SPLINA traumatismele splinei

Diagnostic paraclinic: examinrile de lab. evideniaz anemia, scderile iniiale ale HT i Hb reflectnd rata sngerrii -n peste 80% din cazu rile cu rupturi splenice izolate se constat leucocitoza de 10-15.000/mm3 i/sau trombocitoz de peste 400 000/ mm3 Investigaiile imagistice vor fi efectuate numai dup instituirea tratam. volemic i stabilizarea hemodinamic a pacientului. 1.Rx simpl toraco-abd.: lrgirea umbrei splenice/a lojei splenice, dislocarea stomacului i/sau a colonului, ridicarea hemidiafragmului stg.(hematom subcapsular sau al lojei splenice), semne de revrsat peritoneal (separarea intestinului de conturul parietal, semnul urechii de cine" n pelvis, ileus paralitic), revrsat pleural stg.i atelectazie bazal, fracturi costale inf.Absena modif.radiologice nu exclude diag.de leziune splenic. 2.Eco. abd.: n volum, structura neomogen cu zone hipoecogene, neregulariti de contur, conturul dublu, colecii extrasplenice, dislocarea organelor din jur, lichid liber n cavitatea peritoneal. Ecografia deceleaz i leziunile asociate, ndeosebi hepatice, pancreatice i renale, precum i coleciile retroperitoneale. Ea poate fi repetat ori de cte ori este necesar, fiind cea mai adecvat metod imagistic de monitorizare a leziunilor traumatice splenice i intraabd. 3.CT :focare hipo- sau hiperdense n parenchim care nu se intensific dup adm.i.v. a substanei de contrast, colecie perisplenic i/sau intraperitoneal. !!!!!!! In 1986, Bountain i Gould (citai de 17) au preconizat o clasificare a leziunilor splenice traumatice bazat pe aspectele CT (tabel III).

Scintigrafia splenic cu sulf coloidal = o metod diagnostic convenabil pt.acuratea sa n determinarea extinderii leziunilor splenice traumatice, cu deosebire la pacienii cu lavaj peritoneal negativ sau uor pozitiv:

 defecte de captare intrasplenic, liniare sau stelate, ce se extind de la suprafaa splinei n profunzime; ntreruperea conturului splenic; evidenierea a 2/ mai multe fragmente splenice separate; absena imaginii scintigrafice (ntreruperea vaselor splenice, avulsia splenic). Arteriografia selectiv : extravazarea subst.de contrast n faza arterial, lrgirea i estomparea conturului splenic, arii avasculare intrasplenice n faza parenchimatoas. Lavajul peritoneal = indicat pt. confirmarea hemoperitoneului suspectat clinic, pt. diag.hemoragiilor intraperitoneale oculte, ca i pt.monitoriz.evoluiei hematoamelor intrai/ sau perisplenice. Laparoscopia diagnostic: la pacienii cu traumatisme nchise, stabilizai hemodinamic i la care indicaiile laparotomiei de urgen nu sunt clare i vizeaz doar precizarea diagnosticului. Clasificarea rupturilor splenice -scala de severitate a leziunilor traumatice ale viscerelor parenchimatoase , inclusiv ale splinei, cu impact direct n atitudinea terapeutic (tabelul IV).

Legend: * crete cu 1 grad dac exist leziuni multiple ale aceluiai organ ** se bazeaz pe evaluarea corect prin investigaii imagistice complete, intraoperator sau la autopsie.

Aceast clasificare, de altfel logic, se bazeaz pe evaluarea detaliat i precis a leziunilor morfologice, care nu este totdeauna posibil numai prin explorarea intrapera-torie necesitnd coroborarea acesteia cu examinrile imagistice preoperatorii i uneori cu examenul anatomopatologic al piesei de splenectomie. Stabilirea intraoperatorie a gradului de severitate lezional este ndeosebi dificil la

pacienii a cror st.general alterat/ la care necesitatea imperioas a laparotomiei de urgen nu au permis efectuarea examinrii CT preoperatorii. din aceste considerente, chirurgii germani utilizeaz o clasificare mai simpl i mai pragmatic (tabelul V).

Diagnostic clinic: -manifestarile clinice variaza in functie de gradul de severitate si de profunzimea leziunii: a) forme cu hemoragie intraperitoneala sau cu inundatie peritoneala: 1. toate semnele de s.hipovolemic: paloare intensa, vedere incetosata, dispnee, lipotimii, extremiti reci i umede, hTA, puls periferic filiform, oligurie, tahipnee + semne abd.ale revarsatului peritoneal (hemoperitoneul): matitate deplasabila (semnul Ballance), diminuarea/ absenta zg.intestinale (ileus paralitic) si bombarea fundului de sac Douglas. Asocierea sensibilitii i contracturii abdominale difuze sugereaz iritaia peritoneal prin leziune de viscer cavitar. + semnele locale care pledeaz pt.o leziune splenic: o durerile spontane localizate n HS i/sau flancul stg, care iradiaz, spontan/ n tp.palprii n umrul stg (semnul Kehr) si subscapular stg/ la baza gtului (semnul Saegesser) o sensibilitate la palparea/ decompresiunea HS, cu sau fr aprare sau contractur muscular la acest nivel - expresie a contuziei parietale/ a leziunii unui viscer cavitar. Rareori, n HS se percepe o mas tumoral cu limite imprecise, sensibil i mat la percuie, care este expresia unui hematom perisplenic b) forme cu hematom perisplenic/intrasplenic: 1. simptome cu debut imediat: sincopa, dureri intense in HS, insotite de G, V sau instalarea sa = marcata de s.hipovolemic de scurta durata, din care P isi revine complet

2. simptome aparute in tp.(durere aparuta in HS, sindr.vertiginous, semnele se accentueaza soc hipovolemic) 3. la examenul local, se constat sensibilitate i mpstare n HS/ la acest nivel se palpeaz o tumor sensibil, mat, greu delimitabil 4. n evoluia ulterioar P continu s prezinte dureri discrete n HS, paloare, mici lipotimii i tahicardie (anemie posthemoragic), subfrebilitate i subicter prin rezorbia hematomului, meteorism, uneori jen respiratorie i vrsturi Diagnosticul se precizeaz prin investigaii imagistice (eco.,CT), care vor fi utilizate i pt. monitorizarea evoluiei locale spre rezorbie sau spre extindere i ruptur n marea cavitate peritoneal. c) forme cu hemoragie in 2 timpi = expresia rupturii secundare a hematoamelor intrasi perisplenice.In tabloul clinic se pot recunoaste 3 faze de evolutie: 1. faza de initiala (constituirea hematomului) 2. faza de ameliorare incompletacu durata de 2-3 zile2 sapt. 3. faza de reluare a hemoragiei marcata de accentuarea semnelor locale(durere intensa, cu iradiere iradiere n umr i extindere abdominal, mpstare sau contractur) concomitent cu apariia semnelor revrsatului peritoneal i cu ininstalarea ocului hipovolemic. TRATAMENT Tratamentul leziunilor traumatice ale splinei normale Obiectivele majore ale terapiei actuale a traumatismelor splinei normale sunt; (1) reechilibrarea funciilor vitale, dac acestea sunt afectate (refacere volemic, RCR); (2) oprirea rapid, eficient i definitiv a hemoragiei splenice; (3) conservarea, pe ct este posibil, a parenchimului splenic funcional. Chirurgia de conservare a splinei dispune de multiple procedee tehnice care vizeaz realizarea hemostazei. Fiecare metod are indicaii bine codificate n raport cu severitate leziunilor splenice (tabelul VI).

Utilizarea adezivilor hemostatici (pelicula de fibrin - Tissucol, pelicula de colagen microfibrilar) este indicat n hemoragiile prin rupturi de gradul 1 i 2 -S sngernd se acoper cu o compres cald, apoi se aplic adezivul tisular i se comprim cteva min.Dup aplicare se controleaz efectul hemostatic tp.de 15 min. Tehnicile de coagulare utilizate n chirurgia conservatoare a splinei sunt: o coagularea de contact cu infraroii n leziunile de gradul I i II (S de coagulare nu trebuie s fie neacoperit cu snge, ca n cazul adezivilor hemostatici) o termocoagularea cu jet de aer fierbinte (n leziuni de gradul I i II) o coagularea cu argon (ndeprteaz i sngele de pe suprafaa lezat) o laser-coagularea (costisitoare, utilizat numai pt.leziunile de gradul I care nu sngereaz abundent) o electrocoagularea cu frecven nalt (leziuni de gradul I). Splenorafia este indicat n leziunile splenice de gradul II i III, fr esut splenic devitalizat. Rezecia splenic parial (splenectomia parial, hemisplenectomia) se bazeaz pe segmentaia splinei i este indicat n leziunile de gradul II i III limitate la unul din polii splenici. Rezecia splenic subtotal pstreaz polul sup.al splinei i este aplicabil n cazuri f.rare, cu leziuni splenice de gradul IV, n care polul splenic proximal a rmas intact i bine vascularizat. Ligatur arterei splenice: ntreruperea irigaiei arteriale splenice reprez.o alt metod de hemostaza care conserv splina traumatizat. Ea este realizabil prin ligatur chirurgical sau embolizare, ambele metode avnd efecte similare n privina reducerii hemoragiei splenice.

Transplantul heterotopic de esut splenic: ar fi indicat, teoretic, n traumatismele splenice severe n care conservarea ortotopic a splinei nu mai este posibil i splenectomia devine inevitabil. Conservarea splinei n leziunile iatrogene. Fiind leziuni de gradul I i II, conservarea organului este posibil prin utilizarea adezivilor hemostatici, a termocoagulrii (gradul I) sau prin splenorafie i uneori rezecii polare (gradul II). se poate concluziona c tratamentul chirurgical al leziunilor splenice traumatice este orientat actualmente spre tehnicile de conservare a organului, procedeele cele mai utilizate fiind splenorafia i rezeciile segmentare Splenectomia n traumatismele splenice. Dei permite realizarea prompt i eficient a hemostazei, splenectomia trebuie s reprezinte ultima resurs terapeutic n traumatismele splenice. Ea este indicat n: distrucii splenice complete sau leziuni vasculare hilare care devascularizeaz splina (gradul IV), avulsia sau fragmentarea splenic extins, care nu se preteaz la splenectomie subtotal, eecul tehnicilor de conservare (continuarea sau recidiva hemoragiei), traumatismele splinei patologice, tulburri severe de coagulare (preexistente, de consum, dup tratament anticoagulant).