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Conferencia: “SHOCK HEMORRAGICO, MANEJO.


Dr. Pedro E Nodal Leiva. Profesor Asistente. Especialista I grado Anestesiología y Reanimación.

Objetivo : 1. Conceptuar el Shock y conocer su clasificación. 2. Del Shock Hemorrágico conocer el Concepto, Fisiopatología, Causas etiológicas mas frecuentes. . !eali"ar el #iagnostico seg$n% Cua#ro clínico, clasificación #e las per#i#as sanguíneas, complementarios. &. 'ane(o #el Shock Hemorrágico )asa#o en la monitori"ación, mane(o #e los lí*ui#os y hemo#eri+a#os. Conce!to: ,s un esta#o #e hipoperfusión tisular, *ue pro#uce una mala relación entre el consumo tisular #e o-igeno y su transporte. C"a ificaci#n: • • • Shock Hipo+olemico. Shock Car#iogenico. Shock S.ptico /0acteriano o 1o-ico2.

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• •

Shock 3nafiláctico. Shock 4eurogenico.

Shock Hipo+olemico% ,s el fallo en la perfusión y aporte #e o-igeno tisular resultante #e la re#ucción #el +olumen intra+ascular. Causas% • • • • Hemorragia. 5uema#uras. Dia)etes /Coma Hiperosmolar, Cetoaci#osis2. Deshi#ratación en general.

Shock Hemorrágico% ,s uno #e los tipos #e Shock, cuya etiología #eri+a #e una #isminución #e la +olemia total, es #ecir esta caracteri"a#o por una #isminución #el consumo #e 6-igeno tisular pro#ucto #e una per#i#a #e sangre por hemorragia o per#i#a #e plasma por *uema#uras.

$i io!ato"o%&a.

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PÉRDIDA DE

SANGRE PLASMA FLUIDOS INTERSTICIALES FLUIDOS INTRACELULARES

HIPOVOLEMIA DISMINUCIÓN DEL GC DISMINUCIÓN TO2 HIPOXIA TISULAR LIBERACIÓN DE MEDIADORES DEL SHOCK DISMINUCIÓN DEL VO2 AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR ALTERACIONES PULMONARES DISMINUCIÓN DE LA SaO2 ALTERACIÓN CONTRACTILIDAD

$a e 'e" S(oc) He*orr+%ico:

1. Fase inicial o #e compensación7 costa #e tres elementos% • ,n la primera hora #es#e *ue comien"a la hemorragia el li*ui#o intersticial comien"a a pasar hacia los capilares. ,ste paso o 8llena#o transcapilar9 continua por : a &; horas y pue#e alcan"ar el +olumen

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#e un litro .<a sali#a #e li*ui#o #es#e el espacio intersticial #e(a un #.ficit #e +olumen en el mismo. • <a per#i#a #el +olumen sanguíneo acti+a el sistema renina angiotensina y esto con#uce a la retención #e so#io por parte #e lo ri=ones. De)i#o a *ue el so#io se #istri)uye primariamente en el espacio intersticial /el >;? #el so#io es e-tra+ascular2, el so#io reteni#o repone el #.ficit #e li*ui#o en el espacio intersticial. • @nas pocas horas #espu.s #e la hemorragia la me#ula ósea comien"a a pro#ucir eritrocitos, pero el reempla"o #e los eritrocitos per#i#os es un proceso lento. Se pro#ucen solamente 1ABA; ml #e gló)ulos ro(os #iarios y el reempla"o completo pue#e #urar 2 meses. 2. Fase tar#ía o #e #escompensación% e-iste un #eterioro meta)ólico, hipo-ia e is*uemia #e algunos territorios *ue conlle+a a la aparición #e los me#ia#ores #el Shock. Con lo cual el sistema simpático pier#e el control #e las !CD, pro#uci.n#ose una +aso#ilatación por hipo-ia y aci#osis local. <a li)eración masi+a #e estos me#ia#ores #e shock, es en ultima instancia la responsa)le #e la #escompensación #e estos enfermos.

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HEM ORRAGIA ESTIM ULACIÓN SNC AUM ENTO ACTIVIDAD SIMPÁTICA *VASOPRESINA *STH *PROLACTINA

ACTH

*GLUCAGÓN *INSULINA *TSH *FSH ADRENALINA NORADRENALINA

RENINA

CORTISOL

ANGIOTENSINA II

ALDOSTERONA

Fig% 3#aptaciones neuroen#ocrinas en la hemorragia.

. E,A-.ACION INME/IA0A G-O1A- /E- 2ACIEN0E . B 'ecanismo #e acción #el trauma. B ,-ploración #e la +entilación% E 3cti+i#a# espontánea. E 3cti+i#a# suficiente. E <i)erta# #e +ías a.reas. E 'anifestaciones #e o)strucción.

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E 'anifestaciones #e acti+i#a# insuficiente. E ,+i#encia e-terna #e lesión. E Dosi)ili#a# #e lesiones cer+icales. B ,-ploración car#io+ascular% E Dulso central. E !ui#os car#iacos. E Dulsos perif.ricos. E 1ensión arterial. E Derfusión tisular. E ,CF. B ,-ploración neurológica% E Conciencia. E Sensi)ili#a#. E 'otili#a#. E !efle(os. E Descartar lesiones me#ulares. Con la e-ploración inicial, el paciente es cataloga#o% 1. D3!3D3 C3!DG6!,SDG!316!G3% 2. SH6CH '34GFG,S16% • • • D.r#i#a #e conciencia. Gnsuficiencia hemo#inámica. Gnsuficiencia respiratoria. D3!3D3 G4'G4,41, !CD

. G4,S130<,% • • • Depresión #e la conciencia. 3nomalías neurológicas. Gnsuficiencia +entilatoria. SH6CH G4'G4,41,

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Gnesta)ili#a# hemo#inámica.

&. D61,4CG3<',41, G4,S130<, • • • • • • Daciente reci.n recupera#o #e un shock. 0uena respuesta hemo#inámica ante hemorragia no resuelta. Distres respiratorio. Gnesta)ili#a# hemo#inámica. Consciente con 1C,. ,stuporoso.

&. ,S130<,% • • • ,sta)ili#a# hemo#inámica. ,sta)ili#a# respiratoria. ,sta)ili#a# neurológica

C"a ificaci#n 'e "a !er'i'a

an%3&nea .

Fra#o 1% es la p.r#i#a *ue tiene una persona normal #urante una #onación #e sangre. 4o necesita ser repuesta, ya *ue constituye una p.r#i#a #e la +olemia menor #el 1A ? /en un a#ulto #e I; kg correspon#e a un +olumen #e sangre menor a IA; ml2. Due#e ha)er una ligera ta*uicar#ia, pero no representati+a #e

#escompensación hemo#inámica. <a presión #el pulso pue#e estar normal, así como la tensión arterial /132, la frecuencia respiratoria /F!2 o el relleno capilar. ,l pasa(e #e lí*ui#o intersticial al compartimiento intra+ascular compensa esta p.r#i#a en 2& horas. Fra#o 2% constituye una p.r#i#a hemática entre el 1A ? y el ; ? #e su +olemia /entre IA; y 1A;; ml2. ,n este caso, la presión #el pulso pue#e estar #isminui#a /8pin"amiento #e la presión #el pulso92, a partir #e un aumento #e la presión arterial #iastólica /con#iciona#o por la li)eración #e catecolaminas, *ue aumentan la resistencia +ascular perif.rica2, sien#o el $nico signo en una hemorragia gra#o 2. ,l relleno capilar pue#e comen"ar a enlentecerse, /mas #e 2 segun#os2, con un paciente ligeramente ta*uipneico. <a #iuresis apenas se afecta, pero e-iste una mo#era#a ansie#a# en el paciente Fra#o % constituye una p.r#i#a hemática #el ; ? al &; ? /1A;; a 2;;; ml #e la +olemia en un a#ulto #e I; kg2. <a presión #el pulso estará muy #isminui#a /pin"amiento2, con una caí#a me#i)le #e la tensión arterial sistólica /13S2, ta*uicar#ia y franca ta*uipnea. ,l paciente entra en oligoanuria, con trastornos #el S4C /trastornos #e con#ucta, ansie#a# y confusión2. Fra#o &% es una hemorragia gra+e #on#e se ha per#i#o más #el &; ? #e sangre /más #e 2;;; ml en un a#ulto #e I; kg2. <a presión #el pulso estará muy #isminui#a /incluso pue#e no ser ausculta)le la tensión arterial #iastólica /13D2, con una franca caí#a #e la 13S2. <a frecuencia car#íaca ha)rá aumenta#o gran#emente, y el enlentecimiento #el relleno capilar será muy marca#o. Do#emos tener una frecuencia respiratoria mayor #e A por minuto. <a #iuresis pue#e ser insignificante o estar en anuria, y el paciente estar confuso y letárgico, incluso comatoso. <a piel está páli#a y fría. C"a ificaci#n 'e "a !er'i'a Cir3jano . an%3&nea e%4n e" Co"e%io A*ericano 'e

!

Gra'o 'e He*orra%ia. 25r'i'a 6*"7. 25r'i'a 6@7. $rec. 'e !3" o. 0en i#n 'e !3" o. Re""ene Ca!i"ar. $r $rec. Re !iratoria. /i3re i 6*"D(7. SNC .

Grado I
8 'e 9:; *" 8 'e" =: @ 8 'e =;; Nor*a" o a3*enta'a. Nor*a" =B<>; A; *" o *a . An ie'a' "eve

Grado II 9:;<=:;; *" =:<A; @ C 'e =;; 'i *in3i'a en"enteci'o >;<A; >;<A; An . *o'era'a

Gra'o III =:;;<>;;; *" A;<B; @ C 'e =>; ? 'i *in3i'a ? -ento A;<B; :<=: An . E conf3 o

Gra'o I, ? 'e >;;; *" ? 'e B; @ C 'e =B; ???'i *in3&'a ?? -ento C 'e A: An3ria Co*ato o.

Ca3 a *a frec3ente 'e S(oc) He*orr+%ico:  1raumatismos/ Hemorragias e-ternas e internas, fracturas m$ltiples2.  Sangramiento Digesti+o 3lto% ulcera gástrica o #uo#enal, gastritis, +arices esofágicas.  Sangramiento Digesti+o 0a(o% neoplasias #e Colon, #i+ertículos, pólipos .  Sangramiento genitourinario% HD0 #e próstata, cáncer #e próstata, neoplasia +esical.  Sangramiento ginecológico% 3tonia uterina, fi)roma, cáncer #e $tero.  Hemoperitoneo #e causa ginecológica.

"

 Coagulopatías y #iscrasias sanguíneas.  5uema#uras. Co*!"e*entario : 1.Gmagenología.% • • • • • !J #e 1óra-.

!J #e Columna Cer+ical , +ista lateral .

!J #e Del+is.

13C.

@ltrasoni#o #iagnostico.

2.Sangre % • • • • • Hemoglo)ina, hematocrito y conteo #e leucocitos.

Coagulograma.

Frupo y factor.

Flicemia, creatinina.

Fasometría e ionograma.

1#

'uestra para estu#ios to-icológicos.

.6tros • • ,HF/12 #eri+aciones2.

1est #e em)ara"o si es femenina.

MonitoriFaci#n

1.3D3!16 !,SDG!316!G6. • • • Dulsio-imetriaE Capnografia. Dresion en +ias aereas/Daciente intu)a#o2.

2B3D3!316

C3!DG6C3SC@<3!.

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• • • • •

1ension 3rterial / in+asi+a o no 2. Frecuencia Car#iaca. ,lectrocar#iografia. Dresion Cenosa Central. Dresion capilar Dulmonar/Cateter #e SKanBFan"2.

BSGS1,'3 4,!CG6S6% • • • • ,scala #e Coma #e FlasgoK. Dotenciales ,+oca#os Doppler 1ranscraneal. DGC/Dresion intracraneal2

&B61!6S% • • • Diuresis horaria. 1emperatura.

DG3/Dresion intraa)#ominal2.

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ESG.EMA 1ASICO /E- 0RA0AMIEN0O.

FG<6S6FG3B 1ratamiento antes *ue #iagnosis. FG4B!estaurar lo antes posi)le la respiración celular.

1.B !eposición #e la +olemia.

2.B !eposición #e la masa eritrocitaria.

.B Control #e los factores #e la coagulación.

&.B Soporte car#io+ascular. E" 3 tit3to !"a *+tico i'ea" 'ebe re3nir "a • • • i%3iente caracter& tica %

Ser capa" #e proporcionar un resta)lecimiento rápi#o y prolonga#o #e la +olemia, respetan#o el e*uili)rio osmótico y electrolítico. Doseer propie#a#es reológicas )eneficiosas sin afectar la hemostasia. Carecer #e efectos secun#arios.

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1ener un coste mínimo.

Cri ta"oi'e

• • •

Solución salina fisiológica /4a Cl ;.L?2.

Solución salina hipertónica.

Solución #e Hartman/ ringer lactato2.

Co"oi'e

• • • •

3l)$mina humana.

De-tranes.

Felatinas.

3lmi#ones.

He*o'eriva'o .

Concentra#os #e gló)ulos ro(os.

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• •

Dlasma fresco congela#o.

Concentra#o D, Dla*uetas.

So"3cione 'e ti!o a"*i'#n MCuál es su composición físicoB*uímicaN. Son ca#enas #e polisacári#os análogas al glicógeno y clasifica#as como almi#ones. Descritas como poli#ispersas por la +arie#a# #e ca#enas #e #iferente tama=o *ue pue#en resultar #urante el proceso #e hi#rólisis para fragmentarlas, se encuentran )ásicamente #os tipos #e solución% el Hetastarch, #esarrolla#as en primer lugar, con un peso molecular /D.'.2 #e &A;.;;;, osmolari#a# #e l; y un conteni#o #e 43 #e 1A&, es una solución #e gran#es mol.culas y una e-celente capaci#a# oncótica le+emente superior a la #el plasma humano. ,l Dentastarch #e #esarrollo posterior es una solución #e D.'. #e 2:&.;;;, osmolari#a# #e A& y conteni#o #e 4a #e 1A& *ue posee la característica #e e(ercer mayor presión oncótica a pesar #e ser más pe*ue=a *ue su hermano *uímico. MSu meta)olismoN. @na #e las características más importantes *ue poseen estas #os soluciones es su tama=o. 'ol.culas #e D.'. inferior a A;. ;;; se filtran fácilmente por el ri=ón y por lo tanto el tiempo #e permanencia +ascular es muy corto, mientras *ue las *ue tienen D.'. superior a esta cifra no son elimina#as por esta +ía sino en muy pe*ue=a canti#a# o #e forma muy lenta. ,stas mol.culas #ifun#en entonces muy lentamente al intersticio /entre el A;B I;?2, #on#e son hi#roli"a#as por amilasas para luego ser elimina#as por +ía renal o hepática. 6tra parte #e ellas / ;B A;?2 es secuestra#a a ni+el #el sistema retículo en#otelial /S!,2 #on#e #espu.s #e algunas semanas son finalmente elimina#as. <a +i#a me#ia #el Hetastarch es #e 1I horas, #esaparecien#o #e forma total #el plasma en &> horas. ,l Dentastarch es #e meta)olismo más rápi#o tenien#o una +i#a prome#io #e > a 1I horas y escapan#o en su totali#a#

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#el plasma en 2; horas. Canti#a#es hasta #e un A? pue#en hallarse al ca)o #e > a 1; semanas #espu.s #e la infusión, en el espacio intersticial. MCuán#o se recomien#anN Si el o)(eti+o inicial es el #e restaurar la presión hi#rostática a un sistema semi+acío, tratan#o al má-imo #e e+itar e-pan#ir innecesariamente los espacios intersticial e intracelular causante #e las complicaciones por so)retransfusión en el paciente crítico, es entonces imperati+o restaurar la presión oncótica intra+ascular per#i#a en la reanimación inicial con cristaloi#es. 3sí como es in#iscuti)le su utili#a# si es #iscuti)le el momento en el cual se #e)e iniciar su infusión. Dero, es claro *ue e-iste una ten#encia en la actuali#a# a recomen#ar su utili"ación #e forma más preco". Cuan#o las p.r#i#as superan el 2;? #e la +olemia total, la reposición #el +olumen #e)e hacerse mantenien#o un e*uili)rio presión hi#rostáticaBpresión oncótica, transfun#ien#o coloi#es como los almi#ones intercala#os con los cristaloi#es, hasta *ue se controle la hemorragia. MCuál es su efecti+i#a# como e-pansores plasmáticosN ,n la actuali#a# no e-iste otro tipo #e sustancia sint.tica con una capaci#a# mayor #e e-pansión. Sien#o la osmolari#a# #el plasma #el 2L;, el Hetastarch tiene *ue oscilan entre I1? y 2 ;? #el +olumen transfun#i#o. M5u. canti#a# se #e)e transfun#irN <a mayor parte #e los autores recomien#an #osis #e 2;B&; cc.kgB1.2& hrs. 4o se #escri)e incremento en la inci#encia, #e complicaciones o efectos colaterales a estas #osis. Su permanencia hasta por perío#os #e >; #ías en el organismo, lle+a a recomen#ar no repetir uno hasta #espu.s #e tres meses. M1o-ici#a# y complicacionesN 3 pesar #e ser e-trema#amente )ien tolera#os, se #escri)en efectos colaterales *ue pue#en afectar transitoriamente algunas 1; y el Dentastarch A& lo cual permite #epen#ien#o #e la situación clínica, e-pansiones

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funciones. 6riginan un incremento en los ni+eles #e la amilasa plasmática no asocia#os con #isfunción y *ue retoman rápi#amente a sus ni+eles una +e" cesa la infusión. 4o tienen efectos renales ya *ue no se filtran y no alteran las prue)as para la hemoclasificación sanguínea #e los pacientes, #escritas para otras infusiones. Gn#ucen trastornos #e la coagulación seme(antes al seu#osín#rome #e Con Oille)ran#t #escrito en pacientes hemo#iluí#os y a pesar #e no e-istir e+i#encia #e efecto #irecto so)re la pare# y los receptores pla*uetarios, se encuentra *ue in#ucen trastornos temporales a ni+el #el elastograma y #el recuento pla*uetario7 sin em)argo, es tan importante el )eneficio o)teni#o *ue lo anterior pier#e significancia clínica y en casos se+eros la infusión #e concentra#os pla*uetarios es #e gran ayu#a. <a inci#encia #e reacciones anafilácticas es muy )a(a, sólo ;.;>?.

So"3cione ti!o %e"atina MCuál es su composición físicoB*uímicaN Son como las anteriores soluciones poli#ispersas, relati+amente homog.neas con D.'. *ue oscila entre 2A.;;; y A. ;;;, con conteni#o #e 4a *ue oscila entre 1&2 y 1A& me* y *ue prácticamente se con+ierte en la $nica #iferencia real entre los #iferentes pro#uctos *ue actualmente se encuentran #isponi)les en el merca#o. <as canti#a#es #e Cl y )icar)onato carecen #e importancia clínica y no tienen rele+ancia en el #iscurrir m.#ico #e los pacientes. 1ienen una osmolari#a# entre 1; y L; e(ercien#o una presión coloi#osmótica sensi)lemente igual a la #e las soluciones #e Hetastarch o al)$mina humana al A?. MSu meta)olismoN <a mayor parte #e la solución es elimina#a #irectamente y sin sufrir cam)ios por el ri=ón como to#as las sustancias con D.'. menor #e A;.;;;. 3l ca)o #e 2& horas no e-iste en la práctica rastro alguno #e gelatina en el organismo, como si pue#e ocurrir con los #eri+a#os #el almi#ón. Darece e-istir

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la posi)ili#a# #e *ue una muy pe*ue=a parte pue#a ser hi#roli"a#a y e-creta#a por +ía hepática. 4o hay #escritos casos #e precipitación #e la gelatina a ni+el #e los t$)ulos renales en pacientes con gasto urinario )a(o. Se ha sugeri#o una cur+a )ifásica #e eliminación con tiempos plasmáticos me#ios #e .A horas al ca)o #e los cuales el :A? ya se ha elimina#o, un 2;? ha pasa#o al espacio e-tra+ascular y sólo un 1A? permanece en el espacio +ascular. @na segun#a cur+a #e eliminación se presente apro-ima#amente a las 1L horas en las cuales prácticamente el LA? #e la sustancia ha si#o elimina#a por +ía renal. MCuan#o se recomien#anN Sus in#icaciones son prácticamente las mismas *ue se hicieron para los #eri+a#os #e tipo almi#ón, e-istien#o una ten#encia por los costos a utili"arlas frecuentemente #urante el intraoperatorio #e pacientes con patología poco complica#a y en los cuales a pesar #e las p.r#i#as sanguíneas importantes, el fenómeno es controla#o como es el caso #e cirugía +ascular, proce#imientos e-tensos #e cirugía plástica /liposucción2 y otros casos en los cuales lo prolonga#o #el acto *uir$rgico pue#e lle+ar a transfun#ir canti#a#es importantes para el mantenimiento y reposición #e los lí*ui#os, generan#o e#ema intersticial molesto e innecesario. MCuál es su efecti+i#a# como e-pansor plasmáticoN 3 pesar #e su osmolari#a# y su efecti+a presión oncótica, la eliminación renal rápi#a, y por lo tanto su efímera +i#a intra+ascular no hacen #e estas soluciones, #rogas con una gran capaci#a# e-pensara *ue se pue#a aseme(ar a las anteriores, especialmente en la me#i#a *ue las horas transcurren7 sin em)argo, conser+an la cuali#a# #e restituir y me(orar el flu(o microcirculatorio y con ello el aporte #e nutrientes y el )arri#o #e pro#uctos meta)ólicos acumula#os #urante el perío#o #e cho*ue inicial *ue es *ui"ás una #e las características más importantes #e to#os los coloi#es. Su capaci#a# entonces como e-pansores #e #escri)e entre un :;? y IA? #el +olumen infun#i#o #e .stos.

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M5u. canti#a# se #e)e transfun#irN Ca#a +e" se amplían más los límites y la recomen#ación actual oscila entre 2;B&; mlPkg en 2& hs. <a eliminación rápi#a #e las gelatinas *ue en algunos casos como el e-puesto anteriormente le #e(a un )alance #esfa+ora)le respecto a los almi#ones y a los #e-tranos, crea en este punto una situación +enta(osa y es la #e permitir su aplicación en los #ías siguientes, ante la falta #e acumulación en los te(i#os #e estos compuestos. M1o-ici#a# y complicacionesN 4o se han #escrito trastornos meta)ólicos con el uso #e las gelatinas incremento en los ni+eles #e en"imas, como tampoco trastornos #e tipo postBrenal a causa #e la precipitación #e las mol.culas en el t$)ulo renal. De igual forma no parece afectar los mecanismos #e la coagulación más allá #e los in#uci#os por la hemo#ilución y no se encuentran trastornos a ni+el #e la agregación pla*uetaria. 4o alteran las prue)as sanguíneas para el cruce #e serotipos. <a inci#encia #e reacciones #e tipo anafiláctico son #escritas como raras aun*ue pue#en ser un poco mas frecuentes *ue con los almi#ones.

So"3cione ti!o 'eHtrano Ha)ien#o si#o #esarrolla#as hace más #e tres #.ca#as, son en la actuali#a# las menos emplea#as a pesar #e un resurgir en su in+estigación en los $ltimos #os o tres a=os y son *ui"ás las *ue mayores trastornos pue#en traer so)re los órganos luego #e aplicación. 1ienen como las gelatinas +enta(as in#u#a)les en cuanto a costo, #isponi)ili#a# y esta)ili#a#, lo *ue hace su empleo relati+amente frecuente en nuestro me#io. IC3+" e 3 co*!o ici#n f& ico<J3&*icaK Son #escritas como una solución

poli#ispersa #e lisacári#os o)teni#os por la con+ersión #e la sucrosa en gran#es

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ca#enas #e glucosa. <as mol.culas o)teni#as son enormes, por lo cual #e)en ser fractura#as por me#io #e hi#rólisis en ca#enas pe*ue=as, o)teni.n#ose #os tipos )ásicos% De-tran I; y De-tran &;. ,l DB'B es #e I;.;;; y &;.;;; respecti+amente con lo cual se o)tienen #os compuestos *ue #ifieren en su eliminación y otras consi#eraciones *ue se e-pon#rán más a#elante. Cuan#o la solución se acompa=a #e #e-trosa al A? la osmolari#a# por am)as es #e 2I>, mientras *ue cuan#o el componente es 4a 1A& me*, .sta es #e oscilar entre 2> y 1I; mm. IS3 *etabo"i *oK Depen#e en gran me#i#a #el tama=o molecular. 'ientras *ue el De-tran &; es elimina#o por el ri=ón sin cam)ios en un :;? en las primeras seis horas y un I;? en las primeras +einticuatro horas, el De-tran I; se elimina más lentamente y una parte importante #ifun#e al espacio intersticial #on#e es capta#o y meta)oli"a#o a #ió-i#o #e car)ono por el sistema retículo en#otelial, no presentan#o efecto acumulati+o en los #ías siguientes. <a rea)sorción *ue se pue#a presentar en el t$)ulo renal es insignificante. ,stas mol.culas incrementan #e manera muy importante la +iscosi#a# #e la orina, pu#ien#o precipitarse en el t$)ulo renal en los casos #e gasto urinario )a(o, o)struyen#o .ste y precipitan#o una insuficiencia renal. Sin em)argo, la a#ministración concomitante #e soluciones no coloi#ales y el mantenimiento #e unas a#ecua#as con#iciones hemo#inámicas pue#en #isminuir la inci#encia #e este gra+e pro)lema. -a vi'a !"a *+tica !ara e" /eHtran B; e J3e'an'o 'e >.: (ora a" cabo 'e "a l;B Depen#ien#o #e la concentración #el principio acti+o, la presión oncótica pue#e

c3a"e 3n L;@ e (a e"i*ina'o v&a rena" E 3n >;@ (a !a a'o a" inter ticio, o"o 3n >;@ en e" e !acio va c3"ar e" c3a" 'e a!arece en "a "enta tenien'o 3na vi'a i%3iente (ora . -a e"i*inaci#n 'e" /eHtran 9; e *3c(o *+ *e'ia 'e >:.: horas, momento en el cual se ha elimina#o apro-ima#amente el &;? a tra+.s #el ri=ón, un ;? se encuentra en el intersticio y un ;? en el

2#

espacio +ascular. E" *etabo"i *o tota" 'e" /eHtran 9; tar'a entre B<L e*ana . IC#*o e reco*ien'anK 'antienen las mismas líneas e-puestas para los almi#ones y las gelatinas sin em)argo, por la posi)le complicación renal se #e)e ser muy cauteloso en su utili"ación en pacientes con trastornos renales o en a*uellas situaciones en las cuales el (uicio clínico sugiera la posi)ili#a# #e complicaciones o #eterioro #e la situación clínica ya e-istente. IC3+" e 3 efectivi'a' co*o eH!an or !"a *+ticoK Son consi#era#os por

lo menos tan )uenos e-pansores plasmáticos como la al)$mina humana. 4o o)stante, y en especial para el De-tran &;, las con#iciones #e eliminación rápi#a *ue presenta, le confieren un perfil seme(ante al #escrito para las gelatinas, per#i.n#ose una parte importante #e su efecto en el tiempo, #e manera muy acelera#a. Como en los anteriores, para#ó(icamente son las mol.culas #e menor tama=o las *ue tienen una gran capaci#a# oncótica, e-plicán#ose por una configuración espacial aparentemente más a)ierta. IG35 canti'a' e !3e'e tran f3n'irK Se recomien#a infun#ir canti#a#es #e 1.APgrPkg o 1A;; cc P2& horas en pacientes a#ultos , !3'ien'o re!etir e "a a'*ini traci#n 'e /eHtran B; en "o *e e . I0oHici'a' E co*!"icacione K -a co*!"icaci#n *+ 'e" /eHtran B; e (a encontra'o J3e "a *o"5c3"a !"aJ3eta i*!i'ien'o con e""o "a acci#n 'e "o in'3cien'o fen#*eno tran itorio i*!ortante e "a '&a 3b i%3iente , !ero no reco*on'+n'o e "a a'*ini traci#n 'e /eHtran 9; en 3n !erio'o 'e tre

rena" J3e Ea (a i'o eH!3e ta !ara "a inf3 ione 'e /eHtran B;. En e" ca o e fijan en "a !are' 'e "a rece!tore 'e 5 ta e

'e 'i *in3ci#n en "a a%re%abi"i'a'

!"aJ3etaria E con e""o 3n efecto antitro*b#tico J3e !3e'e er beneficio o en a"%3no ca o E 'e ventajo o en otro . <a a#ministración #e concentra#os

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pla*uetarios pue#e #isminuir este efecto. <a reacción anafiláctica es tam)i.n rara, con cifras #e ;.; ?. .

So"3cione 'e a"b4*ina

MCuál es su composición físicoB*uímicaN Son soluciones salinas *ue mantienen un concentra#o #e la proteína plasmática más a)un#ante y con un D. '. #e :I.;;; presentan una osmolari#a# *ue oscila entre 1; para la al)$mina al A? y 1.A;; para la presentación al 2A?. <a capaci#a# #e retener agua es #e 1> cc por ca#a gramo #e al)$mina. 4o so)ra recor#ar *ue la al)$mina es responsa)le #el >;? #e la presión coloi#osmótica #el plasma. ,stas soluciones no contienen otro tipo #e proteínas como las lipoproteínas o las inmunoglo)ulinas *ue son separa#as #urante el proceso in#ustrial. ,l conteni#o #e 4a es #e 1 ; m,* y no contiene ning$n otro tipo #e sustancia. !e*uiere refrigeración. MSu meta)olismoN <a al)$mina es sinteti"a#a en el híga#o, tiene una +i#a me#ia #e +einte #ías y a$n no se conoce con clari#a# el mecanismo cata)ólico, *ue posi)lemente sea a tra+.s #e el S!,. <o *ue es claro es *ue apro-ima#amente el :;? #e la al)$mina total #el organismo se encuentra en el espacio intersticial y un &;? en el +ascular, mantenien#o entre am)os espacios un continuo y ágil intercam)io *ue e-plica las p.r#i#as rápi#as +asculares en pacientes hipoal)umin.micos. Su tama=o y la característica osmótica con respecto al agua es lo *ue permite contrarrestar por me#io #e la presión colo#osmótica la ten#encia contraria #e la presión hi#rostática en el mantenimiento #el +olumen intra+ascular. MCuán#o se recomien#aN 3 pesar #e tener las mismas in#icaciones *ue los coloi#es anteriores no se recomien#a su utili"ación #urante la fase inicial #e la

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corrección agu#a y en caso tal se #e)e a#ministrar concomitantemente con cristaloi#es, lo cual permite *ue e(er"a su real efecto e-pansor. ,s com$n o)ser+ar en las áreas clínicas la infusión #e al)$mina sin la simultánea #e otros lí*ui#os, lo cual lle+a a *ue el efecto e-pansor se haga a e-pensas #el lí*ui#o e-tra+ascular generan#o #eshi#ratación intersticial y celular con los consiguientes trastornos *ue ocasiona. Se recomien#a su utili"ación en la fase más tar#ía #e la reanimación una +e" se ha logra#o controlar el pro)lema hemorrágico y cuan#o las necesi#a#es #e un coloi#e apuntan a una alternati+a más #ura#era, tam)i.n el prima#o #e lí*ui#os para circulación e-tracorpórea y en algunas ocasiones cuan#o la #isminución #e los ni+eles plasmáticos lo amerite. 4o se recomien#a su a#ministración en los casos #e carencia crónica por #esnutrición y en estos pacientes los )eneficios clínicos como e-pansores se pier#en en gran me#i#a en las primeras & a : horas #e su aplicación, por el rápi#o a)an#ono al espacio intersticial. MCuál es su efecti+i#a# como e-pansor plasmáticoN ,s por #efinición la solución utili"a#a como +alor #e comparación para los otros coloi#es. 3l ser factor coloi#osmótico #el plasma, simplemente se pue#e afirmar *ue es la solución i#eal #e reempla"o. M5u. canti#a# se pue#e transfun#irN 4o e-iste limite clínico para su utili"ación. M1o-ici#a# y complicacionesN 3 pesar #e ser un pro#ucto #e origen humano, el proceso in#ustrial al cual es someti#o lo esterili"a y no e-isten riesgos #e transmisión #e enferme#a#es infecciosas. 3lgunos pacientes pue#en presentar episo#ios al.rgicos con li)eración #e histamina. ,n pacientes con función car#íaca límite, la infusión rápi#a #e al)$mina pue#e originar cua#ros #e so)recarga #e +olumen con e#ema agu#o #e pulmón, en especial para soluciones al 2;? o más.

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So"3cione cri ta"oi'e Son la me(or, más rápi#a y más económica solución en el momento inicia . MCuál es su composición físicoB*uímicaN Son soluciones hi#roelectrolíticos *ue con pe*ue=as #iferencias mantienen una canti#a# seme(ante al plasma humano #e iones como% 4a, H, Cl. ,-isten #os tipos #e soluciones recomen#a#as para iniciar% solución salina al ;.L? y solución uni+ersal #e Hartman, sin em)argo, hay la ten#encia generali"a#a con fun#amentos muy claros a iniciar con la primera, especialmente cuan#o no se conoce la función renal pre+ia o cuan#o las con#iciones lle+an a pensar *ue la e+olución no +a a ser fa+ora)le. MSu meta)olismoN ,s el mismo *ue el organismo utili"a para el mane(o #el agua y los electrolitos, e-cepto por la consi#eración #e la pe*ue=a canti#a# #e lactato *ue contiene la solución #e Hartman *ue ca#a +e" pier#e más importancia clínica a$n en pacientes con alg$n gra#o no significati+o #e aci#osis. MCuan#o se recomien#aN Durante la fase inicial #e cual*uier tipo #e cho*ue hipo+ol.mico, como terapia a#icional #e reempla"o y mantenimiento una +e" esta)ili"a#a la con#ición clínica y en cual*uier situación terap.utica *ue la re*uiera. MCuál es la efecti+i#a# como e-pansores plasmáticosN ,s e+i#ente *ue son insuficientes para esta función. Son necesarias gran#es canti#a#es #e cristaloi#es para lograr un ni+el #e e-pansión #es#e un punto #e +ista hi#ro#inámico *ue se aseme(e a la capaci#a# #e otro tipo #e soluciones, encontrán#ose *ue luego #e +einte minutos #e iniciar una infusión #e cristaloi#es, sólo un 1A? a un 2;? a$n se encuentra en el espacio +ascular. <le+a lo anterior a recomen#ar una #isminución #rástica en las canti#a#es iniciales #e cristaloi#es *ue a$n son infun#i#as como terapia inicial y ser mucho

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más precoces en el inicio #e soluciones #e tipo coloi#e, *ue +an a pre+enir cua#ros como el SD!3 *ue in#u#a)lemente se asocian con mayor frecuencia a pacientes so)retransfun#i#os con este tipo #e soluciones. M5u. canti#a# se #e)e transfun#irN Depen#e #e la canti#a# per#i#a. 'ientras *ue el Colegio 3mericano #e Ciru(anos recomien#a reempla"ar $nicamente con cristaloi#es p.r#i#as hasta #e un A? #el +olumen total, la 3sociación 3mericana #e 3nestesiólogos coloca el límite #el 2A? y un n$mero ca#a +e" más importante #e in+estiga#ores sit$a esta cifra en el 2;?. <a canti#a# recomen#a#a es #e cc por ca#a cc #e sangre per#i#a.

Cuan#o las p.r#i#as superan los límites anteriores, se #e)en infun#ir soluciones #e tipo coloi#e en una proporción #e 1 P , lo cual lle+a a sugerir una uni#a# #e coloi#es por ca#a tres uni#a#es #e cristaloi#es y mantener este es*uema #urante la fase #e esta)ili"ación inicial. M1o-ici#a# y complicacionesN 4o hay episo#ios #escritos #e to-ici#a#. Se asocia la so)retransfusión a trastornos importantes en e*uili)rio hi#roelectrolítico y en especial complicaciones a ni+el pulmonar #e tipo SD!3 en la fase tar#ía #e la reanimación o trastornos meta)ólicos #eri+a#os #e la is*uemia celular origina#a en la #ificulta# #e intercam)io #el o-ígeno y meta)olitos ocasiona#o por el e#ema intersticial. <a a#ministración #e o"3ci#n a"ina (i!ert#nica / ?BA?BI?2 pro#uce un

rápi#o aumento #el +olumen plasmático, a ni+eles mucho mayores *ue el +olumen infun#i#o. ,sto es así, ya *ue atrae el lí*ui#o intersticial hacia el espacio intra+ascular, pro#ucien#o una rápi#a me(oría en los perfiles hemo#inámicos. De*ue=os +ol$menes #e lí*ui#os intra+enosos pue#en ser eficaces para pre+enir la para#a car#íaca por hipo+olemia, sien#o #e utili#a# en situaciones ).licas, y #urante la atención prehospitalaria. 3#emás, #isminuye la presión intracraneana /DGC2, lo cual es +enta(oso en pacientes con traumatismo enc.falocraneano

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/1,C2. Se ha +isto *ue los re*uerimientos #e +olumen se re#ucen en un 2;? a 2A? en comparación con la a#ministración #e lí*ui#os isotónicos en pacientes *uema#os, re#ucien#o la se+eri#a# #el e#ema sist.mico. Sin em)argo, estos cam)ios +ol.micos y hemo#inámicos son transitorios, y pue#en #esarrollarse complicaciones en relación a la hipertonici#a# /#eshi#ratación tisular, hemólisis2, hipernatremia /#eshi#ratación cere)ral, mielitis pontina2, hipercloremia e hiperosmolari#a#. m6smPl2. ,s aconse(a)le el monitoreo #el so#io plasmático /manteni.n#olo a menos #e 1:; m,*Pl2 y #e la osmolari#a# /a menos #e A;

S3 tit3to

an%3&neo artificia"e :

Son la meta en la )$s*ue#a #e un e-pansor plasmático *ue transporte o-ígeno. Son coloi#es por naturale"a, pero tam)i.n tienen la +enta(a #e transportar o-ígeno y li)erarlo en forma análoga a la sangre. ,l $"3o o" /A Q es una com)inación emulsifica#a #e #os perfluoro*uímicos con H,S. Disuel+e me(or el o-ígeno *ue lo *ue transporta, pero re*uiere altas concentraciones #e o-ígeno para incrementar el conteni#o #e o-ígeno, *ue pue#en #ar to-ici#a# por o-ígeno a ni+el pulmonar. Dor otro la#o, se ha +isto *ue la me(oría en la o-igenación tisular logra#a es similar a la o)teni#a con la e-pansión #e +olumen. <a (e*o%"obina "ibre 'e e tro*a tiene un tiempo #e retención intra+ascular #e 2 a : horas a causa #e su rápi#a eliminación renal. 3 causa #e *ue es hemoglo)ina li)re tiene una e-cesi+a afini#a# por el o-ígeno, con una tensión #e o-ígeno al A;? #e saturación /pA;2 #e apro-ima#amente 12 a 1& mmHg. Gntentos por me(orar la li)eración #el o-ígeno #e la hemoglo)ina li)re #e estroma están sien#o logra#os por mo#ificaciones

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*uímicas y polimeri"ación #e la estructura proteica, hacien#o *ue tenga una pA; en la solución polimeri"a#a similar a la sangre entera.

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