You are on page 1of 528

EUGEN TÂRCOVEANU

TEHNICI CHIRURGICALE

CAIETE DE REZIDENŢIAT

TEHNICI CHIRURGICALE

Referent ştiinţific: Prof. Dr. Sergiu Duca Redactor: ana E!ure Proce"are i#agini: $a"i%e &otea Co!erta: Dorin Ni"tor

'

EUGEN TÂRCOVEANU

EUGEN TÂRCOVEANU

TEHNICI CHIRURGICALE
CAIETE DE REZIDENŢIAT

EDITURA 2003

(

TEHNICI CHIRURGICALE

)

EUGEN TÂRCOVEANU

CUPRINS
CUPRINS.................................................................................................................................................................................................* INTR DUCERE......................................................................................................................................................................................+ CAPIT LUL I: APENDICECT ,IA..................................................................................................................................................-. APENDICECT ,IA CLASIC/......................................................................................................................................................-. APENDICECT ,IA LAPAR SC PIC/.......................................................................................................................................') CAPIT LUL II: HERNII INGHINALE...............................................................................................................................................(CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIIL R INGHINALE..............................................................................................(CURA LAPAR SC PIC/ A HERNIIL R INGHINALE..............................................................................................................)) CAPIT LUL III: HERNII &E,URALE..............................................................................................................................................*) CURA CHIRURGICAL/ A HERNIIL R &E,URALE.................................................................................................................*) CAPIT LUL I$: HERNII ,0ILICALE...........................................................................................................................................1' CURA CHIRURGICAL/ A HERNIIL R ,0ILICALE..............................................................................................................1' CAPIT LUL $: E$ENTRA2II............................................................................................................................................................+. CURA CHIRURGICAL/ A E$ENTRA2IIL R.............................................................................................................................+. CAPIT LUL $I: E$ISCERA2II..........................................................................................................................................................31 CURA CHIRURGICAL/ A E$ISCERA2IIL R............................................................................................................................31 CAPIT LUL $II: ,ASTITE ACUTE.................................................................................................................................................4TRATA,ENTUL CHIRURGICAL 5N ,ASTITELE ACUTE ......................................................................................................4CAPIT LUL $III: ,A,ECT ,II.....................................................................................................................................................41 ,A,ECT ,II SECT RIALE .......................................................................................................................................................41 CAPIT LUL I6: ,ASTECT ,II.....................................................................................................................................................-.) ,ASTECT ,II RADICALE ........................................................................................................................................................-.) CAPIT LUL 6: TIR IDECT ,II...................................................................................................................................................--TIR IDECT ,IA SU0T TAL/..................................................................................................................................................--CAPIT LUL 6I: HERNII HIATALE................................................................................................................................................-(' CURA CHIRURGICAL/ LAPAR SC PIC/ A HERNIIL R HIATALE.................................................................................-(' CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIIL R HIATALE.................................................................................................-)' CAPIT LUL 6II: GASTR ST ,II.................................................................................................................................................-)3 GASTR ST ,IA...........................................................................................................................................................................-)3 CAPIT LUL 6III: GASTR ENTER ANAST , 7E..................................................................................................................-*3 GASTR ENTER ANAST , 7A..............................................................................................................................................-*3 CAPIT LUL 6I$: 8E8UN ST ,IA................................................................................................................................................-1+ CAPIT LUL 6$: C L N ST ,II................................................................................................................................................-+1 CEC ST ,IA................................................................................................................................................................................-++ C L ST ,IA TRANS$ERS/.....................................................................................................................................................-3C L ST ,IA ILIAC/ ST9NG/................................................................................................................................................-35NCHIDEREA C L ST ,IEI......................................................................................................................................................-4. C L ST ,IA LAPAR SC PIC/..............................................................................................................................................-4CAPIT LUL 6$I: RE7EC2II GASTRICE.......................................................................................................................................-4( RE7EC2IA GASTRIC/ LAPAR SC PIC/................................................................................................................................'.+ CAPIT LUL 6$II: $AG T ,II TR NCULARE :I SELECTI$E..............................................................................................'-( $AG T ,IILE TR NCULARE :I SELECTI$E LAPAR SC PICE......................................................................................'-4 CAPIT LUL 66$III: PIL R PLASTIILE......................................................................................................................................'(' CAPIT LUL 6I6: SPLENECT ,IA...............................................................................................................................................')' SPLENECT ,IA LAPAR SC PIC/..........................................................................................................................................')4 CAPIT LUL 66: C LECIST ST ,IA.........................................................................................................................................'*+ CAPIT LUL 66I: C LECISTECT ,II..........................................................................................................................................'1' C LECISTECT ,IA CLASIC/...................................................................................................................................................'1' C LECISTECT ,IA LAPAR SC PIC/...................................................................................................................................'+' CAPIT LUL 66II: C LED C T ,II...........................................................................................................................................'4( C LED C T ,IA CLASIC/.....................................................................................................................................................'4( C LED C T ,IA LAPAR SC PIC/.....................................................................................................................................(.( CAPIT LUL 66III: DERI$A2IILE 0ILI DIGESTI$E.................................................................................................................(.3 CAPIT LUL 66I$: ENTERECT ,II SEG,ENTARE.................................................................................................................('. Enterecto#ia %a!aro"co!ic;..............................................................................................................................................................('3 CAPIT LUL 66$: C LECT ,II SEG,ENTARE.......................................................................................................................((. C LECT ,IA SEG,ENTAR/ SIG, IDIAN/.......................................................................................................................((. CAPIT LUL 66$I: PERA2IA HART,ANN...............................................................................................................................(*( PERA2IA HART,ANN LAPAR SC PIC/............................................................................................................................(*4 CAPIT LUL 66$II: HE,IC LECT ,II .....................................................................................................................................(11 HE,IC LECT ,IA DREAPT/..................................................................................................................................................(11 HE,IC LECT ,IA DREAPT/ LAPAR SC PIC/................................................................................................................(++ HE,IC LECT ,IA ST9NG/....................................................................................................................................................(3) CAPIT LUL 66$III: DERI$A2II ILE <C LICE :I C L <C LICE.........................................................................................(44 CAPIT LUL 66I6: A,PUTA2IA DE RECT ................................................................................................................................).3 CAPIT LUL 666: RE7EC2II DE RECT.........................................................................................................................................)'+ CAPIT LUL 666I: A,PUTA2IA DE GA,0/ ............................................................................................................................))CAPIT LUL 666II: A,PUTA2IA DE C APS/ ..........................................................................................................................)** CAPIT LUL 666III: CURA HE, R I7IL R.............................................................................................................................)+) CAPIT LUL 666I$: SUPURA2II AN <PERIANALE .................................................................................................................)3(

*

TEHNICI CHIRURGICALE

CAPIT LUL 666$: SI,PATECT ,IA L ,0AR/...................................................................................................................)41 SI,PATECT ,IA L ,0AR/ LAPAR SC PIC/..................................................................................................................*.CAPIT LUL 666$I: CURA $ARICEL R ,E,0REL R IN&ERI ARE .................................................................................*.* CAPIT LUL 666$II: PR 0A CLINIC/ DE C NCURS 5N CHIRURGIE..................................................................................*-+

1

EUGEN TÂRCOVEANU

INTRODUCERE
5nde%ungatu% !roce" de for#are a unui c=irurg >nce!e >n #inunata !erioad; a re?idenţiatu%ui@ %a fine%e c;reia@ >n";@ aAia >nce!e eta!a f;r; de "fBrşit a !erfecţion;rii c=irurgica%e. Acea"t; for#are nu !oate fi doABndita dintr<o carte de te=nic; c=irurgica%;@ ea re!re?int; un !roce" de educaţie #edica%; continu;. a"tfe% de #e"erie "e >nCaţ; >ntr<o şcoa%; c=irurgica%;@ de %a un c=irurg cu eD!erienţ;@ %a >nce!ut ca aEutor@ dar şi !rin docu#entare !er#anent;. Dore"c "; a#inte"c ce%or care !;şe"c !e dru#u% c=irurgiei c; fru#u"eţea şi re"!on"aAi%itatea actu%ui o!erator@ deşi "i#Ao%i?ea?; şi "inteti?ea?; c=irurgia@ nu fac decBt "; "!orea"c; oA%igaţii%e c%inice a%e c=irurgu%ui şi "; i#!un; !er#anent a!rofundarea cunoştinţe%or "a%e teoretice. Di"ci!o% a% unei şco%i c=irurgica%e ieşene@ de care "e %eag; nu#e ca $%adi#ir 0uţureanu@ ,. C=ifan@ C. La?;r@ $. Strat@ a# aCut oca?ia "; Ci?ite? diCer"e "erCicii c=irurgica%e din ţar; şi "tr;in;tate. A# r;#a"@ >n";@ i#!re"ionat de i#!ortanţa !e care Prof. I. 8uCara o acorda@ >n #od deo"eAit@ !reg;tirii re?idenţi%or. Prof. I. 8uCara afir#a: FC=irurgia "e >nCaţ; a%;turi de un #ae"tru@ de un şef@ de un o# cu eD!erienţ;@ "e >nCaţ; Ci?itBnd !e cBţi #ai #u%ţi c=irurgi şi "erCicii de c=irurgie. De %a fiecare@ indiferent de tit%u "au funcţie@ "e !oate >nC;ţa cBte ceCa@ un ge"t@ o atitudine@ un deta%iu de te=nic; i?CorBt; din !er"ona%itatea o!eratoru%ui "au "e !oate >nC;ţa ceea ce nu treAuie f;cutG. 5n "en"u% a!recierii Profe"oru%ui 8uCara@ #are #ae"tru >n arta c=irurgiei@ CeritaAi% for#ator de şcoa%;@ a# r;#a" cu ideea c; rea%i?;# !rea !uţin !entru co%egii #ai tineri care Cor for#a #area fa#i%ie a c=irurgi%or de #BineH ace"t "enti#ent "<a acuti?at >n !o"tura de !rorector cu >nC;ţ;#Bntu% !o"tuniCer"itar. Cu ace"t "enti#ent a# >nce!ut "; adun #ateria% !entru Co%u#u% de faţ; care !une >n #Bna ce%or intere"aţi un caiet de te=nici c=irurgica%e. Te=nici%e !re?entate "unt inc%u"e >n !rogra#a de !reg;tire !o"tuniCer"itar; a re?idenţi%or de c=irurgie genera%;@ e%aAorat; de Centru% Naţiona% de Perfecţionare Po"tuniCer"itar; a ,edici%or şi Societatea Naţiona%; de C=irurgie. Din #otiCe didactice@ a# ur#;rit de?Co%tarea a -* !uncte >n !re?entarea fiec;rei te=nici: definiţie@ i"toric@ anato#ie@ oAiectiCe şi !rinci!ii@ indicaţii şi contraindicaţii@ !reg;tirea !reo!eratorie@ ane"te?ie@ in"tru#entar@ di"!o?itiCu% o!erator@ te=nica o!eratorie@ Cariante te=nice@ accidente şi incidente intrao!eratorii@ >ngriEiri şi co#!%icaţii !o"to!eratorii@ "ec=e%e@ re?u%tate şi !rogno"tic. Du!; definiţie@ a# a#intit doar cBteCa nu#e de c=irurgi care au aCut o contriAuţie funda#enta%; >n a!%icarea >n !ractica #edica%; "au >n !erfecţionarea te=nicii re"!ectiCe@ f;r; a uita a!ortu% şco%ii de c=irurgie ro#Bneşti. A fi c=irurg@ a o!era@ i#!une@ >n !ri#u% rBnd@ a cunoaşte anat !ia nor#a%;. 5n trecut@ fiecare c=irurg era oA%igat "; treac; !rin LaAoratoru% de Anato#ie@ unde >nC;ţa "; di"ece@ "; #Bnuia"c; in"tru#ente%e@ deci "; doABndea"c; o >nde#Bnare c=irurgica%;. %ucrare de c=irurgie f;r; "ie#ti$e %i &'in#i&ii !oate fi co#!arat; cu o a#Aarcaţiune %;"at; !e #are f;r; cBr#;. TBn;ru% c=irurg care a >nC;ţat !rinci!ii%e c=irurgica%e de Aa?; a%e a"e!"iei@ =e#o"ta?ei@ eD!unerii adecCate şi a #ani!u%;rii A%Bnde a ţe"uturi%or a de!rin" ce%e #ai i#!ortante ge"turi de Aa?;. rice ti#! din cur"u% unei interCenţii treAuie eDecutat cu A%Bndeţe@ cu de%icateţe@ cu !reci?ie. A"e!"ia@ =e#o"ta?a şi aAordarea A%Bnd; a ţe"uturi%or "tau %a Aa?a artei c=irurgica%e. =e#o"ta?; !erfect; >n toţi ti#!ii o!eratori defineşte o o!eraţie corect;. A eDecuta corect ge"turi%e e%e#entare i#!%ic; un eDerciţiu@ iar #anua%itatea "e cBştig; !rintr<o educaţie continu;. Tracţiunea !e organe treAuie "; fie A%Bnd;H orice #aneCr; Aruta%; de tracţiune a organe%or "au a !erete%ui inf%uenţea?; negatiC eCo%uţia !o"to!eratorie. Dac; actu% c=irurgica% "<ar reduce %a şaA%oane fiDe nu ar fi nici o !roA%e#;. Dar !entru a aEunge "; eDecuţi o interCenţie c=irurgica%; treAuie@ >n !ri#u% rBnd@ "; fii c%inician@ "; cunoşti Ao%naCu%@ Aoa%a şi "; "taAi%eşti@ >n #o#entu% ce% #ai !otriCit ( indi#aţia &e'at 'ie) C=irurgu%ui >i e"te "!ecific; >#Ainarea "!iritu%ui c=irurgica% cu "!iritu% tera!eutic. S!iritu% c=irurgica% defineşte acţiunea@ deci?ia ra!id;@ acce!tarea efortu%ui de a nu da >na!oi atunci cBnd #ai eDi"t; o "!eranţ; de "a%Care a Cieţii@ de a ri"ca totu%@ c=iar cu !reţu% !ro!riei

+

TEHNICI CHIRURGICALE

re!utaţii. Hot;rBrea de a o!era treAuie duA%at; de "!iritu% tera!eutic@ care re?u%t; din >#Ainarea dintre curaEu% %ucid şi ec=i%iAru% >n gBndire@ ce recunoaşte # nt'aindi#aţii*e inte'$enţiei #+i','-i#a*e) P'e-.ti'ea &'e &e'at 'ie e"te@ de a"e#enea@ e"enţia%;. A#eninţarea !er#anent; a "e!"i"u%ui rec%a#; o Cigi%enţ; continu; din !artea c=irurgu%ui. S!;%area #eticu%oa"; a #Bini%or@ !reg;tirea !reo!eratorie a !ie%ii@ !reg;tirea genera%; şi %oca%; "unt %a fe% de i#!ortante ca şi te=nica >n "ine. 5n trecut@ datorit; %i!"ei ane/te0iei( Cite?a o!eraţiei@ nece"ar; "iguranţei Ao%naCu%ui@ era con"iderat; o ca%itate deo"eAit; a c=irurgu%ui. ,etode%e ane"te?ice #oderne au !er#i" de?Co%tarea unor te=nici c=irurgica%e co#!%eDe@ care "<au >n"oţit de o agre"iune #ai #ic; a"u!ra organi"#u%uiH aşadar@ a%egerea ane"te?iei@ ada!tat; fiec;rui ca? >n !arte@ e"te foarte i#!ortant;. ProA%e#a ane"te?iei e"te@ a"t;?i@ "i#!%ificat; !entru c=irurgii care au !riCi%egiu% "; co%aAore?e cu ane"te?işti de eDce!ţie@ care !ot rea%i?a diCer"e Cariante a%e ane"te?iei genera%e şi regiona%e@ cu eDce!ţia ane"te?iei %oca%e care e"te !racticat; de c;tre c=irurg. Se*e#ta'ea in/t',!enta',*,i@ a%egerea #ateria%u%ui de "utur; "unt %a fe% de i#!ortante !entru o!eraţie. C;utarea !er#anent; a in"tru#ente%or adecCate@ !erfor#ante@ fac din c=irurg un arti"t şi nu un arti?an. C=irurgu% treAuie "; aiA; cunoştinţe de Aioinginerie şi treAuie "; fie %a curent cu u%ti#e%e de"co!eriri te=nice >n do#eniu. C=irurgia nu e"te o "!ecia%itate c%inic; i?o%at;@ iar actu% o!erator nu e"te un "i#!%u eDerciţiu te=nicH c=irurgia #odern; e"te Aeneficiara a!%ic;rii >n !ractic; a >ntregu%ui Co%u# de cunoştinţe care !roCin din #aEoritatea "!ecia%it;ţi%or #edica%e@ ştiinţe%or funda#enta%e şi a unor te=no%ogii de CBrf. Di/& 0iti$,* &e'at ' nu treAuie neg%iEat. Pacientu% ane"te?iat Ca fi aşe?at co#od !e #a"a de o!eraţie@ a"tfe% !%a"at; >ncBt "; fie !erfect i%u#inat şi eCidenţiat cB#!u% o!erator. Ace"te deta%ii treAuie re?o%Cate >nainte de de?infecţia !ie%ii. Se Ca !reci?a !o?iţia c=irurgu%ui@ a aEutoare%or@ aşe?area cB#!uri%or. C=irurgu% e"te continuu "o%icitat de o ne%i#itat; !rogre"ie a oA%igaţii%or deci?iona%e@ infor#aţiona%e şi eDecutiCe@ care<i "!ore"c şi >i con"o%idea?; re"!on"aAi%itatea !rofe"iona%;. C=irurgu% "e diferenţia?; de a%ţi tera!euţi !rin !o"iAi%it;ţi%e deo"eAite !e care %e are >n a interfera ec=i%iAru% Aio%ogic a% !acientu%ui !rintr<o agre"iune diriEat; IinterCenţia c=irurgica%;J. Te+ni#a #+i','-i#a*.( cu "ucce"iunea ti#!i%or o!eratori@ "i#Ao%i?ea?; c=irurgia şi con"tituie arta@ #iraEu% !rofe"iunii noa"tre. Te=nica "e !oate >nC;ţa a%;turi de un #ae"tru@ aCBnd o !reg;tire anato#ic; "o%id; şi o aAi%itate deo"eAit;H dar #area art; con"t; >n a şti cBnd "; o!ere?i şi care e"te $a'ianta te+ni#. cea #ai adecCat; ca?u%ui. 5ntr<o interCenţie c=irurgica%;@ ni#ic nu "ea#;n; cu a"!ecte%e !re?ente >ntr<o a%t; o!eraţie. Profe"oru% 8uCara "!unea c; K fiecare ge"t a% actu%ui o!erator >n "ine@ deCine un unicat@ aşa cu# unic e"te şi c=irurgu% care ado!t; o te=nic;@ >n %u#ina "trategiei care >% caracteri?ea?;G. 5ntrucBt@ >n u%ti#ii ani@ te=nici%e de c=irurgie %a!aro"co!ic; "unt din ce >n ce #ai #u%t fo%o"ite@ acea"t; aAordare e"te atent de"cri"; !entru une%e te=nici de Aa?;. A şti "; !reCii un accident intrao!erator@ a eCita o %e?iune nedorit; i#!un o griE; deo"eAit; >n eDecutarea ti#!i%or o!eratori care "e !ot "o%da cu o co#!%icaţie !o"to!eratorie. E"te foarte i#!ortant "; ştii şi@ #ai a%e"@ "; recunoşti şi "; re?o%Ci un a##ident /a, ,n in#ident int'a &e'at ') ProA%e#a 1n-'i2i'i* '( a # !&*i#aţii* ' &'e# #e %i ta'di$e e"te de%icat; şi !%in; de re"!on"aAi%itate. Recunoaşterea ace"tora >n ti#! uti% şi@ a!oi@ re?o%Carea %or@ re!re?int; ce% #ai i#!ortant de?iderat. Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii "unt@ de oAicei@ %egate de !rocedeu% o!erator. Hi!ere#ia@ ede#u% !%;gii "unt@ frecCent@ con"iderate ceCa natura% şi nu o Fcritic;G a ceea ce a aCut %oc >n "a%a de o!eraţie cu (<* ?i%e >nainte. C=iar cBnd a!are o eCi"ceraţie "unt A%a#ate #ateria%e%e de "utur;@ condiţia !acientu%ui şi@ doar rareori@ c=irurgu% "e >ntreaA; care e"te cau?a te=nic; a co#!%icaţiei. C=irurgu% treAuie "; cunoa"c; şi "; infor#e?e Ao%naCu% a"u!ra eCentua%e%or /e#+e*e şi@ #ai a%e"@ ";<şi Cerifice 'e0,*tate*e & /t &e'at 'ii. Un c=irurg one"t@ care doreşte confortu% şi "iguranţa !acientu%ui@ treAuie "; re"!ecte toate !rinci!ii%e artei c=irurgica%e. 5n definitiC@ totu% e"te o !roA%e#; de conştiinţ;. Acea"ta treAuie "; fie o !reocu!are #aEor; !entru cei care ri"c; ?i%nic Cieţi%e a%tora. C=irurgu%@ di"!u" !er#anent %a autoeCa%uare şi care ref%ect; #ai #u%t ca oricBnd a"u!ra actu%ui o!erator@ "e

3

EUGEN TÂRCOVEANU

a!ro!ie eCident de idea%u% #aeştri%or noştri. Acea"t; carte >ncearc; "; r;"!und; unui a"tfe% de de?iderat.

4

TEHNICI CHIRURGICALE

CAPITOLUL

CAPITOLUL I3 APENDICECTO4IA
APENDICECTOMIA CLASICĂ

:

I) DE5INIŢIE A&endi#e#t !ia re!re?int; a#t,* #+i','-i#a* &'in #a'e /e e6ti'&. a&endi#e*e #e#a*) A!endicecto#ia con"tituie una din ce%e #ai frecCente interCenţii c=irurgica%e din c=irurgia genera%;. Una din 1 !er"oane "ufer; o a!endicecto#ie. 5n S)U)A. "e !ractic; a&' 6i!ati$ 270)000 de a&endi#e#t !ii &e an( ceea ce >n"u#ea?; -........ ?i%e de "!ita%i?are anua%. 5n 5'anţa( 889 din & &,*aţie e/te a&endi#e#t !i0at.) A&endi#e#t !ia a'e( a%ada'( ,n i!&a#t e# n !i# %i / #ia* i!& 'tant Icit. +J) II) ISTORIC Pri#a a!endicecto#ie a fo"t efectuat;@ >n :;3<( de C*a,di,/ A!=and@ c=irurg eng%e?@ %a un !acient de -- ani@ cu =ernie ing=ino<"crota%; drea!t; a"ociat; cu o fi"tu%; dige"tiC;H >n "crot a g;"it a!endice%e !erforat şi a !racticat a!endicecto#ia@ cu Cindecare !o"to!eratorie. De<aAia >n -3*1@ 5it0@ !rofe"or %a HarCard@ de"crie a!endicita din !unct de Cedere anato#oc%inic. 5n -33.@ S+e&+e'd !ractic; a!endicecto#ia !entru a!endicit; acut; gangrenoa";@ ur#at de >' n*ein@ >n -331 şi 4 't n@ >n -33+. 4#?,'ne=@ din NeL MorN@ introduce diagno"ticu% şi interCenţia !recoce >n a!endicita acut; I1J . III) ANATO4IE A!endice%e >şi are originea !e &e'ete*e & /te' @!edia* a* #e#,*,i( *a 2(7 #! /," $a*$,*a i*e @#e#a*.( *a * #,* de 1ntA*ni'e a* #e* ' t'ei "ande*ete # *i#e) riginea a!endice%ui e"te fiD;@ >n "c=i#A & 0iţia faţ. de #e# e/te $a'ia"i*.. Di"!o?iţia con"iderat; nor#a%; e"te cea de"cendent;@ core"!un?;toare !o?iţii%or -@ '@ (H "ituarea %atera%<intern; core"!unde !o?iţii%or )@ *@ 1@ cu a!endice "ituat !re< "au retroi%ea%H "ituaţia %atera%<eDtern; core"!unde nu#ere%or -'@ -(@ -)@ iar !o?iţia a"cendent; core"!unde nu#ere%or +@ 3@ 4@ -.@ -- şi inc%ude şi !o?iţia retroceca%; care con"tituie Carianta to!ografic; cea #ai frecCent >ntB%nit; I&ig.-J I*J. Dac; cecu% e"te #oAi% "au a!endice%e e"te %ung@ ace"ta !oate de!;şi %inia nenu#it; şi aEunge >n !o?iţie !e%Cin;. OaNe%eP@ !e -..... necro!"ii@ con"tat; ur#;toare%e !o?iţii a%e a!endice%ui: retroceca% I1*@'3QJ@ !e%Cin I(-@.-QJ@ "uAceca% I'@'1QJ@ !rei%ea% I-QJ@ !araco%ic dre!t şi retroi%ea% I.@)QJ I&ig. 'J I-.J. A&endi#e*e e/te /it,at 1n f /a i*ia#. d'ea&t.@ dar !oate fi >ntB%nit >n fo"a i%iac; "tBng; I%a !acienţii cu "itu" inCer"u"J@ e!iga"tru "au "uA=e!atic I>n ca? de #a%rotaţie a inte"tinu%ui !ri#itiCJ. De oAicei@ are for#a unui "ac ci%indric@ de %ungi#e CariaAi%; >ntre 7 %i :0 #! Icu eDtre#e de -<'* c#J@ dar !oate aCea for#; de "!ira%; "au #e%c >n funcţie de for#a #e?ou%ui "au eCentua%e%e Aride. Dia#etru% e"te@ de a"e#enea@ CariaAi% I(<3 ##J. 5n condiţii !ato%ogice a!endice%e !oate aEunge %a di#en"iunea unui !o%ice "au e"te "uAţire cBt un franEure e!i!%ooic.
-.

iG. c=iar şi !entru un c=irurg eD!eri#entat. "au e"te #odificat de !roce"u% !ato%ogic@ ci !entru fa!tu% c.#t.ri#ea a!endice%ui@ dera!area %igaturii de !e artera a!endicu%ar. !oate tran"for#a a!endicecto#ia >ntr<o interCenţie %aAorioa".*a'e "e Car". de cec !e ana%i?a a -. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$. %igatura #e?ou%ui ". De aceea@ "e i#!une /.ţBnea?. a!endice%e are o to!ografie CariaAi%. fo%icu%i %i#fatici@ ceea ce<i confer. /e *. ' < To!ografia a!endice%ui faţ. !utBnd antrena =e#oragii i#!ortante. şi !ericu%oa". de #.t@ du!. #+i'..'-i#a*. Va/e*e *i!fati#e for#ea?. P'in#i&ii3 < A&endi#e#t !ia & ate de$eni inte'$enţie difi#i*.* interCenţiei con"t.@ ra# a% Cenei #e?enterice "u!erioare. . Si#iciJI*J &ig. >n eDtir!area >n tota%itate a a!endice%ui@ afectat de un !roce" inf%a#ator acut "au cronic "au de un !roce" tu#ora%@ du!.*a'. arter.aingotJ I-.ţi@ c=iar dac.!in. o Aogat.@ ra# din trunc=iu% i%eo<Aiceco< a!endicu%o<co%ic@ care trece retroi%ea% şi !.. &ig.< Re!re?entarea "c=e#atic. I'J. R. ". @ nu atBt !entru c.. nece"it. a !o?iţii%or a!endice%ui faţ. de cec Idu!.J 5n #e?oa!endice "e g..@ ano#a%ii%e ceco<a!endicu%are de !o?iţie şi co#!%eDitatea %e?iuni%or !ot tran"for#a a!endicecto#ia >ntr<o interCenţie !roA%e#. de ca?uri necro!"iate: . o!eratoru% "e >nc. are un ca%iAru i#!ortant faţ. %i#fa >n %i#fonodu%ii ceca%i anteriori@ !o"teriori@ a!endicu%ari@ i%eo<ceca%i@ #e?enterici "u!eriori şi aEunge %a %i#fonodu%ii retroduodeno!ancreatici. re?o%Ce un ca? difici% !rintr<o inci?ie %i#itat.trunde >n #arginea %iAer."eşte a'te'a a&endi#.EUGEN TÂRCOVEANU St'. !re?enţa >n "uA#ucoa". de *a 1n#e&. in#i0ia de a" 'd 1n#.. reţea care drenea?. Li&/a de *.R !rei%ea%H ' R retroi%ea%H ( R #e?oce%iacH ) R !e%CinH * R de"cendentH 1 R %ateroceca% Idu!.'-ea/#.*. P. >n Cena i%eo<co%ic. . acea"ta Ca antrena o cicatrice #ai !uţin e"tetic.!.u. denu#irea de Fa!i-da*a a"d !en. a unui aAundent infi%trat %i#foid care for#ea?. a #e?ou%ui a!endicu%arH acea"t. Deşi e"te o interCenţie "i#!%. I'J. -- .'a a!endice%ui are dre!t caracteri"tic. Vene*e a&endi#.

drea!t. CBnd !erete%e e"te conta#inat@ "e Ca drena "!aţiu% "uAa!oneCrotic@ iar !%aga nu "e >nc=ide etanş. I'J. C%a"ic@ "e ad#ite a!endicecto#ia "ecundar. drea!t. i?o%area co#!%et. &at * -ie Iadenit.@ aneDit.nţite a #a$it. $a/#. >n ca?u% unui !%a"tron@ drenaEu% "i#!%u a% unui aAce" !eria!endicu%ar %a care "<a eDtir!at doar eDtre#itatea di"ta%. Cro=n@ !ara?ito?e inte"tina%e etc.@ cu "au f. a inte'$enţiei &ent'.r. a#. drea!t. acut./.'.tre Aontu% a!endicu%ar "au a!endice%e eDtir!at@ >nde!. !entru -' .@ f%eg#onoa".@ "a%!ingit. ru!t. I%itia?.'.@ !to?. indi#aţia #*ini#. B2D.@ >n !ri#e%e ') de ore de %a deAut. 2. a e$ita # nta!ina'ea &e'ete*. !oate antrena o "uferinţ. !erforaţieJ con"tituie indicaţia aA"o%ut. fe'. a$anta2. 5n ace"te condiţii@ e6&* 'a'ea *a&a' /# &i#.'-. i#ediat. drea!t.t. !e "ea#a unui "indro# aderenţia% !o"to!erator@ de fa!t continuarea unei Ao%i nediagno"ticate !reo!erator.@ "ecundar. Se Ca eCita@ a"tfe%@ "uferinţa !o"ta!endicecto#ie !u".aEoritatea autori%or reco#and.*a'. a a!endicecto#ieiH şi a&endi#ita #' ni#. a&endi#it.i şi c=iar a caCit. @ A&endi#e*e t'e".@ i%eit. a identifi#a %i( e$ent. < Anti"i &' fi*a6ia e/te indi#at. a a!endice%ui@ /e $ ' *. unor !u"ee eCo%utiCe Ca fi o!erat.* &e'it nea* e"te "*i-at 'i.a t ate !. . 5n rare%e ca?uri >n care a!endice%e r.( #+i'. a#Bnat. Aine >#!otriCa infecţiei@ "!re deo"eAire de !erete@ >n care !ot ". a#. renouretera%.@ !io"a%!inD dre!t@ c=i"t de oCar dre!t@ "arcin.* !a#' /# &i# a* a&endi#e*.. e%i#inarea !rinci!a%e%or afecţiuni care "e !ot #anife"ta !rin dureri >n fo"a i%iac. a&endi#it. < 5n &e'it nite*e de #a.#Bne !e %oc@ !arţia% "au >n tota%itate@ >ntr<un !%a"tron "au >ntr< un aAce" !eria!endicu%ar@ e"te i#!ortant de a aCi?a !acientu% a"u!ra ace"tui fa!t. < C=irurgu% are datoria de a nu ru!e un #e?ou a!endicu%ar fragi%@ uneori "curt şi gr. Deoarece cicatricea !o"to!eratorie confir#. a !erete%ui !rin co#!re"e #ari care "e fiDea?. Ca #.0. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii Le?iuni%e inf%a#atorii a%e a!endice%ui Ia&endi#ita a#. de reacuti?area feno#ene%or inf%a#atorii !e Aontu% re"tant.TEHNICI CHIRURGICALE < 5n ca?uri%e >n care a/&e#t. acut. anterioar. #e?enteric.* e6a!in. A!endicecto#ia !entru a!endicit. fie #ai circu#"!ect >n a acce!ta ace"t diagno"tic şi indicaţia o!eratorie@ interCenţia !utBnd fi !racticat. fiind "e!ticitatea deo"eAit.i n.nuşi%or şi a in"tru#entaru%ui uti%i?ate %a ti#!u% "e!tic. a unui a!endice autoa#!utatJ. "au gangrenoa". %a !eritoneu@ i?o%area !erete%ui ceca% >nainte de "ecţiunea !erete%ui@ ta#!onarea cu iod a Aontu%ui a!endicu%ar@ eCitarea atingerii !erete%ui de c.ţii &e'it nea*e BCD. 1n a&endi#e#t !ii*e &ent'.*a'. Contro%u% =e#o"ta?ei e"te foarte i#!ortant."uri de !recauţie "e reco#and. drea!t.@ #etroaneDite@ cancer co%on dre!t@ Aoa%. antecedentu% c=irurgica% afir#at de Ao%naC@ diagno"ticu% de Fa!endicit.. catara%. a!endicecto#ii%e difici%e "au %a Ao%naCii i#unodeficienţi. a!endicecto#ii%e efectuate !rin inci?ii #ici@ %a !acienţii cu !anicu% adi!o" Aine re!re?entat@ du!.ţii !eritonea%e. rena%. antiAiotera!ia e"te "!ecific. "e de?Co%te !roce"e !arieta%e@ #ai a%e" du!.rtarea #.'ii !ai a!.@ diCerticu% .'i*e &ent'. >n urgenţ. /i-. aAordu% #edian !entru !eritonita a!endicu%ar. !o"to!eratorie cau?at."o"@ şi de a rea%i?a o *i-at. doar du!.J.r. @ iar >n !eritonite%e de cau?. a!endicu%ar. şi >n a&endi#e#t !ii*e difi#i*e( d'ena2. tuAar..ecNe% inf%a#atJ.t. 5n ca?u% a!endicitei cronice@ c=irurgu% treAuie ".a*( t'ata a*t. !o"ta!endicecto#ieG e"te c%inic difici%H ecografia !oate !reci?a diagno"ticu% I!oate fi CorAa de o interCenţie c=irurgica%.ie e6ti'&at 1n t ta*itate deoarece a!endicecto#ia inco#!%et. < Dat.n.* a'e "*i-aţia de a # nt' *a 1nt'ea-a 'e-i. Peritoneu% "e a!. ter#ina%./tifi#. a&endi#.ne &ent'.t. "e efectuea?.

. %a ora actua%. ra=iane"te?ia@ eCentua% !eridura%.*a' %i 1n !. ane/te0ia -ene'a*.. >n t.# #e*. de &a'tea d'ea&t. cu !%a"tron con"tituit@ du!. &*a/t' n..! 'i*e !a*i-ne a*e a&endi#e*. cB#!u% o!erator.* e/te a%e0at 1n de#.tor auto"tatic@ ac şi fir atrau#atic !entru Aur". G) TEHNICF -) In#i0ia Ha*a-. -( .C. atent. VII) ANESTEZIE InterCenţia "e !oate efectua "uA ane"te?ie %oca%. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE La rece@ du!. "au cu intuAaţie orotra=ea%a II TJ@ cu a"igurarea unei Aune re%aD.i a&endi#.i@ aCBnd un aEutor >n faţa "a. şi !reg.@ care Ca !reci?a diagno"ticu%@ antiAio!rofi%aDie "au antiAiotera!ie du!.tirea cB#!u%ui o!erator. %a !%a"tronu% a!endicu%ar deEa con"tituit@ &*a/t' n. cu (.@ %a Ao%naCii "%aAi şi coo!eranţi. EDce!ţiona%@ a!endicecto#ia e"te indicat. C nt'aindi#aţii*e "e refer. acut. A!endicecto#ia !rofi%actic. 5n ca?uri%e acute "unt nece"are o eD!%orare c%inico<!arac%inic.'-.#. ca?@ reec=i%iArare =idroionic. co#!%etarea unei ane"te?ii %oca%e "au ra=idiene iniţia%e cu ane"te?ie genera%.JH ace"t ti! de ane"te?ie conCine !entru a!endicita cronic. Adenocarcino#u% a!endicu%ar@ carcinoidu% Aa?ei a!endice%ui@ #ucoce%u% #a%ign eCo%utiC i#!un =e#ico%ecto#ia drea!t. >n ca?uri%e difici%e@ cu cB#! o!erator inadecCat. "au cBnd "e !re"u!une o interCenţie %aAorioa".* a&endi#.@ cu in"ta%area unei !erfu?ii i.@* #g Atro!in. regiunea şi "e de?infectea?.*.*a' 1n #a'e a&endi#e*e n. i.EUGEN TÂRCOVEANU a!endicita acut. Ce* !ai ".C. de %a >nce!utu% o!eraţiei. şi !arac%inic.*a' "eni-n .*a' e/te # nt'aindi#aţie o!eratorie@ >n une%e "ituaţii inci!iente interCenţia "e !oate@ totuşi@ efectua@ dar cu une%e ri"curi. Nu "unt rare ca?uri%e cBnd o a!endicecto#ie difici%. rec%a#.@ cu !reci?area diagno"ticu%ui@ "e c%i"#ea?. in"tru#entaru% co#un Ci"cera% şi !entru !erete@ inc%ude a"!irator@ Ca%Ce #ici@ de!. !acientu% >n "eara şi di#ineaţa dinaintea o!eraţiei@ "e >ntreru!e a%i#entaţiaH >n di#ineaţa o!eraţiei "e e!i%ea?. de #inute >naintea interCenţiei de !reane"te?ie I-.@ "e !refer.* a&endi#. a " *na$. C+i'."it d '/a*@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducţie@ >n uşoar.ie' are aCantaEu% tran"for#.rt.@ cu o Aun.i) De%i #*a/i# /e ad!itea #.ri #u"cu%are. eD!%orarea c%inic. '<( %uni de %a deAut@ >n condiţii%e "u!raCeg=erii !er#anente şi atente a !acientu%ui. "au .n # nf 't int'a &e'at ' 1* fe'. !o?iţie Trende%enAurg şi rotat "!re "tBnga.! 'i*e #a'#in ide !i#i a*e $A'f.*.* "e aşea?. I(J.rii "a%e >ntr<o %a!aroto#ie tran"recta%. VIII) INSTRU4ENTAR E"te co#un cu ce% !entru interCenţii%e #iE%ocii care@ !e %Bng. efectuat. infi%trare a !eritoneu%ui şi a #e?oa!endice%ui@ care Ca fi !recedat.ia%gin i. IG) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient. doar >n ca?uri%e de e"ofago!%a"tie cu i%eoco%on !o?iţionat >n torace.* a&endi#. >n urgenţ. #g . La !acienţii oAe?i@ >n ca? de a!endicit. & ate fi identifi#at Idar %a care drenaEu% e"te oA%igatoriuJ i şi t. #ai e"te Ca%aAi%.

cu eDteriori?area cecu%ui.( &*a/at.* de 1ntA*ni'e a #e* ' t'ei tenii) De oAicei@ a!endice%e %iAer e"te aco!erit de e!i!%oon "au an"e%e i%ea%e şi !oate fi eCidenţiat odat.i de aAord !entru a!endicecto#ie: -."it@ dar nu Cine >n !%ag. Drea!ta: Inci?ii%e !entru a!endicecto#ie: . nici un organ intraaAdo#ina%. Cor!u% #u"cu%ar Ca fi retractat "!re "tBnga cu aEutoru% unui de!. ( < StBnga: Proiecţia !e !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui a Aa?ei a!endice%ui: .. P. nu a# !rin" >n !en". ce%e trei tenii a%e "a%e@ care e"te eDteriori?at cu aEutoru% unei !en"e atrau#atice@ care a!uc. >ntre dou. ce ne<a# conCin" c. cu !eritoneu%@ care "e "ecţionea?.H a&endi#e*e e/te identifi#at *a * #. )J.(J. !ie%ea şi ţe"utu% "uAcutanat I&ig. cecu%@ recuno"cut du!."e"c şi Ca"e I&ig. Uneori@ a&endi#e*e a&a'e 1n &*a-. 8a%aguier Idu!.*. E6&* 'a'ea #a$it.@ fiind fiDat !rintr<o coa%e"cenţ.@ de i%eon@ !erete%e !o"terior "au #are%e e!i!%oon.ri ur#.( &. şi a"!ectu% %ic=idu%ui intra!eritonea%@ din care "e Ca !re%eCa un eşantion !entru antiAiogra#.i a"d !ina*( care intere"ea?. CBteodat.c0urnePH ' R !unctu% . Si#iciJI*J '.c0urnePH ( R Sc=u%%erH ) R 8a%aguier Idu!.TEHNICI CHIRURGICALE Se !ractic.tor &araAeuf@ eCidenţiindu<"e foiţa !o"terioar.re"c a"!ectu% "eroa"ei !eritonea%e@ eCentua%a !re?enţ. ) < C. P. de"c=iderea !eritoneu%ui. !en"e anato#ice cu dinţi@ du!.@ a!endice%e e"te g.R RouDH ' R . Nu "unt rare ca?uri%e >n care a!endice%e e"te a"cun"@ nu#ai cu Aa?a de i#!%antare in"erat.rt. a tecii dre!tu%ui >#!reun. -) . a d'e&t. a tecii dre!tu%ui@ eCitBnd inter"ecţii%e #u"cu%are >n care "e g. 5n #aEoritatea ca?uri%or "e oA"erC.ţin !ai inte'n de !a'-inea *ate'a*. &e *inia /&in @ !"i*i#a*. Sc=u%%erH '. !eritonea%. de o Aande%et. Pri#e%e con"tat. Si#iciJ I*J &ig. "au@ >n ca? de a!endicit.<-<( R triung=iu% IacoAoCici. &ig. Se "ecţionea?..R !unctu% .orri"H ( R !unctu% Lan?H ) R !unctu% SonnenAurgH . nor#a%@ re"tu% fiind retroceca%@ #e?oce%iac "au de<a %ungu% co%onu%ui a"cendent "uA=e!atic. acut.ţii &e'it nea*e e"te un ge"t i#!ortant du!. Certica% foiţa anterioar. o in#i0ie de 8 #!( $e'ti#a*.

a &e'ete*. "au cu dou. 1 < L.ne 'i e$idenţie'ea a&endi#e*..ne !. De"eori@ >n !o?iţii%e anor#a%e a!endice%e e"te #a"cat de Aride@ ce Cor fi "ecţionate din a!roa!e >n a!roa!e@ cu =e#o"ta?.'i'ea i!ediat. o !orţiune din cec@ >n Cederea deru%. e/te $i0i"i*( $ ! e6&* 'a #. etaEat. i0 *a'ea # 'e#t.i( d. eD!%orarea nu e"te "uficient. degete@ !rin inter#ediu% unei co#!re"e I&ig.*.toare. d'ea&t.EUGEN TÂRCOVEANU In a#e/te #a0. . atrau#atic. Idu!.u@ cu retracţia Ca"e%or şi =e#oragie intra!eritonea%.* n. deco%are co%o< !arieta%. >n caCitatea aAdo#ina%.*.i( a . -* ..( /e in#i0ea0.( #eea #e &e'!ite . de deco%are ceco<a!endicu%ar. a cecu%ui@ care !er#ite identificarea a!endice%ui@ de oAicei aco%at I&ig. P.rirea inci?iei cutanate şi #u"cu%are &e'!ite 'e&e'a'ea atent.i@ "e face !rin a!ucare şi tracţiune "!re eDterior cu o !en".*. . &ig.i *ate' #e#a*( ur#at.i) Dac.r. (.'i( /e i!&.rii "!re in"erţia a!endice%ui@ !orţiunea eDteriori?at. !entru identificarea cecu%ui şi a a!endice%ui@ "e Ca eDteriori?a an"a i%ea%. Iune%e Ca"e !roCin din artere%e ceca%eJ. cea #ai a!ro!iat. anterior Ca fi reintegrat. a &e'it ne.n. a"#e/ a&endi#."ur. identificarea Ci?ua%.aneCre%e de identificare a cecoa!endice%ui treAuie ". In & 0iţia 'et' #e#a*. 1J. Si#iciJ I*J Pe #.&. fie A%Bnde !entru a nu trau#ati?a nici !erete%e@ nici Ci"cere%e intraaAdo#ina%e.* f /a i*ia#. a in#i0iei !entru a eCita %e?area cecu%ui !rin #aneCre%e Aruta%e de tracţiune >n cur"u% tentatiCe%or re!etate de eDteriori?are@ ur#ate de !erforaţia cecu%ui@ ru!erea a!endice%ui "au a #e?ou%ui ". ce "e eDteriori?ea?. 5n ca?u% >n care #e#.*a') E"te !referaAi%.i !i# &*a/t' n /a. din cB#!u% o!erator şi@ !rin deru%area "a@ "e aEunge %a ung=iu% i%eo<ceca%.rgirea inci?iei şi identificarea a!endice%ui retroceca% du!. * < EDteriori?area cecu%ui Idu!. %i i0 *a'ea # !&*et. "u!. şi Aa"cu%area #ediocrania%. E6te'i 'i0a'ea #e#. Si#iciJ I*J &ig. inde6. a a!endice%ui. in/e'ţia &e'it ne. *J.

'a !e0 .@ !oate fi duA%. creat.'a a&endi#e*.3J.tatea #e?ou%ui. Pentru unii c=irurgi ace"t ge"t e"te "u!%i#entar I&ig."a un Aont eDce"iC de #are@ !. 1. I&ig. +J. Trecerea firu%ui de Aur". F"triCireaG Aa?ei "a%eH Drea!ta: Rea%i?area Aur"ei ceca%e I*J -1 .i *a "a0. &ig. di#en"iunea Aur"ei e"te ada!tat. eDteriori?area a!endice%ui cu aEutoru% unui fir "uAţire nere"orAaAi% trecut tran"fiDiant %a Aa?a #e?ou%ui@ eta%at@ fir ce Ca >nc. !rin tran"i%u#inare. IcBnd nu "e face Aur". P. a %. du!.*. %igatur.@ identificat. Du!. dac. @ cu fir "uAţire nere"orAaAi% "au fir cu re"orAţie %ent.ri#ii Aontu%ui a!endicu%ar. Li-at.J I&ig.@ /e /e#ţi nea0. Ri"cu% de !erforare a cecu%ui e"te #ic@ iar caCitatea "e!tic. e"te foarte #ic."it datorit.r.rca artera a!endicu%ar.* f.rii "a%e >n cec "au unei a!endicecto#ii anterioare necuno"cute de !acient. 3 < StBnga: Ligatura a!endice%ui du!. Si#iciJI*J EDce!ţiona%@ a!endice%e !oate ". )) Li-at. "e >nce!e !e !artea din drea!ta o!eratoru%ui eCitBnd >nţe!area arterei ceca%e din Cecin.'/ei #e#a*e( cu fir "uAţire nere"orAaAi%@ trecut ne!enetrant@ "ero#u"cu%o"@ !e cec@ %a *<1 ## de a!endice@ #ai "o%id !e tenii@ "e face cu ac atrau#atic. nu fie g. 3J.*a' "e rea%i?ea?."trBndu<"e firu% de %igatur. + < Ligatura şi "ecţiunea #e?oa!endice%ui Idu!.i a&endi#. Rea*i0a'ea ". *. #. aA"enţei congenita%e@ inCagin. !e0 .TEHNICI CHIRURGICALE &ig.

Reinte-'a'ea #e#. "e !oate fo%o"i aşa<?i"a #e?o!%a"tie@ care con"t. a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern >n direcţia fiAre%or "a%e şi "e re!erea?. ancorat cu o !en". cu iod@ a!oi /e 1nf. cu dou. drea!t.@ iar "utura a!oneCro?ei cu fir "uAţire nere"orAaAi% "au fir #ai gro" %ent re"orAaAi%H !%anu% "uAcutanat e"te ca!itonat cu catgut@ iar "utura !ie%ii@ "e !ractic. P. Pean.rii şi "e >nde!.H Drea!ta: A"!ectu% cecu%ui du!. >n Eo" şi >n. >nfundare Idu!. du!.*.@* c#@ !entru a go%i %u#enu% de conţinutu% "e!tic. -+ .@ &ig. I(J.i a"d !ina* "e face 1n /t'at. Aa?a ace"tuia cu firu% de %igatur. ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat !Bn. 4 < StBnga: >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar >n Aur".@ "trBngBndu<"e !rogre"iC Aur"a de c. Sutura !eritoneu%ui "e rea%i?ea?. cu 'T( interne.@ !%a"at. In#+ide'ea &e'ete*..tre aEutor@ care nu atinge Aontu% a!endicu%ar I&ig.r.EUGEN TÂRCOVEANU +.. %a a!oneCro?a #are%ui oA%ic şi "e rea%i?ea?. firu% de %igatur. cu !en"a Pean care ancorea?. a caCit. ceca%. I#ediat dea"u!ra nodu%ui "e !rinde a!endice%e >ntre Araţe%e unei !en"e Soc=er@ care "e "trBng f. >n fiDarea Aontu%ui #e?oa!endicu%ar cu firu% de Aur". Se ta#!onea?.untru@ >n fo"a i%iac.@ %a unirea -T( eDtern. 4J.: @ In#i0ia 4#?. --J.-. Se#ţi na'ea a&endi#e*. a "triCi@ a%unecBnd >n ace%aşi ti#! c. Si#iciJ I*J -.tre CBrf@ !e circa . inci?ia !ie%ii "e "ecţionea?. cBt #ai #u%t.'i anat !i#e. de #aEoritatea c=irurgi%or@ e"te oA%ic.@ !referaAi%@ cu agrafe. "ero#u"cu%oa"a@ a!oi #ucoa"a@ care "e eDtir!. E"te nece"ar.rta %ic=idu% >n eDce" "au "Bnge%e şi !entru a oA"erCa #e?ou% a!endicu%ar. GI) VARIANTE TEHNICE Va'iante*e te+ni#e &'i$e/# fie#a'e ti!& a* inte'$enţiei) Ca*ea de a" 'd !oate fi diferit.i "e rea%i?ea?. 3) Du!.gii. Ace"t ge"t nu e"te aA"o%ut nece"ar.nd. &ig. CBrfu% a!endice%ui@ "e !re?int. o eD!%orare atent. Cu Ai"turiu% #uiat >n iod "e inci?ea?.'ne=@ fo%o"it. co#!re"e%e care au "erCit %a i?o%area !%. !e %inia "!ino<o#Ai%ica%.ţii !eritonea%e !entru a >nde!. >n "urEet Ifir re"orAaAi%J "au >n Aur". Pentru "iguranţ. !en"e I&ig. =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa".i 1n a"d !en "e face cu A%Bndeţe@ !rin tracţiunea "!re ?enit a #argini%or Areşei !arieta%e. %ocu% >nfund.rtea?. i?o%area !rin co#!re"e #ari a cB#!u%ui o!erator. 4. Du!. Se "ecţionea?. "ecţiune@ Aontu% "e ta#!onea?. TracţionBnd !en"a care fiDea?.

StBnga: inci?ia !eritoneu%ui şi a fa"ciei tran"Cer"a%i"H Drea!ta: eCidenţierea cecu%ui şi a a!endice%ui du!.* !edian /.rt. cu inci?ia 8a%aguier@ "e efectuea?. !eritoneu%@ care e"te tra" "!re eDterior şi "e de"c=ide >ntre dou.toare &araAeuf. Nu eDi"t. a inci?iei Idu!.rgite.c0urneP atunci cBnd "unt %. teaca "a.@ %a ' c# dea"u!ra ace"teia@ centrat. -. de!.c0urneP@ cu "ecţiunea tegu#ente%or şi a #uşc=iu%ui oA%ic eDternH Drea!ta: du!. di"ocierea fiAre%or oA%icu%ui intern "e !une >n eCidenţ. < StBnga: inci?ia . Per#ite un acce" #ai Aun >n a!endicite%e !e%Cine@ dar !redi"!une %a eCentraţii şi@ !rin "%. a!endicecto#ie difici%. %.< Inci?ie . !rintr<o %a!aroto#ie -3 ." !"i*i#a* &ent'. !e "!ina i%iac. ".@ "i#i%ar. Se di"ocia?.ţi !eritonea%e şi in"ta%area unui drenaE corect. -.Airea !erete%ui@ %a a!ariţia =ernii%or ing=ina%e@ ca şi inci?ii%e .r. P. de"c=id. >n afara #arginii %atera%e a dre!tu%ui aAdo#ina%@ f. &ig.TEHNICI CHIRURGICALE &ig.6 e"te !ara%e%. a" 'd. !%anu% #u"cu%ar a% oA%icu%ui intern şi a% #uşc=iu%ui tran"Cer"@ care "e >nde!. antero<"u!erioar.**e' Certica%. !en"e@ cu Ai"turiu% "au cu foarfece%e. fa"cia tran"Cer"a%i" şi "e re!erea?. Si#iciJI*J < In#i0ia R .*a'. !rin %aCaE a% >ntregii caCit. < In#i0ia S#+.c0urneP. cu dou.rgirea #edia%.( care !er#ite o toa%et. cu arcada crura%.rtea?. P.. &e'it nita a&endi#. #uşc=iu% tran"Cer" Idu!. Si#iciJI*J Se di"ocia?. !erfect. < Unii autori I8uCaraJ reco#and.

>n ca?u% de"co!eririi unei afecţiuni genita%e@ ce i#!une re?o%Care c=irurgica%.i@ ce conCine tinere%or fete şi !er#ite o !re%ungire "!re %inia #edian.( 1n e6t'e!itatea d'ea&t. cu o !en".@ Ca" ru!t !rin tracţiunea inte#!e"tiC.H < di?%ocarea A%Bnd. -' < A!endicecto#ia retrograd.ia din &*i. &ig.@ cu degetu%@ "uA contro%u% Cederii@ a unui a!endice A%ocat@ autoa#!utat@ i?o%area #arii caCit. >n a!endicecto#ii%e difici%e@ care i#!un de %a >nce!ut #. eCacuarea aAce"u%ui şi a!endicecto#ia. "tBng.utarea unor re"turi de CBrf a!endicu%ar@ contro%u% "!aţiu%ui re"tant du!.at. e"te rar indicat.*..ţi !eritonea%e cu #eşe >n ca?u% unui aAce" !eria!endicu%ar@ c..utarea şi %igaturarea unei artere a!endicu%are care "e retract. Ace"t aAord eCit. I3J. < Inci?ia cutanat. "ecţiune Idu!. a unui #e?ou friaAi% >n a!endicita acut. A&endi#e#t !ia 'et' -'ad.'i*e infe'i a'e a*e a"d !en.tu% di"ta%@ aco!erit de o co#!re".H < deco%area ne"BngerBnd.rirea inci?iei cutanate şi #u"cu%are: < deco%area cecu%ui şi a a"cendentu%ui de !erete%e aAdo#ina% !o"terior@ >n ca?u% a!endice%ui "ituat retroceca%H < ur#. StBnga: identificarea Aa?ei a!endice%uiH Drea!ta: >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar >n Aur". >ntre dou. deoarece are un ri"c cre"cut de eD!unere %a conta#inarea !erete%ui@ fiind a!%icat. %igaturi. >n Aur". >n a!endicite%e retroceca%e@ cu cec fiD I-. Se re!erea?. ceca%.( 'i0 nta*.@ du!.rirea CBrfu%ui a!endice%ui a"cendent şi@ uneori@ aco%at >n !o?iţie "uA=e!atic. Aa?a a!endice%ui@ !e "uA care "e trece o !en". a .@ iar ca!.J. Se#$enţa ti!&i* ' &e'at 'i !oate fi diferit. Si#iciJ I*J -4 .@ e"te e%iAerat din a!roa!e >n a!roa!e !Bn. %a CBrf@ %igaturBndu<"e #ici%e Ca"e ceca%e cBt #ai a!roa!e de a!endice I&ig. -(J. fiDat. a unui a!endice cu #e?ou "curtH < c.EUGEN TÂRCOVEANU %arg. o "erie de co#!%icaţii !eritonea%e şi c=iar !arieta%e redutaAi%e I'J. 0ontu% a!endicu%ar "e >nfund. P. < Pentru "itu" inCer"u"@ aAordu% e"te >n fo"a i%iac. -'@ &ig. a'#.. Pean şi "e "ecţionea?.n.

"*.'. $a'iant.@ e"te rar fo%o"it. f. Du!. #e#a*. de Aur"a ceca%.e?o!%a"tia@ adic. e"te !referat. -*J.rii a Aontu%ui #e?ou%ui !rin fiDarea %ui cu firu% Aur"ei@ nu e"te >ntotdeauna rea%i?aAi%. Si#iciJ I*J &ig.) De?aCantaEu% ar con"ta >n fa!tu% de a %. A&endi#e#t !ia f. /e .aingotJ I-. P. !e0 &*a/tie e"te o a%t.nda'ea " nt. -)J. -( < A!endicecto#ia retrograd. 1nf."a un Aont "e!tic@ crud@ >n caCitatea !eritonea%. >n "co!u% de a eCita caCitatea >nc=i".: %igatura !a" cu !a" a Ca"e%or şi e%iAerarea CBrfu%ui Idu!. 1nf. " nt *e-at( f. . "igur.*.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. . *i-at.( #.i 1n d. /a.*. >nfundarea şi >nnodarea firu%ui !ri#ei Aur"e@ "e #ai !oate face o a doua >nfundare@ cu aEutoru% ace%uiaşi fir "au cu un fir "e!arat@ trecut >n F7G "au >n F6G IE. I&ig.J A&endi#e#t !ia #. ceca%.'. Cariant.'.nda'ea " nt. . de #u%ţi c=irurgi I)J) In a&endi#e#t !ia *a&a' /# &i#. *i-at.nda'e 1n ". ". -) < A!endicecto#ie cu %igatura@ >nfundarea Aontu%ui şi #e?o!%a"tie Idu!.'/. >n !ractic. rea%i?at. A&endi#e#t !ia #. >n >nfundarea Aontu%ui ne%igaturat >ntr<o Aur". 8uCaraJ.( de 'e-. '.'.( #.i IHa%"tedJ@ care con"t.'a %i 1nf.'/.. a!%icarea !e %ocu% >nfund.( a#ea/t.*.. I&ig.ti*i0ea0..

5n ca? de &*a/t' n a&endi#. )<1 ".r. A&endi#e#t !ia &ent'. a a&endi#e*. cu aEutoru% unei "onde cane%ate@ >n "co!u% eCit.@ trece dea"u!ra "!inei i%iace antero<"u!erioare@ e"te !ara%e%.tirea inte"tinu%ui.#Bni ". DiCer"e%e %e?iuni >ntB%nite >n cur"u% a!endicitei acute i#!un #odificarea tacticii şi c=iar a te=nicii o!eratorii.@ du!.*a' a"#edat@ ace"ta "e Ca de"c=ide şi "e Ca !ractica a!endicecto#ia nu#ai dac.. "e !ractice a!endicecto#ia dac. 5n a!endicita acut. AAce"e%e !e%Cine !ot fi de"c=i"e !rin co%!oto#ie !o"terioar.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. şi o ca%e de acce" %arg. "e!arat. /e 'en.t.ri%e ti!ice %inia de inci?ie Ca fi centrat. a Aontu%ui a!endicu%ar. cu !eritonit.ta'ea a&endi#e*. friaAi%it.@ !er#iţBnd a!endicecto#ia.. i#!une %aCaEu% şi drenaEu% "i"te#atic cu tuA >n Doug%a" şi >n fo"a i%iac. de !racticarea unei Aur"e ceca%e e"te difici%. "ecţionarea ra?ant. "e reco#and. Ca fi tratat. a&endi#it. &recCent@ cecu% şi a!endice%e "unt aco!erite de e!i!%oon@ cu fa%"e #e#Arane@ care "e de"fac cu uşurinţ.dent /. a!endice%e ie"e >n ca%e. ce !%eac. >ntB%ni# un &*a/t' n ine6t'i#a"i* e/te !ai &'.i 1n #e# @ du!. 5n a!endicita acut.@ cu >nfundarea Aontu%ui I-. !reg. i?o%area ?onei cecoa!endicu%are@ cu #eşe. tu#ora din fo". %a Aur". a #e?ou%ui !e a!endice@ efectuat. IEde%Ao""J... a di"!. drea!t. "au rectoto#ie@ du!.rut.rii ti#!u%ui "e!tic@ ur#at. -* < A!endicecto#ia f. din regiunea %o#Aar. Pentru %oca%i?.ţii ţe"uturi%or inf%a#ate@ #aneCre%e care "e fac Cor fi foarte A%Bnde !entru a nu ru!e a!endice%e gangreno" "au #e?ou% ".nţe *a #. A&endi#e#t !ia *a&a' /# &i#. '- . cu arcada şi aEunge dea"u!ra !uAi"u%ui.J In$a-ina'ea t ta*. %igatur. ane"te?ia genera%.@ e%iAerarea a!endice%ui "e face cu !rudenţ.iJ "e Ca !une !entru cBteCa ?i%e un dren de Cecin. ecografic !e o curA. a#. Acea"ta !er#ite drenaEu% aAce"e%or retroceca%e@ #e?oce%iace şi !e%Cine. A!endicita acut. Dac. Dac. Ca%ea de acce" !entru drenaEu% aAce"e%or a!endicu%are treAuie ".u. "uAo#Ai%ica%. de %a >nce!ut@ de !referat %a!aroto#ia #edian. recurgBndu<"e %a duA%a %igatur.!t.tate@ ur#Bnd ca du!. cecu% e"te cartono" şi nu "e !oate >nfunda@ "e renunţ. Datorit. nu taie #e?ou%. He#o"ta?a "e Ca rea%i?a cu atenţie@ cu fir #ai gro"@ care ". fie cBt #ai direct.

i -an-'en / !rin #aneCrarea "a inte#!e"tiC.gii şi@ u%terior@ %a "utur. "uA !ie%e@ "u!rainfectat "au nu@ Ca fi eCacuat !rintr<o "i#!%. >ntre fire%e de "utur. şi@ f.'a $a/e* ' a&endi#."ire "au de eDteriori?are a a!endice%ui !rin aAordu% iniţia%. de"facerea !arţia%. Un !acient cu a!endicecto#ie "uA ra=iane"te?ie !oate face +i& ten/i. Dac. "uAcutanat.ţBnarea de a re?o%Ca ca?uri%e difici%e cu ace%eaşi #iE%oace cu care "e re?o%C. 5nc. de >nfundare a"ociat.* &a'ieta* nece"it.@ !rintr<un aAord "uficient de %arg I'J.ţii !eritonea%e@ dac.i@ ce rec%a#.i de acce" in"uficiente@ interCenţia "e >nde!.u =i!er"e!ticH ).rirea c. *e0a'ea . cu fire "e!arate a ?one%or de!eritoni?ate "au c=iar &e'f 'aţia #e#.ii de aAord. a!ariţia unei co%ecţii !rofunde "uAa!oneCrotice. di"ocierea =e#ato#u%ui şi %igatura Ca"e%or Aine re!erate >ntr<un cB#! o!erator %argH *. %a: -.*a'e cu a!ariţia unui =e#ato# eDten"iC >n #e?enter@ ce rec%a#.'a a&endi#e*.i@ ce i#!une o "utur.@ >ntr<un "ector de reani#are !o"to!eratorie@ dotat cu a!aratur. "u!raCeg=ere@ !oate deceda.ne & /t'a+iane/te0i#.u ceca% cu Aur".H '. cutanate. gr.*. "utur.*a' necro?at i#!une "utura atent.rtea?. '..r."oa".r. a!endicecto#ia !oate fi o interCenţie uşoar. &'in de'a&a'ea *i-at. e"te A%ocat >n diCer"e !o?iţii@ dac. t'a.@ >ngriEirea !o"to!eratorie i#ediat.@ tran?itu% nu "e reia şi a!ar dureri >n fo"a i%iac. ca?uri%e "i#!%e !oate ". a!oneCrotice@ care Cor fi >nde!.* /.'ii de &e . Autonier. reinterCenţie de urgenţ. Uneori@ =e#ato#u% "e !oate "u!rainfecta@ infecţia fiind >ntreţinut. =e#o"ta?.*. !ţiunea !entru #. A"tfe%@ "e !oate "e#na%a +e! 'a-ie int'a&e'it nea*.@ care oA%ig.@ ce conduce %a conta#inarea !eritoneu%ui "au c=iar a !erete%ui !rin conţinutu% ". !uroi >n cantitate redu". de'a&a'ea *i-at.rtate@ fa!t ce !oate conduce %a o eCentraţie.!ati0a'ea &e'ete*. La reinterCenţie "e con"tat.TEHNICI CHIRURGICALE GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidente%e şi accidente%e intrao!eratorii a!ar atunci cBnd@ datorit. c=irurgica%. şi !recoce treAuie ur#. nu#ai >n reacţia de fo". a!endice%e nu e"te g. c. 5n ?i%e%e '<( !o"to!eratorii feAra !oate creşte >n "car.. cu atenţie. "au foarte grea.J@ reinterCenţie c=irurgica%. e"te "ocotit. i#ediatH (. 5n !ri#e%e ') de ore treAuie #onitori?ate !u%"u% şi ten"iunea arteria%. de fire%e de "utur.i a"d !ina*@ cu %e?area Ca"e%or e!iga"trice şi =e#ato# . fie !recoce !entru a eCita %e?area@ uneori ur#at.n " nt a&endi#. Ace"te incidente arat. şi !er"ona% co#!etent. de& *i/a'ea #e#. drea!t.tanat care Ao#Aea?. a !%. e?itare #. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII C=iar dac. Uneori "unt nece"are eDci?ii %argi a%e unor ?one de necro?.ii de acce" treAuie "."it %a !ri#a eD!%orare a caCit.&t. du!. !entru =e#o"ta?. '.!.nei an/e inte/tina*e( care treAuie recuno"cut. He!at !. unei c. %a de"facerea co#!%et. cecu% e"te fiD "au %e?iuni%e inf%a#atorii "unt foarte i#!ortante@ "e i#!une f. rareori@ !e %Bng.rirea i#ediat.rit.@ fa!t ce "ugerea?.&t. şi re!arat. antiAiotera!ie I"uficient. >n ?ona '' . a c.'ii de &e !e0 a&endi#e @ care nece"it. cutanat. a "uturii a!oneCrotice !entru a<% eCacua. BK&e'it nita de a <@a 0iLD( care nece"it. de %a ti!aru% a!endicecto#iei "i#!%e. de con"ecinţe graCe@ a Ci"cere%or "u!ra#aneCrate@ tracţionate@ Aruta%i?ate >n cur"u% tentatiCe%or re!etate de g."#. conduc. He!at !. atent. o interCenţie #inor. cu fire "uAţiri@ nere"orAaAi%e a o"tiu#u%ui ".H 1. 5n eCo%uţia ce%ei #ai "i#!%e a!endicecto#ii !oate "urCeni@ >n a *<1<a ?i@ un "indro# aAdo#ina% acut ti! !eritonit. %oca%i?at.

necro?ei Aontu%ui a!endicu%ar şi rea%i?. "e i#!une reinterCenţia. Du!. >n ?ona de #aDi#. GIV) SECHELE Sunt rare. %a fe#ei "au rectoto#ie anterioar. de !e Aontu% a!endicu%ar@ fa!t faCori?at de oA"taco%e%e co%ice "ituate >n aCa%.toare "ediu%ui ace"tora. f%uctuenţ. O#*. genera%i?at. !e ca%e "u!ra!uAian. drea!t.EUGEN TÂRCOVEANU fundu%ui ceca%. fundu% de "ac Doug%a"@ aAordu% "e face !rin co%!oto#ie !o"terioar.?i ca?uri cu !eritonite neg%iEate@ %a CBr"tnici@ internate tardiC@ care "e !ierd@ cu toate #. "e !oate eCacua !e %inia de inci?ie. '( . ECacuarea şi drenaEu% aAce"u%ui !e%Cin "e efectuea?.orta%itatea e"te a!ro!iat. !rin a!ariţia conţinutu%ui "tercora% !rin tuAu% de dren. a!endicecto#ii%e c%a"ice@ re"!ectiC ce%e cu inci?ii #ai #ari !entru a!endicite acute care au fo"t drenate@ >n ur#a "u!uraţii%or !arieta%e !ot a!are e$ent'aţii & /t &e'at 'ii.@ drenat.a*e !ot a!are >n eCo%uţia !o"to!eratorie a unei !eritonite a!endicu%are drenate incorect. i%iac. A%teori@ e"te nece"ar.aingotJI-. a unei a!endicecto#ii efectuat.ri i#!ortante a%e cecu%ui şi >n ur#a drenaEu%ui !ot a!are ade'enţe & /t &e'at 'ii( . -1 < De"c=iderea unui aAce" !e%Cin !rin co%!oto#ie Idu!. &ig.@ !e acu% de !uncţie fo%o"it ca g=id I&ig. . deco%.*a /te'# 'a*. 5n eCo%uţia a!endicecto#iei efectuate !entru %e?iuni acute !ot a!are şi # !&*i#aţii -ene'a*e &. e"te Aine cana%i?at. "au@ cBnd ocu!. Dac.J A"#e/e*e &e'it nea*e 'e0id.0ia inte/tina*."uri%e tera!eutice a!%icate. şi "e eD!%ic. fi"tu%a "tercora%. Se #ai >ntB%ne"c şi a"t. !rin dera!area firu%ui de %igatur. "au %a di"tanţ.0i$) GV) REZULTATE( PROGNOSTIC . Co#!%icaţia "e datorea?.rii defectuoa"e a Aur"ei I(J. e"te o co#!%icaţie eDce!ţiona%. fie cBt #ai direct. !entru %e?iuni acute@ cu !eritonit.*! na'e( t' !" e!" *i#e( a"#e/e +e&ati#e. -1J. Un aAce" de fo". Du!.@ core"!un?. 5i/t.. Diagno"ticu% "e !reci?ea?. & tenţia* #*.ne*e #. !oate "urCeni >n eCo%uţia !o"to!eratorie i#ediat. Se #ai >ntB%ne"c cicatrici c=e%oide. reinterCenţia care !oate duce %a re?ecţia cecu%ui. Ca%ea de acce" !entru de"c=iderea şi drenarea aAce"e%or treAuie ". 5n ca? de oc%u?ie #ecanic. "!re eDterior@ "e !oate >nc=ide@ uneori@ "!ontan. de ?ero.

@ nu eDi"t.*". Nu eDi"t.TEHNICI CHIRURGICALE APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICĂ I) DE5INIŢIE A!endicecto#ia %a!aro"co!ic. Ander""on I-44'J@ rata de eroare a diagno"ticu%ui de a!endicit. şi recidiCant.%a caCitatea !eritonea%.ti#@ toa%eta !eritonea%. 5n !%u"@ %a!aro"co!ia !er#ite diagno"ticu% şi re?o%Carea a%tor afecţiuni conco#itent cu a!endicecto#ia. durat.@ care nu eD!%ic. 5n ca? de !o?iţie anor#a%..i &e #a*e *a&a' /# &i#.ne*e a$anta2e3 < Pe !%an dia-n /ti#@ aAordu% %a!aro"co!ic !er#ite eD!%orarea caCit. şi "e !oate a"!ira conţinutu% !eritonea%.( #. o !ato%ogie ade?iC.'. III) ANATO4IE $e?i a!endicecto#ia c%a"ic.te3 "!ita%i?are !o"to!eratorie de "curt. durere !arieta%. . a fo"t efectuat.) II) ISTORIC Pri#a a!endicecto#ie %a!aro"co!ic. Pentru a!endicita acut.ouret ILPonJ care@ >n !erioada -43(<-44. !erico%ic. de --QJ@ di"confort !o"to!erator redu"@ uti%i?area redu". e"te a"*aţia a&endi#e*.* d.. %a di"!ariţia acu?e%or cu eCo%uţie cronic.@ >n -44'@ A.'. acut.@ a efectuat )(. cu !eritonit. . a tran?itu%ui şi re>ntoarcerea ra!id. care "e >n"oţeşte de !roA%e#e !arieta%e >n '. dia-n /ti#. eD!une toate fo"ete%e@ "e !oate "!. duc.'e'ii a"d !ina*e din eta2.* a"d !ina* infe'i ' nu e"te nou. < Din !unct de Cedere a% e$ *. e"te o te=nic. efectue?e a&endi#e#t !ia *a&a' /# &i#. >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar@ iar !erioada de "!ita%i?are !o"to!eratorie e"te foarte "curt. caracteru%ui foarte !uţin ade?iogen a% interCenţiei@ nu eDi"t.@ aşa<nu#ita !eritif%it. e"te fe!eia tAn. de >. Uneori@ %a!aro"co!ia de"co!er. e"te de #ai Aun. Perfecţionarea in"tru#ente%or şi a te=no%ogiei %a!aro"o!ice a !er#i" c=irurgi%or ". a infecţii%or !arieta%e I)Q faţ. 5 * /i'ea *a&a' /# &iei &ent'. V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢII Indi#aţii :) Pri#a indicaţie !entru a!endicecto#ia %a!aro"co!ic.n /#. a autori%or c%a"ici@ %a care "i#!%a ade?io%i?. a!endicecto#ii %a!aro"co!ice I-J. a a!endice%ui@ #etoda !oate !o?iţiona ca%ea de aAord c%a"ic. Gine# * -ii f * /e/# de2a de &e/te 20 de ani) La&a' /# &ia fe'.. i%eu" !o"to!erator datorit. Pier@ >n -44( şi P=. şi c=iar %a "!ort. "e eCit. I+J. Du!. !oate ". IV) O?IECTIVE( PRINCIPII( AVANTAHE Sunt "i#i%are cu ce%e din a!endicecto#ia c%a"ic.ţiei i#ediate şi tardiCe@ a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. cu dureri >n fo"a i%iac. "i#!to#ato%ogia. TuAuri%e de dren "unt !o?iţionate "uA contro%u% Cederii. %a!aroto#ia #edian.@ cu une%e !articu%arit.'t Se!!( din Sie% IGer#aniaJ@ >n :CM2) De atunci şi a%ţi autori au ra!ortat "erii de a!endicecto#ii %a!aro"co!ice cu re?u%tate foarte Aune: Ganga%@ >n -43+@ . %a actiCitatea ?i%nic.@ >n -44-@ AttLood şi co%aA.'i & /t &e'at 'ii. ce induce un !ini! de t.Q din ca?uri.ţii !eritonea%e şi de"co!erirea unei a%te !ato%ogii intra!eritonea%e@ a%ta decBt a!endicita acut. ca%itate !entru c.. I>n #edie ' ?i%eJ@ durata interCenţiei #ai "curt. < Din !unct de Cedere te'a&e. drea!t. de trei ori #ai #ic. de ana%ge?ice !o"to!erator@ re%uarea ra!id. e"te #ai #are %a fe#ei%e tinere@ %a care indicaţia de %a!aro"co!ie e"te ') . ace% K"indro# de a *<a ?iG du!.ţi.. a$anta2e*e #.cAnena şi co%aA. I>n #edie )3 #inuteJ@ o rat.

anti"i &' fi*a6ia cu un antiAiotic cu "!ectru %arg.a"a e"te aşe?at. Ai!o%ar.c0urneP@ de"eori nu %oca%i?ea?.@ iar !unctu% .. de a&endi#e#t !ia #*a/i#. !rin co#!%icaţii !u%#onare@ tro#Ao?e Cenoa"e şi@ #ai a%e"@ infecţii !arieta%e@ co#!%icaţii ce !ot fi redu"e !rin aAordu% %a!aro"co!ic. La!aro"co!ia diagno"tic. durere I3J. a'it!ii*e /e$e'e) VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg. 0aAcocN@ !en". ca%cu%oa". fo%o"ind o te=nic. $a &'e#i0a #a*ea de a" 'd 1n #a0 de # n$e'/ie) Po?iţia cecu%ui şi a a!endice%ui e"te CariaAi%. Pentru Ao%naCu% Cenit >n . "e !ot >ntB%ni a!endicite acute "uA=e!atice ce eD!%ic. o!eratoru% nu are antrena#ent >n a!endicecto#ia ce%io"co!ic. ecografia@ =e#o%eucogra#a@ ti#!u% de "Bngerare@ ti#!u% de coagu%are@ !recu# şi ce%e%a%te eD!%or. de * ##@ canu%. ##@ un trocar de * ##@ dou. *a $A'/tni#i !reci?ea?.@ *a&a' /# &ia dia-n /ti#. ra!id.'-enţ. G) TEHNICA OPERATORIE P. dac.tu%uiJ@ # a-. A!endicecto#ia %a!aro"co!ic. e"te nece"ar. %a oAe?i decBt %a !acienţii nor#o!ondera%i@ dar a'e #e'te a$anta2e faţ."it re"!on"aAi% de durerea aAdo#ina%.%are<a"!irare IG) DISPOZITIV OPERATOR .J. o inci?ie #ai %ung. -+J. #. "!re "tBnga cu -* °. Aa?a a!endice%ui. cB#!u% o!erator >n #od oAişnuit şi "e aşea?. .*. c=irurgu%ui !o"iAi%itatea de a eDa#ina >ntreaga caCitate !eritonea%. !o?iţia "a e"te anor#a%.@ rein"erţie "ocio<!rofe"iona%.EUGEN TÂRCOVEANU idea%.@ c=irurgu% Ca eDa#ina organe%e din >ntreaga caCitate !eritonea%. 2) La &a#ienţii "e0i e/te indi#at. e"te #ai difici%. cB#!uri%e !entru a aCea acce" %a >ntreaga arie aAdo#ina%.n#te de a" 'd B5i-) :MD '* . >n !ri#u% şi >n u%ti#u% tri#e"tru de "arcin.@ endo%oo! cu tiE.tirea !reo!eratorie nu difer. C=irurgu% "e g. La!aro"co!ia ofer. La Ao%naCii cu "u"!iciune de co%eci"tit.*i'ea /t !a#.* &atii*e ne# 'e#tate /a. reductoare de * ##@ un %a!aro"co!@ !en". Dac. Se efectuea?.@ a c.ri Aio%ogice nece"are !entru ane"te?ia genera%. . diagno"ticu% corect şi "cade #orAiditatea !o"to!eratorie. La!aro"co!ia Ca eCidenţia %oca%i?area cecu%ui şi a a!endice%uiH dac."eşte %a "tBnga Ao%naCu%ui@ aCBnd %a drea!ta "a ca#era#anu% I&ig. de "!.@ fa!t ce atrage o #orAiditate !o"to!eratorie cre"cut. IOT) VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% nece"ar cu!rinde: acu% $ere""@ dou.. Se reco#and. *a&a' /# &ia) Pentru de"co!erirea a!endice%ui e"te nece"ar.. Se !re!ar. >n !o?iţie Trende%enAurg şi e"te >nc%inat. C nt'aindi#aţii*e "unt re%atiCe şi "unt re!re?entate de fe!eia -'a$id. ane/te0ia -ene'a*. "i#!to#ato%ogia.i %i a $e0i#ii . eD!%ice acea"t.'ina'e) VII) ANESTEZIE Se !refer.. trocare de -.ror afectare ar !utea ".onitoru% e"te !%a"at %a !icioare%e Ao%naCu%ui. de !rindere de * ##@ foarfece@ =ooN@ a!%icator de c%i!uri@ !en". de cea din a!endicecto#ia c%a"ic. a!endice%e nu e"te g. #ini# inCa?iC. IaA"enţa co#!%icaţii%or !arieta%e@ "!ita%i?are #ai "curt. Ideoarece nu "e cunoaşte Aine efectu% !re"iunii intraaAdo#ina%e deter#inate de C ' a"u!ra f..

5n toate ca?uri%e "e efectuea?. Icit. eCidenţierea a!endice%ui ur#ea?. o !i#. şi ca !a%!ator. anterioar.n "i*anţ # !&*e!enta' /i/te!ati# a* 1nt'e-ii #a$it."indu<"e un eD"udat fi%ant. Ca fi confir#at !rin directa Ci?ua%i?are a a!endice%ui.ţi a"d !ina*e) Tactica o!eratorie "e decide >n funcţie de "ediu% a!endice%ui@ #oAi%itatea "a@ Co%u#u% ". drea!t. +J Diagno"ticu% de a!endicit.TEHNICI CHIRURGICALE Se !ractic. Du!. #ai #u%t "au #ai !uţin fragi%itatea a!endice%ui. Iatenţie %a Ca"e%e e!iga"triceJ@ !rin care "e trece =ooN<u% Ie%ectrodu% #ono< "au Ai!o%arJ. /tAn-. ##@ !entru o!tic. &recCent@ a!endice%e e"te oA"erCat i#ediatH dac. -+ < Di"!o?itiCu% o!erator !entru a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. >ntreaga caCitate !eritonea%.@ e"te in"erat "uAo#Ai%ica%@ du!. in#i0ie 1n 'e-i. $a fi e6ti'&atJ >n funcţie de !ato%ogia >ntB%nit.!ai 3 t' #a'e. ") Li-at.* Ve'e// şi "e rea%i?ea?.. cu aEutoru% canu%ei de a"!iraţie care !oate fi uti%i?at. Pentru a aEuta eD!%orarea@ "e Ca !%a"a un trocar de * ## !e %inia #edian. Du!. !erete%e aAdo#ina% cu #Bna "au cu doi raci@ "e introduce a#. #a"a de o!eraţie şi cu aEutoru% !en"e%or atrau#atice "e eCidenţia?. şi a&endi#e*e e/te n '!a*( a#e/ta n. De oAicei@ #are%e e!i!%oon aco!er.@ dea"u!ra cecu%ui.'a %i /e#ţi.nea !"i*i#a*. cecu%@ a!oi a!endice%e.@ "e introduce ce% de< a% (<%ea trocar de -.( !rin care@ du!.i '1 . &ig. Ti!&ii &e'at 'i a. o &at * -ie -ine# * -i#. drea!t.nea !e0 a&endi#e*. &ig.u@ "tarea !erete%ui@ care "ugerea?. ace"ta nu ie"e >n ca%e@ "e >nc%in. ## >n fo"a i%iac. -3 < P%a"area trocare%or şi a in"tru#ente%or >n a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. ce "e decide a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. introducerea unui t' #a' "u!%i#entar de 7 !! 1n f /a i*ia#. care "e eD!%orea?. acut. focaru% inf%a#ator din fo"a i%iac. Dac. Rareori@ e"te nece"ar. Se & t f * /i n. ce "e ridic.şind :0 !!H-) Un trocar de -.@ !e %inia aDi%ar.@ acea"ta "e !oate re?o%Ca %a!aro"co!ic.. "e de"co!er. . Situ"u% ace"tui trocar Ca fi "uA %inia Ai"!ina%.@ %a ) c# dea"u!ra "i#fi?ei !uAiene.@ %a ace"t niCe% g. La neCoie@ a!endice%e Ca fi #oAi%i?at. fie "ero"@ "ero!uru%ent "au franc !uru%ent@ un eşantion !entru eDa#en Aacterio%ogicH !re%eCarea "e rea%i?ea?. Se Ca Cerifica de %a >nce!ut eDi"tenţa unei co%ecţii %ic=idiene dec%iCe şi "e Ca !re%eCa din ace"t %ic=id@ care !oate ". !neu#o!eritoneu%@ !re"iunea de in"uf%are nede!.

atrau#atic. Se !ot fo%o"i #ai #u%te #etode: < dac. intra< "au eDtracor!orea%H ace"t fir !oate fi trecut şi cu aEutoru% unui acH &ig. >n Auc%a nodu%ui Roeder@ a!oi ace"ta "e "trBnge şi "e "ecţionea?. >n #e?ou@ dea"u!ra ei şi "e a!%ic. !oate ridica !uţin din fundu% ceca%.H >n ace"te ca?uri "e !refer. Dac. dou. di"ecţia #e?oa!endice%ui cu foarfece%e "au cu =ooN<u% Aontu% #e?oa!endicu%ar "Bnger. Dac. #) Li-at. "unt !%a"ate dou.. #e?oa!endice%e I&ig. !erforaţia e"te di"ta%. %a niCe%u% #e?oa!endice%ui. o !en". &e'f 'at. ferea"tr. -4 < A!endicecto#ia %a!aro"co!ic. rBnduri de agrafe@ !e #e?oa!endice şi !e a!endice. Pentru "iguranţ. dou.@ "e !oate a!%ica !e e% un nod RoederH < trata#entu% e"te #ai difici% >n a&endi#ita a#. du!. !erforaţia "e g.t. >#!ingerea şi fiDarea nodu%ui. !erforaţia e"te c=iar %a Aa?..( cu ede# a% #e?oa!endice%ui@ a!%icarea unui c%i! e"te i%u?orie deoarece artera nu e"te Ci?iAi%.@ du!.. drea!t.. #e?ou% e"te Ci?iAi%@ nu e"te gr. o ferea"tr. '+ .'a %i /e#ţi. a a!endice%ui EuDtaceca%@ dinco%o de !erforaţie "au@ #ai "igur@ /e & ate a&*i#a &en/. "e !oate identifica@ "e creea?.@ "e !oate di"eca #e?oa!endice%e cu aEutoru% =ooN<u%ui "au cu foarfece%e şi "e a!%ic. End @GIA de 30 !!. !en". eDact !e a!endiceJ@ fie "e a!%ic.: %igatura arterei a!endicu%are cu fir IAJ@ %igatura Aa?ei a!endice%ui cu fir nere"orAaAi% I0J@ "ecţiunea a!endice%ui ICJ < >n ca? de a&endi#it. Dac. Ace"t "ta!%er@ introdu" !rintr<un trocar de -' ## din fo"a i%iac. fire !e !orţiunea di"ta%.t. Aa?a a!endice%ui şi unu% %a di"tanţ. "e !oate introduce un fir nere"orAaAi% !entru artera a!endicu%ar. -4JH !rin acea"t. "c=e%eti?area #e?oa!endice%ui >n a!ro!iere de in"erţia #e?ou%ui@ !rin e%ectrocoagu%are cu =ooN<u% "au foarfece%e Iatenţie >n a!ro!ierea cecu%ui@ !entru a nu !roduce %e?iuniJH dac."eşte %a Aa?a a!endice%ui@ fie "e Ca conCerti I"ituaţie >n care inci?ia Ca fi !%a"at. Prin ferea"tra re"!ectiC.@ acea"t. un c%i! !e arter.@ care "e >nnoad. care "e >nce!e di"ecţia #e?oa!endice%ui. f*e-! n a/. "e introduce "ta!%eru% #u%tifire Endo<GIA (. 5 * /i'ea /ta&*e'e* ' !re"u!une dotare cu un in"tru#entar "!ecia%@ >n !ri#u% rBnd un endodi"ect cu care "e !ractic.nea a&endi#e*."o" "au inf%a#at şi artera a!endicu%ar.@ Ca a!%ica dou. noduri %Bng. %a niCe%u% CBrfu%ui@ du!. care@ conco#itent@ a!%ic. o ferea"tr. rBnduri de agrafe %a niCe%u% #e?oa!endice%ui şi "ecţionea?.i) 0a?a a!endice%ui e"te introdu". un c%i! !e Ca"e%e a!endicu%are@ a!oi "e "ecţionea?. a#.EUGEN TÂRCOVEANU Se a!%ic.

%a!aro"co!ic I&a'ţia* e6t'aa"d !ina*. Dac. !i6t. a!endice%e cu atenţie@ !ornind de %a CBrf "!re Aa?. cu care "e eDteriori?ea?.ţii !eritonea%e.ouretJ. !entru eDtragerea a!endice%ui e"te nece"ar. Du!.i) A!endice%e !oate fi eDtra" !rintr<un "ac "!ecia% "au !rin canu%a de -. !rin trocaru% din fo"a i%iac. a!%icarea unui c%i!" "au e%ectrocauteri?area.D şi #e*i a&endi#e#t !ia e6t'aa"d !ina*. atrau#atic.@ "e efectuea?. /it.@ "e eDtrage a!endice%e !Bn.rgirea a!oneCro?ei@ %a "fBrşitu% interCenţiei acea"ta Ca fi >nc=i".. CicrP% '<. Se reface !neu#o!eritoneu% şi "e efectuea?.@ du!. din a!roa!e >n a!roa!e !entru a e%iAera@ %igatura %a Aa?. şi a!recierea #oAi%it. Aa?a a!endice%uiH "e !ractic.3 eD!%orarea %a!aro"co!ic. GI) VARIANTE TEHNICE A%.ţii !eritonea%e. A&endi#e*e *ate' @#e#a* /a. a&endi#e*e e#t &i#. !neu#o!eritoneu% !entru a coAor> !erete%e aAdo#ina%. *a&a' /# &i# IP=. Pentru a&endi#e*e !e0 #e*ia# e"te nece"ar. duA%a %igatur. '3 . "au %igatura eDtraaAdo#ina%. a!endice%e >n !o?iţie ecto!ic.) d) E6t'a-e'ea a&endi#e*. şi "ecţiona a!endice%e@ ca >n te=nica c%a"ic. care@ cu aEutoru% =ooN<u%ui@ "e detaşea?. ca%e decBt !rin te=nica c%a"ic."+e&ati# e"te #u%t #ai uşor de eDtra" !e acea"t."uci@ !rin trocaru% din fo"a i%iac.ţii cecu%ui@ a!%icarea intraaAdo#ina%. A&endi#e#t !ia e6t'aa"d !ina*.@ eCacuarea !neu#o!eritoneu%ui@ %igatura duA%.. cu c%i!area "au coagu%area Ca"e%or #ici >n a!ro!ierea a!endice%ui. ##@ f. introdu". a!endice%e. =e#o"ta?a@ rare fiind ca?uri%e >n care e"te nece"ar. şi "e "ecţionea?. Se eCacuea?. dou. o ferea"tr. #e?oa!endice%e@ "e "ecţionea?. ".turi de a&endi#e#t !ia *a&a' /# &i#. c=irurgica%. şi@ >n funcţie de %e?iuni( /e d'enea0.! te+ni#. N i &'efe'.!in /( "e !oate fo%o"i o canu%. ##. dou. e"te !o"iAi%. duA%a %igatur.@ i#!unBnd@ ade"ea@ introducerea de trocare adiţiona%e !entru a #oAi%i?a co%onu% dre!t. Dac. drea!t. a #e?ou%ui Idac. "tBng. int'aa"d !ina*. ceca%.aţie &a'ti#. du!. ce "e %igaturea?. "e !ot uti%i?a >nc. ##@ f. a<% r..r.@ e"te !o"iAi% ". Sacu% "e !oate confecţiona şi dintr<un deget de #. #e?oa!endice%e !e ca%e %a!aro"co!ic. cu un fir re"orAaAi%. /. . aceeaşi di"ecţie fin. %igaturi@ una "!re cec@ a%ta "!re !artea re"tant. #oAi%itatea cecoa!endice%ui.. !e Aa?a a!endice%ui eD!unBnd #e?ou% şi aderenţe%e care fiDea?.J cu care "e %igaturea?. Aontu% şi "e reintroduce cecu% >n aAdo#en. a Aa?ei a!endice%ui@ introducerea %ui >n aAdo#en@ "ecţiunea %ui >n aAdo#en şi eDtragerea !ie"ei !rin reductoru% trocaru%ui de -. Ca şi >n c=irurgia de"c=i".@ "e a"!ir.@ eCentua% "e >nfund. !e ?ona de !roiecţie a!endicu%ar. "e a!recia?. !rin trocaru% !rin care "<a introdu" "ta!%eru%@ "e "!a%. Cu o !en".) Se creea?.TEHNICI CHIRURGICALE Du!. retrograd. Ca fi !%a"at. "e conta#ine?e !erete%e aAdo#ina%. %a niCe%u% cecu%ui I%a !er"oane%e care au !erete "%aAJ şi "e !ractic. de -' ## care "e introduce !e %ocu% trocaru%ui de -.@ "e !ractic.) 5n a&endi#e#t !ia a/i/tat. a a!endice%ui %a Aa?.nuş. a unui c%i! !e artera a!endicu%ar. Printr<o inci?ie de .r. "e !oate efectua %a Ao%naCii "%aAi. şi a!oi introducerea cecu%ui >n interioru% caCit. un u%ti# contro% %a!aro"co!ic a% caCit. Se %igaturea?. a!endice%e >ntre noduriH >n continuare@ "e >nce!e di"ecţia !rogre"iC. "e efectue?e a&endi#e#t !ia 'et' -'ad. "ecţiune@ "e contro%ea?.J@ eDtragerea a!endice%ui >n aD@ f. 5n ca? de a&endi#e 'et' #e#a*( di"ecţia e"te #ai difici%. o re!re?int.*a'. aceea@ "e !rinde Aa?a a!endice%ui şi "e eDtrage cu uşurinţ.@ "e introduce o !en".@ "ecţiunea a!endice%ui@ eCentua% >nfundarea Aontu%ui >n Aur". %. !en". %a niCe%u% Aa?ei a!endice%ui !rin care "e introduc fire%e I"e !refer. te=nici: a!endicecto#ia a"i"tat. a conta#ina !erete%e. artera a!endicu%ar.c#@ centrat. noduri%e şi a!oi "e "ecţionea?.r. a&endi#e*e e/te $ *.

a >ntregii caCit. du!. Dac. Du!. #e?oa!endice%e@ "e eDtrag trocare%e "uA contro% %a!aro"co!ic Iatenţie %a ce% din fo"a i%iac. Se !%a"ea?. !erforaţie@ i?o%area a!endice%ui e"te #ai difici%. decBt >n c=irurgia c%a"ic.*a'e( !oate ". ce "<a ter#inat a!endicecto#ia şi "<a eDtra" a!endice%e@ "e #ai eD!%orea?. ri"cu% de a<% !erfora. a!oi tuAuri%e de dren "uA contro%u% Cederii."ind un !%an de di"ecţie Aun. cu un tuA şi "e te#!ori?ea?. Ao%naCu% e"te reC. eDi"t. dac.. "e fo%o"eşte e%ectrocoagu%area atunci cBnd Ca"e%e nu "unt Aine Ci?iAi%e >n ti#!u% di"ecţiei@ >n ca?u% a!endicitei gangrenoa"e "au !erforate şi a a!endice%ui retroceca% ori !rin c. a =ooN<u%ui "au de un e%ectrod care !oate face un contact defectuo" cu !a%!atoru% "au a%t in"tru#ent #eta%ic. de conCer"ie. a&endi#.( cu "au f.nt !ai -'a$e de#At a*e a&endi#e#t !iei #*a/i#e) '4 .r.ni*e $i/#e'e* ' "unt !rodu"e@ >n genera%@ !rintr<o ar"ur. Dac. %a niCe%u% unei an"e inte"tina%e@ !roCocat.0. Se Ca #oAi%i?a Ao%naCu% !entru a a"!ira conţinutu% !eritonea% din toate fo"ete%e@ >#!edicBnd a"tfe% for#area aAce"e%or re?idua%e. Du!.* /. De oAicei@ A%ocu% a!endicu%ar e"te for#at din a!endice%e "u!urat@ !erforat "au nu@ aco!erit de #are%e e!i!%oon şi de an"e%e "uAţiri. (<) ?i%e "e !ot "coate agrafe%e@ du!. Se !oate !%a"a !en"a !e eDtre#itatea di"ta%. -an-'en a/. co#!%et !neu#o!eritoneu%@ "e "uturea?. e"te !o"iAi%@ ace"te aderenţe %aDe !ot fi de"f. r. La "fBrşitu% interCenţiei@ ?ona >n care "<a efectuat e%ectrocoagu%area treAuie foarte Aine in"!ectat. C !&*i#aţii*e a&endi#e#t !iei *a&a' /# &i#e /. e"te nece"ar@ "e continu. Areşa a!oneCrotic. !Bn.ţi. Le0i. 5n cur"u% ace"tei di"ecţii@ #are%e e!i!%oon !oate "Bngera@ fa!t ce !oate con"titui o cau?. Uneori@ !en"a nu treAuie a!%icat.*a'.J@ "e eCacuea?. *a&a' /# &i# e/te f a'te difi#i*) Sunt #ai #u%te !o"iAi%it.*( care conduc %a a!ariţia unui =e#ato# a% !erete%ui aAdo#ina% cu ec=i#o?.ni a*e $a/e* ' e&i-a/t'i#e #.* a&endi#.*a'. o "..ţi !eritonea%e. t' #a'. artera e!iga"tric. %ic=ide%e@ a%i#entaţia Ca fi re%uat. Sonda urinar. o toa%et.. cu cea din a!endicecto#ia c%a"ic. He! 'a-ia din a'te'a a&endi#. unde "e af%..!t. !rin #aneCrarea inadecCat..*a'. Ao%naCu% to%erea?. SAn-e'a'ea int'a&e'it nea*. Se Ca "!. Se !ot !roduce *e0i. !oate ". cBnd ace"ta deCine foarte c%ar. a!ar. a#. T'ata!ent.derea c%i!u%ui. !acientu% are o "tare genera%.( 1n afa'a a'te'ei a&endi#.cute din a!roa!e >n a!roa!e cu aEutoru% canu%ei irigatoru%ui@ g. Dac. ')<)3 ore@ eCentua% cu !re"crierea de antiinf%a#atoare ne"teroidiene şi ana%getice uşoare..@ "e !un agrafe %a !ie%e. e"te nece"ar. GIII) INGRIHIRI( CO4PLICAŢII POSTOPERATORII 5ngriEirea !o"to!eratorie >n a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. !oate fi eDternat du!. ProA%e#e deo"eAite ridic. şi e"te "i#i%ar. e"te foarte "i#!%. 5n genera%@ re%uarea tran?itu%ui e"te #u%t #ai ra!id.?ut şi >şi !oate re%ua actiCitatea "ocio< !rofe"iona%. şi &*a/t' n.rii Aride%or ceco!arieta%e Ca"cu%ari?ate.. !rogre"iC.#Bn. Ce% #ai corect e"te ". "e efectue?e %aCaEu%@ eCentua% "e drenea?. >nc. antiAiotera!ia. o dat. "e eDtrage >n ca#era de tre?ire. GII) INCIDENTE( ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt ca?uri %a care nu "e !oate rea%i?a !neu#o!eritoneu%. "urCin.%a cu )<1 % "er ca%d@ eCentua% conţinBnd şi antiAiotice@ şi "e Ca a"!ira %ic=idu% de irigaţie !Bn. >n #o#entu% e%iAer. !e a!endice !entru c. a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. Dac.cirea feno#ene%or. "tBng.EUGEN TÂRCOVEANU 5n ca? de a&endi#it. a #e?oa!endice%ui "au "e !oate a!%ica !e #iE%ocu% a!endice%ui un nod Roeder cu care ace"ta !oate fi #oAi%i?at.t. !erfect. Aun. 5n &e'it nita de #a.

E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. cu cea a a!endicecto#iei c%a"ice >n ceea ce !riCeşte #orAiditatea şi #orta%itatea.@ Condon R.du%e"cu D. Para%e%a )*@ '.'. ofer. $o%. 7inner . e"te o te=nic. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. +)<+3 (. 0.ni*e $i/#e'e* '( a*e $a/e* ' arteria%e "au Cenoa"e !roCocate !rin e%ectrocoagu%are.. %a 3 ore !o"to!erator. a II<a. . D. de #+i'. Co#!%icaţii%e "!ecifice "unt +e! 'a-ii*e din a'te'a a&endi#. I. o "ecuritate a!roa!e ec=iCa%ent.. SoPAe% D. Ed. Ed. '..-@ !g. #a&ita*.<-)4 4.*a'.'-i %i de " *na$i) ?I?LIOGRA5IE -... -1)<-14 -. O.turi de ce%e a%e a!endicecto#iei c%a"ice "e adaug. Ed.ţiei i#ediate şi tardiCe@ a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. TBrcoCeanu E. R A!!endiD in SurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidence I"uA red.@ E%%i" H. 0.. 7uide#a G. 8r@ 7o%%inger . I$ I"uA red. D.@ Sc=Lart? S. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%. R Caiete de c=irurgie !ractic. !oate ". nu are co#!%icaţii "!ecificeH a%.@ f. < .edica%.@ Co=en S.+<'() 1. caracteru%ui foarte !uţin ade?iogen a% interCenţiei@ nu eDi"t. !otenţia% ade?iogen.* &a'ieta*( &e'it nea* %i e/teti#( fa&t &ent'. Ediţia a '<a. R C=irurgia %a!aro"co!ic.@ 0e%uşic. 8. L. A!endicecto#ia %a!aro"co!ic. --'<--* (. U co%aA.. durere !arieta%. R A!!endiD in SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%.. >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar@ iar !erioada de "!ita%i?are !o"to!eratorie e"te foarte "curt. fie &'efe'at. -()<-)* ). 7o%%inger R. 'e/&e#t.TEHNICI CHIRURGICALE A!endicecto#ia %a!aro"co!ic.?eşu $. ace% K"indro# de a *<a ?iG du!. I$ I"uA red. i%eu" !o"to!erator datorit. datorit. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g. %i de'a&a'ea *i-at. Norton 8. Co#!%icaţii%e genera%e "unt infe#ţia %i *e0i.*". II@ !g. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%. . Si#ici P.-@ !g. R C=irurgie genera%. #etod. #a'e 1n#e&e /.edica%. Duca S. $o%. . 7uide#a G. deoarece acea"t. A. "utura !erete%ui@ nu eDi"t. $o%.. D.@ 0ucureşti@ -444@ !g. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. A&endi#e#t !ia *a&a' /# &i#. '. 0. ca o #etod. Din !unct de Cedere a% e$ *. ce%e a%e %a!aro"co!iei >n genera%.. R La!aro"co!ic a!!endecto#P and co%ecto#P in SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. --4-<-''3 --.cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. .'i & /t &e'at 'ii. a!ar. R At%a" of Surgica% !eration". OeDner S. O. Dera!area %igaturii Aontu%ui conduce %a !eritonite graCe. GIV) SECHELE Pe !%anu% "ec=e%e%or@ a!endicecto#ia e"te recuno"cut. Te%ford G.. ce induce un !ini! de t.@ 0ucureşti@ -4+1@ !g. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. -). (-*<('1 '. SaAi"ton D. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g. Tent= Edition. O. eCo%uţiei "i#!%e. Prentice Ha%% Internationa%@ -44+.* a&endi#. I@ Ed. 1)+<11* +. I.aigotV" AAdo#ina% !eration.J. R. -*1 <-1+ 3. R. R.. ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri. . C. Ed.*a') He#oragia din artera a!endicu%ar. Nu eDi"t.J.J. .'ii de &e " nt. Ed. SeCent= Edition.r. L. R At%a" of Genera% SurgerP. inofen"iC. S!ringer $er%ag@ '. eCit. (+1<(3* *.

de tran?iţie >ntre !artea inferioar. III) ANATO4IE Regiunea ing=ina%. II) ISTORIC 5n Cec=i#e@ =ernii%e erau tratate e#!iric. fie de"con"iderat >n cura =erniei ing=ina%e I'J.@ ing=ino<fe#ura%. 5n "eco%e%e 6$ R 6$I@ #etode%e e#!irice au fo"t aAandonate tre!tat@ iar >n "eco%u% 6$III a!ar !ri#e%e %ucr. a =erniei ing=ina%e cu!rinde o "erie de te=nici !rin care "e rea%i?ea?. C=a#!ionniere a aCut ideea de Fa atacaG =ernia c=iar >n cana%u% ing=ina%@ inci?Bnd !erete%e anterior a% ace"tuia.@ care a!arţine aAdo#enu%ui şi o !arte inferioar. La >nce!ut@ c=irurgii o!erau %a niCe%u% cana%u%ui ing=ina% şi "e #u%ţu#eau cu %igatura "acu%ui şi >ngu"tarea orificiu%ui eDtern a% cana%u%ui ing=ina% IOoodJ. fa"cia tran"Cer"a%i" e"te un e%e#ent eDtre# de i#!ortant care nu treAuie ". a c=irurgiei =erniare !rin ce%eAre%e #onografii a"u!ra ace"tui "uAiect "e#nate de Coo!er şi Scar!a.EUGEN TÂRCOVEANU CAPITOLUL CAPITOLUL II3 HERNII INGHINALE CURA CHIRURGICALĂ CLASICĂ A HERNIILOR INGHINALE 2 I) DE5INIŢIE Cura c=irurgica%.u@ !recu# şi !%a"tia !erete%ui aAdo#ina%.cAn"on. ?a//ini e"te con"iderat F!.. >nt. !roA%e#.ri i#!ortante >n %eg. L.utat ". La adu%t@ cana%u% ing=ina% e"te un tune% de )<* c#@ care >nce!e %a orificiu% ing=ina% !rofund@ %atera%@ şi "e ter#in. De atunci >n". "%. 5n -333@ Lott=ein !ro!unea uti%i?area %iga#entu%ui %ui Coo!er@ dar ace"t e%e#ent anato#ic@ atBt de !uternic şi con"tant@ a fo"t ignorat "au neg%iEat #u%t. Cre#e şi rede"co!erit du!. dintr<o !arte "u!erioar. AAia %ucr. trata#entu% "acu%ui =erniar şi a conţinutu%ui ".ri%e %ui . a #uşc=i%or !rofun?i aAdo#ina%i %a arcada fe#ura%. IArnaud@ .toare de !roducerea =erniei@ a c. e"te for#at. Eu#. e!oca #odern..Aiciunea !erete%ui !o"terior a% cana%u%ui ing=ina% e"te r.tre Ha%"ted@ care a adu" nu#eroa"e contriAuţii >n ace"t do#eniu.@ ing=ino<fe#ura%.@ care conţine cana%u% ing=ina% şi cana%u% fe#ura%. "ediu% de e%ecţie a% =ernii%or@ ?on.ri%e #oderne au doCedit c. cu acea"t. ace"t !erete "uturBnd #arginea inferioar.tate de "eco% >n %ucr. re!re?int.d. C%a"ic@ regiunea ing=ina%.rea"c.@ %iga#entu% Coo!er intr. "%aA. %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% "u!erficia%@ #edia%.@ care a!arţine coa!"ei. ?on. 5n -33)@ 0a""ini@ dBndu<şi "ea#a c.tur. Hernii%e ing=ina%e "e !roduc !rin cana%u% ing=ina%@ un traiect oA%ic >n !erete%e antero< (- .cina coa!"ei. a aAdo#enu%ui şi r. Seco%u% 6I6 inaugurea?. 5n !rofun?i#e e"te@ de fa!t@ o "ingur."!un?.@ ing=ino< aAdo#ina%. :i totuşi@ "uA #iraEu% tendonu%ui conEunct@ fa"cia tran"Cer"a%i" a fo"t uitat.rinte%eG c=irurgiei =erniare c=iar de c. >n centru% atenţiei c=irurgiei =erniare@ fiind uti%i?at nu nu#ai >n cura =ernii%e fe#ura%e@ dar şi >n cea a =ernii%or ing=ina%e.onro@ Ric=ter@ Ha%%erJ.

uşc=ii şi a!oneCro?e%e "unt@ de"eori@ di"trofice.rui fund e"te "ituat CariaAi% !e traiectu% cordonu%uiH • =ernii cu cana% de"c=i" R au fund@ iar caCitatea are co#unicare cu cea Cagina%. cana%u% ing=ina% conţine cana%u% !eritoneo< Cagina% care e"te un diCerticu% a% caCit.!tuşeşte >nd. La a#Ae%e "eDe@ >n Ciaţa intrauterin. a!roa!e de naştere. intern.@ are for#. 5n #od nor#a%@ ace"ta "e oA%iterea?. a%t.Airii !erete%ui %a niCe%u% cana%u%ui ing=ina%. a te"ticu%u%ui. congenita%.rit..H ti!ice "unt =ernia adu%tu%ui şi cea a ado%e"centu%ui.untru şi >nainte@ are dou. a!roa!e niciodat. Hernii%e doABndite "e datorea?. !. de %iga#entu% %ui He""e%Aac=@ iar >n Eo" de Aande%eta i%io<!uAian. Cariet. . Cordonu% "!er#atic@ for#at din !edicu%u% Ca"cu%ar a% te"ticu%u%ui@ ce >nconEoar. care "e continu. Peritoneu% care c. Ano#a%ii%e cana%u%ui !eritoneo<Cagina% "e >n"oţe"c de ano#a%ii a%e #igraţiei te"ticu%are@ a"tfe% c. cordonu% "!er#atic@ iar %a fe#ei %iga#entu% rotund.@ trei fo"ete: ing=ina%.@ >n acea"t. şi e!iga"tric. #iE%ocie@ >n. Hernii%e doABndite !ot fi@ de oAicei@ eDterne Iintrafunicu%areJ@ "au !ot fi =ernii directe. fiAre a%e cre#a"teru%ui eDternH >n interioru% ace"tei tunici conţinutu% cordonu%ui e"te >#!.@ de!endent. de =a#acH "u!erior R for#at din fa"cicu%e%e #uşc=iu%ui #ic oA%ic şi tran"Cer"H !o"terior R for#at din tendonu% conEunct şi din fa"cia tran"Cer"a%i"@ fa"cie care e"te >nt. a cordonu%ui@ >n genera% >naintea e%e#ente%or ace"tuiaH • di'e#te N rare@ !rodu"e !rin fo"eta ing=ina%. rificiu% ing=ina% intern "au "u!erficia% e"te "ituat >n a!oneCro?a #are%ui oA%ic a% aAdo#enu%ui@ dea"u!ra "!inei !uAiene.* in-+ina* e"te oA%ic >n Eo"@ >n. rificiu% ing=ina% eDtern "au !rofund e"te "ituat %a niCe%u% fo"ei ing=ina%e eDterne. T'aie#t.r.ţi de +e'nii in-+ina*e3 • "*i#e e6te'ne < !rodu"e !rin fo"eta ing=ina%.untru de %iga#entu%ui %ui Hen%e@ >n afar.rţi: anterioar. Practic@ +e'nii*e "*i#e e6te'ne au dou.AiciuneH "acu% =erniar e"te inde!endent de cordonH • "*i#e inte'ne R eDce!ţiona%e@ "e !roduc >ntre cordonu% fiAro" a% arterei o#Ai%ica%e şi urac. uşor şi nu recidiCea?.tuit de arcada crura%.@ eDtern de artera e!iga"tric. !oate coeDi"ta@ uneori@ cu ecto!ia te"ticu%ar. din Cene%e anterioare a%e cordonu%ui şi artera "!er#atic.ţii !eritonea%e.H ing=ina%. Du!.@ for#at. orificii şi !atru !ereţi. R >ntre urac. La A. "ediu% co%etu%ui@ "e di"ting #ai #u%te $a'iet. cu #arginea !o"terioar. R >n afara arterei e!iga"trice.#Bne !er#eaAi% tota% "au !arţia%@ dBnd naştere =ernii%or congenita%e@ c=i"turi%or de cordon "!er#atic şi cana%u%ui %ui NWcN. a arcadei crura%e..@ care conţine cana%u% deferent@ artere%e deferente şi Cene%e !o"terioare a%e cordonu%ui. de fa"cia tran"Cer"a%i"@ !e care "e eta%ea?. (' . >n. unei "%.ţi: • =ernii cu cana% >nc=i" R au un "ac a% c.TEHNICI CHIRURGICALE %atera% a% aAdo#enu%ui@ dea"u!ra arcadei crura%e. cana%u% deferent@ e"te >nCe%it de o fiAroa". regiune@ !e faţa "a !o"terioar. intere" din !unct de Cedere a% te=nicii o!eratorii@ e"te aceea care "e!ar. Toate =ernii%e congenita%e "unt oA%ice eDterneH "acu% %or e"te >ntotdeauna "ituat >n fiAroa"a cordonu%ui.rţit >n dou. eDtern. Anor#a%@ !oate r. eDtern. =ernii%e # n-enita*e de ce%e d "Andite.rAat@ >n cana%u% ing=ina% "e af%. #iE%ocie >ntre artera o#Ai%ica%.t fa"cia tran"Cer"a%i" !re?int. =ernia ing=ina%.untru% arterei e!iga"trice şi >n afara cordonu%ui arterei o#Ai%ica%e@ =ernii de "%. Pereţii cana%u%ui ing=ina% "unt: anterior R for#at din a!oneCro?a #are%ui oA%icH inferior R a%c.H "acu% e"te >n fiAroa"a co#un. şi cordonu% arterei o#Ai%ica%eH ing=ina%. di"tincţie care !re?int. Se o!erea?.H !o"terioar.

şi "e adre"ea?. "uAiectu%ui@ CBr"tei@ ca%it. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE In .ru%ui din regiunea ing=ina%.aingot "u"ţine c. ane/te0ia * #a*.rii =ernieiH re?o%Carea c=irurgica%.@ energic.@ trau#ati"#e@ cor!i "tr.tire !rea%aAi%.ţii !u%#onare. core"!un?. "au &e'id. a !roduce eDcoriaţii cutanate@ !rotecţia !erete%ui. &'e-. "au cu intuAaţie orotra=ea%.ini intra"acu%ari@ tuAercu%o?a "acu%ar. a " *na$. cu noCocain. >nainte de o!eraţie a inEecţii%or intra!eritonea%e cu aer cu "co!u% de a rea%i?a o =i!er!re"iune intra!eritonea%.H "e !refer.@ !reg.'a*. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII 5n genera%@ cBnd diagno"ticu% de =ernie e"te "taAi%it@ indi#aţia de inte'$enţie &e'at 'ie e/te f '!a*. Pentru +e'nii*e ne# !&*i#ate@ cu o "ear. creşterea ca!acit. a !uAi"u%ui şi %iga#entu% Coo!er@ uti%i?ate >n cura ace"tei =ernii@ deCin greu acce"iAi%e I-J. P'in#i&ii*e ur#.C. %a =ernii%e co#!%icate I"trangu%are@ ireductiAi%itate@ "uAoc%u?ie@ !eritonit. >naintea o!eraţiei "e face o c%i"#. Preo!erator@ "e go%eşte Ce?ica urinar. !racticarea cu o %un.!un a regiunii@ raderea !. VII) ANESTEZIA Ane"te?ia !oate fi: -ene'a*. Pentru ace"te =ernii Co%u#inoa"e@ treAuie aCut.r.ţii ţe"uturi%or şi Cariet.%area cu a!. >n Euru% arcadei fe#ura%e@ care "e >nfund.ror reducere o!eratorie e"te i#!o"iAi%. Pentru de!%i"area "ting=iei "e !une un ru%ou "uA fe"e%e Ao%naCu%ui !entru a oAţine un anu#it grad de =i!ereDten"ie a coa!"e%or !e Aa?in.) La co!iii "uA ( ani "e te#!ori?ea?. Indicaţii%e 'e*ati$e au >n Cedere =ernii%e "i#!%e@ #ici@ %a co!ii şi CBr"tnici. Deoarece una din co#!%icaţii%e ace"tei c=irurgii e"te "u!uraţia@ "ur".rite >n cur"u% interCenţiei "unt: te=nic.H %igatura şi re?ecţia >na%t.te "e refer."uri%or de reani#are a Ao%naCu%ui. . I>n ca?u% unor =ernii #ari@ care nece"it. ED!unerea "ting=iei e"te şi #ai Aun.i e"te >n decuAit dor"a%. VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR P 0iţia c%a"ic.şiţi@ tuşitori cronici@ a"citiciJ.r. interCenţia. C nt'aindi#aţii*e "unt rare şi "unt %egate de tare%e a"ociate I!ro"tatici de!.tirea e"te "curt. a "acu%ui@ cu re?ecţia %i!o#u%ui !re"acu%arH "e Ca a%ege te=nica o!eratorie ada!tat.. "edatiCe.@ >n trecut era indicat.toare a inte"tinu%ui. e"te !arte co#!onent. =erniar. eCacuatorie şi "e ad#ini"trea?. .@*Q. a"e!tic. de recidiCe@ e"te foarte i#!ortant.ţii de =ernie. a #. şi ". "e !une (( . dac.'-enţ.ti'ea * #a*. oc%u?iei "ecundare "trangu%.@ iar crea"ta !ectinea%. deco%. 5n =ernii%e gigante@ cu !ierderea dre!tu%ui de do#ici%iu@ a c.@ f. care deter#in. a Ao%naCu%ui: "!.ţii !eritonea%e şi creşterea ca!acit. di"ecţii foarte aneCoioa"e@ >n =ernii%e Ai%atera%e@ !rocedeu% Sto!!aJ@ 'a+idian.@ corect. Indicaţii%e a"/ *.@ tu#ori%e =erniareJ@ =ernii%e recidiCate@ =ernii%e Ai%atera%e@ =ernii%e Co%u#inoa"e@ =ernii%e >n"oţite de ano#a%ii de #igrare a te"ticu%u%ui@ =ernii%e cu =idroce% conco#itent. a !erete%ui aAdo#ina% !entru a eCita recidiCe%e.ri inuti%e@ de%aAranteH ca%e de aAord conCenaAi%. i. acea"t.*. deoarece >n decuAit dor"a% "ting=ia "e !%icaturea?.EUGEN TÂRCOVEANU IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e !rinci!a%e "unt "u!ri#area "acu%ui =erniar cu trata#entu% conţinutu%ui şi re!ararea "o%id. !o?iţie nu e"te cea #ai Aun. >n Cedere şi !o"iAi%itatea unei re?ecţii inte"tina%e "au co%ice@ care !re"u!une o !reg. f.

I%inia >ntreru!t. Inci?ia >nce!e "au "e ter#in. aEung. !entru a de"co!eri fiAre%e #icu%ui oA%ic şi tendonu% conEunct.@ de aceea "e !refer. %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% eDternH ofer. cad. a inci?iei a!oneCrotice şi "e deco%ea?. eDtern. faţa !rofund. Cu o !en". a arcadei crura%e şi cea a Aande%etei i%io<!uAiene T=o#!"on@ care "e !un >n eCidenţ. 'J. oA%ic. ".@ Eo" "e ?. . () . &ig. Ci?iAi%itate >n cB#!u% o!erator@ dar e"te ine"tetic.reşte cordonu% "!er#atic şi "acu% =erniar. O&e'at '.i "*i#@ !e toat. !ie%ea şi ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat !Bn. Se Ca !roteEa ra#u% !uAian a% #are%ui nerC aAdo#ino<genita%@ ce Ca fi deco%at de !e #are%e oA%ic@ af%at "uA %a#Aou% "u!erior şi ra#u% ing=ina% a% #icu%ui nerC aAdo#ino<genita%@ af%at "uA %a#Aou% inferior.!ente* '@ !e o di"tanţ. de "!ina şi "i#fi?a !uAian.gii@ >n "en"u% fiAre%or@ de"c=i?Bnd orificiu% ing=ina% "u!erficia% I&ig. !Bn. c#@ oA%ic >n "u" şi >n afar.J. %aturi de deget dea"u!ra "!inei !uAi"u%ui traCer"Bnd orificiu% ing=ina% "u!erficia% I&ig. %a ega%.* "t.TEHNICI CHIRURGICALE coa!"a de !artea =erniei >n aAducţie #iE%ocie@ a"tfe% >ncBt genunc=iu% de !artea o!erat.J I)J &ig. %ungi#ea !%. cu !%iu% ing=ina%@ care !orneşte %a dou.@ cu aEutoru% >n faţa "a.. 5n ace"t "tadiu a% di"ecţiei@ cordonu% e"te con"tituit din #uşc=iu% cre#a"ter@ fiAroa"a co#un. de -. =e#o"ta?a. de an". o Aun. IG) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te co#un !entru interCenţii%e #edii@ %a care "e adaug. di"tanţ. %a #arginea #e"ei de o!eraţie@ iar ga#Aa f%ectat. o inci?ie tran"Cer"a%.@ >n ung=iu% for#at de #arginea eDtern. G) TEHNICA OPERATORIE Cea #ai cuno"cut.rtBnd ce%e dou. %a "i#fi?a !uAian.JH #odern. Se ridic.. ' < De"c=iderea !erete%ui anterior a% traiectu%ui ing=ina% I#are oA%icJ I)J De!. in"tru#ente "!ecia%e !entru re?ecţia şi "utura inte"tina%. Se inci?ea?. -J. I=ernii "trangu%ate cu necro?.@ "e deco%ea?. Ur#ea?. #argini a!oneCrotice@ a!are de"c=i" cana%u% ing=ina%H >ntre tendonu% conEunct@ "u" şi arcada crura%. de di"ecţie "e ridic. de !artea unde "e o!erea?. %a a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ care "e recunoaşte uşor şi "e rea%i?ea?. şi Au?a inferioar. a dre!tu%ui aAdo#ina% şi arcada fe#ura%. I%inia continu. ". (J. te=nic. uşor faţa "a !rofund. c%a"ic. !ara%e%.< Inci?ii >n =ernia ing=ina%.: c%a"ic. %iAer.@ e%e#ente%e cordonu%ui şi@ >n =ernii%e oA%ice eDterne@ "acu% !eritonea% I&ig. e"te te+ni#a ?a//ini) Se >nce!e cu in#i0ia te-. #arginea "u!erioar. in#i0ia a& ne$' 0ei !a'e*. >n afara #e"ei. !entru =ernia ing=ina%. !ornind de %a "!ina !uAian.

TracţionBnd cordonu% >n "en" o!u" "unt 'e0e#ate fi"'e*e e6te'ne a*e #'e!a/te'. şi "e i?o%ea?. * < Di"ecţia unui "ac de =ernie oA%ic. Pentru a indiCidua%i?a orificiu% ing=ina% !rofund e"te@ uneori@ nece"ar. cu fir tran"fiDiant şi 'e0e#at I&ig.* e/te de/#+i/( /e # nt' *ea0. eCidenţierea !edicu%u%ui funicu%ar !rin tracţionarea cordonu%ui "!re o#Ai%ic@ %igatura şi "ecţionarea !edicu%u%ui !roteEBnd ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<crura%. Sacu% !oate fi go% "au !oate conţine e!i!%oon@ inte"tin "uAţire "au gro"@ a!endice@ diCerticu% . a "acu%ui@ "uAţire "au groa". di/e#ţia /a#. "au diCerticu% Ce?ica%. I?o%area "acu%ui "e face !Bn. # nţin.@ #e#Arana a%A.@ a!oi faţa intern.untru !edicu%u%ui e!iga"tric şi >n afara funicu%u%uiH duA%u@ oA%ic eDtern şi direct@ ca? rar@ care treAuie totuşi c."i#ea ga%Aen. >n fundu% %ui@ "e ridic. de e%e#ente%e cordonu%ui@ iar tractu"uri%e #ai re?i"tente de !e "ac "e taie cu foarfece%e. &ig. 1 R Re?ecţia "acu%ui du!. dat. ) < Re?ecţia #uşc=iu%ui cre#a"ter şi inci?ia fiAroa"ei co#une I)J Ur#ea?. din #icu% oA%ic "!re "!ina !uAi"u%ui. de e%e#ente%e cordonu%ui. 1J. %igatura "a I)J CBnd e"te CorAa de o =ernie oA%ic. a cordonu%ui care@ tracţionat >n Eo" şi >n afar. Ace"te fiAre "unt di"ecate@ e%iAerate şi re?ecate I&ig.utat I&ig. %a gBtu% ". Pentru di"ecţia "acu%ui "e !oate introduce indeDu% "tBng !rin inci?ia "acu%ui !Bn.*@ a!oi e"te %igaturat %a Aa?.@ "uA care "e di"tinge@ >n gr. ( < I?o%area cordonu%ui "!er#atic I)J &ig. &ig. (* . eDtern.@ "acu% "e caut. %a fe#eie@ Ce?ica urinar. >n cordonH "e inci?ea?. eDtern.i eD!unBnd >n >ntregi#e !erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%. cu o co#!re".EUGEN TÂRCOVEANU Cu un in"tru#ent Aont "e !oate i?o%a@ dea"u!ra "!inei !uAi"u%ui@ faţa !o"terioar. indiCidua%i?at@ /a#. cu un şnur trecut >n Euru% ".ecNe%@ tro#!. Sacu% !eritonea% e"te !u" >n ten"iune !rin una "au #ai #u%te !en"e şi@ !rin di"ecţia cu foarfece%e@ "e e%iAerea?.*. %i /e t'atea0.i +e'nia' care !oate fi: oA%ic eDtern@ >n afara Ca"e%or e!iga"trice@ cu traiect intrafunicu%arH direct@ >n. *J. )J.u@ %a orificiu%ui ing=ina% !rofund. uterin.u@ Ca !une >n eCidenţ.. >n %ung fiAroa"a co#un.t. fiAre%e interne a%e cre#a"teru%ui@ care "e detaşea?.*. I)J &ig.

Se !un cBteCa fire de catgut %a fa"cia "u!erficia%. Dac. 5n =ernii%e directe #ici@ "acu% nu "e di"ec. I)J Re&a'aţia 'et' f. direct. de * ## >ntre e%e. I&ig. &ire%e "e trec de Eo" >n "u"@ u%ti#u% fir dinafar. a!oi "acu% "uA %igatur. Se aşea?.*a' !a'e*e "*i#@ cu fire "e!arate "au "urEet.i & /te'i ' "e face cu 1<3 fire nere"orAaAi%e@ "e!arate@ de #onoArin@ care "e trec >n "u" !rin tendonu% tran"Cer"u%ui şi >n Eo" !rin arcada crura%. + < Hernie ing=ina%. +J. Se Ca eCita trecerea fire%or nu#ai !rin #icu% oA%ic şi !rin %a#Aou% inferior a% oA%icu%ui eDtern.@ acea"ta "e reface cu "urEet care "o%idari?ea?. doar >n une%e =ernii directe@ nu şi >n ce%e oA%ice eDterne #ici. 3JH "e rea%i?ea?. -."i %ic=id Ai%io"@ conţinut inte"tina%@ "Bnge@ !uroi@ de %a o !erforaţie a unui organ aAdo#ina%H >n ace"te ca?uri@ "e face %a!aroto#ie eD!%oratorie. R P%a"tia !erete%ui >n =ernia ing=ina%. şi "e >nc=eie o!eraţia cu "utura tegu#ente%or şi !an"a#ent. cordonu% !e ace"t !%an de re?i"tenţ. reca%iArBnd orificiu% ing=ina% !rofund@ >n ti#! ce cordonu% e"te tra" >nainte şi >n afar. a %ui T=o#!"on I&ig. 4J. ?ona "a "%aA.J. La "fBrşit@ fire%e "e >nnoad.@ %a o di"tanţ. a &e'ete*. Se re?ec. &ig. #arginea "u!erioar. %igatura şi re?ecţia "acu%ui.@ ci doar >n ce%e directe #ari I&ig. De/#+ide'ea fa/#iei t'an/$e'/a*i/ de %a orificiu% ing=ina% !rofund "!re "!ina !uAi"u%ui e"te facu%tatiC. I&ig.. rificiu% de"c=i" a% co%etu%ui fiind %a Cedere@ "e introduce un fir !rin #iE%ocu% %ui@ fir care "e "trBnge de o !arte şi de a%ta a "acu%ui. -.@ "e face "au nu #aneCra 0arNer şi "e taie fire%e.tatea tran"Cer"u%ui şi Aande%eta i%io<!uAian. şi "e 'efa#e &'ef. 3 R Secţiunea fa"ciei tran"Cer"a%i" I)J &ig.: di"ecţia "acu%ui I)J &ig. "<a de"c=i" fa"cia tran"Cer"a%i" şi a fo"t re?ecat. 4 < Sutura fa"ciei tran"Cer"a%i" I)J &ig. Ur#ea?.TEHNICI CHIRURGICALE 5n =ernii%e fa%" >ncarcerate !ute# g.ni#. (1 . a fa"ciei tran"Cer"a%i" >n Cecin.ni#.*a'.

La ora actua%.c $aPJ. o o!eraţii care fo%o"e"c fiDarea a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui şi fa"ciei tran"Cer"a%i" %a %iga#entu% ingina% Io!eraţia Lic=ten"teinJH o !eraţii care fo%o"e"c fiDarea fa"ciei tran"Cer"a%i" şi a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui %a tractu"u% i%io<!uAic Io!eraţia .@ de %a #iE%ocu% "eg#entu%ui dintre "!ina i%iac. inci?ia ori?onta%.* de t'ata'e a /a#. a orificiu%ui =erniar. ! d. o "erie de aCantaEe: eCidenţia?.@ !ara%e%.@ %igaturea?. Se i?o%ea?. #ai c%ar defectu% !arieta%@ !er#ite %igatura >na%t. ten"iune >% con"tituie inci?ia de re%aDare a tecii dre!tu%ui i#aginat. Ace"t aAord e"te indicat >n =ernii%e !rin a%unecare@ =ernii%e ing=ina%e >n Ai"ac@ =ernii%e recidiCate Ai%atera%e@ =ernii%e ing=ina%e cu cri!tor=idie şi =ernii%e fe#ura%e.i &a'ieta* @ c%a"ic "e de"criu !rocedee !refunicu%are I&orgue@ Si#AaroC"NiJ@ %a care a"t.@ "e #ai !ractic.adden R CondonJH o o!eraţii care fo%o"e"c fiDarea fa"ciei tran"Cer"a%i" şi a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui %a tractu"u% i%io<!uAic şi %iga#entu% ing=ina% Io!eraţia S=ou%diceJH o o!eraţii care fo%o"e"c fiDarea a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui@ fa"ciei tran"Cer"a%i"@ tendonu%ui conEunct %a %iga#entu% Coo!er Io!eraţia . ! d. un acce" Aun. !uţine recidiCe I"uA -QJ.ac $aP şi An"on@ .*. #ari gru!e: • recon"trucţia !arţia%. cunoaşterea anato#iei nor#a%e şi !ato%ogice a regiunii. şi >% inCaginea?. !rote?e "intetice #ontate >n "!ate%e fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care de!. de inci?ia c%a"ic.* de 'efa#e'e a defe#t. cu arcada crura%. Un artificiu o!erator care !er#ite@ de"eori@ o re%aDare con"ideraAi%. #a*ea de a" 'd I'J@ >n afar. !ro!u". a !erete%ui !o"teriorH din ace"t gru! "e #enţionea?. Te+ni#a S+ . şi "e con"erC.?i "<a renunţatH !rocedee retrofunicu%are I0a""ini@ S=ou%diceJ. =ernia !e faţa !eritonea%. Te=nic@ e"te i#!ortant. Se de"crie un trata#ent !e ca%e !re!eritonea%. a "acu%ui şi eD!unerea direct.rate !rocedee Icirca '3. nu#ai !entru =ernii%e ing=ina%e indirecte %a co!i%H • recon"trucţia tota%.J@ care "unt CariaAi%e du!. de: 0aAcocN@ .@ "acu% "e e%iAerea?.H a%ţii >% e%iAerea?. #argini%e a!oneCro?ei eCidenţiind %iga#entu% ing=ina%@ dre!tu% aAdo#ina% şi oA%icu% intern. Du!. inci?ie oA%ic. ca%ea de aAord@ #odu% de tratare a "acu%ui@ #odu% de refacere a !erete%ui. %a ce% !uţin ( c# %atera% de orificiu% !rofundH "e e%iAerea?.. Princi!iu% e"te "i#i%ar te=nicii 0a""ini. La ora actua%.@ >% %eag.*di#e d. de Ha%"ted I'J. nu#ai %a eDtre#itatea "u!erioar..@ !rocedee%e te=nice "e >#!art >n dou. a !erete%ui !o"terior !rin reca%iArarea orificiu%ui ing=ina% !rofund@ Ca%aAi%.r. Du!.aingotH ca%ea aAdo#ina%.i a!ar #ai #u%te "ituaţii: unii autori nu<% e%iAerea?. a% =ernii%or şi #ontarea unei !rote?e !re!eritonea%e Ite=nici%e NP=u" şi Sto!!aJ@ care !re?int.@ !e cBt !o"iAi%@ nerCii i%io<ing=ina% şi i%io< (+ . antero"u!erioar. a %ui LaL"on@ care aAordea?. şi eDci?ea?. Du!. %a "!ina !uAi"u%ui@ ofer.H %a ora actua%. şi orificiu% intern a% cana%u%ui ing=ina% !Bn.şe"c >n toate direcţii%e %i#ite%e !erete%ui !o"terior a% cana%u%ui ing=ina% Ite=nici%e RiCe"@ Lic=ten"teinJ. ED!unerea cana%u%ui ing=ina% "e face !rin "ecţionarea a!oneCro?ei #uşc=iu%ui oA%ic eDtern@ de %a orificiu% "u!erficia% !Bn.@ "e fo%o"e"c din ce >n ce #ai #u%t &' #edee*e &*a/ti#e3 • auto!%a"tii%e !arieta%e@ din care "ingure%e uti%i?ate "unt !%a"tii%e a!oneCrotice din #are%e oA%ic şi din #are%e dre!t aAdo#ina%H • !%a"tii%e !rotetice@ care uti%i?ea?.EUGEN TÂRCOVEANU GI) VARIANTE TEHNICE Au fo"t i#aginate nenu#.*. a tendonu%ui conEunct şi !er#ite "utura ace"tuia f.

treAuie inci?at.n. !%anşeu% e"te re?i"tent şi nu eDi"t. a a!oneCro?ei tran"Cer"u%ui şi Au?a inferioar.< Te=nica S=ou%dice: rea%i?area !ri#u%ui !%an R "utura tran"Cer"u%ui %a Au?a "u!erioar. R a% '<%ea "urEet I-J 5n a* d i*ea /t'at( a#e*a%i fi' uti%i?at %a !ri#a "utur. =ernie direct. cBt #ai >na%t şi "e re?ec. de"c=iderea fa"ciei tran"Cer"a%i". Se de"c=ide "acu%@ "e tratea?. &ig. Se cercetea?. /a#. eD!u" !erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%@ /e in#i0ea0.* #onoArin "intetic@ "uAţire@ ne'e/ '"a"i*@ 1n /. #aDi#. Se identific.. a fa"ciei tran"Cer"a%i".tu% !roDi#a%. 5n =ernii%e !rin a%unecare@ "acu% nu e"te de"c=i". Un "ac %arg de =ernie direct. !entru a eCidenţia #argini%e fa"ciei tran"Cer"a%i"@ #arginea %atera%. a ine%u%ui !rofund. 5ntreaga gro"i#e a tranşei "u!erioare@ care inc%ude fiAre%e a!oneCrotice a%e oA%icu%ui intern şi tran"Cer"u%ui@ e"te "uturat. conţinutu%@ "e %igaturea?. !e !erete%e #edia%.* /t'at de "utur. eDci?Bnd ace"t #uşc=i >n >ntregi#e şi !. a #uşc=iu%ui dre!t@ Ca"e%e e!iga"trice. !rocedeu% c%a"ic. şi !roteEBnd Ca"e%e funicu%u%ui. 5n ace"t "trat "e inc%ude şi #arginea "u!erioar. SurEetu% aEunge %a orificiu% !rofund@ unde fiDea?. %a %iga#entu% ing=ina%. !erete%e #u"cu%ar >n !artea "u!ero<eDtern. --J."trBnd ca!. 5n ca?u% =ernii%or directe@ "acu% e"te aAordat du!. Hernii%e %argi@ oA%ice eDterne şi ce%e !rin a%unecare antrenea?.. re?i"tenţ. ca!.. a fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care are tendinţa de a "e retracta.t. Se eDci?ea?. >n Aur". "uAţiat. Se contro%ea?.TEHNICI CHIRURGICALE =i!oga"tric.to" de!%a"Bnd@ a"tfe%@ %atera% orificiu% !rofund. şi %aD.%#+i. >nce!e %a niCe%u% "!inei !uAi"u%ui şi >ncarc.'. # ntin. dat. o coni?are a !erete%ui #u"cu%ar "uA ine%u% !rofundH o a"e#enea ?on. &unicu%u% "!er#atic şi !eritoneu% Cor fi "e!arate co#!%et de fa"cia tran"Cer"a%i" %a niCe%u% ine%u%ui !rofund.( ce di"triAuie ten"iunea unifor# şi nu %a"."i#ea !re!eritonea%. "e fo%o"eşte fi'.. Un e%e#ent e"enţia% e"te 'e0e#ţia !. %ongitudina% #uşc=iu% cre#a"ter şi fa"cia "!er#atic.i #'e!a/te'@ care reducBnd di#en"iuni%e funicu%u%ui@ "cade recidiCe%e. C%inica S=ou%dice fo%o"eşte firu% de oţe%@ inert Aio%ogic@ care a"igur.*( care e/te t'atat du!.. -. (3 . Sacu% unei =ernii directe #ici nu "e de"c=ide@ ci "e >nfund. -' < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area ce%ui de< a% doi%ea !%an@ "utura fa"ciei tran"Cer"a%i" %a arcad. atent gr. "e de"c=ide %atera% !entru a nu %e?a !erete%e Ce?icii urinare@ ade"ea a%unecat. P'i!.tu% !roDi#a% a% #uşc=iu%ui cre#a"ter %a #arginea fa"ciei tran"Cer"a%i" ca%iArBnd ace"t orificiu I&ig. 5n ca?u% =ernii%or oA%ice eDterne@ "acu% =erniar "e di"ec. #arginea #uşc=iu%ui dre!t aAdo#ina%@ faţa !rofund. "!aţii %iAere. !Bn. Ca #ateria% de "utur. !ornind de %a eDtre#itatea "a di"ta%. Se inci?ea?. !rin !a%!are ca%itatea %a#Aou%ui #u"cu%o<a!oneCrotic "u!erior. fa/#ia t'an/$e'/a*i/ de %a orificiu% !rofund !Bn. %a "!ina !uAi"u%ui "au #ai !uţin dac. a fa"ciei tran"Cer"a%i" R !ri#u% "urEet I-J &ig.*.@ e"te fo%o"it >n continuare >n direcţie inCer". >n #uşc=i ". %a un ca%iAru foarte #ic.

şeşte şi !rind arcada crura%. a !%anuri%or de re?i"tenţ. a !%anuri%or inc%u?Bnd şi fa"cia tran"Cer"a%i"H "u!ra!unerea ce%or dou. %ungi#ea "a@ %a niCe%u% !erete%ui !o"terior@ !Bn. &ig.rcBnd şi teaca dre!tu%uiH >n Eo"@ fi'e*e /. eDtern. a !erete%ui !er#ite o inCentariere adecCat. A* t'ei*ea /t'at >nce!e #edia% de ine%u% ing=ina% !rofundH !rinde "u!erior #uşc=iu% oA%ic intern@ iar inferior "u!rafaţa !rofund.nunţit. Te+ni#a 4# Va= fo%o"eşte@ a%. !%anuri !entru a reduce ten"iunea >n fire%e !rofunde de "utur. A!oneCro?a #uşc=iu%ui oA%ic eDtern "e "uturea?. Procedeu% S=ou%dice are o "erie de a$anta2e: eDtir!area #uşc=iu%ui cre#a"ter !er#ite o di"ecţie a#. Se !ractic. a%e regiuniiH "utura continu. a #uşc=iu%ui I&ig.rcBnd fa"cia tran"Cer"a%i" şi a!oneCro?a tran"Cer"u%ui@ !ri#u% >nc. "e rea%i?ea?. cu eDtre#itatea iniţia%."trat I&ig. cu eDtre#itatea firu%ui !. a #arginii inferioare a oA%icu%ui eDtern I-J &ig. a orificiu%ui ing=ina% !rofundH de"c=iderea %arg.t. o inci?ie de re%aDare !arieta%. cu ane"te?ie genera%. a funicu%u%ui "!er#atic şi o reca%iArare corect. !e a!oneCro?a #are%ui dre!t@ Certica%.EUGEN TÂRCOVEANU Sutura "e continu.nt t'e#. 0o%naCu% e"te #oAi%i?at !recoce@ eDternat du!. !%anuri%e "u!erficia%e şi !ie%ea I--J.@ de (<) c#@ dea"u!ra !uAi"u%ui@ intern de #arginea %atera%.@ iar %a adu%t >n dou. Se >nc=ide !refunicu%ar a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ "e "uturea?. Se inci?ea?. şi o inci?ie de re%aDare !e a!oneCro?a dre!tu%ui aAdo#ina%.. şi teaca Ca"e%or fe#ura%e@ a!oi %e de!. ( ?i%e şi >şi !oate re%ua actiCitatea fi?ic.#Bni. re?i"tent. dinco%o de nodu% iniţia%@ a!oi "e >ntoarce şi "e >nnoad. -1J. %a #arginea intern. fa/#ia t'an/$e'/a*i/ !e toat. %iga#entu% Coo!er şi Cena i%iac. orificiu% ing=ina% !rofund.!t. a #arginii inferioare a a!oneCro?ei oA%icu%ui eDtern@ %Bng. (4 .."trat I&ig. %a #arginea eDtern. >n dou. >n aceeaşi şedinţ. -)J. o ten"iune con"tant. cu ane"te?ie %oca%. ) ". I4J. >ntinderea "a@ !Bn. Du!. -( < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area ce%ui de a% (<%ea "trat !ornind de %a orificiu% ing=ina% !rofundH "utura #icu%ui oA%ic %a faţa !rofund. -(J. Hernii%e Ai%atera%e %a co!i% "e o!erea?. o cicatrice fiAroa".. cu "urEet ne>ntreru!t a"igur.. şedinţe diferite@ %a )3 de ore interCa%@ cu ane"te?ie %oca%. -) < SurEetu% de >ntoarcere a% ce%ui de a% (< %ea !%an I-J Acea"t.te &'in *i-a!ent. a firu%ui !e care %<a# !. &ire%e interne reca%iArea?. ce fire%e "unt >nnodate@ in#i0ia de 'e*a6a'e ca!. fa"cia !ectinea%. %iga#entu% ing=ina% I&ig. I&ig. du!. a #uşc=iu%ui dre!t şi "e !une >n eCidenţ. a"!ect triung=iu%ar. SurEetu% aEunge %a "!ina !uAi"u%ui şi "e >ntoarce %a orificiu% ing=ina% !rofund@ a!oi "e >nnoad. "urEeturi du"<>ntor" rea%i?ea?. a Cenei i%iaceH de %a ace"t niCe%@ fire%e >ncarc. te=nic.turi de coAorBrea !%anu%ui #u"cu%o<fa"cia% %a %iga#entu% Coo!er@ "utura fa"ciei tran"Cer"a%i" %a teaca Ca"cu%ar. -'J. I3J Ca%ea de aAord@ de"co!erirea şi tratarea "acu%ui =erniar "unt "i#i%are cu ce%e%a%te te=nici.* C &e'@ !e toat. -*J. Pentru a coAor> !%anu% #u"cu%o<fa"cia% "e trec #ai #u%te fire "e!arate nere"orAaAi%e@ >n "u" >nc.

c#H funicu%u% "!er#atic e"te tracţionat #oderat >n traiectu% ". *a *i-a!ent.* /&aţi.* C &e'H • una din condiţii%e e"enţia%e !entru eficacitatea te=nicii e"te o Aun. Eo"@ >n "!ate%e regiuni%or oAturatorii a%e !e%Ci"u%uiH • fi6a'ea &' te0ei "e face cu un "ingur !unct de $icrP% '<. !edicu%u% =erniei şi cordonu% "!er#aticH "e e%iAerea?.ac $aP: "utura !%anu%ui fa"cia% %a %iga#entu% Coo!er I)J &' te0a treAuie ". e%e#ente%e cordonu%ui !e o %ungi#e de 3<-. cu di"tanţa o#Ai%ico< !uAian. #earg. %atera% "!re feţe%e !o"terioare a%e #uşc=i%or dre!ţi@ eCentua% cu aEutoru% unei Ca%Ce DoPenH "e continu.* f /e* ' "t. "i*ate'a* 1n a#e*a%i fe*H &ig. iniţia% >n Aetadin. şi "e !un agrafe %a !ie%e. di"ecţia >n Eo"@ >n faţa Ce?icii urinare !Bn. şi !rin". şi #argini%e "i#fi?ei !uAiene@ !recu# şi %iga#ente%e %ui Coo!er@ Ai%atera%H "e !rogre"ea?. *a ni$e*. -+J."o" !re!eritonea%H di/e#ţia /e &'a#ti#. &An. Aine faţa !o"terioar.u retro!arieta%@ ceea ce !er#ite "e!ararea e%e#ente%or cordonu%ui de "acu% !eritonea% >nce!Bnd de %a !unctu% %or de conCergenţ.H • !rote?a e"te #enţinut.i &'e&e'it nea* >nce!Bnd din #iE%oc@ care "e de"f. eta%are a !%a"ei care e"te@ >n ace"te condiţii@ #enţinut. -* < Procedeu% . "!ine i%iace antero<"u!erioare@ iar cea Certica%. cu di"tanţa dintre ce%e dou. >n "!aţiu% %ui Ret?iu"H "e Ci?ua%i?ea?.*. >n !o?iţie funcţiona%. Te+ni#a Ri$e/ fo%o"eşte o &' te0. de a!roDi#atiC -. • .şoar. aiA.ac $aP: inci?ie de re%aDare a a!oneCro?ei #are%ui dre!t aAdo#ina% I)J &ig.torii ti#!i: in#i0ia !ie%ii@ a ţe"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat şi a %iniei a%Ae "uAo#Ai%ica%e !e %inia !edian. retro!arieta%H I1J re?ecţia %i!oa#e%or cordonu%ui şi a%e ţe"utu%ui gr. -1 < Procedeu% . ). c#@ . cu aEutoru% a 3 !en"e %ungi care Cor !er#ite !%a"area şi eta%area ei !Bn.H "ecţiunea cu foarfece%e a fa"ciei o#Ai%ico<!reCe?ica%eH #*i$a2.* C &e' şi %a faţa !rofund. di#en"iunea tran"Cer"a%. Ca"e%e genita%e şi cana%u% deferent "au %iga#entu% rotundH "e !arieta%i?ea?. a #uşc=i%or %argi I&ig. ega%. de !re"iunea fundu%ui de "ac !eritonea% !reCe?ica%H • "e >nc=ide a!oneCro?a cu un "urEet de $icrP% . ega%. %a niCe%u% !ro"tateiH !araCe?ica%@ di"ecţia treAuie ". "acu% =erniar şi "e indiCidua%i?ea?.'at 'ii @ >n afara "!aţiu%ui 0ogro"H "e i?o%ea?. %a *i-a!ent.TEHNICI CHIRURGICALE • • • • • • • Te+ni#a St &&a are ur#.ni*ate'a*@ care e"te fi6at.

a #icu%ui oA%ic !Bn.JH !entru "urEetu% inferior "e >nce!e din dre!tu% "!inei !uAi"u%ui şi "e >ncarc.rei =erniiH "e !reg.teşte #arginea !o"terioar. fiDat. !rote?a !e o %ungi#e de '<( c# >n !artea ei eDtern.&. R A şi "agita%. -+ < Procedeu% RiCe" < !%a"tie cu !rote?. şi #arginea inferioar. R 0J I-J • fiDarea !rote?ei "e face cu cBte un "urEet de fir nere"orAaAi% IGoreteD@ Pro%en . "acu% şi conţinutu% ca %a cura oric. I)J • • • • • • Te+ni#a Li#+ten/tein are ur#.*. %a a!oneCro?a #are%ui oA%ic care "e "ecţionea?. %ung. ne'e/ '"a"i*. a arcadei crura%e de %a in"erţia "a !e "!ina !uAi"u%ui IinternJ !Bn. cordonu% "!er#atic !e un %aţ !entru a e%iAera cB#!u% o!eratorH "e fo%o"eşte o &' te0. a fo"t fo%o"it iniţia% GoreteD<u%H di#en"iuni%e !rote?ei "e a!recia?. tendonu% conEunct "au #arginea inferioar.i &a'ieta* Itriung=iu% He""e%Aac=JH >n genera%@ di#en"iuni%e "unt de 3T) c#H "e fandea?. -3JH >n te=nica c%a"ic. d. !ara%e%.ni*e defe#t. -3 < Te=nica Lic=ten"tein < !%a"area unei !rote?e de !o%i!ro!i%en f. o inci?ie ing=ina%. ten"iune şi fiDarea ei cu "urEet Ia"!ect !e "ecţiune tran"Cer"a%.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. de circa 1 c#H "e "ecţionea?.torii ti#!i o!eratori: "e !ractic. di!en/i. a !rote?eiH !entru "urEetu% "u!erior "e >nce!e de %a in"erţia inferioar.( de !referinţ. %a orificiu% ing=ina% !rofundH "e aşea?. !entru cordonu% "!er#aticH &ig. !e "!ina !uAi"u%ui a #arginii )- . şi eCidenţierea %iga#entu%ui Coo!er@ ace"ta !utBnd "erCi %a cura "au !reCenţia a!ariţiei unei =ernii crura%eJH "e eCidenţia?. "ucce"iC !%anuri%e !Bn. cu fire "e!arate !e "ecţiune "agita%. %a Aande%eta %ui T=o#!"on IeDternJ I!oate fi uti%. !e circa ' ## arcada crura%.r. "au '<. cu arcada crura%. %ongitudina%H "e tratea?. şi tran"Cer"a%. din !o%i!ro!i%en I&ig.

ca !ri#a interCenţie. "urEeturi "e ter#in.*a'..@ fie c.I>n ca?u% #ari%or =ernii "crota%e cBnd eDtir!area co#!%et. !e circa ."toarn. CBnd aderenţe%e "unt de aşa natur. a co!i%u%ui. He'nii*e #.u. >n Aur". GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Intrao!erator !ot a!are %e?iuni nerCoa"e@ Ca"cu%are@ a%e deferentu%ui "au Ci"cera%e. NerCu% i%io<=i!oga"tric !oate fi intere"at >n traiectu% ". an"e%e şi e!i!%oonu% for#ea?. E!i!%oonu% "e re?ec.?Bnd@ a"tfe%@ >n "!aţiu% de c%iCaE ce !er#ite deco%area inte"tinu%ui şi a #e?ou%ui ".@ iar inte"tinu% "e e%iAerea?.u dintre tran"Cer"u% aAdo#ina% şi )' . de %a >nce!ut o =ernio<%a!arato#ie. ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat şi !ie%ea.r. %a circa ' c# eDtern de orificiu% ing=ina% !rofundH • !rinci!iu% funda#enta% a% a!%ic. de de"crierea "tandard decBt >n ceea ce !riCeşte di"ecţia şi tratarea "acu%ui.ni#ant "au inde!endent de "ac@ "e tratea?. Se !refer. "e r. coAorBrea nu "e face >n ace%aşi ti#! o!erator@ ci %a interCa% de ( %uni. Ce%e aderente eD!un %a %e?area inte"tinu%ui >n #o#entu% de"c=iderii "acu%ui."eşte f. I+J. !%a"tia cu !%a".J. +id' #e* # !. !eraţia nu difer. NerCu% i%io< ing=ina%@ "ituat "uA a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ uneori aderent %a #uşc=iu% cre#a"terian@ !oate fi intere"at >n #o#entu% de"c=iderii a!oneCro?ei oA%icu%ui eDtern >n ti#!u% di"ecţiei "acu%ui unei =ernii Co%u#inoa"e "au >n ti#!u% !%a"tiei !erete%ui aAdo#ina%. a fi %egat. He'nii in-+ina*e di'e#te( +e'nii d "Andite( de /*. Ca0.ni*e ne'$ a/e@ ce%e #ai frecCente@ "unt "ecundare "ecţiunii "au !en". He'nii #. a "acu%ui fie c. La adu%t@ te"ticu%u% fiind atrofic@ "e "u!ri#. He'nii ade'ente Aderenţe%e !ot fi a%e e!i!%oonu%ui "au inte"tinu%ui %a "ac "au a%e inte"tine%or >ntre e%e.TEHNICI CHIRURGICALE eDterne a tecii dre!tu%ui şi "e >ncarc. conco#itent.ne( co#!%et inde!endente de cana%u% !eritoneo<Cagina% şi cordon "e !roduc intern de artera e!iga"tric.r. de ana"to#o?.@ de"c=ide şi "e %eag. Dac. %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% !rofundH !artea inferioar. cu atenţie. >n aceeaşi şedinţ. cordonu% "!er#atic >n !o?iţia anato#ic. >n "urEet şi "e #ontea?. e"te #ai difici%. "e !. 5n ca? contrar@ "e caut.@ dea"u!ra !rote?eiH • "e "uturea?. CBnd "acu% are oarecare gro"i#e@ "e di"ec. a "acu%ui e"te difici%.*a'e de +e'nii He'nia #. diagno"ticu% de =ernie aderent. =ernia şi "e coAoar. te"ticu%u%. faţ. CBnd !edicu%u% "acu%ui e"te foarte %arg@ "e >nc=ide "acu% !rintr<un "urEet cu fir nere"orAaAi% şi "e >nfund.'i &a'ti#. 5n ecto!ia Ai%atera%.i -' / conţin %a "tBnga "ig#oidu% şi %a drea!ta cecu%. CBnd e"te un "ac ci%indric@ diCerticu%ar ace"ta "e !oate de"c=ide@ %igatura şi re?eca. co#!act. #ana* de/#+i/ e"te =ernia congenita%. He'nii*e inte/tin.@ Ce?ica urinar. Le0i.@ greu de e%iAerat@ "e !oate recurge@ de nece"itate@ %a re?ecţie ur#at. e#t &ie te/ti#."i#i. trata#entu% %a!aro"co!ic "au te=nica Sto!!a I*J. o #a". He'nii*e in-+ina*e "i*ate'a*e "e o!erea?. a inte"tinu%ui gro" "e !une !reo!erator@ "e !ractic.rii !rote?ei e"te %i!"a ten"iunii >n "utur. dea"u!ra !rote?ei un drenaE a"!iratiC ti! Redon !entru )3 oreH • "e "uturea?.@ inci?ii%e cutanate fiind "i#etrice.*.rii >n A%oc cu Ca"e%e a nerCi%or i%io<ing=ina%@ i%io<=i!oga"tric şi genito<crura%. !utBndu<"e angaEa >n "ac. a "acu%ui foarte "u" !e traiectu% ing=ina%@ "e de"c=ide "acu% şi "e inci?ea?. Se !refer. Bte+ni#a Oten/i n f'eeLD( fa!t care !reCine recidiCaH • "e reaşea?. a !rote?eiH ce%e dou. La co!i%@ "e tratea?.c# tendonu% conEunct şi #arginea "u!erioar. a!oneCro?a #are%ui oA%ic cu $icrP% .. "au aAordu% %a!aro"co!ic I(J. Sunt aderente şi neaderente. i#ediat >n afara an"ei c. InterCenţia !entru +e'nia 'e#idi$at. c. !orţiunea %iAer.

rirea de Co%u# a "crotu%ui IF"crotu% #areGJH ede#u% "crota% "e re#ite >n cBteCa ?i%e@ iar )( . de"co!erirea ace"tora şi =e#o"ta?a %a Cedere.rii funicu%u%ui şi antrenea?. "ecţiunea "<a !rodu"@ e"te nece"ar. re!arare i#ediat.rii unei inci?ii de re%aDare !e teaca dre!tu%ui "au a refacerii !erete%ui aAdo#ina%.r.*..gii o!eratorii@ care@ rareori@ oA%ig.J "e !roduc >n cur"u% trat. "utura "a i#ediat. şi !oate fi %e?at.toare e"te "Bngerarea Cenoa". i#ediat !rin "utur. care a!are >n ti#!u% di"ecţiei "acu%ui =erniar a !%eDu%ui !a#!inifor#@ =e#o"ta?a !utBnd antrena %e?iuni a%e arterei "!er#atice "au a%e cana%u%ui deferent. %a ate%ecta?ii !u%#onare I'. un =e#ato# infi%tratiC@ #otiC !entru care@ >n ca?u% "ecţion.@ !oate fi %e?at >n ti#!u% di"ecţiei funicu%are@ %igaturii Ca"e%or cre#a"teriene "au >n #o#entu% refacerii !erete%ui !o"terior.ni*e $a/#.rii "acu%ui. care e"te funicu%ar.H din fericire. i%iac. $a"e%e e!iga"trice !ot fi %e?ate >n cur"u% di"ecţiei unor =ernii Co%u#inoa"e@ >n ti#!u% "ecţiunii fa"ciei tran"Cer"a%i"@ !rin "#u%gerea Ca"e%or cre#a"teriene "au a ca%iAr. Le0i. $e?ica urinar. C !&*i#aţii & /t &e'at 'ii "unt genera%e şi %ocoregiona%e. 5n e!i!%ooce%u% aderent %a "ac e"te nece"ar. >ntr<un "ac de =ernie direct.ni*e #ana*. Le?iuni%e inte"tinu%ui "uAţire "unt rare şi !ot a!are >n ti#!u% %igatur.H "e tratea?.@ antiAiotera!ie. !%. Le0i.ni*e $i/#e'a*e Ie!i!%oon@ inte"tin@ Ce?ic.*a'e "unt re!re?entate %e?iunea arterei "!er#atice@ a Ca"e%or cre#a"teriene@ a Ca"e%or e!iga"trice şi@ #ai a%e"@ a ra#u%ui !uAian a% arterei oAturatorii IFcorona #orti"GJ@ care "e ana"to#o?ea?.QJ@ tro#Aof%eAite I-@*QJ@ co#!%icaţii urinare I-QJ. ' ?i%eH re%uarea a%i#entaţiei nor#a%e dac.rii şi >nc=iderii "acu%ui =erniar. urinar. "au "ecţionare@ !ot a!are >n =ernii%e ing=ina%e recidiCate >n care deferentu% e"te greu de "e!arat de ce%e%a%te e%e#ente funicu%are@ >n =ernii%e ing=ina%e Co%u#inoa"e@ cu F!ierderea dre!tu%ui %a do#ici%iuG.EUGEN TÂRCOVEANU oA%icu% intern@ >n a!ro!ierea #arginii eDterne a dre!tu%ui aAdo#ina%@ dea"u!ra orificiu%ui ing=ina% "u!erficia% >n ti#!u% !ractic. cutanat. %a reinterCenţii !entru e%iAerarea unui nerC !rin" >n cicatriceH • =e#ato# ing=ina% şi ec=i#o?e care aEung !Bn. !oate fi angaEat. cu e!iga"trica.rii #uşc=iu%ui cre#a"ter@ ace"tea Cor fi identificate@ %igaturate şi "ecţionate !reCentiC. "au circu#f%eD.rii orificiu%ui ing=ina% !rofundH dac. eDtra#ucoa". Inte"tinu% gro"@ cecu% şi@ #ai a%e"@ "ig#oidu%@ !ot fi %e?ate >n =ernii%e ing=ina%e !rin a%unecare@ >n ti#!u% de"c=iderii "acu%ui "au a di"ecţiei ace"tuiaH co%onu% treAuie deco%at cu atenţie@ reintegrat >n aAdo#en şi "acu% >nc=i" %a di"tanţ. Ce?ica%. interCenţia nu a intere"at inte"tinu%. "u!erficia%.@ iar ce%e !rofunde "uAfa"cia%e >şi au originea >n cana%u% ing=ina% "au "!aţiu% !ro!eritonea%H dac. Le0i. "unt Co%u#inoa"e treAuie eCacuate c=irurgica%H • ede#u% şi =e#ato#u% "crota%@ ca şi =idroce%u% !o"to!erator duc %a #. Su!. re?ecţia #are%ui e!i!%oon care@ reintegrat >n aAdo#en@ !oate "Bngera. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii au >n Cedere: ridicarea "crotu%uiH ad#ini"trarea de ca%#ante@ %a neCoieH #oAi%i?area >n !at din "eara ?i%ei de o!eraţie şi !rin "a%on du!.i defe'ent@ con"tBnd >n %igatur.trBni şi "e refer. Le?iuni%e Ca"e%or@ foarte rare@ i%io<fe#ura%e "unt graCe@ nece"it. cu catgut cro#at >n duA%u "trat@ "ond.. >n ti#!u% di"ecţieiH %e?iunea "e recunoaşte !rin a"!ectu% neted %ucio" a% #ucoa"ei Ce?ica%e Idiferit de a"!ectu% gr. Le?iunea Ca"e%or cre#a"teriene a!are >n ti#!u% #oAi%i?. >n "crot şi organe%e genita%e eDterneH !ot fi eCitate !rin =e#o"ta?. şi ra#ura fe#ura%. Co#!%icaţii%e -ene'a*e a!ar@ >n "!ecia%@ %a A. Co#!%icaţii%e * # @'e-i na*e "unt #ai frecCente şi cu!rind: • !are"te?ii >n regiunea >nCecinat. NerCu% genito<crura%@ cu ra#ura genita%.H =e#atoa#e%e "u!erficia%e "unt a%i#entate de Cena e!iga"tric."i#ii !eriCe?ica%eJ şi o "Bngerare ineD!%icaAi%. atent. De"c=iderea inte"tinu%ui nece"it.

a unui %i!o# !re=erniar@ %i!"a de re?ecţia a #uşc=iu%ui cre#a"terianH • "utura >n ten"iune a e%e#ente%or anato#ice >n ti#!u% refacerii !erete%ui !o"teriorH • nerecunoaşterea unei a"ocieri =erniare@ cu tratarea unei "ingure =erniiH • fo%o"irea unor fire re"orAaAi%eH • "u!uraţia !%. . Ri"cu% unei noi recidiCe e"te #u%t #ai #are du!. =ernia direct. a =ernii%or ing=ina%e con"t. I!oate duce %a atrofie te"ticu%ar. ?i%eJ cau?ate de un infarct inte"tino#e?entericH !ot oA%iga %a reinterCenţieH • oc%u?ia tardiC.."eşte "acu% >n "crotH • "u!uraţia !%. CURA LAPAROSCOPICĂ A HERNIILOR INGHINALE I) DE5INIŢIE Cura %a!aro"co!ic. >n aAdo#en@ c.@ %eucocito?.gii I-<(QJ e"te faCori?at. '<( ?i%e !o"to!erator şi con"t. #.TEHNICI CHIRURGICALE =e#ato#u% are o eCo%uţie #ai %ent.#BniH or=ita i"c=e#ic.J.gii o!eratoriiH • !roa"ta ca%itate a ţe"uturi%or !rin i#!%icarea unor factori Aio%ogiciH • re%uarea !recoce a actiCit. Sunt #ai frecCente du!. Ie!i!%oon incorect %igaturatJ@ =e#oragia inte"tina%.JH • tran"!o?iţia "uAcutanat.Q c=iar du!. %a '.*ate !ot a!are: • !er"i"tenţa feno#ene%or de oc%u?ie I#enţinerea unei cau?e de oc%u?ie care n<a fo"t tratat.@ aEungBnd !Bn. "ecundar.@ e!i!%ooite acute "au cronice. du!. de !erforaţia unei an"e redu". GIV) SECHELE Sec=e%e%e "unt rare Icicatrici Cicioa"e@ ede# "crota% !er"i"tent@ atrofia te"ticu%ar. )) .r. >n urgenţ. "ediu%@ Carietatea =erniei@ CBr"ta Ao%naCu%ui@ ca%itatea ţe"uturi%or. a% ace"tor defecte !arieta%e. >n trata#entu% c=irurgica% !e ca%e %a!aro"co!ic..@ feAr. Progno"ticu% e"te faCoraAi%. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e trata#entu%ui o!erator "unt AuneH Caria?. !reci".@-Q. o te=nic.derea unei e"careH • =e#oragii dige"tiCe I#e%en.&. D.@ "crotu% r. a funicu%u%ui "!er#atic@ cu "u!ra!unerea orificiu%ui ing=ina% "u!erficia% !e"te ce% !rofundH • #enţinerea unui orificiu ing=ina% !rofund di%atat !rin eDtir!area in"uficient.JH =ernii%e ing=ino<"crota%e Co%u#inoa"e şi ce%e recidiCate@ interCenţii%e difici%e !redi"!un %a a!ariţia ace"tei co#!%icaţiiH =idroce%u% !o"to!erator !oate a!are cBnd "e !. de diaAetu% ?a=arat@ o!eraţia efectuat.J !recoce "au tardiCe I%a *<'. a "acu%ui !eritonea%@ care treAuie re?ecat c=iar şi >n =ernia direct. faţ.rirea de Co%u# a te"ticu%u%ui şi a funicu%u%ui@ durere %oca%. Cau?e%e %or "unt: • atitudine incorect.orta%itatea #edie e"te de . Aride%or "au retracţiei cicatricea%e a inte"tinu%ui. >n #.#BnBnd indurat '<( ".@ uti%i?area de !rote?e@ interCenţii %aAorioa"eH • co#!%icaţii rare < fi"tu%e%e urinare@ =e#oragia intra!eritonea%.!t.ţii fi?ice. !ri#a recidiC.'a +e'niei /t'an-.Q. a!are du!.@ diCerticu%@ "ac duA%uJ i#!une reinterCenţiaH • !eritonita !oate fi cau?at. Re#idi$e*e !ot fi i#ediate "au tardiCe şi a!ar >n !rocent de '<-. de "acu% =erniar Ire?ecţie in"uficient.

Du!.%ucitoare a !eritoneu%ui !arieta%.. Aa?a ace"teia@ atunci cBnd e"te go%it.@ fo%o"eşte o !rote?. din dura#ater@ de )T* c#@ !e care o "uturea?.ic=e% f. &o"eta o#Ai%ica%. orificiu% ing=ina% !rofund@ de unde !ornea cana%u% !eritoneo<Cagina%. %atera%. %atera%. ca?iona%@ ace"te =ernii !ot fi #a"cate de gr. artere%e şi Cene%e e!iga"trice@ #arc=ea?. de anato#ia c%a"ic."eşte %atera% de !%iu% o#Ai%ica% %atera%. ace"te !%iuri "unt re!ere i#!ortante. conce!tu% =erniorafiei %a!aro"co!ice !rin introducerea unei #eşe ru%ate >n "acu% unei =ernii indirecte@ ur#at.rui Aa%onaş !oate fi oA"erCat !rin !erete%e Ce?ica%. 5n -44. !rintr<un cateter a% c. A"ociate cu ace"te !%iuri@ eDi"t.J. a !erete%ui aAdo#ina% e"te ta!etat. di"ecţia !eritoneu%ui !entru eCidenţierea %or. Ger a rea%i?at a!oi >nc=iderea orificiu%ui ing=ina% !rofund !e ca%e %a!aro"co!ic. #ai tBr?iu@ odat. de foiţa "tr. 5n -44-@ Sc=u%t? a introdu" o #eş. eDtinderea %atera%. de !o%i!ro!i%en fiDat.@ "ediu% =ernii%or indirecte@ "e g. >n -44. Regiunea ing=ina%. Hernii%e !rin acea"t. Te=nica eDtra!eritonea%. "."eşte %a niCe%u% ine%u%ui fe#ura%H =ernii%e fe#ura%e "e eCidenţia?.@ Po!! fo%o"eşte o !rote?. e"te !erec=ea fo"ete%or "u!raCe?ica%e. intern. !oate a"cunde defecte%e =erniare directe #ari@ ca? >n care ung=iu% dintre %iga#ente%e o#Ai%ica%e interne şi eDterne "e #icşorea?. S<a de#on"trat u%terior c. >ntre ace"te !%iuri eD!une regiunea !er#iţBnd identificarea ce%or #ai #u%te defecte =erniare directe. fo%o"ind un "ta!%er i#!roCi?at@ #otiC !entru care e"te con"iderat !ro#otor a% curei %a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e %a o#. "unt rare datorit. %a!aro"co!ic ca o !re%ungire a !eritoneu%ui >n"!re eDterior. Ai%atera% t'ei f /ete. 5n acea"ta "e af%. Gr. !%iuri deCenind a!roa!e !ara%e%e. Deşi "unt rar oA"erCate şi %uate >n con"iderare >n ti#!u% %a!aroto#ii%or c%a"ice@ >n c=irurgia %a!aro"co!ic.@ cu care a u#!%ut defectu% !arieta%@ !e"te care a !%a"at !ro!eritonea% o #eş. fo"et. a tractu"u%ui i%io<!uAian@ intern şi %iga#entu% ing=ina%@ eDtern. ce "e inci?ea?. de "utura orificiu%ui ing=ina% !rofund. &o"eta fe#ura%. dre!tu%ui aAdo#ina%.cSernan şi de . &o"eta o#Ai%ica%. 5n aAdo#enu% inferior "e oA"erC. de (T* c#@ a!oi a >nc=i" !eritoneu% cu c%i!uri Ite=nica F!%ug and !atc=GJ. a regiunii ing=ina%e e"te oarecu# diferit. !eritoneu%@ di"ecţia atrau#atic.@ ace"te dou. de acea"ta !rin #arginea intern.. E6&* 'a'ea t'an/&e'it nea*. Ea "e g.EUGEN TÂRCOVEANU II) ISTORIC 5n -43'@ Ger a !racticat >nc=iderea orificiu%ui ing=ina% !rofund cu agrafe . e"te "ediu% =ernii%or ing=ina%e directe. Re!eru% Ci?iAi% >% con"tituie Eoncţiunea dintre Ca"e%e "!er#atice şi cana%u% deferent. Cea #ai intern. a triung=iu%ui He""e%Aac=@ re!er %a!aro"co!ic i#!ortant. 5n -434@ 0ogoEaCa%en"Ni de"crie !entru !ri#a dat. cu catgut %a !eritoneu@ !e"te defectu% !arieta%.r. ca eCagin. >n Eo" şi uşor intern de fo"eta ing=ina%."i#ea !re!eritonea%. III) ANATO4IE Anato#ia %a!aro"co!ic. eDci?e?e "acu% =erniar.@ "e!arat. !oate fi aAordat. de ţigar. !ro!u". * !%iuri !eritonea%e care conCerg "uAo#Ai%ica%. !rote?a !oate a%uneca şi !oate contacta aderenţe cu Ci"cere%e intraaAdo#ina%e@ #otiC !entru care "<a aEun" %a aAordu% tran"aAdo#ina% !ro!eritonea%@ a!%icat@ >n -44'@ de . atBt tran"!eritonea%@ cBt şi eDtra!eritonea%.. e"te "ituat.@ a intrat >n !ractic. Su!rafaţa intern. "uA for#.ri a%e !eritoneu%ui !rin cana%u% fe#ura%. Hernia e"te oA"erCat. Ce%e #ai !uţin !roe#inente@ ce%e %atera%e@ >n care "e af%. &it?giAAon"@ >n -44. de !o%i!ro!i%en ru%at. cu "ta!%eru% %a !eritoneu% orificiu%ui ing=ina% intern Iintra!eritonea% on%P #e"=J. cu de"co!erirea trocaru%ui cu Aa%onaş di"ector I-. )* . Arregui. $e?ica for#ea?."i#ea !re!eritonea%. fiind nece"ar.

H nu e"te "uficient de !uternic !entru a fi fo%o"it >n cura %a!aro"co!ic. o conden"are de ţe"ut conEunctiC eDtra!eritonea%@ care >nconEoar. a #ana*. ca#era de %ucru >n aAordu% %a!aro"co!ic eDtra!eritonea% a% =erniei ing=ina%e. !rin "%. $ariaţii%e de in"erţie a tractu%ui i%io<!uAic !e ra#u% "u!erior a% !uAi"u%ui deter#in. dac. "u!rafaţa intern. de artera o#Ai%ica%. Hernii%e directe "e for#ea?. a ace"tor ţe"uturi şi eDteriori?area !rin triung=iu% He""e%Aac=@ intern de Ca"e%e e!iga"trice inferioare. %a tuAercu%u% !uAian@ !ara%e% cu %iga#entu% ing=ina%@ anterior de teaca fe#ura%. inferioar. P%anu% corect e"te identificat !rin a"ocierea Ci?ua%i?. ED!%orarea %a!aro"co!ic. a #uşc=iu%ui !ectineu@ in"erţia a!oneCrotic. de artera e!iga"tric. un re!er %a!aro"co!ic i#!ortant. S!aţiu% Ret?iu" dintre fa"cia o#Ai%ico<Ce?ica%. Tractu% i%io<!uAic e"te o Aand.%ucitoare@ fiAroa". Liga#entu% Coo!er e"te oA"erCat %a!aro"co!ic ca o Aand. a Ce?icii urinare şi Ce?icu%e%or "e#ina%e.@ inter"ectea?. a =erniei ing=ina%e.i in-+ina* !oate fi "i#!%ificat. şi coAoar.ri a%e !eritoneu%ui !rin defecte%e fa"cia%e.trunderea Ca"e%or genita%e >n ine%u% !rofund e"te o doCad. a cana%u%ui ing=ina% eCidenţia?. inferioar.@ care aco!er. a !erete%ui #u"cu%ar aAdo#ina%.@ Ca"e%e genita%e şi cana%e%e deferente. dede"uAtu% tractu%ui i%io<!uAic treAuie eCitat. P. Ace"t "trat fa"cia% şi a!oneCro?a tran"Cer"u%ui aAdo#ina% a%c. uraca şi artere%e o#Ai%ica%e oA%iterate. Di"ecţia eDtra!eritonea%.rii directe şi a di"ecţiei atrau#atice cu aEutoru% unui Aa%on. un re!er Ci?iAi% core"!un?. !. a dre!tu%ui şi !uAi" anterior@ "e >ntinde de %a !%anşeu% !e%Cin !Bn. #arginea !ectinea%. Intern de fa"cia tran"Cer"a%i" "e oA"erC. Anat !ia *a&a' /# &i#. diferenţa de di#en"iune a ine%u%ui fe#ura% şi !redi"!une@ cBnd e"te %arg@ %a a!ariţia =ernii%or fe#ura%e. nu#eroa"e%or Ca"e şi nerCi care !ot fi >ntB%niţi. =ernii !atente. "tr. oA%iterat. Prin !a%!are e"te !erce!ut ca o "tructur. Ace"t "!aţiu re!re?int.rţirea >n anato#ia defecte%or fa"cia%e şi cea a "tructuri%or Ca"cu%o<nerCoa"e ce Cor fi eCitate !entru a fi !roteEate. de ce%e%a%te "tructuri a%e cordonu%ui "!er#atic@ au un traiect curA faţ. !acientu% a fo"t o!erat anterior c%a"ic !entru afecţiuni a%e Ce?icii urinare "au !ro"tatei.tor orificiu%ui ing=ina% !rofund@ uti% atunci cBnd nu eDi"t. Du!.TEHNICI CHIRURGICALE E6&* 'a'ea e6t'a&e'it nea*. datorit. Pentru %a!aro"co!i"t@ conf%uenţa cana%u%ui deferent şi a Ca"e%or "!er#atice for#ea?..tuit din fiAre a!oneCrotice a%e tran"Cer"u%ui aAdo#ina% şi fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care "e >ntind de %a "!ina i%iac. a coAorBrii te"ticu%u%ui >n cana%u% ing=ina% şi e"te un re!er %a!aro"co!ic >n diagno"ticu% ecto!iei te"ticu%are. a tractu%ui i%io<!uAic "au a #uşc=iu%ui tran"Cer" aAdo#ina%. a ra#u%ui !uAian "u!erior.trunderea %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% !rofund@ cana%e%e deferente "e "e!ar."eşte >ntre fa"cia tran"Cer"a%i" şi !eritoneu şi conţine ţe"ut conEunctiC %aD@ cordonu% arterei o#Ai%ica%e şi Ca"e%e e!iga"trice inferioare. Regiunea "ituat. ureteru% şi au un traiect #edia% "!re "u!rafaţa !o"terioar.tuit din originea tendinoa". Hernii%e directe #ici !ot fi@ frecCent@ redu"e >n ti#!u% di"ecţiei. Cana%u% fe#ura% !oate fi eCidenţiat %a!aro"co!ic. Hernii%e a!ar ca eCagin. E"te a%c. >n !e%Ci"@ unde "e g. cu ţe"utu% adi!o" a% fa"ciei o#Ai%ico<Ce?ica%e care >ng%oAea?. !rin >#!.tuie"c !erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%. Ca"e%e e!iga"trice inferioare şi "e continu.@ iniţia%@ "u!rafaţa !eritonea%. S!aţiu% !re!eritonea% "e g."e"c intern faţ. "tr. E"te a%c. Re!ere%e fo%o"ite >n ti#!u% di"ecţiei eDtra!eritonea%e "unt "traturi%e #u"cu%o<a!oneCrotice şi o"oa"e a%e !erete%ui aAdo#ina%@ Ce?ica@ %iga#entu% Coo!er şi tractu% i%io<!uAian@ artera şi Cena e!iga"tric.Airea co#Ainat.. )1 . a fiAre%or deriCate din %iga#entu% Gi#Aernat a %iga#entu%ui ing=ina% şi in"erţia intern. antero"u!erioar. !o"terior şi teaca !o"terioar.*. fer#. !oate fi eDtre# de difici%.%ucitoare care ofer. %a o#Ai%ic.@ "tructuri%e din "!aţiu% !re!eritonea% şi fa"cia tran"Cer"a%i" care ta!etea?. "au !ericu%oa".

rAat@ artera "!er#atic. La '. eDtern.ţişBnd #arginea intern. cu ţe"utu% din Eur. !orţiunea inferioar.!ung fa"cia tran"Cer"a%i" !entru a "e g. care "e Car". a arterei i%iace eDterne. uşor >#!reun. CBnd un a"tfe% de Ca" e"te "ecţionat@ a#Ae%e ca!ete a%unec. oAturatorie aAerant. are un traiect curA intern şi anterior@ >#Ar. >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice deoarece Cena e"te co%aAat. ce ia naştere din =i!oga"tric.@ #ici ra#uri !entru dre!tu% aAdo#ina% şi ra#uri fine !eritonea%e. !."indu<"e >ntre tractu% i%io<!uAian şi arcu% i%io<!ectinea%@ "tr. Un ra# a"cendent trece >n "u" >ntre aceşti #uşc=i@ >n a!ro!ierea "!inei i%iace antero"u!erioare şi irig. eCite %e?area nerCi%or fe#ura%@ fe#uro<cutanat@ )+ . %a fe#eieJ iau naştere de !e faţa anterioar. du!. ProCine din artera e!iga"tric. La A. !oate fi "#u%". ce inter"ectea?. Artera şi Cena circu#f%eD. 5n !%u"@ o Cen. La fe#eie@ artera core"!un?. direct >n Cena i%iac. >n"oţeşte cordonu% "!er#atic !rin ine%u% !rofund. !rin !re"iunea din ti#!u% in"uf%aţiei@ >n". >n !rofun?i#e şi "Bngerea?.@ %a niCe%u% !. Artera cre#a"terian. ţe"uturi%e regiunii o#Ai%ico<Ce?ica%e. %a A. Le?iunea unei Cene oAturatorii aAerante !oate fi@ >n".EUGEN TÂRCOVEANU Artera e!iga"tric."i >n "!aţiu% dintre tran"Cer"u% aAdo#ina% şi oA%icu% intern.trunde >n cordonu% "!er#atic !rin orificiu% ing=ina% !rofund. oAturatorie aAerant. Ra#u% retro!uAian trece %atera% de ine%u% fe#ura% >n traiectu% ".@ c=iar şi atunci cBnd e"te rea%i?at. artere i#!ortante. o "Bngerare !o"to!eratorie i#!ortant. a ano#a%ii%or Ca"cu%are !er#iţBnd eCitarea %e?iuni%or nedorite@ ţe"utu% gra" "ituat intern faţ.trun?Bnd !rofund faţ. trec %atera% !e"te teaca fe#ura%. a orificiu%ui ing=ina% !rofundH e"te un re!er i#!ortant. !. de Ca"e%e i%iace eDterne !oate uşor a"cunde o arter. inferioar.@ g. a !erete%ui aAdo#ina% antero%atera%. a =erniei ing=ina%e "e rea%i?ea?. $ene%e retro!uAiene >n"oţe"c artera retro!uAian. !rofund. Deoarece cura %a!aro"co!ic. naştere unui ra# "ituat >n %iga#entu% rotund Iartera %ui Sa#!"onJ@ #otiC !entru care %iga#entu% Ca fi duA%u c%i!at >nainte de a fi "ecţionat. de ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<fe#ura%.tura cordonu%ui "!er#atic >n cana%u% ing=ina%. Ca"e%e i%iace eDterne@ intr.rţii infero<#edia%e a ine%u%ui ing=ina% !rofund@ a!oi traCer"ea?. $ene%e "u!ra!uAiene !ri#e"c co%atera%e de %a #uşc=iu% dre!t aAdo#ina%@ ţe"utu% conEunctiC a%e tecii "a%e şi !eritoneu. inferioar.. eDtra!eritonea%@ nerCii "u!erficia%i co#uni ai coa!"ei Ii%io<ing=ina% şi i%io<=i!oga"tricJ nu "unt Ci?iAi%i.!unge fa"cia tran"Cer"a%i" %a niCe%u% %iniei arcuate şi furni?ea?.toare d. Deşi aAordu% %a!aro"co!ic a% =ernii%or Aeneficia?. Po"iAi%itatea eDi"tenţei unui Ca" aAerant treAuie aCut. Pentru a !reCeni accidente%e@ c=irurgu% treAuie ". care inter"ectea?.@ in"e"i?aAi%. >n Cedere >n ti#!u% di"ecţiei %iga#entu%ui !ectinea%. i%iac. deter#in. difu? deoarece iau naştere din dou. %iga#entu%u% Coo!er@ unde Ca"e%e "unt ce% #ai frecCent %e?ate. din"!re !rofun?i#e "!re "u!rafaţ.rAat şi oCarian. ine%u% Ca"cu%ar for#at de ana"to#o?a unei artere oAturatorii aAerante cu artera oAturatorie nor#a%. !. $a"e%e genita%e Iartera "!er#atic.. de o eD!unere c%ar. de tractu% i%io<!uAic. >n %iga#entu% %o#Ao<oCarian şi aEunge %a oCar. "!aţiu% !re!eritonea% !entru a "e a%. La fe#eie@ artera oCarian. KCorona #orti"G re!re?int. Str.R). Ra#uri%e "u!ra!uAiene a%e arterei şi Cenei e!iga"trice inferioare au un traiect intern de<a %ungu% #arginii "u!erioare a ra#u%ui !uAian "u!erior@ %iga#entu%ui !ectinea% şi cre"tei !uAiene şi irig.Q din ca?uri ra#u% retro!uAian >n%ocuieşte artera oAturatorie.u "!re gaura oAturatorie@ unde "e !oate ana"to#o?a cu artera oAturatorie irigBnd ţe"uturi%e din Euru% !uAi"u%ui şi !erete%e !e%Cin. "au o Cen.trunde >n caCitatea !e%Cin. ra#uri retro!uAiene@ "u!ra!uAiene@ artera cre#a"terian. E"te >n"oţit. a aortei@ "uA originea artere%or rena%e@ trec oA%ic >n Eo" >n "!aţiu% retro< !eritonea% inter"ectBnd nerCu% genito<fe#ura%@ ureteru% şi !orţiunea inferioar. $ariante%e Ca"cu%are "unt i#!ortante.

NerCu% i%io<ing=ina%@ "e g. "e caracteri?ea?. i%iac. .@ de oAicei@ c%i!uri%e !entru !rinderea #arginii infero<#edia%e a !%a"ei. de cec !e drea!ta şi !rin "!ate%e !orţiunii inferioare a co%onu%ui de"cendent !e "tBnga. tu%Aur. Ra#u% genita% e"te "ituat !e "eg#entu% di"ta% a% arterei i%iace eDterne@ !Bn. Pri#u% triung=i e"te de%i#itat intern de cana%u% deferent@ eDtern de Ca"e%e te"ticu%are şi inferior de Ca"e%e i%iace eDterneH conţine artera şi Cena i%iac. a coa!"ei. a ace"tora.n t'a&e0@ >n care treAuie ".TEHNICI CHIRURGICALE genito<fe#ura%@ oAturator@ i%io<ing=ina% şi i%io =i!oga"tric@ >n funcţie doar de %oca%i?area !roAaAi%."eşte %atera%@ "uA %iga#entu% !ectinea%. Se g. şi !.trunde >n teaca fe#ura%. !e !erete%e aAdo#ina%@ ce "e o!une !re"iunii interne de !%a"are a c%i!u%ui %a!aro"co!icJ. "e a!%ic. antero"u!erioar. "!re ?ona genita%. a c%i!u%ui@ %atera% de ine%u% ing=ina% !rofund. E"te ce% #ai %atera% e%e#ent a% !ac=etu%ui for#at de nerC@ arter. tractu% i%io<!uAic. a cordonu%ui. )3 .tur. Ra#u% fe#ura% a% nerCu%ui genito<fe#ura% coAoar. E"te unu% din ce% #ai frecCent %e?aţi nerCi >n ti#!u% curei %a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e. Ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<fe#ura% e"te %e?at@ oca?iona%@ >n ti#!u% #aneCrei de reducere a "acu%ui =ernii%or indirecte.'i %i . La fe#eie@ >n"oţeşte %iga#entu% rotund şi "e ter#in. !e !artea %atera%.rii c%i!uri%or >n Cecin. %a #uşc=iu% croitor. şi trece !o"terior de %iga#entu% ing=ina%@ unde !.rţii %atera%e a Ca"e%or i%iace interne@ a!oi trece >n Eo" !e"te oAturatoru% intern@ >n faţa Ca"e%or oAturatorii şi ie"e !rin gaura oAturatorie. i%iac. Se Ca eCita !%a"area !rofund. NerCu% i%io<=i!oga"tric e"te rar %e?at >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice. şi regiunea "u!erointern.ri "eCere@ ce !ot fi !reCenite !rin eCitarea a!%ic. antero"u!erioar. fo"a i%iac. "e eCite !%a"area c%i!uri%or de fiDare a !%a"ei@ !entru a !reCeni %e?area nerCi%or de"crişi #ai "u".@ "ituat."eşte "u!erficia%@ >n ?ona >n care "e a!%ic.."eşte >ntr<un !%an "ituat anterior "!aţiu%ui !re!eritonea%@ !rofund de a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern@ !e "u!rafaţa anterioar. şi Cen.@ Cena circu#f%eD. d. >n a!ro!ierea originii arterei e!iga"trice inferioare@ unde nerCu% !.trunde >n cana%u% ing=ina% !rin orificiu% ing=ina% !rofund. cu durere şi =i!otonie #u"cu%ar.n-+i. >n tegu#ente%e #unte%ui %ui $enu" şi %aAiei #ari. o "u!er!o?iţie a!reciaAi%. !o"terior ureteru% şi@ %a o di"tanţ.ai !oate fi %e?at >n ti#!u% te=nici%or de c%i!are Ai#anua%. !rofund. 5n circa '*Q din ca?uri nerCu% i%io<ing=ina% "au fiAre%e "a%e inter"ectea?. #edia%@ !rin Aande%eta i%io< !ectinee. c%i!uri %atera% de Ca"e%e i%iace eDterne@ >n a!ro!ierea arcu%ui i%io<!ectinea%H %e?iunea "e #anife"t.@ ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<fe#ura% şi nerCu% fe#ura% Ia"cun" de fa"cieJ. NerCu% !oate fi %e?at >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice@ dac.tatea "!inei i%iace antero"u!erioare. >n regiunea ing=ina%. a teritorii%or nerCi%or i%io<=i!oga"tric@ i%io<ing=ina%@ fe#uro<cutanat %atera% şi genito<fe#ura%. NerCu% genito<fe#ura% a!are >n a!ro!ierea #arginii interne a !"oa"u%ui@ inter"ectea?. NeCra%gia genito<fe#ura%. !rofund. t'i. a coa!"ei. a !"oa"u%ui@ are un traiect oA%ic "!re "!ina i%iac. Se de"criu d . La -<) c# intern de "!ina i%iac. EDi"t. CariaAi%. NerCu% fe#uro<cutanat %atera%@ eD!u" #ai frecCent >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice@ ia naştere de !e #arginea %atera%.@ nerCu% trece !o"terior de %iga#entu% ing=ina% şi aEunge %a coa!". NerCu% fe#ura% trece >n "!ate%e %iga#entu%ui ing=ina%@ unde "e diCide >ntr<un ra# anterior şi unu% !o"terior.@ ce iradia?. !rin ar"uri şi dureri "uA for#. c=iar dede"uAtu% fa"ciei i%iace@ "ituaţie >n care !oate fi %e?at atunci cBnd "e c%i!ea?. >n regiunea anterioar. a arterei i%iace eDterne inter"ectBnd artera circu#f%eD. eDtern. dea"u!ra %iga#entu%ui ing=ina%@ "e diCide >n ra#uri%e genita% şi fe#ura%. şi e"te "e!arat de artera fe#ura%. Prinderea "a >n %igatur.trunde >n !e%Ci" trecBnd !o"terior şi %atera% faţ. de >nţe!.H "e g. NerCu% oAturator trece >n "!ate%e Ca"e%or i%iace co#une@ are un traiect de<a %ungu% !. IcBnd "e fo%o"eşte o contra!re"iune eDtern.

H ti!u% I$ R =ernie recidiCat.@ identificarea !reci". doABndit. antero<"u!erioar.c# din #uşc=iu% dre!t aAdo#ina%@ inferior şi #edia% .. !rin !er"i"tenţa cana%u%ui !eritoneo<Cagina%@ cu orificiu% ing=ina% !rofund nor#a%H ti!u% II R =ernie oA%ic. !%a"area c%i!u%ui !e ace"t tract. eDtern."e"c >n tractu% i%io<!uAic. A"tfe%@ "i#!%a %igatur. a inci?iei !eritonea%e@ conţine nerCu% fe#uro<cutanat %atera% şi anterior@ ra#uri fe#ura%e a%e nerCu%ui genito<fe#ura% şi nerCu% fe#ura%@ uneori şi un nerC i%io<ing=ina% aAerant. de #ana*L) NerCii ace"tei regiuni au %oca%i?are CariaAi%.@ care !re"u!une inci?ia !eritoneu%ui >n dre!tu% fo"e%or ing=ina%e@ di"ecţia e%e#ente%or anato#ice din regiune@ cu di"ecţia şi@ eCentua%@ re?ecţia "acu%ui@ di"!unerea şi fiDarea !%a"ei@ >nc=iderea !eritoneu%ui I(J. şi >ntreaga arie "ituat.@ !referaAi% din !o%i!ro!i%en.D) Indi#aţii*e 'e*ati$e %e con"tituie =ernii%e ti! III NP=u"@ %a care "e Ca ada!ta te=nica cea #ai !otriCit. c# şi Ca aco!eri toate ?one%e cu !otenţia% =erniar: #edia% . regiune.Airea fa"ciei tran"Cer"a%i"@ >n cadru% unei Ao%i de co%agen "au a% unei Ao%i #etaAo%iceH ti!u% III 0 R =ernie ing=ina%.. NerCii fe#uro<cutanat %atera%@ genito<fe#ura% şi un nerC aAerant i%io<ing=ina% !ot da naştere %a fiAre ce "e g.. P'in#i&ii*e "unt "i#i%are cu ce%e din te=nica c%a"ic. !entru !roceduri%e %a!aro"co!ice e"te +e'nia ti& IV N=+. Irigid. O"ie#ti$e*e curei %a!aro"co!ice a =ernii%or ing=ina%e "unt "i#i%are cu ce%e din te=nica c%a"ic. triung=iuri.n #*i& din# * de t'a#t. Pentru =ernii%e Ai%atera%e@ !%a"a Ca aCea +T'* c#.EUGEN TÂRCOVEANU A% doi%ea triung=i@ Gtriung=iu% dureriiG@ de%i#itat de Ca"e%e te"ticu%are@ tractu% i%io<!uAic şi #arginea inferioar. >n =ernii%e de ti! IIIH a!%icarea intra!eritonea%. %a ora actua%.rgit anor#a%H ti!u% III R cu defect a% !erete%ui !o"teriorH are trei "uAti!uri ti! III A R =ernie ing=ina%.J: ti!u% I R =ernie congenita%. eDtern."eşte >n !o?iţie re%atiC "u!erficia%.@ "unt difici% de oA"erCat şi !ot fi !rinşi >n c%i!uri%e !%a"ate >n acea"t. < di"ecţia "acu%ui şi !rote?area !erete%ui !o"terior !entru a eCita recidiCe%e. Iindirect. dede"uAtu% tractu%ui i%io<!uAic. oA%ic. n.rui Ao%naC >n !arte.@ enunţat. oA%ic. a e%e#ente%or anato#ice@ re?ecţia %i!o#u%ui !re"acu%ar@ ada!tarea te=nicii %a ti!u% de =ernie şi fiec. re!ararea orificiu%ui ing=ina% !rofund şi a !erete%ui !o"terior e"te in"uficient.r. Cei #ai #u%ţi nerCi trec dinco%o de tractu% i%io<!uAic şi@ nu#ai oca?iona%@ fiAre nerCoa"e trec direct !rin tractu% i%io<!uAic@ ceea ce face ri"cant. e"te te=nica tran"aAdo#ina%. direct.J@ are #ini# *T-. a !rote?ei e"te in"uficient. Ace"t tra!e? cu!rinde@ de fa!t@ ce%e dou. N=+. !ro!eritonea%.@ %atera% de Ca"e%e genita%e.* i*i @&. Unii autori de"criu eDtinderea ace"tui triung=i %a un tra!e?@ de#arcat intern de cana%u% deferent@ %atera% de "!ina i%iac. şi %atera% atinge "!ina i%iac. te=nic. eDtern. a&*i#i . >n =erniorafia %a!aro"co!ic. Regu%a de Aa?.: ca%e de aAord conCenaAi%. !entru =ernii%e de ti! III 0 şi III CH >n toate ace"te ca?uri "e Ca a!e%a %a !rocedeu% tran"aAdo#ina% !re!eritonea%.J cu !erete !o"terior ing=ina% nor#a%@ dar cu orificiu ing=ina% !rofund %.c# "uA !uAi"@ "u!erior %a ' c# de %inia arcuat./ B'e#idi$./ conCine trata#entu%ui %a!aro"co!ic I-. NerCu% fe#ura% !oate fi %e?at aco%o unde "e g. Cea #ai uti%i?at. )4 . P%a"a uti%i?at.@ cau?at.@ cu orificiu ing=ina% !rofund %. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII C*a/ifi#a'ea +e'nii* ' !erete%ui aAdo#ina% inferior du!.rgit şi defect a% !erete%ui !o"teriorH ti!u% III C R =ernie fe#ura%. a "acu%ui@ f. de "%."i# %i *ate'a* faţ. /. de Seid şi A#o" "!une: Oni#i dat. antero"u!erioar. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţia !a2 '. >na%t.

IG) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% #ini# e"te for#at din: ac $ere""@ trei trocare de -..X@ trocar cu Aa%on@ !en"e de di"ecţie@ =ooN@ foarfece curA de di"ecţie@ !%a". Sacu% =erniar !oate fi eCer"at şi a#!utat. "uficient de %ung. "e!arat şi@ %a neCoie@ e"te re?ecat. !eritoneu% %a ce% !uţin ' c# dea"u!ra #arginii "u!erioare a orificiu%ui ing=ina% !rofund şi !e o di"tanţ. C+i'. ## şi unu% de * ##@ %a!aro"co! cu Cedere %a (.ri%or cardiace@ co!iii@ tinerii cu =ernii ti! I "au II NP=u".@ "i#etric. Trocaru% o!tic "e #ontea?. Ce?ica%. a "!aţiu%ui@ !%a"area unei #eşe "uficient de #ari. Di"ecţia "!aţiu%ui !re!eritonea% "e face cu ta#!on #ontat eCidenţiindu<"e tendonu% conEunct@ tractu"u% i%io<!uAic@ #uşc=iu% !"oa"@ nerCii fe#uro<cutanat şi genito< crura%. La#Aou% !eritonea% inc%ude şi "acu%@ #ai a%e" >n =ernii%e directe. cu intuAaţie orotra=ea%. %a !icioare%e !acientu%ui. De *. !er#it. 5n =ernii%e ing=ino<"crota%e #ari@ "acu% !oate fi aAandonat >ntre e%e#ente%e funicu%u%ui şi !. e"te !re!ararea e%e#ente%or funicu%are >nainte de a!%icarea #eşei. de "!. .."it >n "crot. #oAi%i?area !eritoneu%ui de !e acea"t. te=nica adecCat. o "ond. Pentru di"ecţie "e !ot uti%i?a dou. !re?enţei funicu%u%ui "!er#atic. "uAo#Ai%ica%@ iar trocare%e %atera%e %a )<* c# #edia% şi inferior faţ. Se !oate fo%o"i şi ane"te?ia !eridura%. "acu% !eritonea% "au %i!o#u%. de !artea o!u". VIII) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$.@ cu atenţie %a Ca"e%e i%iace eDterne şi %a nerCu% genito<crura%. de -*T-* c#@ !ort<ac@ a!%icator de agrafe roticu%ar@ canu%. %a =ernii%e co#!%icate I"trangu%are cu oc%u?ie =erniar. şi "taAi%irea ti!u%ui de =ernie@ c=irurgu% are !o"iAi%itatea ". "u!rafaţ. &unicu%u% treAuie e%iAerat !e o di"tanţ.@ ireductiAi%itateJ@ =ernii%e !rin a%unecare@ Ao%naCii cardiaci@ care nu !ot fi o!eraţi cu ane"te?ie genera%.tirea !reo!eratorie nu Ci?ea?.* "e aşea?. ane"te?ia -ene'a*. Se reduce "acu% =erniar şi "e inci?ea?.X şi %atera% "!re !artea o!u".. in"uf%are de C ' fo%o"ind di"!o?itiCe de ridicare a !erete%ui aAdo#ina%.@ %a care !neu#o!eritoneu% creşte ri"cu% arit#ii%or şi a% deco#!en". !en"e@ una care !rinde@ !rin tracţiune "!re interior@ #arginea Areşei =erniare@ iar cea%a%t. eD!%orarea %a!aro"co!ic. Se in"ta%ea?. #. G) TEHNICA OPERATORIE P' #ede.onitoru% "e aşea?. 5n =ernii%e oA%ice eDterne@ di"ecţia "acu%ui e"te #ai difici%. a%eag. de ce% !uţin ) c#@ !e >ntreaga circu#ferinţ.%are<a"!irare."uri "!ecia%e. La#Aou% !eritonea% e"te di"ecat >n Eo" "!re Ca"e%e i%iace@ a!oi >n "u" "!re #uşc=ii !erete%ui aAdo#ina% inferior. Un ge"t i#!ortant >n di"ecţia regiunii ing=ina%e >% con"tituie eCidenţierea deferentu%ui şi a Ca"e%or "!er#atice du!. VII) ANESTEZIA Se !refer.r.'-. ti!u%ui de =ernie. f.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu >nc%inare >n Trende%enAurg %a -.r. Li!o#u% !re=erniar care >n"oţeşte@ frecCent@ "acu% "e di"ec. datorit.@ care ". de "!ina i%iaca antero"u!erioar. ?onei o!erate@ cu Araţe%e >n aAducţie.TEHNICI CHIRURGICALE C nt'aindi#aţii*e "e refer. . &oarte i#!ortant. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg.* t'an/a"d !ina* &'e&e'it nea* inc%ude te=nici%e !rin care "!aţiu% !re!eritonea% e"te aAordat !rin inci?ia !eritoneu%ui din caCitatea aAdo#ina%..@ !eritonita "acu%ar.@ !rintr<o di"ecţie Aoant. =erniei. Du!.

rgeşte ca#era de %ucru !entru a !er#ite introducerea ce%ui de<a% trei%ea trocar@ de -. !rin trocaru% o!tic "au !rin a% trei%ea trocar.. "uAo#Ai%ica%. =erniei@ %a Eu#. Prote?a e"te deru%at.trunde >ntre fiAre%e #u"cu%are şi teaca !o"terioar. !entru a !er#ite trecerea funicu%u%ui. de -'<-( c#@ ru%at.. di"ecţia "!aţiu%ui !ro!eritonea% !Bn.tatea di"tanţei o#Ai%ico<!uAiene@ !rin care "e introduce o !en". c# "e introduce o !rote?. şi "e aşea?. #eş. %atera% de funicu%. . SuA contro% Ci?ua%@ "e introduce !ri#u% trocar de %ucru de * ##@ #edia% de Ca"e%e e!iga"trice@ de !artea o!u". teaca anterioar. &ig.'a t'an/a"d !ina*. ca o foiţ. ri"cu% for#.. >n a!%icarea unei !rote?e "!ecia%e Icu un "trat intra!eritonea% neaderentJ. C ' %a !re"iune de -.eşa *- . fiDarea #eşei@ %a#Aou% !eritonea% e"te aşe?at !e"te !rote?. şi "e Ca "utura eCitBnd contactu% direct a% !%a"ei cu an"e%e. dat. de !o%i!ro!i%en@ de -. a #ai di"eca "!aţiu% !re!eritonea%H !re?int. şi !%a"at. #. a dre!tu%ui@ "e !. cu "ta!%eru% "au !rin fire de "utur. -4 < &iDarea !rote?ei cu c%i!uri !rin aAord tran"!eritonea% . redu" "acu% =erniar şi "!aţiu% !re!eritonea% di"ecat co#!%et@ !rintr<un trocar de -. a"tfe% >ncBt #argini%e ". I*J 0o%naCu%@ cateteri?at urinar@ e"te aşe?at >n !o?iţie Trende%enAurg. . şi "e #u%ea?. !e %iga#entu% Coo!er@ !e tractu% i%io<!uAian@ #edia% de Ca"e%e i%iace@ !e #arginea %atera%.rii !rote?ei >#!reun. >n for#. cu #ini# ' c# %i#ite%e defectu%ui !arieta%.@ cu ş%iţ@ e"te introdu". >n caCitatea !eritonea%. de!. agrafe "uA tractu% i%eo<!uAian %atera% de funicu%u% "!er#atic@ >n Ftriung=iu% dureriiG !e unde trec nerCii genito<crura% şi fe#uro<cutanat.eşa e"te fiDat."itJ.direct !e !eritoneu@ f. a&*i#a'e int'a&e'it nea*. Se introduce un trocar cu Aa%onaş ce faci%itea?. Unii autori !ractic. Se >n%ocuieşte trocaru% cu unu% de -. Se introduce te%e"co!u%@ "e caut. de ţigar. de -@* c#@ "e inci?ea?.r. a tractu"u%ui i%io<!uAian treAuie Aine eCidenţiat. Se face o inci?ie tran"Cer"a%. !neu#o!eritoneu%@ "e "cot trocare%e şi "e >nc=id !%.<-' ## Hg. a tran"Cer"u%ui I&ig.@ !uţin #ai dur. ##@ %atera% şi "u!erior de !artea =erniei. de ţigar.rii unor aderenţe Ci"cera%e şi !o"iAi%itatea a%unec. Prote?a de !o%i!ro!i%en e"te tran"!arent. -4J. %a "i#fi?a !uAian. a #uşc=iu%ui dre!t@ !e #arginea inferioar. !e defectu% !arieta% >nc=i?Bnd "!aţiu% de for#are a =erniei ing=ina%e directe@ indirecte şi fe#ura%e. cu care "e %. Se eCacuea?.. Aine !e "tructuri%e anato#ice. Du!.şea"c. ## cu "i"te# de etanşare şi "e in"uf%. Ca"e%e e!iga"trice@ !uAi"u% şi "acu% =erniar. a !e%ei con"t.EUGEN TÂRCOVEANU a"e#enea@ !orţiunea eDtern. GI) VARIANTE TEHNICE C. Te+ni#a e6t'a&e'it nea*. o inci?ie >n !%a".eşa "e deru%ea?. cu !eritoneu% I!rocedeu !. Nu "e a!%ic.gi%e cutanate.r. Prote?a "e fiDea?.T-* c#@ ru%at.

. inci?ie@ %a . Se introduce "uAo#Ai%ica% un trocar de -.#Bni i#!une eDtragerea %a!aro"co!ic. -'< ') de ore@ >n funcţie de cantitatea drenat.ontgo%fier S. Ed. I. Re>ntoarcerea %a actiCitatea fi?ic. Se drenea?. (<) ?i%e. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.. !ro!eritonea%. Per"i"tenţa durerii ti#! de )<1 ".--.@ creşte ri"cu% =i!erca!niei >n ti#!u% in"uf%.. Duca S. 5n te=nica eDtra!eritonea%. a agrafe%or@ iar o durat. a!ar.@ Con"tantine"cu $. R C=irurgia %a!aro"co!ic. cu care "e di"ec.@ --<-43+@ -. du!. Printr<o #ic. Pean >n "!aţiu% !re!eritonea% I!Bn.ri cardiace. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii "unt "i#!%e. Dacia@ -44+@ !g. R Traite#ent !ar Coie inguina%e de" =ernie" de %Yaine de % Yadu%te in FEncPc%o!edie . '*(<'1( ). a acu?e%or !e"te 1 %uni i#!une neurecto#ia c%a"ic..i%itar.@ cu acu#u%are de ga? intra!eritonea%@ ridicarea !eritoneu%ui şi #icşorarea ca#erei de %ucru. ?I?LIOGRA5IE -.c0urneP@ "e introduce o !en". %a %iga#entu% Coo!er.rii C ' şi de"c=iderii !eritoneu%ui >n cur"u% di"ecţiei@ cu a!ariţia unui #ecani"# de "u!a!. e"te #u%t #ai ra!id. o neuro!atie "ecundar. %a niCe%u% !eritoneu%uiJ@ >n care "e introduce un trocar Aont de -. Progno"ticu% e"te faCoraAi%. R Hernia" in F. !eritoneu% de !e !%anu% Ca"e%or e!iga"trice@ !Bn.@ -44+@ !g. -. te=nica eDtra!eritonea%.@ . ri"cu% de %e?iuni inte"tina%e. Un eCentua% drenaE "e "u!ri#. Agrafe%e "e "cot du!. !. Se !rocedea?. GIV) SECHELE Sec=e%e%e "unt foarte rare@ #u%t #ai rare decBt >n te=nica c%a"ic.edico<C=irurgica%e.rii incorecte a agrafe%or cu care "e fiDea?. retragerea ce%ui "u!rao#Ai%ica%@ "e co#!%etea?. AAra=a#"on 8.. Prin trocar "e trece o !en". 8.@ E%%i" H. )+4<*'* '.aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner . *' . GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII La cardiaci@ !neu#o!eritoneu% creşte ri"cu% de arit#ii@ infarct@ deco#!en". c%u?ii%e !rin "trangu%area unei an"e inte"tina%e >n orificii%e de trocar "au >n Areşa "urEetu%ui !eritonea% "unt "!ecifice te=nicii tran"aAdo#ina%e. %e?area Ca"e%or "!er#atice şi a cana%u%ui deferent@ cu a!ariţia de =e#atoa#e "crota%e@ i"c=e#ii te"ticu%are. Houdard C.@ Largenton C.. Se rea%i?ea?. C>#!eanu I. ##@ du!. #eşa. 5n te=nica !ro!eritonea%. R Hernii%e ing=ina%e şi fe#ura%e. E"te@ de a"e#enea@ !o"iAi% ". Le?area !eritoneu%ui i#!une trecerea %a !rocedeu% tran"!eritonea%. La Ao%naCii cu =ernii ing=ino<"crota%e #ari@ cu =ernii !rin a%unecare eDi"t. EDternarea "e !oate face du!. Co#!%icaţii%e #inore de ti!u% =idroce%u%ui "au or=itei i"c=e#ice "unt rar >ntB%nite. ' ?i%e.. E"te !o"iAi%.TEHNICI CHIRURGICALE !oate fi fiDat. di"ecţia uti%i?Bnd un %a!aro"co! de (. "ecundar. 5n re"t@ "e a!%ic.@ 0ucureşti@ -44(. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ ). %a o !re"iune de -* ##Hg.@ Sc=Lart? S. I+<-) ?i%eJ. Tent= Edition@ $o%..@ di"ecţia "uA #uşc=iu% dre!t !oate !roCoca =e#atoa#e. !neu#o!eritoneu% şi "e introduce trocaru% o!tic "u!rao#Ai%ica% intra!eritonea%. ##.X.!t. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt Aune IrecidiCe "uA (QJ. Ed. Te+ni#a Knea' t ta* e6t'a&e'it nea*L e"te Cariant. %a "i#fi?a !uAian. # !&*i#aţie e"te recidiCa !rin inco#!%eta aco!erire a defectu%ui !arieta%. Cea #ai frecCent. a te=nicii eDtra!eritonea%e. identic şi >n !artea o!u". Se in"uf%ea?.c# dea"u!ra !unctu%ui . !ot a!are ar"uri a%e inte"tinu%ui !rin fo%o"irea de in"tru#ente nei?o%ate@ cu a!ariţia de e"care@ cu !erforaţii tardiCe şi !eritonit. . "!aţiu% !re!eritonea%. a!%ic. 5n te=nica tran"aAdo#ina%..

@ !g. Saunder" Co#!anP@ -441@ !g.. )')<))- *( .u D. Po%iro#@ Iaşi@ -441@ !g. . C.ţi şi !er"!ectiCeG "uA red. -(1<-** 1. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. D.@ 0ucureşti@ -441@ !g.@ Gordon R. 0. 4(<-(3 +. Ed. R Hernia in FSurgerP of t=e A%i#entarP TractG "uA red. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g.@ Co!. $@ &ort= Edition. C. -. Ed. Ed.. -'(< -)3 4. 7uide#a G. R Actua%it.. -*-<-1' --. S!ringer@ '.e"cu C. Iordac=e N. O. Ed. R Hernii%e ing=inofe#ura%e >n FC=irurgia %a!aro"co!ic. 8. . 8. +3+<3-( -. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.@ 8one" D. SaAi"ton D. -(<*+ 3.@ !re"cu S. C. Scott D.cGraL R Hi%%@ NeL MorN@ -44(@ !g. 0. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. Drago#ire"cu. 0. Read R. SaA. TBrcoCeanu E.edica%. O.@ 0ucureşti@ -434@ !g. G. Te=nic.@ $o%. Norton. R At%a" of Genera% SurgerP.EUGEN TÂRCOVEANU *.@ $o%.

Pectineu% e"te aco!erit de fa"cia !ectinea%.@ %a #iE%oc de Cena fe#ura%.ai frecCent@ =ernia fe#ura%. 5n acea"t. Ace"t ine% e"te ocu!at >n afar.@ de gang%ionu% %ui C%oZuet ataşat de #arginea %iAer.'a* Icrura%J e"te %i#itat >nainte şi >n "u" de arcada crura%. !unctu% "%aA !e unde "e for#ea?.@ >n. interCenţia c=irurgica%..@ !rin "%. %iAer. cBnd "e di"ec. ".!unge "e!tu% fe#ura% care aco!er. gBtu% "acu%ui cu Ai"turiu%. de Cena fe#ura%. şi ea de un %iga#ent foarte gro" şi foarte "o%id fu?ionat cu !erio"tu%@ nu#it %iga#entu%ui %ui Coo!er. ?on. =ernia fe#ura%. şi oAturatorie care trece >na!oi de %iga#entu% %ui Gi#Aernat şi !oate fi atin". a !uAi"u%ui aco!erit.untru de %iga#entu% %ui Gi#Aernat. şi %iga#entu% %ui Gi#Aernat@ nu#it de anato#işti infundiAu%u% fe#ura% e"te ocu!at nu#ai de trunc=iuri %i#fatice şi@ cBteodat. concaC. a arcadei crura%e@ >na!oi de !uAi" aco!erit de #uşc=iu% !ectineu@ >n afar. ca%ea fe#ura%. "u!ri#area unei =ernii crura%e.t şi a!oneCro?a fe#ura%. Hernia fe#ura%. fa"cia criArifor#i"@ e"te "uAţire şi cu #u%te orificii. de"tin"e de Ci"cere%e >#!in"e >n ti#!u% eforturi%or. >nainteH acea"t.@ !re%ungire a fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care de"!arte !rin !re%ungiri "agita%e "!aţii%e %iAere dintre Ca"e.@ >na!oi de #arginea "u!erioar.d.rui di#en"iuni "unt di"!ro!orţionate faţ. a!oneCro?. "tr.cina coa!"ei %a niCe%u% triung=iu%ui %ui Scar!a. a =erniei fe#ura%e re!re?int. de %iga#entu% Coo!er@ >n afar. Ace"t "!aţiu@ ine%u% fe#ura% a% c=irurgi%or@ e"te !atru%ater >n !%an ori?onta%@ fiind de%i#itat >nainte de #arginea !o"terioar. I'J. a %iga#entu%ui %ui Gi#AernatH re!re?int.@ nu#it.@ iar >n. II) ISTORIC Annanda%e@ >n -3+1@ fo%o"eşte !ri#u% ca%ea ing=ina%. !entru trata#entu% =erniei fe#ura%e@ iar 0a""ini@ >n -33)@ uti%i?ea?. de ca%iAru% %or@ iar for#aţiuni%e fiAroa"e care co#!%etea?.TEHNICI CHIRURGICALE CAPITOLUL CAPITOLUL III3 HERNII 5E4URALE CURA CHIRURGICALĂ A HERNIILOR FEMURALE 3 I) DE5INIŢIE Cura c=irurgica%. aco!erit. >n cana%u% fe#ura% >ntre Cen. III) ANATO4IE Pentru anato#işti@ ine*. de artera fe#ura%.Aiciune@ #ai frecCent. a %iga#entu%ui %ui Gi#Aernat. infundiAu%u% fe#ura%@ trece de ine% şi "e angaEea?.H uneori@ =ernia trece !rin unu% din ace"te orificii şi deCine *) .* fe!. !rin care "e rea%i?ea?.@ #uşc=iu% !ectineu >nd.untru de #arginea %iAer. S!aţiu% dintre Cena fe#ura%. Unu% din ace"te orificii %a".@ =ernie doABndit. . treac. %a fe#ei e"te =ernia care ie"e din aAdo#en !rin ine%u% fe#ura% şi !."eşte ana"to#o?a dintre artera e!iga"tric.untru de Ca"e %i#fatice şi gang%ionii %ui C%oZuet. "!aţii%e %iAere "unt !uţin re?i"tente şi "e %a".r. de Aande%eta i%io<!ectinee@ >n. $a"e%e fe#ura%e !.trunde %a r. "e g.trund !rin ine%u% fe#ura% a%e c. >n afar. intern. Ine%u% crura% e"te >nc=i" de o fa"cie !uţin re?i"tent. Cena "afen.

< Cena fe#ura%. P'in#i&ii*e "unt co#une cu ce%e a%e =erniei ing=ina%e: ca%e de aAord conCenaAi%. ana"to#otic.H 0 R Hernie !reCa"cu%ar. ** . şi Cen.toare%e ra!orturi cu Ca"e%e >nCecinate: >n afar. a !erete%ui !entru a eCita recidiCe%e. Conţinutu% "acu%ui =erniar e"te for#at de ce%e #ai #u%te ori de inte"tin "au e!i!%oon. Deci@ =ernia fe#ura%. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e interCenţiei c=irurgica%e "unt: re?ecţia "acu%ui du!."i#e@ are co#unicare cu aAdo#enu% !rintr<un co%et "trB#t. o tran"for#are c=i"tic.H C R Hernie crura%. de =ernii%e crura%e decBt !rin orificiu% de ieşire şi !rin traiectu% %or I&ig. de !ie%e@ ţe"ut ce%u%ar şi@ uneori@ de a!oneCro?.H ada!tarea te=nicii c=irurgica%e %a condiţii%e anato#ice %oca%e a%e fiec. e"te aco!erit.@ de Co%u#u% unei ca"tane. şi a!are >n teaca a!oneCrotic. 5n genera%( +e'nia fe!..untru < o ra#ur. e"te #ic. fiind nu#it.rui Ao%naC.@ rotunEit. eDtern. . an !a*ii*e de 'ifi#i.< $ariet. >ntre arter. =ernii care "e !roduc >n afara Ca"e%or@ nu#ite =ernii fe#ura%e eDterneH a%teori@ "e eDteriori?ea?. Ace"t co%et "e !oate oA%itera şi eDc%ude "acu% deCenind un "ac ne%ocuit care "ufer.@ >n "u" < Ca"e%e e!iga"trice@ >n Eo" < artera oAturatorie@ >n.ţi: • =ernia !ectinea%.@ eDi"t.H D R Hernie LaugierH E R Hernie !ectinea%. >ntre e!iga"tric. trata#entu% conţinutu%uiH refacerea "o%id. Co%etu% "acu%ui are ur#.EUGEN TÂRCOVEANU "u!erficia%.!unge a!oneCro?a !ectinea%. -J. un "ac cu #ai #u%te !re%ungiri@ care au ieşit fiecare !rin diferite orificii a%e fa"ciei criArifor#i"..'a*. Sacu%@ #ai #u%t "au #ai !uţin >ngroşat@ >#Ar. şi oAturatorie. !ri#itiC >n cana%u% fe#ura%@ "tr.ţi*e 'a'e a%e =ernii%or fe#ura%e nu difer. &ig.. "au !rintr< un orificiu anor#a% din %iga#entu% %ui Gi#Aernat@ acea"ta din ur#. Va'iet. a #uşc=iu%ui !ectineuH • =ernia >n Ai"ac a %ui Coo!er@ are "acu% for#at din doi diCerticu%i@ dintre care unu% e"te "ituat "uA fa"cia criArifor#i"@ iar ce%. an !a*ii*e de t'aie#t@ "e deo"eAe"c #ai #u%te Cariet.%a%t dea"u!ra ace"teiaH • =ernia #u%tidiCerticu%ar.: A R &or#a co#un. Du!.ţi de =ernie crura%. a %ui C%oZuet < "ituat. < =igro#a =erniar. =ernia %ui Laugier. a %ui He""e%Aac=@ !re?int. I(J Du!.cat >n gr.

toare !er#it interCenţia c=irurgica%.TEHNICI CHIRURGICALE V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII ACBnd >n Cedere frecCenţa #are a "trangu%./ dia-n /ti#. >n %ungu% fiAre%or ca %a =ernia ing=ina%. "au cu intuAaţie orotra=ea%.* Re$e'din( !en"e co!ro"tatice. VII) ANESTEZIA Ane"te?ia !oate fi * #a*. re?ecţie inte"tina%. &ig. IG) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenţii%e #iE%ocii şi cu!rinde@ ca in"tru#ente "!ecia%e@ a#. şi antiAio!rofi%aDia. >n uşor Trende%enAurg. Contraindicaţii%e genera%e "unt date de Ao%i%e Ce?ico<!ro"tatice@ Ao%i%e !u%#onare graCe ItuAercu%o?a eCo%utiC. nu con"tituie !rin ea >n". Un cB#! "teri% de !%a"tic aco!er.J@ cardio!atiii%e deco#!en"ate care@ >n genera%@ contraindic. Se face =e#o"ta?a Ca"e%or "uAcutanate@ "e eCidenţia?.@ a"!iraţia ga"tric..@ ofer. orice interCenţie.şi o contraindicaţie. Ii.c. a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ care e"te "ecţionat. /a.@ #ai Eo" "ituat. a fo"t #ai frecCent fo%o"it. de "tarea Ao%naCu%ui. %a "t. "ati"f.a"a e"te >nc%inat. G) TEHNICA OPERATORIE Ca*ea in-+ina*.@ >ntr<un !%iu cutanat. De?infecţia !ie%ii "e face de %a reAordu% co"ta% !Bn.( 'a+idian.ri =erniare e"te nece"ar. %a genunc=i.* >n toate ca?uri%e@ cu eDce!ţia contraindicaţii%or.J. gBtu% "acu%ui %a origine şi@ >n ca? de =ernie "trangu%at. -ene'a*. Se !une >n eCidenţ..ri%e caşectice şi %a infecţii %oca%e a%e !ie%ii. VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$. $Br"ta >naintat.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu genunc=ii uşor f%ectaţi. deoarece aAordea?. Ane"te?ia "e Ca ada!ta %a fiecare ca?.H !er#ite de!i"tarea unei =ernii ing=ina%e a"ociate şi contro%u% =e#o"ta?ei >n ca? de %e?iuni a%e ana"to#o?ei Fcorona #orti"G. A#e%iorarea frecCenţei cardiace şi o diure?. 5n faţa unei "trangu%. C nt'aindi#aţii*e "unt %oca%e şi genera%e. Inci?ia "e face ca %a =ernia ing=ina%.( &e'id.rii =ernii%or fe#ura%e@ trata#entu% %or c=irurgica% e"te indi#at i!ediat #e /@a &. . ?ona o!eratorie. un cB#! #ai %arg !entru o eCentua%. Ce%e %oca%e "e refer. ' < Cura =erniei crura%e !e ca%e ing=ina%. reec=i%iArarea =idroe%ectro%itic.: de"c=iderea !erete%ui anterior a% !erete%ui ing=ina% I"tBngaJ *1 . 'J.C.'a*. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE E"te de!endent. fa"cia tran"Cer"a%i" şi co%etu% =erniar care e"te e%iAerat de ţe"uturi%e din Eur I&ig.

de 4a# Va=( a% c. de e!i!%oon >ncarcerat@ ace"ta e"te eDci?at du!. de re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?. cu o di"ecţie !rudent. !en"e #arginea inferioar.@ cu %ic=id "au !uroi >n "ac@ "e !refer.rei !rinci!iu con"t. Refa#e'ea &e'ete*. atent. %a Cena i%iac. 5n ca? de duAii !riCind CiaAi%itatea inte"tinu%ui "e !refer. Pentru a ing=ina%i?a "acu% aderent >n regiunea triung=iu%ui %ui Scar!a e"te@ uneori@ nece"ar. Se trec #ai >ntBi (<* fire nere"orAaAi%e@ din. !uncte de *+ .i >ng%oAea?. Te=nica cea #ai uti%. "ecţiunea arcadei crura%e. >n coAorBrea %iga#entu%ui Coo!er şi a tecii Ca"cu%are@ a a!oneCro?ei tran"Cer"u%ui duA%at. inte"tinu% e"te inde#n@ ace"ta e"te redu" >n aAdo#en. şi reducerea inte"tinu%ui >n aAdo#en. de %a orificiu% ing=ina% !rofund %a #arginea eDtern. de o inci?ie de de"c.. >n regiunea ing=ina%.rcare a tecii dre!tu%ui. Dac. enterecto#ia@ ur#at. Dac. a "acu%ui !er#ite e%iAerarea ace"tuia I&ig. şi tratarea conţinutu%ui. de fa"cia tran"Cer"a%i" şi >n Eo" %iga#entu% %ui Coo!er !Bn.untru >n afar. Tracţiunea A%Bnd.@ care !rind >n "u" a!oneCro?a tran"Cer"u%ui@ duA%at. "acu% nu !oate fi adu" >n regiunea ing=ina%. conţinutu%.rgirea ine%u%ui şi inci?ia cu atenţie a %iga#entu%ui Gi#Aernat "au !rin de"c=iderea "acu%ui "uA arcad.. Dac. Le?iuni%e inte"tina%e ce% #ai frecCente "unt ce%e de ciu!ire %atera%. dat. !rin %. I"tBngaJH !%a"tia !erete%ui cu trecerea !ri#u%ui fir !rin %iga#entu% Coo!er Idrea!taJ I(J 5n ca? de =ernie "trangu%at.. Certica%@ !e o di"tanţ. a dre!tu%ui aAdo#ina%@ !ara%e% cu arcada %ui T=o#!"on. a inci?iei@ care !er#ite eDa#inarea !eritoneu%ui in"inuat "uA arcad. Se de"c=ide a!oi "acu% şi "e contro%ea?. Se >nce!e cu inci?ia tecii dre!tu%ui@ care "e rea%i?ea?. de"c=iderea caCit. cu dou. oA%igatoriu %iga#entu% %ui Coo!er I&ig. %igatur.untru% #arginii %atera%e. Se re!erea?. (J. de fa"cia tran"Cer"a%i"@ >n"oţit. necro?. a !eritoneu%ui@ a"ociat. e"te cea de"cri". ( < Aducerea "acu%ui de =ernie crura%..EUGEN TÂRCOVEANU şi a fa"ciei tran"Cer"a%i" Idrea!taJ I(J &a"cia tran"Cer"a%i" e"te inci?at. !roA%e#a conţinutu%ui "acu%ui@ ace"ta Ca fi %igaturat cu fir tran"fiDiant trecut !rin co%et şi re?ecat. şi %igatura "a %a Aa?. şi reintrodu" >n !eritoneu. ter#ino<ter#ina%. re?o%Cat.@ !ute# a!e%a %a #ai #u%te artificii: • inci?ia !eritoneu%ui dea"u!ra arcadei@ ceea ce !er#ite go%irea "acu%ui de conţinutH • aAordu% direct a% "acu%ui >n regiunea crura%. &ig. Dou. de ) ##@ %a cBţiCa #i%i#etri >n. eDi"t. (J.ţii !eritonea%e dea"u!ra co%etu%ui@ trata#entu% conţinutu%ui@ a!oi de"c=iderea "acu%ui !entru a nu conta#ina caCitatea !eritonea%.@ ur#at de >#!ingerea "a >n regiunea ing=ina%.

Se trec trei a"tfe% de fire@ ce% %atera% fiind trecut cu atenţie du!.@ !e f%ancu% intern a% Ca"e%or i%iace >nc. ce a fo"t contro%at >n interior cu tratarea eCentua%e%or %e?iuni inte"tina%e "au e!i!%ooiceH "e a!%ic. tran"Cer"u% %a teaca Ca"cu%ar. >n >nt. diagno"ticu% de =ernie crura%.toare@ unu% >n afar. Aur".'-it. a tran"Cer"u%ui@ iar >n Eo" !rin arcada crura%. şi "e re?ec. ) < Trecerea fire%or !rin %iga#entu% Coo!er şi %iga#entu% conEunct I"tBngaJH "utura %iga#entu%ui conEunct %a arcad.. "uficient. a feţei anterioare a Ca"e%or i%iace.@ !re?int.H "e e%iAerea?. de!. aCantaEu% di"ecţiei #ai faci%e a "acu%ui@ dar nu ofer. )J..H • fe!. dou. ace"t ge"t@ inci?ia de de"c. I!rocedeu% Hart#ann<[uenuJ fo%o"eşte o inci?ie Certica%. *J@ cu %i!o#u% !re=erniar@ "e i?o%ea?. %a niCe%u% arcadei@ cu atenţie %a Cena fe#ura%. "acu% de gr. tran"Cer"u% %a teaca Ca"cu%ar.TEHNICI CHIRURGICALE tran?iţie coAoar. &ire%e Cor fi >nnodate din. Du!. "acu% du!. !entru de"co!erirea %iga#entu%ui %ui Coo!er şi !entru >nt.reşte !erete%e >n duA%u "trat fo%o"ind %iga#entu% Coo!er@ arcada şi a!oneCro?a #uşc=iu%ui !ectineuH >nt. >n ca? de eroare de diagno"tic a "indro#u%ui oc%u?iC@ cBnd intrao!erator "e !reci?ea?.@ deşi e"te natura%. Ca*ea de a" 'd !oate fi: • a"d !ina*. Idrea!taJ I(J GI) VARIANTE TEHNICE $ariante%e te=nice "unt >n funcţie de ca%ea de aAord şi de refacerea !erete%ui.rcBnd şi a!oneCro?a !ectinea%.rtea?.'a*. Liga#entu% rotund %a fe#eie şi cordonu% "!er#atic %a A. şi a%tu% "u!erior@ care >nde!.@ a!oi "e reface a!oneCro?a #are%ui oA%ic. arcada şi #are%e oA%ic >n %ungu% fire%or !entru e%iAerarea gBtu%ui "acu%ui I&ig. #are%e oA%ic !unBnd a"tfe% >n eCidenţ. %u#in. A% trei%ea rBnd de fire fiDea?. *. >nde!.@ -T( !e aAdo#en şi 'T( !e coa!".rAat "unt !%a"ate >n !o?iţie nor#a%.rirea orificiu%ui =erniar@ care !oate fi oA"truat !rintr<o "i#!%. gBtu% ".@ centrat. Ace"te fire "unt trecute >n "u" !rin fa"cia tran"Cer"a%i" şi #arginea a!oneCrotic.H "e "ecţionea?. 1JH "e de"c=ide@ "e %igaturea?.'a*. !e Cena fe#ura%.rirea !erete%ui con"t. Ca"e%e i%iace nu "unt co#!ri#ate. %iga#entu% Coo!erH cu acu% ReCerdin "e trec trei fire !rin %iga#entu% Coo!er@ ra?ant cu o"u%@ *3 . Ide !referatJ "au@ #ai rar@ ori?onta%.rt. Du!."i#ea din Eur I&ig.rirea !erete%uiH inci?ia >n triung=iu% %ui Scar!a !oate fi Certica%.. "au cu un "urEet cu fir nere"orAaAi%H • fe!. Pri#e%e (<* fire "e trec #ai uşor cu acu% ReCerdin I&ig. !e !roe#inenţa "acu%ui de =ernie@ ade"ea ireductiAi%H De%ageniere !ro!une "ecţionarea arcadei crura%e şi >nt. "trangu%at.@ !rin %a!aroto#ie@ uti%. Se trece un ac ReCerdin !rin %iga#entu% Coo!er@ ra?ant cu o"u%@ "e de"c=ide acu%@ "e !rinde un fir nere"orAaAi% * "au +.untru >n afar.rcare Ca %ua a"!ect triung=iu%ar.u !Bn. "trBngerea şi >nnodarea fire%or Co# oA"erCa dac.rtarea Cenei fe#ura%e. U%ti#u% ti#! >% con"tituie "utura !ie%ii şi !an"a#entu% &ig.

EUGEN TÂRCOVEANU

dina!oi >nainte Iunu% intern !e %iga#entu% Gi#Aernat@ a%tu% eDtern %a #arginea eDtern; a Cenei fe#ura%e şi a% trei%ea >ntre e%eJH a!oi@ ace"te fire "e trec dinainte >na!oi !rin #are%e oA%ic@ #icu% oA%ic şi tran"Cer" şi "e "trBng !rogre"iC aducBnd !erete%e >n contact cu crea"ta !ectinea%;H "utura arcadei e"te facu%tatiC; I&ig. +JH #a*ea in-+ina*.@ indicat; >n =ernii%e fe#ura%e a"ociate cu ce%e ing=ina%e "au >n for#e%e !reCa"cu%are@ e"te o ca%e anato#ic; e%egant; care !er#ite o >nc=idere #ai uşoar; a ine%u%uiH acea"t; ca%e a fo"t fo%o"it; de C=. DuEarierH !%a"tia !erete%ui a fo"t de"cri"; #ai "u"H RoAineau !rinde cu ce%e trei fire şi #are%e oA%icH #a*ea a"d !ina*. &'e&e'it nea*. fo%o"eşte inci?ia #edian; "uAo#Ai%ica%;@ inci?ia Pfannen"tie%@ "u!raing=ina%; NP=u"<Condon@ Certica%; Eoa"; ,c ECedPH !entru de"fiinţarea orificiu%ui fe#ura% "e face fie "utura tractu%ui i%eo<!uAic %a %iga#entu% Coo!er INP=u"J@ fie "utura arcu%ui tendino" a% tran"Cer"u%ui şi fa"ciei tran"Cer"a%i" %a %iga#entu% Coo!er I,c $aPJ@ fie "e #ontea?; o !%a"; !re!eritonea%; ILic=ten"tein J.

&ig. * < AAordu% =erniei crura%e !e ca%e crura%; %;rgit; I"tBngaJH di"ecţia "acu%ui Idrea!taJ I(J

&ig. 1 < Secţiunea #are%ui oA%ic şi a arcadei crura%e

&ig. + < Trecerea fire%or !rin crea"ta !ectinea%; şi !%anu% #u"cu%oa!oneCrotic "u!erior I(J

Pentru &*a/tia &e'ete*,i@ de<a %ungu% ti#!u%ui@ "<au !ro!u" diCer"e !rocedee I)J: < !entru ca%ea ing=ina%; • te=nica Ruggi<,o"c=oLit?@ care trece '<) fire >n !%an ori?onta%@ >ntre %iga#entu% ing=ina%@ tractu"u% i%eo<!uAic şi %iga#entu% Coo!erH

*4

TEHNICI CHIRURGICALE

te=nica Lot=ei""en<,c $aP@ !rin care "e trec '<) fire >n !%an oA%ic@ >ntre arcu% a!oneCrotic a% tran"Cer"u%ui@ fa"cia tran"Cer"a%i" şi %iga#entu% Coo!erH < !entru ca%ea fe#ura%; • o!eraţia 0a""ini@ >n care #arginea !o"terioar; a %iga#entu%ui ing=ina% e"te "uturat; %a fa"cia #uşc=iu%ui !ectineuH • o!eraţia 0a""ini R Sir"c=ner@ >n care "e "uturea?; %iga#entu% ing=ina% şi tractu"u% i%eo<!uAic %a %iga#entu% Coo!er. Hernia fe#ura%; re!re?int; o =ernie ti! III C du!; c%a"ificarea NP=u". A" 'd,* *a&a' /# &i# tran"!eritonea% "au !ro!eritonea% con"tituie o nou; !o"iAi%itate de trata#ent . 0endaCid fo%o"eşte o Fu#Are%;G de !o%i!ro!i%en@ "uA for#a unui di"c cu dia#etru% de 3 c#@ in"erat !e ca%e "uAing=ina%;@ introdu" >n "!aţiu% !re!eritonea% şi fiDat %a %iga#entu% Coo!er@ %iga#entu% Gi#Aernat şi fa"cia fe#ura%; I)J. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Pot "; a!ar; o "erie de incidente care !ot fi !reCenite I4J: • %e?area Cenei fe#ura%e care i#!une "utura i#ediat; cu fir atrau#aticH • %e?area arterei oAturatorii "au@ #ai a%e"@ a ana"to#o?ei dintre e!iga"tric; şi oAturatorie@ care nece"it; c;utarea ca!;tu%ui retractat şi %igaturarea "aH • %e?area Cenei "afene i#!une %igaturaH • %e?area unui corn a% Ce?icii urinare@ confundat cu un %i!o#@ i#!une "utura >n dou; !%anuri cu fire nere"orAaAi%e şi #ontarea unei "onde urinareH • %e?area Ci"cere%or din "ac "au@ #ai graC@ reducerea unei an"e neCiaAi%e >n aAdo#en. GIII) CO4PLICAŢII EI INGRIHIRI POSTOPERATORII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii con"tau >n ad#ini"trarea de anta%gice@ "u!raCeg=erea !%;gii@ "coaterea fire%or %a 1 ?i%e. 5n ca? de =ernie "trangu%at; cu re?ecţie de inte"tin "e #enţine o a"!iraţie ga"tric; !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;. Eforturi%e fi?ice "unt !er#i"e du!; 3 ";!t;#Bni. C !&*i#aţii*e i#ediate inc%ud ede#u% #e#Aru%ui inferior "au ciano?a %ui@ care arat; o Een; >n circu%aţia Cenoa";@ care i#!une@ uneori@ reinterCenţia !entru e%iAerarea Cenei şi =e#ato#u%ui. Precoce "au tardiC@ !oate "; a!ar; "u!uraţia !%;gii "au recidiCa =erniar;. GIV) SECHELE Sunt rare şi inc%ud cicatrice%e Cicioa"e. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt Aune şi de!ind de o te=nic; corect;. RecidiCe%e I' <3QJ "unt %egate de "tarea tonicit;ţii !erete%ui aAdo#ina%. Hernii%e recidiCate "e tratea?; !rin a!%icarea unei !rote?e !e ca%e !re!eritonea%;. ?I?LIOGRA5IE
-. AAra=a#"on 8. R Hernia" in F,aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner ,. 8.@ Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -44+@ !g. *'*< *'4 '. C>#!eanu I.@ Con"tantine"cu $. R Hernii%e ing=ina%e şi fe#ura%e. Ed. ,i%itar;@ 0ucureşti@ -44(. Detrie P=. R NouCeau Traite de Tec=niZue c=irurgica%e@ To#e I6. Ed. ,a""on@ Pari"@ -41+@ !g. -((< -*(

1.

EUGEN TÂRCOVEANU

). Houdard C.@ Largenton C.@ ,ontgo%fier S. R Traite#ent c=irurgica% de" =ernie" crura%e" in FEncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ --< -43+@ ).-(.@ ) !. *. Read R. C. R Hernia in FSurgerP of t=e A%i#entarP TractG "uA red. 7uide#a G. D.@ $o%. $@ &ort= Edition. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -441@ !g. -(4<-*3 1. SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -434@ !g. *+<14 +. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. -(.< -(4 3. Scott D. 8.@ 8one" D. 0. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '...@ !g. +3+<3-( 4. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. ,cGraL R Hi%%@ NeL MorN@ -44(@ !g. ))'<))+

1-

CAPITOLUL

CAPITOLUL IV3 HERNII O4?ILICALE
CURA CHIRURGICALĂ A HERNIILOR OMBILICALE

8

I) DE5INIŢIE Cura c=irurgica%; a =ernii%or o#Ai%ica%e e"te interCenţia !rin care "e rea%i?ea?; "u!ri#area unei =ernii o#Ai%ica%e %a adu%t@ %a co!i% "au %a nou<n;"cut. O!fa* #e*,* I=ernia o#Ai%ica%; congenita%;J a!are !rin o!rirea >n de?Co%tare a !erete%ui anterior aAdo#ina%@ Ci"cere%e r;#BnBnd >n !o?iţie ecto!ic; e#Arionar;. Te=nica de re!arare !arieta%; >ntr<un ti#! "au >n doi ti#!i !une !roA%e#e deo"eAite şi e"te de re"ortu% c=irurgu%ui !ediatru. AitNen I'J c%a"ific; o#fa%oce%u% >n dou; ti!uri: I R Aa?a o#fa%oce%u%ui "au dia#etru% ce% #ai #are e"te "uA 3 c# şi nu conţine ficatu% >n interiorH II R Aa?a e"te !e"te 3 c# şi conţine ficatu% >n interior. He'nia !"i*i#a*. *a # &i* "e o!erea?; du!; CBr"ta de ' ani şi dac; ine%u% o#Ai%ica% are !e"te ' c#@ du!; o te=nic; "i#i%ar; cu a adu%tu%ui Ite=nica SLen"onJ@ cu !;"trarea cicatricei o#Ai%ica%e. SuA CBr"ta de ' ani@ =ernia nu "e o!erea?; decBt dac; e"te dureroa"; şi dia#etru% ine%u%ui o#Ai%ica% are !e"te ( c#H "trangu%area e"te foarte rar;. II) ISTORIC Hernii%e o#Ai%ica%e "unt cuno"cute de #u%t; Cre#e. Ce%"iu" #enţionea?; un ca? de re!arare a unei =ernii o#Ai%ica%e >n "eco%u% I >.e.n. 5n -+).@ O. C=e"e%den ra!ortea?; !ri#u% ca? o!erat şi Cindecat. 5n -4.-@ O. 8. ,aPo co#unic; -4 ca?uri con"ecutiCe o!erate du!; !rocedeu% ";u@ F>n Ei%etc;G. Trata#entu% #odern a fo"t codificat de SLen"on@ Si#"on@ [uenu şi NP=u". #fa%oce%u% a fo"t de"cri" !entru !ri#a dat; de A#Aroi"e Pare@ >n "eco%u% 6$I. Pri#u% "ucce" o!erator >n ca?u% unui defect !arieta% #ic e"te ra!ortat de Ha#i%ton >n "eco%u% 6I6. Ideea de a #oAi%i?a %a#Aouri din !erete%e aAdo#ina% !entru a aco!eri defecte%e %argi a!arţine %ui %"=au"en@ Oi%%ia#" şi Gro""@ %a "fBrşitu% "eco%u%ui 6I6 I1J. III) ANATO4IE #Ai%icu% e"te o cicatrice "ituat; >n centru aAdo#enu%uiH %a adu%t are doar un intere" e"tetic. O'ifi#i,* !"i*i#a*@ re%icC; a circu%aţiei #aterno<feta%e@ e"te a%c;tuit dintr<un ine% fiAro"@ rotund "au e%i!tic@ cu dia#etru de ( ##@ "ituat %a inter"ecţia a!oneCrotic; a tecii dre!ţi%or. E"te "ediu% frecCent a% =ernii%or o#Ai%ica%e care@ %a adu%t@ !ot fi congenita%e şi neg%iEate "au doABndite@ u%ti#e%e aEungBnd c=iar %a di#en"iuni #ari. Ine*,* !"i*i#a* ader; %a !ie%e@ de care e"te "e!arat !rintr<un "trat =i!oder#icH !rofund@ e"te aco!erit de ţe"ut ce%u%o" !ro!eritonea%@ fa"cia o#Ai%ica%; şi !eritoneu. Aişnuit@ o#Ai%icu% e"te uşor "uAdeniCe%at@ circu#"cri" de un Aure%et cutanatH >n centru% "e g;"eşte o #ic; ridic;tur; #a#e%onat;@ "ediu a% cicatricei o#Ai%ica%e !ro!riu<?i"e. 0ure%etu% şi o#Ai%icu% "unt "e!arate >ntre e%e !rin şanţu% o#Ai%ica%. 5n "!ate%e o#Ai%icu%ui@ ţe"utu% ce%u%o" !ro!eritonea% inc%ude e%e#ente e#Arionare care deCin "tructuri de >nt;rire a%e regiunii: crania%@ %iga#entu% rotund@ re"t a% Cenei o#Ai%ica%e oA%iterateH cauda% #edian@ uraca şi ce%e dou; artere o#Ai%ica%e oA%iterate I)J. Ri#+et a
1'

de"cri" &' &e'it nea* fa/#ie fi"' a/.@ care "e >ntinde tran"Cer"a% >n "!ate%e tecii dre!tu%ui@ cu o #argine "u!erioar; fiD; şi o #argine inferioar; %iAer;. ,arginea inferioar; are un niCe% CariaAi% şi !oate aco!eri ine%u% o#Ai%ica% tota%@ !arţia% "au de%oc. Un ine% o#Ai%ica% %arg neaco!erit de fa"cie !redi"!une %a a!ariţia =erniei o#Ai%ica%e. Per"i"tenţa cana%u%ui Cite%in "uA for#; c=i"tic; "au diCerticu%ar; duce %a a!ariţia unui c=i"t de urac; EuDtao#Ai%ica%@ diCerticu% ,ecNe% %iAer "au fiDat cu un %iga#ent %a o#Ai%ic. Ae?itatea@ a"cita@ creşterea !re"iunii intraaAdo#ina%e@ g;"ind un ine% %arg@ neaco!erit@ !ot faCori?a a!ariţia =erniei o#Ai%ica%e de diCer"e di#en"iuni@ ce conţine e!i!%oon@ inte"tin "uAţire@ co%on tran"Cer"@ #are curAur; ga"tric;. Pre?enţa ine%u%ui faCori?ea?; "trangu%area@ de aceea =ernii%e o#Ai%ica%e au indicaţii c=irurgica%e %argi. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e interCenţiei con"tau >n "u!ri#area "acu%ui =erniar du!; trata#entu% conţinutu%ui şi refacerea "o%id; a !erete%ui aAdo#ina%. P'in#i&ii Pentru a re"!ecta ace"te oAiectiCe@ ce% #ai "i#!%u ar fi "; "e rea%i?e?e o#fa%ecto#ie dar@ din #otiCe e"tetice@ 1n +e'nii*e !i#i /e & ate # n/e'$a #i#at'i#ea !Ai*i#a*. !entru a re"!ecta ec=i%iAru% e"tetic a% !erete%ui aAdo#ina%. In +e'nii*e !a'i( >n care tegu#ente%e "unt ade"ea co#!ro#i"e@ e"te nece"ar; !fa*e#t !ia care !er#ite di"ecţia !eriferic; a "acu%ui şi eCit; ri"cu% %e?;rii Ci"cere%or conţinute >n "ac. 5n ace"te ca?uri@ cu oca?ia interCenţiei "e rea%i?ea?; şi o %i!ecto#ie. He'nii*e 'e#idi$ate i#!un@ frecCent@ fo%o"irea unei &' te0e. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e a"/ *,te "unt =ernii%e co#!%icate I"trangu%are@ ireductiAi%itate@ "uAoc%u?ie@ !eritonit; "acu%ar;@ trau#ati"#e =erniare@ tu#ori =erniare etc.JH =ernii%e recidiCateH =ernii%e #ici "au Co%u#inoa"e a%e adu%tu%ui datorit; ri"cu%ui cre"cut de "trangu%are. Indi#aţii 'e*ati$e "unt =ernii%e o#Ai%ica%e %a co!ii "uA ' ani I>n 3.Q din ca?uri defecte%e fa"cia%e "e re#it du!; CBr"ta de ' aniJH dac; du!; acea"t; CBr"t; ine%u% o#Ai%ica% !er#ite angaEarea !u%!ei indeDu%ui@ cura c=irurgica%; a =erniei "e Ca !ractica >nainte de CBr"ta şco%ar;. C nt'aindi#aţii*e "unt rare şi "unt %egate de condiţii%e genera%e a%e Ao%naCu%ui Ia"cit;@ tuşitori cronici@ neo!%a?ii aCan"ateJ. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE E"te de!endent; de terenu% şi CBr"ta !acientu%ui. La oAe?i "e reco#and; "c;dere !ondera%;. E"te nece"ar; inCe"tigarea !reo!eratorie a funcţiei re"!iratorii şi a a!aratu%ui dige"tiC. !eraţia nu "e Ca efectua dac; Ao%naCu% tuşeşte "au dac; eDi"t; o infecţie a !ie%ii regiunii o#Ai%ica%e. atenţie "!ecia%; "e Ca acorda de0infe#ţiei &ie*ii din regiunea o#Ai%ica%;@ care treAuie rea%i?at; cu )3 de ore !reo!erator >ntin?Bnd !%iuri%e !ie%ii şi AadiEonBnd cu a%coo%. 5n =ernii%e Co%u#inoa"e "e Ca aCea >n Cedere !o"iAi%itatea unei re?ecţii inte"tina%e@ fa!t care i#!une !reg;tirea >n !rea%aAi% a inte"tinu%ui. VII) ANESTEZIE Ane"te?ia %oca%; !oate fi fo%o"it; !entru =ernii%e #ici@ neco#!%icate@ %a !acienţii taraţi. Se rea%i?ea?; cu -.<'. #% "o%uţie Di%ocain; inEectat; "uAcutanat %a niCe%u% =erniei@ %a niCe%u% !ie%ii şi >n teaca dre!tu%ui. Ane"te?ia !eridura%; !oate fi reco#andat; !entru =ernii%e #iE%ociiH "e rea%i?ea?; %a niCe% >na%t !entru a oAţine ana%ge?ie şi re%aDare #u"cu%ar;.

1(

Ane"te?ia genera%; r;#Bne !rocedeu% de a%e" >n #aEoritatea ca?uri%or@ #ai a%e" >n =ernii%e Co%u#inoa"e "au co#!%icate@ %a oAe?i. $enti%aţia a"i"tat; şi uti%i?area curare%or ofer; re%aDarea #u"cu%ar; indi"!en"aAi%; curei c=irurgica%e a =ernii%or #ari. VIII) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$,* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%. O&e'at ',* "t; %a drea!ta Ao%naCu%ui. IG) INSTRU4ENTAR Se uti%i?ea?; cutia !entru interCenţii aAdo#ina%e #iE%ocii şi Ai"turiu% e%ectric. Pentru =ernii%e o#Ai%ica%e #ari treAuie !reg;tit; o !%a";. G) TEHNICA OPERATORIE C,'a #+i','-i#a*. a +e'nii* ' !"i*i#a*e !i#i Se !ractic; o in#i0ie /e!i#i'#,*a'. %a cBţiCa #i%i#etri de Aa?a =erniei "au una Certica%;@ circu#"criind %a drea!ta "au %a "tBnga o#Ai%icu%@ !re%ungit; >n "u" "au >n Eo" !e %inia #edian;. Inci?ia intere"ea?; !ie%ea şi ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat. Se i?o%ea?; "acu% cu foarfece%e@ "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a cu Ai"turiu% e%ectric şi "e de?in"er; "acu% de aderenţe%e cutanate. GBtu% e"te i?o%at de a!oneCro?; !unBnd >n eCidenţ; %inia a%A; I&ig. -J.

&ig. - < I?o%area "acu%ui !entru cura c=irurgica%; a =ernii%or o#Ai%ica%e #ici@ cu !;"trarea o#Ai%icu%ui I'J

&ig. ' < Re?ecţia "acu%ui unei =ernii o#Ai%ica%e #ici I'J

Ur#ea?; 'e0e#ţia /a#,*,i@ du!; ce ace"ta e"te de"c=i" şi "e e%iAerea?; e!i!%oonu% conţinut "au aderent %a "ac. Dac; #argini%e !eritonea%e "unt nete@ "e "uturea?; >ntr<un !ri# !%an !eritoneu% şi "e identific; #argini%e ine%u%ui o#Ai%ica% I&ig. 'J. 5n funcţie de "ituaţia %oca%;( /e /,t,'ea0. Certica% "au ori?onta% ine*,* !"i*i#a*@ cu fire "e!arate de aţ; I&ig. (J. Du!; Cerificarea =e#o"ta?ei@ cu un fir %ent re"orAaAi% "e rein"er; cicatricea o#Ai%ica%; %a !%anu% a!oneCrotic@ !e %inia #edian; I&ig. )J.

1)

&ig. ( < 5nc=iderea !eritoneu%ui şi a a!oneCro?ei >ntr<o =ernie o#Ai%ica%; #ic; I'J

&ig. ) < Rein"erţia o#Ai%icu%ui du!; cura c=irurgica%; a unei =ernii o#Ai%ica%e #ici I'J

C,'a #+i','-i#a*. a +e'nii* ' !"i*i#a*e !a'i Hernii%e o#Ai%ica%e #ari "e >ntB%ne"c@ >n genera%@ %a fe#ei%e oAe?e@ #u%ti!are@ cu !erete aAdo#ina% f%a"c@ cu a"!ect de eCentraţie. Pie%ea !erio#Ai%ica%; e"te "ediu% %e?iuni%or de intertrigo@ cu !otenţia% "e!tic@ de aceea nece"it; >ngriEire "!ecia%;. Ine%u% o#Ai%ica% e"te %arg@ de *<1 c#@ >n"oţit de dia"ta?i" a% #uşc=i%or dre!ţi@ iar "acu% conţine e!i!%oon "au Ci"cere aAdo#ina%e aderente %a "ac. Ace"te =ernii "e "trangu%ea?; frecCent@ cBnd "e !refer; o#fa%ecto#ia şi di"ecţia "acu%ui de %a !eriferie "!re co%et eCitBnd %e?area Ci"cere%or !rin aAordu% de %a >nce!ut a% "acu%ui. Se !ractic; o in#i0ie 1n /e!i*,n.@ care circu#"crie %a di"tanţ; =ernia şi !ie%ea iritat;@ cu #argine ori?onta%; "au uşor concaC; >n "u" şi #u%t #ai concaC; >n Eo" >ntin?Bndu<"e #u%t %atera% şi rea%i?Bnd o *i&e#t !ie co#!%e#entar; I&ig. *J. Se "ecţionea?; !ie%ea şi ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat !Bn; %a !%anu% a!oneCrotic@ care "erCeşte ca !%an de di"ecţie !Bn; %a gBtu% "acu%ui. ,a"a =erniar; >nconEurat; de at#o"fera cutaneo<gr;"oa"; e"te e%iAerat; de a!oneCro?; şi "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a cu Ai"turiu% e%ectric. Se rec%in; >n Eo" #a"a =erniar; şi /e in#i0ea0. a& ne$' 0a %a niCe%u% gBtu%ui "acu%ui@ tran"Cer"a%@ re!erBnd !eritoneu% !arieta% I&ig. 1J.

&ig. * < Inci?ie cutanat; cu o#fa%ecto#ie !entru =ernii o#Ai%ica%e #ari I'J

&ig. 1 < DegaEarea gatu%ui "acu%ui de a!oneCro?; care Ca fi inci?at; Idu!; %inia !unctat;J I'J

E%iAerBnd circu#ferinţa "u!erioar; /e de/#+ide &e'it ne,* >ntr<o ?on; %iAer; şi "e eCidenţia?; conţinutu% "acu%ui I&ig. +J. Se introduce un deget >n caCitatea !eritonea%; şi "e e*i"e'ea0. %a Cedere ade'enţe*e Ci"cera%e %a "ac@ ade"ea co#!arti#entat >n %oEete. Rareori@ aderenţe%e intra"acu%are ineDtricaAi%e oA%ig; %a o re?ecţie inte"tina%; I&ig. 3J.

1*

Du!; contro%u% atent a% =e#o"ta?ei %a niCe%u% Ci"cere%or şi a #are%ui e!i!%oon@ ace"tea "unt reintegrate >n aAdo#enH "e aşea?; #a"a e!i!%ooic; dea"u!ra inte"tinu%ui. Idea% ar fi "; "e refac; !erete%e !%an cu !%an@ >ntBi !eritoneu%@ a!oi a!oneCro?a@ rar !o"iAi% deoarece !eritoneu% e"te deşirat. 4a'-ini*e a& ne$' ti#e@ Aine e%iAerate@ Cor fi afrontate !entru a Cedea dac; refacerea "e face Certica% "au ori?onta%. &ire%e a!oneCrotice "e trec "e!arat@ %a Cedere@ >ntr<o "utur; f;r; inter!o?iţie !eritonea%; şi@ #ai a%e"@ f;r; ten"iune I&ig. 4J. In#+ide'ea a& ne$' 0ei "e face >nce!Bnd cu ung=iuri%e@ unde ten"iunea e"te #ai #ic;. Dac; "utura e"te "uA ten"iune@ "e !ot face in#i0ii !i#i de 'e*a6a'e @ >n nu#;r de '<1@ de - c# #;ri#e@ %a di"tanţ; I&ig. -.J. Ace"te inci?ii a!oneCrotice "e Cor >nc=ide u%terior !rin cicatri?are centri!et;. Datorit; deco%;ri%or #ari@ c=iar dac; "e rea%i?ea?; un ca!itonaE a% ţe"utu%ui "uAcutanat@ e"te nece"ar un d'ena2 Red n !entru #ini# ) ?i%e. Sutura !ie%ii nu ridic; !roA%e#e deo"eAite.

&ig. + < De"c=iderea !eritoneu%ui %a niCe%u% gBtu%ui "acu%ui I'J

&ig. 3 < E%iAerarea !rogre"iC; a aderenţe%or Ci"cero<"acu%are I'J

&ig. 4 < Sutura #argini%or a!oneCrotice >nce!Bnd de %a ung=iuri I'J

&ig. -. < Inci?ie de de"c;rcare Ire%aDareJ !e teaca dre!tu%ui I'J

&ig. -- < Herniorafie F>n Ei%etc;G cu fir >n FUG ti! [uenu I'J

&ig. -' < &iDarea #arginii a!oneCrotice du!; "utura K>n Ei%etc;G I'J

11

GI) VARIANTE TEHNICE Pentru +e'nii*e !i#i@ P,en, rea%i?ea?; /,t,'a a& ne$' 0ei K1n 2i*et#.L( cu aEutoru% unui fir >n U trecut !rin Au?a inferioar; a a!oneCro?eiH a!oi "e trec ca!ete%e "u!erioare !e "uA Au?a "u!erioar;@ care aco!er; Au?a inferioar; %a "trBngerea firu%ui I&ig. --J. Du!; "trBngerea firu%ui >n U@ #ai #u%te fire "e!arate fiDea?; #arginea inferioar; a ace"tui Co%et %a faţa anterioar; a a!oneCro?ei I&ig. -'J. Pentru +e'nii*e !a'i@ dac; eDi"t; "tof; a!oneCrotic;@ "e Ca uti%i?a &' #ede,* *,i 4a= %i Le#ene I&ig. -(J@ care rea%i?ea?; o "utur; F>n Ei%etc;G I%a#Aou% inferior e"te fiDat %a faţa !rofund; a %a#Aou%ui "u!erior !rin )<1 !uncte >n U@ a!oi@ cu un "urEet@ "e "uturea?; #arginea inferioar; a %a#Aou%ui "u!erior %a faţa anterioar; a a!oneCro?eiJ. Dac; 'ifi#i,* e"te *a'- şi #argini%e a!oneCrotice "unt di"tanţate@ a!ro!ierea ace"tora nece"itBnd o "utur; "uA ten"iune@ "e i#!une a!%icarea unui !rocedeu de auto!%a"tie "au a unei !rote?e. A,t &*a/tia deriC; din !rocedeu% [uenu.

&ig. -( < Procedeu% deduA%;rii !arieta%e: fiDarea %a#Aou%ui inferior "uA ce% "u!erior cu fire >n FUG IAJH a"!ect !e "ecţiune IAVJH "utura #arginii inferioare a %a#Aou%ui "u!erior %a #arginea a!oneCrotic; !rin "urEet I0J I'J

Du!; >nc=iderea !eritoneu%ui@ !rin dou; inci?ii Certica%e "e confecţionea?; dou; %a#Aouri a!oneCrotice din foiţa anterioar; a tecii dre!tu%ui@ care "e r;"toarn; "!re %inia #edian; şi "e "uturea?; unu% de a%tu% #edian ICe?i &ig. - Ca!. ECentraţiiJ. Se !ot fo%o"i şi &' te0e /inteti#e Idacron@ #er"P%ene@ goreteD şi@ #ai Aine@ de !o%i!ro!i%en "au !rote?; eD!andat; de !o%itetraf%uoreti%enJ@ #ontate >n condiţii de a"e!"ie !erfect;. Prote?a e"te decu!at; %a di#en"iuni%e şi for#a orificiu%ui !e care treAuie ";<% aco!ere şi "e #ontea?; >n faţa #uşc=i%or@ >ntre #argini%e a!oneCrotice "au >n "!ate%e #uşc=iu%ui@ >naintea !%anu%ui !eritonea% ref;cut care de"!arte oA%igatoriu !rote?a de Ci"cere%e aAdo#ina%e. P' te0a $a de&.%i !a'-ini*e defe#t,*,i &a'ieta* #, #e* &,ţin 8 #! şi Ca fi fiDat; cu fire nere"orAaAi%e "e!arate@ >n U@ care o #enţin>ntin"; ICe?i &ig. 4 Ca!. ECentraţiiJ. InterCenţia "e >nc=eie cu drenaE a"!iratiC Redon@ ca!itonaEu% ţe"utu%ui "uAcutanat şi "utura !ie%ii. Unii autori !refer; !entru +e'nii*e !"i*i#a*e !a'i &' #ede,* K1n %i'et de &ant fL) Se fo%o"eşte o inci?ie Certica%; %ung;@ e%i!tic;@ ce eDci?ea?; o#Ai%icu%@ eDce"u% de !ie%e şi gr;"i#ea ICe?i &ig. ) Ca!. ECentraţiiJ. Teaca dre!tu%ui e"te eCidenţiat; şi "ecţionat; %a -<-@* c# de #argini%e defectu%ui !arieta%@ dea"u!ra şi dede"uAtu% ace"tuia ICe?i &ig. 1 Ca!. ECentraţiiJ. Ce%e dou; #argini #edia%e a%e tecii dre!tu%ui "unt "uturate cu fir #onofi%a#ent >#!ingBnd "acu% >n caCitatea !eritonea%; şi ref;cBnd o nou; %inie #edian;H "acu% treAuie Aine eD!%orat !entru a nu reduce >n A%oc inte"tin aderent@ %a neCoie ace"ta fiind de"c=i". A% doi%ea !%an "e rea%i?ea?; "uturBnd #argini%e %atera%e a%e tecii dre!tu%ui cu nP%on #onofi%a#ent trecut ca şiretu% de %a g=ete@ >n faţa dre!tu%ui

1+

aAdo#ina% ICe?i &ig. + Ca!. ECentraţiiJ. Se drenea?; cu duA%u dren a"!iratiC ti! RedonICe?i &ig. 3 Ca!. ECentraţiiJ. Situaţii !articu%are %e ridic; /t'an-,*a'ea +e'nia'.@ care i#!une interCenţie c=irurgica%; de urgenţ;@ >n rare ca?uri nece"itBnd re?ecţie inte"tina%;. 5n ca? de f%eg#on =erniar@ recuno"cut !reo!erator@ "e reco#and; a intra #ai >ntBi >n aAdo#en rea%i?Bnd re?ecţia şi ana"to#o?a >n caCitatea !eritonea%; curat;. Hernia o#Ai%ica%; a!are frecCent %a #i' ti#i@ cu a"cit;@ care fi"tu%i?ea?;. 5n ace"te ca?uri@ "uA !rotecţie de antiAiotice !e ca%e genera%; şi reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;@ "e !oate "utura !ierderea de "uA"tanţ; ur#Bnd ca >n a% doi%ea ti#! "; "e rea%i?e?e cura c=irurgica%; a =erniei. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt rare şi "e refer; %a %e?iuni%e Ci"cere%or aderente din "ac@ care@ odat; recuno"cute@ treAuie re!arate. 5n =ernii%e "trangu%ate !ot fi redu"e >n A%oc e!i!%oonu% şi #a"a inte"tina%; af%at; >n "ac@ f;r; a oA"erCa eCentua%e%e %e?iuni !reeDi"tente. Le?iuni%e Ca"e%or e!i!%ooice !ot antrena o =e#oragie care i#!une =e#o"ta?a. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Po"to!erator@ "e Ca eCita di"ten"ia aAdo#ina%; !rin in"ta%area unei "onde de a"!iraţie ga"tric; Pentru oAe?i "e reco#and; !urtarea unui AandaE aAdo#ina% ti! centur;. Se Cor !reCeni co#!%icaţii%e !u%#onare@ frecCente %a CBr"tnici şi %a oAe?i. Tran?itu% inte"tina% "e reia #ai greu@ du!; '<) ?i%e@ #ai a%e" %a Ao%naCii %a care "<au efectuat deco%;ri "au re?ecţii inte"tina%e. Pentru !acienţii cu re?ecţie inte"tina%;@ re%uarea a%i#entaţiei !er o" "e face tre!tat. P%aga Ca fi ur#;rit; ?i%nic !entru a oA"erCa a!ariţia unui =e#ato#@ a unui "ero#@ care "e !ot "u!rainfecta@ ceea ce i#!une de"facerea !%;gii@ a!ariţia unei eCi"ceraţii şi a recidiCei. Profi%aDia accidente%or tro#Aoe#Ao%ice e"te Cita%;. ActiCitatea fi?ic; !oate fi re%uat; du!; 1<3 ";!t;#Bni. C !&*i#aţii*e !ot fi: i#ediate I=e#ato#@ "ero#J@ !recoce Iinfi%traţia ede#atoa"; a !%;gii@ ce%u%ita@ aAce"u%J "au tardiCe IrecidiCaJ. GIV) SECHELE Sec=e%e%e "unt foarte rare Icicatrice Cicioa";@ =i!ertrofic;J. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% faCoraAi%.

?I?LIOGRA5IE
-. AAra=a#"on 8. R Hernia" in F,aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner ,. 8.@ Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -44+@ !g. *'4<*(+ '. Pre#ont ,.@ C%otteau 8. E. R Hernie o#Ai%ica%e de %Yadu%te in FEncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ ).-)*@ --<-434@ 4 !. (. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -44*@ !g.1(< 1+ ). SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -434@ !g. 4-<-.) *. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. -)3< -*+ 1. Scott D. 8.@ 8one" D. 0. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '...@ !g. 3-)<3'(

13

7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. R Congenita% Defect" of t=e AAdo#ina% Oa%% in FSurgerP of t=e A%i#entarP TractG "uA red. O.cGraL R Hi%%@ NeL MorN@ -44(@ !g.+. '-'<''1 3. 0. .@ $o%. S. $@ &ort= Edition. O=ite 8.@ Go%%adaP E. )''<)'( 14 . 8. Saunder" Co#!anP@ -441@ !g. 7uide#a G. D.

( şi .r@ >ntB%nindu<"e eCentraţii #u%ti!%e !e aceeaşi inci?ie. !e >ntreaga %ungi#e a cicatricei I>n "!ecia% ce%e a!.ti*i0ea0. şi@ a!oi@ ce%e de !o%itetraf%uoreti%en eD!andaAi%e... Era #odern.cGaCin@ >n -4. de !ie%e I*J. a!ar. 5n -4)4@ Go""et reintroduce fo%o"irea Aen?i%or de autogref. III) ANATO4IE ECentraţii%e !ot ".CAPITOLUL CAPITOLUL V3 EVENTRAŢII CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR 7 I) DE5INIŢIE Cura c=irurgica%. &*a/e*e de & *ia!id. Re!ararea eCentraţii%or a fo"t unu% din !uţine%e do#enii c=irurgica%e >n care "<au fo%o"it i#!%anturi%e de #ateria% "tr. a trata#entu%ui c=irurgica% a% eCentraţii%or >nce!e cu fo%o"irea #ateria%e%or "intetice. ani !o"to!erator. orice inci?ie aAdo#ina%. . Oit?e% şi Goe!e%@ >n -4. Ti#! de !e"te -.ta"e@ Au#Aac "au in.ai tBr?iu@ "<au fo%o"it !%a"e%e de !o%ie"ter@ !o%i!ro!i%en.4@ au introdu" !%a"e%e din fir de argint >n trata#entu% eCentraţii%or. #onofi%a#entu% de nP%on !entru "utura dre!ţi%or aAdo#ina%i.@ da@r #ai frecCent@ "e g. Soont? şi T=rocN#orton@ >n -4)3@ au reco#andat@ "e!arat@ fo%o"irea !%a"e%or de tanta%. a cuno"cut o de?Co%tare deo"eAit."e"c !e inci?ii%e #ediane "au !ara#ediane. erau din #. . .rii autogrefe%or. o trei#e a!ar du!. &recCenţa eCentraţii%or !o"to!eratorii e"te de #ini# -.Q din tota%u% o!eraţii%or aAdo#ina%e. A"tfe%@ >n :C7M( U/+e' . II) ISTORIC 5n u%ti#a !arte a "eco%u%ui trecut@ c=irurgia aAdo#ina%. Uneori@ !ot atinge di#en"iuni i#!ortante creBnd "erioa"e !roA%e#e c=irurgica%e. %a!aroto#ie. trei#e din ace"tea a!ar >n !ri#ii * ani şi ce% !uţin >nc. Ca fire de "utur. du!. inci?ii%e "terna%e !entru aAord cardiac. a eCentraţii%or cu!rinde !rocedee%e c=irurgica%e re!aratorii a%e defecte%or !arieta%e !o"to!eratorii tardiCe@ inci?iona%e@ re?u%tate >n ur#a de=i"cenţei %inii%or de "utur. #onofi%a#entu% din oţe% inoDidaAi%@ iar >n -4+(@ Hunter reco#and.@ >n -4)3@ AAe% uti%i?ea?. La >nce!utu% "eco%u%ui "<au fo%o"it a%te #ateria%e IAen?i din fa"cia %ata "au !ie%e@ c=iar tendoane de ani#a%eJ@ iar fire%e de "utur. ECentraţii%e au di#en"iuni CariaAi%e@ uneori !utBnd ". ca nu#. a%e !erete%ui aAdo#ina% du!. +. *<-. 5n ti#!@ !%a"e%e #eta%ice "<au doCedit ineficiente deoarece "<au frag#entat@ au !rodu" !erforaţii a%e !ie%ii "au inte"tina%e. de ani au fo"t i#aginate te=nici de recon"trucţie a !erete%ui aAdo#ina%.H cu acea"t. a!ar. Se #ai >ntB%ne"c du!.in >naintea uti%i?.@ 0art%ett@ >n -4.rute recentJ şi Caria?. oca?ie a cre"cut şi incidenţa eCentraţii%or. a!endicecto#ie@ inci?ii "uAco"ta%e !entru co%eci"tecto#ie@ >nc=iderea co%o"to#ii%or "au ca =ernii e!iga"trice du!.

deCin continue una cu cea%a%t. de a !roduce eCentraţii: %a!aroto#ia !entru !eritonite@ u%cer !erforat@ a!endicite@ diCerticu%ite@ !ancreatite acute@ o!eraţii%e onco%ogice@ %a!aroto#ii%e iteratiCe !e aceeaşi inci?ie %a un interCa% #ai #ic de 1 %uni."o" intra< şi eDtraaAdo#ina% nu !er#ite #enţinerea "uturi%or !rin ten"iuni%e #ari care "e acu#u%ea?.S<au de"cri" #ai #u%ţi factori care@ "inguri "au >n Cariate co#Ainaţii@ !ot conduce %a a!ariţia unei eCentraţii.@ in"uficienţa =e!atic. >n %igaturi. "au !o%i!ro!i%enH • un nu#.@ de a"e#enea@ rata a!ariţiei eCentraţii%or. 5n !%u"@ oAe?ii de?Co%t. i"c=e#ie şi necro?a ţe"utu%ui #u"cu%ar de a#Ae%e !. cu fa"ceit.%a%t a% inci?iei@ conducBnd %a de=i"cenţa >ntregii !%. oA"tructiC.Q din eCentraţii%e care a!ar >n !ri#u% an.@ co#!%icaţii%or !u%#onare IAoa%.@ a"cita@ corticotera!ia !re%ungit. C !&*i#aţii*e & /t &e'at 'ii cre"c incidenţa eCentraţii%or datorit. Ce% #ai frecCent "unt incri#inate defecte%e de te=nic.giH >nc=iderea "trBn".@ tera!ia i#uno"u!re"iC.: • inci?ii%e neanato#ice@ >n "!ecia% ce%e Certica%e !ararecta%e care "ecţionea?. inadecCateH "uturi%e "unt re"!on"aAi%e de integritatea !%. O"e0itatea creşte de trei ori incidenţa eCentraţii%or şi recurenţa ace"tora. +- . %a ce%.gi%or !entru !ri#e%e 1 %uni !o"to!eratorii@ de aceea "e reco#and. şi a%co%i"#u%. !u%#onar. Se citea?. cronic. de %a un ca!. eCentraţii%e #ai #u%t decBt >nc=iderea >ntr<un "ingur !%anH • #ateria%e de "utur. uti%i?area #ateria%e%or nere"orAaAi%e@ >n "!ecia% firu% #onofi%a#ent de #onoa#id.t !Bn. faCori?ea?. "e #enţionea?. Se&/i/. CBr"ta@ #a%nutriţia@ =i!o!roteine#ia I=i!oa%Au#ine#iaJ@ aCita#ino?e%e IaCita#ino?a CJ@ Ao%i%e #a%igne@ ane#ia@ icteru%@ diaAetu% ?a=arat@ in"uficienţa rena%. a !%. !erete%e din "utur.* e"te a doua cau?. Unii c=irurgi nu !ractic. reinterCenţii%e !entru cura eCentraţii%or !Bn. Anato#oc%inic@ infecţia are a"!ecte Cariate@ de %a ce%u%ita acut. a de=i"cenţei şi "e >ntB%neşte >n !e"te *. cBnd !acientu% nu !ierde eDce"u% !ondera%. de?Co%tarea eCentraţii%or. %a "e!"i"u% cronic care a!are >n Euru% "uturi%or "au "e #anife"t. de ţe"utH >n ca?u% inci?ii%or >ntin"e@ Certica%e@ #ediane@ ace"te "uturi "trBn"e@ a!ro!iate şi cu un conţinut ti"u%ar #ic@ !rin tracţiunea !e fiAre%e a!oneCrotice@ ru! ade"ea ţe"utu% şi e%iAerea?. co#!%icaţii !o"to!eratorii Ii%eu" !ara%itic@ ate%ecta?ii@ !neu#onii şi tro#Ao?e Cenoa"e !rofundeJ@ factori care faCori?ea?. de ţe"ut faCori?ea?. şi infecţia. !rinci!a%.gii >n ten"iune !roCoac. E$i/#e'aţii*e@ c=iar ce%e re"uturate@ "unt cau?e i#!ortante de eCentraţie. inf%a#aţie şi ede# a% ţe"utu%ui@ care deCine friaAi% !er#iţBnd de=i"cenţa "uA !re"iunea intraaAdo#ina%. EDi"t..gi%orH • tuAuri%e de dren "coa"e !rin !%ag. !Bn. !rin #enţinerea ger#eni%or cantonaţi >n fire "au noduri@ fa!t ce cau?ea?.rţi a%e inci?ieiH cBnd "unt foarte a!ro!iate@ ace"te arii de necro?. C ndiţii*e -ene'a*e a%e !acientu%ui inf%uenţea?. Knecro?a de !re"iuneG@ !rinci!a%a cau?a a de=i"cenţei !%. #ai ridicat. nerCii şi circu%aţia ţe"uturi%or #edia%e inci?iei Ice%e #ai Aune inci?ii "unt ce%e #ediane "au tran"Cer"a%eJH • >nc=iderea !%anuri%or >n #ai #u%te "traturi faCori?ea?. cau?Bnd de=i"cenţaH "uturi%e #ici şi foarte "trBn"e !roCoac.r #are de "uturi "trBn"e@ a!ro!iate >ntre e%e şi care iau fiecare o cantitate #ic. 5n cadru% defe#te* ' de te+ni#. a!ariţia eCentraţii%or #ai #u%t decBt ce%e di"tanţate@ "uficient de re%aDate şi care conţin o cantitate #ic. i%eu"u%ui !ara%itic !o"to!erator@ oc%u?ii%or inte"tina%e cu di"ten"ie aAdo#ina%.@ e#fi?e#@ a"t#@ Aron=o!neu#onieJ. de=i"cenţa. une%e o!eraţii care au o tendinţ. EDce"u% i#!ortant de ţe"ut gr. şi necro?.

interCenţia din #otiCe e"tetice "au datorit. !%a".rii re?i"tenţei fa"ciei tran"Cer"a%e şi a ţe"utu%ui cicatricea%."o" "uAcutanatH "ecţiunea gr. şi antiAiotera!ieH Ao%naCii cu eDce" !ondera% Cor fi a#Bnaţi şi "u!uşi unei diete de "%.'i d "Andite 1n /t'.@ cu CBr"ta a!ar şi factorii faCori?anţi ai creşterii !re"iunii intraaAdo#ina%e Itu"ea cronic.H dac.@ a!oi "e trec fire "e!arate %a -. ani "au c=iar #ai #u%t de %a o!eraţie@ "<ar datora unor ! difi#.AireH • "e Ca eDci?a cicatricea c=e%oid. "ac@ ade"ea #u%ti!%e şi di"tanţate@ care i#!un "ecţiunea a!oneCro?ei !e toat. !%a"tia cu !%a". dea"u!ra !eritoneu%uiH !%a"a Ca fi tiCit. re?o%Carea conţinutu%ui@ "acu% Ca fi re?ecat %a ra"u% !eritoneu%ui@ >#!reun. Nu toate eCentraţii%e treAuie o!erate@ #ai a%e" atunci cBnd "unt #ici@ nu creea?.te@ şi anu#e co#!%icaţii%e: "trangu%area@ "uAoc%u?ii%e recurente@ ireductiAi%itatea şi >ncarcerarea."i#ii "uAcutanate "e face !rudent !entru a nu de"c=ide "acu%@ ade"ea aderent %a !ie%e şi cu #u%ti!%i diCerticu%iH • di"ecţia "acu%ui "e Ca face co#!%etH "acu% treAuie ".* interCenţiei >% con"tituie trata#entu% conţinutu%ui "acu%ui de eCentraţie@ re?ecţia "acu%ui şi !%a"tia !erete%ui aAdo#ina%.H • du!. +' . di"confort !acientu%ui şi nu cre"c >n di#en"iuni. a#endarea #odific. ECentraţii%e !o"to!eratorii au@ "!re deo"eAire de =ernii@ o "erie de !articu%arit. !e o di"tanţ. r.H • >n eCentraţii%e #ari@ recidiCate@ cu un conţinut aAdo#ina% Co%u#ino"@ "e !refer.r.@ %a di"tanţ.r. !%anuri #u"cu%are@ a!oneCrotice "au cicatricea%e@ !%a"tia "e face >n !%anuri "e!arateH >n eCentraţii%e #ediane@ refacerea >ntr<un "ingur !%an@ care cu!rinde şi !eritoneu%@ e"te #ai re?i"tent. Totodat.ţi care i#!un re"!ectarea unor &'in#i&ii de trata#ent: • #o#entu% o!erator "e Ca a%ege du!. ca incidenţa a!ariţiei eCentraţii%or !e o inci?ie corect cicatri?at. indi#aţii o!eratorii a"/ *. "e Ca de"c=ide "acu% cu !rudenţ.@ ade"ea %a *<-. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII EDi"t.*. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$. eCentraţia e"te "trangu%at.<-* ##@ care Cor "utura !%a"a >n ten"iune@ • "e Cor de"fiinţa "!aţii%e #oarte "uAcutanate !rin ca!itonaEu% regiunii "uAcutanate şi@ #ai a%e"@ !rin in"ta%area unui drenaE a"!iratiC.@ !ro"tati"#u% şi con"ti!aţiaJ.H >n eCentraţii%e %atera%e@ unde eDi"t. durerii şi di"confortu%ui. de ce% !uţin (<) c#@ >n toate direcţii%eH • conţinutu% eCentraţiei Ca fi tratat ca %a =erniiH dac.@ care "e aşea?.#t.i( cau?a di#inu. granu%oa#e de fir@ "e Cor eDtrage aşte!tBnd cicatri?areaH "e adaug. aderent nu#ai %a #argini%e defectu%ui #u"cu%o<a!oneCrotic@ iar a!oneCro?a Ca fi e%iAerat.'a # *a-en.Se con"ider.@ "ur!%u"u% de !ie%e şi ţe"utu% gr. de #argini%e defectu%ui !arieta% şi Ca fi tratat inte"tinu% a"tfe% >ncBt %ic=idu% din "ac "au eCentua%e%e %e?iuni inte"tina%e ".#Bn. #ini# *<1 %uni de %a interCenţia iniţia%. Uneori@ !acientu% "o%icit. eDi"t. %ungi#ea cicatriceiH • eCentraţii%e #ici !ot fi re!arate f. cu toate re!%iuri%e "a%e@ a!oi "e Cor contro%a atent !rin aAdo#en eCentua%e%e defecte !arieta%e #ici f. nu conta#ine?e caCitatea !eritonea%.ri%or inf%a#atorii a%e cicatricei !arieta%e@ du!.

InterCenţia treAuie >ntBr?iat.torii "unt "f. reducerea organe%or =erniate. şi u#!%e "!aţii%e dintre noduri. "au reEetu%@ fiind ra!id >ncor!orat. InterCenţia c=irurgica%. !rin #odific. C+i'. nu treAuie ".ri%e fi?io!ato%ogice care !ot a!are du!. "i ". AAdo#enu% "e !reg. nu fie carcinogenic. &iru% fiind foarte fin@ !o"iAi%it. cura unei eCentraţii Co%u#inoa"e: %i#itarea #oAi%it.ţ.* "t. 5n fi"tu%e%e trenante@ "ecreţii%e !uru%ente cronice a"ociate cu granu%oa#e%e de cor! "tr. 5n ca?u% infecţii%or "au fi"tu%e%or@ treAuie aşte!tat@ de a"e#enea@ #ini# un an du!.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% !%a"at !o"terior.te"c !%a"e şi fire de "utur. fie "teri%i?aAi%. Pacientu% treAuie inCe"tigat !entru de"co!erirea a%tor afecţiuni aAdo#ina%e ce !ot fi re?o%Cate conco#itent. ce% !uţin -' %uni. Suturi%e infectate "unt e%i#inate@ !%aga "e cur. 5n ca?u% interCenţii%or e%ectiCe@ fu#. re"!iratorie. TreAuie ". "e rea%i?e?e >nainte de 1<-' %uni de %a o!eraţia anterioar. Se !reg. Infecţii%e cutanate treAuie >ngriEite >nainte de o!eraţie. Hi!erten"iunea şi diaAetu% "unt factori i#!ortanţi care treAuie corectaţi !reo!erator.ri #u"cu%are.J "au co#!%icaţii I"trangu%. P%a"a idea%..#Bne >n ace"t interCa% >n "tare Fdor#ant.ţii diafrag#u%ui@ "c.ţii aAdo#ina%e %a Co%u#u% cre"cut du!.Aea"c.@ ace"ta fiind interCa%u% nece"ar co%agenu%ui ". şi ". de fiAroA%aşti şi ţe"ut de granu%aţie care trece cu uşurinţ. "au de !artea eCentraţiei@ cu un aEutor >n faţa "a şi a%tu% %a drea!ta.tuiţi ". AntiAiotice%e "unt cu atBt #ai uti%e cu cBt "e g. Cei #ai #u%ţi autori !refer.derea >ntoarcerii Cenoa"e şi #icşorarea Co%u#e%or re"!iratorii. Se ad#ini"trea?. "teri%i?are şi Cindecare@ deoarece Aacterii%e !ot r. IG) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia de in"tru#ente !entru o!eraţii%e aAdo#ina%e #ari. de c. >ngriEiri !reo!eratorii adecCate. =e!arin. "e K#ature?eG.@ e%a"tic. !racticBndu<"e du!..@ uşor de t.riJ@ interCenţia c=irurgica%. "e rea%i?e?e "uA ane/te0ie -ene'a*. Autorii care fo%o"e"c #etoda o argu#entea?. de !artea drea!t. fo%o"irea re"!iraţiei a"i"tate !entru cBteCa ore !o"to!erator >n ca?u% !acienţi%or oAe?i@ !icnici@ cu eCentraţii Co%u#inoa"e şi a ce%or cu in"uficienţ. Nu "ti#u%ea?..@ frag#ente de !%a". P%a"a treAuie ".iat %a di#en"iuni%e dorite@ f%eDiAi%. "!ecia%e. "%.teşte cu ') de ore >nainte !rin AadiEonare cu "o%uţie iodat. cu griE.tre organi"#. VIII) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient. Ar #ai treAui ". şi uşor de #Bnuit. VII) ANESTEZIE dat. !entru oAţinerea unei Aune re%aD. nu treAuie a#Bnat. şi ". fie ra!id fiDat.G >n Cec=ea cicatrice. dintr<un fir #onofi%a#ent din !o%i!ro!i%en@ ţe"ut >ntr<o #anier."e"c #ai frecCent frag#ente !rotetice infectate. 5n une%e centre "e !ractic. şi >ncor!orat. fie inert.VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Cura unei eCentraţii de di#en"iuni i#!ortante e"te o interCenţie #are şi nece"it. şi "e %a".'-. fin. !neu#o!eritoneu% !reo!erator tera!eutic !entru aco#odarea caCit.ar%eDJ >nde!%ineşte cerinţe%e unei !%a"e idea%e şi@ de aceea@ e"te cea #ai uti%i?at. !entru a granu%a@ "utura "ecundar. de"c=i".ţi%e Aacterii%or de a co%oni?a "unt +( . reacţia i#un.in Ifire de "utur. fie inde"tructiAi%. >nde!%inite ace"te condiţii@ o!eraţia e"te Aine ". nu deter#ine reacţie de reEet c=iar >n !re?enţa infecţiei. şi antiAiotice. fie ieftin. E"te faAricat. treAuie ". de cBteCa ori@ acordBnd atenţie o#Ai%icu%ui@ regiunii ing=ina%e şi !%iuri%or !e care eCentraţia %e face cu !erete%e.@ de a"e#enea@ !entru tratarea afecţiuni%or a"ociate cardioCa"cu%are@ re"!iratorii şi rena%e. "e %a"e de fu#at@ ce% !uţin cu cBteCa %uni >nainte@ iar oAe?ii ". P*a/a din & *i&' &i*en IPro%ene@ ...

c.@ iar r. şi ţe"utu% de granu%aţie o fiDea?. c. aco!ere defecte !arieta%e %argi şi Cine >n contact cu an"e%e inte"tina%e ne!roteEate@ "e !roduc !uţine aderenţe@ c=iar >n !re?enţa infecţiei@ reducBndu< "e a"tfe% ri"cu% oc%u?ii%or şi fi"tu%e%or.gi infectate. de !reţu% foarte ridicat. e"te fo%o"it. cu fir continuu de !ro!i%en. ' eti*ene IPT&E@ Tef%on@ Gore<TeDJ. Aacterii cu dia#etru de circa . P%a"a de !ro!i%en a deCenit@ a"tfe%@ "tandardu% >n trata#entu% eCentraţiei. 5ntre fiAre%e firu%ui ". ". CBnd acea"t.. Ace"tea "unt: oc%u?ii inte"tina%e@ ero?iuni a%e inte"tinu%ui cu for#area fi"tu%e%or entero<cutanate "au ero?iuni a%e Ce?icii urinare.@ "e !oate ataşa o a doua !rin "i#!%a "utur.ţi@ uti%i?area ei e"te %i#itat. faCori?e?e granu%aţia şi inCa?ia fiAroA%aşti%or. ar treAui ". Practica a doCedit c. conduce %a fiDarea deficient. %i an/e.@ !o%i!ro!i%en şi PT&E.@ #oa%e@ re?i"tent. 5n !ractic. Cine >n contact cu organe%e intraaAdo#ina%e.trunde. Teoretic@ "tructura "a #icro!oroa". tendinţa de a fi reEetat."!un"u% inf%a#ator ra!id !e care >% dec%anşea?. a "fBşia ţe"utu%..rii "a%e datorit.u "e "taAi%e"c !unţi de a!roDi#atiC -.#ici şi infecţii%e eDce!ţiona%e. #icroni di#en"iune@ >n care !ot co%oni?a cu uşurinţ.u e"te fin granu%ar. EDi"t. .#icron@ >n ti#! ce %eucocite%e@ #ai #ari@ nu !ot !.@ re?i"t. fiDarea ei >n ten"iune !oate conduce %a di%acerarea ţe"utu%ui de care e"te "uturat. Cei care "unt >n faCoarea "a con"ider.ror oc=iuri %argi !er#it #u%t #ai uşor inCa?ia fiAroA%aşti%or şi fiDarea. 5ntotdeauna@ ace"te !%a"e Cor fi "uturate tot cu #ateria%e nere"orAaAi%e I#onofi%a#entJ@ de !referinţ. Pot fi@ >n"."!un" inf%a#ator ti"u%ar #ai #are decBt a% !%a"ei de !ro!i%en. !%a". nu e"te indicat."!un" #ini# din !artea ga?dei@ f. Un a%t #ateria%@ deşi #ai !uţin fo%o"it@ e"te & *itet'af*. ra!id şi fer# >n ţe"utu% ga?d. &*a/e0e !a'e e&i&* n 1nt'e &*a/. #ai Aine şi nu a%unec. nu "unt eficiente >n cura eCentraţii%or.@ fin.@ eDercitBnd un r. Ace"te co#!%icaţii nu "unt co#une@ dar #aEoritatea autori%or arat. %a orice di#en"iune "au for#. +) . Dac. ACantaEe%e !rinci!a%e "unt ace%ea c. %a "uturi >n ten"iune f.@ uti%i?ate >n defecte%e =erniare a"ociate cu infecţii.iat. nu e"te "uficient. Poate fi t. >n ca?u% unei noi %a!aroto#ii. Su!rafaţa firu%ui ". din ace%aşi #ateria% din care e"te rea%i?at.r. Poate fi uşor inci?at. a !%a"ei@ a%unecarea ei şi recidiCa eCentraţiei.@ >n "!ecia% cBnd e"te "uturat. Cu toate ace"te ca%it. De?aCantaEu% >ncor!or. re"!ingerea !%a"ei şi recidiCa. A% doi%ea ti! de !%a".d >n ace"t a"!ect un de?aCantaE. fo%o"it e"te ce% din fir #u%tifi%a#ent de & *ie/te' IDacron@ #er"i%eneJ. Ace"te co%onii Cor infecta continuu ţe"utu% deter#inBnd >n ce%e din ur#. Unii c=irurgi C. CBnd o !%a". şi !%a"e aA"orAaAi%e I!o%iga%actin@ acid !o%ig%ico%icJ@ dar "<a doCedit c. Ace"t #ateria% e"te foarte re?i"tent@ #oa%e@ neted@ !%iaAi% şi a%uneco" %a atingere. intra!eritonea% "au eDtra!eritonea% dac.r.ateria%u% e"te Aio%ogic inert@ deter#inBnd un r. Sunt citate anu#ite co#!%icaţii deter#inate de !%a"a "ituat. şi e%a"tic. ace"t %ucru e"te i#!o"iAi%@ e"te Aine /. de?aCantaEe a%e ace"tei !%a"e "unt ace%ea c. ra!id de ţe"ut de granu%aţie@ c=iar >n condiţii%e unei !%.. ţe"utu% nou for#at nu e"te "uficient de re?i"tent %a ten"iuni%e ti"u%are şi recurenţa ace"tor eCentraţii deCine ridicat. cu fire "e!arate şi c. Se !oate ada!ta %a toate for#e%e şi "u!rafeţe%e. aşe?area !%a"e%or intra!eritonea% >n contact cu an"e%e inte"tina%e. !%a"a "e fiDea?. inerţiei Aio%ogice e"te@ !oate@ co#!en"at de aCantaEu% "%aAe%or aderenţe !e care %e "taAi%eşte cu organe%e aAdo#ina%e atunci cBnd Cine >n contact !rin defecte ti"u%are. %a infecţie.@ datorita con"tituţiei "a%e #u%tifi%a#ent@ e"te #ai !uţin re?i"tent. !%a"aH "unt di"!oniAi%e fire din !o%ia#id. Ce%e dou.@ "<a doCedit c. Se aco!er. Penetraţia "%aA. e"te "u!%. nu e"te %a fe% de eficient ca !%a"e%e >n reţea a%e c. Ace"ta e"te@ de a"e#enea@ un #ateria% eDce%ent@ ieftin@ uşor de !rocurat@ foarte !o!u%ar@ >n "!ecia% >n &ranţa@ #ai !uţin >n Ang%ia şi une%e centre a#ericane.

%a %i#ite%e #u"cu%oa!oneCrotice a%e defectu%ui !arieta% şi !erete%e #u"cu%ar aAdo#ina% "uAEacent !entru eD!unerea co#!%et. . >n rea%i?area unui Co%et a!oneCrotic din foiţa anterioar. Se e%iAerea?.@ "<au de?Co%tat trei te=nici de Aa?. cu de?Co%tarea #ateria%u%ui "intetic nere"orAaAi% de "utur. inci?ia e%i!tic. a !ie%ii@ cu eDci?ia cicatricei +* . atent e!i!%oonu% şi an"e%e aderente %a "u!rafaţa "a intern. $ec=ea cicatrice "e eDci?ea?.* &' teti# #a !et d. e"te #ai Aine ". %a #arginea defectu%ui !entru a "e eD!une ţe"utu% nor#a% a% %iniei a%Ae. >n re!ararea eCentraţii%or: re"uturarea c%a"ic. Sacu% şi !eritoneu% care >% ta!etea?. a "acu%ui. Lungi#ea ace"tui fir treAuie ". !ie%ea !e a#Ae%e #argini a%e inci?iei !Bn. de '. nu#ai >n eCentraţii%e %argi "au recidiCate. foiţe decu!ate I&ig. . e%i!tic şi "e "e!ar. Auc. #argini%e ce%or dou. eCidenţierea defectu%ui #u"cu%ar şi a caractere%or ace"tuia !rin eDa#inarea !acientu%ui >n decuAit dor"a%. -J &ig. De a"e#enea@ "e !oate rea%i?a o "utur.@ "utura F>n şiret de !antofG şi uti%i?area !%a"e%or "intetice nere"orAaAi%e. un %a#Aou Certica% din teaca anterioar.etoda a%ea".* E) P.@ ţe"utu% cicatricea%@ !recu# şi Cec=iu% #ateria% de "utur. >nc=iderea !eritoneu%ui@ "e confecţionea?. Du!. a dre!tu%ui@ a!oi "e "uturea?.< Auto!%a"tie ti! [uenu I'J Te+ni#a *. AAdo#enu% e"te >nc=i" cu "uturi >ntreru!te de fir #onofi%a#ent de oţe% inoDidaAi% #.tin. a an"e%or inte"tina%e@ decBt Auc. a "acu%ui. r.ţi de an"e e%iAerate !e "u!rafaţa intern.G@ cu fire >n U.ri#ea '3 "au fir #onofi%a#ent de nP%on gro"@ trecute !rin !erete%e aAdo#ina% %a ce% !uţin ( c# de #arginea %iAer.. "unt eDci?ate !Bn. cu griE. Di#en"iuni%e =erniei "e oAiectiCea?.ţi i#!ortante de ţe"ut #u"cu%ar@ %a fe% ca >n ca?u% fire%or >ntreru!te.@ >n ti#! ce a%ţii >% !refer.G) TEHNICA OPERATORIE dat.@ >n ideea c. Re&a'a'ea &'in /. #*a/i#. Unii autori fo%o"e"c !ate'ia*.@ ce% #ai eDact@ !rin eDa#enu% !acientu%ui >n orto"tati"#@ >n ti#!u% efortu%ui de tu"e@ dar e"te #u%t #ai i#!ortant. fie de ce% !uţin !atru ori %ungi#ea inci?iei.i H. Ace"tea nu treAuie ten"ionate !rea tare !rin "trBngere şi treAuie "!aţiate %a ' c#. de "acu% =erniar. Du!.dd fo%o"eşte ţe"utu% cicatricea% a!oneCrotic nere?ecat@ care e"te "uturat F>n Ei%etc. frag#ente de "ac "au !eritoneu !e "u!rafaţa eDtern. a tecii dre!tu%uiH du!.'. cu fir continuu de nP%on@ %uBndu<"e >n fiecare Auc%. P' #ede.t.#Bn.en. de!inde@ >n !ri#u% rBnd@ de di#en"iunea defectu%ui !arieta%. EDce"u% de !ie%e e"te a!oi eDci?at@ iar !%aga "e >nc=ide cu agrafe "au cu fir "uAţire #onofi%a#ent de nP%on. ce "e de"c=ide "acu%@ "e di"ec. con"t.

fi di"ecat. #edian.@ o!eraţia treAuie ". !rin a!ro!ierea a!oneCro?e%or anterioare@ care "e rea%i?ea?. >n ten"iune !entru rea%i?area !re"ei aAdo#ina%e. şi "u!erior "!re reAordu% co"ta%. o %inie a%A. !rocedeu% 8udd: A R trecerea fire%or >n UH 0 R "utura !ri#u%ui !%anH C R fiDarea F>n Ei%etc. Perete%e "e reface !rin "utura a!oneCrotic. #argini %atera%e a%e !ereţi%or #u"cu%ari. a!ro!ierea@ fiDarea şi "u"ţinerea reci!roc. eDce"u% de !ie%e şi ţe"ut adi!o" de !e aAdo#enu% inferior !Bn. A% doi%ea ti#! e"te re!o?iţionarea dre!ţi%or %a %ungi#ea iniţia%. !uternic. o eDci?ie "u!%i#entar. rea%i?area curei eCentraţiei@ "e eDci?ea?. Teaca anterioar. "u!ra!uAian. recon"truia"c. nu#ai a #argini%or interne a%e a!oneCro?e%or "ecţionateH teaca anterioara a dre!tu%ui "e reface "!ontan >n ur#. La oAe?i@ cu !anicu% adi!o" aAundent@ "e !ractic. de ancorare !entru dre!ţii aAdo#ina%i@ !uternic. Pate%J I'J &ig. A"tfe%@ !ie%ea şi ţe"utu% gra" "e Cor e%iAera !Bn.'ii L1n %i'et de &ant fL) Pentru a "e reface anato#ia şi funcţiona%itatea nor#a%.@ care "e Ca "utura %a ce%e dou. "uA for#a unui K$G inCer"at !e %inia #edian. şi ". fo%o"indu<"e "utura continu. *J. conţinutu%@ a!oi "e reface !erete%e I&ig. Pri#u% din cei doi ti#!i ai recon"trucţiei e"te rea%i?area unei %inii #ediane !uternice de ancorare !entru dre!ţi@ recon"truindu<"e o %inie a%A. a dre!ţi%or treAuie eD!u".gii@ e"te nece"ar. "uficient@ a"tfe% >ncBt ". ' R Cura c=irurgica%.@ care ". Uneori@ !entru #ai Auna afrontare a #argini%or %iAere a%e !%. cu fir de nP%on #onofi%a#ent care@ de a"e#enea@ Ca contriAui %a "uA"tituirea defectu%ui tecii anterioare. !oat. %e !er#it. a eCentraţiei du!. ( R Procedeu% Oe%ti<Eude% I'J Se Ca !ractica o inci?ie e%i!tic.t. %a o#Ai%ic.toare%e %uni. 'J.G a a!oneCro?ei Idu!.@ cu CBrfu% "!re a!endice%e Difoid. !%anu% fiAro" anterior@ >n aDu% eCentraţiei@ "e de"c=ide "acu% şi "e tratea?. Du!. P' #ede. )J. Te+ni#a /. "uA for#a unei %inii curAe cu concaCitatea "u!erior I&ig. %a a!oneCro?. cu eDci?ia Cec=ii cicatrici. Pie%ea şi ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat "unt di"ecate de !e "acu% =erniar şi de !e a#Ae%e #argini a%e dre!ţi%or. dintr<o Aand. (J Prin dou. a dre!tu%ui@ %a ' c# >n afara #arginii interne a #uşc=i%or. "u!erioar. eDi"te "!aţiu "uficient !entru "utura u%terioar. I&ig. &ig. +1 .de* I&ig.aAdo#ina%e@ "e "ecţionea?.* Qe*ti@E. a!oneCrotic. inci?ii %ongitudina%e "e de"c=ide teaca anterioar. aA%aţia ţe"utu%ui adi!o" !rintr<o inci?ie tran"Cer"a%.

@ dar reintroduce "acu%@ eCentua% nede"c=i"@ şi conţinutu% ". >n Fşiret de !antofG a #argini%or %atera%e a %a#Aou%ui Idrea!taJ I-J • ce%e dou. #edian.u >n caCitatea !eritonea%..rtate "au frag#ente%e din Cec=i%e "uturi care nu au !utut fi eDci?ate cu uşurinţ. cu fir "intetic re"orAaAi%H nu e"te nece"ar ". AAra=a#"onJ I-J &ig. 8. Se Ca recon"trui %inia a%A. fBşii a!oneCrotice "unt cu"ute >n "urEet continuu fo%o"ind firu% #onofi%a#ent de !o%ia#id.&ig. AAra=a#"onJ I-J dat. I&ig.#Bne nede"c=i"@ iar dac. 1JH "acu% !oate r. cu griE.c# !e fiecare #argine a dre!ţi%or !entru a "e confir#a !re?enţa ţe"utu%ui #u"cu%arH • inci?ii%e "e Cor eDtinde >n "u" şi >n Eo" !e >ntreaga %ungi#e a defectu%ui !arieta% de!. de"c=ide# ++ . fo%o"indu<"e o Aand. "unt re!o?iţionate >n caCitatea aAdo#ina%. de -<-@* c# din a!oneCro?a anterioar. şi "u!erioar. recon"tituie o %inie a%A. de . * < Di"ecţia "acu%ui care nu e"te de"c=i" şi a foiţei anterioare a tecii dre!tu%ui care Ca fi inci?at. tran"Cer"a%. a dre!ţi%or@ care Ca fi di"ecat.ţi%e inferioar. !erete%e aAdo#ina% >n Euru% defectu%ui =erniarH • "e face o inci?ie anterioar. cu o#fa%ecto#ie Idu!. cu !ri#a "utur. ) < Inci?ie cutanat. a %iniei #ediane@ "acu% cu #ici%e aderenţe care nu au !utut fi >nde!. 1 < Inci?ia tecii dre!tu%ui I"tBngaJH "utura #argini%or interne a %a#Aouri%or create du!. !entru !%a"tie Idu!.şind cu ' c# >n Eo" şi >n "u" eDtre#it. 1JH &ig. a%e ace"teia I&ig. a"tfe%: • "e de%i#itea?. 8. #etric (@*H acea"ta nu nu#ai c. >nfundarea "acu%ui >n aAdo#en !entru crearea unei noi %inii a%Ae I#iE%ocJH "utur. "e de"c=ide accidenta% "e "uturea?.

>nce!Bnd de %a ca!.#Bne defecte "uA"tituite de reţeaua fire%or "uturii K>n şiretG I&ig.ri cu oc%u?ie inte"tina%. De oAicei@ "utura "e rea%i?ea?. +J.t a% !%. cu fir "uAţire de !o%ia#id. Uneori@ !er"i"t. 5n ca?u% eCentraţii%or cu defect !arieta% i#!ortant@ ace"te fiAre de !e #argini%e #edia%e a%e dre!ţi%or nu "e a!ro!ie co#!%et !utBnd r.!unge a!oneCro?a %a a!roDi#atiC ' c# de #argine şi ie"e Certica% dede"uAt@ !reCenindu<"e "fBşierea #uşc=iu%ui datorit. 5n ace"t #od@ "e a!ro!ie foiţe%e !o"terioare a%e dre!ţi%or !e %inia #edian. "au din !o%ia#id. nu#e%e de Kte=nica >n şiretG.G@ !reCenindu<"e re=ernierea şi "trangu%area an"e%or >ntre ace"te fire. !e a#Ae%e !. 0uc%e%e #onofi%a#ent de !o%ia#id. La ca!.gii şi >nnodBndu<%e %a #iE%ocu% inci?iei.rţi şi "tr. "e Cor %. 5n ur#a "uturii şi ten"ion. &ig. Ace"t fir are ca !uncte de "!riEin teaca anterioar. >nc=eierii unui !antof@ !oart. ten"iunii..#@ eCentua%@ ge"tu% c=irurgica% !rin di"ecţia #a"e%or inte"tina%e de !ereţii conţin. Suturi%e "e di"tanţea?.tu% "u!erior a% inci?iei@ "e "tr.@ acu% "tr.rii tran"Cer"a%e@ fiAre%e di"!u"e >n diferite direcţii@ %iAere de teaca anterioar. A"tfe%@ ten"iunea firu%ui continuu de #onofi%a#ent Ca re"taura #uşc=iu% %a gro"i#ea şi !o?iţia iniţia%. recon"tituirea %iniei a%Ae Idrea!taJ I-J EDce"u% de !ie%e şi gr. &iecare "utur. %a a!roDi#atiC . A%ternatiC@ "e !ot fo%o"i dou. !acientu% a aCut un e!i"od recent de "uAoc%u?ie.t@ firu% de nP%on e"te >nnodat. de ancorare@ "i#i%ar. a ten"iunii >n fiAre%e #u"cu%are. fire #onofi%a#ent@ "utura >nce!Bndu<"e cu fiecare@ %a cBte un ca!.G #edian. tuAuri%e de dren de a#Ae%e !. Se !%a"ea?. cea de a doua "utur.@ "uA for#a unei Auc%e de ( # %ungi#e. F>n şiret de !antofG I"tBngaJH a"!ectu% fina% du!.!unge K%inia a%A. re%aDare >n ti#!u% ane"te?iei.@ >n a!arenţ.ţi şi "uAţia. + < Sutur. Ar fi uti% şi un fir duA%u de ( # care@ !%iat@ e"te %ung de -@* #. Cec=ea inci?ie !entru o di"triAuţie #ai Aun.@ care confer. 3J.rţi@ iar ca!ete%e %or "unt eDteriori?ate !rin contrainci?ii. "au dac.# %ungi#e. co#!%ic. +3 .. Inci?ia "e >nc=ide cu un "ta!%er cutanat "au !rin "utur. !e %inia #edian.. Pe fiecare %atur.@* c#@ iar ten"iunea %or >ngu"tea?.@ !entru care "e Ca fo%o"i un fir #onofi%a#ent .argini%e dre!ţi%or deCin !ara%e%e@ cu fiAre%e >ngu"tate şi >ngroşate !e %inia #edian. !rocedBndu<"e identic.@ re!ararea treAuie ". . inc%ud. !rin trecerea !e "uA Knoua %inie #edian.@ aco%o unde defectu% fu"e"e #ic. "unte# >n faţa unei "trangu%. toat. 5n ca?uri%e >n care eCentraţia "<a !rodu" doar !e o !orţiune a Cec=ii inci?ii@ re"tu% fiind intact. E"te oA%igatorie o Aun. Acea"ta #anier."i#e e"te eDci?at. "e fiDea?."acu% şi ". di"tanţa >ntre #argini. re?i"tenţ. "unt di"!oniAi%e %a ' # %ungi#e@ >ndoite a"tfe% >ncBt ". defecte a!arente@ care "e Cor >nc=ide du!. nou creat.!unge dre!tu% şi "e "coate acu% !e aceeaşi !arte@ a!oi "e trece firu% !e !artea contro%atera%. continu. I&ig.toru%ui decBt dac. for#e?e un %aţ de .

Acea"t. >n afar. de Fţe"ereG a !erete%ui aAdo#ina% "e re?o%C. 4J. şi fiAre%e #u"cu%are a%e dre!tu%ui dintre e%e "unt unite !rin ţe"utu% cicatricea% de %a #arginea defectu%ui. #anier. atBt defectu% !rinci!a%@ cBt şi ce% "ecundar.'a #. EDi"t. Procedeu% e"te >n >ntregi#e eDtra!eritonea% şi i#!%ic. !rocedur. a eCentraţii%or I&ig. Se di"ec.@ "e #ai !ot trece "u!%i#entar a%te fire de nP%on >n diferite direcţii oA%ice. care "e >ntoarce continuBnd "utura defectu%ui !rinci!a%.to".n.rit.&ig. a dre!tu%ui aAdo#ina% şi !re%ungind di"ecţia ace"teia #ai #u%t "!re torace@ re"!ectiC !uAi".@ care "e Ca "utura a!oi ca şi cu# ar fi !e %inia #edian.ţi i#!ortante !rin "tr. a defectu%ui@ teaca anterioar.tura K>n şiretG@ re?o%C. nu#eroa"e co#Ainaţii şi Cariaţii a%e curei cu !%a". Du!.. Teaca dre!tu%ui de o !arte e"te intact.. şi "e iau Auc. c=irurgica%.. şi a%te defecte !arieta%e de o !arte "au de a#Ae%e !. ce firu% ie"e din teaca dre!tu%ui de !e !artea defectu%ui "ecundar@ "e continu. a e$ent'aţii* ' &o%o"irea !%a"e%or din #ateria% "intetic nere"orAaAi% !entru aco!erirea defecte%or #ari a%e !erete%ui #u"cu%ar a reCo%uţionat te=nici%e de cur. +4 . o fBşie din teaca anterioar.. Pe !artea cea%a%t. *ate'a*e "unt re!arate >n aceeaşi #anier.rţi a%e unei eCentraţii !rinci!a%e@ cu# ar fi du!. şi !oate fi fo%o"it. !%a"ate >n ţe"ut ". Aco%o unde inci?ia e"te %atera%.rite !rin Auc%e de fire groa"e din #onofi%a#entu% de nP%on a% K"uturii >n şiretG a eCentraţiei !rinci!a%e. !rin ţe". co%o"to#ie "au a!endicecto#ie@ ace"tea "unt >nt. 5n acea"t. doar dou.!ungerea a#Ae%or #argini a%e defectu%ui "ecundar@ du!. din teaca anterioar. !entru %inia #edian. C. !er#ite o Aun. aco!erire a defectu%ui cu a!oneCro?a care@ >nt. a eCentraţii%or. 3 < . &*a/.@ di"ecţia "e a!%ic. Dac. a#Ae%or #argini. %inii "i#!%e de "utur. oAţinBnd o fBşie #ai groa". !roA%e#a defectu%ui #u"cu%ar. ca >n te=nica de"cri". Situaţia "e re?o%C. CBnd eDi"t.@ cea !o"terioar.ontarea tuAuri%or de drenaE a"!iratiC I-J E$ent'aţii*e &a'a!ediane /a. ?ona nu !are totuşi "uficient de "igur. CBnd eCentraţii%e de di#en"iuni #ari@ "ituate e!iga"tric "au aAdo#ina% inferior@ au "acu% fiDat de un cadru o"o" IreAord co"ta% "au !uAi"J@ defectu% !oate fi "uficient de #are@ a"tfe% >ncBt fiAre%e #u"cu%are nu !ot fi a!ro!iate !e %inia #edian.

şi inferioar. c# de<a %ungu% defectu%ui !arieta%H 1J "e!ararea dre!tu%ui aAdo#ina% de teaca %ui !o"terioar. e"te Aine ". Ti#!ii cei #ai i#!ortanţi ai !rocedeu%ui "unt: -J eDci?ia Cec=ii cicatrici şi di"ecţia "acu%ui !Bn.J@ din"!re interior "!re eDterior@ cu aEutoru% unui ac ReCerdin trecut !rin !ie%e I&ig.: !%a"at.H )J du!. Doug%a"@ 3. decBt defectu% şi "uficient de %at. >ntre teaca !o"terioar. "e !oat. r.* Ri$e/@St &&a fo%o"eşte o !%a". ca ".ai tBr?iu@ te=nica a fo"t >#Aun.t.rere c. aA"orAaAi%. RiCe" a !reconi?at #etoda "a >n -43+. du!. . %ungi#ea ace"teiaH RiCe"@ Sto!!a şi Oant? "unt de !. #argini a%e defectu%ui. #argini a%e !eritoneu%ui şi "acu%ui cu fir continuu "intetic aA"orAaAi%H dac.tre fire. "e >nc=id.tre Oant? I-J. a dre!ţi%or aAdo#ina%i şi fiAre%e !ro!riu<?i"e a%e ace"tora. >n "!ate%e #uşc=i%or !ro!eritonea%i ICJ De oAicei@ !%a"a "e decu!ea?. "e "uture?e e!i!%oonu% %a #argini%e re?idua%e a%e defectu%ui "au ". eDact de di#en"iuni%e defectu%ui "e !oate a!%ica >ntre ce%e dou. P%a"a "e !oate !o?iţiona !entru a >nt. #ai %ung. >n contact cu an"e%e inte"tina%e !entru a !re>ntB#!ina for#area aderenţe%or@ fi"tu%e%or şi a!ariţia "e!"i"u%uiH *J !re!ararea !atu%ui !rote?ei !er#anente !rin di"ecţia #edia%.#Bn defecte i#!o"iAi% de aco!erit cu #ateria%u% ti"u%ar de care di"!une#@ RiCe" reco#and. !%a".iat. de Sto!!a. >ntre #argini%e a!oneCrotice I0JH aşe?at. eDci?area frag#ente%or >n eDce" a%e "acu%ui@ "e "uturea?. ten"iune >ntre dre!ţii aAdo#ina%iH !%a"a "e Ca fiDa cu fire "intetice de #onofi%a#ent neaA"orAaAi%H a"tfe%@ !%a"a "e Ca >ntinde dea"u!ra !eritoneu%ui şi a!oneCro?ei !o"terioare a dre!ţi%or@ dea"u!ra şi dede"uAtu% defectu%ui şi >n "!ate%e dre!ţi%or aAdo#ina%iH "uturi%e Cor fi trecute !rin #argini%e %atera%e a%e !%a"ei şi a!oi !rin #arginea %atera%.ri "uturi%e "au !entru a !reCeni "fBşierea fiAre%or #u"cu%are de c.&ig. .@ ce% #ai Aine@ >ntre !eritoneu şi !erete%e aAdo#ina%. >n faţa #uşc=i%or IAJH aşe?at. "e uti%i?e?e !%a"a din fiAre de !o%ie"ter I#er"i%en@ DacronJ t. %a reAordu% co"ta%@ #arginea "u!erioar. aşe?at. 5n -44-@ te=nica a fo"t !o!u%ari?at. !e toat. !e care o Co# fiDa ". a tecii dre!ţi%or I%inia "e#i%unar. ce%e dou. 4J. de !o%iga%actin@ a"tfe% >ncBt !%a"a !rotetic.ţit. >ntinde >n uşoar. %a #argini%e #ioa!oneCrotice a%e defectu%uiH 'J in"!ecţia conţinutu% "acu%uiH (J e%iAerarea an"e%or aderente şi reintroducerea >n caCitatea !eritonea%. P' #ede. ". a tecii dre!tu%ui !e o %ungi#e de 3<-. nu Cin. a%e !%a"ei "e Cor "utura >n aceeaşi #anier. a !%a"ei "e trece >n interior !entru a "ta !e diafrag#H >n aAdo#enu% inferior@ "uA %inia arcuat. "intetic. De a"e#enea@ o !%a". de di#en"iuni #ari "e !oate aşe?a !rea!oneCrotic "uAcutanat I&ig. 4 < P%a"tie cu !rote?. >n SUA de c. cu o !%a". -.JH noduri%e "e Cor face dea"u!ra #are%ui oA%ic@ iar #ici%e orificii tegu#entare Cor fi >nc=i"e cu "ta!%eru%H #argini%e "u!erioar. for#a defectu%ui@ !uţin #ai #are şi "e aşea?.H cBnd defectu% #u"cu%ar "e >ntinde !Bn.

P%a"a nu Cine >n contact cu Ci"cere%e aAdo#ina%e şi e"te co#!%et aco!erit.?Bnd #u%t ri"cu% recidiCei eCentraţiei care@ de oAicei@ "e !roduce >ntre #arginea !%a"ei şi #arginea #edia%. "unt i#!ortante >n fiDarea !%a"ei@ ce% !uţin !Bn.tat c. Sto!!a a ar. "e fiDe?e !%a"a cu fire "e!arate >n U@ trecute !rin gro"i#ea "tratu%ui #u"cu%ar@ a!oi !rin !%a". A"tfe%@ e"te !o"iAi%. eDtin".!rote?a "e !o?iţionea?. >n !%anu% !re!eritonea% şi treAuie ". %a >ncor!orarea ace"teia.r. P%a"a !rotetica are #argini %argi care "e >ntind #u%t dinco%o de #argini%e defectu%ui@ a"tfe% >ncBt Ca fi co#!%et >ncor!orat.trunde >n !e%Ci" >n "!aţiu% retro!uAian Ret?iu"@ ca? >n care "e Ca fiDa !e faţa !o"terioar.to" şi nu >n a!ro!ierea #argini%or unde ţe"uturi%e "unt "uAţiri@ fiAroa"e@ cicatricea%e@ i"c=e#ice şi fragi%e@ ceea ce faCori?ea?. &iind "ituat.etoda are cBteCa aCantaEe foarte i#!ortante.tre !re"iunea caCit. "unt nece"are cBte o "utur.n. recidiCe%e. a !ie%ii şi a ţe"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat de !e !%anu% #u"cu%ar. Acea"t. Suturi%e treAuie efectuate cBt #ai de!arte de #argini%e defectu%ui@ aco%o unde !erete%e e"te gro" şi ". 4et da fi6. ingenioa". 3- . -.@ %a necro?. RiCe" şi Sto!!a au de"cri"@ u%terior@ o #etod. #argini #edia%e a%e dre!ţi%or "e Cor "utura cu fir continuu "intetic #onofi%a#ent aA"orAaAi% "au neaA"orAaAi%H !%aga "e Ca >nc=ide du!. tuAuri de dren dea"u!ra !%a"ei@ care Cor fi "coa"e !rin contrainci?ieH ce%e dou. dou. şi %a o !o"iAi%. #aneCra conduce@ >n". a defectu%ui. 5n #aniera iniţia%. a tegu#entu%ui şi a ţe"utu%ui gra". E"te reco#andaAi% ". de c. &ire%e de "utur.rii şi a% ero?iunii cutanate.ţii aAdo#ina%e. ce Ca fi eDci?at "ur!%u"u% de !ie%e. a #ai fi nece"ar. ti"u%ar. di"ecţia eDten"iC. ti"u%ar eCitBndu<"e a%unecarea şi "c. acu#u%are !o"to!eratorie a co%ecţii%or infectate I"eroa#e@ =e#atoa#eJ. di"ecţia %arg. şi #enţinut. a !uAi"u%ui@ de<a %ungu% %iniei !ectineeH &ig.. Se fo%o"e"c #u%t #ai !uţine "uturi decBt "<a con"iderat nece"ar iniţia%. !entru a !. fie "uficient de %ung. a !%a"ei era nece"ar. In"erţia #ai #u%tor "uturi e"te con"u#atoare de ti#! şi nu !reCine recidiCa. şi >ntoar"e dea"u!ra oA%icu%ui eDtern@ unde Cor fi efectuate noduri%e.@ !entru "utura cBt #ai %atera%. >nnodarea fire%or !e "u!rafaţa #are%ui oA%ic f. . R Trecerea !%a"ei >n "!ate%e dre!tu%ui aAdo#ina% I"tBngaJH !roiecţia !%a"ei şi a defectu%ui !arieta% Idrea!taJ I-J +J "e aşea?. de #uşc=i şi fa"cie@ ceea ce "cade ri"cu% infect.'ii &*a/ei a trecut !rin #ai #u%te eta!e eCo%utiCe. şi !erete%e #u"cu%ar@ Ca fi co#!re"at. >ntre caCitatea aAdo#ina%. de trecere a fire%or !rin gro"i#ea !erete%ui #u"cu%ar cu un ac ReCerdin. >n fiecare co%ţ a% !%a"ei şi nu #ai #u%t de trei "uturi >ntre ace"tea@ !e fiecare %atur.

. A!oneCro?a #are%ui oA%ic "e "uturea?. Tran"Cer"u% aAdo#ina% şi oA%icu% intern "unt@ de oAicei@ Aine !.tor unui "andLic=. ACantaEe%e con"tau >n "i#!%itatea #etodei şi >n i?o%area tota%. cu !artea #edia%."traţi@ iar defectu% "e re!ar. P%a"a "e aşea?. I*J. ca?@ a!oi "e re?ec. 5n ace"te ca?uri@ durerea e"te !rinci!a%u% "i#!to# care aduce !acientu% %a "!ita%H eCentraţia "e eCidenţia?.&.iat. A%te cau?e "unt !%a"area unui tuA de dren !rin inci?ie şi "utura !rea "trBn".. ECentraţia e"te "ituat..'. ECentraţii%e care a!ar "unt@ frecCent@ re?u%tatu% >nc=iderii incorecte "au a% "u!rainfecţii%or.te d.@ dar are de?aCantaEu% c. "acu% de "traturi%e !arieta%e@ "e de"c=ide@ "e reduce conţinutu% >n caCitatea !eritonea%.rei #argini ". "acu%. Cec=ea cicatrice@ "e e%iAerea?. ce inci?ia "<a cicatri?at şi eCentua%e%e fi"tu%e "<au >nc=i"@ ti#! >n care ţe"uturi%e "< 3' . şi eficient.şea"c.arginea #edia%. >ntre dou. !uru%ent. ti!uri de eCentraţii: co#!%ete@ reductiAi%e "au ireductiAi%e@ care "tr. Ace"te inci?ii "e >nc=id@ de !referinţ. o #argine a !erete%ui@ dintre ce%e dou.etoda e"te uşoar. a !%a"ei. >ntre #arginea !%a"ei şi a!oneCro?. anu#ite interCenţii: a!endicecto#ie@ >nc=ideri%e co%o"to#ii%or@ inci?ii%e "uAco"ta%e !entru co%eci"tecto#ii "au "!%enecto#ii@ eCentraţii%e !rin orificii%e tuAuri%or de dren@ eCentraţii%e !rin orificii%e trocare%or de %a!aro"co!ie@ eCentraţii%e %o#Aare !o"tnefrecto#ie "au a%te interCenţii uro%ogice@ eCentraţii%e !o"t"i#!atecto#ie %o#Aar. ce% !uţin un an du!. CBnd ţe"uturi%e "unt "uAţiri şi atrofice@ "tratu% intern "e "uturea?. %a cBţiCa centi#etri >n afara defectu%ui. a tecii !o"terioare a dre!tu%ui@ fo%o"ind un "ta!%er "!ecia% !entru "utura fa"cii%or.J a ace"tuia "e coa"e !e "u!rafaţa !ri#u%ui@ co#!%etBndu<"e a"tfe% "andLic=iu%@ cu !%a"a "ituat. a "acu%ui şi %i?a aderenţe%or. nece"it. de"c=iderea !eritoneu%ui şi "e!ararea #inuţioa". "i#!%. >n care !%a"a "e fiDea?.şeşte a!oneCro?a intact. .@ =ernii%e !ara"to#a%e. !rin !a%!are cu #Bna >ntin". It. gro"i#ea !erete%ui #u"cu%ar. !e cicatrice@ >n ti#!u% efortu%ui de tu"e. a !erete%ui contro%atera% şi cBt #ai %atera%. Se !ot !roduce dou. 1n#+ide'ea # * /t !ii* ' Inci?ii%e rea%i?ate !entru >nc=iderea co%o"to#ii%or "unt@ de oAicei@ infectate de #icroorgani"#e cu =aAitat co%ic.gii şi a!ar >n a!endicite%e a"ociate cu !eritonit. anterior tecii anterioare a !ri#u%ui dre!t@ a!oi e"te aco!erit. Cu ace"t di"!o?itiC "e rea%i?ea?. de"c=i". InterCenţia ar treAui a#Bnat. interCenţiei c%a"ice@ "e datorea?. GI) VARIANTE TEHNICE E$ent'aţii &'in a*te in#i0ii de#At #e*e $e'ti#a*e Se !roduc du!. E$ent'aţii*e & /ta&endi#e#t !ie ur#ea?. !rin "u!ra!unerea "traturi%or #u"cu%are "au@ ce% #ai Aine@ "e fo%o"eşte o !%a". S<a i#aginat o te=nic.@ du!.. de !o%i!ro!i%en a%e c. a ce%ui de<a% doi%ea. a #argini%or ace"tora cu fir continuu #onofi%a#ent nere"orAaAi%. >ntr<un "trat "e!arat fo%o"indu<"e un fir continuu nere"orAaAi%. a oA%icu%ui eDtern. !rin "utura %eEer..n. P%a"a "e Ca aşe?a >ntre !eritoneu şi tran"Cer"u% aAdo#ina% şi "e Ca "utura cu fire "e!arate din !o%i!ro!i%en care Cor fi trecute !rin toat. oAţinute@ !e !artea !o"terioar. Se "uturea?. >n fina% #edian.@ o anato#ie şi o funcţiona%itate nor#a%e a%e !erete%ui. Se >nce!e cu inci?ia Certica%. #argini%e defectu%ui cu 1<3 c#. o %inie de "utur. de!.Aat toate "traturi%e #u"cu%are şi inter"tiţia%e "au intra!arieta%e@ >n care =ernierea "e !roduce !rin defect a% oA%icu%ui intern şi a% tran"Cer"u%ui aAdo#ina%@ dar nu de!. aşte!tBnd cicatri?area "ecundar. a "acu%ui de inte"tin şi de e!i!%oonH nu recon"truieşte@ >n". Se eDci?ea?.@ >ntr<un "ingur !%an@ iar !ie%ea "e %a".@ >n genera%@ infecţiei !%. E$ent'aţii*e a&. >ntre #are%e oA%ic şi oA%icu% intern !utBnd trece neoA"erCat. Sutura >nce!e şi "e ter#in. de fiDare a !%a"ei !e "u!rafaţa anterioar. a oA%icu%ui intern "au a tran"Cer"u%ui aAdo#ina% care conduc %a necro?. "traturi ti"u%are rea%i?Bnd un #ode% a"e#.S<a #ai de"cri" o #etod.

>ntre #uşc=iH • "uAcutanat. Teaca anterioar. %a !eritoneu şi >n Euru% "to#iei.@ >n genera%@ ca #a"e !"eudotu#ora%e f. "acu% !eritonea% de !%anu% #u"cu%ar şi "e reduce. a dre!tu%ui şi a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern "e "e!ar. din !o%i!ro!i%en de di#en"iuni #ari@ care "e aşea?. cea de co%o"to#ie@ şi aEunge >n ţe"utu% "uAcutanatH • intra"to#a%. AAordarea ace"tor eCentraţii !oate crea !roA%e#e "erioa"e. E$ent'aţii*e &'in 'ifi#ii*e t. %a toat.. du!. Se fo%o"eşte o !%a". I1J. De oAicei@ "acu% =erniar "e >ntinde !e toat.rut. !eritoneu%@ teaca !o"terioar. an"a "to#ei@ a!oi !. intra!eritonea% care "e "uturea?. !eritoneu%@ iar "acu% "e eDci?ea?. !e %Bng. Se 3( . cBnd "to#a core"!unde #uşc=i%or dre!ţi aAdo#ina%i. "e !oate rea%i?a !rin !rocedee%e "uAcutanat@ eDtra!eritonea% "au intra#u"cu%ar. Se de"c=ide Cec=ea inci?ie !Bn. --J. inte"tina%. "e rea%i?ea?. Rar@ !entru >nt. a #uşc=i%or >n "traturi "e!arate fo%o"ind fir continuu nere"orAaAi%. Di"ecţia !eritoneu%ui nu e"te nece"ar.n. gro"i#ea !erete%ui #u"cu%ar şi %a #arginea co"ta%. EDi"t. a dre!tu%ui şi a!oneCro?a #are%ui oA%ic cu fir continuu din ace%aşi #ateria% şi "e >nc=ide !ie%ea.tor ca %a te=nica eCentraţiei !o"ta!endicecto#ie. DeC%in a de"cri" !atru ti!uri de =ernii !ara"to#a%e: • inter"tiţia%. in#i0ii*e /. trei !rocedee care "e fo%o"e"c >n cura eCentraţii%or: "utura "i#!%.. Sacu% "e di"ec.@ >n care o an". Se "uturea?.@ a!oi "e reduce >n aAdo#en. fiDat. un "ac Aine definit@ de aceea cura %or !oate ridica !roA%e#e. %ungi#ea cicatricei@ care treAuie eDci?at. E$ent'aţii*e * !"a'e "e #anife"t. !rin an"a >n "to#ieH • !er"to#a%. "e angaEea?. CBnd #argini%e nu "e !ot a!ro!ia f. . şi re!ararea "uAcutan. >n tota%itate. !e %Bng. gro"i#ea "traturi%or #u"cu%oa!oneCrotice a%e !erete%ui.au #aturat şi #icroorgani"#e%e ocu%te au di"!.?ut. Procedeu% eDtra!eritonea% cu !%a".trunde şi "e fiDea?.@ iar di"ecţia "acu%ui co#!%ic.uşc=ii "e >nc=id >n !%an tota% cu fire nere"orAaAi%e "e!arate@ iar !ie%ea "e "uturea?. P%a"a "e fiDea?. du!. %a crea"ta i%iac.@ re!araţia cu !%a". Se e%iAerea?. I&ig.rire "e fo%o"eşte o !%a". inci?ii%or !rea a!ro!iate de reAord@ infecţii%or "au te=nici%or defectuoa"e@ eDteriori?. Se eDci?ea?.. !rin di"ecţie >n Euru% "to#iei şi "utura #uşc=i%or@ !rocedeu a"ociat cu o rat. E$ent'aţii*e &a'a/t !a*e "e !roduc !rin inci?ii%e de eDteriori?are a%e inte"tinu%ui Ii%eon "au co%onJ.@ #ai frecCent. !rin "to#ie. >ntre *Q şi -.@ ti!u% ce% #ai frecCent@ >n care an"a =erniat. !re!eritonea% şi "e >ntinde !o"terior de %a #uşc=ii !araCerteAra%i@ %a teaca dre!tu%ui anterior şi de "uA coa"ta a 6II<a !Bn. E$ent'aţii*e d. CBnd #uşc=ii "unt "uAţiri şi atrofici@ "e !oate fo%o"i te=nica "u!ra!unerii "traturi%or #u"cu%are@ dar ce% #ai indicat !rocedeu e"te cura cu !%a". Se "uturea?.r."# /ta*e "e datorea?. a%unec. aderenţe%or inti#e a%e an"e%or inte"tinu%ui "uAţire şi gro" şi a%e Ca"e%or triAutare ace"tora %a "u!rafaţa intern. inuti% !rocedura datorit. a "acu%ui.. i%eo"to#ii@ >n care an"a "e eDteriori?ea?.Q din ca?uri%e de i%eo"to#ie "au co%o"to#ie şi e"te #ai "c. de teaca !o"terioar. fo%o"irea !%a"ei care "e Ca aşe?a eDtra!eritonea% a"e#. Cura cu !%a". Defectu% "e >nc=ide cu fire nere"orAaAi%e trecute >n !%an tota%. e"te #ai difici% de rea%i?at@ dar are re?u%tate #ai Aune. cicatricea@ "e e%iAerea?. Sutura "i#!%..r. CBnd "tarea !erete%ui !er#ite >nc=iderea defectu%ui@ acea"ta "e !oate rea%i?a !rin "i#!%a "utur.@ >n care an"e%e "e eDteriori?ea?.&. !e %aturi%e ei cu fire "e!arate din !o%i!ro!i%en@ care Cor fi trecute !rin toat. teaca anterioar. ten"iune@ e"te indicat. Incidenţa %or e"te cu!rin".rii tuAuri%or de dren !rin !%ag.@ de tran"Cer" şi de #icu% oA%ic. #are de recidiCe. %i?a aderenţe%or cu an"e%e inte"tina%e şi #are%e e!i!%oon.". a dre!tu%ui şi cei doi #uşc=i !rofun?i >ntr<un "ingur "trat cu fir continuu #onofi%a#ent de !o%ia#id.'i* ' de d'en %i a*e t' #a'e* ' Deşi defectu% !arieta% e"te re%atiC #ic@ eCentraţii%e !ot atinge di#en"iuni i#!ortante.

tori@ cu !ato%ogie !u%#onar.R Cura c=irurgica%. "au dac. I"tBngaJH re!arare cu !%a". a"ociat.@ dac. Drenuri%e "e #enţin ti#!u% #ini# nece"ar. %e?iuni a%e Ce?icii urinare."!unde %a antiAiotera!ie@ e"te 3) . 5n eCentraţii%e inferioare !ot ". "e rea%i?e?e o =e#o"ta?. An"a "e e%iAerea?.@ iar Cec=ea !%ag. conduc. "e !%i#Ae@ ". fie curat.n. De aceea@ >n ti#!u% o!eraţiei treAuie ". Sonda na?oga"tric. TreAuie ".gii care nu r."uri "tricte de a"e!"ie. caCitatea !eritonea%. "e retrage i#ediat ce !acientu% "e tre?eşte şi "e !oate =idrata. Acea"ta "e !oate rea%i?a !rin aAord direct !rin cicatricea Cec=ii "to#ii "au !rin %a!aroto#ie !e Cec=ea cicatrice o!eratorie. "uAa!oneCrotic. Reducerea >n #a". Aea nor#a%. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Procedeu% eDtra!eritonea% i#!%ic. Cea #ai i#!ortant.. a eCentraţii%or !ara"to#a%e: re!arare c%a"ic. %arg.@ cu eCentraţii gigante "e #enţine Centi%aţia -'<-) ore !entru a !reCeni !roA%e#e%e re"!iratorii. de recidiC. P%a"a "e trece >n Euru% an"ei de "to#ie@ care "e Ca !o?iţiona >n centru% !%a"ei. >ngriEiri "!ecia%e. #inuţioa". %inii de "utur. a!ar. Perfu?ia "e "coate "eara "au >n ?iua ur#. doar dou. C !&*i#aţii*e "unt !uţine şi #inore. şi nu nece"it. a "acu%ui şi a conţinutu%ui >n ca?uri de "uAoc%u?ie !oate ".r. de !o%i!ro!i%en@ care "e taie !Bn.. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt rare. %a !eritoneu. -. un orificiu !uţin #ai #ic decBt dia#etru% co%onu%ui.r. I#iE%ocJH re!o?iţionarea "to#ei Idrea!taJ I-J Re!o?iţionarea "to#iei I&ig. şi atrau#atic. !o?iţia ei nu #ai e"te adecCat. 5n ti#!u% di"ecţiei "acu%ui "e !oate %e?a inte"tinu% "uAţire "au gro" aderent %a "ac.. #. #ontarea unei !%a"e "unt "i#i%are !rocedeu%ui f. co#!%icaţie %oca%. neCiaAi%. Co%ţuri%e !%a"ei "e fiDea?. a!are o "u!rainfecţie a !%. "e >nc=ide. >n aAdo#en. !%a". ". Dac. Se coa"e !%a"a !entru a i "e reface integritatea@ a"tfe% >ncBt an"a deCine fiD. --J e"te nece"ar. %a accidente "uAoc%u?iCe care a!ar !o"to!eratorH "e !oate reduce@ de a"e#enea@ o an". Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii du!. Di"ecţia treAuie ".şi ridic.. "to#ia >n". >n centru% ei@ unde "e creea?. de"c=id.@ #otiC !entru care eCo%uţia !o"to!eratorie e"te "i#!%. e"te infecţia@ care e"te şi cau?. !%a"ate >n ţe"ut ".toareH !acientu% e"te >ncuraEat ".fo%o"eşte o !%a". şi "e re!o?iţionea?. La !acienţii CBr"tnici@ oAe?i@ fu#. "e ia #.@ orice co%ecţie !utBndu<"e "u!rainfecta.nBnce şi ". atunci cBnd eCentraţia nu !oate fi re!arat.to"@ f. "to#a%. une%e !roA%e#e. &ig.

@ -44+@ !g.@ 0ucureşti@ -434 1. 8. R.@ $o%.u D. rede"c=iderea !%. R Hernia" in F. Ed..@ Sc=Lart? S. +3+<3-( 3* . -3.@ ConCer" G. Tent= Edition@ $o%.@ &%a#ent 8. Pate% 8. AAra=a#"on 8. .@ 8one" D. S!ringer@ '.@ Pire 8. Se Ca !ractica regu%at %aCaE cu "o%uţie "a%in. 5n ti#!@ !rote?a "e Ca aco!eri cu ţe"ut ". GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt@ >n genera%@ Aune@ iar !rogno"ticu% faCoraAi%. !entru >nde!.-1*<-+.edica%.r. R Traite#ent de" eCentration" in FEncPc%o!edie . L. R NouCeau traite de te=niZue C=irurgica%e I"uA red.to" de granu%aţie. Ed. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ -43+@ ). -. .rtarea "ecreţii%or şi frag#ente%or ti"u%are. a fi neCoie de eDci?ia !%a"ei. R Caiete de c=irurgie !ractic.@ !g. C.@ Leger L.. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc. Norton. 0.du%e"cu D..aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner . 8. *)3<*3. Ed. RiCe" 8.@ E%%i" H.gii şi drenaEu%@ f.edica%. ?I?LIOGRA5IE -. '. 8. 0. I. . GIV) SECHELE 5n afara cicatrici%or c=e%oide@ ca "ec=e%e !ute# "e#na%a e%i#inarea !%a"e%or !rin !ie%e@ inte"tin "au Ce?ica urinar.@ !re"cu S. 1+< +) *. ).@ 0e%uşic.n. SaA. Ed.J@ To#e I6.a""on@ -41+@ !g.(. < '. I. Detrie P=. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.reco#andat.edico< C=irurgica%e. Scott D. Co#!%icaţii%e tardiCe "unt re!re?entate de recidiCa eCentraţiei şi de reEetu% !%a"ei.@ 0ucureşti@ -44*@ !g. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red..

a Ci"cere%or >n !%ag. a !erete%ui aAdo#ina%@ con"ecutiC. ca !rotru?ia Ci"cere%or aAdo#ina%e@ f.@ >n care conţinutu% Ci"cera% "e eDteriori?ea?. de creşterea Aru"c.@ %iAer.r. "au !arţia%.gii. !rin i%eu" dina#ic@ C.r".@ aco!erit. a !%.@ dar r. II) ISTORIC ECi"ceraţii%e@ #ai a%e" ce%e !o"ttrau#atice@ "unt cuno"cute de foarte #u%t.#Bn. a !%.@ !oate fi #enţinut. o!eratorieH • eCi"ceraţia "* #at. Pot ". ECi"ceraţii%e a!ar !recoce !o"to!erator şi "e caracteri?ea?. III) ANATO4IE ECi"ceraţii%e con"tau >n eDteriori?area !recoce !o"to!erator a Ci"cere%or aAdo#ina%e !rintr<o "o%uţie de continuitate integra%.@ cu "au f.#Bne fiDat !rintr<un !roce" de !eritonit. >n de?unirea tuturor "traturi%or !arieta%e@ cu eDteriori?area tota%.@ a!. Din !unct de Cedere anat ! @#*ini# "e di"ting: • eCi"ceraţia in# !&*et. B/."#. de !an"a#entH >n circa ( ". !ri#a ". !%. du!. unui defect de cicatri?are@ cu a!ariţia unei de?uniri cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotice.H for#aţiunea !"eudotu#ora%. a!ar. /a.CAPITOLUL CAPITOLUL VI3 EVISCERAŢII CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR < I) DE5INIŢIE ECi"ceraţia e"te definit. !rin a!ariţia !rintre fire%e de "utur. cu de?Co%tarea c=irurgiei aAdo#ina%e I*J. de infecţia !rofund. de a!ariţia !rotru?iei Ci"cere%or !Bn. !%a"tic.@ care con"t. şi du!.gii o!eratoriiH taA%ou% c%inic e"te ?go#oto" cu "ug=iţ@ i%eu" dina#ic@ !an"a#ent infi%trat "ero"angCino%ent şi eDteriori?area !rintre fire%e de "utur. ECi"ceraţii%e !o"to!eratorii au fo"t #ai Aine "tudiate >n u%ti#u% "eco%@ odat. Cre#e. tota%itatea !rocedee%or de re!arare a defectu%ui !arieta%. "ac !eritonea%@ !rin !%aga o!eratorie necicatri?at.!t. .gi%e aAdo#ina%e !enetrante.tanat. "au !arţia%. %a #argini%e defectu%ui !arieta%@ iar !%aga >şi reduce dia#etru% !rin e!ider#i?are #argina%.!t. fi6at.H e"te cau?at.#Bn.#Bni an"e%e "e fiDea?.!t. a eCi"ceraţii%or re!re?int. !rin de=i"cenţa tuturor "traturi%or !arieta%e. %a niCe%u% !ie%iiH c%inic@ "e #anife"t. a !re"iunii aAdo#ina%e şi un defect de te=nic.@ >n funcţie de intere"area integra%. a unei "ecreţii "ero< "angCino%ente@ ur#at.rut.r. Cura c=irurgica%. a e!i!%oonu%ui şi a an"e%or inte"tina%e care nu #ai !ot fi #enţinute de !an"a#entH e"te cau?at. I)J.@ "u!rategu#entar. Pot fi co#!%ete I!eritoneo<#u"cu%o< a!oneCrotico<cutanateJ "au inco#!%ete I!eritoneo<#u"cu%o<a!oneCroticeJ.J@ a!are >n !ri#a ". intere"area !ie%ii. !o"to!erator şi "e #anife"t.turi@ #eteori"# aAdo#ina%@ a!ariţia unei tu#ori "uAcutanate for#ate din Ci"cere%e eDteriori?ateH • eCi"ceraţia # !&*et. de fiArin.

. durerii@ !ierderi%or %ic=idiene de %a niCe%u% an"e%or eCi"cerate@ tracţiunii !e #e?ouriH tran?itu% !oate fi !.@ "utur. reducerea an"e%or >n caCitatea !eritonea%. Cu oca?ia unui efort@ Ao%naCu% !erce!e o durere Cie@ cu "en?aţie de ru!tur. La eDa#enu% %oca% "e con"tat. !rin tu%Aur.turi@ "ecreţie %a niCe%u% !%.@ oAe?itatea@ icteru%@ diaAetu% ?a=arat@ in"uficienţa rena%. e"te &' fi*a6ia e$i/#e'aţiei care treAuie rea%i?at.gii !rin #igrarea inte"tinu%ui "uAcutanat. Dac. şi cicatri?area deficitar. şi refacerea !erete%ui aAdo#ina%.gii. Cea #ai i#!ortant. fie de=i"cenţa tuturor "traturi%or !arieta%e@ cu an"e eDteriori?ate "uA !an"a#ent@ fie de=i"cenţa !erete%ui cu re"!ectarea tegu#entu%ui@ cu defor#area !%. "e !oate a#Bna@ ace"tea tran"for#Bndu<"e@ de fa!t@ >n eCentraţii.@ >n urgenţ.@ denutriţia@ =i!o!roteine#ia@ neo!%a?ii%e@ ane#ia "eCer. 5a#t 'ii * #a*i "unt re!re?entaţi de: • inci?ii%e neanato#ice Certica%e !ara#ediane "au c=iar #edianerH • "utura >n #ai #u%te "traturi@ cu fire de"e care necro?ea?. 5n eCi"ceraţia A%ocat. ţe"utu%H • "utura >n ten"iune %a !er"oane%e oAe?e are ro% faCori?antH • #ateria% şi te=nic. %a niCe%u% !%.J şi@ #ai a%e"@ de terenu% Ao%naCi%or. corect.r". %a niCe%u% !%. Pentru eCi"ceraţii%e A%ocate@ interCenţia c=irurgica%.* Ao%naCu%ui e"te ce% #ai i#!ortantH CBr"ta >naintat. I-J.@ in"uficienţa re"!iratorie@ a%coo%i"#u%@ trata#entu% cu i#uno"u!re"iCe !redi"!un %a a!ariţia eCi"ceraţii%or. 'e*ati$.rBnd #ai tBr?iu@ %a +<-. deCine nece"ar."trat "au aA"ent I(J.@ =e#o"ta?. şi >n ace"te ca?uri. 5a#t 'ii fa$ 'i0anţi "unt re!re?entaţi de afecţiuni re"!iratorii@ !ro"tatice@ i%eu" dina#ic !o"to!erator@ efort de ridicare !recoce. &o%eP@ "ti#u%area !eri"ta%ticii inte"tina%eJ.giiJ. de "utur.t. "e reco#and. a"/ *.JH • intrao!erator Ite=nic. ?i%e !o"to!eratorH "unt !recedate de o "erie de "e#ne Ine%inişte@ durere %a niCe%u% !%. Te'en. ECi"ceraţii%e A%ocate au indicaţie c=irurgica%. a!ar feno#ene oc%u?iCe "au "uAoc%u?iCe@ interCenţia c=irurgica%. #inuţioa". >nc=iderea !erete%ui >n !%an tota%@ cu fire ar#ate. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII ECi"ceraţii%e %iAere şi ce%e "uAcutatnate care a!ar i#ediat !o"to!erator au indi#aţie #+i'.: • !reo!erator Icorectarea deficite%or !roteice@ Cita#inice@ %ic=idiene@ =i!era%i#entaţie !er o" "au !arentera%.gii o!eratorii@ "en?aţie de !%enitudine@ C. !rin "ond.gii. re%aDate@ care taie !erete%e şi cu "ecreţie !uru%ent.@ du!. 5a#t 'ii dete'!inanţi "unt re!re?entaţi de !re"iunea intraaAdo#ina%. ti!uri a!.@ drenaE %a di"tanţ. continu. inadecCateH • trau#ati"# ti"u%ar !arieta% i#!ortantH • infecţii a%e !%.@ a an"e%or >n caCitatea !eritonea%.EUGEN TÂRCOVEANU 5n a!ariţia eCi"ceraţii%or "unt incri#inaţi #ai #u%ţi factori@ care ţin de c=irurg Idefecte de te=nic. Ca &'in#i&i. Dintre ce%e trei ti!uri de eCi"ceraţii@ cea co#!%et. C*ini#@ eCi"ceraţii%e "e #anife"t. "urCine !recoce@ ce%e%a%te dou.gii o!eratorii "unt atone@ cu fire de "utur.ri re"!iratorii "au cardioCa"cu%are@ uneori cu "tare de şoc datorit. !rin contrainci?ieJH • !o"to!erator IAandaEe "trBn"e@ ca%#area tu"ei@ Cacuitate Ce?ica%.gii. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$.'-i#a*. .@ Au?e%e !%.* !rinci!a% a% curei c=irurgica%e a eCi"ceraţii%or %iAere e"te reducerea ra!id. >ngriEit. cre"cut.

an"e%e şi caCitatea !eritonea%. %a a"anarea !%.gii@ drenaE a"!iratiC. nu eDi"t. VII) ANESTEZIE Se !refer. >n reec=i%iArare Co%e#ic.gii şi a !eritoneu%ui şi refacerea !erete%ui aAdo#ina%. şi "o%uţie cu antiAioticeH • "e reintegrea?. şi =idro<e%ectro%itic.* e$i/#e'aţii* ' "* #ate( trata#entu% e"te con"erCator şi con"t.i a"d !ina* I&ig.t. >n toa%et. a Ao%naCu%ui e"te foarte graC.. a !acientu%ui "au de !artea eCi"ceraţiei@ cu un aEutor >n faţa "a. .tirea !reo!eratorie e"te de "curt. a Ao%naCu%ui@ de co#un acord cu #edicu% ane"te?i"t.@ atBt de nece"ar. durat. G) TEHNICA OPERATORIE In #a0.'-enţ. -J: .*. de !artea drea!t. A%egerea ane"te?iei "e face >n funcţie de "tarea genera%. >n toa%eta !%. feno#ene oc%u?iCe "au "uAoc%u?iCe. %oca%. IG) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia cu in"tru#ente !entru o!eraţii aAdo#ina%e #iE%ocii "au #ari şi fire #eta%ice "au fire ar#ate !entru >nc=iderea !erete%ui.gii@ un "i"te# de irigare cu "o%uţie de c%ora#in.@ interCenţia c=irurgica%. La neCoie@ "e !oate a!e%a %a ra=iane"te?ie "au ane"te?ie %oca%. şi con"t. VIII) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$. e"te # nt'aindi#at. I'J 5n ce%e%a%te ca?uri@ trata#entu% c=irurgica% are caracter de .@ nu#ai dac. cu "er fi?io%ogic ca%d@ "o%uţie anti"e!tic.@ antiAiotera!ie %oca%.* "t. o Aun. cu A%Bndeţe aderenţe%e Ci"cero<Ci"cera%e şi Ci"cero<!arieta%eH • "e "!a%."au@ >n ca?uri%e >n care "tarea genera%. a"/ *.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ >n uşor Trende%enAurg. Pri#u% ti#! e"te t a*eta &*. 1n 'efa#e'ea &e'ete*.-ii %i a &e'it ne.@ care a"igur.. şi con"t.'-. şi "i"te#ic. C+i'. Pentru eCi"ceraţii%e A%ocate cu "u!uraţia !erete%ui "e !oate uti%i?a@ !Bn. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg. ane/te0ia -ene'a*.i: • "e de"face !%aga >n tota%itateH • "e re?o%C. A% doi%ea ti#! con"t. >nc=iderii !erete%ui aAdo#ina%. aAce"e%e !arieta%e@ "e %i?ea?.@ a!ro!ierea Au?e%or !%. re%aDare #u"cu%ar. an"e%e >n caCitatea !eritonea%..

EUGEN TÂRCOVEANU &ig. >n fina%@ du!. "face%uri%e şi ?one%e necrotice !arieta%e eDci?Bnd ţe"uturi%e #oarte !Bn. >ntr<o Areş. I(J. 5n condiţii%e >n care #argini%e !%. cu fire >n U@ >n "trat tota%@ "!riEinite !e tuAuri de cauciuc. !re"u!une afrontarea tre!tat. %a "utur. a !erete%ui@ con"erCarea Ca"cu%ari?aţiei !arieta%e@ %e?iuni cutanate #ini#e@ %iAertatea %iniei de "utur. Pentru a !roteEa !ie%ea@ fire%e "e introduc >n tuAuri de !%a"tic. Sutura iteratiC. Ca aCea un efect i"c=e#iant !rin ancoraEu% %atera%i?at de nece"itate@ !e un teren !redi"!u" %a "u!uraţii. !roA%e#e de re?i"tenţ.@ care !er#ite eCentua%a deAridare şi !reCenirea "u!uraţiei I'J.@ tran"for#at. Refacerea !erete%ui >n !%an tota%@ cu fire ar#ate "e >nde!.to"H • "e "uturea?.#Bni.n.@ ridic. o fo%ie de !o%iuretan "au "e!ra!=i% şi un AandaE e%a"tic care #enţin contenţia aAdo#ina%. * "au fir #eta%ic inert@ trecut >n A%oc !rin !eritoneu@ #uşc=i@ a!oneCro?. 5n #o#entu% >nnod. şi !ie%e. %a reinterCenţii. Ace"t !rocedeu de contenţie reg%at. "e efectue?e du!. "uA!eritonea% de!. &iru% de "utur. tegu#ente%e şi !er#it #odificarea ten"iunii fire%or %a niCe%u% !%. a #argini%or Areşei@ ur#at. #ai #u%t "au #ai !uţin %arg. P%aga c=irurgica%. "e Ca face #ono!%an@ cu fir de nP%on nr.J care "e aşea?.şind Areşa a!oneCrotic. Se #ai !oate fo%o"i te=nica FaAdo#enu%ui de"c=i"G@ >n care "e aşea?. • .gii nu !ot fi a!ro!iate "au "uturate@ "e !ot fo%o"i #ateria%e de "uA"tituţie a!oneCrotic.@ fiDat. Ace"te fire %atera%i?ate au traiect oA%ic >n !erete@ cu foarte "curt traiect intra!eritonea% !entru a eCita oc%u?ii%e.@ !%a". cBteCa ".gii.!t. >ndoie%nic.rii fire%or@ toate "unt ţinute >n ten"iune !entru a eCita eCentua%e%e Auc%e ce !ot fiDa Ci"cere%e %a !erete.rtea?. Uti%i?area firu%ui #eta%ic "!riEinit !e ronde%e a"igur.#Bni GI) VARIANTE TEHNICE Pentru eCi"ceraţii%e %iAere "u!rategu#entare "<au i#aginat diCer"e artificii te=nice. 5n de=i"cenţe%e #ari "e trec )<* fire di"tanţate@ care "unt re!erate !e !en"e !entru a fi "trBn"e %a "fBrşitu% interCenţiei. !erete%e >n !%an tota%@ cu fire ar#ate Ifire "!ecia%e "au fir #eta%ic trecut !rintr<un tuA "uAţire de !%a"tic de %a !erfu?orJ@ caree !rind şi !%anu% #u"cu%ar. a"anarea infecţiei@ de "utura cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotic. >n ţe"ut ". de nP%on "au re"orAaAi%. Ace"t #ontaE #eta%ic "e #enţine ce% !uţin ( ".!t.@ de ca%itate ti"u%ar.@ ur#Bnd ca "utura Areşei #u"cu%o<a!oneCrotice ". 5n %ocu% fire%or de nP%on "e !ot uti%i?a Aroşe din #ateria% inoDidaAi%@ trecute tran"cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotic@ eDtra!eritonea%@ care "e "trBng !e nişte ronde%e din !%a"tic care !roteEea?. -. I!ie%e auto%og. o "o%iditate cre"cut. Aio%ogic. necicatri?at.

%a"e neoA"erCate o fi"tu%. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc. ?I?LIOGRA5IE -. Ed.@*<(Q din tota%u% interCenţii%orJ şi !rin !roA%e#e%e tera!eutice !e care %e ridic.reşte >#Aun. %a dou.@ E%%i" H. ). Ca%og=era C.turi%or. i#!ortant.edica%. şi ". eDi"t. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC &recCenţa eCi"ceraţii%or r. AAra=a#"on 8. R Caiete de c=irurgie !ractic.@ -44+@ !g. Tent= Edition@ $o%. !arieta%.r". "au un aAce" c%oa?onat. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Reducerea >n A%oc a inte"tinu%ui eCi"cerat >n caCitatea !eritonea%.rii de nutriţie a Ao%naCu%ui@ co#Aaterea infecţiei şi a de?ec=i%iAre%or =idroe%ectro%itice I'J. 8. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red. contenţia cu un AandaE e%a"tic "!ecia%.@ >n"oţindu<"e de o #orAiditate şi o #orta%itate i#!ortante. *)3<**'. Norton. !oate fi inco#!%et.rii genera%e şi "t.<)3+ (.#Bne@ şi %a ora actua%. infectat.@ f. 8..aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner .@ !re"cu S. +3+<3-( . 8.du%e"cu D. Toa%eta !eritonea%.t. R. Ce%e #ai frecCente incidente şi accidente >ntB%nite %a interCenţii "unt %e?iuni%e inte"tinu%ui !rodu"e cu oca?ia Ci"cero%i?ei "au >n ti#!u% >nc=iderii >n !%an tota% a !erete%ui aAdo#ina%. eCo%uţia e"te faCoraAi%.@ 0ucureşti@ -434@ !g. An"e%e Cor fi aco!erite cu o fo%ie de !o%iuretan care "e "c=i#A.@ eCi"ceraţia "e tran"for#. Ed..5ntr<o !%ag. >ntr<o eCentraţie. )(< 1. AntiA@ Ti#işoara@ -44(@ !g. I. S!ringer@ '.@ 8one" D. Un AandaE e%a"tic #enţine contenţia Ci"cera%. R C=irurgie de urgenţ.u D. !rin frecCenţa "a I. -*-<-** *. ?i%e "au o fo%ie de "u!ra!=i%H "e a"igur. Ca co#!%eta contenţia #ecanic. Ed. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e..@ 0ucureşti@ -44*@ !g.edica%. SaA. I. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Trata#entu% genera% ur#. GIV) SECHELE Dac..@ !g. 0.@ o !roA%e#.@ Sc=Lart? S. . L. 5n ace"te condiţii@ "e !oate a!e%a %a #etoda aAdo#enu%ui de"c=i" renunţBndu<"e %a orice "utur.@ 0e%uşic. Scott D. %i?a aderenţe%or@ !oate !redi"!une %a a!ariţia accidente%or oc%u?iCe.ţirea "t. Ed..@ $o%. R Hernia" in F. )3.r. ri"cu% re"!ingerii #ateria%u%ui =etero%og uti%i?at.. . contenţie far#aco%ogic. -. i#ediat.@ !er#iţBnd a"i"tarea re"!iratorie@ eCitarea tu"ei şi a C. Progno"ticu% de!inde de terenu% Ao%naCu%ui@ de afecţiunea !entru care "<a interCenit iniţia% şi de co#!%eDitatea interCenţiei !ri#are. dige"tiC.

I) DE5INIŢIE Trata#entu% c=irurgica% a% #a"tite%or acute re!re?int. g.@ durero" %a !a%!are@ cu tegu#ente =i!ere#ice@ eCentua% !re?enţa %e?iuni%or #a#e%onareH %a eD!ri#area #a#e%onu%ui a!are o "ecreţie care@ !u".J@ >n condiţii%e unei igiene necore"!un?. &ig. NetterJ I*J C*ini#@ >n !ri#u% "tadiu !acienta !re?int.@ durere "!ontan. ca %a!te%e I"e#nu% 0udinJ.!tare.!t. Uneori@ doar tu%Aur.ri %a niCe%u% g%andei. "Bnu% uşor #.toare. .&ta'e e"te !roCocat. for#. cre"cut.ri%e re"!iratorii "au dige"tiCe a%e "ugaru%ui@ deter#inate de inge"tia %a!te%ui #atern infectat@ !ot atrage atenţia a"u!ra inf%a#aţiei #a#are. feAr. de inf%a#aţie acut. >n dou. Incidenţa e"te #ai #are >n %uni%e I<a şi a 6<a de a%.EUGEN TÂRCOVEANU CAPITOLUL CAPITOLUL VII3 4ASTITE ACUTE TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN MASTITELE ACUTE . e"te cea #ai frecCent. Proce"u% !ato%ogic eCo%uea?. Inf%a#aţii%e acute "e >#!art >n dou. 4a/tita a#.%Auie@ nefiind aA"orAit. !e o co#!re".rii "au >n afara ace"teia. de a*.@ I!roce"u% !ato%ogic e"te %i#itat %a cana%u% ga%actoforJH < "tadiu% de a"#e/ Ifor#area co%ecţiei !uru%ente@ c%oa?onate@ >n care %a!te%e e"te a#e"tecat cu !uroiJ@ cu diCer"e %oca%i?.a"tita acut.t. de intrare %e?iuni%e de %a niCe%u% #a#e%onu%ui Ifi"uri@ ragade@ eDu%ceraţii etc. de tifon@ %a". 5n "tadiu% de aAce"@ eDten"ia !roce"u%ui .rit de Co%u#@ de con"i"tenţ.H "e !oate >ntB%ni >n cur"u% a%. o !at. "tadii: < "tadiu% de -a*a#t f 'it.< Inf%a#aţii acute a%e "Bnu%ui <aAce"e: -<"uAcutanat@ '<!eriareo%ar@ ( < intrag%andu%ar fi"tu%i?at@ )< retro#a#ar Idu!. EDa#enu% fi?ic de"co!er.. te=nici%e "i#!%e de inci?ie şi drenaE a%e ace"tor "u!uraţii.@ frecCent@ de Stafi%ococ@ Stre!tococ@ care au ca !oart. categorii: !a/tite R infecţii a%e g%andei #a#are !ro!riu<?i"e şi &a'a!a/tite R infecţii a%e ţe"utu%ui !ara#a#ar@ care@ %a rBndu% %or@ !ot fi "u!erficia%e I!re#a#are@ "u!ra#a"titeJ şi !rofunde Iretro#a#are@ infra#a"titeJ I&ig. -J. %a niCe%u% "Bnu%ui.

. 5n fa?a de aAce" con"tituit@ cBnd a!are f%uctuenţa@ "e !ractic.rii. Ca f '!e #*ini#e &a'ti#.rii %a "Bnu% Ao%naC şi a"!iraţia %a!te%ui cu aEutoru% unor !o#!e "!ecia%e.a#ecto#ii "ectoria%e.@ %i#fangit. f%uctuenţ.@ conge"tiC. !eri#a#e%onar. T'ata!ent. III) ANATO4IE $e?i Ca!.!t.* e"te !rofi%actic şi con"t. Infra#a"tite%e "unt re!re?entate de aAce"e%e !rofunde retro#a#are@ "ecundare de oAicei unui !roce" inf%a#ator g%andu%ar.@ de -<' c# dia#etru@ "en"iAi%. Trata#entu% e"te c=irurgica% şi con"t.G.*a'e "e de"criu f%eg#onu% difu? "u!raacut Ifor#. inci?ie şi drenaE. .@ din !ri#e%e ?i%e du!. Pentru aAce"e%e !rofunde inci?ia "e face >n şanţu% "uA#a#ar "au %atera% eDtern cu deco%area g%andei şi drenaE %arg. >n inci?ie >n şanţu% "uA#a#ar@ drenaE %arg şi antiAiotice cu "!ectru %arg confor# antiAiogra#ei I(J. acut.J.rii@ trata#entu% %oca% a% fi"uri%or "au ragade%or #a#e%onare@ >ntreru!erea a%.H dac. Pa'a!a/tite*e "unt infecţii a%e ţe"utu%ui !eri#a#ar care "e !ot %oca%i?a >n "traturi%e "u!erficia%e "au !re#a#are I"u!ra#a"titeJ "au >n "traturi%e !rofunde retro#a#are Iretro#a"tite%eJ. AAce"u% !re#a#ar e"te o co%ecţie "ituat. %a: #a#ita nou%ui<n. >n ţe"utu% !re#a#ar@ >n fo"ete%e adi!oa"e Duret.rii genera%eH %oca% "Bnu% e"te #. o cau?. >n #enţinerea unei igiene riguroa"e a #a#e%ei >n ti#!u% a%. %a #oAi%i?area "Bnu%ui@ iar !arac%inic "e eCidenţia?.!t. %a !a%!are. Su!ra#a"tite%e cu!rind aAce"u% tuAero" şi aAce"u% !re#a#ar.@ !e %Bng. eCident. a "t.* & 0iti$ e"te "i#!%u şi "e Aa?ea?. a "Bni%or "e ad#ini"trea?. II) ISTORIC Inf%a#aţii%e acute a%e "Bnu%ui "unt cuno"cute de #u%t. acut. e"te recidiCant "e recurge %a re?ecţia g%andei "u!urate. 4a/tite*e din afa'a &e'i adei de a*. S%ot?< $o%N#an Ia!are Ai%atera%@ nu are "e#ne de "u!uraţie şi "e >n"oţeşte de adeno!atii aDi%areJ.!t. AAce"u% tuAero" I=idro"adenita areo%eiJ e"te un !roce" inf%a#ator a% g%ande%or "udori!are a%e areo%ei #a#are@ care "e traduce !rintr<o tu#oret. de %a >nce!uturi%e c=irurgiei.r.rii genera%eJ şi f%eg#onu% %igno" I"Bnu% a!are tu#efiat@ durero"@ de con"i"tenţ.rii şi go%irea !eriodic. "u!ri#area a%.inf%a#ator %a ţe"utu% g%andu%ar "e >n"oţeşte de feAr.&ta'e "unt #u%t #ai rare şi "e refer.. "au circu#ferenţia%. 5n "u!uraţii%e a!. cre"cut.!t. Se drenea?.@ care intere"ea?. Se#ne%e c%inice "unt #ai eCidente şi con"tau >n feAr. Pentru aAce"e%e "u!erficia%e@ inci?ia "e face radia%@ !entru a nu interce!ta cana%e%e ga%actofore@ !e ?ona de #aDi#. %eucocito?. Uneori !ot coeDi"ta un aAce" retro#a#ar cu unu% "u!erficia% for#Bnd un aAce" >n KAuton de c. Itrau#ati"#J@ !ute# "u"!ecta "u!uraţia unui neo!%a"#. !rin inci?ie !eriareo%ar. g%anda >n tota%itate@ #anife"tat !rin a%terarea graC.* dife'enţia* "e rea%i?ea?.rute >n !erioada a%. antiAiotice şi antiinf%a#atoare ne"teroidiene.rit de Co%u#@ durero"@ cu tegu#ente =i!ere#iceH >n eCo%uţie@ a!ar ede# "uAcutanat@ f%uctuenţ."cut@ fi?io%ogic. 5n f%eg#onu% difu? "e recurge %a inci?ii %argi@ #u%ti!%e@ cu eD!%orare !entru de!i"tarea şi eCacuarea co%ecţii%or şi "face%uri%or. şi@ #ai a%e"@ !roCocat.@ #odificarea "t. Cre#e@ ca şi trata#entu% %or c=irurgica% care e"te "i#!%u şi datea?. graC. Dia-n /ti#. cu #a"tita carcino#atoa". naştere@ #a"tita de !uAertate@ #a"tita de #eno!a?. 5n fa?a de ga%actoforit. . Dia-n /ti#.@ durere "!ontan.#aş.@ #a"tita din cur"u% Ao%i%or infecţioa"e. !e "e#ne%e c%inice de"cri"e #ai "u"@ a!.rute >n afara %actaţiei şi f.

un drenaE adecCat şi o cicatrice inCi?iAi%. Deşi iniţia% conţinutu% ducta% era "teri%@ e"te !o"iAi%. DrenaEu% Ca fi "uficient !entru a eCacua şi drena focare%e "u!uratiCe . A"#e/e*e !a!a'e &' f. G) TEHNICA OPERATORIE &recCent@ "e fo%o"e"c in#i0ii 'adia'e de %a #a#e%on c.. "ecţionarea cana%e%or ga%actofore. Caracteri"tici%e ace"tor aAce"e "unt %oca%i?area !eriareo%ar. "ecţiunea ţe"utu%ui de "uA #a#e%on@ care !er#ite eCer"area ace"tuia.* "t. inCa?ia Aacterian. AntiAiotera!ia du!. !e aAce" I&ig. trata#ent c=irurgica%. >n #aEoritatea ca?uri%or. 5n "u!uraţii%e !rofunde@ inci?ia "uA#a#ar. e!i"oade acute !oate ". Infra#a"tite%e >n "tadiu de co%ecţie rec%a#. cana%e%e ga%actoforeJ@ circu#ferenţia%. a"igur. I)J. 5n f%eg#onu% difu?@ inci?ii%e treAuie ". AAce"u% tuAero" treAuie eDci?at.'-.@ con"tituie o # nt'aindi#aţie c=irurgica%.EUGEN TÂRCOVEANU IV) O?IECTIVE( PRINCIPII 5n "u!uraţii%e "u!erficia%e@ inci?ia şi drenaEu% aAce"u%ui "e fac !rintr<o inci?ie radiar. un drenaE eficient. I>n ca?u% !ara#a"tite%or !re#a#areJ.. Du!..'t. antiAiotice şi trata#ent antiinf%a#ator ne"!ecificH %oca%@ "e a!%ic.@ c=iar cea cu anaeroAi I-J. eşecu% trata#entu%ui cu antiinf%a#atorii ne"teroidiene şi antiAiotice.'J. 5n "u!uraţii%e a!. IG) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia de in"tru#ente !entru o!eraţii #ici@ un Ai"turiu care taie !erfect şi !en"e =e#o"tatice fine. "au !eriareo%ar. !%anuri%e "uAEacente !Bn. cu #a"tita carcino#atoa".'. Ce%e #ai #u%te aAce"e a%e "Bnu%ui din afara %actaţiei a!ar ca o co#!%icaţie a ecta?iei ducta%e@ "uA for#. >n decuAit dor"a%@ cu #e#Aru% "u!erior >n aAducţie. A"#e/e*e * #a*i0ate 1n 2. "au #etacron. %a co%ecţia . C+i'. Icare re"!ect.@ afectarea Ai%atera%. Inci?ia Ca fi centrat. a "face%uri%or. !eriareo%ar. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Se ad#ini"trea?. Dac. co#!re"e u#ede I!rişniţeJ. 'e*ati$.* !a!e* n.@ "i#u%tan. d. Pentru contro%u% infecţiei e"te nece"ar.a"tite%e acute >n fa?a de aAce" con"tituie !rinci!a%a indi#aţie@ ca şi f%eg#onu% "u!raacut "au f%eg#onu% %e#no" a% "Bnu%ui.'at.rute >n afara %actaţiei !oate eDi"ta "u"!iciunea de "u!uraţie "ecundar. !eriducta%. de !artea %e?iunii@ cu un aEutor >n faţa "a. "ecundar. VII) ANESTEZIE Se !oate uti%i?a orice ti! de ane/te0ie -ene'a*. AAce"e%e recurente cronice !ot nece"ita eDci?ia ţe"utu%ui g%andu%ar. 5ntre dou.@ o#Ai%icarea #a#e%onu%ui@ caracteru% recidiCant şi nedurero". fie %argi@ eCentua% #u%ti!%e@ cu o eD!%orare corect.*. VIII) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$a e"te aşe?at. !entru de!i"tarea şi eCacuarea corect..tre !eriferie@ ce eCit. a!ar. inci?ia !ie%ii@ "e "ecţionea?. a unui neo!%a"# care@ >#!reun. date%e antiAiogra#ei e"te indicat. de #a"tit. o fi"tu%. eDci?ia "i"te#u%ui ducta% di%atat.nde * #a*i0ate( >n "!ecia%@ >n cadrane%e inferior şi eDtern Cor fi aAordate !rintr<o inci?ie >n şanţu% "uA#a#ar@ care a"igur. #a#e%onu% e"te o#Ai%icat@ >n"oţit de un aAce" areo%ar@ e"te nece"ar. .i !ot fi drenate direct !rintr<o inci?ie oCa%.. de /#. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII AAce"u% tuAero" "uAareo%ar !oate nece"ita eDci?ia "a du!.

EDten"ia !roce"u%ui inf%a#ator !oate oA%iga %a eDci?ii u%terioare !Bn. datorit. !ie%ea !e "ond. aAce"e recurente "ecundare unui !roce" de #a"tit. =e#o"tatic.. P%aga "e %a". antiAiotera!ia !Bn."irea !%anu%ui corect !oate fi difici%. categorie a!arte o con"tituie fi"tu%e%e ducta%e #a#are du!. !re?enţei inf%a#aţiei adiacente. $a fi eDci?at. CaCitatea aAce"u%ui e"te d'enat. P%aga nu "e "uturea?. De"c=iderea caCit. Inci?ii fo%o"ite >n #a"tite%e acute: A. de co%ecţie şi neidentificarea "a@ =e#oragia intrao!eratorie. drenu% cBte !uţin >n fiecare ?i.ri%e Araţu%ui !ot fi re%uate i#ediat !o"to!erator.. de"c=i". '. eDtir!Bnd traiectu% fi"tu%o" care >nconEoar. cane%at.toare a inci?iei faţ. %a -T( din "Bn. curA. !rin orificiu% eDtern a% fi"tu%ei@ care aEunge %a niCe%u% #a#e%onu%ui şi@ !e o di"tanţ. !entru a a"igura un drenaE adecCat.işc. "ecţiunea a #ini# ( c# din cana%@ ace"ta Ca fi %igaturat cu catgut..@* c#@ "e inci?ea?.. !eriareo%areH C. circu#ferenţia%. Se Ca !re%eCa !uroi !entru eDa#en Aacterio%ogic şi antiAiogra#. cBnd Ao%naCa deCine afeAri%. Dac. >n caCitatea aAce"u%ui.H D. fin. de cauciuc fiDat. !eriducta%. Se introduce o "ond. cu un fir %a #argini%e !%. şi !orţiunea centra%. Pute# a#inti !%a"area necore"!un?. Se !ractic. radiareH 0. ductu% afectat. tota%. şi un frag#ent din !erete%e aAce"u%ui !entru Aio!"ie. !oate g=ida de"'ida'ea !Bn. . o inci?ie radiar.gii. e"te o "u!uraţie cu anaeroAi@ e"te oA%igatorie ad#ini"trarea de #etronida?o%. de . 5nce!Bnd de a doua ?i !o"to!erator "e "curtea?..!uru%ent. o 'e0e#ţie /e-!enta'. regiunea #a#ar. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidente%e "unt rare.) G. şi "e Ca eDtir!a ductu% di%atat@ care conţine #ateria% !uru%ent grunEo"@ iar du!. !en". "uA#a#ar. &ig. "teri% "Bnu% şi "e continu. .ţii !uru%ente treAuie ". GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII 7i%nic "e !an"ea?. cu un tuA "au o %a#. a ductu%ui di%atat.@ cicatri?area rea%i?Bndu<"e "ecundar !rin granu%are. di'i2at. "e !ractic. fie "uficient de %arg. GI) VARIANTE TEHNICE 5n "e!"i"u% "uAareo%ar !e ecta?ie ducta%. GIV) SECHELE Sec=e%e%e "unt rare: cicatrici retracti%e@ c=e%oide@ care defor#ea?.

edica% I%%u"tration@ -41*@ !g. 0urg=e%e.edica%. *4-<1(* ).. I$@ "uA red. 8..G@ Co%. III R 0rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA red.@ Prico! 7enoCia R G%anda #a#ar. -44)@ !g. . Dford UniCer"itP Pre""@ -44* (.. R Re!roductiCe "P"te#. T=e CI0A Co%eection of . T=. I. R Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R . $o%u#e '.@ -4++@ !g.EUGEN TÂRCOVEANU GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt@ >n genera%@ Aune şi !rogno"ticu% e"te faCoraAi% ?I?LIOGRA5IE -.ircioiu C.. *(-<*4) '. I.@ Co!e%and E. . . AnNaro#@ Iaşi@ -441 *. Sc=Lart? S. Ed. R Afecţiuni c=irurgica%e a%e regiunii #a#are şi a%e "Bnu%ui >n KPato%ogie c=irurgica%. Prico! . 0%and S. Netter &.. Ed. Ed.cGraL<Hi%%@ Inc. Greena%% . ')*<'1( .

J "e >ntinde de %a a (<a %a a +<a coa"t.@ "e #ai fo%o"e"c şi a%ţi ter#eni: re?ecţie "eg#entar. şi !ie%e I+J.@ cu un dia#etru de circa -.nei & 'ţi. re!re?int. 5n !ractic.@ re?ecţie %arg. interCenţia !rin care "e rea%i?ea?.r. e"te conţinut.@ "uA#a#ar. şi ( incon"tante I"uAc%aCicu%ar.@ cu Aa?a circu%ar.@ Nationa% In"titute of Hea%t= din SUA rea%i?ea?. Cadranu% "u!ero<eDtern conţine #ai #u%t ţe"ut g%andu%ar decBt ce%e%a%te cadrane. f. SBnii "unt "i#etrici@ de for#.@ adic. anterioar.@ iar %atera% de %a #arginea "ternu%ui !Bn. a unuia "au #ai #u%tor %oAi I"ectoareJ fo%o"ind ca re!er cana%u% "au cana%e%e ga%actofore core"!un?. nedi'i2at. I+J. Pre?int. a fo%o"i ca re!er un cana% ga%actofor@ indicat.. >n eDci?ia tu#orii !%u" .<-' c# şi o gro"i#e de *<+ c#. II) ISTORIC 5n -44. i#!ortant.CAPITOLUL CAPITOLUL VIII3 4A4ECTO4II MAMECTOMII SECTORIALE M I) DE5INIŢIE .J.toare %oAi%or@ indicat.@ di"!u". a der#u%ui de%i#itBnd %oEe%e adi!oa"e Duret@ >#!iedic. di'i2at. >n aA%aţia unui "ector din g%anda #a#ar. e6ti'&a'ea .@ #ai con"tant.J@ care con"t.@ aria g%andei #a#are Iregiunea #a#ar. G%anda #a#ar.!&e#t !ia R ridicarea tu#orii >#!reun. >n #a"to?e şi cancer #a#ar >n "tadiu% I.rtat >n cur"u% o!eraţii%or radica%e.! 'e#t !ie@ indicat.@ !ara"terna%..a#ecto#ia "ectoria%. deco%area tegu#ente%or de !e g%and. In"titutu% nco%ogic din .ni din -*anda !a!a'.. %iga#entu% "u"!en"or a% #a#e%ei şi !e ce% a% aDi%ei. a "Bnu%ui@ .@ Aio!"ie eDci?iona%. cu!rinde #ai #u%te Cariante de eDci?ie: *.c# din ţe"utu% !eritu#ora%@ fa"cia #are%ui !ectora% şi !ie%ea adiacent. &iind o ca%e de di"e#inare %i#fatic. Ter#enu% de #a"tecto#ie !arţia%. >n #a#e%a "ecretant. ) !re%ungiri: aDi%ar.i%ano fo%o"eşte >n cadru% trata#entu%ui con"erCator a% canceru%ui de "Bn cadranecto#ia. şi f. 0ur"a retro#a#ar. cu "uficient ţe"ut nor#a% adiacent a"tfe% >ncBt #argini%e inci?iei ". Si"te#u% fa"cia% a"igur. I#a"tecto#ia !arţia%. conic. %a %inia aDi%ar. şi re?ecţia "ectoria%. nu conţin. >n tu#ori%e Aenigne@ 'e0e#ţia /e#t 'ia*. >ntr<un >nCe%iş fa"cia%. !e faţa !o"terioar.@ "i"te#u% fa"cia% treAuie >nde!..r. Liga#ente%e %ui Coo!er@ ce !orne"c de !e cre"te%e feţei conCeDe a g%andei şi aEung %a faţa !rofund. III) ANATO4IE La fe#eia adu%t. con"en"u% !riCind trata#entu% con"erCator >n "tadii%e I şi II a%e canceru%ui de "Bn care con"t. "tructuri%e de >nCe%iş a%e for#aţiuni%or anato#ice regiona%e@ conţine Ca"e %i#fatice şi for#ea?. ţe"ut tu#ora%H #ad'ane#t !ia R eDci?ia >n A%oc a tu#orii cu '<( c# ţe"ut nor#a% !eritu#ora%@ fa"cie #u"cu%ar. a re"!ecta to!ografia %oAar. Cei #ai uti%i?aţi "unt ter#enii de t.

&ig. di"e#inarea ce%u%e%or tu#ora%e "!re aDi%a contro%atera%. din ' reţe%e: "u!erficia%. a g%andei #a#are !ri#eşte ra#uri !erforante din artera #a#ar.?ut cu un orificiu eDtern con"trictor@ care "e de"c=ide %a niCe%u% #a#e%onu%ui.< Structura g%andei #a#are şi !ato%ogia deriCat.Aat !ri#e%e 1 "!aţii interco"ta%eH artera !rinci!a%. I)J Va/#. "inu" I&ig. -J. a "Bnu%ui şi aDi%ei contro%atera%e. "Bnu%@ >n "!ecia% !e faţa "u!erficia%. . eDtern. Ţe/.t. e"te for#at. Porţiuni%e eDtern.* !a!a' -*and. La ace"t niCe% "e oA"erC. $a"cu%ari?aţia arteria%.H de a"e#enea@ co#unicarea dintre %i#fatice%e der#u%ui !oate eD!%ica@ uneori@ inCa?ia tu#ora%. La niCe%u% areo%ei e"te cea #ai den". >n organe%e toracice@ aAdo#ina%e şiT"au !e%Cine. şi ra#uri %atera%e din artere%e interco"ta%e !o"terioare. . reţea ana"to#otic. "unt irigate de ra#uri a%e #a#arei eDterne din artera aDi%ar. 0ogate%e ana"to#o?e cu reţe%e%e Cenoa"e regiona%e I!%eDu% 0at"on@ for#at de Cene%e triAutare CerteAra%eJ eD!%ic.tate a areo%ei@ fiecare cana% !re?int. "!re aDi%a de aceeaşi !arteH ce%e din ?ona cea #ai intern.tuit din -*<'.@ !rin ra#uri%e !erforante a%e Cenei #a#are interne şi ra#uri%e !erforante a%e Cene%or interco"ta%e !o"terioare.. Circu%aţia Cenoa". o !orţiune di%atat.*a' e"te a%c. "Bnge%e Ceno" "!re aDi%. o Aogat. şi aAordea?. !rin Cena #a#ar.reia >i "unt triAutare #aEoritatea %i#fatice%or g%andu%are. intern. I!%eDu% "uAareo%arJ@ c. 5n i#ediata Cecin. 5ncrucişarea c.*a'i0aţie Partea intern.@ di"!u". şi inferioar.EUGEN TÂRCOVEANU >ntre "tratu% !rofund a% fa"ciei "u!erficia%e şi fa"cia #are%ui !ectora%@ !er#ite #oAi%i?area şi deco%area g%andei de !%anu% #u"cu%ar.@ care "tr. a regiunii !ot trece de !artea o!u". E%e for#ea?. fiecare cu un cana% ga%actofor cu dia#etru de '<) ##@ !reC."eşte >n "!aţiu% a% '<%ea. de<a %ungu% artere%or care drenea?. "e g. Li!fati#e*e regiunii #a#are "unt "u!erficia%e şi !rofunde. trecerea tre!tat. Icercu% Ceno" Ha%%erJ şi !rofund... de %a duA%u% "trat de ce%u%e cuAoida%e %a un unic "trat de ce%u%e cuAoida%e. denu#it. Li#fatice%e "u!erficia%e cutanate "e >ndrea!t. de "tarea funcţiona%. Cana%e%e "unt ta!etate cu ţe"ut e!ite%ia% "cua#o" "tratificat. reţea %i#fatic. %oAi@ for#aţi din g%ande tuAu%o<a%Ceo%are@ care co#unic. e"te de!endent. !o"iAi%itatea de di"e#inare #eta"tatic. a g%andei.i%or %i#fatice inter"tiţia%e eD!%ic.

i%e !rinci!a%.tatea Ca"e%or "uA"ca!u%areH centra%@ a%c. şi #a#ar. trunc=iu% "uAc%aCicu%arH inter!ectora% IRotterJ for#at din -<) nodu%i di"!uşi >ntre #are%e şi #icu% !ectora%@ care drenea?. ca!i%are şi a!oi trunc=iuri %i#fatice@ !%a"ate >n "!aţii%e inter%oAu%are !ara%e% cu cana%e%e ga%actofore@ care "e Car".@ c.@ retro"terna%.tre gru!uri%e centra% şi "uAc%aCicu%ar.Li#fatice%e !rofunde iau naştere din "acii !eri%oAu%ari unde "e for#ea?.tuit din (<) nodu%i di"!uşi !o"terior de #icu% !ectora%@ >ng%oAaţi >n ţe"utu% adi!o" aDi%ar@ care con"tituie #ai #u%t o "taţie de drenaE a gru!uri%or de"cri"e anterior@ dar care !oate !ri#i %i#fa şi direct de %a niCe%u% g%andeiH "uAc%aCicu%ar Ia!ica%J@ for#at din 1<-' nodu%i aşe?aţi "u!erior şi !o"terior de #arginea "u!erioar. C=irurgica%@ "e de"criu %a/e -'.i%e acce"orii tran"!ectora%. de intrare a ce%u%e%or neo!%a?ice >n circu%aţia "i"te#ic. >n !%eDu% "uAareo%ar. S<au de"cri" dou..@ retro!ectora%. #are%e !ectora% "!re %anţu% #a#ar intern@ ca%e !o"iAi%. ' Di"!unerea !e niCe%e a gru!uri%or gang%onare aDi%are I4J Gru!uri%e gang%ionare aDi%are "unt di"!u"e >n t'ei ni$e*e I&ig.i !rinci!a%e şi #ai #u%te acce"orii: c. . intern.&.'i -an-*i na'e a6i*a'e: %atera% ICeno" aDi%arJ@ cu )<1 nodu%i di"!uşi #edia% "au !o"terior de Cen. a #icu%ui !ectora%@ >n care aEunge %i#fa din toate gru!uri%e gang%ionare şi care conCerge c. 5n ca?u% oA"trucţiei "ecundare a gru!uri%or de #ai "u" !ot a!are #eta"ta?e direct >n gang%ionii "u!rac%aCicu%ari@ "taţia ter#ina%. !redo#inant %i#fa din cadrane%e "u!erioare a%e "Bnu%uiH #a#ar eDtern@ cu *<1 nodu%i aşe?aţi de<a %ungu% #arginii inferioare a #icu%ui !ectora%@ >n contact cu Ca"e%e %aterotoracice@ >n care aEunge %i#fa din "ectoare%e %atera%eH "ca!u%ar@ cu *<+ nodu%i@ din Cecin. aDi%ar. 'J: • niCe%u% I R inc%ude gru!uri%e #a#ar eDtern@ Ceno" aDi%ar şi "ca!u%ar@ fiind a%c.@ care drenea?. %i#fa direct c. c. a #icu%ui !ectora%H • niCe%u% II R e"te re!re?entat de gru!u% centra%@ con"tituit din nodu%i "ituaţi !rofund şi !o"terior de #icu% !ectora%H • niCe%u% III R cu!rinde %i#fonodu%ii %oca%i?aţi #edia% şi dea"u!ra #arginii "u!erioare a #icu%ui !ectora%. a trunc=iuri%or eferente din nodu%ii "uAc%aCicu%ari şi #a#ari interni..tuit din %i#fonodu%ii !%a"aţi %atera% şi !o"terior de #arginea inferioar. &ig.tre Ca"e%e %i#fatice de %a nodu%ii "uAc%aCicu%ari !entru a for#a >#!reun. Li#fatice%e centra%e şi #edia%e !erforea?.

r. CoH • c=i#iotera!ie a"ociat. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e #a"tecto#iei "ectoria%e "e refer.r.şi 'H • fo%o"irea iradierii >ntregu%ui "Bn !rin dou. du!.r."oa". !a!i%o#u% intraducta%@ ecta?ia ducta%. !o"ttrau#atic.. net. cB#!uri tangenţia%e@ cu aEutoru% unui acce%erator %iniar "au a unei unit.ţi de 1.@ f. de diferenţiere >ntre tu#or. %a I'J: • =e#ato#u% !o"ttrau#atic organi?at şi necro?a gr. şi ţe"utu% g%andu%ar nor#a%H • "!eci#ene%e tu#ora%e "e ridic. cu focar %i#itat@ actino#ico?a@ c=i"tu% =idatic #a#arH • c=i"tu% "o%itar a% "Bnu%ui@ #a"to?a fiAroc=i"tic.ru%ui %i#fonodu%i%or inCadaţi de %a niCe%e%e . +<-. de di#en"iuni #ici@ care "ugerea?. >n A%oc@ f. de ţe"ut #a#ar nor#a% adiacent@ #ai a%e" atunci cBnd nu eDi"t. !entru identificarea !re?enţei şi nu#. o %i#it. !entru care "e !ractic. ani. P'in#i&ii*e interCenţiei "unt I-J: • ridicarea !roce"u%ui !ato%ogic !ro!riu<?i" f.c. "au "BngerBnd. "!re aDi%e@ re"tu% aEungBnd >n nodu%ii #a#ari interni@ dar acea"ta nu con"tituie o regu%. a ridica !rea #u%t ţe"ut g%andu%ar nor#a%H • eDtir!area !roce"u%ui !ato%ogic >nconEurat de o %a#. anato#o!ato%ogic !rin eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu şi !e cu!e "eriate. !a%!aAi%.@ #a"tita "c%erogo#oa".. re?ecţie "ectoria%.r. confir#e !re?enţa #argini%or %iAereH • a"!ect co"#etic "ati"f. "au cu tu#or. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e interCenţii%or con"erCatoare "unt I1J: • re?ecţie tu#ora%. tu#or. >n ca? de inCa?ie gang%ionar. ţe"ut tu#ora% re?idua%JH • fo%o"irea eDa#enu%ui =i"to%ogic eDte#!oraneu care ". diriEat. C nt'aindi#aţii*e au >n Cedere tu#ori%e #a%igne >n "tadii%e II A şi III. co#!%et. Ine'$aţia inc%ude nerCii "en?itiCi furni?aţi de ra#uri%e "u!rac%aCicu%are din !%eDu% cerCica% "u!erficia%@ de ra#uri%e !erforante şi nerCii g%andu%ari ce !roCin din !ri#ii * gang%ioni toracici "i#!atici@ care aEung %a "Bn de<a %ungu% Ca"e%or.EUGEN TÂRCOVEANU .H • =or#onotera!ie >n !o"t#eno!au?. %i#itat.H • aAce"u% cronic a% "Bnu%ui@ ga%actoce%u%@ tuAercu%o?a %i#itat. treAuie eDa#inat.H • oAţinerea unei incidenţe #ici a recidiCe%or !rin rea%i?area unor #argini %iAere "au c%are If. şi !ie%eaH >n tu#ori%e "uAareo%are treAuie ridicat co#!%eDu% areo%o<#a#arH • orice for#aţiune eDtir!at. .ai #u%t de \ din %i#fa de %a niCe%u% "Bni%or e"te drenat. a fi "ecţionate "au "triCite in "ituH • >n !re?enţa %e?iuni%or tu#ora%e "u!erficia%e "e ridic. %a un "ectorH • fiAroadeno#u% #a#ar@ !a!i%o#u% intraducta%H • canceru% #a#ar >n "tadiu IH • #a#e%a "ecretant.torH • di"ecţie aDi%ar.

!Bn. "ectoru% care Ca fi re?ecat şi !o"terior. cu "o%uţie iodat. şi groa!a aDi%ar. i?o%at. !e aDu% tu#orii@ radiar.* "e aşea?.r.@ de %a regiunea cerCica%.ioa". cB#!uri "teri%e "uA torace circu#"criind regiunea #a#ar. cu intuAaţie orotra=ea%. deoarece "ectorecto#ia "au Aio!"ia eDci?iona%. VII) ANESTEZIE Se !refer. !ot re!re?enta un !ri# ti#! a% unei interCenţii de a#!%oare >n aşte!tarea re?u%tatu%ui unui eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu. a !roce"u%ui !ato%ogicH "e !oate fo%o"i şi o inci?ie circu#ferenţia%.!un >n !re?iua interCenţiei. Inci?ia "e a%ege >n ra!ort cu %oca%i?area tu#orii@ Co%u#u% g%andei #a#are. Dac. .@ !en"e =e#o"tatice fine@ fire atrau#atice. g%anda are Co%u# #are@ inci?ia e"te centrat. >n decuAit dor"a%@ cu #e#Aru% "u!erior de aceeaşi !arte >n aAducţie %a 4. %a o#Ai%ic inc%u?Bnd şi Araţu%. tegu#ente%e de%i#itBnd "u!rafaţa "u!erficia%.D con"t.tatea inferioar. cu a!. B!a/te#t !ia &a'ţia*. o inci?ie care circu#"crie tu#ora. şi ". #arginea g%andei@ "e !. a g%andei "e fo%o"eşte o inci?ie "uA#a#ar. de #a#e%on@ "uficient de %ung. inci?ie@ "e di"ec. #a#ar.. VIII) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$a e"te aşe?at. dat. care >nconEoar.X. tu#ora.@ f. şi re!erat. a teritoriu%ui care Ca fi eDtir!at şi !rin "ecţionarea %iga#ente%or %ui Coo!er "e eDtinde di"ecţia de %a areo%. IG) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia de in"tru#ente !entru o!eraţii #iE%ocii@ cu Ai"turiu cu %a#. Du!. >n aA%aţia unui "ector de g%and. Pe"te !ie%ea u"cat. !Bn.@ iar !entru ce%e "ituate >n !re%ungirea aDi%ar. g%anda are Co%u# #ic@ "e !ractic. a re"!ecta to!ografia %oAar. "e !oate a!%ica un cB#! tran"!arent ade?iC . Pie%ea e"te de?infectat. nedi'i2at. Dac.VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Torace%e@ "Bnu% şi aDi%a de !artea o!eraţiei "e "!a%. ane/te0ia -ene'a*. inci?ie !eriareo%ar. de aceeaşi !arte cu %e?iunea@ cu un aEutor >n faţa "a. G) TEHNICA OPERATORIE Re0e#ţia /e#t 'ia*. %a !eriferia g%andei. Pentru tu#ori%e %oca%i?ate >n Eu#. şi a fo%o"i ca re!er un cana% ga%actofor. Se #ontea?. faţ. "e !ractic. O&e'at '.trunde >n "!aţiu% de deco%are retro#a#ar şi "e e%iAerea?. !entru a !er#ite o eDtir!are corect. t..

r.reşte re?ecţia unuia "au #ai #u%tor %oAi fo%o"ind ca re!er cana%u% "au cana%e%e ga%actofore di%atate #odificate identificate !rin ga%actografie. Pentru cancer@ re?ecţia "ectoria%. orificiu% "ecretant@ "e introduce a%Aa"tru de #eti%en şi@ >n funcţie de to!ografia ace"tuia@ "e !ractic. "utura ţe"utu%ui "uAcutanat şi a !ie%ii şi !an"a#entu% co#!re"iC. !rintr<o inci?ie aDi%ar. He#o"ta?a Ca"e%or !e !%anu% de "ecţiune "e face !rin !en"are@ %igatur. %a niCe%u% feţei !rofunde a #a#e%onu%ui@ iar ca!. ur#.. a "tadiu%ui. !er#it. Se #ontea?. "au !rin !re%ungirea inci?iei #a#are din cadrane%e eDterneH eCidarea are "co! curatiC şi de "taAi%ire corect. Cu un foarfece fin "e tracţionea?. şi drenaE a"!iratiC !rin contrainci?ie. inde!endent. atent.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. Ca!itonaEu% nu e"te >ntotdeauna nece"ar@ di#!otriC. EDci?ia "e face "ecţionBnd >n !%in ţe"ut #a#ar@ %a '<( c# de tu#or. degete "au cu un fir de re!er@ #aneCr. a ţine "ea#a de %oAu%aţie Ifig. (. !rin !rinderea tu#orii cu dou. =o#o%atera%. Se face =e#o"ta?.(J. 7ona de re?ecţie >n #a"tecto#ia "ectoria%. "au o inci?ie >n T I!eriareo%ar. care aduce #ai "u!erficia% !roce"u% !ato%ogic.@ "e indiCidua%i?ea?. GI) VARIANTE TEHNICE Re0e#ţia /e#t 'ia*. !oate #odifica a"!ectu% e"tetic. Ur#ea?. i?o%area tegu#ente%or de g%and. Prin tracţiunea ace"tui cana%@ du!. !unBnd >n eCidenţ.J care ". Dac. Se re!erea?. şi radiar. cu >nde!.@ un "ector triung=iu%ar@ cu Aa?a %a !eriferia g%andei@ de%i#itat >n funcţie de %e?iune@ f.. !rogre"iC %oAu% afectat eDci?Bnd o ?on. efectuat. cana%u% ga%actofor@ "e "ecţionea?. o inci?ie !eriareo%ar. "au cu fir "!riEinit. De"co!erirea "e#ne%or de #a%ignitate "au . "Bnu% e"te Co%u#ino" "e !refer. InterCenţia e"te #ai uşoar. cana%u% ga%actofor afectat@ cu un conţinut %acte"cent@ "ero" "au "anguino%ent. oA%igatoriu cu eCidare gang%ionar. triung=iu%ar. o inci?ie radiar. ridicarea %oAu%ui afectat. Se i?o%ea?. aDi%ar. un tuA de dren a"!iratiC Redon "ituat dec%iC@ "co" !rin contrainci?ie. de g%and. cu CBrfu% %a cana%u% ga%actofor şi Aa?a %a !eriferia g%andei. di'i2at. dac. "Bnu% e"te #ic. areo%a şi "e deco%ea?. E"te oA%igatoriu eDa#enu% eDte#!oraneu a% !ie"ei de re?ecţie. Sectorecto#ia e"te faci%itat.tu% di"ta% eCidenţiat eD!une !rogre"iC teritoriu% %oAu%ui !e care >% drenea?.rtarea tu#orii ca interCenţie con"erCatoare !entru "Bn "e a"ocia?.

@ iar >n ce%e !eriferice "au a%e !re%ungirii aDi%are o inci?ie radiar. Ce%"iu"@ 0ucureşti -443@ !g.@ neidentificarea "aH =e#oragie intrao!eratorieH de"c=iderea unei co%ecţii !ato%ogice. %inii de inci?ieH 0.ri#ea ei şi a g%andei #a#are. '<( ?i%e. T. de ţe"utu% #a#ar adiacent "au "e eDci?ea?. &ig. I4J GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidente%e "unt rare: !%a"area necore"!un?. %a %. GIV) SECHELE Sec=e%e%e@ rare@ "unt cicatrici retracti%e@ c=e%oide@ ce defor#ea?.. regiunea #a#ar. Paciente%e cu neo!%a"# treAuie #onitori?ate toat. ?I?LIOGRA5IE -. de tu#or.ţi >n diagno"ticu% şi trata#entu% canceru%ui #a#ar >n KActua%it.. drenaE a"!iratiC@ ace"ta "e Ca "u!ri#a du!.rgirea re?ecţiei şi eDci?ia #ai #u%tor %oAi.!re?enţa unei !a!i%o#ato?e #u%ti!%e oA%ig. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt Aune şi !rogno"ticu% e"te faCoraAi% I >n funcţie de Aoa%. Pentru tu#ori%e centra%e "e fo%o"eşte inci?ia !eriareo%ar. inci?ie@ "e identific. tu#ora e"te nedeco%aAi%.@ "e a%ege >n funcţie de %oca%i?area tu#orii@ de #. "au "uA#a#ar. >n tu#ori Aenigne. cu o %a#. <InterCenţie con"erCatoare. eDi"t.! 'e#t !ia "e indic. de ţe"ut #a#ar nor#a% dac. Ed. &ire%e "e "cot du!. "au circu#ferenţia%.@ Po!e"cu I.gii@ necro?e cutanate.J. 8itea N. InterCenţia "e >nc=eie cu =e#o"ta?a atent.ţi >n c=irurgieG "uA red. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii "unt ce%e co#une: =e#atoa#e@ e!anşa#ente "eroa"e@ "u!uraţii a%e !%. Ange%e"cu N. Du!. A. Inci?ia@ !referaAi% !eriareo%ar. Drago#ire"cu C. I&ig. )J. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Dac. tu#ora@ "e re!erea?. cu un fir tractor@ a!oi "e deco%ea?. ). Ciaţa !entru a "ur!rinde recidiCe%e %oca%e .@ drenaE a"!iratiC@ "utura !%anuri%or "u!erficia%e şi a !ie%ii.@ Cri"tian D R Actua%it. )3<*4 .toare a inci?iei faţ. )< * ?i%e >n funcţie de cicatri?are. tu#orecto#ia cu #argine de "iguranţ.

!rogra# deCe%o!ed AP 0ri"to%<. Ed. c%inic.. .o"AP<Oo%fe@ -44* *. Prico! .@ Prico! 7enoCia R G%anda #a#ar. Greena%% .. R Cancer of t=e 0rea"t in Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R . Dford UniCer"itP Pre""@ -44* ).. D. Po%iro#@ Iaşi '. Ed. R Re!roductiCe "P"te#. -44)@ !g. )'@ no. R At%a" of 0rea"t Cancer. HaPe" D. I.@ CoD 8. R Standard" for 0rea"t<Con"erCation Treat#ent in CA Cancer 8.. &. *(-<*4) (. T=e CI0A Co%ection of . .edica% I%%u"tration@ -41*@ !g. Oinc=e"ter D.@ < nco%ogie gineco%ogic.EUGEN TÂRCOVEANU '.. Ed. ')*<'1( 4.ePer" SZuiAA nco%ogP DiCi"ion@ Euro!e . (@ !.@ Co!e%and E. P.. ]]] 0rea"t Cancer R An InteractiCe Progra#@ CD<R . +.. C%in. III R 0rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA red.aPT8une -44'@ Co%. $o%u#e '.cGraL<Hi%%@ Inc. Sc=Lart? S. Prico! .@ . Netter &.-()<-1' 3. AnNaro#@ Iaşi@ -441 1. 8. 0%and S.. I.

f.@ trataAi%. de Q) Ha*/ted care@ >n -34)@ introduce teoria care a do#inat *. "uAtota%. Auc=inc%o"" !ractic. H. 5n -43. #a"tecto#ie "u!raradica%. eDtir!area "Bnu%ui conco#itent cu teritoriu% %i#fatic regiona%@ re"!ectiC eDtir!area g%andei #a#are >n tota%itate@ inc%u"iC !re%ungiri%e@ cBt #ai #u%t din !ie%e şi ţe"utu% ce%u%ogr. IA.. "Bnu% >n tota%itate@ conco#itent cu teritoriu% %i#fatic aferent regiona%@ ceea ce i#!une eDtir!area g%andei #a#are >n >ntregi#e@ >n A%oc cu tegu#ente%e şi ţe"utu% gr. co#!%et. Oaagen"teen@ -4*+J "au a#!utaţie inter"ca!u%otoracic. niCe%u% III.n. #a"tecto#ia "i#!%."trarea unor !orţiuni din a#Aii #uşc=i !ectora%i I=i#eri?areJ. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$.toare@ dar cu !. Prudente@ -41.a#ecto#ii "ectoria%e. DP"on !ro!un te=nica #a"tecto#iei radica%e con"erCatoare@ cu #enţinerea #are%ui !ectora%@ iar >n -41(@ H. decBt o afecţiune "i"te#ic.CAPITOLUL CAPITOLUL IG3 4ASTECTO4II MASTECTOMII RADICALE C I) DE5INIŢIE . Da=%<ICer"en@ -4'+J@ cu di"ecţia gang%ioni%or #a#ari interni IS. P'in#i&ii*e acea"tei interCenţii erau: < eDere?a >n A%oc a tuturor ţe"uturi%or care treAuie >nde!. de a#e%iorarea re?u%tate%or şi nu a intrat >n !ractic.@ #enţinBnd a#Aii #uşc=i !ectora%i şi di"ecţie aDi%ar. cu di"ecţie aDi%ar. L.@ C+i'i#. !re?int. c%iCaEu% !%anuri%orH < eCidare aDi%ar. de ani trata#entu% canceru%ui de "Bn@ con"iderat #ai #u%t o Aoa%. o te=nic. III) ANATO4IE $e?i Ca!.ţ. .a"tecto#ia radica%. 5n -4)3@ D) H) Pate= şi O."o" adiacent@ cu gang%ionii aDi%ari =o#o%atera%i@ cu "au f."o" !re#a#ar@ #uşc=ii !ectora%i >n tota%itate@ cu fa"cii%e %or şi gang%ionii inter!ectora%i Rotter@ a!oneCro?a c%aCi<coraco<!ectoro<aDi%ar. !rin c=irurgie radica%. aA%aţia #uşc=i%or !ectora%i.@ !ac=etu% Ca"cu%onerCo" a% aDi%ei r.rtate@ f.H < #arcarea gang%ioni%or !ira#idei aDi%are !e ce%e trei niCe%e !entru a !reci?a nu#. Hand%eP@ -4*1J şi c=iar cu ridicarea !%a"tronu%ui co"ta% şi di"ecţia gang%ioni%or #edia"tina%i I .JH acea"t. u%terior cu di"ecţia regiunii cerCica%e IE. nu a fo"t !roAat."trarea a#Ai%or !ectora%i I(J.* !rinci!a% a% interCenţii%or radica%e e"te ce% onco%ogic@ care Ci?ea?.#BnBnd denudat de re"tu% ţe"uturi%or din aDi%. şi ţe"utu% ce%u%o< %i#fogang%ionar >n tota%itate I-J.a"tecto#ii%e radica%e "unt o!eraţii%e care ridic. 5n -41*@ 4adden a"ocia?. Petit@ >n -+(4@ fiind u%terior funda#entat. a"e#. II) ISTORIC Ideea #a"tecto#iei radica%e a!arţine %ui 8. . %ocoregiona%. #a"tecto#ia şi eCidarea gang%ionar..r. a fo"t eDtin". H.r.ru% şi !o?iţia gang%ioni%or inCadaţi@ e%e#ent i#!ortant >n diagno"tic şi trata#entu% co#!%e#entarH < . cu !. S.r.

!entru interCenţii%e #ariH !reg. a u#.toare@ Ai"turiu e%ectric şi a"!irator. 5n genera%@ contraindicaţii%e o!eraţiei Ha%"ted "unt indicaţii !entru interCenţii%e con"erCatoare. Indicaţia #a"tecto#iei radica%e #odificate e"te canceru% de "Bn "tadiu% II "au "tadiu% III conCertit !rin tera!ie neoadEuCant.* "e aşea?. !o"terioar."at %iAer !e un "u!ort !entru a !utea fi #utat de c.'-. !entru a de!i"ta !o"iAi%e%e #eta"ta?e "au afectare a "Bnu%ui contro%atera%. .cut.r.@ cu #e#Aru% "u!erior =o#o%atera% >n aAducţie %eEer. Unii c=irurgi !refer. >nCe%ea"c. . infecţie cutanat. Aio%ogic.ru%ui@ aDi%ei@ !erete%ui toracic şi aAdo#enu%ui "u!erior. CB#!uri%e o!eratorii "e fiDea?. VIII) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$a e"te aşe?at. o arie c=irurgica%. %a !ie%e şi de%i#itea?. !en"e de di"ecţie fine@ foarfece de di"ecţie@ de!. Preg. a !acientei de !artea c=irurgu%ui@ faci%itea?.a"tecto#ii%e radica%e #odificate "unt ce%e #ai fo%o"ite din ace"t gru!@ dar şi %ocu% %or a fo"t !re%uat de trata#entu% con"erCator.@ fiDat !e un "u!ort "!ecia%@ cu un "u% "uA u#. ane/te0ia -ene'a*. e"te cea nece"ar.rt. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII La ora actua%. de aceeaşi !arte cu %e?iunea@ cu un aEutor >n faţa "a şi a% doi%ea aEutor %a "tBnga. 0raţu% !oate fi %. eD!unerea.. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preo!erator@ "e a"igur.tre un aEutor >n cur"u% o!eraţiei >n Cederea eD!unerii regiunii aDi%are. Re?u%tate%e %a di"tanţ. eD!%orarea co#!%et. #are%e !ectora%. >n decuAit dor"a%@ >n a!ro!ierea #arginii #e"ei de o!eraţie@ cu ca!u% rotat de !artea o!u". !entru a dece%a o eCentua%. "unt #ai Aune "au %a fe% de Aune cu a%e o!eraţiei Ha%"ted@ uneori co#!araAi%e cu ce%e a%e trata#entu%ui con"erCator I'J. . cu intuAaţie orotra=ea%.@ o!eraţia Ha%"ted are indi#aţii re"trBn"e@ şi anu#e cancere%e de "Bn care inCadea?. Pie%ea "Bnu%ui treAuie in"!ectat. !re"u!une toa%eta core"!un?.. !rin AadiEonarea cu "o%uţie anti"e!tic.. a"igurarea unei re?erCe de "Bnge şi antiAio!rofi%aDia I3J. cu -T( #edie a Araţu%ui şi !e %inia aDi%ar.toare a regiunii aDi%are@ inc%u"iC de!i%area. C nt'aindi#aţii*e "unt ce%e genera%e oric. a "ternu%ui@ eDtern R %a unirea -T( "u!erioar..a"tecto#ii%e "u!raradica%e nu "e !ractic. din"!re aDi%. funcţionare a Araţu%ui. şi Ca"cu%ar. Ace"t !rocedeu are aCantaEu% unui re?u%tat co"#etic #ai Aun@ !er#ite recon"trucţia "Bnu%ui şi o #ai Aun. "!re !ira#ida #a#ar.tit.@ canceru% #a#ar >n "tadiu II0 şi I$. ".@ "u!erior R c%aCicu%a şi faţa anterioar. VII) ANESTEZIE E"te indicat. IG) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenţii%e #ari@ %a care "e adaug. C+i'.@ centri!et@ !entru a %i#ita inCa?ia %i#fatic.ru%ui@ inferior R %a niCe%u% reAordu%ui co"ta%.EUGEN TÂRCOVEANU di"ecţia Ca fi f. %a niCe%u% "Bnu%ui@ regiunii "terna%e@ "u!rac%aCicu%are@ u#.tirea %oca%. G) TEHNICA OPERATORIE Pie%ea e"te !reg. şi i#agi"tic. %arg.tre un aEutor >n ti#!u% o!eraţiei >n diCer"e "en"uri !entru a faci%ita di"ecţia aDi%ei. E"te nece"ar.. #Bna şi anteAraţu% >n cB#!uri "teri%e !entru a !utea fi #işcate de c.tirea genera%.: intern < !e %inia #edian.rei interCenţii c=irurgica%e !e "Bn: #a"tita carcino#atoa". Po?iţia &oL%er şi >nc%inarea uşoar.

Se "ecţionea?. 5n u%ti#a !orţiune a Cenei "e !ot g.@ in"tru#ente%e şi #. tend n. a tendonu%ui #are%ui !ectora%@ %a #arginea inferioar.'i* ' *i!f -an-*i na' %i -'.t. şi !ri#e%e "!aţii interco"ta%e@ f.*."i %i#fonodu%i din gru!u% eDtern@ care Cor fi #oAi%i?aţi "!re A%ocu% ce%u%ogr. %a Aa?a aDi%ei şi >n Eo" !Bn. !edicu%u% acro#io<toracic@ care "e %igaturea?. Se eCit. La ace"t niCe%@ %a #arginea inferioar. >n "u" !Bn. in"erţii%e #u"cu%are de !e c%aCicu%. cu a##e/. a "eg#entu%ui crania% a% inci?iei deoarece !oate ". cu e$ida'ea 1n "* # a ţe/. Partea "u!erioar.G@ Certica%. Pot fi >nde!. >ntre %igaturi. di"ecţia şi #oAi%i?area %a#Aou%ui eDtern a% !ie%ii >nce!Bnd@ de !referinţ. a "ternu%ui.toru% !%an care a!are >n !%ag. cu %igaturi fine de catgut. Se identific. şi fa"cicu%u% c%aCicu%ar a% #are%ui !ectora%. tendonu% a!roa!e de in"erţia %ui =u#era%. Ur#ea?. di"ecţia >n "en" %atera%@ "e de"co!er. Se continu. Di"ecţia "e continu.* /&'e -' a&a a6i*a'. #işc. acea"ta nu "<a f.* !a'e*. "e for#e?e o cicatrice retracti%. %a #uşc=iu% #are dor"a%. gang%ionii de !e originea Ca"e%or "uA"ca!u%are@ uneori fiind nece"ar "acrificiu% Ca"e%or toraco<dor"a%e./ / a6i*a'( de %a CBrfu% aDi%ei "!re Aa?a "a. nerCu% toraco<dor"a%@ care Ca fi con"erCat. Cena acro#io<cefa%ic..* !i#. Se con"erC. !entru a eCita orice >n"."Bnd un "trat redu" de ţe"ut "uAcutanatH "e "ecţionea?..H conco#itent "e Cor deter#ina rece!torii tu#ora%i.reşte #arginea eDtern. de 1< 3 c# de #argini%e tu#orii@ !e care o circu#"crie@ >#!reun. De oAicei@ "e fo%o"eşte in#i0ia F>n rac=et. Se identific. %iga#ente%e Coo!er aEungBnd !Bn. "!re unirea -T( eDtern. diagno"ticu% de #a%ignitate nu a fo"t !roAat !rin Aio!"ie !reo!eratorie@ ace"ta Ca fi confir#at >ntr<un !ri# ti#! !rin "i &/ie e6#i0i na*.utBndu<"e %i#fonodu%ii "uAc%aCicu%ari "au ai CBrfu%ui aDi%ei@ care Cor fi eDa#inaţi "e!arat. a #are%ui !ectora%@ faţ. di"ecţia >n Eo" şi "e eCidenţia?.#Bnţare cu ce%u%e #a%igne.@ care "e inci?ea?."o" aDi%ar.*. Se /e#ţi nea0. Cu aEutoru% foarfece%ui "e >nce!e di/e#ţia *a!" . e"te fa"cia c%aCi<coraco<!ectoro<aDi%ar.Dac.ri%e Araţu%ui. Se continu.i &e#t 'a* de !e c%aCicu%.rii #are%ui !ectora% şi a ţe"utu%ui %i#fogang%ionar aDi%ar.@ care trece %a di"tanţ. !reg.. >ngriEit. %a #arginea eDtern. tend n. Inci?ia Ca intere"a !ie%ea şi )<1 ## din gro"i#ea ţe"utu%ui "uAcutanat I)J.tit şi #oAi%i?at !ie%ea@ !recu# şi cB#!u% nece"ar eDtir!. Se ridic. şi !ri#e%e coa"te >nce!Bnd de %a #arginea %atera%. a #uşc=iu%ui şi "e "ecţionea?. "!aţiu% de%to<!ectora%@ "e introduce un deget !e faţa !o"terioar. Se face o =e#o"ta?. a Cenei !oate fi nece"ar.r. %a "!aţiu% '<( interco"ta%.@ c%aCicu%. intern@ "au "e >ndrea!t. şi gang%ionii de %a originea ace"tui !edicu%.. %igatura !edicu%u%ui toracic "u!erior.rtate şi cB#!uri%e şi "e >nce!e cu o nou. a c%aCicu%ei şi #arginea eDtern. a inci?iei ur#. Du!.@ din ?ona #iE%ocie a inci?iei !Bn.G unindu<"e >n ung=i a"cuţit. &o%o"ind ca tractor tendonu% e%iAerat@ "e "ecţionea?.nuşi%e fo%o"ite !entru Aio!"ie "e arunc. %iga#entu% "u"!en"or a% aDi%ei@ dac.H "e eDtir!. Seg#entu% inferior a% inci?iei aEunge a!roa!e de reAordu% co"ta%@ ce%e dou. Se continu. cu #a#e%onu% şi cu ?ona areo%ar. Singuru% e%e#ent a% !ac=etu%ui care Ca fi identificat e"te Cena aDi%ar. a tendonu%ui !Bn. de care e"te "ituat. cBt #ai a!roa!e de coracoid. !roteEBnd aDu% Ca"cu%ar a% aDi%ei.tire a !ie%ii şi cB#!uri o!eratorii noi. Ur#. !edicu%u% toracic inferior "au #a#ar eDtern care@ de a"e#enea@ "e "ecţionea?. %a reAordu% co"ta%. ce cicatricea de Aio!"ie e"te >nc=i". %inii a%e inci?iei F>n rac=et.@ "e i?o%ea?. .i &e#t 'a* şi /e /e#ţi nea0. care %i#itea?. !%a"area >n aDi%. Se continu. a "#u%ge ra#uri%e !ectora%e din trunc=iu% acro#io<toracic. %a in"erţia "a c%aCicu%ar. Ace"t ti#! o!erator a !reg. cu -T( #edie a c%aCicu%ei.i inte'n %. şi !ri#a coa"t.cut anterior@ şi "e identific.@ c. Di"ecţia "a >nce!e %a niCe%u% CBrfu%ui aDi%ei@ >n "!aţiu% dintre Cen.

de Cen. 5n continuare@ "e >nde!. Dac. GI) VARIANTE TEHNICE 4a/te#t !ia 'adi#a*. A%ocu% gr. %a "tern@ . %a c%aCicu%.H a#Ae%e tuAuri "unt "coa"e !rin contrainci?ie !rin %a#Aou% inferior şi "e #ontea?.@ #edia% !Bn.. Inci?ia şi eD!unerea cB#!u%ui o!erator "unt "i#i%are te=nicii Ha%"ted.'i de d'en #u%tiorificia%e !%a"ate unu% %a niCe%u% Aontu%ui #are%ui !ectora%@ >n ?ona de deco%are intern. -J. de !ie%e. La#Aouri%e cutanate "unt ridicate "u!erior !Bn.@ are o #orAiditate !o"to!eratorie #u%t #ai #ic. a !ie%ii treAuie ". De0in/e'ţia &e#t 'a*i* ' de &e # a/te "e face cu #are atenţie !rin %igaturarea Ca"e%or !erforante@ %a di"tanţ. o !rofun?i#e "uA . o "erie de aCantaEe: e"te #ai !uţin trau#ati?ant.@ care "unt #ai !uţin de%aArante. şi o =e#o"ta?.. Se !oate fo%o"i şi o inci?ie tran"Cer"a%. . "e !reCede o c=irurgie recon"tructiC. #inuţioa". de "!aţiu% interco"ta% !entru a nu !erfora !%eura. "au oA%ic. La#Aou% cutanat nece"it. ! difi#at. ridicarea a cBt #ai #u%t din ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat@ >n "!ecia% din regiunea aDi%ar. o di"ecţie atent. aiA.#Bne ataşat de #uşc=iu% #are dinţat de care "e e%iAerea?.@ %a inci?ii de deten"ionare %a di"tanţ. %iAer."trarea #are%ui !ectora% Bte+ni#a Pate=D are ca "co! rea%i?area unei interCenţii radica%e@ ca şi interCenţia de ti! Ha%"ted. con"u%tu% cu c=irurgu% !%a"tician@ "e fo%o"eşte o inci?ie #ai %i#itat.@ re?u%tat co"#etic faCoraAi% şi o !rotecţie #ai Aun. "au %a gref. t. cu !. 0%ocu% for#at din ţe"utu% gr."o" şi gang%ionii aDi%ari r. Inci?ia iniţia%.< A"!ect du!.#Bnu%ui %a radiotera!ie. o!eraţia Ha%"ted IaA%aţia "Bnu%ui@ a #are%ui şi a #icu%ui !ectora%@ a ţe"utu%ui %i#fogang%ionar aDi%arJ I-. I&ig.@ %a di"tanţ.%a%t >n groa!a aDi%ar. şi ce%.J Dac. dou. Ne >ntoarce# %a CBrfu% aDi%ei #oAi%i?Bnd gr. 5n ti#!u% di"ecţiei "e Ca eCita "#u%gerea Ca"e%or din trunc=iuri%e de origine.c# şi "e reco#and. Pre?int.".EUGEN TÂRCOVEANU tendonu% #are%ui dor"a%."o" şi gang%ionar din "!aţiu% for#at de !erete%e toracic intern@ #uşc=ii "uA"ca!u%ar@ #are rotund şi #are dor"a% !roteEBnd >n continuare nerCu% toraco<dor"a% şi nerCu% re"!irator eDtern de !e !erete%e toracic.rtea?. "utura !ie%ii "e face "uA ten"iune@ "e Ca a!e%a %a deco%area tegu#ente%or "!re %inia #edian.."i#ea dintre Cen. a !%. şi !erete%e toracic şi e%iAerBnd #uşc=iu% #are%e dinţat. %a un "i"te# a"!iratiC. &ig.@ du!. Se face un contro% riguro" a% =e#o"ta?ei@ a!oi "e !%a"ea?.

Un tuA e"te orientat "!re aDi%. G%anda #a#ar. #odificat. şi u"cat.ţat. Pie"a o!eratorie e"te a!oi e%iAerat.%a%t tuA e"te !o?iţionat anterior de #are%e !ectora%@ "uA %a#Aou% cutanat "u!erior. #uşc=iu% şi "e re?ec.JH 0.rtea?. a #are%ui !ectora% e"te eDci?at. &ig.. nerCu% #are%ui dinţat@ care treAuie con"erCat. nerCu% #edia% a% #are%ui !ectora% care !oate "tr. in"erţii%e de !e coa"te%e (<)<* eD!unBnd #ai Aine !ri#u% etaE a% aDi%ei. a *<a ?i@ cBnd deAitu% "cade "uA (. 2e"utu% ce%u%ar din Cecin. &ire%e de "utur. #arginea %atera%. coagu%area cu Ai"turiu% e%ectric >n a!ro!ierea Ca"e%or aDi%are şi a !erforante%or interco"ta%e de %a #arginea %atera%.: A. şi "tern I&ig. dou. Se eCit.J P%aga e"te "!. şi "e !re?erC. Se trec cBteCa fire de a!ro!iere %a ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat. TuAuri%e "unt fiDate %a !ie%e cu fire nere"orAaAi%e şi #ontate %a un "i"te# de a"!iraţie. di"ecţia %a#Aouri%or cutanate I-. du!. De a"e#enea@ treAuie con"erCat nerCu% toraco<dor"a% "ituat !rofund >n a!ro!ierea !edicu%u%ui "uA"ca!u%ar. Se "ecţionea?. a "ternu%ui. un !an"a#ent co#!re"iC. contrainci?ii "e!arate !racticate >n %a#Aou% inferior.%at. P%aga e"te cur..inferior !Bn. a aDi%ei e"te oA%igatorie con"erCBnd nerCii #are%ui !ectora% I#edian şi %atera%J. >n "u" #are%e şi #icu% !ectora% eD!unBnd ţe"utu% ce%u%ar aDi%ar "u!erior@ care e"te >nde!. cu "er fi?io%ogic ca%d %a (3XC. Se "ecţionea?. %inia de inci?ie cutanat. de #are%e dor"a% şi@ >n fina%@ "e "ecţionea?. . Ca fi detaşat. a #icu%ui !ectora% de fa"cia c%aCi< coraco<!ectoro<aDi%ar. >ntre c%aCicu%. de #are%e !ectora%@ iar fa"cia #are%ui !ectora% Ca fi eDtir!at. %iga#entu% "u"!en"or a% aDi%ei ridicBnd >n A%oc "Bnu%@ #icu% !ectora% şi ţe"utu% %i#fogang%ionar aDi%ar. Cene%e #icu%ui !ectora% care !roCin din Cena aDi%ar. Di"ecţia co#!%et. >n care !%aga e"te aco!erit.@ "e %igaturea?. eD!unBnd dede"uAt #icu% !ectora% cu in"erţia "a coracoidian.rtea?. ' < . La#Aou% aDi%ar e"te retra" >n "u" şi fa"cia de !e #arginea inferioar. %a reAord şi %atera% !Bn.tatea Cenei aDi%are e"te inci?at cu un foarfece fin eD!unBnd !erete%e Cenei >n aDu% aDi%ei. din nou =e#o"ta?a şi "e !%a"ea?. "e >nde!. Se contro%ea?. Pie%ea "e "uturea?. tuAuri de dren #u%tiorificia%e !rin dou. Se e%iAerea?. o di"ecţie #eticu%oa". şi C. cu fire "e!arate. şi@ facu%tatiC@ ancorat %a #uşc=iu% dinţat@ iar ce%. + ?i%e@ !erioad. >n >ntregi#e du!. in"erţia coracoidian. şi fa"cia de !e #are%e dinţat@ ţe"utu% %i#fogang%ionar fiind detaşat de !e !erete%e toracic. a #icu%ui !ectora%@ "e >nde!. 5n cur"u% di"ecţiei "e identific.rtat de !e Cena aDi%ar. I!%in. Se tracţionea?. cu un AandaE >n f%utureH drenuri%e "e "u!ri#. %a #arginea #are%ui dor"a%.a"tecto#ia radica%. 'J.Aate #icu% !ectora%.@ a!oi "e a!%ic. du!.

!rin rec%inarea #are%ui !ectora% >n Eo" şi a #icu%ui !ectora% >n "u". ".adden a ar.ţ. eD"uf%area !%. . a #are%ui !ectora%@ "e eDtir!.@ iar #işc. Pacienta e"te #oAi%i?at. Le?iuni%e !%eura%e !ot a!are du!. ! difi#at.@ treAuie eCacuat c=irurgica%H < /e' !. >n !%ag. >ntre ei rea%i?Bnd un ecran #u"cu%ar.rtea?. !erforant. +<3 ?i%e.&. o ". !rind. Se "ecţionea?. a "!aţii%or interco"ta%e "au !erforarea "!aţiu%ui interco"ta% cu o !en". trei tuAuri de dren şi "e >nc=ide !%aga.oAi%i?area Araţu%ui e"te indicat.#Bn."traţi "e "uturea?. 4a/te#t !ia 'adi#a*. #. !ro!une o te=nic.C. de =e#o"ta?. "e !oate !. "e inci?e?e nu#ai fa"cia c%aCi<!ectoro<aDi%ar. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII P /t &e'at '@ "e ad#ini"trea?..'a*e I4J.ni'ea /.@ a!oi e"te eCidat.@ fa!t care oA%ig. Dac.#Bnu%ui@ "utura Areşei #u"cu%o<!%eura%e şi@ eCentua%@ drenaEu% a"!iratiC. rice co%ecţie care a!are "e eCacuea?. . &ire%e "e >nde!.ru% co#!%icaţii%or !o"to!eratorii@ dar >ngreunea?.@ iar eDtir!area g%andei şi a fa"ciei #are%ui !ectora% "e de"f.<şi ating.rt.ru% "au Araţu% de !artea o!u".*@ i#!une eCacuare >n condiţii "tricte de a"e!"ie@ eCentua% şi drenaEH < /. "e acu#u%ea?. tendonu% #are%ui !ectora% ca >n te=nica Ha%"ted@ "e eD!une faţa !rofund..t. Le?iuni%e Ca"cu%are "unt@ de oAicei@ Cenoa"e şi con"tau >n "#u%gerea unui ra# co%atera% din Cena aDi%ar. radio!rotecţie coa"te%or şi !%. "e !ie!tene@ ".!t. şi gru!u% gang%ionar inter!ectora% şi !. !rin care >nde!. I*J.şoar. Inci?ia e"te oA%ic. du!. * ?i%e@ cBnd cantitatea drenat.şurBndu<"e %a >nce!ut #edia% de #arginea intern. care >ncearc. >n "a%a de o!eraţie >n condiţii de a"e!"ie.ri%e #ai a#!%e du!.giiH < de0. Se citea?. Dac. o Cen. *e0i. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt rare. TuAuri%e de dren "unt "u!ri#ate du!. Tre!tat "e Ca !er#ite #oAi%i?area Araţu%ui@ du!. anta%gice i. Le?iuni%e !%eDu%ui Ara=ia% "au a%e ra#uri%or "a%e "unt eDtre# de rareH "ingurii nerCi care !ot fi intere"aţi "unt nerCu% #are%e dinţat şi nerCu% toraco<dor"a%. +i!e'i0a'ea !. >n !ungi nu drenea?.ni &*e. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii i#ediate !ot fi: < +e!at !.rii fire%or şi necro?ei tegu#entareH < t' !" f*e"ita Cenei aDi%are. "cade "uA (.#Bne ne"c=i#Aat (<* ?i%e !entru a !er#ite fiDarea %a#Aouri%or %a !erete%e toracic şi a !reCeni for#area "eroa#e%or. P. o cantitate #are@ !an"a#entu% !oate r.#Bnu%ui. Se %a".' $a/#. ca >n te=nica PateP. a #icu%ui !ectora%@ a!oi "uA #icu% !ectora% ridicat cu un de!. fa"cia "a >n >ntregi#e şi gru!u% gang%ionar inter!ectora%.rire !eriodic.*a'e %i *e0i. di"ecţia aDi%ar.rtea?. %a "utura Ca"u%ui. du!.tat c.'i* '( "ecundar.*@ con"ecinţa unui defect de =e#o"ta?. co#!re"iC.ni ne.'aţia !%.icu% !ectora% e"te de?in"erat de !e coa"te@ e"te ridicat@ e%iAerat din fa"cia c%aCi<!ectoro<aDi%ar. !er#anent !entru trata#ent co#!%e#entar şi !entru ur#. -) ?i%e. ti& 4adden 5n -41*@ .icu% !ectora% şi #are%e !ectora% cu !edicu%ii !ectora%i !. >n !ri#a ?i !o"to!erator. .@ di"ecţia aDi%ei de"f. 0o%naCa Ca fi di"!en"ari?at."trea?. + ?i%e !o"to!erator@ >ncuraEBnd Ao%naCa ". Dac. un ecran #u"cu%ar care ofer. a!ar ace"te %e?iuni@ e"te nece"ar. aDi%a ca >n te=nici%e anterioare@ acea"ta fiind %arg de"c=i"."trarea #icu%ui !ectora% "cade nu#. . un "ero#@ ace"ta Ca fi eCacuat >n "a%a de o!eraţie >n condiţii de a"e!"ie şi !%aga Ca fi !an"at. u#. ten"ion.tor şi@ >n fina%@ >n afara ace"tuia.EUGEN TÂRCOVEANU #%. 4a/te#t !ia 'adi#a*. #%T?i. I+J.%#+i* ' &e#t 'a*i 5n -4++@ C+i'i#."tra şi #icu% !ectora% şi ". o!eraţia Ha%"ted !rintr<o di"ecţie neatent.

c=irurgie !%a"tic.@ . . Ange%e"cu. R Current Statu" of AdEuCant SP"te#ic T=era!P for Pri#arP 0rea"t Cancer: Progre"" and ControCer"P in CA Cancer 8. %a #i#at'i#ea $i#i a/..ţi >n diagno"ticu% şi trata#entu% canceru%ui #a#ar >n KActua%it. Cariatide@ Iaşi@ -44) *. Ce%"iu"@ 0ucureşti -443@ !g. HortoAagPi G.@ retracti%. Prico! . R At%a" of 0rea"t Cancer..@ Co!e%and E. I. Po%iro# @Iaşi '. &.ri%e Araţu%ui şi rec%a#.%.@ Cara"ieCici E. N.-44<''1 3.@ Rodica Ang=e% < Canceru% "Bnu%ui >n KPato%ogie c=irurgica%.@ 8u%PTAugu"t -44*@ Co%. Ed.?ute..o"AP<Oo%fe@ -44* +. c%inic. III R 0rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA red. 8.. ToLn"end C. 0. Ed. Ange%e"cu N.ePer" SZuiAA nco%ogP DiCi"ion@ Euro!e . !entru ad#itere >n re?idenţiatG "uA red.. Ed.. I.@ < nco%ogie gineco%ogic.iron L. Greena%% . ]]] 0rea"t Cancer R An InteractiCe Progra#@ CD<R .ne"cu I. (4@ nr. 4. *(-<*4) ).ţi >n c=irurgieG "uA red. Drago#ire"cu C. 0%and S. Dford UniCer"itP Pre""@ -44* 1. 8itea N. )3<*4 '. U. ?I?LIOGRA5IE -. Ed.@ Po!e"cu I.@ 0u?dar A. %i "'aţ. C%in. Ed. R Canceru% #a#ar. R . -44)@ !g.cGraL<Hi%%@ Inc. 0raţu% gro" "e datorea?. )@ -43+ -.* -' /) Cicatricea Cicioa".anage#ent of 0rea"t Cancer@ SurgerP and AdEuCant T=era!P in C%inica% Si#!o"ia@ Co%. HaPe" D. N. )*@ no. !rogra# deCe%o!ed AP 0ri"to%<. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e i#ediate "unt faCoraAi%e@ #orta%itatea şi@ #ai a%e"@ #orAiditatea "unt "c. Ce%"iu"@ 0ucureşti -44+@ !g.. (<'( (.@ Cri"tian D R Actua%it. . Diaconu C.. ede#u%ui@ uneori i#!ortant@ !er"i"tent "au c=iar eCo%utiC@ accentuat de efort@ "ecundar A%ocaEu%ui %i#fatic@ tro#Aof%eAitei aDi%are "au unei recidiCe aDi%are. R Cancer of t=e 0rea"t in Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R .GIV) SECHELE Sec=e%e%e "e refer.@ !oate %i#ita #işc. . )@ !. Progno"ticu% e"te i#!reCi?iAi% fiind@ de fa!t@ !rogno"ticu% canceru%ui de "Bn I1J. Sc=Lart? S. din regiunea aDi%ar.

şi o faţ..rii !aratiroide%or şi !roteE. de !otcoaC.EUGEN TÂRCOVEANU CAPITOLUL CAPITOLUL G3 TIROIDECTO4II TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ :0 I) DE5INIŢIE Tiroidecto#ia "uAtota%.rgi#eH are dou.@ "e #oAi%i?ea?..@ cu concaCitatea !o"terioar.@ >nconEurBnd tra=eea.rii funcţiei tiroidiene@ con"erC. Princi!ii%e tiroidecto#iei "uAtota%e au fo"t "taAi%ite de > #+e'@ care a rea%i?at ). fer#.aPo şi G. !o"terioar. ## %. So%idar. şi %atera%. >n faţa %aringe%ui şi a !.@ #orta%itatea !o"ttiroidecto#ie era >n Eur de *. "au cor!u% tiroid@ e"te un organ endocrin@ "ituat !e faţa anterioar. Are o greutate de '*<(. II) ISTORIC 5n 4*'@ A%Auca"i" a rea%i?at cu "ucce" !ri#a tiroidecto#ie. Aşe?at.rii nerCu%ui recurent. şi dou. de !ira#id. a gBtu%ui@ ocu!Bnd regiunea "uA=ioidian. are for#.@ o faţ.Q datorit."trarea unei %a#e de ţe"ut %a niCe%u% #arginii !o"tero<interne Ai%atera%@ >n Cederea a"igur.<(. de tiroidecto#ii reducBnd #orta%itatea %a . i"t#. . L "ii *ate'a*i nu "unt "i#etrici@ unu% urc. ## >n. cu CBrfu% #ai "u"H au o for#. de !otcoaC. !ac=ete Ca"cu%onerCoa"e a%e gBtu%ui. Ti#! de cBteCa "ute de ani nu "<au >nregi"trat !rogre"e e"enţia%e. are tot for#.@ cu concaCitatea "u!erior@ iar !e "ecţiune ori?onta%.. 5n afar. de ţe"ut tiroidian@ a!%ati?at.@ "ituat.tiri !reo!eratorii. Princi!ii%e %ui Soc=er au fo"t >#Aun. şi !o"terioar.4 a !ri#it Pre#iu% NoAe% !entru #edicin.*@ foarte CariaAi% ca %ungi#e şi %. !rin care "e eDtir!.. Cor!u% tiroid e"te for#at din doi %oAi uniţi tran"Cer"a% de un i"t#@ care !re?int. $.r. Ce% #ai frecCent@ >n !o?iţia inter#ediar. dinainte >na!oi@ de '.ţite de Ha%"ted@ C=.ţi#e@ e"te o %a#.t. feţe@ anterioar. #argini@ inferioar. G%anda are "u!rafaţ. =e#oragii%or incontro%aAi%e. şi con"i"tenţ.@ !re?entBnd o faţ. cea #ai #are !arte din !arenc=i#u% tiroidian@ cu !. efi%at.@'Q@ graţie unei Aune !reg.%ţi#ea %oAi%or e"te de *<1 c# şi dia#etru% antero!o"terior >n !orţiunea #iE%ocie e"te de ' c#.%ţi#e şi -*<'. din faţ. 5n -3*. #a#e%onat.@ i"t#u% aco!er.?ut. >n "en" Certica% cu deg%utiţia..rţii "u!erioare a tra=eei@ !e care o >nconEoar. triung=iu%ar. o !re%ungire a"cendent. e"te interCenţia c=irurgica%. Pentru contriAuţia "a >n c=irurgia g%andei tiroide@ >n -4. . 5n ti!u% c%a"ic >n H@ dia#etru% tran"Cer"a% e"te de *<1 c#@ >n. >n "e#icerc@ e"te aco!erit. III) ANATO4IE G%anda tiroid. de #uşc=ii "uA=ioidieni şi a!oneCro?e%e cerCica%e şi are %atera% #uşc=ii "ternoc%eido#a"toidieni şi !o"terior ce%e dou. I/t!. %a "tBnga %iniei #ediane R %oAu% #edian "au !ira#ida La%ouette.. cu %aringe%e şi tra=eea@ cu care are Ca"cu%ari?aţie co#un. g. ine%e%e tra=ea%e '<(@ dar "e de"criu şi !o?iţii >na%te "au Eoa"e. de ti!u% c%a"ic@ >n H@ ce% #ai frecCent >ntB%nit I1*QJ@ "e #ai di"ting ti!u% Ai%oAar@ cu i"t# >ngu"t@ >na%t şi gro"@ ti!u% Ai%oAar fu?ionat >n $ Iti!u% feta%J şi ti!u% Ai%oAar f. antero<eDtern. Cri%e@ >n A#erica I)J. şi "u!erioar.

%a#. NerCu% recurent urc. S&aţi. %iga#entu% %ui GruAer@ care fiDea?. şi inferioar.rei di"ecţii c=irurgica%e şi a degaE. #edia%@ Eugu%ara intern.intern. a gBtu%ui@ coneDiuni%e cor!u%ui tiroid cu %aringe%e şi tra=eea I%iga#entu% #edian a% %ui GruAer@ care fiDea?. &aţa antero<eDtern. !ort<Ca"e@ c=eia oric. "u!erficia%.ri%e de co#!re"iune a%e e%e#ente%or Cecine g%andei şi "unt "i#etrice Iodat.ţi I"u!erioar. care i?o%ea?. şi !roteEea?. &aţa !o"terioar. şi ca!"u%a !ro!rie a g%andei. tiroida %a tra=ee şi e"ofag şi unu% inferior@ core"!un?."ite de drea!ta@ treAuie c. de"co!eri# %oAi adiacenţi de #. 4i2* a#e*e de fi6a'e cu!rind teaca Ci"cera%.* #e'$i#a* e"te de%i#itat anterior de a!oneCro?a cerCica%. "uA fa"cicu%u% cricoidian a% con"trictoru%ui %aringian inferior@ "e >#!arte >n dou. >ntr<o #a&/. a %oAu%ui şi tra=ee@ şi ader. şi ra#uri%e "a%e.@ eDtern. g%anda.utate şi >n "tBngaJ. !e %aringe şi ine%e%e tra=ea%e@ trei #argini Ianterioar..rat. a %oAi%or %atera%i e"te aco!erit.@ "ucce"iC@ de #uşc=ii "uA=ioidieni@ cu!rinşi >ntr<o deduA%are a a!oneCro?ei cerCica%e #iE%ocii@ #uşc=iu% "ternoc%eido#a"toidian@ !ie%o"u% gBtu%ui şi tegu#ente. fiAre%e %iga#entu%ui GruAer şi@ >nainte ".arginea !o"tero<intern. are un "eg#ent "u!erior %aringian@ core"!un?. ra#uri@ di"!o?iţie ce creşte ri"cu% recurenţia% a% tiroidecto#iei.tor e"ofagu%ui@ nerCu%ui recurent şi %anţu%ui %i#fonodu%ar recurenţia%.rii arterei şi Cenei tiroidiene inferioare@ !aratiroidei inferioare şi %a#ei Ca"cu%are tiroidiene inferioare. Recurentu% "e g. !rin tractu"uri fiAroa"e %a %iga#entu% %atera% intern GruAer şi teaca !eritiroidian.J şi dou. eDtre#it. $a"e%e care Cin %a g%and. SuA a!oneCro?a cerCica%.J.u %i#fonodu%ar. ."eşte a!oneCro?a cerCica%. %atera% şi nerCu% Cag !o"teriorJ@ ra#u%ui de"cendent a% =i!og%o"u%ui@ "i#!aticu%ui cerCica% cu gang%ionu% #iE%ociu a% %ui Ha%%er@ #uşc=i%or !reCerteAra%i@ a!ofi?e%or tran"Cer"e C*<C+ şi !aratiroide%or. inferioar.ri !ato%ogice a%e g%andei@ #otiC !entru care treAuie "coa"e din "!ate%e faringe%uiH e%e "unt re"!on"aAi%e de tu%Aur. 5n cadru% #orfo%ogiei genera%e@ nu e"te rar ".arginea anterioar. di"!ar. #iE%ocie@ >n deduA%area c. 5n *Q ca?uri@ nerCu% traCer"ea?.@ >n deduA%area c.rii %oAu%ui tiroidian din %oEa "a. i"t#u% %a cricoid şi %a tra=ee şi %iga#ente%e %atera%e a%e %ui GruAerJ@ %iga#entu% "u"!en"or a% !ira#idei. g. #uşc=iu% "ternoc%eido#a"toidian. de ce% dre!t.*. !ri#e%e 1 ine%eJ@ #arginii e"ofagu%ui@ carti%agii%or cricoid şi tiroid@ !aratiroide%or aAerante@ nerCu%ui recurent şi %anţu%ui %i#fonodu%ar recurenţia%.ri#i foarte Cariate. Tiroida e"te >nCe%it. a!%icat.reia "e af%. Cenei Eugu%are interne şi %anţu%ui ". Aceşti nodu%i treAuie Aine deo"eAiţi de !re%ungiri%e g%andu%are care !ot deter#ina #odific. . "e g. .tor carti%agiu%ui tiroid@ unu% #iE%ociu tra=ea%@ !e care "e in"er.reia "e af%. S!aţiu% cu!rin" >ntre #uşc=ii "ternotiroidieni re!re?int. acea"t.trunde >n "!aţiu% de c%iCaE dintre teaca cerCica%. Po%u% "u!erior core"!unde carti%agiu%ui tiroid@ ra#uri%or de diCi?iune a%e arterei tiroidiene "u!erioare şi a%e Cenei "a%e "ate%ite@ %a#ei Ca"cu%are tiroidiene "u!erioare. &aţa intern. core"!unde feţei %atera%e a tra=eei Iaco!er. Certica% >ntre e"ofag şi tra=ee@ intern şi cor!u% tiroid@ eDternH are ra!oarte cu artera tiroidian.@ care deCine o adeC. ca!"u%. un i#!ortant re!er c=irurgica% !entru a !. şi !o"tero< intern.@ aco!er. Po%u% inferior@ #ai Co%u#ino"@ core"!unde ine%e%or *<1 a%e tra=eei@ ra#ific."eşte >ntre faţa intern. core"!unde !ac=etu%ui Ca"cu%onerCo" a% gBtu%ui@ >nCe%it >n teaca Ca"e%or gBtu%ui Icarotida !ri#itiC. NerCu% recurent "tBng@ af%at >n ung=iu% diedru tra=eo<e"ofagian@ e"te "ituat !e un !%an anterior faţ. core"!unde #arginii anterioare a "ternoc%eido#a"toidianu%ui@ iar #arginea eDtern. "u!erficia%.

#iE%ocie@ acce"orie@ a %ui NeuAauer. #iE%ocie şi cea !rofund.@ aAordea?. tiroidian. 5n dre!tu% tuAercu%u%ui C=a""egnac@ artera e"te aşe?at.ţi >n dre!tu% arterei carotide !ri#itiCe@ niCe% %a care e"te >nconEurat. Artere%e "unt >n nu#.c# "uA tuAercu%u% carotidian@ ea deCine ori?onta%. 5ntre a!oneCro?a cerCica%. aco!erit. şi "uAc%aCie şi o arter. !e faţa !o"terioar.@ au o di"!o?iţie f%eDuoa". de ra#uri%e "i#!aticu%ui cerCica% şi !oate Ceni c=iar >n contact cu gang%ionu% "i#!atic cerCica% #iE%ociu.r de *: ) !rinci!a%e@ !erec=i şi "i#etrice@ care !roCin din carotida eDtern. ana"to#o?e Aogate@ drea!ta<"tBnga şi "u!erior<inferior.@ >n faţa c. #ai #u%te ra#uri %aringine şi #u"cu%are@ aEunge >n !o%u% "u!erior a% g%andei@ %a niCe%u% c. inferioar.EUGEN TÂRCOVEANU #u"cu%atura "uA=ioidian. Acea"t. e"te !ri#u% ra# a% carotidei eDterne care@ du!. I#uşc=ii "terno=ioidieni@ "uA care "e g. şi ie" din ca!"u%. g%anda !o%ar@ "e g.@ >n care tiroida şi conductu% aero<dige"tiC "e af%. "ecţione?e e%e#ente%e Ca"cu%are care intr.. a %ui C=ar!P. Artera tiroidian.@ !rin trunc=iu% tiro< AicerCico<"ca!u%ar &araAeuf. teac. Po"terior@ "!aţiu% cerCica% e"te re!re?entat de co%oana CerteAra%. >ntre artera carotid. Artere%e iau naştere %a di"tanţ.@ un ra# eDtern şi un ra# !o"terior@ care coAoar. >ng%oAate >n teaca Ci"cera%. "u!erioar. şi #u"cu%atura !reCerteAra%. ana"to#o?Bndu<"e cu ce% de !artea o!u". 5n interioru% ace"tei teci "e af%. %oEa Ci"cera%. !ri#itiC. de cerCica%a !rofund. anterior@ dar !o"terior "e !ierde >ntr<o conden"are ce%u%oa". La circa .*a'i0aţia e"te Aogat.< Secţiune tran"Cer"a%. Artera tiroidian. ca!"u%a tiroidian. !entru a con"titui arcada "u!rai"t#ic. %a g%and. -J. ana"to#o?Bndu<"e cu un ra# a"cendent ana%og din tiroidiana inferioar. 5n a!ro!ierea !o%u%ui inferior a% %oAu%ui tiroidian@ artera Cine >n ra!ort cu nerCu% recurent@ care !oate .@ recurentu% şi !aratiroide%e r.@ de"criind cBteCa f%eDuo?it. de tiroid.@ conductu% aero<dige"tiC@ iar %atera% !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo" %a gBtu%ui I&ig. anterior şi artera CerteAra%. !roCine din artera "uAc%aCicu%ar. circu%Bnd 3."e"c >n %a#e%e Ca"cu%are şi for#ea?."e"c #uşc=ii "ternotiroidian şi tiro=ioidianJ.#BnBnd !e %a#a ce%u%oa". c#c de "Bnge Ide (<) ori #ai #u%t decBt !rin creierJ.@ >n fiecare #inut !rin g%and. . e"te Aine re!re?entat. !e #arginea anterioar. %a niCe%u% gBtu%ui@ %a niCe%u% g%andei tiroide I1J Va/#.@ care !er#ite efectuarea %oAecto#iei tota%e eDtraca!"u%areH c=irurgu% treAuie doar ".@ !e %inia #edian. "e af%.reia "e >#!arte >n trei ra#uri: un ra# intern care coAoar. din afara ca!"u%ei tiroidiene.reia "e inter!un@ !Bn. !e care e"te aşe?at nerCu% recurent şi !aratiroide%e. &ig. ce d. !o"terior.

$ene%e tiroidiene #iE%ocii@ incon"tante@ nu "unt >n"oţite de artere "i#i%are@ "e detaşea?. "ati"f.#Bne #ai !o"terior şi "e "ituea?. retro%oAar. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$. c.tre trunc=iuri%e co%ectoare #ediane Ia"cendente@ care #erg %a %i#fonodu%u% !re%aringian şi de"cendente@ "!re %i#fonodu%ii !retra=ea%i@ recurenţia%i@ ai ung=iu%ui nenu#it şi ai %ui 0arte%" de !e faţa anterioar. #ai eDact. a tra=eei. #+i'.@ cu !. .toare@ ". >n !orţiunea inferioar. şi aEung >n Cena Eugu%ar.<şi ating.. "co!u% !ro!u". a con"trictoru%ui inferior a% faringe%ui. Du!.tu% "au !rintre ra#uri%e tiroidiene inferioare.toare@ care ".@ for#Bnd o ana"to#o?.@ de unde "e >ndrea!t.r.@ >ntotdeauna@ >nd.r. arteria%. Te=nica Ca fi ada!tat. '. şi faţa !o"terioar. intere" c=irurgica% >ntrucBt %e?area "a >n cur"u% %igaturii !edicu%ui tiroidian "u!erior !oate duce %a !ara%i?ia #uşc=iu%ui crico<tiroidian. Li#fatice%e din Euru% Ce?icu%e%or tiroidiene "e adun. intern. a %oAu%ui tiroidian@ unde nerCu% "e g.rtarea unui Co%u# #ai #u%t "au #ai !uţin i#!ortant din g%anda =i!ertrofiat. >ntr<o reţea !rofund.c. a"igure o Aun.trece >nainte@ >na!oi "au !rintre ra#uri%e Ca"u%ui. ce au "tr.A.@ direct "au !rin trunc=iu% tiro<%ingo<facia%.@ a!oi >n una "u!erficia%. Ci?iAi%itate a for#aţiuni%or anato#ice şi un acce" %arg >n %oEa tiroidian.@ recurentu% r. direct >n Eugu%ara intern. de !e #arginea eDtern.'-: • ra!ortu% feţei !o"terioare a %oAi%or cu !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%uiH • ra!orturi%e #arginii !o"tero< interne a %oAu%ui tiroidian cu g%ande%e !aratiroide şi nerCu% recurentH • ra!ortu% >ntre nerCu% recurent şi ra#uri%e arterei tiroidiene inferioare.@ atBt de Aogat. I>n care "e >nde!.H !o"terior@ care "e ana"to#o?ea?. cu ra#u% !o"terior de"cendent din tiroidiana "u!erioar. o inci?ie core"!un?. >n ( teritorii du!. P'in#i&ii*e interCenţiei "unt I-J: -. a %oAu%ui tiroidian@ e% e#ite cBteCa ra#uri faringiene care nu treAuie %e?ate şi di"!are "uA #arginea inferioar.r. ce recurentu% Cine >n contact cu #arginea !o"tero<intern. Ra!orturi%e "unt diferite !e drea!ta şi !e "tBnga. 5n drea!ta@ recurentu% !oate aEunge ceCa #ai anterior !e !erete%e %atera% a% tra=eei şi "e af%. #ai #u%te 'a& a'te de*i#ate &ent'. con"erCe !aratiroide%e şi ". E"te nece"ar.tu% ra#uri%or tiroidiene inferioare. cu un ra# "i#i%ar din !artea o!u".H intern@ care "e di"triAuie tiroidei@ tra=eei şi !aratiroidei inferioare. To!ografic@ nerCu% "e af%. Ine'$enţia g%andei e"te a"igurat."trarea unor %a#e de ţe"ut tiroidian@ care ". !roteEe?e nerCu% recurent I(J.@ dar care ". a"igure o funcţie tiroidian. unui diagno"tic eDact@ a"tfe% >ncBt tiroidecto#ia "uAtota%. !rin trunc=iu% tiro<AicerCico<"ca!u%ar.@ şi "e gru!ea?.* !rinci!a% a% tiroidecto#iei "uAtota%e e"te >nde!.rtea?. $ene%e tiroidiene inferioare "e Car". Ra!oarte%e !ericu%oa"e a%e nerCu%ui "e af%. de "i#!atic I!rin ra#uri Cenite din gang%ionii "i#!atici "u!erior@ #iE%ociu şi inferiorJ şi !ara"i#!atic InerCu% Cag@ !rin nerCii %aringei "u!eriori şi inferioriJ. $ene%e "e de"!rind din reţeaua Ca"cu%ar.@ frecCent@ >n şanţu% tra=eo<e"ofagian şi@ #ai rar@ !e faţa %atera%.. NerCu% %aringian eDtern@ ra#ura eDtern. NerCu% recurent@ ra# din Cag@ "e af%.tut reţeaua "uAca!"u%ar."eşte >naintea@ >nd. fie şi e"tetic. Tiroida !re?int. >n cB#!u% c=irurgica% a% tiroidei şi !oate fi %e?at accidenta%. >n Cena "uAc%aCicu%ar.tu% "au !rintre ra#uri%e tiroidiene inferioare. Ea "e >#!arte >n trei ra#uri: inferior@ care "e ana"to#o?ea?. >naintea@ >nd.. De !artea "tBng.J ". a nerCu%ui %aringian "u!erior@ !re?int. a %oAu%ui %atera% şi "e Car". $ene%e tiroidiene "u!erioare au o core"!ondenţ. a caCei "u!erioareJ şi %atera%e I%i#fonodu%ii Eugu%ari "u!eriori@ #iE%ocii şi inferioriJ. a!roDi#atiC 'T( din #a"a g%andu%ar.

@ guşa care creşte ra!id@ guşa cu feno#ene de co#!re"iune net.@ nodu%i afiDatori "cintigrafic.@ guşa cu =i!otiroidie@ cu feno#ene de co#!re"iune "au cu "u"!iciune de #a%igni?are. %a guşa difu?. C=irurgia e"te con"iderat.. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Princi!a%e%e indi#aţii "e refer.tate I!aratiroide%e@ nerCii recurenţiJ. Guşa #u%tinodu%ar. cunoaşterea anato#iei regiona%e şi a tacticii c=irurgica%e !entru ca interCenţia ". de trata#ent c=irurgica%@ re?u%tate%e oAţinute fiind dintre ce%e #ai Aune. faţ."unetu% ace"teia a"u!ra organi"#u%ui. şi co#!%et.r. %a un "ingur %oA. antitiroidiene%e nu "unt to%erate "au "unt nece"are do?e #ari@ ti#! >nde%ungat şi dac. !entru o =i!ertrofie a cor!u%ui tiroid@ cu a"!ect ine"tetic "au cu feno#ene de co#!re"iune@ !entru o guş. a tiroidecto#iei "uAtota%e o con"tituie >nde!. "e Ca ada!ta "ituaţiei anato#o<c%iniceH %a "fBrşitu% interCenţiei@ Aontu% tiroidian Ca ar.. 0a"edoL@ netratate anterior@ cu inten"itate deo"eAit. =i!ertiroidi?at.ri de co#!re"iune "au cu de?Co%tare retro"terna%.rtarea unor nodu%i tiroidieni %a o fe#eie tBn.n. Hi!ertiroidii%e nodu%are Aeneficia?. "e indic. Tiroidecto#ia treAuie %uat.@ %a care trata#entu% #edica% IATSJ@ corect ad#ini"trat@ nu antrenea?. a unor #anife"t. tu%Aur. "e !ractic. e"te %oca%i?at.ri ra!ide şi definitiCe@ cu atBt #ai #u%t cu cBt coeDi"tenţa unor nodu%ui tiroidieni nefuncţiona%i !oate ridica "u"!iciunea unui neo!%a"# a"ociat. o #argine de ţe"ut tiroidian ". Indicaţia c%ar. Nece"itatea aA%aţiei >ntregu%ui ţe"ut tiroidian cu a"!ect nodu%ar conduce %a rea%i?area unei tiroidecto#ii "uAtota%e eDtraca!"u%are "au c=iar de tiroidecto#ii tota%e. StaAi%irea indicaţiei o!eratorii >n Aoa%a 0a"edoL e"te re?u%tatu% unei co%aAor.ta diferit %a un Ao%naC cu guş. toDic. cBt #ai riguro"@ !entru a recunoaşte şi !roteEa for#aţiuni%e din Cecin. eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu !entru "taAi%irea naturii Aenigne "au #a%igne a nodu%i%or nefuncţiona%i care coeDi"t. afectarea tiroidian.@ guşa uni< "au #u%tinodu%ar.@ %a care "e indic. i#!ortant. du!. care deter#in. Te=nica c=irurgica%.@ Cec=e@ care nu regre"ea?.rcinate. toDic. %a adeno#u% toDic tiroidian şi guşa #u%ti=eteronodu%ar. a >ntregii g%ande e"te aA"o%ut nece"ar. Tiroidecto#ia "uAtota%. #ai #are decBt Aoa%a 0a"edoL deoarece rea%i?ea?. E"te nece"ar.@ c=iar dac.ri interdi"ci!%inare care Ca a!recia i#!ortanţa di"funcţiei g%andu%are şi r. de .EUGEN TÂRCOVEANU (. nodu%i afiDatori@ guşa ecto!ic. de trata#ent c=irurgica% >ntr<o #. #are@ Co%u#inoa". Ha"=i#oto "au fiAroa".@ Aoa%a 0a"edoL de a!ariţie recent. #etoda de trata#ent cea #ai eficient. 5n =i!ertiroidii%e cu =i!ertrofie tiroidian. eDi"t. ED!%orarea co#!%et. a tireotoDico?ei şi aA%aţia nodu%i%or KreciG.. Riede% Idiagno"tic "taAi%it@ de oAicei@ !o"to!eratorJ.to" şi !er#ite eDa#enu% anato#o!ato%ogic !e cu!e "eriate@ care !oate de"co!eri o %e?iune #a%ign.@ re"!ectBnd !rinci!ii%e c=irurgiei Ca"cu%are. un a!arent "ucce" a% tera!iei #edica%e. Cindec. de ce% din =i!ertiroidie. !otenţia% #u%ticentric. >n con"iderare dac. a =i!ertiroidiei@ ca?uri ^cronice^ de Aoa%. ). "au retro"terna%. şi %i!". tera!eutic. De a"e#enea tiroidecto#ia "uAtota%. 1. )< 1 %uni de trata#ent #edica%@ guş.@ guşa nodu%ar. toDic. InterCenţia Ca fi A%Bnd.@ #ai a%e" dac.ri c%inice@ ca?uri%e de indi"ci!%in. >ntrucBt !er#ite Cindecarea i#ediat. *. Pot intra >n di"cuţie for#e%e de =i!ertiroidi"#@ cu guşi #ari@ =i!erCa"cu%ari?ate@ cu feno#ene de co#!re"iune !rin de?Co%tare retrotra=ea%."ur.. "i#!%. >n -'<-3 %uni o Cindecare rea%. decurg. a"igur. tireotoDico?a reCine du!. Trata#entu% c=irurgica% e"te de a%e" %a Ao%naCe%e tinere şi %a fe#ei%e >n". şi@ oca?iona%@ !entru tiroidit. tiroidecto#ia "uAtota%. 5n =i!ertiroidii@ indicaţii%e "e refer.@ atrau#atic. cu cei =i!erfuncţiona%i@ are indicaţie !entru tiroidecto#ie "uAtota%.@ cu "indro# toDic #oderat "au "eCer@ cu =i!ertrofie tiroidian. Adeno#u% toDic tiroidian are o indicaţie cert.

. 5n toate ce%e%a%te "ituaţii@ tiroidecto#ia treAuie ".ne con"tau >n tratarea afecţiuni%or c.J@ di"funcţii #u%tiendocrine@ Ao%i !"i=ice@ =i!ertiroidii%e %a co!ii şi ado%e"cenţi. eCo%utiC.tirea !reo!eratorie a Ao%naCi%or cu 0a"edoL I'J. !ro!rano%o%@ ioduri "au a#Ae%e@ !er#iţBnd interCenţia c=irurgica%.. rena%. 5n ca?uri%e cu "e#ne #oderate@ "e uti%i?ea?.rui act c=irurgica% #aEor I"taAi%irea Ai%anţu%ui Aio%ogic@ ec=i%iArarea !rinci!a%e%or funcţii a%e organi"#u%uiJ şi #.#Bni !reo!erator@ corectarea =i!erT=i!oten"iunii arteria%e@ tu%Aur. şi R=@ Cerificarea g%ice#iei@ a funcţii%or =e!atic. de ATS@ a"ociate "au nu cu !ro!rano%o%@ -<' %uni !Bn. o !reg. eficient. 4.tirea actu%ui o!erator e"te aA"o%ut oA%igatorie !entru a a"igura o eCo%uţie !o"to!eratorie faCoraAi%. şi de .rii trata#entu%ui cu ATS din #otiCe "ocio!rofe"iona%e@ econo#ice I'J. "au cu di"ecţia %arg. Preg. toate for#e%e de trata#ent.tirii !reo!eratorii !oate Caria >ntre cBteCa ?i%e şi o %un. 4. nu#ai cBnd !acientu% e"te Aine !reg. #gT?i@ !oate fi o #etod.tit./. du!.'i*e &'e &e'at 'ii # !. !ic.<-'.ri%or de rit#@ in"uficienţei coronariene@ reec=i%iArare neuro!"i=ic. >n urgenţ. =i!ertrofie tiroidian. #gT?iJ@ )<1 ". e"te "ituaţia eDce!ţiona%. >n !reg.i%or re"!iratorii şi din "fera RL@ inter?icerea fu#atu%ui cu (<) ". VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Singura indicaţie de tiroidecto#ie efectuat.@ >n ca?u% =i!ertiroidii%or@ %a for#e%e centra%e@ for#e%e f. Ir.#Bni !reo!erator.n.turiT?i@ +<-.tire "!ecia%. Con"tituie o contraindicaţie şi canceru% tiroidian@ cBnd treAuie ". >n care a!ar "i#!to#e de co#!re"iune in"ta%ate ra!id >n ur#a unei =e#oragii intratiroidiene.@ %a =i!ertiroidieni@ !entru a%te Ao%i a"ociate@ !ot dec%anşa o cri?. Durata !reg.coo!erare a Ao%naCi%or cu #edicu% endocrino%og@ i#!o"iAi%itatea efectu. Prin a"ocierea ATS < iod "taAi% ILugo%J "e reduce eDce"u% de =or#oni tiroidieni şi "e a#e%iorea?. fie o o!eraţie de e%ecţie@ care Ca fi rea%i?at. 5n guşi%e "i#!%e nu e"te nece"ar.<-'.ri%or endocrine@ >n ca? de =i!ertiroidieJ. A*e-e'ea ! !ent.'i*e &'e &e'at 'ii /&e#ifi#e con"tau >n ad#ini"trarea de ATS@ β<A%ocante@ ioduri@ %itiu şi cortico"teroi?i !entru !reCenirea cri?e%or tireotoDice şi a#e%iorarea acu?e%or cardiace %a Ao%naCii =i!ertiroidieni./. Predni"on I1. C nt'aindi#aţii*e "e refer.r.@ for#e%e "u"!ecte a"ociate cu a%te afecţiuni graCe Ineo!%a?ii@ in"uficienţ.tirea !reo!eratorie cu!rinde #. "au tiroidecto#ie cu %i#fadenecto#ie uni< "au Ai%atera%. Litiu%@ ad#ini"trat >n co#Ainaţie cu ATS@ deter#in. Preg.. %a atingerea eutiroidiei@ a!oi ad#ini"trarea de "o%uţie Lugo% I( D '.!t.i &e'at ' e"te foarte i#!ortant. InterCenţii%e >n urgenţ.. '<-) ?i%e.@ "taAi%irea eDi"tenţei a%ergii%or #edica#entoa"e@ efectuarea unui Ai%anţ =e#ato%ogic co#!%et@ inc%u"iC gru!a "anguin.@ >n funcţie de for#a c%inic.. CarAonatu% de %itiu@ ad#ini"trat 1 ?i%e@ iniţia% 1. şi "igur. indiCidua%i?area trata#entu%ui !entru fiecare ca? >n ra!ort cu graCitatea tireotoDico?ei şi a afecţiuni%or a"ociate. 5n =i!ertiroidii%e cu eDofta%#ie >n !u"eu eCo%utiC "e ad#ini"trea?."!un" #ini# %a tonicardiace >n !re?enţa eDce"u%ui de =or#oni tiroidieniJ. şi rena%. Aeneficia?. Ca?uri%e "eCere de tireotoDico?. efecte%e cardiace a%e =i!ertiroidiei !rin β<A%ocante@ ad#ini"trBnd@ %a neCoie@ !re!arate digita%ice şi antiarit#ice."uri "!ecifice Icorectarea tu%Aur. ?i%e !reo!eratorJ.tirea !reo!eratorie >n cardiotireo?e e"te #ai difici%.*. a gBtu%ui. "c.!t. 5n =i!ertiroidii@ !reg. #gT?i@ a!oi cre"cBnd !rogre"iC %a 4."uri co#une oric.derea niCe%u%ui "eric =or#ona%@ a"e#... "e !ractice o tiroidecto#ie tota%.@ tuAercu%o?. Con"tituie@ de a"e#enea@ indicaţii !entru trata#entu% c=irurgica% recidiCe%e #orfo%ogice şi funcţiona%e du!. E"te nece"ar. tireotoDic..tor ce%ei oAţinute !rin a"ocierea iod<ATS.

>ntre o %inie ori?onta%. a ace"tor Ao%naCii. care a!are re?i"tenţa %a iodJ.@ coronaro!atii@ e#fi?e# !u%#onar@ a"t# Aronşic@ coagu%o!atii etc. ... de fenotia?in.iT#inutJ@ nor#a%i?area "au a#e%iorarea acu?e%or re"!iratorii@ dige"tiCe@ rena%e@ =e#ato%ogice@ "taAi%i?area eDofta%#iei >n for#e%e cu "indro# ocu%ar #arcat@ reducerea Co%u#u%ui g%andei. deco%area %a#Aou%ui cutanat "u!erior şi di"ocierea #uşc=i%or "uA=ioidieni@ "e efectuea?. tetracain.<-. !ondera%. Se !ot uti%i?a dou. Se uti%i?ea?. fo%o"it. IRo#erganJ au o a!%icaAi%itate "!ecia%.ri%or neuro!"i=ice@ "edarea Ao%naCu%ui@ afeAri%itate@ curA. şi oDigenare Aun. "taţionar. Se ad#ini"trea?. A.a'ea 'i/#. Du!. I.<(.@ fo%o"irea ane"te?iei genera%e şi !erfecţionarea te=nicii au condu" %a >#Aun.<4.t.şirea fa?ei !rie%nice@ du!. La Ao%naCii cu cardiotireo?.<4. aCantaEe%or "a%e: e%i#inarea "tre"u%ui !"i=ic@ ana%ge?ie !erfect.@ i#!ortanţa co#!%icaţii%or "au a"ocieri%or #orAide. datorit. a #uşc=iu%ui "ternoc%eido#a"toidian. A. CBnd interCenţia "e !re%ungeşte !e"te 1. a"igure %iAertatea c.i &e'at ' %i ane/te0i# !re"u!une ana%i?area condiţii%or care !ot deter#ina co#!%icaţii !o"to!eratorii şi !reCenirea ace"tora.*.@ "taAi%itate cardioCa"cu%ar.t. #inute@ e"te nece"ar. "au cu %oca%i?are retro"terna%. VII) ANESTEZIA Ane"te?ia treAuie ".o#entu% o!erator nu treAuie a%e" nici !rea deCre#e I>naintea oAţinerii re#i"iunii co#!%ete a "i#!to#ato%ogieiJ@ nici !rea tBr?iu Ide!.@ neuro%e!tane"te?ia ofer. !edicu%ii tiroidieni "u!eriori. Ca !re#edicaţie "unt fo%o"ite a"ocieri >ntre AarAiturice@ o!iacee@ #orfino#i#etice şi deriCate de fenotia?in.@ cu "e#ne de co#!re"iune tra=ea%..@ tra=eo#a%acie@ "indro# #ioAa"edoLian@ Ao%i a"ociate IdiaAet@ =i!erten"iune arteria%. "au >n creştere@ "c. I.?i aCBnd indicaţii rare@ >n "!ecia% contraindicaţii%e ane"te?iei genera%e. #etode de ane"te?ie genera%. P'eane/te0ia e"te i#!ortant.@ Centi%aţie corect. I. Criterii%e de "taAi%ire a #o#entu%ui o!erator "unt !redo#inant c%inice şi ur#.@ e"te nece"ar. #etoda de e%ecţie. o #onitori?are .derea frecCenţei cardiace I3.rii genera%e@ atenuarea tre#ur. Ane"te?ia %oca%. %i -ene'a*. Droguri%e !e Aa?.@. "u!ri#e co#!%et eDcitaţii%e dureroa"e@ ". cu!rin". #%.rii de in"taAi%itate neuro!"i=ic. Te=nica ace"tui ti! de ane"te?ie con"t.@*<-QJ@ Di%in. Dintre ce%e dou.@ iar %atera% %a (<) c# de eDtre#it.@ u%ti#a fiind !referat. e%i#ine trau#ati"#u% !"i=ic a% Ao%naCu%ui. o "u!%i#entare a do?ei infi%trate "au in"ta%area unei !erfu?ii %ente cu noCocain. #%J@ cu efecte "edatiC@ anta%gic şi de !reCenire a cri?ei. Se fo%o"eşte Petidina I. Preg.g@ cu )* #inute >naintea ane"te?iei.i%or re"!iratorii şi ec=i%iAru% cardioCa"cu%ar@ ". identificarea %oAi%or tiroidieni@ "e infi%tre?. Ane"te?ia genera%. E$a*.@ !%anuri anato#ice ne#odificate@ contro% uşor a% co#!%icaţii%or cardio<re"!iratorii@ confort c=irurgica%. . de . #% de ane"te?ic de fiecare !arteH du!. re!re?int.EUGEN TÂRCOVEANU "eCeritatea =i!ertiroidiei@ reactiCitatea indiCidua%. care trece crania% %a niCe%u% =ioidu%ui@ cauda% "uA c%aCicu%e şi furcu%iţa "terna%. >n c=irurgia tiroidei@ a"t. intra#u"cu%ar@ >n do?.ţi de 3. noCocain. "t.@*QJ. cu intuAaţie orotra=ea%.ţii%e Ciitoarei inci?ii@ !e #arginea !o"terioar.. >n =i!ertiroidii@ fiind ana%ge?ice şi narcotice #oderate@ uti%e !entru efecte%e %or anti=i"ta#inice. Ri"cu% o!erator e"te #ai cre"cut >n cardiotireo?e deco#!en"ate@ ta=icardie !e"te -. a regiunii !e o "u!rafaţ..<(. ti!uri de ane"te?ie@ * # @'e-i na*.ţirea re?u%tate%or >n c=irurgia tiroidei. >n infi%traţia "uAcutan.ia%ginJ@ ana%ge?ic !uternic şi "edatiC #oderat@ cu efect !ara"i#!atico%itic Ireduce "ecreţii%eJ@ dar care creşte frecCenţa cardiac.iT#inut@ caşeDie@ CBr"tnici@ guş. a #uşc=i%or cBte '. >n =i!ertiroidii datorit.J.turi%or şi a tu%Aur. infi%traţia #u"cu%aturii introducBnd "uA #arginea intern. Co%u#inoa".@-*QJ@ >n cantit.re"c a#e%iorarea "t.tirea !reo!eratorie adecCat.t. ce%e #ai #ari aCantaEe !entru c=irurgia tiroidei..@*Q I'. e"te cea #ai Cec=e #etod.

a!ar. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenţii%e din regiunea cerCica%.* "t.. de coagu%are Ai!o%ar.ru% !acientei e"te adunat "uA o Aonet. . fin. !entru !acient@ rea%i?Bnd totodat.rt. e"te >n %inie drea!t. &ig. eDtre#itatea cefa%ic. Ace"tea !ot fi fiDate %a !ie%e cu fire !entru a eCita conta#inarea !%. ane"te?ie@ oc=ii Cor fi !roteEaţi !rin >nc=iderea !%eoa!e%or şi aco!erirea cu co#!re"e u#ede.ri%e cardiace şi re"!iratorii care !ot ". a regiunii cerCica%e.tirea cB#!u%ui o!erator e"te foarte i#!ortant. o eD!unere "uficient.rt. Pentru a eCita !rinderea cB#!uri%or %a !ie%e "e !ot uti%i?a cB#!uri "teri%e tran"!arente autoade?iCe din !%a"tic. ne a"igur.@ !en"e =e#o"tatice curAe fine@ de!. Po?iţia treAuie ". !%a"e?e greşit inci?ia.toare &areAeuf #ici@ d"e!.. 5nainte de a #arca %inia de inci?ie treAuie ". !entru a !reCeni conta#inarea cB#!u%ui o!erator.rt. IAi"turiu cu %a#.ri ten"iona%e. Se eCit.@ arit#ii%e@ #odific. fie confortaAi%.tor Soc=er@ !en"e anato#ice fine@ foarfece de di"ecţieJ@ co#!%etate cu di"ector Soc=er@ eCentua% de!. ' < Po?iţia !acientu%ui !e #a"a de o!eraţie I1J Preg. aco!erirea cor!u%ui@ a #e#Are%or şi a #e"ei o!eratorii.@ Ai"turiu cu u%tra"unete. cu trunc=iu%H orice deCiaţie >n %atera% !oate face ca o!eratoru% ".@ de unic.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% !%a"at "uA u#eri !entru a a"igura eDten"ia #oderat. A%te cB#!uri #ari co#!%etea?. O&e'at '. Un cB#! #are "teri%@ cu de"c=idere centra%. P. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a şi a%tu% %a drea!ta. Se !refer. CB#!u% o!erator e"te aco!erit cu cB#!uri "teri%e@ care "e !rind %a co%ţuri%e inci?iei cu raci. a gBtu%ui şi a ca!u%ui I&ig.@ dar !ri#a !o?iţie e"te cu #u%t #ai co#od. degre"area regiunii cu a%coo% @ >n a"ociere cu a%te anti"e!tice.@ !entru a "e !utea corecta i#ediat tu%Aur. 'J. Dintre co#!%icaţii%e ane"te?ice intrao!eratorii@ "e !ot #enţiona intuAaţia difici%. Du!.# c. de?infecţia tegu#ente%or regiunii cerCica%e cu tinctur. de iod !entru a nu !roduce ar"uri. fo%o"inţ. 0o%naCu% !oate fi !%a"at >n !o?iţie "e#i"e?Bnd.tor auto"tatic #ic@ e%ectrocauter "au !en". !entru c=irurg.gii cBnd %a#Aouri%e "unt #oAi%i?ate >n "u" şi >n Eo". "au reuti%i?aAi%@ "!ecia% !entru tiroidecto#ie@ Ca co#!%eta aco!erirea regiunii o!eratorii. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$.cardiore"!iratorie eficient.

Cena Eugu%ar. Se de# *ea0. %a #arginea "u!erioar.. Dac. #e*e d . %a circa '@* c# dea"u!ra furcu%iţei "terna%e@ eDtin"."area cu un fir de #. %atera% c. . inci?ia e"te !rea !rofund. ". Inci?ia "e o!reşte dea"u!ra #uşc=iu%ui !ie%o" a% gBtu%uiH unde eDi"t.@ a"cun". a gBtu%ui@ !er!endicu%ar !e !ri#a inci?ie.. ( < Deco%area %a#Aouri%or I1J 5n !artea cea #ai de Eo" a !%.%ţi#ea %a care "e g.gii treAuie ". un "!aţiu aCa"cu%ar.tre #arginea anterioar. a !ie%ii@ !oate fi !racticat. #ai "u"@ a"tfe% >ncBt cicatricea re?u%tat.ta"e !e !ie%e. Dac. *a!" . Inci?ia c%a"ic. 5n !re?enţa unei guşi Co%u#inoa"e@ inci?ia treAuie !racticat."e"c !o%ii "u!eriori ai g%andei@ de eCentua%a !re?enţ. o inci?ur. %a#Aouri@ ace"tea !ot fi "u"!endate cu cBte dou. Se fo%o"eşte un ta#!on #ontat@ !rin di"ecţie Aoant.rt. neCoie@ !Bn. #ic. anterioar.. anterioar.G@ ti! > #+e'@ e"te tran"Cer"a%.EUGEN TÂRCOVEANU G) TEHNICA OPERATORIE In#i0ia Ca fi "c=iţat. =e#o"ta?a Ca"e%or #ari@ care "unt %igaturate !e !en"e foarte fine@ curAe@ iar Ca"e%e foarte #ici "unt doar !en"ate.tor "!ecia%. &ig. Inci?ia treAuie ".@ uşor concaC. !e %inia #edian.@ "ituat. a unei guşi !%onEante. dat.. ne aEute %a >nc=iderea eDact. Cene Eugu%are anterioare. nu aEung. deter#in.@ cu ri"c de e#Ao%ie ga?oa". %a #anuAriu% "terna% I&ig (J. e%iAerate ce%e dou.@ "e !oate de"c=ide accidenta% Cena Eugu%ar. Aişnuit@ >n "!ecia% %a !o%u% "u!erior a% deco%. ace"t accident "e !roduce@ "e %igaturea?. fiec. Ligatura >n #a". >n fo"eta "u!ra"terna%.@ F>n craCat.?ut. Inci?ia !ie%ii "e face cu un Ai"turiu fin @ !rintr<o #işcare de e%iAerare circu%ar. a carti%agiu%ui tiroid@ iar ce% inferior@ du!. tran"fiDiant. Pentru a oferi un re!er care ". fire@ eCitBnd uti%i?area unui de!. a "ternoc%eido#a"toidieni%or.rui ca? >n !arte@ %ungi#ea şi !o?iţia ace"teia de!in?Bnd de #orfo%ogia gBtu%ui@ de >n. Se efectuea?.@ a%ternatiC cu Ai"turiu%.rii@ de o !arte şi de a%ta a %iniei #ediane@ "e >ntB%ne"c #ici Ca"e de "Bnge@ care Cor fi duA%u %igaturate. !rin a!. !e un gBt >n =i!ereDten"ie@ a!are u%terior >ntr<o !o?iţie #ai Eoa". >ntr<un !%iu natura% de f%eDie a% !ie%ii gBtu%ui@ ada!tat. "e eCite %e?area arcu%ui Ceno" tran"Cer"a% care uneşte ce%e dou.@ "ecţionBnd !ie%ea şi ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat. decBt era !reC. cu "utur. ?one de ţe"ut "trangu%at@ ce !ot cau?a inf%a#aţii şi induraţii !o"to!eratorii.@ "uA arcu% co#unicant@ !entru a !reCeni o e#Ao%ie ga?oa". fie !erfect "i#etric. Inci?ia efectuat.'i@ ce% "u!erior !Bn.

Uti%i?area Ai"turiu%ui e%ectric %a deco%area %a#Aouri%or treAuie efectuat. şi #uşc=i I1J 5n #od oAişnuit@ "!aţiu% deco%aAi% dintre #uşc=iu% "ternotiroidian şi cor!u% tiroid Ica!"u%a !eritiroidian.@ care !ot fi di"ecate re%atiC uşor. cea #ai Aun. intern.@ #arginea anterioar.@ e"te >n rea%itate traCer"at. Deco%area treAuie efectuat. Ligatura ace"teia duce %a e%iAerarea #arginii eDterne a g%andei.@ cu degetu% "au cu foarfece%e@ a!oi e"te >nc. şi aCa"cu%ar. direct >n Cena Eugu%ar. e6&. 5n ace"t #o#ent !oate ".ne'e a * 2ei ti' idiene ofer. %a carti%agiu% tiroid.toare%or &araAeuf I&ig. c. %a g%anda tiroid. !%anu% de c%iCaE >ntre g%anda tiroid. Se eD!une #u"cu%atura "uA=ioidian.rcat.@ a"tfe% >ncBt c=irurgu% treAuie ". !Bn. Inci?ia %iniei a%Ae a gBtu%uiH 0.@ !Bn. #iE%ocie@ care e"te "curt. I&ig.toare%or &araAeuf@ !er#ite eD!unerea şi degaEarea unei guşi Co%u#inoa"e >n #aEoritatea ca?uri%or. Pentru a eCita "Bngerarea@ inci?ia Certica%. %inia a%A. ede#u% "ecundar a% %a#Aouri%or. faCori?ea?. eDact !e %inia #edian. a ace"tor #uşc=i@ cu aEutoru% de!. a #uşc=i%or "ternotiroidieni@ !e care %e Co# re!era şi %igatura "au coagu%a@ !entru a eCita for#area unui =e#ato# !o"to!erator nedorit.rt.J e"te aCa"cu%ar@ ocu!at de tractu"uri fiAroa"e fine di"!u"e >n !Bn?. a a!oneCro?ei cerCica%e "u!erficia%e cu cea #iE%ocie. Ca"e fine >ntre tiroid. a!ar. ) < A. %a #arginea eDtern. !en"e@ a"tfe% >ncBt inci?ia nu aEunge !Bn. Acea"ta nu i#!une "ecţionarea "i"te#atic. %inie@ aşa<nu#it. şi faţa !rofund. corect. şi "e Car".@ unde #uşc=ii "e >nde!. şi #uşc=iu% "ternotiroidian I&ig. a gBtu%ui < rafeu% #edian a% #u"cu%aturii "uA=ioidiene@ re?u%tat din aco%area !e %inia #edian. a g%andei. *J. şi inferioar.rtea?.rţi%e "u!erioar. de !e g%anda "uAEacent. a "terno=ioidianu%ui şi Cene%e Eugu%are anterioare@ a!oi "e "ecţionea?. degaEarea #arginii anterioare@ faţa !rofund. a%A. Eugu%are anterioare@ care treAuie %igaturate >n !rea%aAi%."irea ace"tui !%an de c%iCaE e"te c=eia tiroidecto#iei.utarea !%anu%ui de c%iCaE >ntre tiroid. de Cene%e ana"to#otice dintre ce%e dou. >n !. e"te !%a"at. un oA"taco% i#!ortant@ deşi incon"tant@ Cena tiroidian. !e Araţu% #are a% de!. Rec%inarea %atera%..@ Ca"e%e din ca!"u%a g%andei tiroide "unt !erfect Ci?iAi%e. Acea"t. CBnd şi fa"cia #uşc=iu%ui "ternotiroidian e"te co#!%et inci?at.rt. &ig. *J. Cu #Bneru% Ai"turiu%ui@ introdu" "uA #uşc=iu% "terno=ioidian@ "e caut. 2e"uturi%e de !e a#Ae%e #argini a%e inci?iei "unt ridicate cu dou. . fiAre%e #u"cu%are a%e "ternotiroidieni%or@ eta%ate !e faţa "u!erficia%. cu #oderaţie !entru c. Du!. a cor!u%ui tiroid. G. Aun. )J. a gBtu%ui@ >ntre #uşc=ii "terno=ioidieni@ >nce!Bnd din fo"a "u!ra"terna%. a "ternoc%eido=ioidieni%or face ". Rec%inarea %atera%. a ace"tor #uşc=i e"te deco%at. garanţie !entru o eDere?. Uneori@ eDi"t. a!ar.<i acorde ti#!u% nece"ar. a #uşc=i%or "uA=ioidieni.

ED!unerea g%andei tiroideH 0. ^%uDe?e^ >n !%ag. "au a unui %i#fonodu%@ >n funcţie de a% c. %oAii tiroidieni e%iAeraţi de aderenţe%e cu ţe"uturi%e >nCecinate şi eDteriori?aţi@ /e e6&* 'ea0. Se introduce un de!.@ eCitBnd trau#ati?area g%andei cu de!. !aratiroide%e şi nerCii recurenţi f. >nce!e oAişnuit %a !o%u% "u!erior dre!t "au de !artea unde %e?iunea e"te #ai #are. o !re%ungire retro%aringian.@ Cena Eugu%ar. faţ. "e e%iAerea?. faţa !o"terioar.*. a tiroidei. !er#it. dat.toare%e &araAeuf.r.@ c=iar !%onEant.EUGEN TÂRCOVEANU A &ig. a %oAu%ui de %aringe. anterioar. şi #uşc=ii "u!raEacenţiJ@ "e i#!une "ecţionarea #uşc=i%or "uA=ioidieni !entru a !er#ite eD!unerea !erfect. Cu o !en". a !arenc=i#u%ui.toare%e regu%i: • "ecţiunea #u"cu%aturii treAuie deca%at. !e deget@ din !rofun?i#e "!re "u!rafaţ. Deco%area #uşc=i%or "uA=ioidieni "e efectuea?. şi #arginea eDtern. ED!unerea %oEei tiroidiene treAuie ". şi nu treAuie efectuat. degaEarea feţei !rofunde a #uşc=i%or@ !entru a eCita %e?area Ca"e%or tiroidiene "uAca!"u%areH • "ecţiunea intere"ea?. a<i di"eca. Inci?ia fa"ciei !eritiroidiene Idu!.rii@ >n ca?u% %e?iuni%or nodu%are "u"!ecte de a fi #a%igne@ e"te "i &/ia e6te!& 'anee a unui frag#ent de tiroid.i /. "au retro"terna%. fin. o guş. Co%u#inoa". "Bngerare faţa anterioar.tor fin >n !%ag. cu A%Bndeţe@ !entru a eD!une f. Di/e#ţia & *. Un ti#! e"enţia% a% eD!%or. fie %arg. a tra=eei@ de<a %ungu% nerCi%or recurenţi.. .@ "ternoc%eido=ioidianu%@ o#o=ioidianu% şi "ternotiroidianu% ICene%e Eugu%are anterioare treAuie %igaturate >n !rea%aAi% cu !uncte tran"fiDianteJH • "ecţiunea treAuie efectuat. decBt du!. au tendinţa de a "e retracta. şi ". efectuarea =e#o"ta?ei@ tranşe%e de "ecţiune "unt re!erate !e !en"e@ !entru c. Prin in"!ecţie şi !a%!are "e !oate rea%i?a o eD!%orare atent.@ %a !o%u% "u!erior. a %oAi%or@ i"t#u%ui şi !ira#idei La%ouetteH "e Ca cerceta dac. La neCoie@ degetu% c=irurgu%ui reuşeşte@ !ractic >ntotdeauna@ ". ge"turi c=irurgica%e "igure@ f. Se a!recia?.ţi intrao!eratorii@ guşi Cec=i@ cu aderenţe >ntre g%and. a g%andei şi "e identific.rt.rei re?u%tat "e Ca "c=i#Aa tactica o!eratorie. a!oneCro?a cerCica%. "u!erior@ %a niCe%u% carti%aEu%ui cricoid@ !entru a eCita %e?area ra#u%ui de"cendent a% nerCu%ui 6II@ care aAordea?. o #ani!u%are eDce"iC. 5n anu#ite "ituaţii I!o% "au nodu% "u!erior "u" "ituat@ guşi Co%u#inoa"e@ incidente "au dificu%t. !artea intern. "u!erficia%.r.r. * < A. eDi"t. curA. a g%andeiH "e Cor re"!ecta ur#. de cea cutanat.&e'i ' a% %oAu%ui tiroidian Tiroidecto#ia "uAtota%. a cor!u%ui tiroid.H • du!. Co%u#u%@ con"i"tenţa@ for#a şi %oca%i?area =i!ertrofii%or tiroidiene@ eCentua%ii %i#fonodu%i@ "ituaţi de<a %ungu% Ca"e%or Eugu%are@ !e faţa anterioar. 7o%%ingerJ I1J Ace"te #aneCre "e efectuea?. aceşti #uşc=i >n !artea inferioar.rt.

."trea?. o fa"cie fin.trundere a ace"tora >n g%and.trunde >ntre ca!"u%a g%andei şi !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo"@ acţionBnd ca o !Brg=ie din. şi "e "ecţionea?.nea 'a!. şi %igaturat. !.@ "e %oca%i?ea?. a Ca"e%or tiroidiene "u!erioare@ ra?ant cu !arenc=i#u% tiroidian I&ig. a!%icat.&e'i a'e !er#it enuc%eerea !o%u%ui "u!erior tiroidian şi eDteriori?area !arţia%. Po%u% "u!erior e"te di"ecat !o"terior şi i?o%at de !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%ui@ du!.@ "unt eD!u"e Ca"e%e tiroidiene "u!erioare dea"u!ra niCe%u%ui de !. atent.i din %oEa "a "e efectuea?. ţe"ut tiroidian %a !o%u% "u!erior a% g%andei şi a!%ic. C=irurgu% decide@ >n ace"t #o#ent@ dac. ace"t Ca" !rin tracţiunea c."it >n ace"t "!aţiu. %. #oduri: • cu aEutoru% unui fir trecut cu !ort<acu% !e şanţu% "!ecia% a% di"ectoru%uiH "e !refer.@ cu fir nere"orAaAi%H • %igatura "e!arat. şi dou. "u!erioar. !en"e "!re Ca"eH "e !refer. Dac. !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo"J.c# "uA !o%u% "u!erior. "au co#!%et. tracţiunea >n Eo" a %oAu%ui.trunde >n "!aţiu% de c%iCaE de %a "u!rafaţa ca!"u%ei tiroidieneH "e di"ec. #iE%ocie nu a fo"t >nc. +J. eDtraca!"u%ar I&ig. !e un di"ector Soc=er@ care !. trei !en"e curAe !e Ca"e%e tiroidiene "u!erioare@ a!oi "e "ecţionea?. !e !arenc=i#@ %a . 1J. 1 < Di"ecţia %oAu%ui "u!erior a% %oAu%ui tiroidian IAJ şi %igatura Ca"e%or tiroidiene I0J Idu!. a arterei@ >n A%oc@ !e !o%u% "u!eriorH "ecţiunea "e face cu Ai"turiu% !e şanţu% di"ectoru%ui@ >ntre u%ti#u% fir şi !en"a curA. IindeDu% #Binii "tBngi e"te !%a"at >na!oia !o%u%ui "u!erior şi !roteEea?. 7o%%ingerJ I1J Li-at. He#o"ta?a e"te efectuat. identificat.untru a %oAu%ui@ "e %igaturea?. a %oAu%ui eDi"t. Ligatura "e !oate rea%i?a >n dou. a %oAu%ui. C%a"ic@ !o%u% "u!erior a% %oAu%ui "e >ncarc.tre >n. o !en". şi "e "ecţionea?. Cena tiroidian.*. 5n ti#!u% #aneCre%or de %uDare@ indeDu% o!eratoru%ui !. Prin di"ecţie Aoant.6a'ea * ".c# "uA !o%u% "u!eriorH • "e a!%ic..'i* ' a'te'ei ti' idiene /. e"te %igaturat. duA%a %igatur. ce conţine Ca"e #ici care treAuie identificate şi %igaturate. %a . cu atenţie@ digita% "au in"tru#enta%@ eCentua% aEutBndu<ne de fire%e de tracţiune. %igatura duA%."Bnd o !en".'a %i /e#ţi.5n !orţiunea "u!erioar. "!re tiroid.untru >n afar.. L. &ig. artera tiroidian. >ntre %igaturi orice Ca" g. #ai uşor dac.

.. a Ca"e%or tiroidiene "u!erioare@ ra?ant cu !arenc=i#u% tiroidian@ !entru !roteEarea nerCu%ui %aringeu "u!erior I1J 5n "ituaţii%e >n care !o%u% inferior a% %oAu%ui tiroidian e"te Co%u#ino" "au !arţia% retro"terna%@ "e !oate >nce!e cu %uDarea %oAu%ui >nainte de "ecţiunea !edicu%u%ui "u!erior. ima "e g. fin.n#+i. Pentru a eCidenţia artera tiroidian. 5n ti#! ce ace"te Ca"e "unt %igaturate@ "e Ca acorda o atenţie deo"eAit. !re?erCarea trunc=iu%ui arterei tiroidiene inferioare@ iar di"ecţia şi eCidenţierea de rutin.tor fin e"te in"erat >n !artea inferioar. Un de!. + < Ligatura "e!arat.'i* ' t'.i a'te'ei ti' idiene infe'i a'e Du!. 3J.rt. curA. tra=eei. "au !rin di"ecţie digita%.'a 'a!. Uneori@ un !%eD Ceno" "au Cena tiroidian. a nerCu%ui nu "unt nece"are. TreAuie #enţionat c. Ace"te Ca"e "unt indiCidua%i?ate şi e%iAerate atent de "tructuri%e adiacente cu o !en". Li-at.@ "e eDecut.toru% fin curA %a !o%u% inferior dre!t@ unde Ca"e%e !. 3 < I?o%area arterei tiroidiene inferioare I1J . "e af%e #ai "u" >n !%ag.@ >n faţa unei guşi #ari@ !%onEante@ nerCu% recurent !oate ". #iE%ocie au fo"t %igaturate@ "e #ut. a %oAu%ui "au >ntre tra=ee şi i"t#.*. ce Ca"e%e tiroidiene "u!erioare şi Cena tiroidian.rt.gii@ eD!unBnd a"tfe% "tructuri%e %atera%e a%e g%andei I&ig. Pentru a !roteEa nerCu% recurent@ e"te !referaAi%.EUGEN TÂRCOVEANU &ig.trund >n g%and. de!. &ig. şi %atera%. inferioar."eşte >ntre tra=ee şi faţa intern. decBt e"te antici!at >n #od oAişnuit. a !%. o tracţiune a %oAu%ui@ anterior şi #edia%.

@ >n "!ecia% de<a %ungu% #arginii tra=ea%e a ţe"utu%ui tiroidian re"tant@ "unt contro%ate !rin co#!re"iune cu indeDu%. tiroidiene inferioare !e g%and. cu atenţie >ntre tra=ee şi faţa !o"terioar."it !rintre ra#uri%e de Aifurcaţie a%e arterei tiroidiene inferioare@ %a !. di"ecţia atent. a fie#. --J. %a niCe%u% !o%u%ui inferior@ e"te nece"ar. < I?o%area IAJ şi "ecţionarea I0J i"t#u%ui tiroidian Idu!. !e Ca"e%e #arginii %oAu%ui inferior@ ra#uri din tiroidiana inferioar. A!%icarea ace"tor !en"e %a di"tanţ. e"te eCitat. !en"e fine de =e#o"ta?. .."t ta*. şi tra". şi identificarea nerCu%ui recurent@ care !oate fi g. şi !rofund. =e#o"ta?a !roCi?orie !rin co#!re"iuneJ@ iar !en"e%e =e#o"tatice "e a!%ic.trund. a i"t#u%ui@ iar #arginea drea!t. %a !artea "u!erioar.@ cBte dou. I&ig. . a Aontu%ui re"tant@ !oate %e?a nerCu% recurent.#Bn !e !artea "tBng. -.@ !roteEBnd nerCu% recurent I1J Dac.. a g%andei. !entru a nu %e?a "tructuri%e "uAEacente. e"te indicat. 4 < Ligatura ra#uri%or a. Ace"te !en"e nu treAuie ". e"te !o"iAi%@ %oca%i?area g%ande%or !aratiroide@ co%orate >n ro?<cioco%atiu. !rin %igaturi !e !en"e. o re?ecţie eDten"iC. Ia"igurBnd totodat.arginea inferioar. >n "u"@ a"tfe% >ncBt o !en". Toate !uncte%e de "Bngerare "unt atent %igaturate.'. e"te tra". oarA.@ care "e retract. %a niCe%u% Cene%or ca!"u%are şi a tranşei de "ecţiune@ a!oi "e efectuea?. Se a!%ic. "ecţiunea cu Ai"turiu% I&ig. !. a g%andei I&ig. De a"e#enea@ "e Ca eDa#ina faţa !o"terioar. Se#ţi na'ea i/t!. Sutura tran"fiDiant. "i#i%ar.*a'. curA. >n %atera%. cu o !en". !oate fi introdu". Du!. Se a!%ic. ce >n !rea%aAi% a fo"t deco%at de !e faţa anterioar.*. a %oAu%ui inferior. 4J. &ig. >n fa"cia tra=ea%. Pen"area oarA. !en"e curAe fine !e !arenc=i#u% g%andu%ar@ dinco%o de tra=ee@ >ndre!tate >n direcţia ce%or deEa #ontate !e faţa %atera%. e"te in"erat. -. ce e"te rea%i?at !%anu% de c%iCaE dintre i"t# şi tra=ee@ i"t#u% e"te "ecţionat >ntre !en"e%e curAe. a %oAu%ui !entru a identifica@ dac. LoAu% eDteriori?at e"te ţinut >n #Bna "tBng.trunderea >n g%and.i ti' idian "e rea%i?ea?. a tra=eei.J.&ig. 7o%%ingerJ I1J !en"."trarea unui Aont g%andu%ar %a niCe%u% arterei tiroidiene inferioare@ "e rea%i?ea?. Cu !en"e%e de =e#o"ta?. /.i * "@ cu !. !e %oc@ "e trage %oAu% dre!t >n %atera% şi "e eD!une i"t#u%. E6e'e0a -*and. >ntre %igaturi@ du!. Puncte%e de "Bngerare actiC. de recurent defineşte cantitatea de ţe"ut tiroidian re"tant %a niCe%u% ca!"u%ei !o"terioare. a i"t#u%ui@ i#ediat dea"u!ra tra=eei@ e"te !rin".@ >n A%oc@ a ţe"uturi%or@ >n !articu%ar %a eDtre#itatea "u!erioar. Pen"e%e r.

"it. LoAu% !ira#ida%@ care !oate fi de di#en"iuni CariaAi%e@ e"te >nde!. in"!ecte?e cor?i%e Coca%e !entru a eCidenţia o eCentua%. Se a!%ic.%a'ea " nt. Se !ractic. care !oate inc%ude "au %e?a recurentu%. şi =e#o"ta?a.< A!%icarea !en"e%or fine de =e#o"ta?. LoAu% "tBng e"te e%iAerat >n #od "i#i%ar. Se contro%ea?. de"fac. Se !ot a!%ica şi agrafe@ care Cor fi "coa"e du!.'i* ' ti' idiene !aratra=ea%e şi a ca!"u%ei tiroidiene e"te facu%tatiC. de !artea o!u".rtat "u%u% de "uA torace%e !acientu%ui re%aDBnd !%anuri%e #u"cu%are.H "e !oate rea%i?a cu catgut@ !e ac fin inte"tina%@ cu fire "e!arate "au cu "urEet@ ge"t care co#!%etea?. Inci?ia R >n afara inci?iei >n craCat.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. Ur#ea?.@ de !referat >n #uşc=iu% "ternoc%eido#a"toidian. De oAicei@ eDi"t.. cu "er fi?io%ogic c. >nc. "utura !e %inia #edian. !o?iţia cor?i%or Coca%e "ugerea?. o dat.* %i 'efa#e'ea &*an. contrainci?ie inferioar. Dac. şi Ca efectua aceeaşi ti#!i@ %uBnd toate !recauţii%e !entru a !roteEa nerCu% recurent şi !entru a rea%i?a o =e#o"ta?. C=irurgu% "e #ut. Ret.@ con"erCBnd fa"cia !retra=ea%. Ur#ea?. De a"e#enea@ c=irurgu% treAuie ".uta eCentua%e%e g%ande !aratiroide adiacente eDtir!ate accidenta%. a #uşc=i%or !retiroidieni. %e?iune recurenţia%. !erfect. in"!ecte?e !ie"a o!eratorie !entru a c. treAuie tran"!%antat..ta"e )<.@ de<a %ungu% traiectu%ui ".. 7o%%ingerJI1J CBnd nu #ai aCe# !uncte de "Bngerare@ caCitatea "e "!a%. =e#o"ta?a şi "e introduce un tuA >n M@ cu cBte un Araţ >n fiecare Eu#. !e !o%u% inferior şi "ecţiunea !arenc=i#u%ui Idu!..rtat >n >ntregi#e..u şi ". "utura fin. orice "utur. g. Ci?ua%i?e?e nerCu% de !e !artea i#!%icat. un !an"a#ent aA"orAant. #uşc=ii "uA=ioidieni au fo"t "ecţionaţi@ "e Cor "utura cu fire >n U. Ar fi foarte uti% ca ane"te?i"tu% ". . a !ie%ii@ cu fire "e!arate trecute a!roa!e de #argini%e inci?iei şi "trBn"e uşor..rtate de !e ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat şi toate !uncte%e de "Bngerare actiC. GI) VARIANTE TEHNICE A) Ca*ea de a" 'd -.#a" du!. ( ?i%e. -.tate a %oEei re"tante@ eDteriori?at !rin centru% inci?iei "au !rintr<o #ic.rtarea unui %oA dre!t Co%u#ino" "i#!%ific. "unt %igaturate cu #. %oAecto#ia "tBng. #edian. un Ca" care Ca fi !en"at@ "ecţionat şi %igaturat. %e?area unui nerC@ c=irurgu% treAuie ". Pen"e%e de =e#o"ta?. rice !aratiroid. e%iAerarea i"t#u%ui "tBng@ cu griE.. Dac. ti! Soc=er@ "e !oate !ractica şi inci?ia Certica%. un !unct de "Bngerare %a CBrfu% ace"tui %oA@ unde "e eCidenţia?..@ rar fo%o"it. >nde!. S!aţiu% r. Pie%o"u% gBtu%ui şi ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat "unt "uturate >n !%anuri "e!arate. D'ena2.%duţ.'i* ' anat !i#e E"te >nde!. "unt >nde!.

%a intrarea >n %aringeH • di"ecţia !aratiroide%or inferioare şi "u!erioare@ cu !re?erCarea atent. >n eşarf. . !ornea"c. !en"."area !e %oc a dou.@ guşa !oate !%onEa #ai uşor >n !%anu% anterior@ >n !o"terior de?Co%tarea "a fiind o!rit. are o Ca"cu%ari?aţie cerCica%.*. Particu%arit. a tranşe%or de "ecţiune. ce ace"ta a fo"t e%iAerat.*. -.@ c=irurgu% !oate decide ". !oate atinge un Co%u# de"tu% de #are f. a fiec. tiroidecto#ii%e >n guşi%e !%onEante şi reinterCenţii%e !e g%anda tiroid. !%onEant.i /.'i ti' idiene *a ni$e*.. de circa 1 gH • "ecţionarea %oAi%or@ cu %.<-*QJ. a tiroidecto#iei "uAtota%e e"te cea cu *. efectuat. a %oAu%ui@ %igaturat. #iE%ocie e"te eCidenţiat. G."area !e %oc a dou. de artera tiroidian.*a'it. %uDe?e cor!u% tiroid du!. e"te trecut. To!ografic@ "e >ntB%ne"c guşi !reCa"cu%are şi guşi retroCa"cu%are. TreAuie #enţionat şi fa!tu% c.^. Se >nce!e cu "ecţiunea i"t#u%ui@ du!. Pentru o #ai Aun. $a"e%e !o%u%ui inferior "unt indiCidua%i?ate@ %igaturate "e!arat !e g%and.. e*i"e'a'ea -*andei *a & *.i recurent şi !. #ai eDact. Pe !artea drea!t. o guş. (. >ntre tra=ee şi faţa #edia%.H cea !o"terioar. a cantit. a #e#Aranei tiro<=ioidieneH • rea%i?area unei i"t#ecto#ii care !er#ite e%iAerarea "e!arat. a Ca"cu%ari?aţiei ace"tora !rin %igaturi Ca"cu%are >n contact cu !arenc=i#u% g%andu%arH • #oAi%i?area şi eDteriori?area %oAu%ui r. !oate #igra "!re drea!ta@ trecBnd >n "!ate%e tra=eei "au a e"ofagu%ui şi rea%i?Bnd aşa<nu#ita ^guş. !rin tracţiunea #edia%. Aonturi "u!erioare >n greutate tota%.ţi%e te=nice a%e #etodei "unt: • di"ecţia şi re?ecţia !ira#idei %ui La%ouette@ !o"iAi% "ediu de recidiC.. eD!unere a %oEei tiroidiene >n ca?u% unor guşi Co%u#inoa"e@ unii c=irurgi "ecţionea?.@ ceea ce nece"it.* & *. !e acea"t. curA.@ a"igurat. o eD!unere foarte Aun./a'ea . e"te ra!id co#!re"iC. de e%e#ente%e Ca"cu%are. "tBng. fin. A"tfe%@ !o%u% "u!erior e"te e%iAerat #ai uşor@ !rin >#!ingerea cu degetu% >n "!ate%e Ca"e%or tiroidiene "u!erioare. a%ternatiC. #u"cu%atura "uA=ioidian.rirea ace"tuia !Bn.* infe'i ' şi ". Totuşi@ Cene%e tiroidiene inferioare "e Car". şi "ecţionat.rcat !e un fir@ dar nu e"te %igaturatH • re!erarea nerCu%ui recurent şi ur#."trarea %ui "uA oA"erCaţie. Tiroidecto#ia "uAtota%.r. frag#ente tiroidiene %a !o%u% "u!eriorH • =e#o"ta?a #inuţioa". şi "ecţionate. care %oAu% dre!t e"te >#!in" %atera% şi >n "u".rui %oAH • di"ecţia şi e%iAerarea !o%u%ui inferior@ cu %igatura Cene%or tiroidiene inferioareH • e%iAerarea feţei !o"terioare a g%andei@ cu eD!unerea !edicu%u%ui tiroidian inferior@ care e"te >nc.'.ţii de ţe"ut tiroidian re"tant. "e !oate rea%i?a cu de/# &e'i'ea iniţia*. '. &iind de origine cerCica%.n ' " nt. Pe !artea "tBng.ri de co#!re"iune eCidente.#a" ancorat %a conductu% %aringo<tra=ea% nu#ai !rin !o%u% "u!eriorH tiroidecto#ia "uAtota%.ţi te+ni#e deo"eAite ridic. a deter#ina tu%Aur.@ guşa !oate !%onEa uşor >n #edia"tin@ fie >naintea@ fie >n "!ate%e cro"ei aortei.@ guşa cerCico<#edia"tina%. a ne'$. direct >n trunc=iu% Ceno" nenu#it@ re!re?entBnd un !otenţia% !erico% c=irurgica%. ca%e are ca "co! %. Guşa !reaortic. inferioar. #oda%itate te=nic.@0i/. De fa!t@ >n cadru% tiroidecto#iei "uAtota%e@ nerCu% recurent nu treAuie de"co!erit@ e% neintrBnd >n !%anuri%e i#ediate a%e interCenţiei. !o"terioar. Pa'ti#. ?) Ti' ide#t !ia &' &'i. Ca o #etod.@ uni< "au Ai%atera%.%i*e &* n2ante "unt re%atiC frecCente I-. a !o%u%ui "u!erior@ Ca"e%e tiroidiene "u!erioare fiind duA%u %igaturate şi "ecţionate.&e'i ' a* * "i* ' @ care !er#ite o a!reciere #acro"co!ic. $ena tiroidian.

@ uşoar. a !re%ungirii #edia"tina%e !oate ten"iona şi "#u%ge Cene%e tiroidiene inferioare. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII He! 'a-ii*e int'a &e'at 'ii !ot fi Cenoa"e "au arteria%e Tiroidecto#ia efectuat. De?anc%aCarea Aru"c. Loca%i?area recidiCei !oate "urCeni !e unu% "au !e a#Ae%e Aonturi re"tante du!.rind conCeDitatea for#aţiunii tu#ora%e şi %uBnd ca re!er A."tra "trict !%anu% de c%iCaE !eritiroidian. di"ecţia şi !re!ararea g%andei !entru re?ecţie@ con"tituie şi ri"c de %e?are a unor for#aţiuni Ca"cu%o<nerCoa"e şi g%andu%are I!aratiroide%eJ i#!ortante. Ace"t !edicu% treAuie di"ecat cu griE. guşa e"te #ai Co%u#inoa".@ caCitatea #edia"tina%.r. datorit. şi >nc.@ a!oi %igaturat cu fir nere"orAaAi%. >n ce%e #ai #u%te ca?uri@ >n condiţii%e unei te=nici şi tactici c=irurgica%e adecCate@ =e#oragia e"te #ini#. Itiroidecto#ia "ecundar. dat. CBnd ace"t %ucru nu "e !oate efectua@ "e !refer. LoAecto#ia şi tiroidecto#ia "uAtota%. eDere?a g%andu%ar. He#oragia din artera tiroidian. eDi"tenţa unei eCentua%e Areşe !%eura%e.. ECentua%@ o contrainci?ie Certica%. e%iAerarea !orţiunii cerCica%e a cor!u%ui tiroid. o o!eraţie =e#oragic. Artera tiroidian. Dac. Recurgerea %a "ternoto#ie #edian. aderenţe%or "trBn"e dintre #u"cu%atur. Reinte'$enţii*e &e ti' id. şi organe%e de Cecin. Acea"t. efectuat. >n =i!ertiroidii e"te con"iderat. datorit. şi Aonturi%e tiroidiene@ !e %Bng.rii Co%u#u%ui. Te=nica reinterCenţiei e"te@ ade"ea@ difici%. InterCenţia "e >nc=eie cu !%a"area unui drenaE a"!iratiC@ iar %a tre?ire "e Ca efectua o radiografie toracic. e"te "!. şi in"tru#entar "!ecia%e. E"te neCoie de !rudenţ.@ a% c.ţi eD!unerea cB#!u%ui o!erator. e"te i#!ortant.t. şi r. de contro%. doar cutanat. şi cere eD!erienţ. Progre"Bnd cu atenţie >n !%anu% de c%iCaE care eDi"t. !e un fir.@ uneori !ot a!are "Bnger. incidente deo"eAite@ cu condiţia de a !. tiroidecto#ia "uAtota%. Ca"cu%ari?aţiei aAundente a ţe"utu%ui =i!erfuncţiona%. >ngreunea?. recidiCe%or %oca%e.EUGEN TÂRCOVEANU Practic@ oricare ar fi Co%u#u% %or@ guşi%e cerCico<#edia"tina%e !ot fi@ a!roa!e >n toate ca?uri%e@ eDtir!ate !e ca%e cerCica%. !entru a eCita %e?area nerCu%ui recurent "au "#u%gerea arterei tiroidiene inferioare.tate@ indeDu% o!eratoru%ui Ca %uDa guşa >nainte şi >n "u". >ntotdeauna >ntre guş.rei ca%iAru e"te #ai #are@ treAuie re!erat. A!oi@ indeDu% o!eratoru%ui "e Ca in"inua >n defi%eu% cerCico<toracic@ >n contact cu !arenc=i#u% tiroidian. !ot fi rea%i?ate !rin a" 'd !ini! in$a0i$@ cu te=nic...rtate co#!%et %a !ri#a o!eraţie. Cicatricea@ frcCent retracti%. de eDteriori?are a guşii angaEate >n "!ate%e #anuAriu%ui "terna% "au a c%aCicu%ei@ "e reco#and. de ATS !roduce o friaAi%itate !articu%ar. Dac. e"te rar. Ad#ini"trarea !rea%aAi%. a !arenc=i#u%ui tiroidian@ fa!t ce i#!une >ntreru!erea %or cu -) ?i%e !reo!erator şi fo%o"irea doar a "o%uţiei Lugo% care reduce Ca"cu%ari?aţia g%andei@ dBndu<i o con"i"tenţ. Dera!area %igaturii@ retracţia Ca"u%ui şi i#!o"iAi%itatea . Secţionarea #uşc=i%or "uA=ioidieni şi c=iar a "ternoc%eido#a"toidianu%ui !ot fi uti%e. eDecutarea unei "ternoto#ii. >n regiunea %aterotra=ea%.@ !e i"t# "au !e !ira#ida %ui La%ouette@ >n ca?u% >n care ace"tea n< au fo"t >nde!.%at.@ #odificarea !%anuri%or anato#ice@ %i!"a unui !%an de c%iCaE datorit. Ur#. "u!erioar.rcat.ri #a"iCe !utBnd duce %a #aneCre oarAe de !en"are@ ri"cante !entru nerCii recurenţi şi !aratiroide. !re"iunii #ari >n ace"t ra# a% carotidei eDterne. 5nainte de orice tentatiC.Adare. !re"terna%.i%e carotidei !ri#itiCe "au a%e "uAc%aCicu%arei@ "e !oate recunoaşte "ediu% !re< "au retroarteria% a% guşii.J "e adre"ea?.t. decBt dia#etru% ineDten"iAi% a% defi%eu%ui cerCico<toracic@ "e !oate inci?a ca!"u%a !entru a eCacua conţinutu% co%oid "au %ic=idian a% guşii@ >n Cederea di#inu. inferioar. eDteriori?are a guşii e"te@ de regu%. !oate >#Aun. #ai fer#.@ f. cu "er şi "e Cerific. fa!tu% c.

nea 'e-i. "au cardiac. !rin "#u%gerea Cenei tiroidiene #edii e"te greu de "t.. 5n ti#!u% in"!iru%ui@ !rin ?ona de efracţie a !erete%ui Ceno"@ "e a"!ir."uri%e de re"u"citare.toare%e a"!ecte c%inice : • He#oragia Aruta%.uturi ca%de şi du%ci IceaiJ@ atunci cBnd di"fagia !o"to!eratorie nu con"tituie un i#!edi#ent deo"eAit@ "au !e ca%e intraCenoa".@ accidenta%.toare "au #aneCre inte#!e"tiCe !oate !roduce "indro#u% "inu"u%ui carotidian IAradicardie@ =i!oten"iune@ Aradi!neeJ. a!%icarea unor #. intrao!eratorie e"te un accident graC@ #anife"tat !rin !a%oare@ #idria?. Se Cor ur#. De"co!erirea "i"te#ic. Trata#entu% !rofi%actic a% cri?ei tireotoDice din =i!ertiroidii nece"it.. aAundent.ca ur#. nu !are %i!"it.. coronarian. oDigen I) %T#inut@ !Bn. ECidenţierea Ca"u%ui treAuie f.re!en". Se !roduce !rin dera!area %igaturi%or de !e Ca"e%e tiroidiene "u!erioare@ de oAicei %a un efort de tu"e "au de C.ri de co#!re"iune@ tra=eo#a%acieH "e "uturea?.*. A*te # !&*i#aţii@ eDce!ţiona%e@ dar !o"iAi%e "unt %e?iuni e"ofagiene şi !%eura%e.rt.r".@ "uA for#. cu r.ri: "tarea genera%.ri adecCate Le0a'ea t'a+eei@ rar.H "e ad#ini"trea?. de ri"curi.ri "e recurge %a a"!iraţie atent.i 'e#. de A. a!ar tu%Aur. fiind nece"ar.@ frecCenţa cardiac. < "urCine >n !ri#e%e ore !o"to!erator@ !rin dera!area %igaturii de !e o arter.rii ace"tuia i#!un de"co!erirea carotidei eDterne şi %igatura tiroidienei "u!erioare %a origine.cut.J@ te#!eratura@ re"!iraţia şi caractere%e Cocii Idac."uri i#ediate şi energice. C !&'e/i.. re"!iratorie@ aero"o%i >n a#e"tec ca%#ant@ deconge"tionant şi f%uidifiant a% "ecreţii%or tra=eoAronşiceJ@ !%aga o!eratorie şi drenaEu%.@ %a o te#!eratur. cu ta=icardie de -'. şi "e %igaturea?. re"!iratorie acut.@ ten"iunea arteria%. trunc=iu%ui Cenei Eugu%are interne de fiecare !arte a ru!turii. E"te nece"ar. nu e"te !o"iAi%@ "e efectua tra=eo"to#ia. a"igurarea unei =idrat. Sin# &a #a'dia#.@ ferit de ?go#ot şi %u#in. "au .ri%e de in"uficienţ.@ =i!ereDten"ia Aru"c.'ent "e !oate !roduce !rin e%ongare "au "ecţionare@ !rindere >n %igatur. #%T') ore@ >n care "e adaug.nea ne'$. e"te un accident eDtre# de rar@ !roducBndu<"e cu !ri%eEu% de"c=iderii accidenta%e a unei Cene cerCica%e #ari@ >n cur"u% eDere?ei unor g%ande Co%u#inoa"e. tra=eea "au@ dac. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii 0o%naCu%@ adu" din "a%a de o!eraţie@ treAuie !%a"at >n !o?iţie "e#işe?Bnd. He#oragia !rodu". a gBtu%uiH e"te con"ecinţa unui defect de te=nic. a"cen"iune ter#ic.@ #anife"t. I"er g%uco?at i?otonic@ -*. cBnd Ao%naCu% reacţionea?.@ !oate a!. Cena şi "e iau #.<'.@(<'QJ. e"te ur#at.. i#!ortant. Poate >#Ar. Se #anife"t. corticotera!ie >n do?e CariaAi%e.nii #a' tidiene !rin de!. o!eratorie.Adare@ !rin ta#!ona#ent re!etat. In eDtre#i"@ "e de"co!er. de in"uficienţ. o cantitate de aer.rea >n guşi%e aderente@ cu tu%Aur.@ di"!nee@ !u%" fi%ifor# şi #oarte >n %i!"a unei reani#.ri "uficiente !e ca%e ora%.!Bnit. ana%getice@ Cita#ine@ e%ectro%iţi@ tonice "au a%te "uA"tanţe nece"areJ. Le0i.tur.ri de rit#@ nece"it.J. Le?iunea Ai%atera%. !e"te (3 °C@ a"ociat. a Aontu%ui tiroidian.@ oDigenotera!ie@ gi#na"tic. Se oA%iterea?. AT#inut@ ca şi eDi"tenţa unor tu%Aur. A%teori@ "Bngerarea >şi are "ur"a >n =e#o"ta?a in"uficient. Se iau !recauţii !entru a !reCeni =i!ereDten"ia gBtu%ui. !rin =e#oragie eDtern. conCenaAi%. E!" *ia -a0 a/. tra=eo"to#ia. C !&*i#aţii*e & /t &e'at 'ii He! 'a-ia !oate "urCeni şi !o"to!erator >n !ri#e%e ')<)3 ore I. >n "a%onu% de tera!ie inten"iC.

un =e#ato# difu? a% gBtu%ui@ care fu?ea?. %a eDa#inarea !ie"ei de eDere?.turi inten"eH < "tadiu% II < "e adaug. feno#ene re"!iratorii. 5n for#e%e "u!raacute "e !oate !ractica !%a"#afere?a. Rea%i?ea?.ri cronice a!ar cri?e de tetanie: "!a"#e "eg#entare I^#Bn. I#!ortant. 5n !ara%e%@ "e a!%ic...<*. I=e#o"ta?. He#ato#u% co#!re"iC a% %oEei tiroidiene !oate da oA"trucţie tra=ea%. e"te de cau?..@ tran"!iraţii !rofu?e@ de"=idratare@ tre#ur.H !ro!rano%o% i. ATS@ !e ca%e ora%. >n ad#ini"trarea de corti?on@ aero"o%i@ anti"!a"tice şi oDigen@ >n ce%e "eCere i#!unBndu<"e@ uneori@ tra=eo"to#ia.JH iod #inera% ISI "au "o%uţie Lugo%@ %a '<( ore du!. nece"itBnd deco#!ri#area de urgenţ.*a'e Ta=iarit#ii%e IfiAri%aţia şi f%utteru% atria%J "unt co#!%icaţii "eCere care treAuie tratate energic Idigita%ice@ antiarit#ice@ defiAri%are eDtern. $ocea Aitona%. tra=eo"to#ie i#ediat.J. Trata#entu% for#e%or uşoare şi #edii con"t.JH cortico"teroi?i I=idrocorti?on@ (.C.@ di"ecţie A%Bnd. !oate fi !er"i"tent. na?oga"tric. =i!erter#ic. şi >şi re"taAi%eşte funcţiaJ. )<1 ?i%e. de eDtir!area accidenta%.J. Iţe"utu% !aratiroidian eDtir!at tota%J "au tran?itorie Iţe"utu% re"tant "e =i!ertrofia?. AT#inut@ =i!erter#ie #aEor. Poate fi eCacuat !rin !%ag.. Trata#entu% cri?ei tireotoDice e"te #edica%: ATS Ido?e #ari@ eCentua% !e "ond. de =e#o"ta?. Hi& &a'ati' idia & /t &e'at 'ie e"te cau?at. a %oEei@ ur#at. "au intraCenoa". e"te eD!re"ia unei %e?iuni uni%atera%e de recurent@ ade"ea reCer"iAi%. !rin eDacerAarea fene#ene%or de =i!ertiroidie@ a!are >n !ri#e%e ')<)3 ore !o"to!erator@ %a un Ao%naC %a care !reg. a !aratiroide%or "au de interce!tarea Ca"cu%ari?aţiei %or >n cur"u% tiroidecto#iei.EUGEN TÂRCOVEANU • • • C • • • C • C • • de?Co%tarea ra!id. refrigerarea@ oDigenotera!ia@ "edarea şi corectarea de?ec=i%iAre%or =idroe%ectro%itice.H < "tadiu% III R co#.@ eCentua% identificarea !aratiroide%or şi !re?erCarea %or şi a Ca"cu%ari?aţiei ace"toraJ. !&*i#aţii #a'di $a/#. I"uA #onitori?are cardiac. a nerCi%or recurenţi. Aun. C'i0a ti'e t 6i#. #% "Bnge. A!are >n !ri#e%e ( ?i%e !o"to!erator şi durea?.. Se de"criu ( "tadii: <"tadiu% I < ta=icardie !e"te -(. Dac. de #a#oş^@ ^!icior eZuin^J "au conCu%"ii genera%i?ate I"!a"#e a%e #u"cu%aturii Ci"cera%e < %aringo"!a"#@ "!a"#e e"ofagiene@ faringiene@ co%ici inte"tina%e@ Ai%iare@ rena%e etc.tirea !reo!eratorie nu a rea%i?at eutiroidia@ e%e#entu% dec%anşant fiind tiroidecto#ia. !o"ttiroidecto#ie "e con"tat. !&*i#aţii*e end #'ine a!ar nu#ai %a =i!ertiroidii%e o!erate. Cardiotireo?e%e dau ce%e #ai frecCente şi graCe co#!%icaţii cardioCa"cu%are !o"to!eratorii. Ede#u% %aringian@ #ai frecCent@ e"te cau?at de trau#ati"#u% o!erator şi de #aneCre%e re!etate de intuAaţie. He#ato#u% tardiC a!are du!. de?orientare@ "tu!oare@ a!oi "o#no%enţ. e"te !rofi%aDia =i!o!aratiroidi"#u%ui !rintr<o tiroidecto#ie corect. He#oragia gradat.. I#!une reinterCenţia. !re?enţa uneia "au .( caracteri?at. Cenoa". !&*i#aţii 'e/&i'at 'ii Di"!neea !o"to!eratorie de ti! in"!irator traduce@ de oAicei@ o !ara%i?ie Ai%atera%. Sunt de"cri"e for#e uşoare "au #ai "eCere@ >n funcţie de i#!ortanţa di"foniei şi de a"!ectu% %aringo"co!ic a% cor?i%or Coca%e.@ !roCenind dintr<un ra# a% Cenei Eugu%are@ de !e care a a%unecat %igatura. -<' ?i%e de %a o!eraţie@ e"te !uţin Co%u#ino" şi nu d. >n fo"e%e "u!rac%aCicu%are.. !rin co#!re"iune. In"uficienţa !aratiroidian. #gT?iJ. a unui =e#ato# co#!re"iC a% %oEei tiroidiene@ unde "e !ot acu#u%a ). C%inic@ !e fondu% unor tu%Aur. Ace"t accident@ rar@ dar graC@ nece"it.

defectu% e"tetic e"te "u!.tirea !reo!eratorie şi o "u!raCeg=erea !o"to!eratorie au contriAuit %a oAţinerea unor re?u%tate foarte Aune. %a niCe%u% %oEei tiroidiene@ aco!erit. cu un contro% defectuo" a% =e#o"ta?ei@ care eD!une %a tentatiCe de !en"are oarA. dac.@ de %a "i#!%a e%ongare a nerCu%ui >n cur"u% %uD.tor@ "e !oate indica o corecţie c=irurgica%. >n Cecin. Dac. a te=nicii şi a tacticii c=irurgica%e@ !reg..@ e%iAerarea "a dac.J.. %a %igatura "au "ecţiunea %ui. Cedea?. Une%e %e?iuni@ a!.. Natura %e?iunii e"te Cariat. definitiC. !roA%e#e difici%e@ uneori fiind nece"are interCenţii !e cor?i%e Coca%e "au c=iar tra=eo"to#ia. Le?iuni%e Ai%atera%e deter#in. C !&*i#aţii*e * #a*e Ede!. "e con"tat. 5n !roducerea %or "unt incri#inate "u!uraţii a%e !%..* %a#Aouri%or cutanate e"te re%atiC frecCent datorBndu<"e trau#ati"#u%ui o!erator "au unei ce%u%ite Aacteriene. rede"c=iderea !%.. Diagno"ticu% "e "taAi%eşte !rin %aringo"co!ie indirect.ri%e !ot fi uneori !uţin eCidente şi tran?itorii I%e?iuni #inore@ !are?. oA%igatoriu !re< şi !o"to!erator.rii %oAu%ui tiroidian@ !Bn.ţi de cicatri?are. e"te "ecţionat. Se Ca !ractica %aringo"co!ia %a "fBrşitu% interCenţiei@ iar dac. Su!uraţii%e !rofunde "unt co#!%icaţii a%e unor =e#atoa#e nediagno"ticate %a ti#!@ #anife"tBndu<"e !rintr<o tu#efacţie f%uctuent. Le?iuni%e recurenţia%e "unt faCori?ate de: reinterCenţii@ guşi gigante cu !re%ungiri retro"terna%e@ retrotra=ea%e@ !roce" de !eritiroidit. o neurorafie !ri#ar.r. trata#ent %oca% antiinf%a#ator. Se i#!une eCacuarea !uroiu%ui şi drenaE. de tegu#ente conge"tiCe@ feAr. "au "e tentea?.. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC A#e%iorarea continu. !ara%i?ia unei cor?i Coca%e@ e"te nece"ar.• • • a #ai #u%tor g%ande@ frag#ente de ţe"ut !aratiroidian !ot fi autotran"!%antate >n #uşc=iu% "ternoc%eido#a"toidian "au %a niCe%u% %oEei anterioare a anteAraţu%ui. %a diferite%e #ateria%e de "utur. C !&*i#aţii ne'$ a/e < %e?area nerCu%ui recurent Le?iuni%e recurenţia%e "e traduc !rin Coce Aitona%.@ defecte de te=nic. .tatea tuAu%ui de dren.&. >n ad#ini"trarea de ca%ciu şi Cita#ine D. Profi%actic@ "e Cor eCita: a!%icarea !en"e%or >ntr<un cB#! o!erator inundat de "Bnge@ tracţiuni%e eDce"iCe şi %uDarea Aruta%. ce co#!ro#ite re?u%tatu% e"tetic a% interCenţiei. funcţiona%. Cita#ine 0 şi "tricnin.gii@ into%eranţ.gii@ identificarea nerCu%ui recurent de !artea %e?at. ada!tare funcţiona%. GIV) SECHELE POSTOPERATORII "ec=e%. de un !u"eu de %aringotra=eit.rute du!. Tu%Aur. )<* ?i%e !o"to!erator@ "unt con"ecinţa ede#u%ui infi%tratiC a% nerCu%ui "au !rinderii %ui >ntr<un !roce" de fiAro?. a cor?ii Coca%e afectate.'aţia !%. nerCu%. conge"tiC. Trata#entu% curatiC con"t. !o"to!eratorie graC. care "e efectuea?. o con"tituie !ara%i?ia recurenţia%. Se ad#ini"trea?. a %oAi%or@ %igatura arterei şi Cenei tiroidiene inferioare >n A%ocH "e Ca de"co!eri nerCu% recurent %a Ao%naCii cu guşi #ari@ care de!%a"ea?. Le?iuni%e uni%atera%e recurenţia%e "unt@ de regu%. e"te !rin" >ntr<o %igatur.@ dificu%t. Uneori@ a!ar "u!uraţii%e "u!erficia%e@ %oca%i?ate@ #ai a%e"@ >n Cecin. Cicatrici%e c=e%oide@ aderente şi dureroa"e "e >ntB%ne"c >n '<)Q ca?uri.tatea nerCu%ui.@ Aine co#!en"ate@ rea%i?Bndu<"e o Aun.@ ge"turi Aruta%e@ =e#oragie aAundent. du!.gii o!eratorii e"te o co#!%icaţie rar. deter#inat. S.

Ca%og=era@ 0ordoş D.?ut foarte #u%t şi "e a!ro!ie de . 8uni#ea@ Iaşi@ -4+3 ).@ -44(@ !ag.. R. Norton 8.EUGEN TÂRCOVEANU .& Iaşi@ '. C.?eşu R C=irurgie genera%.. Progno"ticu% funcţiona% şi de re>ncadrare "ocia%. (+3<(31 . Ed. ?I?LIOGRA5IE -. R Hi"torP of Endocrine SurgerP in FSurgerPR 0a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red. (. R At%a" of Surgica% !eration"..orta%itatea a "c... &i%i! $. RecidiCe%e "unt de"tu% de rare. A. 3)4<3*3 *. $. La?. Norton@ S!ringer@ '.@ Diacone"cu . R.r C. Ed.cGraL<Hi%%@ Inc. . Ed. &ac%a@ Ti#işoara@ -4+1 '. 8r@ 7o%%inger . -*<'3 1. R Hi!ertiroidii%e. R.-@ !ag. ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri.. R. R Trata#entu% c=irurgica% a% =i!ertiroidii%or. de doctorat@ U.. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. R C=irurgia tiroidei şi a !aratiroide%or. "unt faCoraAi%e.. 8. SeCent= Edition@ . Te?. 7o%%inger . A.

La !acienţii cu =ernii =iata%e %argi@ #arginea anterioar. Po"terior faţ. "uturi%e "unt !racticate !rea !rofund. denu#it.trunderii accidenta%e >n !ericard dac. de o >ngroşare a tendonu%ui centra% nu#it. decBt %iga#entar. ca un tune% #u"cu%ar cu %ungi#ea de '<( c#. 5n **Q din ca?uri@ fiAre%e #u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t for#ea?./. 5n genera%@ aorta şi aDu% ce%iac nu "unt Ci?iAi%e >n cur"u% di"ecţiei =iata%e. de fiAre #u"cu%are@ banda Low@ trece din !i%ieru% "tBng "!re ce% dre!t. anterioar.arginea drea!t. Deşi conţine cBteCa fiAre #u"cu%are@ acea"ta "tructur. La noi >n ţar. La )*Q dintre indiCi?i@ fiAre%e !i%ieru%ui "tBng contriAuie >n #aniere diferite %a for#area #arginii "tBngi. Pe !artea drea!t. e"ofagu%. a "traturi%or fa"ciei endoaAdo#ina%e care >nc=ide de"c=iderea dintre =iatu" şi e"ofag "e!arBnd@ a"tfe%@ "!aţiu% retro!eritonea% de #edia"tin. Duca@ >n -44*H cea #ai #are "tati"tic."frBnge "!re =iatu" >n "!ate%e e!i!%onu%ui ga"tro<=e!atic. din ţar. . ligamentul transvers.J "e r.@ %iga#entu% tran"Cer" e"te aA"ent@ iar "u!rafaţa diafrag#atic. II) ISTORIC Pri#a fundo!%icatur. Deşi ra#uri%e frenicu%ui nu "unt Ci?iAi%e %a!aro"co!ic@ Ca"e%e ce %e >n"oţe"c "unt eCidente.* e/ fa-ian e"te de"c=iderea dintre !i%ierii diafrag#atici şi "e !re?int. şi "tBng. a =ernii%or =iata%e. de Da%e#agne@ >n -44-.cut din trata#entu% %a!aro"co!ic "tandardu% de aur >n cura c=irurgica%.@ #e#Aranoa". de frenicu% "tBng. a%e =iatu"u%uiH ace"te fiAre "e "e!ar. a =iatu"u%ui e"te inerCat. Liga#entu% freno<e"ofagian e"te o fu?ionare #e#Aranoa".@ >n "!ecia% >n ca?u% !acienţi%or cu =ernie =iata%.. Ace"t %iga#ent aco!er.@ !ri#a fundo!%icatur. de e"ofag@ cei doi !i%ieri "e une"c !entru a for#a o "tructura fiAro<#u"cu%ar. "au #edia%. Drago#ire"cu. Ni""en a fo"t rea%i?at.CAPITOLUL CAPITOLUL GI3 HERNII HIATALE :: CURA CHIRURGICALĂ LAPAROSCOPICĂ A HERNIILOR HIATALE I) DE5INIŢIE Progre"e%e c=irurgiei %a!aro"co!ice@ Ci?iAi%itatea deo"eAit. ligamentul median arcuat. Ni""en %a!aro"co!ic. Dr. %a C%uE@ de S. III) ANATO4IE Hiat. Liga#entu% #edian arcuat are gro"i#e şi %ungi#e CariaAi%e şi@ de oAicei@ inter"ectea?. E!i!%oonu% ga"tro<=e!atic a"cen"ionea?. C. #argini%e drea!t. ace"t aAord a"u!ra e"ofagu%ui aAdo#ina% şi@ #ai a%e"@ re?u%tate%e oAţinute au f. e"te@ #ai degraA. aorta dea"u!ra originii aDu%ui ce%iac. Hiatu"u% e"te traCer"at doar de e"ofag şi nerCu% Cag. a !ericardu%ui for#ea?. e"te Ci?iAi% di#inuat. .rit. a =iatu"u%ui şi@ !roDi#a%@ cBţiCa centi#etri ai e"ofagu%ui aAdo#ina%.@ o Aand.@ #icu% "ac IAur"a o#enta%. #arginea #edia%. E"ofagu% face un ung=i uşor "!re "tBnga şi anterior >n #o#entu% trecerii !rin ace"t =iatu" "!re caCitatea aAdo#ina%. a!arţine co%ectiCu%ui condu" de Prof. şi >nconEoar. şi "e uneşte cu %iga#entu% freno<e"ofagian !e "u!rafaţa intern.arginea anterioar. a . a fo"t rea%i?at. de nerCu% frenic dre!t@ iar cea "tBng. a =iatu"u%ui@ ceea ce eD!une %a ri"cu% !. a =iatu"u%ui e"te >nt. #arginea #u"cu%ar.. !e care o ofer. 5n Carianta oAişnuit.

"tBng. %a niCe%u% Eoncţiunii e"o<ga"trice@ a%unecate >n torace@ a"ociat. creşte !e"te -' ## Hg@ Aariera "fincteru%ui e"te de!. ra#uri #ici care trec cranian !entru a iriga e"ofagu%@ >naintea diCi?.6( de"cri".şit. CBnd !re"iunea intraga"tric. Po"terior@ =iatu"u% e"te >nc=i" !arţia% de ţe"ut fiAro<areo%ar "uAţire care !oate conţine şi fiAre #u"cu%are. de de"c=iderea ung=iu%ui %ui Hi".@ de aceea e"te !rudent ca o arter. "uA ' c#@ !re"iunea "fincteru%ui "uA 1 ## HgJ@ !re%ungirea c%earance<%ui e"ofagian şi eCacuarea ga"tric. de ung=iu% %ui Hi" şi de !en"a eDercitat. cu o deficienţ. Sfin#te'. !rin "ecţiunea unei !orţiuni din #icu% e!i!%oon şi a %iga#entu%ui freno<e"ofagian."i#ea !eriga"tric. "taAi%ea"c.tu% di"ta% a% e"ofagu%ui şi e"te "u!u" !re"iunii !o?itiCe intraaAdo#ina%e deter#inaAi%. E"te i#!o"iAi% !entru %a!aro"co!i"t ".*a'. Liga#entu%ui ga"tro<=e!atic aco!er. !rogre"ea?.rii >n ra#uri%e anterior şi !o"terior care irig. Dac. ?a'ie'a anti'ef*. un "!aţiu ce !er#ite !rotecţia "a. %a "fBrşit@ du!. şi eCidenţierea #arginii =iata%e şi a #argini%or anterioare şi %atera%e a%e e"ofagu%ui I1J. !rogre"iC cauda%@ "e creea?. de caCitatea !eritonea%. >ntBr?iat. fie >nce!ut.n. "tBng. un orificiu =iata% %. =e!atic. ace"ta re!re?int. #argine e"te eD!u".EUGEN TÂRCOVEANU diafrag#u%ui "e!arBnd@ a"tfe%@ Aur"a o#enta%. e"te@ >n genera%@ uşor identificaAi%.@ ". aAordare !re"u!une ca di"ecţia ".* e/ fa-ian infe'i ' e"te %oca%i?at %a ca!. .. naştere@ c=iar >naintea diCi?. "!re =iatu"@ !ot fi interce!tate ra#uri%e =e!atice a%e nerCu%ui Cag şi #aEoritatea Ca"e%or. >nce!e !o"terior !entru a intra >n #icu% e!i!%oon unde@ aAru!t@ "e >ntoarce cauda% aşe?Bndu<"e >ntre foiţe%e #icu%ui e!i!%oonH frecCent@ d.rii >n ra#uri%e "a%e ter#ina%e@ %a o artera =e!atic. %oAu% caudat !entru a intra >n ficat %a niCe%u% fi"urii %iga#entu%ui Ceno". negatiC. "!re #edia"tinu% inferior@ crania% de ace"t Ca"@ care "e #oAi%i?ea?. deoarece acea"ta e"te #ai a!ro!iat. %a >nce!erea diCi?iunii ace"tei "tructuri !rin regiunea aCa"cu%ar. 5n ti#! ce di"ecţia !rogre"ea?. a"ociat. >n acea"t. "e >ndrea!t. ce di"ecţia =iata%. Acea"t. acce"orie "au >n%ocuieşte artera =e!atic.. >na%t@ a!roa!e de =iatu". de di#en"iune con"ideraAi%. de Hi%%@ e/te 'ea*i0at. Princi!a%ii factori incri#inaţi >n a!ariţia ref%uDu%ui ga"troe"ofagian "unt: deficienţa Aarierei antiref%uD Ie"ofag aAdo#ina% "curt@ ?on. Se de"criu doi factori de ri"c: =ernia =iata%. Va*$a e"te re!re?entat. ProteEarea ace"tui Ca" !oate !.. naştere %a una "au dou. "tBng.. a di"ecţiei %a!aro"co!ice e"te@ >n genera%@ rea%i?at. arter. Ung=iu% Hi" are ro%u% de a >nc=ide orificiu% e"ofagian cBnd "e >nregi"trea?. Structuri%e Ca"cu%are a%e #icu%ui e!i!%oon treAuie identificate şi !re?erCate "au c%i!ate şi "ecţionate. #oAi%i?area adecCat... Ca%ori cre"cute a%e !re"iunii intraga"triceH >n ca?u% unei !re"iuni "fincteriene in"uficiente@ nu Ca !utea >nc=ide orificiu% e"ofagian faCori?Bnd incontinenţa şi@ "ecundar@ ref%uDu%. d. De aceea@ cea #ai eficient. $a"e%e #ari din #icu% e!i!%oon "unt artera ga"tric.J@ !erturAarea Aarierei antiref%uD !oate fi deter#inat. Artera ga"tric. a a!aratu%ui Ca%Cu%ar !rodu". fa?. "to#acu%. =iatu"u%@ iniţia% !e #arginea drea!t.* $a*$. >n "u" >n a!ro!ierea e"ofagu%ui@ a!oi inter"ectea?. "tBng. "tBng. di"ecţia >nce!e >na%t@ a!roa!e de #arginea =iata%.@ !re?ent.@ acea"t.@ >n cea #ai #are !arte@ %oAu% caudat şi e"te tran"!arent@ a"!ect ce tentea?. &'int'@. Deşi ace"t !%an e"te uşor de"co!erit !rin di"ecţie Aoant. 5n -'<'. !rin a%unecare şi oAe?itatea. La!aro"co!ic@ "e aAordea?.. "fincterian. de !i%ierii diafrag#u%ui. de o !re"iune intratoracic. dac. de te%e"co!u% !%a"at o#Ai%ica%. o arter. 5n "ituaţii%e >n care eDi"t.@ ri"cu% interce!t. aAerant.rii Ca"e%or e"te #ai #ic. 5n traiectu% ".Q din Cariante%e anato#ice nor#a%e@ artera ga"tric. ?on.@ dar odat..rea difici%.rgit Ide eDe#!%u@ =ernia =iata%. 8oncţiunea !i%ieru%ui cu gr.n !e#ani/! /fin#te'ian %i . =e!atic.u !rin #icu% e!i!%oon@ acea"t. "tBng. fie con"erCat. !rin #ano#etrie. Ace"t Ca"@ de di#en"iuni CariaAi%e@ >n ti#!u% di"ecţiei %a!aro"co!ice !oate fi interce!tat a!roa!e de !i%ieru% dre!t. aAerant. şi ra#uri%e "a%e@ !recu# şi Cena ga"tric.

ra#uri de di#en"iuni a!reciaAi%e >n acea"t."i#ea !eriga"tric. Din artera diafrag#atic.@ care !oate fi di"ecat. "e eD!un. urc. de 0e%"eP@ care #arc=ea?. Po"terior@ e"ofagu% nu e"te >nCe%it de !eritoneu@ !e faţa "a !o"terioar. !o"terioar. 5ntre =iatu" şi e"ofag eDi"t. e"te redu" %a o circu#ferinţ. inferioar. >n cur"u% di"ecţiei. diafrag#u%. Artere%e ga"trice "curte@ >n "!ecia% ce%e "u!erioare@ !artici!. şi faţa !o"terioar. inferioar."eşte gr. %a Ca"cu%ari?aţia e"ofagu%ui aAdo#ina%. "tBng.J d."eşte o arter. naştere@ %a niCe%u% cro"ei "a%e@ %a -<) ra#uri a"cendente I!rintre care şi ce% cardio< e"ofagian anteriorJ@ care au )<1 c# şi Ca"cu%ari?ea?.. cBţiCa centi#etri >n !%u".@ ce trece tran"Cer"a% şi treAuie c%i!at. inferioar. Hiatu"u% e"ofagian e"te un cana% #u"cu%ar oA%ic for#at@ >n "!ecia%@ de !i%ieru% dre!t@ cana% co#!%et >n !artea "u!erioar. "tBng. %a cardia. Artera frenic. #arginea "tBng. Artere%e frenice inferioare iau naştere "e!arat din aort. #arginea "tBng. foarte Aine "tratu% #u"cu%ar ro? >nc=i" a% e"ofagu%ui. >ntB%nindu<"e trunc=iu% Caga% !o"terior. Ano#a%ii%e "unt oAişnuite şi@ din ace"t #otiC@ nu e"te neoAişnuit "."i#ea de"cri".ai anterior şi %a drea!ta Cine >n ra!ort cu %oAu% "tBng a% ficatu%ui. "tBng. trece >n "!ate%e Cenei caCe inferioare şi nu !oate fi Ci?ua%i?at. Eoncţiunea e"o<cardia%."e"c Ca"e%e frenice inferioare "tBngi şi ca!"u%are "tBngi. du!. şi faţa anterioar."e"c !i%ierii diafrag#u%ui@ cu =iatu"u% aortic@ !rin care trec aorta şi cana%u% toracic. a =iatu"u%ui@ unde !oate fi interce!tat. cu ra#uri de"cendente din aorta toracic. e"ofagu% aAdo#ina% iau naştere din artera coronar. Anterior şi %a drea!ta@ e"ofagu% e"te >nCe%it de !eritoneu@ !e "uA care trece@ "!re "to#ac@ Cagu% anterior.@ artera diafrag#atic.@ e"te #ai a%Aicio" şi #ai "tr. Sco!u% e"te ". "e g.. "au trunc=iu% ce%iac. De %a origine@ e%e "e >ndrea!t..tatea =iatu"u%ui cu!rind artere%e frenice inferioare "tBng. "e >nce!e %a #arginea !i%ieru%ui dre!t@ unde "e de%i#itea?. TreAuie aCut >n Cedere c. Artera coronar.Dac. pars condensa a #icu%ui e!i!%oon. "tBng. Artera frenic. o !oate de"c=ide !roCocBnd un !neu#otoraD. a e"ofagu%ui. Pe un !%an #ai !o"terior "e g. !orne"c ra#uri a"cendente care Ca"cu%ari?ea?. . $ene%e e"ofagiene "e Car".@ >n Cene%e ga"trice "tBngi "!re "i"te#u% !ort şi Cene%e diafrag#atice inferioare "tBngi >n Cena caC. o teac. Sto#acu%@ aco!erit de "eroa". Anterior şi "!re "tBnga "e g. %a!aro"co!ic !entru a eCidenţia e"ofagu% aAdo#ina%. E"ofagu% e"te #oAi%i?at odat. La!aro"co!ic@ e"ofagu% şi "to#acu% arat. >n Cene%e =e#ia?Pgo" şi a?Pgo"@ "!re caCa "u!erioar.@ "e >ndrea!t. Iga"tric. diferit. Prin tran"!arenţa "eroa"ei "e Ci?ua%i?ea?. . #ic. >n #edia"tinu% inferior@ "e !oate Ci?ua%i?a o %ungi#e "uficient.%ucitor. uşor !i%ieru% #u"cu%ar de gr. %atera% şi >n faţa !i%ieru%ui. cu !rogre"ia di"ecţiei.@ >n ti#! ce >n !artea inferioar. Artere%e care irig. "tBng. 5n ţe"utu% retro!eritonea% "e #ai g. >n cur"u% di"ecţiei@ #ai a%e" !entru cardio#ioto#ie. =iatu"u% #u"cu%ar >n >ntregi#e !. Peritoneu% trece de !e e"ofag "!re ficat@ >n dre!tu% fi"urii %iga#entu%ui Ceno"@ for#Bnd %iga#entu% =e!ato<e"ofagian@ care re!re?int. de a%unecare a e"ofagu%ui@ ce !er#ite a%unecarea organu%ui >n =iatu". Dac. #u"cu%ar. un "!aţiu #ic@ >nc=i" de #e#Arana freno<e"ofagian.@ di"ecţia =iatu"u%ui "e Ca rea%i?a din"!re drea!ta "!re "tBnga.@ care for#ea?. şi o di"ecţie inadecCat. a e"ofagu%ui Cine >n ra!ort cu !%eura !arieta%."ea"c. care irig. trece >n "!ate%e e"ofagu%ui şi@ >ntr<o #anier. >nainte !e !artea "tBng. I-<( c#JH ace"ta "e >ntinde de %a =iatu"u% e"ofagian !Bn. 5n genera%@ du!. inferioar.@ i#ediat dea"u!ra trunc=iu%ui ce%iac "au !rintr<un trunc=i co#un din aort. di"ecţie@ !rin tracţiunea "to#acu%ui "e !ot !une >n eCidenţ. re%atiC con"tant. şi artere%e ga"trice "curte.."trBnd di"ecţia >na%t@ >n ti#! ce >n #edia"tinu% inferior "e Cor !re?erCa Ca"e%e a"ociate "to#acu%ui. regiune. Lungi#ea e"ofagu%ui aAdo#ina% e"te CariaAi%. faţa !o"terioar. #oAi%i?area adecCat. $a"e%e #ici din Cecin. De oAicei@ %a ace"t niCe% "e g. drea!t. a e"ofagu%ui şi "e ana"to#o?ea?. di"ecţia %a!aro"co!ic. şi drea!t. a e"ofagu%ui.@ #arginea drea!t. NerCii Cagi treAuie !roteEaţi.

&e'aţia ?e*/e= cu Ca%C.re"c ". >n aAordu% %a!aro"co!ic@ dar ri"cu% !erfor. !o"terioar. a =ernii%or =iata%e. un #anşon care Ca creşte !re"iunea %a ca!. #oAi%i?area e"ofagu%ui@ "e aduce o !orţiune din fundu"u% ga"tric >n Euru% e"ofagu%ui şi "e "uturea?. a e"ofagu%ui@ >n Euru% c. Acea"t.`. ace%eaşi !rinci!ii şi oAiectiCe ca >n c=irurgia c%a"ic. %a #arginea drea!t_ a e"ofagu%ui şi %a !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui.'i de inte'$enţii #+i'. un ung=i adecCat %a niCe%u% Eoncţiunii e"o<ga"trice. recon"tituie cardia din !unct de Cedere anato#ic !rin aducerea e"ofagu%ui di"ta% >n !o?iţie intraaAdo#ina%. "e rea%i?ea?. V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢII T'ata!ent.ne#a'e@ care@ du!.#Bne >n aAdo#en@ ung=iu% Hi" di"!are@ ref%uDu% !oate fi !re?entH < "tadiu% II R cardia şi o !arte din "to#ac #igrea?. de '+. şi nu "e !roduce ref%uDH < "tadiu% III R e"ofagu% e"te "curt@ Eoncţiunea e"o<ga"tric. e"te fiDat. re"taAi%ea"c. de (1. "e af%.tu% ". Pe ca%e toracic. #ecani"#u% de Ca%C."trea?. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII Te=nici%e %a!aro"co!ice re"!ect. care e"te !rin". re"taAi%ea"c.. Ce% #ai frecCent !racticat !rocedeu antiref%uD e"te f. de fundo!%icatur.'-iei *a&a' /# &i#e a +e'nii* ' +iata*e ur#. dea"u!ra diafrag#u%ui@ iar ref%uDu% e"te !re?entH =ernii &a'ae/ fa-iene( !rin ro"togo%ire@ >n care Eoncţiunea e"o<ga"tric.* T . %a niCe%u% e"ofagu%ui di"ta% şi ". "au intratoracic.@ Ara=ie"ofag@ "teno?e e"ofagiene "trBn"e@ =ernii =iata%e "trangu%ate@ oAe?itate #orAid.Q din ca?uri din =ernii%e =iata%e@ indi#aţia c=irurgica%.'-i#a*( re"!ectiC fundo!%icatura Ni""en@ a#endea?. >n #edia"tinH =ernii !i6te( >n care Eoncţiunea e"o<ga"tric. e"te &' #ede. recon"tituie o !re"iune "uficient. fiind for#a%.J.* #+i'. şi for#area .&et care rea%i?ea?. %a antecedente c=irurgica%e e"o<ga"trice@ ciro?. Se f * /e/# d .@ acea"t. Totodat. dea"u!ra =iatu"u%ui@ "e !. =e!atic. Du!.nd &*i#at.ruia creea?.. a%t. "uA =iatu"u% e"ofagian@ iar fundu"u% şi o !arte din #area curAur. A) P' #edee*e anat !i#e ur#.° reduce "e#nificatiC !iro?i"u% şi e"te eficient.toare e"ofagu%ui di"ta%@ indiferent de %oca%i?area ace"tuia IintraaAdo#ina%. r. C nt'aindi#aţii*e 'e*ati$e "e refer.Q din ca?uri !rin creşterea !re"iunii "fincteru%ui e"ofagian inferior şi #.rirea a#!%itudinii unde%or !eri"ta%tice de %a niCe%u% e"ofagu%ui@ !recu# şi a c%earance<u%ui ga"tric. InterCenţia "e Ca efectua nici !rea deCre#e@ nici !rea tBr?iu@ cBnd e"ofagu% şi<a !ierdut contracti%itatea. "e ro"togo%e"c !e %Bng. Cadiere@ au trei "tadii < "tadiu% I R e"ofagu% antereior #igrea?. "i#!to#ato%ogia !e ter#en %ung >n 4.rii e"ofagu%ui e"te #ai #are. de !artea "tBng. o =e#iCa%C.EUGEN TÂRCOVEANU < < < Se de"criu trei ti!uri de +e'nii +iata*e: =ernii =iata%e !rin a*.re"c ". Cariant. te=nic. ti&.'a Ni//en. fundo!%icatur. şi o !arte din "to#ac "unt a"cen"ionate >n torace. >n torace@ dar Eoncţiunea e"ofagian. ung=iu% %ui Hi" şi re"taAi%eşte "i"te#u% Ca%Cu%ar. #ecani"#u% "fincterian şi !e ce% de Ca%C. cu =i!erten"iune !orta%. $i?iAi%atea e"te net "u!erioar. 5n =ernii%e !arae"ofagiene !redi"!u"e %a co#!%icaţii trata#entu% c=irurgica% eate #ai frecCent indicat. corectea?. P'in#i&ii*e #+i'. >n 4.u inferior. #area curAur.@ ".'-i#a*e3 a) P' #edee*e !e#ani#e aduc fundu"u% ga"tric >n Euru% e"ofagu%ui rea%i?Bnd o creştere a !re"iunii core"!un?. >n =ernii%e !rin a%unecare "i#!to#atice.

turi de in"tru#entaru% c%a"ic Iac $ere""@ ( trocare de -. !entru tracţiunea Ca%Cei. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE P'e-. "uA ane/te0ie -ene'a*. a Ao%naCu%ui.%are<a"!irare@ a!%icator de c%i!uri@ =ooNJ@ #ai "unt nece"are !en"e atrau#atice 0aAcocN@ de!. ce%ei a !roceduri%or #ecanice I'J. %a drea!ta Ao%naCu%ui. in"tituit !neu#o!eritoneu%@ "e introduce trocaru% o!tic de -. Procedeu% are efecte "ecundare ne"e#nificatiCe@ dar eficienţa "a >n ti#! e"te inferioar. care >nde!.tor >n eCantai !entru ficat@ !en". na"o<ga"tric.'-. %a drea!ta Ao%naCu%uiJ I&ig. ##@ ' trocare de * ##@ ' reductoare de * ##( *a&a' /# & de 30`@ foarfece dre!t şi curA@ !en"e de di"ecţie@ canu%.. trocare o!eratorii de -. >n aducerea e"ofagu%ui şi a cardiei >n aAdo#en şi fiDarea cardiei %a %iga#entu% arcuat du!.* Hi** care con"t.rt.ung=iu%ui %ui Hi". &ig.ri%e nece"are ane"te?iei genera%e. articu%at.* "e aşea?. ## "uAco"ta% dre!t >n =i!ocondru% dre!t !entru de!. Ce% #ai frecCent@ e"te !racticat &' #ede.J. VIII) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient.@ cu eD!%or. a =erniei =iata%e I*J.ti'ea &'e &e'at 'ie e"te "i#i%ar. .* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ >n uşor anti<Trende%enAurg I&oL%er %a '. -. C+i'. Se introduce o "ond. "to#acu%H dou. >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ cu cBte un aEutor de o !arte şi de a%ta a "a Ica#era#anu% "e af%. Di"!o?itiCu% o!erator !entru cura %a!aro"co!ic.. G) TEHNICA OPERATORIE dat. ##@ unu% .ai rar@ c=irurgii "e aşea?. cu intuAaţie orotra=ea%. .°J@ cu #e#Are%e inferioare >n aAducţie I!o?iţie gineco%ogic. IG) INSTRU4ENTAR A%. ## !e %inia #edian.@ %a *<1 c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui.rtea?. curA. >nc=iderea =iatu"u%ui.rt. "!.toru% =e!atic@ un trocar de * ## "uAco"ta% "tBng@ >n =i!ocondru% "tBng !entru !en"a atrau#atic. -J.onitoru% "au #onitoare%e "unt aşe?ate %a eDtre#itatea cefa%ic. cu cea din o!eraţia c%a"ic. Se introduc ce%e%a%te ) trocare "uA contro%u% Cederii: un trocar de * "au -. VII) ANESTEZIE !eraţia "e efectuea?.

/..@ >n ti#! ce cea #ai #are !arte din !orţiunea inferioar. inci?ia #icu%ui e!i!%oon e"te "uficient de %arg. . dac.oAi%i?area e"ofagu%ui e"te !erfect rea%i?aAi%. ce ofer. O&e'aţia Ni//en are dou. i?o%area co#!%et. a"cendent@ cu atenţie !entru a nu %e?a nerCu% Cag. . acce" "!re !i%ieru% dre!t diafrag#atic.*. di"ecţia #arginii dre!te a e"ofagu%ui@ "e e%iAerea?.EUGEN TÂRCOVEANU "uADifoidian şi a%tu% %a #arginea %atera%. di"ecţia ţe"uturi%or !erie"ofagiene I&ig. şi nece"it. Nu "e reco#and. 5naintea oric. ficatu% e"te cirotic "au %oAu% "tBng e"te =i!ertrofiat. a !i%ieru%ui "tBng Ca fi eCidenţiat.aneCra e"te #ai difici%.rei di"ecţii a retroe"ofagu%ui e"te oA%igatorie %oca%i?area !i%ieru%ui dre!t şi #arcarea %i#itei dintre e"ofagu% #edia"tina% şi ce% aAdo#ina%. #arginea "tBng. eD!%orarea %a!aro"co!ic. . Du!. '.@ #ai a%e" dac. foiţa !eritonea%.i e/ fa-ian Se de"c=ide %arg #icu% e!i!%oon de<a %ungu% #icii curAuri !Bn.oAi%i?area #arii curAuri ga"trice I-J Du!. 'J. treAuie efectuat. %iga#entu% freno< e"ofagian@ e%iAerBndu<"e !erete%e e"ofagian anterior. co#!%et. %a Aa?. "!re "tBnga "!re ?ona >n care ace"t %iga#ent e"te #ai %arg@ niCe% %a care %iga#entu% e"te diCi?at "uA contro%u% %a!aro"co!u%ui de (. care aco!er. Di"ecţia intra#edia"tina%.. Di"ecţia !i%ieru%ui "tBng !rogre"ea?.@ !ri#u% ti#! a% interCenţiei con"t. "to#acu% cauda% şi %atera%@ ceea ce Ca !er#ite di"ecţia !i%ieru%ui dre!t. a dre!tu%ui "tBng@ >ntre trocaru% o!tic şi ce% din =i!ocondru% "tBng. "e!ararea e"ofagu%ui de ţe"utu% areo%ar din Eur. Di/e#ţia +iat. !rinderea e"ofagu%ui cu !en"e tractoare. 0aAcocN atrau#atic. Se Cor #enaEa Cagu% anterior şi Ca"e%e !ree"ofagiene.@ f. identificarea !i%ieru%ui diafrag#atic dre!t !rin !eritoneu% care aco!er. a #ai fi nece"ar. Pi%ieru% dre!t diafrag#atic e"te di"ecat de %a CBrf !Bn. a e"ofagu%ui@ %iga#entu% freno<e"ofagian e"te . E"te inci?at. de !i%ieru% "tBng tracţionBnd >n Eo" fundu"u% ga"tric cu o !en"../. inci?ia !eritonea%. Se tracţionea?. Ce% #ai greu de eCidenţiat e"te !erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui. &ig. eta!e: !re!ararea =iatu"u%ui e"ofagian şi rea%i?area Ca%Cei. Inci?ia continu. >n e6&. du!. atent !entru a nu %e?a !erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui #edia"tina% "au !%eura "tBng.r. Di"ecţia =iatu"u%ui e"ofagianI-J &ig. ce "e ter#in. Di"ecţia >nce!e din !artea drea!t.i e/ fa-ian care "e rea%i?ea?_ !rin ridicarea %oAu%ui "tBng =e!atic@ ge"t ce faCori?ea?.ne'ea +iat.*. %iga#entu% ga"tro<=e!atic şi !rin tracţiunea >n Eo" şi "!re "tBnga a ung=iu%ui Hi".H >n ace"t #o#ent eDi"t.°. Du!. %a niCe%u% ra#uri%or Caga%e eDtraga"trice@ Areş. (. !o"iAi%itatea de difu?iune a C ' >n #edia"tin@ >n genera% Aine to%erat.

du!.'a &' &'i. De #u%te ori@ >n =ernii%e =iata%e #ari "ecţiunea Ca"e%or "curte nu e"te nece"ar. 5n !re?enţa unei =ernii =iata%e %argi e"te #ai Aine ".nd. $a"e%e "curte "unt i?o%ate !rin e%ectrocoagu%are cu =ooN<u%. 5n fina%@ e"ofagu% treAuie di"ecat !e o %ungi#e de ce% !uţin * c#. S.nd &*i#at. Se >nce!e !rin #oAi%i?area "to#acu%ui din !o?iţia #edian.. "!re drea!ta@ #aneCr.r. . !rin "!ate%e e"ofagu%ui@ care a!uc. a Ca%Cei ga"trice@ !e !erete%e anterior a% e"ofagu%ui şi !e !artea drea!t. a e"ofagu%ui >n !o?iţie corect. Endoc%i! şi "e "ecţionea?. Ca"e%e "curte >ntre dou. fire nere"orAaAi%e@ cu noduri intra< "au eDtracor!orea%e@ reca%iArBndu<"e a"tfe% orificiu% =iata%.rii !%eurei "au a !erete%ui ga"tric.oAi%i?area #arei curAuri e"te rea%i?at.a%oneP (( & >n e"ofag@ a!oi@ !rin de!%a"area >na!oi şi >nafar. curA. !entru ca Ca%Ca ". &ig. Pri#u% fir e"te !%a"at %a ' c# dea"u!ra Eoncţiunii e"o<ga"trice şi e"te trecut "ucce"iC !rin !erete%e anterior a% fundu"u%ui ga"tric@ !e faţa anterioar. ). trecut. fie adu". Se introduce un di%atator . 4 "i*i0a'ea f. a $a*$ei "e rea%i?ea?.rtarea a a!roDi#atiC * Ca"e "curte@ du!. a =erniei şi Ca fi !o"iAi%.@ 0i/. ri"cu% %e?. cu o !en". un "!aţiu de"tu% de %arg care ".@ "e oAţine reducerea !rogre"iC. trecerea Ca%Cei ga"trice. f. %e?area !erete%ui e"ofagian.r. Se fo%o"eşte o !en". (J. cu fire "e!arate.i -a/t'i# i#!une "ecţionarea !ri#e%or )<* Ca"e "curte din !orţiunea >na%t.t. Rea%i?Bnd "trict nu#ai di"ecţia =iata%. I'J Ti#!u% ce% #ai i#!ortant a% interCenţiei >% con"tituie f. a Ca%Cei de"!rin"e de !e fundu"@ "e Cerific. f. atrau#atic./. care fundu"u% ga"tric !oate fi #oAi%i?at co#!%et. c%i!uri.r. &iDarea Ca%Cei >n fundo!%icatura Ni""en %a!aro"co!ic. cu c%i!uri. dac.'a &i*ie'i* ' Se a!ro!ie !i%ierii "uturBndu<i cu dou. unei Ci?ua%i?. >nde!.. Se trece >n Euru% e"ofagu%ui un şnur care !er#ite #oAi%i?area e"ofagu%ui inferior şi eD!unerea !i%ieri%or diafrag#atici. Di"ecţia >n Euru% e"ofagu%ui "e efectuea?. cu un in"tru#ent Aont şi "e creea?. trecut.*. . a . a #icii curAuri I&ig. tracţiune !artea "u!erioar. a fundu"u%ui ga"tricH odat. di"ecţia >n "iguranţ. deoarece@ datorit."ecţionat f. !e !artea "tBng. retroe"ofagian@ un a"i"tent Ca a!uca Ca%Ca şi o Ca #enţine %a #arginea drea!t. "e recurg. a Ca%Cei efectuBnd o "utur. He#o"ta?a "e rea%i?ea?. T'a#ţi.) Cu un !ort<ac "!ecia% "e trece un ac cu fir nere"orAaAi% '<. %a di"ecţia =iatu"u%ui decBt ". ten"iune >n Euru% e"ofagu%ui. nu "<a !rodu" nici o %e?iune %a ace"t niCe%.oAi%i?area fundu"u%ui ga"tric e"te nece"ar.nea 'et' e/ fa-ian. "e >ncerce di"ecţia intra#edia"tina%. !er#it. a Eoncţiunii ga"tro<e"ofagiene.ri i#!erfecte@ eDi"t. ce eD!une %iga#entu% ga"tro<"!%enic.

!erete%e anterior a% fundu"u%ui@ !e care >% trece retroe"ofagian@ confecţionBnd a"tfe% o Ca%C. )<. o Aarier.'a &' &'i. de te=nica Ni""en doar !rin #oda%itatea de fina%i?are a interCenţieiH "e creea?. 5n cur"u% o!eraţiei "e Ca re"!ecta integritatea nerCi%or Cagi şi "e Ca !reCeni "u!racorecţia Eoncţiunii e"o<ga"trice@ "ur".&. %a (1. . Indi#aţii*e "unt "i#i%are ce%or a%e c=irurgiei c%a"ice. Se contro%ea?. #icu% e!i!%oon şi !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui eD!unBndu<"e #e#Arana freno<e"ofagian.@0i/. !en". cu un in"tru#ent Aont "au cu un di"ector curA. un #ecani"# Ca%Cu%ar antiref%uD. 5n ti#!u% reca%iAr. >n og%ind.. de di"fagie. >naintea confecţion.#e'ea +e'niei LoAu% "tBng a% ficatu%ui e"te ridicat cu un de!. . Inte'$enţia >nce!e cu eD!%orarea %a!aro"co!ic. !o"terioar. . Reducerea =erniei =iata%e aduce "fincteru% e"ofagian inferior >n aAdo#en re"taAi%indu<i tonu"u% şi for#ea?.şurarea ti#!i%or o!eratori >n "iguranţ. Cagu% anteriorH "e efectuea?. 'ed. fi?io%ogic. *a&a' /# &i#. %a (1. a #e?oe"ofagu%ui !o"terior identificBndu<"e Cagu% !o"terior...ri de #oti%itate e"ofagian.. %arg. GI) VARIANTE TEHNICE 5. a Ca%Cei@ e"ofag şi #arginea drea!t. o =e#iCa%C. S!re deo"eAire de !rocedeu% Ni""en@ nu e"te nece"ar. te=nic. e"ofagu% de Eur<>#!reEur !e o di"tanţ.'a *a&a' /# &i#.i +iata* TracţionBnd anterior "to#acu%@ "e eCidenţia?. de 1. !rin "!ate%e e"ofagu%ui tracţionat anterior şi a!uc.&et %a!aro"co!ic. de (< ) c# I&ig. Ancorarea e"ofagu%ui cu ur#. %a a#Ae%e #argini a%e e"ofagu%ui şi %a !i%ieru% dre!t I&ig. °. R //etti Cea #ai "i#!%. difer. Se eCidenţia?.trunde >n "!aţiu% !erie"ofagian.nd &*i#at. %a -3. Se con"erC. Ca şi !entru !rocedeu% Ni""en@ /e # nt'aindi#.*. 5nc=iderea orificiu%ui =iata% >n "!ate%e e"ofagu%ui aAdo#ina% "e o!une =ernierii "to#acu%ui >n torace@ iar Ca%Ca oAţinut. "uficient.EUGEN TÂRCOVEANU e"ofagu%ui şi@ >n fina%@ !e #arginea %iAer.rii Ca%Cei. Se trage "to#acu% >n Eo" şi "e e%iAerea?.rii Ca%Cei "e introduce >n e"ofag o "ond. DrenaEu% nu e"te >ntotdeauna nece"ar.rii orificiu%ui =iata% şi a confecţion.rt. cei doi !i%ieri.nd &*i#at. defectu% "fincterian@ orificiu% =iata% şi creea?.@ cu nod intra< "au eDtracor!orea%.anşonarea >n Euru% e"ofagu%ui "e rea%i?ea?... şi reducerea =erniei =iata%e@ !recu# şi cu Cerificarea condiţii%or anato#ice care !er#it de"f. cB#!u% o!erator şi "e eDtrag trocare%e "uA contro% %a!aro"co!ic..i d.a%oneP groa". &.*. o fundo!%icatur. 3) 5. )J. "ecţiunea Ca"e%or "curte uti%i?Bndu<"e doar faţa anterioar. =e#o"ta?a@ "e "!a%.@ aEutBndu<ne de dou.etoda e"te . Di"ecţia "e eDecut. 5. Pentru a ca%iAra e"ofagu% "e fo%o"eşte o "ond. Se "ecţionea?.tor introdu" !rin trocaru% e!iga"tric. *J. nere"orAaAi%e !rin #arginea "tBng. co#!%et. o di"ecţie A%Bnd. de fundo!%icatur. a fundu"u%ui >n confecţionarea unei Ca%Ce %argi@ !reCenind a"tfe% "u!racorecţia "fincteru%ui e"ofagian inferior care e"te o "ur". a Ca%Cei.` care "e "uturea?. te=nic. ga"tric. rea%i?ea?. trecut.toare%e (<) fire e"te facu%tatiC.nd &*i#at. !ort<aceH "unt nece"are -<( fire de "utur. e"te te=nica Ro""etti care corectea?. de di"fagie. !eraţia T . !e o di"tanţ./. e"te trecut. 0aAcocN atrau#atic. Se trec (<) fire de "utur. acea"t. !eritoneu% %a niCe%u% orificiu%ui =iata% şi "e !. 2) Re#a*i"'a'ea 'ifi#i.'a & /te'i a'. %a!aro"co!ic.°. !re"iona%. Te+ni#a &e'at 'ie a'e t'ei ti!&i) :) Di/e#ţia +iat. %a Ao%naCii cu tu%Aur. rificiu% =iata% e"te #icşorat "uturBnd cei doi !i%ieri cu fir nere"orAaAi% '< .

"uficient de %arg. !re"iunea aEunge %a -*<'. #e#Arana freno<e"ofagian.@ >n -44. "i#u%tan o #ano#etrie e"ofagian. Cu o !en". &ig.n-+i. %a faţa anterioar... cu fire nere"orAaAi%e (<. Se ridic. De a"e#enea@ /e 1n#+ide .. ?ona aCa"cu%ar. #. >n ada!tarea !rocedeu%ui c%a"ic de"cri" de NarAona< Arnau. Se "ecţionea?.toru% ti#! e"te ! "i*i0a'ea *i-a!ent. &undo!%icatura Tou!et I*J Re?u%tate%e i#ediate şi tardiCe "unt "u!erioare ce%or%a%te !rocedee. >n ! "i*i0a'ea e/ fa-. Ca'di &e6ia *a&a' /# &i#.ri de #oti%itate e"ofagian. inferioar. %iga#entu% rotund %a #arginea "tBng. Se identific. . >n "!ate%e e"ofagu%ui o ferea"tr. din %iga#entu% fa%cifor# cu foarfece%e "au cu =ooN<u%. cu atenţie !i%ieru% "tBng !roteEBnd o arter. Se identific. %a 4*Q.@ de c. Gradu% de tracţiune a %iga#entu%ui #odific. !ri#a dat.i ' t.indicat.nd con"erCBnd arcade%e Ca"cu%are din %iga#entu% fa%cifor#@ !ara%e%e cu %iga#entu% rotund. %igaturi de catgut@ firu% !roDi#a% fiind %. Se "ecţionea?. Prin di"ecţie@ "e creea?. di"ecţie "!re in"erţia o#Ai%ica%.*. atrau#atic. Din acea"t. "e >#!inge >nainte e"ofagu% aducBndu<"e firu% care tracţionea?. !o?iţie@ firu% e"te tra" !e faţa anterioar. In"erţia %iga#entu%ui rotund %a niCe%u% o#Ai%icu%ui e"te "ecţionat. %a Ao%naCii cu ref%uD şi tu%Aur. diafrag#atic.nd( !racticat. trecerea %iga#entu%ui rotund. eCidenţiate #ano#etric. %oAu% "tBng a% ficatu%ui şi "e tracţionea?. nerCu% Cag anterior şi "e e%iAerea?. Nu au fo"t "e#na%ate co#!%icaţii tardiCe ca di"fagia !o"to!eratorie@ "indro#u% #anşetei "trBn"e@ te%e"co!area@ a"cen"iunea Ca%Cei >n torace. Pri#u% ti#! con"t. !er#it. acea"t.* *. nerCu% Cag dre!t. *.. >ntre dou. Re?u%tate%e tardiCe Aune şi foarte Aune aEung !Bn. e"ofagian.tatea di"tanţei Difo<o#Ai%ica%e şi !ara#edian dre!t@ %a ace%aşi niCe% cu trocaru% o!tic. Ur#. !re"iunea "fincteru%ui e"ofagian inferior@ de aceea e"te nece"ar.*. atrau#atic. Se tracţionea?. ori?onta% !eritoneu% %a niCe%u% =iatu"u%ui e"ofagian@ "e "ecţionea?. a "to#acu%ui. a!oi !i%ieru% dre!t cu un ta#!on #ontat "au cu foarfece%e@ eCitBnd !e cBt !o"iAi% e%ectrocoagu%area. a %iga#entu%ui rotund şi dea"u!ra ficatu%ui@ c%i!Bnd@ %a neCoie@ ra#u% Ca"cu%ar #ai i#!ortant de %a ace"t niCe%. Se continu. care ".tre Nat=an"on@ con"t. Se e%iAerea?. ##Hg şi "e fiDea?. *i-a!ent ' t. >n Eo" "to#acu% !rin?Bnd !erete%e anterior cu o !en".i. e%iAerBndu<"e !ereţii anterior şi !o"terior ai e"ofagu%ui. de %iga#entu% rotund !Bn.i Hi/ "uturBnd cu fire "e!arate fundu"u% ga"tric %a #arginea "tBng. Trocaru% o!tic e"te introdu" %a "tBnga %iniei #ediane@ "u!rao#Ai%ica%@ iar trocare%e acce"orii "uADifoidian dre!t@ de o !arte şi de a%ta a #argini%or %atera%e a%e dre!ţi%or@ >n =i!ocondru% dre!t şi "tBng@ %a Eu#. a e"ofagu%ui. a "to#acu%ui."at %ung !entru a !er#ite trecerea %iga#entu%ui rotund >n Euru% e"ofagu%ui.

anterioar. P' #ede. >ntre -@1Q şi -. (<* ?i%e. te=nic. Deşi Ci?iAi%itatea e"te #ai Aun. Practicarea ace"tui !rocedeu e"te@ totuşi@ %i#itat.nd &*i#at.@ re?u%tat co"#etic deo"eAit. "ec=e%e..tur.ri datorate fa!tu%ui c. . Rata # n$e'/ii* ' e"te cu!rin". ra!id. decBt >n ca?u% =ernii%or =iata%e %argi. Se reia tre!tat a%i#entaţia nor#a%. nu e"te frecCent fo%o"it. Dint'e # !&*i#aţii*e &'e# #e "e citea?. %a fundo!%icatur.@ deci co"t #ai #ic@ reintegrare "ocio<!rofe"iona%. %a Ao%naCii cu =ernii =iata%e #ici şi "to#ac #ic care nu "e !retea?. a e"ofagu%ui. du!. P' te0a An-e*#+iR e"te o Ca%C.@ aAordu% %a!aro"co!ic cere eD!erienţ. ri"cu% %e?iuni%or "!%enice trau#atice.EUGEN TÂRCOVEANU Sutura !i%ieri%or nu e"te nece"ar. du!. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC A$anta2e*e te=nici%or %a!aro"co!ice "unt eCidente: eCitarea co#!%icaţii%or !arieta%e@ eCo%uţie !o"to!eratorie "i#!%.* D ' uti%i?ea?. -' ore@ cBnd "e !oate re%ua a%i#entaţia natura%.turi%e şi eructaţii%e GIV) SECHELE 5n genera%@ nu "e >nregi"trea?.. acea"t. a!ar.!t. GII) ACCIDENTE EI INCIDENTE INTRAOPERATORII In#idente*e int'a &e'at 'ii ra!ortate >n %iteratur.. Perforaţii%e e"ofagiene "auTşi ga"trice "unt ce%e #ai i#!ortante co#!%icaţii. te=nic. "ecţiunea Ca"e%or "curte@ con"erC.: "indro#u% de "u!ercontinenţ. Re?u%tate%e !o"to!eratorii oAţinute !rin acea"t.gi a%e e"ofagu%ui I'QJ@ !neu#otoraD I'QJ@ e#fi?e# #edia"tina% I'.ri#i diferite@ care "e !oate #onta şi %a!aro"co!ic. decBt >n te=nica c%a"ic. I"indro#u% K#anşetei "trBn"eGJ@ te%e"co!area "to#acu%ui !rin Ca%C.. ra#u% Caga% anterior cu ra#u% ". un !rocedeu "i#i%ar3 "utura !i%ieri%or@ >nc=iderea ungiu%ui Hi" şi cofecţionarea unei =e#iCa%Ce anterioare !e care o "uturea?.( dar !re?int.ti*i0at.. ga"tro<e"ofagian. N nai**e uti%i?ea?. Po"to!erator( !ot ". GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Po"to!erator@ "e eDtrage tuAu% na?o<ga"tric du!. c=irurgica%.'a Ni//en e/te #ea !ai . dou. 4 'ta*itatea & /t &e'at 'ie e"te "uA -Q. Dintre toate !rocedee%e de refacere a "i"te#u%ui Ca%Cu%ar antiref%uD@ f. ( une%e dintre ace"te inconCeniente i#!unBnd reinterCenţia. %a #arginea drea!t. o =e#iCa%C. Datorit. o di"fagie tran?itorie şi Aa%on.@ "!ita%i?are "curt. te=nic. co#!%icaţii%or !o"to!eratorii@ acea"t.#Bni. !oate fi re%uat. %a !%. din !%a"tic@ de #. Procedeu% Ro""etti@ %i#itBnd di"ecţia !o%u%ui "u!erior ga"tric@ >n%. nu !er#ite C. ".Q.QJ@ =e#oragie !rin %e?iuni "!%enice. %a #aEoritatea Ao%naCi%or %a care e"te indicat trata#entu% c=irurgica% a% ref%uDu%ui ga"tro<e"ofagian !rin =ernie =iata%.@ a"cen"iunea Ca%Cei >n torace@ recidiCa "au !er"i"tenţa e"ofagitei şi "indro#u% de denerCare Caga%. Printre # !&*i#aţii*e ta'di$e "e citea?. cu %ic=ide.r". "e refer. Co%Cu%u"u% ga"tric şi co#!%icaţii%e !u%#onare.u ga"tro<=e!atic. Procedeu% e"te difici% de rea%i?at şi nu a intrat >n !ractica oAişnuit.@ re%atiC "i#!%. %a!aro"co!ic@ o reco#and. >nc=iderea ung=iu%ui %ui Hi". ActiCitatea "ocio<!rofe"iona%.@ Ao%naCu% fiind eDternat du!.

acea"t. . de un cadru ataşat %a #a"a de o!eraţie.tor e"te aşe?at >ntre !artea inferioar. a !i%ieri%or diafrag#atici dre!t şi "tBng. >n 1+<3*Q din ca?uri.*tate ta'di$e Aune şi foarte Aune "e >nregi"trea?. Date%e !uA%icate >n %iteratur. . eD!unere@ di"ecţia =iatu"u%ui e"te difici%. %a !i%ieru% "tBng a% =iatu"u%ui e"ofagian. +.argini%e !%..a"a de o!eraţie "e aşea?. a Ao%naCi%or@ o te=nic.toru% "e ridic.rt.!t.rgeşte crania% !e"te faţa anterioar.rt. ţe"utu% fiAro<gr. Un retractor de cauciuc #oa%e "e trece >n Euru% e"ofagu%ui eDc%u?Bnd Cagu% !o"terior. )<-' ". CURA CHIRURGICALĂ CLASICĂ A HERNIILOR HIATALE 5UNDOPLICATURA NISSEN TRANSA?DO4INALF DESCHISF E6&.rt./."o"@ !Bn.tor "!ecia%@ co#AinBnd un de!.r.@ nece"it. de conCer"ie şi !rin re?u%tate%e !e ter#en %ung. Reca%iArarea =iatu"u%ui e"ofagian I+J . a ficatu%ui şi =iatu"u% e"ofagian. a %iga#entu%ui ga"tro<=e!atic e"te "ecţionat şi inci?ia "e %. c=irurgica%. . 5n ti#! ce "e tracţionea?. 1J. Porţiunea cefa%ic.nd.i -a/t'i# !rin "ecţiunea Ca"e%or ga"trice "curte e%iAerBndu<"e -T( !roDi#a%. 1. ace"te Ca"e@ fundo!%icatura "e Ca rea%i?a@ #ai curBnd@ cu o !orţiune a cor!u%ui "to#acu%ui decBt cu forniDu%.tor 0a%four. nu "e "ecţionea?. o "e%ecţie Eudicioa".rtea?. atent.rtate %atera% cu un de!.tor OeinAerg cu o Ca%C. Ace"t de!.. şi@ nu >n u%ti#u% rBnd@ eD!erienţ.#Bni.gii "unt de!.Re0.rea du!.ne'ea +iat.* /e di/e#. &. ficatu% din ?ona o!eratorie. "unt >ncuraEatoare !rin #orAiditatea redu". c%ar@ "u!rafaţa #edian. A"tfe% "e ridic. Hiatu"u% e"ofagian e"te aAordat !rin "ecţiunea %iga#entu%ui ga"tro<=e!atic >n ?ona #edie. . E"te nece"ar. Dintre acu?e%e !o"to!eratorii@ di"fagia tran?itorie@ care !oate aEunge !Bn. a #arii curAuri I&ig. !erete%e anterior a% torace%ui şi "e >nde!. %a niCe%u% #edia"tinu%ui !o"terior. %a '*Q din ca?uri@ Ca di"!. cBnd =iatu"u% e"te e%iAerat şi "e eCidenţia?. 0a%four.oAi%i?area #arii curAuri ga"trice I+J &ig. . cu un de!. Eoa". ti#! şi e"te !ericu%oa".etoda e"te #ai !uţin co"ti"itoare decBt cea c%a"ic. a e"ofagu%ui şi >n Eo" !Bn.i e"ofagian "e rea%i?ea?. &ig.*. !eraţia continu.*.@ o rat. cu ! "i*i0a'ea f. >n Trende%enAurg inCer"at@ iar de!. digita% circu#ferenţia% !Bn. crania% %a )*X şi "e fiDea?. e"ofagu%@ "e di"ec.rt.rt. E/ fa-. Dac.

a #ontaEu%ui !recedent !e a#Ae%e !. Dac. 3J. fie "uficient de %arg. !i%ierii dre!t şi "tBng cu fire "e!arate@ de #. Procedura "e co#!%etea?. a Eoncţiunii e"o<ga"trice e"te >nde!. cu 'ea*i0a'ea $a*$ei f.r. Perete%e anterior a% forniDu%ui e"te tra" !e"te !erete%e anterior a% e"ofagu%ui. a aAdo#enu%ui "u!erior şi o di"ecţie "igur. < inci?ia circu#ferenţia%. #aneCr. >n fire%e "u!erioare a%e "uturii@ !e !artea drea!t.tu% "tBng "au anterior a% "uturii >n U "e Ca trece #ai #edian şi "u!erior !e !erete%e "u!erior a% forniDu%ui@ acea"t. CBnd acea"t. Perete%e !o"terior a% forniDu%ui@ e%iAerat@ e"te tra" !rintre trunc=iu% Caga% dre!t şi !erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui. I&ig.EUGEN TÂRCOVEANU Hiat.cuţe de tef%on I+J $a%Ca fundic.ndi#e. Ca%Ca e"te !rea %arg. a =iatu"u%ui şi di"fagie.* e"ofagian e/te 1n#+i/ !rin tracţionarea e"ofagu%ui c. I&ig. !eriferic. reducBnd dia#etru% intern a% Ca%Cei. &ig. "au e"ofag 0arrett < aAordarea toracic. #aneCr.ta"e . La "fBrşit@ =iatu"u% treAuie ". a diafrag#u%ui@ !er#ite eD!unerea "i#u%tan. şi firu% >n U %egat@ "e "coate "onda. #onofi%a#ent nere"orAaAi%. !entru c. nu "e !oate rea%i?a@ Ca%Ca e"te !rea "trBn". !entru aca%a?ia cardiei "au "!a"# difu? e"ofagianH (.@ ca!. Pacient cu o =ernie =iata%. Pacient cu e"ofag "curt@ a"ociat@ de oAicei@ cu "teno?. o #ioto#ie conco#itent. trecerea cu uşurinţ./. !er#ite o #oAi%i?are #aDi#.@ !entru a nu deter#ina "teno?. treAuie ".2e"utu% ce%u%o<gr.rţi a%e diafrag#u%uiH '. Pacient care nece"it. !er#it. I1. Ane"te?i"tu% trece o "ond. !rin !%. CBnd Ca%Ca a fo"t ca%iArat. rea%i?at.tre "tBnga şi "e "uturea?. &rJ >n "to#ac. groa". 5UNDOPLICATURA NISSEN TRANSTORACICF Indi#aţii*e !rocedurii antiref%uD !rin aAord tran"toracic "unt: -. E"te i#!ortant ". Rea%i?area şi fiDarea Ca%Cei !e !%. "curt. o Ca%C. fa"cia diafrag#atic. +J. Ace"t artificiu !er#ite creşterea dia#etru%ui Ca%Cei.cuţe de tef%on şi "utur. Se oAţine o aco!erire a e"ofagu%ui di"ta% >ntre !ereţii anterior şi !o"terior ai forniDu%ui. o!erat.@ ca!.tu% "tBng a% firu%ui >n U "e Ca trece #ai %atera% şi inferior de !erete%e %atera% a% forniDu%ui."o" de !e faţa anterioar. nu "e !rind. a e"ofagu%ui şi !o?iţionarea Kre!araţieiG tran"diafrag#atic@ f. 3.Unii autoriI+J rea%i?ea?. "ecuri?at.rtat !entru a identifica Eoncţiunea şi a faci%ita a!ro!ierea Ca%Cei fundice de e"ofag. !entru a !er#ite trecerea indeDu%ui Ie"ofagu% conţinBnd "ondaJ. e"te !referat. tor"iuneH . a unui deget !arae"ofagian.

De oAicei@ eDi"t.. Din aorta de"cendent. Du!. Pacient cu =ernie =iata%. o Aun. ce "to#acu% e"te a"cen"ionat@ ţe"utu% Ca"cu%o<gr. ten"iune a cardiei e"te nece"ar.*. e%iAerare a cardiei !oate fi f. )<1 artere ga"trice "curte !roDi#a%e. de I T cu %u#en duA%u !entru co%aAarea !%.oAi%i?area in"uficient. toracic. a"ociat.r. a #e#Aranei inci?ate@ !oate fi difici%. E%e re!re?int."o" de !a faţa antero<%atera%.i de %a niCe%u% diafrag#u%ui !Bn. %i#ita !roDi#a%. "tBng."i#ii !ro!eritonea%e faCori?ea?. o inci?ie a tendonu%ui centra% a% diafrag#u%ui "au %.@ di"ta%@ !orne"c >nc. de diafrag# !e !erete%e toracic@ !entru "utura #uşc=iu%ui. "e fo%o"eşte o "ond. o #argine adecCat.* diaf'a-!. !eraţia e"te uşurat. interCenţia tran"toracic./. intrarea >n "!aţiu% !eritonea%. e"te #are. dou. a e"ofagu%ui e"te una din cau?e%e #aEore a%e recidiCei du!. Pentru rea%i?area ace"tuia nu e"te nece"ar. a cardiei e"te eDci?at >n aceeaşi #anier. G. Di"ecţia >nce!e !rin faci%itarea acce"u%ui >n caCitatea aAdo#ina%. ca >n aAordu% aAdo#ina%. Ca"cu%ari?aţie a ace"tuia@ !ri#ind "Bnge din artera tiroidian.*.cut. Cu eD!erienţ. Sto#acu% e"te aşe?at >na!oi >n aAdo#en şi e"ofagu% #oAi%i?at e"te . drea!t. #oAi%i?area e"ofagu%ui #ai "u" de cro"a aortei. %a niCe%u% cro"ei aortei. cu Aariu >n orto"tati"#H acea"ta !oate ar. Pri#u% ti#! a% o!eraţiei e"te ! "i*i0a'ea e/ fa-. di"ecţie deoarece !%eDu% arteria% intrin"ec a% e"ofagu%ui a"igur. Di"ecţia dea"u!ra gr.*. %a niCe%u% gBtu%ui şi artera Aron=ic. a aAdo#enu%ui "u!erior !rin inci?ia diafrag#u%ui. cBnd =ernia =iata%. TreAuie !re?erCat. !rin #e#Arana freno< e"ofagian. !rin =iatu" >n toraceH "e "ecţionea?.. Hiat.ta un e"ofag "curtat şi@ de aceea@ aAordu% tran"toracic e"te !referat !entru #aDi#a #oAi%i?are a e"ofagu%uiH *. eD!unerii "%aAe@ iar aAordu% tran"toracic !er#ite o eD!unere #u%t #ai Aun. A% doi%ea ti#! a% o!eraţiei e"te e*i"e'a'ea #a'diei de *a ni$e*. Pacient oAe? < interCenţia tran"aAdo#ina%. !rin =iatu". CBnd toate %eg. Dac.@ "e !refer. < odat. "tBng.@ acea"t. de circa -. Ace"t aAord !er#ite o eD!unere Aun.#Bnu%ui "tBng şi Centi%area doar a ce%ui dre!t. datorit./."i#ea !ro!eritonea%. şi inferioar. a #oAi%i?. dac. "au trei ra#uri e"ofagiene !entru -T( di"ta%. a e"ofagu%ui@ care Cor %igaturate şi "ecţionate. >n "!aţiu% $I interco"ta% I%a niCe%u% #arginii "u!erioare a coa"tei a $II<aJ. %a !erete%e "to#acu%ui@ din a!ro!ierea Ca"e%or ga"trice "curte. e"te difici%. dou. !roDi#a%.@ cu rea!ariţia "i#!to#ato%ogiei.@ #erg !e dea"u!ra #arginii %atera%e "tBngi a e"ofagu%ui %a Aron=ia !rinci!a%."irea unui !%an de di"ecţie dre!t@ >nce!Bnd de %a gr. Pentru !acienţii care au >n antecedente o interCenţie antiref%uD deficitar.i !rin "utura !i%ieri%or diafrag#atici. Pacientu% cu !ato%ogie !u%#onar. de %a #arginea "u!erioar.H 1.i@ !a"u% ce% #ai difici% a% aAordu%ui tran"toracic.* e/ fa-ian e/te a" 'dat t'an/t 'a#i# @ !rintr<o inci?ie %atero< !o"terioar. din aorta toracic. .turi%e dintre cardie şi =iatu"u% diafrag#atic "unt "ecţionate@ forniDu% şi o !arte din cor!u% "to#acu%ui a"cen"ionea?. "!aţiu% $II interco"ta% I%a niCe%u% #arginii "u!erioare a coa"tei a $III<aJ. A% trei%ea ti#! a% o!eraţiei e"te 1n#+ide'ea +iat. ri"cu% necro?ei i"c=e#ice a e"ofagu%ui du!. şi o interCenţie #ai !reci".. "tBng. %a niCe%u% torace%ui. %e?area nerCi%or Cagi.). ra#uri arteria%e ce !%eac. e"te uşoar.rii e"ofagu%ui. P. Nu eDi"t. cu interCenţia antiref%uD "e !oate trata c=irurgica% şi afecţiunea !u%#onar. inferioar. !rin a%unecare@ care nu "e reduce %a radiografia e"o< ga"tric. e"te nece"ar@ diafrag#u% e"te inci?at circu#ferenţia% %a '<( c# de !erete%e toracic !e o di"tanţ.@ artere%e Aron=ice "u!erioar. TreAuie eCitat.<-* c#.rgirea =iatu"u%ui !rin "e!ararea !i%ieri%or.trunderea >n caCitatea aAdo#ina%. 5n ca?u% e"ofagu%ui "curt intraaAdo#ina%@ !entru recon"trucţia f.@ de<a %ungu% #arginii anterioare a !i%ieru%ui "tBng@ !Bn.

treAuie ". cu fiAre #u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t. ga"tric. De oAicei@ ace"tea "e af%. Dac. rea%i?e?e o a!ro!iere fer#. &a'ţia*. tendinţ.şurarea forniDu%ui >n Euru% e"ofagu%ui di"ta% "e rea%i?ea?.tur. 5UNDOPLICATURA PARŢIALF ?ELSES 4AR> IV 5n !re?enţa unei #oti%it. >n aAordu% tran"aAdo#ina%. treAuie ". Dac. !rin dou. ce "e rea%i?ea?. Dac. !i%ierii şi uşurea?.'i "e !%a"ea?. 5nf. Pentru a rea%i?a !rocedeu% antiref%uD 0e%"eP . de o fundo!%icatur. E"ofagu% di"ta% e"te inCaginat >n "to#ac !rin !%a"area Au?ei forniDu%ui >ntre trunc=iu% Caga% !o"terior "au dre!t şi cor!u% e"ofagian.nd &*i#at. "u!erior !Bn. de -<' c# şi e"ofagu% a fo"t "uficient #oAi%i?at@ ga"tro!%a"tia Co%%i" treAuie %uat.a rea%i?at. co#!%et.c# di"tanţ. P'i!. un tuA de dren >n caCitatea !%eura%. fundo!%icatura are tendinţa de a trece@ "!ontan@ tran"=iata%@ ten"iunea a"u!ra "a e"te !rea #are şi "e datorea?. >ntre ţe"uturi@ f. Ane"te?i"tu% trece o "ond.. a e"ofagu%ui nu e"te "uficient. şi du!.arN I$@ e/ fa-. eDtern@ %a -@* c# dea"u!ra Eoncţiunii e"o< ga"trice şi rea%i?ea?. a tendonu%ui centra%@ >#!reun. Te=nica fo%o"it.EUGEN TÂRCOVEANU retractat anterior !entru a eD!une fa"cicu%e%e !o"terioare a%e !i%ieri%or dre!t şi "tBng.rii in"uficiente a e"ofagu%ui.trunderea fiAre%or #u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t >n Euru% aorteiH uneori@ aorta e"te %iAer. rBnduri de cBte ( fire ori?onta%e@ !%a"ate ec=idi"tant >ntre !erete%e ga"tric@ "ero<#u"cu%ar@ şi !erete%e #u"cu%ar a% e"ofagu%ui. >n con"iderare I-.5n une%e "ituaţii@ !ri#u% fir %a niCe%u% !i%ieri%or aco!er.'. Du!. #oAi%i?area e"ofagu%ui a fo"t co#!%et.@ fiAre%e . &iecare "utur. de '+. De oAicei@ "unt nece"are 1 "uturi %a . &ire%e nu "e >nnoad. na"oga"tric. !er"i"t. a !i%ieri%or. nu eDi"t. Re?i"tenţa %a re!o?iţionarea >n aAdo#en "e !oate datora fire%or trecute !entru a >nc=ide orificiu% =iata%. !rin =iatu". %a >ntre!. o Ca%C. "..rge"c fire%e cu griE. "e rea%i?ea?. !entru a ne a"igura c.@ de oAicei@ #oAi%i?. !entru a fiDa fundo!%icatura e"te %a fe% cu cea de"cri". şi "e >nc=ide inci?ia toracic. Dac. Pentru co#!%etarea interCenţiei@ "e introduce o "ond.* /e ! "i*i0ea0. "e rea%i?ea?. A% !atru%ea ti#! a% o!eraţiei e"te 'ea*i0a'ea f. &iecare fir de "utur. >n aAdo#en !rin >#!ingerea ei !rin =iatu". >ncarce din fa"cia !eriferic. Se %. >ngu"t. acea"t. o angu%aţie a e"ofagu%ui di"ta%. I1. >ntre e%e !entru a a!ro!ia "uficient !i%ierii şi a reduce di#en"iunea =iatu"u%ui.@ fire%e trecute anterior "e %igaturea?. !%a"area fire%or u%terioare. fundo!%icatura r. &orniDu% e"te tra" !rin =iatu" >n torace. fie co#!%et. %a cro"a aortei@ cardia e"te di"ecat. Di"ecţia >n fundo!%icatura 0e%"eP . "au dea"u!ra =iatu"u%ui@ >n >ncercarea de a reduce ten"iunea !ot fi "ecţionate ra#uri%e Cagu%ui "tBng "!re !%eDu% !u%#onar "tBng. aorta cu o >nc. Dac.nd &*i#at.* 'And de /.. &undo!%icatura 0e%"eP .@ e"te indicat.. ca >n #aniera de"cri". şi fundo!%icatura e"te tran"=iata%. >nainte ca recon"trucţia cardiei ".r. Se !%a"ea?.r. groa". >nCing.arN I$ e"te identic. #aneCra de"cri". &rJ >n "to#ac !entru a ca%iAra fundo!%icatura.arN I$ e"te !rototi!u% de f. şi con"t. ce%ei din !rocedeu% Ni""en tran"toracic@ fiind diferit. !rin =iatu" şi forniDu% e"te a"cen"ionat !rin =iatu"@ %a fe% ca >n !rocedeu% Ni""en tran"toracic.'ii. "trBn". fundo!%icatura !arţia%.Q din ca?uriJ.#Bne >n aAdo#en netracţionat.@ treAuie rea%i?at. şi "e introduce fundo!%icatura >n aAdo#en. a "ecţiona@ >n".t. !rin aAord toracic. >ntr<o fundo!%icatur. şi e%iAerat. Tracţionarea ace"tei !ri#e "uturi ridic. oA"trucţia rea%i?at. a fiAre%or #u"cu%are e"ofagiene@ f. !rin #u"cu%ari" #uco"ae. >n aAordu% aAdo#ina%. ga"tro!%a"tia Co%%i". &undo!%icatura !arţia%.rcare generoa". a trece >n".ţi e"ofagiene ineficiente@ cBnd forţa !ro!u%"iC. doar te=nica de rea%i?are a fundo!%icaturii ga"trice. o %eg.@ fundo!%icatura e"te introdu".

Acea"ta nu "e coAoar. !entru a faCori?a !%a"area ace"tor fire. 4..@* c# >ntre e%e@ !rin diafrag#@ din aAdo#en "!re torace@ %a . Suturi%e din a% doi%ea rBnd "e "trBng cu griE. greşea%.. e"te >#!in". Ace"te "uturi treAuie rea%i?ate cu griE. !entru a ţine cardia >n !o?iţie. &ire%e ace"tor "uturi nu "e "ecţionea?.c# de #argini%e =iatu"u%ui.r. ten"iune a . Suturi%e de "!riEin fiind "trBn"e@ "e "trBnge nodu% de du!. Acea"ta "e rea%i?ea?. şi diafrag#. %arg. !rin =iatu" şi !o?iţionat.tre aort. #işcare "u"<Eo" a!%icat. a necro?ei ţe"utu%ui e"ofagian >ncor!orat. >n aAdo#en@ cardia treAuie ". ga"tric. >ntre "tructuri@ f.4 J. !entru a rea%i?a o a!ro!iere fer#.'i "e !%a"ea?. %a ore%e )@ 3 şi -'@ orientate du!. >n".t. o nou. ". cea #ai >nde!. c%a"ic.rii "uturii. o Ca%C. dat.r. diafrag#u%ui nu treAuie ". La fe% ca >n !rocedeu% Ni""en@ o uşoar. >n aAdo#en !rin ten"ionarea "uturi%or diafrag#atice@ ci@ #ai degraA. aEutor@ fire%e trecute anterior !rin !i%ieri "e %eag.@ e"ofagu% "e a%ungeşte !rin -a/t' &*a/tia C **i/) Ga"tro!%a"tia de a%ungire a e"ofagu%ui "e rea%i?ea?. Acu% e"te g=idat !e "u!rafaţa intern. "utur.."tre?e !o?iţia f. te=nic. e"te !%a"area ace"tei "uturi anterior !rea >nde!.@ ci "e trec "e!arat@ %a . "tBng... a %e "trangu%a.r. rotirea e"ofagu%ui >naintea !%a". a Ca%Cei@ %a trecerea !rin diafrag# I&ig. &ig. ten"iune a"u!ra "uturi%or.rtat. Pentru rea%i?area fundo!%icaturii !e"te 'T( antero<%atera%e a%e e"ofagu%ui@ e"te nece"ar ca "utura drea!t. !rin for#area unui tuA ga"tric de<a %ungu% #icii curAuri ga"trice. nu !er#ite "trBngerea "uturi%or !rea tare@ cu a!ariţia "ecundar. De a"e#enea@ acea"t.@ dac. Acea"ta !er#ite o rea%i?are f. Un factor "u!%i#entar de !rotecţie a% te=nicii duA%u%ui nod e"te c.rtat@ re?u%tBnd o di"!o?iţie "!re "tBnga a fundo!%icaturii antero<%atera%e.#Bne >n aAdo#en f. 0e%"eP fo%o"eşte o Ca%Ca ti! %a#.r.@ !rin co#!ri#area forniDu%ui cu #Bna şi #aneCrarea %ui@ cu griE. Si#!%a ancorare a unui "ingur fir r.. CBnd cardia r. fie !%a"at. !entru a nu %e?a "tructuri%e aAdo#ina%e. #ai !uţin eficace şi o cardie inco#!etent. >n aAdo#en.#a" %a diafrag# e"te "uficient. %a -@*<' c# dea"u!ra !ri#u%ui rBnd@ fo%o"ind !o?iţia fire%or !recedente ca g=id. La !acienţii cu e"ofag "curt "ecundar unei "teno?e@ e"ofag 0arrett "au =ernie =iata%. nodu% anterior "trBn"@ acu# af%at "uA diafrag#@ !entru a eCita orice conf%ict >n "utura dintre fundo!%icatur.<şi !.@ !rin =iatu"@ ca %a !rocedeu% Ni""en tran"toracic. &undo!%icatura 0e%"eP . >n afara cB#!u%ui Ci?ua% a% c=irurgu%ui şi nece"it. A"tfe%@ re?u%t.@ concaC. !e !erete%e %atera% dre!t a% e"ofagu%ui. Suturi%e diafrag#atice "e !%a"ea?. cu griE.#u"cu%are e"ofagiene. unu% dintre fire%e "uturii de "!riEin "e ru!e >n ti#! ce e"te "trBn"@ nu e"te nece"ar. A* d i*ea 'And de /. deter#ine trecerea cardiei !rin =iatu". AAordu% =iatu"u%ui "e face din !o?iţie %atera%. de"facerea fundo!%icaturii@ ci "e retrage "to#acu% >na!oi >n torace şi "e !%a"ea?.arN I$ I+J Cardia recon"truit. !o?iţia firu%ui orei 1 I!%a"at !o"terior >ntre !i%ierii dre!t şi "tBngJ@ anterior@ c. !%a"at.

. )*<+3 +. CadiereJ@ SP%%aAu". Ed.1.: .@ $o%.EUGEN TÂRCOVEANU fundo!%icaturii 0e%"eP . 8.@ Carter &. R Ni""enV" fundo!%ication in FLa!aro"co!ic SurgerPG I"uA red. . Continuing Education Center &DCI@ 0ruDe%%e"@ (<e#e Ed.@ !g. 0.@ Cu"c=ieri A.ţi şi !er"!ectiCe. R . Te=nic.. '*-<'1.ini#a% Acce"" Surgica% Anato#P.@ 0ucureşti@ -441@ !g. I@ Tent= Edition@ Internationa% Edition@ -44+@ !! +3+<3)( .. TBrcoCeanu R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. ?I?LIOGRA5IE -. H. Ed. Da%%e#agne 0. ". 8. Scott Conner C. ')+<'+( *.@ -44*@ !g. -'<(( '.@ Sc=Lart? S. Cadiere 8.. 33<-.a decBt cu fundo!%icatura Ni""en de (1. Para%e%a )*@ !g.ouretJ. Datorit. -*1<-13 ). (.einero@ G.arN I$ de '3.arN I$ "au Ni""en >n Euru% nou%ui tuA ga"tric for#at@ cu !o?iţionarea >n aAdo#en a #ontaEu%ui. Duca S. '. R C=irurgia %a!aro"co!ic. $o%.e%otti@ P=. Ed. co#Aine ga"tro!%a"tia@ #ai curBnd@ cu fundo!%icatura 0e%"eP .aingotV" AAdo#ina% !eration". Ed. Ed.. Li!!incott Oi%%ia#" et Oi%Nin"@ '. 0. .i%ano<Pari"<0arce%ona@ -44)@ !g.a"on . R &undo!%icature "e%on Ni""en in FCour" Euro!een de c=irurgie %a!aro"co!iZueG I"uA red. . Drago#ire"cu C.. %i!"ei !eri"ta%ti"#u%ui %a niCe%u% tuAu%ui ga"tric@ #aEoritatea c=irurgi%or !refer.a. Actua%it. Po%iro#@ -443@ !g. E. . R C=irurgia %a!aro"co!ic.@ E%%i" H.. 7inner .

datorit. cBnd a%i#entaţia e"te i#!o"iAi%.@ cBnd "e !reCede o interCenţie u%terioar. !entru a a%i#enta un Ao%naC "au !entru a deco#!ri#a ori drena "to#acu%.@ >n ca? de ino!eraAi%itate a %e?iuni%or. Ga/t' /t !ia de a*i!enta'e e"te indicat.CAPITOLUL CAPITOLUL GII3 GASTROSTO4II GASTROSTOMIA :2 I) DE5INIŢIE Ga"tro"to#ia con"t.aurP a rea%i?at !ri#a ga"tro"to#ie din SUA@ dar şi !acientu% ". V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii Ga"tro"to#ia "e rea%i?ea?. 5n -3)4@ Sedi%%ot a rea%i?at !ri#a ga"tro"to#ie@ dar !acientu% ". adecCat. III) ANATO4IE $e?i re?ecţia ga"tric.@ "o%icit. a #orţii !rin inaniţie. deoarece "e efectuea?. ?i%e !rin !eritonit.u a #urit du!. o te=nic.u a decedat. >n !re?enţa unui oA"taco% dige"tiC >na%t@ cu i#!o"iAi%itatea !acientu%ui de a "e a%i#enta@ ca un ge"t !a%eatiC #enit ". P'in#i&ii3 • ga"tro"to#ia treAuie ". IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e InterCenţia e"te indicat. eDi"te ref%uD a% conţinutu%ui ga"tric %a eDteriorH • !%a"are "to#ei "e face cBt #ai >na%t !e !erete%e ga"tric anterior !entru a con"erCa cBt #ai #u%t din re?erCoru% ga"tricH • !%a"area ga"tro"to#iei Ca ţine cont de !rocedeu% c=irurgica% care Ca fi fo%o"it %a Ciitoarea interCenţieH • ga"tro"to#ia de a%i#entare@ deşi e"te un ge"t "i#!%u >n a!arenţ. şi cBt #ai !uţin şocant. -. unui oA"taco% %a niCe%u% tuAu%ui dige"tiC "u!erior.@ nu treAuie ".rte?e a#eninţarea i#ediat. fie continent. 5n SUA@ >n -3))@ Oat"on !ro!une aceeaşi interCenţie.. tuA I'J. de noi "uferinţe c=inuitoare !rin !ierderi%e de conţinut ga"tric !e %Bng. 5n -314@ . >n rea%i?area unei fi"tu%e >ntre %u#enu% ga"tric şi !erete%e aAdo#ina% anterior. de eDere?.. Pri#a ga"tro"to#ie rea%i?at. II) ISTORIC 5n -3(+@ EgeAerg@ c=irurg #i%itar norCegian@ a "ugerat crearea unei fi"tu%e >ntre "to#ac şi !erete. cu "ucce" a!arţine %ui SPdneP 8one"@ >n -3+* I1J. %a un Ao%naC de"=idratat@ uneori caşecticH • gura de %a niCe%u% "to#acu%ui treAuie ". Ga"tro"to#ia !oate fi te#!orar. !entru a nu "e tran"for#a >ntr<o "ur". fie "i#!%. Cancere%e . >nde!. "au definitiC.

a !acienţi%or@ "e reco#and. du!.ri de deg%utiţie@ !o%itrau#ati?aţii. %a "ituaţii%e care "e !retea?. Pentru ace"te %e?iuni@ eDi"t.@ du!. Progre"e%e >n nutriţia !arentera%.'i de -a/t' /t !ii: • ga"tro"to#ia endo"co!ic. dificu%t. cu "er fi?io%ogic şi "er g%uco?at *Q. "onda de ga"tro"to#ie@ de oAicei ti! Pe??er nr. şi EeEuno"to#ii%e au "c. fiind "tarea genera%. 5n aceeaşi "ituaţie "e g.ţi de a%i#entare !o"to!eratorie@ Ao%naCii cu accidente Ca"cu%are cereAra%e cu tu%Aur.C. !oate fi nece"ar. . Pentru ga"tro"to#ii%e !ercutane nu "unt nece"are !reg... di"confortu% "ondei na?oga"trice %a CBr"tnicii cu ri"c de co#!%icaţii !u%#onare@ %a care eDi"t. A%i#entaţia !arentera%. C nt'aindi#aţii*e "e refer.@ >n care tuAu% e"te !%a"at cu aEutoru% unui fiAroendo"co! f%eDiAi%H • ga"tro"to#ia %a!aro"co!ic. cu aEutoru% %a"eru%ui@ AP<!a"" !entru "curtcircuitarea tu#orii@ EeEuno"to#ie de a%i#entare.@ de a"e#enea@ >n fi"tu%e%e e"ofagiene şi cu caracter adEuCant >n eDere?e !entru tu#ori #a%igne.'-. VII) ANESTEZIA Dat. C+i'. uşor #ai ridicat. !ercutan. Ga"tro"to#ia de a%i#entare e"te indicat.. şi a%te o!ţiuni tera!eutice: !rote?are tran"tu#ora%.EUGEN TÂRCOVEANU de?Co%tate %a niCe%u% forniDu%ui "au a regiunii "uAcardia%e@ cu inCa?ia diafrag#u%ui şi a aortei@ cu adeno!atii !reaortice #a"iCe@ cu #eta"ta?e =e!atice "au !eritonea%e@ !ractic ino!eraAi%e i#!un o ga"tro"to#ie de a%i#entare definiti$. %a interCenţii radica%e "au %a a%te ti!uri de "u!ort nutriţiona%. De a"e#enea@ intr. Ga"tro"to#ia de a%i#entare !oate fi indicat.@ de oAicei@ ane/te0ia * #a*.@ >n care tuAu% e"te !%a"at >n "to#ac "uA g=idaE %a!aro"co!ic@ cu aEutoru% unor di"!o?itiCe >n TH • ga"tro"to#ia ti! Sta##@ >n care tuAu% e"te in"erat >n %u#enu% ga"tric şi a"igurat cu Aur".aEoritatea !acienţi%or fiind denutriţi@ e"te nece"ar ".* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu eDtre#itatea cefa%ic. G) TEHNICA OPERATORIE Se de"criu 7 ti&. de generaţia a '<a. 5n ca? de ane#ie@ "e reco#and. care e"te "co" !rin inci?ieH . VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un < tru"a !entru interCenţii aAdo#ina%e #iE%ocii@ %a care "e adaug. endo"co!ic.. de !artea drea!t. a Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a. "e ad#ini"tre?e !arentera% "o%uţii !roteice şi Cita#ine. IG) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient.?ut indicaţii%e ga"tro"to#iei. E"te nece"ar. antiAio!rofi%aDia cu o cefa%o"!orin.tiri "!ecia%e I*J. şi cu #a'a#te' te!& 'a'@ >n "teno?e%e e"ofagiene !o"tcau"tice@ ca !ri# ti#! a% unei interCenţii u%terioare #ai a#!%e@ e"ofago!%a"tia@ >n condiţii%e >n care nu "e co#!ro#ite "to#acu%@ ce% #ai Ca%oro" e%e#ent !entru !%a"tie. >n di"cuţie ga"tro"to#ii%e a #ini#a@ uti%i?ate ca #iE%oc te#!orar de a/&i'aţie@ care eCit. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE 0o%naCii de"=idrataţi@ cu de?ec=i%iAre =idroe%ectro%itice Cor !ri#i !erfu?ii i. tune%i?are tran"tu#ora%. tran"fu?ii "anguine.* "t. ()<(1."e"c tu#ori%e ino!eraAi%e de faringe@ e"ofag "au %aringe.

@ a!oi "e introduce >n "to#ac un fiAro"co! !ediatric@ "e in"uf%ea?. ce trece >n "en" inCer" !rin e"ofag şi "to#ac I&ig. ?on.tan. ') de ore de %a interCenţie "e !oate >nce!e a%i#entarea !e "onda de ga"tro"to#ie.@ iar firu% #ai gro" e"te trecut !rin caCitatea Auca%. end /# &i#. !arieta%. Se de?infectea?. (J. e"te fo%o"it. !rin cB#!uri o!eratorii ?one%e toracic. de ga"tro"to#ie I&renc= nr. Se uti%i?ea?. '@ &ig.@ "e ataşea?. şi "e !ractic.. -J. care e"te "co" %a eDteriorH • ga"tro"to#ia definitiC. şi aAdo#ina%. ) < Etanşei?area ga"tro"to#iei cu aEutoru% unui di"c I(J . dac.şurat >n Euru% ". Se a!a". ( < Po?iţionarea tuAu%ui de ga"tro"to#ie I(J &ig. Se infi%trea?. inferioar.u. '. a aAdo#enu%ui@ !entru a re!era %ocu% "to#ei@ %a #iE%ocu% di"tanţei >ntre #ica şi #area curAur. ' < Prinderea tuAu%ui de ga"tro"to#ie cu firu% trecut tran"<!arieto<ga"tric şi aducerea %ui >n "to#ac I(J Se trece un fir #ai gro" de<a %ungu% cateteru%ui >n "to#acH cateteru% e"te "co" !rin !erete%e aAdo#ina%@ cu !ri#u% fir >nf. fie %a #ai !uţin de ) c# de reAordu% co"ta%. şi "e aco!er. -. %a ace"t niCe%. din ce >n ce #ai frecCent. cu un ane"te?ic acea"t. Du!.ga"tro"to#ia ti! Oit?e%@ >n care tuAu% ga"tric introdu" >n %u#en e"te a"igurat cu un tune% rea%i?at >n !erete%e ga"tric@ du!. • &ig. eDi"t. niCe%u% !arieta% a% Ciitoarei "to#ii@ care nu treAuie ". 5n !orţiunea eDterioar.J@ care e"te "coa". %a niCe%u% !erete%ui aAdo#ina% du!. SuA contro% endo"co!ic@ "e introduce >n "to#ac un trocar !rin care "e trece un cateter cu un fir "!ecia% de ancorare care e"te !rin" de an"a endo"co!u%uiH trocaru% e"te retra" I&ig. aer şi "e Cerific. #ai #are cu * ## decBt dia#etru% tuAu%ui de ga"tro"to#ie.. &ig. cu un deget >n !orţiunea "u!erioar. o inci?ie cutanat. Creo #odificare !ato%ogic. Ga/t' /t !ia &e'#.&iAro"co!u% şi firu% de ancorare "e eDteriori?ea?. %a o "ond. ane"te?ia %oca%. a tuAu%ui "e !oate !%a"a un di"!o?itiC de fiDare %a !erete I&ig. . )J.H ace"t !unct #arc=ea?.R Introducerea "uA contro% endo"co!ic a unui trocar tran"!arieta% !rin care "e trece un fir !rin" de an"a endo"co!u%ui I(J &ig.

-)<-1J.@ !e di"tanţ. ten"iune "!re !erete%e aAdo#ina% anterior şi e"te fiDat !rin dou. fire tran"!arieta%e. nere"orAaAi%@ >nc.##. 1 < U#f%area Aa%onaşu%ui "ondei de ga"tro"to#ieH fiDarea "to#acu%ui %a !erete I)J 3) Ga/t' /t !ia Sta!! e"te fo%o"it. %oAu% "tBng a% ficatu%ui >#!reun. TuAu% de ga"tro"to#ie e"te a!oi fiDat %a !ie%e I)J. 5n Euru% tuAu%ui "e rea%i?ea?. anterioar. conţinutu% ga"tric şi "e introduce "onda de ga"tro"to#ie !rin =i!ocondru% "tBng CerificBndu<"e >nainte integritatea Aa%onaşu%ui.@ >n #iE%ocu% c. o a doua Aur". a cor!u%ui ga"tric@ a!ro!iat. #ai "i#!%. Se ridic. a "to#acu%ui >n -T( #iE%ocie. a "to#acu%ui.reia !erete%e "to#acu%ui e"te >nfundat >n Euru% tuAu%ui de ga"tro"to#ie. Trocare%e o!eratorii "unt !%a"ate de<a %ungu% %iniei "e#i%unare@ "uAo#Ai%ica%@ "i#etric de o !arte şi de cea%a%t. +@ 3J.EUGEN TÂRCOVEANU 2) Ga/t' /t !ia *a&a' /# &i#. *J.) In"tru#entaru% nece"ar "e co#!une din !ort< ace de * ##@ #ateria% de "utur.@ retractor@ !en"e 0aAcocN "au DuCa%e@ un tuA "i%iconat de ga"tro"to#ie !reC. 1J.r. $a"e%e din "uA#ucoa".reia "e in"er. o inci?ie %ongitudina%. Perete%e ga"tric e"te tracţionat f. Cu =ooN<u% "e !ractic.tatea u%ti#ei Aur"eH %a "fBrşitu% "uturii "e rea%i?ea?. Cu o !en". "unt coagu%ate. continu.rcBnd !erete%e "ero#u"cu%ar ga"tric. un tune% ti! Oit?e% !rintr<o "utur.@ frecCent@ cu caracter te#!orar I&ig. cu un fir de "utur. !tica e"te introdu". te=nic. tuAu% de ga"tro"to#ie I&ig. TuAu% de ga"tro"to#ie e"te introdu" !e o di"tanţ. . Se rea%i?ea?. cu %iga#entu% rotund şi "e eD!une faţa anterioar. Se "trBnge Aur"a şi "e face un nod intern.. &ig.?ut cu Aa%onaş Inr. Ce%e ) c%e#e@ introdu"e >n "to#ac cu un di"!o?itiC "!ecia%@ de%i#itea?.. cu aEutoru% c. * < Introducerea tuAu%ui de ga"tro"to#ie >n #iE%ocu% "u!rafeţei de%i#itate de ce%e ) c%e#e I)J &ig. de #area curAur. !Bn.@ >n direcţia duodenu%ui. fo%o"eşte o tru". atrau#atic. %a #ucoa"a ga"tric. o Aur".tatea di"tanţei dintre #ica şi #area curAur. Se a"!ir. A% )<%ea trocar@ fo%o"it !entru de!.tor@ e"te introdu" >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar. C%e#e%e >n T au ro%u% de a "o%idari?a "to#acu% %a !erete%e aAdo#ina% şi de a etanşei?a ga"tro"to#ia I&ig. Se rea%i?ea?. "!ecia%. cu ) c%e#e >n T şi un cateter de ga"tro"to#ie cu Aa%onaş. !rin trocaru% "uAo#Ai%ica% de -.rt. o "u!rafaţ. de '<( c# !ornind din Cecin. %a Eu#.@ iar a% *<%ea trocar e"te introdu" "uADifoidian "tBng. "e !rinde !erete%e ga"tric anterior >n a!ro!ierea #arii curAuri@ eCidenţiind a"tfe% faţa anterioar. de )T) c# de !e faţa anterioar. un nod. de + c# >n "to#ac >n regiunea !i%oric.

"u!ri#area tuAu%ui. o Aur". !rin contrainci?ie %a !erete%e aAdo#ina% anterior.Du!. "e re!erea?. 4J. de )<* c# I(J . Pe??er nr.i%at %a niCe%u% ga"troto#iei şi Ca fi "trBn" >n Euru% "ondei o!rind "Bngerarea !arieta%. ce trece !rin tot !erete%e ga"tric@ Ca fi >n". 4 < Crearea tune%u%ui "ero<"ero" rea%i?at !rin fire Le#Aert !e o di"tanţ. %a niCe%u% !orţiunii #iE%ocii a cor!u%ui ga"tric.. >n Euru% "ondei@ care "e "trBnge >nfundBnd "onda >n "to#ac !rin inCaginarea !erete%ui ga"tric >n Euru% "ondei. Un fir de "utur. 3 < &iDarea "to#acu%ui %a !erete cu trei fire "e!arate de aţ. I(J 8) Ga/t' /t !ia Qit0e* con"t. -1<-3 "au o "ond. a traiectu%ui du!. &ig. %ocu% Ciitoarei "to#ii@ care Ca aEunge uşor %a !eritoneu% !arieta% anterior.. Perete%e ga"tric anterior Ca fi fiDat %a !eritoneu% anterior cu )<* fire "e!arate de aţ. + < Ga"tro"to#ie Sta##: introducerea tuAu%ui de ga"tro"to#ie şi confecţionarea unei duA%e Aur"e I(J &ig. &o%eP. şi >nc=iderea ra!id. "to#acu% şi. ACantaEe%e te=nicii "unt o etanşeitate foarte Aun. Se creea?. &ig. "ero#u"cu%oa". >n rea%i?area unui tune% "ero#u"cu%ar din !erete%e "to#acu%ui@ !rin care tuAu% de ga"tro"to#ie aEunge %a !erete I&ig. %a!aroto#ie şi "taAi%irea indicaţiei de ga"tro"to#ie@ "e identific. o inci?ie >n !erete%e ga"tric@ !rin care "e introduce o "ond. Se efectuea?. Sonda e"te "coa".

!en"e co!ro"taticeH "utura tuAu%ui ga"tric şi a #arii curAuri ga"trice I1J Se "ecţionea?. Sonda "e orientea?. >n crearea unui tuA din #area curAur. "to#acu%ui %a niCe%u% #arii tuAero?it. Se !ractic. -.@ >n unu% "au dou.. Ciitoru% tuA din #area curAur. >nc=iderea "!ontan.. continu."Bnd o !orţiune din ace"tea !e "to#ac şi !re?erCBnd artera ga"tro<e!i!%ooic. Se !rinde "to#acu% cu dou. o inci?ie !ara#edian.!tuşite de #ucoa". a"tfe% de te=nic. ga"tric. cu fir nere"orAaAi%. e!i!%oonu% ga"tro<co%ic şi ga"tro<"!%enic@ %a '@* c# de #area curAur. "tBng.ţi şi "e efectuea?.@ Ca"cu%ari?at de artera ga"tro<e!i!%ooic.@ rea%i?Bnd un tune% de aco!erire a "ondei cu !erete%e ga"tric. %a '<( c# "uA reAord@ !e 3<-. !en"e co!ro"tatice atrau#atice@ >ntre fundu" şi ?ona antra%.. 7) Ga/t' /t !ia definiti$.. #argini a%e "ecţiunii "e "uturea?. cu fir aA"orAaAi%@ eDtern cu fire "e!arate de aţ. TuAu% de ga"tro"to#ie e"te eDteriori?at !rin !erete%e aAdo#ina% şi #ucoa"a "e fiDea?. !eritoneu% cu NoCocain.. < Ga"tro"to#ia 0ecN<8ianu: confecţionarea tuAu%ui de ga"tro"to#ie din #area curAur. "au !eridura%. o Aur". $a"e%e ga"tro< e!i!%ooice dre!te "unt %igaturate şi "ecţionate !roDi#a% de regiunea !i%oric. &ig. %ongitudina% "to#acu% >ntre ce%e dou. Se fiDea?. !entru a deco#!ri#a "to#acu%. !rin "trBngerea Aur"ei. cu ane"te?ie %ocoregiona%.* 5 ntain@4a'i n "e efectuea?. tuAuri din !erete%e ga"tric@ c.@ care "e aduc %a !erete. Se di"ocia?.@ %."trarea !edicu%u%ui ga"tro<e!i!%ooic "tBng@ cu aEutoru% a dou. Te=nica "e !oate rea%i?a "i#i%ar@ dar #u%t #ai "i#!%u cu un "ta!%er %inear ga"trointe"tina%. care con"t. InterCenţia "e !oate eDecuta şi !rintr<o inci?ie !ara#edian.EUGEN TÂRCOVEANU Du!. -' "au -1 !rin "to#. o inci?ie "uAco"ta%.. "e eDteriori?ea?. Se de"c=ide "to#acu% >n #iE%ocu% Aur"ei şi "e introduce "onda de ga"tro"to#ie care "e fiDea?. !%anuri Iintern cu "utur. Se trece un cateter &renc= nr.J.J. GI) VARIANTE TEHNICE Ga/t' /t !ii te!& 'a'e P' #ede. "to#acu% %a !erete cu fire nere"orAaAi%e. 0ecNR8ianu I&ig. "tBng. S<au i#aginat !rocedee care creea?. c#@ >nce!Bnd de %a *<1 c# "uADifoidian.@ care de%i#itea?. !erete%e #u"cu%ar !Bn. -. Ace"te #etode faCori?ea?.@ a!oi "e "ecţionea?. "tBng. "tBng. continenţa@ reduc ref%uDu% şi >#!iedic. cu !.@ care !orneşte "uA CBrfu% a!endice%ui Difoid@ !e o . Se "ecţionea?. ga"tric. !en"e@ a!oi ce%e dou.@ %a unirea -T( #edii cu -T( inferioar. Certica% de<a %ungu% !erete%ui ga"tric anterior@ de "u" >n Eo"@ !e o %ungi#e de *<1 c#@ !e"te care "e trec fire >n U "au >n "urEet !rin "ero#u"cu%ara ga"tric. %a !eritoneu@ "e infi%trea?. e"te ga"tro"to#ia tuAu%ar. %a !ie%e..

cu fir nere"orAaAi%@ >n #iE%ocu% c. Pe??er cu fundu% ciu!ercii t. Se !rinde !erete%e ga"tric anterior cu o !en". e"te o ga"tro"to#ie >na%t. u%terior !entru e"ofago!%a"tie.H 0. c#. faţa anterioar.< Ga"tro"to#ia &ontain<. Printr<o inci?ie #edian. Se "trBnge Aur"a >n Euru% tuAu%ui inCaginBnd ga"tro"to#ia.@ %ung. de!. Conu% ga"tric "e de"c=ide >n #iE%ocu% Aur"ei şi "e introduce tuAu% de ga"tro"to#ie I"ond.şea"c. Se efectuea?. !rin !ie%e@ a!oneCro?.%ungi#e de 3<-.reia .rt. ga"tro"to#a şi care fiDea?. Conu% de eDteriori?are treAuie ". !erete%e !o"terior a% tecii şi !eritoneu%H Areşa !eritonea%. "to#acu% %a !erete%e aAdo#ina%. &ig. !rin fire nere"orAaAi%e trecute !rin "ero#u"cu%ara ga"tric.arion: A. &iDarea !eritoneu%ui %a conu% ga"tric eDteriori?at cu fire "e!arate de aţ.* Ga$'i*i. !erete%e aAdo#ina% anterior cu *<1 c#. fiAre%e #u"cu%are@ a!oi "e "ecţionea?. >n "teno?e%e e"ofagiene !o"tcau"ticeH !er#ite con"erCarea #arii curAuri care Ca fi fo%o"it. şi eDteriori?at. Se "ecţionea?.@ a"tfe% >ncBt %a "trBngerea %or ".@ cu #are atenţie@ !rin !ri?e "ucce"iCeH e"te !referaAi% ". !eraţia "e ter#in. -. Ken coeurG şi "e eDteriori?ea?. şi #uşc=i !rin?Bnd "ero#u"cu%ara ga"tric. I&ig. Se trece circu%ar un fir nere"orAaAi%@ >n Aur". Dea"u!ra şi dede"uAtu% ga"tro"to#iei "e trec cBte dou. a "to#acu%ui. "e %. Ga"troto#ie şi introducerea "ondei Pe??er >n #iE%ocu% Aur"eiH C.toare &araAeuf.@ !e #ica curAur.gii. "uADifoidian. o Aur". --J.H D. a "to#acu%ui@ >n a!ro!ierea #icii curAuri@ %a ce% #ai >na%t !unct care !oate fi "co" >n afara !%. a!oneCro?a anterioar. fire de aţ.@ >n Euru% conu%ui ga"tric. StrBngerea firu%ui de Aur". !e "ond. circu%ar #arginea conu%ui ga"tric %a !eritoneu şi fa"cia tran"Cer"a%. I-J P' #ede. Trecerea fire%or "e!arate !rin !erete%e aAdo#ina% şi "ero<#u"cu%oa"a ga"tric. de 1 c#@ e"te !rin". a% tecii dre!ţi%or@ "e di"ocia?.rgeşte cu dou.iatJ.@ cu #anşon !eritonea%@ care "e !ractic. cu >nc=iderea !erete%ui aAdo#ina%. "e eDteriori?e?e din !orţiunea cea #ai >na%t. "e for#e?e un şanţ %a niCe%u% !erete%ui ga"tric@ >n care "e >nfund. de!. Se fiDea?.

5n c=irurgia dige"tiC. I&ig. >n Euru% #argini%or !%.@ #ai %arg.. Ga"tro"to#ia "e >nc=ide "!ontan du!. cu dou. Se eDteriori?ea?. continu. Ga/t' /t !ii*e definiti$e Ga/t' /t !ia HaneTa= e"te foarte rar fo%o"it. Se introduce o "ond. a "to#acu%ui@ %a ega%.EUGEN TÂRCOVEANU "e inci?ea?. cu fir de aţ. "e i#!une !entru a eCita di"ten"ia =idroaeric. .@ "unt >nnodate "e con"tituie #anşonu% !eritonea%@ eCitBnd a"tfe% conta#inarea cu %ic=id ga"tric a "!aţii%or !re< şi retroa!oneCrotic. care@ inCaginBnd "onda@ "e "trBnge !ri#a Aur". fire "e!arate@ i#ediat dea"u!ra şi dede"uAtu% "ondei@ a"tfe%: !eritoneu% !arieta% "e trage cu dou. "ecundar.@ "e "trBnge Aur"a >n Euru% ace"teia şi "e u#f%. Pentru acea"ta "e !ractic. fire@ "ituate dea"u!ra şi "uA "ond. "to#acu% >n Euru% orificiu%ui de ga"tro"to#ie cu )<* fire@ %a !eritoneu% !arieta%. !e faţa anterioar.@ a!oi !rin "traturi%e Au?ei o!u"e a !%. "coaterea cateteru%uiH %a#Aouri%e !eritonea%e "e aco%ea?. un %a#Aou rectangu%ar de *<1 c#@ cu Aa?a !e #area curAur. nou. "e %igaturea?. Se fiDea?. a!roa!e de "ond. Aa%onaşu%. Se fiDea?. Se r.. inci?ie !ara#edian.. cu catgut cro#at '<. -(J. a minima de de# !&'e/i. Se "trBnge acea"t. CBnd ca!ete%e ce%or dou.gii !entru a a"igura =e#o"ta?a şi inCer"iunea #ucoa"ei. de ce%e dou. %a#Aou% !e"te #are%e e!i!%oon şi "e confecţionea?.. o Aur". #aEor.@ cu un fir de aţ. %a Eu#. !entru a eCita KinconCeniente%eG "ondei na?oga"trice. i%eu"u%ui. !en"e >n afara !%.. "utur. Aur". -3<'. un tuA ga"tric !rin a!ro!ierea #argini%or "ecţiunii ga"trice@ >nce!Bnd din"!re "to#ac !Bn.tate. %a #arginea %iAer. Sonda na?oga"tric. "onda !rintr<o #ic. inci?ie >n centru% Aur"ei. ?i%eH acea"ta "e !oate !en"a %a re%uarea tran?itu%ui. Sonda "e #enţine +<-.. !oate faCori?a co#!%icaţii%e Aron=o!u%#onare %a CBr"tnici şi !oate deter#ina@ teoretic@ %e?iuni e"ofagiene. de şcoa%a a#erican.gii %a !ie%eH fire%e de fiDare "e trec "ucce"iC !rin a!oneCro?a dre!ţi%or@ Aa?a %a#Aou%ui !eritonea%@ "ero#u"cu%ara ga"tric. >n ') ore şi >nc=id orificiu%.H toate Ca"e%e din "uA#ucoa". cu catgut >n Aur".gii@ >n #od identic@ dar >n ordine inCer". Ga/t' /t !ia te!& 'a'."toarn. %a #ucoa". a %a#Aou%ui@ de oAicei !rintr<o "utur. ga"tro"to#ia %a inci?ia aAdo#ina%. di"tanţ. o #ic. dou.@ cu #argini%e %iAere "ecţionate !Bn. -'@ &ig.@ a"!iraţia ga"tric.@ du!. curAuri@ cBt #ai >na%t !e faţa anterioar. "e !%a"ea?. Se fiDea?. cu Aa%onaş nr.. Se !ractic. !erete%e ga"tric@ !rin care "e introduce un cateter Pe??er cu ciu!erca "ecţionat. Cu Ai"turiu% e%ectric "e efectuea?. Se face un "urEet circu%ar cu catgut %a niCe%u% orificiu%ui ga"tric !entru =e#o"ta?.ne a fo"t reco#andat. Pentru ace"te #otiCe@ o "erie de autori reco#andau !racticarea %a "fBrşitu% unor interCenţiei a ga"tro"to#iei a #ini#a. conţinutu% !rin a"!iraţie. ga"tric. şi a%ta "ero#u"cu%ar. !en"e A%%i" !e ca!ete%e !orţiunii %iAere a %a#Aou%ui@ "e de"c=ide "to#acu% şi "e eCacuea?.

cu fir de #.c# dea"u!ra ce%ei de<a doua@ cu fir nere"orAaAi%. Aur".r. şi "e trage >n "u" >ntr<un diCerticu% conic. crania% "!re Eoncţiunea Difoid<carti%agiu co"ta% şi "e eD!une "to#acu%. ten"iune !Bn. -)J. Prin "trBngere@ a doua "utura creea?. "tBng. Se !oate !ractica "uA ane"te?ie %oca%. !acientu% e"te necoo!erant "au cBnd "e intenţionea?. Trecerea fire%or Le#Aert şi a"!ectu% conu%ui !e "ecţiuneH C.@ "e trece un fir de tracţiune !rin "eroa"a şi #u"cu%ara ga"tric. %a niCe%u% !ie%ii e"te de"e#nat. c#.. "au !ararecta%.@ %a ega%. co#!%icaţie care !oate ". 0aAcocN "e !rinde !erete%e anterior ga"tric >n regiunea centra%. a<i oA"trua %u#enu% I&ig.@ eDtin". de #ica şi de #area curAur. "urCin. di"tanţ. Cu o !en". Crearea Ca%Cei !rin "trBngerea fire%or Le#Aert Ia"!ect !e "ecţiuneJ I1J Se !ractic. e"ofagian. 5n acea"t. %a Aa?a !ungii ga"trice@ %a niCe%u% #ucoa"ei@ ceea ce ofer.ta"e care Ca >ncreţi şi Ca "trBnge conu%@ dar f. -( < Ga"trecto#ie 8aneLaP: >nc=iderea !erete%ui anterior "ecţionat şi confecţionarea tuAu%ui !rin "utura %a#Aou%ui !e o "ond. ca Ciitoru% %oc de ga"tro"to#ie. !entru "curgeri%e de conţinut ga"tric. >n !%anuri anato#ice. o !rotecţie "u!%i#entar. #ai a#. Confecţionarea unui con ga"tric din !erete%e anterior şi a !ri#ei Aur"e %a Aa?a conu%uiH 0. %a . Cea #ai frecCent. trecut. tuAu% !rin !erete%e aAdo#ina% şi "e "uturea?. Se !ractic. de!. &ig. o a%t. E"te i#!ortant ca fire%e de Aur". #ucoa"a %a !ie%e@ fiDBnd a"tfe% tuAu%@ deo!otriC.r.@ dac. e"te necro?a !orţiunii di"ta%e a tuAu%ui. 3<-. Porţiunea care !oate fi tracţionat. Se eDteriori?ea?. -) < Ga"tro"to#ie G%a""#an: A. arii de con"tricţie >ntr<un diCerticu% conic@ ceea ce !reCine "curgeri%e de conţinut ga"tric. f. -' < Ga"trecto#ie 8aneLaP: confecţionarea %a#Aou%ui din !erete%e ga"tric anterior >n a!ro!ierea #arii curAuri I1J &ig. o arie #ai %arg. toate artere%e şi Cene%e Ci?iAi%e !e !erete%e ga"tric anterior !entru a . Confecţionarea ce%or de a doua şi a treia Aur"e !e conH 0V. şi %a !ie%e. La !acienţii cu "teno?.şea"c. o a doua Aur". cea #ai #oAi%. "au genera%. o Aur". oco%ea"c. Ga/t' /t !ia G*a//!an !re"u!une crearea !e !erete%e ga"tric anterior a dou. "tBng.c# dea"u!ra !ri#ei Aur"e. La Aa?a conu%ui "e !ractic. %a circa .@ %a #ucoa".&ig.. ?on.nunţit. o inci?ie !ara#edian. ". "u!erioar. o eD!%orare aAdo#ina%. Se >nc=ide inci?ia aAdo#ina%.@ %a care "to#acu% e"te@ >n genera%@ #ic@ inci?ia nu treAuie ". >n duoden I1J Se !oate fo%o"i@ de a"e#enea@ un "ta!%er %inear. Se !ractic. Se introduce un tuA de ca%iAru -1 "au -3 >n "to#ac şi "e trece !rin !i%or >n duoden.

gii şi %e?iuni%e cutanate din Euru% orificiu%ui de ga"tro"to#ie@ deter#inate de iritaţia !rin "uc ga"tric.@ $o%.@ 0ur%ui D. #ini# )3 de ore@ >n condiţii de a"e!"ie. II. • Se #ai "e#na%ea?. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii "unt re!re?entate de: • =e#ate#e?a !recoce datorit. ACantaEe%e #etodei "unt eCitarea "curgeri%or de %ic=id ga"tric %a niCe%u% !ie%ii şi un ri"c "c. fiind "i#!%itatea interCenţiei.du%e"cu D. şi !rin !erete%e diCerticu%u%ui dea"u!ra fire%or de Aur". I. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC De!ind de afecţiunea !entru care "<a indicat ga"tro"to#ia.@ !rin "trBngerea "uturii for#Bndu<"e o Ca%C. (.edica%. C. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt rare@ dat. #argini%e inci?iei@ du!. !e %oc )<* ?i%e !Bn. -.@ Set%acec D.-(1<-(3 *. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. Ed. )3<+' de ore "e >nce!e a%i#entarea !e "ond. R C=irurgia "to#acu%ui. ).cGraL<Hi%%@ -44(@ !g.EUGEN TÂRCOVEANU nu !erturAa irigarea "anguin. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii Ci?ea?.<-* '. $o%. -'*<-(* . Du!. . reinterCenţie. GIV) SECHELE Sunt rare. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. Ed. 8uCara I. 0.ta"e %a !eritoneu% !arieta%.ta"e@ !rin !erete%e ga"tric "uA ce%e trei fire de Aur".edica%.@ 0e%uşic. TBrcoCeanu E. R At%a" of Surgica% !eration"< . 7o%%inger R.@ ce nece"it.@ -43)@ !g. -*'<-** (..@ 0ucureşti@ -44*@ !g. !rintr<o !B%nie@ !rogre"iC cu %ic=ide@ a!oi "e#i"o%ide I!rBn?uri de"e şi redu"e cantitatiCJH e"te !referaAi% ca Ao%naCu% ". R. ''4<'). .. Se rea%i?ea?. ace"t interCa% tuAu% fiind introdu" doar !entru a%i#entare.i fa%"e %a introducerea tuAu%ui.@ "ecundar.ţii %a niCe%u% ga"tro"to#iei@ "urCenit. unei =e#o"ta?e in"uficiente %a niCe%u% ga"tro"to#ieiH • fi"tu%. genera%i?at. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%.. O.@ iar !erete%e ga"tric anterior din Euru% Aa?ei diCerticu%u%ui e"te !rin" cu fir de #. "tea >n !o?iţie "e#işe?Bnd. SaAi"ton D. '. D. ?I?LIOGRA5IE -.. >ntreru!t. a "ondei i#!une reintroducere ace"teia@ iar incontinenţa tota%. 0. . o "utur.?ut de for#are a unei c. 7uide#a G. "u!uraţia !%. inci?ie "e introduce un tuA de ga"tro"to#ie care "e %a". Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g. $Brfu% conu%ui e"te fiDat %a !ie%e şi de"c=i" du!. Le#Aert@ cu #. • Ieşirea accidenta%. circu%ar. R Caiete de c=irurgie !ractic. ga"tric. a !ungii ga"trice create@ >n ace"t ca? !erete%e ace"teia deCenind ede#aţiat@ Cio%aceu. şi #etaAo%ic. Ed. R At%a" of Genera% SurgerP. L. reinterCenţieH • !eritonit. Prin acea"t. O. R.<(( 1. !recoce "au %a "u!ri#area "ondei. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. %a Aa?a diCerticu%u%ui. DiCerticu% e"te@ de a"e#enea@ fiDat circu#ferenţia% %a fa"cia dre!tu%ui aAdo#ina%. "e Cindec. 8r@ 7o%%inger .. Se eDteriori?ea?. !unga ga"tric. reec=i%iArare =idroe%ectro%itic. !rin inci?ia aAdo#ina%. neetanşeit.

ca%e de a!ro!iere dintre dou.@ !rinci!a%u% ". !o"terioar.u inconCenient fiind ref%uDu% Ai%iar a!. %ung.TEHNICI CHIRURGICALE CAPITOLUL :3 CAPITOLUL GIII3 GASTROENTEROANASTO4OZE GASTROENTEROANASTOMOZA I) DE5INIŢIE Ga"troenteroana"to#o?a IGEAJ e"te interCenţia c=irurgica%.@ Peter"en introduce >n !ractic. cea #ai "curt. aferent. P'in#i&ii: • "e uti%i?ea?. o co#unicare direct. 5n -33*@ $ n Ha#Re' eDecut. ga"troenteroana"to#o?a tran"#e?oco%ic. !entru a !reCeni ref%uDu% şi C. incidenţei u%cere%or gurii de ana"to#o?. Ca fi "ituat. treAuie ". !racticat. !o"terioar. I+J.. ca o!eraţie de "ine "t. a "to#acu%ui@ >n !o?iţie anti!eri"ta%tic.* !rinci!a% e"te rea%i?area unei co#unic. 5n -34+@ R .6 de"crie ana"to#o?a >n M@ nea"ociat. cu an". fie "ituat. "curt. a regiunii ga"troEeEuna%e orientea?.turi%e >n !erioada !o"to!eratorie.rut !o"to!erator. O"ie#ti$. a "to#acu%uiH . şi %a ora actua%. şi eferent.t. !reco%ic. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII Ga"troenteroana"to#o?a face !arte dintre deriCaţii%e dige"tiCe interne şi !oate fi rea%i?at. aiA. cu Cagoto#ie@ care re?o%Ca !roA%e#a regurgitaţii%or@ dar te=nica a fo"t aAandonat. "eg#ente dige"tiCeH • ana"to#o?a treAuie ". 5n -4. a "to#acu%ui şi !e EeEun cBt #ai a!roa!e de ung=iu% duodeno<EeEuna%H • e"te !referaAi%. Iniţia%@ ace"te interCenţii "e efectuau !entru oA"trucţii !i%orice "au antra%e.. S<a !ro!u"@ a!oi@ o enteroentero"to#ie >ntre an"e%e aferent. EeEuna%.@ rea%i?Bnd !rin ace"t "curtcircuit ga"troEeEuna% eCacuarea "to#acu%ui. treAuie ". >n SUA ga"troEeEuno"to#ia cu an". "curt.r". aferent. de QU*f*e'@ !e '3 "e!te#Arie -33-@ !entru un cancer ga"tric ino!eraAi%@ %a "fatu% %ui Nico%adiniH e% a rea%i?at o ana"to#o?. !%a"area ana"to#o?ei !e faţa !o"terioar. o %ungi#e de 1<3 c#H • gura de ana"to#o?. !rin care "e rea%i?ea?.. fie "uficient de "curt.@ cu o an".toare "au ca unu% din ti#!ii unei interCenţii #ai co#!%eDe.. III) ANATO4IE $e?i re?ecţia ga"tric. II) ISTORIC Ga"troEeEuno"to#ia a fo"t !ri#a dat. cBt #ai dec%iC !e "to#ac !entru a a"igura un drenaE eficient@ iar an"a EeEuna%. EeEuna%. datorit. >ntre "to#ac şi !ri#a an". Di"!o?iţia anato#ic. a%e EeEunu%ui. cBt #ai a!roa!e de !i%or@ >n !orţiunea dec%iC.@ !racticat. te=nica de rea%i?are a ana"to#o?ei. Ga"troEeEuno"to#ia idea%. >ntre EeEun şi !orţiunea anterioar..ri directe i#ediate >ntre !unctu% ce% #ai dec%iC a% "to#acu%ui şi !ri#a an".

C nt'aindi#aţii*e "unt rare@ re!re?entate de "ituaţii%e >n care@ f. -JH &ig. !entru %e?iuni ineDtir!aAi%e@ fie ca !ri# ti#! >n !reg.r. "au Certica%. de drenaE >n u%ceru% duodena%H • "teno?e !i%orice "trBn"e@ deco#!en"ate@ %a Ao%naCi cu "tare genera%.@ rar !racticat. I'J. ca #etod. i?o!eri"ta%tic "au ani?o!eri"ta%tic@ iar direcţia gurii de ana"to#o?. a"ociat.. Se !oate !ractica >n u%ceru% duodena% cronic oA"tructiC@ drenaEu% !a%eatiC >n oA"trucţia ga"tric. "o%uţie de continuitate duodena%.@ oA%ic. e"te i#!ortant ca niCe%u% ga"tric ". cu neo!%a"# !ancreatic@ carcino# antra% di"ta%@ #eta"ta?e >n regiunea antra%. %a 1<+ c# dea"u!ra !roce"u%ui tu#ora% I&ig.@ ca !ri# ti#! a% unei interCenţii u%terioareH • une%e trau#ati"#e duodeno!ancreatice@ cu "au f. a "to#acu%ui %a ce% !uţin 1<+ c# de !roce"u% tu#ora% I-J • ana"to#o?a !oate fi orientat. fie a%e" atent !entru a !er#ite un drenaE eficient şi ca ana"to#o?a ". Ga"troenteroana"to#o?a nu "e !ractic. fie !%a"at. Dac.@ !entru a !roteEa "uturi%eH • !ato%ogia ung=iu%ui duodeno<EeEuna% !rin tu#ori nere?ecaAi%e. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e inc%ud: • canceru% !orţiunii di"ta%e a "to#acu%ui@ fie ca interCenţie !a%eatiC. %a ora actua%.r. !recar. !oate fi ori?onta%. a ri"ca Ciaţa Ao%naCu%ui@ !ute# rea%i?a interCenţii radica%e.r. !entru o %e?iune #a%ign.TEHNICI CHIRURGICALE • !entru %e?iuni%e #a%igne ino!eraAi%e@ ana"to#o?a "e !ractic. ana"to#o?a "e !ractic.tirea unei interCenţii u%terioare #ai co#!%eDeH • cancere duodena%e "teno?ante@ !ri#are "au "ecundare@ eDtin"e %a organe%e CecineH • "teno?e%e duodena%e !o"ttrau#atice@ !o"tcau"tice@ !o"to!eratorii@ #ai rar !rin !ancrea" ine%arH • >n a"ociere cu Cagoto#ia troncu%ar.< A#!%a"area GEA !e faţa !o"terioar.. Ga"troenteroana"to#o?a f. "au !i%oric. . . doar >n ca?uri "e%ecţionate@ cu nor#o< "au =i!oaciditate ga"tric. Cagoto#ie e"te indicat. !reco%ic !entru a !reCeni a!ariţia nodu%i%or #eta"tatici de<a %ungu% #e?oco%onu%ui tran"Cer"@ care ar !utea oA"trua an"e%e EeEuna%e.

Prin tran"!arenţa #e?oco%onu%ui tran"Cer" "e identific. Difoo#Ai%ica%. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg.@ de!. "e !oate fo%o"i dac. "tarea Ao%naCu%ui o !er#ite. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor >n faţa "a şi cu a% doi%ea aEutor %a drea!ta. I"!.@ "e i?o%ea?.ţi aAdo#ina%e@ identificarea %e?iunii şi "taAi%irea indicaţiei de ga"troenteroana"to#o?.toare auto"tatice@ !en". ga"tric. aderenţe %aDe ce "unt %i?ate.rt.rt. faţa !o"terioar. cu eDa#inarea "to#acu%ui@ #e?oco%onu%ui şi a !ri#ei an"e EeEuna%e. I&ig.. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenţii aAdo#ina%e: cutia #are !entru c=irurgia aAdo#ina%.@ igiena caCit. G) TEHNICA OPERATORIE Ga/t' ente' ana/t ! 0a t'an/!e0 # *i#. şi acido<Aa?ic.tor aAdo#ina%. >ntr<o !reg. . şi Aio%ogic.tur. eDecutat.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace. %a!aroto#ie #edian. #argini%e !%. * #a*. "au !re?int.tire genera%. "e !rinde faţa !o"terioar.) Ane/te0ia -ene'a*. eD!%orarea >ntregii caCit.TEHNICI CHIRURGICALE "uA "au dea"u!ra unor "eg#ente af%ate >n oA"trucţie Icancer e"ocardiotuAero?itar@ "teno?e #a%igne EeEuna%eJ. a "to#acu%ui@ care e"te %iAer. a "to#acu%ui cBt #ai a!roa!e de !i%or şi "e trage !rin Areşa #e?oco%ic. (J. & /te'i a'.* "t. /a. Cu o !en". anato#ic. ?ona aCa"cu%ar. !e ca%e "uA#e?oco%ic.%.@ corectarea ane#iei şi =i!o!roteine#ieiJ şi una %oca%.'a*. Se continu. O&e'at '. ane/te0ia &e'id. dintre artere%e co%ice@ >n care "e creea?.ţii Auca%eJ. en coeur "au cu o !en". Co%onu% tran"Cer"@ aco!erit de un cB#! u#ed@ e"te tracţionat >n "u" !entru a eCidenţia #e?oco%onu%. IG) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$. un de!. 'J Prin Areşa creat.tirea !reo!eratorie con"t.@ a"!irator I(J.rgeşte !e -'<-* ##@ >n "en" Certica% "au tran"Cer"a% I&ig.gii şi "e !%a"ea?. LPnn T=o#a"@ !en"e co!ro"tatice@ "ta!%ere@ ace atrau#atice cu diCer"e fire de "utur. >n #e?oco%on "e aAordea?. VII) ANESTEZIA Se !refer. $ n Ha#Re' Se !ractic.@ ce "e %. o Areş. ICi"cera%.@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic. Ur#ea?.

trece# acu% !rin toate "traturi%e@ cBt #ai a!roa!e de #arginea "ero#u"cu%ar.@ "e re!erea?. %a * ## de "urEetu% "ero<"ero"@ !e o di"tanţ. >ntre #arginea %iAer. ) < GEA tran"#e?oco%ic.@ care "e Ca fiDa %a Areş. rientarea an"ei EeEuna%e %a niCe%u% ana"to#o?ei "e face i?o!eri"ta%tic@ de %a "tBnga %a drea!ta@ re"!ectiC !orţiunea core"!un?. co!ro"tatic.@ !e o %ungi#e ce core"!unde "eg#entu%ui ga"tric. &ig. fire de re!er co#i"ura%e I&ig. EeEuna%. Lungi#ea an"ei aferente Ca fi >ntre 3 şi -.@ eDecutat.@ "e trece cu acu% din.@ %a ega%. !ri#a an". re!ere. !en"e care fiDea?. drea!t. e"te fiDat. #argini%e Areşei #e?oco%ice %a faţa !o"terioar. cu o !en".. de 1 c#H %a neCoie@ "e rea%i?ea?. !e ca%e "uA#e?oco%ic. "to#acu% şi EeEunu%@ >n %ungu% "eg#ente%or dige"tiCe care ur#ea?. %a niCe%u% inte"tinu%ui@ #ai "curt. >n dou.: identificarea !ri#ei an"e EeEuna%e I"tBngaJ şi !o?iţionarea "a i?o!eri"ta%tic Idrea!taJ I-J La niCe%u% ana"to#o?ei@ an"a EeEuna%. La niCe%u% eDtre#it. Se eDecut. o ana"to#o?. I-J Se fiDea?. !o"terioar. %ongitudina%.@ #oAi%. 1J. SurEetu% "ero<"ero" e"te #ai %ung decBt %ungi#ea ana"to#o?ei !ro!riu<?i"e. Cu o !en".@ a!oi "e de"c=ide şi #ucoa"a. inCaginat. =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa". ".@ "uA ung=iu% duodeno<EeEuna% ICBrfu% !en"ei Ca fi orientat "!re ung=iu% duodeno<EeEuna%J.@ !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e %o#Aare@ "uA #e?oco%on@ care e"te !ri#a an". di"tanţ. >n. Se rea%i?ea?.*JH "urEetu% "ero<"ero" continuu@ confecţionat cu fir de aţ. a fi ana"to#o?ate.ţi%or@ !entru a >ntoarce "urEetu% !e tranşa anterioar. "ero#u"cu%ara ga"tric. "au cu a%t fir re"orAaAi%@ rea%i?Bnd a"tfe% =e#o"ta?a !e tranş.@ %. cu fire "e!arate de aţ. decBt cea ga"tric.<. I&ig. a "to#acu%ui@ !rin Areşa #e?oco%ic. ( < Se trage un con din faţa !o"terioar. "urEetu% tota% !o"terior@ cu catgut . o inci?ie %ongitudina%.ţi%e "eg#ente%or dige"tiCe Cor fi a!ro!iate cu dou. 5n continuare "e !oate eDecuta "urEetu% >ntreru!t aCBnd griE. a "to#acu%ui@ cu fire "e!arate de aţ.@ !e inte"tin şi dinafar.: %inia de inci?ie >n #e?oco%onu% tran"Cer" I-J &ig. )J. Se inci?ea?. crania%H "e Ca eCita #ontaEu% ani?o!eri"ta%tic I&ig.untru >nafar. şi cea #e?enteric. co!ro"tatic.@ >ntre ce%e dou. .toare ung=iu%ui fiD duodeno<EeEuna% "e !%a"ea?.@ >nce!e de %a "tBnga %a drea!ta şi "e eDecut. o !orţiune de 1<3 c# de "to#ac@ orientat. ce eDtre#it. c#."Bnd %iAer.untru !e "to#ac@ !entru a rea%i?a o "utur.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. Se aşea?.. %iAer. Se !ractic.. !o"terioar. !%anuri@ du!. ' < GEA tran"#e?oco%ic.@ curA. >ntre ce%e dou. !o"terior o co#!re".

#e?oco%onu% tran"Cer" şi "e creea?.: du!. !o"terioar. &ig. o Areş. . organe Idrea!taJ I-J &ig. Se trage !ri#a an". eDecutat.. >n etaEu% aAdo#ina% "u!erior@ a!oi co%onu% tran"Cer" "e reintroduce >n aAdo#en I&ig.@ >n Cederea eDecut. confecţionarea ce%ui !o"terior@ acu% trecBnd !rin "ero#u"cu%ara ce%or dou.&et@D. & /te'i a'. SurEetu% "ero<"ero" anterior "e efectuea?. rea%i?area "urEetu%ui tota% !o"terior@ >ntreru!t@ "e trece %a !%anu% tota% anterior@ cu "urEet >ntreru!t I"tBngaJH rea%i?area !%anu%ui "ero<"ero" anterior Idrea!taJ I-J GI) VARIANTE TEHNICE :) Ga/t' ente' ana/t ! 0a t'an/!e0 # *i#."trat du!.rii !%anu%ui "ero<"ero" !o"terior I"tBngaJ şi fiDarea %or cu %inii%e de inci?ie !e ce%e dou. !o"terioar. Se eCidenţia?.<-* c# >ntr<o ?on.. "eg#ente dige"tiCe ana"to#o?ate. Pentru acea"ta@ !rin %igaturi "ucce"iCe a%e e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic >n afara #arii curAuri@ "e !. !en"e co!ro"tatice ce a!ro!ie "to#acu% şi !ri#a an". EeEuna%. * < GEA tran"#e?oco%ic. EeEuna%. Se eDecut. cu firu% !..$a*@ "e rea%i?ea?.TEHNICI CHIRURGICALE 5n fina%@ "e >nnoad. 1 < GEA tran"#e?oco%ic. de -. anterior. aCa"cu%ar. +J. firu% continuu a% "urEetu%ui tota% cu firu% de >nce!ut care a fo"t re!erat >n !en". R $a'ianta T .trunde >n caCitatea retroga"tric. fo%o"it.: #ontarea a dou. "u!ra#e?oco%ic@ Cariant. cBnd "to#acu% e"te fiD. !e ca%e "u!ra#e?oco%ic. !rin Areşa #e?oco%ic. ga"tro<EeEunoana"to#o?a !rin te=nica de"cri".

TEHNICI CHIRURGICALE Se fiDea?. .. %a niCe%u% co%onu%ui I#are%e e!i!%oon e"te de"!icat >n dou. fiDBnd #arginea !o"terioar.n.tate a co%onu%ui@ !rin care "e trage an"a.@ f.r. &ig. "au aderent. !oate deter#ina oc%u?ii "au a!ariţia u%ceru%ui !e!tic I>n ace"te ca?uri e"te nece"ar. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?. 5n ca? de e!i!%oon gra"@ infi%trat@ an"a EeEuna%."o"H faţa !o"terioar. Se re!erea?. a co%onu%ui@ %a care "e adaug. 5n ace"te ca?uri@ "e i#!une re?ecţia !arţia%. fie foarte %ung.@ a c. I>n ca?u% neo!%a"#e%or ga"trice eDtin"eJ. co%onu% tran"Cer" şi "e eCidenţia?. >n anu#ite condiţii %oca%e: #e?oco%on tran"Cer" "curt@ cu Ca"cu%ari?are ati!ic. !e dinaintea co%onu%ui tran"Cer" şi a #are%ui e!i!%oon f. care<% >nconEoar. treAuie ". >naintea ana"to#o?ei. fie trecut. Se a%ege %ocu% ana"to#o?ei !e faţa anterioar. ga"tric. Lungi#ea an"ei EeEuna%e "e ca%cu%ea?. ga"tric. a"tfe% >ncBt ". a "to#acu%ui. ante'i a'. şi #arginea anterioar.@ du!. di"tanţa de %a ung=iu% duodeno< EeEuna% %a #arginea %iAer. ana"to#o?a !e "to#ac. a Areşei #e?oco%ice %a faţa !o"terioar. ti& QU*f*e' con"tituie o #oda%itate te=nic. EeEuna%. EeEuna%.rei %ungi#e treAuie a%ea". %a faţa anterioar. a #are%ui e!i!%oon "au inci?ia e!i!%oonu%ui >n !orţiunea "a #iE%ocie !Bn. de eDce!ţie@ fiind i#!u". "e !oate a%ege #ai Aine %ocu% unde Ca fi eDecutat. a "to#acu%ui infi%trat. a "to#acu%ui@ cBt #ai a!roa!e de !i%or şi %a 1<+ c# dea"u!ra ?onei ga"trice infi%trate neo!%a?ic@ >n !erete ". >n fa!tu% c. di"tanţa !Bn. !ara%e% cu #area curAur. ?one aCa"cu%areH #e?oco%on infi%trat gr. >n e!i!%oon >n i#ediata Cecin. te=nica de"cri". !ri#a an". ga"tric. #e?oco%onu% %a !erete%e ga"tric@ !e ca%e "uA#e?oco%ic. I-J 2) Ga/t' ente' ana/t ! 0a &'e# *i#. + < GEA !o"terioar.r.. o Areş. efectuat. ce "e aduce ana"to#o?a >n etaEu% aAdo#ina% inferior "au "u!ra#e?oco%ic. %a faţa anterioar. ACantaEu% ace"tei te=nici con"t. du!.@ ceea ce !redi"!une %a o funcţionare defectuoa". !e traiectu% an"eiJ "au "e creea?.to". a co#!ri#a "au a fi co#!ri#at.@ du!. efectuarea unei ana"to#o?e 0raun %a !icioru% an"eiJ. de co%onH o an". !rea %ung. !e ca%e "u!ra#e?oco%ic.

@ care ur#ea?. >n KMG !re"u!une dou. ce "e !. te=nic. Certica% !erete%e ga"tric şi !erete%e duodena% şi "e !ractic. tran"Cer"a% a!roa!e co#!%et@ %. ti! 0renner@ care "e efectuea?. I#!ro!riu@ ace"t ti! de deriCaţie e"te cuno"cut ca !i%oro!%a"tie ti! 8aAou%aP@ deşi !i%oru% nu e"te inci?at@ deriCaţia fiind antro<duodena%. 4J. şi ana"to#o?a !reco%ic. 3@ &ig. ana"to#o?e. #etod.şeşte '. "au !o"terioar. a "to#acu%ui@ du!. ga"troenteroana"to#o?a.i I&ig. 5n -4'3@ . de deriCaţie@ "e !ractic. Perete%e ga"tric adiacent !i%oru%ui e"te adu" %a #arginea intern. cu "to#acu%@ e"te "ecţionat. Pen"e%e de . a2. de 1<3 c#. !rin e!i!%oonu% ga"tro<co%ic. 4 < GEA !reco%ic. ga"tric. a fi ana"to#o?at. cu "ta!%eru%: rea%i?area ana"to#o?ei cu aEutoru% "ta!%eru%ui %inear 3) Ga/t' ente' ana/t ! 0a V *a R .*a=D( a%t. tu%Aur. EeEunu% %a '. c# %ungi#e@ "e reco#and. EeEuna%.oi"e !ro!une o nou. 8) Ga/t' d.Q din ca?uri%e cu ga"troenteroana"to#o?. a unei #aneCre Soc=er eDten"iCe !entru a #oAi%i?a cBt #ai #u%t a doua !orţiune a duodenu%ui. Se "ecţionea?. %atero<%atera%. dor"a%.* /ta&*e'.@ >n eCo%uţia !o"to!eratorie i#ediat. !re"u!une efectuarea iniţia%. >n dou. c%a"ic.@ care "e efectuea?. cu faţa !o"terioar."Bnd o !unte de . ce oA"truea?. !oate fi !racticat şi #. an"a EeEuna%. de ga"troentero"to#ie >n care !ri#a an". Se "ecţionea?. 5n ace%aşi ti#!@ "ecţiunea fiAre%or %ongitudina%e a%e EeEunu%ui #odific.6 cu an". Atonia ga"tric. !o"to!eratorie de"tinde "to#acu%@ iar EeEunu% "ecţionat %ongitudina% for#ea?..@ trecut tran"#e?oco%ic "au !reco%ic@ iar ce% "u!erior Ca fi i#!%antat %a !icioru% an"ei ana"to#o?ate. a ce%ei de<a doua !orţiuni a duodenu%ui con"erCBnd Ca"cu%ari?aţia #icii curAuri şi ado"ate cu un "urEet "ero" !e o di"tanţ. din ce >n ce #ai rar. Cariant. o Ca%C. "e >nregi"trea?.TEHNICI CHIRURGICALE Dac. A%te $a'iante te+ni#e >n ca?u% ana"to#o?ei !reco%ice "unt ana"to#o?a !reco%ic. EeEuna%. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%H ca!. 7) Ga/t'e ente' anat ! 0a K#' //@/e#ti nL) 5n '.t '. 3 R GEA !reco%ic. o ana"to#o?. de!. !%anuri@ !%anu% tota% fiind un "urEet >ntreru!t I1J. ga"tro<duodena%.tu% inferior e"te i#!%antat >n "to#ac@ !e faţa anterioar.ri de eCacuare a "to#acu%ui. Ace"t ti! de ga"troenteroana"to#o?. cu "ta!%eru%: rea%i?area Areşe%or !rin care "e introduc ca!ete%e "ta!%eru%ui %inear I)J &ig.c# !e in"erţia #e?enteric. &ig. efectuarea unei ana"to#o?e EeEuno<EeEuna%e ti! 0raun.*. B &e'aţia Vi**a'd@Ha" ..trunde >n caCitatea retroga"tric. #argina%. %a ora actua%. !eri"ta%tica !ri#ei an"e EeEuna%e. Acea"t. den /t !ia *ate' @*ate'a*. !e #area curAur.

fiDarea an"ei EeEuna%e >n a!ro!ierea #arii curAuri cu fire "ero#u"cu%are care "e trec !rin "to#ac şi !rin an"a inte"tina%. #arginea anti#e?enteric.@ %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ iar trocaru% de -* ##@ !entru "ta!%eru% Endo<GIA@ >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar. Pentru %e?iuni%e Aenigne@ niCe%u% idea% a% ana"to#o?ei e"te regiunea antra%.@ de<a %ungu% !%anu%ui #arii curAuri ga"trice. "e rea%i?ea?. !icioare a%e an"ei a!ro!iate. re"orAaAi%e I$icrP%J "au nere"orAaAi%e@ endo%oo!<uri şi "ta!%er Endo<GIA. R &iDarea !ri#ei an"e EeEuna%e cu dou. "e Cerifice dac. E"te nece"ar ca unu%<dou. orificii !rin care "e introduc Araţe%e "ta!%eru%ui Endo<GIA. a!ro!ierea "to#acu%ui şi a an"ei EeEuna%e. NiCe%u% de !e an"a EeEuna%. dou. de<a %ungu% #arii curAuri. un nod intracor!orea%@ a!oi firu% "e "ecţionea?. a "to#acu%ui@ retroga"tric. -. Pentru a identifica ace"t ung=i e"te nece"ar. &oate fi efectuat. >naintea co%onu%ui tran"Cer" şi a #are%ui e!i!%oon@ "e ana"to#o?ea?.J.R Rea%i?area GEA cu "ta!%eru% EndoGIA I*J Pri#u% fir care "e trece e"te ce% de %a eDtre#itatea "tBng. %a ). c# di"tanţ. !tica "e introduce >n regiunea "uAo#Ai%ica%. "e a"igure o %ungi#e de #ini# 1 c# !roDi#a% de tu#or. $arianta cea #ai "i#!%. anterioar. <) Ga/t' ente' ana/t ! 0a *a&a' /# &i#. Dac. cu un fir. %a Ao%naCii cu "teno?. -. "unt diriEate a"tfe% >ncBt %u#enu% EeEuna% e"te de"c=i" a!roa!e co#!%et. Ur#ea?.J "au >n "co! !a%eatiC %a Ao%naCii cu neo!%a"# cefa%o!ancreatic ino!eraAi%. cu %ungi#ea "to#ei EeEuna%e re?u%tBnd din dia#etru% ce%or dou. atrau#atice cu fire (<.ri a%e "ta!%eru%ui@ gura aCBnd o %ungi#e de 1 c# I&ig.<*. şi o Cagoto#ie troncu%ar. ". %a o di"tanţ. Trocare%e o!eratorii "e di"!un !e %inia "e#i%unar. >ntre !erete%e anterior şi !erete%e !o"terior a% . de ga"troenteroana"to#o?. "!re #area curAur. Perete%e ga"tric e"te de"c=i" !e o %ungi#e ega%. E"te i#!ortant ". !rin care an"a EeEuna%. Ca"e care Cin >n arcada ga"troe!i!%ooic. e"te CorAa de o "teno?.@ !%a"at.@ care >ncarc. cu faţa !o"terioar. &ig. Se rea%i?ea?. Se creea?. şi ga"troenteroana"to#o?a !o"terioar. efectuat. !reco%ic. unui u%cer duodena% Iatunci cBnd >n cur"u% ace%eiaşi interCenţii "e !ractic. Du!. 0raun %a !icioru% an"ei. identificarea an"ei@ acea"ta e"te fiDat. de * c# unu% de a%tu% I&ig. I#ai difici%. !i%oric. 5n afara in"tru#entaru%ui oAişnuit@ "unt nece"are foarfece curAe@ !ort<ace "!ecia%e@ ace de "utur. cu "to#acu% >n a!ro!ierea #arii curAuri. #a%ign. %a care "e Ca efectua ana"to#o?a "e af%.. treAuie ". fie %igaturate şi "ecţionate.@ de oAicei cu "urEet >ntr<un "ingur !%an. Se rea%i?ea?.. E"te !o"iAi%. ridicarea co%onu%ui tran"Cer". "utura ga"tro< entera%. I*J &ig. a!%ic. --J. -. fire de re!er %a #area curAur.. Se !ractic. "ecundar. La (. a EeEunu%ui şi a!oi "to#acu% adiacent. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%.TEHNICI CHIRURGICALE co!ro"ta?. Sunt nece"are dou. e"te ga"troenteroana"to#o?a anterioar. te=nicJ. o EeEuno<EeEunoana"to#o?.

C. 8uCara I. co#!%icaţie "e Ca !ractica corect ana"to#o?a i?o!eri"ta%tic. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g. cu Cagoto#ie. I. 7o%%inger R. ga"troenteroana"to#o?a nu e"te a"ociat. -(*<-(4 . -*.4 ). %e?iunea Ca"e%or #arii curAuri ga"trice@ care nece"it. R. ga"tric. 5n fina%@ "e >nc=id orificii%e !rin care a fo"t introdu" "ta!%eru%. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. 8r@ 7o%%inger . (1<)+. Ed.@ -43)@ !g.@ 0ur%ui D. Pentru a eCita acea"t. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. Ed. R At%a" of Surgica% !eration"< .@ inCaginarea an"ei eferente >n "to#ac.cGraL<Hi%%@ -44(@ !g.@ 0e%uşic. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii con"tau >n reec=i%iArare =idroe%ectro%itic. .@ $o%.tor cardiei şi "eg#entu% eferent !i%oru%ui. >n cerc I"to#ac<!i%or< duoden<an". GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Se "e#na%ea?. L.. Ed.@ corectarea ane#iei şi =i!o!roteine#iei@ re%uarea tre!tat.turi@ di%ataţie acut. . I-. '. aferent. -*<'3 '. TBrcoCeanu E. Co#!%icaţia "!ecific.<"to#acJ. R At%a" of Genera% SurgerP. R C=irurgia "to#acu%ui. "e >ntoarc. !unţi de #ucoa". C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii !recoce !o"iAi%e "unt: =e#oragie din tran"a de ana"to#o?. ?I?LIOGRA5IE -. R Caiete de c=irurgie !ractic.<-*(.@ eDtre# de rar co%ecto#ie. ()*<(*3 *. ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri. Ed. SaAi"ton D.@ %e?iunea Ca"e%or din #e?oco%on care i#!une %igatur.ri de rit#@ accidente Ca"cu%are cereAra%e@ tro#Aof%eAiteJ. GEA o con"tituie circu%u" Cicio"u"@ >n care un !i%or deCenit co#!%e?ent@ face ca tran?itu% dige"tiC ". %igatur.(<-. Co#!%icaţii%e genera%e "unt co#une tuturor interCenţii%or aAdo#ina%e@ !u%#onare IAron=o!neu#onie@ !neu#onie@ ate%ecta?ieJ şi cardioCa"cu%are Ie#Ao%ii !u%#onare@ infarct@ tu%Aur.edica%. De oAicei@ interCenţia e"te Aine "u!ortat. -. "u!ri#area "ondei de a"!iraţie@ #oAi%i?are !recoce.Co#!%icaţii%e "ecundare "unt re!re?entate de !eritonite %oca%i?ate "au genera%i?ate du!.TEHNICI CHIRURGICALE ga"troEeEuno"to#iei nu eDi"t. II.@ 0ucureşti@ -44*@ !g..du%e"cu D. R. 1.r". şi are caracter Aenefic şi efect !ro#!t %a #aEoritatea Ao%naCi%or. 7uide#a G. O.@ cu "eg#entu% aferent core"!un?.edica%.?eşu $. Co#!%icaţii%e tardiCe "unt u%ceru% ana"to#otic@ diareea şi cercu% Cicio".. O. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic.@ Set%acec D.. 0.@ C. şi acidoAa?ic. !oate a!are u%cer ana"to#otic dac..Q din ca?uriJ@ care treAuie "ecţionate cu foarfece%e. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt %egate de afecţiunea care a i#!u" interCenţia. 0. GIV) SECHELE La !acienţii cu u%cer ga"troduodena% cu =i!er"ecreţie acid. de=i"cenţa "uturii@ oc%u?ii inte"tina%e >na%te !rin >ncarcerarea inte"tinu%ui >n fanta retroana"to#otic. D. . R. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. a a%i#entaţiei !er o" du!. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. $o%.-(3<-). R C=irurgie genera%.

o interCenţie c=irurgica%.turi%or@ eructaţii%or şi@ #ai a%e"@ a a"!iraţiei tra=ea%e %a Ao%naCii CBr"tnici cu %e?iuni neuro%ogice Au%Aare. !entru de# !&'e/i.@ >n . IV) O?IECTIVE( PRINCIPII 8eEuno"to#ia are dre!t /# & a"igurarea a*i!ent. !entru !ri#a dat.!entru a !er#ite introducerea unui cateter "!ecia% !entru a%i#ente %ic=ide şi "e#i%ic=ide şi@ totodat. de ad#ini"trare a unui "u!ort nutriţiona% >n %e?iuni%e "ituate dea"u!ra ung=iu%ui duodeno<EeEuna%@ >n condiţii%e >n care tractu% dige"tiC "uAEacent e"te funcţiona%.n. Pri#e%e EeEuno"to#ii rea%i?ate cu "ucce" au fo"t !racticate de Sta!!@ . dea"u!ra ung=iu%ui duodeno<EeEuna%.% ' cBnd nu #ai e"te nece"ar. Pentru a core"!unde ace"tui "co!@ orificiu% de EeEuno"to#ie treAuie ". fi /. ACantaEe%e EeEuno"to#iei de a%i#entare con"tau >n aA"enţa co#!%icaţii%or !arieta%e@ incidenţa #ai "c. de Sur#aP >nc.ţii !eritonea%e@ fie %a %e?iuni coro?iCe cutanate.i " *na$ >n condiţii%e >n care continuitatea tuAu% dige"tiC e"te >ntreru!t.&'i!at. & at. 8eEuno"to#ia treAuie /. 'e/&e#te *i"e'tatea de t'an0it a inte"tinu%ui "uAţire@ deci ". deoarece "e efectuea?.. "ucce". 8eEuno"to#ia e"te uti%i?at. Pri#a EeEuno"to#ie definitiC. !entru a%i#entarea Ao%naCi%or denutriţi@ >nainte "au du!. 8eEuno"to#ia treAuie /.TEHNICI CHIRURGICALE CAPITOLUL CAPITOLUL GIV3 HEHUNOSTO4IA :8 I) DE5INIŢIE 8eEuno"to#ia e"te actu% c=irurgica% !rin care "e "taAi%eşte o co#unicare >ntre %u#enu% unei an"e EeEuna%e şi eDterior@ cu "co!u% introducerii a%i#ente%orT!re!arate%or de nutriţie entera%. III) ANATO4IE P'i!a an/. ana"to#o?. ung=iu% duodeno<EeEuna%@ e"te "ituat.'ii . .na*. !oate eD!une fie %a ri"cu% de conta#inare a caCit.. fie "i#!%. >n fi"tu%e%e dige"tiCe >na%te !o"to!eratorii@ "urCenite du!. Pentru deta%ii Ce?i ca!.tre eDterior.rii conţinutu%ui inte"tina%. !e Ao%naCi denutriţi@ taraţi. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII 8eEuno"to#ia e"te uti%i?at. din "eco%u% 6I6@ !entru un Ao%naC cu neo!%a"# ga"tric ino!eraAi%@ dar f. deEa un #e?ou care >i !er#ite o #oAi%i?are "uficient. 8eEuno"to#ia e"te indicat. S!re deo"eAire de duoden@ !re?int. a greţuri%or@ C.. InterCenţia treAuie ".@ care continu. "au eCacu.@ etan%@ !entru a !reCeni ref%uDu% c.arLede% şi Qit0e* I*J. !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e. nu co#!orte un ri"c oc%u?iC !rin #icşorarea %u#enu%ui "au !rin tor"iune."ţi'e "au drenaE I>n oA"trucţii%e inte"tinu%ui "uAţire şi fi"tu%eJ şi !entru a*i!enta'e) 8eEuno"to#ia re!re?int.?ut.*. II) ISTORIC 8eEuno"to#ia a fo"t reco#andat.r". de &u=r şi Oi"ener@ >n -331. e"o<ga"tric.fi#ient de *a'. fie /. "au e"o<EeEuna%. defecţiune cBt de #ic. #aEor. ca%ea idea%. 66II R Enterecto#ii "eg#entare.nea inte/tin. a fo"t rea%i?at.i /.r. şi ra!id. 2e2.

!o"tcau"tic. fie "u!uşi unei interCenţii c=irurgica%e #aEore@ >n fi"tu%e%e dige"tiCe >na%teJ. Se eD!%orea?. O&e'at '. rea%i?Bnd o t.. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un interCenţii%or aAdo#ina%e #iE%ocii. eD!%orare c=irugica%. I%a !o%itrau#ati?aţi@ cu #a%nutriţie "eCer. introducerea "ondei şi "trBngerea Aur"ei@ !entru a !re>ntB#!ina ieşirea accidenta%. VII) ANESTEZIA Se !oate fo%o"i ane"te?ia * #a*. unei %e?iuni e"ofagiene@ con"tituie o indicaţie !entru EeEuno"to#ie atunci cBnd treAuie ".Q din greutatea iniţia%. . E"te nece"ar un cateter "!ecia% !entru EeEuno"to#ie "au un "et "!ecia% de EeEuno"to#ie !entru aAordu% %a!aro"co!ic. Se identifi#. EuDtao#Ai%ica%.rgit şi %a "t.rii unei a%i#entaţii entera%e !er#anente@ cu deAit contro%at@ cu aEutoru% unor !o#!e şi !re!ararea unor "o%uţii de a%i#entare eficiente@ "fera indicaţii%or EeEuno"to#iei "<a %. !rin care "e introduce un cateter "!ecia% de EeEuno"to#ie "au un cateter de ca%iAru -. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$. Steno?a ga"tric.ne*i0a'e I&ig. #oAi%. G) TEHNICA OPERATORIE He2. "tBng. 5n Euru% EeEuno"to#ei "e rea%i?ea?.0J.AJ. de Eo" >n "u" !e #arginea anti#e?enteric. de '<( %uni@ interCa% >n care %e?iuni%e "e "taAi%i?ea?.. Ane"te?ia genera%.tirea !reo!eratorie e"te co#un. a Ao%naCu%ui.@ ca %e?iune i?o%at.* "t. . >n funcţie de "tarea genera%. cu dia#etru% de -@* c# I&ig. -ene'a*. an"a %a '*<(. I>n %e?iuni%e oA"tructiCe neo!%a?ice ga"trice "au duodena%e ineDtir!aAi%eJ "au te!& 'a'. /a. EeEuna%. !er#ite o Aun. .rca din !erete%e inte"tina% doar #ini#u# nece"ar !entru a aco!eri cateteru%.ri%e caşectice@ cu !ierdere !ondera%. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg. %a drea!ta Ao%naCu%ui cu un aEutor >n faţa "a. "au conco#itent. !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e@ "uA #e?oco%onu% tran"Cer" I!ri#a an".@ 'a+idian. Acea"t.. indicaţia !entru EeEuno"to#ie. Se eDteriori?ea?.n /t !ia Qit0e* Se !ractic. ". o Areş. Du!.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%..<-' C=. ung=iu% duodeno<EeEuna%J. a cateteru%ui@ ace"ta !oate fi fiDat "u!%i#entar cu un fir de $icrP% cu re"orAţie %ent. 8eEuno"to#ia !oate fi definiti$. ". "au care ur#ea?. interCenţii%or aAdo#ina%e #iE%ocii. cu aEutoru% unor fire "e!arate de aţ. du!.'/. "e a"igure nutriţia Ao%naCu%ui !e o !erioad. tune%i?are !oate reduce ca%iAru% inte"tina% şi deter#ina tu%Aur. &'i!a an/. "uA -' C=@ iar %a rea%i?area tune%u%ui "e Ca >nc. c# de ung=i şi@ !e #arginea anti#e?enteric. !e"te '. Cateteru% de EeEuno"to#ie "e aşea?.ri de tran?it ce !ot fi !reCenite uti%i?Bnd o "ond.@ "e creea?. caCitatea !eritonea%. şi !e o >ntindere de )<* c# "e aco!er.@ >ntr<un interCa% #ai #ic de 1 %uni.TEHNICI CHIRURGICALE fi"tu%e%e duodena%e cu deAit #are şi >n fi"tu%e%e ga"tro<EeEuna%e atunci cBnd@ din #otiCe %oca%e "au genera%e@ nu "e !oate interCeni c=irurgica% !entru re?o%Carea %or. *a&a' t !ie !ara#edian. 5n condiţii%e ad#ini"tr. şi "e a!recia?.

%a !o%u% "u!erior a% !%.H 0. ' < 8eEuno"to#ie Oit?e%: A. introducerea cateteru%ui de EeEuno"to#ieH 0.gii o!eratorii@ iar an"a "to#i?at. 'J.TEHNICI CHIRURGICALE Sonda e"te eDteriori?at. Se >nc=ide !erete%e aAdo#ina% >n "traturi anato#ice. Tune%u% >n !erete%e EeEuna% "e !oate rea%i?a cu aEutoru% unui trocar "!ecia% I&ig. &ig.riiH C. (J. %a !erete%e aAdo#ina% !rin )<* fire "e!arate "ero#u"cu%oa!oneCrotice I&ig. e"te fiDat. ter#inarea tune%i?.< 8eEuno"to#ie Oit?e%: A. "coaterea cateteru%ui !rin contrainci?ie şi fiDarea an"ei %a !erete I)J . . rea%i?area Aur"ei cu fir nere"orAaAi% !e #arginea anti#e?enteric. trecerea fire%or care Cor rea%i?a tune%i?area cateteru%ui de EeEuno"to#ie I)J &ig.

şi@ !rin >nfundarea uşoar. eDteriori?area cateteru%ui !rin contrainci?ie şi fiDarea an"ei %a !eritoneu% !arieta% I'J He2. %i#an. c# şi "e fiDea?. !er#it. &ig. cu fire "e!arate %a !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui >n Cecin. o Aur". a doua Aur". efectuarea !ri#ei Aur"e de >nfundare şi introducerea cateteru%uiH 0. -)<-1 C=. an"a "to#i?at. "e eDteriori?ea?. EeEuna%. a an"ei@ %a circa '* c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ >n #iE%ocu% c.tatea orificiu%ui de eDteriori?are a "ondei I&ig. introducerea unui tuA de EeEuno"to#ie nr. un !unct de enteroto#ie@ atBt cBt ". "e eDteriori?ea?. "tBng. efectuarea ce%ei de a doua Aur"eH C. ( < 8eEuno"to#ie cu tune%i?are cu un trocar "!ecia% introdu" >ntre !%anuri%e !erete%ui EeEuna% I-J GI) VARIANTE TEHNICE He2. ) < 8eEuno"to#ie Sta##: A. Se rea%i?ea?. !rin "trBngerea firu%ui de Aur". cu un fir de aţ. d.n /t !ia #.reia "e !ractic.* Liff!ann . Sonda "e introduce di"ta% >n inte"tin@ !e di"tanţ. !e #arginea %iAer."*. Se creea?. Prin %a!aroto#ia iniţia%.@ a "ondei "e "trBnge firu% de Aur". "u!rao#Ai%ica%... )J. de -.TEHNICI CHIRURGICALE &ig.. !ri#a an". N &' #ede.n /t !ia Sta!! Printr<o ce%ioto#ie #edian. Printr<o contrainci?ie !ara#edian. "e fiDea?. %a !ie%e. "onda de EeEuno"to#ie şi "e fiDea?.

r. Se !%a"ea?.J >n !erete%e aAdo#ina%. %a drea!ta !acientu%ui@ cu un a"i"tent >n faţa "a. a an"ei "e !ractic. c# de ung=iu% duodenoEeEuna%.TEHNICI CHIRURGICALE Se !ractic. I>n Aaionet. *J. Cea #ai "i#!%. >n drea!ta %iga#entu%ui %ui Treit?. * < 8eEuno"to#ie Liff#ann cu duA%. !arieta%. un cateter &o%eP şi o "ond. e!i!%oonu% şi co%onu% tran"Cer" şi "e deru%ea?. Du!..@ regiona%. an".°H dou. 3 C=@ care "e tune%i?ea?..@ >n !erete%e EeEuna%@ >n centru% c. de !ri#a generaţie. !entru EeEuno"to#ie un tuA >n T cu care "e ancorea?. na"oga"tric. inte"tinu% %a !erete%e aAdo#ina% anterior e%i#inBnd "utura %a!aro"co!ic. "au %oca%. !entru in"uf%area "to#acu%ui şi a EeEunu%ui !roDi#a% şi !entru a faci%ita !%a"area tuAuri%or >n T şi a cateteru%ui de EeEuno"to#ie. %a !erete%e aAdo#ina% anterior@ %ocu% Ciitoarei "to#e fiind de"e#nat %Bng. ref%uDu% !er#iţBnd uti%i?area EeEuno"to#iei ti#! >nde%ungat I&ig. %a!aroto#ie tran"Cer"a%. Pri#u% !a" e"te in"!ecţia caCit.<(.. #etoda Oit?e%. I'J He2. &ig. TuAu% e"te eDteriori?at !rintr< un traiect >n şican. Se introduce "uAo#Ai%ica% un trocar de -. !e !erete%e aAdo#ina%. Se eCacuea?. La circa -* c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ !e #arginea %iAer. ## !entru un %a!aro"co! cu Cedere %atera%. !ri#a an". o #ic.ţii aAdo#ina%e >n "co! diagno"tic. "e fo%o"eşte un Nit "!ecia%. Pentru EeEuno"to#ia %a!aro"co!ic. şican.n /t !ia *a&a' /# &i#. din EeEunu% !roDi#a%@ "ituat.@ u%ti#a fiind uti%. Se introduc una "au dou. Pentru antiAio!rofi%aDie@ "e ad#ini"tre?. !rin care "e eDteriori?ea?.rtea?. . DuA%a tune%i?are eCit. Aur". EeEuna%. cad. cu ane"te?ie genera%. trocare de * ## "e introduc >n cadrane%e "u!erior dre!t şi inferior "tBng@ fiind uti%i?ate !entru !en"e%e atrau#atice cu care "e >nde!. "eg#entu% EeEuna% şi #arcat !rin Ci?ua%i?are %a!aro"co!ic. inte"tinu% !entru a identifica EeEunu% !roDi#a%. un orificiu de enteroto#ie !rin care "e introduce un cateter nr.reia "e rea%i?ea?. %a (. uti%i?ea?. "unt de"cri"e #ai #u%te #etode de EeEuno"to#ie %a!aro"co!ic. "tBng. o #ic. 5n %iteratur. #etod.<(. şi ridicat.. ten"iune %a !erete%e aAdo#ina% anterior@ #icşorBnd >n ace%aşi ti#! !re"iunea intraaAdo#ina%. !e o di"tanţ. Pacientu% e"te aşe?at >n !o?iţie &oL%er@ >n "e#idecuAit %atera% dre!t@ a"tfe% >ncBt inte"tinu% "uAţire ". 8eEunu% e"te !rin" cu !en"e atrau#atice şi adu" f. 1 AJ. !en"e atrau#atice !rin trocare%e de * ## din cadrane%e "u!erior dre!t şi inferior "tBng@ care Cor fi fo%o"ite !entru a ridica #are%e e!i!%oon şi co%onu% tran"Cer" şi !entru a >#!inge inte"tinu% "uAţire eCidenţiind EeEunu% !roDi#a% şi %iga#entu% Treit?. c# di"ta% de %iga#entu% Treit?@ e"te i?o%at. "to#acu% şi "e in"tituie !neu#o!eritoneu%. C=irurgu% "t. Te=nica "e rea%i?ea?. identificarea %iga#entu%ui Treit? "e deru%ea?. de (<) c# du!. %a circa '. !ara#edian. %a 3 ## Hg I&ig. inte"tinu% şi "e a%ege %ocu% EeEuno"to#iei %a '. o cefa%o"!orin.

un "!aţiu de"c=i" >ntre !erete%e aAdo#ina% şi EeEun@ "e rea%i?ea?. a EeEunu%ui e"te fiDat. Pentru a Cerifica !o?iţia intra%u#ena%.trunde cu ace"ta >n EeEun !rin !erete%e aAdo#ina% anterior. inci?ie şi "e !. Pri#a c%e#. Identificarea !ri#ei an"e EeEuna%eH 0. e"te #ai faci%. %a !erete%e aAdo#ina% anterior@ iar cateteru% de EeEuno"to#ie e"te "ecuri?at %a !ie%e cu fir de aţ. o inci?ie tran"Cer"a%. de contra"t.TEHNICI CHIRURGICALE Se de%i#itea?. de (D( c# !e #arginea anti#e?enteric. "to#acu% şi EeEunu% !roDi#a% "unt in"uf%ate !rin "onda na?oga"tric. . &ig.: A. %a !ie%e@ de . o arie !. +J. c%e#a@ a!oi "e introduc !e rBnd ce%e%a%te c%e#e. A 0 &ig. Introducerea c%e#e%or de fiDare I(J Se !ractic. 1 < 8eEuno"to#ie %a!aro"co!ic. >n T e"te !%a"at. "e !oate efectua un contro% radio%ogic cu "uA"tanţ.rtat faţ.uH acea"t.rii c%e#e%or >n T şi a cateteru%ui.. contro%u% %a!aro"co!ic direct >n ti#!u% !%a".@* c#@ >n centru% !. #aneCr.trat.. de %a!aro"co! şi #ai a!ro!iat de EeEunH "e fiDea?. 1 0J@ iar "onda de EeEuno"to#ie "e introduce >n centru% ".tratu%ui anterior de%i#itat. Prin ace"t ac "e trece un fir<g=id >n %u#enu% EeEunu%ui di"ta%@ a!oi acu% e"te eDtra" şi "e introduce intra%u#ena% un di%atator care aEut. dac. >n co%ţu% ce% #ai de!."trea?. "e !. + < 8eEuno"to#ie %a!aro"co!ic. Se introduce un ac de -3 G !rin acea"t. cBte o c%e#. %a trecerea "ondei de EeEuno"to#ie I&ig. Dac. >n T >n fiecare co%ţ a% ace"tui !atru%ater I&ig.arginea anti#e?enteric.: introducerea cateteru%ui de EeEuno"to#ie I(J . a EeEunu%ui şi "e !%a"ea?.

Ce% #ai ne!%. %a #ini# ). une%e aCantaEe >n co#!araţie cu EeEuno"to#ia de"c=i". Pentru a eCita orice ri"c de ref%uD >n an"a eDc%u". >nainte de a >nce!e a%i#entarea !acientu%ui.reia "e face un orificiu de enteroto#ie !rin care "e introduce o "ond. >n #iE%ocu% c. %a !eritoneu% !arieta% şi %a a!oneCro?.<(. Sonda e"te "coa". >ntreru!t. f. Deoarece acea"t. fie eDc%u". 8eEuno"to#ia !ercutanat. %atero<%atera%. La !icioru% an"ei "e !ractic. . c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ !e di"tanţ. şi ofer. decBt >n EeEuno"to#ii%e te#!orare. din circuitu% dige"tiC@ o!eraţia fiind #ai co#!%eD. %a '. %a !ie%e.tre "to#ac. >n di"%ocarea accidenta%.6 La !acienţii care nece"it.n /t !ii*e definiti$e 5n efectuarea unei EeEuno"to#i definitiCe "e eDc%ude o an". cu #ai #u%te fire "e!arate de aţ.TEHNICI CHIRURGICALE Du!. "onda %a !erete%e inte"tina%. !ro!un introducerea tuAu%ui %a +. !rin care "e eDteriori?ea?. şi incidenţa oA"trucţii%or tuAu%ui de a%i#entare.n /t !ia 1n S V *a R .Q. Pe Auc%a an"ei@ !e #arginea %iAer. "au !rintr<o ga"tro"to#. !uncţionarea EeEunu%ui@ trecerea unui fir g=id !er o" >nainte de !uncţionarea EeEunu%ui "au !uncţionarea EeEunu%ui !e o an". a te=nicii a%e"e. Se de"crie@ de a"e#enea@ EeEuno"to#ia "uA g=idaE f%uoro"co!ic@ cu trei !o"iAi%it. un anu#it interCa% de ti#!. e"te fo%o"it. care "o%idari?ea?.cut incident con"t. !e !icioru% aferent a% ace"teia I&ig. CoAA şi co%aA. #ai !uţin di"confort Ao%naCu%ui şi nu "e >n"oţeşte de ref%uD.ue%%en #odific. 3J. o %a!aroto#ie #edian. Se trece un cateter -)<-1 &r !rintr<o "ero#ioto#ie de ) c# !e #arginea anti#e?enteric.. "e a!%ic. ') de ore "e !ot introduce !rin cateter !ri#e%e "o%uţii nutritiCe. c#. IAo%naCi CBr"tnici "au cu %e?iuni neuro%ogice definitiCeJ "e !oate !ractica EeEuno"to#ia >n M a %a RouD care creea?.#Bni@ "ecţionBndu<%e %a niCe%u% !ie%ii@ >n ti#! ce re"tu% de fire "e Ca e%i#ina !e c. He2. te=nica Oit?e% !entru a reduce inf%a#aţia %oca%. a"tfe% >ncBt Auc%a an"ei ". endo"co!ic.etoda e"te "igur. te=nic. Co#!%icaţii%e !ot fi eCitate !rin !racticarea corect. c# de ung=iu% Treit? !entru a !reCeni ref%uDu% de %ic=id c. He2. accidentu% "urCine !recoce@ reintroducerea "ondei de EeEuno"to#ie e"te re%atiC uşoar.n. EeEuna%. !rintr<o contrainci?ie şi e"te fiDat. .!t. He2..tor "e !oate !ractica o EeEuno"to#ie !rin tran"i%u#inare endo"co!ic. din circuitu% dige"tiC. !o"to!erator !oate aEunge %a '. . %a Ao%naCi cu cancer aCan"at@ deficite neuro%ogice şi a%te Ao%i graCe@ rata #orta%it..i natura%e. o ana"to#o?. endo"co!ic.orAiditatea a"ociat.. de '. "u!rao#Ai%ica%.* A*"e't Se !ractic. a tuAu%ui de EeEuno"to#ie@ ceea ce i#!une rein"ta%area EeEuno"to#iei %a!aro"co!ic "au !rin %a!aroto#ie. 5n #od a"e#. c# di"ta% de !i%or@ !o?iţionare care treAuie Cerificat. EeEuno<EeEuna%. "teno?ant. ". "au !ara#edian. !ri#a an". circu%ar. &ire%e de ancoraE "e "cot du!. e"te fiDat. Se rea%i?ea?. !reeDi"tent.. %a !eritoneu% !arieta% !entru a !reCeni ieşirea cateteru%ui din EeEun >n caCitatea !eritonea%. Ca şi %a ce%e%a%te te=nici eDi"t. ri"cu% de oAturare a tuAu%ui du!. o %igatur. a unui tuA de a%i#entare !rintr<o ga"tro"to#ie !reeDi"tent. . con"t. #odificat care "e introduce !Bn. >n introducerea endo"co!ic. An"a "to#i?at. de EeEuno"to#ie #ai groa". !rin c%i!uri >n cur"u% unei interCenţii anterioare. de%i#itat. ' ". a EeEunu%ui şi "e >nc=ide "ero#ioto#ia !e"te cateter cu "utur. fie fiDat. ace"tei te=nici "<a redu" !rin uti%i?area unui tuA de a"!iraţie na?oga"tric.n /t !ia 1n !e-a N &' #ede. 5nainte de a >nce!e a%i#entarea !e tuA "e !oate Cerifica !o?iţionarea ace"tuia !rin inEectarea de Ga"trografin !rin cateteru% de EeEuno"to#ie. E"te i#!ortant ca an"a EeEuna%..r. !racticat.@ "e rea%i?ea?.ţii %a o %un. o Aur". o EeEuno"to#ie de durat.ţi te=nice: introducerea tuAu%ui !rintr<o ga"tro"to#.. Dac. o a doua Aur".

3 < 8eEuno"to#ie A%Aert: tran"for#area an"ei F>n o#egaG >n an".tu% !roDi#a% a% EeEunu%ui "ecţionat@ %a !icioru% an"ei adu"e >n EeEuno"to#ie I&ig.J."at dec%iC !entru drenaE@ du!. c%a"ic. Se !ractic.@ cu "o%uţii "!ecia%e "au cu un a#e"tec nutritiC co#!%eD I!roteine@ g%ucide@ %i!ide@ Cita#ine@ #inera%eJ@ care treAuie ". %a EeEuno"to#ia c=irurgica%. co#!%icaţie e"te diareea.@ incidente%e şi accidente%e "unt "i#i%are ana"to#o?e%or >n M "au o#ega. fie uşor digeraAi% şi a"i#i%aAi% de c. şi "e eDteriori?ea?.tre organi"#. C !&*i#aţii*e care !ot ". 4 < 8eEuno"to#ie definitiC.ţi a%i#entareG şi "e creşte tre!tat@ du!. ter#ino<%atera% ca!. %a !ie%e !rin contrainci?ie. co#!%et EeEunu% şi !arţia% #e?enteru% adiacent.. A#e"tecu% nutritiC con"tituie o Funitate a%i#entar.Cea #ai frecCent. !er#it. "au !ara#edian.. %a !erete%e aAdo#ina%.. ter#ino<%atera%.tu% di"ta% "e eDteriori?ea?. . Tre!tat@ "e aEunge %a o cantitate ?i%nic.<'*. >n M a %a RouD I'J GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII 8eEuno"to#ia te#!orar. %ent@ -. ca%orii. !ri#a an". eDc%u".G cu un conţinut de (* g !roteine@ -+.tor ca !rinci!iu cu !recedentu%@ >n". >n #edie de '.@ cu aEutoru% unei !o#!e.n.TEHNICI CHIRURGICALE Ace"t !rocedeu@ de"cri" de . La ).g %i!ide@ cu un tota% de -. La ace"t niCe% "e "ecţionea?. EeEuna%. Ca!. -<' Funit. . uni%atera%@ !rin "trB#torarea "eg#entu%ui aferent I'J &ig.. "unt fi"tu%e intra!eritonea%e "au !erituAu%are@ oc%u?ii inte"tina%e@ into%eranţe a%i#entare Idi"ten"ie a%i#entar.< (. &ig. 5n !ri#e%e ?i%e "e ad#ini"trea?. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Po"to!erator@ "e aştea!t.. şi !erete@ tuAu% eDteriori?at fiind %. g g%ucide@ '. care "e >nce!e tre!tat a%i#entaţia !e "ond. introducerea unor a%i#ente "e#i"o%ide #ai con"i"tente. GIV) SECHELE Sec=e%e%e nu "unt "!ecifice EeEuno"to#iei@ ci "unt %egate de afecţiunea !entru care "<a indicat EeEuno"to#ia. a!ar.@ dureri@ diaree@ %eucocito?. o %a!aroto#ie #edian. c# de EeEuno"to#ie "e i#!%antea?. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%. una<dou. eDc%uderea an"ei "to#i?ate "e face !rintr<o ana"to#o?.e?enteru% an"ei eDteriori?ate "e fiDea?. A#e"tecu% "e ad#ini"trea?. #%Tor. !a"ager. 1<3 ?i%e aEungBndu<"e %a ) Funit. #%. rificiu% de EeEuno"to#ie "e Ca cateteri?a cu un tuA #ai gro"@ care ". %a '. Pentru cea definitiC..aPd%@ e"te a"e#. ?i%e !entru a "e crea aderenţe >ntre an"a "to#i?at. nu "e >n"oţeşte de accidente "au incidente intrao!eratorii.ţiGT?i.. 4J.

$o%. ').. 8r@ 7o%%inger .TEHNICI CHIRURGICALE GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e şi !rogno"ticu% "unt %egae de afecţiunea care a indicat EeEuno"to#ia. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. 0. (. R.1<-. 7uide#a G. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. SaAi"ton D. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g.+ *. -. '.<-4' ). C.edica%. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%. ?I?LIOGRA5IE -. . Si#ici P. -4.. R At%a" of Surgica% !eration"< .@ 0ucureşti@ -4+1@ !g. Ed.. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. O. . D.cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. 7o%%inger R. Ed. '+-<'+( . $. R At%a" of Genera% SurgerP. -1(<-+. O.. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. 0.<'*'.

r. "tBng.@ ge"t efectuat@ de oAicei@ >n urgenţ.. !entru a !reCeni o !erforaţie dia"tatic. AiectiCu% c%a"ic a% unei co%o"to#ii e"te de a re?o%Ca o oc%u?ie tu#ora%. rea%i?at.TEHNICI CHIRURGICALE CAPITOLUL CAPITOLUL GV3 COLONOSTO4II :7 Co%o"to#ia e"te actu% c=irurgica% !rin care "e rea%i?ea?.@ iar "ediu% ace"teia e"te i#!u" de %oca%i?area %e?iunii@ de r. a continuit. Dac. co%o"to#ie i%iac."ate !e %oc şi >nc=iderea "to#iei. du!. co%o"to#ie tran"Cer". care Ca ridica tu#ora şi "to#ia@ Co# rea%i?a o "to#ie >n a!ro!ierea tu#orii. "tBng. ceco"to#ie I-J Co%o"to#ii%e "e !ot a"ocia unei co%ecto#ii. "au "e#iurgenţ. cu re"taAi%irea i#ediat... deriCaţia c."it. &ig.@ care ridic. efectu. Con"t.H c. une%e !roA%e#e de trata#ent u%teriorH • co%o"to#ia i%iac. >n circu#"tanţe şi cu "co!uri diferite. T & -'afi#@ "e de"criu trei ti!uri de co%o"to#ii: • ceco"to#ia@ !. o!eraţia Hart#ann@ duA%a "to#ie F>n ţeaC. "eg#entar. .ţii dige"tiCe I&ig.# u%terior o eDere?.@ care ne oA%ig. -J.H A. .# o co%o"to#ie %a di"tanţ.G ti! $o%N#ann şi co%o"to#ia %atera%.@ dar >n condiţii care nu !er#it re"taAi%irea i#ediat. de !uşc. "to#ia nu e"te decBt !roCi?orie şi ne gBndi# ".Co%o"to#ii %atera%e: a. 5n une%e ca?uri >ntB%ni# o di%ataţie inte"tina%. co%ecto#ia "ig#oidian. de !rotecţie du!. "ituaţie@ "to#ia e"te #ai frecCent o "to#ie %atera%. de tu#or. Ace"te interCenţii "e rea%i?ea?. a tran?itu%ui: "to#ia ter#ina%. >n aducerea %a !ie%e a co%onu%ui@ >n a#onte de o %e?iune tu#ora%. I&ig."unetu% feno#ene%or oc%u?iCe a"u!ra inte"tinu%ui "u!raEacent %e?iunii şi de !er"!ectiCe%e tera!eutice u%terioare. 'J. 5n acea"t. ". efectu.tre eDterior a conţinutu%ui co%ic. E%e !ot fi !racticate >n urgenţ. Acea"ta i#!une u%terior o interCenţie >n trei ti#!i: co%o"to#ia@ co%ecto#ia cu re"taAi%irea tran?itu%ui "uA !rotecţia "to#iei %. >n u%ti#u% ti#!H • co%o"to#ia tran"Cer". i#!ortant.

!entru Ao%naC o infir#itate !"i=ic. de !uşc. >n o!eraţia Hart#annH 0. co%ic.* definiti$ /a. %atera%. .H e"te #oAi%@ >nconEurat co#!%et de !eritoneu. !rin care "e rea%i?ea?.@ fi"tu%. >n cur"u% unei o!eraţii curatiCe. Co%o"to#ia #ai e"te cuno"cut. co%ecto#ie "ig#oidian. Ter#enu% de anu" artificia% e"te i#!ro!riu. ECacuarea tota%. Co%o"to#ie ter#ina%. de Pi%%ore@ >n -++1@ !entru a tratata o oc%u?ie. >#Ar. ECacuarea !arţia%. co%o"to#ie !arţia%. de !rotecţie du!. a conţinutu%ui co%ic !oart. &ig. co%o"to#ie ter#ina%. "au fi"tu%. e"te eDecutat. nu#e%e de co%o"to#ie tota%.@ cu "taAi%irea >ntr<un "ingur ti#! a continuit. %atera%.nei 'e0e#ţii # *i#e( aCBnd un caracter "ecundar "au !oate fi unica "o%uţie >ntr<o %e?iune oA"tructiC.. # n# !itent. o co#unicare direct. "eg#entar.@ cu aEutoru% unui "to#atera!eut@ co%o"to#ia !roCi?orie "au cea definitiC. ino!eraAi%.@ !ractic@ nu#ai eCacuarea ga?e%or.@ uneori greu de "u!ortat. Co%onu% a"cendent@ %ung de -'<-* c#@ continu. !ot fi co#!atiAi%e cu o Ciaţ. Ca funcţiona%itate@ e"te o fi"tu%. Co%ecto#ie "eg#entar. "au c. e"te o interCenţie !a%eatiC. cecu% !Bn. . Pri#a ceco"to#ie e"te efectuat.rii co%o"to#iei !entru a acce!ta #ai uşor acea"t. "au anu" artificia%. Deta%ii%e te=nice de!ind de #a'a#te'... Co%o"to#ie tran"Cer". Acea"ta !oate doar "u!ri#a "au !reCeni feno#ene%e oc%u?iCe "au !roteEa o ana"to#o?. te!& 'a'@ de fa!tu% c. 0ine >ngriEit.. III) ANATO4IE Cecu% e"te "ituat >n fo"a i%iac.ţii dige"tiCe I-J 5n conc%u?ie@ co%o"to#ia !oate fi &'e!e'-. CECOSTOMIA I) DE5INIŢIE Ceco"to#ia e"te interCenţia c=irurgica%. "tercora%. Co%o"to#ia re!re?int. a co%onu%ui@ cu indicaţii rare@ caracter te#!orar@ care a"igur. şi "uA nu#e%e de co%o!roctie. %a niCe%u% ung=iu%ui =e!atic. a conţinutu%ui co%ic e"te denu#it.TEHNICI CHIRURGICALE Co%o"to#ia@ indiferent de ti!@ nu are Ca%oare >n trata#entu% canceru%ui. >n ţeaC. Deşi !are un ge"t "i#!%u@ ace"ta treAuie Aine eDecutat !entru a nu antrena di"confort şi co#!%icaţii@ uneori "eCere. nor#a%. Pacientu%@ ca şi fa#i%ia ace"tuia treAuie Aine infor#aţi a"u!ra nece"it. Io!eraţia $o%N#annJH C. tera!eutic.t a'e /a. >ntre cec şi !ie%e. ' < Co%o"to#ii a"ociate unei re?ecţii co%ice: A.ţii !ractic. cu duA%. II) ISTORIC Ideea de a !ractica o co%o"to#ie a!arţine %ui Litre@ >n -+-.. "o%uţie tera!eutic. drea!t.cBnd caracteru% unei interCenţii !a%eatiCe !rinci!a%e.

şi acidoAa?ic.. cBt #ai direct@ !rin inter#ediu% unei "ondeH cBnd acea"ta e"te >nde!.@ "e !refer. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE In .tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%iArarea conco#itent. o ca%e Cenoa". VII) ANESTEZIE Ceco"to#ia "e !oate rea%i?a cu ane/te0ie * #a*.rşitu% interCenţii%or c=irurgica%e !e co%onu% oc%u?iC@ !entru a reduce o di"ten"ie ga?oa". !erfect.nunţit. Ane/te0ia -ene'a*. de %a >nce!utu% interCenţiei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. "trat cu "trat@ care !er#ite acce"u% a"u!ra cecu%ui. %a "ituaţii%e >n care !ot fi !racticate a%te interCenţii I*J. .. ofere !o"iAi%itatea unei "u!ri#. =idroe%ectro%itic. cefa%o"!orine de a '<a şi a (<a generaţie ad#ini"trate i. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e ceco"to#iei "unt rare.@ co%o"to#ia "e >nc=ide "!ontan. co%o"to#ie te#!orar. a !acienţi%or CBr"tnici@ taraţi. o "ond.* "e af%.'a*.@ confort c=irurgica% cre"cut@ dar !oate fi contraindicat. şi con"tant.@ a"!iraţie ga"tric.@ cu I T@ !er#ite o eD!%orare a#. a aAdo#enu%ui@ o re%aDare #u"cu%ar. IG) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$. Teoretic@ e"te indicat.TEHNICI CHIRURGICALE IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$. fie o o!eraţie "i#!%. !ot intra >n di"cuţie.@ "taAi%itate =e#odina#ic. treAuie ".@ ca !ri# ti#! a% unei co%ecto#ii. 5n genera%@ dac.. AntiAio!rofi%aDia e"te foarte i#!ortant.@ a"igurarea unui f%uD urinar acce!taAi%@ go%irea co%onu%ui ter#ina% şi de?infecţia tegu#ente%or aAdo#enu%ui. Sunt nece"are antiAio!rofi%aDia şi !reCenirea accidente%or tro#Aoe#Ao%ice. a conţinutu%ui co%ic %a eDterior. deoarece a redu" incidenţa co#!%icaţii%or infecţioa"e !o"to!eratorii de %a (.* ace"tei interCenţii con"t. AntiAio!rofi%aDia uti%i?ea?. >n eCacuarea !arţia%.ri uşoareH de fa!t@ c>nd nu #ai e"te nece"ar.'-. şi ri"c de !erforaţie dia"tatic.H • co#unicarea cu eDterioru% treAuie rea%i?at. Se aAordea?.. Pe??er. Acea"t.@ oDigenare corect. Sunt nece"are un a"!irator şi o "ond. Atunci cBnd "e !ractic. şi cea &e'id. i#!ortant. C+i'.'-enţ. Se trece o "ond. ca orice co%o"to#ie.Q %a "uA -.rtat. Ce?ica%..@ !reg. a "e efectua o deriCaţie intern.@ orificiu% de co%o"to#ie "e >nc=ide "!ontanH • tegu#ente%e din Euru% co%o"to#iei treAuie !roteEateH • ceco"to#ia treAuie >ngriEit. ga"tric. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a. Pe !erioada interCenţiei Ca fi in"ta%at.@ treAuie re"!ectate cBteCa &'in#i&ii: • ceco"to#ia treAuie ". centra%. a%terat. %a!aroto#ia eD!%oratorie eCidenţia?. >n decuAit dor"a%@ uşor >nc%inat "!re "tBnga.* "e aşea?. Ane/te0ia 'a+idian. C nt'aindi#aţii*e "e refer. o %e?iune ino!eraAi%.C@ i#ediat !reo!erator şi %a ') de ore !o"to!erator. de "tarea genera%. >n %e?iuni%e oA"tructiCe a%e co%onu%ui dre!t şi tran"Cer"@ cu #are di"ten"ie ceca%. 5n trecut@ "e rea%i?a %a "f. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% oAişnuit !entru interCenţii%e aAdo#ina%e #iE%ocii "au #ici.

Singura care "e #ai !ractic. o di"ten"ie ceca%. cecu% >n #iE%ocu% Aur"ei@ >ntre dou. di"ten"iei ga?oa"e. &iDarea cecu%ui %a !erete e"te nece"ar. !erico%u%ui de eD!%o?ieJ şi !rin Areşa creat.@ cu atenţie %a de"c=iderea !eritoneu%ui !entru a nu %e?a !erete%e ceca% de"tin".#Bnţ. >n -T( "u!erioar. a coa!"ei@ iar %atera% !Bn. franEuri e!i!%ooici@ nu treAuie confundat cu tran"Cer"u% "au "ig#oidu%. ED!%orarea@ atBt cBt ne<o !er#ite inci?ia@ Ca oAţine cBt #ai #u%te date de"!re caCitatea !eritonea%.r.c0urneP@ >n fo"a i%iac. Sutura !erete%ui "e face cu dou. "e introduce "onda Pe??er '1<(. (J. Se !uncţionea?.@ cu ciu!erca !arţia% t. a doua Aur".@ fiind >n%ocuit. cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e Ciitoarei inci?ii "e a!%ic. a fo"t co#!%et aAandonat.iat. datorit. con"ideraAi%. care "e trec >ntre e%e a%te !atru fire@ care !rind cecu% doar !rin !.tura "ero#u"cu%ar. A 0 . !Bn.. Se a%ege niCe%u% conCenaAi% aco%.@ ce%e%a%te "e trec !rin #uşc=iu% tran"Cer" şi #icu% oA%ic !entru a a"igura o !erfect. "e de"c=id. drea!t.TEHNICI CHIRURGICALE De?infecţia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia Ai#a#e%onar. Se trec !atru fire >n U !rin !eritoneu şi !erete%e ceca%@ >n ce%e !atru !uncte cardina%e@ du!. "eroa". Se fiDea?. Se "tr>nge Aur"a etanşei?Bnd Areşa >n Euru% "ondei.I&ig... !rin inci?ie i%iac. C. GI) VARIANTE TEHNICE Ceco"to#ia rea%i?at. fire@ unu% "u!erior şi unu% inferior@ care cu!rind toate !%anuri%e@ cu eDce!ţia !eritoneu%ui. CB#!u% o!erator "e de%i#itea?. e"te ceco"to#ia rea%i?at. drea!t. !rin co%o"to#ie !e tran"Cer" "au de i%eo"to#ie. !entru a eDtra!eritoni?a faţa cecu%ui care Ca fi de"c=i". >nfundarea "ondei@ firu% ace"teia fiind fiDat %a !erete. [uenu reco#and. cecu% !e tenie Icit. 'J. Cecu%@ cu Aande%ete şi f.rii "e!tice !eritonea%e. >n cur"u% unei %a!aroto#ii@ care de"co!er.utarea cecu%ui e"te faci%. !e f%ancuri@ cBt #ai Eo" !o"iAi%. &ire%e "u!erior şi inferior "e >nnoad.. un cB#! ade?iC. cu dia#etru% de ' c# !e !erete%e ceca%. etanşeitate@ di#inuBnd ri"cu% >n". !erfectea?. !en"e Inu cu Ai"turiu% e%ectric datorit. Se face o Aur".@ !entru a !reCeni o !erforaţie i#inent. ".rii !arieta%e@ de oAicei !erete%e %atera% dre!t. "onda %a !erete. o inci?ie@ ti! . G) TEHNICA OPERATORIE Se !ractic.

"e "u!ri#.@ gr. de a"!iraţia ga"tric. o a doua Aur".şeşte *. !rogre"iC şi !erfu?ii%e "e >ntreru!. re%uarea tran?itu%ui@ !acientu% Ca !ri#i %ic=ide@ a%i#entaţia Ca fi re%uat.@ !en". La !acienţii cu ri"c IoAe?itate@ in"uficienţ. Du!.. Trata#entu% anticoagu%ant !reCentiC e"te Eu"tificat %a toţi Ao%naCii@ date fiind CBr"ta şi ri"cu% rea% tro#Aoe#Ao%ic a% ace"tei c=irurgii@ >n aA"enţa tu%Aur. Sonda Ca fi fiDat. >n. Cu Ai"turiu% c%a"ic@ "e !ractic. ur#. E"te indicat. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII Po"to!erator@ treAuie ". ( < Ceco"to#ia >n cur"u% unei %a!aroto#ii: A. o #ic. şi urinar. fie !er#eaAi%. cu He!arin. dac. Ao%naCu% Car".'/. nu ia". o #ic. !o"to!eratorie e"te nece"ar."i#i%e@ du%ciuri%e@ ce%u%o?a >n eDce"@ A. a doua ?i. o "ond. Aur". Cenoa". find "i#!%itatea interCenţiei.. Se rea%i?ea?. >n !erfu?ie intraCenoa". !e ca%e centra%. Sond. inci?ie cutanat. care Ca trage >n caCitatea !eritonea%. >n ca? de conta#inare intrao!eratorie accidenta%. are #eteori"#.@ accidente tro#Aoe#Ao%iceJ "e recurge %a =e!arinotera!ie continu. .TEHNICI CHIRURGICALE C D &ig. !erfu?ie intraCenoa". Se !ractic.. %a re%uarea tran?itu%ui cu inconCeniente%e cuno"cute.. &o%eP.uturi%e reci. inci?ie >n #iE%ocu% Aur"ei@ !rin care "e introduce eDtre#itatea "ondei &o%eP cu aEutoru% !en"ei de di"ecţie. Aa%onaşu% şi "e "trBnge firu% de Aur".* . #% >n ') ore. din !rofun?i#e "!re "u!rafaţ. "e !oate "u!ri#a a doua ?i dac.u "e trece !rin !eritoneu. "au dac.ri# ". Sonda Ce?ica%. AntiAiotera!ia "i"te#atic. Trecerea "ondei &o%eP dinafar. Introducerea "ondei &o%eP >n cec şi "trBngerea Aur"eiH D. Se rea%i?ea?. Se re!une dac.@ %a ' ## >n afara !ri#ei@ care "e "trBnge şi firu% ". a"!iratu% nu de!. !re?enţa ger#eni%or. eDa#enu% Aacterio%ogic efectuat din %aCaEu% !eritonea%@ de %a "fBrşitu% interCenţiei@ indic. U#f%area Aa%onaşu%ui şi rea%i?area unei a doua Aur"e >n Euru% "ondei I-J In #. Confecţionarea Aur"ei şi de"c=iderea cecu%ui !e tenieH C.@ "e introduce o !en". Regi#u% a%i#entar treAuie ada!tat deficitu%ui de aA"orţie a a!ei şi "odiu%ui şi aA"enţei dige"tiei ce%u%o?ei.@ de !referat !e tenie@ cu dia#etru% #ai #are decBt ca%iAru% "ondei. a Ao%naCu%ui@ ionogra#a "anguin. Unii o #enţin !Bbn. >n do?e nor#ocoagu%ante. Ca a"igura ec=i%iAru% =idroe%ectro%itic şi neCoi%e energetice >n funcţie de !ierderi%e %ic=idiene@ "tarea fi?ic.nei *a&a' t !ii !ediane "e de"co!er. "onda şi ".untru@ tran"!arieta%H 0. cecu% de"tin"@ care Ca fi i?o%at !rin co#!re"e. 5ngriEiri%e !o"to!eratorii "unt "i#i%are cu ce%e a%e co%o"to#ii%or. Nu "e Ca o#ite corectarea =i!oCo%e#iei@ Nine?itera!ia@ !urtarea ciora!i%or e%a"tici de continenţ. Se rea%i?ea?. Se retrage uşor "onda@ ge"t care aduce cecu% %a !erete.. o #ic. %a !ie%e. Se u#f%. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt rare@ dat..ri%or de coagu%are. !unctu% de !e !erete%e aAdo#ina% care Cine >n contact direct cu cecu%.. $or fi eCitate %a!te%e@ carnea gra". Se oA"erC.

de te=nica >n "ine.TEHNICI CHIRURGICALE Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii genera%e "unt co#une ca !entru orice interCenţie aAdo#ina%. trecBnd !rin teaca dre!tu%ui@ !entru a !reCeni eCentraţii%e !eri"to#a%eH • co%onu% tran"Cer" treAuie e%iAerat !e o di"tanţ. con"t. COLOSTOMIA TRANSVERSĂ Co%o"to#ia tran"Cer".tor co%o"to#iei i%iace "tBngi %atera%e@ cu une%e &'e#a.ţii: • co%o"to#ia "e rea%i?ea?. de -. aCa"cu%ar. de "tic%. "au tran"Cer"a%. #e?oco%onu% %a !eritoneu şi "e >nc=ide %a!aroto#ia. şi "e eDteriori?ea?. cu re"taAi%irea continuit.cut deriCaţia. din #e?oco%onu% tran"Cer" "e trece o Aag=et. are indicaţii >n oA"trucţii%e co%onu%ui "tBng@ ca ti#! !re%i#inar >n o!eraţii%e !e co%on şi rect "au !entru !unerea >n re!au" a co%onu%ui di"ta%. II) ISTORIC Ideea de a !ractica o co%o"to#ie a!arţine %ui Litre@ >n -+-. Se !ot !reCeni !rin !rotecţia !erete%ui aAdo#ina% >n ti#!ii "e!tici ai interCenţiei. uti%i?.rii #aterii%or feca%e %a eDterior. Co#!%icaţii%e urinare a!ar #ai frecCent %a CBr"tnici şi au a"!ectu% unei retenţii urinare care i#!une in"ta%area unei "onde Ce?ica%e. "ig#oidian. DuAoi" !ractic.?ut ca incidenţ. Co#!%icaţii%e !arieta%e I=e#atoa#e "u!urate@ aAce"eJ au "c.n. e"te #ai ra!id eficace@ dar fiind %a di"tanţ. Co%o"to#ia tran"Cer". Se fiDea?. "tBng.@ "e "u!ri#. GIV) SECHELE POSTOPERATORII 5n ca? de cancer de co%on "e reco#and. de tu#or. "uA -.@ cu "ecţiunea tecii dre!tu%ui@ cu di"ocierea #u"cu%aturiiH "e inci?ea?. >n de"c=iderea co%onu%ui tran"Cer" %a !ie%e >n "co!u% eCacu. Poate !roteEa o co%ecto#ie "eg#entar.rii #aterii%or feca%e %a eDterior. I(J. >n de"c=iderea co%onu%ui i%eo<!e%Cin %a !ie%e >n "co!u% eCacu. şi nu e"te inf%uenţat. 5n -+3(@ A..orta%itatea e"te #ic. c# de #are%e e!i!%oon şi e!i!%oonu% ga"tro<co%icH • dac.Q datorit. co%onu% tran"Cer"@ e%iAerat de #are%e e!i!%oon. antiAio!rofi%aDiei. con"t. a"e#. Co%o"to#ia tran"Cer". Inci?ia !erete%ui !oate fi !ara#edian. de Aoa%a !entru care "<a f. #ai greu >n a% doi%ea ti#! o!erator. . Progno"ticu% e"te faCoraAi%@ cu eDce!ţia canceru%ui.ţii >n ace%aşi ti#! o!erator. !ri#u% anu" "ig#oidian %a un co!i% cu o i#!erforaţie ana%. Su!raCieţuirea e"te de!endent. "au un tuA de cauciuc !entru a "u"!enda co%onu% %a !erete. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC . I!u%#onare@ cardioCa"cu%are@ tro#Aoe#Ao%ice@ cereAra%eJ@ %egate >n "!ecia% de CBr"ta Ao%naCu%ui. c=i#iotera!ia !o"to!eratorie cu *< f%urouraci% @ >n a"ociere cu LeCa#i"o% şi acid fo%inic. COLOSTOMIA ILIACĂ STÂNGĂ I) DE5INIŢIE Co%o"to#ia i%iac. Printr<o ?on.# Aag=eta@ ea nu "e Ca aşe?a ori?onta% !entru a nu !roCoca tor"iunea co%onu%ui şi a #e?oco%onu%ui. Co%o"to#ia tran"Cer". !eritoneu%@ "e re!erea?. şi "e eDecut. e"te@ de oAicei@ %atera%.

o !arte a caCit. %a niCe%u% CerteArei S(@ de unde >nce!e rectu%. Are ra!oarte cu uteru% şi aneDa "tBng.. şi "uA"eroa". dou.rAat@ a#!u%a recta%. şi ra#uri%e "a%e. trunc=iu% "!%eno#e?eraic.toare%e gru!e gang%ionare: %i#fonodu%ii e!ico%ici@ >n contact cu !erete%e inte"tina%@ !araco%ici@ di"!uşi !e arcada Ca"cu%ar. a#!utaţie.duCei "!ina%e şi nerCii "acra%i autono#iJ. de Cena #e?enteric. . ISudecNJ. o!eraţia Hart#ann "au du!. Artera #e?enteric. "!re ung=iu% duodeno<EeEuna% !. triung=iu%ar. a aortei@ cu ( c# >naintea Aifurcaţiei ace"teia şi "e >ndrea!t. inferioar.@ cu Aa?a %a co%on şi CBrfu% %a niCe%u% Aifurc. I(. fe%uri: • anu" te#!orar@ cBnd %e?iunea e"te eDtir!aAi%.. cu Cena "!%enic. InerCaţia co%onu%ui e"te a"igurat. Ana"to#o?a dintre u%ti#a "ig#oidian.d. Artera #e?enteric.@ !rin ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui Rio%anH • trunc=iu% artere%or "ig#oidiene@ ce "e >#!arte >n trei ra#uri I"u!erior@ #iE%ociu@ inferiorJ rea%i?Bnd o arcad. e"te re!re?entat. a conţinutu%ui co%ic %a eDterior. inferioar. "au definitiC..trun?Bnd >n "!ate%e cor!u%ui !ancrea"u%ui !entru a for#a >#!reun. "u!erioar. c%a"ic dre!t ?on.@ cu care for#ea?. Co%onu% "ig#oid@ cu di"!o?iţie şi %ungi#e CariaAi%. Se for#ea?. şi =e#oroida%a "u!erioar. şi ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei "u!erioareJ. re?ecţieH • anu" definitiC@ rea%i?at ca o o!eraţie !a%eatiC. ia naştere de !e faţa anterioar.@ inter#ediari@ >n contact cu artere%e "ig#oidiene@ !rinci!a%i@ %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare şi centra%i@ %a originea arterei #e?enterice inferioare@ care drenea?. Ca%iAru% co%onu%ui "e #icşorea?. Circu%aţia Cenoa". şi "e Car". %a ace"t niCe%@ tenii%e "e di"!er"ea?.cinii !ri#are a #e?o"ig#oidu%ui !rin unirea Cene%or =e#oroida%e cu trunc=iu% "ig#oidian@ >ncrucişea?. R +. co%ic. ED!%orarea intrao!eratorie a %e?iuni%or e"te foarte i#!ortant. #edie incon"tant. inferioar. d. . "!re ung=iu% "tBng şi !artici!. şi continuitatea dige"tiC. era con"iderat. "!re #e?orect@ ter#inBndu<"e !rin artera =e#oroida%. >n "taAi%irea tacticii o!eratorii !riCind atBt nece"itatea co%o"to#iei@ cBt şi te=nica cea #ai Aun.H ciucurii e!i!%oici "unt #ai nu#eroşi şi "e di"!un !e #ai #u%te rBnduri.rii arterei i%iace !ri#itiCe "tBngi. "tBng. arcu% Ca"cu%ar a% %ui Treit?@ "e >ndrea!t. "e !oate re"taAi%i u%terior@ du!. artera co%ic. de"cendentu% de %a niCe%u% #arginii interne a !"oa"u%ui "tBng !Bn. Anu"u% i%iac "tBng !oate fi de dou.@ care "e >ndrea!t. "tBng. %i#fa >n gang%ionii %ateroaortici "tBngi. co%atera%e !rinci!a%e: • co%ica "tBng. #oAi%itate "ig#oidu%ui. "u!erioar. "u!erioar. de FSG şi ocu!. "u!erioar. E"te >nCe%it de !eritoneu@ ce for#ea?.ţii !e%Cine. de "i#!atic I!%eDu% #e?enteric inferiorJ şi !ara"i#!atic I"eg#ente%e S'@ S(@ S) a%e #. "au ca ti#! o!erator du!.TEHNICI CHIRURGICALE III) ANATO4IE Co%onu% "ig#oid I!e%CinJ continu. cu artere%e Cecine Ira#u% de"cendent din artera co%ic. !entru o %e?iune ineDtir!aAi%.e?o"ig#a confer. de rea%i?are a "a I)J. Din ra#ificarea şi ana"to#o?area artere%or co%ice ia naştere arcada #argina%. critic. "tBng.@ din care "e de"!rind Ca"e%e dre!te %ungi şi "curte care "e di"triAuie "tructuri%or !erete%ui co%ic. Li#fatice%e intra#ura%e !orne"c din reţeaua "uA#ucoa". IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$. c#J@ are for#.@ %a fe#eie@ do#u% Ce?ica% %a A.@ o co%ic. >n ur#. %a niCe%u% r. $a"cu%ari?aţia co%onu%ui "ig#oid !roCine din artera #e?enteric.* ace"tor interCenţii e"te deriCarea te#!orar. #e?o"ig#oidu%@ de for#. inferioar.

antiAio!rofi%aDia şi !reCenirea accidente%or tro#Aoe#Ao%ice. o!eraţia Hart#ann "au a#!utaţia aAdo#ino<!erinea%. degeteH • atunci cBnd e"te !o"iAi%@ "e Ca trece co%onu% "to#i?at "uA!eritonea%H • fiDarea "to#iei %a !erete "e face doar %a #e?ouH • "e Ca eCita fiDarea inte"tinu%ui %a !erete deoarece !redi"!une %a fi"tu%eH • #arginea co%onu%ui "e Ca fiDa %a ţe"utu% "uAcutanat@ nu %a !ie%eH • %a "fBrşitu% interCenţiei "e Ca contro%a digita% !er#eaAi%itatea "to#ieiH • >n "a%a de o!eraţie@ "e Ca #onta un "ac tran"!arent ce !er#ite "u!raCeg=erea co%onu%ui "to#i?at.@ !reg. 'ea*i0a'ea . VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE In . o!eratorie te#!orar.@ ca "o%uţie de !rudenţ. Indicaţii%e #ai rare "e refer. corect un anu" "unt: • ".H • traiectu% !arieta% Ca !er#ite trecerea uşoar.H • !rin >ntreru!erea continuit..ţii co%onu%ui@ deriCaţia deCenind ter#ina%. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e "e refer. "au !re%i#inar. care "e rea%i?ea?. a #aterii%or feca%e %a eDteriorH • ".@ "teno?e%e recta%e "au anorecta%e@ inf%a#atorii@ !o"ttrau#atice "au radiceH • %e?iuni care nece"it. unei co%ecto#ii u%terioare@ cancere genita%e de!. un anu" de !rotecţie "ituat dea"u!ra ana"to#o?ei. fi !erfect. a%terat. 0oui%%P<$o%N#ann.şite cu inCa?ia rectu%ui@ Aoa%a Hir"c=!rung. Anu"u% "e !oate rea%i?a: • >n continuitatea co%onu%ui@ eDteriori?Bnd an"a "uA care "e creea?. !rinci!ii "unt Ca%aAi%e !entru anu"u% !er#anent@ iar a% trei%ea !entru anu"u% te#!orar. >n Co%Cu%u"u% neg%iEat de co%on "ig#oid care i#!une re?ecţia datorit. un anu" te#!orar@ ur#at u%terior de o!eraţie radica%.@ cu a"igurarea f%uDu%ui@ go%irea co%onu%ui ter#ina% şi de?infecţia tegu#ente%or aAdo#enu%ui.TEHNICI CHIRURGICALE P'in#i&ii*e du!. C nt'aindi#aţii*e "unt foarte rare şi "e refer. Co%o"to#ia #ai !oate fi indicat.'-enţ. fie uşor de >nc=i". !unerea >n re!au" a tuAu%ui dige"tiC di"ta% Irectite@ fi"tu%e recto<Cagina%e "au recto<Ce?ica%e@ !%.@ ca #etod. o şican. necro?ei@ cu aducerea %a !ie%e a ca!ete%or re"tante >n duA%.nei /t !ii: • %ocu% "to#iei Ca fi #arcat !reo!eratorH • "to#ia "e Ca rea%i?a trecBnd !rin #uşc=iu% dre!t aAdo#ina%H • Ca"cu%ari?aţia conu%ui "to#i?at treAuie ".gi recta%e neg%iEate care nu !er#it un trata#ent idea%@ %a !acienţii cu "tare genera%. şi acidoAa?ic. fie !e cBt !o"iAi% continentH • ". %a "ituaţii%e >n care "e !ot !ractica interCenţii de a#!%oare. =idroe%ectro%itic. %a %e?iuni trau#atice recta%e din cadru% unor !o%itrau#ati"#e@ !%.*i &ent'. . co%o"to#ie du!. Pri#e%e dou. a"igure o deriCare efectiC. %a: • %e?iuni%e oA"tructiCe #a%igne a%e co%onu%ui di"ta%@ rectu%ui şi anu"u%ui@ ineDtir!aAi%e I>n care co%o"to#ia e"te "ingura "o%uţieJ "au eDtir!aAi%e@ >n care "e !ractic. Se de"criu :0 'e-. E"te nece"ar.gi recta%e@ de?unirea unor ana"to#o?e co%o< recta%eJ "au interCenţii !e "eg#ente%e co%orecta%e >n care anu"u% i%iac re!re?int.tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%iArarea conco#itent. a dou.@ ca?uri%e graCe care rec%a#.

&e'id.torii ti#!i: Re!erarea orificiu%ui de "to#ie "e rea%i?ea?.@ de oAicei@ trecBnd !rin teaca dre!tu%ui@ du!. de di"ocierea >n "en" Certica% a fiAre%or #u"cu%areH cu dou. "au din !%a"tic@ "!ecia%.. *J ur#at. i%iac. "tBng. !entru anu". Ane/te0ia -ene'a*./. CB#!u% o!erator "e de%i#itea?.. un cB#! ade?iC.rtea?.'a*. >naintea o!eraţiei@ %a di"tanţ./ i*ia# /tAn. Re!eraEu% !reo!erator a% "to#iei IcJH 0. "e rea%i?ea?. o ca%e Cenoa". >n ca?uri%e >n care anu"u% i%iac >nc=eie o interCenţie de a#!%oare. %a "tBnga "au %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a. !Bn. ga"tric.@ e"te indicat. a dre!tu%ui aAdo#ina% I&ig. Se aAordea?. )J.TEHNICI CHIRURGICALE VII) ANESTEZIE Ane/te0ia * #a*. Ce?ica%. /a.: A. A 0 &ig.* "e af%.1n # ntin. Cu o !en". I&ig.rt. >n decuAit dor"a%@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducţie %a 4. "e "ecţionea?. "e a!uc.* "e aşea?. centra%. fiAre%e #u"cu%are şi "e !un >n eCidenţ. %atera%. De?infecţia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia Ai#a#e%onar.( 'a+idian. fa"cia tran"Cer"a%i" şi !eritoneu%@ care@ %a rBndu% %or@ Cor fi "ecţionate. cu Ai"turiu% ţinut ori?onta% I&ig. 4a=d* B:MMMD Co%o"to#ia %atera%. IG) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$. ) < Co%o"to#ia i%iac.rui Aa?.itate) An.tite !entru !erfu?ie şi #onitori?area ten"iunii arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at >n regiunea %o#Aar. şi Aag=et. Pe !erioada interCenţiei Ca fi in"ta%at. o inci?ie crucifor#.'-. o "ond. !en"e de co!ro"ta?.@ intern de #arginea %atera%. de re%iefuri%e o"oa"e@ de o#Ai%ic@ de cicatrici "au !%iuri cutanate@ !e %inia "!ino<o#Ai%ica%. intr..toare &araAeuf "e >nde!. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% oAişnuit !entru interCenţii%e aAdo#ina%e #iE%ocii !e tuAu% dige"tiC@ %a care "e adaug. %a niCe%u% f%ancuri%or@ cBt #ai Eo" !o"iAi%. !entru a eD!une #ai Aine regiunea "uA#e?oco%ic. EDci?ia unei !a"ti%e cutanate I"u"J şi inci?ia >n cruce a a!oneCro?ei #uşc=iu%ui dre!t aAdo#ina% IEo"J I-J . ur#. de!. !unctu% re!erat Iorificiu% cutanat a% Ciitoarei "to#iiJ@ de%i#itBnd un con cutanat@ a c. ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat şi@ aEungBnd %a foiţa anterioar. >n -T( "u!erioar.X I!reg. #eta%ic. Se trece o "ond. Se "ecţionea?.@ cu intuAaţie orotra=ea%. cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e Ciitoarei inci?ii "e a!%ic. )J. a coa!"ei@ iar %atera% !Bn. >n di"cuţie !entru anu" i%iac "tBng. C+i'. G) TEHNICA OPERATORIE A) An.* &e "a-+et. a tecii dre!tu%ui@ "e !ractic. de %a >nce!utu% interCenţiei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. "tBng.

@ !rin care "e introduce o !en".@ !er#it o #ini#. E%ectrocoagu%area "u!rafeţei eDterne a Ciitoarei "to#e@ ce Ca !er#ite de"c=iderea "!ontan. eD!%orare@ identificarea co%onu%ui "ig#oid şi eDteriori?area %ui >n !%ag. un orificiu >ntre arcada #argina%.@ "e Cor "ecţiona Aride%e care fiDea?. fire (<. %a .rt. Soc=er@ cu care "e !%a"ea?. Se !ractic. &acu%tatiC@ "e fiDea?.toare &araAeuf@ !%a"ate >n inci?ia !eritonea%. !rin #argini%e inci?iei !eritonea%e@ a!oi !rin #e?o"ig#oid. "tBng.* i*ia# /tAn./. en coeur. &acu%tatiC@ #ucoa"a Ca fi fiDat. 5n ti#!u% di"ecţiei şi a% eDere?ei "e Ca !roteEa !eritoneu% !erete%ui antero%atera% a% aAdo#enu%ui şi "e Ca a%ege cu #are atenţie niCe%u% Ciitoarei "ecţiuni co%ice@ care Ca deCeni "to#ie. Ti#!u% !arieta% e"te a"e#. Preo!erator@ "e Ca fiDa %ocu% "to#iei. Dou. feţe@ >n a!ro!ierea #arginii #e?enterice@ >ntre Ca"e%e dre!te.r. !icioare eDteriori?ate a%e an"ei. o Aag=et. atrau#atic.te'!ina* E"te fo%o"it >n c=irurgia co%onu%ui ca ti#! ter#ina% a% o!eraţiei Hart#ann "au a% a#!utaţiei recta%e aAdo#ino<!erinea%e. !er#it. ?) An. Peritoneu% #e?oco%onu%ui e"te inci?at !e ce%e dou. şi #arginea #e?enteric.tor cu a% co%o"to#iei %atera%e: eDci?ia unei !a"ti%e cutanate@ eDci?ia >n cruce a a!oneCro?ei@ di"ocierea Certica%. Du!. degete. %a !erete f. "e Cerifice ca%iAru% orificiu%ui #u"cu%oa!oneCrotic I)<* c#J@ care ". "ecundar.@ cu o !en". ung=iuri a%e inci?iei %a #e?ou% ce%or dou. &ire%e de "utur.H D. Se Ca con"erCa !entru "to#ie un co%on de %ungi#e şi #oAi%itate "uficiente@ Aine Ca"cu%ari?at@ care ".rtarea ciucuri%or e!i!%ooici. Se Ca a%ege %ocu% Ciitoarei "to#ii identificBnd cu atenţie an"e%e "a%e aferent. *J. "eroa"a şi #u"cu%ara !e "e#icircu#ferinţa anterioar. CBnd co%onu% nu "e eDteriori?ea?. de!. di"ocierea fiAre%or #uşc=iu%ui dre!t "e "ecţionea?. şi eferent.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. eCitBnd Co%Cu%area an"ei !e care "e !ractic. !eritoneu% din ce%e dou. I&ig. #oAi%i?area co%onu%ui "tBng "au e%iAerarea ung=iu%ui "!%enic@ >nainte de a trece %a efectuarea "to#iei. Du!. Se e%ectrocoagu%ea?. a fiAre%or dre!tu%ui aAdo#ina%. . Co%o"to#ia i%iac. Cin.@ %a niCe%u% ?onei de e%ectrocoagu%are. tracţiune. Se trec dou.c# de !ie%e. a co%onu%ui@ !Bn. #e?oco%onu%. )3 de ore "e de"c=ide "to#ia@ cu un CBrf de !en". >n cruce foiţa !o"terioar. trecerea uşoar.: A.n. a tecii "a%eH 0. "to#ia. >n >nde!. Uneori@ %a Ao%naCii oAe?i "au cu "ig#oid "curt e"te nece"ar. %atera%. a dou. Introducerea Aag=etei tran"#e?oco%ic care Ca face oficiu% de şican. I-J E"te i#!ortant ". Pre!ararea co%onu%ui con"t. %a !ie%e. EDteriori?area Auc%ei "ig#oidieneH C. Cor fiDa #e?oco%onu% %a !eritoneu. *.

+J I'J. dou..rii >n tune% şi !e ca%e "u!erficia%.@ cu tune%i?are: A. ')<)3 de ore@ interCa% >n care@ >n Euru% ca!. !er#ite rea%i?area unui Aun anu" i%iac cu !inten.r. EDteriori?area ca!. Peritoni?areH E. de co%o"to#ie !entru a contro%a CiaAi%itatea co%onu%ui. degeteH 0. tune%u% "uA!eritonea% !ornind de %a inci?ia !eritoneu%ui din "!aţiu% !arieto<co%ic@ c. "trBngerea ace"tor fire du!. >n. dou. du!. a co%onu%ui "ecţionat %a !erete I-J 5n ti#!u% ace"tui ge"t ne a"igur. en coeur care !rinde eDtre#itatea eDteriori?at. o %a!aroto#ie@ !%a"area anu"u%ui "e face cu uşurinţ. Cu aEutoru% a 3<-. &iDarea "to#iei "e rea%i?ea?. #e?o"ig#oidu% %a !eritoneu@ %a niCe%u% intr. cu o co#!re". Pre!ararea Areşei !arieta%e care %a". %iAer nici un orificiu@ c. intraaAdo#ina%@ !rin dou. 5n "ituaţia >n care ace"t anu" "e !ractic.tre orificiu% de "to#ieH tune%u% %a". şi nu %a". fa"cia tran"Cer"a%i" !e degete%e introdu"e >n tune% I&ig. Sutura #uco<"uAcutanat.@ !rin fiDarea #e?ou%ui %a !%anu% #u"cu%oa!oneCrotic. An. o "utur. eDtra!eritoni?area e"te co#!%et./ i*ia# /tAn. treac. ". !uncte care fiDea?.u retro!eritonea%@ co%onu% nu e"te co#!ri#at@ cudat "au tor"ionat %a intrarea >n tune% "au %a !ie%e@ c. a co%onu%ui@ aco!erit. >ntre "uA#ucoa"a co%ic.untru@ o !en". şi ţe"utu% "uAcutanat I&ig.tu%ui co%ic@ "e !un #eşe cu iodofor#. GI) VARIANTE TEHNICE Sunt %egate de ti!u% anu"u%ui. i%iac.a'd P. . aEunge %a !ie%e f.H !en"a Ca aduce co%onu% %a Areşa !arieta%..TEHNICI CHIRURGICALE Se !re!ar.@ !e ?ona de !roiecţie a co%onu%ui I&ig. degete.@ >n traiectu% ". 1 < Co%o"to#ie ter#ina%. "tBng. o !ung. Pentru a eCita infecţii%e %oca%e "e !refer. tran"!arent.en.# c. fire %ent re"orAaAi%e "e rea%i?ea?. treac.* Ed . tracţiune şi are %ungi#e "uficient. 1J@ eCer"Bnd uşor co%onu% şi rea%i?Bnd o "to#ie >n re%ief de -<' ##. ".te!& 'a' 1n # ntin.itate P' #ede. CBnd "e de"c=ide "to#ia@ "e Ca face un tuşeu !entru a Cerifica !er#eaAi%itatea "a şi "e ataşea?. eDtre#itatea "ecţionat. &ig.tu%ui co%ic !roDi#a%H D. Prin orificiu% de "to#ie@ "e inci?ea?. 1J@ >n care "e introduce@ din afar. Pre!ararea tune%u%ui "uA!eritonea%H C.

TEHNICI CHIRURGICALE

&ig. + < Co%o"to#ie cu !inten Edouard [uenu: fire >n U care for#ea?; şicana I'J

CBnd co%o"to#ia "e rea%i?ea?; i?o%at@ "e !ractic; o inci?ie ori?onta%;@ %a dou;<trei %aturi de deget de "!ina i%iac; antero"u!erioar; şi "e di"ocia?; fiAre%e #are%ui oA%ic@ #icu%ui oA%ic şi tran"Cer"u%ui !Bn; %a !eritoneu@ care e"te inci?at şi fiDat cu !atru !en"e. Se identific; şi "e eDteriori?ea?; co%onu% "ig#oid eta%Bnd #e?oco%onu%. Prin ace"ta "e trec dou; fire >n U care "e intre!;trund@ a!oi "e re!erea?; de o !arte şi de a%ta a co%onu%ui f;r; "; "e >nnoade. Dede"uAtu% ace"tor fire "e trec cBteCa fire nere"orAaAi%e@ >ntre "eg#ente%e aferent şi eferent a%e "ig#ei@ %a niCe%u% #arginii #e?o"tenice@ !e o di"tanţ; de 1 c#. &ire%e >n U "e trec !rin !eritoneu şi !rin #u"cu%atur;@ a!oi "e >nnoad; dea"u!ra a!oneCro?ei@ >n tracţiune@ ace"tea rea%i?Bnd şicana. Se %igaturea?; şi "e "ecţionea?; ciucurii e!i!%ooici. La niCe%u% Aande%etei@ %a ce%e dou; ca!ete a%e !%;gii@ "e fiDea?; an"a "ig#oidian; %a !eritoneu cu fire "e!arate. Se "uturea?; Areşa !arieta%;. Trecerea !rin #u"cu%atura %arg; a aAdo#enu%ui !redi"!une %a eCentraţii. De"c=iderea "ig#oidu%ui "e face du!; #ini# )3 de ore !entru a "e crea "uficiente aderenţe care "; >#!iedice !;trunderea conţinutu%ui "tercora% >n aAdo#en. Inci?ia !e co%on "e face !e aDu% teniei@ !e o di"tanţ; de (<) c#@ !e "eg#entu% >n a#onte de !inten. C * /t !ia #, &,nte te-,!enta'. A,d'= Deficienţe%e anu"u%ui cu !inten@ %egate de >ngu"ti#ea angu%;rii şi ri"cu% de retracţie@ au condu" c;tre %;rgirea "u!rafeţei de angu%are şi crearea anu"u%ui fiD cu !uncte. Oit?e%@ >n -334@ a creat o Areş; #e?oco%ic;@ !rin care a "uturat !%anuri%e !arieta%e@ !e o di"tanţ; de cBţiCa centi#etri. AudrP@ >n -34'@ fo%o"eşte o inci?ie cutanat; >n for#; de Ω. Se creea?; o Areş; >n #e?o"ig#oid@ !rin care "e trece !untea cutanat; care rea%i?ea?; !intenu%. An"a eDteriori?at; %a niCe% cutanat e"te "ecţionat; tran"for#Bnd deriCaţia eDtern; >ntr<un anu" ter#ina% duA%u. Ace"te Cariante "e fo%o"e"c rar %a ora actua%;. C) An,/,* i*ia# /tAn- te'!ina* Anu"u% >n ţeaC; de !uşc; "au duA%a co%o"to#ie e"te o #oda%itate de deriCaţie eDce!ţiona%;@ care "<a !racticat >n trecut >n "ituaţii de urgenţ; "au >n condiţii o!eratorii !recare@ >n care re?ecţia nu !utea fi ur#at; de refacerea continuit;ţii dige"tiCe@ a#Ae%e ca!ete fiind adu"e %a !erete "uA for#a unui anu" Aiorificia%. Du!; de"c=iderea caCit;ţii !eritonea%e "e aduce >n !%aga !arieta%; din fo"a i%iac; "tBng;@ >n %ocu% Ciitoarei co%o"to#ii@ an"a "ig#oidian; !urt;toare de tu#or;H ce%e dou; an"e cudate Cor fi "uturate >ntre e%e !rin !uncte "e!arate@ !e o di"tanţ; de -. c#. Peritoneu% !arieta% "e Ca fiDa %a "eroa"a an"e%or inte"tina%e eDteriori?ate. C * /t !ia !a-neti#. B5i-) MD Continenţa co%o"to#iei "e !oate a"igura cu aEutoru% unei !rote?e #agnetice co#!u"e din dou; !ie"e: Kfe#e%aG R a%c;tuit; dintr<un ine% #agnetic cu dia#etru% eDtern

TEHNICI CHIRURGICALE

de )3 ## şi K#a"cu%u%G R for#at dintr<un ca!ac !reC;?ut cu un Auşon %ung de ( c#@ cu dia#etru% de - c#@ care oAturea?; %u#enu% ine%u%ui. Ine%u% #agnetic e"te a#!%a"at >ntr<o %oE; creat; !e faţa anterioar; a a!oneCro?ei@ %a niCe%u% orificiu%ui Ciitoarei co%o"to#ii@ !rin care "e trece an"a co%ic; #ontat; >n anu" ter#ina%. Ca!acu% "e ataşea?; aAia du!; -* ?i%e@ %a >nce!ut inter#itent@ #;rindu<"e !rogre"iC durata a!%ic;rii. Ace"t "i"te# nu "e !oate #onta %a diaAetici@ oAe?i@ !acienţi caşectici "au cu tu%Aur;ri de conştienţ;. ,ontarea ine%u%ui #agnetic "e face >n condiţii !erfecte de a"e!"ie. Di"!o?itiCu% e"te "cu#! şi treAuie >nde!;rtat >n ca? de "u!uraţie I'J.

A

0

&ig. 3 < Co%o"to#ie #agnetic;. A. Cu ade?iCH 0. Cu Auşon I'J

GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt rare@ dat; find "i#!%itatea interCenţiei. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII Du!; interCenţie@ !e !erioada !Bn; cBnd anu"u% Ca >nce!e "; funcţione?e@ "e Cor face !an"a#ente cu co#!re"e Ca"e%inate "au i#!regnate cu "o%uţii de antiAiotice. Anu"u% Ca fi !an"at "e!arat faţ; de !%aga de %a!aroto#ie şi "e Ca contro%a ?i%nic deoarece@ uneori@ are tendinţa de retractare >n aAdo#en I4J. Anu"u% "e de"c=ide du!; dou; ?i%e de %a o!eraţieH dac; e"te nece"ar@ Au?e%e co%onu%ui "ecţionat "e "uturea?; %a ţe"utu% "uAcutanat. ECentua%u% retuş a% anu"u%ui !oate i#!une@ uneori@ =e#o"ta?a cu fire >n 6 a Ca"e%or din !erete%e co%ic. De oAicei@ tran?itu% "e reia a )<a ?i !o"to!eratorH >n ca? de >ntBr?iere "e ad#ini"trea?; %aDatiCe "au "e face o c%i"#; a Aontu%ui co%ic !roDi#a% cu "o%uţie u%eioa";. Un contro% digita% a% anu"u%ui ne ofer; date de"!re ca%iAru% şi traiectu% ";u. Dac; "<a rea%i?at un anu" !e Aag=et;@ acea"ta "e !oate "u!ri#a du!; -*<'. de ?i%e. 0o%naCu% Ca fi >nC;ţat "; !;"tre?e un regi# a%i#entar !entru a aCea "caun con"i"tent@ !uţin #iro"itor@ %a ore regu%ate I>n genera% de dou; ori !e ?iJ. Rea%i#entarea !o"to!eratorie "e face !rogre"iC. Regi#u% a%i#entar treAuie "; fie Cariat@ cu a!ortu% tuturor !rinci!ii%or a%i#entare@ f;r; re?iduuri. Se Cor eCita %egu#e%e Cer?i@ fructe%e@ a%i#ente%e Aogate >n ce%u%o?;@ %a!te%e@ "o"uri%e@ a%i#ente%e Aogate >n co%agen. La Auna funcţionare a anu"u%ui concur; te=nica o!eratorie@ regi#u% a%i#entar@ in"truirea Ao%naCu%ui. A!aratu% de contenţie treAuie eDact ada!tat %a fiecare Ao%naC@ %a fiecare "ituaţie. EDi"t; o !reocu!are continu; !entru >#Aun;t;ţirea a!arate%or de contenţie. Pungi%e de unic; fo%o"inţ; !ot fi >n%ocuite cu ce%e ce "e !ot Cida. Pungi%e ade?iCe "e fiDea?; %a "to#ie !rintr<o "u!rafaţ; ade?iC; =i!oa%ergic;. Dac; eDi"t; e"coriaţii !eri"to#a%e "e fo%o"eşte un !rotector cutanat natura% ISaraPaJ "au "intetic I"to#a=e"iCeJ. Dac; a!ar e"coriaţii >ntin"e "e fo%o"e"c !ungi fiDate %a centur;.

TEHNICI CHIRURGICALE

Regi#u% a%i#entar Ca fi indiCidua%i?at >n funcţie de ti!u% de co%o"to#ie@ to%eranţa şi oAiceiuri%e a%i#entare indiCidua%e. Pentru anu"u% i%iac "tBng@ a%i#entaţia !oate fi nor#a%; deoarece #ecani"#e%e de re"orAţie "unt con"erCate integra%. $or fi eCitate %egu#inoa"e%e@ Car?a@ %a!te%e crud deoarece !roduc ga?e. 0o%naCu% Ca fi Aine in"truit >n !riCinţa regi#u%ui a%i#entar@ de Ciaţ; şi cu# "e >ngriEeşte anu"u%@ igiena %oca%; fiind foarte i#!ortant;. C !&*i#aţii*e & /t &e'at 'ii !ot fi !recoce şi tardiCe. Co#!%icaţii%e &'e# #e "unt: • retracţia "au reintegrarea co%onu%ui "au a an"ei eDteriori?ate >n aAdo#enH retracţia Aontu%ui inferior %a un anu" cu !inten e"te re%atiC frecCent;H retracţia !oate fi ti#!urie "au tardiC;H cBnd "e !roduce i#ediat denot; o e%iAerare inco#!%et;@ cu o fiDare "uA tracţiune a inte"tinu%uiH oAe?itatea !oate faCori?a acea"t; co#!%icaţieH de oAicei@ retracţia "e face !rogre"iC@ anu"u% fiind >ngro!at >n !erete%e aAdo#ina%@ fa!t ce duce %a dificu%t;ţi de eCacuare a #aterii%or feca%eH "e i#!une reinterCenţia@ cu de"c=iderea caCit;ţii !eritonea%e@ e%iAerarea an"ei co%ice şi confecţionarea unui nou anu" >n condiţii confortaAi%eH • necro?a an"ei@ aAce"u% şi fi"tu%a !eri"to#a%;@ eCi"ceraţia !ara"to#a%; treAuie recuno"cute şi o!erate >n urgenţ;H • oc%u?ia #ecanic; a inte"tinu%ui "uAţire !rin "trangu%are >ntr<o Areş; co%o!arieta%;H i#!une un diagno"tic !recoce şi interCenţie i#ediat;. Co#!%icaţii%e ta'di$e "unt: #ecanice I"teno?a@ !ro%a!"u% "to#a%@ eCentraţiaJ şi infecţioa"e. Steno?a "e >ntB%neşte rar şi e"te@ de oAicei@ con"ecinţa unui defect de te=nic; %a confecţionarea anu"u%ui@ care "<a retractat. Poate deter#ina o fa%"; diaree şi nece"it; o corecţie c=irurgica%; !entru refacerea unei "to#ii adecCate. Pro%a!"u% co%o"to#iei@ re%atiC frecCent@ !oate fi@ uneori@ i#!re"ionant@ aEungBnd %a o %ungi#e de -.<'. c#. Anu"u% co%ic !ro%aAat funcţionea?; !ro"t@ >ngreunea?; !rote?area@ "e !oate inf%a#a fiind "u"ce!tiAi% de "trangu%are cu necro?; şi co#!%icaţii !eritonea%e "ecundare graCe. $a fi >ntotdeauna neCoie de o reinterCenţie@ care con"t; >n re?ecţia "eg#entu%ui !ro%aAat@ du!; e%iAerarea "to#ei@ cu o nou; fiDare %a !erete şi %a !ie%e. Un ca? !articu%ar >% !re?int; !ro%a!"u% a"ociat cu o eCentraţie !ara"to#a%;@ care "e !oate >ntB%ni şi "e!arat. Pentru eCentraţii%e !ara"to#a%e Ce?i Ca!. ECentraţii. Infecţii%e cutanate a!ar du!; diferite interCa%e de ti#! şi "e !re?int; ca f%eg#oane@ aAce"e "i#!%e@ aAce"e "tercora%e. Se !ot de"c=ide "!ontan %a eDterior "au !ot fu?a >n !eritoneu. Se tratea?; !rin inci?ie şi drenaE. GIV) SECHELE POSTOPERATORII Sec=e%e%e !o"to!eratorii "unt rare şi !ot fi %egate de continenţa anu"u%ui@ >ntreţinerea %ui şi ada!tarea %a "ituaţia nou creat;@ nu rareori "e#na%Bndu<"e !roA%e#e !"i=ice %a !urt;torii de anu" i%iac. Continenţa !oate deCeni rea%; >n ti#! !rin condiţionarea atent;@ cu "caune %a ore fiDe@ regi# a%i#entar adecCat şi ad#ini"trarea de aA"orAante !entru ga?e%e inte"tina%e. 5ngriEirea anu"u%ui con"t; >n !;"trarea unei igiene %oca%e !erfecte şi fo%o"irea de fi%tre şi !u%Aeri de?odori?ante. Igiena %oca%; e"te i#!ortant; !entru "to#i?at@ e% fiind re"!on"aAi% de >ntreţinerea "to#iei. Se Cor eCita "uA"tanţe%e iritante Ieter@ a%coo%@ a%coo% iodat@ anti"e!tice@ detergenţiJ şi !ungi%e trau#ati?ante !entru !ie%e. S!;%atu% cu a!; şi ";!un e"te cea #ai Aun; #etod;. Pie%ea !eri"to#a%; treAuie "; fie u"cat;. 5n ca? de a!ariţie a ero?iuni%or !eri"to#a%e@ "e Ca a!%ica %oca% eo?in; a!oa";.

TEHNICI CHIRURGICALE

A"!ecte%e !"i=o%ogice con"tituie o !roA%e#; "erioa"; a "to#i?atu%ui. Cu toate eD!%icaţii%e !reo!eratorii@ de aAia du!; o!eraţie !acientu% Ca rea%i?a ce "e >ntB#!%; cu e%@ fa!t ce Ca aCea un i#!act "erio". Se Ca ada!ta #ai greu "au #ai uşor >n funcţie de #ediu de !roCenienţ;@ C;r"t;@ niCe% inte%ectua%@ !rofe"ie@ ti!u% de "i"te# nerCo". Sto#ia Ca fi acce!tat; #ai uşor dac; i "e eD!%ic; !acientu%ui c; nu e"te o infir#itate@ ci !reţu% Cindec;rii de o Aoa%; graC;. $iaţa "ocia%; a "to#i?aţi%or a deCenit nor#a%; datorit; !rogre"e%or >n "to#atera!ie@ !rote?;rii !erfecte a anu"u%ui. Sto#i?aţii !ot !%eca >n eDcur"ii@ !ot face "!ort@ !ot conduce o #aşin;@ !ot !ractica orice #e"erie %uBnd o "erie de !recauţii. AEutoru% acordat "to#i?aţi%or de c;tre "to#atera!eut@ a"i"tent; "!ecia%i?at; >n >ngriEiri%e "to#e%or@ e"te foarte i#!ortant atBt >n "!ita%@ cBt@ #ai a%e"@ %a do#ici%iu. C%uAuri%e şi a"ociaţii%e "to#i?aţi%or !ot contriAui %a re?o%Carea !roA%e#e%or ace"tor !acienţi. 0o%naCii cu neo!%a"# de rect o!erat şi co%o"to#ie treAuie di"!en"ari?aţi !o"to!erator !entru a "ur!rinde o eCentua%; recidiC; "au de?Co%tarea unei %e?iuni #etacrone@ a c;ror de!i"tare >n ti#! uti% !er#ite une%e ge"turi cu cert; Ca%oare tera!eutic; !entru !re%ungirea Cieţii "au@ ce% !uţin@ !entru >#Aun;t;ţirea ca%it;ţii Cieţii ace"tor Ao%naCi. Pacienţii cu neo!%a"# de?Co%tat !e !o%i!i "au tu#ori Ci%oa"e treAuie contro%aţi co%ono"co!ic %a 1<-' %uni. ECo%uţia !o"to!eratorie a unui cancer de rect o!erat "e !oate #anife"ta diferit. RecidiCe%e %oca%e !ot fi@ uneori@ tratate c=irurgica% dac; nu eDi"t; #eta"ta?e =e!atice "au !eritonea%e difu?e care@ din !;cate@ >n"oţe"c de"eori recidiCe%e %oca%e. ,eta"ta?e%e "o%itare de %a niCe%u% "eroa"ei !eritonea%e@ ficatu%ui "au !%;#Bni%or@ "e !ot re?o%Ca c=irurgica%. eCo%uţie !articu%ar; a neo!%a?ii%or rectoco%ice o re!re?int; canceru% #etacron %oca%i?at %a di"tanţ; de "ediu% tu#orii iniţia%e. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC De!ind de afecţiunea !entru care "<a efectuat co%o"to#ia şi de %oca%i?area anu"u%ui. Efectuat; cu indicaţie corect; şi acurateţe te=nic;@ co%o"to#ia are re?u%tate Aune. INCHIDEREA COLOSTO4IEI ,o#entu% >nc=iderii anu"u%ui e"te i#!u" de afecţiunea de Aa?; !entru care "<a f;cut co%o"to#ia şi de condiţii%e %oca%e. 5n #aEoritatea ca?uri%or@ "e i#!une o !au?; de cBteCa ";!t;#Bni !entru #aturi?area anu"u%ui@ Cindecarea tegu#ente%or din Cecin;tate şi di"!ariţia feno#ene%or inf%a#atorii co%ice. Unii autori con"ider; c; un anu" deriCatiC nu e"te >nc=i" definitiC >nainte de 1 ";!t;#Bni@ indiferent de cau?a !entru care "<a efectuat I+J. ProA%e#e%e te=nice "unt Cariate@ de %a ca?uri foarte "i#!%e@ !Bn; %a ca?uri care oA%ig; %a re?ecţia anu"u%ui şi a co%onu%ui@ ur#at; de re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?; co%o<co%ic;. 5n toate ca?uri%e co%onu% treAuie Aine !reg;tit@ ca !entru eDere?a co%ic;. 5n ca?u% anu"u%ui cu !inten@ %a care nu "<a efectuat "utura co%o!arieta%; şi de"c=iderea co%ic; a fo"t efectuat; !e o >ntindere #ic;@ deco%area co%o!arieta%; e"te faci%;@ inte"tinu% !utBnd fi uşor eDteriori?at şi co%orafia "e !oate face >n condiţii eDtra!eritonea%e Aune. Sutura Areşei co%ice "e face cu fire "e!arate inCer"ante. Se reintroduce an"a co%ic; >n aAdo#en şi "e >nc=ide Areşa !arieta%; cu drenaE. 5n "ituaţii%e >n care "i#!%a deco%are a an"ei eDteriori?ate nu e"te !o"iAi%;@ "e !rocedea?; %a eDci?ia >n A%oc a ?onei de co%o"to#ie !e ca%e intra!eritonea%;. Se >nc=ide orificiu% de "to#ie@ a!oi "e face o inci?ie circu%ar; >n Euru% co%o"to#iei e%iAerBndu<"e an"a de Areşa #u"cu%oa!oneCrotic;. Se de?in"er; co%onu% de aderenţe%e !eritonea%e eDteriori?Bndu<"e anu"u% >#!reun; cu "eg#ente%e de co%on "u!ra< şi "uAEacente deriCaţiei. Se !ractic; eDere?a ?onei de aco%are co%o!arieta%; !;"trBndu<"e !erete%e

TEHNICI CHIRURGICALE

!o"terior a% co%onu%ui@ du!; care "e !ractic; "utur; co%o<co%ic;@ cu fire "e!arate >n dou; !%anuri@ re"taAi%indu<"e continuitatea dige"tiC;. Se reintegrea?; co%onu% >n caCitatea !eritonea%; şi "e "uturea?; !erete%e >ntr<un "ingur !%an@ cu drenaE. E"te nece"ar; antiAio!rofi%aDia. COLOSTO4IA LAPAROSCOPICF Pri#a co%o"to#ie %a!aro"co!ic; a fo"t !racticat; de Lange@ >n -44- I3J. ACantaEu% %a!aro"co!iei e"te ace%a c; !oate !reci?a ino!eraAi%itatea unui cancer rectoco%ic@ "ituaţie >n care "e decide efectuarea unui anu" >n continuitate. 0o%naCu% e"te aşe?at >n decuAit dor"a%. Tegu#ente%e "e de?infectea?; şi "e !%a"ea?; c>#!uri "teri%e ade?iCe. Se in"ta%ea?; o "ond; na?oga"tric; şi una urinar;. Se in"tituie !neu#o!eritoneu% şi "e introduce trocaru% o!tic "uAo#Ai%ica%. Se #ai introduce un trocar de -. ## >n fo"a i%iac; "tBng;@ !e %ocu% unde@ !reo!erator@ "<a #arcat !o?iţia co%o"to#ieiH ce% #ai ade"ea@ acea"ta "e g;"eşte %a #iE%ocu% di"tanţei "!ino<o#Ai%ica%e I&ig. 4J. Ce% #ai i#!ortant ti#! >% con"tituie eD!%orarea %a!aro"co!ic; a >ntregii caCit;ţi !eritonea%e@ care Ca a!recia "ediu% şi "tadiu% %e?iunii şi Ca indica #oda%itatea de co%o"to#ie.

&ig. 4 < A#!%a"area trocare%or >n co%o"to#ia %a!aro"co!ic; I1J

An"a co%ic; ce ur#ea?; a fi adu"; !entru co%o"to#ie e"te #oAi%i?at; %a!aro"co!ic@ "e e%iAerea?; "au nu #e?ou%@ du!; care "e eDtrage an"a #;rind inci?ia de %a %ocu% de in"erţie a trocaru%ui inferior "tBng. An"a co%ic; e"te eDteriori?at; cu o !en"; 0aAcocN de -. ##. Se !ractic; a!oi o inci?ie e%i!tic; %a niCe%u% !ie%ii@ >n Euru% "itu"u%ui de trocar şi "e %;rgeşte acea"t; ?on; ada!tBnd<o di#en"iuni%or an"ei co%ice. Sunt e%iAerate eCentua%e%e aderenţe nor#a%e "au !ato%ogice@ care %i#itea?; #oAi%i?area co%onu%ui "ig#oid@ !entru ca an"a "; aEung; %iAer %a !erete%e aAdo#ina% anterior. Nu "e !;trunde cu di"ecţia >n caCitatea !eritonea%;. dat; confecţionat; ferea"tra !arieta%; !entru "to#ie@ nu#ai !eritoneu% #ai ra#Bne >ntre conţinutu% caCit;ţii !eritonea%e şi cB#!u% o!erator. Prin ace"t orificiu "e trag trocaru%@ cu !en"a 0aAcocN şi an"a "ig#oidian;. An"a "e fiDea?; %a !eritoneu@ du!; care ti#!ii "unt "i#i%ari te=nicii c%a"ice.

TEHNICI CHIRURGICALE

Du!; fiDarea an"ei %a !eritoneu@ aCe# #ai #u%te !o"iAi%it;ţi: • rea%i?area unui anu" %atera%@ care "e de"c=ide i#ediat "au du!; )3 de ore@ du!; #aturarea "aH • nu#ai ca!;tu% di"ta% a% an"ei !oate fi >nc=i" cu un "ta!%er TA<**@ iar ca!;tu% !roDi#a% r;#Bne de"c=i" şi fiDat >n !o?iţie ter#ina%; %a ţe"utu% "uAcutanatH ca!;tu% !roDi#a% !oate fi de"c=i" şi du!; ')<)3 de ore@ du!; ce "e #aturea?;H • ce%e dou; ca!ete a%e an"ei co%ice "ig#oidiene !ot fi >nc=i"e şi "ecţionate cu "ta!%eru% GIAH ca!;tu% di"ta% "e reintroduce >n !eritoneu@ iar ca!;tu% !roDi#a% "e de"c=ide >n co%o"to#ie %atera%; du!; #aturare. ,ai !ute# #enţiona co%o"to#ia ter#ina%;@ care "e rea%i?ea?; du!; o!eraţia Hart#ann "au du!; a#!utaţia aAdo#ino!erinea%; ICe?i ca!ito%e%e re"!ectiCeJ. ?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -434@ !g. **<*3 '. Ione"cu G. U co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -43)@ !g. 4(<-.* (. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '..-@ !g. 11+<+1' ). R;du%e"cu D.@ L. 0e%uşic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -444@ !g. -*+<-4' *. R;?eşu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. -4(<'.1 1. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. )-.<)'. +. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -4+1@ !g. (**<(+) 3. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. '-*<''4. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. --3<-'-.. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g. -3)<-43

TEHNICI CHIRURGICALE

CAPITOLUL

CAPITOLUL GVI3 REZECŢII GASTRICE

:<

I) DE5INIŢIE Re?ecţia ga"tric; e"te interCenţia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?; >nde!;rtarea a 'T( di"ta%e din "to#ac I(T* din ce% di%atatJH >n "eg#entu% >nde!;rtat "e inc%ude şi "eg#entu% EuDta!i%oric a% !ri#ei !orţiuni a duodenu%ui. II) ISTORIC La '- ianuarie -33-@ %a $iena@ C=ri"tian A%Aert T=eodor ?i**' t+@ a rea%i?at cu "ucce" !ri#a re?ecţie ga"tric; !entru cancer. 0ontu% ga"tric a fo"t ana"to#o?at direct cu duodenu%@ o!eraţia fiind cuno"cut; "uA denu#irea de ga"trecto#ia 0i%%rot= I. La -* ianuarie -33*@ 0i%%rot= a rea%i?at !ri#a ga"trecto#ie >n care Aontu% ga"tric şi duodenu% au fo"t >nc=i"e@ re"taAi%irea tran?itu%ui rea%i?Bndu<"e !rin ga"tro<EeEuno"to#ie anterioar;. Ace"t ti! de interCenţie a r;#a" >n %iteratur; "uA denu#irea de 0i%%rot= II I+J. III) ANATO4IE St !a#,* e"te !orţiunea cea #ai di%atat; a tuAu%ui dige"tiC "uAdiafrag#atic. Are for#a %iterei 8@ cu o !orţiune Certica%; #ai %ung; şi o !orţiune ori?onta%; #ai "curt;. Sto#acu% "e g;"eşte >n !re%ungirea e"ofagu%ui %a niCe%u% cardiei şi "e continu; cu duodenu% %a niCe%u% "fincteru%ui !i%oric. Pre?int; dou; feţe@ anterioar; şi !o"terioar; şi dou; #argini@ drea!t; I#ica curAur;@ concaC;J şi "tBng; I#area curAur;@ conCeD;J. Are o %ungi#e de '* c#@ %;ţi#ea #aDi#; >ntre dou; curAuri de -' c# şi o di"tanţ; >ntre ce%e dou; feţe de 3 c#H ca!acitatea "a e"te de -(.. c#c. Se g;"eşte "ituat >n etaEu% "u!ra#e?oco%ic@ >n %oEa ga"tric;@ de%i#itat; >n "u" de diafrag#@ anterior de !erete%e aAdo#ina%@ inferior de co%on cu #e?oco%onu% tran"Cer"@ %a drea!ta de %oEa =e!atic; şi !o"terior de %oEa !ancreatic;. ,iE%oace%e de fiDare "unt: continuitatea cu e"ofagu% şi duodenu%@ !edicu%ii Ca"cu%onerCoşi@ e!i!%oonu% ga"tro<=e!atic@ ga"tro<co%ic@ ga"tro< "!%enic şi %iga#entu% ga"tro<frenic. P 'ţi,nea $e'ti#a*.@ #ai Co%u#inoa";@ di%atat; "acu%ar@ cu!rinde 'T( din "to#ac şi e"te >#!;rţit; >n: ?ona cardia%;@ de ) c#@ care core"!unde cardiei şi conţine g%ande cardia%eH fundu"u% IforniDu%J "ituat dea"u!ra ori?onta%ei care trece !rin cardiaH cor!u% ga"tric@ "ituat "uA acea"t; ori?onta%; !Bn; %a Certica%a care continu; #ica curAur; %a niCe%u% ung=iu%ui. P 'ţi,nea 'i0 nta*.@ nu#it; şi !i%oric;@ e"te #ai >ngu"t;@ de for#; tuAu%ar; şi cu!rinde trei#ea di"ta%; a "to#acu%ui. Se >ntinde de %a Certica%a care continu; #ica curAur; !Bn; %a !i%or@ #arcat de Cena !re!i%oric;. Acea"t; !orţiune are dou; "eg#ente: antru% !i%oric ICe"tiAu%u%J@ uşor di%atat şi cana%u% !i%oric@ ci%indric@ >ngu"t şi "curt de (<* c#. Sto#acu% "e g;"eşte >n etaEu% aAdo#ina% "u!erior şi core"!unde e!iga"tru%ui şi =i!ocondru%ui "tBng@ fiind a"cun" de Ao%ta diafrag#atic; şi de ficat. &aţa anterioar;@ c=irurgica%;@ are o !orţiune toracic;@ care core"!unde "!aţiu%ui "e#i%unar a% %ui TrauAe şi o !orţiune aAdo#ina%;@ aco!erit; de ficat@ !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui >n triung=iu% LaAAe Ide%i#itat de carti%aEu% co"ta% I6 dre!t@ I6 "tBng@ DifoidJ. &aţa !o"terioar; a "to#acu%ui for#ea?; !erete%e anterior a% Aur"ei o#enta%e şi are ra!orturi cu !ancrea"u%

TEHNICI CHIRURGICALE

cor!orea%@ artera "!%enic;@ !o%u% "u!erior a% rinic=iu%ui "tBng@ "u!rarena%a "tBng;@ "!%ina@ #e?oco%onu% tran"Cer". ,ica curAur; are o !orţiune ori?onta%; şi una Certica%;@ care "e >ntB%ne"c %a niCe%u% ung=iu%uiH ofer; in"erţie #icu%ui e!i!%oon şi con"tituie un CeritaAi% =i% a% "to#acu%ui deoarece !e ea "e g;"eşte arcada #icii curAuri@ nerCii Cag anterior şi Cag !o"terior. ,ica curAur; core"!unde %oAu%ui caudat@ aortei@ trunc=iu%ui ce%iac şi !%eDu%ui "o%ar şi de%i#itea?; regiunea ce%iac; a %ui Lu"c=Na. ,area curAur; are ra!orturi cu co%onu% tran"Cer"@ de care e"te %egat; de e!i!%oonu% ga"tro<co%ic@ >n care "e g;"eşte %a di"tanţ; de - c# arcada #arii curAuri şi cu "!%ina@ de care e"te %egat; !rin e!i!%oonu% ga"tro<co%ic@ >n care "e g;"e"c artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng; şi Ca"e%e "curte. Pe'ete*e -a/t'i#@ gro" de ( ##@ are o tunic; "eroa";@ una #u"cu%ar; Ifor#at; din fiAre %ongitudina%e@ circu%are şi oA%iceJ@ o tunic; "uA#ucoa"; şi una #ucoa";. A'te'e*e "to#acu%ui !roCin din trunc=iu% ce%iac. Pe #ica curAur; "e g;"eşte arcada #icii curAuri@ duA%;@ for#at; din ana"to#o?a arterei !i%orice@ ra# din =e!atic; cu artera coronar;@ ra# din trunc=iu% ce%iac. Arcada #arii curAuri@ "ituat; %a - c# de acea"ta@ e"te for#at; din ana"to#o?a arterei ga"tro<e!i!%ooice dre!te@ ra# din ga"tro< duodena%; şi artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;@ ra# din artera "!%enic;. 5n ?ona fundu"u%ui ga"tric "e cBteCa artere ga"trice "curte care irig; forniDu%. Vene*e ur#ea?; un traiect@ >n genera% !ara%e% cu ce% a% artere%or@ şi "unt triAutare Cenei !orte. $ena coronar; şi Cena !i%oric; "e Car"; direct >n Cena !ort;. $ene%e ga"tro< e!i!%ooic; "tBng; şi ga"trice "curte "e Car"; >n Cena "!%enic;. $ena ga"tro<e!i!%ooic; drea!t; "e Car"; >n Cena #e?enteric; "u!erioar;. 5n regiunea cardiei@ Cena coronar; şi Cene%e e"ofagiene inferioare rea%i?ea?; o i#!ortant; ana"to#o?; !orto<caC;. ,icrocircu%aţia !erete%ui ga"tric are i#!ortanţ; >n "taAi%irea circu%aţiei co%atera%e du!; %igatura !edicu%i%or Ca"cu%ari >n interCenţii%e c=irurgica%e@ "to#acu% !utBnd fi fo%o"it ca grefon >n e"ofago!%a"tie. Li!fati#e*e "unt di"!u"e >n trei reţe%e@ #ucoa";@ "eroa"; şi "uA"eroa";@ !rin care %i#fa e"te drenat; "!re !ri#e%e re%ee gang%ionare. Du!; şcoa%a Ea!one?;@ "to#acu% are :< -',&,'i de *i!f n d,*i( di/&,/e 1n 8 /taţii: • "taţia N- cu!rinde gru!uri%e !aracardia% dre!t I-J şi "tBng I'J@ a% #icii curAuri I(J@ a% #arii curAuri I)J@ %i#fonodu%ii "u!ra!i%orici I*J şi "uA!i%orici I1JH • "taţia N' cu!rinde %i#fonodu%ii "ituaţi !e artera coronar; I+J@ !e artera =e!atic; co#un; I3J@ ai trunc=iu%ui ce%iac I4J@ ai =i%u%ui I-.J şi ai arterei "!%enice I--JH • "taţia N( cu!rinde %i#fonodu%ii %iga#entu%ui =e!ato<duodena% I-'J@ retroduodeno!ancreatici I-(J@ cei de %a originea arterei #e?enterice "u!erioare I-)JH • "taţia N) inc%ude %i#fonodu%ii de %a originea arterei co%ice #edii I-*J şi cei %o#Aoaortici I-1J. Ne'$ii !roCin din nerCii Cagi şi din !%eDu% ce%iac I"i#!aticJ. Trunc=iu% Caga% anteriorICag "tBngJ d; )<-. ra#uri ga"trice@ inc%u"iC nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri LatarEet şi '<) ra#uri =e!atice !entru ficat@ Ce?icu%a Ai%iar; şi !i%or. Trunc=iu% Caga% !o"terior d; ra#uri ga"trice@ din care una #ai i#!ortant; InerCu% !rinci!a% !o"terior a% #icii curAuriJ@ şi ra#uri ce%iace !entru !%eDu% ce%iac. InerCaţia "i#!atic; !roCine din nerCii "!%an=nici@ care aEung %a !%eDu% ce%iac@ de unde !orne"c ra#uri !eriarteria%e "!re "to#ac. D, den,* e"te !ri#a !orţiune fiD; a inte"tinu%ui "uAţireH e"te "ituat !rofund !e co%oana CerteAra%;. E"te >nconEurat de co%onu% tran"Cer". Are for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea orientat; >n "u" şi "!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u% !ancrea"u%ui. 5nce!e %a niCe%u% !i%oru%ui@ core"!un?;tor CerteArei L-@ "e >ndrea!t; >n "u" şi "!re drea!ta !Bn; %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%ar@ unde for#ea?; genunc=iu% "u!erior. De aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e CerteAre%e L'<L(@ !Bn; %a !o%u% inferior a%

TEHNICI CHIRURGICALE

rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurAea?; for#Bnd genunc=iu% inferior. 5n continuare@ "e >ndrea!t; tran"Cer"a% !e"te CerteAra L)@ a!oi urc; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "uA #e?oco%onu% tran"Cer" !Bn; %a ung=iu% duodeno<EeEuna%. Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru !orţiuni: !ri#a !orţiune "u!erioar;@ "uA=e!atic;@ "e >ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!eriorH a doua !orţiune@ de"cendent;@ ţine de %a genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a treia !orţiune@ ori?onta%;@ !reCerteAra%;H a !atra !orţiune@ a"cendent;. Pri#a !orţiune a duodenu%ui are !atru feţe şi !re?int; ur#;toare%e ra!orturi: faţa anterioar; Cine >n ra!ort cu %oAu% !;trat a% ficatu%ui şi co%etu% Ce?icu%arH faţa !o"terioar; e"te >ncrucişat; de co%edoc@ Cena !ort; şi artera ga"tro<duodena%; şi core"!unde Ce"tiAu%u%ui Aur"ei o#enta%eH faţa "u!erioar; ofer; in"erţie e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic şi de%i#itea?; >n Eo" =iatu"u% %ui Oin"%oLH faţa inferioar; Cine >n ra!ort cu ca!u% !ancrea"u%ui şi cu #are%e e!i!%oon. Pri#a !orţiune a duodenu%ui are un "eg#ent iniţia% #oAi%@ >nconEurat de !eritoneu@ Au%Au% duodena% Inoţiune radio%ogic;J şi un "eg#ent !o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%;. P'i!a an/. 2e2,na*.@ care continu; ung=iu% duodeno<EeEuna%@ e"te "ituat; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e. S!re deo"eAire de duoden@ !re?int; deEa un #e?ou care >i !er#ite o #oAi%i?are "uficient;. 4e0 # * n,* t'an/$e'/ %eag; co%onu% tran"Cer" de !erete%e aAdo#ina% !o"terior. Ace"ta "e fiDea?; !e co%on %a niCe%u% teniei "u!erioare. R;d;cina "a trece !e"te !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ a doua !orţiune a duodenu%ui@ ca!u% !ancrea"u%ui@ #arginea anterioar; a cor!u%ui !ancrea"u%ui@ faţa anterioar; a rinic=iu%ui "tBng. ,e?oco%onu% tran"Cer" conţine nerCi@ Ca"e de "Bnge şi %i#fatice Iartera co%ic; #edie@ arcada Rio%anJ şi >nc=ide >n Eo" Aur"a o#enta%;. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e re?ecţiei ga"trice !entru u%cer erau: oAţinerea unui "to#ac =i!o"ecretor şi =i!oacidH !;"trarea unui re?erCor ga"tricH >nde!;rtarea %e?iunii u%ceroa"e "au a a%tor %e?iuni AenigneH !reCenirea recidiCe%or I(J. P'in#i&ii*e re?ecţiei ga"trice "unt: • re?ecţia ga"tric; face !arte din interCenţii%e care au caracter de radica%itate@ indicate !entru u%ceru% ga"tric şi@ #ai rar@ !entru u%ceru% duodena%H a"t;?i acea"t; interCenţie "e !ractic; din ce >n ce #ai rar !entru acea"t; indicaţieH • !entru a fi corect; re?ecţia treAuie "; cu!rind; 'T( di"ta%e din "to#ac >ntin?Bndu< "e "!re drea!ta !Bn; %a ?ona fiD; din !ri#a !orţiune a duodenu%ui şi "!re "tBnga !Bn; %a %inia care uneşte %ocu% >n care coronara aAordea?; "to#acu% !e #ica curAur; şi %ocu% de ana"to#o?; dintre ce%e dou; artere ga"tro<e!i!%ooice !e #area curAur;H • re"taAi%irea continuit;ţii dige"tiCe "e efectuea?; >n funcţie de condiţii%e %oca%e@ !rin ana"to#o?; ga"tro<duodena%; Ide !referatJ "au ga"tro<EeEuna%;H • de oAicei@ re?ecţia inc%ude şi u%ceru%@ rareori@ ace"ta nu !oate fi totuşi ridicat şi "e %a"; !e %oc@ re?ecţia fiind >n ace"te condiţii o re?ecţie de KeDc%udereG I'J. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e re?ecţiei ga"trice "unt re!re?entate de: -. u%ceru% ga"tric şi duodena% • indicaţii aA"o%ute < u%cer ga"tric şi duodena% ca%o" !erforat@ u%cer ga"tric şi duodena% angiotereArant =e#oragic@ "teno?e%e ga"trice şi !i%oro<duodena%e u%ceroa"e@ u%cere Cec=i !enetrante >n organe%e Cecine@ care nu r;"!und %a trata#ent #edica% corectH

TEHNICI CHIRURGICALE

indicaţii re%atiCe R u%cere ga"trice şi@ #ai rar@ duodena%e@ care nu r;"!und %a trata#ent #edica% antiu%cero" şi de eradicare a He%icoAacter !P%oriH • indicaţii "!ecia%e < u%cere duA%e ga"trice "au duodena%e Iu%cere F>n og%ind;G "au Ai!o%areJ@ u%cer !o"tAu%Aar@ u%cere ga"trice "u" "ituate@ u%cere recidiCate !o"to!erator@ fi"tu%e ga"tro<EeEuno<co%ice du!; GEAH '. tu#ori Aenigne < !o%i!o?a ga"tric; difu?;@ !o%i!i #u%ti!%i =e#oragici "au cu "u"!iciune de #a%igni?are@ fiAro#@ angio# ga"tric@ "c=Lanno# ga"tricH (. une%e %e?iuni trau#atice "au !o"ttrau#atice < ru!turi ga"trice@ "teno?e ga"trice !o"tcau"tice cu e"ofag inde#nH ). cancere%e ga"trice antra%e inci!iente@ %a care "e adaug; aA%aţia #are%ui e!i!%oon@ %i#fadenecto#ie şi #ontaE ga"tro<EeEuna% C nt'aindi#aţii*e re?ecţiei ga"trice "e refer; %a "ituaţii%e cBnd "e !oate efectua o interCenţie ne#uti%ant; !entru u%cer ga"tric şi duodena%. &iind o interCenţie de a#!%oare@ re?ecţia ga"tric; nu e"te indicat; %a Ao%naCi cu deficite Aio%ogice aCan"ate. Re?ecţia !entru u%cer e"te contraindicat; %a tineri@ ado%e"cenţi şi co!ii@ %a care !oate deter#ina tu%Aur;ri de creştere şi %a fe#ei. EDi"t; o "erie de condiţii anato#ice Iu%cere EuDta!a!i%are@ Eo" "ituateJ care@ de a"e#enea@ fac din re?ecţia ga"tric; o interCenţie ri"cant;. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg;tirea !reo!eratorie e"te "curt; şi energic; !entru Ao%naCii o!eraţi >n ,'-enţ. cu u%cer co#!%icat: • !entru u%ceru% !erforat "unt nece"are ana%ge?ice@ "ond; de a"!iraţie şi reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;H • !entru u%cere%e =e#oragice "e i#!une refacerea #a"ei "angCine conco#itent cu =e#o"ta?a c=irurgica%;H 0o%naCii cu "teno?; !i%oric; nece"it; reec=i%iArare =idro<e%ectro%itic;@ acido< Aa?ic;@ "anguin; şi !roteic;. VII) ANESTEZIA Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaţie orotra=ea%;@ care a"igur; un confort c=irurgica% cre"cut şi "iguranţ; >n de"f;şurarea interCenţiei. VIII) INSTRU4ENTAR A%;turi de tru"a !entru interCenţii aAdo#ina%e #ari e"te nece"ar şi un in"tru#entar "!ecia% for#at din !en"e co!ro"tatice@ !en"a Lane<T=o#a" !entru ana"to#o?a ga"tro<EeEuna%;@ "ta!%ere %iniare@ ace de "utur; inte"tina%; cu fire "!ecia%e@ !en"e fine de di"ecţie@ a"!irator. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR Pa#ient,* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un tuA "uA Aa?a torace%ui@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducţie. C+i','-,* "t; %a drea!ta Ao%naCu%ui cu un aEutor >n faţa "a şi cu a% doi%ea aEutor >n drea!ta "a. G) TEHNICA OPERATORIE Re0e#ţia -a/t'i#. 2W3 ti& Pean@?i**' t+ I &ent', ,*#e' &e&ti# Se !ractic; *a&a' t !ie !edian. 6if @ !"i*i#a*.. ED!%orarea corect; a caCit;ţii !eritonea%e cu eCidenţierea %e?iunii Ca decide indicaţia de eDecutare a re?ecţiei ga"trice 'T( cu ana"to#o?; ga"tro<duodena%; ti! Pean<0i%%rot= I.

@ co#!atiAi%. EuDta!i%oric I&ig.'i -a/t'i#e. de re!er %a niCe%u% #icii curAuri@ >n !orţiunea Certica%.trunde >n caCitatea retroga"tric.TEHNICI CHIRURGICALE Pri#u% ti#! a% interCenţiei >% con"tituie e*i"e'a'ea !a'ii #. %a #arginea inferioar.@ iar aEutoru% tracţionea?. cu ana"to#o?a ga"tro<duodena%. %igatura şi "ecţiunea Ca"e%or coronare %a niCe%u% %a care ace"tea aAordea?. !e "to#ac@ i#ediat "uA %inia Ciitoarei "ecţiuni ga"trice. co%onu% tran"Cer" >n "en" o!u". dou. a duodenu%ui EuDta!i%oric I&ig. şi "ecţionea?.'". a !erete%ui ga"tric !o"terior !rin r. cu dou.u %. /e#ţi na'ea d. =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa". Se a!%ic.@ >ntre ce%e dou. !e "to#ac. a !ri#ei !orţiuni a duodenu%ui "uA niCe%u% u%ceru%ui. 'J. şi %a niCe%u% #arii curAuri "uA e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic re"tant du!. Se re!erea?."Bnd o tranş. 0ontu% duodena% "e aco!er. a fi "ecţionat şi "e a!%ic. -J. o !en". -. "ecţionarea duodenu%ui@ ur#ea?. Se !. Pentru a !une >n ten"iune e!i!%oonu% ga"tro<co%ic o!eratoru% trage de "to#ac >n "u" cu #Bna "tBng. E%iAerarea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic e"te #ai difici%.. o !en". !rintr<o ?on.i !er!endicu%ar !e aDu% ". e%iAerare@ fire care #arc=ea?. de re?ecţie@ de %a Ca"e%e "curte a%e e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic !Bn. #ic.'". %inia de re?ecţie ga"tric. de co!ro"ta?. !ri#a Eu#.. %a "uA#ucoa". Ur#ea?. toat. fire tractoare duodenu% care ur#ea?. Linia de "ecţiune ga"tric. e"te oA%ic. şi !a!i%a.@ "e in"!ectea?. aCa"cu%ar. !rin co#!re"e. Se "ecţionea?. %e?iune u%ceroa". co!ro"tatic. &o%o"ind "to#acu% dre!t tractor "e e%iAerea?. fire şi "e rea%i?ea?. ?ona care e"te intere"at. &ig.. Dac.tate a duodenu%ui !rin %igaturi din a!roa!e >n a!roa!e.'i şi a #arginii "u!erioare a duodenu%ui !rin di"ocierea din a!roa!e >n a!roa!e a #icu%ui e!i!%oon >n !edicu%i #ici şi@ !rin %igatura Ca"e%or !i%orice@ ra?ant cu #arginea "u!erioar. #ica curAur.*. e"te ca?u% "e face =e#o"ta?a !e tranş. Se a!%ic. Ur#ea?. fire de aţ. Se e%iAerea?. ' < E%iAerarea #icii curAuri ga"trice I)J Ur#. den.< E%iAerarea #arii curAuri ga"trice I)J &ig. "ero#u"cu%oa"a !e !erete%e anterior !Bn.@ a!roa!e Certica%. cu fire "e!arate de aţ. cBt #ai a!roa!e de "to#ac Ca"e%e care !orne"c din arcada #arii curAuri !er!endicu%ar "!re "to#ac. şi@ din a!roa!e >n a!roa!e@ cu aEutoru% !en"e%or şi a %igaturi%or@ "e %igaturea?. Du!. . !o"iAi%. inci?ia "ero#u"cu%oa". Aine Ca"cu%ari?at. Se trece %a e*i"e'a'ea !i#ii #."turnarea Aontu%ui ga"tric !e reAordu% co"ta%@ cu =e#o"ta?a Ca"e%or ga"trice de %a ace"t niCe%.toru% ti#! e"te &'e&a'a'ea t'an%ei -a/t'i#e. Ci?ua% şi digita% %u#enu% duodenu%ui !entru a identifica o a%t. Se de"c=ide %u#enu% ga"tric %a niCe%u% !erete%ui anterior@ "uA fire%e de .@ !e Cer"antu% !roDi#a% a% Ciitoarei tranşe ga"trice..

rgi !rin de"!icarea uşoar.TEHNICI CHIRURGICALE =e#o"ta?.'i %i a d. )J. a inci?iei. a ana"to#o?ei "e >nt. cu duodenu%@ "e #oAi%i?ea?.@ cu in"ta%area unui de!. contro%u% fina% a% =e#o"ta?ei şi in"ta%area unui dren "uA=e!atic "e >nc=ide !erete%e aAdo#ina% >n "traturi anato#ice.*. Ur#ea?.tatea #icii curAuri "au >n >ntregi#e. tranşa ga"tric.rt. >n dou. Se continu. dena*. deco%are co%o<e!i!%ooic. Ur#ea?. . /. den. Ana/t ! 0a -a/t' @d. ti& Rei#+e*@P *=a Pri#u% ti#! e"te *a&a' t !ia !edian.reşte cu un fir >n U ti! .@ de !referinţ. 5nc=iderea tranşei ga"trice !oate fi eDecutat.. &ire%e "e trec eDtra#uco" şi "e >nnoad. 'T( 0i%%rot= I R ana"to#o?..@ >n afara %u#enu%ui. EeEuna%. &ig. >n continuare !erete%e "to#acu%ui >n Cecin. %e?iunea. Re0e#ţia -a/t'i#. I&ig.@ şi "e a"!ir. 'T( 0i%%rot= I R ana"to#o?.ai >ntBi@ "e . Ana"to#o?a ga"tro<duodena%.aPo. ga"tro<duodena%. Dac.'". "e eDecut. Co#i"ura "u!erioar. !rotecţia !erete%ui cu cB#!uri #ici şi in"ta%area unei Ca%Ce >n !artea "u!erioar. duodenu% are un %u#en "uficient de %arg şi orificiu% e"te !rea #ic %a niCe%u% %u#enu%ui ga"tric@ "e !ot "coate -<' fire de !e tranşa ga"tric. "to#acu%@ !i%oru%@ duodenu%@ co%onu%@ #e?oco%onu% tran"Cer"@ !ri#a an". E!i!%oonu% ga"tr<oco%ic "e !oate ancora %a #area curAur. e*i"e'a'ea !a'ii #. Se "ecţionea?.&'a !"i*i#a*. ga"tro<duodena%. a fi ana"to#o?at.@ !Bn. !%anuri I"urEet de catgut@ ur#at de fire "e!arate "ero#u"cu%oa"e trecute %a * ## di"tanţ. oAţine# %u#enu% ga"tric nece"ar ana"to#o?ei cu duodenu%. ) < Re?ecţie ga"tric. Dac. ( < Re?ecţie ga"tric. Cu aEutoru% fire%or tractoare de !e eDtre#it. etanşeitatea "uturii şi digita% !er#eaAi%itatea gurii. !%an !o"terior cu fire "e!arate I)J &ig. >ntreg conţinutu% ga"tric. >nce!e cu !erete%e !o"terior@ de Eo" >n "u" "au de "u" >n Eo" "au de %a #iE%oc@ >n funcţie de "ituaţia %oca%. Se eD!%orea?. a !erete%ui anterior. ter#ino<ter#ina% >n !%an tota% unic@ cu fire "e!arate. (J. %u#enu% duodena% e"te !rea #ic@ "e !oate %. cu >nc=iderea tranşei anterioare >ntre fire%e co#i"ura%e tractoare care Cor fi >nnodate >n afara %u#enu%ui I&ig. Pentru %e?iuni%e #a%igne@ "e !ractic. şi aA%aţia #are%ui e!i!%oon.tor auto"tatic@ du!.ţi%e gurii ga"trice@ care ur#ea?. !%an anterior cu fire "e!arate I)J Du!.i .i%e Ai%iare şi "e eCidenţia?.@ ficatu%@ c. "!re cea duodena%. Se contro%ea?..J. 1n#+ide'ea t'an%ei -a/t'i#e >nce!Bnd de %a #ica curAur.

5nfundarea >n Aur". Se a!%ic. %a %i#ita dintre ce%e dou..@ f. e%iAerarea duodenu%ui #oAi%@ "e trece un fir de Aur".r. "igur. Se Ca e%iAera şi faţa !o"terioar. Tranşa de "ecţiune "e de?infectea?. #ai #u%te !rocedee de >nfundare a Aontu%ui duodena%: >n Aur". .@ du!.@ cu Araţe %ungi@ f. a "to#acu%ui şi@ introducBnd retroga"tric indeDu% "tBng@ "e trage "to#acu% >n "u"@ iar aEutoru% tracţionea?. Aontu% ga"tric !e reAordu% co"ta%. Se a!%ic. şi ra!id.@ du!. Ca%C.aPo@ de Eo" >n "u"@ !e duoden@ %a . a !ri#ei !orţiuni a duodenu%ui. duodenu% >ntre e%e. o !en".@ "utur. aCa"cu%ar. "uficient. %a artera ga"tro<duodena%. !entru a aCea #ateria% "uficient !entru Aont. dinţi@ "au un "triCitor . co%onu% tran"Cer" >n Eo" eta%Bnd a"tfe% e!i!%oonu% ga"tro<co%ic.. artere ga"tro<e!i!%ooice@ unde "e g. şi "e "ecţionea?.i d. i?o%area cB#!u%ui cu dou. ridic. !e !i%or@ a!oi "e "ecţionea?. care "e >nfund. !rogre"iC@ >ntre dou.c# di"tanţ.TEHNICI CHIRURGICALE "ecţionea?. !e Aont de"c=i" "au "ecţionare cu "ta!%eru%. dena* .. !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon şi "e !. duodenu% >ntre e%e@ ra?ant cu !en"a inferioar.tu% !ri#ei !orţiuni a duodenu%ui@ %a dou. !en". Ur#. Se a!%ic. %igaturi@ una ra?ant cu "to#acu% şi a%ta %a . "tof. a Aontu%ui duodena% conCine ca?uri%or >n care duodenu% e"te nor#a% şi eDi"t. !edicu%u% !i%oric. o !en".trunde >n caCitatea retroga"tric. %aturi de deget de !i%or. Aontu% >n Aur"a care "e "trBnge !rogre"iC I&ig.@ ca >n ca?u% canceru%ui antra%. co#!re"e #ari. !en"e C=a!ut !e duoden@ "uA a% doi%ea fir de Aur".gii !entru a eCidenţia !rin tracţiune #arginea "u!erioar. a!oi duodenu% !Bn. "ero#u"cu%o"@ circu#ferenţiar. Un ti#! i#!ortant e"te /e#ţi na'ea %i 1n#+ide'ea " nt. Se deco%ea?. eCentua%e%e aderenţe de !e faţa !o"terioar.c# "!re drea!ta de !i%or şi "e "trBnge %entH dea"u!ra "e a!%ic. ficatu% şi Au?a drea!t. Pentru e%iAerarea #arii curAuri@ "c=e%eti?area "e face "ecţionBnd Ca"e%e >ntre dou. Du!.@ >ntre care "e "ecţionea?. *J. Ligaturi%e "e fac !e !en". a duodenu%ui #oAi% cu !en"e curAe fine. Se e%iAerea?.. Secţionarea duodenu%ui cu "ta!%eru% e"te o #etod. Se r.r.r. 5nce!Bnd de %a "tBnga %iniei #ediane@ "e "ecţionea?. !en"e Soc=er@ %iga#entu% ga"tro<co%ic@ #ergBnd #ai >ntBi "!re "tBnga !Bn."eşte o ?on. a!oi !artea drea!t. a !%. a #arii curAuri şi #arginea inferioar."toarn.@ !e !en".toru% ti#! e"te re!re?entat de *i-at. o a%t. a Au%Au%ui duodena% !Bn.*. de >nc=idere a Aontu%ui duodena%. dou.. "uA u%cer@ cu atenţie !entru a nu %e?a co%edocu%@ care@ nor#a%@ trece >nd.'a $a/e* ' &i* 'i#e.@ cu aţ. Se e%iAerea?. "uA !i%orH %a -@* c# de !i%or "e trece un a% doi%ea fir de Aur". =e#o"tatic. La #arginea "u!erioar. a intere"a arcada ga"tro<e!i!%ooic. !e !i%or@ "e "trBnge !ri#u% fir de Aur". EDi"t. cu 0etadin. a duodenu%ui "e trece ra?ant un fir "uA Ca"e%e !i%orice@ %a ' c# %a drea!ta !i%oru%ui@ a!oi "e trece un a%t fir %a di"tanţ.

CBnd "e aEunge %a !unctu% de !%ecare@ "e >nnoad. !en"a şi "e "trBnge tranşa duodena%.toru% ti#! e"te *i-at. Pentru acea"ta@ "e Aa"cu%ea?. #area curAur. şi "e %igaturea?. circu%ar.na*. 'T( 0i%%rot= I@ >nc=iderea Aontu%ui duodena%: fir tran"fiDiant !entru %igatura duodenu%ui I"tBngaJH "ecţiunea duodenu%ui >ntre firu% de %igatur. firu%. * < Re?ecţie ga"tric. 1 < Re?ecţie ga"tric. i#ediat "uA r. Pentru acea"ta@ "e r. %a %ocu% Ciitoarei "ecţiuni ga"trice.@ du!. "e !oate face du!. >n co#!%etare !Bn. !en"e curAe@ "e "ecţionea?. şi "e eDa#inea?. de 3 c# >n !e0 # * n@ %a "tBnga %iniei #ediane@ >ntr<o ?on. dou.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. Certica%. a!%icat. şi "e "ecţionea?. >n eDecutarea a dou. !edicu%u% !e deget cu o co#!re". Se "coate !en"a şi@ a!ucBnd ca!ete%e firu%ui@ "e >nnoad. !e Aontu% ga"tric IcentruJH >nfundarea Aontu%ui duodena% >n Aur". #e?oco%onu% tran"Cer" !rin tran"!arenţ. de >nfundare şi "e !roteEea?. "trBngBnd !rogre"iC. "'e%. Ur#.@ ca %a "acu% de =ernie@ "e a!%ic. ra#uri Ca"cu%are@ anterior şi !o"terior@ !e !erete%e ga"tric.H /e &'a#ti#. &'i!a an/. 'T( 0i%%rot= IIR >nfundarea duodenu%ui !e Aont de"c=i" cu fire "e!arate eDtra#ucoa"e I-J Dac.aPo "e trece un fir de aţ. şi o !en". Procedeu% cu Aont de"c=i" con"t.'a %i /e#ţi. &ig. 2e2. a !ri#ei !orţiuni a duodenu%ui cu un "urEet continuu şi@ cBnd "e aEunge %a #arginea inferioar. "to#acu% !e !erete%e toracic@ ge"t care !une >n ten"iune Ca"e%e coronare. !%anuri de >nc=idere a Aontu%ui@ cu fire "e!arate rea%i?ate >ntre dou. 5n !rocedeu% . Pentru a %e i?o%a@ "e deco%ea?. a #e?oco%onu%ui !Bn. Dea"u!ra ace"tui !%an "e face o Aur". 5n !rocedeu% 0uţureanu "e !%eac. Se identifi#.@ "e ridic. #ica curAur.@ "e ur#.d.aPo şi 0uţureanu.. care "e >ntoarce cu ace%aşi fir %a !unctu% de !%ecare eDecutBnd un "urEet >ntreru!t.@ "e %igaturea?.nea $a/e* ' # ' na'e. EeEuna%. re!ere co#i"ura%e I&ig. "ero#u"cu%ar >n KUG@ a%ternatiC de o !arte şi de a%ta a tranşei de "ecţiune duodena%. Ca"e%e@ !recu# şi ce%e dou."toarn. 1J. I%a "tBnga arterei . cu e!i!%oon. e"te neCoie@ "e e%iAerea?.@ >n Euru% !en"ei inferioare@ de Eo" >n "u". >n "u" #are%e e!i!%oon şi co%onu% tran"Cer" şi@ cu #Bna drea!t. Idrea!taJ I-J 5nc=iderea Aontu%ui duodena% !e !en". Se eCidenţia?.reşte faţa inferioar. şi "e de"c=ide #e?oco%onu% tran"Cer". aCa"cu%ar. de %a #arginea "u!erioar. groa". cu aţ.cina #e?oco%onu%ui. %a f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e şi "e !rinde !ri#a an". La %ocu% unde ace"te Ca"e aAordea?. !rocedee: . dou.

eDtre#it. r. . Pe EeEun@ "utura "e face !e faţa !o"terioar. !. %a faţa !o"terioar. 1@ Ca!. ung=iu% !o"terior a% Areşei %a #ica curAur. "!ecia%. >ncarce #ai #u%t din "to#ac decBt din EeEun ICe?i &ig.ai >ntBi@ "e face o Autonier.tirea an"to#o?ei. cu firu% de re!er !. "uA ten"iune "%aA. Pe inte"tin@ fire%e "e trec #ai a!roa!e de #arginea #e?enteric. Se eDecut. Cu "to#acu% r. . AEungBnd %a #area curAur. care aEutoru% trage acu%."turnat !e reAord@ "e fiDea?. La neCoie@ "e face =e#o"ta?a Ca"e%or din !erete%e EeEuna% "ecţionat. de !%anu% "ero<"ero"@ a!oi cu foarfece%e dre!t@ >n aşa fe% >ncBt inci?ia ".@ "uA %igatura Ca"e%or coronare şi ung=iu% anterior %a #area curAur. Pean şi ţinBnd firu% >ntin" cu #Bna "tBng. Ur#ea?. !en"e Soc=er !o?iţionate !rin etaEu% "u!ra#e?oco%ic. cB#!uri. Se ridic. Se contro%ea?. cB#!u% o!erator cu dou.#Bne ega%e. de %a o curAur. Cu un ac dre!t atrau#atic cu catgut "uAţire "au a%t #ateria% re"orAaAi% "e >nce!e "urEetu% de %a #area curAur. %a #ica curAur. =e#o"ta?a şi !er#eaAi%itatea gurii de ana"to#o?. !e #arginea #e?enteric. ". Icare KţineGJ ".tur.@ iar co%onu% şi e!i!%oonu% "unt reintegrate >n aAdo#en.tura "ero#u"cu%ar. "ero#u"cu%are co#i"ura%e !entru fiDare. "e cree?e un "!aţiu. fire co#i"ura%e >nce!Bnd de %a #area %a #ica curAur. a "'e%ei !e0 # *i#e %a faţa !o"terioar. Ur#ea?. organe "unt a!ro!iate cu o !en". şi nu !e #arginea %iAer. fiecare >#!un". fire de aţ.na*.@ "e >nnoad.. dat. "ecţiunea #ucoa"ei cu foarfece%e dre!t@ du!. "urEetu% "ero" anterior@ ur#area ce%ui !o"terior@ de %a #ica %a #area curAur. Se fi6ea0.@ du!. An"a EeEuna%. A% doi%ea !a" con"t. %a ce%e dou. treAuie Aine >ntin".gBnd acu% cu o !en". cu !%anu% "ero<"ero" şi #ai "curt. !rin Areş. cu un ac dre!t şi fir nere"orAaAi%@ aEutoru% tr. decBt inci?ia ga"tric. ce >n !rea%aAi% "<a fiDat o !en"."trat.. Ace"t !%an tota% "e !oate rea%i?a cu fire "e!arate inCer"ate@ cu "urEet >ntreru!t inCer"at "au cu "urEet >ntreru!t eCer"at. Ce%e dou. cu firu% de !%ecare. Pri#u% !a" e"te !reg. Ur#ea?.. "trBng. a "to#acu%ui. "ecţionarea "to#acu%ui şi a EeEunu%ui. cu trei ra#uri ILane<T=o#a"J care nu treAuie ". nu fie a!%icat. de %inia de fiDare a #e?oco%onu%ui. a!oi "urEetu% tota% cu #ateria% re"orAaAi%. 5ntre e%e "e #ai trec fire@ a!oi "e taie toate fire%e "e taie. şi "e continu... >n rea%i?area "urEetu%ui "ero< "ero" !o"terior "i#!%u@ care "e eDecut. ana/t ! 0a -a/t' @2e2.@ "e o!reşte şi "e >nnoad. >ntre ce%e dou. !%anu% tota% anterior@ c=irurgu% ţinBnd firu% !e care >% trece dinaintea acu%ui du!. =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa"a ga"tric. Ga"troenteroana"to#o?aJ. !entru a "fincteri?a gura. !a'-inea d'ea&t. SurEetu% "e rea%i?ea?. *@ &ig.H c=irurgu% ţine firu% şi are griE. a"!irarea conţinutu%ui Aontu%ui ga"tric. Se trece an"a EeEuna%. Dac. fiecare >#!un". de co!ro"ta?. Atenţie %a !%anu% anterior !entru ca ce%e dou. şi !%anu% tota% nu treAuie ". a "to#acu%ui@ care e"te Aine >ntin".. Se aduce !ri#a an". a "to#acu%ui a"tfe% >ncBt !artea aferent.@ %a cBţiCa #i%i#etri di"tanţ.. !rea tare şi nici ". tranşe ". 5ntre "utura "eroa"..@ du!.. care "e re!erea?.TEHNICI CHIRURGICALE co%ice #ediiJ@ Areş.. Acu% e"te tra" de aEutor@ iar firu% e"te ţinut Aine >ntin" tot de aEutor care "coate acu% >na!oia firu%ui du!.. !en"a de co!ro"ta?. Se i?o%ea?. 8eEunu% e"te de"c=i" iniţia% cu Ai"turiu%@ %a 1<+ ## di"tanţ. La 3 ## de !%anu% "ero"ero"@ "e "ecţionea?. &o%o"ind un arc curA@ "e trec dou. a EeEunu%ui. Se aEunge %a #ica curAur. "urEetu% "i#!%u aEun" %a #ica curAur.ţi cu dou. Cin.tur. cu Ai"turiu%@ >n #iE%ocu% tranşei ga"trice@ a!oi "e continu.. P%anu% "ero<"ero" !o"terior "e !oate rea%i?a şi cu fire "e!arate. nu "e fo%o"eşte !en"a Lane<T=o#a"@ e"te nece"ar. şi cB#!uri%e. !entru a aCea #ateria% "uficient !entru ana"to#o?. fie !ara%e%. %a cea%a%t.

'T( 0i%%rot= II R "ecţiune ga"tric.* I&ig. E"te oA%igatoriu ca du!. ga"tric. cu a!%icarea unui "ta!%er %iniar I)J &ig. &ig. #. &ig. +J. a "to#acu%ui I-J U%ti#u% ti#! e"te >nc=iderea !erete%ui aAdo#ina% cu drenaE "uA=e!atic. -. 3 < Re?ecţie ga"tric. I&ig. 'T( 0i%%rot= II R "ecţiune duodena%. I)J . + < Re?ecţie ga"tric.nuşi%e. "e !oate rea%i?a foarte uşor cu /ta&*e'. 4 < Re?ecţie ga"tric. 3@ &ig. -a/t' @2e2. Au?a anterioar.J. r. >ntre "ta!%er şi !en". 4@ &ig. 'T( 0i%%rot= II R fiDarea Au?ei anterioare a Areşei #e?oco%ice %a faţa anterioar. Re?ecţia ga"tric. a"tfe% >ncBt ana"to#o?a ". 'T( cu ana/t ! 0. fiecare ti#! "e!tic ". !roDi#a%. co!ro"tatic. "e "c=i#A. a Areşei #e?oco%ice %a faţa anterioar.#Bn.na*.TEHNICI CHIRURGICALE Se fiDea?. >n fina% "uA#e?oco%ic.

< Re?ecţie ga"tric. >ntre >ntreaga gur. ga"tro<EeEuna%. şi@ eCentua%@ "e cateteri?ea?. !o"terioar. a crateru%ui u%cero" şi !erete%e !o"terior a% duodenu%ui@ crateru% r. ga"tric. ter#ino<%atera%.: • ana"to#o?a ga"tro<duodena%. Ana/t ! 0e*e -a/t' @2e2. fiind efectuat. nu#ai >n etaEu% "u!ra#e?oco%ic@ ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%. 0ontu% ga"tric@ Aine #oAi%i?at@ Centu?ea?. "igur. cu #arginea eDtern.. fiind cea #ai "i#!%. !e faţa anterioar. "e eDecut. !a!i%aH ana"to#o?a ga"tro<duodena%. .@ orificiu% duodena% fiind reca%iArat !rintr<o inci?ie %ongitudina%. efectuat. şi a doua !orţiune a duodenu%ui@ du!. ga"tro<duodena%. a duodenu%uiH • te=nica 8aAou%aP e"te o ana"to#o?. #. cu fire "e!arate@ "utura ga"tro<duodena%. a!%icarea agrafe%or şi "ecţiunea cu cutter<u% I)J GI) VARIANTE TEHNICE Re0e#ţia -a/t'i#.@ de"c=iderea duodenu%ui >n $ cu CBrfu% >n Eo" şi %. ter#ino<%atera%. 5n ca?uri%e >n care u%ceru% duodena%@ de oAicei !o"tAu%Aar@ e"te !enetrant >n !ancrea"@ "e !oate recurge %a te=nica DuAoi" care !re"u!une deco%are duodeno< !ancreatic. 'T( 0i%%rot= II R ana"to#o?. cu "eg#entu% "u!erior a% gurii ga"trice "!re #ica curAur. %a niCe%u% a#Ae%or curAuriH • ana"to#o?. "e eDecut. >nc=iderea !arţia%. cu "ta!%eru% %iniar: A. corect.#BnBnd >na!oia "uturii.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. >nc=iderea Aontu%ui duodena%. rar >n !ractic. -a/t' @d.ri%e caracteri"tice #ontaEu%ui ga"tro<EeEuna%. dena*. cu !erete%e anterior a% duodenu%ui@ "uA Aontu% duodena% "uturatH • te=nica Hor"%eP@ >n care ana"to#o?a ga"tro<duodena%. -.na*e dau !o"iAi%itatea eDecut. ana/t ! 0. !erete%e anterior duodena% rea%i?Bnd o ana"to#o?. ti#!u% de >nc=idere a Aontu%ui duodena%H o!eraţia "e efectuea?.rii a nu#eroa"e Cariante te=nice referitoare %a >nc=iderea Aontu%ui duodena%@ #odu% de rea%i?are a ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%e. Soc=er@ Cagoto#ie troncu%ar. ter#ino<%atera%. nu "e >n"oţeşte de tu%Aur. introducerea Araţe%or "ta!%eru%uiH 0. cu #iE%ocu% tranşei ga"trice@ du!."area !e %oc a crateru%ui u%cero"H "e identific.@ >n care "e >nc=ide Aontu% duodena% cu fire "e!arate@ iar ana"to#o?a "e eDecut. 5n afara #ontaEu%ui ga"tro<duodena% ter#ino<ter#ina%@ "unt de"cri"e Cariante care "e uti%i?ea?.H eDecutat. are o "erie de aCantaEe: "u!ri#.

co%edoco<duodena%. ga"tro<EeEuna%. Re?ecţia de eDc%udere a u%ceru%ui e"te indicat.< Re?ecţie ga"tric. o ana"to#o?. Re?ecţia de eDc%udere a !i%oru%ui e"te indicat. ". cu fire "e!arate@ inCer"ante >ntr<un "ingur !%anH "utur. "to#acu% dea"u!ra !i%oru%ui. a an"ei EeEuna%e a"tfe% >ncBt an"a aferent."area !e %oc a u%ceru%ui duodena%. ga"tro<EeEuna%.n. a tranşei ga"trice@ Eu#. ca ". cu# a# #ai de"cri"@ >nc=iderea Aontu%ui duodena% "e !oate efectua !rin >nfundare >n Aur". !entru a !reCeni u%ceru% ana"to#otic I&ig.TEHNICI CHIRURGICALE Du!.: "utur.ri inf%a#atorii i#!ortante şi >n u%cere%e cu fi"tu%. --JH &ig. du!. "ecţionarea !ri#ei an"e EeEuna%e %a '. diriEat.* H f!ei/te'@5in/te'e'( >n care ana"to#o?a "e rea%i?ea?. "utura >n tota%itate a Aontu%ui ga"tric@ iar an"a EeEuna%. . şi de Eu!uirea #ucoa"ei antro<!i%orice şi a #ucoa"ei duodena%e !e ce% !uţin ' c#.H treAuie >n"oţit de Cagoto#ie troncu%ar.tu%ui !roDi#a% %a ). >n u%cere%e ca%oa"e !enetrante >n !ancrea"@ Eo" "ituate@ cu #odific. 0raun I(J. inco#!%et. nu fie nici !rea "curt. !e !en". ri"cu% a!ariţiei fi"tu%ei de Aont.6( 1n S( >n care "e rea%i?ea?. ter#ino<ter#ina%. a Aontu%ui duodena%@ "ituaţii rare@ >n care Aontu% duodena% e"te !recar şi eDi"t. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna% şi i#!%antarea ca!.@ "ituaţie >n care e"te nece"ar. "e ana"to#o?ea?. EDc%uderea "e !oate %i#ita nu#ai %a u%cer@ atunci cBnd "e eDecut. >n KMG ti! RouD I-J • • • te+ni#a ?i**' t+ II >n care "e rea%i?ea?.to".tatea drea!t. cu duA%u "urEetH "utur. cu ana"to#o?. Se >n"oţeşte oA%igatoriu de Cagoto#ie troncu%ar. cu fi"tu%. c# de ana"to#o?a ga"tro<EeEuna%. 'e0e#ţia de e6#*. o ana"to#o?a ga"tro<EeEuna%. cu "urEetH "utur. "unt: • &' #ede.* &'e# *i# B>' n*einD e"te indicat >n ca? de #e?oco%on "curt@ retractat@ care nu !er#ite rea%i?area unei Areşe #e?oco%iceH !re"u!une #oAi%i?area !reco%ic.tatea "tBng.* R . re?ecţia ga"tric. fiind >nc=i". ter#ino<%atera%.de'e !re"u!une %. >n u%ceru% !o"tAu%Aar Eo" "ituat@ >nc=iderea duodenu%ui rea%i?Bndu<"e >n ţe"ut ". "ecţiunea duodenu%ui dea"u!ra u%ceru%ui "au "e %i#itea?. $ariante%e !racticate du!. >n "teno?e%e !i%orice cu "to#ac di%atatH • &' #ede. co#!ri#e co%onu%@ nici !rea %ung. nu#ai cu Eu#. cu !erete%e ga"tric anteriorH &' #ede. -.. 'T( 0i%%rot= II R ana"to#o?. %a eDc%uderea !i%oru%ui cBnd "e "ecţionea?. cu fire "e!arate "au cu "urEetH e"te indicat.

"taţii%e (<-'J. >na%t. I&ig. cu foarfece%e şi cu ta#!onu% #ontat. >n canceru% ga"tric de !o% inferior@ cu re"!ectarea unei ?one de "iguranţ.@ e"te nece"ar ca niCe%u% "ecţiunii ga"trice ". eCidarea %i#fonodu%i%or retro!i%orici. !edicu%u% !i%oric e%iAerBnd co#!%et !ri#a !orţiune a duodenu%ui.@ cu !en"a Lane< T=o#a". foiţa anterioar. cu "e!ararea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic de #e?oco%onu% tran"Cer" !. %a !edicu%u% "!%enic@ cu %igatura !edicu%u%ui ga"tro<e!i!%ooic "tBng.rii unei %i#ite de "ecuritate !roDi#a%.J@ cu "au f. >n cancer !o%ar inferiorH %i#ita de "ecuritate onco%ogic. -( < Ga"trecto#ie radica%. #u%ti!%e Cariante %egate de "utura >n "ine Icu "urEet "au cu fire "e!arate@ >ntr<un !%an "au dou. şi #oAi%i?area e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic !er#it #oAi%i?area "to#acu%ui@ care faci%itea?. de 3<-. Deco%area co%o<e!i!%ooic.@ care >nce!e >n !orţiunea #iE%ocie a co%onu%ui tran"Cer"H "e rea%i?ea?. &ig. Se ridic. "e continu. Deco%area "e face şi "!re "tBnga !Bn. S!re "tBnga deco%area aEunge !Bn. Uneori@ datorit. -*J. -)@ &ig. Ar !utea intra >n di"cuţie -a/t'e#t !ia 'adi#a*. %a e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic.ad%ener. e%iAerarea eCentua%e%or aderenţe de !e !ancrea" şi ridicarea unor %i#fonodu%i de !e artera !ancreatico<duodena%. "uAtota%. aA%aţia !edicu%u%ui coronar@ cu %igatura arterei coronare %a origine şi %igatura Ca"e%or ga"tro<e!i!%ooice "tBngi %a originea arterei "!%enice. a"igur.trun?Bnd >n caCitatea retroga"tric.TEHNICI CHIRURGICALE 5n u%cere%e "uAcardia%e "e !oate rea%i?a o re?ecţie >n "car. ti! Pauc=et@ care ridic. Se "ecţionea?. Deco%area co%o<e!i!%ooic. >n cancer !o%ar inferior: gru!e%e gang%ionare eCidate I-J Pri#u% ti#! a% o!eraţiei >% con"tituie deco%area co%o<e!i!%ooic.. u%ceru% !e %oc Icu ri"curi%e cuno"cuteJ !racticBndu<"e o re?ecţie de eDc%udere ti! Se%%ing<. !orneşte "uAcardia% de %a #ica curAur. duodenu% %a '<( c# de !i%or şi "e contro%ea?. "uAtota%. I&ig. a !edicu%u%ui ga"tro<=e!atic@ cu eCentua%ii %i#fonodu%i de %a ace"t niCe%. %iga#entu% ga"tro<=e!atic cBt #ai a!roa!e de ficat@ "e eD!une şi "e "ecţionea?. %igatura Ca"e%or din "uA#ucoa". !eritoneu% de !e #arginea "u!erioar. "e de!%a"e?e >n "u"@ >n teritoriu% Ca"e%or "curte "au %a niCe%u% forniDu%ui@ ceea ce defineşte o ga"trecto#ie "uAtota%. -'@ &ig. a . I)J &ig. La neCoie@ "e ridic. -' < Ga"trecto#ie radica%. /. indicat. 5n ace"te condiţii@ %inia de "ecţiune ga"tric. Se "ecţionea?. %e?iunea@ "au "e %a".r. InterCenţia cu!rinde aA%aţia #are%ui e!i!%oon şi a teritoriu%ui %i#fatic aferent IeCidare gang%ionar. -(J. %a duoden %igaturBnd !edicu%u% ga"tro<e!i!%ooic dre!t şi ridicBnd gang%ionii "uA!i%orici. E"te nece"ar. EDi"t. c# dea"u!ra tu#orii."t ta*.

.ţi >n identificarea !ri#ei an"e EeEuna%e >n #ontaEu% Po%Pa. artera %a origine şi "e ridic. &ig. arcu% arterei coronare@ "e %igaturea?.: "c=e#a >nde!. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii !re"u!un !%a"area unei "onde de a"!iraţie ga"tric. "uAtota%. >n re?ecţii%e !entru u%cer !o"tAu%Aar ca%o"@ care retract. "e "ecţionea?. -) < Ga"trecto#ie radica%. %a re%uarea tran?itu%ui@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic.rii e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic I-J &ig. fiind o interCenţie difici%.rt. 5n regiunea "uAcardia%.TEHNICI CHIRURGICALE !ancrea"u%ui@ "e identific. e"te nece"ar. %i#fonodu%ii coronarieni şi ce%iaci %. -* < Ga"trecto#ie radica%. !rin ana"to#o?.: %igatura !edicu%u%ui ga"tro<e!i!%oic dre!t I-J GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt !o"iAi%e@ re?ecţia ga"tric. !Bn.@ ana%getice@ re%uarea tre!tat. "uAtota%. >ntre %igaturi !edicu%u% #icii curAuri şi Ca"e%e cardiotuAero?itare anterioare ridicBnd %i#fonodu%ii #icii curAuri şi !aracardia%i. Re"taAi%irea tran?itu%ui "e rea%i?ea?. Pentru re?ecţia >na%t. !a!i%a Ico%edoc "curtatJ@ >n u%cere%e =e#oragice EuDta!a!i%are >n care "e face =e#o"ta?. Se !ot >ntB%ni: • %e?iuni a%e !edicu%i%or Ca"cu%ari Icoronar@ =e!atic@ "!%enic@ co%icJ@ care a!ar >n cur"u% di"ecţiei@ !rin dera!area unor %igaturi@ cu a!ariţia unor =e#atoa#e eDten"iCeH • %e?iuni%e C0P a!ar >n ca? de co%edoc "curt congenita% cu i#!%antare >n !ri#a !orţiune a duodenu%ui@ co%edoc "curtat !rin eCo%uţia unui u%cer ca%o" !o"tAu%Aar@ >n u%cere%e !enetrante >n c. e%iAerarea Aontu%ui ga"tric de aderenţe%e !o"terioare. ga"tro<EeEuna%.. ."Bnd de"co!erite aorta@ trunc=iu% ce%iac şi ra#uri%e "a%e.i%e Ai%iare@ >n fi"tu%e%e co%edoco<duodena%eH %e?iuni%e C0P a!ar >n cur"u% di"ecţiei "au !rin %igaturi tran"fiDianteH recunoaşterea intrao!eratorie a ace"tor %e?iuni !re"u!une "utura C0P@ cu !rote?are !e tuA Se=r "au eDecutarea unei ana"to#o?e Ai%io<dige"tiCe >n condiţii difici%e@ !e co%edoc nedi%atatH !a!i%a !oate fi intere"at. in "itu "au >n ti#!u% ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e ti! DuAoi"H ace"t accident graC i#!une o "erie de te=nici "ofi"ticate !entru re?o%CareH • eDce!ţiona%@ !ot a!are %e?iuni a%e ficatu%ui@ co%onu%ui@ "au "e aEunge %a ana"to#o?e inadecCate !rin dificu%t.

şi "indro#u% carenţia% co#!%eD La#A%ingH ga"trita de Aont@ "to#ita@ "indro#u% de "to#ac #ic "au canceru% de Aont ga"tric I%a -*<'. I"uA -QJ@ #orAiditatea !o"to!eratorie *Q@ iar re?u%tate%e "unt Aune "au foarte Aune I$i"icN I<IIJ >n 3. nede"co!erit. de Aont "au o de=i"cenţ.@ %a -.@ reinterCenţia !e ca%e c%a"ic.. %a 'T(J !e ca%e %a!aro"co!ic. GIV) SECHELE Cu!rind aşa<?i"u% F"indro# a% "to#acu%ui o!eratG care inc%ude: "indro#u% !o"t!randia% !recoce I)Q ca?uriJ@ tardiC I"indro#u% du#!ingJ care a!are du!. De?Co%tarea "ta!%ere%or a f. C !&*i#aţii*e !ot fi i#ediate@ !recoce şi tardiCe. De0. şi "uc !ancreaticH "e !oate >nc=ide !rin a"!iraţie şi %aCaE Tre#o%%iere şi ad#ini"trarea de Sando"tatin "au "e !oate re?o%Ca o!erator !rin fi"tu%. a Areşei #e?oco%ice %a Aontu% ga"tric.. o con"tituie =e#oragia intra!eritonea%. REZECŢIA GASTRICĂ LAPAROSCOPICĂ I) DE5INIŢIE Re?ecţia ga"tric. C !&*i#aţii*e &'e# #e "unt: fi"tu%e%e de Aont@ de?uniri%e ana"to#otice@ aAce"e%e "uAfrenice şi icteru% #ecanic. %oca%i?at. !rin fiDare incorect. şi cu o "!ita%i?are #ai redu". >n >nde!. #ontaEu% ga"tro<EeEuna%H u%ceru% recidiCat !o"to!eratorH "indro#u% de an". %a!aro"co!ic. feAruarie -44'@ >n Singa!ore@ de un gru! condu" de Peter Gog=@ %a un Ao%naC de +1 de ani@ cu u%cer ga"tric =e#oragic@ Cec=i de ' ani. intrao!erator şi i#!une reinterCenţie cBnd C0P e"te "uficient de di%atat.?ut. III) ANATO4IE $e?i interCenţia c%a"ic.. Progno"ticu% e"te faCoraAi%. A"#e/. for#. "au drenaEu% !ercutan ecog=idat. ana"to#o?a 0i%%rot= I şi i#!un@ >n funcţie de deAit@ a"!iraţia ga"tric.* /. de ani de %a re?ecţie. diriEat..H =e#oragia graC. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC . i#!une reinterCenţia !entru =e#o"ta?. de !eritonit. aCBnd %a origine o fi"tu%.orta%itatea e"te #ic. ana"to#o?a Reic=e%<Po%Pa@ a )<a@ a 1<a ?i !o"to!erator şi "e traduce !rin eDteriori?area !rin tuAu% de dren de Ai%. şi i#!une@ de regu%. II) ISTORIC Pri#a ga"trecto#ie %a!aro"co!ic. con"t. şi a"!iraţia !%. I#te'. aderenţe%e !o"to!eratorii "au o =ernie retroana"to#otic. cu origine@ frecCent@ !e gura de ana"to#o?. ana"to#otic. interCenţie ".gii "au reinterCenţie >n ca? de de?unire tota%. aferent.Q din ca?uri. fie #ai uşoar."f'eni# e"te cea #ai frecCent >ntB%nit.cut ca acea"t. C !&*i#aţii*e ta'di$e "unt@ de ti! oc%u?iC şi au dre!t cau?.ni'i*e ana/t ! ti#e "unt rare@ fiind >ntB%nite@ #ai a%e"@ du!. ..rtarea unei !orţiuni din "to#ac I!Bn. Princi!a%e # !&*i#aţie i!ediat. 5i/t.TEHNICI CHIRURGICALE a a%i#entaţiei !er o"@ #oAi%i?are !recoce@ !reCenirea co#!%icaţii%or !u%#onare@ #onitori?area drenaEu%ui şi "u!ri#area ace"tuia >n funcţie de cantitate şi a"!ect..* !e#ani# !re"u!une o %e?iune Ai%iar. !rin dera!area unei %igaturi de !e un !edicu%@ de origine "!%enic. 0i%%rot= II a fo"t rea%i?at. "au =e#oragia dige"tiC.@ cu o #orAiditate #ai "c. !eraţia a durat ) ore şi "<au uti%i?at + "ta!%ere Endo<GIA.*a de " nt a!are du!.@ #ai ra!id. co#!aratiC cu re?ecţii%e ga"trice c%a"ice.

*. du!. "e identifice !reci" "tructuri%e anato#ice. Se efectuea?... Se Ca !roteEa co%edocu% "u!raduodena% !entru a nu<% %e?a. . Cena %ui .JH treAuie identificate cu griE. do?. VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$. di"ecţie "e face uşor şi con"t.onitoare%e "unt !%a"ate de o !arte şi de a%ta a eDtre#it. antiAio!rofi%aDie >n ti#!u% inducţiei cu o "ingur. riginea arterei ga"tro<e!i!%ooice dre!te din ga"tro<duodena%. Ra#uri%e Ca"cu%are a%e duodenu%ui@ foarte #ici@ !roCin din trei direcţii I"u!erioar.'-. C nt'aindi#aţii*e interCenţiei "unt contraindicaţii%e ane"te?iei genera%e.rtate@ >ntre care e"te aşe?at #+i'.@ dac.@ dar aderenţe%e fac foarte difici%. cu ane/te0ie -ene'a*. Pentru diagno"tic "unt nece"are tran?itu% Aaritat e"o<ga"tric@ endo"co!ia dige"tiC. . . !oate fi re"!ectat. Artere%e "unt >n"oţite de Cene@ iar u%ceru% ga"tric a% #icii curAuri e"te >nconEurat de reacţii inf%a#atorii care fac difici%. şi continu. Ra#uri%e !ancreatice care Cin %a duoden !ot fi@ de a"e#enea@ "ecţionateH de oAicei@ toate Ca"e%e #ai #ari de ## treAuie c%i!ate. !entru interCenţia %a!ro"co!ic. "au %igaturat. Ca#era#anu% "t. La Ao%naCii "%aAi acea"t. acea"t.ţii cefa%ice a Ao%naCu%ui. "u!erioar.TEHNICI CHIRURGICALE IV) O?IECTIVE( PRINCIPII $e?i interCenţia c%a"ic. 0o%naCii cu neo!%a"# ga"tric con"tituie o contraindicaţie !entru acea"t."eşte >n decuAit dor"a% cu ca!u% ridicat %a '. E"te foarte i#!ortant ca >n ti#!u% interCenţiei ". °@ cu #e#Are%e inferioare de!. "!re !ri#a !orţiune a duodenu%ui.@ !o"terioar.@ inferioar.r"at #ini# >n caCitatea !eritonea%. VII) ANESTEZIE InterCenţia "e eDecut.. şi "ecţionat. %a niCe%u% duodenu%ui. nu@ !oate fi c%i!at. şi #onitori?area dioDidu%ui de carAon eD!irat cu aEutoru% ca!nografu%ui. V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e ga"trecto#iei %a!aro"co!ice 0i%%rot= II !entru u%ceru% ga"tric Aenign "e refer. %a drea!ta o!eratoru%ui I%a "tBnga !acientu%uiJ@ iar a% '<%ea a"i"tent %a "tBnga "a.@ c%i!ate şi "ecţionate. cu intuAaţie orotra=ea%. >n c%i!area şi "ecţionarea Ca"e%or dre!te !Bn.aPo. "uficient !entru a !utea introduce un "ta!%er Endo<GIA cu care "e Ca "ecţiona duodenu%. Pri#a !orţiune a duodenu%ui treAuie #oAi%i?at. Canceru% ga"tric !recoce "<ar !utea o!era %a!aro"co!ic.* "e g. interCenţie !e etaEu% "u!ra#e?oco%ic nu con"tituie >ntotdeauna o contraindicaţie aA"o%ut. Li#ita !roDi#a%. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE InCe"tigaţii%e !reo!eratorii "unt ce%e c%a"ice. interCenţie.oAi%i?area #arii curAuri ga"trice >nce!e cu di"ecţia@ identificarea şi c%i!area Ca"e%or !er!endicu%are care !orne"c din arcada #arii curAuri "!re "to#ac. di"ecţia %a ace"t niCe%. a di"ecţiei e"te !ri#u% Ca" "curt ce !roCine din artera "!%enic. %a u%ceru% re?i"tent "au recidiCat du!. de cefa%o"!orine de a III<a generaţie. trata#ent #edica% corect efectuat ti#! de ( %uni@ u%cer ga"tric =e#oragic şi u%cer !erforat !recoce cu reC. Pi%oru% "e identific. interCenţie. Preo!erator@ "e introduc un tuA na?oga"tric şi un cateter urinar. cu Aio!"ie@ date%e oferite de ace"tea fiind nece"are !entru a eDc%ude canceru% şi !re?enţa infecţiei cu He%icoAacter !P%ori.

a duodenu%ui treAuie !reci" identificat.arginea "u!erioar. den. de !e #ica curAur.ri#ea duodenu%ui. /e#ţi. Ur#ea?. ##@ ace"ta Ca fi introdu" !rin trocaru% de -* ## din f%ancu% "tBng. !i%oru% c.. A% doi%ea ti#! con"t. e"te de -. Sta!%eru% Ca interce!ta şi artera !i%oric. decBt o "ingur. ## I*J Se !.. a "to#acu%ui cu =ooN<u% I!rin diater#ocoagu%areJ.*.*. -1 < Secţiunea duodenu%ui cu "ta!%eru% Endo<GIA de (. %a!aro"co!ic. Trocaru% !entru o!tic.'i a /t !a#. De oAicei@ nu e"te nece"ar. !entru a !o?iţiona corect "ta!%eru% I!er!endicu%ar !e aDu% duodenu%uiJ. -+ < Secţiune a "to#acu%ui cu "ta!%eru% Endo<GIA de 1. Linia de tran"ecţie "e #arc=ea?.i. I&ig. ce% #ai Aun ung=i de a!%icare a in"tru#entu%ui.. !ri#a !orţiune a duodenu%ui "unt di"ecate atent@ a!oi coagu%ate "au c%i!ate.turi de in"tru#entaru% %a!aro"co!ic co#un #ai "unt nece"are !en"e atrau#atice de !re=en"iune@ de!.i. La oAe?i@ ra#uri%e "e Cor "ecţiona cBt #ai a!roa!e de !erete%e ga"tric. "e in"er. Se identific. ##@ ce%e%a%te !atru fiind de -' ##. G) TEHNICA OPERATORIE Pri#u% ti#! con"t. !e faţa anterioar. Uneori@ "e !ot "ecţiona ra#uri%e de"cendente din artera coronar. -1J..rt. !en"e 0aAcocN. >n ! "i*i0a'ea !a'ii #.tor !entru ficat@ !ort<ace şi "ta!%ere ti! Endo< GIA de (. fo%o"i# un "ta!%er de 1. a!%icare a "ta!%eru%ui >n funcţie de #.ni a d. . fo%o"ind un "ta!%er Ca"cu%ar. de!.i cu "ta!%eru% Endo<GIA (. &ig.aPo. . ce "<a identificat u%ceru% ga"tric@ "e !rinde faţa anterioar. ##@ "ta!%ere circu%are@ #ateria% de "utur.@ !o?iţionat !er!endicu%ar !e duoden@ a"tfe% >ncBt Araţe%e "ta!%eru%ui ". a "to#acu%ui >n a!ro!ierea #arii curAuri@ cu dou. ## I*J &ig.T1. Dac.*. >n di/e#ţia &'i!ei & 'ţi.i.ici%e Ca"e care Ca"cu%ari?ea?. Sunt nece"are (<) a!%icaţii a%e "ta!%eru%ui I&ig. Ur#.şea"c. * trocare@ din care doar trocaru% !entru o!tic. #arginea "u!erioar. Du!. a #icu%ui e!i!%oon@ oco%ind a"tfe% aria inf%a#atorie EuDtau%ceroa".*. Se re?ec. >n =i!ocondru% "tBng@ iar re"tu% trocare%or "e introduc "u!rao#Ai%ica%@ >n =i!ocondru% dre!t@ >n f%ancu% dre!t şi@ re"!ectiC@ >n ce% "tBng.trunde a!oi >n aria aCa"cu%ar.utBnd Cena %ui . Ra#uri%e Ca"cu%are din arcada ga"tro<e!i!%ooic.toru% ti#! e"te /e#ţi na'ea d. Sta!%eru% !oate fi introdu" !rin trocaru% de -' ## din =i!ocondru% "tBng@ care ofer. "unt di"ecate@ c%i!ate şi "ecţionate.TEHNICI CHIRURGICALE IG) INSTRU4ENTAR Se uti%i?ea?. den. şi de 1.'". A%.nea /t !a#. -T( din "to#ac cu aEutoru% "ta!%eru%ui Endo<GIA (. Ung=iu% nu e"te . -+J.

na*e %i &'e-. eDtragerea "ta!%eru%ui@ ana"to#o?a e"te eDa#inat. Ace"te orificii !ot fi "ur"a unei "Bnger. #ai uşor ga"troenteroana"to#o?a !e o %ungi#e de 1 c#. >n dou.n /t !ia !oate fi rea%i?at. orificii !rin diater#ocoagu%are %a niCe%u% "to#acu%ui şi a EeEunu%ui@ a!ro!iate una de a%ta@ >n !artea drea!t.. identificarea ung=iu%ui@ "e "taAi%eşte niCe%u% a!roDi#atiC a% ana"to#o?ei %a '. ce "to#acu% e"te "ecţionat@ e"te K!arcatG "uA=e!atic de unde Ca fi eDtra" du!. ## introdu" !rin trocaru% "u!erior "tBng e"te difici% de #aneCrat deoarece di"tanţa dintre !erete%e aAdo#ina% şi #area curAur. !rin dou...tor@ iar %inia de re?ecţie e"te #ai #u%t Certica%.@ ci "e #enţin %ungi !entru a "e !une >n eCidenţ.ri care !oate fi o!rit. e"te "utura cu "ta!%eru% I&ig. Ga/t' @2e2. Un "ta!%er Endo<GIA de (. atrau#atic. ## e"te introdu" !rin ace"te dou. -3J. cu "ta!%eru% "au cu "utur. &ig. efectuarea ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%e. Du!.. !uncte de CicrP% (<. cu "ta!%er %iniar I*J &ig.Etanşeitatea ana"to#o?ei !oate fi Cerificat. identifi#a'ea &'i!ei an/e 2e2. EeEuna%.TEHNICI CHIRURGICALE "ati"f. şi "e aEunge %a ung=iu% duodeno<EeEuna%. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%.. Sta!%eru% de 1. -3 < Ga"troenteroana"to#o?. !reco%ic şi "e aşea?. !rin e%ectrocoagu%are. rificii%e !rin care "<a introdu" "ta!%eru% "unt >nc=i"e I&ig. Du!. Pentru a identifica ung=iu% duodeno<EeEuna% "e "c=i#A. Du!. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?.H !ri#u% !%an e"te tota%@ iar a% doi%ea "ero<#u"cu%ar. %a -<' c# dea"u!ra #argini%or de re?ecţie@ !e !erete%e anterior "au !o"terior a% "to#acu%ui. ca#era >ntr<unu% din trocare%e inferioare@ co%onu% tran"Cer" e"te !rin" cu o !en". 0aAcocN ur#. e"te foarte "curt. Cu a doua a!%icare a "ta!%eru%ui "e rea%i?ea?. -4J.%a%t >n EeEun. "e rea%i?ea?. a Ciitoarei %inii de ana"to#o?. . orificii@ cu un Araţ >n "to#ac şi ce%.rind o an". care nu "e "ecţionea?. An"a e"te fiDat. Sta!%eru% e"te >nc=i"@ a!oi@ cu aEutoru% Ai"turiu%ui "ta!%eru%ui@ "e "ecţionea?. Ur#ea?. Pentru acea"ta@ "e Cor !ractica dou. ana/t ! 0. >n !o?iţie i?o< "au ani?o!eri"ta%tic. Cea #ai ra!id. -4 < 5nc=iderea orificii%or !entru "ta!%er I*J Sutura #anua%. Pri#a an". !%anuri cu CicrP% (<.ti'ea &ent'. EeEuna%. !erete%e ga"tric şi EeEuna% %a niCe%u% ana"to#o?ei. #anua%. "to#acu% şi EeEunu%. introducBnd %a!aro"co!u% !rin orificii%e !rin care "<a introdu" şi "ta!%eru%.c. e"te trecut.

.@ aA"enţa co#!%icaţii%or !arieta%e şi re"!iratorii@ reintegrare "ocio!rofe"iona%. $o%. ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri.. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. i#!unBnd conCer"ia. '1-<'31 *. ?I?LIOGRA5IE -.@ a%i#entaţie !recoce@ "!ita%i?are redu".@ 0ur%ui D. accidente%e !ro!rii %a!aro"co!iei I=e#oragie !rin =e#o"ta?. AA"enţa Au%e%or de#on"trea?. !Bn. !e ca%e %a!aro"co!ic..du%e"cu D. R At%a" of Genera% SurgerP.@ dar !ri#e%e re?u%tate au ar.4<-') ). Ce% #ai #are de?aCantaE >% con"tituie@ totuşi@ co"tu% ridicat a% "ta!%ere%or. Aogat. R C=irurgia "to#acu%ui. EDtragerea "to#acu%ui re?ecat "e efectuea?.toare cu ce%e a%e interCenţiei c%a"ice. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII 5n afara incidente%or şi accidente%or c%a"ice@ "e adaug. de !%a"tic@ !rintr<un trocar de '. R.tat o "erie de aCantaEe: recu!erare !o"to!eratorie ra!id.@ $o%.rit. TBrcoCeanu E. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. '. rificii%e !arieta%e treAuie "uturate !entru a !reCeni eCentraţia.edica%. 0.@ Set%acec D. -+*<-+3 1. R At%a" of Surgica% !eration"< . GI) VARIANTE TEHNICE Re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?a ga"tro<duodena%. >ntr<un "ac "au >ntr<o !ung. Se introduce un ga"tro"co! >n "to#ac şi "e in"uf%ea?. Ed. 5n !%u"@ ace"te interCenţii nu !ot fi efectuate decBt de ec=i!e antrenate. Nu "<a acu#u%at >nc.@ -43)@ !g. !utBnd fi #. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii !ot fi: • "Bngerarea care !oate fi cau?at. R Caiete de c=irurgie !ractic. . *3<+' . Ed. ra!id. 8r@ 7o%%inger . R C=irurgie genera%. -. L.. 31< 34@ 4*<-'' (. . e"te !o"iAi%. I.rii ana"to#o?eiH • neetanşeitatea "uturii %a niCe%u% Aontu%ui duodena% "au ana"to#o?ei ga"tro< EeEuna%eH contro%u% endo"co!ic a% ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%e deCine nece"ar@ orice defect a% ana"to#o?ei care nu !oate fi re!arat !e ca%e %a!aro"co!ic.cGraL<Hi%%@ -44(@ !g..n..@ dar e"te #u%t #ai difici%.. aer. O. %a '* ##. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Nu "<a acu#u%at o eD!erienţ. c. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII In-'i2i'i*e "unt "i#i%are cu ce%e din interCenţia c%a"ic.@ 0e%uşic.TEHNICI CHIRURGICALE endo"co"co!ic. ana"to#o?a e"te etanş. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. de =e#o"ta?a inadecCat. R.edica%. cu "ta!%eru%@ %e?iuni =e!atice@ "!%enice@ co%iceJ.@ "ingura !articu%aritate con"tituind<o eCo%uţia !o"to!eratorie #u%t #ai "i#!%. %a niCe%u% curAuri%or "au >n ti#!u% efectu.?eşu $. cu aEutoru% unui di"ector cu u%tra"unete. ## "au !rin trocaru% de -' ## din =i!ocondru% "tBng@ %a neCoie inci?ia !arieta%. inadecCat. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. %a!aro"co!ic. SaAi"ton D.. Ed. '3<13 '. Indicaţia ace"tei interCenţii "e !oate eDtinde şi !entru canceru% ga"tric "u!erficia% deoarece c=iar şi %i#fadenecto#ia !oate fi rea%i?at. 7o%%inger R. C.@ 0ucureşti@ -44*@ !g. "uficient ti#! !entru >nregi"trarea %or. . Ed. GIV) SECHELE Sunt a"e#. du!. R. re?ecţia ga"tric. 8uCara I.

O.TEHNICI CHIRURGICALE +. -*'<-11 . R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. 7uide#a G. II. D. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g.

' < $agoto#ie "e%ectiC. con"t. a fo"t efectuat. e#ergenţa nerCi%or recurenţi@ are nu#ai fiAre !ara"i#!atice. a"ociat. a re"tu%ui tuAu%ui dige"tiC I&ig. .etoda a fo"t !o!u%ari?at. ca e%e#ent a% !ac=etu%ui Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%ui@ !. 'J. La noi >n ţar. de SennedP@ >n -414. inferioar. "eg#entu% troncu%ar a% nerCi%or Cagi >n regiunea e"ofagian. >n -4-' de EDner şi Sc=Lar?#an !entru trata#entu% cri?e%or ga"trice taAetice@ Cagoto#ia a fo"t !racticat. &ig. I+J &ig. de LatarEet@ >n -4'-@ cu re?u%tate !o"to!eratorii Aune. de unii c=irurgi care@ u%terior@ au !. >n c=irurgia u%ceru%ui duodena% de C.@ >nainte de ra#ificare I&ig.t !ia t' n#. interCenţia c=irurgica%. III) ANATO4IE NerCu% Cag Ia 6<a !erec=e de nerCi cranieni şi ce% #ai %ung dintre aceştiaJ are originea a!arent. ( < $agoto#ie "u!ra"e%ectiC.CAPITOLUL :.t !ia /e*e#ti$. I+J &ig. a fo"t !racticat. Ce% care a !ro#oCat Cagoto#ia troncu%ar.Aate regiunea cerCica%. >n "ecţionarea fiAre%or Caga%e de"tinate eDc%u"iC "to#acu%ui con"erCBnd inerCaţia Caga%. Con"tantine"cu I-41(J şi . Va.r.*a'. a fo"t !racticat. cu "ucce" de &ranN"on@ >n -4)3."it<o.trunde >n torace unde@ du!. %a niCe%u% şanţu%ui %atera% a% Au%Au%ui@ "tr. !rin care "e re?ec. CAPITOLUL GVII3 VAGOTO4II TRONCULARE EI SELECTIVE I) DE5INIŢIE Va. I+J '-( .< $agoto#ie troncu%ar. Pri#a Cagoto#ie troncu%ar. cu o #etod.@ Cagoto#ia troncu%ar.. re!re?int. de drenaE ga"tric >n trata#entu% u%ceru%ui duodena% a fo"t D'a-/tedt@ >n -4)(. Pri#a Cagoto#ie "e%ectiC. A%eDiu. II) ISTORIC Pro!u". -J.

$agoto#ia "u!ri#. a "to#acu%ui. a "ecreţiei ga"trice şi deter#in. Va-. Ra#uri%e ga"trice a%e Cagu%ui anterior@ >n nu#. trunc=iuri di"tincte: Cagu% "tBng IanteriorJ@ "ituat !e faţa anterioar. !e #arginea anterioar..* & /te'i '@ #ai Aine indiCidua%i?at@ are dou. $agoto#ia "e%ectiC.ţi%e tera!eutice a%e !ato%ogiei "to#acu%ui o!erat@ Cagoto#ia troncu%ar. o "erie de interCenţii #ai Cec=i ne!atogenice Iga"tro< enteroana"to#o?a@ re?ecţii K>n şaG@ re?ecţii %i#itate "au de eDc%udereJH • %.toare%e: -. crania%@ de"tinate ficatu%ui şi c. atonie ga"tric. aCBnd indicaţie aA"o%ut.G IAu%Aantrecto#ieJ şi #enţinerea duodenu%ui >n circuitu% dige"tiC !rin efectuarea unei ana"to#o?e ga"tro< duodena%eH • co#!%etea?. Re"tu% trunc=iu%ui Caga% coAoar.@ reducerea !eri"ta%ti"#u%ui@ "!a"# !i%oric I)J.i%or Ai%iare şi cauda%@ care inerCea?.@ deci@ i#!une o o!eraţie co#!%e#entar. (J.r CariaAi%@ "e di"triAuie diferite%or "eg#ente a%e forniDu%ui şi cor!u%ui ga"tric şi "e ter#in. a cardiei şi a forniDu%ui şi !e !orţiunea Certica%. >n trata#entu% c=irurgica% a% u%ceru%ui !e!ticH • !er#ite o re?ecţie ga"tric. Cagoto#ia "e%ectiC. U%ceru% duodena% şi ga"tric '-) .5n torace@ cei doi nerCi Cagi "e ana"to#o?ea?.tura co#!%et o "erie de tu%Aur. a #icii curAuri "uA nu#e%e de nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri a% %ui LatarEet@ care "e ter#in.ri deter#inate de Cagoto#ia troncu%ar. >n !ractic. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e Cagoto#iei troncu%are "unt ur#. a e"ofagu%ui şi Cagu% "tBng I!o"teriorJ@ #ai Co%u#ino" şi cu to!ografie #ai con"tant. Din nerCu% Cag !o"terior "e de"!rind 1<+ ra#uri !e faţa !o"terioar. care con"t. şi@ !arţia%@ #oti%itatea !i%oric. Ace"te ra#uri "e orientea?. %a niCe%u% antru%ui. %a niCe%u% antru%ui@ %a a!roDi#atiC *<+ c# de !i%or. ra#uri =e!atice care #erg >n gro"i#ea !ar" conden"a a #icu%ui e!i!%oon@ fie "uA for#a unui trunc=i unic InerCu% ga"tro<=e!atic a% %ui LatarEetJ@ fie "uA for#a unui !%eD =e!atic de"cri" de 0urge. eDtraga"tric. >n u%ceru% recidiCat !o"to!eratorH • nece"it. inerCaţia Caga%.rgeşte !o"iAi%it. Pentru a >n%.. "u!ri#. a antru%ui I&ig. direcţia trunc=iu%ui "!re gang%ionu% "e#i%unar dre!t şi un ra# ga"tric@ nerCu% !rinci!a% !o"terior a% #icii curAuri@ care "e ter#in. for#Bnd un !%eD !erie"ofagian din care@ %a -<( c# dea"u!ra =iatu"u%ui e"ofagian@ ra#uri%e Caga%e "e reindiCidua%i?ea?."trBnd neatin". IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e Cagoto#iei "unt: "u!ri#area fa?ei cefa%ice a "ecreţiei ga"trice@ oAţinerea unui "to#ac =i!oacid şi =i!o"ecretor@ #enţinerea funcţiei de re?erCor a "to#acu%ui. #ai Kecono#ic. !e faţa anterioar. toate ra#uri%e nerCoa"e de care de!inde "ecreţia ga"tric. un ti#! co#!%e#entar oA%igatoriu !entru anu%area "!a"#u%ui !i%oric. antru%@ !i%oru% şi !ri#a !orţiune a duodenu%ui.* ante'i ' are #u%te Cariante de di"triAuţie@ dar@ >n genera%@ d. %a niCe%u% tuAu%ui dige"tiC@ a !ancrea"u%ui şi a c. Va-. P'in#i&ii*e Cagoto#iei "unt: • e"te o interCenţie cu Ci?. fa?a cefa%ic. !atogenic. >n dou. de drenaE ga"tric@ de !referat o !i%oro!%a"tie. ra#uri: ce%iac@ care continu. >n "ecţionarea fiAre%or Caga%e de"tinate eDc%u"iC "to#acu%ui@ !.i%or Ai%iare eDtra=e!atice@ a fo"t introdu".

!entru =e#o"ta?. La 'e#e( "unt i#!ortante corectarea de?ec=i%iAre%or =idroe%ectro%itic şi acido< Aa?ic@ re!au" dige"tiC@ "!. inc%u?Bnd@ >n afara %e?iuni%or@ e"ofagu%@ "to#acu%@ duodenu%@ ficatu%@ c. şi energic. C nt'aindi#aţii*e Cagoto#iei troncu%are "e refer.tirea e"te "curt. nece"it. %a u%ceru% !e!tic co#!%icat Iu%cer duodena% !erforat@ u%ceru% duodena% "teno?ant >n fa?a =i!erton. /. eD!unere a e"ofagu%ui aAdo#ina%. şi !roteic.tur. dinţiH Ca%Ce %ate şi %ungi !entru acce"u% !e e"ofagu% aAdo#ina%@ foarfece %ungi şi fine@ diCer"e in"tru#ente !entru !rinderea şi "ecţionarea Cagi%or.@ u%ceru% duodena% =e#oragic care nu r. eradicarea He%icoAacter !P%ori@ u%cere duA%e "au Ai!o%are@ u%cere Eoa"e !o"tAu%Aare şi EuDta!i%orice@ care nu r.ţi@ "e !oate !re%ungi crania% "au cauda% !entru o #ai Aun."diaf'a-!ati#. Difo<o#Ai%ica%. %a u%cere%e reAe%e %a trata#ent #edica% corect a!%icat şi ti#! "uficient@ du!.%.@ interCenţie >n urgenţ. şi =idroe%ectro%itic. • '-* .'-enţ.tuit din !en"e %ungi şi fine@ curAe@ f.. !reCede@ >n continuare@ di"ecţia şi i?o%area e"ofagu%ui aAdo#ina%@ care nu e"te nece"ar. !reg."!und %a tera!ia #edica#entoa".*a'."!unde %a trata#ent #edica%@ u%ceru% duodena% !enetrantJH • indicaţii%e re%atiCe "e refer.indicaţii%e aA"o%ute "e refer. U%ceru% !e!tic recidiCat !o"to!erator. co#!%et. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR 0o%naCu% e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace%e inferior.r. Se !ractic. Te=nica c%a"ic. VII) ANESTEZIA Se !refer. Ur#ea?. şi ana%geticeH • >n u%ceru% =e#oragic "unt nece"are reec=i%iArarea =e#odina#ic. %a d'ea&ta Ao%naCu%ui@ cu dou. Une%e ga"trite =e#oragice şi u%ceru% de "tre"" co#!%icatH (. !ancreatic.: • >n u%ceru% !erforat "e i#!un a"!iraţie ga"tric. TreAuie deter#inat şi niCe%u% ga"trine#iei. aEutoare >n faţa "a.ende%"=on şi a"igur. "i*ate'a*. un "indro# .@ "u"!iciunea de u%cer ga"tric #a%igni?at. ga"tric. ce% co#un !entru interCenţii%e aAdo#ina%e Itru"a #are !entru interCenţii%e dige"tiCeJ@ un in"tru#entar "!ecia% a%c.i%e Ai%iare@ inte"tinu% "uAţire şi co%onu%.J. O&e'at '.H '.@ CBr"tnici@ une%e u%cere endocrine@ #egaco%on funcţiona%@ enteroco%ite cronice@ in"uficienţ. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% cu!rinde@ !e %Bng.@ reec=i%iArare Co%e#ic.ri ra!ide de rutin. cu intuAaţie orotra=ea%. o inci?ie #edian.* "t. care@ du!.@ eD!%or. G) TEHNICA OPERATORIE Va.. ane/te0ia -ene'a*.@ care eCit.t !ia t' n#. un confort c=irurgica% cre"cut.@ !erfu?ie !entru reec=i%iArare Co%e#ic.@ a"igurarea unui f%uD rena% adecCat@ a!ort energetic #ini# nece"ar interCenţiei c=irurgica%e şi trata#entu% eCentua%ei !ato%ogii a"ociate Ire"!iratorii@ cardioCa"cu%are etc. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE In . eD!%orarea aAdo#ina%. %a: u%ceru% ga"tric 8o=n"on ti! I@ u%cer duodena% "teno?ant >n fa?a de deco#!en"are cu a"i"to%ie ga"tric. eDocrin.

a e"ofagu%ui@ unde e"te i?o%at@ !en"at@ "ecţionat >ntre dou. Cu o !en". a %oAu%ui "tBng =e!atic eCidenţiind #arginea "tBng. ) < Inci?ia !eritoneu%ui !ree"ofagian I*J &ig. Cu indeDu% "au #ediu"u% "tBng c=irurgu% !a%!ea?.tre #arginea drea!t. + < $agoto#ie troncu%ar. 1 < Ligatura şi eDci?ia unui frag#ent din Cagu% anterior I*J Pentru Cagu% !o"terior@ c=irurgu%@ cu indeDu% #Binii "tBngi introdu" !rin !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon@ !a%!ea?. ca!ete%e nerCu%ui şi "unt %igaturate cu catgut I&ig. '-1 .Pentru a eCidenţia Cagu% "tBng@ !ri#u% aEutoru% tracţionea?. %a ge"tu% co#!%e#entar de drenaE. &ig. 1J. +J. #ai #u%te fi%ete@ ace"tea "e identific. =e#o"ta?a@ a!oi "e !rocedea?. "e i?o%ea?. *@ &ig. #area curAur. Dac.: identificarea Cagu%ui@ %igatura şi "ecţiunea "a I*J Se contro%ea?. !en"e =e#o"tatice %ungi@ "e "ecţionea?. !eritoneu% !ree"ofagian cu un foarfece %ung I&ig. &ig. Cagu% anterior@ care !oate fi unic "au !oate aCea #ai #u%te ra#uri.. >n #anier. eDi"t. !en"e şi %igaturat I&ig. faţa inferioar. Cagu% !o"terior !e deget şi e"te adu" c. curA. * < Identificarea Cagu%ui anterior I*J &ig. a e"ofagu%ui aAdo#ina%. dat. ga"tric.@ ridic. !o"terioar. Cagu% anterior !e -<' c#@ "e !rinde cu dou. "i#i%ar. anterior şi >n Eo". %ung. %ung. )J. >n Eo" şi %a "tBnga@ iar a% doi%ea aEutor@ cu o Ca%C. !e faţa !o"terioar. a e"ofagu%ui Cagu% !o"terior@ >n ti#! ce cu #Bna drea!t. tracţionea?. Se >ncarc. nerCu% "au nerCii re!eraţi@ "e "ecţionea?. #area curAur. şi "e "ecţionea?.

@ !rin !a%!are@ trunc=iu% Caga% anterior. Se tracţionea?. de "u" >n Eo"@ !e #. &ig.: a. De a"e#enea@ "e re?ec. a forniDu%ui@ care "e re?ec. ra#u% ce%iac@ care e"te re"!ectat.ţii !eritonea%e@ a!oi "e rea%i?ea?. InterCenţia "e a"ocia?. trunc=iu% '-+ . a e"ofagu%ui@ inc%u"iC ra#u% #arginii "tBngiH A.@ şi "e deco%ea?. aAdo#ina%. Se !ractic.@ !e faţa anterioar."ura !rogre"iei di"ecţiei de %a trunc=iu% Caga% anterior c. a forniDu%ui@ care Cin direct din torace şi "e "ecţionea?. !o"terioar. a e"ofagu%ui şi regiunea cardia%. Se !%a"ea?. foiţa !eritonea%. ce eD!une %arg faţa anterioar. %a oAe?i@ %a care "e identific. !eritoneu% de !e faţa anterioar. nerCu% LatarEet !o"terior@ ce%e%a%te ra#uri ga"trice@ inc%u"iC Kra#u% cri#ina%G Gra""i Pentru Cagoto#ia "e%ectiC. şi re"!ectarea Eoncţiunii e"o<ga"trice şi a #iE%oace%or anato#ice antiref%uD. nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri. 3 R $agoto#ie "e%ectiC. !e o di"tanţ. %ung. @ te+ni#a H **ende' "e eDecut. GI) VARIANTE TEHNICE Va.. Prin rec%inarea nerCu%ui Cag "!re drea!ta şi a "to#acu%ui "!re "tBnga "e eCidenţia?. 4J Are dre!t "co! denerCarea Caga%. şi %at. !e o di"tanţ. de cBţiCa centi#etri.t !ia t' n#.. >n Eo" #area curAur. nerCu% ga"tro< =e!atic anterior.t !ia /e*e#ti$.rcat !e un fir de tracţiune. Se identific. a "to#acu%ui şi "e re!erea?.@ cu #Bna drea!t. ga"tric. Se inci?ea?. in sit Bte+ni#a H.@ eD!%orarea caCit. !e o di"tanţ.tre ra#uri%e nerCu%ui !rinci!a% a% #icii curAuri I&ig. cu o o!eraţie de drenaE ga"tric. !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon !unBnd >n eCidenţ. cu o co#!re".. o tracţiune A%Bnd. Se caut.Va.$a'aD I&ig. "e re!erea?. Se !ractic. "ecţiunea !edicu%u%ui coronar@ Cagu% !o"terior e"te tra" "!re drea!taH !roteEBnd ra#u% ce%iac "e "ecţionea?. digita% nerCu% Cag !o"terior@ care e"te >nc. du!. 3J. Se "ecţionea?. Cagu% anterior e"te tra" "!re drea!taH !roteEBnd ra#u% =e!atic "e re?ec. cBt #ai #are.. Se "ecţionea?. de *<+ c# nerCu% anterior LatarEet şi toate fi%ete%e nerCoa"e de !e faţa anterioar. greu fiAre%e Caga%e ga"trice. %a!aroto#ie Difo<o#Ai%ica%. "uA ficat o Ca%C. eCentua%e%e fiAre Caga%e !entru faţa !o"terioar. a "to#acu%ui@ >n aDu% e"ofagu%ui@ care e"te !u" >n ten"iune. !unBnd "uA ten"iune ra#uri%e de di"triAuţie de !e faţa anterioar. Cagoto#ia anterioar.*a'. fiAre%e ga"trice !o"terioare care "e di"ec. !eritoneu% !e faţa anterioar. Se Ci?ua%i?ea?. Te=nica e"te difici%. a e"ofagu%ui@ cu atenţie %a =e#o"ta?.

tracţiunea %a niCe%u% "to#acu%ui@ >n Eo" şi "!re "tBnga@ şi "e >nde!. dat. 4 < $agoto#ie troncu%ar. $agoto#ia !e ca%e toracic. cu o coard. "au nu a fo"t efectuat. >n u%ceru% !e!tic recidiCat !o"to!erator@ >n care Cagoto#ia !e ca%e aAdo#ina%. !i%ieru% diafrag#atic "!re drea!ta.@ >n "ituaţia >n care #u%ti!%e%e aderenţe "ecundare interCenţii%or anterioare fac difici% aAordu% aAdo#ina%.ri de du<te<Cino@ "e e%iAerea?. de drenaE ga"tric anterior.nuieşte a fi inco#!%et. trunc=iu% "au ra#uri%e Cagu%ui anterior@ care "e "ecţionea?..Caga% anterior care@ %a !a%!are@ "ea#. '-3 . >ntre !en"e şi "e %igaturea?. Cagu% !o"terior. fina%i?at. re?ecţia şi %igatura ca!ete%or Va. anterior. e"te rar indicat. şi curA. "ecţiunea !eritoneu%ui !ree"ofagian şi eCidenţierea Cagu%ui anteriorH A. 5n %iteratur. o #etod. in "itu Ite=nica 8uCaraJ: a. %ung. de c=itar.*a'.@ care >ncarc. fin. nerCu% de coneDiuni%e %aDe.rtea?. Cu degetu% >n contact cu nerCu% !entru a<% ţine "uA ten"iune@ "e trece o !en". Ai%atera%. cu %igatur. "e efectuea?. !rea #u%t de cea de"cri". Cagoto#ia troncu%ar. "e A.n. !rea%aAi%. $ariante%e te=nice a%e Cagoto#iei "e%ectiCe nu difer. di"ecţia Cagu%ui anterior@ %igatura ca!ete%or şi re?ecţia "aH c. &ig. #ai "unt !re?entate te=nica %ui 0urge şi cea a %ui Gra""i. "e >ncarc.@ "e continu.. Cu o !en". ca!ete%e. indiCidua%i?area Cagu%ui !o"terior >ntre e"ofag şi !i%ieru% diafrag#aticH d. nu !er#ite eCidenţierea %e?iuni%or aAdo#ina%e. fin. %ung. Cagu% !o"terior şi@ !rin #işc. ti#!u% co#!%e#entar oA%igatoriu de drenaE ga"tric. InterCenţia "e ter#in. >n ca?uri%e >n care eDi"t. Pentru a rea%i?a Cagoto#ia !o"terioar.t !ia t' n#. cu drenaE !eritonea% şi refacerea !erete%ui aAdo#ina%. Ur#ea?. &e #a*e t 'a#i#.@ "e face un contro% !entru a nu uita eCentua%e%e fi%ete ne"ecţionate. Cu indeDu% "tBng@ "ituat retroe"ofagian@ "e !a%!ea?. De?aCantaEu% ace"tui aAord e"te ace%a c. NerCu% "e "ecţionea?.

a"ociat.J i#!une =e#o"ta?.@ "ug=iţ@ !%eure?ii@ #edia"tinite etc. ga"tro<duodena%. "au %a!aro"co!ic. nu#ai -. şi nu nece"it.J i#!une =e#o"ta?a !rin %igatur. !rin aAord #ini# inCa?iC@ care nece"it.@ =idroe%ectro%itic. de a"!iraţie@ #oAi%i?are !recoce@ reec=i%iArare Co%e#ic.@ "anguin. A%te a%ternatiCe %a acea"t. Ai%atera%. !o"terioar. cu '-4 . Dintre toate #etode%e de Cagoto#ie >n"oţite de drenaE ga"tric@ ce%e #ai Aune re?u%tate %a di"tanţ. $agoto#ia troncu%ar.ri@ di%ataţie ga"tric.tat c. un !rocedeu de drenaE ga"tric a"ociat. interCenţie "unt "ero#ioto#ia anterioar. "au ga"trecto#ia %iniar. Ai%atera%. Cagoto#ia troncu%ar. Tu%Aur. con"erCatoare.@ de aceea o!eraţia "e >nce!e cu Cagoto#iaH • %e?area unei artere Icoronar. de ana"to#o?. Cagoto#ia troncu%ar.H • %e?iuni%e e"ofagu%ui treAuie recuno"cute i#ediat şi "uturateH nece"it. c=irurgica%.. !o"terioar. care con"erC. cu Au%Aantrecto#ie ur#at. cu Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC.@ co#Aaterea di"ten"iei ga"trice. Cagoto#ia troncu%ar. a%ternatiC. şi c.ri co#!%e#entare !entru !reci?area etio%ogiei I!ato%ogie !ro!rie Cagoto#iei "au a ti#!u%ui co#!%e#entar de drenaEJ.GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt !o"iAi%e: • neidentificarea trunc=iuri%or Caga%e@ #ai a%e" %a oAe?i@ oA%ig.H • =e#oragia din Cene%e !ree"ofagiene >n ca? de =i!erten"iune !orta%. ICagoto#ia e"te contraindicat. a #icii curAurii cu "ta!%eru%. %a o a%t. VAGOTOMIILE TRONCULARE !I SELECTIVE LAPAROSCOPICE I) DE5INIŢIE $agoto#ia troncu%ar. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii "unt rare şi con"tau >n di"confort dige"tiC@ Aa%on. rea%i?at. anterioar. %a!aro"co!ic.@ e"ofagian. DuAoi"@ >n &ranţa a ar. "e rea%i?ea?. un ge"t de re!arareH • fi"uri%e "au ru!turi%e "!%inei !rin tracţiuni%e eDercitate de Ca%C.ri%e dige"tiCe !er"i"tente şi !rogre"iCe i#!un eD!%or. i#!un "!%enecto#ie "au o #etod. GIV) SECHELE Sunt rare şi !ot fi: di"confort dige"tiC !o"iAi% >n !ri#e%e 1<3 %uni@ diaree e!i"odic. re!re?int. Pean<0i%%rot= I. >n condiţii !erfecte !e ca%e toraco"co!ic. II) ISTORIC &r. drenaE "uAfrenic şi re!au" a%i#entarH • %e?area !erete%ui ga"tric >n ti#!u% tracţiunii nece"it. %e >nregi"trea?. un !rocedeu de drenaE.Q din Ao%naCi au neCoie de un !rocedeu de drenaE ga"tric. inerCaţia antru%ui@ deci #enţine funcţia de eCacuare ga"tric. #ai ra!id.@ !roteic. "o%uţie c=irurgica%.@ diaree e!i"odic. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt co#une !entru interCenţii%e !e "to#ac: "ond. "au toraco"co!ic. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt Aune@ cu #orta%itate "uA -Q@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%. e"te Cagoto#ia troncu%ar.

e!i!%oono!%a"tie@ fie !rin "utur. Singura eDce!ţie dintre co#!%icaţii o con"tituie u%ceru% duodena% !erforat care@ !re?entat >n !ri#e%e -' ore de %a deAut@ !oate fi o!erat !e ca%e %a!aro"co!ic.@ cu "au f. 0o%naCii cu u%cer =e#oragic nu Cor fi trataţi %a!aro"co!ic.. !ri#a dat. anterioar. condiţii%e !entru !racticarea ace"teiaH • #otiCe econo#ice Ico"tu%@ uneori@ cre"cut a% #edica#ente%orJ. a He%icoAacter !P%ori şi trata#ent continuu cu in=iAitori ai !o#!ei de !rotoni ti#! de ' aniH • u%cer !e!tic recurent %a !acienţi necoo!eranţiH • dorinţa !acientu%ui de a fi o!erat@ deşi cunoaşte Aeneficii%e trata#entu%ui #edica#ento"H • recurenţe u%ceroa"e %a !acienţi cu =e#oragii dige"tiCe "u!erioare >n antecedenteH >n anu#ite "ituaţii cu =e#oragii acute@ une%e te=nici endo"co!ice IinEect. 5ntr<un !ri# ti#! "<au eDc%u" Ao%naCii cu u%cer !re!i%oric@ u%cer ga"tric şi "teno?. #onitoare Cideo "unt !o?iţionate de o !arte şi de a%ta a eDtre#it. >n a!ro!ierea #e"ei de o!eraţie !entru a aCea un acce" conCenaAi%. C nt'aindi#aţii*e !entru trata#entu% %a!aro"co!ic a% u%ceru%ui "unt: "arcina@ oAe?itatea #orAid.@ interCenţii care a"t.@ fie !rin "i#!%. III) ANATO4IE $e?i anato#ia de %a Cagoto#ia c%a"ic..ţii cefa%ice a Ao%naCu%ui. dac. acea"ta e"te totuşi nece"ar. eDi"t.. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% %a!aro"co!ic e"te "i#i%ar cu ce% din co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic.et?enAau#@ !en"e atrau#atice ti! ''. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e Cagoto#iei %a!aro"co!ice >n u%ceru% duodena% "unt: • a!ariţia recurenţe%or u%ceroa"e du!. a fo"t efectuat.ri %oca%e@ e%ectrocoagu%are@ %a"erJ !er#it eCitarea interCenţiei c=irurgica%e "au o faci%itea?. care r.H • co#!%icaţii%e Ao%ii u%ceroa"e I=e#oragii@ !erforaţiiJ@ >n #u%te ca?uri !utBndu<"e recurge %a Cagoto#ie@ dac. de SatcN=ouda şi . eradicarea "i"te#atic. !i%oro<duodena%. ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaţie orotra=ea%. Pentru identificarea şi di"ecţia Eoncţiunii e"o<ga"trice "unt nece"are in"tru#ente "!ecia%e: !en"e de di"ecţie curAe@ foarfece curAe ti! .. cu "ero#ioto#ie anterioar. . cu antrecto#ie "au %a re?ecţia ga"tric. şi Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC."!und #ai Aine %a Cagoto#ia troncu%ar. cu cea !entru c=irurgia conCenţiona%. Io!eraţia TaP%orJ !e ca%e %a!aro"co!ic.?i "e !ot efectua %a!aro"co!ic. "utur. a fo"t de"cri". Tru"a de %a!aro"co!ie e"te !%a"at.. VII) ANESTEZIA E"te nece"ar. de 0ai%eP şi 7ucNer.ouie% I1J.Cagoto#ie "e%ectiC. !entru contro%u% Centi%aţiei şi re%aDare #u"cu%ar. Dou. !o"terioar.r. $agoto#ia troncu%ar. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII Sunt "i#i%are cu ce%e din aAordu% c%a"ic.@ interCenţii%e anterioare >n etaEu% "u!ra#e?oco%ic@ coagu%o!atii%e ireCer"iAi%e. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE ECa%uarea !reo!eratorie e"te "i#i%ar.

@ dar e"te #ai difici%. "au )* ° care eD!une #ai Aine e"ofagu% di"ta% şi "to#acu% !roDi#a%. Se !refer. Cagoto#ia troncu%ar. Va.Q din Ao%naCii cu Cagoto#ie troncu%ar. co#un. o te=nic.@ de oAicei@ %a "tBnga Ao%naCu%ui@ dar "e !oate !%a"a şi %a drea!ta ace"tuia@ cu !ri#u% a"i"tent >n faţa "a "au !oate "ta >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui. Se introduce acu% $ere"" %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ "e contro%ea?. introducerea ''- . °. in"!ecţia caCit. !o"terioar.@ "e rea%i?ea?. de (3<)3 & "au un endo"co! f%eDiAi% care eCidenţia?.*a'. %a (. ofer.. du!. di%ataţie !i%oric.. Pi%oro#ioto#ia %a!aro"co!ic. o "erie de aCantaEe. G) TEHNICA OPERATORIE Va. endo"co!ic. cu di%atare !i%oric. Ai%atera%.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a% "au >n !o?iţie de %itoto#ie c%a"ic. şi !rin "cintigrafie "ecCenţia%. cu !i%oro#ioto#ie. Se introduc %a Cedere trocare%e acce"orii de -. Se rea%i?ea?.* "e aşea?. !o"terioar.: • Cagoto#ie troncu%ar..@ !i%oro!%a"tie %a!aro"co!ic.J. cu !i%oro!%a"tieH • Cagoto#ie Ai%atera%. Ai%atera%..@ de#on"trat.H • Cagoto#ie Ai%atera%. endo"co!ic.. anterioar. inge"tia de radionuc%eotid@ nu "e reco#and.@ inte"tin "uAţire şi gro"@ "tructuri%e !e%Cine@ "to#acu% şi duodenu%J. Po?iţia de %itoto#ie #odificat...*a'. *a&a' /# &i#. 5n %u#enu% e"ofagian "e introduce o "ond. C+i'. Uneori@ e"te nece"ar. e"te !o"iAi%. Ai%iar. un cB#! o!erator #u%t #ai Aun. doar %a!aro"co! cu Cedere %atera%.H • Cagoto#ie Ai%atera%. EDi"t.'-.rtarea ficatu%ui@ ofer. DrenaEu% ga"tric du!. doar -. cu Aa%onaşu% e"te eficient. endo"co!ic.. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$. $agoto#ia troncu%ar. Se !reg. de %a!aro"co!ie de"c=i". %a!aro"co!ic.*3 • Cagoto#ie troncu%ar. in"uf%aţia %a o !re"iune de -'<-) ## Hg.##. "e !oate a"ocia cu &' #ed. ITaP%orJH • Cagoto#ie troncu%ar. !rin aAord #ini# inCa?iC. 5n ca? de interCenţii anterioare EuDtao#Ai%ica%e@ "e !refer. toraco"co!ic.@ ace"ta "e introduce !e %inia #edian. Ca#era#anu% e"te "ituat >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ !o?iţie >n care !oate #ani!u%a uşor ca#era eCidenţiind #ai Aine Eoncţiunea e"o<ga"tric.T-. !o?iţionarea "a corect.ri !reeDi"tente de eCacuare@ di%ataţia endo"co!ic.t !ia t' n#. nor#a%.H • Cagoto#ie troncu%ar. CB#!u% o!erator e"te !re!arat >n #anier. La !acienţii care au tu%Aur. Dac. !o"terioar.ţii !eritonea%e Ificat@ Ce?icu%. %a!aro"co!ic. DuAoi" a oA"erCat c. Cagoto#ia Ai%atera%. %a *<3 c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui !entru a Ci?ua%i?a #ai Aine Eoncţiunea e"o<ga"tric. . Eoncţiunea e"o<ga"tric. !o"terioar. un %a!aro"co! cu Cedere %atera%. !atru te=nici de Cagoto#ie troncu%ar. !ri#u% trocar %a ace"t niCe%. cu "ero#ioto#ie anterioar. De a"e#enea@ diareea şi du#!ing<u% "<au >nregi"trat foarte rar du!.<). cu Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC.a"a de o!eraţie "e #ontea?. Acu% e"te retra" şi "e in"er. a e$ita d'ena2.t !ia t' n#. aCeau !roA%e#e !riCind go%irea ga"tric. nu aCe# un a"e#enea %a!aro"co! şi eDi"t. "au !i%oro#ioto#ie.0aAcocN !entru tracţiunea "to#acu%ui şi eD!unerea e"ofagu%ui di"ta%@ retractor cu trei Araţe care@ !rin >nde!. I!o?iţie gineco%ogic..'i /e*e#ti$e &ent'. cu re?ecţia #icii curAuri cu "ta!%eru% Iga"trecto#ie %iniar. La Ao%naCii cu funcţiona%itate !i%oric. cu di%ataţie !i%oric. >n !o?iţie anti<Trende%enAurg %a (. %a!aro"co!ic.teşte "etu% cu in"tru#ente c%a"ice nece"ar >n ca? de conCer"ie. !oate fi a"igurat !rin di%ataţie !i%oric. a #icii curAuriJ.

@ e"te fo%o"it ca trocar o!erator@ iar trocaru% "ituat >n =i!ocondru% "tBng !e %inia aDi%ar. %iga#entu% ga"tro<=e!atic. %a!aro"co!ic. de in"tru#ente%e !e care dori# ". C=iar dac. a!ar.rt. NerCu% identificat "e !rinde cu aEutoru% unei !en"e şi "e a!%ic. -.T-. Cagoto#ia e"te co#!%et.J. şi Aoant.@ o Cagoto#ie ''' . Eoncţiunea ga"tro<e"ofagian. -.rt. . şi care conduc %a Cagu% dre!t "ituat !e faţa !o"terioar.@ c=irurgu% treAuie ". un c%i!.toru% =e!atic.trunde >n #edia"tinu% !o"terior@ ri"cu% de !neu#o#edia"tin "au !neu#otoraD e"te foarte #ic deoarece !re"iunea de in"uf%aţie !u%#onar.rtea?. Du!. "ecţionarea %iga#entu%ui triung=iu%ar "tBng !entru a eD!une #ai Aine e"ofagu% di"ta%.@ e"te fo%o"it !entru de!. Di"ecţia Cagu%ui !o"terior e"te #ai uşoar.: c%i!area şi re?ecţia Cagu%ui !o"terior I*J CB#!u% o!erator "e "!a%. uti%i?area unor trocare #ai #ari de -. a e"ofagu%ui. ra#uri Caga%e acce"orii #ici@ %atera%e@ care "e "ecţionea?. "e decid. !o"terioar.<$agoto#ie troncu%ar. ce "e a!%ic. E"ofagu% e"te tracţionat anterior şi "!re "tBnga@ a!oi "e >nde!.## !entru a!%icatoru% de c%i!uri@ retractoru% =e!atic@ !en"a 0aAcocN. anterioar. -. "e !. Printr<o di"ecţie fin. dac. Un trocar "ituat >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar..toru% =e!atic@ "e de"fac Araţe%e şi "e ridic. "e creea?. c%i!uri%e@ "e !oate "ecţiona un #ic frag#ent din nerCu% Cag !entru a fi dat %a eDa#enu% =i"to!ato%ogic I&ig. e"te fo%o"it de !ri#u% a"i"tent !entru a tracţiona "to#acu% şi e"ofagu%. !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui@ care "e #oAi%i?ea?.@ "e contro%ea?.. uşor !i%ieru% dre!t I&ig.. --J. Uneori@ e"te nece"ar. >n %iga#entu% ga"tro<=e!atic@ %Bng. o ferea"tr. a e"ofagu%ui. fa"cia care aco!er. "e fo%o"e"c in"tru#ente curAe. !entru o Cagoto#ie troncu%ar. !Bn. &ig.: di"ecţia şi eCidenţierea Cagu%ui !o"terior I*J &ig. !entru a eD!une faţa !o"terioar. %oAu% "tBng =e!atic. drea!t. ce "<a efectuat Cagoto#ia troncu%ar. Se eCidenţia?. Uneori@ e"te nece"ar. =e#o"ta?a şi "e Cerific..ri#ea trocare%or o!ţiona%e@ a% *<%ea şi a% 1<%ea@ "ituat unu% uşor %a drea!ta %iniei #ediane "uADifoidian şi unu% !arao#Ai%ica% "tBng@ e"te de!endent. %a !i%ieru% diafrag#atic dre!t care e"te Aine identificatH "e introduce a!oi un endo"co! >n e"ofag "au un di%atator e"ofagian !entru a identifica Eoncţiunea e"o<ga"tric. A%t trocar@ "ituat !e %inia #edioc%aCicu%ar. anterioar. Pot ". Du!. dac. %a!aro"co!ic. e"te #are. Se introduce de!.unui a% *<%ea "au a% 1<%ea trocar. %e fo%o"i#. <$agoto#ie troncu%ar. $agu% !o"terior treAuie #oAi%i?at !e o %ungi#e de * c# "au #ai #u%t@ >n %ungu% feţei !o"terioare a e"ofagu%ui. Di"ecţia continu. Se di"ec. anterioar.

@ #ai difici%. "uficient. cu Aa%onaş !e ca%e endo"co!ic. %a!aro"co!ic."u!ra"e%ectiC.. uşoar. dat. te=nic. $agu% anterior e"te #ai #ic decBt ce% !o"terior şi are CariaAi%itate to!ografic. "au diCu%"ia !i%oric. un cateter cu Aa%onaş de di%ataţie de *)<1.@ Cagu% anterior !oate fi g.ţii Cagu%ui anterior e"ofagu% di"ta% treAuie "c=e%eti?at !e o !orţiune de *<+ c# "uA orificiu% =iata%. Se "!a%. Acea"t. %a!aro"co!ic. a!ar. Un endo"co!i"t cu eD!erienţ.@ diCu%"ia !i%oru%ui cu aEutoru% unui Aa%onaş !e ca%e endo"co!ic.@ o "ero#ioto#ie "au o ga"trecto#ie %iniar. fo%o"it. identificat Cagu% anterior@ "e e%iAerea?. a e"ofagu%ui "au c=iar !e faţa %ui !o"terioar. crania% "!re !i%ieru% diafrag#atic. e"te !i%oro#ioto#ia@ care "e !oate efectua de"tu% de ra!id. şi ga"tro< enteroana"to#o?a %a!aro"co!ic. -'JH "e de"c=ide #e#Arana freno< e"ofagian. &ig. >n ti#!u% interCenţiei c=irurgica%e@ ea !oate fi g=idat. Cagoto#ia troncu%ar. Ur#ea?. CariaAi%it. "e ru!e "fincteru% !i%oric.. a #icii curAuri cu "ta!%eru%.. şi "e reco%tea?. Dac.. Cu nerCu% ţinut >n tracţiune@ "e identific.ţi%or inerente de "utur. CBteodat. Pi%oro#ioto#ia "e !oate rea%i?a cu aEutoru% unui e%ectrocauter@ a %a"eru%ui "au !rin "ecţiune cu un in"tru#ent a"cuţit. La di%ataţia !i%oru%ui !ot ". di%atare endo"co!ic.@ !i%oro#ioto#ia %a!aro"co!ic. "uA contro% %a!aro"co!ic. & eDact !e !i%or. Secţiunea cu %a"eru% are o "erie de aCantaEe. "e !oate rea%i?a şi !o"to!erator dac. ''( . a e"ofagu%ui. -( <$agoto#ie troncu%ar. Datorit. şi co#!%icaţii I!erforaţie "au "BngerareJ. %a!aro"co!ic. Se a!%ic. -' <$agoto#ie troncu%ar. dificu%t.. -(J. identificarea Cagu%ui anterior I&ig. Ai%atera%. dac. E"te !o"iAi%.#Bne cea #ai frecCent. un frag#ent !entru eDa#enu% =i"to!ato%ogic I&ig. Cagoto#ia e"te co#!%et. "au trecBnd intra#u"cu%ar !rin !erete%e e"ofagian. #etod. a!ar "e#ne de "ta?."it !e #arginea "tBng.: di"ecţia şi eCidenţierea Cagu%ui anterior I*J &ig. #ici%e ra#uri !roDi#a%e şi "e "ecţionea?. "e ia >n di"cuţie o #oda%itate de drenaE < !i%oro!%a"tia %a!aro"co!ic. Datorit. recunoaşte ru!tura ine%u%ui #u"cu%ar@ iar dac. ga"tric. 5n !ri#u% rBnd@ ea !oate contro%a !rofun?i#ea de "ecţiune a ţe"uturi%or. 0a%onaşu% e"te in"uf%at gradat !Bn. a !i%oro!%a"tiei !e ca%e %a!aro"co!ic. c%i!uri@ "e "ecţionea?. !e faţa anterioar. Se introduce un fiAro"co! f%eDiAi% şi "e !o?iţionea?. cB#!u% o!erator@ "e contro%ea?. =e#o"ta?a şi "e Cerific.: c%i!area şi re?ecţia Cagu%ui anterior I*J a%t. !entru drenaEu% ga"tric. #aneCra "e efectuea?. anterioar.. Du!. Pentru di"ecţie "e fo%o"e"c !en"e curAe. de "tructuri%e Cecine cu foarfece%e "au c=iar cu =ooN<u% şi "e #oAi%i?ea?. r.

. $agoto#ia troncu%ar.@ cu #e#Aru% "u!erior "tBng "u"!endat !e un "u!ort. efectuarea !roceduri%or %a!aro"co!ice "e retrag trocare%e "uA contro% Ci?ua% şi "e eCacuea?.*a'.#Bnu%@ !re"iunea de in"uf%are e"te de * ## Hg@ !re"iune ce nu deter#in. şi efectiC.#Bnu% dre!t. &ig.u "e introduce un di%atator e"ofagian ti! ."e !erforea?. Sunt nece"are ( trocare@ care "unt introdu"e "uA contro% Ci?ua%.#Bn ". e"te de -.@ !recu# şi o "ond. &iecare nerC e"te di"ecat@ c%i!at şi a!oi "ecţionat. Trocare%e toraco"co!ice "unt "curte !entru a !utea fi uşor #ani!u%ate >n caCitatea !%eura%.gi%e cutanate "unt agrafate. Un trocar de -. toraco"co!ic. "uA ane"te?ie genera%. >n !i%oro!%a"tie. ra!id. !entru a introduce in"tru#ente ce de!. !%. Indicaţia o con"tituie@ >n !rinci!iu@ u%ceru% recidiCat !o"to!erator "au !acienţii %a care "<a !racticat anterior un !rocedeu de drenaE ga"tric.a"a Ca fi ru!t.#Bnu% şi e"ofagu%. Ca fi efectuat. 0o%naCu% "e g. Canu%a "u!erioar.rta "!aţii%e interco"ta%e. ## "e introduce un toraco"co! cu Cedere %atera%. .@ uti%i?at.. ## e"te introdu" >n "!aţiu% $ "au $I interco"ta%. Se !oate fo%o"i un toraco"co! "e#if%eDiAi% !entru a contro%a >ntreaga caCitate !%eura%. tu%Aur. fie co%aAat >n ti#!u% Cagoto#iei.."eşte >n decuAit %atera% dre!t@ >n !o?iţie "tandard de toracoto#ie !o"tero<%atera%. '') . rificii%e %argi a%e a!roneCro?ei I!e"te .. 5n ace"t ti#!@ ane"te?i"tu% in"uf%ea?. Pentru a Ci?ua%i?a e"ofagu%@ >n %u#enu% ". C=irurgu% Ca "ta %a "!ate%e Ao%naCu%ui@ iar a"i"tentu% şi ca#era#anu% de !artea o!u". dioDidu% de carAon din caCitatea !eritonea%. şi una urinar. durea?. Sunt@ de a"e#enea@ nece"are #onitori?area cardio!u%#onar. CB#!u% o!erator e"te identic cu ce% c%a"ic !entru toracoto#ie. inci?ie >n "!aţiu% $ interco"ta% "tBng "e introduce acu% de in"uf%aţie şi "e rea%i?ea?. E"te nece"ar. a e%e#ente%or din cB#!u% o!erator. GI) VARIANTE TEHNICE Va.t !ia t' n#. -)J. ca?iona%@ !oate fi nece"ar.< )*° %a care "e ataşea?.. Cideoca#era. Trocare%e adiţiona%e "unt introdu"e >n "!aţii%e $II şi III interco"ta%e I&ig. Pentru a co%aAa !%. Ai%atera%. Ace"t trocar adiţiona% "e introduce >n funcţie de !o?iţia anato#ic. Pi%oro!%a"tia %a!aro"co!ic. un !neu#otoraD contro%at. o "ond. a )<a canu%. cu duA%u %u#en !entru ca un !%.a%oneP "au un endo"co! f%eDiAi%. c=irurgica%. endotra=ea%. #etod.ri cardio!u%#onare. -) < Di"!o?itiCu% o!erator şi !o?iţia trocare%or !entru Cagoto#ia troncu%ar. !unctifor# !erete%e ga"tric@ !i%oro#ioto#ia !oate fi tran"for#at. Du!..rtea?. ##.c#J "e !ot "utura@ iar !%. $ideo#onitoare%e "unt aşe?ate >n faţa c=irurgu%ui. Printr<o #ic. cu intuAaţie orotra=ea%.@ fiind totodat. e"te cea #ai !uţin inCa?iC. . "e%ectiC !%. NerCii Cagi dre!t şi "tBng "unt uşor de identificat >n a!ro!ierea e"ofagu%ui. %a #iE%oc !entru a de!. Prin ace"t trocar de -. I%eu"u% şi aderenţe%e intraaAdo#ina%e !o"to!eratorii "unt eCitate. &e #a*e t 'a# /# &i#. #ai #u%t@ !re%ungind interCenţia. %a (. de a"!iraţie na?oga"tric.

@ indicaţia #aEor. un tuA introdu" !rin "!aţiu% $II interco"ta% "tBng.gi%e de %a niCe%u% cutiei toracice@ "e !ractic. "e %a".*a'. Dac. !e ca%e aAdo#ina%. ante'i a'.. 5n !ri#a "ituaţie@ c=irurgu% !oate "ta %a drea!ta Ao%naCu%ui@ iar >n a doua "ituaţie@ c=irurgu% "t.u. ''* . ga"tro<duodena%.. !e ca%e toraco"co!ic. La!aro"co!u% e"te introdu" !rintr<un trocar de -. 5n ace"t ca?@ e"ofagu% "e !oate #oAi%i?a cu aEutoru% endo"co!u%ui introdu" >n %u#enu% ". Di%ataţia !rin diCu%"ia !neu#atic. Dac. c%a"ic. deEa un !rocedeu de drenaE ga"tric@ deci o !i%oro!%a"tie "au o antrecto#ie cu ana"to#o?. Nu e"te >ntotdeauna nece"ar.@ !entru a nu deter#ina !roA%e#e neuroCa"cu%are %a niCe%u% #e#Are%or inferioare. Acea"t. de Cagoto#ia inco#!%et. & /te'i a'. >n #icu% e!i!%oon >n a!ro!ierea #icii curAuri.&'a/e*e#ti$. di%ataţia endo"co!ic. "ecţiunea %iga#entu%ui triung=iu%ar "tBng !entru a eD!une Eoncţiunea e"o<ga"tric. regiune "e Cor di"eca cu aEutoru% =ooN<u%ui şi "e Cor coagu%a. "i#!to#e de "ta?. de Cagoto#ie troncu%ar. aAordu%ui toracic "tBng. Dac. Ao%naCu% !re?int. Di"ecţia !e o !orţiune de cBţiCa centi#etri !er#ite şi eDci?ia unui frag#ent nerCo" !entru a fi dat %a eDa#enu% anato#o!ato%ogic. Se o!reşte in"uf%aţia şi !%. ## "ituat !e %inia #edian. o #a". Se !ot fo%o"i trocare cu reductor "!ecia%@ !rin care !ot fi introdu"e in"tru#ente de -. e"te neCoie de un ge"t >n regiunea !i%oric. %a (<* c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui. cu Aa%onaş a !i%oru%ui. trocare cauda%@ >n a!ro!ierea o#Ai%icu%ui. a "to#acu%ui >n a!ro!ierea #arii curAuri şi "e tracţionea?.rt. Trocare%e !rin care "e introduc in"tru#ente%e de tracţiune "e !%a"ea?. trocare.. Ace"t tuA !oate fi "u!ri#at %a cBteCa ore !o"to!erator@ du!. unu% "au dou.. TracţionBnd de "to#ac "e !oate #odifica !o?iţia !en"ei 0aAcocN.@ atunci "e in"er. !roA%e#e de eCacuare ga"tric. Se creea?. contro%u% radio%ogic. >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ !o?iţie foarte conCenaAi%. 0o%naCu% e"te !o?iţionat >n decuAit dor"a% !e #a"a de o!eraţie "au >n !o?iţie de %itoto#ie #odificat. "c=i#Ae in"tru#ente%e care au diferite di#en"iuni. ## !entru a oferi c=irurgu%ui !o"iAi%itatea ".@ deci >ntre ce%e%a%te dou. >n Eo" şi %a "tBnga. a "to#acu%ui. ga"tric. şi "tBng. $a. !o?iţie nece"it. >n di"ecţia şi eD!unerea Eoncţiunii e"o<ga"trice.. Cu aEutoru% unei !en"e atrau#atice 0aAcocN "e !rinde faţa anterioar.@ !e %inii%e aDi%are anterioare drea!t. rea%i?at.@ trocare%e "unt retra"e şi >n caCitatea !%eura%. Trocaru% "uAco"ta% dre!t Ca fi fo%o"it !entru introducerea de!. Po?iţionarea %or "e face cBt #ai "u" !o"iAi%@ >n aAdo#enu% "u!erior !entru a faci%ita di"ecţia Eoncţiunii e"o< ga"trice şi a !reCeni >ncrucişarea in"tru#ente%or. endo"co!ic. e"te dat. eDi"t.Uneori@ acce"u% %a nerCu% Cag dre!t e"te #ai difici% datorit. .@ %a care eDi"t. &recCent@ ace"te trocare "unt de -. "uA #arginea co"ta%. de o!eraţie "!ecia%. !ţiona%@ !oate fi introdu" un a% 1<%ea trocar !entru tracţiunea "to#acu%ui.@ "e !oate re!eta diCu%"ia ga"tric. Trocare%e o!eratorii "unt !%a"ate %a drea!ta şi %a "tBnga %iniei #ediane@ %a (<* c# "uA #arginea co"ta%. Du!. #.#Bnu% "tBng "e reeD!an"ionea?. Va. a !i%oru%ui "e !oate rea%i?a şi !o"to!erator. Pri#u% ti#! >% con"tituie ridicarea %oAu%ui =e!atic "tBng de !e faţa anterioar. "e !roteEe?e ra#u% =e!atic a% Cagu%ui anterior. ## şi de * ##.toru%ui =e!atic@ iar ce% din =i!ocondru% "tBng !entru introducerea !en"ei 0aAcocN care Ca tracţiona de "to#ac >n Eo". Se fo%o"e"c #ini# ) trocare ca !entru toate Cagoto#ii%e. !entru di"ecţia e"ofagu%ui inferior şi a "to#acu%ui.t !ia t' n#.ici%e Ca"e şi aderenţe%e din acea"t. a!oi o ferea"tr. E"ofagu% e"te di"ecat !e o !orţiune de ( c#. A% doi%ea ti#! con"t.t !ie /. ce "e >nc=id !%. Prin introducerea unui endo"co! "au a unei "onde #ai groa"e %a niCe%u% e"ofagu%ui "e !oate identifica #ai Aine !i%ieru% diafrag#atic dre!t. E"te nece"ar ".

''1 . "e continu. te=nic. 5n genera%@ nu "e fo%o"eşte e%ectrocauteru%. Se Ca acorda atenţie a"!iraţiei !entru a nu dera!a c%i!uri%e a!%icate. cu atenţie !Bn. a e"ofagu%ui. $agu% de"co!erit e"te ridicat cu un in"tru#ent curA "au cu foarfece%e de di"ecţie@ #aneCr. Se ur#. !orţiune şi "e di"triAuie e"ofagu%ui şi Eoncţiunii e"o<ga"trice "unt identificate cu griE. a%e e"ofagu%ui di"ta% şi "e identific. Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC.%at !entru a contro%a =e#o"ta?a şi a Cerifica dac.. de ce% !uţin * c#. CB#!u% o!erator e"te "!. o con"tituie continuarea di"ecţiei de %a Eoncţiunea e"o<ga"tric. Seroa"a e"te de"c=i". Uneori@ e"te nece"ar.G şi continu. cB#!u% o!erator cu "o%uţie de "er c%orurat şi "e in"!ectea?. !ornind de %a niCe%u% K%aAei de gB"c. feţe%e anterioar. %a niCe%u% #icii curAuri >n "en" cauda%. I&ig. Acea"t. Cagu% anterior.@ "e irig. Pentru a e%iAera faţa anterioar.@ !e "uA fiecare !ac=et "e trece cu atenţie un in"tru#ent de di"ecţie@ o !en". Toate ra#uri%e #ici "unt di"ecate@ c%i!ate şi "ecţionate !e o di"tanţ. Di"ecţia !ac=ete%or neuro<Ca"cu%are de<a %ungu% #icii curAuri >nce!e %a niCe%u% K%aAei de gB"c. Antru% ga"tric şi !i%oru% "unt !u"e >n eCidenţ. !Bn. "au !erforaţii !unctifor#e. curA. Cariant.reşte a!oi tra"eu% Cagu%ui anterior de<a %ungu% #icii curAuri ga"triceH acea"t. c%i!uri şi "e "ecţionea?. a e"ofagu%uiH du!. ra#uri%e "a%e. #ica curAur. De a"e#enea@ "e caut. tracţionBnd "to#acu% >n "en" o!u" cu aEutoru% "ondei 0aAcocN. di"ecţia e"ofagu%ui şi identificarea Cagu%ui anterior@ "e >nce!e Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC. rificii%e #ai #ari de * c# de %a niCe%u% a!oneCro?ei "e "uturea?. -*J."eşte >n ţe"utu% conEunctiCo<adi!o" de !e faţa anterioar..toru% ti#! e"te di"ecţia Cagu%ui anterior.@ a!oi "e a!%ic. dat.G !e ung=iu% #icii curAuri@ %a circa *<+ c# de !i%or. dat. Se retrag a!oi in"tru#ente%e şi trocare%e "uA contro%u% Cederii@ "e eCacuea?. #aneCr.utarea %ui !rintre fiAre%e #u"cu%are e"ofagiene@ ceea ce face #ai %aAorioa". dou.Ra#u% !o"terior a% nerCu%ui Cag e"te de"co!erit !e faţa !o"terioar. Toate ra#uri%e care na"c >n acea"t. Cagoto#ia a fo"t co#!%et. eCentua%e %e?iuni@ ?one de necro?. Se e%iAerea?. identificarea "a. identificarea "a@ nerCu% Cag e"te c%i!at şi "ecţionat.. !rin care "unt !u"e >n eCidenţ. dioDidu% de carAon. şi %atera%. a e"ofagu%ui eCidenţiind@ de a"e#enea@ !i%ieru% "tBng şi ung=iu% %ui Hi". regiune conţine nu#eroa"e ra#uri Ca"cu%are "ituate >n %iga#entu% ga"tro<=e!atic@ fa!t care face di"ecţia difici%. c. şi =e#o"ta?a corect. a e"ofagu%ui di"ta%. !ro!riu<?i". e"te nece"ar. NerCu% Cag anterior e"te@ de oAicei@ #ai #ic decBt Cagu% !o"terior şi "e g. >n "en" crania% !Bn. Cagoto#ia e"te co#!%et. %a Eoncţiunea e"o<ga"tric. %a Eoncţiunea e"o<ga"tric.. !entru a Cerifica dac. şi =e#oragic.@ c%i!ate şi "ecţionate !e o di"tanţ.@ "e !un agrafe %a !ie%e. Ur#. Di"ecţia "e Ca continua şi !e #arginea "tBng. "ecţiunea #e#Aranei freno< e"ofagiene. de *<+ c#. ter#inat. >ntre e%e. Poate fi g."it !e #arginea "tBng. ter#inat.

"igur.. Dou. -* < $agoto#ie "u!ra"e%ectiC.&ig. anterioar. e"te #ai "i#!%. Ca in"tru#entar@ "e reco#and. Cagoto#iei troncu%are !o"terioare %a!aro"co!ice I1J Va. Du!. Un gru! de c=irurgi din A%aAa#a a de"cri" o #odificare a te=nicii %ui SatN=ouda şi . "e rea%i?ea?."eşte >n decuAit dor"a%@ >n !o?iţie anti<Trende%enAurg %a -*° şi rotat "!re "tBnga %a -*°@ cu un "u!ort "uA u#eri !entru a oferi o eD!unere #ai Aun. & /te'i a'. a"igur. antrene?e efecte "ecundare i#!ortante din !artea !ancrea"u%ui şi a inte"tinu%ui. de TaP%or !e ca%e c%a"ic. !entru o!eratori. %i /e' !i t !ia ante'i a'.. a #icii curAuri cu "ta!%eru%. a unei tran""ecţii a #icii curAuri cu un "ta!%er Endo<GIA care rea%i?a o denerCare Caga%. cu !edicu%ii Ca"cu%ari. %a -@* c# de #ica curAur.turii "ero#u"cu%are !Bn.ouie%@ Cagoto#ia troncu%ar. ra#u% !i%oric a% nerCu%ui %ui LatarEet@ deci nu "e >n"oţeşte de !i%oro"!a"#@ ne#aifiind nece"ar un !rocedeu de drenaE ga"tric. şi !. Secţiunea !. ". a fundu"u%ui !oate fi efectuat. #onitoare "unt aşe?ate de o !arte şi de a%ta a eDtre#it.trund >n !erete%e ga"tric >#!reun. e"te o!eraţia de a%e" !e ca%e %a!aro"co!ic. De oAicei@ c=irurgu% e"te "ituat >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ cu doi a"i"tenţi %a "tBnga şi %a drea!ta "a. >n trata#entu% u%ceru%ui duodena% cronic deoarece@ >n co#!araţie cu a%te te=nici de Cagoto#ie@ acea"t.Aat !. !re?erCea?.. !o"terioar. cu "ero#ioto#ie anterioar. $agoto#ia !o"terioar.ţii cefa%ice a !acientu%ui@ iar #a"a cu in"tru#entaru% %a drea!ta. anterioar. Nu eDi"t. !o"terioar. un %a!aro"co! cu Cedere %a (. "u!erficia%.@ #ai ra!id. a"ociat.*a'. "tudii%e efectuate de LatarEet@ ra#uri%e care "e de"!rind din Cagu% anterior "tr. &o%o"irea "ta!%eru%ui a redu" foarte #u%t durata interCenţiei c=irurgica%e şi a e%i#inat ri"cu% !erforaţii%or ga"trice !o"to!eratorii. DenerCarea Caga%. o denerCare co#!%et. a teritoriu%ui Cagu%ui !o"terior@ f.t !ia t' n#.@ #ai eficace şi nu "e >n"oţeşte de du#!ing şi diaree. %a "uA#ucoa". °@ eCentua% un endoretractor de !erete !entru a di#inua !re"iunea !neu#o!eritoneu%ui@ un =ooN care !oate fi uti%i?at şi ca a"!irator Icu un cana% de eCacuare a fu#u%uiJ@ un foarfece curA fin ''+ .tura "ero#u"cu%ar.r. !rin "ero#ioto#ie ITaP%orJ "au !rin >ntreru!erea inerCaţiei !rin ga"trecto#ie %iniar. diaree !o"to!eratorie@ iar #oti%itatea !i%oru%ui şi a antru%ui e"te con"erCat. interCenţie de"cri". SatN=ouda şi . Sero#ioto#ia anterioar. Du!.ouie%@ re"!ectiC a"ocierea %a Cagoto#ia troncu%ar. 0o%naCu% "e g.

rta #argini%e inci?iei !entru a !er#ite !rogre"iunea "ero#ioto#iei.G.. HooN<u% Ca "ecţiona "ucce"iC "eroa"a@ !. şi circu%ar. %a 3 ## Hg şi "c. %a K%aAa de gB"c. Integritatea #ucoa"ei "e !oate Cerifica introducBnd !e "onda na?o<ga"tric. %oAu% "tBng a% ficatu%ui. de rutin. aAerant. #ai "u". co#!%etarea "ero#ioto#iei r. nu eDi"t. !o"terioar. a #icii curAuriJ con"t.reşte di"triAuţia Ca"e%or şi a ra#uri%or nerCu%ui LatarEet !e #ica curAur. Iga"trecto#ia %iniar. !neu#o!eritoneu%@ "e eDtrag trocare%e@ "e "uturea?. orificii%e a!oneCrotice şi "e !un agrafe %a !ie%e. o arter.... DrenaEu% nu e"te >ntotdeauna nece"ar.rt. şi Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC. a%e #u"cu%aturii. &aţa anterioar. cu "urEet fo%o"ind noduri intra< "au eDtracor!orea%eH "e rea%i?ea?. Eoncţiunea e"o<ga"tric.@ ra# din artera coronar.ţi !eritonea%e@ "e #oAi%i?ea?. Se uti%i?ea?. Se eD!%orea?. o dat. =e#o"ta?a@ "e "!a%. Pri#u% trocar "e introduce %a dou. $agoto#ia troncu%ar. a "to#acu%ui e"te eCidenţiat. '<.reşte dac. %aturi de deget dea"u!ra şi %a "tBnga o#Ai%icu%ui.@ de oAicei@ * trocare. Se Cerific. !en"e atrau#atice 0aAcocN introdu"e !rin trocare%e "uAco"ta%e dre!t şi "tBng. Se de"c=ide #icu% e!i!%oon >n direcţia !i%ieru%ui dre!t a% diafrag#u%ui@ cu atenţie !entru a con"erCa ra#u% ga"tro<=e!atic a% nerCu%ui LatarEet anterior. !neu#o!eritoneu% %a o !re"iune de -) ## Hg. %oAu% "tBng a% ficatu%ui şi "e Cerific. de Eo" >n "u" !entru "ecţiunea "tratu%ui #u"cu%ar "u!erficia% şi de "u" >n Eo" !entru a i?o%a !%anu% "uA#uco" de !%anu% #u"cu%ar@ %a fe% ca >n cardio#ioto#ia He%%er. c. AAordu% =iatu"u%ui Cu un de!. "au )<. HooN<u% "e #ani!u%ea?. conCer"ia de %a >nce!ut. dac.toru% de !erete >n "co!u% de a di#inua !re"iunea intra!eritonea%. Se contro%ea?. Intrao!erator@ "e !ot Cerifica endo"co!ic duodenu% şi aA"enţa !i%oro"!a"#u%ui.@ un !ort<ac şi ace "!ecia%e ti! "c=i@ #ateria% de "utur. Pentru di"ecţia e"ofagu%ui şi a Cagu%ui !o"terior "e fo%o"e"c in"tru#ente Aoante@ iar !entru di"ecţia !edicu%i%or "e !refer. >nc. Se contro%ea?. Se confir#. Dou. A% (<%ea trocar e"te introdu" "uAco"ta% dre!t@ a% )<%ea >n =i!ocondru% "tBng@ "i#i%ar cu a% (<%ea@ %a #arginea %atera%. Pentru "ero#ioto#ie "e !oate uti%i?a =ooN<u% cu e%ectrod #ono!o%arH "e Ca ur#. a #icii curAuri ur#at. >n "ecţiunea %iniar. A% '<%ea trocar e"te "ituat >n regiunea e!iga"tric. eD!%orarea %a!aro"co!ic. dac. nere"orAaAi%. A. in"tru#ente a"cuţite. !o"terioar. o inci?ie de circa +<3 ##. #icu% e!i!%oon şi "e ur#. He#o"ta?a "e rea%i?ea?.@ "e eCacuea?.tatea di"tanţei Difo<o#Ai%ica%e@ iar a% *<%ea %a dou.. a fo"t de"cri". diagno"ticu% de u%cer duodena%@ %oca%i?area "a şi #odific.!entru di"ecţie@ o !en".< '*. !en"e Cor de!.ri@ !ara%e% cu #ica curAur. "tBng.turi%e oA%ic. =e!atic. Du!. un !%an care "e !oate aco!eri cu un "trat de fiArin.. a >ntregii caCit.H c. o =ernie =iata%. #% de a%Aa"tru de #eti%enH !ete%e negre a!. < Cagoto#ia !o"terioar. !Bn. -*. !uncte de %a Eoncţiunea e"oga"tric. cu e%ectrocauteru% doar !entru Ca"e%e #ici şi cu c%i!uri "au %igaturi !entru Ca"e%e #ai #ari. ''3 . Du!.tor "!ecia% "e ridic. !araDifoidian dre!t şi e"te fo%o"it !entru ridic. Se "uturea?.ri%e anato#ice din Eur.<a!%icator de c%i!uri auto#at. cu aEutoru% a dou.?Bnd a"tfe% ri"cu% de !neu#o#edia"tin şi de !neu#otoraD. Se creea?..@ ung=iu% Hi" şi "e ur#. a #uşc=iu%ui "tBng@ a!roDi#atiC %a Eu#. 5n "ituaţii difici%e@ "e !refer. $agoto#ia troncu%ar. < acce"u% şi di"ecţia =iatu"u%ui e"ofagianH A. %aturi de deget dea"u!ra o#Ai%icu%ui şi %a drea!ta@ fiind fo%o"it !entru %a!aro"co!. o denerCare inco#!%et. < "ero#ioto#ia anterioar. o!eraţia "e !oate eDecuta >n condiţii de "ecuritate !rin aAord %a!aro"co!ic. a. integritatea #ucoa"ei I&ig. Se Cerific. %a -@* c#@ unirea a dou. -1J. nu eDi"t.#Bne de"c=i". InterCenţia cu!rinde trei ti#!i i#!ortanţi: a. anterioar. Sero#ioto#ia anterioar.rute %a contro%u% endo"co!ic !ero!erator "ugerea?.

!rintr<un trocar de -. Ai%atera%. Prin tracţiunea feţei anterioare a "to#acu%ui "e eCidenţia?.*a'. interCenţii%e con"erCatoare de ti!u% Cagoto#iei troncu%are !o"terioare cu Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC. IeDact ca >n "ero#ioto#ieJ !entru a interce!ta toate fi%ete%e nerCoa"e care !orne"c din Cagu% anteriorH !entru acea"t.## e"te introdu" >n fiecare regiune "uAco"ta%. e"te neCoie de un trocar de -' ## !rin care ". 5n ace"te ca?uri@ trata#entu% c=irurgica% e%ectiC con"t. a eDi"ta ri"cu% unei !erforaţii ga"trice. Trocaru% "uAco"ta% dre!t fo%o"eşte şi !entru ridicarea ficatu%ui. şi ra#uri%e Caga%e intra!arieta%e@ f. aA"orAaAi%e şi nere"orAaAi%e@ endo%oo!<uri şi "ta!%er Endo< GIA. de #ai #u%te ori. >n Cagoto#ie troncu%ar. Linia de ga"trecto#ie %iniar. #ica curAur. Se identific. "ta!%eru% "e a!%ic. Cagoto#iei troncu%are !o"terioare %a!aro"co!ice Ti#!ii o!eratori "unt aceiaşi: aAordu% =iatu"u%ui@ identificarea Cagu%ui !o"terior care e"te a!oi indiCidua%i?at@ c%i!at şi "ecţionatH "c=e%eti?area e"ofagu%ui di"ta% !e faţa anterioar. !neu#o!eritoneu% şi "e introduc trocare%e. !tica e"te introdu"..de "utura "a cu un "ta!%er "!ecia%H "ingura "c=i#Aare o con"tituie fa!tu% c. Se rea%i?ea?. ''4 . !erete%e ga"tric. cu antrecto#ie@ !rocedeu care "e !oate efectua şi %a!aro"co!ic. a"ociat. I=i!ocondru% dre!t@ =i!ocondru% "tBngJ !entru "ta!%ere%e Endo<GIA. &ig.G !Bn. Sto#acu% e"te go%it !reo!erator !rin a"!iraţie A%Bnd. %inie de ga"trecto#ie Cine !e faţa anterioar. 5n afara in"tru#entaru%ui u?ua%@ #ai "unt nece"are !ort<ace@ !en"e atrau#atice@ fire de "utur. 1 rBnduri de agrafe >ntre care@ cu un Ai"turiu "!ecia%@ "e "ecţionea?. !orneşte de %a K%aAa de gB"c. #. %a ung=iu% %ui Hi"@ #ergBnd şi !e faţa !o"terioar. (<. introduce "ta!%eru% %a!aro"co!ic Endo<GIAH ace"ta e"te in"erat >n =i!ocondru% dre!t !e %inia #edioc%aCicu%ar.@ "e introduce un in"tru#ent "!ecia% !entru a #.r. unde "e identific."ura gro"i#ea !erete%ui ga"tric@ nece"ar. Cagu% anterior care nu treAuie trau#ati?at >n cur"u% ace"tei #aneCre.ri#ea c%i!uri%or de '@) "au (@* ##H in"tru#entu% a!%ic. Va. #aneCr. anterioar. >n a!ro!ierea cardieiH crania%@ acea"t. ant'e#t !ie U%ceru% !re!i%oric e"te recuno"cut ca aCBnd o rat.## !%a"at "uAo#Ai%icat@ iar ce%e ' trocare o!eratorii de * ## "e in"er. "au cu "ero#ioto#ie. !entru a a%ege #.. #are de recidiCe du!.G. -1 < Sero#ioto#ia anterioar.@ "uAo#Ai%ica%@ "i#etric de o !arte şi de a%taH cBte un trocar de -. a "to#acu%ui !Bn. Secţiunea intere"ea?. anterioar.t !ia t' n#. !e %inia "e#i%unar. "e !oat.@ de a"e#enea@ nerCu% %ui LatarEet şi K%aAa de gB"c.

ung=iuri%e "u!erior şi inferior@ "e !oate #onta un cateter >n duoden !entru a contro%a "curgerea Ai%iar. Ai%atera%. "unt Aine Ci?ua%i?ate@ !ot fi c%i!ate.@ "ero<#u"cu%ar. Se de"c=ide a!oi %u#enu% duodena% cu un Ai"turiu e%ectric. anterior. $a"e%e !ot fi %igaturate cu un endo%oo!@ a!oi "to#acu% e"te ridicat şi e%iAerat de aderenţe%e "a%e !o"terioare cu faţa anterioar.rgirea orificiu%ui !arieta%. !ri#a an"..@ "e fiDea?. aşa cu# a fo"t de"cri". cu un "ta!%er circu%ar@ care@ introdu" !rin trocaru% din =i!ocondru% "tBng@ Ca fi a!%icat din"!re #ica curAur. şi Ca >nc. &o%eP de -' ## care e"te introdu". Ur#. "e !oate rea%i?a ter#ino<%atera% şi ter#ino< ter#ina%. Pentru ace"t !rocedeu% "e eDecut. !%anu% de "utur. a #icu%ui e!i!%oon şi "e interce!tea?. A% doi%ea ti#! e"te identificarea !i%oru%ui@ #arcat cu un fir de "utur.ai difici%. fie cu "urEet continuu "au >ntreru!t@ fie cu fire "e!arate@ inCer"ate. P%anu% anterior a% ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e "e rea%i?ea?. !i%or. . Se re!erea?. 0ontu% ga"tric@ !arţia% >nc=i" "!re #ica curAur. '(. a Aontu%ui ga"tric.. c# de ung=iu% %ui Treit?@ "e aduce !reco%ic %a "to#ac@ a!oi "e fiDea?. Se de?u#f%. cu dou. fire %a ung=iuri%e "u!erior şi inferior !e faţa anterioar..Pri#u% ti#! e"te eD!unerea =iatu"u%ui e"ofagian şi Cagoto#ia troncu%ar.. CB#!u% e"te "!. Aa%onaşu% şi "e retrage cateteru% &o%eP cBnd "e aEunge cu "utura anterioar. ce "e re!erea?. %a o di"tanţ. Se ridic. un tuA de dren. de !e #area curAur. a duodenu%ui. contro%u% ana"to#o?ei care "e !oate rea%i?a in"uf%Bnd aer !e tuAu% na?o<ga"tric. Cagoto#ia troncu%ar. Ur#ea?. cB#!u% o!erator@ "e !oate fo%o"i o "ond. a !ancrea"u%ui !rin fo%o"irea foarfece%ui ada!tat %a Ai"turiu% e%ectric.@ care de!inde de ti!u% de re"taAi%ire a tran?itu%ui.@ cu un "urEet adBnc@ de %a ung=iu% "u!erior %a ung=iu% inferior.toru% ti#! e"te re?ecţia ga"tric.<*.@ du!. >n duoden@ unde "e u#f%.@ cu a!roDi#aţie@ %a #iE%ocu% !erete%ui anterior. %a >nc=iderea co#!%et.@ de"eori@ cu =ooN<u% "au cu un Ai"turiu >n for#. . Antru% re?ecat e"te eDtra" cu aEutoru% unui "ac de !%a"tic !rin canu%a "uAco"ta%. !e faţa anterioar. Sutura #ecanic. $a"e%e !i%orice Cor fi tratate identic "au@ dac. de ). care "e rea%i?ea?.@ de %a #ica curAur. !%anu% !o"terior şi "e >nce!e ana"to#o?a anterioar. Sutura Ca !orni de %a ung=iu% "u!erior@ acu% trecBnd !rin "to#ac@ din"!re %u#en "!re faţa !o"terioar. Ace"te Ca"e "unt c%i!ate şi "ecţionate >nce!Bnd de %a ace"t niCe% "!re !ri#a !orţiune a duodenu%ui. Dac. Linia de "ecţiune e"te oA%ic. =iatu"u% e"ofagian şi "e rea%i?ea?..rca a!oi !erete%e duodena%. Se rea%i?ea?. !o"terioar.@ duodenu% "e >nc=ide co#!%et cu un "ta!%er %iniar. de L@ care coagu%ea?. Ana"to#o?a ga"tro<duodena%. "e !. Ca"e%e din "uA#ucoa". >n cB#!u% o!erator@ a!oi "e >nce!e "utura. fie un "urEet #anua%@ fie "utura #ecanic.toru% ti#! e"te #oAi%i?area "to#acu%ui. cu e%@ şi ficatu%H "e eCidenţia?.@ du!. EeEuna%. Tran?itu% "e !oate re"taAi%i şi !rin ana"to#o?. Pentru #ica curAur. Se >nce!e %a Eoncţiunea dintre -T( inferioar. "to#acu% fo%o"ind "ta!%eru% %iniar@ de oAicei de ' "au ( ori@ !Bn.@ a!oi firu% "e %igaturea?. cu 'T( "u!erioare ga"trice !rin %igaturarea şi "ecţionarea Ca"e%or din arcada ga"tro<e!i!%ooic. "!re #area curAur. %iga#entu% rotund şi@ >#!reun.. Pentru ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%. Ai%. Pentru ana"to#o?a 0i%%rot= II@ "e "ecţionea?.@ >ndre!tat oA%icH duodenu% e"te "ecţionat i#ediat du!.trunde !rin !orţiunea Ca"cu%ar. Po%Pa !reco%ic. care inund.@ "e eDtrag canu%e%e şi "e %a". Se ter#in. Ur#. e"te =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa". ra#uri%e din !ac=etu% coronar trecBnd un ac cu aţ. cu fir continuu "au >ntreru!t. Aa%onaşu%. "e efectuea?. care e"te #ai uşor de rea%i?at deoarece fo%o"eşte "ta!%eru% Endo<GIA. %. fo%o"ind un "ta!%er Endo< GIA de ( "au 1 c#. 5n ana"to#o?a 0i%%rot= I@ >n care Aontu% ga"tric "e >nc=ide !arţia% şi %inia de "ecţiune e"te Certica%. din Aontu% duodena% "e "curge #u%t. !rin "eroa".%at cu "o%uţie "a%in.

<-*' '(- ."eşte cea #ai Aun. 13<3+ '. cateteru% urinarH "onda na?oga"tric. R At%a" of Surgica% !eration"< . de #ai #u%te ori !Bn. . L. du!. un regi# =idric >nce!Bnd din a '<a ?i !o"to!erator.!t. şi %a ( %uni !o"to!erator. cB#!u% o!erator şi "e drenea?. Dac.@ $o%. Ed.@ 0ucureşti@ -44*@ !g.. O.aEoritatea !acienţi%or to%erea?. Po"to!erator@ ei !ri#e"c . 0. orificii !rin care "e introduc Araţe%e "ta!%eru%ui. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%.?eşu $. 7uide#a G. '. Sunt nece"are dou.edica%. I. R C=irurgie genera%. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Se "u!ri#."e"c "!ita%u% du!. 8o=n"onJ şi '.. R. . 34< 4( ). Cagoto#ia e"te a"ociat. cu antrecto#ieH c. 8r@ 7o%%inger . II. R. nu#ai >n centre "!ecia%i?ateH A.-@ !g. SaAi"ton D.#Bni@ eCentua% anti"ecretorii. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. Re?u%tatu% !o"to!erator "e a!recia?. $o%.cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC.' < ). du!. Ed. Norton 8. Ce%e dou. . du!. a!%icaţii a%e "ta!%eru%ui. r. GIV) SECHELE Sunt identice cu ce%e din te=nica c%a"ic.@ cu =ooN<u%@ dou. Ed. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. Se >ncearc. de contro% "e efectuea?. >ntre 'Q Idu!. %a o %un. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Rata recidiCe%or Caria?.. R At%a" of Genera% SurgerP. ?I?LIOGRA5IE -. retragerea "ta!%eru%ui@ orificii%e rea%i?ate !entru introducerea "a "unt >nc=i"e cu fire "e!arate de aţ. "au "e%ectiC. R SurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '.@ %a care "e adaug. Cagoto#ia troncu%ar. C. ). . ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri. e"te #are@ "onda "e #enţine #ai #u%t.@ Set%acec D. >n di#ineaţa ur#. etanşeitatea ana"to#o?ei@ "e "!a%.( (. ('3<()1. U co%aA..Q@ >n funcţie şi de eD!erienţa c=irurgu%ui.gi%e cutanate.@ 0e%uşic. dac. 3. rata recurenţe%or e"te ne"e#nificatiC. Se trece un !unct de "utur. !o?iţie de a!%icare a "ta!%eru%ui@ a!oi ace"ta "e >nc=ide.. 8uCara I.@ -43)@ !g.: a..etoc%o!ra#id "au Ci"a!rid !entru -<' ". ?i%e..edica%. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g. R Caiete de c=irurgie !ractic. ))<*. Ed. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic.>n a!ro!ierea #icii şi #arii curAuri. 7o%%inger R. co#!araţie >ntre diferite%e ti!uri de Cagoto#ie arat. EeEunu%@ a!oi "e efectuea?. cu drenaE "au du!. Un fir "i#i%ar "e trece "!re #area curAur. A.r. orificii%e a!oneCrotice şi !%. -).. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. Se contro%ea?. +<-. "ero<#u"cu%ar >ntre #arginea anti#e?enteric. --'< -(( +. D. "cara $i"icN. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt "i#i%are ce%or din te=nica c%a"ic. R C=irurgia "to#acu%ui. R.du%e"cu D. fire tracţionea?. a EeEunu%ui şi !erete%e anterior a% "to#acu%ui@ >n a!ro!ierea #icii curAuri@ !entru a!ro!ierea %iniei de "ta!%er. ')< )3 de ore şi "e >ntorc %a %ocu% de #unc. Cei #ai #u%ţi !acienţi !. incidente%e !ro!rii %a!aro"co!iei. Sunt nece"are ana%getice !entru -'<') ore. 31<4* *. Du!.@ 0ur%ui D. TBrcoCeanu E. Endo"co!ia@ !H<#etria şi "tudii%e de eCacuare ga"tric. Se "cot trocare%e@ a!oi "e "uturea?.#Bne !Bn. rata recurenţe%or e"te #ic. "ta?a ga"tric..toare. Cagoto#ia@ indiferent de ti!@ !oate fi rea%i?at. O.. 0. "e g.

a %ui .@ >n !orţiunea duodena%. 5nce!e %a niCe%u% !i%oru%ui@ core"!un?. Prin orificiu% !i%oric de"c=i" !oate trece !u%!a ine%aru%ui.@ care@ C. de go%ire a "to#acu%ui denerCat@ aton. rificiu% !i%oric !re?int. a !i%oru%ui@ eDtin". %a niCe%u% co%u%ui Ce?icu%ar@ unde for#ea?. -4)(@ cBnd Drag"tedt a introdu" Cagoto#ia troncu%ar.* &i* 'i# e"te !orţiunea ter#ina%. 5n continuare@ "e >ndrea!t.aPo. %a !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurAea?. >n "u" şi "!re "tBnga@ >n care !.tor CerteArei L-@ "e >ndrea!t. Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru !orţiuni: !ri#a !orţiune "u!erioar. de >nc=iderea tran"Cer"a%. a "to#acu%ui.?ut. "trB#t.@ ţine de %a genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a treia !orţiune@ ori?onta%.@ !i%oro!%a"tia "<a !racticat frecCent ca #etod. De aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e CerteAre%e L '<L(@ !Bn. !%anuri@ >n "co!u% >ntreru!erii continuit. %a ung=iu% duodeno<EeEuna%. $einAerg a #odificat te=nica >n "en"u% refacerii >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate de aţ. !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "uA #e?oco%onu% tran"Cer" !Bn..iD 1n $ede'ea . %a antru% di"ta% şi duodenu% !roDi#a%@ ur#at. Du!. '(' .@ fa!t ce #. E"te >nconEurat de co%onu% tran"Cer".i at n) II) ISTORIC HeinecNe@ >n -331@ şi . Se identific. a #ucoa"ei. for#Bnd genunc=iu% inferior..*. >n dou. Are a!roDi#atiC * c# %ungi#e şi conţine "fincteru% !i%oric@ care circu#"crie orificiu% !i%oric.@ "uA=e!atic. din duoden@ are a"!ect de diafrag#@ iar !riCit. anterior %a '<( c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui şi !o"terior !e CerteAra L-@ cBnd "to#acu% e"te go%it.* e"te !ri#a !orţiune fiD. III) ANATO4IE Cana*.i &i* 'i# Bdef.*.*.CAPITOLUL :M CAPITOLUL GGVIII3 PILOROPLASTIILE I) DE5INIŢIE Pi* ' &*a/tii*e con"tau >n in#i0ia !.@ "e >ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!eriorH a doua !orţiune@ de"cendent.i &i* 'i# %i 'e# n/t'. %o#Aar.H a !atra !orţiune@ a"cendent. $a%Cu%a e"te for#at.i'ea #ana*. den.trunde ca!u% !ancrea"u%ui. o Ca%Cu%.@ du!. Pi%oru% "e !roiectea?. !rin !a%!are şi !rin Cena !re!i%oric.n#ţi na*i0a'ea &i* '.*. genunc=iu% "u!erior.%#+i. >n inci?ia %ongitudina%. a inte"tinu%ui "uAţire şi e"te "ituat !rofund !e co%oana CerteAra%. tran"Cer"a% !e"te a )<CerteAr. D. Sfincteru% e"te for#at din >ngroşarea fiAre%or circu%are a%e #u"cu%aturii ga"trice. dintr<o !%ic.ţii "fincteru%ui !i%oric şi creşterii dia#etru%ui cana%u%ui !i%oric.@ !reCerteAra%. care urc.icu%ic?@ >n -333@ au de"cri" inde!endent !i%oro!%a"tia care con"t.@ cu concaCitatea orientat. Are for#.*i'ii /t !a#. >n "u" şi "!re drea!ta !Bn. de !otcoaC.reşte dia#etru% cana%u%ui de eCacuare a "to#acu%ui. din "to#ac are a"!ect de !B%nie.

Une%e !i%oro!%a"tii >nde!. şi artera ga"tro<duodena%. şi core"!unde Ce"tiAu%u%ui Aur"ei o#enta%eH faţa "u!erioar. !i%oro!%a"tii%e "i#!%e "e !ractic. Su!ri#area co#!%et.trat a% ficatu%ui şi co%u% Ce?icu%arH faţa !o"terioar. o antroduodenoto#ie eD!%oratorie şi ca #oda%itate de drenaE ga"tric du!. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii "unt I1J: a. Cine >n ra!ort cu ca!u% !ancrea"u%ui şi cu #are%e e!i!%oon. >n u%ceru% duodena% !erforat anterior@ a"ociat. ti! Starr<8udd@ !i%oro!%a"tia &innePJ I&ig.J şi un "eg#ent !o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%. Pri#a !orţiune a duodenu%ui are un "eg#ent iniţia% #oAi%@ >nconEurat de !eritoneu@ Au%Au% duodena% Inoţiune radio%ogic. ofer. de co%edoc@ Cena !ort. şi cBt #ai %arg.toare%e ra!orturi: faţa anterioar. ur#. Cagoto#ii%e troncu%are "au "e%ectiCeH A. du!. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e !rinci!a%e a%e !i%oro!%a"tii%or "unt I+J: < eCacuarea "to#acu%ui aton@ cu di%ataţie şi aA"enţa !eri"ta%ti"#u%ui@ < defuncţiona%i?area@ "u!ri#area !i%oru%ui "!a"tic Iefect a% Cagoto#ieiJ. a !i%oru%ui "e rea%i?ea?. -J.icu%ic?J. InterCenţii%e c=irurgica%e a"u!ra !i%oru%ui "unt !i%oroto#ii !i%oro!%a"tice IHeinecNe<.< DiCer"e ti!uri de !i%oro!%a"tii I-J P'in#i&ii*e !i%oro!%a"tii%or "unt I'J: < o !i%oro!%a"tie corect. &ig. e"te >ncrucişat. Cine >n ra!ort cu %oAu% !.rtea?. fie interCenţii "i#!%e IHeinecNe<. >n Eo" =iatu"u% %ui Oin"%oLH faţa inferioar. in"erţie e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic şi de%i#itea?. '(( . şi %e?iunea u%ceroa". . Cagoto#iei. fie cBt #ai dec%iC "ituat.Pri#a !orţiune a duodenu%ui are !atru feţe şi !re?int. treAuie ".. !i%orecto#ia e"te indicat. IStarr<8uddJ şi #enţin duodenu% >n circuitu% dige"tiC.H < treAuie ". şi !rin Au%Aantrecto#ie "au =e#iga"trecto#ie.@ dar ca%iArat.iNu%ic?J şi !i%orecto#ii !i%oro!%a"tice Iantro!i%oroduodenecto#ie anterioar.

tire genera%. ga"tric.*#e' e/te ne#e/a'.t. (J.*i#0 B5i-) 2D La!aroto#ia #edian. aCantaEe%e unei ane"te?ii de ca%itate. şi %igatur. ICi"cera%. Se !ractic. Cagoto#ie troncu%ar.@ eD!%orarea intrao!eratorie@ deci?ia o!eratorie şi Cagoto#ia decurg >n #od oAişnuit. "utura >n !%an tota% cu fire "e!arate "au "utura #ono!%an cu fire eDtra#ucoa"e@ !entru a nu di#inua ca%iAru% !i%oro!%a"tiei.@ care "e >nnoad.tur. deoarece confer. %a: "teno?e u%ceroa"e cu "to#ac di%atatH u%cere !o"tAu%AareH u%cere duodena%e #u%ti!%e@ cu "teno?e etaEate I"e reco#and. Difo<o#Ai%ica%. Heine#Re N 4i#. I"!. '() . !i%oru% Ci?ua% Idu!. /e fa# &'e-. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE N. >n trata#entu% u%ceru%ui. intra%u#ena% antru% ga"tric şi duodenu%.t a'e) In . C+i'. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$. şi acido<Aa?ic.*.ţi%e inci?iei aDia%e fiind "uturate %a #iE%ocu% !i%oro!%a"tiei@ %a "fBrşit@ fiind ce%e #ai ten"ionate fireH "e !refer. rea%i?Bnd =e#o"ta?a Cenei !i%orice. unei re?ecţii de eDc%udereJ. >n aDu% %ongitudina% !erete%e anterior a% "to#acu%ui şi duodenu%ui@ cu centru% inci?iei %a niCe%u% !i%oru%ui@ !e o %ungi#e de (<) c#@ a"tfe% >ncBt Cer"antu% ga"tric ". cu fir )<. ECentua%a "Bngerare "e contro%ea?.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA Aa?a torace%ui.*. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor şi un in"tru#enti"t >n faţa "a. Se rea%i?ea?.@ corectarea ane#iei şi =i!o!roteine#ieiJ şi una %oca%. fire@ "u!erior şi inferior@ c. >ntr<o !reg.n0.@ igiena caCit. VII) ANESTEZIA Se !refer.Pi%oro!%a"tia de "ine "t.@ "unt nece"are cBteCa in"tru#ente "!ecia%e: !en"e fine !entru di"ecţie@ !en"e =e#o"tatice #ici@ fine@ a"!irator@ ace atrau#atice de "utur..@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic. C nt'aindi#aţii*e "e refer.'-.( #i d a' #ea &ent'. !rin !i%oru% "teno?at@ care "erCeşte de g=id@ !e care "e !ractic.@ eDtre#it. afe#ţi. Uneori@ "e #ai !oate eDecuta un a% doi%ea !%an cu fire >n F$G Ifig.. eD!unere şi e%i#in. etc. ten"iunea %a niCe%u% Ciitoarei "uturi. G) TEHNICA OPERATORIE A) Pi* ' t !ia &i* ' &*a/ti#.ti'e /&e#ia*. "utura tran"Cer"a%. !e fire%e angu%are eD!une inci?ia %ongitudina%. inte"tina%. Ca"e%e !i%oriceJ şi !a%!ator şi "e re!erea?. şi Aio%ogic.i) Se 'e# !and. ga"tric. Se eD!%orea?.@ nefiind o interCenţie !atogenic. cu dou. fie ega% cu ce% duodena%. in$e/ti-a'ea &' fi*. 5n ca? de defor#are a regiunii@ inci?ia >nce!e !e duodenH "e trece o !en".%. e/te ne#e/a'. a !erete%ui ga"tro<duodena%@ din"!re #ica "!re #area curAur. #aneCra Soc=er !entru a #oAi%i?a duodenu%@ ceea ce !er#ite o #ai Aun. a"ociat. ane/te0ia -ene'a*. Tracţiunea eDercitat. d 0a'ea -a/t'inei B3D) Preg. !rin a!%icarea unor !en"e de =e#o"ta?. VIII) INSTRU4ENTAR 5n afara in"tru#entaru%ui co#un !entru %a!aroto#ie şi !entru c=irurgia Ci"cera%.tre #ica şi #area curAur.tirea !reo!eratorie con"t.nea de "a0.toare nu e"te indicat.* "e aşea?. Se eCidenţia?. faci%itBnd "utura tran"Cer"a%. "ecţiunea !orţiunii #iE%ocii a !i%oru%ui şi a feţei anterioare a "to#acu%ui.i /e#'et ' a* " *na$.ţii Auca%eJ. &'e-. Se "ecţionea?.) 5n urgenţ.ti'i*e # 'e/&.

Du!. Pi%oro!%a"tie HeinecNe<. centrat. (. ' < Pi%oro!%a"tie HeinecNe<. ter#inarea "uturii "e contro%ea?. Inci?ie %ongitudina%. P%anu% "ero<"ero" cu fire "e!arate trecut !e"te "urEet<u% inCer"at I)J &ig. !er#eaAi%itatea !i%oro!%a"tiei >ntre !o%ice şi indeD.H C. &ig.iNu%ic? cu fire "e!arate inCer"ate şi !%an "ero<"ero" de aco!erire I1J '(* . Se %a". Trecerea fire%or co#i"ura%e !entru "utura tran"Cer"a%.iNu%ic?: A. !e !i%orH 0. un dren !eritonea%H "e reface !erete%e aAdo#ina%.

regiunea care@ %a niCe%u% co%ţuri%or "uturii ia a"!ect de Kurec=i de !i"ic. di"tanţ.. din !erete%e anterior !i%oro<duodena% o ronde%. oCa%ar. Certica%. Se efectuea?. cu fire "e!arate Acea"t.tre #argini%e cana%u%ui !i%oric@ "e eDci?ea?. te=nic. &ig.@ ori?onta%. tran"Cer"a%.@ >ng%oABnd u%ceru%H A <!i%oru% centrea?. e%i!"oid. E"te i#!ortant de a e%iAera toate aderenţe%e şi a #oAi%i?a !i%oru%@ !ri#a şi a doua !orţiune a duodenu%ui !rin #aneCra Soc=er. !uncte !%a"ate %a * c# de ine%u% !i%oric Iun !unct >n a!ro!ierea #arii curAuri ga"trice şi a%tu% !e a doua !orţiune a duodenu%uiJ. Sta'' @ H. * < Pi%oro!%a"tie &inneP >n FUG inCer"at I1J '(1 .dd Se re!erea?.?) Pi* 'e#t !ia &i* ' &*a/ti#. a !i%oru%ui@ >n !orţiunea #iE%ocie@ iar a%tu% "e trece !rin dou. "utura !i%oro!%a"tic. are aCantaEu% c.@ cu #are%e aD %ongitudina%@ inc%u?Bnd şi %e?iunea u%ceroa". Se !%a"ea?.@ "ituat. de #argini%e duodenu%uiH c < "utur. cu fire "e!arate tota%e@ a"tfe% >ncBt eDtre#it.G@ Ci?iAi% %a eD!%or. %a ega%. e%i!"a re?u%tat. !er#ite ridicarea %e?iunii u%ceroa"e anterioare@ fa!t ce conCine #ai a%e" u%cere%or !erforate şi are de?aCantaEu% c. ) < Pi%oro!%a"tie 8udd<Starr: a < eDci?ie !i%oric.ri%e radio%ogice u%terioare. !i%oru% cu fire !%a"ate c. )J. un fir de tracţiune !e #arginea "u!erioar.rtate a%e "ecţiuniiJ deCin !unctu% #iE%ociu a% "uturii I!unctu% de #aDi#. &ig. "au ro#Aic. defor#ea?. ten"iuneJ I&ig.ţi%e aDu%ui %ung I!uncte%e ce%e #ai >nde!. GI) VARIANTE TEHNICE Pi* ' &*a/tia 5inne= Pi%oru% e"te identificat !rin re!erarea Cenei !i%orice.

şi genunc=iu% "u!erior a% duodenu%ui. eDtre#itatea crania%. ga"tric. cu e!i!%oon.@ dintre "to#ac şi duoden e"te "uturat. cu de"c=idere cauda%. )<. o ga"tro<duodeno"to#ie %atero<%atera%. &i* 'i#. !entru a #oAi%i?a !ri#a şi a doua !orţiune a duodenu%ui. Se rea%i?ea?. rea%i?Bnd un Fc.iD Se degaEea?. &ig. un a% doi%ea !%an cu fire ca!itonante "ero#u"cu%are. I&ig. Perete%e anterior e"te "uturat cu !uncte inCer"ante de aţ. B?. +J. Se rea%i?ea?. Se rea%i?ea?. *J. Cu dou. =e#o"ta?a !rin !en"area şi %igaturarea cu fir )<. )<. !eratoru% introduce indeDu% "tBng !rin Areşa duodena%. Un eCentua% u%cer anterior !oate fi eDci?at. ga"tric.. o inci?ie Certica%. den /t !ia #. de eCentua%e%e aderenţe ?ona antra%. faci%itBnd a"tfe% !i%oro<duodenecto#ia anterioar. o inci?ie >n U !e !erete%e ga"tric >nce!Bnd de %a firu% de re!er inferior !Bn. 8aAou%aP I1J Acea"t. Se e%iAerea?. şi >% eDteriori?ea?. .. a !i%oro!%a"tiei &inneP e"te ga"tro<duodeno"to#ia 8aAou%aP care %a". "eroa". =e#o"ta?a ce%or dou. '(+ . %a niCe%u% !i%oru%ui !e care<% "ecţionea?. Se !ractic.@ >n". de 1<3 c# "uA !i%or. $ent'a*. 1J. !re"u!une@ de a"e#enea@ !racticarea #aneCrei Soc=er !e o ?on. a%ternatiC.tatea !i%oru%ui. !rin Areşa antra%. !o"terioar. 1 < Antro<duodeno"to#ie %atero<%atera%. !ornind de %a ung=iu% "u!erior şi !oate fi un !%an tota%. a Ca"e%or din "uA#ucoa".'*. "uAţire. şi #area curAur. e"te a!ro!iat. fire de re!er "e #arc=ea?. Pe !erete%e anterior "e efectuea?. antra%. Se #ai !oate efectua cBte o inci?ie de o !arte şi de a%ta a !i%oru%ui@ care a!oi "e reune"c >ntr<o !otcoaC.@ !i%oru% intact@ deci nu e"te o !i%oro!%a"tie I&ig. Ace"t !%an !o"terior "e efectuea?. a duodenu%ui. !%anuri. cBte o inci?ie !e !erete%e anterior a% antru%ui şi a% duodenu%ui. a !i%oru%ui şi !unctu% ce% #ai di"ta% a% "uturii antro< duodena%e. 'e0e#ţie /e-!enta'.Perete%e ga"tric şi duodena% "unt a!ro!iate cu fire "e!arate '<. şi #arginea intern.area curAur. de a doua !orţiune a duodenu%ui !e o di"tanţ. Para%e% cu ace"t !%an şi %a (<) ## de ace"ta@ atBt !e Cer"antu% ga"tric@ cBt şi !e ce% duodena%@ "e efectuea?. te=nic.@ trecute cBt #ai a!roa!e de #area curAur. Ant' @d. şi "e #oAi%i?ea?. cu fire "e!arate >n dou. >ntin". Se !oate eDci?a "fincteru% !i%oric de fiecare !arte. cu fire "e!arate de aţ. !e !erete%e ga"tric şi !e !erete%e duodena%@ >n a!ro!ierea %iniei de "utur. ?ona !i%oro<duodena%. I&ig. Sutura !oate fi aco!erit. ga"tric.. P.. şi coAorBnd !e duoden adiacent %iniei de "utur..tura "uA#ucoa". "ectoria%. Se efectuea?.@ #ai >ntBi@ un !%an "ero<#u"cu%o<"ero" >ntre antru şi duoden@ !e o %ungi#e de (<) c#@ cu *<1 fire "e!arate de aţ.%uşG digita% care !une >n ten"iune ?ona antro<!i%oro< Au%Aar. tranşe@ deci "e !ractic. >n Cecin.

3 < Pi%oro!%a"tie &inneP cu "ta!%eru% du!.* Pi%oro!%a"tia &inneP "e rea%i?ea?. !i%oro<duodenecto#ie anterioar. Ur#ea?. !o"terior.tate #. =e#o"ta?a !e tranşa de "ecţiune şi "e eDa#inea?.. "ero<#u"cu%o<"uA#uco". /ta&*e'. ro#Aic. de '< ( c# de o !arte şi de a%ta a !i%oru%ui@ !e !erete%e anterior ga"tric şi duodena%. diferite ti!uri de !i%oro!%a"tii ineficiente.rtat. Se a!%ic. Se contro%ea?. 3J &ig. =e#o"tatic. anterioar. a fi "ecţionat "e #ai ţine di"ta% >n ine%u% !i%oric@ %a niCe%u% %a care ace"ta "e curAea?. Cagoto#iei anterioare >n u%ceru% duodena% anterior@ >n =i!ertrofii%e !i%orice %a adu%t@ !ro%a!"u% de #ucoa". 0ur%ui I-J Ace"t ti! de interCenţie !oate fi eDecutat ca ti! de o!eraţie a"ociat. I)J Pentru !i%oro!%a"tia HeineNe<.#a"e du!. =e#o"ta?a Ca"e%or de !e tranşa de "ecţiune ga"tric. %a ace"t niCe% şi "e eDci?ea?. şi duodena%. + R Antro<duodeno"to#ie %atero<%atera%. >nc=iderea tranşei anterioare a ana"to#o?ei antro<duodena%e şi a fantei antro<Au%Aare Ir. Se rea%i?ea?.@ oCoida%.@ >n funcţie de %oca%i?area %e?iunii u%ceroa"e care treAuie >nde!.iNu%ic? "e rea%i?ea?. o !en".Se "ecţionea?. Pi* ' &*a/tii*e e6e#. &ig. ga"tric. >nnodate >nafar. a% doi%ea !%an !o"terior a% ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e cu fire tota%e "e!arate@ care au şi ro% =e#o"tatic. şi "e eD!%orea?. Du!. "ecţionarea !erete%ui antro<duodena%@ !erete%e care ur#ea?. şi !erete%e !o"terior a% antro<!i%oro<duodenu%ui. cu foarfece%e !erete%e de dea"u!ra. >n duoden şi ca reinterCenţie corectoare du!. cu foarfece%e !erete%e antro<duodena% >n for#. "au e%i!tic. cu !i%oro<duodenecto#ie "ectoria%. endo%u#ena% !erete%e '(3 . o inci?ie %ongitudina%. foarte "i#!%u cu "ta!%eru% %inear I&ig.J cu fire "e!arate de aţ. Se a"igur.

Cagoto#ia troncu%ar.!o"terior a% regiunii antro<!i%oro<duodena%e. &ig. Pi* ' &*a/tia Heine#Re@4i#. %a!aro"co!ic. #oAi%i?area ce%ei de a doua !orţiuni a duodenu%ui. cu fir nere"orAaAi%. Pi%oro!%a"tia &inneP@ care "e fo%o"eşte #ai rar a"t. rBnduri de agrafe ce >nc=id etanş !i%oro!%a"tia I&ig.*i#0 !oate fi rea%i?at. Cu trei fire "e a!ro!ie tran"Cer"a% #argini%e inci?iei@ fa!t ce !er#ite #ontarea unui "ta!%er RL 4. trocare de %ucru !e %inia "e#i%unar. %a!aro"co!ic deoarece nece"it. Pi%ororo!%a"tia %a!aro"co!ic.rtate a%e inci?iei. &o%eP@ ace de "utur.. >n ti#!u% !i%oro!%a"tiei "e !oate fo%o"i un cateter &o%eP introdu" >n !ri#a !orţiune a duodenu%ui.##. !entru u%cer duodena% "au %a Ao%naCii cu ga"tro!are?.@ %a niCe%u% o#Ai%icu%ui şi un trocar >n =i!ocondru% dre!t !e %inia aDi%ar. "uAo#Ai%ica% !rintr<un trocar de -. dou. 4J. şi %a!aro"co!icH e"te indicat. ca #etod..T. doABndeşte teren >n trata#entu% "teno?e%or =i!ertrofice@ #u%ţi autorii "uA%iniind aCantaEe%e certe a%e aAordu%ui %a!aro"co!ic I*J. Sto#acu% Ca fi go%it !rintr<o "ond. de drenaE du!. !tica e"te introdu". de diferite cau?e. anterioar. Se !%a"ea?. Ai%atera%. Pentru a !reCeni "curgerea de Ai%. ca in"tru#entar@ >nafara ce%ui oAişnuit@ !ort<ace de * ##@ !en"e atrau#atice 0aAcocN@ o "ond. dou. na?oga"tric. 4 < Pi%oro!%a"tie HeineNe<.@ care a!%ic. Pi%oro!%a"tia HeinecNe<.iNu%ic? cu "ta!%eru% I)J Pi* ' &*a/tia *a&a' /# &i#.icu%ic? nece"it. TracţionBnd fire%e de re!er "u!erior şi inferior@ "e trece un fir !e #iE%ocu% inci?iei@ ceea ce a!ro!ie !uncte%e ce%e #ai >nde!.?i@ e"te difici%. '(4 .

c=irurgica%. '*-<'1- '). R C=irurgia "to#acu%ui.du%e"cu D. greu de >n%ocuit@ ce i#!une "uturi "uA ten"iune@ ri"cante@ ca? >n care "e reco#and..@ =idroe%ectro%itic. de antiAiotic %a -' ore !o"to!erator şi ana%ge?ice. R. e"te "ortit. C !&*i#aţii*e !o"iAi%e "unt: < =e#oragia din tranşa de "utur. genera%i?at. un tran?it ga"troduodena% cu ga"trogafin !entru a Cerifica dac. tran"Cer"a%. R.@ !roteic. $a"e%e care "Bngerea?. de ) c#. nu eDi"t. . o "utur.' ).aPo. A )<a ?i !o"to!erator "e efectuea?. ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri.JH >ncercarea de re"utur.@ uneori@ !racticarea a%tui ti! de #ontaE Iga"tro<EeEuna%JH < !eritonite >nc=i"tate@ aAce"e "uAfrenice@ "u!uraţii !arieta%eH < !i%oro!%a"tii nefuncţiona%e@ care i#!un reinterCenţie corectoare. oA%ig. >nc. Se #enţine "onda na?oga"tric. !i%oru% intactH < >n a%te "ituaţii@ !i%oro!%a"tia %a". GV) REZULTATE( PROGNOSTIC . %a reinterCenţie !entru =e#o"ta?. fie #ic.LoAu% !. graC.@ $o%.J "au #are Icare !oate deter#ina !eritonit. !oate antrena diCer"e grade de "teno?. %a ace"t eDa#en@ Ao%naCii nu "e a%i#entea?.trat şi %oAu% dre!t a% ficatu%ui "unt ridicate !rin inter#ediu% %iga#entu%ui fa%cifor#. Cor fi e%ectrocoagu%ate !e !en". Ed. . Ia!roa!e de . Secţiunea e"te ori?onta%. O. de "uA"tanţ.. a recurge %a re?ecţii %i#itate. o fi"tu%. o do?. GIV) SECHELE Sec=e%e !o"to!eratorii "unt: o !i%oro!%a"tie eDagerat de %arg. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii "e refer.?eşu $. Ed.@ cu a!ariţia u%ceru%ui !o"to!erator "ecundar "ta?ei ga"trice !rin eCacuare difici%. eşecu%ui@ #otiC !entru care "e reco#and.@ 0e%uşic. !rin ad#ini"trare de a%Aa"tru de #eti%en !e "ond. Se "ecţionea?. ?I?LIOGRA5IE -. !er o". 41<-. R C=irurgie genera%. SaAi"ton D.@ Eu#.tate !e duoden@ Eu#. Etanşeitatea "uturii "e contro%ea?. R At%a" of Genera% SurgerP.@ Set%acec D. R Caiete de c=irurgie !ractic.edica%.. PBn. =e#o"ta?a "!ontan.@ 0ucureşti@ -44*@ !g. 3(<31 '.@ -43)@ !g. L.. cu fire "e!arate "au cu "urEet >ntreru!t. !erete%e ga"tro<duodena% cu un =ooN >n for#. de KLG. I. ana"to#otic.H dac.@ "e ad#ini"trea?. I>nc=idere "!ontan. C. !oate deter#ina "indro# du#!ing IeCacuarea !reci!itat. .JH o !i%oro!%a"tie "trBn". GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidente%e şi accidente%e intrao!eratorii "unt de"tu% de rare: < "Bngerare "au deşirarea !%anuri%or !rin diCer"e !roce"e !ato%ogiceH < neidentificarea cu !reci?ie a cana%u%ui !i%oric@ care duce %a rea%i?area unei fa%"e !i%oro!%a"tii !e duoden care %a". 0.edica%. 8uCara I. o %i!". 5nainte de a trece u%ti#e%e fire@ "e retrage cateteru% &o%eP. !i%oru% !rin Cena %ui ..@ co#Aaterea di"ten"iei aAdo#ina%e şi re%uarea !recoce a tran?itu%ui. nu "e rea%i?ea?.J@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%. Se identific. -''<-'* (.@ "anguin. #iE%ocu% inci?iei şi "e !ractic.H < de=i"cenţa "uturii !oate ". 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g.orta%itatea e"te redu".@ 0ur%ui D. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g.tate !e antru@ %ung. %a "onda de a"!iraţie@ #oAi%i?area !recoce@ reec=i%iArare Co%e#ic. Ed. Se re!erea?.

.<)( +. -)+<-*- ')- . 7o%%inger R. ). 0. Ed. R. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g. TBrcoCeanu E. R At%a" of Surgica% !eration"< . --4<-'..cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. 1. 8r@ 7o%%inger .*.. II. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. O.. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. 7uide#a G.@ -). $o%. '. D.

@ con"i"tenţ. eDtir!area "!%inei. III) ANATO4IE S&*ina e"te un organ %i#foid Ca"cu%ar "ituat >n %oEa "!%enic. >n ra!ort cu rinic=iu% şi "u!rarena%.reşte #arginea "u!erioar. #ai d. de #arginea intern.rţit. ra#uri ter#ina%e "ecundare care !. "<a rea%i?at >n -34'. Pri#a "!%enecto#ie !entru o !%ag. Ca for#a !rin aco%are e!i!%oonu% !ancreatico<"!%enic şi ga"tro<"!%enic@ care Cor de%i#ita caCitatea retroga"tric.@ >n ra!ort cu "to#acu% şi !ancrea"u%@ !o"tero< intern.trund >n e!i!%oonu% ga"tro<frenic şi ga"tro<"!%enic !entru a Ca"cu%ari?a #area curAur.@ >n ra!ort cu co%onu%J. intern. Situaţia cu e!i!%ooane %ungi şi =i% #oAi% e"te cea #ai faCoraAi%.. Pre?int. eDecutarea "!%enecto#iei. %ui Pean@ >n -31+@ !entru un c=i"t "!%enicH ace"ta a "taAi%it şi indicaţii%e "!%enecto#iei. Pri#a "!%enecto#ie efectuat.*a'i0aţia e"te Aogat. fie #ai #u%t "au #ai !uţin eDteriori?aAi%.@ de origine eDtra=i%ar. %iga#entu% ga"tro<frenic. "!%ina nu e"te un organ Cita%. E#Ario%ogic@ "!%ina "e de?Co%t. şi #ai #u%te artere !o%are inferioare.QJ@ >n care artere%e ter#ina%e na"c %a di"tanţ. S!%ina are for#a unui oCoid@ de -(T+T( c#@ greutate de '. Pri#a referinţ.ţii retroga"trice. Artera ')' .@ ra# a% trunc=iu%ui ce%iac@ ur#.trund >n "!%in.@ >#!.. de "!%in. a!roa!e de !o%u% inferior deter#inBnd trei faţete Iantero<intern. !rin care !ro%aAa "!%ina a fo"t efectuat. EDi"t. de diafrag# şi o faţ. "tBng. $a"e%e "curte a%e "to#acu%ui !ot %ua naştere din toate artere%e de"cri"e anterior şi !. !o%ar. conCeD.@ foiţa con"tituie %iga#entu% freno<co%ic "tBng@ iar %a eDtre#itatea "u!erioar. >n "u" de cu!o%a diafrag#atic.. de: Artera "!%enic. >n #e?oga"tru% !o"terior@ >n foiţa "tBng.. ti!uri de di"triAuţie ter#ina%. de "!%in.@ >n Eo" de ung=iu% "tBng a% co%onu%ui şi %iga#entu% freno<co%ic "tBng I"u"tentacu%u# %ieni"JH core"!unde #edia% caCit.@ aco!erit.H < ti!u% co#!act@ cu artere ter#ina%e "curte. dou. care "e Aifurc. La eDtre#itatea inferioar. cu "ucce" e"te atriAuit. a !ancrea"u%ui@ "inuo" c. trunc=iuri !rinci!a%e@ "u!erior şi inferiorH fiecare din ace"te trunc=iuri d. Pri#a "!%enecto#ie !entru contu?ie aAdo#ina%.CAPITOLUL CAPITOLUL GIG3 SPLENECTO4IA :C I) DE5INIŢIE S!%enecto#ia e"te interCenţia !rin care "e rea%i?ea?. !ato%ogic. şi e"te re!re?entat. friaAi%. ConeDiuni%e !eritonea%e au o #are Carietate@ fa!t care condiţionea?. Artera "!%enic. !e un Ca!or Aritanic.@ care "e Ca aco%a !o"terior cu !eritoneu% !arieta%H foiţa drea!t. &oiţa "tBng. g@ cu%oare Arun< roşietic..@ diCi?Bndu<"e %a niCe%u% =i%u%ui "!%inei >n dou. "u!erioar.@ de%i#itat. o arter. eDtern. cu ru!tur. II) ISTORIC $e"a%iu" I-*-)<-*1)J a efectuat "!%enecto#ii %a ani#a%e de#on"trBnd c. o faţ. "!%enecto#iei. a arterei "!%enice R ti!u% eta%at I+. !riCind "!%enecto#ia !e o "!%in. aAdo#ina%. a "to#acu%ui. a!arţine %ui [uittenAau#@ >n -3'1@ dar Ao%naCu% nu a "u!raCieţuit. a #e?oga"tru%ui şi e!i!%oonu% !ancreatico<"!%enic !ot fi #ai #u%t "au #ai !uţin aco%ate %a !eritoneu% !arieta%@ ceea ce face ca "!%ina ". Va/#.tre coad. şi infero<intern.

Cena "!%enic. indicaţie >n . dou. de"c=i".. "au %a rece fo%o"ind ca%ea de aAord c%a"ic.Q din "u!rafaţ. e"te Ca"cu%ari?at. &iecare =e#i"!%in. Acea"t.<*. !o"terioar. S!%enecto#ia "e !oate !ractica >n urgenţ. C%a"ificarea aCan"ea?.H are un traiect retro!ancreatic@ unde "e uneşte cu Cena #e?enteric.Q din "u!rafaţ. de -<( c#@ f. "e !oate a"ocia cu #orAiditate şi #orta%itate de!endente de !ato%ogia !entru care "<a efectuat "!%enecto#ia@ dar şi de erori de te=nic.c#H • gradu% II R =e#ato# "uAca!"u%ar@ neeD!an"iC@ care intere"ea?. -. C=irurgia "!%enic.@ di%acerare care intere"ea?. Ca%ea de aAord treAuie ". IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$. !rintr<o "erie de artere !enetrante rea%i?Bnd teritorii Ca"cu%are etaEate@ adeC. !entru a for#a trunc=iu% "!%eno<#e?araic@ ra# de origine a% Cenei !orte. Trau#ati"#e%e re!re?int. Ca"e%e =i%are "au "eg#entare@ cu deCa"cu%ari?are !e"te '*QH • gradu% $ R ru!tur.. di"!o?iţie Ca"cu%ar. !ot !reCeni accidente%e intrao!eratorii şi co#!%icaţii%e. tota%. Rio 0ranco@ artera ga"tro<e!i!%ooic. Ca"e%e traAecu%areH • gradu% I$ R =e#ato# intra!arenc=i#ato" ru!t@ cu =e#oragie actiC. "uficient. intere"area Ca"e%or traAecu%are@ care "Bnger. ')( .'-enţ. artere ter#ina%e şi "e!arate !rintr<un !%an aCa"cu%ar !er!endicu%ar !e #are%e aD a% "!%inei. ED!erienţa c=irurgica%.@ o "e%ecţie corect. are şi co%atera%e R *<1 ra#uri !ancreatice@ artera cardiotuAero?itar. inferioar. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e "!%enecto#iei c%a"ice inc%ud trau#ati"#e%e@ Ao%i%e =e#ato%ogice@ a%te !ato%ogii. Li#fatice%e "e for#ea?. şi Ca"e%e "curte. cu un grad >n %e?iuni%e #u%ti!%e de ace%aşi fe% >n "!%in.rate "eg#ente.Q din "u!rafaţ. >ntr<o "eg#entare Ca"cu%ar. "!%enic. "uA -. din reţe%e%e !rofunde !eriCa"cu%are şi "unt triAutare %i#fonodu%i%or din =i%u% "!%inei@ !ancreatico<"!%enici şi ai Ca"e%or "!%enice.@ =e#ato# intra!arenc=i#ato" cu tendinţ. "au %a!aro"co!ic. %a creştere@ di%acerare a !arenc=i#u%ui !e"te ( c#@ care intere"ea?.@ Co%u#inoa".r. $a"cu%ari?aţia intrin"ec. Seg#entarea Cenoa". >ntr<un Auc=et de 1<3 ra#uri@ ce for#ea?. şi =e#o"ta?a atent. a "!%inei con"t. >n eDtir!area "!%inei@ !entru indicaţii Cita%e I%e?iuni trau#atice care !un >n !erico% CiaţaJ şi aA"o%ute IAo%i =e#ato%ogiceJ. c=irurgica%."!%enic. "au di%acerare ca!"u%ar.@ !entru o interCenţie >n "iguranţ. şi ru!turi a%e Ca"e%or =i%are cu deCa"cu%ari?area "!%inei.. $ene%e@ "ituate retroarteria%@ ie" din "!%in. uşorH • gradu% III R =e#ato# "uAca!"u%ar care intere"ea?. %a creştere@ =e#ato# "uAca!"u%ar ru!t cu =e#oragie actiC. arii =e#i"!%enice irigate inde!endent ter#ina% !rin artere%e !o%are@ !rin ce%e dou. !reci".@ cu tendinţ. !er#ite rea%i?area "!%enecto#ii%or !arţia%e reg%ate. !e"te *.H %e?iuni%e trau#atice "!%enice "e >#!art >n cinci grade: • gradu% I R =e#ato# "uAca!"u%ar@ neeD!an"iC@ care intere"ea?. cea #ai frecCent.. "tBng.. "au %a!aro"co!ic.@ ne=e#oragic. a !acienţi%or@ di"ecţia anato#ic.@ "uA . Se CorAeşte şi de o c=irurgie con"erCatoare a "!%inei >n trau#ati"#e@ >n care "e !ot rea%i?a@ >n anu#ite condiţii@ "!%enecto#ii !arţia%e. "e "u!ra!une !e"te cea arteria%. ofere %u#in. "au di%acerare ca!"u%ar.* !rinci!a% a% interCenţiei con"t. care de%i#itea?. şi tactic.

@ reani#are intrao!eratorie şi #onitori?are adecCat. e"te indicat.@ cu intuAaţie orotra=ea%. Se in"ta%ea?.Q. c=iar !e #a"a de o!eraţieH Ci?ea?.tirea e"te ra!id.'-. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a şi a%tu% %a drea!ta. "e !reg.reşte o "erie de #. %a contraindicaţii%e oric. o "ond. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR Pa#ient.tea"c. trata#ent con"erCator >n -3Q ca?uri@ "!%enorafie >n ''Q şi "!%enecto#ie >n 1. S!%enecto#ia e"te indicat.tirea ur#. %a =i!er"!%eni"# "au "!%eno#ega%ie din "arcoido?a@ Aoa%a Gauc=er@ !orfiria eritro!oietic. La !acienţii !o%itrau#ati?aţi trata#entu% con"erCator e"te ri"cant.. S!%enecto#ia iatrogen.@ !ancito!enia "!%enic. ')) . şi >n %e?iuni%e de grad III@ I$ "au $.H a"igur. "au incidenta%. C+i'. e"te ra!ortat. interCenţii !e "to#ac@ =iatu"u% e"ofagian@ nerCu% Cag@ !ancrea"@ co%onu% "tBng şi rinic=iu% "tBngH !oate creşte di"cret #orAiditatea !o"to!eratorie.@ >n "!ecia%@ >n Ao%i%e de "Bnge: !ur!ura tro#Aocito!enic.* e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA Aa?a torace%ui@ !entru a de"c=ide ung=iu% co"to<i%iac@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducţie %a 4.@ efectuat. 5n une%e =e#o!atii e"te nece"ar ".rei interCenţii #ari %a Ao%naCi cu "tare genera%.* "e aşea?. ". Icu dou. C nt'aindi#aţii*e "!%enecto#iei "e refer. autoi#un..@ aAce"e%e "!%enice@ c=i"turi%e "!%enice@ tu#ori%e !ri#itiCe Aenigne "au #a%igne a%e "!%inei@ aneCri"#u% arterei "!%enice@ ru!turi%e "!ontane a%e arterei "!%enice@ tro#Ao?a Cenei "!%enice.@ eDce!tBnd trau#ati"#e%e. AntiAio!rofi%aDia e"te oA%igatorie@ iar !rofi%aDia tro#Ao?ei e"te %uat. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE In . Caccinare anti!neu#ococioc. "au SIDA.@ ane#ia =e#o%itic.@ tro#Aocito!enia din SIDA@ #ie%ofiAro?. !recar.!t. S&*ene#t !ia e*e#ti$.'-enţ. >n di"cuţie. concentrat !%ac=etar care "e Ca ad#ini"tra intrao!erator. Se i#!une de %a >nce!ut un aAord Ceno" centra%.@ antiH. idio!atic. de a"!iraţie na?oga"tric. a"igurarea unui #ini# Co%e#ic şi reec=i%iArarea "i"te#e%or Cita%e@ "!%enecto#ia re!re?entBnd@ >n fa!t@ e%e#entu% ce% #ai i#!ortant a% reani#. A%te indicaţii "e refer. inf%uen?a şi anti#eningococic.. tro#Aotic. re%aDare !erfect. La 'e#e@ !reg.#Bni >naintea interCenţieiJ@ a"igurarea unei re?erCe de "Bnge@ eCentua% autotran"fu?ie@ uneori e#Ao%i?area arterei "!%enice !entru a reduce Co%u#u% "!%inei %a oAe?i@ cu "!%eno#ega%ie i#!ortant."uri "!ecifice fiec.roa"e@ %euce#ia %i#focitar.@ !reg. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenţii aAdo#ina%e #ariH #ai "unt nece"are !en"e Ca"cu%are !entru !edicu%u% "!%enic@ !en"e =e#o"tatice %ungi@ Ca%Ce aAdo#ina%e #ari@ a"!irator..@ neutro!enia "!%enic. du!. La co!ii@ !rocente%e "e "c=i#A.rei Ao%i@ %a care "e adaug. cronic.@ t=a%a"e#ia cu "!%eno#ega%ie şi infarcte "!%enice@ %euce#ia cu ce%u%e !. Ice% #ai frecCentJ@ "ferocito?a ereditar.°. şi energic.La adu%t@ >n funcţie de "eCeritatea %e?iuni%or@ "e !ractic. VII) ANESTEZIA Ane/te0ia e"te -ene'a*.@ ane#ia =e#o%itic.rii. din en?i#o!atii şi =e#og%oAino!atii@ "tadia%i?are >n Aoa%a HodgNin@ %i#foa#e%e "!%enice@ !ur!ura tro#Aocito!enic.

e"te %a!aroto#ia #edian. dou. %oAu% "tBng a% ficatu%ui cu o Ca%C. %igaturi !e Aontu% ei !roDi#a%. Se inci?ea?. De<a %ungu% #arginii "u!erioare "e identific.@ conCenaAi%.@ du!. caCitatea retroga"tric. !re"u!u". E6&* 'a'ea a"d !en. "ecţionBnd %iga#entu% ga"tro<co%ic !entru a c%a#!a artera "!%enic.G) TEHNICA OPERATORIE Ca*ea de a" 'd !referat. $a"e%e din ace"t e!i!%oon !ot fi !en"ate. a e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic intrBnd >n caCitatea retroga"tric.: Du!. &ig. %igaturarea arterei "!%enice@ "e "ecţionea?. Cena "!%enic. e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic şi "e c%a#!ea?. e"te confir#at.. !rin !re?enţa "Bnge%ui şi a c=eaguri%or >n =i!ocondru% "tBng şi !rin !a%!area "!%inei I'J. Se tracţionea?. i?o%Bnd artera şi !re!arBnd %igatura I&ig.*. Ca"cu%ar. şi "e "ecţionea?. Se "ecţionea?. şi "e a!%ic. !entru a trata eCentua%e %e?iuni a"ociate. ridic.trunde "uA Ca" cu o !en". Se rec%in. $ena e"te foarte a!roa!e de arter. eD!u". !entru eD!%orarea Ci"cere%or aAdo#ina%eH !oate fi ra!id %.< De"co!erirea şi %igatura arterei "!%enice !e #arginea "u!erioar. Perete%e aAdo#ina% e"te !roteEat cu cB#!uri şi o Ca%C. 'J.: Se "e!ar. dat. Le?iunea "!%enic.rgit. cu atenţie !eritoneu% >n Euru% arterei@ "e !.. Ca"e%e re"tante. fie co#!%et.nea e/te +e! 'a-i#. . %iga#entu% "!%eno<co%ic ţinBnd co%onu% %a di"tanţ. a "!%inei. !Bn. !en"e !e "to#ac I&ig.i treAuie ". curA.#Bn dou. Se %igaturea?. Dac. Ca"e%e de %a ace"t niCe%@ >nce!Bnd de %a !o%u% inferior "!re ce% "u!erior@ cu atenţie ". care "e ')* . Se "ecţionea?. coada !ancrea"u%ui. reAordu% co"ta% "tBng@ %a neCoie uti%i?Bndu<"e un cadru cu Ca%Ce. !rin di"ecţie Aoant. %i e#+i*i"'. "to#acu% #edian@ "e !.@ "!%ina "e !oate #oAi%i?a uşor eCidenţiindu< "e %iga#entu% "!%eno<rena% care "e "ecţionea?. aCa"cu%ar. "e de"c=ide caCitatea retroga"tric. "u!rao#Ai%ica%. te#!orar. -J. traiectu% "inuo" a% arterei "!%enice@ care !oate fi şi !a%!at.aţii*e +e! dina!i# /ta"i*e "e decide "!%enecto#ia@ !ri#u% ge"t fiind #oAi%i?area "!%inei. %a niCe%u% co?ii !ancrea"u%ui "au !e #arginea "a "u!erioar.ta"e . artera@ !e Aontu% !roDi#a% r. nu "e !un.trunde !rintr<o ?on. ferindu<ne de F#iraEu% !ri#ei %e?iuniG. !rin co#!re"iunea !edicu%u%ui "!%enic !e co%oan..* +e! dina!i# e/te &'e#a' @ "e i#!une o =e#o"ta?. *e0i. Se c%a#!ea?. ' < E%iAerarea e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic I)J In /it. %igaturi de #. a !ancrea"u%ui I)J &ig.@ fa!t ce !er#ite #oAi%i?area co#!%et.

trun?Bnd !e faţa intern. >ntre faţa conCeD. ridicBnd "!%ina şi aAordBnd Ca"e%e !e faţa !o"terioar. #area curAur. >n Cena ga"tro< e!i!%ooic. )J. !o"terior !eritoneu% "ecţionat de"co!erindu<"e faţa anterioar. din a!roa!e >n a!roa!e@ >ntre %igaturi@ "u"tentacu%u# %ieni" !. !oate !.in"inuea?. #Bna "tBng. ( < .. Ligatura !edicu%u%ui "!%enic "e rea%i?ea?. Ca"e%e "curte@ care Cor fi %egate cu atenţie@ de "u" >n Eo"@ %a di"tanţ. Se ten"ionea?. ')1 . !edicu%u% e"te eta%at I&ig. a rinic=iu%ui "tBng şi "u!rarena%a "tBng. Deco%area treAuie rea%i?at. ga"tric.rtarea ung=iu%ui co%ic "tBngH "e "ecţionea?. &ig. e"te nece"ar@ >n ace"t #o#ent #Bna "tBng. Dac. E%iAerarea !o%u%ui inferior@ #ai uşoar.oAi%i?area "!%inei cu "ecţiunea %iga#ente%or "!%eno<co%ic şi "!%eno<rena% I*J &ig. E%iAerarea !o%u%ui "u!erior e"te #ai difici%. !roCi?orie >ntre degete "au cu un %aţ. *J. !unBnd >n eCidenţ. cB#!uri >n#uiate >n "er ca%d !entru a a"igura =e#o"ta?a %oEei şi !entru a #enţine "!%ina >n !%an "u!erficia%. ri"cu%ui =e#oragicH "e eCidenţia?.. a #e?oga"tru%ui !o"terior "au %iga#entu% "!%eno<rena%J ra?ant cu "!%ina I&ig. I&ig. Artera şi Cena "unt %igaturate "ucce"iC@ "e!arat@ >n #ai #u%te !ri?e dac.r.. Cu ta#!onu% #ontat "e deco%ea?. a "!%inei şi diafrag# #oAi%i?Bnd<o >n cB#!u% o!erator.trunde >nd. 5n ace"t #o#ent@ e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic e"te de"c=i" oferind acce" >n caCitatea retroga"tric. ) < Ligatura şi "ecţiunea Ca"e%or ga"trice "curte I*J Ur#ea?. Se introduc >n %oE. a !. !edicu%u% !o%ar inferior@ >ntBi Cena@ care "e Car".@ a!oi artera.rţii inferioare a %iga#entu%ui ga"tro< "!%enic şi "e %igaturea?. "tBng. de "eroa"a ga"tric. !edicu%u% "!%enic %a niCe%u% co?ii !ancrea"u%ui.@ "e face "ecţionBnd !eritoneu% ra?ant cu "!%ina@ cu >nde!. (J.tu% !edicu%u%ui "!%enic a"igurBnd o =e#o"ta?. e%iAerarea !o%i%or "!%inei şi a %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic. şi !e !edicu%u% "!%enic. Ace"t ge"t !er#ite "ecţiunea !eritoneu%ui !arieta% !o"terior Ifoiţa "tBng. cu A%Bndeţe datorit.

>n =i%u% "!%inei@ de<a %ungu% !edicu%u%ui "!%enic@ >n #are%e e!i!%oon@ %iga#entu% "!%eno<co%ic@ #e?enter. I"uAco"ta%.@ cu !roce" de !eri"!%enit. Ca*ea de a" 'd !oate ". a %iga#entu%ui ga"tro<co%ic şi a %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic. >n de"c=iderea caCit. "au %aterorecta%. a !o%u%ui inferior a% "!%inei. GI) VARIANTE TEHNICE Sunt %egate de ca%ea de aAord şi de "!%enecto#ia !ro!riu<?i". 5n afara "!%enecto#iei efectuate >n .J@ oA%ic.rind diafrag#u%@ #area curAur. 5n ca? de !edicu% "curt@ "e Ca #oAi%i?a cu A%Bndeţe coada !ancrea"u%ui. care@ %a neCoie@ "e !oate %. Du!. DrenaEu% a"!iratiC de ti! Redon "co" !rin contrainci?ie Ca eCita for#area aAce"e%or "uAfrenice "tBngi.&ig. S!%ine%e "u!ranu#erare >ntB%nite >n cur"u% di"ecţiei "e !.rtBnd cB#!uri%e@ ur#. şi Ca"e%e "curte@ rinic=iu% şi "u!rarena%a "tBng. "tBng. !rogre"iC@ !ornind de Eo" >n "u"@ ra#uri%e arterei "!%enice@ artera "!%enic. !entru %e?iuni trau#atice@ "!%enecto#ia "e !oate efectua e*e#ti$@ cu indicaţii >n genera% =e#ato%ogiceH "e ur#. =e#o"ta?a. I!entru a di#inua Co%u#u% "!%ineiJ şi Cena "!%enic. e%iAerarea !o%u%ui inferior@ "e "ecţionea?.. Se %igaturea?. "au !ara#edian. 5n ca? de "!%in.'-enţ. >nde!. 5n !rofun?i#ea caCit.. cu Ai"turiu% e%ectric "au >ntre %igaturi aderenţe%e diafrag#atice şi@ dac."trea?. nu !rinde# coada !ancrea"u%ui >n %igatur.. "tBng.@ cBnd "!%ina nu "e !oate #oAi%i?a de %a >nce!ut@ "e !oate recurge %a /&*ene#t !ia in sit ) Pri#u% ti#! con"t. >n Ao%i%e =e#ato%ogiceH ace"tea "e caut.. fie Certica%. * < Identificarea şi %igatura arterei "!%enice I*J E"te i#!ortant ". Ca"e%e "curte@ cu #are atenţie datorit. "ituaţiei %or !rofunde.ţii retroga"trice "ecţionBnd !artea "tBng.ţii retroga"trice "e eCidenţia?. coada !ancrea"u%ui şi e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic@ care conţine !edicu%u% "!%enic şi cBteCa Ca"e "curte. eDtir!area "!%inei "e Ca ur#. Co%u#inoa". Co%u#u% "!%inei !er#ite@ şi %iga#entu% "!%eno<rena%@ ge"t faci%itat de aducerea >n !%ag.rgi "!re drea!ta@ %a !er"oane%e oAe?e şi >n "!%eno#ega%ii%e i#!ortanteJ "au ati!ic. "!re !o%u% "u!erior "e!arBnd diafrag#u% şi #area curAur. ')+ . Du!. La neCoie "e !erfectea?.@ tran"recta%. ga"tric..ri =e#o"ta?a >n %oE. ga"tric.re"c ti#!ii de #ai "u". Se !rogre"ea?. Iinci?ie #edian. şi@ #ai a%e"@ %igaturi%e !edicu%are. Se %igaturea?. >n ca?u% trau#ati"#e%or şi "e eDtir!.

Le?iuni%e co?ii !ancrea"u%ui aEung !Bn. "e "u!ri#. o =e#oragie "eCer. e"te !o"iAi%. "ecţiunea ca!"u%ei şi a !arenc=i#u%ui !e %inia de de#arcaţie a ?onei i"c=e#ice@ %a . de i"c=e#ie care indic. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt de!endente de afecţiuni%e !entru care "<a !racticat "!%enecto#ia. de rutin.#Bni. rea%i?ea?. Ur#ea?.J. r.. Uneori@ c=irurgia con"erCatoare a "!%inei !oate fi contraindicat. Uneori e"te nece"ar. Sur"a =e#oragiei e"te >n !arenc=i#u% "!%enic@ ca? >n care Co# gr. E"te indicat. Coagu%o!atii%e !ot faCori?a =e#oragia >n "u!rafaţ. !roCi?orie !rin !en"area >ntre degete a !edicu%u%ui "!%enic@ a"!irarea cB#!u%ui o!erator@ ceea ce Ca !er#ite identificarea %e?iunii şi %igaturarea Ca"u%ui care "Bnger. !entru a reduce "Bngerarea. de %igatura >n A%oc a Ca"e%or "!%eniceH !oate fi rea%i?at.@ fiind #ai degraA. 5n "!%ine%e !%ate !oate fi fo%o"it un "ta!%er Ca"cu%ar..Q din "!%enecto#i?aţi.@ Cor fi %igaturate cu c%i!uri "au cu fir. artere%e !o%are@ care na"c a!roa!e de =i% şi !er#it %igaturarea %or faci%. >n A%oc Ca"e%e "!%enice !e coada !ancrea"u%ui@ "ituaţie >n care e"te Aine ca interCenţia ". continu.@ faCori?at. 5n trau#ati"#e@ reec=i%iArarea Co%e#ic. Tro#Aocito?a a!are du!. Sunt !re?erCate Cene%e inter"eg#entare. #etod. de >n%ocuire a "Bnge%ui !ierdut@ dar nu treAuie !racticat. decBt uti%. Le?iuni%e ga"trice I4Q ca?uriJ !ot fi deter#inate de deCa"cu%ari?area #arii curAuri@ %e?iuni i"c=e#ice "au ter#ice >n cur"u% "!%enecto#ii%or difici%e@ >n care o "!%in. şi !o"to!erator. Leucocito?a !oate a!are tran?itoriu@ "eria eritrocitar. >n %e?iuni trau#atice !o%are i?o%ate@ %a tineri. !o"to!erator. !rin coagu%are >n infraroşu "au Argon şi cu aEutoru% a dou. #eticu%oa".@ diafrag#@ retro!eritoneu "au@ #ai rar@ coada !ancrea"u%ui. %inia de inci?ie. %a +QH dac.r"at !%eura% "tBng@ creşterea a#i%a?e%or şi %i!a?e%or "erice.ri eCo%uţia Ao%i%or re"!ectiCeH co#!%icaţii%e "unt #ai frecCente şi treAuie "e"i?ate !recoce. =e#o"ta?.. "e rea%i?ea?. Contro%u% Ca"cu%ar !re"u!une de"co!erirea arterei "!%enice !e #arginea "u!erioar. Sonda ga"tric. %igaturare "e de%i#itea?.. fo%o"irea unor agenţi =e#o"tatici %oca%i ITac=oCo#AJ "au fotocoagu%area cu Argon. di"!o?iţiei #eta#erice a Ca"e%or "!%enice. datorit.ru% reinterCenţii%or. o ?on. nu#eroa"e aderenţe cu "to#acu%. Cu!rinde trei ti#!i: contro%u% Ca"cu%ar@ eDere?a şi =e#o"ta?a !e tranş. 5n ace"t ti#!@ artera !oate fi c%a#!at. co#!%icaţie e"te =e#oragia I*Q ca?uriJ. "e ter#ine cu drenaE.Ai "!%enecto#ia "au %a niCe%u% !edicu%u%ui "!%enic@ care i#!une c%a#!area !edicu%u%ui "au >n aderenţe%e cu diafrag#u%. Aande%ete de tef%on "au Pangen care "e trec !rin !arenc=i#.. !ericu%oa".untru ace"teia. Le?iuni%e diafrag#u%ui "unt foarte rare >n te=nica de"c=i". He#o"ta?a !e tranş. '<( ?i%e !o"to!erator şi !er"i"t. $a"e%e #ici@ care a!ar !e tranş. 5n "!%enecto#ii%e !entru afecţiuni #edica%e "e Ca ur#. +. I#ai rar >n "!%enecto#ia %a!aro"co!ic. Autotran"fu?ia re!re?int. Se !oate fo%o"i Ai"turiu% cu u%tra"unete. Creşterea tro#Aocite%or e"te cea #ai i#!ortant. o =e#o"ta?. nu "unt recuno"cute "e >n"oţe"c de a!.@ reC. Dera!area %igaturii de !e !edicu%u% "!%enic antrenea?.@* c# >n.#BnBnd ne#odificat. Ace"te %e?iuni a!ar cBnd@ >n ca? de =e#oragie@ "e %igaturea?. Du!.S&*ene#t !ia &a'ţia*. #odificare care afectea?. din %oEa "!%enic. Se di"ec. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii !o"iAi%e "unt: ')3 . Le?iuni%e organe%or Cecine "!%inei "<au ra!ortat >n -<(Q ca?uri >n "!%enecto#ia de"c=i". "cade nu#.. o Aun. a !ancrea"u%ui şi trecerea unui fir de aşte!tare.rare #u"cu%ar. !Bn. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Cea #ai i#!ortant.!t.. %a ( ". Poate a!are >n ca?u% "!%ine%or Co%u#inoa"e şi a% =i!erten"iunii !orta%e. Co%u#inoa".

$a%oarea !o"to!eratorie a tro#Aocite%or de circa -. i#!une ad#ini"trarea de He!arin..ri%e de coagu%are@ corticotera!ie@ deficite i#une@ "e >ntB%ne"c >n -. a!ar. S!%enecto#ia reduce fagocito?a şi #odific.. >n autotran"!%antarea ţe"utu%ui "!%enic >n !o?iţie ecto!ic.Q ca?uri. &eAra !o"to!eratorie i?o%at.r"at !%eura% --Q@ !neu#onie -(QJ. Pentru a !reCeni iritaţia diafrag#atic. şi !oate ". a "!%enecto#iei "ugerea?. Incidenţa ace"tor infecţii graCe e"te #ai #ic. o "erie de #. 5n u%ti#ii ani@ %a!aro"co!ia a !.H #orAiditatea e"te *<'. interCenţia de eDtir!are a "!%inei@ cu !arenc=i# nor#a% "au !ato%ogic@ !e ca%e %a!aro"co!ic. A!ar >n "indroa#e%e #ie%o!ro%iferatiCe@ >n "!ecia% "!%eno#ega%ia #ie%oid. Tro#Ao?e%e Ca"cu%are I-<(QJ "unt #ai frecCente %a niCe%u% #e#Are%or inferioare decBt "uA for#a e#Ao%ii%or !u%#onare "au tro#Ao?e%or !orta%e eDten"iCe. >n '<+Q ca?uri.orAiditatea !otenţia%."!un"u% "!ecific i#un contro%at de o!"onine%e "!%enice. r.derea Ig ..Q !entru "!%enecto#ia c%a"ic..J@ !ancreatite acute@ fi"tu%e ga"trice@ co%ice "au !ancreatice. SPLENECTO4IA LAPAROSCOPICF I) DE5INIŢIE S!%enecto#ia %a!aro"co!ic.@ DeDtran@ a"!irin. A%te co#!%icaţii rare "unt =e#ate#e?a Itro#Ao?a !orta%.. re!re?int. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC ..<). !rin acu#u%area "Bnge%ui >n "!aţiu% "uAfrenic "tBng@ "e Cor drena ca?uri%e cu di"ecţie difici%. Re?u%tate%e "unt >n genera% Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%@ de!endente de !ato%ogia !entru care "<a !racticat "!%enecto#ia. Ace"te co#!%icaţii a!ar >n !ri#ii doi ani !o"t"!%enecto#ie.Q "!%enecto#ii%e c%a"ice Iate%ecta?ie -*Q@ reC.Q ca?uri.. a!ar. Se!tice#ii%e "unt date de !neu#ococ >n *. din =i!o!rotro#Aine#ii !oate intra >n di"cuţie.. >n !Bn. GIV) SECHELE POSTOPERATORII Pe !%an Aio%ogic@ e"te !o"iAi%. "au agenţi tro#Ao%itici. a!ar.trun" şi >n teritoriu% "!%eno!atii%or c=irurgica%e. !oate fi cau?at.• • • • • • • • • Co#!%icaţii re"!iratorii !ot afecta -."uri !rofi%actice: antiAiotera!ie de !rotecţie şi Caccinare anti!neu#ococic.orta%itatea !o"to!eratorie e"te de 1Q@ #ai cre"cut. He#oragia "eCer. %a adu%t I-QJ.. S!%eno?a con"t. . La!aro"co!ia eD!%oratorie !oate ')4 . >n "!%enecto#ii%e de indicaţie #edica%. de #icroate%ecta?ii@ !ancreatit. I%eu"u% !o"to!erator "au c=iar oc%u?ia inte"tina%. !rin dera!area unei %igaturi "au =e#oragia difu?.. Co#!%icaţii%e !arieta%e I=e#ato#@ "ero#@ "u!uraţiiJ@ faCori?ate de tu%Aur. creşterea %eucocite%or@ >n "!ecia% a %i#focite%or@ creşterea tro#Aocite%or i#ediat !o"to!erator Ia!oi reCin %a nor#a%J@ !re?enţa frag#ente%or nuc%eare re?idua%e >n eritrocite Icor!u"cu%i HoLe%<8o%%PJ@ tu%Aur.. S!%enecto#ia creşte ri"cu% a!ariţiei unor infecţii "u!raacute IFoCerL=e%#ing !o"t"!%enecto#P infection"GJ I)QJ@ cu #orta%itate -@+Q.Q din ca?uri >n "!%enecto#ii%e !entru ru!turi "!%enice %a co!ii. >n )<3Q din ca?uri.. !ot ". AAce"e%e "uAfrenice !ot ". Ri"cu% unor infecţii #aEore !o"t"!%enecto#ie e"te de 1@*Q. %a *..ri i#uno%ogice@ >n "!ecia% "c.

din ce >n ce #ai frecCent. e"te !uţin #ai %aAorioa". La!aro"co!ia diagno"tic. "unt candidaţii idea%i !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic.rit."!un" %a corticotera!ie "au care nece"it. c#J. a fo"t efectuat. #ai faci%. de =e#odia%i?.@ "indro#u% &e%tP@ "!%eno#ega%ia cau?at. Aceşti !acienţi "unt de"eori #ici@ "%aAi@ #ai frecCent fe#ei tinere@ condiţii >n care şi interCenţia c=irurgica%. Ce?icu%ar. La acea"t. >n =i!er"!%eni"#u% "i#!to#atic din %euce#ii%e cu ce%u%e !. "ituaţii >n care interCenţia c=irurgica%. e#Ao%i?area arterei "!%enice !reo!erator !entru a di#inua !ierderea de "Bnge intrao!eratorie@ #ai a%e" >n ca? de "!%eno#ega%ie@ oAe?itate. autoi#un. idio!atic. !ot aEuta %a efectuarea de "!%enorafii >n defaCoarea "!%enecto#iei. Ica%cu%i !ig#entariJ care nece"it.roa"e@ %euce#ii%e %i#focitare cronice@ %euce#ia #ie%oid.@ !ur!ura tro#Aocito!enic. '*. "!%ina nu e"te #. Unii autori reco#and.@ ane#ia =e#o%itic.@ t=a%a"e#ia #aEor. co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. idio!atic.@ c=i"turi%e "!%inei@ tu#ori%e "!%enice !ri#are de #ici di#en"iuni I-J. autoi#un.r. de De%aitre@ %a Pari"@ >n -44-@ ur#at de Pou%in@ %a [ueAec şi de Carro%%@ %a Lo" Ange%e"@ >n -44'. uşure?e di"ecţia Ca"e%or. "e renunţ. de S. conco#itent şi %itia?. "i#u%tan.. Duca@ %a C%uE@ >n -441. tro#Aotic. EDi"t.@ #eta!%a?ia #ie%oid. eD!unerea "!%inei !rintr<o corect.. deoarece !acienţii !re?int. II) ISTORIC Pri#a "!%enecto#ie %a!aro"co!ic. E"te e"enţia%. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII Sunt "i#i%are ce%or din te=nica c%a"ic. S!%enecto#ia !oate fi indicat.. a fo"t efectuat.ri#ea "!%inei e"te factoru% ce% #ai i#!ortant >n a%egerea te=nicii c%a"ice "au %a!aro"co!ice. 0o%naCii cu "!%eno#ega%ie #oderat.@ !ri#a "!%enecto#ie %a!aro"co!ic. In"tru#entaru% #odern şi te=nici%e de "utur. e"te fo%o"it. a do?e%or de "teroi?i@ "e Ca indica "!%enecto#ia dac. .@ "!%eno#ega%ia din SIDA@ Aoa%a Gauc=er şi tro#Ao?e%e Cenei "!%enice IcBnd dia#etru% "!%inei nu de!. de Co%u#.@ tro#Aocito!enia autoi#un. "eCer. %a care nu au r. >n ca?uri%e >n care "!%enecto#ia treAuie ". %a afecţiuni ca: !ur!ura tro#Aocito!enic. A%te indicaţii "unt %i#foa#e%e "!%inei@ infarcte%e "!%enice f..eDc%ude %e?iuni%e "!%enice din cadru% trau#ati"#e%or aAdo#ina%e şi !oate "tadia%i?a o "erie de #a%ignit. 5n "ferocito?e%e ereditare "!%ina are di#en"iuni CariaAi%e.şeşte '. 5n ţara noa"tr. "e >n"oţea"c. cronic. Pentru !acienţii cu !ur!ur. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e "!%enecto#iei %a!aro"co!ice "e refer. eD!unere a =i%u%ui@ care ". te=nic. "au cu !ur!ura tro#Aocito!enic. III) ANATO4IE $e?i "!%enecto#ia c%a"ic. aAce"e@ "tadia%i?area Ao%ii HodgNin@ une%e ca?uri de ane#ie =e#o%itic. !o?iţionare a Ao%naCu%ui. "e efectuea?. de %i#fadenecto#ie.. idio!atic. Diagno"ticu% şi trata#entu% %e?iuni%or trau#atice a%e "!%inei cre"c aria interCenţii%or %a!aro"co!ice@ dar ace"tea nu !ot fi efectuate decBt %a Ao%naCii "taAi%i din !unct de Cedere =e#odina#ic.ţi =e#ato%ogice@ cu# ar fi Aoa%a HodgNin. creşterea !rogre"iC.@ "ferocito?a ereditar.. Pot fi de"co!erite %e?iuni c=i"tice "au tu#ori%e Aenigne #ici@ ce !ot fi tratate %a!aro"co!ic. . tro#Aocito!enic. Se !oate #odifica !o?iţia Ao%naCu%ui >n ti#!u% interCenţiei !entru a oferi cea #ai Aun.

E"te indicat. deoarece ri"cu% =e#oragic >n ti#!u% di"ecţiei Ca"cu%are e"te #ai cre"cut >n aAordu% %a!aro"co!ic. S!%enecto#ia %a!aro"co!ic. contro%at. Sunt nece"are o "ond. dificu%t.. idio!atic.ţi%or de di"ecţie@ "unt contraindicaţie !entru ace"t aAord. S!%eno#ega%ii%e i#!ortante IaDu% %ung !e"te '. conCer"ia. tro#Aocitar.. conCing. &iind cuno"cut ri"cu% cre"cut a% infecţii%or !o"t"!%enecto#ie@ >n "!ecia% %a tineri@ e"te i#!ortant de a deter#ina !reo!erator ace"t ri"c şi de a "e efectua cu dou. 5n "arcin. nu !oate fi efectuat. fie co#!%et şi ". Aeneficii%or c=irurgiei #ini#inCa?iCe şi a !otenţia%u%ui "c. interCenţia %a!aro"co!ic. VII) ANESTEZIA S!%enecto#ia %a!aro"co!ic. acce"u% >n cB#!u% o!erator@ iar efecte%e !neu#o!eritoneu%ui a"u!ra f. E"te contraindicat. fie !reg. ar !utea fi indicat. !reo!eratorie@ efectuat. şi !roce"e%e inf%a#atorii din %oEa "!%enic.. 0o%naCii cu !ur!ur. un #ini# de *. C nt'aindi#aţii*e "!%enecto#iei %a!aro"co!ice "unt contraindicaţii%e ane"te?iei genera%e şi aderenţe%e "ecundare interCenţii%or c=irurgica%e anterioare. cu Centi%aţie #ecanic..!t. !entru =i!er"!%eni"#u% din ciro?a =e!atic. Totodat. Coagu%o!atii%e necontro%aAi%e con"tituie o contraindicaţie aA"o%ut.@ de di"ecţie şi c=iar de eDtracţie din caCitatea aAdo#ina%.tre c=irurgi %a!aro"co!işti eD!eri#entaţi@ iar ec=i!a o!eratorie treAuie ". datorit. fie Aine in"truit. "e efectuea?.ri de coagu%are >n "tadii aCan"ate "unt@ de a"e#enea@ contraindicaţii !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic.S!%enecto#ia %a!aro"co!ic.ri#ea "!%inei şi !ot detecta "!%ine%e acce"orii.. tru"a !entru interCenţia c%a"ic.@ ecografia şi "cintigrafia cu Tc 44 "au Indiu#--.cut corticotera!ie !ot !ri#i !ero!erator corti?on !e ca%e !arentera%. o eD!erienţ. "unt con"iderate contraindicaţii re%atiCe. tran"fu?ia cu "Bnge "au #a". !reo!erator di#en"iuni%e "!%inei deoarece "!%eno#ega%ii%e i#!ortante@ datorit. "..@ !re?enţa uteru%ui graCid %i#itea?. &recCent@ "e fo%o"eşte antiAio!rofi%aDia cu cefa%o"!orine din !ri#a generaţie. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE E"te i#!ortant ". E"te i#!ortant ca in"tru#entaru% nece"ar ".. c#J creea?. de "Bnge >n "a%a de o!eraţie !entru a #onta@ %a neCoie@ o tran"fu?ie. !entru a di#inua "!%eno#ega%ia@ a fo"t uti%i?at. necuno"cute@ deşi au fo"t ra!ortate ca?uri de co%eci"tecto#ii %a!aro"co!ice efectuate %a Ao%naCe%e graCide.. decBt de c.. #.tit.@ treAuie ". Sindroa#e%e #ie%o!ro%iferatiCe a"ociate cu tu%Aur. To#ografia co#!uteri?at. E#Ao%i?area angiografic. S!%eno#ega%ii%e i#!ortante@ "arcina@ oAe?itatea #orAid. ri"cu%ui =e#oragic intrao!erator cre"cut. "e a"igure o re?erC. de cBţiCa c=irurgi@ dar nu "<a acu#u%at >nc. tro#AociteT##c datorit.ţi >n =e#o"ta?a c=irurgica%. cu ane/te0ie -ene'a*. de a"!iraţie na?oga"tric. tro#Aocito!enic.toare. !entru ca?u% >n care o!eraţia nece"it. %a Ao%naCii cu SIDA "au cu tro#Aocito!enie i#un.?ut de a eD!une ec=i!a o!eratorie %a conta#inarea Cira%. S!%enecto#ia %a!aro"co!ic. "au a%te afecţiuni =e#ato%ogice %a care "<a f. "e cunoa"c.deter#in. nece"it. dificu%t. Preo!erator@ Ao%naCu% Ca fi "u!u" unui a%gorit# co#!%eD de inCe"tigaţii.#Bni >naintea o!eraţiei un Caccin anti!neu#ococic !o%iCa%ent. deoarece ri"cu% unei =e#oragii intrao!eratorii e"te foarte cre"cut şi =e#o"ta?a e"te foarte difici% de contro%at ce%io"co!ic..tu%ui şi uteru%ui "unt >nc.. şi un aAord Ceno" '*- .

.'-. Dou. a "!%inei >naintea eDtragerii. Sacu% e"te nece"ar !entru #or"e%area intracor!orea%. Du!. ## şi de"tu% de %ung I(' ##J e"te nece"ar !entru a eCacua "Bnge%e şi c=eaguri%e care !ot ".tor de noduri@ in"tru#ente de "utur.toare endo"co!ice "!ecia%e@ !en"e atrau#atice ti! 0aAcocN@ !en"e atrau#atice !entru "to#ac@ co%on şi "!%in. şi a Cerifica =e#o"ta?a. !%a"at. care ofer. Un a"!irator gro" de -.@ retractor@ a!%icator de c%i!uri@ di"!o?itiC de irigaţie<a"!iraţie care are şi ca!acitate de =idrodi"ecţie. ca !entru toracoto#ia !o"tero<%atera%. VIII) INSTRU4ENTAR Efectuarea "!%enecto#iei %a!aro"co!ice !re"u!une un in"tru#entar şi un ec=i!a#ent adecCat. Se #ai !oate in"titui !neu#o!eritoneu% şi introduce trocare%e de eD!%orare cu !acientu% >n decuAit dor"a%@ a!oi ace"ta e"te "c=i#Aat >n !o?iţie %atera%.a"a de in"tru#ente e"te "ituat. %a !icioare%e Ao%naCu%ui. Cor!u% e"te >n "e#idecuAit %atera% dre!t for#Bnd cu !%anu% #e"ei un ung=i de 1.@ cu #Bna "tBng. "au !rin te=nica de"c=i". C+i'..rt. 1J.ai "unt nece"are !ort<ace@ >#!ing. '*' . G) TEHNICA OPERATORIE Se rea%i?ea?. Ha""on.`.et?enAau# e"te de un rea% fo%o" >n di"ecţia %iga#ente%or "!%enice şi a "tructuri%or =i%are. a #e"ei şi Ca !riCi %a #onitoru% "tBngH ca#era#anu% şi a"i"tentu% "unt !%a"aţi >n faţa "a I>n "tBnga #e"eiJ. Un foarfece rotatiC ti! . Un %a!aro"co! de (. E"te nece"ar un "ac "!ecia% de !%a"tic !entru eDtragerea %a!aro"co!ic. . La Ao%naCii cu ri"c tro#Aoe#Ao%ic "e a!%ic. >n anti<Trende%enAurg %a (. "e !oate fo%o"i şi !o?iţia de %itoto#ie@ c=irurgu% fiind aşe?at >ntre #e#Are%e inferioare a%e !acientu%ui. un acce" #ai Aun a"u!ra =i%u%ui. De oAicei@ "e fo%o"e"c * trocare@ dar@ %a neCoie@ !ot fi introdu"e şi trocare adiţiona%e I&ig.`. un !an"a#ent e%a"tic %a niCe%u% #e#Are%or inferioare. >n regiunea toraco< %o#Aar. a "!%ineiH ace"t "ac !reCine di"e#inarea ce%u%e%or #a%igne "au a frag#ente%or de ţe"ut "!%enic cu !otenţia% de a deter#ina a!ariţia "!%eno?ei. !%a"area trocare%or@ #a"a de o!eraţie e"te >nc%inat.@ fire !entru a efectua %igaturi intra< "au eDtracor!orea%e şi a a"igura =e#o"ta?a. !entru a eta%a f%ancu% şi =i!ocondru% "tBng. #onitoare "unt aşe?ate de o !arte şi de a%ta a ca!u%ui. Sunt nece"are de!. şi !entru =e#o"ta?a şi "ecţiunea "tructuri%or fiAro<Ca"cu%are din %iga#entu% ga"tro<"!%enic@ cu# "unt Ca"e%e "curte.centra%. a!ar. Pacientu% e"te a!oi fiDat %a #a". Se fo%o"e"c@ de a"e#enea@ "ta!%ere%e %iniare %a!aro"co!ice cu cartuş !entru Ca"e@ uti%i?ate !entru =e#o"ta?a ra!id. Pentru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR Pa#ient. >n cur"u% di"ecţiei.* Ca "ta de !artea drea!t.° "au )*° "au un %a!aro"co! "e#if%eDiAi% "unt uti%e !entru a eCidenţia "!aţiu% "uAfrenic "tBng şi "!aţiu% !arietoco%ic@ !entru a in"!ecta %oEa "!%enic.* e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie@ cu o !ern. !neu#o!eritoneu% cu acu% $ere"" introdu" >n regiunea o#Ai%ica%. !o?iţionat.

Se introduc ur#. ca di"ecţia ". In"tru#ente%e uti%i?ate !entru di"ecţie "e introduc !rin ce%e dou.. C. o ferea"tr. ## "uADifoidian !entru di"!o?itiCu% de irigaţie<a"!iraţie "au !entru !en"a #aneCrat. Pentru a faCori?a Ci?ua%i?area %oEei "!%enice "e reco#and. Pentru a eD!une "!%ina@ "e tracţionea?. !Bn.. !eritoneu% de %a niCe%u% e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic@ >n care "e rea%i?ea?. Du!. Uneori@ e"te nece"ar. Du!.toare%e trocare: unu% de * ## !ara#edian dre!tH unu% de -' ## %atera% "tBngH unu% de -' ## "uAco"ta% "tBng@ #ani!u%at de !ri#u% a"i"tentH unu% de -. '*( . Se reco#and. trocare din =i!ocondru% "tBng. InterCenţia are 7 ti!&i3 di"ecţia !o%u%ui inferior@ di"ecţia =i%u%ui şi %igatura arterei "!%enice@ c%i!area Ca"e%or "curte@ di"ecţia aderenţe%or retro!eritonea%e şi eDtragerea "!%inei #or"e%ate.@ !entru a !reci?a !o?iţia şi #. de !re?enţa c=eaguri%or.utarea "!%ine%or acce"orii %a "fBrşitu% interCenţiei !oate fi >#!iedicat.. !rin tracţiunea %atera%. Se "ecţionea?. Di/e#ţia >nce!e@ de oAicei@ %a niCe%u% & *. a "to#acu%ui cu !en"a atrau#atic. 1 < Po?iţionarea trocare%or !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic.&ig. aEung.i infe'i ' a% "!%inei. "ecţiunea aderenţe%or !eri"!%enice. 5nainte de >nce!erea di"ecţiei@ Ao%naCu% e"te aşe?at >n !o?iţie Trende%enAurg. %a !o%ii "u!erior şi inferior ai "!%ineiH "unt nece"are !entru introducerea "ta!%ere%or Endo<GIA. %atera% !entru a eD!une #ai Aine =i%u%. Di"ecţia e"te faci%itat. Loca%i?. #edia% #area curAur. rotaţia #e"ei de o!eraţie "!re drea!ta@ cu !artea "tBng.*. !rin trocaru% "u!rao#Ai%ica% #edianJ@ >n ti#! ce #are%e e!i!%oon şi ung=iu% "!%enic a% co%onu%ui "unt tracţionate >n Eo". %a oAe?i.@ regiunea utero<aneDia%.ri#ea "!%inei@ >n funcţie de care "e introduc ce%e%a%te trocare şi@ #ai a%e"@ !entru a identifica eCentua%e%e "!%ine acce"orii. e%iAerarea !o%u%ui inferior@ "!%ina !oate fi rotat.. Trocare%e o!eratorii de -' ## "unt !o?iţionate >n =i!ocondru% "tBng >n a!ro!ierea #arginii co"ta%e@ a"tfe% >ncBt ace"tea ". de ca#era#an. cu atenţie >ntreaga caCitate !eritonea%. Pentru e%iAerarea aderenţe%or "!%eno<co%ice "e !refer. I(J Trocaru% "u!rao#Ai%ica% e"te fo%o"it !entru o!tic.ri%e !otenţia%e a%e "!%ine%or acce"orii "unt =i%u% "!%inei@ coada !ancrea"u%ui@ %iga#entu% "!%eno<co%ic@ #are%e e!i!%oon şi %iga#entu% ga"tro<co%ic@ #e?enteru%@ regiunea !re"acrat. introducerea %a!aro"co!u%ui "e eD!%orea?. ED!unerea "!%inei e"te difici%. fie Aoant. fo%o"irea c%i!uri%or de titan şi "ecţiunea cu foarfece%eH e%ectrocauteru% !oate !roduce e"care "ecundare %a niCe%u% co%onu%ui@ care e"te foarte a!roa!e. a "!%inei. a Ao%naCu%ui >n "u". Iintrodu".

ţii '*) . +J. 5nainte de a fi #or"e%at. şi #ai "igur. &o%o"irea "ta!%ere%or e"te aCantaEoa". !oate antrena =e#oragie !rin deca!"u%are. un nod nere"orAaAi% eDtracor!orea% !%a"at !roDi#a% de c%i!uri "au un "ta!%er %iniar Endo<GIA cu cartuş Ca"cu%ar care "e a!%ic. tracţiunea %atera%.. !entru contro%u% =e#o"ta?ei din artera "!%enic. atent faţa !o"terioar. i#ediat@ "e !re%ungeşte inci?ia o#Ai%ica%. "e efectue?e cBt #ai a!roa!e de "!%in.. A!%icarea "ta!%eru%ui treAuie ". Dac. şi #ai "igur.* $a/e* ' /&*eni#e Ca fi indiCidua%i?at >n funcţie de anato#ia Ca"cu%ar. !entru a nu %e?a #area curAur. indiCidua%. !rea a!roa!e de "!%in."i Ca"e #ici care nu au fo"t !rin"e >n "ta!%er şi !ot "Bngera. Uneori@ drenaEu% %oEei "!%enice nu e"te nece"ar. I&ig. Du!. fa"cia şi "e eDtrage "!%ina.'ea0.. a "to#acu%ui. Se uti%i?ea?. de *<+ c#@ "e "ecţionea?. &o%o"irea "ta!%eru%ui Endo<GIA reduce ti#!u% o!erator şi di"ecţia@ deci e"te #ai ra!id. !entru c. Certica% !e o di"tanţ. A 0 &ig. !rin trocaru% o#Ai%ica%. CBnd di"ecţia e"te efectuat. ordine@ du!. "e !roduce deca!"u%area@ =e#o"ta?a "e !oate rea%i?a !rin !re"iune cu aEutoru% unui "urgice%. T'ata!ent. cu o !en".tatea "tructuri%or c%i!ate !entru a !reCeni di"%ocarea c%i!uri%or. din %oEa "a !entru a iriga şi in"!ecta %oEa "!%enic. a =i%u%ui. ur#. Du!. di"ta% de ce%e dou. 0aAcocN şi Ca fi >nde!. + < Ligatura şi "ecţiunea !edicu%u%ui "!%enic cu "ta!%eru% Ca"cu%ar IAJ@ %igatura Ca"e%or "curte I0J Du!. a "!%inei şi tracţiunea #edia%. co#!%eta deta%a'e a ade'enţe* ' &e'it nea*e de %a niCe%u% !o%u%ui "u!erior şi feţei %atera%e a "!%inei@ acea"ta Ca fi !rin".. =e#o"ta?a e"te corect. >n Cecin.rtat.@ "!%ina e"te introdu".*.@ a"igurBndu<ne a"tfe% c. e"te ra!id. 0aAcocN cu care e"te e6t'a/.şura >n a%t.Di/e#ţia +i*. a =i%u%uiH unde "e !ot g. La!aro"co!u% e"te tran"ferat >n unu% din trocare%e %atera%e şi /&*ina e"te !rin". "e !oate de"f. cu o !en". >n a!ro!ierea "!%inei !entru a nu %e?a coada !ancrea"u%ui. Uneori@ a!%icarea "ta!%ere%or nu e"te "uficient.'te cu aEutoru% c%i!uri%or. Pentru a eCidenţia Ca"e%e e"te nece"ar. Pentru a fi eDteriori?at. %igatura Ca"e%or "!%enice "e eDa#inea?. a fundu"u%ui ga"tric. >ntr<un "ac "!ecia%@ cu care Ca fi a!oi eDtra". $a"e%e "!%enice "e tratea?.torii ti#!i o!eratori ISatN=oudaJ: %igatura Ca"e%or ga"trice "curte şi de"c=iderea caCit. $a/e*e -a/t'i#e /#. c%i!uri "ituate !e artera şi Cena "!%enic. 1n 1nt'e-i!e /a. ! '/e*at. Se Ca eCita tracţiunea eDce"iC. "ecţiunea "tructuri%or =i%are /e *i-at.i "e efectuea?. GI) VARIANTE TEHNICE S!%enecto#ia %a!aro"co!ic. şi a"!irarea Aruta%.

i infe'i ' /&*eni# @ a"i"tentu% eDercit. a %iniei #ediane Difo<o#Ai%ica%e@ e"te Ci?ua%i?at.* f'en @/&*eni#) EDtragerea "!%inei "e rea%i?ea?. S!%ina e"te retractat. Ca"e >ntre c%i!uri şi "ecuri?area u%terioar. eCidenţie?e ung=iu% "!%enic a% co%onu%ui. #ini%a!aroto#ie "e eDecut. Ca"u% cu o !en".t@ a"i"tentu% introduce #Bna "tBng. #oAi%i?area intra!eritonea%. 5n ti#! ce !ri#u% a"i"tent retract. "e eDercit. "!%eno#ega%ii%or@ !e care a denu#it<o ^deDteritP g%oCe^. a cadranu%ui "u!erior "tBng@ >n ti#! ce e!i!%oonu%@ "to#acu% şi ung=iu% "!%enic a% co%onu%ui "unt retractate %a di"tanţ. de coada !ancrea"u%ui. atrau#atic. o ferea"tr.riiH du!. 0. o tracţiune uşoar. ##@ introdu" >n -T( inferioar. e"te foarte uti%. !eratoru% #oAi%i?ea?.t care "e etanşei?ea?.rt. >n Euru% "!%inei. >n Euru% Araţu%ui. S&*ene#t !ia a/i/tat. de "!%enecto#ie %a!aro"co!ic. !o%u% inferior >n "u" şi %atera%@ a% doi%ea a"i"tent@ !rin trocaru% "uADifoidian@ >#!inge coada !ancrea"u%ui a"tfe% >ncBt ". Prin acea"t.rui Ca". Se !oate recurge fie %a fo%o"irea unui "ta!%er Ca"cu%ar@ fie %a diCi?area "e!arat. !racticarea unei inci?ii de<a %ungu% #arii curAuri ga"triceH Ca"e%e "curte "unt Aine eD!u"e şi cu un foarfece "e !ractic. anterior: di"ecţia %iga#entu%ui "!%eno<co%ic@ di"ecţia %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic@ di"ecţia !o%u%ui "u!erior a% "!%inei@ %igatura Ca"e%or ga"trice "curte şi "ecţiunea %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic@ di"ecţia =i%u%ui "!%inei şi %igatura Ca"e%or "!%enice %a di"tanţ.ri.rii !o%u%ui inferior a% "!%inei. "ecţionarea aderenţe%or dintre co%on şi "!%in.'a $a/e* ' -a/t'i#e /#. Pentru e6&. *a ni$e*.@ a!oi #Bneca e"te "trBn" %egat. !entru a eCita =e#oragii%eH e"te !referaAi% ". cu endo%oo!<uri. $a"e%e "unt "ecţionate >ntre c%i!uri. *a&a' /# &i# G. !rin #ini%a!aroto#ia !racticat.ţii aAdo#ina%e !rin "i"te#u% ^deDteritP g%oCe^ #enţinBnd >n tracţiune %iga#ente%e "u"!en"oare a%e "!%inei. A"i"tentu% introduce #Bna "tBng.tor@ a"tfe% >ncBt ". Pentru #oAi%i?area tota%. ce "<a '** .*.i) Di"ecţia ace"tor Ca"e treAuie rea%i?at. Se in"er. Se efectuea?. %a #argini%e #ini%a!aroto#iei. Procedura >nce!e@ cu in"tituirea !neu#o!eritoneu%uiH cu un %a!aro"co! trecut !rintr<un trocar de -. Se fo%o"eşte un "ac ci%indric din !%a"tic@ de a"!ectu% unei #Bneci@ cu un ca!. #ai "u". de circa + c# >n cadranu% inferior "tBng. a trocare%or adiţiona%e. du!. co#!%icaţie intrao!eratorie e"te =e#oragia.@ "i"te#u% ^deDteritP g%oCe^ e"te eDtra" !rin !erete%e aAdo#ina% şi "!%ina e"te eDteriori?at. "e uti%i?e?e un di"ector Aont. >n interioru% caCit.r> !%a"area >n "iguranţ.trunderea >n caCitatea retroga"tric.%a%t ca!. *i-a!ent. a "!%inei. S!%ina e"te co#!%et #oAi%i?at. >n !orţiunea cea #ai >na%t.@ a!%icaAi%. o #ini%a!aroto#ie tran"Cer"a%. a "!%inei >n "u" şi %atera% cu un de!.'te şi !. Prin ce%.. aceeaşi ^!aşi^ ca >n te=nica de"cri". >ntre c%i!uri.@ "e irig.. InterCenţia >nce!e cu *i-at. cB#!u% o!erator !entru a !utea eCa%ua inten"itatea "Bnger. !entru a eD!une Ca"e%e !o%are inferioare şi ra#uri%e ter#ina%e a%e Ca"e%or "!%enice care Cor fi@ a"tfe%@ contro%ate >n cur"u% #oAi%i?. fie e6&. #anua%. >n %oca%i?area arterei "!%enice şi >n rea%i?area co#!re"iunii oric.rei "Bnger. o tracţiune uşoar. Du!.* +i*. Inci?ia "e >nc=ide >n !%anuri anato#ice. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Cea #ai i#!ortant. He#o"ta?a e"te #ai uşor de efectuat >n ca?u% Ca"e%or "curte: "e c%a#!ea?. ung=iu% "!%enic eD!unBnd %iga#entu% "!%eno<co%ic !e care >% "ecţionea?. "!%ina@ oA"erCBnd #.retroga"triceH diCi?area %iga#entu%ui "!%eno<co%ic şi di"ecţia Ca"e%or !o%are inferioareH =e#o"ta?a Ca"e%or =i%u%uiH "ecţiunea %iga#entu%ui freno<"!%enicH eDtragerea "!%inei >ntr< un "ac "!ecia%.ne'ea & *. %a niCe%u% fiec. Pa%!area digita%. Se !ractic. Cadiere a !ro!u" o nou. trei trocare de %ucru cu o di"!o?iţie "e#icircu%ar. anterior.ri#ea şi %oca%i?area ace"teia !entru a !utea =ot. te=nic.*. >n #od "i#i%ar cu te=nica de"cri". a ce%or dou. cu foarte #are !rudenţ. de "!%in. a "!%inei /e /e#ţi nea0./e a'te'a %i $ena /&*eni#.

O. Ao%naCu%. (+*<(3+ '. 5n cur"u% e%iAer. 0. '+)<'3. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC S!%enecto#ia %a!aro"co!ic. "tBng. C.. "!%enecto#ia %a!aro"co!ic. cu #edica#ente ad#ini"trate i. .. aderenţe cu diafrag#u%. R At%a" of Genera% SurgerP. a fo"t de *Q !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic.. >n !ri#e%e ') de ore@ a!oi !e ca%e ora%. -+4<-33 ).. #aneCre%e =e#o"tatice nu o!re"c =e#oragia@ "e Ca conCerti !rintr<o inci?ie "uAco"ta%. R At%a" of Surgica% !eration".. Para%e%a )*@ '. Rata conCer"iei e"te de 3@*< ).edico<C=irurgica%e. *. şi de -(Q !entru cea c%a"ic.@ re%uarea ra!id. . GIII) INGRIHIRILE POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Pan"a#entu% e%a"tic de %a niCe%u% #e#Are%or inferioare "e #enţine !Bn. '. 7o%%ingerR. ca aCantaEe:: eCo%uţie !o"to!eratorie "i#!%.C..@ Cena "!%enic. 8r. >n a!%icarea de Tac=oCo#A şi e%ectrocauteri?are atent. 5n ti#!u% o!eraţiei !ot ". ra!id cB#!u% o!eratorH dac.@ dureri aAdo#ina%e@ tro#Aocito?. G. =i!erten"iune arteria%. Rea%i#entarea "e in"tituie !recoce.@ -44(@ !g.@ inc%u"iC di#inuarea co"tu%ui. He#oragia Ca"e%or #ari Iartera "!%enic. ]]] EncPc%o!edie .J. "e eDternea?. a!are ca o #etod. !entru ') ore.@ 7o%%inger R. C !&*i#aţii*e "unt "i#i%are ce%or din aAodu% c%a"ic IfeAr. R C=irurgia %a!aro"co!ic.Q@ deter#inat.@ >n infarcte%e "!%enice Cec=i care deter#in. Duca S. *44< 1-3 (. idio!atic. Ed. .@ "tati"tici%e indic. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic.orAiditatea #aEor. . Ed. Le?iuni%e diafrag#u%ui !ot a!are du!.@'QJ@ %e?iuni a%e inte"tinu%ui "uAţire !rin acu% $ere"" şi %a introducerea !ri#u%ui trocar I#ai a%e" %a Ao%naCii cu antecedente c=irurgica%e aAdo#ina%eJ@ %e?iuni Ca"cu%are #inore "au #aEore >n !ri#ii doi ti#!i orAi ai %a!aro"co!iei.. GIV) SECHELE POSTOPERATORII $e?i "!%enecto#ia c%a"ic.@ Ediţia a '<a. care "e !oate efectua >n centre Aine dotate şi cu eD!erienţ. a%t. Ana%ge?ia !o"to!eratorie e"te rea%i?at. Ed. a!ar. co#!%icaţie e"te %e?area "!%inei >n cur"u% di"ecţieiH re?o%Carea incidentu%ui con"t.@ Gordon R. fer. 5n "!%enecto#ia !entru !ur!ura tro#Aocito!enic. ade?io%i?a %a!aro"co!ic. Tec=niZue" c=irurgica%e" '*1 . Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. deoarece f%uDu% "anguin cre"cut oAturea?.rii !o%u%ui "u!erior a% "!%inei "e !oate !erfora diafrag#u%.. SaAi"ton D. #ai ra!id. "au ra#uri%e %or ter#ina%e J e"te #ai greu contro%aAi%..@ reintegrare "ocio!rofe"iona%.@ $o%.ri%e =e#odina#ice din cur"u% in"uf%aţiei I. AntiAio!rofi%aDia e"te nece"ar. fe?aAi%. re?u%tate #ai Aune du!. TBrcoCeanu E.-@ !g.cGraL<Hi%%@ Inc. de di#en"iuni%e #ari a%e "!%inei şi de =e#oragia intrao!eratorie. ?I?LIOGRA5IE -. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g.. "au arit#ie !rin #odific. a tran?itu%ui@ aA"enţa co#!%icaţii%or !arieta%e@ !u%#onare şi infecţioa"e@ "!ita%i?are redu".rea%i?at contro%u% =e#oragiei@ "e Cor a!%ica c%i!uri.

co%e"tatic. De a"e#enea@ co%eci"to"to#ia !oate fi o interCenţie co#!%e#entar. %a un Ao%naC tarat@ >n "tare foarte graC. III) ANATO4IE $e?i Ca!.@ %a un !acient >n "tare graC. o !ancreatit. %a un !acient tarat "au >ntr<o co%eci"tit. "uA ane"te?ie %oca%. cu angioco%it.EUGEN TÂRCOVEANU CAPITOLUL CAPITOLUL GG3 COLECISTOSTO4IA 20 I) DE5INIŢIE Re!re?int. "au =e!atit. acut. Ce?icu%ar. rari"i#. acut. Ca &'in#i&i.@ taratH • ca un ge"t co#!%e#entar@ >n ca?u% >n care o %a!aroto#ie eD!%oratorie de"co!er. >nde!. şi =i!erten"iune !orta%. acut. nu !er#ite ane"te?ia genera%. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e "a%e cu!rind !ioco%eci"tu%@ e#!ie#u% acut@ =idro!"u%@ ru!tura Ce?icu%ei Ai%iare@ "urCenite %a !acienţi taraţi@ %a care "tarea genera%. de Carrc@ >n -33(H !ri#u% ti#! e"te crearea unor aderenţe care fiDea?. IV) O?IECTIVE EI PRINCIPII Co%eci"to"to#ia "e !ractic. %a !racticarea unei interCenţii care ". II) ISTORIC Co%eci"to"to#ia e"te una din ce%e #ai Cec=i interCenţii !e c. . a Ce?icu%ei Ai%iare şi a C0P.@ deco#!ri#area unei oA"trucţii a C0P !Bn. "au cu =i!erten"iune !orta%. eDtre# de rar şi >n doar trei circu#"tanţe: • ca o!eraţie de "a%Care@ efectuat.@ %a un Ao%naC cu neo!%a"# de ca! de !ancrea" "au de co%edoc ter#ina%@ >n "tare graC.@ actu% ane"te?icoc=irurgica% treAuie ".i%e Ai%iare@ efectuat. I-J.@ cBnd condiţii%e %oca%e nu !er#it o co%eci"tecto#ie@ >n ca?u% unei co%eci"tite acute@ cu i#!ortant.rte?e oA"taco%u% Ai%iar "au re#iterea icteru%ui "ecundar unei co%angite.. %a co%eci"tita acut. Ce?icu%a %a !erete@ iar >n a% doi%ea ti#! e"te de"c=iderea Ce?icu%ei şi aA%aţia ca%cu%i%or I'J. !erico%eci"tit. fie ra!id@ cBt #ai !uţin agre"iC. Ideea Fc=irurgiei Ai%iare >n doi ti#!iG a fo"t "ugerat. ca o interCenţie >n doi ti#!i !entru %itia?. cu !roce" i#!ortant de !erico%eci"tit. şi !racticarea unei o!eraţii #ai a#!%e Ico%eci"tecto#iaJ. A%te indicaţii "e refer.@ care !re?int. !ioco%eci"tH • ca o a%ternatiC. >n deco#!re"iunea ra!id. conco#itent. >ntr<o %a!aroto#ie eD!%oratorie !entru !ancreatit. Co%eci"tecto#ia. AiectiCu% !rinci!a% con"t.. drenaEu% co%eci"tu%ui %a eDterior cu aEutoru% unui tuA@ deci "taAi%irea unei fi"tu%e Ai%iare eDterne.

o "ond. Se !ractic. Certica%. Se e%iAerea?. %a r. Se infi%trea?. !ie%ea de %a %inia Ai#a#e%onar.trunderea >n caCitatea !eritonea%. -1<-3. drea!t. !rin co#!re"e #ari !entru a !reCeni "curgeri%e de Ai%.toare &araAeuf@ care eD!un cu A%Bndeţe cB#!u% o!erator. !Bn.@ !reC. Pe??er "au &o%eP nr. cu noCocain. La !acienţii cu icter #ecanic "e Ca ad#ini"tra &ito#enadion. AntiAiotera!ia e"te oA%igatorie. Ce?icu%a de aderenţe%e din Eur şi "e i?o%ea?. a tecii #are%ui dre!t aAdo#ina%@ "e di"ocia?.@ %ung. IG) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$. Du!. Se de?infectea?.ri o redre"are #ini#. Cu un ac cu dia#etru %arg ada!tat %a o "ering.@ C0P şi ca!u% !ancrea"u%ui !entru a a!recia %oca%i?area şi ti!u% %e?iunii@ !recu# şi o!ortunitatea !ractic.'-enţ.tirea Ca ur#.?ut cu di"!o?itiC de a"!irare "e !.d. eCentua%e%e aderenţe%e e!i!%ooice care ar !utea #a"ca fundu"u% Ce?icu%ar.rt. G) TEHNICA OPERATORIE Se !ractic. inci?ia co%eci"tu%ui.rii co%eci"to"to#iei !entru deco#!ri#are Ica%cu% anc%aCat %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%arJ.cina coa!"e%or.@ ra=iane"te?ie "au ane"te?ie genera%. VIII) INSTRU4ENTAR E"te ce% co#un !entru interCenţii%e aAdo#ina%e. -Q infi%trBnd der#u% şi =i!oder#u% !e %inia de inci?ie. VII) ANESTEZIE Se !oate !ractica ane"te?ie %oca%.. conţinutu% ace"teia I&ig. E"te nece"ar. in=a%atorie. >n . . Se !roteEea?. foiţa anterioar. "e eDa#inea?. fiAre%e #u"cu%are@ a!oi "e inci?ea?. du!. ICita#ina SJ. dou. de!. !. a ec=i%iAru%ui #etaAo%ic şi Ci"cera%. !erete%e aAdo#ina% !rin cB#!uri şi "e aşea?. Se inci?ea?. Se !refer. "au %a un trocar cu o canu%. cB#!u% o!erator !rin cB#!uri "teri%e. a tecii dre!tu%ui. cu ane"te?ic !%anuri%e #u"cu%are şi a!oneCrotice@ "e inci?ea?. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a. Se de%i#itea?.trunde >n do#u% Ce?icu%ar şi "e a"!ir. ane"te?ie %oca%. de 3 c#@ "uA reAordu% co"ta%@ >n ra!ort cu fundu"u% Ce?icu%ar identificat !rin !a%!are "au %a ( c# >n afara %iniei Certica%e #a#e%onare. ane/te0ia * #a*. C+i'. Preg.@ cea #ai !uţin agre"iC. -J.* "e aşea?. foiţa !o"terioar.VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE De oAicei@ o!eraţia "e !ractic. !rin !a%!are Ce?icu%a Ai%iar.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace.'-.. o inci?ie !ara#edian.

7o%%ingerJ I)J .< ECidenţierea Ce?icu%ei Ai%iare de"tin"e şi go%irea ei cu un trocar ada!tat %a a"!irator Idu!. ' R Co%eci"toto#ie cu eCacuarea ca%cu%u%ui şi rea%i?area Aur"ei Idu!. 7o%%ingerJ I)J &ig.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. .

E"te nece"ar.<. Du!. i#edia% %a !ie%e cu un fir..Lic=idu% reco%tat "e tri#ite !entru eDa#en Aacterio%ogic. !entru ca%cu%iH ca%cu%ii inc%aCaţi >n co%et@ a#!u%a $ater@ %a ca!. "uA ane"te?ie %oca%. !er#it. decBt cea !entru co%eci"tecto#ie. (J.tu% ".uH "e !ot uti%i?a "onde Pe??er "au &o%eP nr. &ig. Te+ni#a &e'#.. gradat. go%irea conţinutu%ui "e retrage di"!o?itiCu% de a"!irare@ "e fiDea?. -1<-3@ care "e etanşei?ea?.ontarea "ondei de co%eci"to"to#ie@ rea%i?area Aur"ei şi a nodu%ui de ancorare Idu!. ga%Aen. Se !ractic. cB#!uri%e@ "e "c=i#A. Cu un ac "!ecia% ''< '1. &undu"u% Ce?icu%ar "e ancorea?.. Scurgerea de Ai%.tanat. Dac. Se in"ta%ea?.untru% "au >n afara %iniei de %a!aroto#ieH "onda "e fiDea?. De oAicei@ fundu"u% Ce?icu%ar aEunge %a !erete. 5n Euru% !%. !acienţi%or care au co%eci"tit. Se !oate uti%i?a o "ond. "!re Ce?icu%a Ai%iar. !%anuri retro< "au !re#u"cu%are. %a !eritoneu% !arieta% !rin (<) !uncte ne!erforante@ de catgut "au de #. 7o%%ingerJ I)J &acu%tatiC@ "e !oate aduce o#entu% !e"te fundu"u% Ce?icu%ar. Se "trBnge Aur"a !e tuAu% de dren I&ig. Sonda e"te eDteriori?at. Se >nde!. Sonda de co%eci"to"to#ie "e racordea?. !en"e şi "e !ractic. Se >nc=ide inci?ia !arieta%. rice ca%cu% de"co!erit e"te eCacuat cu o !en". fundu"u% Ce?icu%ar cu dou. aAdo#ina%. Pe??er nr.@ cu 1<3 !uncte ne!erforante I&ig..rtea?. !rin !a%!are interioru% Ce?icu%ei. !rin contrainci?ie efectuat.@ !ara#edian. ( < . GI) VARIANTE TEHNICE Se refer. . tuAu% de dren Ineco%a!"aAi%J@ cu dia#etru de . acut. şi un ri"c c=irurgica% cre"cut. cu o Aur". 1J. Inci?ia !oate fi !ararecta%.gii Ce?icu%are "e !ractic. şi e"te #ai "curt. cu fir %ent re"orAaAi% . >n dou. şi "uA g=idaE ecografic "au co#!uterto#ografic. "au "uAco"ta%. #. 'J.tre inci?ie şi eCacuaţi. Pentru "iguranţ. antiAiotera!ia cu "!ectru %arg.@ tuAu% de co%eci"to"to#ie !oate fi >ngro!at >n !erete%e Ce?icu%ar !rin cBteCa fire Le#Aert I&ig. drea!t. denot. trecerea indeDu%ui c=irurgu%ui@ cu care "e eDa#inea?. *J. %a un tuA tran"!arent ada!tat %a o !ung. %a ca%ea de aAord şi %a te=nica !ro!riu<?i".@ cu fir nere"orAaAi% I&ig. Ce?icu%a nu Cine %a !erete%e aAdo#ina% nu treAuie tracţionat.nuşi%e şi in"tru#ente%e. >n.ta"e ..tu% !roDi#a% a% cana%u%ui ci"tic "unt #ani!u%aţi !rin fora#enu% Oin"%oL@ >#!inşi c. -1<-3. e"te reco#andat.c# şi cBteCa orificii %a ca!. o Aur". %a ace"t niCe% o inci?ie care ".H "unt fire trecute de o !arte şi de a%ta a "ondei de co%eci"to"to#ie. !er#eaAi%itatea cana%u%ui ci"tic.

eDi"tenţa unui oA"taco% inferior !e C0P.. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g. II@ Ed.. "curgere de Ai%. . %a un dren eDtern şi "e ur#. TuAu% "e retrage du!. 8r@ 7o%%inger . !racticarea unei co%angiografii de contro% şi nu >nainte de a c%a#!a tuAu% ti#! de ' ?i%e. D. Pe??er Idu!. Dac. de!%a"areaJ de<a %ungu% firu%ui<g=id >n interioru% Ce?icu%ei. de #orta%itate de -@*Q. . co%eci"to"to#ie "tarea !acientu%ui "e >#Aun. Scurgeri%e Ai%iare >n !eritoneu !e %Bng. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. -1+<'+4 '1- . R At%a" of Surgica% !eration"< .trunde !e #arginea ficatu%ui >n co%eci"t şi "e Cerific. &ig. 0e%uşic. !ot antrena o !eritonit. %a re#iterea "i#!to#ato%ogiei.du%e"cu D. R C=irurgia c.@ R. . u%terioar.edica%. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Co%eci"to"to#ia are o rat. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII 5n genera%@ "onda de co%eci"to"to#ie nu "e retrage #ai deCre#e de -' ?i%e@ >nainte de a "e for#a AaraEu% aderenţia% >n Euru% traiectu%ui intra!eritonea%@ care ". 7uide#a G.@ GaCri%e"cu S.3(<3) '. "ond. * < Co%eci"to"to#ie cu "ond. o eCentua%.!t. R SurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '. GIV) SECHELE POSTOPERATORII Pre%ungirea #ai #u%te %uni a drenaEu%ui Ai%iar !rin "ond.-@ !g.#Bni. -41<-4+ *. 8uCara I. Se trece un cateter 1@* & I!reC. Norton 8.ţii interCenţiei. R Caiete de c=irurgie !ractic. ). O. A. 0. Ed. "e#nific. du!. cBteCa ". Sonda !oate fi "coa".ţeşte "e Ca !ractica o co%eci"tecto#ie du!. R. !er#it.@ 0ucureşti@ -444@ !g.@ L. Ai%iar.. de contra"t.reşte !acientu% -<' ?i%e "au !Bn.. Cateteru% "e racordea?.t. III.@ cu "e#ne%e cuno"cute@ care i#!une reinterCenţia.EUGEN TÂRCOVEANU gauge "e !.@ Set%acec D. R.cGraL<Hi%%@ -44(@ !g.?ut cu un "i"te# care >#!iedic. "i#!%it. a%ternatiC. !o?iţionarea acu%ui !rin inEectarea a -<' #% "uA"tanţ. 7uide#aJ I*J &ig. A II<a. I7uide#aJ I*J GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidente%e intrao!eratorii "unt rare datorit.@ -434@ !g. U co%aA. ?I?LIOGRA5IE -. Ed.. **(<*3* (. 1 < Co%eci"to"to#ie cu tuA tune%i?at cu fire Le#Aert ca #etod.i%or Ai%iare eDtra=e!atice.du%e"cu D. inte#!e"tiC "au "e !oate >nfunda. 7o%%inger R. $o%.edica%.

Are ra!orturi cu !edicu%u% =e!atic dre!t@ şi anu#e cu artera =e!atic.tre Car% Lan-en"... a ficatu%ui !rintr<un #e?oci"t. cu !%aca =i%ar. Ce?icu%a Ai%iar. a %oAu%ui dre!t =e!atic. De %a niCe%u% fo"etei ci"tice !orneşte #area "ci?ur. Pri#a co%eci"tecto#ie >n SUA a fo"t efectuat. de -<) c# I>n '.@ %ung. a co%onu%ui tran"Cer"@ cu !ri#e%e dou. Cana*. !orţiuni a%e duodenu%ui@ de care e"te %egat. de C0P #arcBnd %i#ita dintre cana%u% =e!atic co#un şi co%edoc. !rin %iga#entu% ci"tico<duodeno<co%ic. &aţa "u!erioar. II) ISTORIC Pri#a co%eci"tecto#ie a fo"t rea%i?at. &undu"u% core"!unde inci?urii ci"tice@ !e #arginea anterioar. Are %ungi#e CariaAi%. un diCerticu% a% c.@ >n direcţia Cenei caCe inferioare de%i#itBnd ficatu% dre!t de ce% "tBng. Uneori@ !eritoneu% Ce?icu%ar !oate >nCe%i Ce?icu%a >n >ntregi#e "u"!endBnd<o de faţa inferioar.* #i/ti# %eag. din fundu"@ cor! şi co%et. E"te "ituat >n !artea cea #ai !rofund. drea!t. e"te interCenţia c=irurgica%. >n Ger#ania@ >n -33'@ de c. III) ANATO4IE $e?icu%a Ai%iar. a cor!u%ui Ce?icu%ar@ aco!erit. !rin care "e rea%i?ea?. !e !erete%e aAdo#ina% %a niCe%u% CBrfu%ui coa"tei a 6<a dre!te. a ficatu%ui@ ca!"u%a %ui G%i""on rea%i?Bnd %a ace"t niCe% !%aca Ce?icu%ar. acce"orie. şi cana%u% ci"tic fac !arte din c. >n -331@ de c.CAPITOLUL CAPITOLUL GGI3 COLECISTECTO4II COLECISTECTOMIA CLASICĂ 2: I) DE5INIŢIE Co%eci"tecto#ia c%a"ic. Are %ungi#e de -<+ ## şi face trecerea >ntre infundiAu% şi cana%u% ci"tic. a fo"etei ci"tice şi core"!unde =i%u%ui ficatu%ui. %a niCe%u% fo"etei Ce?icu%areH "e !roiectea?.i%e Ai%iare eDtra=e!atice şi for#ea?.*a "i*ia'.tre 7a#eccari.tre 8u"tu" =age I(J. de 3<-. >n fo"eta ci"tic. Cana%u% =e!atic dre!t şi eCentua%e%e cana%e aşa<?i"e acce"orii I%atera% dre!t "au !ara#edianJ !ot fi %e?ate >n cur"u% co%eci"tecto#iei datorit. =e!atic.@ care "e continu. dou. c#@ cu dia#etru% tran"Cer"a% de (<) c#@ e"te "ituat. feţe.Q din ca?uri e"te "uA ' c#@ iar >n '*Q !e"te * c#J@ ca%iAru inega% şi e"te diriEat oA%ic >n Eo" şi "!re "tBnga. a ficatu%ui şi "e !roiectea?. cu cor!u% un ung=i de"c=i" anterior aCBnd a"!ect de S recurAat >n Eo". aA%aţia Ce?icu%ei Ai%iare şi a cana%u%ui ci"tic !rin %a!aroto#ie.ii Ai%iare !rinci!a%e IC0PJ "au a% =e!atoco%edocu%ui con"tituind ca%ea Ai%iar. de !eritoneu@ are ra!orturi cu !artea drea!t. Cine >n ra!ort cu faţa inferioar. E"te for#at.@ !irifor#. '1' .#+@ >ncuraEat de eD!eri#ente%e efectuate !e cBine de c. &aţa inferioar. ace"tor ra!oarte. Ve0i#. Cor!u% Ce?icu%ar e"te #ai Co%u#ino" şi !re?int. Co%etu% Ce?icu%ar IAa?inetu%J for#ea?. de !e faţa inferioar.

e"te "curt. ICa%Cu%e%e Hei"terJ şi o !orţiune di"ta%.@.@ retroco%edocian@ C. !arte "e >ndrea!t.@ Ce?icu%a Ai%iar.: agene?ia Ce?icu%ei Ai%iare I.G C. 5n (. 5n +*Q din ca?uri artera ci"tic."eşte arcada ci"tic. cu ductu% =e!atic şi cu faţa inferioar.@ cu diCer"e ti!uri "au tri!%. trei artere =e!atice R una "tBng.r@ ano#a%ii de !o?iţie şi a%te ano#a%ii. A%te ano#a%ii "e refer. Perete%e Ce?icu%ar e"te con"tituit din trei "traturi: unu% #uco" ci%indric@ cu cri!te g%andu%are@ unu% #u"cu%ar cu fiAre netede %ongitudina%e IfiAre%e circu%are rea%i?ea?. artere ci"tice@ core"!un?.1QJ@ Ce?icu%a duA%.@ ra#u% "tBng a% arterei =e!atice@ din artera ga"tro<duodena%.EUGEN TÂRCOVEANU &or#ea?. %igatur. P'in#i&ii*e interCenţiei: '1( . o Ca%Cu%. rea%i?Bndu<"e >ntre =i% şi a#!u%a %ui $ater: >n 1*Q din ca?uri "e de"c=ide >n !orţiunea #iE%ocie a C0P for#Bnd un ung=i a"cuţitH >n '. In"erţia ci"ticu%ui >n C0P e"te CariaAi%. drea!t. CBnd artera ci"tic.. e"te Ca"cu%ari?at. Ano#a%ii%e de !o?iţie "unt rare: Ce?icu%a "ituat.r"Bndu<"e !e #arginea "tBng. E#Ario%ogic@ eDi"t. "e g. o Cen."tra un "eg#ent "curt@ Aontu% ci"tic@ !e care "e a!%ic.a"cagni şi ai !edicu%u%ui =e!atic. Ano#a%ii%e cana%u%ui ci"tic "unt ano#a%ii de nu#. treac. a C0P.@ ra#u% dre!t =e!atic af%at >n triung=iu% Ai%io<ci"tic !oate fi confundat cu artera ci"tic. "u!erioar..@ returu% Ceno" rea%i?Bndu<"e !rin Cene #ici@ #u%ti!%e@ care !. din artera #e?enteric.r IaA"enţa cana%u%ui ci"tic@ cana% ci"tic duA%u@ cu diCer"e aAuş. $e?icu%a Ai%iar.. ci"tic.trund >n ficat !rin !atu% Ce?icu%ar. de artera ci"tic.. "u!erioar.Q din ca?uri ace"te ano#a%ii !ot !er"i"ta >n diCer"e Cariante.riJ@ ano#a%ii de traiect şi %ungi#e. frigian.rei #ucoa". De oAicei@ artera ci"tic. "au !ancreatico<duodena%..(<. ra#uri de Aifurcaţie@ care iau naştere "e!arat din ra#u% dre!t =e!atic@ "ituaţie care !oate re!re?enta@ de a"e#enea@ un ri"c !entru ra#u% dre!t a% arterei =e!atice.G@ !unga %ui Hart#ann IdiCerticu% a% infundiAu%u%uiJ@ diafrag# intraCe?icu%ar. are ra!oarte cu faţa !o"terioar.Q ca?uri ci"ticu% #erge a%. "fincteru% LutNen"J şi unu% "ero". $ena !ort. 5n '*Q din ca?uri eDi"t. Ano#a%ii%e Ce?icu%ei Ai%iare "e >#!art >n ano#a%ii de nu#. 5n cadru% ano#a%ii%or de nu#. IV) O?IECTIVE EI PRINCIPII O"ie#ti$. >n eDere?a >n >ntregi#e a Ce?icu%ei Ai%iare şi a cana%u%ui ci"tic@ din care "e Ca !. Nu eDi"t.toare ce%or dou.Q ca?uri@ acea"ta "e for#ea?.@ una #iE%ocie din trunc=iu% ce%iac şi una drea!t.. >n afara triung=iu%ui Ca%ot din artera =e!atic. Locu% de origine a% arterei ci"tice e"te CariaAi%.* &'in#i&a* a% interCenţiei con"t. >#!reun. e"te unic.@. din artera coronar.@ !e !%anu% !o"terior a% !edicu%u%ui. "!re %i#fonodu%ii . %a Ce?icu%a F>n Aonet. a ficatu%ui triung=iu% Ai%io< ci"tic a% %ui 0udde "au Ca%ot@ >n care "e g. >n %i#fatice%e ficatu%ui !rin !atu% Ce?icu%ar@ a%t. 5n afara Cariante%or Ai%iare@ "e >ntB%ne"c Cariante a%e Cenei !orte şi a%e arterei =e!atice@ care #odific. !ort. şi %igaturat. şi "e for#ea?.. !oate ". >n "!ira%.r "unt citate >n %iteratur.@ ce "e diCide %a niCe%u% co%etu%ui >ntr<un ra# "u!erficia% şi unu% !rofund. de !uşc. a cana%u%ui =e!atic@ dar >n '*Q din ca?uri ea !oate fi anterioar."eşte@ de regu%.@ Ce?icu%a #u%ti%oAat. EDce!ţiona%@ o Cen. dou. "fincteru% LutNen".turi de C0P@ >n FţeaC.r"Bndu<"e #ai Eo" >n C0PH >n -'Q din ca?uri ci"ticu% are un traiect >n "!ira%. o duA%. Perete%e ci"ticu%ui !re?int. f%otant. anterior de C0P. din ra#u% dre!t a% arterei =e!atice@ >n triung=iu% Ca%ot. %a "tBnga@ Ce?icu%a intra=e!atic. neted. ra!orturi%e >n !edicu%u% =e!atic. !reduodena%. DrenaEu% %i#fatic e"te duA%u: o !arte "e Car". !re?int. 5n '. Are un "eg#ent iniţia% a c..

Co%eci"tecto#ia@ du!. şi %oca%. nu#ai co%eci"tite%e ca%cu%oa"e "i#!to#atice "e o!erea?. A%te indicaţii "unt fi"tu%e%e Ai%io<Ai%iare "au Ai%io<dige"tiCe@ co%eci"tita =idatic. %igatura ci"ticu%ui şi a arterei ci"tice "au anterograd@ din"!re fundu" "!re cana%u% ci"ticH "e !oate !ractica şi te=nica Ai!o%ar.. "au ane"te?ia genera%. . drea!t.eticu%o?itatea >n eDecuţia co%eci"tecto#iei !er#ite identificarea unor di"!o?iţii anato#ice !articu%are@ #a%for#aţii Ai%ioCa"cu%are congenita%e "au doABndite care@ nerecuno"cute@ !ot fi cau?a unor accidente intrao!eratorii I'J. Pri#u% !a" a% eD!%or.tire genera%. %a "ituaţii%e >n care "tarea genera%.@ co%e"tero%o?e%e ICe?icu%a frag. '1) . cu ca%cu%i !e"te ' c#@ • %itia?a Ce?icu%ar. de %itia?a Ai%iar. I>n cadru% unei =e!atecto#ii care inc%ude şi !atu% Ce?icu%ar@ du!.ri corectarea de?ec=i%iAre%or #etaAo%ice şi Ci"cera%e.Co%eci"tecto#ia e"te %icit. de co%eci"tecto#ia anterograd. C%a"ic@ "e ad#ite c. %a Ao%naCii cu ane#ie dre!anocitar.rii intrao!eratorii >% con"tituie !a%!area C0P !entru a e%i#ina o eCentua%. Ane"te?ia e!idura%. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE In . 5n ti#!u% co%eci"tecto#iei di"ecţia "e Ca face >n contact cu !erete%e Ce?icu%ar şi cu ci"ticu%. uti%i?Bnd re%aDante #u"cu%are@ agenţi in=a%anţi şi un a#e"tec de narcotice.'-enţ. cronic. eD!%orare are indicaţii c%inice@ Aio%ogice şi anato#ice intrao!eratorii.@ • %itia?a Ce?icu%ar. c%inic.@ • %itia?a Ce?icu%ar.@ !reg. are indicaţii%e@ contraindicaţii%e@ aCantaEe%e şi de?aCantaEe%e "a%e. !entru interCenţii #ari.@ u%cer ga"tric "au duodena%@ %itia?. co%angiografia intrao!eratorie@ care Ca eCidenţia anato#ia C0P şi eCentua%ii ca%cu%i co%edocieni.. a"i#!to#atic. rena%.@ • trau#ati"#e şi %e?iuni iatrogene a%e Ce?icu%ei Ai%iare "au a%e C0P.@ cancer de co%on dre!t@ cancer ga"tric "au !ancreaticJ I'J. C nt'aindi#aţii*e "unt foarte rare şi "e refer. >n !o!u%aritate@ #ai a%e" !rin contro%u% !o"to!erator a% durerii... VII) ANESTEZIE Ane"te?ia o!ti#. %itia?. deter#inat. tu#ora%. 5n une%e ca?uri@ e"te indicat. &iecare #etod."uri tactice şi te=nice deo"eAite@ ada!tate %a fiecare ca?. Co%eci"tecto#ia "e !oate rea%i?a retrograd@ du!.. nu#ai dac. cu# "!unea 8uCara@ nu !oate >ntreru!e eCo%uţia unei afecţiuni conco#itente@ dar ignorate Ia!endicit. Acea"t. eDi"t. %itia?ic. şi !o%i!o?a co%e"tero%otic. Pentru re?o%Carea unor ca?uri difici%e "e i#!un #. a Ao%naCu%ui nu !er#ite interCenţia c=irurgica%.@ • co%eci"tita cronic.J@ co%eci"tecto#ii%e de indicaţie eDtraCe?icu%ar. 5n &e'aţii*e &' -'a!ate@ "e face o !reg.tirea Ca ur#. cBştig. Uti%i?area >n eDce" a agenţi%or narcotici !oate cau?a "!a"# a% "fincteru%ui ddi #odificBnd !a"aEu% "uA"tanţei de contra"t >n duoden >n ti#!u% co%angiografiei intrao!eratorii. co%edocian. ana"to#o?e%e Ai%io<dige"tiCe@ !a!i%o"fincteroto#ii@ drenaE Ai%iar eDternJ. şi Ce?icu%a de !orţe%an@ • Ce?icu%a Ai%iar. o "uferinţ. !entru co%eci"tecto#ie e"te ane/te0ia -ene'a*.@ • Ce?icu%a ca%car. cu i?o%area şi %igatura cana%u%ui ci"tic@ ur#at. a"i#!to#atic. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii: • co%eci"tita acut. a"i#!to#atic. %a co!i%@ • Ce?icu%a nefuncţiona%.

eDi"t. !rin cB#!uri i#!er#eaAi%e. eD!%orarea regiunii =e!atoAi%io!ancreatice !rin in"!ecţie şi !a%!are Ificat@ Ce?icu%."eşte dea"u!ra !icioare%or ace"tuia şi o a%t. "u!rao#Ai%ica%.@ "unt nece"are cBteCa in"tru#ente "!ecia%e: !en"e de ca%cu%i .@ iar eCentua%e%e Aride fiAroa"e Cor fi '1* . &ig. "au "e !oate uti%i?a un cadru cu Ca%Ce Roc=art "au un de!.rt. I&ig. E"te foarte i#!ortant.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA o#o!%aţi.EUGEN TÂRCOVEANU VIII) INSTRU4ENTAR 5n afara in"tru#entaru%ui co#un !entru %a!aroto#ie şi !entru c=irurgia Ci"cera%. "au !ara#edian. P%aga o!eratorie e"te !roteEat. . #a".tor Hart#ann. G) TEHNICA OPERATORIE C *e#i/te#t !ia 'et' -'ad.* "e aşea?. a !%.iri??i@ dre!te "au curAe@ c=iurete Ai%iare "au !en". un %iga#ent ci"tico<duodeno<co%ic@ ace"ta Ca fi "ecţionat de<a %ungu% #arginii Ce?icu%ei@ >ntr<o ?on. "e g. .@ a in"tru#enti"tu%ui@ %a "tBnga !acientu%ui. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor şi un in"tru#enti"t >n faţa "a. Pentru a eD!une regiunea@ un aEutor !oate ridica !artea "u!erioar. De"Eardin" !entru deA%ocarea ca%cu%u%ui@ di%atatoare 0aNe" de (<3 ## !entru eD!%orarea şi di%atarea "fincteru%ui ddi@ "ond.rt."trBnd contactu% cu Ce?icu%a Ai%iar.gii cu o Ca%C. IG) DISPOZITIV OPERATOR . o "erie de #işc. I. !rin e%iAerarea feţei inferioare a ficatu%ui şi a Ce?icu%ei Ai%iare@ ridicarea ficatu%ui şi de%i#itarea cB#!u%ui o!erator !rin cB#!uri u#ede. aCa"cu%ar. -J. !er#it. Pri#u% ti#! >% con"tituie eD!unerea regiunii "uA=e!atice care "e rea%i?ea?.@ C0P@ !ancrea"J şi a tuturor organe%or caCit.a"a de in"tru#ente !rinci!a%. C+i'. Ai%iar. drea!t. ? *na$.ţii !eritonea%e. Un eCentua% a% doi%ea aEutor Ca ridica reAordu% toracic cu un de!. 8uCaraJ I'J Dac.şind >n Eo" o#Ai%icu%@ cu re?ecţia %iga#entu%ui rotund "au inci?ie "uAco"ta%. %a oAe?i.a"a de o!eraţie@ "!ecia%. drea!t.ri de >nc%inare a Ao%naCu%ui >n cur"u% interCenţiei.< ED!unerea !edicu%u%ui Ai%iar şi "ecţiunea %iga#entu%ui ci"tico<duodeno<co%ic Idu!.'-. ECentua%e%e aderenţe a%e Ce?icu%ei "unt %i?ate !. Ca%ea de aAord !oate fi #edian.tor %iCier. de!. !entru a !%a"a fi%#u% radio%ogic !entru co%angiografie@ treAuie ". Dor#ia "au &ogartP@ canu%e !entru cateteri?area ci"ticu%ui şi radio#ano#etrie@ co%edoco"co!.

#aneCr. care e"te de"c=i" !arţia% >n Cederea canu%. artera ci"tic. Se Ca eCidenţia faţa anterioar. Acea"t. 0i%a reco%tat.@ >n !%anu% ce%u%o" dintre Ce?icu%. P. Di"ecţia Ce?icu%ei din !%anu% Ce?icu%ar e"te uşoar. ' < Di"ecţia şi %igatura cana%u%ui ci"tic@ di"ecţia şi !en"area arterei. ce cu a%t. o "Bngerare difu?.@ care >ngreunea?. dou.. Di"ecţia treAuie efectuat. C0P I&ig. en coeur I*J. Se inci?ea?. #aneCr. Aa?inetu% Ce?icu%ar >n Eo" !unBnd >n eCidenţ. a %oAu%ui "tBng şi "to#ac@ unu% dea"u!ra ung=iu%ui co%ic dre!t şi a% trei%ea eta%at !e !orţiunea !i%oroduodena%. antrenea?. firu%@ "e retrage canu%a şi "e !%a"ea?. Cana%u% ci"tic@ af%at >n ten"iune@ e"te %igaturat >n a!ro!ierea Ce?icu%ei Ai%iare I&ig. (J. co%angio"co!ia şi co%angiografia. a ca%cu%i%or #ici "!re C0P. citirea co%angiografiei@ "e "ecţionea?. co%angiografie intrao!eratorie. Se di"ec. de"c=ide triung=iu% %ui 0udde >n care "e de%i#itea?. e"te tri#i".tre !ri#u% aEutor cu #Bna "tBng. ci"ticu%. co%eci"tecto#ia retrograd. $a"e%e "uA!eritonea%e "unt %igaturate şi "ecţionate "au coagu%ate.-J. di"ecţia@ Ca fi go%it. Ace"te cB#!uri !roteEea?. de eCentua%e%e !ierderi Ai%iare@ =e#atice "au !uru%ente. introducerea canu%ei@ acea"ta "e fiDea?. !edicu%u% ci"tic >ntre !edicu%u% =e!atic şi co%etu% Ce?icu%ar. dea"u!ra cana%u%ui ci"tic@ "e %igaturea?. I&ig. o !en". !entru eDa#en Aacterio%ogic. !en". e"te %ocuitH "e Ca eCita #igrarea !rin acea"t. cu un fir şi "e efectuea?. 5n rare ca?uri@ o Ce?icu%. "e a!%ic.. "e tracţionea?. fire !e Aontu% ci"tic@ unu% de catgut >n a!ro!ierea C0P şi unu% nere"orAaAi% >n afara !ri#u%ui fir şi "e "ecţionea?.trunderea "uA !%aca Ce?icu%ar.@ co%onu% tran"Cer" şi #are%e e!i!%oon@ fiind #enţinut de c. !en"e@ "ecţionBndu<"e !eritoneu% !atu%ui Ce?icu%ar. ci"tice !e co%eci"t Idu!. !eritoneu% !edicu%u%ui =e!atic >n contact cu Ce?icu%a Ai%iar. de un aEutor@ iar Ci"cere%e "u!ra#e?oco%ice "unt >#!in"e >n Eo" cu trei cB#!uri #ari #uiate >n "er@ unu% >ntre faţa inferioar. I-J. de ce%e dou. &ig. cana%u% ci"tic !entru a Cedea dac. ?on. caCitatea !eritonea%. Du!. a !edicu%u%ui =e!atic.rii !entru o eCentua%. RoA U S#it=d"J I)J Du!. &icatu% Ca fi ridicat cu aEutoru% unei Ca%Cu%e DoPen "u"ţinut. >n '11 . Co%u#inoa". %a niCe%u% co%etu%ui@ a!oi %a niCe%u% #arginii %iAere a #icu%ui e!i!%oon@ du!.@ cu Ce?icu%a tracţionat. Ur#ea?. şi !e acea"t. şi "e "ecţionea?. !rin !uncţie cu un trocar a"!irator %a niCe%u% fundu"u%uiH co%eci"toto#ia e"te a!oi >nc=i". Se !a%!ea?. şi !%aca Ce?icu%ar."ecţionate cu foarfece%e. 'J@ du!. a!roa!e de Ce?icu%a Ai%iar.

en coeur !e fundu% Ce?icu%ei@ du!. di"ecţia !edicu%u%ui ci"tic. aA%aţia Ce?icu%ei şi Cerificarea =e#o"ta?ei >n !%anu% Ce?icu%ar@ "e !eritoni?ea?. #ai Aun. %a ace"t ti#!. $e?icu%a e"te "ecţionat.EUGEN TÂRCOVEANU ca?u% eDi"tenţei unui #e?oci"t şi e"te difici%. "uA"ero" noCocain.nuşi%or şi a in"tru#entaru%ui@ in"ta%area unor noi cB#!uri de !rotecţie. e"te e%iAerat. 8uCara infi%trea?. '1+ . !atu% unind cu un "urEet ce%e dou.@ %a !er"oane%e oAe?e@ cu ung=i co"ta% de"c=i"@ cu di"tanţ. iteratiC. ri"cu% #igr. Soc=er@ care ofer. ( < Deco%area Ce?icu%ei Ai%iare din !at du!. InterCenţia "e >nc=eie cu toa%eta !eritonea%. şi !ericu%oa". GI) VARIANTE TEHNICE Ca*ea de a" 'd !oate fi diferit. a Ce?icu%ei. &ig. Peritoni?area nu e"te nece"ar.toare%or@ cB#!uri%or aAdo#ina%e şi !arieta%e@ "c=i#Aarea #. Difo<o#Ai%ica%.@ e"te fo%o"it.@ eDtragerea de!. Du!. o efracţie a ca!"u%ei =e!atice adiacente@ "e renunţ. A%te inci?ii "unt inci?ii%e ori?onta%e S!renge% I#ai e"teticeJ@ inci?ii%e angu%are de ti! Rio 0ranco "au . di"ecţie =idrau%ic. >n Ce?icu%e%e "c%eroatrofice@ cu aA"enţa !%anu%ui de c%iCaE "au >n Ce?icu%e%e >nca"trate. un tuA de dren "uA=e!atic "co" !rin contrainci?ie Inu >ntotdeauna nece"arJ şi "e >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice. "ecţiunea !eritonea%.rii unui ca%cu% #ic >n co%edoc >n cur"u% #aneCre%or de #ani!u%are a Ce?icu%ei %itia?ice. o %u#in. #ic. >n toate ca?uri%eH dac.@ Ce?icu%a Ai%iar.: 5n cadru% inci?ii%or Certica%e@ >n afara %a!aroto#iei #ediane@ care !redi"!une %a eCentraţii "ecundare@ #ai !ot fi fo%o"ite inci?ii !ara#ediane@ tran"recta%e IEuDta#edianeJ. >n urgenţ. de ficat@ >nainte de a di"eca !edicu%u% ci"tic.a%%et<GuP@ inci?ii >n S a%ungit.@ %a graCide@ >n c=irurgia Ai%iar.. rea%i?Bnd o CeritaAi%. o !en". !eritoneu% >nce!Bnd de %a niCe%u% fundu"u%ui@ !e ce%e dou. E"te re?erCat. Se in"ta%ea?. şi tri#i".rt. Te=nica !orneşte de %a "i#!%u %a difici% şi !re?int. !entru eDa#en anato#o!ato%ogic. )J. Inci?ii%e oA%ice R inci?ia "uAco"ta%. #argini !eritonea%e a%e !atu%ui@ "urEet >nce!ut din !rofun?i#e "!re "u!rafaţ..@ eDa#inat. acea"ta rec%a#. ca?uri%or >n care re#anieri%e %oca%e fac difici%. care "e inci?ea?. Se a!%ic. feţe a%e Ce?icu%ei I&ig. 5n # *e#i/te#t !ia ante' -'ad.

@ care face ca e%e#ente%e !edicu%are "..r. de co%eci"tecto#ia anterograd. I&ig."Bnd un #ic frag#ent >n contact cu !edicu%u% =e!aticH '13 ."eşte !atu% Ce?icu%ar. dat. #ucoa"a@ %.'i*e difi#i*e i#!un une%e #odific. 8uCaraJ I-J &ig. co%angiografie@ "e %igaturea?. PunBnd >n ten"iune co%eci"tu% e%iAerat din !atu% ".@ "e go%eşte de conţinut@ du!. 5n continuare "e di"ec. Te+ni#a "i& *a'. Ce?icu%a deco%at. fi identificateH >n ace"te condiţii@ din !rudenţ. >n contact cu Ce?icu%a. Idu!. dac. ci"ticu% circu#ferenţia%@ din a!roa!e >n a!roa!e@ "e Cerific. nu !oat. *J. a =i%u%uiH >n ace"te ca?uri rare e"te #ai !rudent ". ) < Inci?ia şi deco%area "eroa"ei !eritonea%e de !e Ce?icu%a Ai%iar. nu eDi"t.ri a%e te=nicii: co%eci"tecto#ia anterograd. * < Ligatura cana%u%ui ci"tic di"ecat@ du!. şi "e "ecţionea?. !arţia%@ =e#o"ta?a rea%i?Bndu<"e !a" cu !a"@ "e aEunge %a niCe%u% infundiAu%u%ui şi "e !. nu#eroa"e aderenţe !e o Ce?icu%. !arţia% !entru a efectua o eCentua%. care "e %igaturea?. care "e introduce indeDu% "tBng >n infundiAu%@ eDtir!area Ce?icu%ei rea%i?Bndu<"e !e deget@ din a!roa!e >n a!roa!eH co%eci"tecto#ia inco#!%et. un ca%cu% anc%aCat@ "e "ecţionea?. &ig. a C0P Idu!. identificarea >n "iguranţ. R "unt ca?uri >n care@ c=iar cu Ce?icu%a de"c=i".u@ eCidenţie# triung=iu% Ca%ot >n care "e identific. cu Ce?icu%a de"c=i". I. "e aAandone?e !erete%e Ce?icu%ar@ de !e care "e ridic. %a cana%u% ci"tic@ >n !%anu% de c%iCaE "uA"ero"@ !en"Bnd eCentua%e%e Ca"e din !at@ care Cor fi %igaturate "au coagu%ate. >nce!e cu i?o%area@ %igatura cana%u%ui ci"tic@ ur#at. Ce?icu%a din !atu% =e!atic@ de %a fundu"u% Ce?icu%ar !Bn. I. "e !oate de"c=ide Ce?icu%a Ai%iar. "c%eroatrofic.@ >n "ituaţii%e >n care eDi"t.Se e%iAerea?. duA%u !roDi#a% şi "e "ecţionea?. artera ci"tic. 8uCaraJ I-J • • Ca0.@ nu !ute# efectua co%eci"tecto#ia deoarece !erete%e Ce?icu%ar e"te "udat %a !edicu%u% =e!atic "au %a !artea drea!t.

J@ care "e eCidenţia?. $i"cero%i?a e"te faci%.#aş. # *e#i/tit. CBnd co#unicarea co%eci"t<co%edoc e"te %arg. un cateter tran"ci"tic.@ eCentua% !e un tuA Se=r@ du!. Co#!%icaţii%e co%eci"titei acute IaAce" "uAfrenic@ !eritonit. %a Ao%naCu% cirotic@ #ai a%e" >n ciro?a atrofic. identific. un aAce"@ care oA%ig.@ !rin care "e de"c=ide co%eci"tu%@ "e eCacuea?. Se i#!une #enţinerea unui !%an de di"ecţie >n !er#anent contact cu !erete%e Ce?icu%ar..@ >nde!.. Ico%eci"to<co%edocian.. "au co%angiografic@ du!. Artera "e Ca %igatura EuDtaco%eci"tic. # *e#i/tit.t."eşte un cancer %i#itat@ f... retracti%. co%eci"tecto#ia anterograd.ţi%e şi ri"curi%e de accidente "unt #ari@ eDce!ţiona% !ute# o!ta !entru co%eci"tecto#ia inco#!%et. %a eDa#enu% anato#o!ato%ogic@ fa!t care ridic.*ei "i*ia'e ridic. Ce?icu%a !Bn. Identificarea arterei ci"tice e"te difici%. cu un fir tran"fiDiant "au "e %a". !rinci!ii%e c%a"ice.@ eCitBnd ru!erea "a. co%eci"tecto#ia !entru co%eci"to!atii ne%itia?ice %a %a Ao%naCii cirotici.. cu ra#u% dre!t a% arterei =e!atice@ atra" !rin !roce"u% de "c%ero?. #i' 0. un cancer Ce?icu%ar !e !ie"a de eDere?. e"te difici%.rgit. C *e#i/te#t !ia &ent'. Identificarea !%anu%ui de c%iCaE >ntre co%eci"t şi !%aca Ce?icu%ar.r. Ai%iar. Ur#ea?.J "e re?o%C. I?o%area co%eci"tu%ui din A%ocu% aderenţia% cu Ci"cere%e Cecine e"te "BngerBnd. care intere"ea?.EUGEN TÂRCOVEANU >n ca? de fi"tu%..r. !roA%e#a unei reinterCenţii !entru =e!atecto#ie. E"te !referaAi%. Proce"u% de "c%ero?. !o?iţiei >na%te a ficatu%ui şi • '14 . "au co%eci"to<=e!atic. e"te difici%.@ datorit.rtarea unui ca%cu% anc%aCat@ "e Ca !roceda %a un drenaE Ai%iar eDtern tran"fi"tu%ar "au %a >nc=iderea fi"tu%ei şi drenaE Se=r co%edocian.. Rar@ "e g. Se >nce!e di"ecţia de %a niCe%u% fundu"u%uiH "e!ararea de !%aca Ce?icu%ar. Ce?icu%a Ai%iar. CBnd dificu%t. De regu%.rtarea co%eci"tu%ui %."Bnd o "u!rafaţ. Ede#u% faCori?ea?. identificarea co%etu%ui Ce?icu%ar şi "eg#entu%ui de cana% ci"tic cu care "e continu.şoar. Se acord. Re!eru% !entru infundiAu% e"te ca%cu%u% anc%aCat.* $e0i#.@ f.@ C0P "e identific. !rin eD!%orare in"tru#entar. A%teori@ "e de"co!er. !roA%e#e tactice deo"eAite. Uneori@ >n !atu% Ce?icu%ar "e de"co!er. Cuno"cBnd ri"curi%e %a care e"te eD!u" !acientu% cirotic !rin %a!aroto#ie@ indicaţia co%eci"tecto#iei treAuie reeCa%uat. ur#. du!. contro%u% Cacuit. C *e#i/te#t !ia &ent'. o atenţie deo"eAit. şi cana%u% ci"tic@ de"fiinţea?. /#*e' at' fi#.G.cBnd@ uneori@ i#!o"iAi%.@ cu ridicarea co%eci"tu%ui >n A%oc cu "eg#ente%e I$<$ =e!atice@ %i#fadenecto#ie şi aA%aţia #icu%ui e!i!%oon. conţinutu% şi ca%cu%ii şi "e re?ec. Ai%io<Ai%iar.t. #eta"ta?e =e!atice "au gang%ionare şi f. InterCenţia e"te #u%t #ai difici%. !rin "utur. &recCent@ de"co!eri# %e?iuni >ntin"e %a niCe%u% ficatu%ui "au !edicu%u%ui =e!atic@ >n care eDere?a co%eci"tu%ui e"te inuti%. %a originea ci"ticu%ui@ care "e %igaturea?.@ ce "e de"f. şi co%angiografic. C *e#i/te#t !ia &ent'. 5n co%eci"tita acut.. configuraţia anato#ic. %a eD!%orarea ficatu%ui !entru a nu %. co%eci"tecto#ia anterograd.@ #o#entu% o!erator o!ti# e"te ce% de %a de". Co%eci"tu% Ca fi eCacuat şi fiDat cu o !en".rii arterei ci"tice care@ ade"ea@ e"te confundat. #an#e'.. a#. E"te contraindicat.ţii C0P. %a in"!ecţia atent. >nde!. eDce"iC te#!ori?at.@ iar identificarea !%anu%ui de c%iCaE din !atu% Ce?icu%ar e"te uşoar. C *e#i/te#t !ia *a " *na$ii #. 5n ace"te ca?uri !oate eDi"ta şi o fi"tu%.@ "e !refer.@ interCenţia e"te difici%. %igatura ci"ticu%ui "e rea%i?ea?. 5n co%eci"tita acut. Sunt oA%igatorii %aCaEu% şi drenaEu%. di"ecţia. "!re !erete%e Ce?icu%ar. şi >n for#a gangrenoa". identificarea e%e#ente%or >n triung=iu% Ca%ot.@ #enţinBnd !er#anent contactu% cu !ereţii Ce?icu%ari !entru a ne feri de %e?area C0P.rind con"tant !erete%e Ce?icu%ar şi cana%u% ci"tic.. "BngerBnd. inCadarea !edicu%u%ui =e!atic@ "ituaţie care i#!une o co%eci"tecto#ie %."a nedrenat un aAce" >n FAuton de c.

Dificu%tatea şi !articu%aritatea co%eci"tecto#iei >n !ancreatita acut. eDtre#it. de !uşc.t. nu eDi"t.@ du!.. >n "indro#u% de =i!erten"iune !orta%. "au "utur. !ort. şi re!arat. de =e#o"ta?. nu "unt frecCente@ "unt foarte graCe deoarece interCenţia "e !ractic. !eri!ancreatic. "u!erficia%.. Cea #ai frecCent. şi >n difu?iunea "ero=e#oragic. cu ci"ticu% datorit. a cana%u%ui =e!atic >n cur"u% di"ecţiei cana%u%ui ci"tic@ >n ca?u% unui cana% ci"tic %ung@ care #erge F>n ţeaC.H • !%ag. =e#oragie "u!. o !ierdere de "uA"tanţ. !e cana%u% ci"tic@ care rea%i?ea?. datorit.@ ce deter#in.H • %e?iunea unui cana% Ai%iar aAerant care "e de"c=ide >n co%eci"t >n !atu% ". Sunt %e?iuni graCe care rec%a#. a C0P@ tracţionat.@ care inCadea?. aderenţe%or@ unui ci"tic "curt "au "curtatH de"co!erirea intrao!eratorie a ace"tei %e?iuni i#!une re!ararea Ai%iar.. a Ci?ua%i?a C0PH • !%ag.H ace"t accident "e !roduce cBnd "e %igaturea?. a ci"ticu%ui şi f. un !edicu% gro"@ f. La >nc=iderea !atu%ui Ce?icu%ar nu "e trec fire%e !rin !arenc=i#u% Ao%naC.ni*e $a/#. ace"tei infi%traţii.J. o =e#oragie aAundent. di"ecţia co#!%et.@ care !oate %e?a cana%u% =e!atic "au artera =e!atic. e"te eDtre# de rar >ntB%nit..toare şi de re#anieri%e anato#ice doABndite@ a%e regiunii. i#ediat. Di"ecţia e%e#ente%or anato#ice e"te difici%. >şi !ot aCea cau?a >n for#a anato#o!ato%ogic.@ >n care co%eci"tecto#ia e"te rar >ntB%nit. a!ar. Le0i.r. C *e#i/te#t !ia *a " *na$ii #. Le?iuni%e Cenei !orte "unt eDce!ţiona%eH o Cen."Bnger. . orAeşte o !en". De"eori@ "e i#!une contro%u% C0P şi drenaEu% cu tuA Se=r. Le0i.@ !a" cu !a"@ !e foiţe%e !eritonea%e şi >n ţe"utu% "uA!eritonea%. a ce%or dou. a co%edocu%ui@ cBnd C0P e"te confundat. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII C=iar dac.*a'e ţin de Cariante%e arterei ci"tice@ =e!atice şi a Cenei !orte. co%edocian. #ai #are de ' c#H • %e?iunea cana%u%ui =e!atic "au a ra#uri%or "a%e de origine@ care !oate a!are atunci cBnd "e a!%ic. di"ecţia C0P@ !rin ana"to#o?. a ace"teia. >n ca? de =e#oragie din artera ci"tic. &an#'eatit.ţi cana%are@ dac. un con ce !oate fi interce!tat !rin %igatur. c%a#!area !edicu%u%ui =e!atic@ cB#! o!erator u"cat@ identificarea %e?iunii@ %igatur.@ aAord şi %u#in. a!%icarea orAeşte a unei !en"e de =e#o"ta?. a#. o =e#o"ta?.@ "e >ntB%neşte frecCent co%e"tero%o?a.@ Cena !ort. Accidentu% "e !oate !roduce şi >n ti#!u% de"c=iderii triung=iu%ui 0udde "au !rin dera!aEu% !en"ei "au %igaturii de !e arter.@ care aco!er. a !ancreatitei@ >n "!ecia% cea acut.rii aAundente.G cu C0P "au care >ncrucişea?. #inuţioa".@ iar >n ca? de nece"itate "e i#!une o =e#o"ta?. Co%atera%e%e Cenei !orte "e g.turi de %itia?. e"te =e#oragia din artera ci"tic. de cateteru% de co%angiografieH • %igatura şi "ecţionarea co#!%et.r. cana%u% =e!atic !entru a "e in"era !e #arginea "tBng. cu e%e#ente anato#ica i#!ortante IC0P@ artera =e!atic.r.ni*e "i*ia'e care !ot a!are "unt: • %igatura %atera%. Se a"igur. A%. %atera%.. Se contraindic. necore"!un?.u =e!atic "au a unui cana% "ectoria% dre!t anor#a% care "e de"c=ide >n =e!atic "au >n co%edocH • %e?iunea cana%u%ui =e!atic dre!t treAuie@ de a"e#enea@ recuno"cut. !roCi?orie !rin '+. ter#ino<ter#ina%. >ntr<o ?on.."e"c doar !e #arginea "tBng. !roCocat. şi #icu% e!i!%oon.toare !oate ". Le?iunea arterei ci"tice !oate a!are c=iar de %a inci?ia !eritoneu%ui !edicu%u%ui =e!atic@ >n ca? de arter. E%e a!ar >n ca?uri%e difici%e@ dar şi >n ca?uri%e "i#!%e şi "unt de!endente de eD!erienţa c=irurgu%ui@ de o eD!%orare incorect. cB#!u% o!erator. !reduodena%. >n #a".

rii aderenţe%or@ deca!"u%.@ %aCaE şi drenaEH • icteru% #ecanic !recoce arat. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii "unt co#une cu ce%e a%e interCenţii%or #ari "u!ra#e?oco%ice: ana%getice@ a"!iraţie ga"tric. %a Cedere.@ "Bngerarea !oate fi !er"i"tent. !rin "fincteroto#ie@ eDtracţie cu "ond. o %e?iune C0P@ iar ce% tardiC %itia?. !rin re"taAi%irea f%uDu%ui arteria% =e!atic. %e?iune !oate fi cea a arterei =e!atice !ro!rii "au a ra#u%ui dre!t@ deter#inat. din #e?enterica "u!erioar. Iineficacitatea drenaEu%uiJ@ "e i#!une reinterCenţia !recoce !entru Ai%i"ta?. de c.ni3 • !%.@ #oAi%i?are !recoce@ re%uarea a%i#entaţiei natura%e odat.@ u%ti#a i#!unBnd reinterCenţia !entru =e#o"ta?. %e?iunea@ ea treAuie re!arat. eDtern. drea!t. Ia%unecarea %igaturii de !e ci"ticJ "au tardiC. #eşaE@ a!%icare de Ge%a"!on "au Tac=oCo#AH >n ca? de ciro?.H • %e?iuni a%e duodenu%ui "au co%onu%ui@ !artici!ante %a A%ocu% aderenţia%@ treAuie recuno"cute şi re!arate i#ediatH "unt ineCitaAi%e >n ca? de fi"tu%e co%eci"to< duodena%e "au co%eci"to<co%iceH • de"c=iderea co%eci"tu%ui !uru%ent i#!une %aCaE@ drenaE@ antiAiotera!ie. %a co%etu% Ce?icu%ar inf%a#at. re?idua%. de Aont ci"ticJH !entru Ai%iragia ci"tic. cu Aa%onaşH • !eritonite%e Ai%iare "unt re%atiC rareH • !ancreatite%e "unt eDce!ţiona%e şi a!ar du!.H ERCP Ca diagno"tica şi trata %itia?a co%edocian. "au tota%. nu antrene?e #odific. a C0P IAi%iragie aAundent. A*te *e0i. recuno"cut.ri@ %e?iuni de Ca%C. de o Cariant.%T?iJ "au de %e?area unui cana% =e!atic "eg#entar aAerant@ care nu nece"it.@ cu fi"tu%. !oate fi cau?at. de o !%ag. 5n i"c=e#ii%e !arţia%e@ "e !oate recurge %a oDigenotera!ie =i!erAar. şi %a antiAiotera!ie cu "!ectru %arg !entru a reduce ri"cu% de "u!uraţie a ?one%or =i!oDice.J "au inf%eDiunea unei artere =e!atice atero#atoa"e aderent. "au !roCocat.r. cu re%uarea tran?itu%ui@ antiAiotera!ie !entru %e?iuni%e acute@ #oAi%i?area tuAu%ui de dren cu "u!ri#area %ui du!. '+- ."cut..@ "fincteroto#ia endo"co!ic.ta i#!ortanţa cana%u%ui %e?atH >n !eritonita Ai%iar.@ care !ot antrena o "Bngerare "u!.@ care a!are a ) I*J<a ?i "!ontan.H • =e#oragie "ecundar. Inecro?. reinterCenţie şi %a care o fi"tu%ografie Ca ar. Iarter. Ai%iar. =e!atic. ci"tic. Ligatura arterei =e!atice !oate conduce %a i"c=e#ie !arţia%. a ficatu%ui@ uneori fata%.gi a%e ficatu%ui@ care !ot a!are >n cur"u% e%iAer. a%t.H fi"tu%a Ai%iar.ri i#!ortante. !oate fi@ uneori@ "a%utar. un ge"t !e C0PH • "u!uraţii%e !arieta%e "unt co#une şi i#!un trata#ent %oca%H • co#!%icaţii%e genera%e cardio!u%#onare@ tro#Aoe#Ao%ice "unt ne"!ecifice. n.gii@ !reCenirea co#!%icaţii%or tro#Aoe#Ao%ice I+J.toare care "e o!reşte du!. "curt.EUGEN TÂRCOVEANU !en"area cu degete%e a !edicu%u%ui =e!atic >n =iatu"u% Oin"%oL@ "e identific.@ arter. Ligatura ra#u%ui dre!t =e!atic !oate ". de #oAi%i?area tuAu%ui de dren şi deter#inat. dat. anato#ic.derea unei e"care din !atu% Ce?icu%arH • Ai%iragie !recoce Idin !atu% Ce?icu%arJ@ aAundent. necuno"cut.@ . C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii !ot fi re!re?entate de: • =e#oragii !e tuAu% de dren I!recoceJ din !atu% Ce?icu%ar "au !rin dera!area %igaturii de !e artera ci"tic. !rin di"ecţie şi "e %igaturea?. '<( ?i%e@ contro%u% !%. eDtern. artera ci"tic.

a deCenit o interCenţie de rutin.n. a aderenţe%or !o"to!eratoriiJH #oAi%i?area !recoce Iri"c "c..@ incidenţa redu". e"te indicat. Ciaţa.rii %a '<( ?i%eH aA"enţa co#!%icaţii%or !arieta%e I"e!"i"@ eCentraţieJH re>ntegrare ra!id. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC .tre . neco#!%icat. ". "ocio<!rofe"iona%. 5n -433@ DuAoi" !une Aa?e%e Cideo%a!aro"co!iei. C nt'aindi#aţii Contraindicaţii%e aA"o%ute "unt re!re?entate de contraindicaţii%e ane"te?iei genera%e Iin"uficienţa coronarian.toare ce%or din co%eci"tecto#ia c%a"ic.derea co"tu%ui interCenţieiH a"!ect e"tetic deo"eAitH re?u%tate !o"to!eratorii tardiCe #ai Aune Ii%eu"u% !o"to!erator e"te #ai redu" ca inten"itate şi durat.@ retrograd. %a niCe%u% "itu"uri%or trocare%or@ %a "fBrşitu% interCenţieiJH "c. IV) O?IECTIVE EI PRINCIPII Sunt a"e#.@ !o%i!ii Ce?icu%ari şi c=iar >n co%eci"tita acut. Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ I) DE5INIŢIE Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic.J.. eCo%ue?e@ fie o %itia?. ECentua%e%e tu%Aur. eD!eri#enta%@ >n -43*@ de &i%i!i@ .@ granu%o# inf%a#atorJ. re!re?int.@ cu !ereţii Ce?icu%ari "u!%i %a eDa#enu% ecografic şi C0P %iAer. Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. III) ANATO4IE R Ce?i co%eci"tecto#ia c%a"ic.GIV) SECHELE POSTOPERATORII Aşa<?i"u% F"indro# !o"tco%eci"tecto#ieG a"cunde fie o afecţiune nediagno"ticat. !rofi%actic.ri%e de rit# cardiac@ '+' .@ regu%a Kde aurG >n trata#entu% %itia?ei Ce?icu%are II) ISTORIC Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. "e i#!un. şi anco#Arare Aron=o!u%#onar.. "au re"!iratorie graC. aA%aţia Ce?icu%ei Ai%iare !e ca%e %a!aro"co!ic. I3J. %"on şi 0. Ce?icu%ar. a fo"t rea%i?at.@ co%e"tero%o?a Ce?icu%ar.@ #etoda reuşeşte !rin aCantaEe%e "a%e ".H aA"enţa dureri%or cronice !e cicatrice Idi#inuate !rin infi%traţii cu noCocain. ReddicN@ O.orta%itatea tinde c. "i#!to#atic. di"c=ine?ii duodena%e@ !ato%ogia Aontu%ui ci"tic I%itia?.tre . 5n -43+@ P=. >n !ri#e%e ( ?i%e de %a deAut. "i#!to#atic.a%i şi Ro"enna şi a!%icat.W=e >n Ger#ania. care continu.@ #ai !uţin fa!tu% c. re"tant.@ %a!aro"co!ic@ co%eci"tecto#ia e"te@ de regu%. de endocrino%ogi %a !acienţii cu acro#ega%ie >n trata#ent cu "o#ato"tatin toat.cSernan a!%ic. !e"te tot >n %u#e >ntr<un ti#! record. SaPe@ D. #etoda >n SUA@ iar Cu"c=ieri@ >n -434@ >n Scoţia. >n %itia?a Ce?icu%ar. 5n -44.Q@ iar !rogno"ticu% e"te foarte Aun@ cu reintegrare "ocio!rofe"iona%. re?idua%. .@ tu%Aur. Pacientu% idea% e"te ce% cu %itia?. .?ut de f%eAit. adecCat. %a o#@ >n ace%aşi an@ de c. şi nedi%atat. e"te indicat. a C0P.ri #ini#e care a!ar !ot fi date de aderenţe%e "uA=e!atice IfaCori?ate de drenaEJ@ care antrenea?. 5n -433@ E. TreAuie in"i"tat a"u!ra aCantaEe%or co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice: reducerea "!ita%i?. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii B:D Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. interCenţie cu un %a!aro"co! oAişnuit.ouret a eDecutat acea"t.

AntiAio!rofi%aDia "e reco#and. Cea #ai i#!ortant.c# ridic. !erforat. acut. Ae?itatea eDtre#. "e de#on"trea?.ţi >n efectuarea co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice. Co%eci"toco%angiografia intraCenoa". dificu%t.ru% şi #. !rin !erfu?ie i. date "u!%i#entare uti%e c=irurgu%ui: Ci?ua%i?area cana%u%ui ci"tic@ %ungi#ea şi traiectu% ".C. Contraindicaţii%e re%atiCe au >n Cedere: "arcina@ co%eci"tita acut. Dintre eD!%or.EUGEN TÂRCOVEANU =i!erten"iunea intracranian.ri%e de %aAorator #enţion. "eCer. co%edocian. necrotico=e#oragic. '+( . "au icter #ecanic. C0P cu dia#etru !e"te . nu #ai e"te o contraindicaţie.rii %a!aro"co!ice IdiCerticu%ita co%ic. !re?enţa ca%cu%i%or@ nu#. treAuie acordat.# Ai%iruAina@ fo"fata?a a%ca%in. Pacientu% treAuie aCerti?at de acea"t. La Ao%naCii cu "u"!iciune de %itia?.nunţit Icare eDc%ude u%ceru% ga"troduodena%@ =ernia =iata%. Dac. endo"co!ic.J. !o"iAi%itate şi@ eCentua%@ "e#nea?. date !riCind %e?iuni%e a"ociate =e!atice@ !ancreatice şi co%edociene. %a Ao%naCii cu ri"c >na%t. "fincteroto#ia endo"co!ic.@ di"cra?ii%e "anguine "eCere. co%angiografia to#ografic.Q din ca?uri.u@ !re?enţa unei !ungi Hart#ann Co%u#inoa"e@ a diCerticu%i%or şi a a%tor #a%for#aţii Ce?icu%are.@ "e !oate tenta eDtragerea %a!aro"co!ic. doar >n '. Tro#Aoe#Ao%i"#u% Ca fi !reCenit !rin =e!arinotera!ie "uAcutanat. Pie%ea aAdo#enu%ui Ca fi anti"e!ti?at.@ Ao%naCii !urt. criterii c%inice şi !arac%inice.@ antecedente%e c=irurgica%e !e aAdo#enu% "u!erior@ de?ec=i%iAre%e =e#ato%ogice #inore@ canceru% aAdo#ina% diagno"ticat@ in"uficienţa =e!atic. nu "e reuşeşte eDtragerea ca%cu%i%or !e ca%e endo"co!ic. du!.. ofer.@ %a inducţie. 0i%anţu% !reo!erator e"te ce% oAişnuit >n o!eraţii%e c%a"ice cu ane"te?ie genera%. Ecografia ofer. Gro"i#ea !erete%ui Ce?icu%ei Ai%iare !e"te )<* ## şi aA"enţa %ic=idu%ui Ce?icu%ar "e con"tituie ca factori !redictiCi care indic. >n regiunea !uAian. "au co%angio<IR. %itia?a C0P@ "e efectuea?. şi@ eCentua%@ tratat.@ =e#o%eucogra#a@ $SH@ ureea@ creatinina@ te"te de coagu%are@ e%ectro%iţi "erici@ a#i%a?e "erice@ te"te funcţiona%e =e!atice. %a conCer"ie. "e !ractic. a ca%cu%i%or co%edocieni "au "e !oate trece %a %a!aroto#ie cu eD!%orarea C0P. atenţie deo"eAit.@ eDa#en c%inic a#. introducrea unei "onde na?oga"trice. Ar #ai intra >n di"cuţie: co%eci"tita acut. cu =i!erten"iune !orta%. "u"!iciunea unei %itia?e co%edociene ce Ca fi confir#at. Acea"t. >n !%in !u"eu@ ciro?a =e!atic. >n !rea%aAi% co%angiografia retrograd.ţi intrao!eratorii ce oA%ig.ri#ea %or@ gro"i#ea !erete%ui Ce?icu%ar@ dia#etru% C0P. Se reco#and.@ !e ca?uri "e%ectate@ !e ca%e i. eD!%orare e"te ecografia care eCidenţia?.: "taAi%irea ri"cu%ui cardiore"!irator Iradiografie !u%#onar. endo"co!ic. Pot eDi"ta dificu%t. Dac. E$a*. >nce!Bnd de %a niCe%u% #a#e%oane%or !Bn.@ canceru% de co%on dre!tJ@ cercetarea "e#ne%or "uge"tiCe !entru co%edoco%itia?a cu i"toric de !ancreatit. un acord !entru ace"t ti! de interCenţie.@ canceru% ga"tricJ@ e%i#inarea a%tor afecţiuni ce !ot "c.a'ea &'e &e'at 'ie con"t. şi eDtragerea ca%cu%i%or !reo!erator@ cu re?u%tate Aune >n 4.@ g%auco#u%J.C. %itia?a Ai%iar. A%ţi autori !refer.Q din ca?uri. cu ref%uD ga"tro<e"ofagian care #i#ea?. "au cu !%a"tron ineDtricaAi%@ !ancreatita acut. gangrenoa". >n: ana#ne?.!a eD!%or. regiunii o#Ai%ica%e.. eD!%orare e"te !racticat.@ oc%u?ia cu di"ten"ie inte"tina%.. "i#!to#atic. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Se%ecţia Ao%naCi%or !oate fi efectuat.tori de !ace<#aNer@ fi"tu%e%e Ai%io<dige"tiCe.

onitoru% T$@ care e"te %egat %a ca#era Cideo@ e"te aşe?at %a drea!ta !acientu%ui >n aşa fe% >ncBt aEutoru% şi ca#era#anu% ". VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% u?ua% !entru co%eci"tecto#ie e"te for#at din: ac $ere""@ cBte ' trocare de -.turi de tru"a c%a"ic.toare &araAeuf@ o !en". >n anti<Trende%enAurg %a '. A%. crocodi% de eDtracţie. Ne a"igur. c=irurgiei %a!aro"co!ice@ #onitoru% T$ e"te !referaAi% ". Ec=i!a cu!rinde ce% !uţin trei #e#Ari: o!erator@ ca#era#an IKoc=iu%G c=irurgu%uiJ şi a"i"tent. 5n te+ni#a a!e'i#an. de o !arte şi de a%ta a Ao%naCu%ui. fie %iAer. A%. acu% $ere"" %a tuAu% "teri% care Cine de %a in"uf%ator. !entru "!. o #ic. . >n '+) . a o!eratoru%ui. eD!erienţ.# c. inci?ie "uAo#Ai%ica% !e %inia #edian. e"te o #+i'. şi necontro%at. !er!endicu%ar eCitBndu<"e !.@ o !en". "a%turi@ cBnd eDtre#itatea acu%ui traCer"ea?.*( int' d. #onitoare T$@ ace"tea "e !%a"ea?.. care ofer. Se in"ta%ea?. >n "u" "au ridicBnd regiunea cu doi raci #ari "e introduce acu% $ere""@ ţinut >n #Bna drea!t. >n drea!ta c=irurgu%ui@ iar #a"a cu in"tru#ente%e %a "tBnga "a. atingBndu<"e !erfor#anţa de recunoaştere a ce%or dou.@ o!eratoru% "e !%a"ea?. G) TEHNICA OPERATORIE B<D A) Pne. regiunea !erio#Ai%ica%. cu!rind. şi confort !entru c=irurg şi Ao%naC.rt.'-ie de e#+i&. fie fiDat !e !erete@ cu un "i"te# !iCot@ !entru a reg%a ung=iu% de Cedere care conCine ec=i!ei o!eratorii. de !artea "tBng. Dac. C=irurgu% "ecund "t. %a!aro"co!u%.*.<3. "i"te#u% e"te !er#eaAi% şi nu #ai conţine ur#e de de?infectant. condiţii c=irurgica%e o!ti#e@ "iguranţ. "a%a de o!eraţie e"te "!ecia% re?erCat. Acea"t. a Ao%naCu%ui. !oat. Se !refer. de co%eci"tecto#ie@ #ai e"te nece"ar un "et #ini# de in"tru#ente aEut.# ca eDtre#itatea acu%ui ".i &ti# %i e6&* 'a'ea *a&a' /# &i#. a!aratu% de in"uf%aţie@ "i"te#u% de a"!iraţie<%aCaE@ Ai"turiu% e%ectric şi "ur"a de %u#in.#e'ea t' #a'. A"i"tentu% care eD!une co%eci"tu% cu aEutoru% !en"e%or de tracţiune e"te aşe?at de !artea drea!t.! &e'it ne.turi de c=irurg "e af%.@ "uA un ung=i de +. !entru eD!unerea =i!ocondru%ui dre!t şi a unei ?one de 1 c# "uA o#Ai%ic. ane/te0ia -ene'a*. De"c=iderea e"te !o?iţionat. ca#era#anu% care #aneCrea?.° şi uşor "!re "tBnga. fie "u"!endate >n aAducţie@ cu genunc=ii %eEer f%ectaţi. Se conectea?.a"a e"te >nc%inat. >ntre coa!"e%e Ao%naCu%ui. fo%o"inţ. .@ !acientu% e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie >n decuAit a"tfe% >ncBt #e#Are%e "a%e inferioare ".toare: ' raci@ un Ai"turiu@ ' !en"e anato#ice@ ' de!. 5n te+ni#a f'an#e0.. C=irurgu% "e !%a"ea?. a!oneCro?a şi@ re"!ectiC@ !eritoneu%.%areRa"!irare@ un a!%icator de c%i!"uri@ o !en". Se de"c=ide roAinetu% acu%ui $ere"" şi ne a"igur. IG) DISPOZITIV OPERATOR C=irurgia %a!aro"co!ic.trunderea Aru"c.t. CBnd aCe# dou. Cedea c%ar deru%area >ntregii interCenţii. Cu ti#!u% "e ca!.VII) ANESTEZIE Se !refer..` şi "e diriEea?. şi ga#Ae%e. a acu%ui >n caCitatea !eritonea%. cB#!uri%e o!eratorii care treAuie ". 5ntin?Bnd cu #Bna "tBng. uti%i?area cB#!uri%or autoade?iCe de unic. a Ao%naCu%ui.. şi co#!ort. !o?iţie e"te #ai "i#!%. ## şi re"!ectiC * ##@ %a!aro"co!@ ' reductoare de * ##@ ' !en"e de !re=en"iune de * ##@ un =ooN@ un foarfece curA@ o canu%. Pean %ung. Se in"ta%ea?. Se efectuea?.. Se !oate uti%i?a şi ca%ea "u!rao#Ai%ica%. %a "tBnga Ao%naCu%ui@ iar ca#era#anu% >n !artea drea!t. #ai !uţine ri"curi de co#!re"iune a Cene%or #e#Are%or inferioare. !entru eDtra" ca%cu%i@ !ort<ac@ ace@ foarfece.

trunderea trocaru%ui de -. dat.trunderii "a%e eDce"iCe şi Aruta%e >n caCitatea !eritonea%.r.tre a"i"tent. şi ca ace"ta ". Trocaru% "e ţine >n #Bna drea!t. traCer"e?e !erete%e. De a"e#enea@ "e !ot a!%ica doi raci !uternici de !rindere a #argini%or inci?iei cutanate şi "e >ntinde !erete%e aAdo#ina% de c.?uteH < a!recierea !o"iAi%it. Dac.@ >n aşa fe% >ncBt ". trocaru% are cana% centra%@ "e aude un ?go#ot deter#inat de ieşirea ga?u%ui@ "e#n c. "e !roduce acea"t.@ cu Ce?icu%. re?i"tenţa !erete%ui aAdo#ina%.. Ace"t trocar etanş e"te !reC. !rin di"ecţie@ traCer"Bnd diferite%e !%anuri !Bn. ne a"igur. di"ten"ie %oca%i?at. fer# >n !a%#. adi!o?itate !eritonea%. TuAu% de ga? e"te racordat %a intrarea %atera%. aderenţe@ !edicu% ci"tic Ci?iAi%@ ci"tic di"ecaAi% !e o di"tanţ. "e >ntind. >n Euru% trocaru%ui şi "e "trBnge !entru rea%i?area unei Aune etanşeit.@ du!. #i#at'i#i Locu% ce% #ai Aun de introducere a acu%ui $ere"" e"te >n regiunea i#ediat "uAo#Ai%ica%. '+* .trun" >n %u#enu% inte"tina% I"e face te"tu% !ic. Se >ntB%ne"c !atru ti!uri de "ituaţii: a. Introducerea trocaru%ui o!tic Trocaru% are un dia#etru eDterior de -. Se face o !re"iune din !u#n >n ti#! ce "e roteşte #Bna@ !er#iţBnd a"tfe% trocaru%ui ". rea%i?at !neu#o!eritoneu%@ "e >nc=ide roAinetu% de ga? şi "e retrage acu% $ere"". ") A"d !en. de #ini# -@* c#@ neaderent %a C0P. !re"iunea intraaAdo#ina%.r. di"ten"ia aAdo#ina%. I!rin !a%!areJ şi re?onanţa "a I!rin !ercuţieJ "unt de #anier. Ca?u% idea% e"te un Ao%naC "%aA@ f.ţii de rea%i?are a co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice. aderenţe%e "unt i#!ortante "e aAandonea?. e"te un e%e#ent i#!ortant a% te=nicii şi are trei oAiectiCe: de"co!erirea !%. e"te #enţinut. "au ". !e in"uf%ator. !rintr<un roAinet %atera% a% trocaru%uiH %a "fBrşitu% o!eraţiei e"te nece"ar.turiiJ.@ ca o !iedic. !o?iţionarea "a corect. cu !ereţi "u!%i@ neinf%a#aţi@ f. a!oi in"uf%area. Ai%iar. Cu #Bna "tBng. Inci?ia e"te adBncit.?ut cu un roAinet de introducere a ga?u%ui. o Aur". introducerea trocaru%ui o!tic !rin %a!aro"co!ie de"c=i". !ara%e% cu aDa aortei şi diriEBnd eDtre#itatea "a "!re centru% !e%Ci"u%ui. nu fi !. Se #. a) A"d !en.reşte ori?onta% inci?ia !ie%ii !racticat.rgeşte inci?ia cu dou..A. !erete%e aAdo#ina%.ţiH caCitatea !eritonea%. acu% introdu" >n caCitatea !eritonea%.@ de"c=ide# roAinetu% de intrare a ga?u%ui şi citi# !re"iunea intraaAdo#ina%. Trocaru% are o eDtre#itate conic. a trocaru%ui@ cu roAinetu% >n !o?iţia Kde"c=i"G. !en"e şi "e di"ec. >nc=iderea !%an cu !%an a !%. c. "au !ira#ida%. efectuarea te"te%or care certific. %a e"ti#area dificu%t. arat. Se introduce trocaru% traCer"Bnd inci?ia "uAo#Ai%ica%. aderenţia%.rii e"te nece"ar ". %a !eritoneuH "e %.. e"te in"uf%at.ţii co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice "e refer.@ ceea ce !er#ite un contro% #ai Aun a"u!ra !enetraţiei !erete%ui aAdo#ina%. ##..EUGEN TÂRCOVEANU caCitatea !eritonea%. >#!otriCa !. de -. !.gi%or accidenta%e !rodu"e >n ti#!u% in"uf%aţiei "au introducerii trocaru%ui !rinci!a%H < e%i#inarea unei !ato%ogii aAdo#ina%e ne!reC.#.tut. Dac. Sco!u% e"te de a crea şi a #enţine un !neu#o!eritoneu unifor# cu C ' %a o !re"iune con"tant.<-' ## Hg.* f.giiH dac. !er#it.* &e'at La aceşti !acienţi e"te nece"ar.@ cu indeDu% !e aDu% trocaru%ui %a '@* c# de eDtre#itatea di"ta%. te=nica.ţi%or te=nice şi a condiţii%or de "ecuritate.i%ea?. unifor#. Se continu. in"uf%area ga?u%ui "e face >ntr<un "!aţiu >nc=i" Io !ung. fin aderenţe%e !entru a !er#ite introducerea trocaru%ui "!ecia% Ha""onH "e >n". nu fie !rin" >ntr<o ?on. dat. ED!%orarea %a!aro"co!ic. g%i"area trocaru%ui >n interioru% c. şi c.şeşte -* ## Hg. de e!i!%oon "au %iga#entu% fa%cifor#J. Pre"iunea cu !odu% !a%#ei >#!iedic.şii atunci cBnd treAuie "tr.## şi e"te uti%i?at !entru introducerea %a!aro"co!u%ui.# c. EDtre#itatea !roDi#a%.'. nu de!. in"tru#entu% e"te corect !%a"at. !entru introducerea acu%ui $ere""@ "trict cBt ". "e trage cu fer#itate >n "u" regiunea !erio#Ai%ica%. di"ten"ie@ "e o!reşte in"uf%aţia@ "e retrage acu% $ere"" şi "e re>nce!e !rocedura. 5n ti#!u% in"uf%. A&'e#ie'ea fe0a"i*it.

"i#!to#atic. nu#eroa"e a%te Cariante a%e !o?iţion.ri#ea ficatu%ui@ ra!ortu% co%eci"tu%ui cu reAordu% co"ta%.?uteJ "unt nece"are in"tru#ente "u!%i#entare@ >n "!ecia% un a% *<%ea trocar. ##@ de unic. datorit. La Ao%naCii cu ung=i a"cuţit a% reAordu%ui co"ta% şi cu !to?. 1J. co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. "au !ara#edian "tBngH un trocar de *@* ## #edioc%aCicu%ar >n =i!ocondru% dre!t !entru a doua !en". '+1 . Ca? ri"cant !entru c=irurgia %a!aro"co!ic. %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ !rin care introduce# o !en". Se di"ec. o >ngriEire atent. atrau#atic. cu 'T( inferioare "au !ara#edian "tBng I-.?ute cu un "i"te# de Ca%Ce auto#atic !entru a !reCeni !ierderea !neu#o!eritoneu%ui. Ai%iar. şi ridic. c. La Ao%naCii cu Aa?a torace%ui %arg. I*@* ##J I&ig. Ca?u% difici% are >n Cedere un Ao%naC oAe?@ cu Ce?icu%a de"tin". Ce?icu%a Ai%iar. %aturi de deget "uA reAordu% co"ta% I*@* ##JH >n f%ancu% dre!t@ !e %inia aDi%ar. ## e"te uti%i?at !entru introducerea !en"ei !ort<c%i! şi a in"tru#ente%or #ai "uAţiri !rin inter#ediu% unui reductor ada!tat %a in"tru#ent. 5n une%e ca?uri IoAe?itate@ co#!%icaţii ne!reC..@ dar cu !edicu% ci"tic Ci?iAi%@ neaderent@ aco!erit de gr. de di"ecţie 0o%naCu% !re?int. ##JH >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia #edioc%aCicu%ar. cu !%a"tron %e#no" "au co%eci"tit. +J.toare%e %ocuri de introducere a trocare%or acce"orii: >n "u"@ !e %inia Difoo#Ai%ica%. ##@ !e %inia aDi%ar. fie !o?iţionate "uA #arginea anterioar. cronic.c# di"tanţ. ficatu% şi !rin care eDtrage# Ce?icu%a Ai%iar.@ trocaru% o!erator Ca fi #ai a!ro!iat de a!endice%e Difoid !entru a "e aAorda #ai uşor Ce?icu%a Ai%iar. EDi"t. anterioar. di"!o?iţia >n ro#A a trocare%or acce"orii I&ig..H a% doi%ea@ de -. fo%o"inţ. Se fo%o"e"c ur#. acut. !refer.@ %a dou.@ trocare%e "u!erioare treAuie ". care !rinde Ce?icu%a Ai%iar. =e!atic. ?) Int' d. La #aEoritatea Ao%naCi%or "unt nece"are trei trocare acce"orii. de !re=en"iune. Puncte%e de introducere a trocare%or treAuie ada!tate %a di#en"iuni%e Ao%naCu%ui@ !o?iţia şi #.@ !entru o!tic. nu !ot fi o!eraţi %a!aro"co!ic. Se #ai !ot fo%o"i !atru trocare !%a"ate a"tfe%: !ri#u% "u!rao#Ai%ica%@ de -. Doar *Q din Ao%naCii cu %itia?.rii trocare%or. anterioar. aderent. Atunci cBnd cana%u% ci"tic e"te acce"iAi% !e ce% !uţin . Trocare%e reuti%i?aAi%e nece"it.@ "e tentea?. Trocaru% o!erator de -. co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic.H trocaru% o!erator@ de -. a"tfe% >ncBt !edicu%u% ci"tic@ retractat@ nu e"te Ci?iAi%. Ca?u% incert < tentatiC. aCBnd infundiAu% aderent %a C0P nu "e reco#and. ace"t incident "e !roduce >n #o#ente crucia%e a%e interCenţiei. :coa%a france?."i#e@ cu ca%cu% #are@ anc%aCat.@ >n !rea%aAi%@ aderenţe%e !entru a "e identifica !edicu%u% ci"tic. co%eci"tit. d..A.@ %a unirea -T( "u!erioar. drea!t.#e'ea t' #a'e* ' a##e/ 'ii Trocare%e acce"orii "unt nece"are !entru introducerea şi eDtragerea diferite%or in"tru#ente şi "unt !reC. a ficatu%ui. La Ao%naCii care !re?int. !entru a nu "e A%oca Ca%Ce%e >n !o?iţia ^de"c=i"^ !ier?Bndu<"e a"tfe% !neu#o!eritoneu% şi !re%ungind o!eraţia@ #ai a%e" dac. ri"cu%ui %e?iuni%or Ai%iare. ##@ de !e %inia Difoo#Ai%ica%.

!eratoru% Ca treAui ". !rin trocaru% %atera% dre!t !rinde fundu% Ce?icu%ei şi<% tracţionea?. Inci?ii%e !racticate !entru introducerea trocare%or "e Cor orienta >n "en"u% !%iuri%or cutanate. Aderenţe%e !eriCe?icu%are nece"it.reşte >n caCitatea !eritonea%. şi "e !oate eDa#ina !edicu%u% ci"tic a!ro!iind %a!aro"co!u%. Ca"e%e !arieta%e eCitBnd a"tfe% %e?area %or. >n ca%ea traiectu%ui trocaru%ui o!eratorJ. introducerea trocaru%ui o!tic şi a% ce%ui de a% '<%ea trocar din =i!ocondru% dre!t@ "e Ca !rinde fundu% Ce?icu%ei Ai%iare şi "e Ca eD!une co%eci"tu% !entru a eD!%ora regiunea "uA=e!atic.ndi".ne'ea * 2ei /. DuAoi"J. + < Po?iţionarea trocare%or du!. te=nica france?. de!. &.*. >n Cedere ace"t %ucru >n toate #aneCre%e eDecutate !e !edicu%u% ci"tic !entru a eCita %e?area =e!atoco%edocu%ui. eDtre#it. cB#!u% Ci?ua% şi "t. !e co%etu% Ce?icu%ar di"tor"ionea?. Caro%%J Icit. 3J. Tracţiunea eDercitat. %a Ao%naCii oAe?i@ cu %iga#ent fa%cifor# infi%trat de gr. Ce%e dou. Uneori e"te nece"ar. anato#ia nor#a%.rii trocaru%ui "e a!a".aneCra e"te difici%. Se introduce un !ort<ac !rin trocaru% aDi%ar dre!t@ "e !rinde acu% şi "e >ndrea!t. !e un ac dre!t "uA contro% Ci?ua% %a * c# de reAordu% co"ta%@ %a #arginea "tBng.*. aderenţe fiDate de ficat@ ace"tea "e Cor "ecţiona cu foarfece%e "au cu e%ectrocauteru% şi nu Cor fi "#u%"e@ eCitBnd deca!"u%area. Ce?icu%a tracţionat. "unt "i#i%ari cu cei ai co%eci"tecto#iei c%a"ice."i#e@ care di#inuea?. !e o Ce?icu%.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. Triung=iu% %ui Ca%ot conţine@ >ntre foiţa "u!erioar. atrau#atic. Ci"cero%i?. contraindice efectuarea interCenţiei %a!aro"co!ice."+e&ati#e( a inf. !entru Ci?ua%i?area infundiAu%u%ui I&ig. e"te !o"iAi%@ !rin a!ro!ierea %a!aro"co!u%ui de !erete "e identific. ra!ortu% ace"tui !unct cu !o?iţia co%eci"tu%ui şi@ dac. Ti#!ii o!eratori care ur#ea?. Idu!. Du!. Locu% !enetr. deoarece !ute# >ntB%ni a"!ecte care ". a %iga#entu%ui fa%cifor# aducBndu<% %a eDterioru% caCit. %atera% şi >n "u" eD!unBnd co%etu% I&ig. 1 < Po?iţionarea trocare%or Idu!. dat.@ retractat.ţii aAdo#ina%e. 5n ti#!u% interCenţiei "e Cor !reCeni !ierderi%e de ga? din aAdo#en şi tre?irea inte#!e"tiC.rtarea %iga#entu%ui fa%cifor# Iuti%. cu indeDu% şi "e ur#. 0. a %iga#entu%ui fa%cifor#. introdu". auto"tatic.. 1J &ig. a Ao%naCu%ui care duce %a creşterea !re"iunii intra!eritonea%e@ "ituaţii >n care a!are ri"cu% accidente%or intrao!eratorii. C) E6&.i #i/ti# !en". inci?ie cu Ai"turiu%@ introduce# trocaru% "uA contro% Ci?ua% !entru a nu %e?a Ci"cere%e aAdo#ina%e.*. "c%eroa". o #ic. şi cea inferioar. >n "u" şi %atera%@ "e !rinde infundiAu%u% cu o a doua !en". Du!. .8. aiA.*. Trocaru% din =i!ocondru% dre!t Ca fi introdu" %a cBţiCa centi#etri "uA reAordu% co"ta% !entru a "e eCita co"tocondrita !o"to!eratorie. CBnd eDi"t.i %i a &edi#. Se introduce un fir . a '++ .ţi a%e firu%ui "e ţin tracţionate cu !en"a "au "e %eag. %a eDterioru% aAdo#enu%ui. >n "en" inCer" %a #arginea drea!t. 4J. şi@ !rin inter#ediu% cana%u%ui ci"tic@ "e !roduce angu%area co%edocu%ui.

Se continu. c%i!uri !e eDtre#itatea !edicu%ar. a !edicu%u%ui ci"tic.trunde >ncet !rin #işc. e"te "ituat. a !edicu%u%ui ci"tic şi "e tracţionea?.i #i/ti# $e?icu%a e"te tracţionat.trundere şi care !er#ite aşe?area cBt #ai corect. foarfece%e "au@ #ai Aine@ croşetu%@ introdu"e !rin trocaru% !ara#edian "tBng şi o !en". 4 < $i"cero%i?a aderenţe%or !eriCe?icu%are D) Di/e#ţia %i *i-at. #arginea anterioar. auto#at.J. -'J. --J "au cu o !en". >n Eo" !entru a "ecţiona foiţa "u!erioar. auto"tatic. %igaturarea "a !rin a!%icarea de c%i!uri@ cu un !ortc%i!I&ig. -. di"ecţia >n !%an "u!erficia% "ecţionBnd doar foiţa "u!erioar. a !edicu%u%ui ci"tic. atrau#atic.rgeşte introducBnd un foarfece "au o '+3 . !e fundu% ". C%i!uri%e "e Cor !%a"a !er!endicu%ar !e aDu% %ongitudina% a% cana%u%ui. Se de"co!er. Du!. ficatu% şi eD!une %oEa "uA=e!atic. ci"ticu% e"te "curt I%ungi#e #ai #ic. S!aţiu% dintre cana% şi arter. Se continu. identificare@ ace"ta "e coagu%ea?. un ra# con"tant a% ace"tei artere care Ca"cu%ari?ea?. &ig. introdu". a c%i!uri%or. faţa !o"terioar.*.u.'a #ana*. di"ecţia ci"ticu%ui "e !ractic. Se uti%i?ea?. Artera ci"tic. !o"terior de cana%u% ci"tic şi "e !. co%u% Ce?icu%eiH du!. Pentru #ai #u%t. &ig. Di"ecţia !oate fi difici%. "ecuritate "e a!%ic. I&ig.!eritoneu%ui@ cana%u%@ artera şi gang%ionu% ci"tic. %iAer. &ig. >n "u" cu o !en". "!re C0P !e o di"tanţ.. a cana%u%ui ci"tic de artera ci"tic. < Se!ararea cana%u%ui ci"tic de artera ci"tic. Cana%u% e"te "tructura cea #ai anterioar. 3 < Prinderea fundu"u%ui Ce?icu%ar cu o !en". -. Endoc%i!@ care are un di"!o?itiC de contro% eDtern !entru corectarea aDei de !. I&ig. "e %. dou.< I?o%area şi c%i!area cana%u%ui ci"tic EDi"t. de cBţiCa #i%i#etri >n interioru% #arginii %iAere a !edicu%u%ui ci"tic. dac. tangent cu Ce?icu%a@ >n "!ate%e şi dea"u!ra cana%u%ui ci"tic@ cu gang%ionu% ci"tic >ntre ce%e dou.. ce ridic. Di"ecţia >nce!e >n a!ro!ierea Ce?icu%ei şi !rogre"ea?. "tructuri. a!%icat. &ig. de -@* c#J. -.ri de du<te<Cino din "!ate "!re >n Eo"@ tracţionBnd >n ace%aşi ti#! de !edicu%u% ci"tic. La "fBrşitu% di"ecţiei "e "e!ar. !rin trocaru% din =i!ocondru% dre!t@ care Ca tracţiona "!re drea!ta !unga Hart#ann.

EUGEN TÂRCOVEANU

!en"; di"ectoare de<a %ungu% cana%u%ui ci"tic. E%iAerarea ci"ticu%ui treAuie "; "e efectue?e !rogre"iC de %a Eoncţiunea infundiAu%o<ci"tic; "!re cea ci"tico<=e!atic;. De a"e#enea@ nu "e di"ec; cu Ai"turiu% e%ectric >n a!ro!ierea C0P. Nu "e Ca >nde!;rta foiţa anterioar; a #icu%ui e!i!%oon de %a niCe%u% !edicu%u%ui =e!atic şi nu "e Ca !re!ara Eoncţiunea ci"tico<=e!atic;@ #aneCre care eD!un %a %e?iuni Ai%iare i"c=e#ice "au cicatricea%e. Du!; ce cana%u% ci"tic deCine Ci?iAi%@ e% treAuie e%iAerat !e toat; circu#ferinţa "a !e o di"tanţ; de +<-. ##@ cu aEutoru% croşetu%ui care >% >ncarc; >n concaCitatea "a "au !rin de"c=iderea Araţe%or unei !en"e de di"ecţie.

&ig. -' < Secţiunea cana%u%ui ci"tic >ntre c%i!uri

&ig. -( < Ligatura cana%u%ui ci"tic %arg@ cu nod Roeder

C%i!uri%e !ot !re?enta une%e inconCeniente: "unt greu de a!%icat !e un cana% ci"tic "curtH au tendinţa "; a%unece cBnd nu "unt a!%icate !er!endicu%arH >n *Q din ca?uri nu !ot oAtura co#!%et un ci"tic %arg@ "ituaţie >n care "e a!e%ea?; %a %igatura cu nod Roeder I&ig. -(JH c%i!uri%e #eta%ice !ot faCori?a for#area ca%cu%i%or co%edocieni şi !ot interfera >n i#ageria !rin re?onanţ; #agnetic;. Se !ot fo%o"i c%i!"uri re"orAaAi%e din !o%idioDanon;. C *an-i -'afia t'an/#i/ti#.) CBnd "e intenţionea?; efectuarea unei co%angiografii tran"ci"tice@ eDtre#itatea Ce?icu%ar; e"te c%i!at; "au %igaturat;@ iar cea !edicu%ar; e"te %;"at; %iAer;. Cateteri"#u% ci"ticu%ui e"te "i#!%ificat !rin fo%o"irea unei canu%e "!ecia%e de co%angiografie introdu"; !rin trocaru% de *@* ## !%a"at #edioaDi%ar dre!t. Canu%a e"te a%c;tuit; dintr<un tuA #eta%ic care !re?int; %a eDtre#itatea di"ta%; dou; Araţe >n for#; de K!aneraşK cu care "e !rinde cana%u% ci"tic !entru a "e #enţine >n "iguranţ; cateteru% >n cana%. Se #ai !ot uti%i?a un cateter %ung din !o%ieti%en "au o "ond; uretera%; ataşate !rintr<un roAinet cu trei cana%e %a o "ering; cu "er fi?io%ogic şi "uA"tanţ; de contra"t I'. #%J. Cu un foarfece fin "e !ractic; o inci?ie !e !artea anterioar; a cana%u%ui ci"tic@ "e de"c=ide !arţia% %u#enu% şi "e introduce cateteru% "!re C0P I&ig. -)J. Acea"t; #aneCr; e"te uşurat; !rin inEectarea continu; de "o%uţie de "er fi?io%ogic care Ca ridica !%iuri%e #ucoa"ei şi Ca%Cu%a Hei"ter !er#iţBnd !rogre"iunea cateteru%ui "!re co%edoc. Se !rinde cu ce%e dou; Araţe a%e canu%ei cana%u% ci"tic !e cateter@ du!; care "e inEectea?; %ent !rodu"u% de contra"tH "e Cor efectua radiografii du!; inEectarea a ( #%@ + #%@ -. #% de "uA"tanţ; radioo!ac;. Se ur#;reşte !e #onitor o!acifierea c;i%or Ai%iare. La ter#inarea co%angiografiei e"te retra" cateteru% tran"ci"tic. Se a!%ic; dou; c%i!uri "au un nod Roeder !e eDtre#itatea !edicu%ar; a cana%u%ui ci"tic@ du!; care ace"ta e"te "ecţionat. E"te i#!ortant "; "e %a"e un Aont "uficient din cana%u% ci"tic >n Cecin;tatea %igaturii !edicu%are. Pentru "ecţionare "e uti%i?ea?; un foarfece curA. Du!; %aCaE@ >n

'+4

Cecin;tatea c%i!uri%or nu "e Ca a"!ira !entru a nu %e "#u%ge şi nu "e Ca coagu%a deoarece curentu% !re%uat de c%i!uri !oate fi tran"#i" "!re C0P faCori?Bnd a!ariţia "teno?e%or. E) Di/e#ţia( *i-at,'a %i /e#ţi na'ea a'te'ei #i/ti#e) Du!; "ecţiunea ci"ticu%ui@ artera deCine #ai acce"iAi%; !rin tracţiunea eDercitat; !e co%et. Artera "e recunoaşte #ai greu datorit; ca%iAru%ui #ai #ic@ !o?iţiei #ai !rofunde şi Cariante%or anato#ice frecCente. Di"ecţia "e face cu croşetu% "au cu foarfece%e. Artera treAuie "e!arat; de !atu% =e!atic şi di"ecat; !e ce% !uţin - c# >n Cecin;tatea co%etu%ui Ce?icu%ar. Se a!%ic; ' c%i!uri de Titan@ du!; co#!%eta degaEare a arterei şi "e "ecţionea?; cu foarfece%e "au cu croşetu% coagu%ator I&ig. -*J. Uneori@ "e de"co!er; şi "e %igaturea?; nu#ai ra#ura anterioar; a arterei ci"tice@ cea !o"terioar;@ nerecuno"cut;@ fiind %e?at; >n ti#!u% di"ecţiei Ce?icu%ei din !at.

&ig. -) < Introducerea cateteru%ui >n cana%u% ci"tic !entru co%angiografie

&ig. -* < Secţiunea arterei ci"tice >ntre c%i!uri

5) Di/e#ţia $e0i#,*ei "i*ia'e e"te re%atiC uşoar; >n aA"enţa feno#ene%or inf%a#atorii. ,aneCra deCine difici%; >n !re?enţa unei Ce?icu%e aderente şi "c%eroa"e. Di"ecţia "e conduce >n !%anu% ce "e!ar; Ce?icu%a Ai%iar; de !%aca Ce?icu%ar;. Dac; di"ecţia "e face !rea a!roa!e de ficat@ "e !oate !roduce %e?area !arenc=i#u%ui@ antrenBnd o "Bngerare "u!;r;toare. Di"ecţia "e !oate face cu foarfece%e@ cu croşetu% e%ectric I&ig. -1J@ cu di"ectoru% cu u%tra"unete "au cu %a"eru% STP.

&ig. -1 < Di"ecţia Ce?icu%ei Ai%iare cu foarfece%e şi ta#!onu% #ontat

&ig. -+ < EDtragerea ca%cu%i%or Ce?icu%ari cu o !en"; de ca%cu%i dintr<o Ce?icu%; adu"; %a !erete

Di"ecţia cu foafece%e >nce!e %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%ar şi "e continu; >n !%anu% de di"ecţie "!re fundu% Ce?icu%ar@ "ecţionBnd !eritoneu% de !e #arginea anterioar; şi !o"terioar; şi aderenţe%e centra%e din %oEa Ce?icu%ar;. 7ona infundiAu%o<ci"tic; e"te

'3.

EUGEN TÂRCOVEANU

!rin"; cu o !en"; şi !u"; >n ten"iune@ du!; care "e inci?ea?; "u!erficia% cu foarfece%e foiţa "eroa"; a Ce?icu%ei@ %a * ## de #arginea ficatu%ui. Pentru a "e rea%i?a "!aţiu% de di"ecţie@ "e introduce foarfece%e >nc=i" şi "e de"c=ide >n ace"t !%an. CBteCa Ca"e "eroa"e@ care "e oA"erC; !rin tran"!arenţ;@ "unt coagu%ate >nainte de a "ecţiona !eritoneu%. Du!; e%iAerarea #argini%or@ "e coagu%ea?; şi "e "ectionea?; tractu"uri%e fiAroa"e din !%anu% fiAroa%Ceo%ar dintre Ce?icu%; şi ficat !entru a eCita "Bngerarea şi %e?area ficatu%ui. 5nainte de detaşarea Ce?icu%ei "e #ai face o eD!%orare a !atu%ui Ce?icu%ar@ "e co#!%etea?; =e#o"ta?a !rin !uncte de e%ectrocoagu%are şi "e in"!ectea?; c%i!uri%e !entru a ne a"igura c; %oEa Ce?icu%ei e"te curat;. Di"ecţia cu croşetu% coagu%ator e"te uti%i?at; #ai frecCent. Se >nce!e de %a co%et "!re fundu% Ce?icu%ei Ai%iare@ "ecţionBnd foiţa anterioar; a !eritoneu%ui. Ridic;# acea"t; foiţ; !entru a >nce!e di"ecţia Ce?icu%ei din !atu% Ce?icu%ar. Ri"cu% de !erforaţie accidenta%; a Ce?icu%ei e"te #ai #are decBt >n di"ecţia c%a"ic;. Di"ecţia cu %a"er "au cu Ai"turiu% cu u%tra"unete e"te eficace şi f;r; !ierderi de "Bnge. G) E6t'a#ţia $e0i#,*ei "e rea%i?ea?; !rin inci?ia "u!rao#Ai%ica%; "au !rin orificiu% trocaru%ui de -. ## din =i!ocondru% dre!t. Se #ut; ce%io"co!u% >n trocaru% !ara#edian "u!erior "tBng. Se introduce o !en"; !uternic; auto"tatic; !rin trocaru% o!tic şi "e !rinde co%etu% a"tfe% >ncBt ci"ticu% "; intre >n trocar şi "; !oat; fi eDtra". CBnd co%etu% e"te >n c;#aş;@ "e retrage Ce?icu%a >#!reun; cu acea"ta. Du!; eDteriori?area co%etu%ui "e !oate a"!ira Ai%a din interioru% Ce?icu%ei şi "e eDtrag ca%cu%ii #ai #ici cu o !en"; De"Eardin" I&ig. -+J. Ce?icu%; "u!%; >n care "e g;"e"c ca%cu%i #ici !oate fi eDtra"; uşor. Ca%cu%ii !e"te ' c# "e "f;rB#; #ecanic "au "e eDtrag du!; ce "e di%at; orificiu% !arieta%. Se eDtrag >ntBi frag#ente%e de ca%cu%@ a!oi Ce?icu%a. 5n ca?u% ca%cu%i%or Co%u#inoşi@ "e !oate >n%ocui trocaru% de -. ##@ !rin care "e eDtrage Ce?icu%a@ cu unu% de '. ##. Di%atarea orificiu%ui "e !oate efectua cu o !en"; Pean #are introdu"; >ntre Ce?icu%; şi !erete%e aAdo#ina%. Se eDtrage Ce?icu%a !rin #işc;ri de du<te R Cino@ de"c=i?Bnd !en"a. L;rgirea inci?iei e"te nece"ar; >n ca?u% ca%cu%i%or #ai #ari de ( c#. Pentru a nu "c=i#Aa %a!aro"co!u% din trocaru% o#Ai%ica%@ unii !refer; eDtragerea Ce?icu%ei !rin trocaru% de -. ## de !e %inia aDi%ar; anterioar;. Ce?icu%; !erforat; e"te eDtra"; du!; !%a"area "a >ntr<un "ac de !%a"tic >n care "unt introduşi şi ca%cu%ii. Du!; eDtragerea Ce?icu%ei@ "e etanşei?ea?; inci?ia cutanat; cu doi raci. H) E6a!ina'ea fina*. a caCit;ţii !eritonea%e@ a"!iraţia şi %aCaEu%. Se re"taAi%eşte !neu#o!eritoneu% şi "e introduce canu%a de %aCaETa"!iraţie !rin trocaru% din =i!ocondru% dre!t. Se "!;%; "!aţiu% "uA=e!atic şi !atu% Ce?icu%ar cu Eet de "er fi?io%ogic ca%d. Se eD!%orea?; caCitatea !eritonea%; de %a cu!o%a diafrag#atic; %a fundu% de "ac Doug%a" şi orificii%e !arieta%e de trocar. I) D'ena2,* "e efectuea?; cu un tuA introdu" !rin trocaru% #edioc%aCicu%ar dre!t. Dac; o!eraţia "e de"f;şoar; f;r; !roA%e#e I"Bngerare@ !erforaţieJ@ drenaEu% nu e"te nece"ar. DrenaEu% "e a!%ic;@ #ai a%e"@ >n co%eci"tita acut;@ >n ca?uri%e >n care "<a !rodu" !erforaţia accidenta%; a Ce?icu%ei Ai%iare şi atunci cBnd =e#o"ta?a a fo"t difici%;. H) Ge/t,'i #+i','-i#a*e a/ #iate) Uneori@ %a "fBrşitu% o!eraţiei e"te nece"ar; efectuarea unei Aio!"ii =e!atice@ %i?a unor aderenţe =e!atofrenice "au !o"to!eratorii "au o a%t; interCenţie %a!aro"co!ic; Ia!endicecto#ie@ c=i"tecto#ie oCarian;@ fene"trarea unui c=i"t "ero" =e!atic etc.J. >) Ret'a-e'ea t' #a'e* ' %i e6/,f*aţia) Se eDtrag trocare%e "ecundare "uA contro% %a!aro"co!ic şi "e eCacuea?; C '. ED"uf%aţia treAuie rea%i?at; cBt #ai co#!%et !o"iAi%@ !reCenindu<"e dureri%e "ca!u%are !o"to!eratorii.

'3-

L) S,t,'a &e'ete*,i a"d !ina*) Se "uturea?; fa"cia !e %ocu% trocare%or de -. ##@ #ai a%e" >n ca?uri%e >n care Areşa a fo"t %;rgit;. La ce%e%a%te inci?ii "e "uturea?; doar !ie%ea. Se infi%trea?; orificii%e de trocar cu Di%in; "au Au!iCacain;. GI) VARIANTE TEHNICE 2in de !o?iţionarea trocare%or ICe?i di"!o?itiCu% o!eratorJ şi de te=nica !ro!riu< ?i";. C *e#i/te#t !ia ante' -'ad. e"te !o"iAi%; !e ca%e %a!aro"co!ic;@ dar@ >n ra!ort cu dificu%t;ţi%e ei de rea%i?are@ aCantaEe%e "a%e nu "unt atBt de i#!ortante ca >n c=irurgia c%a"ic;. C *e#i/te#t !ia "i& *a'. Du!; identificarea@ %igaturarea şi "ecţionarea !edicu%ui ci"tic@ "e !oate !ractica deco%area anterograd; a Ce?icu%ei. Te=nica e"te difici%; cBnd co%eci"tu% e"te >nca"trat >n ficat eDi"tBnd ri"cu% !erforaţiei accidenta%e ace"tuia >n ti#!u% di"ecţiei. C *e#i/te#t !ii *a&a' /# &i#e difi#i*e Criterii%e de "taAi%ire a gradu%ui de dificu%tate a co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice "unt ICu"c=ieriJ Icit. -J: • gradu% I < co%eci"tecto#ie faci%;@ >n care ţe"utu% adi!o" intra!eritonea% e"te foarte "%aA re!re?entat@ co%eci"tu% are !ereţii "u!%i şi f;r; aderenţe@ iar !edicu%u% ci"tic e"te uşor eCidenţiaAi%H • gradu% II < dificu%tate #edie@ dar ca?u% e"te o!eraAi%H dificu%tatea e"te deter#inat; de ţe"utu% adi!o" care infi%trea?; !edicu%u% ci"tic@ !re?enţa aderenţe%or !o"tinf%a#atorii@ eCidenţierea unor ca%cu%i Ce?icu%ari Co%u#inoşi "au anc%aCaţi >n ?ona infundiAu%ar; cu =idro!" Ce?icu%arH • gradu% III < o!eraAi%itate incert; Ine"igur;J datorat; unui !roce" i#!ortant de !erico%eci"tit; care >#!iedic; eCidenţierea !edicu%u%ui ci"tic "au aderenţe ce fiDea?; !unga Hart#ann %a C0P şi >ngreunea?; di"ecţiaH conCer"ia "e i#!une atunci cBnd ductu% ci"tic e"te !rea "curt şi nu !er#ite c%i!area "au %igaturarea "au cBnd ace"ta e"te i#!o"iAi% de eCidenţiatH co%eci"tu% Ca fi #u%t #ai greu de detaşat din !atu% =e!atic >n co%eci"tita acut;@ "c%eroatrofic; "au >n ciro?;H • gradu% I$ < ino!eraAi%itate !e ca%e %a!aro"co!ic;@ >n !erico%eci"tita "eCer;@ co%eci"tita gangrenoa";@ !re?enţa de aderenţe care %eag; "trBn" infundiAu%u% Ce?icu%ar de C0P@ fi"tu%e%e Ai%iare interne@ aAce"e%e "uA=e!atice@ ciro?a Ai%iar; a"ociat; cu =i!erten"iune !orta%;. C *e#i/te#t !ia *a&a' /# &i#. 1n # *e#i/tita a#,t. Se Cor re"!ecta cBteCa regu%i: introducerea@ %a neCoie@ de trocare adiţiona%eH fo%o"irea %a!aro"co!u%ui cu Cedere %atera%;H !uncţionarea Ce?icu%ei Ai%iare !entru a faci%ita !rinderea ei şi a eD!une #ai Aine cB#!u% o!eratorH di"ecţia #eticu%oa"; a "tructuri%or Ca"cu%o<Ai%iareH co%angiografia de nece"itateH drenaE a"!iratiC "e%ectiC I1J. 0o%naCii nu inger; ni#ic cu -' ore >naintea o!eraţiei. Se ad#ini"trea?; intraCeno" "o%uţii =idroe%ectro%itice !entru re=idratare şi antiAiotice cu "!ectru %arg Icefa%o"!orine de !ri#a "au a doua generaţieJ. Dac; Ao%naCu% Car"; "au !re?int; i%eu"@ "e trece o "ond; na?oga"tric;. Se ad#ite c; du!; +' ore de %a deAut interCenţia deCine #ai difici%;. Se !reg;te"c in"tru#ente%e !entru %a!aroto#ie !entru a !utea interCeni@ %a neCoie@ >n "curt ti#!. Hidro!"u% Ce?icu%ar treAuie #ai >ntBi eCacuat !arţia%@ >nainte de a trau#ati?a Ce?icu%a cu !en"e%e tractoare. Deco#!re"iunea "e rea%i?ea?; cu un ac de * ## introdu" !rin una din canu%e%e #ici "au cu un ac introdu" !ercutan >n do#u% Ce?icu%ei Ai%iare. Deco#!re"iunea !arţia%; ne aEut; "; eD!une# cana%u% ci"tic şi C0P. $e?icu%a nu "e
'3'

EUGEN TÂRCOVEANU

eCacuea?; co#!%et !entru a nu >ngreuna di"ecţia din !atu% Ce?icu%ar. Tracţiunea Ce?icu%ei Ai%iare "e efectuea?; cu !en"e atrau#atice "au !en"e cu dinţi care !er#it !rinderea unei Ce?icu%e cu !erete gro"@ inf%a#at. Inf%a#aţia acut; a Ce?icu%ei Ai%iare faci%itea?; di"ecţia@ dar "e !ot !roduce !erforaţii cBnd tracţion;# cu o !en"; cu dinţi. Dac; "e "curge Ai%; !uru%ent; >n caCitatea !eritonea%;@ e"te nece"ar un %aCaE aAundent. Pe cBt !o"iAi%@ "e "cot toţi ca%cu%ii din caCitatea !eritonea%; !rin a"!irare "au cu un ^coşu%eţ de ca%cu%i^. Du!; ce "e !rinde şi "e tracţionea?; Ce?icu%a Ai%iar; crania%@ treAuie "; %i?;# aderenţe%e %a organe%e din Eur. Di"ecţia >nce!e %Bng; do#u% Ce?icu%ei@ continu; de<a %ungu% fundu"u%ui şi gBtu%ui !Bn; cBnd "unt identificate cana%u% ci"tic şi C0P. Se eD!un şi "e "ecţionea?;@ !rin coagu%are@ aderenţe%e Ce?icu%ei cu e!i!%oonu%@ co%onu% tran"Cer" şi duodenu%. Aderenţe%e #ai groa"e "e "ecţionea?; cu foarfece%e "au cu e%ectrocauteru%. Se fo%o"e"c in"tru#ente de di"ecţie curAe@ cu e%ectrocauteri?are #ono!o%ar;@ care faci%itea?; #enţinerea unui cB#! o!erator curat. Ace"t ti#! o!erator eD!une %a %e?iuni a%e Ci"cere%or Cecine@ greu de oA"erCat >n ţe"utu% inf%a#at. Inf%a#aţia@ ede#u% şi tracţiunea crania%; a Ce?icu%ei Ai%iare şi a %oAu%ui =e!atic dre!t di"tor"ionea?; Eoncţiunea ci"tico<co%edocian;. Recunoaşterea Eoncţiunii >ntr<un ţe"ut den"@ Aine Ca"cu%ari?at@ cu aderenţe inf%a#atorii e"te difici%;. Uneori@ reacţia inf%a#atorie #i#ea?; un ci"tic %arg cBnd@ de fa!t@ atBt ace"ta@ cBt şi co%edocu% "unt de ca%iAru nor#a%. Nu "e Cor "ecţiona "tructuri%e Ca"cu%oAi%iare >nainte de a di"eca >ndeaEun" !entru a identifica c%ar anato#ia regiunii. Dac; artera şi cana%u% ci"tic "unt greu de i?o%at de ţe"utu% din Eur@ cBţiCa autori reco#and; di"ecţia anterograd; >nce!Bnd de %a fundu". Du!; identificarea cana%u%ui ci"tic@ unii autori reco#and; !racticarea co%angiografiei intrao!eratorii@ deoarece !oate diagno"tica %itia?a co%edocian; şi c%arific; anato#ia c;i%or Ai%iare.Uneori@ co%angiografia o!eratorie eCidenţia?; unu% "au #ai #u%ţi ca%cu%i inc%aCaţi >n ci"tic "au >n Eoncţiunea ci"tico<co%edocian;. Aceşti ca%cu%i !ot fi eCacuaţi !rin K#u%gereG cu o !en"; atrau#atic;. Dac; aceşti ca%cu%i "unt aderenţi %a #ucoa";@ cana%u% ci"tic treAuie de"c=i" şi ca%cu%ii Cor fi "coşi cu o !en"; I-J. Dac; "e identific; %itia?; co%edocian;@ c=irurgu% are #ai #u%te o!ţiuni: • %a!aroto#ie cu re?o%Carea c%a"ic; a %itia?ei co%edocieneH • eD!%orarea C0P şi trata#entu% %itia?ei co%edociene %a!aro"co!icH • co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; şi co%angio!ancreatografia retrograd; endo"co!ic; IERPCJ !entru re?o%Carea !e acea"t; ca%e a %itia?ei C0P i#ediat !o"to!erator. La !acienţii o!eraţi >n urgenţ; !entru co%eci"tit; acut; e"te reco#andat "; nu eDtinde# durata interCenţieiH !ute# introduce un fir g=id tran"ci"tic >n co%edoc@ care@ trecBnd de a#!u%a $ater@ faci%itea?; ERCP şi eDtragerea ca%cu%i%or !o"to!erator. 5nainte de a "ecţiona cana%u% ci"tic@ "e identific; Ca"cu%ari?aţia Ce?icu%ei Ai%iare. Artera ci"tic; e"te g;"it;@ de oAicei@ #edia% şi uşor !o"terior faţ; de cana%u% ci"tic şi treAuie di"ecat; cu griE; de ţe"utu% din Eur. Inf%a#aţia acut; din triung=iu% Ca%ot face difici%; identificarea arterei. Una din cau?e%e co#une de "Bngerare intrao!eratorie >n ti#!u% co%eci"tecto#iei e"te "#u%gerea ra#u%ui !o"terior a% arterei ci"tice. Du!; identificarea arterei ci"tice@ cana%u% ci"tic e"te %igaturat şi "ecţionat. 5n co%eci"tita acut;@ ţe"uturi%e "unt ade"ea aşa de inf%a#ate@ >ncBt c%i!uri%e nu "unt "uficient de %ungi ca "; >nc=id; co#!%et cana%u% ci"tic. Dac; !roce"u% inf%a#ator "e re#ite ra!id@ du!; co%eci"tecto#ie c%i!uri%e !ot deCeni !rea %argi conducBnd %a o fi"tu%; Ai%iar; !o"to!eratorie. 5n acea"t; "ituaţie@ "e fo%o"e"c atBt c%i!uri@ cBt şi un nod Roeder. Du!; "ecţiunea cana%u%ui ci"tic şi a arterei ci"tice@ ur#;toru% !a" e"te di"ecţia Ce?icu%ei din !atu% ";u. Pentru a reduce ri"cu% !erforaţiei Ce?icu%ei "au %e?;rii ficatu%ui treAuie c;utat şi #enţinut !%anu% de di"ecţie ce% #ai Aun. Cea #ai uti%i?at; #aneCr; e"te

'3(

#işcarea a%ternatiC; drea!ta<"tBnga fo%o"ind ce%e dou; !en"e care !rind Ce?icu%a. Tracţiunea %atera%; şi >#!ingerea fundu"u%ui "!re "tBnga !acientu%ui eD!une faţa #edia%; a Ce?icu%ei ItracţionBnd >n ace%aşi ti#! co%etu% Ce?icu%arJ. Tracţiunea "!re "tBnga eD!une faţa %atera%; a Ce?icu%ei %a niCe%u% ref%ect;rii !eritoneu%ui !e ficat. Greu de contro%at e"te =e#oragia !rodu"; >n !atu% Ce?icu%ar deoarece e"te difici% de a g;"i !%anu% de di"ecţie >ntre !arenc=i#u% =e!atic şi !erete%e !o"terior a% Ce?icu%ei Ai%iare inf%a#ate. He#oragia >n !Bn?; "e contro%ea?; !rin a!%icarea de Tac=oCo#A >n !atu% Ce?icu%ar@ cu aEutoru% unui a!%icator "!ecia%@ şi #enţinerea "a ti#! de cBteCa #inute. 5nainte de a ter#ina di"ecţia Ce?icu%ei din !at@ e"te nece"ar; "!;%area %oEei "uA=e!atice cu "er c%orurat şi eDa#inarea atent; >n Cederea dece%;rii "ur"e%or de =e#oragie "au Ai%iragie. Se in"tituie un drenaE a"!iratiC "uA=e!atic. 5n co%eci"tita acut; "e continu; şi !o"to!erator antiAiotera!ia !Bn; cBnd Ao%naCu% e"te afeAri% şi %eucogra#a "e nor#a%i?ea?;. 5n co%eci"tita acut; nu "e re#arc; o #orta%itate !o"to!eratorie "e#nificatiC; şi nici o frecCenţ; #ai cre"cut; a %e?iuni%or #aEore a%e c;i%or Ai%iare co#!aratiC cu date%e din interCenţii%e e%ectiCe. A%te co#!%icaţii "unt citate >ntre - şi -(Q. Rata conCer"iei e"te #u%t #ai #are I+<((QJ faţ; de co%eci"tecto#ia e%ectiC; %a!aro"co!ic; I*QJ. Dac; >n decur" de o or; nu "e c%arific; anato#ia c;i%or Ai%iare şi o!eraţia nu !rogre"ea?;@ "e trece %a co%eci"tecto#ia !rin %a!aroto#ie . C *e#i/te#t !ia *a&a' /# &i#. 1n # *e#i/tita /#*e' at' fi#. e"te@ uneori@ #ai greu de tratat %a!aro"co!ic decBt co%eci"tita acut; deoarece eDi"t; con"tant un !roce" de !erico%eci"tit;@ %u#enu% Ce?icu%ar e"te ocu!at eDc%u"iC de ca%cu%i@ f;r; Ai%;@ ceea ce face difici%; !rinderea şi eD!unerea co%eci"tu%ui. Cana%u% ci"tic e"te >ng%oAat >ntr<un !roce" de !edicu%it; greu de di"ecat@ iar ri"cu% de %itia?; co%edocian; a"ociat; a"i#!to#atic; e"te #ai #are. C=iar şi deco%area Ce?icu%ei Ai%iare din !atu% ";u e"te #ai difici%;@ "!aţiu% de c%iCaE fiind "u!ri#at. Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii "unt@ uneori@ #ai frecCente. C *e#i/te#t !ia *a&a' /# &i#. *a "e0i Gro"i#ea !erete%ui aAdo#ina% face difici%; introducerea şi c=iar #aneCrarea in"tru#ente%or. Ade"eori@ e"te nece"ar; uti%i?area unui ac $ere"" #ai %ung@ care "e Ca introduce !er!endicu%ar !e tegu#ente. Trocare%e Cor fi !%a"ate #ai a!roa!e de Ce?icu%a Ai%iar;. Greutatea !erete%ui aAdo#ina% anterior nu !er#ite a"cen"ionarea "a o!ti#;@ a"tfe% >ncBt Co%u#u% endoA%ocu%ui o!erator e"te #ai #ic@ #otiC !entru care "e Ca !re"e%ecta !re"iunea intraaAdo#ina%; %a -1<-3 ## Hg. Infi%traţia gr;"oa"; a Ci"cere%or şi #e?ouri%or@ ficatu% gra"@ %iga#entu% fa%cifor# infi%trat adi!o" reduc Ci?iAi%itatea şi acce"u% !e Ce?icu%a Ai%iar; şi@ #ai a%e"@ !e !edicu%u% Ai%iar. Uneori@ "e i#!une uti%i?area unui a% *<%ea trocar !rin care "e introduce un in"tru#ent cu care "e ridic; ficatu%. Cu toate ace"te dificu%t;ţi@ co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; e"te indicat; %a Ao%naCii oAe?i deoarece e%i#in; !roA%e#e%e !arieta%e frecCente du!; co%eci"tecto#ia c%a"ic; şi reduce "e#nificatiC ri"cu% co#!%icaţii%or !u%#onare şi tro#Aoe#Ao%ice. C *e#i/te#t !ia *a&a' /# &i#. *a #i' ti#i Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; e"te contraindicat; %a Ao%naCii cu ciro?; =e!atic; şi =i!erten"iune !orta%;. C=iar >n aA"enţa =i!erten"iunii !orta%e@ dificu%t;ţi%e te=nice "unt inerente datorit; condiţii%or %oca%e >ntB%nite: %oA =e!atic dre!t =i!ertrofiat@ cu nodu%i de regenerare@ care !oate aco!eri infundiAu%u% şi !edicu%u% ci"tic antrenBnd dificu%t;ţi %a di"ecţieH un %oA "tBng i#oAi% şi dur face difici% acce"u% in"tru#ente%or "!re !edicu%u% Ai%iarH < datorit; "ta?ei Cenoa"e şi tu%Aur;ri%or de coagu%are@ di"ecţia e"te "BngerBnd; atBt >n #o#entu% i?o%;rii cana%u%ui şi a arterei ci"tice@ cBt şi >n #o#entu% deco%;rii Ce?icu%ei din !at. DrenaEu% "uA=e!atic e"te oA%igatoriu. TreAuie atent ana%i?at; indicaţia co%eci"tecto#iei %a cirotici deoarece "uferinţa Ao%naCu%ui e"te deter#inat; >n #aEoritatea ca?uri%or de afecţiunea =e!atic;.

'3)

EUGEN TÂRCOVEANU

C *e#i/te#t !ia *a&a' /# &i#. *a -'a$ide e"te indicat; >n co%eci"tita acut; >n !ri#a fa?;@ a% II<%ea tri#e"tru de "arcin;. Se Ca eCita co%angiografia intrao!eratorie şi "e Ca acorda o atenţie deo"eAit; !reCenirii co#!%icaţii%or tro#Aoe#Ao%ice. E"te indicat; %a!aro"co!ia de"c=i"; !rin canu%; Ha""on. Se Cor %ua toate #;"uri%e !entru !reCenirea dec%anş;rii contracţii%or uterine. 5n !%u"@ #onitori?area feta%; e"te oA%igatorie@ ur#;rind atent niCe%u% C ' din "Bnge. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII P%;gi%e %a!aro"co!ice accidenta%e "unt rare şi #inore. Pot fi !rodu"e cu acu% $ere"" >n #are%e e!i!%oonH in"uf%area de aer deter#in; !neu#oe!i!%oon ce reduce cB#!u% o!erator. Pute# >ntB%ni !%;gi arteria%e "au Cenoa"e "BngerBnde din Ca"e%e !arieta%e Ide oAicei@ cBnd trocaru% !rinci!a% e"te introdu" %a "tBnga "au %a drea!ta %iniei #ediane@ %a di"tanţ; de o#Ai%icJ. TreAuie acţionat ra!id !entru a eCita eDten"ia =e#ato#u%ui >n #uşc=iu% dre!t aAdo#ina%. SuA contro% Ci?ua% "e introduce un fir nere"orAaAi% '<. !e un ac triung=iu%ar de 1. ## traCer"Bnd !erete%e aAdo#ina% %a "tBnga focaru%ui =e#oragic. dat; acu% introdu" >n caCitatea aAdo#ina%;@ Ca fi "co" %a drea!ta focaru%ui =e#oragic. EDtre#it;ţi%e firu%ui "unt "trBn" tracţionate. Se !oate uti%i?a un trocar "!ecia% cu Aa%on !e canu%; care@ du!; u#f%are@ !rin retragerea trocaru%ui co#!ri#; =e#ato#u% a"igurBnd =e#o"ta?a. He#oragii%e #inore din e!i!%oon !ot fi o!rite. Se caut; cu atenţie eCentua%e%e %e?iuni !rodu"e de ac !e Ci"cere%e !%ine "au caCitare !reCenind a"tfe% fi"tu%e%e "au =e#oragii%e. He#oragii%e i#!ortante a%e Ca"e%or #ari nece"it; %a!aroto#ie i#ediat;. Incidentele la expunerea colecistului "unt datorate ur#;toare%or cau?e: a. Condiţii anatomice locale re!re?entate de aderenţe%e "trBn"e >n care e"te !rin" şi !edicu%u% ci"ticH aderenţe%e %aDe nu con"tituie o dificu%tate deoarece !ot fi uşor %i?ate. b. Utilizarea penselor de tracţiuneH #aneCre%e Aruşte !ot deter#ina !erforaţia !erete%ui Ce?icu%ei Ai%iare@ cu !ierderea "ecundar; de Ai%; şi ca%cu%i >n caCitatea !eritonea%;H >n ca?u% >n care %e?iunea !arieta%; e"te #ini#;@ !erforaţia !oate fi oA"truat; !rin re!o?iţionarea !en"ei !e"te #argini%e !%;giiH dac; !erete%e co%eci"tu%ui e"te friaAi% "e reco#and; a"!irarea Ai%ei intraCe?icu%are !entru a >#!iedica reC;r"area "a intra!eritonea%;. A%unecarea !en"ei de tracţiune de !e fundu"u% Ce?icu%ar !oate deter#ina o %e?iune diafrag#atic;@ care !roduce !neu#otoraD "uA ten"iune şi care Ca nece"ita "to!area in"uf%;rii şi eD"uf%area C ' din caCitatea !eritonea%;@ !recu# şi "utura !%;gii diafrag#atice. Incidente la disecţia canalului cistic !ot a!are >n ur#;toare%e "ituaţii: a. Colecistita acută >n care ci"ticu% are !erete%e ede#aţiat şi friaAi% fiind ru!t uşor !rin a!%icarea forţat; a c%i!uri%orH >n ace"te "ituaţii@ "e !oate a!%ica cu griE; un c%i! "au "e !refer; uti%i?area unui nod Roeder de catgut@ conco#itent cu a!%icarea unui c%i! !e Aontu% ci"tic. b. Canalul cistic scurt congenita% "au doABndit !re?int; ri"cu% de a %e?a !erete%e co%edocu%ui "au de a de!%a"a c%i!u% a!%icat !e ci"tic Icana%u% fiind a!oi "ecţionat tangent %a ace"t c%i!JH >n ca?u% >n care nu "e !oate !ractica >n "iguranţ; c%i!area@ "e Ca a!e%a %a o %igatur; cu nod eDtra< "au intracor!orea%@ iar@ >n "ituaţii %i#it;@ "e Ca decide conCer"ia. c. Calculii anclavaţi %a niCe%u% ci"ticu%ui "unt K#u%şiG cu o !en"; atrau#atic; du!; inci?ia !arţia%; a ci"ticu%ui@ du!; ce@ >n !rea%aAi%@ "<a a!%icat un c%i! EuDtaCe?icu%ar !entru a >#!iedica #igrarea ca%cu%i%or "!re C0P. Cea #ai graC; co#!%icaţie care !oate "; a!ar; >n cur"u% di"ecţiei !edicu%u%ui ci"tic e"te %e?iunea C0P.

'3*

Incidente în cursul decolării colecistului Dac; "e deco%ea?; Ce?icu%a din !at nere"!ectBnd "!aţiu% de c%iCaE@ !oate "; a!ar; "Bngerare !rin denudarea !arenc=i#u%ui =e!atic Ico%eci"tit; acut; "au "c%eroatrofic;@ ciro?;@ Ce?icu%a >nca"trat; >n ficatJ. Un !erete Ce?icu%ar "uAţire@ f;r; "eroa"; şi friaAi% !redi"!une %a !erforaţii >n -.<'.Q ca?uri şi !ierderea ca%cu%i%or >n !eritoneu. Incidente legate de extragerea colecistului Ru!tura Ce?icu%ei Ai%iare "e !roduce >n ca?u% ca%cu%i%or #ari şi nu#eroşi care de"tind un co%eci"t cu !erete friaAi%@ >n #o#entu% forţ;rii eDtragerii ace"tuia !rintr<un traiect de trocar nedi%atat "au atunci cBnd !erete%e Ce?icu%ar e"te "uAţire ori a fo"t !erforat >n cur"u% di"ecţiei. Accidentu% e"te ur#at de !ierderea ca%cu%i%or >n caCitatea !eritonea%;@ ceea ce i#!une eDtragerea %or. Pentru a !reCeni ace"t accident@ "e Ca %;rgi traiectu% de trocar cu aEutoru% unei !en"e Pean "au "e Ca introduce un trocar cu %u#en #ai #are. CBnd Ce?icu%a e"te !erforat; şi eDi"t; ri"cu% !ierderii ca%cu%i%or@ "e reco#and; eDtragerea Ce?icu%ei cu aEutoru% unui ";cu%eţ de !%a"tic origina% "au i#!roCi?at dintr<o !ung; "teri%i?at;. C !&*i#aţii int'a &e'at 'ii He#oragia intrao!eratorie !oate "urCeni din regiunea !edicu%u%ui ci"tic@ din #arginea drea!t; a co%eci"tu%ui@ din !atu% Ce?icu%ar "au din regiunea fundu"u%ui Ce?icu%ar. He#oragii%e din artera ci"tic; "unt ce%e #ai "eCere şi au dre!t cau?; Cariante%e de traiect a%e arterei ci"tice I).Q ca?uriJ. 5n dorinţa de a rea%i?a ra!id =e#o"ta?a@ "e !ot !roduce %e?iuni iatrogene a%e c;i%or Ai%iare. He#oragia din artera ci"tic; !oate fi cau?; de conCer"ie. &recCent I'.Q ca?uriJ@ artera =e!atic; drea!t; !;trunde >n triung=iu% Ca%ot@ din acea"ta de"!rin?Bndu<"e >n !o?iţie >na%t;@ #iE%ocie@ Eoa"; "au anterioar; artera ci"tic;@ fa!t ce !redi"!une %a %e?area arterei =e!atice "au %a =e#oragie !rin neidentificarea unuia din ra#uri%e arterei ci"tice. 5n triung=iu% Ca%ot !ot eDi"ta dou; artere ci"tice@ una fiind identificat; şi %igaturat;@ iar cea%a%t;@ r;#BnBnd neidentificat;@ !oate fi "ur"; de =e#oragie. Artera ci"tic; "e !oate diCide >n M fie %a originea cana%u%ui ci"tic@ fie c=iar de %a originea ei@ ra#u% !o"terior r;#BnBnd a"cun" şi re!re?entBnd@ de a"e#enea@ o "ur"; de =e#oragie. E"te foarte i#!ortant "; "e identifice "ediu% "Bnger;rii@ =e#o"ta?a rea%i?Bndu<"e %a CedereH a!%icarea oarA; a c%i!uri%or "au uti%i?area e%ectrocauteri?;rii >n #a"; e"te eDtre# de !ericu%oa";. AiectiCu% %a!aro"co!u%ui treAuie !roteEat de Eetu% de "Bnge. La >nce!ut "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a !roCi?orie !rin co#!ri#area cu infundiAu%u% !e ficat a "tructurii %e?ate. Se a"!ir; "Bnge%e şi "e introduce un trocar acce"oriu de * ## şi o !en"; cu care "e !rinde artera !roDi#a% de %e?iune. Se eCidenţia?; corect "ur"a "Bnger;rii şi "e a!%ic; un c%i! "uA %e?iune. Dac; #aneCra eşuea?; şi anato#ia regiunii e"te nec%ar;@ "e reco#and; conCer"ia. %e?iune "eCer; e"te cea a arterei =e!atice dre!te@ "ituat; anor#a% >n triung=iu% Ca%ot@ care e"te con"iderat; arter; ci"tic;@ c%i!at; şi "ecţionat;. Un accident eDtre# de graC e"te %e?iunea Cenei !orte@ con"ecinţ; a unei di"ecţii inte#!e"tiCe a feţei !o"terioare a !edicu%u%ui Ai%iar. Dac; Cena !ort; e"te doar !uncţionat;@ =e#o"ta?a "e !oate oAţine !rin ta#!ona#ent@ o =e#oragie aAundent; i#!unBnd %a!aroto#ia. De oAicei@ %e?iuni%e Ca"cu%are "e !roduc !rin #odificarea anato#iei nor#a%e a regiunii@ "ecundar; !roce"e%or de !erico%eci"tit; şi@ #ai a%e"@ !edicu%it; care fac difici%; di"ecţia corect; a e%e#ente%or anato#ice. La deco%area Ce?icu%ei din !atu% =e!atic !oate a!are o =e#oragie atunci cBnd "e !ierde !%anu% de c%iCaE şi "e !;trunde "uA !%aca Ce?icu%ar;.

'31

EUGEN TÂRCOVEANU

Le?iuni%e !rodu"e %a niCe%u% C0P >n cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice I.@- R '@4J@ #ai frecCente decBt !entru co%eci"tecto#ia c%a"ic;J cre"c #orAiditatea@ durata de "!ita%i?are şi deter#in;@ uneori@ "ec=e%e graCe. S &e' c%a"ific; *e0i,ni*e "i*ia'e >n I&ig. -3J: Le0i,ni*e !in 'e "unt ce%e >n care C0P r;#Bne intact;. Ti!u% A < Ai%iragii !rodu"e !rin de"c=iderea unui cana% Ai%iar aAerant din !atu% Ce?icu%ar "au dera!area c%i!u%ui de !e Aontu% ci"ticH %e?iunea e"te di"!u"; %atera% de niCe%u% C0P@ iar co#unicarea dintre !arenc=i#u% =e!atic şi duoden nu e"te !erturAat;. Ti!u% 0 < "ecţionarea unui cana% Ai%iar acce"oriu a% %oAu%ui dre!t care e"te c%i!at >n #o#entu% co%eci"tecto#iei "au a unui cana% =e!atic dre!t aAerant I%a 'Q dintre !acienţi ci"ticu% "e Car"; >n =e!aticu% dre!t şi@ deoarece nu e"te recuno"cut@ !oate fi "ecţionatJ. Ti!u% C < "ecţionarea unui cana% Ai%iar acce"oriu a% %oAu%ui dre!t@ >n care eDtre#itatea di"ta%; nu e"te %igaturat; şi "e >n"oţeşte de co%e!eritoneu !recoce. Le0i,ni !a2 'e I&ig. -4J Ti!u% D < %e?iuni%e %atera%e a%e C0P@ >n care !arenc=i#u% =e!atic r;#Bne >n continuare >n co#unicare cu tractu% Ai%iar di"ta% şi cu duodenu%H graCitatea ace"tora e"te #ai #are decBt a %e?iuni%or de ti!u% A cu care "unt >ntrucBtCa a"e#;n;toareH ace"te %e?iuni treAuie recuno"cute intrao!erator@ i#!un %a!aroto#ia şi au un #are ri"c de "teno?;. Ti!u% E < intere"ea?; circu#ferinţa C0P@ cu "au f;r; deficit !arieta%@ deter#inBnd aA"enţa !a"aEu%ui Ai%ei >n duoden. Du!; 0i"#ut=@ eDi"t; * ti!uri de a"tfe% de %e?iuni: • E- < %e?iune co%edocian; circu#ferenţia%; Eoa";@ %a ' c# "uA conf%uentu% ci"tico< =e!aticH • E' < %e?iune co%edocian; "ituat; i#ediat "uA conf%uentH • E( < %e?iunea cana%u%ui =e!atic dea"u!ra conf%uentu%uiH • E) < %e?iunea ce%or dou; cana%e =e!aticeH • E* < %e?iunea cana%u%ui =e!atic dre!t >n ca?u% >n care ci"ticu% are o C;r"are >na%t; >n ace"ta@ >n"oţit; "au nu de %e?area ce%ui%a%t cana% =e!atic. Le?iuni%e !ot intere"a una "au #ai #u%te c;iH co#unicarea !arenc=i#u%ui =e!atic cu !orţiunea di"ta%; a co%edocu%ui şi cu duodenu% e"te >ntreru!t; !rintr<o re?ecţie accidenta%; "au !rin aA%aţia cu e%ectrocauteru%H datorit; graCit;ţii "a%e@ ti!u% E de %e?iune Ai%iar; "e >n"oţeşte de cea #ai >na%t; rat; a #orAidit;ţii şi #orta%it;ţii.

'3+

&ig.-3 < C%a"ificarea %e?iuni%or Ai%iare ce !ot a!are >n cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice Icit. +J

&ig. -4 < Le?iuni Ai%iare #aEore ce !ot a!are >n cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice Icit. +J

Circu#"tanţe%e de !roducere a %e?iuni%or Ai%iare >n cur"u% co%eci"tecto#iei ce%io"co!ice "unt %egate@ >n !ri#u% rBnd@ de !articu%arit;ţi%e te=nicii %a!aro"co!ice. AA"enţa ce%ei de a treia di#en"iuni@ fo%o"irea eDce"iC; a e%ectrocoagu%;rii@ uti%i?area "i"te#atic; a co%eci"tecto#iei retrograde #;re"c ri"cu% a!ariţiei %e?iuni%or C0P. 5a#t 'ii de 'i/# ce !redi"!un %a a!ariţia %e?iuni%or Ai%iare "unt: • ED!erienţa >n c=irurgia %a!aro"co!ic; are o #are i#!ortanţ;H • &actorii %oca%i inc%ud inf%a#aţii%e acute "au cronice@ =e#oragii%e i#!ortante care aco!er; cB#!u% o!erator@ !re?enţa unui ţe"ut adi!o" Aogat >n "!aţiu% !orta% "au orice a%t; cau?; care >ngreunea?; identificarea e%e#ente%or anato#ice din regiunea "uA=e!atic;H • Ano#a%ii anato#ice a%e cana%u%ui =e!atic dre!t I%e?iuni de ti! 0 "au CJH • &o%o"irea Ce?icu%ei Ai%iare !entru a tracţiona >n "u" ficatu% aduce >n continuitate ci"ticu% şi C0P@ care Cor !utea fi a"tfe% confundate@ Cau?e%e directe care deter#in; %e?area c;i%or Ai%iare >n cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice "unt %egate de identificarea greşit; a unei "tructuri anato#ice: • cBnd co%edocu% e"te confundat cu ci"ticu% I+)Q ca?uriJ "e !roduc %e?iuni de ti! D "au EH • !ot a!are "ituaţii >n care un c%i! !%a"at !e C0P e"te con"iderat ca fiind !%a"at !e ca!;tu% di"ta% a% ci"ticu%ui "au un c%i!@ de"!re care "e crede c; e"te !%a"at %a ca!;tu% !roDi#a% a% ci"ticu%ui@ "e af%; >n rea%itate !e C0P "au !e cana%u% ci"tic care au fo"t eronat identificate I&ig. '.J. Regu%a de aur ce treAuie re"!ectat; !entru eCitarea %e?iuni%or iatrogene a%e c;i%or Ai%iare "!une c; nu "e Ca c%i!a "au %igatura nici o "tructur; Ca"cu%o<Ai%iar; decBt dac; a fo"t corect identificat; anato#ic "au radio%ogic Ico%angiograficJH >n ca?u% de duAiu@ "e conCerteşte.

'33

fie icter "c%erotegu#entar a"ociat cu dureri aAdo#ina%e I-T' ca?uriJ@ fie icter %a care@ u%terior@ "e a"ocia?. Le?iuni%e de ti! E "e #anife"t.@ dureri "au "i#!to#e de co%angit. !entru feAr.J a tractu%ui Ai%iar@ !ot !re?enta@ >n eCo%uţia %a di"tanţ. 5n %e?iuni%e de ti! A@ icteru% e"te a!roa!e >n toate ca?uri%e aA"ent. cBnd eDi"t. co#!uteri?at.!t. doar o "i#!to#ato%ogie !uţin "uge"tiC. a Ai%ei >n caCitatea aAdo#ina%. !e co%angiografie.. "au anoreDie@ a%terarea uşoar. c%inic >n cur"u% !ri#e%or ) ". unei ano#a%ii a tractu%ui Ai%iar identificat.toare %e?iuni%or de ti! A.H #ai rar@ !acienţii acu?. E"te i#!ortant de a diferenţia corect %e?iuni%e de ti! A de ce%e de ti! E. 0. !rintr<un tuA de dren "au !rin !%ag.i Ai%iare "au datorit. (. un "indro# de ti! "o%ar I-T) ca?uriJH >n "ituaţii #ai rare@ Ao%naCii "e internea?. conco#itent !entru !uncţia CT g=idat.etode de inCe"tigare !o"to!eratorie !entru de!i"tarea %e?iuni%or Ai%iare A. &i"tu%ografia arat. Pacienţii cu %e?iuni de ti! 0@ >n care "e !roduce "teno?a !arţia%.H e"te de #are uti%itate !entru a !reci?a originea unei fi"tu%e eDterne. i#aginea !oate fi !erturAat.@ dureri aAdo#ina%e@ "tare "e!tic. !o"to!erator@ Ao%naCii !re?entBnd fie dureri aAdo#ina%e "!ontane şi %a !a%!are@ feAr. To#ografia aDia%.n.@ au caracteri"tici c%inice a"e#. eDi"tenţa unei Ai%o#e "au niCe%u% de %a care "e !roduc !ierderi%e de Ai%. Scintigrafia =e!atoAi%iar. .!t. . C%inic@ !acienţii !re?int. < Proce" de !edicu%it.rii genera%e.#Bni !o"to!erator@ doar *Q fiind con"tatate du!. Le?iuni%e de ti! C "au D@ dac. I"eg#entar. de Ai%. o "curgere eDtern. Icirca 11Q din ca?uriJ@ fie o "curgere eDtern. de Ai%. #ai #u%te %uniH intrao!erator@ !ot fi recuno"cute !rin a!ariţia Ai%ei >n cB#!u% o!erator ca ur#are a "ecţion. niCe%uri #ici a%e Ai%iruAinei "erice. de !re?enţa Au%e%or de ga? din inte"tin.rii unei c. '. !rodu"e !rin acu#u%area %oca%i?at. '.. a "t. nu "unt recuno"cute intrao!erator !rintr<o "curgere de Ai%.#Bn.etode neinCa?iCe -.etode inCa?iCe '34 . !re?enţa Ai%o#ei "au di%atarea cana%e%or Ai%iare şi !oate fi uti%i?at. Ecografia !oate eCidenţia !re?enţa Ai%o#ei "au a cana%e%or Ai%iare di%atate@ dar are de?aCantaEu% c. !e tuAu% de dren "au !rin !%ag.EUGEN TÂRCOVEANU &ig.@ ce% #ai frecCent@ >n !ri#a ". . ce !redi"!une %a confu?ia ci"ticu%ui cu C0P Diagno"ticu% %e?iuni%or Ai%iare iatrogene din cur"u% co%eci"tecto#ii%or %a!aro"co!ice e"te difici%.@ #ai rar "unt a"i#!to#atici@ dar cu !re?enţa atrofiei =e!atice. ). "au genera%i?at. Le?iuni%e de ti! A "e #anife"t. a!oate identifica !ierderi%e Ai%iare@ dar nu şi niCe%u% de %a care !roCin ace"teaH e"te reco#andat. "au cBnd con"tat. ICTJ dece%ea?. Iina!etenţ.

@ care "e !oate re?o%Ca !rin "utur. Co%angiografia tran"!arieto=e!atic.r. "utura i?o%at. cu unu% "au #ai #u%te cana%e =e!atice@ de"eori >ngu"tate@ >n tran""ecţiuni%e cu !ierdere #inor. fie fa#i%iari?at cu re!ararea %e?iuni%or Ai%iare.* *e0i. *. 0.H • recunoaşterea %e?iunii i#ediat !o"to!erator@ Ao%naCu% !re?entBnd fi"tu%.@ icter@ "e!"i"@ %a care diagno"ticu% "e !reci?ea?.ruia fiind diferit: • recunoaşterea intrao!eratorie a %e?iunii@ "ituaţia cea #ai faCoraAi%. "uAcutanat şi #arcat. ofer. ana"to#o?. Le?iuni%e de ti! D nerecuno"cute >n cur"u% interCenţiei iniţia%e "unt tratate !rin "utura cana%u%ui Ai%iar !e un tuA >n T care e"te eDteriori?at %a niCe%u% %e?iunii IcBnd %oca%i?area şi di#en"iunea %e?iunii "unt a"e#.ni* ' "i*ia'e A. ti! Hud"on<Rou""e%@ an"a aferent.ri "eg#entareJ. Le?iuni%e de ti! E I"teno?e "ecundare !%a". Deoarece deco#!ri#.H trata#entu% e"te foarte difici%H • recunoaşterea %e?iunii !o"to!erator@ du!. E"te@ de a"e#enea@ un Aun re!er orientatiC !entru conduita o!eratorie u%terioar. du!. !entru a !utea fi aAordat.J "au !rin contrainci?ie. T'ata!ent. inter#ediar. Ai%iragia nu e"te contro%at. drenaEu% intracana%icu%ar a% co%ecţii%or Ai%iare !rintr<o ana"to#o?. date de"!re niCe%u% Ai%iragiei "au a% oA"trucţiei şi d.@ "e efectuea?. >n =e!atoEeEuno"to#ie@ iar dac. cu !reci?ie niCe%u% "curgerii Ai%iare "au %oca%i?area oA"trucţiei. Ai%iodige"tiC.i%e Ai%iare@ "e !oate uti%i?a >n trata#entu% %e?iuni%or de ti! A@ D şi E I>n ce%e care !re?int.@ u%terior@ radio%ogic >n Cederea di%at. =e!aticoEeEuna%. şi "fincteroto#ie endo"co!ic. Le?iuni%e recuno"cute >n cur"u% o!eraţiei !ri#are "unt ce% #ai uşor de tratat şi au o eCo%uţie #ai Aun. fiind adu". ).toare cu o co%edocoto#ie@ iar %e?iunea e"te recent. "eg#entar.@ drenaE Se=r "au ana"to#o?. endo"co!ic. Le?iuni%e de"co!erite !o"to!erator -. Co%angio!ancreatografia retrograd.n.. re%aţii a"u!ra anato#iei arAore%ui Ai%iar intra=e!atic.@ difici% de diagno"ticat@ re?o%Cat. !rin ana"to#o?.. #u%ţi ani de %a interCenţie !rin durere "au "e#ne de co%angit. endo"co!ic. (. IERCPJ eCidenţia?. a co%angite%or@ iar intrao!erator !oate g=ida di"ecţia.rii datorit. drenarea co%ecţiei Ai%iare@ dac. !rin ecografie@ co%angiografie retrograd. . acea"t. "au %igatura cana%u%ui "ecţionat. Le?iuni%e de ti! C nece"it. Trata#entu% con"t. 5n cur"u% o!eraţiei iniţia%e@ frecCent@ !ot fi recuno"cute %e?iuni%e de ti! C@ D "au E@ care ar treAui corectate >n ace%aşi ti#! o!erator. "teno?.-. de "e!"i"H Ao%naCu% Ca fi drenat şi re!ararea %e?iunii "e Ca rea%i?a u%teriorH • recunoaşterea tardiC. "au f. nu "e !oate !ractica@ "e recurge %a re?ecţie =e!atic. co%angiografie retrograd. Le?iuni%e de ti! A nece"it. endo"co!ic. Ai%iar.rii c%i!uri%orJ@ !ot Aeneficia uneori de trata#ent nec=irurgica% Idi%ataţie cu Aa%on "au !%a"area de !rote?e endo"co!ic "au '4.. c. 0o%naCii cu %e?iuni trau#atice a%e C0P "e !ot !re?enta >n diferite circu#"tanţe@ trata#entu% fiec.@ co%angiografie IR. o fa?. '. !entru >nc=iderea "o%uţiei de continuitate. '. Le?iuni%e de ti! 0 "unt@ de"eori@ a"i#!to#atice "au "e #anife"t. Ai%io<EeEuna%. E"te i#!ortant ca o!eratoru% ". Ai%io<dige"tiC. !ierdere de ţe"ut cana%icu%arJ.. Ge"turi%e o!eratorii "unt de foarte #are fineţe Idi"ecţia cana%e%or =e!atice "u!ra< şi "uAEacent de Aifurcaţie şi intra!arenc=i#ato"@ ana"to#o?a neten"ionat. "teno?e%or iteratiCe. Pentru %e?iuni%e de di#en"iuni foarte #ici "e !oate in"titui drenaEu% eDtern "au "e !ractic. Pentru %e?iuni%e de ti! A şi D "e !oate a"ocia cu "fincteroto#ie.

turi "e ad#ini"trea?. unor ca%cu%i re"tanţi >n C0PJ@ !erfor. La re"tu% !acienţi%or@ dac. "ec=e%e..rii ci"ticu%ui !rintr<o %e?iune e%ectric. c%a"ic. =e#oragii%e !o"to!eratorii !rin tuAu% de dren "uA=e!atic şi au dre!t cau?.rii unui c%i! de !e Aontu% ci"tic I!%a"are incorect. care "e !oate tenta recon"trucţia definitiC. detuAare@ !acientu% e"te tran"!ortat >n "a%a de tre?ire şi e"te !%a"at >n !o?iţie de "ecuritate IdecuAit %atera%J. !re%unge"c eCo%uţia ace"tui !roce" !e #ai #u%te %uni. Gradu% II A >n care "unt inc%u"e co#!%icaţii%e care nece"it. de ti! "e!tic@ dureri aAdo#ina%e şi tu%Aur.rute du!. aAce"e%e "uA=e!atice I. "au i"c=e#ieH • %e?iuni%e C0P deter#in.rii ci"ticu%ui "uA c%i!u% a!%icat I"ecundar unei cateteri?. onda"etron.@ #ai rar fiind datorate !ierderii de ca%cu%iH Ao%naCu% !re?int. *<'3 ?i%e !o"to!erator I"u!uraţii !arieta%e aAdo#ina%e@ !redo#inant %a niCe%u% regiunii o#Ai%ica%e@ cau?ate de o a"e!"ie !reo!eratorie incorect..@ ce a!ar !recoce I%e?area "au "ecţionarea co#!%et. A. ace"t trata#ent e"te ineficient "au dac.H o Ai%iragie care !er"i"t. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII Du!. Gradu% II 0 inc%ude co#!%icaţii care i#!un reinterCenţia c=irurgica%. şi nu %a". !ierderi #a"iCe de Ai%. %a re?o%Carea e!i"odu%ui inf%a#ator deoarece cauteri?area şi deCa"cu%ari?area regiona%.@*QJ "unt "ecundare !ro!ag.@* < -QJ@ a!.@-<. #ai #u%t de )<* ?i%e Ca treAui ana%i?at.rute co%eci"tite%e acute@ >n care deco%area co%eci"tu%ui din !atu% =e!atic e"te difici%..H au ca etio%ogie • %e?iuni%e !atu%ui Ce?icu%ar@ a!. Se retrage "onda ga"tric.@ ci"tic "curt care treAuie "ecţionat tangent %a c%i!@ =i!erten"iune >n tractu% Ai%iar datorit.ii Ai%iare@ "e reco#and. Se !re"crie un ana%ge?ic cu acţiune %a niCe% centra%. %a eDa#enu% ecografic "au %a '4- . Re!ararea %e?iuni%or de!i"tate tardiC "e Ca efectua >n centre "!ecia%i?ate. Pacienţii "taAi%i !ot fi "u!uşi i#ediat interCenţiei c=irurgica%e.<'. "au %a!aro"co!ic.rii infecţiei !e ca%e "anguin. %eucocito?. Se ad#ini"trea?. "au Ai%iar. Dac. di"continuitate %a niCe%u% c. drenaEu% reuşeşte ". !rintr<o a%t.ri forţate !entru co%angiografieJ "au necro?. cau?. >n ca?u% de!%a". Pot fi =e#noragii !o"to!eratorii #ici "au #oderate@ care !roCin din !atu% =e!atic "au din aderenţe%e %i?ate şi Ai%iragii #ici "au #oderate@ cu aceeaşi "ur".J@ =e#oragii !arieta%e %a niCe%u% "itu"uri%or de trocar I-. cBteCa ore oDigen !e "onda na?a%. interCenţia c=irurgica%. "curt.@ "e Ca aşte!ta !Bn... eCacue?e co%ecţia Ai%iar. c.rţite de C*a$ien@ >n funcţie de graCitate@ >n ) grade. şi a"!ect de co%ecţie "uA=e!atic.EUGEN TÂRCOVEANU !ercutan tran"=e!aticJH dac. atent deoarece e"te !rodu". şi i#!une reinterCenţia >n urgenţ. eDi"t.H #ai rar@ "unt !rodu"e !rin %e?area ducte%or acce"orii de %a niCe%u% !atu%ui =e!atic I(<*Q JH • %e?iuni%e cana%u%ui ci"tic !ot ". feAr.Q ca?uriJ@ ru!tura unui =e#ato# "uAca!"u%ar. Ai%iragii cu f%uD #oderat@ cu !unct de !%ecare din !atu% =e!atic Ide"eori !rin efracţia ca!"u%ei G%i""onJ şi cu durat. a C0PJ "au tardiC Iaccidente de e%ectrocoagu%are ur#ate de for#area unor e"care %a niCe%u% C0PJ. Gradu% I >n care "unt inc%u"e co#!%icaţii !o"to!eratorii ce nu nece"it. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii i!ediate au fo"t >#!. dera!area c%i!uri%or de !e artera ci"tic. a regiunii@ de conta#inarea !erete%ui aAdo#ina% cu un co%eci"t "e!tic >n cur"u% eDtracţiei ace"tuia "au !rin ca%cu%i re"tanţi >n gro"i#ea !erete%uiJ. trata#ent I.ri a%e tran?itu%ui inte"tina%@ iar !arac%inic "e eCidenţia?. InterCa%u% du!. Sunt re!re?entate de: a.r". trata#ent con"erCator ce Ca !re%ungi "!ita%i?area@ dar care nu "unt ur#ate de "ec=e%e. Trata#entu% e"te %oca%@ iar eCo%uţia e"te "i#!%. e"te CariaAi% >n funcţie de ti!u% %e?iunii şi de terenu% Ao%naCu%ui. a!ar. !acientu% !re?int. greţuri "au C. I!roduce =e#oragie !recoce "eCer.

R C=irurgia %a!aro"co!ic. TBrcoCeanu E.. SaAi"ton D.3 (.(<*-* 1. -(-<'. ?I?LIOGRA5IE -. >n "utura a!oneCro?ei. -1+<'+4 '4' . '. ''<11 +. 8r@ 7o%%inger . acut. **(<*3* ). Ed.cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. *. 0. ECentraţii%e de trocar I.edica%. .to#ografia co#!uteri?at.. Norton 8.rii !arţia%e "au tota%e a co%edocu%ui@ i"c=e#iei "au unei %e?iuni e%ectrice !o"te%ectrocoagu%are.. Gradu% III e"te re!re?entat de %e?iuni care nu !ot fi re?o%Cate decBt !rin reinterCenţii c=irurgica%e co#!%eDe şi "e >n"oţe"c@ de oAicei@ de "ec=e%e !o"to!eratorii. ace%e %e?iuni graCe care duc %a eDitu". 0. 1. Co#!%icaţii !o"to!eratorii ta'di$e Litia?a !o"to!eratorie a..: < !recoce@ "ecundar !%a". RoA U S#it=d" R !eratiCe SurgerP@ $o%.3<1') *. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt foarte Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. 8uCara I.@ -434@ !g. C. GIV) SECHELE POSTOPERATORII Sunt rare şi "e refer. a!are tardiC !o"to!erator I1<-' %uniJ@ cau?a !roAaAi%.-@ !g. Cau?e%e !ot fi c=irurgica%e I=e#oragie de origine necuno"cut. Para%e%a )*@ '. Ed. a co%edocu%ui.. $o%.@ fie !rin reinterCenţie. R SurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '. Litia?a re?idua%. de un ci"tic %arg. cu ca%cu%i #ici@ >n"oţit. Ed. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g.@ R. III.H < tardiC@ "ecundar unei ciu!iri %atera%e a C0P !rin a!%icarea !ri#u%ui c%i! !rea a!roa!e de Eoncţiunea ci"tico<=e!atic. R At%a" of Surgica% !eration"< . !o"to!eratorieJ "au #edica%e IAo%i a"ociateJ.3 '. fiind o %e?iune tangenţia%.rgirii orificii%or a!oneCrotice !rin eDtragerea unor ca%cu%i Co%u#inoşi. icter@ #ai rar fi"tu%. %a %e?iuni%e iatrogene a C0P. O. Gradu% I$ >ncadrea?. >n cur"u% interCenţiei@ "e Ca re?o%Ca fie !rin "fincteroto#ie endo"co!ic. gru!. a!ar.du%e"cu D. a ci"ticu%ui atunci cBnd ace"ta e"te a%i!it =e!aticu%ui co#un.@ GaCri%e"cu S. e"te oA"erCat. A. "unt inc%u"e "teno?e%e C0P@ "ecundare c%i!.H trata#entu% !re"u!une drenarea aAce"u%ui !e ca%e %a!aro"co!ic. "au unei "teno?e inf%a#atorii !rodu". &ort= Edition. 5n ace"t. -+)<-3+ 3. R C=irurgia c..33<-.rii unui c%i! !e conu% co%edocu%uiH care deter#in.@ Set%acec D. U co%aA.@ ce% #ai frecCent@ >n %itia?a Ce?icu%ar. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. O. D. Ai%iar. "au c%a"ic. Trata#entu% con"t. A. şi "unt re?o%Cate !rin interCenţie c=irurgica%. .. Duca S. 7o%%inger R.-@ !g. '. 0utterLort="@ -43(@ !g.@-QJ "unt datorate@ >n "!ecia%@ %.@ !ancreatit. 7uide#a G. Litia?a recidiCat. R At%a" of Genera% SurgerP. Edioţia a II<a. Steno?e%e C0P !ot ". R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. !rin di"ecţia eDagerat. R.i%or Ai%iare eDtra=e!atice. 5n ca?u% >n care acea"ta nu a fo"t con&quo