REV NET - DTA No.

4, 6 de Maio de 2002
Pg.

REV NET - DTA
REVISTA NET - DTA
DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

Inquérito laboratorial de avaliação da capacidade de detecção de patógenos relacionados às doenças transmitidas por alimentos no estado de São Paulo, no ano 2000* Surto de diarréia em Mogi-Guaçu - SP - Fevereiro de 2001 Aprimorando a vigilância epidemiológica das paralisias flácidas agudas/erradicação da poliomielite

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ESTUDOS

Inquérito laboratorial de avaliação da capacidade de detecção de patógenos relacionados às doenças transmitidas por alimentos no estado de São Paulo, no ano 2000*
Eliane M. Lancerotto; Mônica T. R. P. Conde; Wilson Mansho. (*) Parte da monografia apresentada no Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos, convênio Faculdade de Saúde Pública - FSP, da Universidade de São Paulo - USP e Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - SES/SP.

Resumo
Vários fatores contribuem para a sub-notificação das doenças diarréicas ao sistema de vigilância epidemiológica. Sabe-se que uma pequena parcela dos que adoecem procura serviços médicos; por sua vez, somente uma parte dos médicos solicita exames laboratoriais, e os resultados podem depender da capacidade tecnológica do laboratório. Neste contexto, o laboratório tem grande importância quanto à detecção de certos patógenos causadores de diarréias e de outras doenças de transmissão alimentar, podendo interferir na tendência dessas doenças. O presente estudo tem como objetivo conhecer a capacidade de detecção de patógenos de doenças de transmissão alimentar pelos laboratórios de análises clínicas, no estado de São Paulo, bem como, delinear um perfil dos laboratórios, nas áreas propostas para a implantação da vigilância ativa de doenças transmitidas por alimentos. Nos 37 laboratórios pesquisados observou-se que Salmonella e Shigella foram os patógenos mais testados na rotina. Campylobacter e Yersínia não fazem parte dessa rotina. Os Vibrios são pesquisados em apenas 15% dos laboratórios privados localizados na cidade de São Paulo. Entre os vírus somente o Rotavírus é testado na rotina; entre os parasitas, Cryptosporidium e Isospora são os mais pesquisados, mas somente se solicitados pelo médico.

INTRODUÇÃO
As doenças diarréicas, em geral, são tratadas pela população de maneira “caseira”, isto é, com chás ou medicamentos já prescritos anteriormente para outro doente ou para a própria pessoa. Estudos conduzidos nos EEUU mostram que da parcela da população que adoece com sintomas diarréicos, em torno de 8% procuram um serviço médico para a resolução do problema (Sobel, 1998). Além de, culturalmente, a diarréia ser considerada uma doença benigna, seu

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transcurso, em geral, auto-limitante, pode explicar o baixo índice de procura por serviços médicos por parte da população doente e também a pequena porcentagem de pedidos de exames laboratoriais entre os casos atendidos - de 25 a 40% dos médicos solicitam coprocultura para seus pacientes com diarréia (Sobel, 1998). Estima-se ainda, nos EEUU, que somente 20% dos casos de doenças transmitidas por alimentos são informados ao CDC (Sobel, 1998). Nestes termos, o laboratório tem sua importância quanto à detecção de certos patógenos causadores de diarréias e de outras doenças de transmissão alimentar e dependendo de sua capacidade tecnológica pode interferir na tendência das doenças - variações no número de patógenos podem ser resultados de mudanças nas práticas do laboratório. Com o objetivo de conhecer a capacidade de detecção de patógenos de doenças de transmissão alimentar pelos laboratórios de análises clínicas, no estado de São Paulo, e com vistas a delinear um perfil dos laboratórios nas áreas propostas para a implantação da vigilância ativa é que foi desenvolvida esta pesquisa.

MATERIAL E MÉTODOS
Escolheu-se como área de estudo três municípios: Botucatu, Marília e São Paulo; sendo que neste último apenas os d istritos administrativos de: Consolação, Jardim Paulista, Vila Mariana e Saúde, representando, na totalidade, as áreas propostas para a implantação da vigilância ativa para as doenças de transmissão alimentar (DDTHA, 2000a). A população de estudo foi composta por 37 laboratórios nos três municípios. Em Botucatu e Marília o questionário foi aplicado a todos os laboratórios incluindo públicos, particulares e ligados à universidades - nove laboratórios em Marília e sete em Botucatu. Já em São Paulo, utilizamos um sistema de amostragem, calculado pelo programa EpiInfo, para selecionar um número de laboratórios particulares que tornasse a pesquisa factível face ao pequeno número de pesquisadores e ao tempo exíguo disponível (julho à setembro de 2000). Neste mesmo município foram estudados ainda dois laboratórios de universidades, um público e três grandes redes de laboratórios privados, além da amostra já citada anteriormente, totalizando assim 21 laboratórios. Para a realização da pesquisa foi elaborado um questionário baseado em trabalho similar conduzido pelo CDC - Centers for Diseases Control and Prevention, de Atlanta - USA, de 1997 e 2000 (CDC, 1997; CDC, 1999). Com o auxílio de pesquisadores científicos especialistas de laboratório padrão, este questionário foi adaptado para a realidade do estado de São Paulo. Sendo assim, resultou em 62 perguntas que foram aplicadas aos técnicos de laboratório nos estabelecimentos selecionados para a pesquisa. O estudo foi descritivo e envolveu somente laboratórios de análises clínicas que processavam fezes para pesquisa de vírus, bactérias e parasitas.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO
Destacamos aqui alguns dos resultados mais relevantes: dentre todos os laboratórios pesquisados 90% recebem amostras para pesquisa de Salmonella enquanto que para Vibrio esse percentual gira em torno de 40%. Tanto nas cidades de Marília como em Botucatu quase 100% dos laboratórios recebem amostras para pesquisa de Salmonella. O mesmo acontece com os laboratórios públicos e ligados às universidades em São Paulo. 100% dos laboratórios nas cidades de Marília, Botucatu e os laboratórios públicos, universitários e privados de grandes redes de São Paulo afirmaram realizar pesquisa para Salmonella e Shigella em sua rotina. Ao contrário, a pesquisa de Vibrio não faz parte da rotina desses laboratórios, patógeno que é somente pesquisado em 15% dos laboratórios privados de São Paulo. Especificamente para a bactéria E. coli O157:H7, relacionada com a Síndrome HemolíticoUrêmica, o estudo mostrou que os laboratórios de Botucatu não utilizavam meio de cultura adequado para sua identificação, apesar de fazer parte da rotina de 100% das instituições pesquisadas. Já em Marília, 100% dos laboratórios responderam que pesquisam esse patógeno na rotina, porém apenas 70% deles utilizavam meios de cultura adequados. Entre os laboratórios privados de São Paulo tivemos 80% respondendo que esse patógeno faz parte da rotina; em contrapartida, somente 20% usavam o meio de cultura apropriado. Laboratórios públicos, ligados às universidades e grandes redes apresentaram a seguinte situação: 50% informaram que pesquisam o patógeno na rotina e apenas 38% utilizavam meios de cultura apropriados. Dos quatro parasitas que faziam parte do questionário, Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora e Microsporidium, os mais pesquisados pelos laboratórios foram os dois primeiros e mesmo assim ficando restrito ao pedido médico.

CONCLUSÕES
Sendo este um estudo descritivo e de fácil operacionalização, vale salientar a necessidade de sua continuidade, ampliando-se a amostra de laboratórios, no município de São Paulo, de modo a permitir o conhecimento do perfil dos laboratórios neste município. Para melhor embasar a

implantação da vigilância ativa, também é válida a ampliação da pesquisa para um número maior de cidades no interior de São Paulo. Alguns pontos se sobressaem como conclusões ou considerações: a) a Salmonella e Shigella fazem parte da rotina de quase 100% dos laboratórios pesquisados, talvez por esse motivo sejam as bactérias mais implicadas atualmente em surtos (DDTHA, 2000b); b) Campylobacter e Yersinia não fazem parte da rotina da maior parte dos laboratórios pesquisados, por isso talvez não tenhamos surtos identificados como tendo sido causados por estes patógenos

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(DDTHA, 2000b); c) o Vibrio é somente pesquisado em São Paulo e quando há suspeita clínica ou indicação médica específica; d) quanto à detecção de vírus, a grande maioria dos laboratórios pesquisados só detecta o Rotavírus; apenas um laboratório privado em São Paulo detecta o Norwalk e o Adenovírus. Com este estudo pretendeu-se contribuir para a avaliação dos fatores que influenciam a vigilância das doenças de transmissão alimentar. Para que se possa determinar a verdadeira dimensão dessas doenças, seu impacto epidemiológico e a direção das ações a serem tomadas, há que se buscar informações no laboratório, dando-se um passo em direção à melhoria do sistema de vigilância epidemiológica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CDC (Centers for Diseases Control). 1997 Survey of Clinical Laboratory Practices: Laboratory Questionaire, Atlanta, GA: US, 1997. 2. CDC (Center for Diseases Control). 2000 Survey of Clinical Laboratory Practices:

Laboratory Questionaire, Atlanta, GA: US, 1999. 3. DDTHA/CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. Projeto: Programa de Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos. (Documento técnico). Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar – DDTHA/CVE. São Paulo, 2000 (a). 4. DDTHA/CVE (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar/Centro de Vigilância Epidemiológica), 2000. Surtos, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999 e 2000. INFORME NET DTA. http://www.cve.saude.sp.gov.br < doenças transmitidas por alimentos> <Surtos> <Tabelas>, São Paulo, 2000 (b). 5. SOBEL, J. Novas tendências em vigilância das doenças transmitidas por alimentos e segurança alimentar: vigilância ativa e epidemiologia molecular. Rev CIP, Ano I, no. 2, p. 2026, São Paulo, 1998.

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COMENTANDO SURTOS

Surto de diarréia em Mogi-Guaçu - SP - Fevereiro de 2001
Em 15.02.2001 a Vigilância Epidemiológica do município de Mogi-Guaçu-SP foi notificada sobre a ocorrência de um surto de diarréia com cinco casos, seis expostos, incidência de 83,3%, devido a ingestão na residência, de pastéis de massa comercial, preparados em casa e fritos, consumidos no dia 07.02.2001 (SE 07), às 19:30 hs. Este resumo, realizado a partir das informações fornecidas pela Central CVE e pelo relatório da Vigilância Epidemiológica (VE) do município de Mogi-Guaçu, tem como objetivo divulgar os achados e comentar as dificuldades e lacunas na investigação epidemiológica deste episódio, visando contribuir para o aprimoramento do programa de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos, hoje descentralizado para os municípios. A distribuição dos casos por faixa é a seguinte (Quadro 1): Quadro 1 – Distribuição dos casos por faixa etária - Surto de Diarréia em Mogi-Guaçu-SP, fevereiro de 2001 FAIXA ETÁRIA
1 a 4a 5 a 9a 10 a 15 a 50 a + TOTAL

N º CASOS
1 2 1 1 5

%
20,0 40,0 20,0 20,0 100,0

Os cinco pacientes receberam atendimento no Pronto Socorro Municipal, tendo sido coletadas amostras de fezes para coprocultura de quatro deles; um paciente recusou a coleta. As coproculturas foram negativas, e foram testadas para Yersínia, Salmonella, E. coli e Shigellas. As amostras foram coletadas em 15.02.2001, data da investigação (notificação tardia), sete dias após o início dos sintomas, o que pode explicar os resultados negativos. As amostras não foram testadas para vírus ou parasitas.

A distribuição dos casos segundo os sintomas foi a seguinte (Quadro 2):

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Quadro 2 – Distribuição dos casos por sintomas - Surto de Diarréia em Mogi-Guaçu-SP, fevereiro de 2001 SINTOMAS
NÁUSEAS VÔMITOS FEBRE CEFALÉIA CÓLICA ABDOMINAL DIARRÉIA TOTAL DE CASOS

N º CASOS
1 3 3 2 5 5 5

%
20,0 60.0 60,0 40,0 100,0 100,0 100,O

Todos os casos apresentaram cólica abdominal e diarréia, sendo que três deles referiram vômitos e febre, dois cefaléia e um náuseas. O tempo de incubação suposto para todos os pacientes foi de 7 horas. De antemão se refere que a refeição suspeita é o jantar onde foram ingeridos os pastéis por todos os seis comensais. A VE não informa se investigou história de refeições comuns entre os comensais feitas no almoço e nos dois ou três dias anteriores, bem como, não há maiores detalhes como os pastéis foram preparados, sobre a procedência e preparo da carne moída, se alguém da família apresentava ferimentos nas mãos, dentre outros aspectos. Os cálculos d taxas de ataque as se limitaram a ingestão dos pastéis. A Vigilância Sanitária do município colheu amostras da massa fresca de pastel, junto ao fabricante, enviando-a para o IAL – Central. O resultado foi negativo, isto é, ausência de microorganismos patogênicos e o alimento analisado considerado em condições satisfatórias.

Nota dos editores:
1. A vigilância do município utilizou os impressos adequados (CVE/SES-SP, 1999)

para a investigação do surto, buscando seguir os passos para sua elucidação. Contudo, a notificação foi tardia e tardia a investigação, o que pode ter dificultado o levantamento mais preciso dos alimentos consumidos. O pastel pode não ter sido o alimento responsável. Por outro lado, a coleta de amostra de fezes tardia, após 48 horas, principalmente em doenças diarréicas produzidas por bactérias, torna difícil o diagnóstico. Período curto de incubação com náuseas, vômitos, cólicas abdominais e diarréia chamam atenção para os seguintes patógenos: Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Streptococcus faecales e Staphilococus aureus e suas enterotoxinas (DDTHA, 2002; FDA/CDC/DA, 2002), que se desenvolvem quando há alguma falha na cadeia de produção dos alimentos (manipulação, armazenamento, transporte, distribuição), lembrando que a toxina produz ida pelo Staphilococus aureus não é inativada nas temperaturas habituais de cozimento (Benenson, 1995).

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2.

Este surto de diarréia ficou sem identificação do agente etiológico, e sem

comprovação epidemiológica ou laboratorial da fonte de transmissão.

Caso voc ê queira acrescentar ou corrigir algum dado sobre este surto ou comentar algum aspecto dele escreva para dvhidri@saude.sp.gov.br, indicando no e-mail, em Assunto:

“Comentários para o REV NET DTA“.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BENENSON, A.S. (Editor). Control of Communicable Diseases Manual. 15º ed. Washington, DC: An official report of the American Public Health Association,1995. CVE/SES-SP (Centro de vigilância Epidemiológica/Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo). VE-DTA - Manual do Sistema de Informação - Investigação de surtos. CVE. São Paulo, Out. 1999. DDTHA/CVE (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar/Centro de Vigilância Epidemiológica), 2000. Quadro geral de Doenças Transmitidas por Alimentos. INFORME NET DTA. http://www.cve.saude.sp.gov.br < doenças transmitidas por alimentos> <Doenças> <Quadro geral>, São Paulo, 2002. FDA/CDC/DA. Bacillus cereus and others. BAD BUG BOOK. In: http://www.fda.gov <Foodborne Illness>, 2002

2.

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NOTÍCIAS Aprimorando a vigilância epidemiológica das paralisias flácidas agudas/erradicação da poliomielite
A DDTHA/CVE realizou no dia 18 abril de 2002 o Seminário de Atualização em Vigilância das Paralisias Flácidas Agudas/Erradicação da Poliomielite, para 160 pessoas, incluindo as vigilâncias epidemiológicas das DIRS da Região Metropolitana de São Paulo, dos principais municípios com hospitais de referência, médicos clínicos, pediatras e neurologistas de hospitais de referência e profissionais de laboratórios de saúde pública. O conteúdo do curso encontra-se disponível em slides no site http://www.cve.saude.sp.gov.br <doenças transmitidas por alimentos> <programas, projetos e ações> <aulas>

REV NET - DTA - Revista Eletrônica Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA-CVE/SES -SP Maria Bernadete de Paula Eduardo - Coordenação ge ral/DDTHA Elizabeth Marie Katsuya Joceley Casemiro Campos Maria Lúcia Rocha de Mello Mônica T. R. P. Conde Nídia Pimenta Bassit Diretor do Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE/SES-SP José Cássio de Moraes

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