You are on page 1of 13

3

BAB II ANALISA KASUS II.1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Tanggal MRS : Ny. SR : 60 tahun : Perempuan : 17 Januari 2014

II.2. Anamnesa II.2.1. Keluhan Utama Badan sebelah kanan tiba-tiba lemas II.2.2. Keluhan yang Berhubungan dengan Keluhan Utama Kejadian mendadak, suara pelo, nyeri kepala, mual II.2.3. Perjalanan Penyakit Pasien datang dengan keluhan badan sebelah kanan tiba-tiba terasa lemas 1 jam sebelum tanggal MRS. Tangan dan kaki kanan sulit digerakkan. Pasien juga mengeluhkan suara terdengar pelo saat berbicara, tidak ada keluhan saat makan. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala. Mual (+), muntah disangkal. Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini. II.2.4. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit serupa Hipertensi DM Penyakit Jantung Stroke Alergi Obat Intoksikasi : Disangkal : (+) : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

II.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi : Disangkal

3. membran tympani (intak). konjungtiva anemis (-/-). normocephal. rambut tidak rontok.4 DM Penyakit Jantung Stroke Alergi Obat Intoksikasi II. mulut kering (-). venectasi (-). bibir kering (-).6.  Leher : JVP tidak meningkat. kelenjar tiroid (-). sklera ikterik (-/-). regular : 20 x/menit : 36oC Head to Toe Kepala : Simetris. retraksi interkostal (-). nafas cuping hidung (-). . bibir pucat (-). simetris. lidah kotor (-). Pemeriksaan Fisik II.2. bibir simetris. Status Interne Singkat Vital sign      Tekanan Darah Nadi RR Suhu : 140/110 mmHg : 80 x/menit. sianosis (-). papil lidah atrofi (-). pembesaran kelenjar limfe (-).1. lesi pada kulit (-). pembesaran kelenjar limfe pada axilla (-) o Cor : I P P : ictus cordis tak tampak : ictus cordis kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar. trakea di tengah. spider nevi (-). retraksi subkostal (-).Thorax : Bentuk normochest. dalam batas normal .3. pembesaran. Keadaan psiko-sosial : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal Status sosial menengah (berkecukupan) II. daun telinga simetris.

suara tambahan (/-)  Abdomen : soefl. Status Psikiatri Singkat       Emosi dan afek : normal Proses berpikir : normal Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor : normal : normal : menurun : menurun II. Status Neurologik A.3. bising (-) o Pulmo : I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri P : fremitus raba kanan sama dengan kiri P : sonor/sonor A : suara dasar vesikuler (+/+). Kesan Umum :   Kesadaran : GCS 456. limpa tidak membesar II.5 A : BJ I–II intensitas normal.3.3.2. hepar tidak teraba. regular. BU (+) normal. compos mentis Pembicaraan Disartri Monoton Scanning Afasia : (+) : (-) : (-) : Motorik Sensorik  : (-) : (-) Amnesik (Anomik) : (-) Kepala :  Muka Besar Asymmetri Sikap paksa Torticollis : normal : (-) : (-) : (-) .

Saraf Otak : Nervus I Dextra Sinistra Nervus II (-) (-) Visus Yojana/medan penglihatan Dextra 1/60 Sinistra 1/60 Hyper/anosmia (-) Parosmia (-) Normal Normal Halusinasi (-) (-) Melihat warna Normal Normal Funduskopi Tidak dilakukan Nervus III. VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Kenasal Ketemporal Keatas Kebawah Ketemporal bawah Exophtalmus Celah mata (Ptosis) Pupil Bentuk Lebar Dextra Normal Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-) Bundar 2mm Sinistra Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-) Bundar 2mm .6 - Mask (topeng) Myopathik Fullmoon : (-) : (-) : (-) B. Rangsangan Selaput Otak      Kaku tengkuk : (-) Laseque Kernig Brudzinski I : (-) : (-) : (-) Brudzinski II : (-) 2. Pemeriksaan Khusus 1. IV.

7 Perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya konsesuil Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi Isokor Normal Normal Normal Normal Isokor Normal Normal Normal Normal Nervus V Cabang motorik Otot Masseter Otot Temporal Otot Pterygoidus int/eks Cabang sensorik I II III Reflek kornea langsung Reflek kornea konsensuil Dextra Normal Normal Normal Sinistra Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Nervus VII Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Pengecap an 2/3 Dextra Sinistra Dextra Sinistra Waktu gerak Simetris Simetris Mengerut dahi Simetris Simetris Menutup mata Simetris Simetris Bersiul Normal Normal Simetris Simetris Simetris Simetris Normal Memperlih atkan gigi Simetris Simetris Normal .

8 depan lidah Hyperaku sis Sekresi air mata Normal Normal (-) (-) Nervus VIII Vestibular Vertigo (-) Cochlear Weber Dextra Sinistra Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Nistagmus (-) Rinne Tidak dilakukan Tinnitus aureum Tes kalori (-) Schwabach Tidak dilakukan Tidak Tuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan dilakukan konduktif Tuli perseptif Nervus IX dan X Bagian motorik Suara biasa/parau/tak bersuara Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx/uvula Dextra Tidak dilakukan Sinistra Tidak dilakukan Ditengah Dextra Tidak dilakukan Sinistra Tidak dilakukan Parau Menelan normal .

Sistem Motorik .9 Vernet-Rideau phenomenon Detak jantung Bagian sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Refleks oculocardiac Refleks caroticacardiac Normal 80 x/menit Bising usus (+) normal Normal Tidak dilakukan Reflex muntah (pharynx) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflex palatum Tidak dilakukan molle Nervus XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala Dextra Normal Normal Sinistra Normal Normal Nervus XII Kedudukan lidah waktu istirahat ke Kedudukan lidah waktu gerak ke Atrofi Fasikulasi/tremor Kekuatan lidah menekan bagian dalam Dextra Tengah Sinistra Tengah (-) (-) Normal (-) (-) Normal 3.

Tidak ada respon = 0 ) Kekuatan Otot:  Tubuh : Otot perut Otot pinggang Kedudukan diagfragma  : normal : normal : .10 (N. Parase ringan (bisa melawan gravitasi/tidak bisa melawan tahanan sedang) = 4.B. Bisa melawan gravitasi /tidak bisa melawan tahanan ringan = 3. Triceps (Extensi lengan atas) − Flexi sendi pergelangan tangan − Extensi sendi pergelangan tangan − Membuka jari – jari tangan − Menutup jari – jari tangan : 0/5 : 0/5 Besar Otot .Normal . : normal = 5.Istirahat : tidak dilakukan Lengan : (Kanan/Kiri) : 0/5 Tungkai : (Kanan/Kiri) Flex artic coxae − (Tungkai atas) : 0/5 Extensi artic − coxae (Tungkai atas) : 0/5 Flexi sendi lutut − (Tungkai Bawah) : 0/5 Extensi sendi − lutut (Tungkai bawah) : 0/5 Flexi plantar− kaki : 0/5 Extensi dorsal − kaki : 0/5 Gerakan jari− jari : 0/5 : 0/5 : 0/5 : 0/5 : 0/5 − M. Biceps (Flexi lengan atas) − M. Gerakan sendi (tapi tidak bisa melawan gravitasi) = 2. Deltoid (Abduksi lengan atas ) − M.Gerak : tidak dilakukan . Kontraksi saja/tanpa gerakan sendi = 1.Reaksi myotonik : Tidak dilakukan .Pseudohyperfi : (-) Palpasi otot Tonus Otot Lengan Tungkai .Atrofi : (-) Response terhadap perkusi .

Tandem Walking Jalan lurus lalu putar Jalan mundur : : : : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan .Traping dengan jarijari tangan : tidak dilakukan .Jari tangan – jari tangan .Myokloni : Waktu istirahat (-) Waktu gerak (-) : (-) .Traping dengan jarijari kaki : tidak dilakukan Gait: Station Gait : .Fasikulasi (-) .Torsion spasme (-) : (-) : (-) .Tumit – lutut : tidak dilakukan .Tremor .Ibu jari kaki – jari tangan : Normal : Normal Koordinasi .Myokymia (-) Koordinasi .Pronasi – supinasi : tidak dilakukan : Normal .Jari tangan – hidung .Nyeri .Chorea .Ballismus (-) .Jalan diatas tumit .Kontraktur Konsistensi : (-) : (-) : Lunak Hypotoni Spastik Rigid Rebound phenomen : -/: -/: -/: tidak dilakukan -/-/-/- Gerakan – gerakan Involunter .Jalan diatas jari kaki .Athetose .11 .

Refleks triceps .Refleks patella .Rasa tekan .Refleks periosto radial .Rasa getar .Rasa nyeri tekan 5.Rasa raba ringan Rasa proprioceptik .Refleks interscapular : tidak dilakukan . Refleks – Refleks Refleks Fisiologis Refleks kulit Refleks dinding perut : tidak dilakukan Refleks tendon .Refleks achilles : : : tidak dilakukan +2/+2 +2/+2 Tidak dilakukan Normal Normal Tidak dilakukan Normal Normal Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Normal Kiri Normal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : +2/+2 : +2/+2 .Rasa suhu panas/ dingin . Sistem Sensorik Rasa eksteroceptik .Refleks biceps .Refleks anal : tidak dilakukan .12 Station - Hopping Berdiri dengan satu kaki : : tidak dilakukan tidak dilakukan Rombeng Test : tidak dilakukan 4.Rasa nyeri superficial .Refleks periosto – ulnar .Refleks mandibula .Refleks gluteal : tidak dilakukan .Refleks cremaster : tidak dilakukan .

Susunan Saraf Otonom .Chaddock .Stransky . +3 = meningkat berlebihan. : 0 = tidak ada gerakan.Orthostatik hypotensi : Normal : Normal 7.Nyeri tekan/ketok local : tidak dilakukan ( kyphose (-) .Rambut .Kelainan Lokal ( skoliose (-) .Sekresi keringat .Gangguan trophik : .Schaefer . +4 = clonus ) Refleks Patologis Tungkai .Miksi : Normal . Columna Vertebralis .13 (N.Gangguan vasomotor .Hoffmann Tromner .Rossolimo .Kuku : (-) : (-) : (-) .Oppenhein .B.Babinski .Mayer : Tidak dilakukan Refleks – refleks primitive Grasp reflex Snout reflex Sucking refleks : : : Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan 6.Salivasi : Normal : (-) .Leri -/-/-/-/-/-/- : Tidak dilakukan . +1 = ada kontraksi tidak ada gerakan sendi.Nyeri tekan sumbu : tidak dilakukan .Kulit .Gonda Tidak dilakukan -/Palmo – mental refleks : Tidak dilakukan Kanan +/Kiri Lengan : : -/- .Gordon .Defekasi : Normal . +2 = normal.Mendel – Bechterew .

d.16 242 78 42 20 Nilai Normal g/dl (12-16) /mm3 (3.0/26.8-10. 9-37U/L II.6 ribu) mm/jam (2-20) /mm3 (150-440 ribu) % (35-47) /mm3 (3.4.2.50 0.4 0.2 mg/dL 4.960. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Jenis Hemoglobin Leukosit LED Trombosit Hematokrit Eritrosit Hitung jenis MCV/MCH/MCHC Serum creatinin BUN Asam urat Gula darah acak Kolesterol Trigliserida HDL LDL Bilirubin total Bilirubin direk Alkali phosfatase/ALP SGOT SGPT Gamma GT Hasil Pemeriksaan 13.7 107 205 111 43 140 0.4 mg/dL p.0 mg/dL 70-140 mg/dL <240 mg/dL <150 mg/dL p.d.8 juta) 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7 80-97 fl/27-31 pg/32-36 % p.Nyeri tarik sumbu : tidak dilakukan ( gibbus (-) II. dan di sisi kiri pons .3/31.<31 u/L p.5-1.<31 u/L p.94 6.0 6.090 66-60 266.000 41. 0.0 4. Pemeriksaan Radiologik : CT-scan : Tampak lesi hipodense berbatas tegas di pericornu anterior ventrikel lateralis kanan kiri.14 ( kyphoskoliose (-) .5-6. 0.3.6-5.>50 mg/dL <130 mg/dL s.00 mg/dL s.25 mg/dL Dewasa 100-290 u/L anak <645 u/L p. disertai pelebaran cornu anterior ventrikel lateralis kanan.1 4. 1.7-23.000 2/-/1/59/31/7 83.

6. musculus ekstraocculi dan nervus opticus kanan kiri tampak baik Mastoid dan sinus paranasalis kanan kiri tak tampak kelainan Calvaria dan soft tissue scalp tak tampak kelainan Kesimpulan : Chronic ischemic cerebral infarction di pericornu anterior ventrikel lateralis kanan kiri dengan gliosis Chronic ischemic cerebral infarction di pons Subacute ischemic cerebral infarction di kapsula eksterna kiri II. Diagnosa : Diagnosa klinis Diagnosa topis Diagnosa etiologis : hemiparese D + disartria + hipertensi : hemisfer S : CVA infark II. vital sign.15 - Tampak pula lesi hipodense batas kurang tegas di kapsula interna kiri Sulcus dan gyrus tampak baik System ventrikel dan cisterna tampak baik Tak tampak deviasi medline Tak tampak kalsifikasi abnormal Cerebellum tampak baik Orbita.5. gejala klini dan keluhan pasien Fisioterapi motorik dan wicara . Penatalaksanaan : Medikamentosa : Brain act 2x500 mg Ranitidine 2x1 Neurosanbe 1x1 Non medikamentosa IVFD RL 20 tetes/ menit Monitoring GCS.