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Sistema vascular periférico El SVP comprende arterias, venas y linfáticos.

Las enfermedades del SVP ocasionan isquemia en las extremidades, cuando el pte está en reposo la circulación colateral es capaz de proporcionar una adecuada circulación pero si el pte hace ejercicio aumenta la demanda de O2 y los vasos semiocluidos por las placas del ateroma no son capaces de perfundir adecuadamente los tejidos. Las arterias periféricas más frecuentemente comprometidas son la fémoropoplitea, aortoilíaca, las cerebrales y las renales. Las venas contienen el 70% de la volemia; dentro del sistema venoso la sangre se encuentra a baja presión, cuando el individuo está de pie sube la presión venosa en los miembros inferiores; a lo largo de los años las venas se van dilatando porque sus paredes se debilitan, entonces las venas son incapaces de cerrarse en forma adecuada y las válvulas se tornan ineficientes, esto ocasiona: a)que la sangre refluya dentro de los canales venosos, b)que el pte entre en un estado e insuficiencia venosa inclusive con formación de varices y que disminuya el retorno de venoso al corazón. Las enfermedades más importantes de las arterias periféricas son dos: - Ateroesclerosis o ateromatosis de las grandes y medianas arterias que ocasionan disminución de a luz arterial y en consecuencia isquemia crónica. La ateromatosis puede ser causa de un aneurisma de aorta abdominal por debajo de las arterias renales, que da muy pocos síntomas, y cuya primera manifestación es con frecuencia una ruptura cataclísmica; muchas veces se puede descubrir una masa pulsátil al examen físico. Un aneurisma aórtico mayor de 5 cm de diámetro tiene un 20% de probabilidad de romperse dentro del primer año que sigue a su descubrimiento. - Enfermedad arterial microvascular se presenta especialmente en la DM tipo 2. Las lesiones de las arteriolas afectan a circulación cutánea y la de los nervios, especialmente en las extremidades inferiores. La neuropatía periférica es una secuela de la enfermedad microvascular y se manifiesta por trastornos motores, sensitivos y del SNA. Algunos síntomas que tienen que ver con SVP. Dolor El síntoma dolor en las extremidades puede aparecer por compromiso neurológico o por enfermedad de las arterias, venas o linfáticos. El síntoma principal de la ateromatosis de las arterias periféricas es el dolor. Cuando el pte se queja de dolor al caminar en la pantorrilla, el arco del pie, muslos, caderas o nalgas hay que sospechar de una enf. arterial periférica. El fenómeno llamado claudicación intermitente que consiste en dolor en la pierna (especialmente en pantorrilla pero también ocasionalmente en muslo o pie) desencadenado por el ejercicio y aliviado por el reposo, permite hace el dx de insuficiencia arterial el pte informa que el dolor aparece siempre que camina una determinada distancia y que el dolor continua después de la marcha. Su la insuficiencia arterial se hace más severa aparece dolor de reposo, especialmente en las noches cuando la extremidad en una posición relativamente elevada entra en calor, los ptes entonces se ven obligados a dormir con la pierna colgando por fuera de la cama, esta situación se toma como el presagio de la gangrena. Un dolor repentino seguido de frialdad y debilidad de la extremidad debe hacer pensar en la repentina oclusión de una arteria, generalmente debida a un embolo proveniente del corazón cuando en sus cavidades

Otras dos formas de edema localizado de fácil identificación son el edema inflamatorio y el edema alérgico o por hipersensibilidad Cambios cutáneos En la insuficiencia arterial crónica (IAC) la piel se ve pálida y se toca fría. la piel se aprecia hiperpigmentada y la pierna tiende a hincharse. en ellos no es raro que aparezcan ulceraciones y aun gangrena no precedida de dolor severo. la obstrucción probablemente este en la iliaca común o en la porcion distal de la aorta. en este último caso se tendrá el Sd. cianosis. De Leriche en que. esta obstruye la luz del vaso . el pte siente la pierna pesada y aun adolorida. EXAMEN FISICO Inspección Comparar las extremidades para ver si hay simetría en color.Esclerosis de la media que termina en una calcificación de la túnica media. Si el dolor es en la pantorrilla. Los diabéticos son ptes que sufren de arterioesclerosis acelerada y por eso hacen claudicación intermitente en edad temprana. hipertrofia de las uñas. siendo este el factor más importante. en fases más avanzadas aparecen cambios de estasis.se forman trombos en casos de IAM o estenosis mitral. no produce obstrucción vascular y no tiene que ver con colesterol en sangre Edema localizado Puede deberse a obstrucción venosa (tromboflebitis) o a obstrucción linfática. en las extremidades inferiores hay que establecer si hay hiperpigmentacion. el embarazo. ausencia de vello. En las arterias de calibre mediano puede hacerse referencia a dos tipos: -Ateromatosis cuya lesión básica es la placa ateromatosa constituida por el depósito de colesterol sobre el endotelio. en fases avanzadas aparece franco edema más acentuado en horas de la tarde. a más del dolor en ambas nalgas en pte presenta disfunción eréctil. por eso es que la falla cardiaca. algo más caliente que lo normal y presenta excoriaciones. la obstruida probablemente será la arteria femoral. hay que evaluar la temperatura palpando la piel con el dorso de la mano. largos viajes en avión y uso de anticonceptivos se asocian con frecuencia a la formación de trombos y producción de émbolos. las piernas deben examinarse en forma comparativa. tamaño y temperatura. se ve la piel delgada y brillante. Arterioesclerosis es un término que hace referencia al engrosamiento y endurecimiento de la pared arterial. estos cambios ocurren característicamente en el tercio inferior de la pierna hacia su cara antero interna. si es del muslo hay que pensar en la iliaca externa. Tromboembolismo La formación de trombos venosos es el resultado de la estasis sanguínea y de la hipercoagulabilidad. Examen de los pulsos arteriales Pulso radial . pero en ellos se afectan vasos terminales cuya obstrucción produce menos dolor. si es de nalga. si este último está presente hay que establecer si deja o no fóvea al presionarlo. una diferencia de 2 o mas cms en circunferencia en altura de tobillo o porcion media de pantorrilla es significativo. si la piel esta fría hay que pensar en insuficiencia arterial caso en el cual estará más pálida. ulceras o edema. En la insuficiencia venosa crónica (IVC) la piel se ve un tanto eritematosa.

normalmente esas dos arterias pulsan al mismo tiempo. puede estar ausente en un 15% de sujetos normales. el examinador coloca los pulgares sobre la rotula y con los dedos restantes busca el pulso presionando sobre la fosa poplítea.Palpación de la aorta abdominal: palpación profunda en la parte media del abdomen. se le pide que abra rápidamente la mano sin hiperextenderla mientras se mantiene la presión sobre la radial. Pulso poplíteo: pte en decúbito dorsal y con la rodilla del lado que se va a examinar ligeramente flexionada. Otra disminución de pulsos femorales es la coartación de la aorta. en presencia de enfermedad arterial oclusiva . a demás de ser pulsátil. Circulación de los miembros inferiores: El pte sano que adopta posición supina con los pies a nivel del cuerpo debe tener sus pies de color normal y los dedos rosados. examinador a la derecha del pte. Pulso tibial posterior: se puede palpar inmediatamente detrás del maléolo interno entre el tendón del tibial posterior y el del flexor largo de los dedos. Se realiza el mismo examen para observar la permeabilidad de la radial. En este momento la mano se verá pálida. otros signos asociados con el aneurisma: ruido semejante a un soplo en la mitad del abdomen y en el área femoral. se hace que el pte eleve sus piernas hasta un ángulo de 90°. si la cubital esta permeable la palidez será reemplazada rápidamente por el color rosado normal. pero habrá que observar con cuidado en qué forma retorna el color rosado. aumentados. comparar entonces cuanto se demoran en llegar los pulsos radial y femoral. Ambas arterias pueden ser evaluadas simultáneamente. comprimiendo la cubital. si alguno de los pulsos esta disminuido o ausente sebe auscultarse la arteria. Pulso femoral: Pte en decúbito dorsal. disminuidos o ausentes en ambos miembros o en uno de ellos. si la oclusión asienta más debajo de la muñeca. ilíaca externa o en la femoral. si se percibe un soplo hay que concluir en la presencia de obstrucción en la aorta terminal. si está ocluida. la presencia de una masa que. si hay daño circulatorio las palmas y los dedos se empalidecen de forma excesiva. Otras pruebas para evaluar insuficiencia arterial Circulación de la mano: Se deben palpar las arterias radial y humeral para apreciar el estado anatómico de las paredes arteriales y establecer si los pulsos están normales. al pte se le comprime la arteria radial. La oclusión ya sea de la arteria radial o de la cubital puede evidenciarse con la Prueba de Allen: Si se va a probar la permeabilidad de la arteria cubital. al tiempo que se le hace cerrar la mano con fuerza la sangre para exprimir la sangre. la palidez se mantiene por un período más largo debido a que ambas arterias están ocluidas. Pulso pedio: la arteria dorsal del pie se localiza en el punto medio entre ambos maléolos a nivel del segundo metatarsiano. la arteria se palpa ligeramente por debajo de la arcada inguinal a mitad del camino entre el tubérculo púbico y la espina ilíaca antero superior. los pulsos pueden estar normales y no habrá cambios de temperatura ni de color en la mano por las anastomosis. pte en decúbito dorsal y fonendo en la línea media 2 cm por encima del ombligo. Algunas de las enfermedades vasculares según sea la posición de los miembros producen palidez o excesivo rubor. es un signo de oclusión arterial periférica en personas mayores de 60. tenga movimientos de expansión laterales prácticamente es patognomónica de un aneurisma de la aorta abdominal. Otro signo de insuficiencia arterial se explora así: se hace que el pte suba y estire sus brazos por encima de su cabeza diciéndole que mueva enérgicamente los dedos o que en forma rápida apriete sus manos 5 o 6 veces. Si uno de los pulsos esta disminuido o ausente hay que pensar que la respectiva arteria esta ocluida. se examina así: -A. por fuera del tendón del músculo extensor largo del grueso artejo.

generalmente se acompañan de una serie de cambios cutáneos: pigmentación de la piel. después se le ordena al pte que coloque los miembros en posición declive preferiblemente haciéndolo sentar. Venas suprapubicas dilatadas son un buen indicio de antigua flebitis de la cava o de las venas ileofemorales. Ambos sistemas se comunican con las venas profundas mediante las venas perforantes. Un edema unilateral que haga fóvea. Circulación Venosa Se dice que hay venas varices cuando esas venas se observan dilatadas y alargadas frecuentes en mujeres adultas. al hacer esta prueba ay que estar pendiente del momento en que se llenan las venas de los pies. Pruebas para evaluar la competencia de las válvulas: . -B. si aparece dolor se sospecha de insuficiencia arterial.El de la vena safena interna que va del maléolo interno hasta la ingle donde desemboca en la vena femoral. en esta posición el color normal debe reaparecer en 10 a 15 segundos. de 1 minuto.los pies y dedos se tornan muy pálidos. eczema crónico y ulceras crónicas llamadas ulceras varicosas. Las varices antiguas sobre todo si han producido edema crónico de la pierna. cuando estas válvulas son incompetentes la sangre circula en sentido retrogrado y ello hace que aparezcan las varices. en sujetos normales tardan 10 a 15 segundos después de que los pies fueron puestos en posición declive. con buena iluminación el examinador sentado al frente inspecciona desde la ingle hasta los artejos del pie. si hay obstrucción arterial este tiempo de llenado capilar se encontrara demorado. Las varicosidades se ven fácilmente pero se necesita más observación para establecer los efectos de la estasis venosa sobre la piel y el tejido subcutáneo en la mitad inferior de la pierna y el tobillo. si las venas se demoran más tiempo llenándose hay que pensar en daño en circulación. dermatitis localizada. 1. Ambas venas safenas están provistas de válvulas que únicamente permiten que la sangre circule hacia arriba. Prueba del llenado capilar: Con uno de sus dedos el examinador hace presión sobre el pulpejo de los artejos para desplazar la sangre. celulitis subcutánea y ulceraciones superficiales son signos de estados progresivos de IVC. si hay enfermedad arterial oclusiva tardara 40 a 45 segundos. -El de la vena safena externa que se origina detrás del maléolo externo y sube hasta el tercio inferior de la cara posterior del muslo donde perfora la fascia profunda. Várices Inspección: el pte se coloca de pie sobre un pequeño banco. -C. Palpación: Es útil para descubrir varicosidades ocultas y de las venas perforantes que se presentan como unas protuberancias venosas visibles y palpables. y por esto al retirar el dedo el pulpejo muestra una palidez que debe desaparecer normalmente en uno a dos segundos. Pigmentación de la piel. Dos sistemas venosos pueden verse comprometidos: . Prueba de Moser: Al pte en posición de pies se le pide que se empine lo mas que pueda y que eso lo repita por lo menos 40 veces en un tiempo aprox. que no pueda ser explicado por causas sistémicas es manifestación de insuficiencia venosa profunda. induración.

Cuando una vena está ocluida parcial o totalmente por un trombo se llama flebotrombosis. la tibial posterior) habrá dolor espontáneo y se despertará dolor al presionar los músculos de la pantorrilla afectada y también al hacer una dorsiflexión forzada del pie (Signo de Homans). si el paciente experimenta dolor a presiones más bajas (50100 mmHg) la maniobra se considera positiva y debe considerarse seriamente la posibilidad de tromboflebitis profunda (TFP). indica que las válvulas de las comunicantes son incompetentes. edema. se le quita el torniquete. las válvulas de la safena están incompetentes. y si se produce un llenado rápido y marcado de las venas de arriba hacia abajo. normalmente no hay molestia sino cuan do la presión llega a 150 mmHg. venas safenas) no hay edema pero es donde es más fácil descubrir la presencia de un cordón venoso inflamado con la piel suprayacente generalmente eritematosa. Luego al paciente. la sangre fluye del sistema profundo al superficial. No en todas las tromboflebitis está presente el conjunto de síntomas mencionados. (Entre 100 y 150 se considera dudosa).e. El signo he Homans no siempre está presente y puede ser positivo en otras condiciones como miositis o irritación del nervio ciático. osea que las perforantes están incompetentes. b. en la práctica es difícil diferenciarlas. 2. Si las afectadas son las venas más profundas de las pantorrillas (p. Comúnmente la tromboflebitis se traduce por dolor. se le pide que eleve la pierna afectada hasta que las venas se colapsen completamente. es raro que haya edema franco. que puede ser fácilmente apreciado comparando su perímetro con el del segmento homólogo del lado opuesto. dilatación de las venas superficiales y presencia de cordón venoso sensible a la presión. además del dolor en la zona. La maniobra de Lowemberg se realiza enrrollando el manguito del tensiómetro alrededor de la pierna afectada e inflándolo lentamente. que sigue levantado. luego se le ordena al paciente que camine aprisa durante un par de minutos. Si la TFP afecta la vena femoral. suficientemente apretado para comprimir la vena safena e impedir el flujo de sangre hacia las venas superficiales situadas más allá de la compresión.e. En las tromboflebitis superficiales (p. Pueden ocurrir 3 cosas: a.1. Para hacer la prueba del reflujo en la pequeña safena se la debe comprimir en el hueco poplíteo con el dedo pulgar y no con el torniquete. indica que las válvulas de las comunicantes son competentes y que el sistema venoso profundo es permeable. se coloca un torniquete en la parte media del muslo y se le pide al paciente que se levante. Prueba de Trendelemburg: Con el paciente acostado. que las várices desaparezcan. Si la que se afecta es la vena ilíaca el edema del muslo es masivo y la piel distendida toma un . por eso prefiere hablarse de tromboflebitis. Tanto el signo de Homans como la maniobra de Lowemberg pueden ser negativos aunque haya TFP. que las várices no desaparezcan. c. Prueba de Perthes: Se coloca el torniquete en la parte superior del muslo. si las várices inferiores se llenan moderadamente de abajo hacia arriba. de la ubicación y tamaño de la vena trombosada. si además las paredes de la vena están inflamadas se llama tromboflebitis. esta compresión debe hacerse cuando el paciente se pone de pie y antes de haber soltado el torniquete que se había puesto en el muslo. y esto depende de que la tromboflebitis sea superficial o profunda. que las várices se hagan más prominentes y que el paciente presente cierto dolor en la pierna. indica que las válvulas son incompetentes y que el sistema profundo está obstruido. No olvidar que el flujo de la sangre va del sistema superficial al profundo. también habrá aumento de volumen de este segmento del miembro. habrá dilatación de las venas superficiales del muslo y edema de la pierna de lenta aparición pero que después de unos días puede hacerse bastante prominente.

Traumático. con esto se busca ver si existe o no pulso en estas arterias. . Maligno. pero en las fases avanzadas la piel se engruesa y toma un color parduzco (verrucosis linfostática). por infecciones que ocasionen trombosis de los vasos. que representa un fenómeno combinado de obstrucción venosa y linfática. el pulso está disminuido o abolido en caso de insuficiencia arterial (oclusión arterial parcial o total). LINFEDEMA: Acumulación anormal de linfa en los canales linfáticos de las extremidades. así es la denominada “flegmasia alba dolens” que es una combinación especial del postpartum. Esencial (Enfermedad de Milroy). Postrombótico. si la hay la gangrena generalmente es húmeda.color blanquecino. femoral (en el triángulo de Scarpa). de consistencia un tanto duro y que no deja fóvea al comprimirlo. secundario a lesiones directas. finalmente se desarrolla una gangrena seca si no hay infección. en las fases iniciales del linfedema la textura y el color de la piel se modifican poco. El examen de los miembros inferiores debe incluir la palpación de la a. la linfa sale luego al espacio intersticial. sino aparecen ampollas de contenido serohemático sobre un fondo negruzco. que aparece en la pubertad. entre ellas la diabetes mellitus y esto explica que la gangrena del pie sea frecuente en los diabéticos. pero estará presente el pulso femoral. Nota: Entre nosotros no se da el linfedema debido a invasión de los linfáticos por la Wuchereiria bancrofti. De Leriche). se manifiesta por un edema indoloro. no responde al reposo en cama. al principio desaparece durante la noche pero al progresar se hace permanente tal vez por la fibrosis que produce. Congénito. debido bien sea a la invasión directa o a la obstrucción de los linfáticos o a la obstrucción de los linfáticos por células tumorales. Mediante la palpación sistemática de los pulsos se puede precisar el nivel de la obstrucción: si se obstruye la ilíaca primitiva no se palpará ninguno de los pulsos del miembro inferior correspondiente. esto no es frecuente en otros tipos de edema. Las arterias de los miembros inferiores se ocluyen en la ateromatosis (que es una forma de arterioesclerosis). de la poplítea (en el hueco poplíteo). a quemaduras. esa fibrosis se extiende a la piel y a los tejidos subcutáneos. Si se obstruye la artería poplítea o la tibial anterior estarán ausentes los pulsos del pie. Si la que se obstruye es la arteria femoral por debajo del triángulo de Scarpa estarán ausentes el pulso poplíteo y los del pie. Si la oclusión está por encima de la bifurcación de la aorta los pulsos estarán ausentes en ambos miembros inferiores (Sd. en el embolismo arterial y en la tromboangeitis obliterante que es enfermedad poco frecuente. de la tibial posterior (detrás del maléolo interno) y de la pedia (sobre el dorso del pie entre el primero y el segundo metatarsianos). cuando está avanzado. a la elevación de las piernas ni a la administración de diuréticos Tipos de linfedema (etiologíco) Infeccioso. En estos casos si la circulación colateral es adecuada los síntomas mejoran en cuestión de pocos días. Otras dos características del linfedema: a. a irradiación o a cirugía. suele comenzar en el pie o en el tobillo y extenderse gradualmente hacia arriba. cuando se localiza en los miembros inferiores afecta el pie y los artejos. que aparece poco después del nacimiento y se debe al mal desarrollo de los vasos linfáticos. Las causas de ateromatosis son muchas. b. es más frecuente en la mujer y tiene carácter familiar.

Hay un segundo mecanismo en el . Las fuerzas que regulan la distribución del líquido entre los compartimientos Intravascular e intersticial se llaman fuerzas de Starling y son dos: La presión hidrostática. que si no se corrige. En todo edema generalizado se producen una serie de fenómenos que conducen a la perdurabilidad del edema. pero antes puede existir un estado de edema oculto o pre-edema que solamente se reconoce por el aumento de peso. La presión oncótica o coloidal de las proteínas del plasma que promueve la entrada de líquido al espacio o compartimento intravascular. al suspender la presión el líquido invade nuevamente el área deprimida y la fóvea desaparece en 15-20 sgs. Un aumento de presión hidrostática es consecuencia de elevación de la presión venosa consecutiva a falla cardiaca. a. desnutrición. dentro del sistema vascular que promueve la salida de líquido hacia el espacio intersticial. La disminución en el flujo renal secundario a todos los estados de hipovolemia constituye para las células yuxtaglomerulares una señal para el incremento de la liberación de renina. a este edema que deja fóvea se le llama aparente.SUPLEMENTO 1 Aspectos clínicos y fisiopatológicos del edema Edema es el excesivo acúmulo de líquido en los tejidos. los estados de anasarca se acompañan generalmente de derrames en las serosas peritoneal y pleural. perdida de proteínas por la orina o por el tubo digestivo. Cuando el edema se generaliza se llama anasarca. hipoalbuminemia y la obstrucción venosa o linfática. El edema extracelular o intersticial es un edema blando. hepatopatías crónicas. el edema obedecerá con dificultad a los tratamientos etiológicos. y los factores secundarios que promueven la retención renal de sal y agua. Factores primarios y secundarios: Debe establecerse la diferenciación entre los factores primarios como son la falla cardiaca. Factores secundarios: operan en todo tipo de edema generalizado cualquiera que sea su etiología. un paciente que retiene líquido puede aumentar un 5% de su peso antes de que el edema se haga aparente. esto disminuye el gasto cardiaco y la presión arterial. Al salir liquido hacia el espacio extravascular disminuye la volemia o sea el volumen sanguíneo arterial efectivo. por eso deja fóvea al presionarlo. Este líquido puede acumularse dentro o fuera de las células. por eso hay edema intracelular y extracelular. la caída de presión en la arteriola aferente del glomérulo hace entrar en acción al sistema renina – angiotensina el cual estimula la producción de aldosterona que es la hormona retenedora de sodio. El resultado de estas dos fuerzas se produce un continuo movimiento de agua y de solutos difusibles entre los dos compartimentos para tratar de restablecer el equilibrio. La presión oncotica del plasma disminuye como consecuencia de cualquiera de los factores que causan hipoalbuminemia. esto se denomina aldosteronismo secundario.

renales. Disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo lo cual desencadena la secuencia de acontecimientos descritos como factores secundarios del edema b. La renina actúa sobre el angiotensinógeno. se acentúa en el período premenstrual y mejora con la administración de progesterona. Aumento de la presión hidrostática que promueve la salida de líquido hacia el espacio intersticial. Factores primarios del edema: . Predomina en las mujeres. hepáticas o nutricionales. esto conduce a acentuada hipoalbuminemia y a la disminución de la presión oncótica del plasma. La distribución del edema es útil para presumir su causa: edema confinado a uno cualquiera de los miembros se debe por lo general a . la angiotensina II estimula la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal para que produzca aldosterona. . esto sugiere la participación de un factor hormonal. Aspectos Del Diagnóstico Diferencial Lo primero es decidir si el edema es localizado o generalizado. como resultado de la disminución de la filtración glomerular la carga de sodio que llega a los túbulos renales distales esta disminuida. ello trae dos consecuencias: a. La retención hídrica se refleja en el cambio de peso: la paciente. Vasodilatación arterial y venosa.cual participa la macula densa. El FAN en consecuencia trata de contrarrestar la retención de sodio y la subida tensional secundaria a los estados de hipovolemia. por otra parte la hipertensión venosa en las venas subclavias se transmite al canal torácico con la consecuente reducción del drenaje linfático y el consecutivo incremento en la formación del edema. FACTOR AURICULAR NATRIURETICO: la distensión auricular como un aumento en la carga de sodio hace que hacia la circulación se libere un polipéptido que ha recibido el nombre de factor auricular natriuretico (FAN).Edema idiopático: Es una situación caracterizada por episodios de edema que aparecen en forma periódica. La mayoría de pacientes con edema generalizado tienen enfermedades cardíacas. la enteropatía perdedora de proteínas. que se acompañan generalmente de cefalea y distensión abdominal. . Incremento en la excreción de sodio y agua consecutiva a un aumento de la velocidad de filtrado glomerular y b.Falla cardíaca: El resultado final del componente retrogrado de la falla ventricular derecha es la acumulación de sangre en el sistema venoso. después de estar todo el día levantada pesa en la tarde varios kilos más que en la mañana. produciendo angiotensina II que es un octapéptido con propiedades vasoconstrictoras. Esto se produce en todas las otras situaciones que conducen a hipoalbuminemia severa como las hepatopatías crónicas. esto lo detecta la macula densa la cual estimula la producción de renina por las células yuxtaglomerulares. lo que produce que el líquido que ha salido a consecuencia del aumento de la presión hidrostática no podrá regresar al espacio Intravascular y el edema irá en aumento. La liberación del FAN produce: a.Síndrome nefrótico: El fenómeno principal de este síndrome es la pérdida masiva de albúmina por la orina. las deficiencias nutricionales y la hipoalbuminemia congénita.

En la pared de la vena se constituyen agregados de plaquetas seguidos del depósito de fibrina. no importa cuál sea la causa. es decir. al principio poco adherido a la pared venosa lo que permite que de ese trombo se desprendan émbolos que se alojan preferiblemente en el pulmón. g. si el trombo queda confinado a estas venas la sintomatología es escasa y las complicaciones (embolismo pulmonar) y secuelas (sd. Ante todo edema investigar si el pte tiene diuresis adecuada o si hay oliguria. postoperatorios especialmente de cirugía abdominopélvica o de miembros inferiores. permanencia prolongada en cama o largo período de inmovilización. A que lo contrario también ocurre. venas profundas del muslo) aumenta el riesgo de complicaciones y son más frecuentes las secuelas. b. Si el pte no tiene albuminuria masiva. 1/5 parte se extiende a niveles más altos y de estos últimos un 50% se complican de embolización. El edema renal y en general todos los debidos a hipoproteinemia. el edema de la falla cardíaca se localiza generalmente en las piernas y es más acentuado en las tardes (edema vesperal). tales como a. La TFP generalmente comienza en las venas profundas de la pantorrilla. El dx clínico de la TFP es difícil porque: 1. pero tiene hipoalbuminemia y no hay nada que apunte a cirrosis hepática o acentuada desnutrición hay que pensar en enteropatía perdedora de proteínas. lo que es causa de dx falsos negativos. en un buen número de pacientes con sospecha clínica de TFP ella no pudo ser demostrada por los estudios . Luego el trombo es invadido por fibroblastos. c. pero cuando el trombo se extiende a niveles más altos (hueco poplíteo. de estos. Con frecuencia puede existir una TFP sin que dé ninguna sintomatología. aplicación de venoclisis o de inyecciones endovenosas con equipos no estériles (drogadictos). SUPLEMENTO 2 Descripciones de conjunto y fisiopatología de algunas enfermedades vasculares TROMBOFLEBITIS PROFUNDA La evolución del proceso trombótico es similar en todos los casos. e. presencia de carcinomas u otras enfermedades que favorezcan un proceso de coagulación Intravascular. presencia de várices. f. En algunas cardiopatías raras como la estenosis tricuspídea y la pericarditis constrictiva que no se acompañan de ortopnea y por eso el pte prefiere estar acostado aparece edema facial porque la gravedad actúa de manera uniforme en todo el organismo a lo largo de la noche. i. se forma el trombo. leucocitos y eritrocitos. además de ser generalizados. En el 90% de los casos la TFP comienza en las venas de la pantorrilla. Postflebítico) son prácticamente inexistentes. con frecuencia se da una recanalización central y esto restablece el flujo sanguíneo. falla cardíaca congestiva. se manifiestan en los tejidos laxos de los párpados y otros sitios de la cara y además son más notorios en las mañanas tal vez como consecuencia de la posición en decúbito durante toda la noche. 2. embarazo y especialmente el período postpartum. h. estados de hipercoagulabilidad. d. este riesgo aumenta si el paciente es anciano o se halla en falla cardíaca. lo que hace que el proceso entre en cicatrización. al cabo de 7-10 días el trombo se adhiere a la pared venosa pero le queda una cola libre que puede desprenderse dando origen a émbolos. Las válvulas venosas afectadas no recuperan su función y por esto es que se producen fenómenos secundarios de insuficiencia venosa (síndrome postflebítico) Uno de los criterios más importantes para plantear el dx clínico de TFP es establecer la presencia de uno o varios factores etiológicos. uso de anovulatorios.obstrucción venosa o linfática.

e. Si la que se afecta es la femoral común es frecuente el edema aunque no tan masivo como en el caso anterior.paraclínicos (dx falsos positivos). por debajo de la rodilla la pierna se observa aumentada de tamaño y las venas superficiales en la región del tobillo se ven distendidas. Si se afectan las venas femorales y las poplíteas. entonces el médico examinará las extremidades inferiores y puede que encuentre signos sugestivos pero también puede ocurrir que no encuentre ninguno. Si se afecta una vena profunda de la pantorrilla. La dermatitis y la irritación de la piel producen prurito. la sangre de las venas profundas pasa a las venas superficiales. A medida que los trombos van invadiendo venas proximales es probable que los signos se hagan más notorios. Examen físico (signos): Los signos varían de acuerdo a la vena comprometida. que aparezca edema de la pierna y que se rompan las pequeñas venas superficiales. pigmentación cutánea (dermatitis ocre) y aparición de úlceras que usualmente son secundarias a traumas menores. por las hemorragias subcutáneas se deposita en la piel pigmento de hemosiderina. dolor. se produce fibrosis subcutánea y se obstruyen los linfáticos. los síntomas son iguales a los anteriormente descritos y se encuentra dolor palpatorio en el hueco poplíteo y en la porción distal del canal femoral. se puede encontrar dolor en los músculos gemelos al realizar una dorsiflexión forzada del pie (Signo de Homans). esto hace que la piel se atrofie y muchas veces se ulcere. especialmente si es repetida. y si no se descomprime oportunamente pueden aparecer áreas de gangrena. y si la oclusión venosa es masiva y compromete las intercomunicantes. tal es la llamada flegmasia cerulea dolens. Síndrome postflebítico: La trombosis venosa. lo que produce que las presiones venosa y capilar vayan aumentando. la extremidad se toca fría y se torna cianótica. miositis o desgarros musculares). Manifestaciones: edema que se acentúa en las tardes. que no cierran si no se someten a tx. . en ocasiones es un dolor sordo que el paciente refiere como sentir pesada la pierna. Se concluye que tanto para aceptar como para descartar la presencia de TFP hay que recurrir a exploraciones paraclínicas. además hay distención de las venas colaterales superficiales y aún moderada cianosis. complicación bastante típica del postpartum). rara vez es agudo. Cuando hay trombosis de la vena ilíaca el edema del muslo es masivo y la piel distendida por el edema toma un color blanquecino (flegmasia alba dolens. Anamnesis (síntomas): Debe sospecharse TFP cuando un paciente que se halle en condiciones que favorezcan su desarrollo presente dolor de alguna de sus extremidades. edema de la extremidad afectada que muchas veces sólo se reconoce porque su perímetro es mayor al de la extremidad opuesta. y puede ser igualmente positiva a la maniobra de Lowemberg. la presión de los tejidos edematosos es tan grande que ocluye los vasos arteriales y los pulsos desaparecen. Si el mecanismo valvular deja de operar. este dolor es de intensidad variable. y que generalmente están en la cara interna de la pierna. El frecuente examen de los miembros inferiores es imperativo en todo paciente que se encuentre en condiciones favorables para hacer una TFP. generalmente de las inferiores. Estas trombosis venosas altas frecuentemente se acompañan de disminución de los pulsos arteriales como consecuencia de un vasoespasmo reflejo. y no son totalmente específicos ya que pueden ser positivos en presencia de entidades diferentes de la TFP (p. conduce a destrucción de las válvulas venosas y a obstrucción crónica residual. El signo de Homans y la maniobra de Lowemberg pueden ser negativos en presencia de TFP. Una TFP puede transcurrir totalmente asintomática hasta que la aparición de un TEP haga pensar en su existencia. como resultado de este prurito y del frecuente rascado puede aparecer una dermatitis descamativa. Insuficiencia venosa.

Es importante evaluar la competencia de las válvulas mediante las maniobras de Trendelemburg y de Perthes. c. o solamente la cianosis. tromboangeitis obliterante. son más frecuentes en las mujeres. Las úlceras grandes por lo general se presentan en el Sd. Cuando las várices están avanzadas ocasionan fenómenos parecidos a los del síndrome postflebítico especialmente dermatitis ocre y dermatitis descamativa (eczema varicoso) y pequeñas ulceraciones. Traumatismos: Lesiones por vibraciones. finalmente. 2. oclusión arterial aguda.Várices: Venas dilatadas y tortuosas. a veces solo aparece la palidez y la cianosis. metisergida. Todo lo que aumente la presión intraabdominal (p. tumores de la médula espinal. mecanografía. en esta última fase el pte generalmente experimenta dolor. Sd. El fenómeno de Raynaud se divide en dos categorías: 1. tocar piano con gran frecuencia. b. generalmente son debidas a insuficiencia de las válvulas de las venas safenas. La forma secundaria a la cual se le da el nombre de Síndrome de Raynaud.e. uno o más dedos se empalidecen (fase isquémica por espasmo de las arteriolas). e. Colagenopatías vasculares: Escleroderma. criofibrinogenemia. Manifestaciones: además de las várices que se ven y se palpan. dermatomiositis. . Fenómeno de Raynaud primario o idiopático: Enfermedad de Raynaud. No siempre se presentan las tres fases. al volver a entrar en calor la extremidad. polimiositis. La forma idiopática denominada enfermedad de Raynaud y. Fenómeno de Raynaud secundario (Sd. el o los dedos se tornan pálidos (“dedos muertos”) y minutos después se tornan cianóticos o presentan rubor. d. Alteraciones vasoespásticas (Fenómeno de Raynaud). crioglobulinemia. Postflebítico. puede haber dolor en la pierna que se acentúa en la bipedestación y se alivia con el reposo. LES. luego los capilares y las vénulas se dilatan y aparece la cianosis. e incluso hay personas en quienes las várices parecen ser congénitas. lesiones por frío. Consiste en episodios de vasoconstricción de las arteriolas de las extremidades acompañados con cambios de color en uno o varios dedos especialmente cuando se exponen al frío. Cuando el pte se expone al frío o mete las manos en agua fría. siringomielia. 2. Fármacos: derivados ergotamínicos. Clasificación 1. sd. AR. Del túnel del carpo. bloqueadores b-adrenérgicos. en casos avanzados puede aparecer edema casi siempre discreto. la mayoría no experimenta dolor franco sino sensaciones de entumecimiento o parestesias (“alfilerazos”). shock eléctrico. Discrasias sanguíneas: Crioaglutininas. Hay una predisposición hereditaria. Alteraciones neurológicas: Trastornos de los discos intervertebrales. De Raynaud): a. Algunos pacientes durante el episodio vasoespástico refieren cierto dolor. martillos vibratorios. Del opérculo torácico. cede el vasoespasmo y aumenta notoriamente el flujo sanguíneo (fase de rubor o de hiperemia reactiva). f. el embarazo) acentúa los síntomas. Enfermedades arteriales oclusivas: Ateroesclerosis de las extremidades. macroglobulinemia de Waldenstrom.