REV NET - DTA No.

2, 7 de Janeiro de 2002
Pg.

REV NET - DTA
REVISTA NET - DTA
DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

Freqüência de patógenos emergentes relacionados com doenças transmitidas por alimentos em áreas selecionadas no estado de São Paulo - julho de 1998 a julho de 2000* Principais ações desenvolvidas pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA - CVE/SES -SP no período de 1999 a 2001 Surto de diarréia em uma lanchonete (auto-lanche) em Campinas Janeiro de 2001

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ESTUDOS

Freqüência de patógenos emergentes relacionados com doenças transmitidas por alimentos em áreas selecionadas no estado de São Paulo - julho de 1998 a julho de 2000*
Ricardo F. Francescato; Patrícia C. A. Sebastião; Heloísa Helena P. dos Santos (*) Parte da monografia apresentada no Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos, convênio Faculdade de Saúde Pública - FSP, da Universidade de São Paulo - USP e Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - SES/SP.

RESUMO
Significativas mudanças no estilo de vida e hábitos alimentares, aliadas à globalização do mercado econômico e processos tecnológicos industriais tornam o alimento uma importante fonte de veiculação de doenças emergentes ou reemergentes impondo sistemas complementares de investigação epidemiológica para seu controle. O objetivo deste estudo é avaliar a freqüência de determinados patógenos emergentes nos municípios de Botucatu, Marília e alguns distritos administrativos de São Paulo, áreas onde se propõe a implantação de uma vigilância ativa das doenças transmitidas por alimentos. Entre julho de 1998 e julho de 2000, foram analisados 808 resultados positivos de patógenos isolados em amostras de sangue, fezes, líquor e lavado gástrico, registrados pelos laboratórios de análises clínicas participantes do estudo nestas área. Nos três anos pesquisados, foram localizados 631 casos positivos para bactérias (78,1%), 71 para parasitas (8,8%) e 106 para vírus (13,1%). Entre as bactérias, as mais freqüentes foram a E.coli (68,6%), a Salmonella (19,8%) e a Shigella (11,3%), isoladas de 445 coproculturas (70,5%), de 174 hemoculturas (27,6%), de sete culturas de líquor (1,1%) e de cinco culturas de lavado gástrico (0,8%); entre os parasitas e vírus, isolados a partir de amostras de fezes, 100% eram Cryptosporidium e 100% Rotavírus, respectivamente.

INTRODUÇÃO
O desenvolvimento econômico e a globalização do mercado mundial, favorecendo a disseminaç ão rápida dos microrganismos; as modificações nas condições e estilo de vida e a crescente urbanização; a intensa mobilização mundial das populações, através de viagens internacionais; as alterações nos hábitos alimentares com o aumento do consumo de alimentos

frescos ou "in natura", assim como, os processos tecnológicos de produção de alimentos, dentre outros fatores, colocam os alimentos como um importante veiculador de patógenos, e portanto, um problema de saúde pública (Eduardo et al., 1999; Morse, 1995). O surgimento de novos patógenos denominados emergentes e os reemergentes, além de alterar o perfil epidemiológico das doenças diarréicas têm desafiado os sistemas tradicionais de vigilância impondo novos modelos de controle e prevenção. São vários os exemplos de doenças e patógenos que desafiam as formas de controle e as terapêuticas habituais – a E. coli O157:H7 e a Síndrome Hemolítico-Urêmica, a Encefalite Espongiforme Bovina, a Salmonella Enteritidis, a Salmonella Typhimurium, o Campylobacter, a Cyclospora, entre outros (DDTHA/CVE, 2000a). Dados disponíveis sobre surtos de doenças veiculadas por água ou alimentos ocorridos no estado de São Paulo, no ano 1999, mostram que dos 105 surtos notificados ao Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE, 23,8% (25 surtos) foram devido à Salmonella, 19,0% (20 surtos) à Hepatite A, 4,8% (cinco surtos) devido ao Staphilococcus aureus , 3,8% (quatro surtos) por Shigella, 2,9% (três surtos) por Rotavírus e 7,6% (oito surtos) devido a outros agentes. Em 38,1% (40 surtos) não foi identificado o agente etiológico (DDTHA/CVE, 2000b). Com o objetivo de compreender melhor o perfil epidemiológico das doenças veiculadas por alimentos no estado de São Paulo, o impacto dessas doenças na saúde da população e os fatores que interferem na vigilância de doenças transmitidas por alimentos, dentre eles, a subnotificação e as novas características dos surtos (não mais restritos às instituições fechadas, eventos ou espaços bem delimitados), a Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar DDTHA/CVE selecionou áreas geográficas para a implantação do Sistema de Vigilância Ativa das Doenças Transmitidas por Alimentos (DDTHA/CVE, 2000a). Este sistema, a exemplo do implantado em países como os Estados Unidos, Canadá, França e Irlanda, embasa-se centralmente na busca ativa rotineira de casos positivos de determinados patógenos isolados em laboratórios de análises clínicas e microbiologia, na busca de relação entre os casos e se pertencentes a surtos notificados ou não e, apoia-se em estudos epidemiológicos adicionais para compreender as tendências dos patógenos no tempo, o uso e evolução das técnicas laboratoriais para detecção dos patógenos, as práticas médicas em relação à diarréia, a freqüência da diarréia na população e alimentos de rsco, entre outros aspectos. i Assim, a vigilância ativa é um programa elaborado para aprimorar o controle das doenças transmitidas por alimentos, complementar na detecção de surtos, especialmente, em casos mais complexos onde a investigação epidemiológica não foi capaz de estabelecer as relações entre os casos (Sobel, 1998). Inserida como um dos propósitos do novo sistema, a presente pesquisa teve como objetivo analisar a freqüência de determinados patógenos como a Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7, Listeria monocytogenes, Yersinia, Vibrio, Cryptosporidium, Cyclospora, Rotavírus, Adenovírus, Calicivírus, Coronavírus, Astrovírus, Norwalk vírus e Norwalk-like vírus, identificados por laboratórios localizados nas áreas onde se propõe a implant ação da vigilância ativa. As áreas

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do estudo foram as estabelecidas pela DDTHA/CVE, isto é, os municípios de Botucatu, Marília e alguns distritos administrativos de São Paulo (Consolação, Jardim Paulista, Cerqueira César, Saúde e Vila Mariana). Estudou-se ainda a freqüência dos patógenos segundo as variáveis faixa etária, sexo e atendimento médico recebido pelo paciente (ambulatorial ou hospitalar), com a finalidade de se conhecer não somente o perfil dos patógenos isolados nos laboratórios dessas áreas, mas as condições existentes para a implantação do Sistema de Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos e trazer contribuições para a organização do mesmo.

MATERIAL E MÉTODOS
Entre julho de 1998 e julho de 2000, foram analisados 808 resultados positivos de patógenos emergentes relacionados com doenças transmitidas por alimentos isolados em amostras de sangue, fezes, líquor e lavado gástrico, registrados pelos laboratórios de análises clínicas e microbiologia participantes do estudo nas áreas a ser implantada a vigilância ativa - os municípios de Botucatu, Marília e os distritos administrativos de São Paulo (Consolação, Jardim Paulista, Cerqueira César, Saúde e Vila Mariana). Os patógenos rastreados foram Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7, Listeria monocytogenes, Yersinia, Vibrio,

Cryptosporidium, Cyclospora, Rotavírus, Adenovírus, Calicivírus, Coronavírus, Astrovírus, Norwalk vírus e Norwalk-like vírus. Utilizou-se como definição de caso o registro em laboratório de paciente que teve identificação de quaisquer dos patógenos acima mencionados em fezes, sangue, líquor e lavado gástrico, excluindo-se a segunda amostra de pessoas com o mesmo patógeno em uma mesma espécime, dentro de um período de 30 (trinta) dias (CDC/USA, 1999a). P ara inclusão e exclusão de casos, foram adotados também os critérios utilizados pelo CDC/USA (1999 a,b,c,d e sem data), em seu sistema de vigilância ativa, que estabelece as seguintes definições: a) fontes múltiplas: paciente com o mesmo patógeno isolado d diferentes fontes (por exemplo, fezes e sangue), na e mesma época, será considerado um único caso; b) múltiplos patógenos: se o paciente tem diferentes patógenos isolados de uma mesma fonte, ou de fontes diferentes, apesar do tempo, considera-se um caso cada patógeno. O estudo, descritivo e retrospectivo, foi realizado a partir da análise de fichas de pacientes de arquivos dos laboratórios, livros ou impressos computadorizados onde constavam os resultados dos exames realizados. Para a coleta de dados foi realizada uma busca ativa nos laboratórios selecionados, com o preenchimento de formulários elaborados especificamente para este fim. Para a constituição do banco de dados, consolidação e análise, foram utilizados os programas Excel e Epi Info. Os critérios de inclusão de laboratórios na pesquisa foram suas condições técnicas para a realização dos testes dos patógenos mencionados, a aceitação em participar da pesquisa e

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estarem localizados dentro das áreas de vigilância ativa estabelecidas. Participaram da pesquisa, referente ao levantamento em 1998, seis laboratórios, sendo dois privados e quatro públicos, assim distribuídos pelos municípios: dois em Botucatu, dois em Marília e dois em São Paulo; já em 1999, foram oito laboratórios, três privados e cinco públicos - dois em Botucatu, dois em Marília e quatro em São Paulo; e, em 2000, oito laboratórios, dois privados e seis públicos - dois em Botucatu, dois em Marília e quatro em São Paulo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Entre os 808 resultados positivos, nos três anos pesquisados, foram registrados 631 casos devido à bactérias (78,1%), 106 casos com isolamento de vírus (13,1%) e 71 resultados positivos para parasitas (8,8%) (Tabela 1).

Tabela 1 - Distribuição de Casos por Tipo de Patógeno - Bactérias, Vírus e Parasitas, Julho de 1998 a Julho de 2000 Ano Número de Casos Bactérias Nº 107 326 198 631 % 74,3 78,9 78,9 78,1 Número de Casos Vírus Nº 17 52 37 106 % 11,8 12,6 14,7 13,1 Número de Casos Parasitas Nº 20 35 16 71 % 13,9 8,5 6,4 8,8 Nº 144 413 251 808 Total

1998 1999 2000 Total

% 100,0 100,0 100,0 100,0

Os casos positivos para bactérias foram isolados a partir de 445 (70,5%) coproculturas, 174 (27,6%) hemoculturas, sete (1,1%) culturas de líquor e cinco (0,8%) culturas de lavado gástrico. Os positivos para parasitas foram obtidos a partir de amostras de fezes, todos com resultados positivos para Cryptosporidium. Não foram encontrados registros para Cyclospora. Os isolamentos de vírus foram obtidos a partir de coprocultura sendo que 100% dos resultados eram Rotavírus. No município de Botucatu, entre os 95 resultados positivos para bactéria, 42,1% (54 casos) eram E. coli, 27,4% (26 casos) Salmonella, 14,7% (14 casos) Shigella e 1,1% (um caso) Campylobacter. No município de Marília, entre os 76 resultados positivos para bactéria destaca-se a Shigella representando 43,4% (33 casos) dos isolamentos, em seguida a Salmonella representando 35,5% (27 casos) e a E.coli, 21,0% (16 casos). No município de São Paulo, dos 460 resultados positivos para bactéria, 78,7% (362 casos) eram E. coli, 15,7% (72 casos) Salmonella, 5,2%(24) Shigella, 0,2% (um caso) Listeria e 0,2% (um caso) Vibrio (Figura 1).

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Figura 1 - Distribuição percentual dos casos segundo o tipo específico de bactéria por município, Julho de 1998 a Julho de 2000

80 70 60 50 Número de 40 Casos 30 20 10 0 Botucatu Marília São Paulo Salmonella Shigella E. coli Campylobacter Listeria Vibrio

Os achados do rastreamento nesses laboratório mostram que a E. coli, dentre as bactérias, foi o patógeno mais comum, seguido da Salmonella e Shigella, enquanto que o patógeno mais comum, segundo os dados do CVE (2000), nos surtos notificados de doenças transmitidas por alimentos ocorridos no estado de São Paulo, tem sido a Salmonella, representando quase 70,0% entre as bactérias, nos anos de 1997, 1998 e 1999. A E. coli, nesses surtos, e nesses mesmos anos, representa apenas cerca de 6,0% das bactérias, sendo raramente identificada quanto aos sorotipos e categorias. Estes achados são semelhantes a observados pelo sistema de vigilância os nos EEUU (Sobel, 1998). Cabe ainda destacar que no estudo em questão, das 432 E.coli registradas pelos laboratórios, 128 (29,6%) eram EPEC (E. coli enteropatogênica), 149 (34,5%) eram EIEC ( . coli E enteroinvasiva) e 155 (35,9%) não foram sorotipadas. A distribuição dos resultados positivos dos tipos mais comuns de bactéria por faixa etária aponta que a E. coli é o patógeno mais freqüente em todas as faixas etárias, inclusive na parcela de idades ignoradas. Contudo o elevado número de casos sem informação de idade não permite estabelecer as faixas etárias mais atingidas pelos patógenos nestes achados (Figura 2).

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Figura 2 - Distribuição de casos segundo os tipos mais comuns de bactérias isoladas por principais faixas etárias, Julho de 1998 a Julho de 2000 200

150 E. coli Número de 100 Casos Salmonella Shigella 50

0 0-4a 5-14a < 15 a Ignorada

Em pacientes de ambulatórios observa-se que a proporção de isolamentos para E. coli e Salmonella é semelhante, ao passo que em hospitais é maior o percentual de E. coli. Contudo, o número bastante elevado de registros sem informação sobre o tipo de atendimento recebido pelo paciente não permite confirmar esses achados (Figura 3).

Figura 3 - Percentual de Casos segundo os principais tipos de bactéria isolados por tipo de atendimento recebido pelo paciente, Julho de 1998 a Julho de 2000

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ambulatório Hospital Sem informação

% de Casos

Salmonella Shigella E. coli

50

Os resultados mostram uma maior freqüência de Shigella nas mulheres e Salmonella nos homens (Figura 4).

Figura 4 - Distribuição percentual dos principais tipos isolados de bactérias por sexo, Julho de 1998 a Julho de 2000

70 60 50 % Tipos 40 30 20 10 0 Salmonella Shigella E. coli

Masculino Feminino

Entre os vírus rastreados, como anteriormente mencionado, somente foram encontrados resultados positivos para o Rotavírus, representando o percentual de 13,1% entre todos os patógenos positivos objeto deste rastreamento. Dos 106 casos de vírus, 17 (16,0%) ocorreram em 1998, 52 (49,1%) em 1999 e 37 (34,9%) em 2000; 14 (13,2%) casos possuíam a informação de que eram pacientes ambulatoriais, sendo que o restante (86,8%) não dispunham dessa informação. Entre os casos positivos para Rotavírus, 63 (59,4%) pertenciam ao sexo masculino e 43 (40,6%) ao feminino. Com relação à faixa etária, foram encontrados 49 (46,2%) casos na faixa etária até 10 anos, sendo elevado o número de idade ignorada (51,9%) nos registros desses

laboratórios. A distribuição dos casos por município mostra que foram isolados 79 (74,5%) em Marília, 21 (19,8%) em São Paulo e em Botucatu seis (5,7%). Cabe destacar ainda que entre 223 surtos de doenças transmitidas por alimentos registrados pelo CVE (2000), nos anos de 1997 a 1999, 65 (29,1%) foram devido a vírus, sendo que entre os surtos por vírus, o Rotavírus apresenta a freqüência de 9,2% (apenas 6 surtos). Entre os parasitas somente foi encontrado o Cryptosporidium, representando 8,8% (71 casos) entre todos os patógenos rastreados. Dos 71 casos, 20 (28,2%) ocorreram no ano de 1998, 35 (49,3%) em 1999 e 16 (22,5%) em 2000; 34 (47,9%) casos eram referentes à pacientes hospitalizados, 22 (31,0%) ambulatoriais e 15 (21,1%) não possuíam essa informação.

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Com relação ao sexo, a maior freqüência observada foi em homens 39 (55%). Com relação à faixa etária observa-se um número elevado de idades ignoradas, 56 (78,9%), o que impede conhecer esse perfil por faixas etárias nos laboratórios rastreados. Quanto aos municípios, 56 (78,9%) casos foram isolados em laboratórios de São Paulo, 13 (18,3%) de Botucatu e dois (2,8%) de Marília. Os dados sobre surtos de doenças transmitidas por alimentos do CVE (DDTHA/CVE, 2000b), apontam que nos anos de 1997 a 1999, dos 223 surtos, somente cinco (2,%) eram devido a parasitas, todos por Toxoplasma gondii.

CONCLUSÃO
Entre os patógenos objeto do rastreamento não foram encontrados a Cyclospora, a Yersinia, o Adenovírus, o Calicivírus, o Coronavírus, o Astrovírus, o Norwalk e Norwalk-like vírus. Um único isolamento de Listeria monocytogenes e um único de Vibrio foram observados em laboratórios no município de São Paulo. Também um único isolamento foi encontrado de Campylobacter, sendo realizado por um laboratório no município de Botucatu. Não há uniformidade das informações entre os laboratórios, faltando, inclusive, dados importantes como idade dos pacientes, tipo de atendimento médico recebido, características das diarréias, se são casos de surtos, suspeita clínica, endereço dos pacientes, data do início dos sintomas, dentre outros. Obteve-se, por isso, um grande número de respostas classificadas como ignoradas, o que dificultou traçar o perfil dos patógenos emergentes e reemergentes nas áreas propostas. Outro problema refere-se à sorotipagem das bactérias, especialmente das E. coli e Salmonellas, que não é feita para a grande maioria dos isolamentos, e também não são encaminhadas para o laboratório público de referência para essa finalidade, comportamento observado tanto nos laboratórios privados quanto nos públicos participantes do estudo. Cabe destacar que o sistema de vigilância ativa supõe não apenas o levantamento de patógenos em laboratórios, mas, a partir desse achado, a busca do caso/doente, em seu domicílio ou no hospital, completando-se o levantamento com dados sobre o alimento suspeito ingerido, tempo de incubação, quadro clínico, tratamento recebido, evolução do paciente, se pertencente a surto, etc.. Além disso, busca-se a relação entre os casos rastreados nos laboratórios como dados complementares para os surtos notificados ao sistema, o que não foi objeto do presente estudo. Sugere-se a continuação deste trabalho com a ampliação do número de laboratórios a serem estudados nas áreas delimitadas, de modo a conhecer as freqüências dos patógenos, suas sazonalidades, distribuição por faixas etárias, etc., para o que, a nosso ver, o CVE deverá propor aos laboratórios a uniformização destas informações básicas em suas fichas e que são

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imprescindíveis para a implantação do Sistema de Vigilância Ativa das doenças transmitidas por água e alimentos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CDC/USA. Foodborne Diseases Active Surveillance Network (FoodNet): Variable Definitions, March 25, 1999 (a). 2. CDC/USA. Foodborne Diseases Active Surveillance Network (FoodNet): Case Ascertainment (without date). 3. 4. 5. CDC/USA. Foodborne Illness Active Surveillance Case Report Form: Atlanta Site, 1999 (b). CDC/USA. Performance Standards -FoodNet/NARMS, October, 14, 1999 (d). CDC/USDA/FDA. CDC'S, 2000. Emerging Infections Program - Foodborne Diseases Active Surveillance Network (FoodNet). http://www.cdc.gov/ncidod/foodnet/foodnet.htm 1999 (c). 6. DDTHA/CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2000. INFORME NET DTA.

http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças Transmitidas por Alimentos>, São Paulo, 2000 (b). 7. DDTHA/CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. Projeto: Programa de Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos – Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar – DDTHA.CVE. São Paulo, 2000 (a). 8. EDUARDO, M.B.P.; MELLO, M.L.R.; KATSUYA, E.M. Vigilância das doenças transmitidas por alimentos e água (DTA A) no estado de São Paulo - um novo projeto? Boletim Informativo. CVE. Ano 14, no. 55, p. 3-9, São Paulo, Set. 1999. 9. LERNER, L.H & KATSUYA, E.M. Distribuição dos Surtos de Diarréia Notificados à Divisão de Hídrica – CVE-SES/SP, 1996 e 1997. Rev CIP, 1998; Ano 1, no. 1, p. 8-9. 10. MORSE, S. Factors in the Emergency of Infectious Diseases – Emerging Infectious Diseases, 1995; 1:7-15. 11. SOBEL, J. Novas tendências em vigilância das doenças transmitidas por alimentos e segurança alimentar: vigilância ativa e epidemiologia molecular. Rev CIP, Ano I, no. 2, p. 2026, São Paulo, 1998.

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RELATÓRIO

Principais ações desenvolvidas pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA - CVE/SES-SP no período de 1999 a 2001
Texto elaborado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA/CVE-SES-SP

As atividades desenvolvidas a partir de 1999 tiveram como base as recomendações feitas no I Simpósio de Segurança Alimentar e Saúde do estado de São Paulo, ocorrido em 22 a 23 de setembro de 1998. E stas recomendações apontavam para a necessidade de revisão do sistema de vigilância epidemiológica das doenças transmitidas por água e alimentos, propondo-se a implementação de ações mais efetivas para a investigação de surtos e readequação dos fluxos das informações, melhoria das ações de vigilância das doenças especiais de notificação obrigatória e inclusão do sistema de vigilância ativa de doenças e síndromes emergentes. Para maior eficácia dos programas, apontava-se também como de fundamental importância, promover a integração, em seus âmbitos de atuação e em seus vários níveis - municipal, regional e central, do Centro de Vigilância Epidemiológica/CVE com os demais órgãos relacionados à questão, como o Centro de Vigilância Sanitária/CVS, o Instituto Adolfo Lutz/IAL, a Secretaria de Estado da Agricultura e Abastecimento e outros órgãos de saneamento e ações ambientais. Contatos com órgãos internacionais foram firmados para o desenvolvimento de cursos de especialização, treinamentos, estágios e desenvolvimento de sistemas. Dessa forma o redirecionamento implicou, inicialmente, a redefinição de estratégias programáticas e a criação de fóruns de debate através do re-estabelecimento da Comissão de Prevenção e Combate à Cólera e demais Doenças Transmitidas por Alimentos e a

operacionalização do Comitê de Segurança Alimentar, ambas comissões, compostas por órgãos de governo diretamente relacionados ao controle de doenças veiculadas por água e alimentos e à segurança de alimentos. Tais comissões propiciaram, ao longo do tempo, a discussão sistemática de problemas de saúde pública e a tomada de medidas conjuntas no âmbito de seus órgãos componentes. A título de exemplo, citamos as reuniões com o objetivo de solucionar os problemas detectados em General Salgado, na região da DIR 22 - São José do Rio Preto, onde foi identificada a presença do parasita emergente Cyclospora cayetanensis na água da rede de abastecimento público, que havia causado um surto de diarréia de grandes proporções. Assim, a atuação integrada dos vários órgãos permitiu a interrupção do surto e desencadeou

transformações no sistema de água e esgoto da cidade.

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No período em questão foram realizadas as seguintes principais atividades:

1. Descentralização da investigação epidemiológica de surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos - DTA, para todos os municípios, com a implantação do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos - VE DTA - Investigação de Surtos, elaboração do novo manual e treinamentos às DIRs e municípios, envolvendo as equipes de vigilâncias epidemiológica, sanitária e de laboratório.

2. Implantação do Monitoramento de Doenças Diarréicas Agudas (MDDA) em mais de 600 unidades sentinelas em todo o Estado de São Paulo, com vistas à prevenção de surtos de DTA e detecção precoce de casos de Cólera - no ano de 1999 foi detectado 1 (um) caso não autóctone, procedente da Bahia. Mais nenhum caso de cólera foi confirmado a partir desse período. Desenvolvimento do Manual de Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas a partir de material básico editado pelo CENEPI/FUNASA/MS.

3. Criação do Centro de Referência do Botulismo, com atendimento aos casos residentes no estado de São Paulo e provenientes de outros estados do país e lançamento do Manual Técnico de BOTULISMO.

4. Implementação das investigações de surtos de Hepatite A e lançamento da Cartilha e Folheto da HEPATITE A.

5. Implementação de ações de Vigilância Ativa da Paralisia Flácida - PFA, com o objetivo de impedir a reintrodução da poliomielite no Brasil, atingindo-se a meta internacional proposta pelo estado de São Paulo, no ano de 2001, de 1 caso/100 mil habitantes (com todos casos notificados e investigados).

6. Conclusão do I Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas p Água e Alimentos com a capacitação de 25 alunos (nove da rede municipal, três or de regionais de saúde do estado e 13 recém -formados de áreas da saúde relacionadas) e conclusão do I Curso de Aprimoramento em Estudos Epidemiológicos em Doenças Transmitidas por Alimentos com a capacitação de 20 alunos, ambos convênios da Faculdade de Saúde Pública USP com o CVE/SES-SP.

7. Desenvolvimento Programa de Aprimoramento Profissional em Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos com a capacitação de cinco estagiários no período, convênio FUNDAP e CVE-SES/SP.

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8. Criação do site de doenças transmitidas por alimentos - o Informe Net, com material técnico sobre as principais doenças transmitidas por alimentos, estudos epidemiológicos e dados estatísticos, e lançamento da Revista Eletrônica - REV NET em Doenças Transmitidas por

Alimentos, para divulgação de artigos e estudos relevantes na área (http://www.cve.saude.sp.gov.br <doenças transmitidas por alimentos>).

9. Reciclagem das equipes de vigilância das DIRs e respectivos municípios, alcançando-se 1300 pessoas treinadas para o Monitoramento da Doença Diarréica Aguda, Investigação de Surtos de DTA e Vigilância Ativa de Patógenos Emergentes Veiculados por Alimentos. O treinamento foi descentralizado realizado in locu para as DIRs e seus respectivos municípios, organizado pelas DIRs com a participação da Divisão de DTHA em aulas teóricas e atividades em campo, investigação de surtos e rastreamento de patógenos em laboratórios locais.

10. Realização dos seguintes simpósios e seminários: I Simpósio de Vigilância das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, em 16 de Novembro de 1999, em São Paulo, para 1000 pessoas; Seminário sobre E. coli O157:h7 e Salmonella Enteritidis - aspectos clínicos, diagnóstico laboratorial, tratamento e vigilância, ministrado pelo Prof. Dr. Lee W. Riley, da Universidade da Califórnia, Berkeley/CA/USA, em fevereiro de 2000, para 130 pessoas; I Seminário para a Vigilância da Síndrome Hemolítico-Urêmica e da E. coli O157:H7, com a presença dos palestrantes Dr. Angel Valença, da OPAS/OMS e Dr. Jeremy Sobel, do CDC/Atlanta, maio de 2000, para 130 pessoas; Curso de HACCP, ministrado pelo Prof. Dr. Cláudio Almeida, INPPAZ/OPAS/OMS, em junho de 2 000, dentro do I Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos e aberto a outros profissionais (50 pessoas); Curso de Investigação de Surtos, ministrado pelo Prof. Dr. Arthur L. Reingold, da Universidade da Califórnia, Berkeley/CA/USA, em julho de 2000 (50 participantes); Curso de Biologia molecular aplicada às doenças transmitidas por alimentos, ministrado pelo Prof. Dr. Lee W. Riley, da Universidade da Califórnia, Berkeley/CA/USA, em julho de 2000 (50 pessoas); Conferência: "Método para a Investigação de Surtos" - Prof. Dr. Arthur L. Reingold - Universidade da Califórnia, Berkeley/CA/USA, em fevereiro de 2001 (160 pessoas); Conferência: "Usos da Biologia Molecular na Investigação das Doenças Transmitidas por Alimentos" - Prof. Dr. Lee W. Riley - Universidade da Califórnia, Berkeley/CA/USA, em março de 2001 (70 pessoas); Seminário sobre "Técnicas avançadas de detecção de coccídeos em amostras clínicas de pacientes e alimentos" com o Dr. Alexandre J. Silva, do CDC/Atlanta/USA, em julho de 2001(130 pessoas).

11. Desenvolvimento dos projetos: Implantação de Técnicas de Biologia Molecular para Detecção de Coccídeos em Alimentos/Água e Amostras Clínicas de Pacientes (PCR), em discussão com IAL e CETESB; Implementação da Vigilância Ativa em Áreas Sentinelas e Notificação de Patógenos Emergentes de DTA com desenvolvimento de legislação (em

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andamento); Recomendações sobre os Procedimentos de coleta e fluxos de envio de amostras laboratoriais nas investigações de Surtos de DTA (Ofício conjunto IAL/CVE, em elaboração).

12.

Desenvolvimento

de

estudos:

1)

Avaliação

do

Programa

de

Erradicação

da

Poliomielite/Paralisias Flácidas Agudas; 2) Inquérito na população sobre diarréia e alimentos; 3) Inquérito sobre práticas laboratoriais e diarréia; 4) Inquérito sobre práticas médicas e diarréia; 5) Rastreamento de patógenos emergentes; 6) Rastreamento da Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU); 7) Estudo da Doença de Creutzfeldt Jacob (DCJ) e sua variante e 8) Estudo de CasoControle - Surto de Diarréia em General Salgado; que trouxeram várias contribuições para a implementação dos sistemas como a vigilância da SHU e da DCJ, aprimoramento do programa de vigilância das paralisias flácidas agudas e medidas de controle como no caso de General Salgado, a partir da detecção da Cyclospora na água da rede pública, dentre outras contribuições.

13. Estágios realizados no CDC/Atlanta por profissionais da DDTHA e do IAL, para conhecimento do sistema de vigilância ativa (Food Net) e de técnicas laboratoriais com vistas ao aprimoramento dos sistemas no estado de São Paulo e melhoria do diagnóstico etiológico dos surtos investigados.

14. Reuniões na Universidade da Califórnia, em Berkeley, Ca/USA, para conhecimento dos sistemas de vigilância de DTA e acordos para a realização de cursos e estágios.

15. Participação em grupo de trabalho internacional com a INPPAZ/OPAS/OMS e CDC/Atlanta para a criação de uma rede hemisférica de notificação de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, a EPI ETA e a Salm-Surv (vigilância das salmonellas) com vistas a melhoria de diagnóstico etiológico, controle e prevenção das DTA nas Américas.

As ações desenvolvidas compreendendo, principalmente, a elaboração de manuais técnicos, treinamentos para a implantação dos sistemas e a tualização das equipes em doenças transmitidas por alimentos e em metodologias de investigação, apontam para alguns resultados: aumento do número de notificações e de surtos investigados no ano de 2001, com mais de 200 surtos registrados pelo sistema e mais de 5 mil casos, quase o dobro do anterior. Algumas regionais de saúde e seus respectivos municípios mostram maior rigor nas investigações do surto conseguindo identificar a fonte de transmissão, realizar o diagnóstico etiológico em pacientes e alimentos e estabelecer as medidas de controle em tempo oportuno. Até o final de 2001, mais de 50% dos municípios não enviavam seus dados através dos impressos em vigência, implantados desde 1999, para investigação de surtos, utilizando ainda um formulário antigo do CVE, editado em 1992, não apropriado ao registro de surtos de doenças transmitidas por alimentos e água.

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Em várias regionais de saúde a análise dos dados de monitorização de doenças diarréicas agudas (MDDA) têm sido prática freqüente e contribuído para a detecção de surtos. No entanto, há 7 regionais de saúde que não enviam ainda estes dados, o que irá exigir desta Divisão, novos esforços em 2002 para mudança dessa realidade - duas dessas regionais são rota importante de possível entrada da Cólera, o que exige maior vigilância de seus fatores de risco. A vigilância ativa ainda é um sistema incipiente, e se traduz em investigações, nem sempre em tempo oportuno, de síndromes e agravos inusitados, merecendo maior ênfase no ano de 2002.

COMENTANDO SURTOS

Surto de diarréia em uma lanchonete (auto-lanche) em Campinas Janeiro de 2001
Em 26 de janeiro de 2001, semana epidemiológica 4 (SE 04), a Central CVE recebeu a notificação da DIR 12 – Campinas sobre a ocorrência de um surto de diarréia no município de Campinas, devido ao consumo de maionese em uma lanchonete, tipo auto-lanche, com 23 casos. No registro efetuado pelo plantão da Central CVE não constam informações sobre internações ou não dos pacientes, características da diarréia, data e hora do início dos sintomas, e sobre o rastreamento de outros possíveis casos, visto a característica do estabelecimento, com outros pontos na cidade, segundo o informe da própria DIR. Informa-se também que a vigilância sanitária do município de Campinas realizou a fiscalização do estabelecimento e confirma o achado de Salmonella na maionese, sendo que a mesma fora produzida com ovos em pó, e que a provável via de contaminação, pode ter sido a manipulação do alimento por algum funcionário do estabelecimento. Não h informações sobre a á existência de funcionários doentes. Não informações sobre o sorotipo da Salmonella. Também não há informações sobre outras medidas tomadas, por exemplo, se o produto com ovos em pó foi devidamente investigado em sua fábrica de origem e analisado para se poder descartar realmente esta hipótese. O relatório final de encerramento da investigação do surto não foi enviado à DDTHA, o que impede o conhecimento de outros detalhes da investigação e do próprio surto.

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Nota dos editores:
A Salmonella tem sido uma das causas mais comuns de surtos de gastroenterite bacteriana notificados ao CVE, representando quase 60% entre os agentes etiológicos bacterianos responsáveis por surtos de origem alimentar, e 10 a 20% do total desses surtos notificados (1). Trata-se de uma toxinfecção alimentar freqüentemente causada por alimentos feitos à base de ovos crus como maioneses, coberturas de bolo, mousses, bem como, por carnes de aves mal cozidas. Entretanto, verduras, frutas e sucos não pasteurizados também podem causar surtos por este patógeno, devido à contaminação por adubos à base de estercos não tratados de aves (2). Os dados do CVE mostram também que entre as Salmonellas isoladas, quando se procedeu à sorotipagem, mais de 50% são Salmonella Enteritidis (1). Um estudo realizado pelo I.A.L. analisando 5490 cepas de Salmonella isoladas de 1991 a 1995, de infecções humanas (2254 cepas) e de materiais de origem não humana (3236 cepas) evidenciou aumento significativo na participação da S. Enteritidis. Assim em 1991 este sorotipo correspondeu a 1,2% das cepas de Salmonella isoladas, 2% em 1992, 10,1% em 1993, 43,3% em 94 e 64,9% em 95. Este aumento verificado a partir de 1993 esteve associado à ocorrência de surtos de diarréia veiculados por alimentos (2). A Salmonella Enteritidis é considerada um patógeno emergente que surgiu no final do século XX ocupando, segundo alguns estudos, o nicho ecológico deixado pela erradicação da Salmonella Gallinarum de aves, propiciando assim um aumento da circulação da S. Enteritidis e consequentemente um aumento das infecções em humanos (3). O mecanismo de transmissão através do consumo de ovos intactos, que portanto só poderiam ter sido infectados antes da postura, só recentemente tornou-se mais claro, permitindo melhor compreensão do problema. A matéria fecal eliminada pelas aves, contendo a bactéria, pode contaminar os ovos externamente. Porém, também foi constatado que a S. Enteritidis infecta os ovários de galinhas com aparência saudável, contaminando os ovos antes das cascas serem formadas (transmissão transovariana). Quando os ovos são ingeridos, insuficientemente cozidos ou crus podem transmitir a infecção, ocasionando casos isolados ou surtos epidêmicos (2). Os sintomas iniciais da doença surgem 12 a 36 horas após a ingestão de alimento contaminado. A pessoa infectada geralmente tem febre, cólicas abdominais e diarréia, muitas vezes, com grumos de sangue. A doença usualmente dura de quatro a sete dias, e a maioria das pessoas se recupera sem necessidade de tratamento com antibiótico. Entretanto, a diarréia pode ser severa, e o paciente necessitar ser hospitalizado. Em pacientes idosos, crianças, gestantes e pessoas com sistema imune comprometido a doença pode ser mais grave. Nesses pacientes, a infecção pode se disseminar através da corrente sangüínea para outros sítios e pode causar a morte, se a pessoa não for prontamente tratada com antibiótico (2). No surto em questão faltam vários dados que poderiam ser obtidos na investigação epidemiológica, a partir do levantamento de informações junto aos pacientes, o que é

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indispensável e insubstituível para se estabelecer a real fonte de transmissão e tomar medidas de controle. É necessário precisar as características do surto, o quadro clínico dos pacientes, a história alimentar comum entre os pacientes, o tipo de diarréia, determinar se há relação entre todos os casos e se todos foram devidos à ingestão ou não de um mesmo alimento, determinar o tempo de incubação, descrever como os casos foram detectados, se são conhecidos outros comensais que ingeriram do mesmo alimento e não adoeceram, calcular as taxas de ataque, o Risco Relativo (RR) ou a Odds Ratio (OR), a freqüência dos casos por faixa etária dos pacientes, anotar os resultados das coproculturas, aspectos que devem ser considerados para se poder concluir sobre os fatores causais. Por sua vez, a ação na investigação sanitária deve levar em conta os fatores de risco observados nos procedimentos de preparo dos alimentos, verificando-se as prováveis vias de transmissão, vistoriando-se também o local de origem da matéria-prima utilizada no alimento suspeito, por exemplo e neste caso, o local de produção do ovo em pó (há relatos sobre ovos em pó insuficientemente pasteurizados e contaminados com Salmonellas), dentre outros aspectos que permitirão a incriminação responsável do alimento causador do surto e a instituição de medidas realmente eficazes. Cabe destacar que não foi informado o sorotipo da Salmonella, para o que lembramos que o IAL hoje dispõe de recursos para esse teste. Assim cepas de Salmonellas identificadas em laboratórios públicos ou particulares devem ser encaminhadas ao I.A.L. central para a sorotipagem. Na vigência de surtos a investigação deve ser feita de forma integrada, envolvendo profissionais da área de vigilância epidemiológica e sanitária, campos de conhecimentos específicos que não se superpõem e um não substitui o outro. O que quer dizer que é muito difícil se chegar a um bom resultado sem fazer uso da investigação epidemiológica e de seus instrumentos metodológicos. E da investigação epidemiológica rigorosa dependerá a investigação sanitária que deverá ser bem conduzida, focada nos procedimentos de preparo dos alimentos, incluir a verificação dos pontos críticos (HACCP) e as Boas Práticas de Fabricação para se propor as ações que irão efetivamente interromper a cadeia de transmissão. O envio de relatório final a DDTHA/CVE é essencial para se construir o perfil epidemiológico dos patógenos nos municípios, regiões e no estado de São Paulo como um todo. Somente dados mais precisos permitirão traçar a rota de transmissão de determinados patógenos e desencadear ações preventivas, como exemplo, das Salmoneloses, que têm ainda como importantes locais de transmissão os restaurantes e lanchonetes.

Caso você queira acrescentar ou corrigir algum dado sobre este surto ou comentar algum aspecto dele escreva para dvhidri@saude.sp.gov.br, indicando no e-mail, em Assunto:

“Comentários para o REV NET DTA“.

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Referências bibliográficas:

1.

DDTHA/CVE (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar/Centro de Vigilância Epidemiológica), 2001. Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos - Ano 2000. INFORME NET DTA. CVE/SES-SP. Dez. 2001.< http://www.cve.saude.sp.gov.br > <doenças transmitidas por alimentos> <dados estatísticos> <surtos>

2.

DDTHA/CVE (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar/Centro de Vigilância Epidemiológica), 2000. Salmonella Enteritidis/Salmoneloses. INFORME NET DTA. CVE/SES SP. Dez. 2001.< http://www.cve.saude.sp.gov.br > <doenças transmitidas por alimentos> <doenças> <bactérias>

3.

Rabsch, W. et al., 2000. Competitive exclusion of Salmonella Enteritidis by Salmonella Gallinarum in Poultry. Emerging Infectious Diseases, Vol. 6, No. 5, Sept-Oct 2000, Dez. 2001. <http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol6no5/rabsch.htm>

REV NET - DTA - Revista Eletrônica Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA-CVE/SES-SP Maria Bernadete de Paula Eduardo - Coordenação geral/DDTHA Elizabeth Marie Katsuya Joceley Casemiro Campos Maria Lúcia Rocha de Mello Mônica T. R. P. Conde Nídia Pimenta Bassit Diretor do Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE/SES-SP José Cássio de Moraes

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