You are on page 1of 30

Screening-ul, diagnosticul si clasificarea diabetului zaharat Screening-ul se adreseaz unor categorii de persoane care asociaz o serie de factori de risc

diabetogeni. (ADA 2012) 1) Testarea trebuie avuta in vedere la toti adultii supraponderali ( !"#2$ %g&'2) care au factori de risc supli'entari ( )ersoanele cu antecedente *eredocolaterale de grad 1 de diabet za*arat+ ( )ersoanele obeze, 'ai ales cele cu obezitate abdo'inal+ ( -e'ei cu istoric de diabet gesta.ional sau 'acroso'ie+ ( )ersoanele *ipertensive ( )ersoane cu dislipide'ie+ 'ai ales persoanele cu trigliceride #2$0 'g&dl /i cu 0D1colesterol 230 'g&dl pt brba.i /i 2$0 'g&dl pt fe'ei ( )ersoane cu afectare vascular pree4istent, coronarian, cerebrovascular, sau afectare periferic ( )ersoane sedentare ( -e'ei obeze cu boala ovarelor polic*istice+ ( )ersoane cunoscute anterior cu 5T& -5 sau diabet gesta.ional re'is ( Anu'ite 'inorit.i etnice6 afro-a'ericani, asiatici-a'ericani, *ispanici-a'ericani 2) in absenta criteriilor de 'ai susdepistarea diabetului trebuie sa inceapa la i'plinirea varstei de 3$ ani 7) daca rezultatele sunt nor'ale, testarea trebuie repetata la 7 ani, testari 'ai frecvente fiind indicate in functie de rezultatele la pri'a testare 3) pentru testare se pot utiliza 0bA1c, glice'ia a 8eun, testul de toleranta orala la glucoza "lasificare cuprinde 3 categorii clinice 6 1. D9 tip 1 ( rezultat prin distrugerea celulelor : (pancreatice, care conduce deobicei la un deficit absolut de insulina ) 2. D9 tip 2 ( aparut in ur'a unui deficit progresiv al secretiei insulinice, pe fondul rezistentei la insulina ) 7. Alte tipuri specifice de diabet ( vezi 'ai 8os ) 3. D9 gestational adica D9 diagnosticat pe parcursul sarcinii. ;nii pacienti nu pot fi incadrati cui certitudine intr-unul din cele 2 tipuri de D9 ( 1 si 2 ). !anifestarile clinice la debut si evolutia bolii variaza considerabil in a'bele tipuri de diabet. ;neori, la pacientii care sunt dg cu D9 tip 2, boala debuteaza prin cetoacidoza. 1a fel, la unii pacienti cu D9 tip 1, boala debuteaza 'ai tarziu si progresia este 'ai lenta in pofida e4istentei trasaturilor de afectiune autoi'una. )roble'e de dg apar la copii, adolescenti si adulti. Dg cert al tipului de D9 devine uneori evident doar cu trecerea anilor. "riteriile de diagnostic 6 1. 0bA1c < =,=>. Testul trebuie efectuat intr-un laborator in care se utilizeaza o 'etoda de deter'inare certificata ?5S) si standardizata co'for' 'etodei din studiul D""T. 2. -)5 < 12='g&dl A 8eun se'nifica absenta aportului ali'entar caloric ti'p de cel putin @ ore. 7. 5lice'ie < 200'g&dl la 2 ore de la initierea TT5A. Testul trebuie efectuat co'for' descrierii A!S folosind o doza de incarcare cu 1

glucoza ce contine ec*ivalentul a B$ g glucoza an*idra dizolvata in apa. 3. 5lice'ie < 200'g&dl valoare inta'platoare la pacientii cu si'pto'atologie clasica de *iperglice'ie sau cu co'a *iperglice'ica. ?5S) 6 national glCco*e'oglobin standardization progra' ( progra'ul national de standardizare a 0bA1c ) D""T 6 diabetes control and co'plications trial Analizele efctuate in cadrul studiului ?0A?DS ( ?ational 0ealt* and ?utrition D44a'ination SurveC) arata ca valoare prag de <=,$> pentru 0bA1c identifica c4u o trei'e 'ai putie cazuri de diabet nediagnosticat, co'parative cu pragul de < 12='g&dl ( B''ol&l ) pentru -)5. n absenta *iperglice'iei inec*ivoce, criteriile 1,2 si 7 trebuie confir'ate prin repetarea testului in alta zi. Stadiile toleranei la glucoz Tolerana la glucoz normal: TGN . Se caracterizeaz prin valori nor'ale ale glice'iei jeun /i la 2* dup B$ g glucoz oral. Dste stadiul nor'oglice'ic al toleran.ei la glucoz. )e lEng acesta, noua clasificare individualizeaz trei stadii *iperglice'ice ( -5, 5T /i D9). Glicemie jeun modificat: IFG (Impaired Fasting Glucose). Dste caracterizat prin valori crescute ale glice'iei jeun peste nivelul nor'al, dar fr a atinge valorile care caracterizeaz diabetul za*arat. 1a 2* dup B$ g glucoz oral, nivelul glice'iei este nor'al. )ute' caracteriza acest stadiu ca F*iperglice'ie nediabetic jeunG. Scdere a toleranei la glucoz: IGT (Impaired Glucose Tolerance). Dste caracterizat prin valori nediabetice ale glice'iei jeun (de la valori nor'ale pEn la valori crescute, dar sub 12= 'g&dl Hn plas'a venoas) /i valori crescute peste nor'al ale glice'iei la 2* dup B$ g glucoz oral (Hntre 130 si 1II 'g&dl), fr a atinge Hns valorile ce caracterizeaz diabetul za*arat. Acest stadiu Hnglobeaz cazurile de *iperglice'ie nediabetic (e4clusiv) postprandial /i cazurile ce asociaz *iperglice'ia nediabetic jeun cu *iperglice'ia nediabetic postprandial. Diabet zaharat: D . Dste caracterizat prin valori crescute fie ale glice'iei jeun (egale sau 'ai 'ari de 12= 'g&dl Hn plas'a venoas), fie ale glice'iei la 2* dup B$ g glucoz oral (egale sau 'ai 'ari de 200 'g&dl in plas'a venoas) sau a'bele asociate. "o'ponentele evaluarii siste'atice a pacientului diabetic ( ADA 2010 1. Ana'neza Jarsta si tipul de debut al D9 Abiceiurile ali'entare, legate de activitate fizica, status nutritional, istoricul ponderal, detalii despre crestere si dezvoltarein copilarie si adolescenta nstruirea anterioara cu privire la D9 Trecerea in revista a sc*e'elor anterioare de trata'ent si raspuns la aceste terapii ( evolutia 0bA1c ) Trata'entul actual al D9 -recventa "AD, severitate, cauze Dpisoade de *ipoglice'ie Antecedente de co'plicatii ale D9 6 'icrovasculare, 'acrovasculare, altele( proble'e psi*osociale, afectiuni dentare ) 2. D4a'en fizic 0, 5, !", circu'ferinte TA, inclusiv ortostatis' 2

D4a'ne -A )alpare tiroida D4a'inarea tegu'entelor ( pt acant*osis nigricans, locuriel de in8ectare ale insulinei ) D4a'inarea siste'atica a picioarele 6 inspectie, palpare puls, refle4e a*ilean&rotulian + deter'inarea sensibilitatii propioceptiva, vibratorie si testul cu 'onofila'ent 7. Dvaluarea de laborator 0bA1c, daca nu sunt rezultate din ulti'ele 2-7 luni Daca nu au fost efectuate in ulti'ul an sau nu se 'ai stiu rezultatele6 profil lipidic a8eun, testeK functionale *epatice, cr si L-5, niveluri de TS0 in cazurile de D9 tip 1, dislipide'ie sau la fe'eile peste $0 ani 3. "onsulturi la specialist D4 -A anula )lanning fa'ilial pentru fe'eile la varsta fertila Dietetician autorizat pentru prescriere T!? Dducatie privind auto'anage'entul D9 D4 sto'atologic Dvaluare psi*iatrica daca este cazul

!ibliografie selecti"a 1. Definition, Diagnosis and "lassification of Diabetes !ellitus and its "o'plications Leport of M0A "onsultation, 1III, p 1-20 2. 5lobal 5uideline for TCpe 2 Diabetes ( nternational Diabetes -ederation, 200$ 7. onescu-THrgovi/te ". - Tratat de Diabet )aulescu+ editura Acade'iei Lo'Ene, Nucure/ti, 200$ 3. A'erican Diabetes Association. D4ecutive Su''arC6 Standards of !edical "are in Diabetes. Diabetes "are, 2012+ 7$ (Suppl 1)6 S11-S=1. S#$%%NING&' #()*'I#+,II'($ #$(NI#% "o'plica.iile cronice 'icrovasculare sunt specifice diabetului za*arat /i apar ca ur'are a e4punerii Hndelungate la *iperglice'ie dar /i a unor factori genetici Hnc necunoscu.i. Aceste co'plica.ii includ retinopatia, nefropatia /i neuropatia diabetic. "o'plica.iile 'icrovasculare apar la pacien.ii cu D9 1 /i 'ai rar la cei cu D9 2, la ace/tia din ur' predo'in afectarea 'acrovascular, cauza principal de deces fiind infarctul 'iocardic sau accidentul vascular cerebral. Durata de evolu.ie a diabetului za*arat /i nivelul controlului glice'ic sunt ele'entele deter'inante Hn apari.ia /i progresia co'plica.iilor cronice. 7

-. +fectarea ocular /n diabetul zaharat #'+SIFI#+$%+ $%TIN(*+TI%I DI+!%TI#% 0$D1 "lasificarea actual H'parte LD Hn6 LD neproliferativ (LD?)) /i LD proliferativ (LD)). $D ne2roliferati" 1eziunile din LD?) sunt li'itate la straturile retinei /i nu dep/esc 'e'brana li'itant intern, fiind reprezentate de 'icroanevris'e, *e'oragii intraretiniene, e4udate dure, e4udate 'oi, ano'alii venoase /i L!A. LD?) se poate subH'pr.i Hn6 u/oar (incipient), 'oderat, sever /i foarte sever. "oresponden.a acestora cu clasificrile anterioare ale LD este ur'toarea6 LD?) u/oar /i 'oderat corespund LD bac%ground, iar LD?) sever /i foarte sever corespund LD preproliferativ. LD?) sever este definit prin una din ur'toarele leziuni6 - *e'oragii intraretiniene difuze /i 'icroanevris'e Hn patru cadrane+ - dilatri venoase Hn dou cadrane+ - L!A Hntr-un cadran. LD?) foarte sever asociaz dou din ele'entele enun.ate anterior. $D 2roliferati" LD) i'plic proliferare fibrovascular e4traretinian ce dep/e/te 'e'brana li'itant intern. Altfel spus, Hn acest stadiu, pe lEng leziunile din stadiile precedente, care sunt de intensitate 'ai 'are, repetate /i de vErste diferite, apar neovasele. Dvolu.ia acestora se poate descrie astfel6 - apari.ia unor neovase fine, .esut fibros 'ini'+ - cre/terea nu'rului /i di'ensiunii neovaselor, precu' /i a co'ponentei fibroase+ - regresia neovaselor cu proliferarea .esutului fibros de-a lungul *ialoidei posterioare. )rezen.a neovaselor situeaz pacientul la risc de apari.ie a unei *e'oragii vitreene /i co'plica.iile ce rezult de aici, care pot duce la afectarea sever /i definitiv a vederii. LD) se poate subH'pr.i Hn6 - LD) precoce. - LD) cu risc crescut. LD) cu risc crescut se define/te prin una din ur'toarele6 - ?JD Hntre 1&3-1&7 dia'etre papilare /i *e'oragie vitreean+ - ?JD u/oar sau 'oderat cu *e'oragie preretinian sau vitreean+

- ?JD 'oderat (1&2 dia'etru papilar) /i *e'oragie preretinian sau vitreean. On LD) cu risc crescut pericolul de *e'oragie vitreean sau preretinian este foarte 'are. Studiile arat c scderea sever a acuit.ii vizuale (2$&200) se reduce cu peste $0> la pacien.ii cu LD) cu risc crescut, prin )-" laser

Screening oftalmologic *rinci2ii standard: P On retinopatia diabetic este foarte i'portant screening-ul. A acuitate vizual bun nu Hnsea'n neaprat c nu e4ist afectare ocular legat de diabet. P D4a'enul oftal'ologic al fiecrui pacient cu D9 nou depistat, la 'o'entul diagnosticrii+ P D4a'enul oftal'ologic o dat pe an + P -recven.a e4a'inrii se stabile/te Hn func.ie de natura leziunilor6 la 12 luni Hn absen.a leziunilor sau cEnd se deceleaz 'odificri 'ini'ale+ la 7- = luni cEnd se constat agravarea leziunilor fa. de e4a'inarea anterioar+ 'ai frecvent Hn ti'pul sarcinii+ P Situa.ii ce necesit e4a'inare de urgen. la 'edicul specialist6 )ierderea vederii brusc instalat, aceasta putEnd ridica suspiciunea de *e'oragie vitrean sau dezlipire de retin+ Degradarea ine4plicabil a acuit.ii vizuale, eventual prin ede' 'acular, cataract.

P Se va insista pentru6 opti'izarea tensiunii arteriale ob.inerea unui bun control glice'ic, nor'alizarea lipidelor serice+ P Letinopatia diabetic nu contraindic utilizarea aspirinei pentru preven.ia eveni'entelor cardiovasculare+ P Se reco'and deter'inarea periodic a tensiunii intraoculare. 3. +fectarea renal /n diabetul zaharat

D4ist o serie de ele'ente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice6 ( *ipertensiunea arterial poate influen.a apari.ia sau agravarea insuficien.ei renale+ ( vezica neurogen predispune la reten.ie acut de urin sau obstruc.ie 'oderat dar persistent care accelereaz degradarea func.iei renale+ ( infec.iile urinare asociate cu ele'ente obstructive cresc riscul de pielonefrit /i necroz papilar care se finalizeaz cu agravarea insuficien.ei renale+ ( 'edica.ia nefroto4ic (antiinfla'atorii nesteroidiene, consu' cronic de analgezice, substan.ele de contrast, a'inoglicozidele), a fost asociat cu cre/terea inciden.ei /i accelerarea degradrii func.iei renale. *rinci2ii standard 2entru /ngri4irea nefro2atiei diabetice: P Anual va fi deter'inat creatinina seric /i se va calcula rata filtrrii glo'erulre (L-5)+ P On prezen.a unei infec.ii urinare se va efectua ini.ial trata'entul acesteia /i ulterior, se 'soar 'icroalbu'inuria+ P Dac se constat o cre/tere a LA" (peste 70 'g&g) se repet dou deter'inri Hn ur'toarele 7-= luni. ( rezultate pozitive la dou- trei deter'inri confir' diagnosticul+ ( dac ur'toarele testri nu sunt pozitive se repet anual+ P Abordarea terapeutic a pacien.ilor cu QLA", proteinurie sau RL-5 cuprinde6 ( utilizarea D"A sau antagoni/ti ai receptorului angiotensinei la doz 'a4i' tolerat. A'bele preparate scad progresia de la 'icro - la 'acroalbu'inurie si progresia catre L". ( se intensific controlul TA (valoare opti' 2 170&@0''0g)+ ( se 'onitorizeaz controlul glice'ic (0bA1c 2=,$>)+ ( dac este prezent proteinuria, se face restric.ie proteic (0,@g&%g"&zi)+

( se intensific alte 'suri de protec.ie renal sau cardiovascular (oprirea fu'atului, terapie cu aspirin, *ipolipe'iante)+ ( se 'onitorizeaz evolu.ia raportului albu'in & creatinin, nivelul creatininei serice /i al potasiului, se calculeaz L-5. P Dac L-5 2=0'l&'in&1,B7'S sau e4ist reten.ie lic*idian, se va apela la un nefrolog. 5. Neuro2atia diabetic #lasificare "uprinderea tuturor for'elor de ?DS Hntr-o clasificare bazat pe un anu'e criteriu (clinic, neurofiziologic, anato'opatologic) este dificil. Jo' reda, deci, o clasificare descriptiv, util din punct de vedere practic - tabelul 1. "lasificarea neuropatiei diabetice 1. )olineuropatia clinic generalizat polineuropatia si'etric distal neuropatia diabetica dureroas acut polineuropatia vegetativ 2. )olineuropatia subclinic so'atosenzitiv /i 'otorie vegetativ 7. !ononeuropatiile craniene sau periferice 3. !ononeuropatiile 'ultiple ('ultiple4) pro4i'ale 'otorii, distale ('e'brele inferioare) truncale $. !odificri neurologice centrale =. Alterarea controlului nervos al contrareglarii A alt clasificare a neuropatiei poate fi facut Hn func.ie de grosi'ea fibrelor nervoase interesate6 fibrele groase bine 'ielinizate A cu grosi'i Hntre @-12 ' /i fibrele A cu grosi'e Hntre 7-= ' sunt responsabile pentru sensibilitatea profund /i tactil epicritic - aprecierea tactil a obiectelor sau a 'odificrii pozi.iei degetelor, precu' /i pentru sensibilitatea vibratorie. Acestea B

reprezint H'preun circa 2$> din popula.ia fibrelor nervoase. -ibrele 'edii (slab 'ielinizate) /i sub.iri (", ne'ielinizate) cu grosi'i Hntre 0,$-2,$ ' trans'it i'pulsurile so'atosenzitive /i cele vegetative. Aprecierea starii func.ionale a diferitelor fibre poate fi facut recurgEnd la aprecierea cantitativa a diferitelor tipuri de sensibilitate. Diagnostic Diagnosticul ?DS se bazeaz pe si'pto'ele si se'nele caracteristice fiecreia din for'ele clinice 'en.ionate /i care sunt redate Hn tabelul 2. Si'pto'ele /i se'nele clinice ale neuropatiei diabetice. Si'pto'e Somatice - dureri Hn 'e'brele - inferioare - superioare - parestezii Hn 'e'brele - inferioare - superioare - cra'pe Hn 'e'brele - inferioare - superioare - furnicturi Hn 'e'brele - inferioare - superioare - astenie 'uscular - altele Vegetative - gur uscat - tulburari de degluti.ie - gastroparez - disfunc.ie biliar - diaree nocturn - vezic neurogen inferioar @ Vegetative - sudora.ie gustativ - golire gastric HntErziat - sudora.ie e4cesiv Hn 8u'tatea superioar a corpului - an*idroz Hn 8u'atatea Se'ne Somatice - refle4e AT absente6 rotulian, ac*ilean, stiloradial, bicipital - *iperestezie cutanata - graf-%inestezie - *iposensibilitate la rece - atrofii 'usculare - parez

- i'poten. - e8aculare retograd - tulburri 'enstruale - absen. durerilor viscerale cardiopatie isc*e'ic nedureroas - *ipoglice'ie asi'pto'atic

a corpului (piele uscat) - tulburari trofice cutanate - 'odificri cutanate de origine vascular6 - ede'e - culoare - te'peratur - *ipotensiune ortostatic - ta*icardie constant - bradicardizare Hn inspir - ta*icardizare Hn ortostatis'

- refle4 pupilar afectat On practica 'edicala curent, 'ai 'ult de B$> din cazurile de neuropatie pot fi detectate folosind ur'atoarele ele'ente diagnostice6 simptomele clinice pozitive, diferite Hn func.ie de tipul de neuropatie6 so'atic('otorie sau senzitiv)+ vegetativ (si'patic sau para-si'patic)+ semnele neurologice6 absen.a refle4elor osteo-tendinoase+ scderea sensibilit.ilor6

dureroas (folosind vErful unui ac), vibratorie (folosind un diapazon), ter'ice (folosind dou eprubete, una cu ap cald, cealalt cu ap rece, aplicate succesiv pe piele), tactile (folosind un ta'pon cu vat)+ semnele minime de afectare vegetativ: *ipotensiunea ortostatic (scderea )As cu cel pu.in 20 ''0g sau, dup unii, cu 70 ''0g)+ scderea sub 12 bti& 'inut a diferen.ei de rit' cardiac (calculat prin 'surarea intervalului L-L sau c*iar a pulsului), Hn cursul 'anevrei Jalsalva, a trecerii din clino Hn ortostatis' sau din pozi.ia Tpe vineG Hn poz.ia ortostatic Testarea sensibilit.ii vibratorii se poate realiza cu a8utorul diapazonului calibrat LUDD1SU-D11. "aptul din cauciuc al acestuia se aplic la nivelul unei proe'inen.e osoase6 fa.a dorsal a *alucelui, fa.a dorsal a pri'ului 'etatarsian, partea 'edial a 'aleolei, regiunea 'edie a tibiei, la nivelul inde4ului, sau Hn regiunea 'edie a radiusului. Se i'pri' diapazonului o 'i/care de vibra.ie /i, dup aplicarea la nivelul proe'inen.ei osoase pacientul este solicitat s spun cEnd nu 'ai si'te vibra.iile. Scala aparatului este notat de la 1 la @. Testul se repet de trei ori /i se consider pozitiv cEnd pacientul rspunde corect la cel pu.in dou dintre cele trei e4a'inri /i negativ cEnd dou din trei Hncercri sunt rspunsuri negative. Jalorile nor'ale sunt =-@+ un scor de $ pledeaz pentru diagnosticul pozitiv de neuropatie diabetic. Deoarece sensibilitatea vibratorie poate fi afectat Hnainte ca alte teste diagnostice s se pozitiveze, ea poate fi considerat o 'etod precoce de diagnostic a neuropatiei so'atice . I

Testarea sensibilit.ii dureroase se poate realiza printr-o 'etod standardizat6 cea a 'onofila'entului Se''es-Meinstein de 10g care se aplic perpendicular pe tegu'ent, cu o for. constant ti'p de 2 secunde. 9onele care se preteaz testrii sunt cele de 'a4i' presiune6 fa.a plantar a *alucelui, a 'etatarsianului , J /i J. )acientul este Hntrebat dac si'te presiunea /i apoi unde anu'e. !anevra se repet de dou ori Hn acela/i loc, alternEnd cu o si'ulare. Sensibilitatea protectiv este prezent dac pacientul rspunde corect la cel pu.in dou din trei Hncercri. Senza.ia protectiv este absent la cel pu.in dou rspunsuri incorecte, iar pacientul este considerat la 'are risc de apari.ie a ulcerului neuropat . Screening-ul se face la evaluarea ini.ial /i la evalurile anuale. P Diagnosticul de neuropatie sensitivo-'otorie se stabile/te uzual cu a8utorul ana'nezei, inspec.ia picioarelor /i evalurii sensibilit.ii tactile, ter'ice, dureroase /i vibratorii (refle4e osteotendinoase, 'onofila'ent, ,,pin-pric%G test, diapazon). P Diagnosticul de neuropatie diabetic si'pto'atic - dureroas- se face e4cluzEnd alte cauze posibile. On trata'entul oricrei for'e de neuropatie diabetic, opti'izarea ec*ilibrului 'etabolic este pri'ul deziderat. On cazul Hn care terapia analgezic si'pl nu d rezultate, se utilizeaz antidepresive triciclice. Alte op.iuni terapeutice includ6 pregabalin&gabapentin /i valproat, apoi tra'adol, dulo4etine /i o4Ccodone. De ase'enea, trebuie avut Hn vedere i'pactul psi*ologic al si'pto'atologiei continue, 'ai ales cEnd este perturbat so'nul. P Disfunc.ia erectil se diagnostic*eaz cu a8utorul istoricului (inclusiv istoricul 'edica'entos), dup e4cluderea unor proble'e endocrine (se 'soar prolactina /i testosteronul)+ P Diagnosticul de neuropatie autono' cardiovascular se stabile/te folosind rspunsul frecven.ei cardiace la testele de provocare /i 'surarea tensiunii arteriale Hn clino /i ortostatis'+ P 5astropareza se eviden.iaz pe baza istoricului, e4a'enului fizic /i a rspunsului la 'edica.ie pro%inetic ('etoclopra'id, do'peridon).

!ibliografie selecti"a 1. Definition, Diagnosis and "lassification of Diabetes !ellitus and its "o'plications Leport of M0A "onsultation, 1III, p 1-20 2. 5lobal 5uideline for TCpe 2 Diabetes ( nternational Diabetes -ederation, 200$ 7. onescu-THrgovi/te ". - Tratat de Diabet )aulescu+ editura Acade'iei Lo'Ene, Nucure/ti, 200$

10

3. 0Encu ?., Nala "., "erg*izan A., Du'a 1, ancu S., Lo'an 5., Jere/iu .A. ( -ar'acoterapia diabetului za*arat , Dditura Dc*ino4, "lu8 ?apoca, 2002 $. Diabetic Autono'ic ?europat*C6 a tec*nical revieK ( Jini% Al. !aser LD., !itc*ell N., -ree'an L - Diabetes "are 2007+ 2=61$$7-BI =. A'erican Diabetes Association. D4ecutive Su''arC6 Standards of !edical "are in Diabetes. Diabetes "are, 2010+ 77 (Suppl 1)6 S11-S=1.

INT%$6%NI+ T%$+*%&TI#7 )&'TIF+#T($I+'7 ntervenia 'ultifactorial, intensiv i centrat pe atingerea obiectivelor a deter'inat reducerea riscului cardiovascular i a co'plicaiilor 'icrovasculare cu apro4i'ativ $0> Hn studiul STD?A-2. Studiul ?0A?DS (?ational 0ealt* and D4a'ination SurveC 2001-2002) a de'onstrat c dintre persoanele cu diabet za*arat6 =3,=> nu au atins obiectivul pentru 1D1 colesterol $7> nu au atins obiectivul pentru tensiunea arterial $2,7> nu au atins obiectivul pentru 0D1 colesterol $0,2> nu au atins obiectivul pentru 0bA1c 3@,=> nu au atins obiectivul pentru trigliceride On Lo'Enia datele din studiul D) D AN au artat c la persoanele cu diabet za*arat tip 2 controlul glice'ic a fost atins de 10-7$> din participani, controlul tensional a fost ob iunt la 2$$0> din pacieni, controlul ponderal la $-70> din pacieni, iar obiectivele lipidice au fost atinse de 1=-2$> din participani. Abiectivele 'ultifactoriale ale Hngri8irii diabetului za*arat tip 2 sunt6 -. 2e termen scurt8mediu: o2timizarea stilului de "ia a. controlul glice'ic b. controlul tensional (TA2170&@0 ''0g) c. controlul lipidic (1D1 colesterol 2100 'g&dl i sub B0 'g&dl la cei cu risc cardiovascular crescut+ trigliceride 21$0 'g&dl, 0D1 colestrol #30 'g&dl la brbai i #$0 'g&dl la fe'ei) d. controlul ponderal (la nor'oponderali 'eninerea greutii iar la supraponderali i obezi reducerea cu $-10> a greutii corporale Hn pri'ul an) e. controlul plac*etar (trata'entul cu aspirin, clopidogrel, ticlopidin) f. opti'izarea psi*osocial 3. 2e termen lung a. prevenirea&controlul co'plicaiilor acute i cronice 'icro- i 'acrovasculare b. opti'izarea calitii vieii 11

c. opti'izarea psi*ologic i social de durat #ontrolul glicemic 9 glice'ia bazal Hntre I0-170 'g&dl, glice'ia postprandial sub 130 (1@0) 'g&dl i 0bA1c sub B>. #ontrolul tensional 0ipertensiunea arterial (0TA) este de pEn la de trei ori 'ai frecvent la pacien.ii cu diabet tip 2 decEt la subiec.ii nondiabetici. )entru pacienii cu diabet za*arat inta pentru TA este de 170&@0 ''0g+ Hn ti'pul sarcinii valorile int ale tensiunii arteriale sunt 110-12I&=$-BI ''0g. )acienilor cu TA sistolic Hntre 170-17I ''0g i&sau TA diastolic Hntre @0-@I ''0g li se reco'and Hn pri'ul rEnd 'odificarea stilului de via, pentru o perioad de 'a4i' 7 luni, iar apoi, dac intele de TA nu sunt atinse, se adaug ageni far'acologici *ipotensori. !odificarea stilului de via, care ur'rete nor'alizarea valorilor TA, const Hn6 - reducerea greutii cu 'eninerea !" Hntre 1@,$-23,I Vg&' 2 deter'in scderea cu $-20 ''0g a TA la 10 Vg scdere ponderal. )lanul nutriional va fi confor' cu dieta DAS0 (DietarC Approac*es to Stop 0Cpertension) ce include o diet bogat Hn fructe i legu'e, produse lactate degresate i reducerea aportului total de grsi'i i de grsi'i saturate+ planul DAS0 deter'in reducerea TA cu @-13 ''0g+ - reducerea aportului de sodiu sub 100 'DW&l (2,3 g sodiu sau = g clorur de sodiu)+ - creterea activitii fizice la 'ini' 70 'inute pe zi de efort fizic aerob+ - li'itarea aportului de buturi alcoolice la sub 2 porii pe zi la brbai i sub 1 porie pe zi la fe'ei (1 porie conine 1$ g alcoolX$0 'l trie, 1$0 'l vin, 7=0 'l bere)+ consu'ul 'oderat de alcool deter'in scderea TA cu 2-3 ''0g. )acienilor cu TA sistolic < 130''0g i&sau TA diastolic <I0''0g li se reco'and, de la diagnostic, 'edicaie *ipotensoare. Dintre agenii far'acologici se prefer un in*ibitor al enzi'ei de conversie a angiotensinei ( D"A) sau blocanii receptorilor angiotensinei (NLA)+ dac una din clase nu este tolerat, atunci va fi Hnlocuit cu cealalt+ la iniierea trata'entului trebuiesc ur'rite valorile creatininei serice i ale potasiului. D"A i NLA sunt eficieni Hn reducerea proteinuriei sau progresia bolii renale la pacienii cu diabet. Dac intele terapeutice nu sunt atinse se poate aduga un diuretic (la L-5 esti'at peste 70 'l&'in ( diuretic tiazidic+ la L-5 esti'at sub 70 'l&'in un diuretic de ans), un beta-blocant, blocant al canalelor de calciu. )acien.ii diabetici necesit de obicei o co'bina.ie de 'ai 'ulte anti*ipertensive pentru un control tensional satisfctor. Studiile ;V)DS /i 0Cpertension Apti'al Treat'ent (0AT) au artat c o strategie intensiv de scdere a tensiunii arteriale se asociaz cu o inciden. sczut a co'plica.iilor cardiovasculare la pacien.ii cu diabet. #ontrolul li2idic )rincipalele caracteristici ale dislipide'iei asociate diabetului za*arat sunt6 creterea trigliceridelor plas'atice, scderea 0D1 colesterolului, creterea acizilor grai liberi, creterea particulelor de 1D1 colesterol 'ici i dense. !odificarea stilului de via a4at pe scderea aportului de grsi'i saturate, de tip trans i de colesterol, creterea aportului de acizi grai o'ega-7, fibre ali'entare i steroli&stanoli din plante, scderea ponderal i intensificarea activitii fizice sunt necesare i obligatorii pentru nor'alizarea profilului lipidic. 12

Statinele sunt agen.ii de pri' inten.ie pentru scderea 1D1 colesterolului la pacien.ii cu diabet za*arat. 1a pacien.ii cu diabet /i boal cardiovascular (N"J), terapia cu statine trebuie ini.iat indiferent de 1D1 colesterolul bazal, cu un obiectiv de 1D1 sub B0 'g&dl. Terapia cu statine ar trebui luat Hn considerare la adul.ii cu D9 tip 2, fr N"J, dac 1D1colesterolul este peste 100 'g&d1, trata'entul avEnd ca obiectiv reducerea 1D1 cu 70-30>. 1a pacien.ii Hntre 1@(7I ani (cu diabet za*arat tip 1 sau tip 2), terapia cu statine trebuie luat Hn considerare atunci cEnd al.i factori de risc sunt prezen.i, de e4e'plu nefropatia, controlul glice'ic slab, retinopatia diabetic, *ipertensiunea, *ipercolesterole'ia, trsturi ale sindro'ului 'etabolic sau antecedente fa'iliare de boal vascular pre'atur. 1a pacien.ii cu diabet /i *ipertrigliceride'ie (peste 1$0 'g&dl) re'anent corectrii 1D1 colesterolului cu statine, trebuie crescut doza de statine pentru a reduce obiectivul secundar, colesterolul non 0D1. On unele cazuri este necesar adugarea de fibra.i, acid nicotinic, ezeti'ib.

#ontrolul 2onderal Scderea Hn greutate este reco'andat tuturor persoanelor supraponderale i cu obezitate. On acest scop se utilizeaz dietele cu coninut redus Hn carbo*idrai sau dietele *ipocalorice cu coninut redus Hn grsi'i i intesificarea activitii fizice. 1a nor'oponderali se reco'and 'eninerea greutii, iar la supradonderali i obezi reducerea cu $-10> a greutii corporale Hn pri'ul an. #ontrolul 2lachetar (trata'entul cu aspirin, clopidogrel, ticlopidin). Terapia cu acid acetilsalicilic (B$-1=2 'g&zi) se va utiliza la persoanele cu diabet i N"J+ trata'entul cu acid acetilsalicilic pentru prevenia pri'ar este controversat. Terapia cu acid acetilsalicilic este contraindicat la persoanele sub 21 ani (risc pentru sindro' LeCe) i nu se reco'and sub 70 ani din lips de evidene benefice. 1a pesoanele cu risc cardiovascular foarte crescut se pot asocia dou antiagregante (acid acetilsalicilic i clopidogrel). 1a persoanele cu intoleran sau contraindicaii la acid acetilsalicilic se utilizeaz alte antiagregante plac*etare (alegie la aspirin, *e'oragie activ, tendin la sEngerare, afeciuni *epatice active). (2timizarea 2sihosocial Screeningul statusului psi*osocial ar trebui efectuat la fiecare vizit 'edical, deoarece aceste proble'e H'piedic Hndeplinirea sarcinilor pe care le presupune Hngri8irea diabetului.

(biecti"ele glicemice ale /ngri4irii 2acientului cu diabet zaharat ti2 3 Arganizaii 0bA1c (>) 5N ('g&dl) )ea% 5)('g&dl) ADA (2010) 2B I0-170 1@0 D--Duropa (200=) Y=.$ @0-110 @0-13$ AA"D (200B) Y=.$ Y110 Y130 5NXglice'ie bazal+ )ea% 5)Xpea% glice'ic post-prandial+ ADAXAsocia.ia A'erican de Diabet+ AA"D XAsocia.ia A'erican de Dndocrinologie "linic+ D-X -edera.ia nterna.ional de Diabet. -. INDI#+,II'% INS&'IN(T%$+*I%I :N DI+!%T&' +;+$+T TI* 3 1. 0iperglice'ii Hn ciuda dozelor 'a4i'e de agen.i *ipoglice'ian.i orali (ADA) - se introduce insulina, dar se poate 'en.ine /i terapia oral. 17

2. Dpisoadele de stres 'etabolic (infec.ii, trau'atis'e acute) sunt Hnso.ite de cre/terea *or'onilor de contrareglare /i pacien.ii devin insulinorezisten.i+ Hn aceast perioad este necesar trecerea tranzitorie de la trata'entul cu ADA la insulin pentru atingerea .intei glice'ice. 1a pacien.ii cu D9 tip 2 /i infarct 'iocardic acut sau accident vascular cerebral se introduce insulina ad'inistrat intravenos Hn ti'pul fazei acute. 7. nterven.ii c*irurgicale - stresul operator deter'in secre.ie crescut de catecola'ine /i glucocorticoizi, deci ini.ierea insulinoterapiei (care H'bunt.e/te supravie.uirea /i reduce riscul co'plica.iilor) pre- /i postoperator este binevenit, ur'End a se reveni ulterior la sc*e'a anterioar opera.iei. 3. 0iperglice'ii la debut (glice'ie peste 700 'g&dl) - pentru a Hnvinge insulinorezisten.a ce Hnso.e/te glucoto4icitatea este nevoie ini.ial de doze crescute de insulin, ulterior putEnd opri insulina /i continua cu ADA. $. nsuficien.a organelor vitale (boli *epatice, boli renale) - deoarece ADA se 'etabolizeaz fie la nivel *epatic fie renal, prezen.a acestor afec.iuni i'pune precau.ii supli'entare /i, deci, cel 'ai prudent este trecerea de la ADA la terapia cu insulin. =. Alergia sau alte reac.ii adverse i'portante la agen.ii *ipoglice'ian.i orali i'pun insulinoterapie. B. Sarcina /i lacta.ia - insulina este singurul agent terapeutic acceptat Hn aceast perioad. @. Stri de des*idratare sau *ipoperfuzie Hn trata'ent cu 'etfor'in - se i'pune Hntreruperea acestuia /i ini.ierea trata'entului cu insulin datorit riscului de acidoz lactic.

INS&'IN(T%$+*I+ On ceea ce prive/te insulinoterapia e4ist 'ai 'ulte preparate ce pot fi utilizate+ ca insuline bazale se pot folosi insulinele inter'ediare /i lente (?)0, lente) /i cele cu durat lung de ac.iune (ultralente, glargin, dete'ir), iar ca insuline prandiale, insuline cu durat scurt de ac.iune (regular) sau analogi cu ac.iune rapid (lispro, aspartat, glulisin). D4ist 'ai 'ulte regi'uri folosite Hn trata'entul insulinic, alegerea acestuia fiind Hn func.ie de valoarea glice'iei pre- /i postprandiale. Se pot folosi i preparatele cu insulin pre'i4at Hn cazuri bine selecionate. *re2aratele insulinice nsulinele clasice (conven.ionale) dese'nau preparate ob.inute din pancreasul de porc (difer de insulina u'an printr-un singur a'inoacid) /i de bovine (difer de insulina u'an 13

prin trei a'inoacizi). Dle aveau Hns o purificare inco'plet, 'otiv pentru care erau antigenice, declan/End Hn organis' produc.ia de anticorpi antiinsulinici sau H'potriva altor conta'inan.i proteici (glucagon, so'atostatin etc.). Ace/ti anticorpi au fost incri'ina.i Hn reac.iile de lipodistrofie la locul in8ec.iei, precu' /i Hn inducerea unor co'plica.ii cronice. "a ur'are Hn prezent nu se 'ai folosesc decEt insulinele u'ane /i analogii de insulin.

Unele preparate insulinice folosite n practica medical *re2aratul I. Analogi Insuline Ultrarapide 1ispro (0u'alog) Aspart (?ovorapid) 5lulisine (Apidra) II. Analogi Insuline Lente 5largine (1antus) Dete'ir (1eve'ir) III. Insuline rapide (regular) Actrapid 0! (u'an) 0u'ulin L (u'an) nsu'an Lapid (u'an) I6. Insuline intermediare nsu'an Nazal (u'an) 0u'ulin ? (u'an) nsulatard 0! (u'an) 6. Insuline premixate1 0u'ulin ( ! 1-$ !i4tard 10-$0 nsu'an "o'b 2$, $0 6I. Insuline premixate cu analogi2 0u'alog !i4 2$, $0 Firma 2roductoar e 1illC ?ovo SanofiAventis SanofiAventis ?ovo ?ovo 1illC SanofiAventis :nce2utul )a<imul aciunii 0ore1 aciunii 0ore1 'inute !inute 'inute cca. 1* cca. 1 * 1-1,$ 1-1,$ 1-1,$ Durata aciunii 0ore1 3-$ 3-$ 3-$ 23 23

0,$ 0,$ 0,$

2-7 2-7 2-7

=-@ =-@ =-@

SanofiAventis 1illC

1-2 1-2 1-2

Z=-@ Z=-@ Z=-@ 2-@ 2-@ 2-@

12-1@ 12-1@ 12-1@ 12-1@ 12-1@ 12-1@

?ovo 1illC ?ovo SanofiAventis 1illC 1&2 1&2 1&2

'inute

1-@

12-1@ 1$

?ovo!i4 70

?ovo

'inute

1-@

12-1@

1 - D4ist $ tipuri de de a'estecuri Hntre insuline regular /i lente Hn propor.ii diferite (10>&I0>, 20>&@0>, 70>&B0>,30>&=0>) dar fi4e+ 2 ( Sunt a'estecuri de analogi de insulin cu ac.iune rapid (0u'alog sau ?ovorapid) /i insulin ?)0 Hn propor.ii diferite (2$>&B$>+ $0>&$0>, respectiv 70>&B0>). Insulinele umane (0!) au structura 'oleculei *or'onului secretat de celulele :-pancreatice ale o'ului, dar sunt ob.inute fie se'isintetic din insulina de porc, fie prin inginerie genetic. Ab.inerea insulinei u'ane este pri'a aplicare terapeutic i'portant a ingineriei genetice, iar tendin.a actual este de a renun.a co'plet la insulinele ani'ale, Hn favoarea celor u'ane. nalogii de insulin ( rezulta.i din 'odificarea structurii a'inoacidice a insulinelor u'ane, care le confer propriet.i noi, cu aplicabilitate clinic. Actual'ente Hn uz se afl 'ai 'ulte tipuri de analogi6 Analogi de insulin cu ac.iune rapid6 lispro (1illC), aspart (?ovo) /i glulisin (Sanofi-Aventis), respectiv Analogi de insulin cu ac.iune lent6 glargine (Sanofi Aventis) /i dete'ir (?ovo ?ordis%).

!ibliografie selecti" 1ebovitz 0. T*erapC for diabetes 'ellitus and related disorders, -ift* edition, A'erican Diabetes Association, 200I. "*eta D (ed.). Jascular nvolve'ent in Diabetes6 "linical, D4peri'ental and NeCond, Dditura Acade'iei, Nucureti [ S. Varger A5, Nasel, 200$. 0Encu ?, Lo'an 5, Jereiu A. -ar'acoterapia diabetului za*arat. Dditura Dc*ino4, "lu8-?apoca, Ddiia a -a, 200@. A'erican Diabetes Association. D4ecutive Su''arC6 Standards of !edical "are in Diabetes. Diabetes "are, 2010+ 77 (Suppl 1)6 S11-S=1. David !. ?at*an et al. !anage'ent of 0CperglCce'ia in TCpe 2 Diabetes6 A "onsensus Algorit*' for t*e nitiation and Ad8ust'ent of T*erapC A consensus state'ent fro' t*e A'erican Diabetes Association and t*e Duropean Association for t*e StudC of Diabetes. Diabetes "are, 200=+ 2I61I=71IB2.

)edical guidelines for clinical 2ractice for the management of diabetes mellitus. +merican +ssociation of #linical %ndocrinologists. Dndocrine )ractice 200B+ 17
Lodbard M0 et al.

(Suppl 1)61=-$0. "*obanian A, Na%ris 5, Nlac% 0, "us*'an M et al. T*e Sevent* Leport of t*e \oint ?ational "o''ittee on )revention, Detection, Dvaluation, and Treat'ent of 0ig* Nlood )ressure, \A!A, 2007+ 2@I6 2$=0-2$B2. V*aK VT, Mare*a' ?, 1uben L, Ning*a' S, et al. 5lCcated *ae'oglobin, diabetes, and 'ortalitC in 'en in ?orfol% co*ort of Duropean prospective investigation of cancer and nutrition (D) "?orfol%). N!\, 2001+ 72261$(1@. *ttp6&&care.diabetes8ournals.org&content&77&Supple'ent]1 citat la 17.03.2010

1=

T$+T+)%NT&' DI%T%TI# Locul dietoterapiei n tratamentul diabetului . Dieta este ele'entul terapeutic cel 'ai constant al D9. Da este indispensabil tuturor for'elor de boal /i reprezint, cel pu.in la unii pacien.i, singurul ele'ent terapeutic. !ai 'ult de 1&7 din diabeticii insulino-independen.i nou descoperi.i, pot fi ec*ilibra.i ini.ial nu'ai prin diet. On prezent s-a a8uns la un relativ consens privind dieta pacientului diabetic, care trebuie s se apropie cEt 'ai 'ult de reco'andrile nutri.ionale pentru persoanele nediabetice. Dieta trebuie individualizat Hn func.ie de vErst, se4, activitate fizic, preferin.e ali'entare, disponibilit.i financiare, precu' /i de caracteristicile biologice ale diabetului (prezen.a sau nu a obezit.ii, dislipide'iei, *ipertensiunii arteriale, afectrii renale sau a altor tulburri ce necesit o a8ustare dieto-terapeutic precis). Ba ele !i iologice ale dietoterapiei n "#. Leco'andrile nutri.ionale generale pentru pacientul diabetic sunt rezu'ate Hn tabelul 1 J. )entru alctuirea unui regi' ali'entar care s Hndeplineasc aceste condi.ii trebuie cunoscute o serie de no.iuni precise, respectEnd ur'toarele etape6 (1) precizarea caracteristicilor generale ale dietei (de e4e'plu, diet *ipocaloric, nor'oglucidic, *iperproteic /i *ipolipidic, cu restric.ie 'oderat de sodiu ( = g ?a"l&zi). (2) calculul aportului caloric necesar, care trebuie s realizeze scderea Hn greutate la *iperponderali sau cre/terea Hn greutate la subponderali. 1a nor'oponderali dieta va fi nor'ocaloric. "alculul nu'rului de calorii se face .inEnd sea'a de vErst, se4 /i grad de activitate fizic. Activitatea sedentar necesit o c*eltuial energetic Hntre 2$-70 %cal&%g corp&zi. Diferitele tipuri de activitate profesional recla' o c*eltuial energetic care poate dep/i 3$ %cal&%g corp&zi. ! "ecomandrile nutri#ionale pentru pacien#ii dia$etici 1. "alorii6 dieta nor'ocaloric la nor'oponderali+ *ipocaloric la *iperponderali /i *ipercaloric la subponderali 2. 5lucidele6 $0-$$> din aportul caloric, evitEndu-se glucidele si'ple cu absorb.ie rapid /i produsele rafinate (za*rul /i derivatele), care pot fi per'ise Hntre $-10> din aportul energetic (10-20 g&zi) nu'ai Hn tipul 1 de D9 bine ec*ilibrat. 7. -ibrele ali'entare6 predo'inen.a Hn diet a glucidelor co'ple4e (legu'e, legu'inoase, cereale /i fructe) care trebuie s asigure 70-7$ g fibre. 3. 1ipide6 circa 70> din calorii, incluzEnd 'ai pu.in de 10> grsi'i saturate, 10> grsi'i 'ono-nesaturate /i10> grsi'i poli-nesaturate. Aportul de colesterol 2 700 'g&zi. $. )roteine6 12-1$> din calorii^+ Hn caz de afectare renal nu se va dep/i 0,@ g&%g corp. =. Aportul de sodiu6 2 Bg ?a"l&zi+ la *ipertensivi 2 7g ?a"l&zi. B. Alcoolul6 nu este necesar, dar nici interzis Hn cantit.i 'ici+ trebuie evitat siste'atic la pacien.ii cu *ipertrigliceride'ie, obezitate sau *ipertensiune. @. Ddulcorantele6 cele necalorice (za*arin, asparta', cicla'at) sunt per'ise cu 'odera.ie+ cele calorice (sorbitol, fructoz) trebuie incluse Hn calculul energetic. ^ aportul reco'andat pentru adul.i X 0,I g&%g corp &zi (0,@-1,0 g&%g corp&zi)

1B

%rincipalele tipuri de activit#i profesionale mpr#ite n patru grupe de c&eltuial energetic 1. 2. 7. 3. +cti"iti fizice u=oare (71-7$ %cal&%g corp&zi)6 func.ionari, avoca.i, 'edici, profesori, infor'aticieni, ar*itec.i. +cti"iti fizice medii (7=-30 %cal&%g corp&zi)6 'uncitori din industria u/oar, studen.i, 'unci agricole'ecanizate, co'ercian.i, 'ilitari. +cti"iti fizice mari> (31-3$ %cal&%g corp&zi)6'unci agricole ne'ecanizate, forestieri, 'ineri, o.elari, turntori, dansatori, 'ilitari Hn ca'panie, unele sporturi de perfor'an.. +cti"iti fizice e<ce2ionale (# 3$ %cal&%g corp&zi)6 tietori de le'ne, pietrari, unele sporturi de perfor'an. ('araton, bo4, canota8).

^Activit.ile fizice 'ari sau e4cep.ionale nu sunt reco'andate pacientului diabetic "unoscEnd activitatea fizic efectuat /i durata acestei activit.i se poate calcula u/or c*eltuiala energetic pe 23 ore . 'alculul unui $ilan# energetic apro(imativ al unui individ adult normoponderal cu activitate fizic medie #heltuiala energetic Vcal&'in Total So'n^ @ 1,1 $2$ Activitate profesional @ 1,I I70 Activitate e4traprofesional @ 2,1 10$0 Total Hn 23 de ore 2$0$ Aport energetic calculat Hn diet 2$00 ^"*eltuiala energetic Hn cursul so'nului face parte din Fconsu'ul bazalG, care este de circa 1%cal&%g corp&or. Felul acti"itii *erioada /n ore (7) Distribu.ia caloriilor pe cele trei principii energetice trebuie s fie6 $0-$$> glucide+ 2$70> lipide (1&7 ani'ale, 2&7 vegetale) /i 12-1$> proteine (1&2 ani'ale, 1&2 vegetale). )rincipala reco'andare referitoare la aportul de glucide este aceea a evitrii glucidelor si'ple Hn favoarea glucidelor co'ple4e. On tabelul 1J sunt redate principalele categorii de ali'ente confor' con.inutului lor Hn glucide, 'en.ionEnd pe cele interzise sau per'ise Hn 'od li'itat pacientului diabetic. !

1@

'lasificarea unor alimente prelucrate culinar n func#ie de con#inutul glucidic 1. +limente cu coninut glucidic mare, interzise diabeticului 9a*r !iere, 'al. Niscui.i, pr8ituri de cofetrie S'oc*ine, stafide, cur'ale uscate, dulce.uri )rune uscate, ge' de prune, 'ar'elad 1apte condensat, Hndulcit 2. +limente cu coninut glucidic mediu, 2ermise limitat diabeticului )Eine alb )Eine gra*a' "artofi, orez^, paste finoase, fasole boabe^, 'azre boabe^ -ructe proaspete, sucurile de fructe 7. +limente 2ermise 2acientului diabetic !orcovi, .elin, sfecl, ceap uscat, usturoi 1egu'e verzi, ro/ii, salat, ardei, varz, vinete, praz etc. Nere 1apte /i derivate "arne, pe/te /i derivatele lor ^ On stare uscat aceste ali'ente con.in glucide Hntre B$-I0>. 100> @0> B$> B0> =$> $$> $0> 3$> 20> 10-20> 10> $> $> 3> 2>

Ali'entele cu con.inut glucidic #$0>, trebuie evitate, cu e4cep.ia unor 'ici cantit.i (de e4e'plu 'iere, 'al. sau biscui.i) care sunt per'ise la pacien.ii insulino-trata.i cu un bun ec*ilibru 'etabolic. Ali'entele cu con.inut glucidic Hntre 10-$0> vor fi per'ise Hn cantit.i li'itate. Di'potriv, cele cu con.inut glucidic sub 10> vor fi per'ise fr restric.ii. On general, cu cEt concentra.ia glucidic dintr-un ali'ent este 'ai 'ic, cu atEt con.inutul Hn fibre ali'entare este 'ai 'are. -ibrele ali'entare, atEt cele solubile (gu'e, pectine, 'ucilagii) cEt /i cele insolubile (celuloz, *e'iceluloz, lignin) au proprietatea HntErzierii golirii gastrice, a digestiei /i absorb.iei glucidelor, evitEnd Hn acest fel cre/terile glice'ice postprandiale 'ari. Dietele de tip occidental (dezec*ilibrate prin bog.ia 'are Hn lipide, proteine /i glucide si'ple) con.in 'ai pu.in de 1$ g fibre&zi. Dietele reco'andate pacien.ilor diabetici, ca de altfel /i persoanelor nor'ale, trebuie s con.in cel pu.in 70g fibre ali'entare&zi. Acestea provin e4clusiv din ali'entele vegetale (legu'inoase, cereale, legu'e /i fructe). Singurele efecte secundare ale unui aport e4cesiv de fibre (# 30g&zi) sunt reprezentate de pierderea de calciu /i accentuarea tendin.ei la osteoporoz. $ecomandari +D+ 3?-? ale tera2iei medicale nutritionale 1. Leco'andari generale 6 - persoanele cu pre-diabet sau cu D9 necesita T!? individualizata co'for' obiectivelor terapeutice - deoarece are avanta8ul de a reduce 'ult costurile si, in plus, a'elioreaza prognosticul pacientilor diabetici, T!? ar trebui acoperita de asigurator sau terti platitori. 2. Nalanta energetica, surplus ponderal si obezitate

1I

- scaderea in greutate este reco'andata tuturor persoanelor supraponderale sau obeze care au sau sunt la risc de D9 dietele cu continut redus de 0" sau grasi'i, cu restrictie calorica pot fi eficiente pe ter'en scurt ( pana la un an ) activitatea fizica si 'odificarea co'porta'entului sunt co'ponente i'portante ale progra'elor de scadere ponderala si cele 'ai utile in 'entinerea reducerii in greutate pe ter'en lung

7. )reventia pri'ara a D9 - scadere in greutate 'oderata ( B> ) si activiate fizica regulata ( 1$0'in&sapt ) - includerea in dieta a fibrelor ali'entare ( 13g&1000 %cal ) si ali'ente care contin cereale integrale 3. Aportul de lipide in D9 - grasi'i saturate 2 B > din totalul caloriilor - reducerea de grasi'i trans scade 1D1-c si creste 0D1-c $. Aportul de glucide in D9 - utilizare inde4ului glice'ic si a incarcarii glice'ice - 'onitorizarea glucidelor, prin contabilizarea 0", inlocuire sau prin esti'ari pe baza e4perientei =. Alte reco'andari nutritionale - edulcoranti poliolici si indulcitorii cu 0 calori sunt sigure daca se consu'a in li'itele acceptate de -DA - cantitatea de alcool trebuie sa fie 'oderata ( Y o bautura&zi la fe'ei + Y 2 bauturi&zi la barbati ) - ad'inistrarea de rutina a supli'entelor cu antio4idanti ( vit ", vit D, caroten ) nu este reco'andata - beneficiul supli'entelor cu cro' la D9 si obezi nu au fost convingator de'onstrate deci nu sunt reco'andate

1. onescu-THrgovi/te ". - Tratat de Diabet )aulescu+ editura Acade'iei Lo'Ene, Nucure/ti, 200$

%T+*%'% :NT(#)I$II &N%I DI%T% FI I('(GI#%


Ontoc'irea unui regi' ali'entar, atEt pentru persoanele cu diverse afec.iuni, dar /i pentru persoanele sntoase, trebuie s respecte o serie de etape co'une care se bazeaz pe cunoa/terea unor date antropo'etrice, fiziologice (activitate profesional /i e4traprofesiona- l) /i 20

fiziopatologice (caracteristicile afec.iunii prezente), fr de care calculul pentru Hntoc'irea 'eniului Hntr-o zi anu'e este i'posibil. Dtapele Hntoc'irii dietei sunt ur'toarele6 *rima eta2: Stabilirea necesarului caloric ?ecesarul caloric trebuie e4pri'at Hn %cal&%g corp, calculul fiind realizat pentru greutatea ideal. 1a persoanele sntoase, nu'rul de calorii se stabile/te Hn func.ie de vErst, de se4 /i Hn special de gradul de activitate fizic. -iecare nivel de activitate fizic presupune o c*eltuial energetic dat de travaliul 'uscular care se adaug la 'etabolis'ul bazal Hn func.ie de nu'rul de ore Hn care se efectueaz. Greutatea ideala -or'ula T!etropolitan 1ife nsuranceG (!1 ) 6 )entru brba.i6 5(Vg)X $0_0,B$( (c')-1$0)_(J(ani)-20)&3 )entru fe'ei6 valoarea for'ulei pentru brba.i se Hn'ul.e/te cu 0,I. Indicele masei cor2orale (bodC 'ass inde4 X N! , !") are avanta8ul c este o 'etod si'pl pentru aprecierea atEt a obezit.ii cEt /i a 'alnutri.iei. N! X greutatea (%g) & Hnl.i'ea (')S Definirea greutii cor2orale /n funcie de I)# I)# 0@g8m31 2 1= %g&'2 1=,0 ( 1@,3 %g&'2 1@,$ ( 23,I %g&'2 2$,0 ( 2I,I %g&'2 70,0 ( 73,I %g&'2 7$,0 ( 7I,I %g&'2 # 30 %g&'2 Greutatea cor2oral !alnutri.ie sever !alnutri.ie 'oderat ?or'al Supragreutate Abezitate gradul Abezitate gradul Abezitate gradul

"alculul aportului caloric6 - activitate sedentar 2$ ( 70 %cal&%gc&zi+ - activit.i fizice u/oare (70 ( 7$ %cal&%gc&zi)6 func.ionari, avoca.i, 'edici, profesori, infor'aticieni, ar*itec.i+ - activit.i fizice 'edii (7= ( 30 %cal&%gc&zi)6 'uncitori din industria u/oar, studen.i, 'unci agricole 'ecanizate, co'ercian.i, 'ilitari+ - activit.i fizice 'ari (31 ( 3$ %cal&%gc&zi)6 'unci agricole ne'ecanizate, forestieri, 'ineri, turntori, dansatori, unele sporturi de perfor'an.+ - activit.i fizice e4cep.ionale ( # 3$ %cal&%gc&zi)6 tietori de le'ne, pietrari, 'araton, bo4, canota8. + doua eta2: "aracterizarea general a dietei /i distribuirea necesarului caloric pe cele 7 principii energetice6 glucide, proteine /i lipide. Jaloarea energetic a nutrien.ilor folosit Hn practica clinic este de6

21

glucide X proteine X lipide X alcool X

3 Vcal&gra' sau 1=,B \ 3 Vcal&gra' sau 1=,B \ I Vcal&gra' sau 7B,B \ B Vcal&gra' sau 2I,7 \

Distribuirea necesarului caloric 2e 2rinci2ii nutriti"e 5lucide )roteine 1ipide Total @cal $$> X 12> X 2@> X %cal X %cal X %cal X 3??? @cal g g g

Tot Hn aceast etap, Hn func.ie de caracterisiticile dietei ce decurg din diagnostic clinic al afec.iunilor prezente se vor face /i reco'andrile privind provenien.a (ani'al sau vegetal) a proteinelor /i lipidelor, precizEnd ponderea celor de origine ani'al /i a celor vegetale. Se poate, de ase'enea, 'en.iona distribu.ia acizilor gra/i polinesatura.i, 'ononesatura.i sau satura.i. + treia eta2: )recizarea cantit.ilor de principii nutritive Hn gra'e (pentru proteine, glucide, lipide) sau 'iligra'e (pentru 'inerale) sau 'icrogra'e (pentru vita'ine sau oligo'inerale). + 2atra eta2: D4pri'area principiilor nutritive Hn cantit.ile de ali'ente necesare Hntoc'irii dietei ce se are Hn vedere. Aceast etap se realizeaz consultEnd tabelul de co'pozi.ie al ali'entelor rezultEnd Hn final un tabel dup 'odelul de 'ai 8os.

Tabel Ali'ent "antitate (g) )roteine (g) ani'ale vegetale 1ipide (g) ani'ale vegetale 5lucide (g) ?a ('g) "olest. ('g) "alorii

+ cincea eta2: Lealizarea 'eniului zilnic, repartizat pe 'ese6 + =asea eta2: !en.ionarea ele'entelor de gastrote*nie.

22

barbat 51 ani Ga=78Kg H=167cm Gi=70.5 Gi 70.5 211 kcal 5 % Kcal g G/Kg 123 G 58.5 7 309 4.39 L 23 486 54 0.77 P 18.5 391 98 1.39 Aliment Leg#me$5% Ardei Leg#me$10% sfecla rosie morco fiert Cant $ 200 $ 200 50 1 1 2 0.5 0 0 0 0 10 10 20 80 5 100 88 22 27 1 2 0 0 5 10 0 48 % Proteine " A % Lipi e " A % !C %

Kcal

telina cea"a "astarnac Leg#me$20% cartofi %r#cte$10% mere "ortocale "aine miere ia$rt la"te degresat 1.5% bran&a de aci degresata carne de "asare carne de ita $nt $lei margarina

50 50 20 $ 220 $ 200 200 250 25 200 200 100 100 100 10 20 10

1 1 1 2

0.5 0.5 0 4.4 0 0 0 17.5 0

0 0 0 0 0 0 0 0 2 1.5 0 6 5 80 100 80

0 0 0 0 0 0 0 0 4 ! 0 6 5 8

10 10 10 20 15 10 50 80 4 5 4

5 1!0 5 25 2 20 44 20

22 22 8 1#4 120 80 570 80 #2 #5 88 1!4 125 72 180 72 2112

7 ! 4 1 8 2 0 2 0

0 6 7 18 20 20 0 0 0 71

!0 ! 20 125 400 20 8 50 10 4 50 70 70 50 270

0 0 0 27.4

20 8 28

26

!08

98.4

54

308 $

SIND$()&' )%T+!('I#
*arametrii de definire a 2rezenei diferitelor com2onente ale sindromului insulinorezistenei ^ acceptat de D-+ "o'poneta sindro'ului )ara'etrul /i nivelul de definire "ircu'ferin.a abdo'inal # I3 c' la brba.i, Abezitatea abdo'inal # @0 la fe'ei 1$0 'g&dl Trigliceridele plas'atice < 30 'g&dl la fe'ei, < $0 'g&dl la brba.i 0D1-colesterolul 100 'g&dl 5lucoza plas'atic jeun 170&@$ ''0g )resiunea arterial *$IN#I*+'%'% )(DIFI#7$I +'% F$+#,I&NI'($ 'I*(*$(T%INI#% :N DI+!%T&' +;+$+T Diabet zaharat ti2 - di'inuarea catabolis'ului J1D1+ Diabet zaharat ti2 3 - cre/terea sintezei *epatice a J1D1+

)odificri li2o2roteinice

23

- cre/terea sintezei J1D1+ - di'inuarea catabolis'ului c*ilo'icronilor+ - ano'alii structurale 1D1+ - ano'alii Hn catabolis'ul 1D1+ - ano'alii Hn co'pozi.ia 0D1.

- scderea catabolis'ului J1D1+ - ano'alii calitative ale 1D1+ -ano'alii ale apolipoproteinelor J1D1+ - scderea 0D1.

Tablou clinico-biologic in disli2idemii )acien.ii dislipide'ici prezint adesea lipe'ia retinalis, arc cornean, 4anto'e eruptive cutanate, 4antelas'e, *epatospleno'egalie /i dureri abdo'inale. ;neori se poate a8unge la tabloul clinic de pancreatit acut. Dste de re'arcat c *iperlipe'ia i'portant poate induce pancreatita acut /i deseori un episod de pancreatit acut se Hnso.e/te de *iperlipe'ie i'portant. #lasificarea disli2idemiilor Ti2 I II + II ! III I6 6 #lasificare Frederic@son "0 1A! "LA? 1D1 1D1 _ J1D1 D1 J1D1 J1D1 _ "0 1A! "LA? #lasificare %+S> )ipertrigliceridemie )ipercolesterolemie )iperlipemie mi(t )iperlipemie mi(t )ipertrigliceridemie )ipertrigliceridemie

*egend - ^ X Duropean Aterosclerosis SocietC ( Asocia.ia Duropean de Ateroscleroz. Tratamentul hi2oli2emiant )suri generale 1. 'ontrolul glicemic Dste esen.ial Hn trata'entul dislipide'iei diabetice, terapia *ipoglice'iant (antidiabetice orale /i&sau insulin) deter'inEnd atEt scderea pEn la nor'alizare a nivelului seric al trigliceridelor /i al 1D1 colesterolului cEt /i scderea inciden.ei /i a'eliorarea ano'aliilor calitative lipoproteinice. ?u e4ist dovezi c nivelul seric al 0D1 colesterolului ar fi influen.at se'nificativ de ec*ilibrarea glice'ic.

2$

2. +ietoterapia singur sau asociat trata'entului far'acologic, trebuie indicat tuturor pacien.ilor Dfectele favorabile nu se datoreaz nu'ai li'itrii aportului lipidic ci /i controlului valorilor glice'ice a 8eun /i postprandial precu' /i scderii Hn greutate (Hn cazul Hn care e4ist e4ces ponderal). De ase'enea, trebuie corectate /i tulburrile de co'porta'ent ali'entar (*iperfagie, consu' crescut de ali'ente Hn ti'p scurt, ingestie crescut de ali'ente Hn cursul serii /i noaptea etc) dac acestea e4ist. )rincipiile dietoterapiei6 - corelarea nu'rului de calorii din diet cu necesarul caloric /i greutatea corporal ideal+ - reducerea lipidelor din diet la 'ai pu.in de 2$-70> din aportul caloric total+ - li'itarea propor.iei de lipide saturate la Y10> din ra.ia caloric+ - predo'inen.a lipidelor 'ono /i polinesaturate (for'ele cis), reprezentEnd fiecare cel pu.in 1&7 din aportul lipidic+ - reducerea aportului de colesterol la 'ai pu.in de 700 'g&zi+ - cre/terea glucidelor co'ple4e din diet la $$-=0> din nu'rul total de calorii+ - li'itarea procentului de glucide si'ple la 10> din ra.ia caloric+ - cre/terea aportului de fibre ali'entare la 2$-70 g&zi+ - li'itarea consu'ului de alcool la 'ai pu.in de 70 g&zi (abstinen. Hn caz de *ipertrigliceride'ie)+ - Hncura8area consu'ului de ali'ente bogate Hn acizi gra/i o'ega 7 ( cu rol *ipolipe'iant /i antiaterogen (pe/te /i preparate, se'in.e de soia, ulei de canola etc)+ - Hncura8area consu'ului de ali'ente bogate Hn vita'ine cu rol antio4idant ( vita'inele D, ", beta caroteni, flavonoide ('orcovi, legu'e verzi, nuci, ou etc)+ - evitarea consu'ului de cafea+ - evitarea fu'atului. %fectele unor factori alimentari asu2ra unor fraciuni li2idice Factor alimentar 1. 5rsi'i saturate 2. 5rsi'i 'ononesaturate 7. 5rsi'i polinesaturate (e4cep.ie acizii gra/i o'ega 7) 3. Acizi gra/i nesatura.i Q R 'D' colesterol Q R^ R^ ;D' colesterol Q Triglice ride R^ R^^

2=

izo'eri trans (cantit.i crescute) $. "olesterol =. Alcool #70 g&zi B. -ibre ali'entare @. 5lucide I. "afea turceasc Q R R^ Q Q Q R Q Q -

*egend - ^ cEnd substituie grsi'ile saturate Hn diet+ - ^^ cEnd substituie glucidele din diet.

,ficien#a dietoterapiei este variabil, depinzEnd de factori clinici /i biologici. -actorii clinici sunt6 - co'plian.a la diet+ - greutatea actual. -actorii biologici sunt6 - nivelele serice ini.iale ale colesterolului /i trigliceridelor+ - rspunsul 'etabolic la diet+ - genotipul lipoproteinic. -onitorizarea progra'ului dietetic presupune evaluarea aderen.ei la diet /i a profilului lipidic la interval de 7 luni. 7. Scderea n greutate, Hn cazul e4cesului ponderal (frecvent Hn T2D!), deter'in reducerea insulinorezisten.ei /i contribuie la nor'alizarea para'etrilor lipidici prin scderea trigliceride'iei, colesterolului total seric /i 1D1 colesterole'iei /i prin cre/terea 0D1 colesterole'iei. 3. ,(erci#iul fizic - 'ai ales asociat dietoterapiei - are un efect favorabil asupra profilului lipidic deter'inEnd Hn special scderea trigliceride'iei /i cre/terea 0D1 colesterole'iei /i Hntr-o 'sur 'ai 'ic scderea 1D1 colesterole'iei /i a nu'rului de particule 1D1 'ici, dense (fenotip N). )ara'etrii de efort fizic presupun6 - durat 'ini' 70-3$ 'inute&zi, 7-$ zile&spt'En+ - tip adaptat fiecrui caz Hn parte (se reco'and Hn special gi'nastica aerobic, 'ersul pe 8os, Hnotul). $. Tratamentul riscului asociat presupune trata'entul patologiei asociate (sindro' nefrotic, insuficien. renal cronic, *ipotiroidis', colestaz etc).

2B

(!% IT+T%+
Abezitatea este cea 'ai frecvent boal 'etabolic, prin natura sa fiind u/or de pus Hn eviden.. "onfor' criteriului !" o$ezitatea poate fi6 gradul . cu !" 70-73,I Vg&'2, gradul / cu !" 7$-7I,I Vg&'2, gradul 0 cu !" egal sau peste 30 Vg&'2. )acien.ii cu !" 2$-2I,I Vg&'2 au fost defini.i ca supraponderali. Al.i indicatori folosi.i pentru definirea obezit.ii sunt grosi'ea pliului cutanat (la nivel subscapular, tricepsului, bicepsului, suprailiac etc.), circu'ferin.a taliei (nor'al sub @0 c'. la fe'ei /i sub I3 c'. la brba.i), raportul circu'ferin.a taliei & circu'ferin.a /oldului (M0L-Kaist to *ip ratio, valori nor'ale Y 0,@$ la fe'ei /i Y 0,I$ la brba.i). To.i ace/ti para'etrii antropo'etrici per'it stabilirea claselor de risc clinic prin a8ustarea valorilor !"-ului.

)anagementul obezitii $%suri ne!armacologice Neneficiile scderii ponderale Hn T2D! sunt indiscutabile, dar i'posibilitatea, pentru 'a8oritatea pacien.ilor, de a ob.ine o greutate corporal acceptabil /i de a o 'en.ine pe ter'en lung reprezint o proble' serioas Hn trata'entul diabetului za*arat. -.!eneficiile scderii 2onderale. A scdere ponderal de 0,$-10 %g la pacientul obez se Hnso.e/te de nu'eroase beneficii pe ter'en scurt6 1. !ortalitatea6 - o scdere cu 20> a 'ortalit.ii totale+ - scade cu 7B> 'ortalitatea prin cancer+ - scade cu 33> decesul prin diabet za*arat+ - scade cu I> decesul prin boli cardiovasculare. 2. Diabet za*arat6 - scade riscul de apari.ie cu peste $0>+ - scade cu 1$> 0bA1c+ - reduce glice'ia bazal cu 70-$0>. 7. Tensiunea arterial6 - scade cu 10 ''0g co'ponenta sistolic+ - scade cu 20 ''0g co'ponenta diastolic. 3. )rofilul lipidic6 - scade cu 10> colesterolul total+ - scade cu 10-1$> 1D1 colesterolul+ - scad cu 20-30> trigliceridele plas'atice+ 2@

- cre/te cu 10-1$> 0D1 colesterolul. $. A'eliorarea si'pto'elor din afec.iuni respiratorii, osteoarticulare, boli cardiovasculare. =. Leducerea co'plica.iilor ginecologice, obstetricale /i urologice. B. "re/te calitatea vie.ii pacientului, cu H'bunt.irea statutului social. Situa.ii ce contraindic scderea ponderal6 - sarcina, perioad de lacta.ie+ - tuberculoza activ, *epatita cronic activ, ulcerul gastro-duodenal Hn puseu dureros, nefropatiile cronice, colestaza, sindro'ul de 'alabsor.ie, gut+ - anore4ie nervoas, depresie+ - greutatea ciclic, HntElnit la indivizii cu oscila.ii 'ari ale greut.ii corporale la care .inta terapeutic este 'en.inerea unei greut.i stabile. Ab.inerea greut.ii dorite presupune o diet *ipocaloric, corec.ia tulburrilor de co'porta'ent ali'entar, e4erci.iu fizic, far'acoterapie, interven.ii c*irurgicale, 'etode terapeutice individualizate fiecrui pacient. "ieta &ipocaloric% Dste necesar ca tipul de diet s fie ales Hn func.ie de aderen.a pacientului, patologia asociat /i obiectivele terapeutice. )rincipiile generale ale unei diete *ipocalorice constau Hn6 li'itarea consu'ului ali'entar Hn afara 'eselor, evitarea ali'entelor cu densitate caloric 'are, 'ese 'ici /i frac.ionate (3-=&zi), stoparea fu'atului /i un consu' sczut de alcool. On general, se reco'and o diet cu deficit de $00 Vcal&zi fa.a de aportul ali'entar anterior, esti'Endu-se o scdere ponderal cu $-10> din greutatea ini.ial Hntr-o perioad 7 luni. Dietele caracterizate printr-un deficit caloric Hntre 1000-1700 Vcal&zi fa. de ali'enta.ia anterioar (1"D-loK calorie diet) asigur o scdere ponderal Hn 'edie cu 20> din greutatea ini.ial, /i sunt reco'andate Hn special pacien.ilor cu risc crescut. Dietele foarte restrictive (J1"D-verC loK calorie diet), sub @00 Vcal&zi, conduc la o scdere ponderal 'arcat /i rapid, dar sunt obi/nuit indicate la pacien.ii cu !" peste 30 Vg&'2 care trebuie s scad rapid Hn greutate datorit proble'elor 'edicale intercurente sau urgen.elor c*irurgicale. On plus, acest ulti' tip de diet predispune la ciclizarea greut.ii /i la un risc crescut de co'plica.ii cardiovasculare. Astzi, Hn func.ie de principiile ali'entare do'inante, sunt utilizate Hn practica clinic 'ai 'ulte tipuri de diete *ipocalorice. "ieta cu aport sc% ut de lipide (20-70> din aportul caloric). Acest tip de diet conduce obi/nuit la o scdere 'odest a greut.ii corporale, co'parativ cu rezultatele ob.inute la indivizii care anterior aveau un aport zilnic lipidic crescut (Hn special din S.;.A.). Aportul crescut de grsi'i ali'entare conduce la rezisten. central la ac.iunea leptinei cu *iperleptine'ie secundar /i cre/terea 'asei adipoase. Scderea propor.iei grsi'ilor din diet deter'in a'eliorarea par.ial a se'nalului leptinic cu reducerea secundar a apetitului /i greut.ii corporale. Scderea 'edie Hn greutate atribuit acestui tip de diet este de 7-3 Vg, 2I

rspunsul depinzEnd de interac.iunea factorilor de 'ediu /i genetici deter'inan.i ai greut.ii corporale. )erioadele de ur'rire de peste un an nu au eviden.iat 'en.inerea scderii ponderale. "ieta cu aport sc% ut de glucide deter'in o reducere 'odest a aportului caloric /i a scderii Hn greutate. Dfectul acestui regi' are la baz /i aportul crescut de fibre din sursele de carbo*idra.i, care in*ib apetitul /i contribuie la scderea ponderal. A restric.ie sever de 0" (sub 2$ g&zi), e4clus HnT2D!, asigur o scdere ponderal 'oderat Hnso.it de reducerea insulinosecre.iei, trigliceride'iei plas'atice, 'obilizarea depozitelor *epatice de glicogen /i cetoacidoz+ unele dintre aceste efecte sunt contracarate de propor.ia ridicat a grsi'ilor Hn diet, prin 'obilizarea e4cesiv de acizi gra/i din trigliceride. "ieta cu men'inerea aportului proteic normal, 12-1$> din aportul caloric, este reco'andat Hn .rile Hn care consu'ul de proteine este 'are (peste 1$> din aportul caloric) datorit efectelor negative pe ter'en lung a aportului proteic e4cesiv (boli renale, osoase, cancer intestinal). Studii asupra dietelor bogate Hn proteine au raportat o scdere ponderal 'ai pronun.at pe o perioad de = luni decEt prin utilizarea celor dou diete anterioare. Dste foarte i'portant ca dieta reco'andat pacien.ilor cu e4ces ponderal s fie raportat la afec.iunile asociate. On diabetul za*arat tip 2 reco'andrile dietetice se suprapun par.ial cu cele HntElnite la pacien.ii nediabetici. On general, structura dietei va consta Hn $$>-=0> 0", 2$-70> lipide (cu aport de colesterol sub 2$0 g&zi) /i 12-1B> proteine (adaptat la func.ia renal+ un aport de 1B>, sau c*iar 1$>, din ra.ia caloric sub for' de proteine poate fi 'are pentru un pacient cu nefropatie diabetic incipient, grbind declinul func.iei renale). Se va interzice consu'ul de alcool. Aportul de fibre ali'entare va fi de cca. 70 g /i de sare sub = g (adaptat la valorile tensionale). 3. %<erciiul fizic Activitatea fizic este un ele'ent terapeutic de pri' i'portan. care trebuie, totu/i, individualizat /i adaptat la patologia asociat. Dfortul fizic poten.eaz scderea Hn greutate indus de dieta *ipocaloric, reduce insulinorezisten.a /i di'inu 'asa adipoas intraabdo'inal. S-a observat c activitatea fizic li'iteaz reducerea 'asei 'usculare indus de unele diete *ipocalorice. ?u'eroase studii au artat c activitatea fizic reduce si'pto'atologia /i riscurile tuturor co'orbidit.ilor asociate. On general se reco'and efectuarea de e4erci.ii fizice de 'ini' 7 trei ori pe spt'En, cu o durat de 70-=0 'inute /i o intensitate de $0-B0> din capacitatea individual de efort. )acientul trebuie Hncura8at s efectueze zilnic un nivel cEt 'ai ridicat de activitate fizic ('ers pe 8os, urcat de scri etc.) "el 'ai frecvent sunt reco'andate e4erci.iile fizice dina'ice, ce cuprind 'ai 'ulte grupe 'usculare (8ogging, Hnot, tenis, gi'nastic etc.). On T2D!, ca /i Hn alte afec.iuni, tipul /i intensitatea e4erci.iului fizic trebuie s .in sea'a de co'plica.iile prezente.

!ibliografie selecti"a 1. onescu-THrgovi/te ". - Tratat de Diabet )aulescu+ editura Acade'iei Lo'Ene, Nucure/ti, 200$

70