2012 Surviving Sepsis Recommendations | Sepsis | Shock (Circulatory)

Summary of the 2012 Surviving Sepsis Recommendations 

Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2): 580‐637 

Annotated by George Chen, DO MPH (January 25, 2013) 

     

TABLE OF CONTENTS 
   

Definitions & Diagnostic Triggers for Initial Resuscitation Bundle     Sepsis Diagnostic Criteria      INITIAL RESUSCITATION BUNDLE         (most important page)      Detailed Notation of the Adult 2012 Recommendations     Detailed Notation of the Pediatric 2012 Recommendations     ARDSNET & ALVEOLI Trial Ventilator Management Protocols    
     

PAGE 2

PAGE 2

PAGE 3

PAGE 4

PAGE 9

PAGE 11  

           2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Summarized by George Chen, DO                                           1  | P a g e  

 

2 µmol/L  d. Ileus (no bowel sounds)  f. Hyperbilirubinemia: TBili > 4 mg/dL  5. Arterial hypoxemia (PaO2/FiO2 < 300)  b. TBili > 2mg/dL  8. INR > 1. Organ dysfunction  a. or. Decrease cap refill or mottling             2012 Surviving Sepsis Campaign Update. Lactate above the upper limit of normal  3. Tachypnea  d. Altered mental status  e. Significant edema or positive fluid balance > 20 mL/Kg over 24 hrs  f. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. SBP < 90mmHg. Pro‐calcitonin > 2 standard deviation above normal value  3. Hyperglycemia > 140 mg/dL in the absence of diabetes mellitus   2. Cr  > 2 mL/dL  7. 2013)  Definition & Diagnostic Triggers for starting “Initial Resuscitation Bundle” (meeting any of the 3 bolded definitions)  (Sepsis = infection + systemic manifestations of infection)  Severe sepsis = sepsis + sepsis‐induced organ dysfunction or tissue hypoperfusion (with any of the below signs)  1.41(2): 580‐637  Annotated by George Chen. Cr increase > 0.5 mg/dL or 44.5 mL/Kg/hr for at least 2 hours despite adequate fluid resuscitation)  c. Thrombocytopenia: PLT < 100K  g. Crit Care Med. Temperature: Fever > 38. Acute lung injury with PaO2/FiO2 < 250 in the absence of PNA as infection source  5. or more than 2 standard deviation above normal for age  c. Acute Oliguria (UoP < 0.  Summarized by George Chen. Platelet < 100K  9. Hemodynamic  a. MAP < 70mmHg or SBP decrease > 40mmHg in adults or less than 2 standard deviation  below normal for age  4. Normal WBC count with > 10% immature forms  c. CRP > 2 standard deviation above normal value  d. Acute lung injury with PaO2/FiO2 < 200 in the presence of PNA as infection source  6. Vital signs:  a. Inflammatory markers:  a.3C or hypothermia <36C  b. Blood Lactate  4mmol/L  Sepsis Diagnostic Criteria  1. DO MPH (January 25. Coagulopathy: INR > 1.5 mL/Kg/hr for more than 2 hours despite adequate fluid resuscitation  4. Tissue perfusion  a.5 or aPTT > 60 sec  e. HR: > 90/min.Summary of the 2012 Surviving Sepsis Recommendations  Delinger et al. Sepsis induced hypotension = SBP < 90 mmHg or MAP < 70mmHg or SBP decrease > 40 mmHg or less than 2  standard deviation below normal for age in the absence of other cause for hypotension  2. DO                                           2  | P a g e     . Lactate > 1 mmol/L  b.5  Septic shock = persistent sepsis‐induced hypotension despite adequate fluid resuscitation. 2013.  Sepsis‐induced tissue hypoperfusion = Sepsis‐induced hypotension despite fluid challenge. WBC: > 12K or < 4K  b. UoP  < 0.

2 sets of Blood cultures (best done within 45 minutes)  c. SvO2 ≥ 65%)  c. DO                                           3  | P a g e     .2012 INITIAL RESUSCITATION BUNDLE  1. Norepinephrine is first choice  b. normalizing lactate as a marker for improved tissue hypoperfusion)  2012 INITIAL RESUSCITATION BUNDLE – PEDIATRICS               2012 Surviving Sepsis Campaign Update. Broad spectrum antimicrobials (best done within 1 hour)  d. CVP: goal 8‐12 mmHg. 12‐15 mmHg for patients with mechanically‐ventilation or ↑ intra‐ abdominal pressure (due to cardiac filling impediment)  ii.  Summarized by George Chen. At least 30 mL/Kg crystalloid fluid challenge  2.5 mL/Kg/hr. If persistent hypotension despite fluid resuscitation or initial lactate ≥ 4 mmol/L:  i. Re‐measure lactate: goal is normalizing lactate  d. ScvO2: goal ≥ 70% (or. Vasopressor to keep MAP ≥ 65mmHg if goals not met by fluid challenge. (Other targets: UoP ≥ 0. Complete within 6 hours of diagnosis  a. Completed within 3 hours of diagnosis  a. Draw Lactate  b.

68. Hypotension only (49.  (51)  Get ≥ 10mL per draw. 36.6%). 30%.  In 2011. Global prevalence of sepsis presentation:   a.  3. Dropped ICU Management Bundle & Broke up Initial Resuscitation Bundle into 2 parts  b. “Initial Resuscitation Bundle” (or what it was called.9%  absolute reduction in 28‐day mortality.(53)  One set of culture drawn percutaneously and one set drawn through each  vascular access device. clinical improvement. Hypotension with lactate ≥ 4 mmol/L (16. is a set of goals to be met  within first 6 hours after diagnosis.7% in the PROWESS trial in  2001.  Infectious Disease  1. S. resolution of sepsis and septic shock. (36. If invasive candidiasis suspected. or. immune deficiencies [negative blood cultures.  8.5%). Pediatric sepsis management recommendations  2. No antimicrobial therapy if patient’s severe inflammatory state is not due to infectious causes  Source Control  1. Lactate ≥ 4 mmol/L (5. Use pro‐calcitonin level or other markers to consider discontinuation of empiric antibiotic for those who was  initially diagnosed septic.  Longer therapy for patients with slow clinical response.  Empiric combination therapy should not be  administered for > 3‐5 days.  and connotes a poor prognosis.  10.aeruginosa with extended‐spectrum  beta‐lactams and aminoglycoside or fluoroquinolone.  the PROWESS SHOCK trial with 1.  CMV viremia is about 15‐35% of critically ill patients. afebrile. New changes made in the 2012 recommendations as compared to the 2008 Surviving Sepsis Update are:  a. “Early‐Goal Directed Therapy”). Initial empiric broad spectrum antimicrobial therapy (selected to cover all suspected organism) within 1 hour  after recognition of septic shock and severe sepsis without septic shock (68. aureus bacteremia. some fungal or viral infections. Antimicrobial regiment should be reassessed daily for de‐escalation. fhAPC showed a significant reduction in mortality of 24.69)  5. data supports that the vascular access device is the source of the infection. If the blood culture drawn from the vascular access device turns positive ≥ 2 hours before the peripheral blood  culture. source control]  12. Meeting these initial resuscitations goals within the first 6 hours after diagnosis is associated with 15.  Summarized by George Chen.ADULT – 2012 Surviving Sepsis Recommendations – Detailed Notations  Epidemiology  1. send 1.1%.4%)  b. undrainable foci  of infection. MDR…  Double cover P. Infection source control and pick appropriate antimicrobial choice within first 12 hours of diagnosis             2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  In 2008 its use was downgraded to only severely ill patients with APACHE II score ≥25 or MOF. use beta‐lactam and macrolide. unless if the device was inserted within 48 hours.  For Strep pneumo. Not Available: Xigris.  (14)  5.70‐72)  6.  7.  De‐escalate to most appropriate single therapy pending susceptibility as soon as  possible.  Consider HSV.52)  4.  11. Mortality rises every hour without antimicrobials (15. Mortality is 46.  These ‘steps of treatments’ need to start right away. Suspect viral. mannan & anti‐mannan antibody assay (2C)  9.  Do not wait to start it  when the patient enters the ICU. Duration of therapy typically 7‐10 days. start antiviral. Combine empirial therapy for neutopenic patients. respectively  4.  VSS.  Test for seasonal variations. DO                                           4  | P a g e     . Most common bugs in septic shock are Gram Positive > Gram Negative > mixed flora >> candida/toxic‐shock…  2.51.3 beta‐D‐glucan assay (2D).7%.696 patients showed no mortality benefits and the drug was w/d from market.    3. 2 sets of blood cultures drawn prior to antimicrobial therapy and give antimicrobials within 1 hour of diagnosis. but have no subsequent evidence of infection.

  2.    Fluids  1.  Artificial colloids has no proven survival benefits but show an increase  in risk of acute kidney injury (126‐128)   b. Norepinepherine is the first choice vasopressor to keep MAP ≥ 65mmHg.154. As salvage therapy (156)  5. if needed to maintain MAP. stroke volume) or static variables (arterial pressure.147. HR)  Vasopressor  1.  (111.000 critically ill patients.03 U/min) can be added to norepinephrine to either raise MAP to target. Meta‐analysis of 56 RCTs: no difference in mortality between crystalloids vs artificial colloids. When NE is associated with serious arrhythmias. Dobutamine 20 mcg/Kg/min can be added to vasopressor in the presence of myocardial dysfunction (suggested  by increased cardiac filling pressure and low cardiac output) or ongoing signs of hypoperfusion (cardiac index  and ScvO2) despite achieving adequate intravascular volume and goal MAP (173. do not use it as the initial vasopressor.  (153)  It may affect the hypothalamic‐pituitary‐axis and have  immunosuppressive effects.  (Underpowered to detect the 6%  difference in absolute mortality observed) (122)  c. (166. 6S Trial Group: 6% increase in mortality between HES vs LR  (Sicker patients in Scandinavian study) (123)  d. show no difference in outcome between NE vs NE + V.  If cannot achieve by  6 hours.  No difference in 90 day mortality between HES vs NS. VASST trial. CO is high. with good evidence.2. SAFE trial: albumin was safe and equally as effective as NS.  (126)  f.  (130)  2.174)  7. Phenylephrine is not recommended in septic shock except: 1.  8.172)  6.    a. add dobutamine infusion to max 20 mcg/Kg/min or PRBC transfusion to a hematocrit ≥ 30% to  maximize oxygen carrying capacity. Superior vena cava O2 sat (ScvO2 > 70%) or Mixed venous oxygen saturation (SvO2 > 65%).  Summarized by George Chen.  High dose vasopressin  has been associated with cardiac. CRYSTMAS trial: no difference in mortality between HES vs NS.  2. (124)  e. or to decrease NE dose. except in highly selective cases. When infected peri‐pancreatic necrosis is identified as potential source of infection. RCT.  (129)  g. DO                                           5  | P a g e     .             2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  4 RCT show no difference in NE or E in mortality (142. Dopamine is not recommended. or substitute for NE.  Dose higher than 0. CHEST trial: 7. All patients with vasopressors need an arterial catheter. RCT showed  better outcome with delayed approach)  3. Choose least physiologic insulting intervention possible during acute phase  4.   But.155)  3.   It causes more  tachycardia and is more arrythmogenic than NE.2% absolute reduction in 28 day mortality.  (148)  Has no clinically significant renal benefit or survival benefits.167)  4.04 U/min is only used when considered as  salvage therapy.  Consider  addition of albumin in patients requiring substantial amounts of crystalloids to maintain adequate MAP. RCT: albumin is associated with 2. ICU/hospital  length of stay. but didn’t achieve  statistical significance.  Some studies  suggest that it decreases splanchnic circulation and cause hyperlactatemia. so should only be used as salvage. Remove intravascular access devices promptly if it is suspected to be the source of infection. arrhythmias compare to NE (171. Continue fluid challenge technique as long as hemodynamic improvement: based on dynamic variables (change  in pulse pressure. but there is no clinical evidence  supporting this. minimum of 30 mL/Kg in adults and 20 mL/Kg in children. but the  need for renal replacement therapy was higher in the HES group. Vasopressin (0. and splanchnic ischemia. definitive intervention is  best delayed until adequate demarcation of viable and non‐viable tissues has occurred. Epinephrine is the second additional agent. BP persistently low. Recommend against hetastarch. Initial fluid resuscitation with crystalloid. 3. digital.

  (175. VAP  1. Taper hydrocortisone when vasopressors are not needed  4.  (Non‐inferiority in 2 RCT)  20% decrease in lactate and ScvO2 ≥ 70% within first 2 hours of  diagnosis is associated with 9. it is confounded by pulmonary HTN. Recommended against using EPO to treat sepsis related anemia.  There is a concentration dependent reduction  in mortality. DO                                           6  | P a g e     .  6.  (206)  5.    a.  However. ≥50K if active  bleed or planned surgery. Recommend use continuous infusion of hydrocortisone at 200mg/d dose. Recommended against use of antithrombin. no mortality benefits of steroids. Recommended against selenium use.  2. ARDS: target tidal volume of 6 mL/Kg predicted body weight (9% decrease in all cause mortality when ventilate  with 6 mL/Kg vs 12mL/Kg in ARDS). which is not seen with the continuous infusion. (245)             2012 Surviving Sepsis Campaign Update. and target passive inspiratory plateau pressure of ≤ 30 cm H2O. No clear understanding of responder and non‐ responders. Hgb target 7‐9 g/dL in the absence of hypoperfusion.9. (221)  Mechanical Ventilation.  (187)  3.  (previously labeled ALI or  ARDS) (233)  2. Sligl et al. Recommended against use of immunoglobulins.36)  Steroids  1. or acute hemorrhage. Platelet transfusion: prophylactically when ≤ 10K without bleeding. Recommended against using FFP to correct coagulopathy in the absence of bleeding or planned invasive  procedure.  Need more studies in sepsis patients. meta‐analysis showed no difference in mortality.  Phase III clinical trial show no benefits on mortality. meta‐analysis showed significant mortality reduction with low dose steroid (179. If ScvO2 is not available. ARDS. but increased  risk of bleeding when administration with heparin.  (193)  PRBC  transfusion increases O2 delivery. that’s why we use it.6% absolute reduction in mortality.  Summarized by George Chen.  There are probably other confounding variables present. Updated Berlin Definition: ARDS: mild.  (185. Avoid IV hydrocortisone in adult septic shock if IVF and vasopressor can restore hymodynamic stability. but doesn’t increase O2 consumption. (198. (181)  These studies included disproportional amount of low risk patients.180)  d. CVP usage is most readily available. moderate.  limitation of static ventricular filling pressure measurement as surrogate of resuscitation  10. 192)  Blood Products  1.  Lower  plateau pressure is associated with lower mortality. Don’t use ACTH stim test to identify who needs hydrocortisone. but does show improved shock reversal with  low‐dose steroid. (13)  2. French RCT with very sick patients: Steroid show significant shock reversal and mortality reduction in  patients with relative adrenal insufficiency based on ACTH stim test. ≤ 20K with high risk of bleed. (175)  c.   7.186)  and it significantly increase the 28 day mortality  when used prior to low‐dose steroid. rather than bolus injections to limit  hyperglycemia and hypernatremia secondary to the peak effect. it’s ok to use lactate‐trend‐to‐normal as a surrogate of resolution of tissue  hypoperfusion.  The new change states that the Hgb  threshold of 7 rather than using target Hct 30% with pts with low Scvo2 < 70% during the first 6 hours of  resuscitation. severe is PaO2/FiO2 ≤ 300. ischemic CAD. (200‐203)  4. Annane et al. CORTICUS trial: Large European RCT. 200.199)  3. (178)  b. 100.  We know that etomidate significantly  suppresses the hypothalamic‐pituitary‐adrenal axis.  It is used as an antioxidant. but there is no significant difference in outcome/mortality/antibiotic‐use/length‐of‐stay. (35.

  Need to maintain minute‐ventilation  4. Higher rather than lower levels of PEEP for sepsis‐induced moderate or severe ARDS.  Rate of death before  discharge is 23% in INH albuterol group vs 17. DO                                           7  | P a g e     .  Spontaneous Breathing Trial criteria: arousable.7% in placebo group. Early termination of trial.  BG  monitoring every 1‐2 hour until stable then q4hrs after.  Minimizing end‐expiratory alveolar collapse help minimize ventilator‐induced lung  injury when high plateau pressures are in use. Use at least minimal PEEP to prevent atelectotrauma (failure to keep recruited alveoli open).  (258)  8.  Study showed that they  used CVP < 4 mmHg reduced ICU stay. (281.  (302)  11. Equivocal: continuous veno‐venous hemofiltration versus intermittent hemodialysis  3. low secretions.  Less  sedation. good Tv).  Bicarb or tromethaine infusion may be useful to facilitate permissive  hypercapnea with particular ventilator strategy. Neuromuscular Blockade  1. resolution of the reason for intubation]  2.  Capillary BG may not be as accurate as blood BG.  Summarized by George Chen. Recommended against bronchodilators in patient with ARDS and no bronchospasm. patient with IV  salbutamol treated patient had increased 28 day mortality. hemodynamically  stable.  (276)  12. Conservative fluid strategy for with ARDS who does not have tissue hypoperfusion. low FiO2  requirement which can be met with face mask or NC. once achieved 6 mL/Kg and plateau pressure is still  > 30cm H2O. not ≤ 110 mg/dL.  Benefit of either intermittent versus continuous infusion of sedation is not established. Minimize use of either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation target specific titration  endpoint.  No single mode of ventilation has consistently show  advantage as compared to any other modes when respecting the principles of lung protective ventilation. (299)  10. Selective oral (chlorhexidine) and GI decontamination should be used to reduce VAP  13. (263‐266)  Other techniques are high‐frequency  oscillatory ventilation. but no change on mortality.  (233)  Usually  PEEP > 5 cm H2O is needed. no vasopressors. Short course (less than 48hrs) of neuromuscular blocker for patients with early ARDS and PaO2/FiO2 < 150  mmHg. as long as there are no  contraindications.  Prone positioning in  sepsis‐induced ARDS patient with PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg.  Glucose goal ≤ 180 mg/dL. Use continuous methods to manage fluid balance in hemodynamically unstable septic patients             2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  7.  (331)  Renal Replacement Therapy  2. such as increased ICP. it’s ok to reduce tidal volume to as low as 4 mL/Kg. Recruitment maneuvers in septic patients with severe refractory hypoxemia due to ARDS.  Use ‘train of four’ monitoring for depth decreases over paralysis. Permissive hypercapnea with volume assisted or ventilation assisted ventilation ok. on minimal  vent settings (CPAP: PS ≤ 8. intermittent boluses have associated decrease in ventilator days. no new potentially serious condition.  5. APRV. extracorporeal membrane oxygenation. versus 9% in semi‐recumbent position.309)  3. PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg  had decreased mortality with higher PEEP. HOB elevation 30‐45 degrees in mechanically ventilated patients.  Insulin  1. High tidal volumes and plateau pressures may cause ARDS.  NICE‐ SUGAR trial show increase mortality with tight BG control. Avoid neuromuscular blocker without ARDS due to increased risk of prolonged blockade  4.  50% of  intubated patient in supine position developes VAP.308. Start insulin drip protocol when 2 consecutive BG > 180mg/dL. (271)  9. Recommended against Swan‐Ganz Catheter  Sedation. (301)  BALTI‐2 trial. RSBI < 105 (Tv/RR). ARDSnet: goal to reduce Tv over 1‐2 hours from initial value.305. low ventilator and PEEP requirement. (+) cuff leak.3. FiO2 ≤ 30%. [off sedation.  6. Sedation and ventilation weaning protocols. decrease risk of aspiration and VAP.

 LMWH is associated with significantly lower diagnosed PE.   No benefit and can cause harm.4. Omega 3: reduce pro‐inflammatory prostaglandins. use IV glucose plus enteral nutrition rather than TPN alone or parenteral nutrition with enteral  feeding.  This is permissive underfeeding or trophic feeding is a good strategy. DVT prophylaxis recommended.  4. and end of life planning as early as possible.   But.434)  4.  But it can lead to vasodilation and hyptension.  PPI > H2RA. (461. Avoid mandatory full caloric feeding within first week.  (392)  Meta‐analysis show that UFH TID is  better than BID to prevent VTE. Concurrent use of SCDs and LMWH or UFH is superior to anything alone. Typical dose of continuous renal replacement is 20‐25mL/Kg/hr of effluent generation. Recommended against using Bicarb to improve hemodynamics.465)  No solid benefit or harm.  No good data for benefit. reduce length of mechanical ventilation. prognosis. Glutamine is reduced in critical illness. some trial show reduction in infectious morbidities. reducing vasopressor requirement in patient  with hypoperfusion‐induced lactic acidosis pH ≥ 7.   No PPI if no bleeding risks. CCC trial: no difference in asymptomatic DVT between heparin 5000 IU BID vs LMWH dalteparin 5000 IU qDay. GI prophylaxis recommended to prevent UGIB from stress ulcers.  (445‐448)    2. use dalteparin or UFH.  Several studies suggest parenteral nutrition is associated with increase risk for infection compared to  enteral nutrition or IV glucose. (415‐417)  Nutrition  2. but many benefits in secondary outcomes in reduction of  infectious complications.  It can also enhance immune cell function.453)  6 trials fail to show mortality  benefit. (390. and thromboxanes.  No data with solid benefit  or risk. First 7 days.  Summarized by George Chen. Arginine is thought to be reduced in sepsis.  IV Sodium Bicarbonate  1.  3. PO or enteral feed recommended over complete fasting or solo IV glucose within first 48hours after diagnosis. only for those with bleeding risks.  Immunemodulating Supplements  1. necessary within  72 hours of ICU admission                   2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  But. leukotrienes. Recommeded against use of immunomodulating supplementation. antioxidants.  (452.  4.  DVT Prophylaxis  2. Start with low dose feeding of 500 calories per day and  advance as tolerated.  3.391)    3. DO                                           8  | P a g e   . reduced ICU and hospital stay.15.  Also use Bilat SCD. glutamine.  Goal of Care  1. Recommended to address goal of care. omega 3.462.   Though no mortality benefits were seen in studies.  Supplementation can reduce gut atrophy and permeability and possibly  reduce bacterial translocation. but BID is associated with lower bleeding risk.  (433. decrease pro‐inflammatory cytokine  production and higher levels of glutathione and antioxidative capacity. (398)  Stress Ulcer Prophylaxis  1.  CrCl < 30mL/min. arginine. lead to reduce nitric oxide synthesis and enhance superoxide and  peroxynitrite production.  9 RCT and meta‐ analysis show benefit of reduction in DVT and PE.

 not fluids.  Pentoxifylline has been used in 2  RCT in newborns to reduce mortality in severe sepsis. Initial resuscitation:   a. need clearly established goals and protocols  11.  Children tend to vasoconstrict and increase HR to maintain BP. then inotropic  support should be started. During resuscitation. Evaluate for reversible causes: pneumothorax.  Consider  MDR. newborn and children are not smaller adults:  a.  5. normal BP for age.3 – 6.  Cardiac index between 3. UoP > 1mg/Kg/hr. then use diuretics. Antibiotics and source control  a.  c. ok to give IM or PO first prior to venous or IO access.  Due to small veins. Incidence is much lower than adult.0 L/min/m2. Clindamycin and anti‐toxin therapy for toxic shock syndrome with refractory hypotension.  Signs of toxic shock in  children can be refractory hypotension with diffused erythroderma.  2.  6. normal HR with no differential between  peripheral and central pulses. 8% in children with chronic  illness (497). nasopharyngeal CPAP. Early aggressive source control  d.  Same  platelet/FFP/Cryo transfusion goal as adults.   If these signs are absent. 20 mL/Kg in crystalloid or albumin over 5‐10 minutes.  c.  Patient with low  cardiac output and elevated SVR and normal BP should be given vasodilator in addition to inotropic  agents. Sedation.PEDIATRICS – 2012 Surviving Sepsis Recommendations – Detailed Notations  1. DO                                           9  | P a g e     . catecholamine resistant shock and suspected or proven ‘absolute’  adrenal insufficiency.  73% survival benefit for newborns and 39% for  older children.  Type III phosphodiesterase inhibitors (amrinone. prostacyclin. pericardial tamponade. endocrine emergencies  3. Hyperglycemia:             2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Initial infusion is  stress dose at 50 mg/m2/24hr. diff colitis treated with enteral antibiotics.  Mortality is 2% in healthy children. and other risk. Obtain blood cultures prior to antimicrobial. warm extremities. Timely IV hydrocortisone if: fluid refractory.  25% children with septic shock have absolute adrenal insufficiency. there could be a large fluid deficit.  b.  Fluid resuscitation in hypovolemic shock is key for both  normotensive and hypotensive children.  Death from absolute  adrenal insufficiency and septic shock occurs within 8 hours of presentation. Respiratory distress or hypoxemia: use facemask O2. fenoldopam. ScvO2 ≥ 70%. Start peripheral inotropic support until CVC obtained for fluid unresponsive patients.  PO vancomycin for severe disease.  Fluid overload in children shows up as hepatomegaly and rales. high flow nasal cannula.  BP is not a good marker.   Once hypotension happens.  Summarized by George Chen. C. the initial fluid resuscitation can be 40‐60  mL/Kg or more. consider methods similar to adults  10. Refractory Hypotension:  a. Consider ECMO for refractory shock and respiratory failure.  Lactate is not helpful in children.  If hepatomegaly or rales exist. (578‐583)  8.  4. Initial fluid challenge:   a. normal mental state. enoximone)  and calcium sensitizer levosimendan can be helpful in overcoming receptor desensitization. (572)  7. keep Hgb goal > 10g/dL for those children with ScvO2 < 70% in the first 72hrs of PICU  admission show survival benefits. but 50 mg/Kg/day may need to be used to reverse shock. Initial treatment endpoint: cap refill < 2sec. Background. children crash fast. Lung protective mechanical ventilation.  Other  vasodilators can help: nitrosovasodilators.  If these signs are present.  In non‐hypotensive children with severe hemolytic anemia (severe  malaria or sickle cell crises) blood transfusion is superior to crystalloids or albumin.  Children are  more prone to toxic shock because of their lack of circulating antibodies to toxins.(511) When stable and still hypoxemic then Hgb goal > 7g/dL. they are usually normal  even in severe sepsis and septic shock. milrinon.  This can reverse shock.  9.    b.  Start antimicrobials within 1 hour of diagnosis.

 DO                                           10  | P a g e     . a.  PPI or H2RA are common in mechanically ventilated patients. Goal BG ≤ 180 mg/dL. then use continuous  venovenous hemofiltration (CVVH) or intermittent dialysis to prevent > 10% total body weight fluid  overload.  Fluid overload:  a. No recommendation of Stress Ulcer prophylaxis.  Study shown clinically significant GIBs occur at same  rate as adults.  Infants tend  to develop hypoglycemia when they are on IVF. otherwise.  Summarized by George Chen. Enteral nutrition as tolerated. 14.  If not successful.  DVT Prophylaxis:  a.12. 15. Use diuretics to reverse fluid overload when shock has resolved. 13.  Most DVTs in children are associated  with central venous catheters. parenteral is ok.  Stress Ulcer Prophylaxis:   a.  Glucose infusion should accompany insulin infusion in newborns and children  because some hyperglycemic children make no insulin at all and some are insulin resistant.               2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  They need IV glucose of 4‐6 mg/Kg/min or D10NS.   Newborn may need 6‐8 mg/Kg/min of glucose. No recommendation of DVT prophylaxis in pre‐pubertal children.  D10NS provides the glucose requirement for  newborns and children.  Nutrition:  a.

 DO                                           11  | P a g e     .  Summarized by George Chen.             2012 Surviving Sepsis Campaign Update.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful