LEARNING SURGERY- THE SURGERY CLERKSHIP MANUAL SPRINGER Learning surgery : the surgery clerkship manual / [edited by]

] Stephen F. Lowry, Rocco G. Ciocca, Candice Rettie. 2004

Compartment Syndrome Even in low-energy, isolated musculoskeletal trauma, compartment syndrome can occur. This can be one of the more serious complications of extremity trauma. In general, compartment syndrome is an increase in muscular compartment pressure that ultimately prevents or inhibits perfusion of muscular and neural tissue. Classic signs of pain, pallor, pulselessness, and paresthesias are not always present. In general, an extremity that appears massively swollen with tense skin, diminished distal sensation, and potentially diminished peripheral pulses should be inspected for compartment syndrome. Compartment syndrome is an evolving process and should be monitored very carefully. Repeat clinical examinations should be the hallmark of management. Measuring intracompartmental pressures with a monitor provides documentation and quantitative data regarding compartment syndrome. Pressure measurement techniques that demonstrate true intracompartmental pressure within 20mmHg of the diastolic pressure indicate the presence of compartment syndrome. However, it can be difficult to perform compartment pressure measurement accurately, and equipment often is unavailable. Therefore, it is emphasized that repeat clinical examinations remain the hallmark of management. If it is determined that a patient does have a compartment syndrome based on clinical examination or compartment pressure measurements, the patient should be treated urgently with fasciotomies. At that time, stabilization (provisional or definitive) ofthe fracture should be performed to minimize further damage to soft tissues.

Bahkan dalam energi rendah , terisolasi trauma muskuloskeletal , sindrom kompartemen dapat terjadi . Ini bisa menjadi salah satu komplikasi yang lebih serius dari trauma ekstremitas . Secara umum, sindrom kompartemen adalah peningkatan tekanan kompartemen otot yang pada akhirnya mencegah atau menghambat perfusi jaringan otot dan saraf . Tanda-tanda klasik nyeri , pucat , pulselessness , dan parestesia tidak selalu hadir . Secara umum, ekstremitas yang muncul secara besar-besaran bengkak dengan kulit tegang , sensasi distal berkurang , dan denyut nadi perifer berpotensi berkurang harus diperiksa untuk sindrom kompartemen . Sindrom kompartemen adalah proses berkembang dan harus dipantau sangat hati-hati . Ulangi pemeriksaan klinis harus menjadi ciri khas manajemen . Mengukur tekanan intracompartmental dengan monitor menyediakan dokumentasi dan kuantitatif data mengenai sindrom kompartemen . Teknik pengukuran tekanan yang menunjukkan tekanan intracompartmental kenyataan dalam 20mmHg dari tekanan diastolik menunjukkan adanya sindrom kompartemen . Namun, bisa sulit untuk melakukan pengukuran tekanan kompartemen akurat , dan peralatan sering tidak tersedia . Oleh karena itu, ditekankan bahwa pemeriksaan klinis ulangi tetap ciri

khas manajemen . Jika ditentukan bahwa pasien memang memiliki sindrom kompartemen didasarkan pada pemeriksaan klinis atau pengukuran tekanan kompartemen , pasien harus diobati segera dengan fasciotomies . Pada saat itu, stabilisasi ( sementara atau definitif ) fraktur tersebut yang harus dilakukan untuk meminimalkan kerusakan lebih lanjut pada jaringan lunak . Radiographic Evaluation Once an appropriate history has been obtained, a physical examination has been performed, and initial fracture management has been instituted, radiographic evaluation provides definitive information regarding the fracture. All fractures should be evaluated with orthogonal radiographs. This means at least two radiographic views should be obtained from two different angles. This allows for an estimation of the three-dimensional deformity resulting from the injury. In some cases, such as fractures of the vertebral column or the acetabulum, a computed tomography (CT) scan may prove beneficial in evaluating the fracture completely. Setelah sejarah yang tepat telah diperoleh, pemeriksaan fisik telah dilakukan, dan manajemen fraktur awal telah dilembagakan, evaluasi radiografi memberikan informasi yang pasti mengenai fraktur. Semua patah tulang harus dievaluasi dengan radiografi orthogonal. Ini berarti setidaknya dua pandangan radiografi harus diperoleh dari dua sudut yang berbeda. Hal ini memungkinkan untuk estimasi deformitas tiga dimensi yang dihasilkan dari cedera. Dalam beberapa kasus, seperti patah tulang dari ruas tulang belakang atau acetabulum, computed tomography (CT) scan mungkin terbukti bermanfaat dalam mengevaluasi fraktur sepenuhnya.

Injury Descriptions After the history, physical examination, and radiographic evaluation are completed, a description of the injury can be formulated. For some reason, fracture description often proves difficult and leads to confusion in the relaying of information from one practitioner to another. However, following simple guidelines should allow for a clear and concise description of the injury and fracture with no confusion. This description should address: 1. Age 2. Sex 3. Whether the injury is isolated or one of multiple injuries in a traumatized patient 4. Location of injury(ies), presence of deformity 5. Presence and description of soft tissue wound 6. Radiographic description a. Radiographic views obtained of the affected bone b. Whether the patient is skeletally mature or skeletally immature c. Location of the fracture with mention of intraarticular extension d. Fracture pattern

Setelah sejarah, pemeriksaan fisik, dan evaluasi radiografis selesai, deskripsi cedera dapat dirumuskan. Untuk beberapa alasan, deskripsi fraktur sering terbukti sulit dan menyebabkan kebingungan dalam menyampaikan informasi dari satu praktisi yang lain. Namun, mengikuti panduan sederhana harus memungkinkan untuk deskripsi yang jelas dan ringkas dari cedera dan patah tulang tanpa kebingungan. Deskripsi ini harus alamat: 1. usia 2. seks 3. Apakah cedera terisolasi atau salah satu dari beberapa cedera pada pasien trauma 4. Lokasi cedera (ies), adanya deformitas 5. Kehadiran dan deskripsi luka jaringan lunak 6. deskripsi radiografi a. Tampilan radiografi diperoleh dari tulang yang terkena b. Apakah pasien skeletally dewasa atau belum menghasilkan skeletally c. Lokasi fraktur dengan menyebutkan ekstensi intra-artikular d. fraktur pola Sam W. Wiesel John N. Delahay Editors Third edition, Essentials of Orthopedic Surgery Springer Science+Business Media, LLC 2007

Compartment syndrome: an increase in the resting pressure in a contained fibro-osseous compartment, such as the forearm or leg, resulting sequentially in decreased lymphatic drainage, decreased venous drainage, loss of arterial inflow, and finally death to the muscle contained in the affected compartment. Sequelae include contracture, pain, and severe functional disability.

Sindrom kompartemen: peningkatan tekanan beristirahat dalam kompartemen berisi fibro-osseus, seperti lengan atau kaki, sehingga secara berurutan dalam penurunan drainase limfatik, penurunan drainase vena, kehilangan inflow arteri, dan akhirnya kematian pada otot yang terdapat di terpengaruh kompartemen. Gejala sisa termasuk kontraktur, sakit, dan cacat fungsional parah. F. Charles Brunicardi, Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition . US . 2010

Compartment Syndromes Compartment syndromes can occur in the forearm and/or the hand. As in other locations, these are potentially limbthreatening issues. Principal symptoms are pain in the affected compartments, tense swelling, tenderness to palpation over the compartment, and pain with passive stretch of the muscles of the compartment.22 Pulse changes are a late finding; normal pulses do not rule out compartment syndrome. There are three compartments in the forearm and four groups of compartments in the hand. The volar forearm is one compartment. On the dorsum of the forearm, there is the dorsal compartment as well as the mobile wad compartment, beginning proximally over the lateral epicondyle. In the hand, the thenar and hypothenar muscle wads each behave as a separate compartment. The seven interosseous muscles each behave as a separate compartment. Compartment syndrome can be caused by intrinsic and extrinsic causes. Intrinsic causes include edema and hematoma due to fracture. Extrinsic causes include splints and dressings that are circumferentially too tight and IV infiltrations. Infiltrations with hyperosmolar fluids such as x-ray contrast and dextrose-50 are particularly dangerous because additional water will be drawn in to neutralize the hyperosmolarity. Measurement of compartment pressures can be a useful adjunct to assessment of the patient. The Stryker pressure measurement device or a similar device is kept in many operating rooms for this purpose. The needle is inserted into the compartment in question, a gentle flush with 0.1 to 0.2 mL of saline clears the measurement chamber, and a reading is obtained. Studies have disagreed whether the criteria is a pressure (30 to 45 mmHg, depending on the series), or within a certain amount of the diastolic blood pressure.23 Compartment releases are performed in the OR under tourniquet control. Release of the volar forearm compartment includes release of the carpal tunnel. As the incision travels distally, it should pass ulnarly and then curve back radially just before the carpal tunnel. This avoids a linear incision across a flexion crease and also decreases the chance of injury to the palmar cutaneous branch of the median nerve. One dorsal forearm incision can release the dorsal compartment and the mobile wad. In the hand, the thenar and hypothenar compartments are released each with a single incision. The interosseous compartments are released with incisions over the index and ring MC shafts. Dissection then continues radial and ulnar to the index and ring finger metacarpal shafts to release all of the interosseous muscle compartments. Any dead muscle is dbrided. Incisions are left open and covered with a nonadherent dressing. The wrist and hand are splinted in the protected position as described above in Fractures and Dislocations. The wounds are re-explored in 2 to 3 days to assess for muscle viability. Often, the incisions can be closed primarily, but a skin graft may be needed for the

Sindrom kompartemen dapat terjadi pada lengan dan / atau tangan . Seperti di lokasi lain , ini adalah masalah yang berpotensi limbthreatening . Gejala utama adalah nyeri di kompartemen yang terkena , tegang pembengkakan , kelembutan untuk palpasi atas kompartemen , dan rasa sakit dengan

peregangan pasif otot-otot perubahan Pulse compartment.22 adalah sebuah temuan akhir , pulsa yang normal tidak mengesampingkan sindrom kompartemen . Ada tiga kompartemen di lengan bawah dan empat kelompok kompartemen di tangan . The volar lengan adalah salah satu kompartemen . Pada dorsum lengan bawah , ada kompartemen dorsal serta kompartemen wad ponsel , mulai proksimal atas epikondilus lateral. Di tangan, tenar dan hipotenar otot gumpalan masing berperilaku sebagai kompartemen terpisah. Tujuh otot interoseus setiap berperilaku sebagai kompartemen terpisah. Sindrom kompartemen dapat disebabkan oleh penyebab intrinsik dan ekstrinsik . Penyebab intrinsik meliputi edema dan hematoma disebabkan fraktur . Penyebab ekstrinsik meliputi splints dan dressing yang circumferentially terlalu ketat dan IV infiltrasi . Infiltrasi dengan cairan hiperosmolar seperti x ray kontras dan dekstrosa - 50 sangat berbahaya karena air tambahan akan ditarik untuk menetralisir hyperosmolarity tersebut . Pengukuran tekanan kompartemen dapat menjadi tambahan yang berguna untuk penilaian pasien . Stryker perangkat pengukuran tekanan atau perangkat serupa disimpan dalam banyak kamar operasi untuk tujuan ini . Jarum dimasukkan ke dalam kompartemen tersebut , rona lembut dengan 0,1-0,2 mL saline membersihkan ruang pengukuran, dan pembacaan diperoleh . Studi telah setuju apakah kriteria adalah tekanan ( 30 sampai 45 mmHg , tergantung seri ) , atau dalam sejumlah darah diastolik pressure.23 Rilis Kompartemen dilakukan di bawah kendali OR tourniquet . Pelepasan kompartemen volar lengan meliputi pelepasan terowongan karpal . Seperti sayatan perjalanan distal , harus melewati ulnarly dan kemudian kurva kembali radial sebelum terowongan karpal . Hal ini untuk menghindari sayatan linear di lipatan fleksi dan juga mengurangi kemungkinan cedera pada cabang kutaneus palmaris dari saraf median . Satu lengan sayatan dorsal dapat melepaskan kompartemen dorsal dan gumpalan mobile. Di tangan, tenar dan hipotenar kompartemen yang dirilis masing-masing dengan satu sayatan . Kompartemen interoseus dilepaskan dengan sayatan atas indeks dan cincin MC shaft . Diseksi kemudian berlanjut radial dan ulnaris ke indeks dan jari manis poros metakarpal untuk melepaskan semua kompartemen otot interosea . Setiap otot mati debridement . Sayatan dibiarkan terbuka dan tertutup dengan saus nonadherent . Pergelangan tangan dan tangan yang splinted dalam posisi lindung sebagaimana dijelaskan di atas dalam Fraktur dan Dislokasi . Luka-luka yang kembali dieksplorasi dalam 2 sampai 3 hari untuk menilai kelayakan otot . Seringkali , sayatan dapat ditutup terutama , tapi cangkok kulit mungkin diperlukan untuk COMPLICATIONS Nonunion Any fractured bone has the risk of failing to heal. Fortunately, in the fingers and hand, this is a rare problem. Tuft injuries, where soft tissue interposes between the fracture fragments, have a relatively higher risk of this problem. The nonunited tuft can be treated with dbridement and bone grafting, or revision amputation, depending on the needs and goals of the patient.

Phalangeal and MC nonunions are also quite rare. They can similarly be treated with dbridement of the nonunion, grafting,and rigid fixation.24 More proximally, the scaphoid bone of the wrist has a significant risk of nonunion even if nondisplaced (see Fig. 44-9A). Any patient suspected of a scaphoid injury, namely those with tenderness at the anatomic snuffbox, should be placed in a thumb spica splint and re-evaluated within 2 weeks, even if initial x-rays show no fracture. Scaphoid nonunions can be quite challenging to repair,25 and immobilization at the time of injury in a thumb spica splint is essentially always warranted. Stiffness The desired outcome of any hand injury is a painless, mobile, functional hand. Multiple factors can contribute to decreased mobility: complex injuries of soft tissue and bone, noncompliance of the patient with postoperative therapy, and inappropriate splinting. The surgeon performing the initial evaluation can greatly impact this last factor. Again, the goal of splinting is to keep the collateral ligaments on tension (MPs at 90, IP joints straight). For severe cases of stiffness, mobilization surgeries such as tenolyses and capsulotomies26 can be performed, but these rarely produce normal ROM. Prevention of joint contractures with appropriate splinting and early, protected mobilization are the best options to maximize mobility at the end of healing. Neuroma Any lacerated nerve will form a neuroma. A neuroma consists of a ball of scar and axon sprouts at the end of the injured nerve.27 In unfavorable circumstances, this neuroma can become quite painful. The SRN is particularly notorious for this problem. By providing proximal axon sprouts a target, nerve repair is an excellent preventive technique. In some circumstances, such as injuries requiring amputation, this is not possible. As mentioned above in Amputations and Replantation, the surgeon should resect the nerve stump as far proximally in the wound as possible to avoid the nerve stump healing in the cutaneous scar to minimize this risk. For the patient who develops a painful neuroma, nonsurgical treatments are initiated first. The neuroma can be identified by the presence of a Tinel's sign. Therapy techniques of desensitization, ultrasound, and electrical stimulation have all proven useful. Corticosteroid injection to the neuroma also has proven useful in some hands. When these techniques fail, surgery is contemplated. The neuroma can be resected, but a new one will form to replace it. The nerve ending can be buried in muscle or even bone to prevent the neuroma from residing in a superficial location where it may be impacted frequently. Regional Pain Syndromes Injuries to the upper extremity can occasionally result in the patient experiencing pain beyond the area of initial injury.forearm. If the examiner feels the patient does not have a compartment syndrome, elevation and serial examination are mandatory.

When in doubt, it is better to release an early compartment syndrome than wait to release and risk muscle necrosis. Progression of compartment syndrome can lead to Volkmann's ischemic contracture with muscle loss, and scarring that may compress nerves and other critical structures. Medicolegally, it is far easier to defend releasing an early compartment syndrome than delaying treatment until the process has progressed to necrosis and/or deeper scarring. Reflex sympathetic dystrophy and sympathetic mediated pain are two terms that have been used in the past to describe this phenomenon. Both are inaccurate, as the sympathetic nervous system is not always involved. Current terminology for this condition is complex regional pain syndrome (CRPS). Type I occurs in the absence of a documented nerve injury; type II occurs in the presence of one.28 CRPSs manifest as pain beyond the area of initial injuries. There is often associated edema and changes in hair and/or sweat distribution. Comparison to the unaffected side is useful to better appreciate these findings. Multiple imaging modalities have been evaluated as potential diagnostic tests for CRPS. At this time, there are no imaging studies that can be considered diagnostic for CRPS.29 For the patient in whom the diagnosis of CRPS is not clear, no definitive diagnostic study exists. Patients suspected of CRPS should be referred for aggressive hand therapy. Brief trials of oral corticosteroids have been successful in some series. Referral to a pain management specialist for a trial of stellate ganglion blocks also is frequently used.

Setiap patah tulang memiliki resiko gagal untuk menyembuhkan . Untungnya , di jari-jari dan tangan , ini adalah masalah yang langka . Seikat cedera , di mana jaringan lunak interposes antara fragmen fraktur , memiliki risiko yang relatif lebih tinggi dari masalah ini. The nonunited seberkas dapat diobati dengan debridement dan cangkok tulang , atau revisi amputasi , tergantung pada kebutuhan dan tujuan pasien . Nonunions phalangeal dan MC juga cukup langka . Mereka sama dapat diobati dengan debridement dari nonunion , okulasi , dan fixation.24 kaku Lebih proksimal , tulang skafoid pergelangan tangan memiliki risiko signifikan nonunion bahkan jika nondisplaced ( lihat Gambar . 44 - 9A ) . Setiap pasien yang dicurigai cedera skafoid , yaitu mereka dengan kelembutan pada snuffbox anatomis , harus ditempatkan dalam thumb spica splint dan re - dievaluasi dalam waktu 2 minggu , bahkan jika sinar-x awal tidak menunjukkan fraktur . Nonunions skafoid bisa sangat menantang untuk memperbaiki , 25 dan imobilisasi pada saat cedera di jempol Spica splint pada dasarnya selalu diperlukan . kekakuan Hasil yang diinginkan dari setiap cedera tangan adalah menyakitkan , ponsel , tangan fungsional . Beberapa faktor dapat berkontribusi terhadap penurunan mobilitas : cedera kompleks jaringan lunak dan tulang , ketidakpatuhan pasien dengan terapi pasca operasi , dan belat pantas . Dokter bedah

melakukan evaluasi awal dapat sangat mempengaruhi faktor terakhir ini . Sekali lagi , tujuan belat adalah untuk menjaga jaminan ligamen pada ketegangan ( anggota parlemen pada 90 , IP sendi lurus) . Untuk kasus yang parah kekakuan , operasi mobilisasi seperti tenolyses dan capsulotomies26 dapat dilakukan , tetapi ini jarang menghasilkan ROM normal. Pencegahan kontraktur sendi dengan belat yang tepat dan dini, mobilisasi dilindungi adalah pilihan terbaik untuk memaksimalkan mobilitas pada akhir penyembuhan . neuroma Setiap saraf terkoyak akan membentuk neuroma . Neuroma terdiri dari bola parut dan kecambah akson pada akhir nerve.27 terluka Dalam keadaan yang tidak menguntungkan , neuroma ini bisa menjadi sangat menyakitkan . SRN ini sangat terkenal untuk ini masalah . Dengan memberikan kecambah akson proksimal target , perbaikan saraf merupakan teknik pencegahan yang sangat baik . Dalam beberapa keadaan , seperti cedera yang membutuhkan amputasi , hal ini tidak mungkin . Seperti disebutkan di atas dalam Amputasi dan Penanaman , ahli bedah harus direseksi tunggul saraf sejauh proksimal dalam luka mungkin untuk menghindari tunggul penyembuhan saraf di bekas luka kulit untuk meminimalkan risiko ini . Untuk pasien yang mengembangkan neuroma menyakitkan, pengobatan non-bedah yang dimulai pertama. Neuroma dapat diidentifikasi dengan adanya tanda Tinel . Teknik terapi desensitisasi , ultrasound , dan stimulasi listrik semuanya terbukti berguna . Penyuntikan kortikosteroid ke Neuroma juga telah terbukti berguna dalam beberapa tangan . Ketika teknik ini gagal , operasi dimaksud . Neuroma dapat direseksi , tapi yang baru akan membentuk menggantinya . Akhir saraf dapat dimakamkan di otot atau bahkan tulang untuk mencegah neuroma dari berada di lokasi yang dangkal di mana mungkin sering terkena dampak . Syndromes Sakit Daerah Cedera pada ekstremitas atas kadang-kadang dapat menyebabkan pasien mengalami nyeri luar daerah injury.forearm awal. Jika pemeriksa merasa pasien tidak memiliki sindrom kompartemen , elevasi dan pemeriksaan serial wajib . Jika ragu, lebih baik untuk merilis sebuah sindrom kompartemen awal daripada menunggu untuk melepaskan dan risiko nekrosis otot . Perkembangan sindrom kompartemen dapat menyebabkan Volkmann yang kontraktur iskemik dengan kehilangan otot , dan jaringan parut yang dapat menekan saraf dan struktur penting lainnya . Medicolegally , itu jauh lebih mudah untuk mempertahankan merilis sebuah kompartemen awal sindrom daripada menunda pengobatan sampai proses telah berkembang menjadi nekrosis dan / atau lebih dalam jaringan parut . Distrofi refleks simpatis dan nyeri dimediasi simpatik adalah dua istilah yang telah digunakan di masa lalu untuk menggambarkan fenomena ini . Keduanya tidak akurat , karena sistem saraf simpatik tidak

selalu terlibat. Terminologi saat ini untuk kondisi ini adalah sindrom nyeri regional kompleks ( CRPS ) . Tipe I terjadi tanpa adanya cedera saraf didokumentasikan ; tipe II terjadi di hadapan one.28 CRPSs bermanifestasi sebagai nyeri luar area cedera awal. Ada edema sering dikaitkan dan perubahan rambut dan / atau distribusi keringat . Perbandingan ke sisi terpengaruh berguna untuk lebih menghargai temuan ini . Beberapa modalitas pencitraan memiliki telah dievaluasi sebagai tes diagnostik potensial untuk CRPS . Pada saat ini , tidak ada studi pencitraan yang dapat dianggap diagnostik untuk CRPS.29 Untuk pasien yang diagnosis CRPS tidak jelas , tidak ada studi diagnostik definitif ada. Pasien diduga CRPS harus dirujuk untuk terapi tangan agresif. Percobaan singkat kortikosteroid oral telah berhasil dalam beberapa seri . Rujukan ke spesialis manajemen nyeri untuk percobaan blok ganglion stellata juga sering digunakan .