You are on page 1of 24

BAB I

PENDAHULUAN
Miastenia gravis adalah suatu keadaan yang ditandai oleh kelemahan atau kelumpuhan otot-otot lurik setelah melakukan aktivitas dan akan pulih kekuatannya setelah beberapa saat yaitu dari beberapa menit sampai jam. Jolly (1895) adalah orang yang pertamakali menggunakan istilah miastenia gravis dan ia juga mengusulkan pemakaian fisostigmin sebagai obatnya namun hal ini tidak berlanjut. Baru kemudian Remen (1932) dan Walker (1934) menyatakan bahwa fisostigmin merupakan obat yang baik untuk miastenia gravis1. Anatomi Neuromuscular Junction Sebelum memahami tentang miastenia gravis, pengetahuan tentang anatomi dan fungsi normal dari neuromuscular junction sangatlah penting. Tiap-tiap serat saraf secara normal bercabang beberapa kali dan merangsang tiga hingga beberapa ratus serat otot rangka. Ujung-ujung saraf membuat suatu sambungan yang disebut neuromuscular junction atau sambungan neuromuskular.

Bagian terminal dari saraf motorik melebar pada bagian akhirnya yang disebut terminal bulb, yang terbentang diantara celah-celah yang terdapat di sepanjang serat saraf. Membran presinaptik (membran saraf), membran post sinaptik (membran otot), dan celah sinaps merupakan bagian-bagian pembentuk neuromuscular junction.

1

Fisiologi dan Biokimia Neuromuscular Junction Celah sinaps merupakan jarak antara membran presinaptik dan membran post sinaptik. Lebarnya berkisar antara 20-30 nanometer dan terisi oleh suatu lamina basalis, yang merupakan lapisan tipis dengan serat retikular seperti busa yang dapat dilalui oleh cairan ekstraselular secara difusi. Terminal presinaptik mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilkolin (ACh). Asetilkolin disintesis dalam sitoplasma bagian terminal namun dengan cepat diabsorpsi ke dalam sejumlah vesikel sinaps yang kecil, yang dalam keadaan normal terdapat di bagian terminal suatu lempeng akhir motorik (motor end plate). Bila suatu impuls saraf tiba di neuromuscular junction, kira-kira 125 kantong asetilkolin dilepaskan dari terminal masuk ke dalam celah sinaps. Bila potensial aksi menyebar ke seluruh terminal, maka akan terjadi difusi dari ion-ion kalsium ke bagian dalam terminal. Ion-ion kalsium ini kemudian diduga mempunyai pengaruh tarikan terhadap vesikel asetilkolin. Beberapa vesikel akan bersatu ke membran saraf dan mengeluarkan asetilkolinnya ke dalam celah sinaps. Asetilkolin yang dilepaskan berdifusi sepanjang sinaps dan berikatan dengan reseptor asetilkolin (AChRs) pada membran post sinaptik.

2

kuanta tunggal (sekitar 10. 3. maka reseptor ini akan mengalami perubahan bentuk dengan membuka saluran dalam reseptor yang memungkinkan aliran kation melintasi membran. Asetilkolin yang dilepaskan akan berdifusi dengan cepat melintasi celah sinaps ke dalam reseptor di dalam lipatan taut (junctional fold). proses ini akan membuka saluran Ca2+ yang sensitive terhadap voltase listrik sehingga memungkinkan aliran masuk Ca2+ dari ruang sinaps ke terminal saraf. Kalau 2 molekul asetilkolin terikat pada sebuah reseptor. Ion Ca2+ ini memerankan peranan yang esensial dalam eksositosis yang melepaskan asitilkolin (isi kurang lebih 125 vesikel) ke dalam rongga sinaps.Secara biokimiawi keseluruhan proses pada neuromuscular junction dianggap berlangsung dalam 6 tahap. Kalau sebuah akhir saraf mengalami depolarisasi akibat transmisi sebuah impuls saraf.000 molekul transmitter yang mungkin sesuai dengan isi satu vesikel sinaps) akan dilepaskan secara spontan sehingga menghasilkan potensial endplate miniature yang kecil. 4. Peristiwa ini terjadi melalui eksositosis yang melibatkan fusi vesikel dengan membran presinaptik. yaitu: 1. Masuknya 3 . Dalam keadaan istirahat. Asetilkolin kemudian disatukan ke dalam partikel kecil terikat-membran yang disebut vesikel sinap dan disimpan di dalam vesikel ini. Sintesis asetil kolin terjadi dalam sitosol terminal saraf dengan menggunakan kolin asetiltransferase yang mengkatalisasi reaksi berikut ini: enzim Asetil-KoA + Kolin à Asetilkolin + KoA 2. merupakan bagian yang menonjol dari motor end plate yang mengandung reseptor asetilkolin (AChR) dengan kerapatan yang tinggi dan sangat rapat dengan terminal saraf. Pelepasan asetilkolin dari vesikel ke dalam celah sinaps merupakan tahap berikutnya.

dan gamma. Setiap reseptor asetilkolin merupakan kompleks protein besar dengan saluran yang akan segera terbuka setelah melekatnya asetilkolin. asetilkolin akan terurai dan dihidrolisis oleh enzim asetilkolinesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut: Asetilkolin + H2O à Asetat + Kolin Enzim yang penting ini terdapat dengan jumlah yang besar dalam lamina basalis rongga sinaps 6. Kompleks ini terdiri dari 5 protein subunit. 4 . Keadaan ini selanjutnya akan menimbulkan depolarisasi membran otot di dekatnya dan terjadi potensial aksi yang ditransmisikan disepanjang serabut saraf sehingga timbul kontraksi otot. dan masing-masing satu protein beta. Apabila pembukaan gerbang natrium telah mencukupi. yatiu 2 protein alfa. delta.ion Na+ akan menimbulkan depolarisasi membran otot sehingga terbentuk potensial end plate. maka akan terjadi suatu potensial aksi pada membran otot yang selanjutnya menyebabkan kontraksi otot. Peristiwa ini akan menyebabkan suatu perubahan potensial setempat pada membran serat otot yang disebut excitatory postsynaptic potential (potensial lempeng akhir). sehingga akan terjadi depolarisasi parsial dari membran post sinaptik. Kolin didaur ulang ke dalam terminal saraf melalui mekanisme transport aktif di mana protein tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilkolin. 5. Melekatnya asetilkolin memungkinkan natrium dapat bergerak secara mudah melewati saluran tersebut. Kalau saluran tersebut menutup.

II. Miastenia Gravis (MG) adalah suatu kelainan autoimun saraf perifer berupa terbentuknya antibodi terhadap reseptor pascasinaptik asetilkolin (ACH) nikotinik pada myoneural junction.6 5 .3 Etiologi MG adalah idiopatik pada kebanyakan pasien.BAB II PEMBAHASAN II. II. penyakit ini sering terjadi pada usia 42 tahun3. penyakit ini tampak pada usia yang lebih muda. MG jelas merupakan penyakit autoimun. sedangkan pada pria. Pada wanita. Rasio perbandingan wanita dan pria yang menderita miastenia gravis adalah 6 : 4. yaitu sekitar 28 tahun. Wanita lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan pria. SLE dan RA mungkin berhubungan dengan MG. Biasanya penyakit ini lebih sering tampak pada usia 20-50 tahun. Penurunan jumlah reseptor ACH ini menyababkan penurunan kekuatan otot yang progresif dan terjadi pemuihan setelah beristirahat5. dan dapat terjadi pada berbagai usia.2 Epidemiologi Miastenia gravis merupakan penyakit yang jarang ditemui. tetapi antigen yang memicu belum teridentifikasi. maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali.4.4. Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada neuromuscular junction3. Bila penderita beristirahat. Sensitisasi terhadap antigen asing yang memiliki reaktivitas silang dengan nicotinic reseptor Ach telah diusulkan sebagai penyebab myasthenia gravis.1 Definisi Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus-menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas3.

Peranan sel T pada patogenesis miastenia gravis mulai semakin menonjol. Miastenia gravis dapat dikatakan sebagai “penyakit terkait sel B”.4 Patofisiologi Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada patofisiologi miastenia gravis. bahwa antibody pada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan penyebab utama kelemahan otot pasien dengan miastenia gravis. Observasi klinik yang mendukung hal ini mencakup timbulnya kelainan autoimun yang terkait dengan pasien yang menderita miastenia gravis. Hal inilah yang memegang peranan penting pada melemahnya otot penderita dengan miastenia gravis. misalnya autoimun tiroiditis. telah didemonstrasikan bagaimana autoantibodi pada serum penderita miastenia gravis secara langsung melawan konstituen pada otot. Pada pasien miastenia gravis. Autoantibodi terhadap asetilkolin reseptor (anti-AChRs). dimana satu antibodi secara langsung melawan area imunogenik utama pada subunit alfa. Subunit alfa juga merupakan binding site dari asetilkolin. Sejak tahun 1960. Timus merupakan organ sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel T. biasanya muncul lebih awal pada pasien dengan gejala miastenik4. antara lain : ikatan silang reseptor asetilkolin terhadap antibodi anti-reseptor asetilkolin dan mengurangi jumlah reseptor asetilkolin pada 6 . antibodi IgG dikomposisikan dalam berbagai subklas yang berbeda. arthritis rheumatoid.II. telah dideteksi pada serum 90% pasien yang menderita acquired myasthenia gravis generalisata7. Abnormalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau thymoma. Tidak diragukan lagi. Ikatan antibodi reseptor asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan mengakibatkan terhalangnya transmisi neuromuskular melalui beberapa cara. dimana antibodi yang merupakan produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin. sistemik lupus eritematosus. Mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor asetilkolin pada penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat dimengerti. dan lain-lain4.

Kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis Ptosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius. 7 . Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi. Penderita Miastenia Gravis yang mengalami kelemahan otot esktraokular (ptosis). sering menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. namun ada kalanya otot-otot okular masih bergerak normal. Gambar 2.5 Manifestasi Klinis Miastenia gravis dikarakteristikkan melalui adanya kelemahan yang berfluktuasi pada otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang beraktivitas. Gejala klinis miastenia gravis antara lain : 1. Penderita akan merasa ototnya sangat lemah pada siang hari dan kelemahan ini akan berkurang apabila penderita beristirahat5. diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan ekstensi kepala4. Walupun pada miastenia gravis otot levator palpebra jelas lumpuh. II. sehingga mengurangi area permukaan yang dapat digunakan untuk insersi reseptorreseptor asetilkolin yang baru disintesis4.neuromuscular junction dengan cara menghancurkan sambungan ikatan pada membran post sinaptik. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan melengkapi ptosis miastenia gravis8.

pallatum molle. atau keduanya secara predominan.6 Klasifikasi Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA).2. dan kekuatan otot-otot lain normal. Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan. kelemahan pada saat menutup mata. Sedangkan otototot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan tingkat sedang. atau keduanya. Paresis dari pallatum molle akan menimbulkan suara sengau. Selain itu bila penderita minum air. miastenia gravis dapat diklasifikasikan sebagai berikut8 : Kelas I Subkelas Gejala Adanya kelemahan otot-otot okular. II. IIIb Mempengaruhi otot orofaringeal. otot leher. hingga ke otot ekstremitas 5. otot-otot pernapasan. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa. mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya. atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh. otot-otot aksial. Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk. anggota tubuh. Sewaktu-waktu dapat pula timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk ditutup. Selain itu dapat pula timbul kelemahan dari otot faring. II Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah. IIIa Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan IIb Mempengaruhi otot-otot orofaringeal. serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular. sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam 8 . lidah. IIa Mempengaruhi otot-otot aksial. atau keduanya dalam derajat ringan. dan laring sehingga timbullah kesukaran menelan dan berbicara. III Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Kelemahan tersebut akan menyebar mulai dari otot ocular. IV Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat. otot pernapasan atau keduanya. otototot aksial. otot wajah.

Myasthenia umum ringan Progress lambat. 3. tetapi angka kematian rendah. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan. disertai ptosis dan diplopia. 2. Respon terhadap terapi obat kurang memuaskan dan aktivitas pasien terbatas. otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan.berbagai derajat IVa Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otototot aksial. Sistem pernafasan tidak terkena. V Penderita terintubasi. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh. Otototot pernafasan tidak terkena. IVb Mempengaruhi otot orofaringeal. disfagia (kesulitan menelan) dan sukar mengunyah lebih nyata dibandingkan dengan Myasthenia umum ringan. Kelompok II Myasthenia Umum 1. Sangat ringan. Disartria (gangguan bicara). Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi. biasanya pada mata. Klasifikasi Klinis Myasthenia Gravis 9 1. atau keduanya dengan derajat ringan. 2. Myasthenia umum sedang Progress bertahap dan sering disertai gejala-gejala ocular. Kelompok I Myasthenia Okular Hanya menyerang otot-otot ocular. Myasthenia umum berat  Fulminan akut : progress yang cepat dengan kelemahan otot-otot rangka dan bulbar yang berat disertai mulai terserangnya otot-otot 9 . lambat laun menyebar ke otot-otot rangka dan bulbar. tidak ada kasus kematian. Respon terhadap terapi obat baik. dengan atau tanpa ventilasi mekanik. lalu berlanjut semakin berat dengan terserangnya seluruh otot-otot rangka dan bulbar. Angka kematian rendah. otot-otot aksial.

II. Myasthenia Gravis dapat berkembang secara perlahan-lahan atau secara tiba-tiba. maupun krisis gabungan keduanya tinggi. Dalam kelompok ini. dimana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien. Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies. persentase thymoma paling tinggi.  Lanjut : Myasthenia Gravis berat timbul paling sedikit 2 tahun sesudah progress gejala-gejala kelompok I atau II. Pemeriksaan Laboratorium 1. Tes ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita thymoma dalam usia kurang dari 40 tahun.7 Pemeriksaan Penunjang A.pernafasan. 2. kolinergik. Respon terhadap obat dan prognosis buruk. Tingkat kematian tinggi. Pada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih dari 40 tahun. Biasanya penyakit berkembang maksimal dalam waktu 6 bulan. Respon terhadap obat buruk. 3. Insiden krisis Myasthenik. Pada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi false positive anti-AChR antibody4. Antistriated muscle (anti-SM) antibody Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Persentase thymoma menduduki urutan kedua. Anti-asetilkolin reseptor antibody Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis. 10 . 80% dari penderita miastenia gravis generalisata dan 50% dari penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin reseptor antibodi yang positif. antiSM Ab dapat menunjukkan hasil positif.

4. Pendekatan Elektrodiagnostik Pendekatan elektrodiagnostik dapat memperlihatkan defek pada transmisi neuromuscular melalui 2 teknik4 : 1. Imaging4 1. B. Hasil rontgen yang negatif belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma ukuran kecil. sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan untuk mengidentifikasi thymoma pada semua kasus miastenia gravis. Antistriational antibodies Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya antibody yang berikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot jantung penderita. menunjukkan hasil yang positif untuk anti-MuSK Ab.Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR Ab negatif (miastenia gravis seronegarif). Terdeteksinya titin/RyR antibody merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya thymoma pada pasien muda dengan miastenia gravis. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (RyR). 2. Chest x-ray (foto roentgen thorak) Dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. 3. Pada roentgen thorak. thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum. terutama pada penderita dengan usia tua. Repetitive Nerve Stimulation (RNS) 11 . Antibody ini selalu dikaitkan dengan pasien thymoma dengan miastenia gravis pada usia muda. MRI dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab defisit pada saraf otak C.

Kelemahan sering kali mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular. yang ditandai dengan terbatasnya kemampuan adduksi salah satu mata yang disertai nistagmus pada mata yang melakukan abduksi4. SFEMG mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular fiber berupa peningkatan jitter dan fiber density yang normal. SFEMG dapat mendeteksi suatu jitter (variabilitas pada interval interpotensial diantara 2 atau lebih serat otot tunggal pada motor unit yang sama) dan suatu fiber density (jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam). Miastenia gravis biasanya selalu disertai dengan adanya kelemahan pada otot wajah.8 Diagnosis Pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis suatu miastenia gravis. dan tidak hanya terbatas pada otot yang diinervasi oleh satu nervus cranialis. yang memiliki permukaan kecil untuk merekam serat otot penderita. Refleks tendon biasanya masih ada dalam batas normal4. Biasanya kelemahan otot-otot ekstraokular terjadi secara asimetris. biasanya bagian proksimal dari tubuh serta simetris di kedua anggota gerak kanan dan kiri. sehingga pada RNS tidak terdapat adanya suatu potensial aksi.Pada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah reseptor asetilkolin. Single-fiber Electromyography (SFEMG) Menggunakan jarum single-fiber. Kelemahan pada muskulus rektus lateralis dan medialis akan menyebabkan terjadinya suatu pseudointernuclear ophthalmoplegia. II. 2. 12 . Kelemahan otot wajah bilateral akan menyebabkan timbulnya a mask-like face dengan adanya ptosis dan senyum yang horizontal4. Hal ini merupakan tanda yang sangat penting untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan otot dapat muncul dalam berbagai derajat yang berbeda.

sehingga dapat terjadi aspirasi cairan yang menyebabbkan penderita batuk dan tersedak saat minum. Pada ekstremitas bawah. Otot-otot anggota tubuh tertentu mengalami kelemahan lebih sering dibandingkan otot-otot anggota tubuh yang lain. serta melakukan dorsofleksi jari-jari kaki dibandingkan dengan melakukan plantarfleksi jari-jari kaki4. dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut3 13 . pengawasan yang ketat terhadap fungsi respirasi pada pasien miastenia gravis fase akut sangat diperlukan4. Selain itu. yang menyebabkan suara penderita seperti berada di hidung (nasal twang to the voice) serta regurgitasi makanan terutama yang bersifat cair ke hidung penderita. Kelemahan otot-otot interkostal serta diafragma dapat menyebabkan retensi karbondioksida sehingga akan berakibat terjadinya hipoventilasi. sering kali terjadi kelemahan saat melakukan fleksi panggul. penderita miastenia gravis akan mengalami kesulitan dalam mengunyah serta menelan makanan. Kelemahan otot-otot rahang pada miastenia gravis menyebakan penderita sulit untuk menutup mulutnya. Kelemahan otot-otot pernapasan dapat dapat menyebabkan gagal napas akut. dimana otot-otot anggota tubuh atas lebih sering mengalami kelemahan dibandingkan otot-otot anggota tubuh bawah. Otot-otot leher juga mengalami kelemahan.Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi pada penderita dengan miastenia gravis. Kelemahan otot-otot faring dapat menyebabkan kolapsnya saluran napas atas. sehingga terjadi gangguan pada saat fleksi serta ekstensi dari leher4. sehingga dagu penderita harus terus ditopang dengan tangan. dimana hal ini merupakan suatu keadaan gawat darurat dan tindakan intubasi cepat sangat diperlukan. Pada pemeriksaan fisik. Deltoid serta fungsi ekstensi dari otot-otot pergelangan tangan serta jari-jari tangan sering kali mengalami kelemahan. Otot trisep lebih sering terpengaruh dibandingkan otot bisep. terdapat kelemahan otot-otot palatum. Untuk penegakan diagnosis miastenia gravis.

Pada uiji ini kelopak mata yang lemah harus diperhatikan dengan sangat seksama. maka ptosis itu akan segera lenyap. Uji Tensilon (edrophonium chloride) Untuk uji tensilon. Uji Kinin Diberikan 3 tablet kinina masing-masing 200 mg.5 mg prostigmin merhylsulfat secara intramuskular (bila perlu. 3 jam kemudian diberikan 3 tablet lagi (masing-masing 200 mg per tablet). Lama kelamaan akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang terang. 3.1. Lama kelamaan akan timbul ptosis. Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. strabismus atau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap. Penderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya secara terus-menerus. Penderita menjadi anartris dan afonis. maka penderita disuruh beristirahat. 2. Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis. Uji Prostigmin (neostigmin) Pada tes ini disuntikkan 3 cc atau 1. dapat dilakukan beberapa tes antara lain3 : 1. Segera sesudah tensilon disuntikkan hendaknya diperhatikan otot-otot yang lemah seperti misalnya kelopak mata yang memperlihatkan ptosis. diberikan pula atropin ¼ atau ½ mg). Untuk memastikan diagnosis miastenia gravis. Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya ptosis. disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena. Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia 14 . Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis. bila tidak terdapat reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara intravena. Kemudian tampak bahwa suaranya akan kembali baik dan ptosis juga tidak tampak lagi. 2. karena efektivitas tensilon sangat singkat.

Defek pada transmisi neuromuscular terjadi pada frekuensi rendah (2Hz) tetapi akan terjadi hambatan stimulasi pada frekuensi yang tinggi (40 Hz). b. 15 . d. Untuk uji ini. dan lain-lain akan bertambah berat. dan sering kali dihubungkan dengan suatu karsinoma terutama oat cell carcinoma pada paru. c. maka gejala seperti ptosis. e. mulut kering. agar gejala-gejala miastenik tidak bertambah berat. Meningitis basalis (tuberkulosa atau luetika) Infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring Aneurisma di sirkulus arteriosus Willisii Paralisis pasca difteri Pseudoptosis pada trachoma  Apabila terdapat suatu diplopia yang transient maka kemungkinan adanya suatu sklerosis multipleks.9 Diagnosis Banding Beberapa diagnosis banding untuk menegakkan diagnosis miastenia gravis. terjadi hiporefleksia. antara lain : a. EMG pada LEMS sangat berbeda dengan EMG pada miastenia gravis. II. antara lain1:  Adanya ptosis atau strabismus dapat juga disebabkan oleh lesi nervus III pada beberapa penyakit selain miastenia gravis. Pada LEMS. strabismus. sebaiknya disiapkan juga injeksi prostigmin. Kelainan pada miastenia gravis terjadi pada membran postsinaptik sedangkan kelainan pada LEMS terjadi pada membran pre sinaptik.gravis.  Sindrom Eaton-Lambert (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome) Penyakit ini dikarakteristikkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan pada otot anggota tubuh bagian proksimal dan disertai dengan kelemahan relatif pada otot-otot ekstraokular dan bulbar. terjadi peningkatan tenaga pada detik-detik awal suatu kontraksi volunter.

manpu menghambat terjadinya mortalitas dan menurunkan morbiditas pada penderita miastenia gravis. Pengobatan ini dapat digolongkan menjadi terapi yang dapat memulihkan kekuatan otot secara cepat dan terpai yang memiliki onset lebih lambat tetapi memiliki efek yang lebih lama sehingga dapat mencegah terjadinya kekambuhan7. tetapi miastenia gravis merupakan kelainan neurologik yang paling dapat diobati. sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya sampai ke membran postdinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi. Antikolinesterase (asetilkolinesterase inhibitor) dan terapi imunomudulasi merupakan penatalaksanaan utama pada miastenia gravis. Dasar terapi dengan PE adalah pemindahan anti-asetilkolin secara efektif. II.10 Penatalaksanaan Walaupun belum ada penelitian tentang strategi pengobatan yang pasti.dimana pelepasan asetilkolin tidak berjalan dengan normal. Respon dari terapi ini adalah menurunnya titer antibodi. perlu dilakukan terapi imunomudulasi yang rutin4. Sedangkan pada psien dengn miastenia gravis generalisata. Terapi ini digunakan pada pasien yang akan memasuki 16 . dapat diminimalisasikan karena efek dramatis dari PE. PE paling efektif digunakan pada situasi dimana terapi jangka pendek yang menguntungkan menjadi prioritas. Terapi Jangka Pendek untuk Intervensi Keadaan Akut  Plasma Exchange (PE)7 Jumlah pasien yang mendapat tindakan berupa hospitalisasi dan intubasi dalam waktu yang lama serta trakeostomi. Antikolinesterase biasanya digunakan pada miastenia gravis yang ringan. Terapi imunosupresif dan imunomodulasi yang dikombainasikan dengan pemberian antibiotik dan penunjang ventilasi.

Tetapi hal itu bukan merupakan suatu keadaan yang dapat dihubungkan dengan terjadinya perdarahan. IVIG diindikasikan pada pasien yang juga menggunakan terapi PE. magnesium. Efek samping utama dari terapi PE adalah terjadinya pergeseran cairan selama pertukaran berlangsung. sehingga banyak pusat kesehatan yang tidak menggunakan IVIG sebagai terapi awal untuk pasien dalam kondisi krisis. dan natrium yang dapat menimbulkan terjadinya hipotensi. Belum ada regimen standar untuk terapi ini. Albumin (5%) dengan larutan salin yang disuplementasikan dengan kalsium dan natrium dapat digunakan untuk replacement. Efek PE akan muncul pada 24 jam pertama dan dapat bertahan hingga lebih dari 10 minggu. tetapi banyak pusat kesehatan yang mengganti sekitar satu volume plasma tiap kali terapi untuk 5 atau 6 kali terapi setiap hari. tidak terdapat respon yang sama antara terapi PE dengan IVIG. Trombositopenia dan perubahan pada berbagai faktor pembekuan darah dapat terjadi pada terapi PE berulang.  Intravenous Immunoglobulin (IVIG)7 Produk tertentu dimana 99% merupakan IgG adalah complement-activating aggregates yang relatif aman untuk diberikan secara intravena. Tetapi berdasarkan pengalaman dan beberapa data. Terjadi retensi kalsium. karena kedua terapi ini memiliki onset yang cepat dengan durasi yang hanya beberapa minggu. PE dapat memaksimalkan tenaga pasien yang akan menjalani thymektomi atau pasien yang kesulitan menjalani periode postoperative. tetapi IVIG diperkirakan mampu memodulasi respon imun. 17 . karena pada sebagian besar pasien tidak terdapat penurunan dari titer antibodi. dan pemberian fresh-frozen plasma tidak diperlukan. Reduksi dari titer antibody tidak dapat dibuktikan secara klinis. Mekanisme kerja dari IVIG belum diketahui secara pasti. Efek dari terapi dengan IVIG dapat muncul sekitar 3-4 hari setelah memulai terapi.atau sedang mengalami masa krisis.

Flulike symdrome seperti demam. Durasi kerja kortikosteroid dapat berlangsung hingga 18 bulan. Penggunaan IVMp pada keadaan krisis akan dipertimbangkan apabila terpai lain gagal atau tidak dapat digunakan. dengan rata-rata selama 3 bulan. dan malaise dapat terjadi pada 24 jam pertama. maka pemberian dapat diulangi 5 hari kemudian.  Intravenous Methylprednisolone (IVMp)7 IVMp diberikan dengan dosis 2 gram dalam waktu 12 jam. Jika respon masih juga tidak ada. Bila tidak ada respon. Koortikosteroid diperkirakan 18 . sakit kepala. mual.Dosis standar IVIG adalah 400 mg/kgbb/hari pada 5 hari pertama. sehingga tetesan infus menjadi lebih lambat. serta rasa mual selama pemasangan infus. muntah. IVIG dilaporkan memiliki keuntungan klinis berupa penurunan level anti-asetilkolin reseptor yang dimulai sejak 10 hingga 15 hari sejak dilakukan pemasangan infus. Efek maksimal tercapai dalam waktu sekitar 1 minggu setelah terapi. Sekitar 10 dari 15 pasien menunjukkan respon terhadap IVMp pada terapi kedua. sedangkan 2 pasien lainnya menunjukkan respon pada terapi ketiga. Kortikosteroid memiliki efek yang kompleks terhadap sistem imun dan efek terapi yang pasti terhadap miastenia gravis masih belum diketahui. maka pemberian dapat diulangi 5 hari kemudian. Pengobatan Farmakologi Jangka Panjang  Kortikosteroid7 Kortikosteroid adalah terapi yang paling lama digunakan dan paling murah untuk pengobatan miastenia gravis. menggigil. Respon terhadap pengobatan kortikosteroid mulai tampak dalam waktu 2-3 minggu setelah inisiasi terapi. dilanjutkan 1 gram/kgbb/hari selama 2 hari. Efek samping dari terapi dengan menggunakan IVIG adalah nyeri kepala yang hebat.

Azathioprine merupakan obat yang secara relatif dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh dan secara umum memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan obat imunosupresif lainnya. diabetes. Azathioprine dapat dikonversi menjadi merkaptopurin.  Cyclosporine7 19 . dan komplikasi obesitas serta hipertensi. Kortikosteroid diindikasikan pada penderita dengan gejala klinis yang sangat menggangu.  Azathioprine7 Azathioprine biasanya digunakan pada pasien miastenia gravis yang secara relatif terkontrol tetapi menggunakan kortikosteroid dengan dosis tinggi. Azathioprine diberikan secara oral dengan dosis pemeliharaan 2-3 mg/kgbb/hari. Sel t serta antigen-presenting cell yang teraktivasi diperkirakan memiliki peran yang menguntungkan dalam memposisikan kortikosteroid di tempat kelainan imun pada miastenia gravis. suatu analog dari purin yang memiliki efek terhadap penghambatan sintesis nukleotida pada DNA dan RNA. Pada penggunaan dengan dosis diatas 30 mg setiap harinya. kecuali penggunaannya juga dikombinasikan dengan obat imunomodulasi yang lain. yang tidak dapat di kontrol dengan antikolinesterase. dengan respon maksimal didapatkan dalam 12-36 bulan. Pasien yang berespon terhadap kortikosteroid akan mengalami penurunan dari titer antibodinya.memiliki efek pada aktivasi sel T helper dan pada fase proliferasi dari sel B. Pasien diberikan dosis awal sebesar 25-50 mg/hari hingga dosis optimal tercapai. Respon Azathioprine sangat lambat. aka timbul efek samping berupa osteoporosis. Dosis maksimal penggunaan kortikosteroid adalah 60 mg/hari kemudian dilakukan tapering pada pemberiannya. Kekambuhan dilaporkan terjadi pada sekitar 50% kasus.

Secara teori CPM memiliki efek langsung terhadap produksi antibodi dibandingkan obat lainnya. serta idealnya adalah kesembuhan yang permanen dari pasien10.Cyclosporine berpengaruh pada produksi dan pelepasan interleukin-2 dari sel Thelper. Dosis awal pemberian Cyclosporine sekitar 5 mg/kgbb/hari terbagi dalam dua atau tiga dosis. menimbulkan efek pada produksi antibodi. dan secara tidak langsung dapat menekan sintesis imunoglobulin. Secara umum.  Cyclophosphamide (CPM) CPM adalah suatu alkilating agent yang berefek pada proliferasi sel B. Germinal center hiperplasia timus dianggap sebagai penyebab yang mungkin bertanggungjawab terhadap kejadian miastenia gravis. Supresi terhadap aktivasi sel T-helper.Banyak ahli saraf memiliki pengalaman meyakinkan bahwa thymektomi memiliki peranan yang penting untuk terapi miastenia gravis.7 Thymectomy telah digunakan untuk mengobati pasien dengan miastenia gravis sejak tahun 1940 dan untuk pengobatan thymoma dengan atau tanpa miastenia gravis sejak awal tahun 1900. mengurangi dosis obat yang harus dikonsumsi pasien. kebanyakan pasien mulai mengalami perbaikan dalam waktu satu tahun setelah thymektomi dan tidak sedikit yang menunjukkan remisi yang permanen (tidak ada lagi kelemahan serta obat-obatan). Tujuan neurologi utama dari Thymectomi ini adalah tercapainya perbaikan signifikan dari kelemahan pasien. walaupun kentungannya bervariasi. Respon terhadap Cyclosporine lebih cepat dibandingkan azathioprine. Thymectomy (Surgical Care)4. sulit untuk dijelaskan dan masih tidak dapat dibuktikan oleh standar yang seksama. Beberapa ahli percaya 20 . Cyclosporine dapat menimbulkan efek samping berupa nefrotoksisitas dan hipertensi. Penelitian terbaru menyebutkan bahwa terdapat faktor lain sehingga timus kemungkinan berpengaruh terhadap perkembangan dan inisiasi imunologi pada miastenia gravis. Telah banyak dilakukan penelitian tentang hubungan antara kelenjar timus dengan kejadian miastenia gravis.

aspirasi makanan.11 Komplikasi Krisis miasthenic merupakan suatu kasus kegawatdaruratan yang terjadi bila otot yang mengendalikan pernapasan menjadi sangat lemah. dan pneumonia.3 21 . Faktor-faktor yang dapat memicu komplikasi pada pasien termasuk riwayat penyakit sebelumnya (misal. infeksi virus pada pernapasan). kehamilan. dan stress emosional.besarnya angka remisi setelah pembedahan adalah antara 20-40% tergantung dari jenis thymektomi yang dilakukan. Komplikasi lain yang dapat timbul termasuk tersedak. Ahli lainnya percaya bahwa remisi yang tergantung dari semakin banyaknya prosedur ekstensif adalah antara 40-60% lima hingga sepuluh tahun setelah pembedahan10. pemakaian kortikosteroid yang ditappering secara cepat. Gambar 4. pasca operasi. Kondisi ini dapat menyebabkan gagal pernapasan akut dan pasien seringkali membutuhkan respirator untuk membantu pernapasan selama krisis berlangsung. Kelenjar Thymus7 II. aktivitas berlebih (terutama pada cuaca yang panas).

22 . imunoterapi. kebanyakan pasien dengan MG memiliki jangka hidup yang hampir normal. riwayat penyakit progresif. Kematian kini 3-4%. yang menggabungkan cholinesterase inhibitor. dan thymoma.II. dan perawatan suportif di unit perawatan intensif (ICU) pengaturan (bila diperlukan). dengan faktor risiko utama usia lebih dari 40 tahun. obat imunosupresif.12 Prognosis Mengingat pengobatan saat ini. plasmapheresis.

Bila penderita beristirahat. Uji Prostigmin. dan dapat terjadi pada berbagai usia. 23 . dan beberapa tes (Uji Tensilon. Autoantibodi terhadap asetilkolin reseptor (anti-AChRs). thymomectomy ataupun dengan imunomodulasi dan imunosupresif terapi yang dapat memberikan prognosis yang baik pada kesembuhan miastenia gravis. Sindrom Eaton-Lambert. Pemeriksaan Penunjang berupa pemeriksaan laboratorium (Anti-asetilkolin reseptor antibody. Penatalaksanaan miastenia gravis dapat dilakukan dengan obat-obatan. pemeriksaan fisik. Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada neuromuscular junction. Antibody pada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan penyebab utama kelemahan otot pasien dengan miastenia gravis. Uji Kinin). imaging. SLE dan RA mungkin berhubungan dengan MG. Penyakit ini jarang ditemui. Antistriated muscle (anti-SM) antibody. kelemahan otot semakin lama akan semakin memburuk. Biasanya penyakit ini lebih sering tampak pada usia 2050 tahun. Diagnosis dilakukan dengan anamnesis. Etiologinya idiopatik pada kebanyakan pasien. MG diklasifikasikan berdasarkan Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA). maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali. telah dideteksi pada serum 90% pasien yang menderita acquired myasthenia gravis generalisata. Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies. Gejala klinis miastenia gravis berupa kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis. Antistriational antibodies).BABIII KESIMPULAN Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus-menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas. Rasio perbandingan wanita dan pria yang menderita miastenia gravis adalah 6 : 4. pemeriksaan elektrodiagnostik. Diagnosis banding dilihat dari ptosis atau strabismus yang dapat juga disebabkan oleh lesi nervus III pada beberapa penyakit selain miastenia gravis.

EGC. George. 37(S1):S51-S62. 1991. Jakarta.gov/disorders/myasthenia_gravis/detail_myasthenia_gravis. 2009. G. 2. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.html Anonim.org/myasthenia-gravis/klasifikasi-myasthenia-gravis.myasthenia. 10.K. Myasthenia Gravis. Myasthenia Gravis: Immunological Mechanisms and Immunotherapy. G. Murray.org/amg_treatments. Thymectomy.P. EGC. Airlanga University Press.medscape. Hal. Buku Ajar Neurologi Klinik PERDOSSI. Ann Neurol.F.. Anonim. dewanto . 6. Biokimia Harper: Dasar Biokimia Beberapa Kelainan Neuropsikiatri. Edisi 24. 9.nih.ninds. Available Accessed: March at: 22. P. Granner. Page: 816-835. 2013. 3. Available at : http://www. Accessed : Juni 1.mgindonesia. Accessed : Juni. 11. 24 . 2008. Page: 301-305.cfm. R. http://emedicine. D. 327-332. Ngoerah.pd. Jakarta.DAFTAR PUSTAKA 1. a Summary. 4.org/docs/MGFA_Brochure_Ocular. F. 2013. J. R. 5. Howard.myasthenia. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf. Harsono.A. http://www. 8.A. N. Available at : http://www. I.Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf. 1995. Mayes. 1999. Lisak.K.htm.com/article/1171206-overview#aw2aab6b2b5 Lewis. http://www. Myasthenia Gravis. R. Selwa J. 2005. 7.