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Joinal de Pediatiia - Vol. 75, Supl.

2, 1999 S223
ARTIGO DE REVISÃO
S223
OO21-7557/99/75-Supl.2/S223
Jornal de Pediatria
Copyiight
¹
1999 by Sociedade Biasileiia de Pediatiia
Resumo
Objetivo: Revei os piincipais conceitos ielativos aos distuibios
hidioeletiolíticos em pediatiia, enIatizando em especial os aspectos
ielacionados ao diagnostico e tiatamento.
Métodos: Revisão da liteiatuia, atiavés da pesquisa em livios-
texto classicos de ieIeiência, bem como atiavés de busca ativa em
base de dados de peiiodicos, como o Medline, o Lilacs e outias
Iontes.
Resultados: Os distuibios hidioeletiolíticos constituem-se em
eventos extiemamente comuns na piatica médica pediatiica, piin-
cipalmente em situações de emeigência, quando, dependendo da
magnitude, podem iepiesentai iisco de vida ou de seqüelas paia o
paciente. A desidiatação, independentemente da etiologia, tem sua
impoitância deIinida pela intensidade das peidas líquidas (1", 2" e
3" giaus) e pela piopoição de peidas salinas em ielação à peida de
agua (isotônica, hipotônica e hipeitônica), devendo sei coiietamen-
te caiacteiizada, de modo a oiientai um tiatamento adequado. Os
distuibios do sodio caiacteiizam-se, piincipalmente, pelo iisco de
compiometimento do sistema neivoso cential, e os distuibios do
potassio, pelo iisco de aiiitmias caidíacas, meiecendo sempie
atenção especial e tiatamento cuidadoso. Ja os distuibios do calcio,
magnésio e IosIoio estão mais ielacionados ao compiometimento
da Iunção neuiomusculai e, emboia menos ameaçadoies, piecisam
sei adequadamente ieconhecidos e tiatados.
Conclusões: O conhecimento dos diveisos mecanismos envol-
vidos no metabolismo da agua e dos eletiolitos é Iundamental paia
a coiieta compieensão, diagnostico e aboidagem dos distuibios
hidioeletiolíticos em pediatiia.
J. pedla/r. (Rlo J.). 1999, 75 (Supl.2): S223-S233: desidiata-
ção, hiponatiemia, hipeinatiemia, hipocalemia, hipeicalemia, hi-
pocalcemia, hipeicalcemia, hipoIosIatemia.
Abstract
Objective: To ieview the majoi concepts involving electiolyte
disoideis in pediatiics, with special emphasis on the diagnosis and
tieatment.
Method: Systematic liteiatuie ieview, seaiching thiough clas-
sic pediatiic textbooks, peiiodic electionic databases, such as
Medline, Lilacs and othei souices.
Results: Electiolyte disoideis aie among the most common
events in pediatiic medical piactice, specially in emeigency caie,
wheie, depending upon the magnitude, they may iepiesent signiIi-
cant iisk to patient liIe oi to the development oI peimanent sequelae.
Dehydiation, independent oI etiology, has its impoitance deIined
by the seveiity oI watei deIicit (mild, modeiate oi seveie) and by
the piopoition oI sodium waste in ielation to watei deIicit (isotonic,
hypotonic and hypeitonic), and should be coiiectly iecognized to
guide adequate tieatment. Sodium disoideis have majoi iisks oI
cential neivous system compiomise and potassium disoideis aie
specially linked to caidiac aiihythmia, always deseiving special
attention and caie. On the othei hand, calcium, phosphoius and
magnesium disoideis aie moie ielated to neuiomusculai Iunction
alteiations and, although less thieatening, they need adequate
iecognition and management.
Conclusion: Knowledge oI the seveial mechanisms involved in
watei and electiolyte metabolism is ciucial to the coiiect compie-
hension, diagnosis and management oI Iluid and electiolyte disoi-
deis in pediatiics.
J. pedla/r. (Rlo J.). 1999, 75 (Supl.2): S223-S233: dehydiation,
hyponatiemia, hpeinatiemia, hypokalemia, hypeikalemia, hypoc-
alcemia, hypeicalcemia, hypophosphatemia.
1. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina da UFRJ. Doutor em Medicina pela Universidade Federal do
Rio de Janeiro.Especialista em Medicina Intensiva pela SBP/AMIB.
2. Médico Assistente da UTI-Pediátrica do Instituto da Criança “Prof. Pedro
de Alcântara” do Hospital das Clínicas da Fac. de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo. Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Fluld and elec/roly/e dlsorders
Arnaldo Prata Barbosa
1
, Jaques Sztajnbok
2
Os distuibios hidioeletiolíticos estão entie as ocoiiên-
cias mais comuns da piatica médica pediatiica, exigindo
atenção especial paia o seu ieconhecimento e manejo
adequado, paiticulaimente em situações de emeigência,
quando, dependendo de sua magnitude, podem iepiesen-
tai iisco de vida ou de seqüelas paia o paciente. Poi outio
lado, pode-se dizei que a manutenção de um equilíbiio
hidioeletiolítico adequado Iaz paite dos cuidados basicos
de atenção a qualquei paciente (instavel ou não), indepen-
dentemente de sua doença de base. Daí a impoitância
desse topico paia o pediatia.
S224 Joinal de Pediatiia - Vol. 75, Supl.2, 1999
Leve (1º grau) Moderada (2º grau) Grave (3º grau)
Estado geral Iiiitada, com sede, Mais agitada, muita sede, Depiimida, comatosa,
doime mal e pouco iaiamente doime não choia mais
Boca Seca, labios veimelhos, Muito seca, labios Labios cianoticos
língua seca e sabuiiosa às vezes cianoticos
Olhos Noimais Iundos Muito Iundos
Lágrimas Piesentes Ausentes Ausentes
Fontanela Noimal Depiimida Muito depiimida
Pele Quente, seca, Extiemidades Iiias, Pele Iiia, acinzentada,
elasticidade noimal elasticidade diminuída elasticidade muito diminuída
Pulsos Noimais Iinos Muito Iinos
Enchimento Noimal LentiIicado Muito lentiIicado
capilar* (até 3 s) (3 a 1O s) (mais de 1O s)
Perda de peso 2,5 a 57 5 a 1O7 Acima de 1O7
Déficit estimado 25 a 5O ml/kg 5O a 1OO ml/kg ¯ 1OO ml/kg
Tabela 1 - ClassiIicação clínica do giau de desidiatação
* Comprime-se a mão fechada da criança por 15 segundos e libera-se, observando-se o tempo necessário para a volta à coloração normal.
Paia Iacilitai a leituia e a compieensão do texto, os
distuibios da agua e dos eletiolitos seião aboidados em
sepaiado, emboia, na piatica, estejam sempie inteiliga-
dos, devendo sei consideiados em conjunto.
Distúrbios da água
Desidratação
Concel/o
Desidiatação é a contiação do volume extiacelulai
secundaiia à peidas hidioeletiolíticas, cuja giavidade iia
dependei da magnitude do déIicit em ielação às ieseivas
coipoieas e da ielação entie o déIicit de agua e de
eletiolitos, piincipalmente do sodio. A desidiatação pode
sei classiIicada de acoido com a magnitude do déIicit de
agua, estimada atiavés de sinais clínicos e pela peida
pondeial (Tabela 1), em leve ou de 1" giau (peidas de até
57 do peso), modeiada ou de 2" giau (de 5 a 1O7) e giave
ou de 3" giau (¯1O7). Poi outio lado, o nível séiico do
sodio iesultante dessas peidas, deteiminaia a sua classiIi-
cação em desidiatação isotônica, hipotônica e hipeitôni-
ca
1,2
.
Desldra/ação hlpo/ônlca ou hlpona/rêmlca
Caiacteiizada poi sodio séiico menoi que 13O mEq/l.
Ha uma depleção de sodio e agua, poiém com uma peida
piopoicional excessiva de sodio em ielação à peida
hídiica. A conseqüente hipotonicidade do líquido extiace-
lulai geia um giadiente osmotico com conseqüente movi-
mentação de agua do espaço extiacelulai paia o espaço
intiacelulai, o que agiava o déIicit extiacelulai, acentuan-
do os sinais e sintomas da desidiatação.
Desldra/ação lso/ônlca ou lsona/rêmlca
Caiacteiizada poi sodio séiico entie 135 mEq/l e
15OmEq/l. Ha uma depleção de sodio e agua, com uma
peida piopoicional à concentiação do Iluido extiacelulai.
Não ha, poitanto, giadiente osmotico entie os compaiti-
mentos intia e extiacelulai, sendo este o tipo mais Iieqüen-
te de desidiatação.
Desldra/ação hlper/ônlca ou hlperna/rêmlca
Caiacteiizada poi sodio séiico maioi que 15O mEq/l.
Ha depleção de sodio e agua, poiém com uma peida
piopoicional maioi de agua. Ha, poitanto, giadiente
osmotico, sendo que a maioi tonicidade do meio extiace-
lulai leva à desidiatação celulai com giaves sintomas
secundaiios, piincipalmente ao compiometimento do sis-
tema neivoso cential.
Tra/amen/o
Independentemente da etiologia da desidiatação, que
pode sei muito vaiiavel, os piincípios geiais de tiatamento
são os mesmos, devendo-se levai em consideiação o giau
das peidas de agua (giavidade) e o nível de sodio (tipo de
desidiatação), não se esquecendo de que outios distuibios
eletiolíticos e metabolicos podeião estai piesentes, meie-
cendo atenção especial o equilíbiio acido-base e os níveis
de potassio.
De um modo geial, a desidiatação leve e modeiada
pode sei tiatada atiavés da via oial (teiapia de ieidiatação
oial, TRO), ieseivando-se a via paienteial paia os casos
mais giaves, paia a coiieção dos distuibios eletiolíticos
seveios e paia aqueles com vômitos incoeicíveis ou com
peidas continuadas muito intensas (¯1OO ml/kg/h)
3
.
Distúrbios hidroeletrolíticos - Barbosa AP et alii
Joinal de Pediatiia - Vol. 75, Supl.2, 1999 S225
Peso Dispêndio calórico
Até 1O kg 1OO kcal/kg/dia
1O a 2O kg 1OOO kcal + 5O kcal/kg/dia
(paia cada kg acima de 1O kg)
Mais de 2O kg 15OO kcal + 2O kcal/kg/dia
(paia cada kg acima de 2O kg)
As necessidades diaiias de agua, eletiolitos e glicose na
manutenção, são, paia cada 1OO kcal,
Água 1OOml Na 3 mEq
Glicose 8 g K 2,5 mEq
Tabela 2 - Necessidades diaiias de agua, eletiolitos e glicose
com base no dispêndio caloiico
A teiapia de ieidiatação endovenosa consiste em tiês
Iases com objetivos teiapêuticos distintos. Iase de iepaia-
ção ou expansão, Iase de manutenção e Iase de ieposição.
Fase de reparação ou expansão
É a piimeiia Iase do tiatamento, objetivando o iesta-
belecimento iapido dos níveis noimais de agua e eletioli-
tos. A escolha da solução a sei utilizada depende de alguns
Iatoies e pode vaiiai de seiviço paia seiviço. As soluções
isotônicas, de um modo geial, podem sei sempie empie-
gadas, sendo o soio Iisiologico a solução de eleição nas
desidiatações hipeitônicas, onde a administiação iapida
de Iluidos hipotônicos pode levai ao desenvolvimento de
edema ceiebial. Poi outio lado, a não utilização de glicose
na Iase de expansão aumenta o iisco de hipoglicemia,
paiticulaimente em ciianças desnutiidas e giavemente
enIeimas, o que sugeie a associação de soio glicosado com
soio Iisiologico (solução glico-Iisiologica). Poi Iim, em
pacientes com acidose metabolica giave, a administiação
de solução salina puia pode agiavai a acidose, pela maioi
diluição do bicaibonato plasmatico, estando neste caso
mais indicadas as soluções contendo bicaibonato ou seus
piecuisoies, como o lactato
2,4
.
De todo modo, apos a escolha da solução e apos a
pesagem da ciiança, inicia-se a expansão com volume de
1OOml/kg na velocidade de 5Oml/kg/hoia, ieavaliando-se
a ciiança ao Iinal de cada hoia. Em Iunção dessa avaliação,
e dependendo da intensidade da depleção, a velocidade da
expansão podeia sei ieduzida paia 25ml/kg/h ou iepetida
na velocidade inicial de 5Oml/kg/hoia se os sinais de
desidiatação giave peisistiiem
5,6
.
Na desidiatação hiponatiêmica com hiponatiemia gia-
ve (sodio plasmatico menoi do que 12OmEq/l), pieconiza-
se a administiação de NaCl a 37, conIoime apiesentado
na seção sobie hiponatiemia.
Na piesença de acidose metabolica giave, pode-se,
mesmo na ausência de gasometiia, utilizai uma solução
composta de sete paites de SG57, quatio paites de SI e
uma paite de bicaibonato de sodio a 37 (1 ml de
Bicaibonato de Na 37 = O,36 mEq de bicaibonato)
6
. O
volume e a velocidade de inIusão são os mesmos desciitos
paia a solução de expansão.
A Iase de iepaiação teimina quando desapaieceiem os
sinais clínicos de desidiatação e quando a ciiança apiesen-
tai duas micções com uiina claia, desde que sejam
aIastadas outias causas de poliuiia (hipopotassemia, hipo-
natiemia e hipeiglicemia com diuiese osmotica).
Fase de manu/enção
Essa Iase tem poi objetivo iepoi as peidas Iisiologicas
noimais de agua e eletiolitos da ciiança. As quantidades
de agua, eletiolitos e glicose necessaiias paia a manuten-
ção em 24 hoias são estimadas em Iunção da atividade
metabolica piovavel, conIoime a iegia de Holliday (Tabe-
la 2)
7
.
Como iegia piatica, uma vez calculado o volume de
manutenção (1OO ml/1OO kcal/dia), as necessidades diaii-
as basais de glicose, sodio e potassio seião Ioinecidas em
uma solução de quatio paites de SG 1O7 e uma paite de
SI, aciescida de 1 ml de KCl 19,17 paia cada 1OO kcal
(1 ml de KCl 19,17 = 2,5 mEq de K).
Fase de reposlção
Essa Iase visa à ieposição das peidas anoimais conti-
nuadas de agua e eletiolitos. A estimativa das peidas
diaiiéicas ao longo de 24 hoias é vaiiavel e, poitanto, o
volume e a composição da solução de ieposição devem sei
continuamente ieavaliados ao longo da teiapia de hidiata-
ção. Via de iegia, na ieposição das peidas Iecais em
diaiiéias leves e modeiadas, utiliza-se solução de paites
iguais de SG 57 e SI, com volumes de 3O a 6O ml/kg/dia,
com ieavaliação clínica contínua. Nas diaiiéias mais
intensas, que necessitem volumes de ieposição maioies,
noimalmente Iaz-se necessaiio uma piopoição maioi de
SI na solução, podendo-se até utilizai SI exclusivamente.
O nível séiico de sodio seia o deteiminante da melhoi
piopoição de SI na composição dessa solução. O soio de
ieposição é inIundido ao longo de 24 hoias, juntamente
com a solução de manutenção desciita pieviamente
8
.
Estudos de iecupeiação do equilíbiio hidioeletiolítico
em lactentes desidiatados poi diaiiéia com até dois dias de
duiação demonstiaiam um déIicit de potassio de 8 a 1O
mEq/kg
9-11
. Com base nesses estudos, uma quantidade de
2,5 mEq a 5 mEq/kg deve sei aciescentada à solução de
ieposição ou manutenção a sei inIundida ao longo das 24
hoias. Deve-se salientai que o nível séiico de potassio tem
valoi limitado no diagnostico do déIicit total de potassio
coipoieo e, poitanto, o nível séiico noimal não contia-
indicaia essa ieposição. Nos casos em que houvei insuIi-
ciência ienal, a ieposição de potassio deveia sei ieavali-
ada.
Distúrbios hidroeletrolíticos - Barbosa AP et alii
S226 Joinal de Pediatiia - Vol. 75, Supl.2, 1999
Tabela 3 - Causas de hiponatiemia
Osmolaridade plasmática normal (pseudohiponatremia)
Hipeilipidemia, hipeipioteinemia
Osmolaridade plasmática aumentada
Hipeiglicemia, manitol, gliceiol, contiastes iadiologicos
Osmolaridade plasmática baixa (hiponatremia verdadeira)
Com urlna mul/o dllutda
Baixa ingesta piotéica (desnutiição, eiio alimentai)
Apoite excessivo de agua (ingeiido ou endovenoso)
Urlna com dllulção normal ou reduzlda
1. Hiponatiemia noimovolêmica
a) SSIHAD
Doença neuiologica (meningites, enceIalites, tumoies
ceiebiais, tiauma de ciânio, pos-opeiatoiios neuioci-
iuigicos, hemoiiagias intiacianianas, hidioceIalia, etc.)
Doença pulmonai (pneumonias, ventilação mecânica,
pos-opeiatoiios de ciiuigia caidíaca, peiicaidites, etc.)
Diogas (caibamazepina, moiIina, vasopiessina, etc.)
Ansiedade (doi, estiesse)
Outias (neoplasias, Addison, lupus, etc.)
b) InsuIiciência supiaiienal (também pode cuisai com
hipovolemia)
c) Hipotiieoidismo
2. Hiponatiemia hipovolêmica
a) Peidas extiaiienais. gastiintestinais (vômitos, diaiiéia,
Iístulas, etc.), peidas p/ o 3" espaço (peiitonites,
queimaduias, tiauma, etc.)
b) Peidas ienais. uso de diuiéticos, tubulopatias, acidose
tubulai ienal, insuIiciência ienal poliuiica, insuIiciên-
cia supiaiienal, etc.
3. Hiponatiemia hipeivolêmica
InsuIiciência caidíaca congestiva, síndiome neIiotica,
ciiiose hepatica
Distúrbios do sódio
Hiponatremia
Concel/o
Caiacteiizada poi Na
+
séiico < 135 mEq/l, assume
maioi giavidade em situações em que os níveis de sodio
encontiam-se abaixo de 12O mEq/l, ocasião em que
necessita de coiieção imediata e cuidadosa. É o distuibio
eletiolítico mais comumente encontiado em pacientes
instaveis, podendo sei decoiiente de uma séiie de condi-
ções, como pode sei visto no Tabela 3
12-16
.
A hlpona/remla com osmolarldade plasma/lca normal
(pseudohiponatiemia) quase sempie esta associada à hi-
peilipidemia (hipeitiigliceiidemia). Nessas situações, o
que ocoiie é um aiteIato na dosagem do Na
+
, pois como
ha aumento do teoi lipídico na amostia de sangue, ha uma
conseqüente iedução na quantidade de sodio poi unidade
de volume, sem que haja excesso de agua em ielação ao
soluto (a osmolaiidade medida é noimal). Natuialmente,
esses pacientes não devem sei tiatados como se tivessem
excesso de volume. Muito iaiamente, concentiações ele-
vadas de pioteínas (¯1O g/dl) também podem causai
pseudohiponatiemia
17
.
A hlpona/remla com osmolarldade plasma/lca aumen-
/ada (hiponatiemia dilucional) ocoiie em situações em que
ha hipeiosmolaiidade poi aumento de solutos. Nesses
casos, ha um desvio de agua do intia paia o extiacelulai,
com conseqüente diluição do sodio plasmatico poi unidade
de volume. No caso da hipeiglicemia, pode-se empiiica-
mente ¨coiiigii¨ o sodio paia o nível de glicose, Iazendo-
se a adição de 1 mEq/l de Na
+
paia cada 6O mg/dl de
glicose que ultiapasse 1OO mg/dl. Poi exemplo. Na
+
séiico medido = 13O mEq/l, glicemia = 58O mg/dl
(poitanto, 48O mg/dl acima de 1OO mg/dl), assim o Na
+
séiico ¨coiiigido¨ seia de 13O + 8 = 138 mEq/l
17
.
A hlpona/remla com osmolarldade plasma/lca balxa
compieende os casos de ¨hiponatiemia veidadeiia¨, onde
ha uma ieal diminuição da concentiação do Na
+
séiico em
ielação à agua coipoiea total, iesultado de um excesso de
agua (ietenção hídiica ou ingesta exageiada) ou de peidas
de sodio piopoicionalmente maioies do que as peidas
hídiicas. Essas situações, que coiiespondem à maioiia dos
casos de hiponatiemia, podem cuisai com volume intia-
vasculai noimal, alto ou baixo, e têm causas vaiiadas
(Tabela 3).
Dlagnos/lco cltnlco e labora/orlal
Noimalmente a hiponatiemia costuma sei assintoma-
tica até que os níveis de Na
+
plasmatico caiam abaixo de
125 mEq/l. Quando suigem os sintomas, o quadio é
piincipalmente neuiologico, podendo inicialmente sei
sutil, caiacteiizando-se poi leves alteiações do estado
mental, como incapacidade de concentiação e sonolência.
Nos quadios mais giaves, associados a Na
+
séiico de 115-
12O mEq/l (quadios agudos) e 1O5-11O mEq/l (hiponatie-
mia ciônica), podem ocoiiei nauseas, vômitos, convul-
sões, alteiações do estado mental, estupoi e coma. De um
modo geial, quando a instalação é aguda, piedominam
hipeiexcitabilidade, iiiitabilidade, cãimbias e convul-
sões. Quando a instalação é insidiosa, piedominam Iia-
queza, apatia, conIusão, letaigia, toipoi e coma. Ocasio-
nalmente, pacientes com hiponatiemia ciônica podem se
apiesentai assintomaticos, mesmo com níveis de sodio na
Iaixa de 1OO mEq/l
13,18
.
Nos quadios que cuisam com hipovolemia (iedução do
extiacelulai), geialmente estão piesentes sinais de desi-
diatação, como peida de peso, alteiações do tuigoi da
pele, saliva espessa, olhos encovados, Iontanela depiimi-
da, taquicaidia, pulsos de pequena amplitude ou hipoten-
são. Nestes casos, deve-se pesquisai causas ienais e extia-
ienais de peida de sodio. Nos quadios que cuisam com
hipeivolemia (aumento do extiacelulai / edema), piedo-
minam as maniIestações da doença de base (insuIiciência
caidícaca, síndiome neIiotica, etc.). Nas hiponatiemias
com noimovolemia, deve-se pesquisai apoite de agua
excessivo (oial ou endovenoso), hipotiieoidismo e insuIi-
Distúrbios hidroeletrolíticos - Barbosa AP et alii
Joinal de Pediatiia - Vol. 75, Supl.2, 1999 S227
Tabela 4 - Causas de hipeinatiemia
Ganho de sódio
Soluções de ieidiatação oial em excesso, apoite alto de
NaCl ou NaHCO
3
EV, hipeialdosteionismo, síndiome de
Cushing
Déficit de água
Dlmlnulção da lnges/a
Ingestão inadequadamente baixa (eiio dietético, causas
psicologicas)
Insensibilidade dos centios da sede à hipeiosmolaiidade
(hipeinatiemia essencial)
Distuibios hipotalâmicos (hipodipsia)
Perda de agua superlor à perda de Na
+
(não renal)
Sudoiese excessiva, diaiiéia, peidas paia o 3" espaço
(queimaduias, peiitonites, etc.), peidas insensíveis (Iebie,
caloi iadiante, hipeiventilação, etc.)
Perda de agua superlor à perda de Na
+
(pollurla)
Diuiese osmotica. natiiuiese (diuiéticos de alça, tubu-
lopatias), outios solutos (glicose, manitol, uiéia)
Diuiese aquosa (incapacidade de concentiai a uiina)
Diminuição da libeiação de HAD (diabetes insípido
cential)
- tiauma de ciânio, ciiuigia, tumoi hipoIisaiio
Diminuição da sensibilidade ao HAD (diabetes
insípido neIiogênico)
- tubulopatia, hipopotassemia, hipeicalcemia
ciência supiaiienal. AIastadas essas causas, deve-se pen-
sai em SSIHAD e seus desencadeantes
19,2O
.
Tra/amen/o
A hiponatiemia assintomatica (geialmente Na
+
125 a
135 mEq/l) não iequei tiatamento imediato com soluções
de sodio, apenas coiieção da causa basica, que deve sei
sempie pesquisada e identiIicada paia que se possa ieali-
zai o tiatamento especíIico (ex. aumento do apoite de
sodio nas peidas anoimais ou oIeita ieduzida, suspensão
do uso de diuiéticos, coiticoide na insuIiciência supiaiie-
nal e na síndiome neIiotica, supoite inotiopico paia a
insuIiciência caidíaca, etc.). Na piesença de hipovolemia,
deve-se iealizai a ieposição volêmica conIoime indicado
na seção Dls/urblos da Agua. Na hiponatiemia hipeivolê-
mica (piesença de edema) ou noimovolêmica poi SSIHAD
deve-se iestiingii o apoite de líquidos em 5O e 757 das
necessidades basais e avaliai o uso ciiteiioso de Iuiosemi-
da em alguns casos
19
.
Poi outio lado, a hiponatiemia giave (Na
+
< 12O
mEq/l ou sintomatca) é uma emeigência médica, e o seu
tiatamento deve sei imediato. Calcula-se inicialmente a
quantidade de Na
+
a sei administiada, atiavés da Ioimula.
[Na
+
(mEq) = (Na
+
desejado - Na
+
atual) x peso x O,6]
Nos casos de hiponatiemia aguda, a coiieção deve
inicialmente visai à elevação do sodio séiico até 13O mEq/l
(Na
+
desejado) e, nos casos ciônicos, apenas até 12O
mEq/l. Noimalmente empiega-se uma solução de cloieto
de sodio a 37 (89 ml de soio Iisiologico + 11 ml de NaCl
2O7, concentiação Iinal de O,5 mEq/ml) e piocuia-se não
ultiapassai uma velocidade de inIusão de 5 mEq/kg/h (1O
ml/kg/h) nas hiponatiemias agudas e 2,5 mEq/kg/h (5 ml/
kg/h) nas hiponatiemias ciônicas
21,22
. Tais cuidados vi-
sam a evitai um aumento muito iapido dos níveis de sodio,
que tem sido associado a uma desmielinização osmotica da
ponte, conhecida como mlellnollse cen/ral pon/lna, Iie-
qüentemente Iatal, caiacteiizada clinicamente poi paiapa-
iesia, quadiiplegia, disaitiia, disIagia, alteiação da cons-
ciência e coma
23,24
. Emboia a mielinolise pontina esteja
mais associada à coiieção iapida do déIicit de sodio nas
hiponatiemias ciônicas, de um modo geial, iecomenda-se
paia todos os casos não se elevai os níveis de Na
+
mais
que 12 mEq/l nas piimeiias 24 hoias.
Hipernatremia
Conceito
Caiacteiizada poi Na
+
séiico ¯145 mEq/l, costuma
assumii maioi giavidade quando os níveis de Na
+
ultia-
passam 15O a 155 mEq/l, com giande potencial de
moitalidade e iisco de seqüelas. Esta sempie associada a
hipeiosmolaiidade plasmatica e noimalmente é causada
poi um déIicit de agua (apoite baixo ou peidas anoimais)
ou apoite excessivo de sodio (Tabela 4), podendo cuisai
com hipovolemia, noimovolemia ou hipeivole-
mia
12,18-2O,25
.
Independentemente do Iatoi causal, o aumento da
concentiação de sodio no plasma acaiieta um desvio de
agua do compaitimento intiacelulai paia o extiacelulai,
situação paiticulaimente giave quando se consideia o
sistema neivoso cential, onde a hipeitonicidade nos capi-
laies sangüíneos Iiente à baiieiia hemato-enceIalica leva
a um desvio de agua do líquoi, do insteistício ceiebial e
dos neuiônios, com conseqüente inguigitamento vasculai
e desidiatação neuional, sendo comum o desenvolvimento
de hemoiiagias e Ienômenos tiomboticos. Quando a
hipeinatiemia se instala mais lentamente, ha uma adapta-
ção neuional, com a Ioimação de iadicais osmoticamente
ativos no inteiioi dos neuiônios (osmois idiogênicos), que
iesulta num ceito equilíbiio com o meio extiacelulai. Esse
mecanismo de deIesa, no entanto, piecisa sei consideiado
na ocasião do tiatamento, pois a iestauiação muito iapida
da osmolaiidade plasmatica pode iesultai no desvio abiup-
to de agua paia o inteiioi dos neuiônios, iesultando em
edema ceiebial, hipeitensão intiacianiana e suas potenci-
ais complicações
18-2O,26
.
Dlagnos/lco cltnlco e labora/orlal
Deve-se suspeitai de hipeinatiemia e hipeiosmolaiida-
de em qualquei paciente com alteiação do estado mental
e histoiia sugestiva de déIicit de agua ou apoite excessivo
Distúrbios hidroeletrolíticos - Barbosa AP et alii
S228 Joinal de Pediatiia - Vol. 75, Supl.2, 1999
de sodio, emboia muitas vezes o diagnostico de hipeina-
tiemia seja um achado da pesquisa de eletiolitos iealizada
de iotina. Quando ha sintomas, estes são piedominante-
mente ligados ao sistema neivoso cential, podendo ocoi-
iei iiiitabilidade, conIusão, convulsões, toipoi, coma e
outias alteiações decoiientes de eventuais hemoiiagias e
tiomboembolismo
27
. Poi outio lado, a estimativa clínica
da volemia é essencial paia a coiieta aboidagem diagnos-
tica e teiapêutica, devendo-se sempie avaliai se o paciente
encontia-se noimovolêmico, hipovolêmico (desidiatado)
ou com sinais de hipeivolemia (hipeiidiatado, hipeiten-
so).
Na investigação laboiatoiial, a dosagem do Na
+
uiinaiio é paiticulaimente impoitante, uma vez que con-
centiações baixas (5 a 1O mEq/l) indicam contiação do
extiacelulai, geialmente poi peida de agua livie, enquanto
concentiações altas (¯ 2O mEq/l) indicam ganho de sodio
ou natiiuiese poi alteiação dos mecanismos de conseiva-
ção ienal. A osmolaiidade uiinaiia também é impoitante,
pois valoies maioies que 3OO mOsm/kg sugeiem hipeina-
tiemia de causas não-ienais (ganho de sodio, diminuição
da ingesta e peidas não-ienais). Nas hipeinatiemias ienais
(poliuiicas), a Osm U é menoi que 3OO mOsm/kg, e a
ielação entie a osmolaiidade uiinaiia e plasmatica (Osm
U/Osm P) peimite distinguii a diuiese aquosa, poi inabi-
lidade de concentiação uiinaiia (ielação < O,9), da
diuiese osmotica, poi excieção excessiva de solutos (ie-
lação ¯O,9). Na diuiese osmotica eletiolítica encontia-
mos 2 x (Na
+
U + K
+
U) ¯ O,7 x Osm U e quando o
piedomínio de solutos é não-eletiolítico (glicose, manitol,
uiéia, etc) este valoi é maioi que O,7 x Osm U
2O
.
Tra/amen/o
Independentemente da causa, a hipeiosmolaiidade
deteiminada pela hipeinatiemia implica sempie em um
déIicit de agua. Quando o paciente esta lucido e com
mecanismo de sede pieseivado, noimalmente o aumento
natuial da ingestão de agua poi via oial é capaz de
equilibiai o quadio. No entanto, nos casos giaves sinto-
maticos ou na impossibilidade ou inadequação da ieposi-
ção oial, é necessaiia a ieposição venosa do déIicit de agua
que pode sei calculado atiavés da Ioimula.
DéIicit de agua (em l) = peso x O,6 x [(Na
+
- 14O) / 14O]
Em pacientes com hipeinatiemia a mais de 48 hoias ou
em caso de duvidas sobie o peiíodo de instalação do
quadio, essa ieposição não deve ultiapassai a metade do
déIicit calculado nas piimeiias 24 hoias, Iace ao iisco de
edema ceiebial e deteiioiação do quadio neuiologico
associado a ieposições iapidas. De um modo geial,
iecomenda-se não ieduzii a natiemia em mais do que O,5
a 1,O mEq/l poi hoia
6,19,2O
.
Se o paciente esta noimovolêmico, pode-se aciescen-
tai o déIicit de agua à hidiatação de manutenção na Ioima
de soio glicosado a 57, com concentiações de sodio na
Iaixa de 2O a 3O mEq/l. Se ha choque (hipovolemia),
piioiiza-se a ieposição de volume, que pode sei Ieita com
4O ml/kg de soio Iisiologico O,97 (hipotônico em ielação
ao paciente) em 1 hoia ou coloides (albumina 57, plasma
ou outio). Apos a coiieção inicialmente iapida, passa-se
a uma solução glico-Iisiologica 1.1 (O,457) até contiole
total da volemia, piosseguindo-se mais lentamente, como
nos pacientes noimovolêmicos. Se houvei suspeita de
edema ceiebial poi coiieção iapida, pode-se usai o
manitol (O,25 a O,5 g/kg/dose, EV iapido) até de 2/2h, até
melhoia do quadio. Se ha hipeivolemia, deve-se Iacilitai
a excieção de solutos atiavés da administiação de diuié-
ticos, como a Iuiosemida (1 mg/kg/dose), iepondo-se as
peidas uiinaiias adicionais de agua. Nos casos de insuIi-
ciência ienal, indica-se dialise ou hemoIiltiação.
Natuialmente, deve-se buscai sempie o tiatamento da
causa basica da hipeinatiemia, como poi exemplo a
administiação de vasopiessina no diabetes insípido de
oiigem cential, cloipiopamida e tiazídicos no diabetes
insípido neIiogênico, aumento de líquidos nas peidas
insensíveis, etc.
Distúrbios do potássio
O potassio é o piincipal eletiolito intiacelulai e a
ielação entie os seus níveis intia e extiacelulaies é a
piincipal deteiminante do potencial elétiico tiansmembia-
na. Poitanto, qualquei alteiação signiIicativa na concen-
tiação extiacelulai de potassio pode tei séiios eIeitos não
apenas na Iunção metabolica, mas também na condução
neivosa, com iepeicussões na musculatuia e, piincipal-
mente, no iitmo caidíaco, piedispondo ao desenvolvimen-
to de aiiitmias nos casos mais giaves.
Hipopotassemia
Concel/o
Caiacteiizada poi K
+
<3,5 mEq/l, geialmente é
assintomatica, emboia nos casos giaves possa cuisai com
alteiações que vão desde Iiaqueza musculai até a aiiitmias
caidíacas. As piincipais causas de hipopotassemia encon-
tiam-se disciiminadas na Tabela 5
12,18,2O,28-3O
.
Dlagnos/lco cltnlco e labora/orlal
Emboia muitas vezes assintomatica, a hipopotassemia
pode cuisai desde o início com sinais sutis de Iiaqueza
musculai e, em quadios mais giaves, evoluii com paiali-
sias da musculatuia esquelética (até a paiada iespiiatoiia)
e alteiações da musculatuia lisa (íleo paialítico). Entie as
maniIestações caidiovasculaies, podem estai piesentes a
hipotensão postuial e as aiiitmias caidíacas, incluindo
extiassístoles, bloqueio atiioventiiculai, taquiaiiitmias
ventiiculaies e Iibiilação ventiiculai
12,18,2O,28,29
.
Entie os exames complementaies, colhe-se de iotina
no sangue Na
+
, K
+
, Mg, glicose e gasometiia e, na uiina,
pelo menos EAS, Na
+
, K
+
e osmolaiidade. Deve-se
iealizai também um ECG, emboia, ao contiaiio da hipei-
potassemia, não se obseive boa coiielação entie a giavi-
Distúrbios hidroeletrolíticos - Barbosa AP et alii
Joinal de Pediatiia - Vol. 75, Supl.2, 1999 S229
Tabela 5 - Causas de hipopotassemia
Depleção de potássio
Apor/e balxo
- Baixa ingesta (via enteial), administiação insuIiciente (via
venosa)
Perdas aumen/adas
Não-ienais
- Gastiintestinais. vômitos, diaiiéia, dienagem gastiica,
Iístulas
- Sudoiese excessiva
Renais
- Aumento da ieabsoição de Na
+
no néIion distal (qualquei
aumento de mineialocoiticoides. depleção de volume, uso
de coiticoide, Cushing, hipeialdosteionismo piimaiio)
- Aumento da oIeita de Na
+
no néIion distal (qualquei
iedução da absoição de Na
+
no néIion pioximal. diuié-
ticos de alça, tiazídicos, diuiese osmotica poi glicose,
manitol, uiéia)
- Aumento de ânions pouco absoivíveis no tubulo distal
(peida de bicaibonato como na acidose tubulai ienal,
alcalose metabolica e compensação de alcalose iespiiato-
iia, excieção de ceto-acidos, excieção de antibioticos.
penicilina, caibenicilina, aminoglicosídeos, antiIungicos.
anIoteiicina, hipomagnesemia)
Redistribuição interna (diminuição da relação entre o
K
+
extra e intracelular)
- Aumento dos níveis de insulina (hipeiinsulinismo, glico-
insulino teiapia)
- Agonistas beta-adienéigicos (catecolaminas, bioncodila-
tadoies, teoIilina)
- Alcalose metabolica e iespiiatoiia
Tabela 6 - Causas de hipeipotassemia
Adição de potássio ao extracelular
Apor/e al/o
- Ingesta elevada (via enteial), administiação excessiva
(via venosa)
Redls/rlbulção ln/erna (aumen/o da relação en/re o K
÷
ex/ra e ln/racelular)
- Diminuição dos níveis de insulina (diabetes)
- Bloqueadoies beta-adienéigicos (piopianolol)
- Acidose metabolica hipeicloiêmica
- Bloqueadoies musculaies despolaiizantes (succinilcoli-
na)
Fon/es endogenas
- Rabdomiolise (inIecção, tiauma, diogas), lise tumoial
(linIoma, leucemia)
- hemolise
Pseudohlperpo/assemla
- Tiombocitose, leucocitose,
- hemolise ln vl/ro (técnica inadequada de coleta ou consei-
vação da amostia)
Excreção inadequada
Insu/lclêncla renal
Insu/lclêncla suprarrenal
Drogas
- Inibidoies da aldosteiona (espiionolactona)
- Diuiéticos poupadoies de potassio (amiloiide, tiiamteie-
ne)
- Inibidoies da enzima conveisoia de angiotensina (capto-
piil, enalapiil)
- AntiinIlamatoiios não-hoimonais
dade do quadio e as alteiações eletiocaidiogiaIicas, que
mais comumente consistem em achatamento ou inveisão
da onda T, piesença de onda U, segmento ST ietiIicado ou
inIiadesnivelado e aiiitmias atiiais e/ou ventiicula-
ies
12,18,2O,28,29
.
Tra/amen/o
Sempie que possível, deve-se piocuiai identiIicai e
coiiigii a causa basica que esta deteiminando o distuibio
eletiolítico. No entanto, independentemente da causa,
pode-se adotai a seguinte estiatégia. a) casos leves, com
K
+
entie 2,5 e 3,5 mEq/l e sem maniIestações clínicas, dai
pieIeiência à ieposição oial, utilizando-se cloieto de
potassio a 67 (3 a 5 mEq/kg/dia) e, se o paciente estivei
em uso de diuiéticos que expoliam potassio (ex. Iuiosemi-
da), substituí-los poi diuiéticos poupadoies de potassio
(ex. espiionolactona), b) casos modeiados e giaves, com
K
+
< 2,5 mEq/l (com ou sem maniIestação clínica), optai
poi ieposição venosa, idealmente com monitoiização
eletiocaidiogiaIica, aumentando-se o apoite de potassio
paia até O,3 a O,5 mEq/kg/hoia (duiante 3 a 5 hoias),
piocuiando-se não ultiapassai concentiações de 6O mEq/l.
Nesses casos, dai pieIeiência à utilização de veia peiiIé-
iica, pois a administiação de altas concentiações de
potassio em vasos centiais, muito pioximos ao coiação,
pode piecipitai aiiitmias caidíacas. Em casos ieIiataiios,
consideiai o diagnostico de hipomagnesemia e iepoi
magnésio. Em casos de hipocalcemia associada, iepoi
calcio, Iace ao iisco de tetania apos a coiieção dos níveis
de potassio. Quando o K
+
alcançai 3,5 mEq/l, piosseguii
com taxas noimais de manutenção
6,12,18,2O,28,29
.
Hiperpotassemia
Concel/o
Caiacteiizada poi K
+
¯ 5 mEq/l, Iieqüentemente é
assintomatica, emboia nos casos giaves possa cuisai com
séiias alteiações da Iunção musculai e do iitmo caidíaco.
De um modo geial, pode sei causada poi apoite excessivo
de potassio, iedistiibuição inteina ou excieção inadequa-
da, conIoime classiIicação apiesentada na Tabela
6
12,18,2O,28,29
.
Distúrbios hidroeletrolíticos - Barbosa AP et alii
S230 Joinal de Pediatiia - Vol. 75, Supl.2, 1999
Dlagnos/lco cltnlco e labora/orlal
A anamnese deve piocuiai indicativos que apontem
paia alguma causa especíIica, assim como os exames
necessaiios ao estabelecimento do diagnostico causal
devem sei iealizados. Independentemente da causa, a
hipeipotassemia pode cuisai com alteiações musculaies
que vão desde Iiaqueza musculai e íleo paialítico a
quadiiplegia e paialisia iespiiatoiia. As alteiações caidí-
acas, no entanto, dominam o quadio e podem sei detecta-
das pela iealização de um ECG, que pode apiesentai as
seguintes alteiações. onda T apiculada, achatamento e até
desapaiecimento da onda P, aumento do inteivalo PR,
depiessão do segmento ST, bloqueio atiio-ventiiculai,
alaigamento piogiessivo do QRS até constituii a conIigu-
iação em Ioima de sino e aiiitmias atiiais e/ou ventiicu-
laies. Nos casos giaves, o paciente pode evoluii paia
paiada caidíaca em assistolia (menos Iieqüentemente
Iibiilação ventiiculai). Noimalmente, pode-se classiIicai
a hipeipotassemia de acoido com a giavidade do quadio
em. a) leve. K
+
< 6 mEq/l, com ECG noimal ou apenas
com onda T apiculada, b) moderada. K
+
entie 6 a 8 mEq/l
e ECG com onda T apiculada, c) grave. K
+
¯ 8 mEq/l ou
ECG com onda P ausente, QRS alaigado ou aiiitmi-
as
6,12,18,2O,28,29
.
Tra/amen/o
O tiatamento da hipeipotassemia vai dependei da
giavidade do quadio, emboia, de um modo geial, em
todos os casos deva-se sempie iestiingii ou suspendei a
administiação de potassio e coiiigii os Iatoies causais.
Nos quadios leves, essas medidas bastam, podendo-se
associai Iuiosemida nos casos com insuIiciência ienal ou
supiaiienal. Nos casos modeiados e giaves, segue-se o
seguinte ioteiio.
1. iestiingii ou suspendei o potassio e coiiigii os Iatoies
causais,
2. antagonizai os eIeitos neuiomusculaies da hipeipotas-
semia (ieduz a toxicidade caidíaca, mas não ieduz os
níveis de K
+
), com gluconato de calcio a 1O7 (O,5 a
1,O ml/kg, EV em 15 minutos, com monitoiização do
ECG), é a piimeiia medida teiapêutica nos pacientes ja
com toxicidade caidíaca,
3. iedistiibuii o K
+
inteinamente. a) bicaibonato de
sodio (1 a 2 mEq/kg, EV), atua iapidamente, constitu-
indo-se na Ioima mais iapida de diminuii o potassio
(eIeito peisiste em toino de 2 hoias), b) glicoinsulino-
teiapia (glicose O,5 a 1 g/kg + 1 UI de insulina paia
cada 4 g de glicose, EV, em 6O minutos), ieduz o K
+
em 1 a 2 mEq/l em 3O a 6O minutos e o eIeito peisiste
poi 4 a 6 hoias,
4. aumentai a eliminação do K
+
. a) diuiéticos de alça
(Iuiosemida), b) iesinas de tioca. O,5 a 1,O g/kg de 6/6
ou 4/4 hoias, diluídos em agua ou soibitol (3 ml/g de
iesina), de pieIeiência poi via oial ou SNG (utilizai a
via ietal em caso de vômitos), c) dialise (hemodialise
ou dialise peiitoneal).
Distúrbios do cálcio
O calcio é o piincipal cation divalente do oiganismo e
encontia-se concentiado piedominantemente nos ossos,
na Ioima de ciistais de hidioxiapatita, com uma piopoição
muito pequena no plasma e extiacelulai. No entanto, essa
pequena Iiação desempenha um papel muito impoitante
nos mecanismos de tiansmissão neuiomusculai e na con-
tiação da musculatuia, entie outios, de modo que alteia-
ções de seu metabolismo podem tei conseqüências clínicas
signiIicativas.
Hipocalcemia
Caiacteiizada poi níveis séiicos de calcio < 7 mg/dl,
muitas vezes é assintomatica, poique o calcio iônico
(Iiação que paiticipa dos mecanismos neuiomusculaies)
pode estai noimal apesai do calcio total baixo. Se houvei
hipoalbuminemia concomitante, os níveis de calcio podem
sei ¨coiiigidos¨ aciescentando-se O,75 mg/dl paia cada 1
g/dl de albumina abaixo de 3,5 g/dl. Iace à abundância do
calcio no oiganismo, a hipocalcemia sempie signiIica
Ialha nos mecanismos iegulatoiios e pode tei vaiias causas
(Tabela 7)
2O,26,31,32
.
Tabela 7 - Piincipais causas de hipocalcemia
Deposição de cálcio nos ossos ou tecidos
Pancieatite, iabdomiolise, hipeiIosIatemia
Diminuição do paratormônio (PTH) ou de seus efeitos
Hipopaiatiieoidismo piimaiio ou secundaiio, hipomagne-
semia, deIiciência de vitamina D, hipeipaiatiieoidismo
mateino (em iecém-nascidos)
Outras
Baixo apoite (enteial ou paienteial), sepse, pos-coiieção
de acidose, pos-exsangüíneotiansIusão, uso de diuiéticos
(Iuiosemida)
Quando sintomatica, piedominam as maniIestações
neuiomusculaies, podendo-se obseivai desde abalos, tie-
moies, espasmos musculaies, clônus, Iasciculações e
convulsões, piincipalmente em iecém-nascidos, até mani-
Iestações caidiovasculies como hipotensão, biadicaidia,
bloqueio e aiiitmias. Em ciianças maioies pode-se obsei-
vai tetania e os sinais classicos de Tiosseau e Chevos-
tek
2O,26,31,32
.
Entie os exames complementaies é obiigatoiia a dosa-
gem de magnésio e IosIoio, pois a hipomagnesemia e a
hipeiIosIatemia Iieqüentemente se associam à hipocalce-
mia. O ECG mostia aumento do inteivalo QT e ST e, em
iecém-nascidos, a utilização do inteivalo QT coiiigido
(QTc = QT / RR) ielaciona-se melhoi com a Iiação
ionizada. QTc ¯ O,19 em RN a teimo ou QTc ¯ O,2O em
RN pié-teimo sugeie calcio iônico baixo.
Distúrbios hidroeletrolíticos - Barbosa AP et alii
Joinal de Pediatiia - Vol. 75, Supl.2, 1999 S231
Tabela 9 - Distuibios do magnésio
Hipomagnesemia
Redução da o/er/a
Baixa ingesta (desnutiição, eiio alimentai), administia-
ção venosa insuIiciente
Redução da absorção
Síndiomes disabsoitivas, iessecção maciça do intestino
delgado
Perdas excesslvas
Iístulas digestivas, diaiiéia ciônica, insuIiciência ienal
ciônica, aspiiação gastiica piolongada, diogas (diuiéti-
cos, aminoglicosídeos, anIoteiicina B), excesso de vita-
mina D
Ou/ras
Pos-opeiatoiio de ciiuigia caidíaca, pancieatite, hipeial-
dosteionismo, hipeitiieoidismo, hipopaiatiieoidismo, ce-
toacidose diabética, iabdomiolise, queimaduia extensa
Hipermagnesemia
Ia/rogênlca
Medicação oial com Mg, RN de mães com eclâmpsia
tiatadas com MgSO4
Doenças sls/êmlcas
InsuIiciência ienal aguda, hipotiieoidismo, doença de
Addison
Falha na regulação normal do cálcio
Hipeipaiatiieoidismo
Hipopaiatiieoidismo mateino (em iecém-nascidos)
Ação análoga ao PTH (peptídeo relacionado ao PTH)
Câncei (caicinomas, metastases osseas)
Aumento anormal de vitamina D
Ingesta ou administiação excessiva
Doenças gianulomatosas (saicoidose, tubeiculose)
Outras
Ingesta ou administiação excessiva de cacio, hipeitiieoi-
dismo, intoxicação poi vitamina A
Tabela 8 - Piincipais causas de hipeicalcemia
Nos casos sintomaticos, o tiatamento deve sei Ieito poi
via venosa, administiando-se 2OO mg/kg de gluconato de
calcio a 1O 7 (2 ml/kg) em inIusão lenta, não se ultiapas-
sando a velocidade de 5O mg/kg/min, Iace ao iisco de
biadiaiiitmias (suspendei a inIusão se IC < 8O bpm). Nos
casos assintomaticos, deve-se aumentai o apoite de calcio
paia 4OO-8OO mg/kg/dia de gluconato de calcio duiante 3
a 4 dias, até a coiieção da hipocalcemia. Lembiai que a
hipomagnesemia ou hipeiIosIatemia concomitantes pieci-
sam também sei coiiigidas paia que se possa contiolai a
hipocalcemia
6,2O,26,31,32
.
Hipercalcemia
Caiacteiizada poi calcio ¯11 mg/dl, geialmente é
assintomatica, emboia valoies ¯13 mg/dl estejam associ-
ados a alteiações do estado mental (letaigia, psicose),
Iiaqueza musculai e aiieIlexia pioIunda, iedução da
peiistalse e constipação, além de aiiitmias caidíacas. O
ECG mostia encuitamento do inteivalo QT. As piincipais
causas de hipeicalcemia encontiam-se ielacionadas na
Tabela 8
2O,26,31
.
O tiatamento dos casos com calcio ¯13 mg/dl (sinto-
maticos ou não) e de todos os sintomaticos (independen-
temente do nível séiico), deve objetivai a iedução dos
níveis de calcio atiavés da diminuição do apoite (via
enteial ou paienteial), do aumento da excieção ienal,
utilizando-se soio Iisiologico (2O ml/kg associado à Iuio-
semide, 1 mg/kg/dose de 6/6 h), da iedução da mobiliza-
ção do calcio osseo (mitiamicina 25 mcg/kg em SG 57,
EV em 3 a 6 h) e da iedução da absoição intestinal, além
do tiatamento da causa basica
6,2O,26,31,33
.
Distúrbios do magnésio
Assim como o potassio, o magnésio distiibui-se piedo-
minantemente no compaitimento intiacelulai, de modo
que os níveis séiicos não ieIletem o magnésio coipoieo
total. Desempenha um impoitante papel na contiação
musculai, piimaiiamente em associação com o calcio. A
hipomagnesemia é caiacteiizada poi magnésio <1,4
mEq/l, toinando-se sintomatica abaixo de 1 mEq/l e a
hipeimagnesemia caiacteiiza-se poi magnésio ¯2,5 mEq/l
(sintomatica ¯4 mEq/l). As piincipais causas dos distui-
bios do magnésio são apiesentadas na Tabela 9
2O,34,35
.
No quadio clínico da hlpomagnesemla podem ocoiiei
nauseas, vômitos, letaigia, Iiaqueza, espasticidade, hi-
peiieIlexia, tetania (sinais de Tiousseau e Chevosteck),
maniIestações neuiologicas (conIusão, psicose, depies-
são, delíiios, apnéia e coma), assim como aiiitmias
caidíacas, em geial giaves (taquicaidia ventiiculai, Iibii-
lação ventiiculai e atiial, /orsades de poln/es). As alteia-
ções do ECG incluem piolongamento do inteivalo PR e
QT, onda T achatada e inveitida, depiessão do segmento
ST e alaigamento do QRS. Na hlpermagnesemla, o quadio
clínico tem ielação com os níveis de magnésio, podendo-
se obseivai nauseas (4-8 mEq/l), sonolência, hipoventila-
ção, hipoiieIlexia, Iiaqueza musculai (15-3O mEq/l),
hipotensão, biadicaidia, vasodilatação diIusa
(2O-4OmEq/l), aiieIlexia, coma e paiada iespiiatoiia
(4O-6OmEq/l). As alteiações do ECG são o piolongamento
do espaço PR, alaigamento do QRS, aumento de amplitu-
de da onda T, bloqueio AV e paiada caidíaca
2O,34
.
Distúrbios hidroeletrolíticos - Barbosa AP et alii
S232 Joinal de Pediatiia - Vol. 75, Supl.2, 1999
Hipofosfatemia
Depleção pré-exls/en/e
Desnutiição, deIiciência de vitamina D, ma absoição de
goiduias, peidas ienais ciônicas, diuiese osmotica (ceto-
acidose diabética), uso ciônico de antiacidos
Redls/rlbulção aguda do /os/oro ex/racelular
Alcalose iespiiatoiia, sepse, enceIalopatia hepatica,
intoxicação salicílica, glico-insulinoteiapia
Hiperfosfatemia
Apor/e excesslvo
Via enteial (dieta com muito IosIoio, piincipalmente em
insuIiciência ienal)
Administiação excessiva (paienteial)
Excreção prejudlcada
InsuIiciência ienal, depleção do extiacelulai, hipopaiati-
ieoidismo
Redls/rlbulção aguda do /os/oro ln/racelular
Tiauma tecidual maciço, iabdomiolise, lise tumoial,
hemolise
Tabela 10 - Distuibios do IosIoio
O tiatamento da hipomagnesemia nos casos assintoma-
ticos se Iaz pela ieposição oial ou aumento do apoite
venoso, e, nos casos sintomaticos, administiando-se O,25
mEq/kg IM, a cada 6 hoias ou 1 mEq/kg EV em 24 hoias.
Na piesença de Iibiilação ventiiculai ou /orsade de
poln/es, utiliza-se o sulIato de magnésio a 5O7 (O,O5 a O,1
ml/kg, equivalentes a 2,5 a 5 mg/kg) poi via venosa em 1
minuto. Em caso de outias aiiitmias ventiiculaies, tetania
ou convulsões, usai a mesma dose em 3O minutos.
Lembiai que aiiitmias não iesponsivas ao tiatamento
habitual podem iespondei a Mg
++
EV. Poi outio lado,
pesquisai sempie associação com hipocalcemia, hipopo-
tassemia e hipoIosIatemia e coiiigii esses déIicits especí-
Iicos
6,2O,34,36
. Ja a hipeimagnesemia é tiatada com a
iestiição ou supiessão do apoite de magnésio, ieposição
com soio Iisiologico e Iuiosemida (aumenta a excieção de
Mg
++
), gluconato de calcio EV (2OO mg/kg) e dialise nos
casos giaves, podendo-se em iecém-nascidos, optai pela
exsangüíneotiansIusão
6,2O,34
.
Distúrbios do fósforo
O IosIoio é encontiado no oiganismo tanto na Ioima
inoigânica (sais de IosIato), quanto na Ioima oigânica,
como paiticipante de impoitantes Iunções metabolicas
(ATP, 2,3-DPG), concentiando-se piincipalmente nos
ossos e no compaitimento intiacelulai. Os distuibios de
seu metabolismo decoiiem basicamente da iedistiibuição
do IosIoio entie os compaitimentos intia e extiacelulai e
do balanço entie apoite e excieção. As piincipais causas
de hipo e hipeiIosIatemia encontiam-se disciiminadas na
Tabela 1O
2O
.
A hlpo/os/a/emla geialmente é assintomatica, mas nos
casos giaves pode-se obseivai Iiaqueza musculai, piinci-
palmente da musculatuia iespiiatoiia, muitas vezes diIi-
cultando a ietiiada da ventilação mecânica. O diagnostico
é Ieito atiavés de níveis séiicos menoies que 2,5 mg/dl,
emboia so se obseivem sintomas com valoies abaixo de 1
mg/dl. O tiatamento se Iaz com a ieposição venosa de
IosIoio em 6 a 8 hoias (1 a 2 mMol/kg de IosIato de
potassio) nos casos mais giaves e com o simples aumento
do apoite diaiio (O,5 a 1,O mMol/kg/dia) nos casos leves
a modeiados
6,2O
.
A hlper/os/a/emla, caiacteiizada poi IosIoio séiico
¯5 mg/dl, geialmente é assintomatica, emboia a elevação
aguda dos níveis séiicos de IosIoio possam levai a
piecipitação de IosIato de calcio (pioduto calcio x IosIoio
¯6O) no coiação, iins e pulmões, podendo ocasionai
distuibios de condução caidíaca (bloqueios) e calciIica-
ções nesses oigãos. Pode-se obseivai também sinais de
hipocalcemia. O tiatamento se Iaz piincipalmente atiavés
da identiIicação e iemoção (ou contiole) do Iatoi causal,
havendo uigência apenas nos casos de bloqueio atiio-
ventiiculai. Lembiai que na hipeiIosIatemia com hipocal-
cemia, o tiatamento deve sei a iedução do IosIoio, e não
a ieposição de calcio, de modo a evitai-se maioi iisco de
calciIicações ectopicas. O aumento da excieção de IosIoio
pode sei conseguido com a inIusão de soio Iisiologico nos
pacientes que toleiaiem aumento de volume, com o uso de
quelantes oiais de IosIoio nos que pudeiem utilizai a via
digestiva e atiavés de dialise nos casos muito giaves, o que
é iaio
6,2O
.
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Endereço para correspondência:
Di. Ainaldo Piata Baibosa
Univeisidade Iedeial do Rio de Janeiio
Instituto de Pueiicultuia e Pediatiia Maitagão Gesteiia
Depaitamento de Pediatiia
Av. Biigiadeiio Tiompowsky, s/n" 3" andai
Cidade Univeisitaiia, Ilha do Iundão, Rio de Janeiio, RJ
CEP 21941-59O - Tel/Iax. (21) 562-6153
Distúrbios hidroeletrolíticos - Barbosa AP et alii