SUFRIMIENTO FETAL Definicin: Sndrome originado por disminucin del flujo sanguneo fetal y/o perturbaciones metablicas que

alteran, su metabolismo cido-base. Alteracin del bienestar fetal por alteracin de su ambiente vital que puede ser agudo o crnico. a interferencia en el aporte de o!geno y nutrientes se traduce en la alteracin de la frecuencia, ritmo y variabilidad de los latidos fetales y/o por disminucin de los movimientos y las funciones fetales y/o la e!pulsin de meconio. ETIOPATOGENIA: "entro de las causas que pueden provocar S#A, tenemos aquellas que determinan una disminucin del aporte de sangre al $tero en cantidad y calidad, como es el caso de aquellas pacientes con preeclampsia, que produce disminucin de la llegada de sangre al $tero, pacientes diab%ticas o &ipertensas, como as tambi%n mujeres con anemia o problemas pulmonares que provocan falta de o!geno en la sangre. 'tra causa que puede determinar una reduccin del flujo de sangre materna a la placenta es cuando la paciente se coloca en dec$bito dorsal, por las modificaciones de posicin y forma que sufre el $tero en los $ltimos meses de embara(o y que durante la contraccin pueden provocar la compresin de la aorta y/o las arterias ilacas contra la columna vertebral )*fecto +oseiro,. *l efecto +oseiro se puede detectar clnicamente por la disminucin de la amplitud del pulso femoral durante la contraccin uterina, y se puede suprimir en forma instantnea colocando a la paciente en dec$bito lateral. *!isten tambi%n causas que determinan una alteracin en la circulacin de sangre en el $tero como ser las contracciones e!cesivas durante el trabajo de parto o en partos prolongados. Se sabe que los intercambios de los gases respiratorios entre la madre y el feto se producen en la membrana placentaria a trav%s de difusin simple, y que dependen de la e!tensin y espesor de dic&a membrana. *!isten determinadas circunstancias patolgicas -que determinan un aumento del espesor de la placenta como ser la preeciampsia, incompatibilidad -&, la diabetes materna, etc., como as tambi%n e!isten patologas que

disminuyen la e!tensin de la superficie de intercambio, entre las cuales se encuentran el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, la placenta previa y los infartos placentarios. +or lo tanto, todas estas patologas pueden actuar como predisponentes o desencadenantes del sufrimiento fetal. +or $ltimo, las alteraciones de la circulacin del feto producen disminucin del riego sanguneo, y son. circulares del cordn al cuello del feto, nudos verdaderos del cordn umbilical, anemia fetal y &emorragias placentarias. *n un meta anlisis reali(ado con estudios publicados entre /012 y /002 se determin que un ndice de lquido amnitico menor de 3 cm se encuentra asociado con un riesgo significativamente incrementado de sufrimiento fetal y Score de Apgar bajo a los 3 minutos, como as tambi%n se lo &a relacionado con acidosis neonatal. *n condiciones normales el intercambio sanguneo entre 4adre y #eto depende de. /. 5ue el aporte de sangre al $tero sea normal en cantidad y calidad. 6. a capacidad del feto para transportar sangre en cantidad y calidad suficiente para satisfacer los requerimientos metablicos fetales. 7. 5ue la circulacin $tero - placentaria responsable de llevar los nutrientes y el o!geno al feto, as como retirar el an&drido carbnico y productos de desec&o fetales. 8. 9ompartimiento materno. a madre sana estar en condiciones de proporcionar o!geno y nutrientes a su feto y mientras que su aparato respiratorio y cardiovascular est%n funcionales para que este viva en un ambiente donde la atmsfera contenga cantidades y previsiones de o!geno adecuadas. Compresin del cordn m!ilic"l# "urante el trabajo de parto y por la actividad fetal propia el cordn que puede enredarse en alguna parte del cuerpo o anudarse o torcerse y ocasionar la disminucin agudo del flujo al feto. sobredosis de anest%sicos locales, regionales o generales pueden afectar el sistema neurolgico y vegetativo fetal y ocasionar depresiones cardiovasculares. SINTOMATOLOGIA

os signos de sufrimiento fetal ms importantes son los que se obtienen por la auscultacin de: cora(n fetal y la observacin de la presencia de meconio en el lquido amnitico. 9on respecto a la auscultacin de: cora(n fetal e!iste determinadas modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal )#9#, asociadas a sufrimiento fetal agudo y son la bradicardia, taquicardia y la irregularidad de los latidos fetales. a #9# basa: se considera normal cuando los latidos cardacos por minuto oscilan entre /6; y /33. *n general, el tra(o se debe observar por cuanto menos durante /; minutos para establecer la #9# basal verdadera, aunque se requiere un intervalo de al menos 6 minutos. Se &abla de bradicardia cuando la #9# basal es menor de /6; latidos por minutos. Se acepta que es consecuencia de la depresin de: automatismo cardaco provocado por la &ipo!ia )/,. <ay que tener en cuenta que en las gestantes tratadas con frmacos =-bloqueantes y aquellas con embara(o cronolgicamente prolongado, la #9# oscila entre /;; y /6; latidos por minutos, siendo estas las causas ms frecuentes de bradicardias. >ambi%n &ay que tener en cuenta el bloqueo aurcula ventricular donde se observan los ms bajos ndices de #9# )3; a ?; latidos por minutos,. *ntendemos por taquicardia al aumento de la #9# basa: por arriba de los /?; latidos por minutos, siendo uno de los primeros ndices de S#A, pues denota la estimulacin de: simptico producida por la &ipo!ia. a taquicardia fetal resulta ser un cambio inespecfico que debe ser interpretado junto con la dems informacin clnica disponible, ya que puede ser causada por fiebre materna o frmacos parasimpaticolticos )atropina, y simpaticomim%ticos )terbutalina,. 9on respecto a la irregularidad de los latidos fetales, cabe mencionar que e!isten modificaciones rpidas de la #9@# independientes de las contracciones uterinas y modificaciones lentas asociadas a las contracciones uterinas. as irregularidades de la #9# independientes de las contracciones uterinas son variaciones de la #9# rpicias y de corta duracin, fciles de apreciar al odo pero muc&as veces imposible de contar. A este tipo de modificaciones corresponden los fenmenos denominados espigas )cadas rpidas

con inmediata recuperacin de la #9#,, ascensos transitorios )aumentos de corta duracin de la #9#, y oscilaciones rtmicas. >odas se observan en los partos normales y no se &a podido encontrar ninguna relacin entre ellos y el sufrimiento fetal. +or el contrario, se las asocia con un buen estado fetal. *n cuanto a las modificaciones de la #9# producidas por las contracciones, se &an identificado 7 tipos de cadas transitoria de la #9# denominadas "@+S tipo @ o desaceleraciones tempranas, "@+S tipo // o desaceleraciones tardas y "@+S umbilicales o desaceleraciones variables. Antes de estudiar cada uno de ellos, conviene tener en claro el significado de 7 t%rminos. amplitud, decalage y recuperacin de los dips. a amplitud es la diferencia entre la #9# basa: que precede al dip y la #9# registrada en el fondo de: mismo y se mide en latidos. *l decalage es el tiempo medido en segundos que e!iste entre el v%rtice de la contraccin y el fondo del dip. a recuperacin es el tiempo medido en segundos que e!iste entre el fondo del dip y el momento en que la #9# retorna la lnea de base. os dips / se caracteri(an porque el momento de menor #9# coincide con la contraccin, o se produce menos de 6; segundos despu%s y tienen un decalage corto. Su presencia se atribuye a una estimulacin refleja de: vago, producida en la mayora de los casos por compresin de la cabe(a del feto despu%s de rotas las membranas y despu%s de los 3 cm de dilatacin cervical. +or lo tanto es un patrn tranquili(ante relacionado con p< fetal normal, Scores de Apgar normales y sin signos de afeccin fetal sin embargo con membranas ntegras su aparicin se asocia a oligoamnios, que favorece la compresin del polo ceflico. os dips // alcan(an su punto de menor #9# de 6; a ?; segundos despu%s de la acm% de la contraccin y tienen un decalage largo )/A. 9orresponden a un descenso de la +;6, que despu%s de la contraccin uterina disminuye por debajo de /1 mm <g )nivel crtico de +;6,, por lo que cuando el feto tiene bajas reservas de o!geno, con +;6 pr!ima al nivel crtico e!iste una mayor posibilidad de presentarlo. Si la +;6 disminuye aun ms, se

produce la estimulacin de los quimiorreceptores que a su ve( determinan una respuesta simptica que consiste en vasoconstriccin inmediataB consecuentemente se produce una elevacin repentina de la presin arteria: fetal, estimulando los barorreceptores que a trav%s de: nervio vago desencadenan una respuesta parasimptica, disminuyendo transitoriamente la #9#. +ara detectar clnicamente un dip // se debe auscultar al feto durante e inmediatamente despu%s de la contraccin uterina, observndose que en coincidencia con la acm% de la contraccin o durante el perodo de relajacin, la #9# comien(a a disminuir progresivamente e!tendi%ndose durante todo el perodo de relajacinB luego la #9# se va acelerando y antes de la contraccin siguiente retoma los valores basales )/,, por lo que la presencia de los dips de tipo // indica S#A con certe(a. os dips umbilicales o desaceleraciones variables se atribuyen a la oclusin transitoria de los vasos umbilicales por el $tero contrado. 9uando la oclusin es breve menor de 8; segundos, solo se produce una estimulacin refleja de: vago, si duran ms de 8; segundos se desarrolla tambi%n &ipo!ia fetal, por lo que en este caso los dips umbilicales seran signo de S#A presentando gran polimorfismo y diferente relacin temporal con la contraccin uterina. *stos tipos de desaceleraciones presentan algunas particularidades que delatan mayor riesgo fetal, llamados dips umbilicales desfavorables. ; A ; Aumento de la lnea basa: )taquicardia compensadora,. -ecuperacin en niveles inferiores )bradicardia,. ento retorno a la lnea basal.

"uracin superior a ?; segundos y disminucin de la #9# por debajo de 2; latidos por minuto. 4orfologa en C. a presencia de una de estas alteraciones indica la posible e!istencia de &ipo!ia y acidosis fetal. *n contraposicin, los descensos de la #9# &asta 2; latidos por minuto y con duracin inferior a / minuto, )3, caracteri(an los dips umbilicales favorables, poco relacionados a compromiso fetal por &ipo!ia.

9on respecto a la presencia de meconio en el lquido amnitico, la mayor parte de los autores la consideran un signo de alarma que adquiere valor cuando se asocia con modificaciones de la #9# )/,. Se presenta cuando por alteracin de: medio interno fetal, &ay estimulacin de los sistemas simptico y parasimptico, que produce un aumento de: peristaltismo de la musculatura lisa de: feto con relajacin de: esfnter anal y puede ser signo de sufrimiento actual o pasado. Su e!istencia puede ponerse de manifiesto con membranas ntegras mediante la amnioscopa durante las $ltimas semanas de: embara(o o durante el trabajo de parto con membranas rotas, la salida de: lquido amnitico teDido certifica su e!istencia. *l color vara seg$n la intensidad de la &ipo!ia, cuanto ms espeso )pur% de arvejas, apare(ca significa que procede )7, de las porciones ms altas de: intestino fetal y por ende ms grave. *l meconio no debe por s solo ser determinante de ninguna conducta obst%trica, ya que se lo encontr presente en el /? E de los trabajos de parto, de los cuales solo el 6,2 E se asoci a dips // que s indica S#A +7, 'tros signos atribuibles a la e!istencia de S#A son el apagamiento de los tonos cardacos, auscultacin de un soplo ritmado con los latidos cardacos fetales ) 9#, y la presencia de arritmia cardiaca fetal. *l p< de la sangre fetal est dado por la concentracin de cidos y bases y depende de dos factores /././. +roduccin de cidos por las c%lulas fetales. *n el proceso de liberacin de energa la degradacin qumica de la mol%cula durante el metabolismo celular produce dos tipos de cidos. a, Fcidos voltiles. cuando el feto dispone de suficiente cantidad de o!geno, obtiene la energa necesaria de la gluclisis aerobia, cuyos productos finales de degradacin sern agua y 9;6 )voltil,, que pasa fcilmente a la madre y es eliminado por ella.

b, Fcidos no voltiles. cuando el o!geno ofrecido al feto es insuficiente, se ve precisado a recurrir, para :a obtencin de energa, al mecanismo de gluclisis anaerobia. *l consumo de glucosa se &ace e!cesivo, incrementando, en consecuencia, la produccin de cido lctico. 6.6. +asaje de cidos a trav%s de la placenta. Se cumple. a, 9uando &ay un adecuado intercambio entre feto y madre. b, 9uando la concentracin de cidos en la sangre arteria: materna es normal o elevada. 9on respecto al origen de la acidosis fetal, cabe mencionar que %sta se produce por 6 mecanismos. /./. Acidosis respiratoria que resulta de un aumento de la concentracin de 9;6 cuando el feto encuentra dificultad para su eliminacin a trav%s de la placenta. 6.6. Acidosis metablica que se debe a un incremento en la produccin de cidos no voltiles a partir del metabolismo anaerobio y tambi%n a la imposibilidad de eliminar cidos fijos &acia la madre a trav%s de la placenta. A trav%s de la t%cnica de Saling se puede diagnosticar y evaluar el estado de acidosis fetalB %sta t%cnica consiste en e!poner, luego de rotas las membranas en las presentaciones ceflicas, el cuero cabelludo fetal. Se debe provocar una vaso dilatacin capilar aplicando un c&orro de cloruro de etilo y reali(ar una incisin en el cuero cabelludo de 6 mm de e!tensin por 6 de profundidad y aspirar con un tubo capilar la sangre que fluye evitando el contacto con aire )/A. a cantidad que debe e!traerse para las determinaciones de p< actual, +9;6 G +;6 es de 2; y /. os valores de +;6 y saturacin de la &emoglobina no nos permiten ju(gar el grado de alteracin de la &omeostasis fetal por su gran variabilidad, no as la valoracin del p<, que guarda relacin con el estado de: reci%n nacido. +or lo tanto podemos decir que la determinacin del p< es suficiente para la clnica, siendo este el anlisis complementario fundamental para completar el diagnstico de S#A. *n general se est de acuerdo en que

valores de p< inferiores a 2,6; son francamente patolgicos salvo el final del perodo e!pulsivo, en que el p< puede descender &asta 2,/2. S frimien$o fe$"l "% do L"$idos fe$"les os latidos fetales normalmente fluct$an entre /6; y /?; por minuto, con un promedio de /8;. a auscultacin de latidos por encima de /?; y alrededor o por debajo de /6; nos obliga a estudios del sufrimiento fetal. "esde luego, si la madre nos asegura que los movimientos fetales son ms de /; durante el da, no &ay complicacin materna evidente y la ecografa y la amnioscopia son normales, pudi%ramos observar atentamente durante algunas &oras, si est en trabajo de parto y &ay condiciones de parto vaginalB o, inclusive, se podr estimular el parto, si &ubiera indicacin obst%trica. +ero, si se trata de un embara(o prolongado, si &ay -9@H u oligo&idramnios enfermedad materna, perfil biofsico ecogrfico menos de ? prueba no estresante no