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Knobel, Mauricio

El psiclogo en un servicio de psiquiatra infantil


Revista de Psicologa
1965, vol. 2, p. 37-43.

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EL PSICLOGO EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRA INFANTIL Mauricio Knobel

La psiquiatra infantil ha introducido un verdadero concepto revolucionario en el campo total de la psiquiatra clnica. Ha significado un proceso de integracin con otras profesiones como la del Psiclogo y la del asistente social, que representan todo un cambio metodolgico y cientfico-practico en la concepcin del enfermo mental. Esto se debe a que la Psiquiatra in ha tornado verdadero cuerpo social a travs de la creacin de las llamadas Clnicas de Orientacin Infantil (Child Guidance Clinics), y cuya aparicin la podemos sealar hacia el 1909 cuando William Healy funda el "Chicago Juvenile Psychopathic Institute'', que puede considerarse el inicial de esta corriente de ideas(1), ya que este constituye la verdadera iniciacin organizada del equipo psiquitrico. Es all donde en realidad el psiquiatra, el trabajador social y el psiclogo, se amalgaman para constituir una unidad autntica (2). Desde la introduccin de la psicometra para estudiar el nivel intelectual de los nios realizados por Binet-Simon en 1905, y a travs del advenimiento de la psiquiatra dinmica con Freud y luego el establecimiento de las Cortes Juveniles, siguiendo con el gran movimiento de la higiene mental iniciado en los Estados Unidos de Norteamrica, las organizaciones para proveer hogares a menores socialmente desvalidos, incluyendo luego la educacin diferencial que ya haba comenzado. en, Austria y Suiza con Heller y Hanselmann, hasta la creacin posterior de la Ilamada Boston Habit Clinic, verdadera organizacin piloto de este tipo en los Estados Unidos de Norteamrica, llegamos finalmente a las organizaciones actuales y vemos que se ha producido un cambio radical en el enfoque de los problemas de la infancia Como lo seala Kanner (8) podemos ver cmo se ha evolucionado desde pensar "acerca" del nio, a "hacer algo al nio" para luego hacer algo -"para" el nio y por ltimo trabajar "con" el nio. La psiquiatra aplicada a la infancia, no poda ser una simple reproduccin de la clsica Psiquiatra de los adultos, especialmente confinada al tratamiento de los psiclogos, sino que tena que invadir campos ms directos en la vida social comn. Como dice H. L. Witmer (4), est claro que el trabajo con nios no pueda ya estar basado en la experiencia con pacientes sicticos. Las Clnicas de Orientacin dependen

esencialmente del conocimiento de las capacidades y motivaciones de los nios, sus temores, aspiraciones y posibilidades para desarrollarse, y en la habilidad de utilizar este conocimiento en el proceso teraputico. Como ya lo sealramos en otras oportunidades (5) (6) el nio no puede ser considerado aisladamente, sino como una

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resultante del medio familiar, social, econmico, cultural, poltico y biolgico. Es necesario tener en cuenta que el ambiente ms inmediato del nio es su propio hogar, y que los seres humanos con los cuales establece ms intensas relaciones interpersonales, son sus padres. Es por ello que en la paidopsiquiatria tenemos que introducir a los padres en el proceso diagnostico y teraputico. Aun antes de que aparecieran los conceptos psicoanalticos ya se sabia que nios no pueden mantener las conquistas logradas en el tratamiento psiquitrico a menos que los sentimientos de los padres hacia sus hijos tambin cambien" (7). La aplicacin del psicoanlisis a Ia psiquiatra infantil mostr inmediatamente la necesidad de utilizar estos conceptos dinmicos e introducirlos en la terapia de los padres, en las modificaciones ambientales y en todas las actuaciones en las que el /lino este .comprometido. La mas relevante diferencia que encontramos con la psiquiatra del adulto es que aqu no nos es permitido bajo ningn concepto, el especular individualmente, por nosotros mismos, acerca de la total situacin del nio, no podemos considerar la unidad biolgica per se, y estamos obligados, a recurrir a la ayuda de quienes han desarrollado una especial capacidad para apreciar las dinmicas sociales y psicolgicas (8). La Clnica de Orientacin Infantil es un verdadero laboratorio integral en el cual el ser humano se mueve en su real ambiente y es por ello que adems es fundamentalmente eclctica" en cuanto adopta hechos e hiptesis de varios campos de investigacin y me- todos de sus tres componentes profesionales y adems, de varias escuelas de pensamiento en esas tres profesiones". Stevenson y Smith definen a la Clnica de Orientacin Infantil de la siguiente manera:
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Funcionalmente es una agencia para mejorar la adaptacin de los nios a sus ambientes inmediatos, con especial referencia a sus relaciones emocionales y sociales, con el fin de que sean libres de desarrollar su personalidad hasta el limite de sus capacidades individuales para una Bien balanceada madurez". El modus operandi de las Clnicas de Orientacin Infantil, esta mas lejos de una estructuracin ideal como la que oportunamente recomendaran Davidoff y Noetzel (9) cuando proponan se incluyeran profesionales mdicos, psiclogos, asistentes sociales, ayudantes de distintas

especialidades, enfermeras, terapeutas ocupacionales, pedagogos, etc. Se sigue trabajando en realidad con slo la participaracin interdisciplinaria de las tres profesiones bsicas que ya hemos sealado constituyendo el equipo de la clnica. La primera tarea, pues, del psiclogo en la clnica de Orientacin Infantil, o en el servicio de Psiquiatra Infantil, es la de poder integrar un equipo. Este significa un nuevo enfoque cientfico que es necesario aclarar. En este caso particular, cada una de las tres disciplinas que lo integran, estn aumentando da a da en cuanto a destreza, exactitud, penetracin, comprensin cientfica, de una manera tal, que ya es prcticamente

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imposible abarcar Codas las teoras y tcnicas comprendidas en un acabado estudio de cada una de las materias que integran las respectivas disciplinas. As, si en un principio pudo ser posible considerar a los psiclogos y trabajadores sociales como meros asistentes del psiquiatra, ello ya no es posible en nuestros das. Por eso es que el equipo es una verdadera "descentralizacin de autoridad" (10). Pero es tambin una cooperacin integrativa, dado que cada integrante del equipo proporciona su capacidad, a la cual debemos aprender a reconocer y admitir. Un equipo no es un intercambio de desaveniencias sino una convergencia de datos. La discusin solo tiene valor cuando lleva el propsito de aclarar la contribucin de cada uno. El equipo tiende a un fin especfico que concierne por igual a cada uno de sus miembros y al equipo como totalidad. Es por que debe haber un entendimiento bsico intraequipo, es decir que los integrantes del mismo sigan una misma corriente psicolgica, un aproximado criterio filosfico y una similar actitud en las relaciones personales, que conduzcan a una mutua intensa simpata y capacidad de trabajo. Como ya lo sealara David Levy. Existe siempre el peligro de que el equipo, en lugar de actuar como equipo, acte como una serie de individuos separados, cada uno confinado en su propia rea, como una serie de cercados, un grupito de aislacionistas. Este peligro es especialmente posible cuando cualquier miembro del equipo se fanatiza en su particular manera de ver las cosas, creyendo que ninguna otra es valida, que ninguna otra contiene sabidura mas que la suya propia". No nos debemos olvidar que las Clnicas de Orientacin Infantil no significan tan slo el estudio o tratamiento del nio. Significan el estudio y tratamiento de Coda una peculiar situacin en la cual el nio parece ser el problema principal. Es por ello que cuando el equipo se refine debe existir un entendimiento bsico para que las comunicaciones interpersonales Hewn a una conclusin positiva. El intercambio de ideas sobre una base de respeto mutuo har que cada profesional acreciente sus conocimientos. Ello no es siempre fcil ya que sabemos que el aprendizaje implica una capacidad de renuncia a situaciones ya adquiridas, una elaboracin de un duelo por situaciones del pasado y una capacidad valiente de admitir cambios en la estructura de la propia personalidad. En este problema del equipo uno de los planteos ms difciles es el de quin dirige al mismo. De acuerdo a lo que nosotros sealamos, en realidad no habra un tal director, pero la prctica y la experiencia, basadas en las situaciones que la realidad nos ofrece, hacen que, de hecho, el medico psiquiatra se convierta en el "jefe" del equipo. Esto surge bsicamente de la situacin que tiene la clnica frente al pblico. Hay ya una expectativa mdica en torno a la Clnica de Orientacin Infantil y por lo tanto en este juego de roles que la sociedad atribuye a sus integrantes el psiquiatra va a jugar forzosamente el rol de "experto" que el publico espera y va a aceptar (1) Por otro lado la legislacin vigente hace

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que se tenga que recurrir a este tipo de responsabilidad medica que es importante poder reconocer y que es uno de los roles que el psiclogo debe poder aceptar. Si tenemos en cuenta que en nuestro pas hay pocas clnicas de Orientacin Infantil y varios servicios de Psiquiatra infantil, esta situacin del equipo bajo la direccin mdica se hace mucho ms evidente en su funcionalismo pragmtico. El psiclogo integra la clnica con toda su capacidad y responsabilidad profesional a la cual no tiene por qu renunciar, pero admitiendo la responsabilidad mdica que le corresponde al otro profesional que integra el equipo. Para integrar un equipo de esta naturaleza, la Asociacin Americana de Clnicas de Psiquiatra para Nios (12), les exige a los psiclogo ser graduados en psicologa de una Universidad reconocida y adems tener cuatro aos de una experiencia clnica full-time de los cuales dos, deben haber sido bajo supervisin y uno, en una Clnica de psiquiatra para nios en la que se trabaja en equipo de acuerdo a lo ya sealado. ltimamente ya se aceptan nicamente psiclogos que tengan su doctorado a ms de la experiencia anteriormente sealada. Esta elevada exigencia de experiencia y ttulos es una garanta en realidad, de la seriedad del trabajo profesional y de su capacidad de formar parte en condiciones de igualdad profesional con el resto de los miembros del equipo en su labor en la clnica psiquiatrica. La tarea fundamental del psiclogo puede dividirse en las tres reas para las cuales esta realmente capacitado, de acuerdo a la experiencia y formacin general que tenga. Estas tres reas son las del trabajo de diagnstico, el trabajo teraputico y el trabajo de investigacin. En cuanto al trabajo de diagnstico, esta parece ser el rea especfica y esencial del psiclogo en la Clnica de Orientacin Infantil. Es en realidad el nico que maneja el psicodiagnstico a travs de los tests mentales y por lo tanto tiene una funcin altamente especializada en la integracin del equipo por supuesto que si su formacin incluye su capacitacin para la entrevista psicolgica, el conocimiento del caso clnico y la situacin social del paciente, su contribucin a la discusin final para la formulacin del diagnostico, criterio teraputico y pronstico de cada caso, ser de indiscutible valor. Es muy importante que el psiclogo pueda aceptar este rol altamente especfico y que lo ponga en prctica. Su capacidad diagnstica es tan elevada que lo coloca en una posicin en la cual no puede ser invadido por las otras profesiones y en donde su perfeccionada especializacin le permite colocarse en el momento de la formacin diagnstica, en una posicin de jerarqua dentro del equipo. En cuanto a la tarea de psicoterapia sta es posiblemente la ms discutida de todas. De acuerdo a nuestra legislacin el psiclogo no podra efectuar tratamiento psicoteraputica por s mismo. No podemos entrar aqu en una discusin sobre lo que psicoterapia

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significa y la diferencia que existe entre la psicoterapia y los otros tipos de medios teraputicos que el mdico puede utilizar exclusivamente. Entendemos que bajo supervisin mdica permanente, el psiclogo puede efectuar un tratamiento

psicoterpico. Desde un punto de vista puramente doctrinaria quiz podemos tambin eliminar esta supervisin permanente del mdico, sobre todo cuando los psiclogos tengan una buena base psicopatolgica y una amplia experiencia del trabajo en equipo en donde el medico puede ser fcilmente consultado en casos de necesidad. Es sumamente interesante destacar que Nathan Ackerman en el prologo a un libro de Hamilton (")
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considera que un libro sobre psicoterapia escrito por un trabajador social no es una anomala, y que, "de hecho, la psiquiatra moderna es el lgico puente de unin entre la medicina y las ciencias sociales'. Le resulta difcil al mdico renunciar tambin a algo que el considera eminentemente perteneciente a suprofesin especfica y que no es ms que una modificacin ms en el avance del conocimiento cientfico. Esta dificultad 'de la que ya nos hemos ocupado anteriormente debe ser superada a travs del trabajo en equipo en donde cada uno va a poder apreciar las capacidades tcnicas y cientficas del otro y en donde los psiclogos a travs de un honesto intercambio de experiencias y de brindar mutuas satisfacciones al equipo, podr lograr finalmente imponer la necesidad de su participacin en la faz teraputica de este proceso nuevo en el campo de la psiquiatra clnica y que tanto se objetiviza en la paidopsiquiatria. Es preciso destacar que estamos en un plano de revisin total de todo este campo mdico y que no podemos forzar soluciones, sino que es absolutamente necesario que se conquisten logros que signifiquen aportes positivos y que por propia maduracin alcancen la finalidad y el propsito que la ciencia y la comunidad ya lo estn requiriendo. El tercero y quizs el ms importante de los campos de trabajo del psiclogo en la Clnica de psiquiatra Infantil es el de coordinar, supervisar y disear la metodologa de la investigacin clnica. Un servicio puramente asistencial es un aporte extraordinario a la continuidad, pero significara la prdida de un valioso material clnico que debe ser evaluado, considerado cientficamente y balanceado en una forma objetiva.

Consideramos que todo servicio asistencial del tipo de las clnicas de psiquiatra infantil debe integrarse con la labor de investigacin cientfica en la cual el psiclogo, en virtud de su formacin y entrenamiento, juega un primersimo papel. Es necesario saber en qu medida se pueden efectuar tratamientos del tipo que se realizan en la clnica psiquiatrica infantil, es necesario poder medir los resultados obtenidos en la comunidad y en el individuo, es necesario poder conocer los resultados de algunos tratamientos farmacolgicos y psicoteraputicos efectuados por otros miembros de la clnica o del servicio. Todo esto solo lo puede hacer el psiclogo que tenga la necesaria formacin cientfica que nuestras universidades ya le estn brindando. Este rol fundamental,

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irrenunciable del psiclogo, debe ser ejercido plenamente, debe ser promovido para su aceptacin por las otras profesiones, y debe ser parte constante, real y permanente de todo servicio de psiquiatra infantil en estos momentos. La multiplicidad de enfoques clnicos, de criterios psicolgicos, de orientacin bsica, hace que cada uno dense que su enfoque o trabajo es el ms conveniente. Solo una investigacin rigurosa podr informarnos en el futuro acerca de la validez de nuestros pensamientos, creencias o hiptesis. De esta manera, superando el restringido criterio que a veces priva en algunos psiclogos jvenes acerca de que sus posibilidades de realizacin solo se darn en el campo de la psicoterapia, el psiclogo encontrar en los servicios de psiquiatra infantil un verdadero campo de trabajo fructfero, positivo y enaltecedor de s mismo y de su propia profesin. Integrando un equipo con comprensin de un significado holstico, trabajando en el psicodiagnstico, enfocando algunos aspectos de la psicoterapia, dirigiendo la tarea de investigacin a travs del planeamiento metodolgico cientfico, el psiclogo hallara as el camino de la justificacin plena de su profesin y de su jerarquizacin en el campo social y profesional en el que le corresponde legtimamente actual.

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