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Fundamentos, modelos conceituais, aplicaes e pesquisa da terapia cognitiva Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research
Paulo Knapp,1 Aaron T Beck2,3

Resumo Objetivo: H um interesse crescente no modelo cognitivo de psicoterapia estimulado por grande nmero de resultados de pesquisa, demonstrando sua eficcia em uma srie de transtornos psiquitricos e distrbios mdicos. Este artigo de reviso objetiva dar um panorama dos fundamentos histricos e filosficos das abordagens cognitivo-comportamentais contemporneas, e apontar similaridades e diferenas entre elas. O modelo cognitivo, conforme delineado por Aaron Beck, e alguns dos procedimentos e tcnicas cognitivas e comportamentais utilizados em transtornos emocionais sero apresentados. Ao final, resultados de pesquisas e metanlises em relao eficcia das terapias cognitivas e cognitivo-comportamentais em vrios transtornos psiquitricos e distrbios mdicos sero relatados brevemente. Mtodo: Por meio da reviso de artigos e livros-texto, principalmente dos trabalhos de Aaron Beck dos quais foi extrada a presente reviso, foram descritas as origens e os fundamentos das abordagens cognitivo-comportamentais no tratamento dos transtornos psiquitricos e mdicos. Atravs de buscas no Medline de ensaios clnicos randomizados e metanlises, foram apontadas as evidncias de eficcia dessa modalidade de tratamento psicoterpico. Resultados e Concluses: As terapias cognitivo-comportamentais em geral, e a terapia cognitiva beckiana em especial, apresentam um fundamento terico e um conjunto de tcnicas cuja eficcia baseada em evidncias foi demonstrada no tratamento de diversos quadros mentais e fsicos. Descritores: Terapia cognitiva; Terapia comportamental; Reviso; Tcnicas e procedimentos; Pesquisas

Abstract Objective: There is growing interest in the cognitive model of psychotherapy stimulated by an extensive body of research findings demonstrating its effectiveness for a varied set of psychiatric disorders and medical conditions. This review article aims to give an overview of the historical and philosophical background to contemporary cognitive and cognitive-behavioral approaches to psychotherapy, pointing out similarities across and differences between them. A presentation of the cognitive model as designed by Aaron Beck, and some of the cognitive and behavioral techniques used in emotional disorders will be discussed. Outcome studies and meta-analyses contemplating the efficacy of cognitive and cognitive-behavioral therapies in various psychological and medical conditions will be briefly depicted. Method: Through review of articles and textbooks, especially the works of Aaron Beck from which this review article has heavily borrowed, the origins and foundations of the cognitive-behavioral approaches to the treatment of psychiatric and medical conditions are described. Through Medline, the search of randomized controlled trials and meta-analyses has pointed out the evidence-based efficacy of this psychotherapeutic approach. Results and Conclusions: Cognitive-behavioral therapies in general and Beckian cognitive therapy in particular hold a theoretical foundation and a varied set of techniques, whose evidence-based efficacy was demonstrated for the treatment of diverse mental and physical conditions. Descriptors: Cognitive therapy; Behavior therapy; Review literature; Techniques and procedures; Research

Doutorando em psiquiatria, Universidade Federal do Rio do Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil University of Pennsylvania, Filadlfia (PA), EUA 3 Beck Institute for Cognitive Therapy, Filadlfia (PA), EUA
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Correspondncia Paulo Knapp Rua Tobias da Silva, 99, sala 401 90570-020 Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: pknapp@terra.com.br Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(Supl II):S54-64

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Introduo Os termos terapia cognitiva (TC) e o termo genrico terapia cognitivo-comportamental (TCC) so usados com freqncia como sinnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo. O termo TCC tambm utilizado para um grupo de tcnicas nas quais h uma combinao de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais. A TCC usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padro quanto combinaes atericas de estratgias cognitivas e comportamentais.1 Desde aproximadamente 45 anos atrs, quando o papel da cognio na depresso2 e na terapia3 foi descrito pela primeira vez na literatura, tem havido um progresso contnuo no desenvolvimento da teoria e da terapia cognitivas. Os experimentos empricos de ambas refinaram o modelo cognitivo com o passar dos anos.4,5 Entretanto, as caractersticas essenciais da TC persistiram, especialmente a nfase na influncia do pensamento distorcido e da avaliao cognitiva irrealista de eventos sobre os sentimentos e comportamentos do indivduo.6 Aaron Beck, o fundador da terapia cognitiva, formulou uma base terica coerente antes do desenvolvimento de estratgias teraputicas. As diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de psicopatologia e psicoterapia foram:1 1) construir uma teoria abrangente de psicopatologia que dialogasse bem com a abordagem psicoterpica; 2) pesquisar as bases empricas para a teoria; e 3) conduzir estudos empricos para testar a eficcia da terapia. As pesquisas subseqentes envolveram diversos estgios:5 a tentativa de identificar os elementos cognitivos idiossincrticos derivados de dados clnicos em vrios transtornos; desenvolver e testar medidas para sistematizar essas observaes clnicas; e preparar planos de tratamento e diretrizes para terapia. A pesquisa e a prtica clnica mostraram que a TC efetiva na reduo de sintomas e taxas de recorrncia, com ou sem medicao, em uma ampla variedade de transtornos psiquitricos. Beck aplicou sistematicamente o conjunto de princpios tericos e teraputicos da TC a uma srie de transtornos, comeando por depresso,4,6 suicdio,7 transtornos de ansiedade e fobias,8 sndrome do pnico,9 transtornos da personalidade10 e abuso de substncias.11 Problemas interpessoais12 e raiva, hostilidade e violncia13 tambm foram estudados. Alm disso, trabalhos mais recentes usando esta abordagem mostraram um efeito adicional sobre o tratamento medicamentoso de doenas psiquitricas graves, como esquizofrenia14,15 e transtorno bipolar.16,17 Adaptaes em andamento de protocolos cognitivo-comportamentais para uma gama cada vez maior de transtornos mdicos e psicolgicos18 foram testados para dor crnica, relao conjugal conflituosa, transtornos somticos na infncia, bem como para bulimia e problemas de comer compulsivo.19 Hoje h mais de 330 artigos de resultados de intervenes cognitivo-comportamentais, e a produo de pesquisas continua.20 Alguns estudos de resultado usando neuroimagem21-23 recentemente confirmaram o que j se previa: as TCC produzem mudanas fisiolgicas e funcionais em muitas reas cerebrais. Fundamento histrico e filosfico das TCC No incio da dcada de 1960, uma revoluo cognitiva comeou a emergir,24 embora os primeiros textos centrais sobre modificao cognitiva tenham aparecido somente na dcada de 1970. A pesquisa de Albert Bandura25 sobre modelos de processamento de informaes e aprendizagem vicria, e as evidncias empricas na rea do desenvolvimento da linguagem26 suscitou questes sobre o modelo comportamental tradicional disponvel at ento e apontou as limitaes de uma abordagem comportamental noRev Bras Psiquiatr. 2008:30(Supl II):S54-64

mediacional para explicar o comportamento humano.27 Um nmero crescente de tericos e terapeutas comeou a se identificar como cognitivo-comportamentais em termos de orientao; alguns dos proponentes iniciais mais importantes de uma perspectiva cognitiva e cognitivo-comportamental foram Beck,2,4,28 Ellis,29 Cautela,30 Meichenbaum31 e Mahoney.27 Uma diversidade de abordagens da TCC emergiu ao longo das dcadas subseqentes, atingindo vrios graus de aplicao e sucesso.24 As TCCs podem ser classificadas em trs divises principais:32 1) terapias de habilidades de enfrentamento, que enfatizam o desenvolvimento de um repertrio de habilidades que objetivam fornecer ao paciente instrumentos para lidar com uma srie de situaes problemticas; 2) terapia de soluo de problemas, que enfatiza o desenvolvimento de estratgias gerais para lidar com uma ampla variedade de dificuldades pessoais; e 3) terapias de reestruturao, que enfatizam a pressuposio de que problemas emocionais so uma conseqncia de pensamentos mal adaptativos, sendo a meta do tratamento reformular pensamentos distorcidos e promover pensamentos adaptativos. Alguns desses modelos conceituais de modificao cognitivo-comportamental, conforme apresentados por Dobson & Dozois,24 esto brevemente resumidos abaixo. A terapia cognitiva de Aaron Beck ser discutida em uma seo separada neste artigo. O treinamento de auto-instruo foi desenvolvido na dcada de 70 por Donald Meichenbaum,33 com foco especial na relao entre auto-instruo verbal e comportamento. Apoiado em uma extensa literatura, o treinamento de auto-instruo tem nfase nas tarefas graduais, modelagem cognitiva, na orientao do treinamento mediacional e auto-reforo, refletindo claramente a herana comportamental de Meichenbaum. O treinamento de inoculao de estresse, outra abordagem multicomponente de habilidades de enfrentamento, tambm foi desenvolvido por Meichenbaum34 e baseado na premissa terica de que, ao aprender a lidar com nveis leves de estresse, os clientes essencialmente se tornam inoculados contra nveis incontrolveis de estresse. A terapia de soluo de problemas, conceitualizada como treinamento de autocontrole, foi proposta em 1971 por DZurilla e Goldfried.35 Seu propsito treinar habilidades bsicas de soluo de problemas que so subseqentemente aplicadas a situaes problemticas reais e, desta forma, promovem mudana generalizada do comportamento. Ela foi desenvolvida e utilizada numa srie de situaes, como preveno e manejo de estresse, manejo da raiva, depresso e enfrentamento do cncer.36 A terapia racional emotiva comportamental (TREC), uma terapia de reestruturao desenvolvida por Albert Ellis, considerada por muitos como uma das primeiras TCCs. H mais de 45 anos, Ellis, originalmente um psicanalista, desenvolveu o chamado modelo ABC, que prope que qualquer determinada experincia ou evento ativa (A) crenas individuais (B), que, por sua vez, geram conseqncias (C) emocionais, comportamentais e fisiolgicas. Ellis tambm postulou que 12 crenas irracionais bsicas, que tomam a forma de expectativas irrealistas ou absolutistas, so a base do transtorno emocional. O objetivo da terapia identificar crenas irracionais e, atravs de questionamento, desafio, disputa e debate lgico-empricos, modific-las pelo convencimento.37 Seu livro de 1962, Razo e Emoo em Psicoterapia, permanece uma referncia primria para esta abordagem. A terapia construtivista tem uma abordagem cognitiva estrutural, introduzida no incio da dcada de 80.38 Ao passo que h alguns paralelos entre as perspectivas cognitivo-comportamental e construtivista, como a identificao e modificao de estruturas

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cognitivas por meio de uma srie de tcnicas comportamentais e cognitivas, h diferenas importantes entre a TCC, classificada como abordagem racional, e a perspectiva construtivista, considerada uma abordagem ps-racional. 33 Guidano 38 expressou uma preocupao crescente com a validade das estruturas cognitivas ao invs da verdade do contedo de estruturas cognitivas; ao invs de lidar com o contedo do pensamento, as terapias de orientao construtivista enfatizam o processo de pensamento e a gerao de significado. Conforme apontado por Neimeyer,39 a abordagem psracional pode ser at radicalmente divergente de uma perspectiva tradicional de terapia cognitiva. Em anos recentes, muitas outras abordagens cognitivocomportamentais emergiram e evoluram do modelo conceitual original cognitivo e cognitivo-comportamental. A terapia do esquema , desenvolvida por Jeffrey Young, 40 e a terapia comportamental dialtica (DBT), desenvolvida por Marsha Linehan,41 so dois bons exemplos de abordagens de TCC usadas para tratar indivduos com psicopatologia mais grave, especialmente transtorno de personalidade borderline. 1. Semelhanas e diferenas entre as TCCs As abordagens em TCC compartilham bases comuns, embora haja diferenas considerveis em princpios e procedimentos entre elas devido ao fato de que os pioneiros no desenvolvimento de intervenes cognitivo-comportamentais terem vindo de diferentes fundamentos tericos. Por exemplo, ao passo que Aaron Beck e Albert Ellis tinham bases psicanalticas, outros tericos, como Meichenbaum, Goldfried e Mahoney, foram originalmente treinados em modificao do comportamento. De acordo com Dobson & Dozois,42 as abordagens atuais em TCC compartilham trs proposies fundamentais. A primeira o papel mediacional da cognio, que afirma que h sempre um processamento cognitivo e avaliao de eventos internos e externos que podem afetar a resposta a esses eventos; a segunda defende que a atividade cognitiva pode ser monitorada, avaliada e medida; e a terceira, que a mudana de comportamento pode ser mediada por essas avaliaes cognitivas e, desta forma, pode ser uma evidncia indireta de mudana cognitiva. A TCC pode ser contrastada dos tratamentos puramente comportamentais, nos quais a cognio no uma varivel explicativa importante e no primariamente o foco da interveno. Portanto, as abordagens voltadas estritamente para a mudana de comportamento, como o modelo estmulo-resposta, no so cognitivo-comportamentais; da mesma forma, qualquer terapia unicamente baseada em mudana cognitiva no cognitivocomportamental. Qualquer forma de terapia que no inclua a proposio do modelo mediacional como componente importante do plano de tratamento no est includa no escopo da TCC, e o termo cognitivo-comportamental no pode ser aplicado.42 Em resumo, uma caracterstica definidora da TCC o conceito de que os sintomas e os comportamentos disfuncionais so cognitivamente mediados e, logo, a melhora pode ser produzida pela modificao do pensamento e de crenas disfuncionais. Alm disso, as diversas TCCs compartilham uma srie de pontos em comum que no so centrais do ponto de vista terico.42 Primeiro, em contraste com a terapia psicanaltica de longo prazo, a maioria das TCCs tem limite de tempo de tratamento, com muitos manuais de tratamentos recomendando 12-16 sesses para depresso e ansiedade no complicadas. Transtornos de personalidade e outros transtornos crnicos levam mais tempo, talvez mais de 1-2 anos de tratamento. Segundo, quase todas as

TCCs so aplicadas a problemas ou transtornos especficos, uma caracterstica que reflete sua herana da terapia comportamental e explica em parte o limite de tempo de tratamento. Ao invs de implicar uma limitao das TCCs, sua natureza focada em problemas reflete um esforo contnuo para documentar efeitos teraputicos, estabelecer fronteiras teraputicas e identificar a terapia mais eficaz para um determinado problema. Um terceiro ponto em comum, o pressuposto de controle do paciente, enfatiza que o paciente o agente ativo de seu tratamento. O pressuposto de controle do paciente possvel pelo tipo de problemas com os quais as TCCs clssicas tipicamente lidam, que incluem transtornos e problemas especficos, problemas de autocontrole e habilidades gerais de soluo de problemas. Relacionado com o pressuposto de controle do paciente h um quarto ponto em comum: muitas TCCs so explcita ou implicitamente educativas por natureza, uma vez que o modelo teraputico pode ser ensinado e a lgica para a interveno comunicada ao paciente, o que representa um contraste de outras abordagens psicoterpicas. O quinto ponto em comum deriva diretamente de seu processo educativo, j que a maioria das TCCs estabelece o objetivo implcito de que o paciente aprender sobre o processo teraputico ao longo da terapia. Alm de superar os problemas na terapia e, assim, aprender a prevenir recorrncias, os pacientes tambm aprendem habilidades teraputicas que eles prprios podem aplicar com abrangncia a uma gama de diferentes problemas em suas vidas. Na TCC, os pacientes tornam-se seus prprios terapeutas. Conforme Dobson & Dozois apontaram, mesmo que terapias identificadas como cognitivo-comportamentais compartilhem uma srie de caractersticas tericas e prticas, e apesar de suas diversas sobreposies de procedimentos, to apropriado afirmar que h de fato uma s abordagem cognitivo-comportamental quanto o afirmar que h uma s terapia psicanaltica.42 Entretanto, ao passo que TCCs em geral envolvem toda uma variedade de abordagens, a TC conforme desenvolvida por Beck, com seu conjunto prprio de princpios e metodologias e tcnicas muito especficas, razoavelmente uniforme. Terapia cognitiva 1. Fundamentos tericos O modelo cognitivo foi originalmente construdo de acordo com pesquisas conduzidas por Aaron Beck 2,3 para explicar os processos psicolgicos na depresso, em uma tentativa de provar a teoria freudiana de depresso como hostilidade retrofletida reprimida. Ao invs de hostilidade e raiva, a pesquisa sobre os sonhos dos pacientes deprimidos mostrou um senso de derrota, fracasso e perda.43 Os temas de pacientes deprimidos ao dormirem eram consistentes com seus temas em viglia; sonhos poderiam ser simplesmente um reflexo dos pensamentos do indivduo. Baseado em pesquisa sistemtica e observaes clnicas, Beck props que os sintomas de depresso poderiam ser explicados em termos cognitivos como interpretaes tendenciosas das situaes, atribudas ativao de representaes negativas de si mesmo, do mundo pessoal e do futuro (a trade cognitiva).5 Como conseqncia natural, Beck comeou a questionar cada vez mais o modelo de motivaes inconscientes da psicanlise e o seu mtodo teraputico, principalmente a nfase da psicanlise em conceitualizaes motivacionais e afetivas como causa dos transtornos emocionais, que ignoram em grande parte os fatores cognitivos, como foi substanciado por seus achados sobre depresso.2 Estabelecendo as bases para a teoria e terapia
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cognitivas, Beck passou a diferenciar a abordagem cognitiva da psicanaltica, focando o tratamento em problemas presentes, em oposio a desvelar traumas escondidos do passado, e na anlise de experincias psicolgicas acessveis, ao invs de inconscientes.5,6 Entretanto, a experincia com a psicanlise foi importante no desenvolvimento inicial das estratgias e conceitos teraputicos da TC. Uma contribuio importante para os fundamentos da TC foi dada pela formulao freudiana de estruturao hierrquica da cognio em processo primrio (isto , fora da conscincia e baseada em fantasias e desejos) e processo secundrio (isto , acessvel conscincia e baseado nos princpios de realidade objetiva), bem como o conceito de que os sintomas so baseados em idias patognicas.2 Desde seu treinamento em psicanlise e ao longo de sua carreira profissional, Beck identificou-se com neo-analistas, como Alfred Adler, Karen Horney, Otto Rank e Harry Sullivan, que enfatizaram a importncia de entender e lidar com as experincias conscientes dos pacientes, bem como a necessidade de tratar os significados que os pacientes atribuem a eventos que acontecem em suas vidas. A teoria cognitiva, com seu foco nos processos intrapsquicos, e no no comportamento observvel, mais um legado da teoria psicanaltica, embora os procedimentos teraputicos sejam mais semelhantes terapia comportamental.44 Alm disso, a estrutura terica da TC foi construda sobre contribuies de outras escolas, como a abordagem fenomenolgicahumanista psicologia. Inspirada em parte por filsofos como Kant, Heidegger e Husserl, ela adotou a nfase na experincia subjetiva consciente. Derivado dos filsofos esticos gregos surgiu o conceito de que os seres humanos so perturbados pelos significados que atribuem aos fatos, e no pelos fatos per se. Carl Rogers, com sua terapia centrada no cliente, inspirou o estilo teraputico de questionamento gentil e aceitao incondicional do paciente. A teoria do apego de John Bowlby45 foi uma fonte altamente valiosa para o desenvolvimento da conceitualizao cognitiva. As influncias das cincias cognitivas e da psicologia cognitiva tambm foram responsveis pelas bases da TC. Os trabalhos de George Kelly, um psiclogo cognitivo, tiveram importante impacto, principalmente sua teoria do constructo pessoal que, junto com a idia de esquematas de Piaget,46 evoluiu para a definio semelhante de Beck de esquemas. A teoria cognitiva de emoes de Richard Lazarus,47 a abordagem de soluo de problemas de Goldfried & DZurilla,48 os modelos de auto-regulao de Albert Bandura49 e Donald Meichenbaum,50 alm de escritores com foco na cognio, como Arnold Lazarus,51 tambm influenciaram a teoria e prtica cognitiva. A nfase da TC em uma abordagem de soluo de problemas conscientes tambm foi adotada pela terapia racional emotiva comportamental.30 A abordagem cientfica adotada pela terapia comportamental contribuiu com diversos procedimentos e estratgias teraputicos, como a estrutura da sesso, a maior atividade do terapeuta, o estabelecimento de objetivos do tratamento para toda a terapia e de uma pauta para cada sesso, a formulao e teste de hipteses, a obteno de feedback, o uso de tcnicas de soluo de problemas e treinamento de habilidades sociais, a prescrio de tarefas de casa e experimentos entre as sesses, e a medio de variveis mediacionais e desfechos. Entretanto, de um ponto de vista filosfico, a TC pode ser considerada muito mais humanista, exploratria, uma vez que trabalha com construtos como a mente, e lida com sentimentos e pensamentos, ao passo que muitos considerariam a terapia comportamental mecanicista demais.
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2. Princpios da TC Mais uma vez, de acordo com a abordagem de processamento de informaes, o princpio fundamental da TC que a maneira como os indivduos percebem e processam a realidade influenciar a maneira como eles se sentem e se comportam. Desta forma, o objetivo teraputico da TC, desde seus primrdios, tem sido reestruturar e corrigir esses pensamentos distorcidos e colaborativamente desenvolver solues pragmticas para produzir mudana e melhorar transtornos emocionais. A TC postula que h pensamentos nas fronteiras da conscincia que ocorrem espontnea e rapidamente e so uma interpretao imediata de qualquer situao.5 So chamados de pensamentos automticos e so distintos do fluxo normal de pensamentos observado no raciocnio reflexivo ou na livre associao. So geralmente aceitos como plausveis, e sua acurcia aceita como verdadeira. A maioria das pessoas no est imediatamente consciente da presena de pensamentos automticos, a no ser que estejam treinadas para monitor-los e identific-los. De acordo com Beck,52 to possvel perceber um pensamento, focar nele e avali-lo, como possvel identificar e refletir sobre uma sensao como a dor. Algumas das distores cognitivas encontradas em diferentes transtornos emocionais esto resumidas na Tabela 1. Nas razes dessas interpretaes automticas distorcidas esto pensamentos disfuncionais mais profundos, chamados de esquemas (tambm denominados crenas nucleares, usados com o mesmo significado por muitos autores). Conforme definido por Clark, Beck & Alford,53 esquemas so estruturas cognitivas internas relativamente duradouras de armazenamento de caractersticas genricas ou prototpicas de estmulos, idias ou experincias que so utilizadas para organizar novas informaes de maneira significativa, determinando como os fenmenos so percebidos e conceitualizados. Uma vez que uma determinada crena bsica se forma, ela pode influenciar a formao subseqente de novas crenas relacionadas e, se persistirem, so incorporadas na estrutura cognitiva duradoura ou esquema.54 Crenas nucleares embutidas nessas estruturas cognitivas modelam o estilo de pensamento de um indivduo e promovem erros cognitivos encontrados na psicopatologia. Os esquemas so adquiridos precocemente no desenvolvimento, agindo como filtros pelos quais as informaes e experincias atuais so processadas. Essas crenas so moldadas por experincias pessoais e derivam da identificao com outras pessoas significativas e da percepo das atitudes das outras pessoas em relao ao indivduo. O ambiente da criana facilita a emergncia de tipos particulares de esquemas ou tende a inibi-los. Os esquemas de indivduos bem ajustados permitem avaliaes realistas, ao passo que os de indivduos mal ajustados levam a distores da realidade, que, por sua vez, geram um transtorno psicolgico.5 Os esquemas tm uma variedade de propriedades, como permeabilidade, flexibilidade, amplitude, densidade e tambm um nvel de carga emocional,5 que pode determinar as dificuldades ou facilidades encontradas no processo de tratamento. Mesmo que latente ou inativo em determinados momentos, os esquemas, por exemplo, impossvel eu ser amado, so ativados por certas situaes anlogas quelas experincias precoces que engendraram o desenvolvimento do esquema. Em associao com essas crenas nucleares disfuncionais esto as crenas condicionais subjacentes que levam a pressupostos como Se eu no tiver uma mulher que me ame, no sou nada e regras como Um homem no pode viver sem uma mulher. A ativao desses esquemas interfere

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na capacidade da avaliao objetiva de eventos, e o raciocnio torna-se prejudicado. Distores cognitivas sistemticas (por exemplo, catastrofizao, raciocnio emocional e abstrao seletiva) ocorrem medida que esquemas disfuncionais so ativados. Como estratgias de enfrentamento para tentar evitar o contato com suas crenas nucleares e subjacentes, os pacientes podem empregar estratgias compensatrias. Embora essas manobras cognitivas e comportamentais aliviem seu sofrimento emocional momentaneamente, em longo prazo as estratgias compensatrias podem reforar e piorar crenas disfuncionais. H uma relao recproca entre afeto e cognio, uma vez que o aumento da distoro cognitiva e emocional pode resultar de um reforando o outro.54 Uma hiptese essencial do modelo cognitivo tem sido a noo de que certas crenas constituem uma vulnerabilidade a distrbios emocionais (modelo ditese-estresse). Por exemplo, se um indivduo apresenta uma vulnerabilidade cognitiva a temas de perda e fracasso, as conseqncias emocionais e comportamentais incluiro tristeza, um senso de desesperana e isolamento social, conforme encontrado na depresso. Se outros indivduos apresentam crenas relacionados com perigo, a ansiedade prevalece e predispe ao estreitamento da ateno percepo de ameaa, a realizar interpretaes catastrficas de estmulos ambguos ou mesmo neutros8 e se envolver em comportamentos de segurana disfuncionais; eles sero impelidos a buscar escapismos ou evitar o risco mal-percebido de rejeio, vergonha ou morte. Os vieses orientados ao perigo que ocorrem automaticamente e no esto necessariamente sob controle consciente so encontrados em todas as fases do processamento de informaes (percepo, interpretao e lembrana)55 e em todos os transtornos de ansiedade. Em pacientes com vulnerabilidade a temas de humilhao, injustia ou algo relacionado, a raiva ser o tom, e uma reao comportamental retaliatria poderia ser justificada como autodefesa.52 Cada transtorno de personalidade

tambm caracterizado por um conjunto especfico pessoal de contedos cognitivos disfuncionais, tais como deficincia, abandono, dependncia ou necessidade de tratamento especial, que constituem a vulnerabilidade cognitiva do indivduo. Quando ativados por eventos externos, drogas ou fatores endcrinos, esses esquemas tendem a causar um vis no processamento de informaes e produzem o contedo cognitivo tpico de um determinado transtorno, com sua prpria constelao cognitiva e conjunto idiossincrtico de crenas.1 Um breve resumo de perfis cognitivos em psicopatologia pode ser encontrado na Tabela 2. O modelo de vulnerabilidade depresso de Beck foi refinado56 para sugerir que as crenas que predispe depresso poderiam ser diferenciadas dependendo se a personalidade do paciente for primariamente autnomica ou sociotrpica. Indivduos autnomicos teriam maior probabilidade de se tornar deprimidos em decorrncia de uma situao de ameaa autonomia (por exemplo, uma percepo de falha pessoal) do que em decorrncia

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de uma situao sociotrpica (por exemplo, perda de uma relao), e o contrrio seria verdadeiro para indivduos sociotrpicos. 3. Procedimentos e tcnicas A TC no um conjunto de tcnicas aplicadas mecanicamente como poderamos pensar primeira vista. A competncia do terapeuta numa ampla variedade de habilidades teraputicas necessria para garantir a eficcia dos procedimentos da TC. Conforme Beck ressalta, em primeiro lugar e antes de tudo, para realizar o empreendimento teraputico importante estabelecer uma boa relao de trabalho com o paciente, um procedimento teraputico chamado de empirismo colaborativo. Paciente e terapeuta trabalham como uma equipe para avaliar as crenas do paciente, testando-as para verificar se esto corretas ou no e modificando-as de acordo com a realidade. Em segundo lugar, o terapeuta usa o questionamento socrtico como um meio de guiar o paciente em um questionamento consciente que permitir que este tenha um insight sobre seu pensamento distorcido, um procedimento chamado descoberta guiada. Ao longo de todo tratamento, utiliza-se a abordagem colaborativa e psicoeducativa, com experincias especficas de aprendizagem desenhadas com o intuito de ensinar os pacientes a: 1) monitorar e identificar pensamentos automticos; 2) reconhecer as relaes entre cognio, afeto e comportamento; 3) testar a validade de pensamentos automticos e crenas nucleares; 4) corrigir conceitualizaes tendenciosas, substituindo pensamentos distorcidos por cognies mais realistas; e 5) identificar e alterar crenas, pressupostos ou esquemas subjacentes a padres disfuncionais de pensamento.5 Em contraste com as terapias psicanalticas, as sesses de TC tm uma estrutura na qual o terapeuta cognitivo desempenha um papel ativo para auxiliar o paciente a identificar e focar em reas importantes, propondo e ensaiando tcnicas cognitivas e comportamentais especficas, e planejando colaborativamente tarefas entre as sesses. Um plano de tratamento para toda a terapia e a pauta para cada sesso so discutidos com o paciente. O feedback dos pensamentos do paciente sobre a sesso em andamento e o tratamento como um todo rotineiramente solicitado para criar a oportunidade de tratar e manejar quaisquer concepes equivocadas e mal-entendimentos que possam surgir durante a terapia. O terapeuta cognitivo precisa ser um bom estrategista para planejar procedimentos teraputicos que tenham mais chance de produzir mudanas especficas para aquele determinado paciente. A TC incentiva seus pacientes a adotar a abordagem emprica de soluo de problemas dos cientistas, e o terapeuta serve como um modelo para seus pacientes ao incentivar a auto-eficcia, o entusiasmo e a esperana com relao ao trabalho desafiador de alterar cognies mal adaptativas. Embora a transferncia, conforme o conceito psicanaltico, no seja incentivada, sua manifestao pode ser uma ferramenta valiosa para demonstrar as distores interpessoais do paciente. Da mesma forma, qualquer manifestao de resistncia ao tratamento lidada e tratada como crenas subjacentes disfuncionais. 4. Conceitualizao de caso Desde o incio do tratamento, o terapeuta desenvolve (idealmente de forma colaborativa, como sempre) uma conceitualizao cognitiva do paciente. A conceitualizao de caso um trabalho permanente no decorrer de um tratamento; medida que novos dados clnicos
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importantes so trazidos para a terapia, a conceitualizao cognitiva ser alterada e atualizada conforme necessrio enquanto o tratamento evolui. Para preparar um plano de tratamento, uma conceitualizao de caso individual extremamente necessria, uma vez que guia as intervenes teraputicas. A conceitualizao de caso contm uma avaliao histrica e prospectiva de padres e estilos de pensamento.52 Procurando e agrupando denominadores cognitivos comuns em diversas situaes de vida e a avaliao delas pelo paciente, pode-se identificar um padro cognitivo. Ele incluir um entendimento do conjunto idiossincrtico de crenas disfuncionais, vulnerabilidades especficas individuais e estratgias comportamentais que os pacientes usam para lidar com suas crenas nucleares. Uma amostra do Diagrama de Conceitualizao Cognitiva, conforme descrito por Judith Beck,57 est apresentado na Tabela 3. 5. Tcnicas cognitivas e comportamentais A separao de intervenes de TC em tcnicas cognitivas e comportamentais apenas para propsitos didticos, j que muitas tcnicas afetam tanto os processos de pensamento quando os padres de comportamento do paciente. E como sabemos, mudana cognitiva gera mudana de comportamento, e vice-versa. Uma srie de tcnicas diferentes pode ser usada, dependendo do perfil cognitivo do transtorno, fase da terapia e conceitualizao cognitiva especfica de um determinado caso. Tcnicas comportamentais poderiam ser mais usadas em casos de depresso grave nos quais h uma necessidade de promover a ativao comportamental do paciente. Ao contrrio, quando o paciente no necessita primariamente de ativao comportamental, procedimentos mais puramente orientados cognio podem ser aplicados. Para pacientes com transtornos de ansiedade, um entendimento dos princpios fundamentais do modelo cognitivo ser provavelmente necessrio antes da introduo de qualquer experimento comportamental. Uma srie de tcnicas cognitivas usada em TC, como identificao, questionamento e correo de pensamentos automticos, reatribuio e reestruturao cognitiva, ensaio cognitivo e outros procedimentos teraputicos de imagens mentais. Entre as tcnicas comportamentais esto, por exemplo, agendamento de atividades, avaliaes de prazer e habilidade, prescries comportamentais de tarefas graduais, experimentos de teste da realidade, role-plays, treinamento de habilidades sociais e tcnicas de soluo de problemas. Primeiro apresentaremos uma pequena amostra de tcnicas cognitivas. O tratamento inicial focado no aumento da conscincia por parte do paciente de seus pensamentos automticos, e um trabalho posterior ter como foco as crenas nucleares e subjacentes. O tratamento pode comear identificando e questionando pensamentos automticos, o que pode ser realizado de maneiras diferentes. O terapeuta pode orientar os pacientes a avaliar seus pensamentos automticos, principalmente quando h uma excitao emocional percebida durante a sesso, simplesmente perguntando: O que est se passando na sua mente?, ou qualquer variao desta pergunta. Distores cognitivas podem ser descobertas perguntando, por exemplo, Quais so as evidncias da sua concluso?, Voc est omitindo evidncias contraditrias?, A sua concluso segue logicamente as observaes que voc fez?, Existem explicaes alternativas que podem ser mais precisas para explicar este episdio em especial?. Quando solicitados a refletir sobre explicaes alternativas, os pacientes podem perceber que suas explicaes

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Tabela 3 - Diagrama de conceitualizao cognitiva. Copyright Beck JS

DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAO COGNITIVA Nome: ________________________ Terapeuta: ________________________ Data: __________________ Eixo II_____________________________

Diagnstico: Eixo I__________________________

DADOS RELEVANTES DA INFNCIA

CRENAS NUCLEARES

PRESSUPOSTOS / REGRAS

ESTRATGIAS COMPENSATRIAS

SITUAO 1

SITUAO 2

SITUAO 3

Pensamento automtico

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Significado do PA

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Emoo

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Comportamento

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iniciais das situaes evoluram atravs de inferncias invlidas, o que os leva ao passo seguinte de fazer interpretaes diferentes, dando, assim, novas atribuies e significados s situaes.52 A maioria das pessoas no tem conscincia de que pensamentos automticos negativos precedem sentimentos desagradveis e inibies comportamentais, e que as emoes so consistentes com o contedo dos pensamentos automticos. Para aumentar a conscincia desses pensamentos, os pacientes podem aprender a rastre-los e, com treinamento sistemtico, localizar exatamente que tipo de pensamentos ocorreram imediatamente antes de uma emoo, um comportamento e uma reao fisiolgica como conseqncia desse pensamento (seqncia ABC de Ellis). O Registro de Pensamento Disfuncional (RPD), conforme descrito por Judith Beck57 (Tabela 4), pode ser usado para auxiliar a rastrear os pensamentos que foram ativados pela situao estimuladora e que geraram a emoo e o comportamento subseqentes. Um exerccio de RPD pode capacitar os pacientes a descobrir, esclarecer e alterar os significados que atriburam a eventos perturbadores e compor uma resposta alternativa ou racional. s vezes, a mera tarefa de identificar erros cognitivos (Tabela 1), independente ou em combinao com o preenchimento de um RPD, pode ser um bom exerccio para desenvolver no consultrio ou como tarefa de casa. Para que as mudanas estruturais ocorram, preciso ir muito alm da mudana de erros cognitivos associados a uma sndrome especfica. Somente por meio de anlise e correo das crenas mais arraigadas, alterando a organizao dessas crenas, a reestruturao cognitiva pode ser realizada. O tratamento precisa ter como foco as crenas nucleares do paciente, como impossvel eu ser amado, e crenas subjacentes, como Se eu no tiver uma mulher, ento sou um fracasso, que so reavaliadas da mesma forma que os pensamentos automticos, o que significa procurar por evidncias que as sustente e corrigi-las com o teste de realidade. O ensaio cognitivo uma tcnica de imagstica desenvolvida para auxiliar os pacientes a experimentarem as situaes temidas imaginando que elas esto ocorrendo naquele exato momento.

No consultrio ou como tarefa entre as sesses, os pacientes so solicitados a vivenciar a situao temida na imaginao e construir as melhores estratgias de enfrentamento para super-la com sucesso. Da mesma forma, atravs de imagens mentais, os pacientes podem ensaiar a soluo do problemas e o treinamento da assertividade conforme necessrio para superar situaes problemticas. Tcnicas comportamentais so integradas num programa de tratamento de TC de muitas maneiras distintas. Quando pacientes com depresso crnica ou grave tm seu nvel de atividade reduzido e esto relutantes em se comprometer com qualquer meta porque tm baixas expectativas sobre quaisquer realizaes, deve-se realizar procedimentos de ativao comportamental. Por exemplo, terapeuta e paciente podem especificar experimentos colaborativamente para ver se as expectativas negativas do paciente so vlidas ou se se originam de inferncias erradas sobre si prprio, outras pessoas e o futuro. Por exemplo, uma mulher deprimida pode acreditar que no consegue mais preparar uma sobremesa para o domingo da qual seus netos tanto gostam; na verdade, ela at mesmo acredita que incapaz de ficar fora da cama tempo suficiente para fazer qualquer coisa, quanto mais preparar uma sobremesa. Para reunir evidncias sobre sua expectativa de ter habilidade na preparao da sobremesa e sua expectativa de ser capaz de sentir prazer em suas habilidades culinrias, ela estimulada a classificar de 0 a 10 suas expectativas de habilidade e prazer antes de realizar a tarefa domingo pela manh e compar-las com o que de fato pensou e sentiu depois de ter terminado a tarefa combinada. Ela provavelmente receber, como de costume, muitos elogios positivos, que a ajudaro a corrigir suas classificaes equivocadas de habilidade e prazer. Pacientes deprimidos muitas vezes apresentam expectativas disfuncionais sobre suas capacidades, e ficam surpresos com um resultado muito melhor do que esperavam. Conforme o paciente as testa, o resultado traz uma nova perspectiva. Como os pacientes no conseguem avaliar seus pensamentos de forma mais objetiva, todo um conjunto de pensamentos se torna hipteses que precisam ser submetidas ao teste de realidade.

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Uma vez que muitos pacientes precisam progredir em pequenos passos, uma srie de prescries comportamentais de tarefas graduais so feitas sob medida para cada um dos pacientes para progressivamente promover experincias bem sucedidas sem sobrecarreg-los com tarefas maiores do que suas atuais capacidades de enfrentamento. Grande parte da TC devotada a tcnicas de soluo de problemas; os pacientes aprendero a seguir os passos necessrios, como definir o problema, gerar maneiras alternativas de resolv-lo e implementar solues alternativas. O treinamento de habilidades sociais tambm pode ser uma ferramenta necessria como parte do plano de tratamento. Um paciente que teme situaes sociais e apresente baixo desempenho social se beneficiar de role-plays com o terapeuta da situao temida para construir habilidades sociais inibidas e superar o problema. O terapeuta age como um modelo, para que os pacientes possam aprender a ter um desempenho social. Aps suficiente role-play no consultrio, os pacientes so estimulados a desempenhar em situaes da vida real o que eles construram no consultrio. A TC foi desenvolvida para aplicao em formato individual, em grupo, para casais e famlias, adultos, adolescentes e crianas, em diferentes contextos clnicos. As indicaes de TC so determinadas pelas variveis do paciente e do terapeuta, mais do que pela natureza do transtorno.52 Pesquisas em TC/TCC Qual a eficcia da TCC, para quais transtornos, comparada com o que, e por quanto tempo? Butler e Beck et al.20 revisaram as metanlises de resultados de tratamentos da TC/TCC para uma ampla gama de transtornos psiquitricos e condies mdicas. Uma busca na literatura, de 1967 a 2003, resultou no total de 16 metanlises com metodologia rigorosa incluindo mais de 9.000 sujeitos em 330 estudos. O enfoque da reviso foi nos tamanhos de efeito que contrastavam resultados da TCC com os resultados de grupos-controle para cada transtorno, fornecendo um panorama da eficcia da TC/ TCC. Como as revises de literatura geralmente combinam estudos classificados de TCC e TC sob o mesmo escopo de TCC, os achados dessas revises foram agrupados e, sempre que possvel, estudos mais evidentes de TC foram identificados. Entre as limitaes da metanlise esto a pressuposio de uniformidade entre os estudos das amostras, do contedo da terapia e dos terapeutas. Os achados de Butler et al. revelam que tamanhos de efeito grandes (mdia global = 0,90) foram encontrados para depresso unipolar em adultos, depresso unipolar em adolescentes, transtorno de ansiedade generalizado (TAS), sndrome do pnico com ou sem agorafobia, transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) e transtornos de depresso e ansiedade em crianas. A mdia global ponderada do tamanho de efeito para esses transtornos, quando comparada a controles sem tratamento, lista de espera ou placebo de 0,95 (DP = 0,08). A TCC associa-se com grandes melhoras nos sintomas para bulimia nervosa, e os tamanhos de efeito associados (M = 1,27, DP = 0,11) so significativamente maiores do que os que foram encontrados para farmacoterapia. Quando a TC foi comparada com controles, foram obtidos tamanhos de efeito moderados (M = 0,62, DP = 0,11) nos tratamentos de relao conjugal conflituosa, raiva, transtornos somticos na infncia e diversas dores crnicas (isto , comportamento de expresso da dor, nvel de atividade, funcionamento do papel social e enfrentamento e avaliao cognitiva).20 Verificou-se que a TC algo superior aos antidepressivos no tratamento da depresso unipolar em adultos (ES = 0,38), e foi

igualmente efetiva como terapia comportamental no tratamento da depresso em adultos (ES = 0,05), bem como no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) (ES = 0,19). A eficcia da TC para agressores sexuais relativamente baixa (ES = 0,35); no entanto, em combinao com tratamentos hormonais, o tratamento mais efetivo para reduzir a recorrncia nesta populao. Finalmente, a reviso verificou que a TC era superior terapia de apoio/no-diretiva em duas comparaes para depresso em adolescentes (ES = 0,84) e duas comparaes para TAS (ES = 0,71). A TCC tambm mostrou resultados promissores como adjuvante da farmacoterapia no tratamento da esquizofrenia: o tamanho de efeito mdio no-controlado de 1,23 para TCC se compara favoravelmente com um tamanho de efeito de 0,17 para pacientes esquizofrnicos recebendo apenas cuidados de rotina. A TC/TCC tambm pode desempenhar um papel teraputico na preveno de recadas de esquizofrenia, conforme relatado em um estudo controlado randomizado de TC com grupo de alto risco. Os achados de outras metanlises tambm indicam que os protocolos de TC/TCC so mais efetivos do trmino de sintomas de pnico e ansiedade do que os tratamentos farmacolgicos.58 A eficcia de TC especfica para a sndrome do pnico vem sendo demonstrada por diversos estudos.59,60 Duas metanlises de TC e TCC demonstraram a eficcia dessas abordagens para fobia social61,62 e verificaram que uma abordagem pura de TC era mais eficiente do que fluoxetina.63 A TC padro para TAS mostrou ter uma clara vantagem sobre a terapia comportamental no seguimento.64 A manuteno dos efeitos da TC em muitas doenas por perodos substanciais alm da cessao do tratamento foi demonstrada pelas metanlises revisadas. H evidncias significativas para efetividade a longo prazo para depresso, ansiedade generalizada, pnico, fobia social, TOC, agresso sexual, esquizofrenia e transtornos internalizantes na infncia. Nos casos de depresso e pnico, h evidncias robustas e convergentes de metanlises de que a TC produz uma persistncia de efeitos muito superior em longo prazo, com taxas de recorrncia 50% menores que as de farmacoterapia.1 Outra metanlise incluiu 17 estudos com pacientes deprimidos e verificou que a TC teve uma superioridade mnima em relao medicao antidepressiva (AD) com ES = 0,38.65 Um estudo recente com indivduos moderadamente deprimidos conduzido por DeRubeis et al. constatou que TC e AD tiveram eficcia equivalente, mas a TC apresentou melhor desempenho em relao preveno de recadas. 66 Pacientes com depresso grave tiveram bons resultados com TC e AD em uma metanlise de quatro estudos.67 Alm disso, verificou-se que a TC efetiva no tratamento da depresso atpica. Para o transtorno bipolar, tambm se relatou a aplicao da TC como tratamento adjuvante na preveno de recadas e sua boa relao custo-efetividade. Lam et al.,17 em um ensaio controlado randomizado de TCC para preveno de recadas no transtorno bipolar, encontraram que os pacientes tratados com TCC tiveram resultados significativamente melhores (por exemplo, episdios bipolares em menor nmero e mais curtos, menor nmero de hospitalizaes, menor variabilidade de sintomas manacos etc.) no seguimento de um ano. Algumas outras aplicaes com amparo emprico da TC/TCC incluem anorexia nervosa, transtorno dismrfico corporal, colecionismo patolgico, jogo patolgico, TEPT em crianas que sofreram abuso, TOC em crianas e transtorno afetivo sazonal.20 Ensaios controlados randomizados tambm fornecerem forte
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amparo emprico para a eficcia de intervenes cognitivas, muitas vezes como um adjunto terapia, no tratamento de uma ampla variedade de condies mdicas, incluindo doena coronariana, hipertenso, cncer, dores de cabea, dor crnica, dor lombar crnica, sndrome da fadiga crnica, artrite reumatide, sndrome pr-menstrual e sndrome do clon irritvel.1 Estudos de resultados adicionais documentaram o papel benfico da TC para pacientes com diversos transtornos mdicos na reduo da depresso e na melhora da qualidade de vida global.20 Em anos recentes, pesquisas encontraram correlatos neuropsicolgicos de pensamentos e crenas disfuncionais na depresso.68,69 Estudos de neuroimagem demonstraram os efeitos da TC em alteraes cerebrais funcionais e fisiolgicas associados com TC para depresso.23 Apesar dos resultados muito interessantes, este assunto est alm do escopo deste artigo de reviso. Entretanto, importante ressaltar o fato de que estudos desta natureza podem expandir enormemente nosso entendimento da relao mente-

crebro e de como as tcnicas comportamentais e cognitivas afetam a funo cerebral.70 Concluses No h dvida de que a abordagem cognitiva de Beck representa uma mudana terica no entendimento e tratamento de transtornos emocionais.71 Mais de 40 anos aps a publicao da teoria cognitiva da depresso, a TC se tornou a abordagem psicoterpica independente mais importante e com melhor validao cientfica. Com o movimento recente em direo prtica baseada em evidncias, a TC recebeu ateno destacada. Novas indicaes da TC so desenvolvidas para uma ampla gama de condies mdicas e psicolgicas, embora as bases tericas do modelo cognitivo permaneam inalteradas.1 Conforme Beck70 ressaltou, o progresso contnuo na pesquisa e prtica evidenciado na histria das terapias cognitivo-comportamentais pode ser interpretado como uma indicao de que o futuro do campo indubitavelmente presenciar avanos contnuos.

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