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Estudio comparativo de la eficacia resucitadora de Ringer lactato, gelatinas y solución salina hipertónica al 2% en un modelo experimental canino de hemorragia aguda

J.M. Rabanala R. Monsb I. Secob R. Calvoc A. Quesadac L. García-Castrilloc
a

Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos. Servicio de Cirugía General y Torácica. Hospital Universitario c Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos.
b

ar!u"s de #aldecilla. Santander.

INTRO !CCION La "e#orra$ia constitu%e una de las &rinci&ales causas de #orbi#ortalidad en la asistencia' tanto "os&italaria co#o e(tra"os&italaria. La &rinci&al causa de "e#orra$ia a$uda lo constitu%e el trau#a $rave' estableciendo el &rotocolo del A#erican Colle$e o) Sur$eons *ue' tras la obtenci+n de una vía a,rea &er#eable % una ve- ase$urada una adecuada ventilaci+n' se canalice en todo &aciente "e#odin.#ica#ente inestable' una vía venosa % se co#ience la resucitaci+n con una sobrecar$a inicial de /0 #l12$ de Rin$er lactato 3RL4 5. Si bien la re&osici+n de la vole#ia con cristaloides 3RL' soluci+n salina isot+nica4 &resenta venta6as co#o ba6o coste % r.&ida ad#inistraci+n' ta#bi,n se asocia a co#&licaciones &otenciales co#o coa$ulo&atía dilucional % ede#a intersticial' entre otras. Las soluciones coloidales &resentan co#o venta6as un #a%or incre#ento de la &resi+n coloidos#+tica % un #a%or e)ecto e(&ansor de la vole#ia' no estando' sin e#bar$o' e(entas de e)ectos secundarios /. Reciente#ente las soluciones salinas "i&ert+nicas "an #ostrado' tanto en estudios clínicos co#o e(&eri#entales' una notable e)icacia resucitadora' aun con &e*ue7os vol8#enes' constitu%endo una alternativa a las soluciones coloidales % cristaloides cl.sicas9. :l &ro&+sito de este traba6o es co#&arar la e)icacia resucitadora del RL' las $elatinas % la soluci+n salina "i&ert+nica al /; en un #odelo e(&eri#ental canino de "e#orra$ia a$uda. MAT:RIAL < M=TO OS Anestesia Se estudiaron 5> &erros 3&eso #edio' 5?'? 2$@ ran$o' 5A-5>'B 2$4 % a su lle$ada al *uir+)ano e(&eri#ental se &rocedi+ a la canulaci+n de una vena del dorso de la &ata delantera con una c.nula de 5> G. Se indu6o la anestesia con dia-e&a# 30'? #$12$ i.v.4. Cara )acilitar la intubaci+n se utili-+ la succinilcolina 35 #$12$ i.v.4. Los ani#ales )ueron ventilados con un res&irador Servo D00-C 3Sie#ensE4' a&licando una )recuencia res&iratoria de 5> res&1 #in % 5B #l12$ de volu#en corriente. La )racci+n ins&irada de O/ 3FiO/4 )ue de 5. Se #antuvo al ani#al durante el &rocedi#iento #ediante una anestesia li$era' con una &er)usi+n de )entanilo 30'05 #$12$1"4 % dia-e&a# 30'9 #$12$1"4. La rela6aci+n #uscular se reali-+ con una &er)usi+n de / #$1" de &ancuronio. Monitori-aci+n Se introdu6o &or &unci+n un cat,ter 5> G en la arteria )e#oral &ara #onitori-aci+n continua de la &resi+n arterial' obtenci+n de $aso#etrías % reali-aci+n de "e#orra$ia $radual. Cor &unci+n % #ediante t,cnica de Seldin$er' se coloc+ un introductor de SGan-Gan- 3ArroG >F4 &or vía %u$ular e(terna. A trav,s de ,l se introdu6o un cat,ter )ibro+&tico en la arteria &ul#onar 3Ha(terE Continuos cardiac output/oximetry thermodilution catheter #odelo ?IIJ-?'BF4 &ara #onitori-ar las &resiones &ul#onares' &resiones de llenado cardíacas' $asto cardíaco 3GC4 % la saturaci+n de o(í$eno en san$re venosa #i(ta 3SvO /4. Se utili-+ un #onitor Ki$ilance 3Ha(terE' :dGards Critical Care' ::.!!.4 &ara el GC % la SvO/ % un #onitor de I canales 3At"ena SLM E4 &ara #onitori-aci+n de las &resiones. Los transductores de &resi+n se calibraron &revia#ente usando co#o &unto de re)erencia N0N la aurícula de cada ani#al' "aci,ndola corres&onder en la su&er)icie cor&oral con la intersecci+n de la &er&endicular desde el cuarto es&acio intercostal a

la línea a(ilar #edia. Los cat,teres )ibro+&ticos )ueron calibrados in vivo de acuerdo con el #anual del )abricante' % s+lo )ueron recalibrados cuando las di)erencias entre las #edias in vivo e in vitro )ueron su&eriores al B;. :l electrocardio$ra#a 3:CG4 se #onitori-+ en la derivaci+n II. Crotocolo e(&eri#ental La vole#ia de los ani#ales )ue calculada con la si$uiente )+r#ulaO Kole#ia P >0 #l Q 2$ de &eso Los ani#ales )ueron desan$rados a trav,s del cat,ter de la arteria )e#oral' dividiendo dic"o san$rado en los si$uientes &eríodos 3#odi)icado de la clasi)icaci+n del s"oc2 "e#orr.$ico del A#erican Colle$e o) Sur$eons4O basal 3sin &,rdida de vole#ia4' $rado I 3&,rdida del 5B; de la vole#ia4' $rado Ib 3&,rdida del /0; de la vole#ia4' $rado II 3&,rdida del /B; de la vole#ia4' $rado IIb 3&,rdida del 90; de la vole#ia4 % $rado III 3&,rdida del 9B; de la vole#ia4. :l san$rado de cada &eríodo )ue reali-ado en un tie#&o no in)erior a B #in. es&u,s de cada &eríodo de san$rado' se &er#iti+ un &eríodo de 50 #in &ara alcan-ar un nuevo estado de e*uilibrio' antes de &roceder a la to#a de datos % a un nuevo &eríodo de "e#orra$ia. Tras &er#anecer los ani#ales en un $rado III durante /0 #in co#en-+ la )ase de resucitaci+n ad#inistrando aleatoria#ente RL 3n P A4 en una &ro&orci+n de 9 #l &or #l de san$re e(traída' &oli$enina al 9'B; 3Je#oceE' He"rin$ Laboratorios' SA4 3n P A4 en una &ro&orci+n de 5 #l &or #l de san$re e(traída o soluci+n salina "i&ert+nica al /; 3SSJ4 3C"ar#acia Laboratorios' SA4 3n P A4 en una &ro&orci+n de 5 #l &or #l de san$re e(traída. La )luidotera&ia en cada uno de los 9 $ru&os se reali-+ en un &eríodo de tie#&o *ue oscil+ en 5B-/0 #inutos. Al )inal de cada uno de los &eríodos de &,rdida de san$re se obtuvieron los &ar.#etros "e#odin.#icos' $aso#etrías arteriales % de la san$re venosa #i(ta' así co#o #uestras &ara "e#o$lobina 3Jb4. :n el estadio basal % al )inal del estadio III' se deter#inaron concentraciones &las#.ticas de .cido l.ctico 3kit test combination lactato' Hoe"rin$er-Mann"ei#4. Las variables estudiadas de cada estadio )ueronO )recuencia cardíaca 3FC4' &resi+n arterial #edia 3CAM4' &resi+n arterial &ul#onar #edia 3CACM4' &resiones de llenado 3CKC % CCC4 % $asto cardíaco 3GC4. No se ad#iti+ suerotera&ia durante los &eríodos de "e#orra$ia. Se obtuvieron #ediante c.lculo las si$uientes variablesO resistencias vasculares sist,#icas 3RKS4' resistencias vasculares &ul#onares 3RKC4' tras&orte de o(í$eno 3 O /4' consu#o de o(í$eno 3KO/4' e(tracci+n de o(í$eno 3:(tO/4' $radiente alveoloarterial de o(í$eno 3 A-aO/4' di)erencia arteriovenosa de contenido de o(í$eno 3 a-vO /4' shunt &ul#onar 3Qs1Qt4' di)erencia arteriovenosa de C" 3 a-vC"4 % di)erencia arteriovenosa de CO / 3 a-vCCO/4' contenido arterial' venoso % ca&ilar de O/ 3CaO/' CuO/ % CcO/' res&ectiva#ente4. Las )+r#ulas utili-adas )ueron RKS P 3CAM CKC4 Q >01GC@ RKC P 3CACM CCC4 Q >01GC@ O/ P CaO/ Q GC Q 50@ KO/ P 3CaO/ CvO/4 Q GC Q 50@ :(tO/ P 3CaO/ CvO/41CaO/@ A-aO/ P 3CrH CrJ/O4 Q FiO/ CCO/ CaO/ % Qs1Qt P 3CcO/ CaO/413CcO/ CvO/4 en &orcenta6e. :n el $ru&o de RL % SSJ se deter#inaron las ci)ras de sodio % la os#olaridad &las#.tica 3os#+#etro Fis2eE Med-Science' Massac"usetts4 antes % tras la )inali-aci+n de la )luidotera&ia resucitadora. :studio estadístico Se anali-aron las variables con el &ro$ra#a estadístico SCSS. :n el an.lisis in)erencial' se utili-+ el an.lisis univariante. Cara la co#&araci+n de / #edias se utili-+ la &rueba de t de Student@ en caso de *ue se constatara la i$ualdad de #.s de / #edias' se us+ el an.lisis de la variancia 3ANOKA4. :l test de uncan se e#&le+ &ara identi)icar desi$ualdades entre $ru&os 3an.lisis si#&le de la variancia4 #,todo *ue su&one *ue todas las #uestras son del #is#o ta#a7o. :l coe)iciente de correlaci+n se utili-+ &ara anali-ar la interrelaci+n de las variables. Se ace&t+ un nivel de si$ni)icaci+n de & R 0'0B. Los valores se e(&resan en )or#a de #edia 3desviaci+n est.ndar4.

R:S!LTA OS No "ubo di)erencias si$ni)icativas en las variables estudiadas en el estadio &rerresucitaci+n entre los 9 $ru&os' &or lo *ue se les dio un valor de 500 &revio a la ad#inistraci+n de las di)erentes soluciones &ara la resucitaci+n. Se e(&resan así las #odi)icaciones &osteriores en #odi)icaciones &orcentuales 3un valor #a%or de 500 es un incre#ento % un valor #enor de 500 es un descenso4 #ediante el an.lisis de la variancia' utili-ando el test de ran$os de uncan. Los valores de las #odi)icaciones "e#odin.#icas % de las variables relacionadas con el trans&orte de o(í$eno durante la "e#orra$ia *uedan re)le6adas en la tabla 5. Las #odi)icaciones de las $aso#etrías arteriales % venosa #i(ta durante la "e#orra$ia se e(&resan en la tabla /. Las tablas 9 % I &onen de #ani)iesto las #odi)icaciones &orcentuales de los &ar.#etros "e#odin.#icos' de las variables relacionadas con el O /' de la $aso#etría arterial % venosa #i(ta tras la )luidotera&ia resucitadora en cada uno de los $ru&os.

La "e#orra$ia &rodu6o un descenso de la CAM' el GC % las &resiones de llenado cardíacas. :l KO/ no &resent+ #odi)icaciones si$ni)icativas a &esar del descenso de la O /. Las RKS s+lo se incre#entan de )or#a si$ni)icativa "asta el estadio III de "e#orra$ia. La CAM se incre#ent+ de )or#a si$ni)icativa en #a%or #edida con las $elatinas *ue con el RL % el SSJ. Las &resiones de llenado cardíacas se incre#entaron con los 9 a$entes@ el #a%or au#ento se lo$r+ con el RL' aun*ue de )or#a no si$ni)icativa. :l KO/ descendi+ con el SSJ % con el RL' &ero se incre#ent+ con las $elatinas' siendo las di)erencias si$ni)icativas. :l Qs1Qt se incre#ent+ de )or#a si$ni)icativa con el RL co#&arada con los coloides. Las ci)ras de "e#o$lobina descienden con la re&osici+n de la vole#ia en los 9 $ru&os' no e(istiendo di)erencias si$ni)icativas. Las ci)ras de sodio en el $ru&o de RL no &resentaron #odi)icaciones si$ni)icativas antes ni des&u,s de la resucitaci+nO 5I9'9 3/'>4 )rente a 5I0'5 3/ #:*1l4@ en el $ru&o de SSJ el incre#ento de la natre#ia )ue si$ni)icativo 5IB'5 3I'94 )rente a 5B?'? 3B'5 #:*1l4 3& R 0'0B4. Res&ecto a la os#olaridad &las#.tica en el $ru&o de RL' no se &rodu6eron #odi)icaciones /DD 394 )rente a /D> 3/ #Os#1l4 % en el $ru&o SSJ se &rodu6o un incre#ento si$ni)icativo 905'5 394 )rente a 990

39 #Os#1l4 3& R 0'054. :l .cido l.ctico se incre#ent+ si$ni)icativa#ente al )inali-ar la "e#orra$ia res&ecto al estadio basal //'I 3?4 )rente a 90 35/'9 #$1dl4 3& R 0'0B4. ISC!SION :l s"oc2 "i&ovol,#ico es causado &or una reducci+n del volu#en circulante secundario a "e#orra$ia o des"idrataci+n. La de&leci+n de volu#en es causada co#8n#ente &or v+#itos' diarrea' e(ceso de tera&ia diur,tica o cetoacidosis. Situaciones clínicas con secuestro interno de lí*uidos co#o en la ascitis' obstrucci+n intestinal o &ancreatitis' ta#bi,n &ueden ser causa de "i&ovole#ia severa. :n la resucitaci+n de la "i&ovole#ia $rave' cu%a #.(i#a e(&resi+n lo constitu%e el s"oc2 "e#orr.$ico' si$ue e(istiendo controversia res&ecto al )luido de elecci+n. :sta controversia' de d,cadas de duraci+n' se )unda#enta en la elecci+n de coloides o cristaloides co#o )luidos de elecci+n en el s"oc2 "i&ovol,#ico. Cor un lado' varios #etaan.lisis "an &uesto de #ani)iesto *ue la resucitaci+n con coloides en &acientes críticos' inclu%endo &olitrau#ati-ados' &uede incre#entar la #ortalidadI'B. :n el caso de Kelanovic"' *ue inclu%e > estudios clínicos en un #etaan.lisis' seis de ellos en &acientes con trau#a $rave' conclu%e *ue e(iste un incre#ento de la #ortalidad 3B'?; de di)erencia relativa en #ortalidad4 en el trata#iento con coloides I. :n un #etaan.lisis #.s reciente *ue inclu%e /A estudios aleatori-ados *ue co#&aran la #ortalidad 3inde&endiente#ente de la causa4' se &uso de #ani)iesto un ries$o relativo de #uerte &ara los &acientes con trau#a tratados con coloides res&ecto a los cristaloides de 5'9 B. Se conclu%e *ue los coloides no au#entan la su&ervivencia a &esar de su #a%or coste. Al$unos de estos estudios tienen la li#itaci+n de *ue el coloide utili-ado )ue la alb8#ina u otras )racciones del &las#a' ac"ac.ndose a la alb8#ina los #alos resultados en la #ortalidad del $ru&o coloides' dados sus e)ectos adversos 3reducci+n del calcio i+nico' desco#&ensaci+n cardíaca' e)ectos sobre la "e#ostasia' dis)unci+n renal4. Cor otro lado' los resultados de Jec2bert et al #ostraron en &acientes con trau#a $rave una si$ni)icativa correlaci+n entre el volu#en de cristaloides in)undidos en las &ri#eras /I "oras del in$reso % la #ortalidad' conclu%endo *ue los coloides tienen un &a&el esencial en la resucitaci+n del trau#a $rave A. Cl.sica#ente se ad#ite *ue los vol8#enes a in)undir durante la "e#orra$ía son de 9 #l &or #l de san$re &erdida en el caso de los cristaloides % de 5 #l &or #l de san$re &erdida en el caso de los coloides5. A la &osibilidad de utili-ar coloides o cristaloides en la resucitaci+n del s"oc2 "i&ovol,#ico se le a7ade desde los traba6os de Kelasco et al la &osibilidad de utili-ar SSJ ?. :n el .#bito &re"os&italario u "os&italario' la resucitaci+n de &acientes con &e*ue7os vol8#enes 3I-A #l12$4 de SSJ al ?'B; "a de#ostrado clínica % e(&eri#ental#ente $ran e)icacia. Su uso se asocia a incre#entos de CA' GC' vasodilataci+n e incre#ento de la su&ervivencia >. Sus e)ectos se relacionan al incre#ento de la "i&eros#olaridad e "i&ertonicidad *ue condicionan la #ovili-aci+n de )luidos desde el es&acio e(tracelular e intracelular al intravascular D'50. La "e#odiluci+n' la reducci+n del ede#a endotelial' la reducci+n de la viscosidad san$uínea % la reducci+n de las RKS incre#entan la &er)usi+n tisular55. ado *ue sus e)ectos son transitorios' &ara &rolon$arlos se asocia al SSJ al ?'B; de(trano ?0 al A;@ esta co#binaci+n se "a de#ostrado +&ti#a en la resucitaci+n del s"oc2 "e#orr.$ico' &articular#ente en los &acientes con TC:5/. La utili-aci+n de salinos #oderada#ente "i&ert+nicos 35'B-/;4 "a sido e#&leada con ,(ito en la resucitaci+n de &acientes *ue#ados' obteniendo una #e6oría "e#odin.#ica % reducci+n de la )or#aci+n de ede#a % re*ueri#ientos de )luidos 59. La utili-aci+n de SSJ al /; conlleva una #enor os#olaridad 3A>I #Os#1l4 co#&arada con el SSJ al ?'B; 3/.I00 #Os#1l4' aun*ue si$ni)icativa#ente su&erior *ue la de los cristaloides convencionales co#o la soluci+n salina isot+nica 390? #Os#1l4 o el RL 3/?9 #Os#1l4. Su uso conlleva una #enor sobrecar$a de sodio % de os#olaridad' intentando así dis#inuir los &otenciales e)ectos secundarios del SSJ al ?'B; 3#ielinolisis central &ontina' dis)unci+n or$.nica &or des"idrataci+n celular' acidosis "i&erclor,#ica' convulsiones' "e#ato#a subdural4>. :n nuestro estudio el a&orte de SSJ al /; )ue id,ntica *ue en los coloides 3$elatinas4' es decir' de 5 #l &or #l de san$re &erdida' dado *ue la resucitaci+n con SSJ es ad#itida co#o de ba6o volu#en. :n lo *ue res&ecta a las $elatinas' &oseen un e)ecto e(&ansor de la vole#ia #enor *ue otros coloides' % su &er#anencia en el &las#a es in)erior a las 9 "oras@ en nuestro estudio )ue esco$ido &or ser el coloide de #.s )r ecuente uso en nuestro &aís 3$elatinas con &uentes de urea' &oli$enina al 9'B;' CM 9B.000 daltons45I. Así' el dise7o de nuestro estudio se bas+ en co#&arar el RL

3cristaloide4' las $elatinas 3&oli$enina al 9'B;4 co#o coloide de #a%or uso' % la soluci+n salina "i&ert+nica al /;. :n nuestro estudio los 9 )luidos #ostraron e)icacia resucitadora en cuanto a los &ar.#etros clínicos cl.sica#ente utili-ados' &ues todos ellos incre#entaron la CAM' las &resiones de llenado cardíacas 3CCC' CKC4 % el GC. Sin e#bar$o' los coloides )ueron los *ue #a%or incre#ento del GC % de la CAM indu6eron' en este 8lti#o caso de )or#a si$ni)icativa. :(iste controversia res&ecto a los e)ectos sobre la contractilidad del SSJ. Así' #ientras Siel et al encuentran un incre#ento en la contractilidad tras la in)usi+n de SSJ 5B'5A' otros autores establecen *ue su e)ecto sobre el GC deriva de su reducci+n de la &oscar$a #.s *ue de un e)ecto sobre la contractilidad5?'5>. :n nuestro estudio el SSJ no &areci+ #e6orar si$ni)icativa#ente la contractilidad' dado *ue a incre#entos si#ilares de la &recar$a 3CCC' CKC4 a la inducida &or el RL o $elatinas' &rodu6o #enor incre#ento del GC' a &esar de id,nticas reducciones en las RKS. Los valores de Jb en san$re durante la "e#orra$ia no descendieron de #anera si$ni)icativa' &oniendo de #ani)iesto el "ec"o %a conocido de *ue las deter#inaciones iniciales de Jb tienen &oco valor co#o e(&resi+n de la intensidad de la "e#orra$ia en las )ases iniciales. Tras la resucitaci+n con las 9 soluciones' se &rodu6o una caída de los valores de Jb co#o #ani)estaci+n de la "e#odiluci+n. :ste descenso indu6o una caída del CaO / si#ilar en los 9 $ru&os' a &esar de la di)erencia en la cuantía de volu#en ad#inistrado. :l descenso del CaO / )ue co#&ensado &or el incre#ento del GC' % las 9 soluciones incre#entaron el O /. No "ubo di)erencias si$ni)icativas res&ecto a este 8lti#o &ar.#etro' aun*ue )ueron los coloides los *ue condicionaron una #a%or elevaci+n. Aun*ue la "e#orra$ia no condicion+ un descenso del KO/ 3)ase no de&endiente de la relaci+n de O/1KO/4' ni el RL ni el SSJ incre#entaron el KO/ tras la resucitaci+n 3a &esar de la reducci+n de la e(tracci+n de O/4' "ec"o *ue sí indu6eron las $elatinas' "aciendo esas di)erencias si$ni)icativas. :sta ca&acidad de incre#entar el KO / &or los coloides res&ecto a los cristaloides "a sido &uesta de #ani)iesto &or varios autores en &acientes s,&ticos' % estaría en relaci+n a un incre#ento del a$ua intersticial % di)icultad en la o)erta % utili-aci+n de o(í$eno &rovocadas &or los cristaloides5D'/0. :n lo *ue res&ecta a la )unci+n &ul#onar' )ue el $ru&o de RL el *ue incre#ent+ de )or#a si$ni)icativa res&ecto a $elatinas % SSJ el cociente Qs1Qt 3550 )rente a I? % BD;' res&ectiva#ente4. :l incre#ento del shunt &ul#onar estuvo en relaci+n en &arte con la elevaci+n del GC 3"ec"o %a conocido4' &ero en #uc"a #a%or #edida de lo es&erado /5. Ja% *ue asu#ir' &or tanto' un &osible incre#ento del contenido del a$ua &ul#onar *ue di)icult+ el interca#bio $aseoso' #.(i#e cuando la 3A-a4O/ se redu6o con el SSJ % las $elatinas' &ero no con el RL. :n el ede#a &ul#onar cardio$,nico' la causa &ri#aria del ede#a es el incre#ento de la &resi+n "idrost.tica. Sin e#bar$o' en el S RA la causa del ede#a es el incre#ento de la &er#eabilidad vascular' % aun*ue la restricci+n de )luidos &arecería una tera&ia l+$ica' la )recuente asociaci+n de ,ste con estados de s"oc2' se&sis % )allo #ultior$.nico "ace *ue la restricci+n "ídrica dis#inu%a el GC % el O/ % se incre#ente la #ortalidad//. :l )luido de elecci+n en estas situaciones es controvertido' aun*ue la #enor cantidad de volu#en necesario con el uso de coloides % su #a%or &resi+n coloidos#+tica li#itaría la )or#aci+n de ede#a res&ecto a los cristaloides/9. Las di)erencias si$ni)icativas "alladas en los valores del Qs1Qt % de la 3A-a4O/ en el $ru&o RL res&ecto a los $ru&os $elatinas % SSJ a&o%arían el uso de coloides &ara li#itar las co#&licaciones res&iratorias &osresucitaci+n /I'/B. Ade#.s de los &ar.#etros cl.sicos de resucitaci+n 3 O/' GC4' reciente#ente se "an &uesto de #ani)iesto &ar.#etros de resucitaci+n *ue &ode#os deno#inar N#icrovascularesN o de &er)usi+n tisular. :stos &ar.#etros los constitu%en la di)erencia arteriovenosa de &J % de &CO / 3 a-v&J % a-vCCO/4/A. La resucitaci+n #ediante el a&orte de )luidos en nuestro estudio redu6o en los 9 $ru&os de )or#a si$ni)icativa a#bas di)erencias' co#o e(&resi+n de la #e6oría en la &er)usi+n tisular.

:n lo *ue ata7e a la a-vCCO/' )ueron las $elatinas las *ue #.s redu6eron dic"a di)erencia 3BA;4' se$uida de la SSJ 3/A;4 % el RL 355'I;4' &or lo *ue desde este &ar.#etro )ueron las $elatinas 3coloides4 las *ue #e6or restauraron la &er)usi+n tisular. :n lo *ue res&ecta a la a-v&J' ta#bi,n )ue el $ru&o de las $elatinas el *ue &rodu6o una #a%or dis#inuci+n' aun*ue en este caso si#ilar al $ru&o RL. Sin e#bar$o' la SSJ no s+lo no dis#inu%+ dic"a di)erencia' sino *ue la incre#ent+. T:#&eor+' &or tanto' la SSJ la &er)usi+n tisularU La ad#inistraci+n de SSJ al /; constitu%e no s+lo una sobrecar$a de sodio' sino ta#bi,n de cloro. :l a&orte #asivo de cloro' es sabido *ue &uede inducir una acidosis #etab+lica transitoria. :n un estudio e(&eri#ental de s"oc2 "e#orr.$ico tratado con SSJ al ?'B;' Moon et al de#uestran un incre#ento de la acidosis arterial tras la resucitaci+n del s"oc2 durante los &ri#eros B-50 #inutos de la #is#a. :stos autores atribu%en dic"a acidosis a 9 #ecanis#osO a) incre#ento de la CaCO/ &or la #ovili-aci+n del pool de CO/ venoso "acia el territorio arterial inducido &or la resucitaci+n 3acidosis res&iratoria4@ b) lavado del .cido l.ctico tisular &or la resucitaci+n' % c) acidosis "i&erclor,#ica/?. Co#o evidencian los resultados de nuestro estudio' la CaCO/ se elev+ #.s con la resucitaci+n con SSJ 3D'5;4' co#&arada con la del RL 3I'I;4 % el descenso de los coloides 3A'B;4. e i$ual )or#a el &J arterial continu+ descendiendo con la resucitaci+n reali-ada con SSJ' #ientras se elev+ con el RL % las $elatinas 3id,ntico )en+#eno se dio con el &J venoso #i(to4. Todo ello evidencia el e#&eora#iento de la acidosis #etab+lica con el SSJ' % teniendo en cuenta *ue los otros dos #ecanis#os citados &or Moon et al 3re#oci+n del CO/ venoso % lavado del .cido l.ctico tisular4 se &resentar.n ta#bi,n con el RL % $elatinas' "a% *ue atribuir esta intensi)icaci+n de la acidosis #etab+lica a la sobrecar$a de Cl en el $ru&o SSJ/>'/D. :n resu#en' la utili-aci+n de )luidos es )recuente#ente necesaria &ara resucitar a &acientes críticos. Los cristaloides' el &las#a' la alb8#ina o los coloides sint,ticos 3$elatinas' de(tranos' al#idones4 son diversas o&ciones con un #is#o &ro&+sito. Nuestro estudio &one de #ani)iesto *ue la SSJ al /; 3en &ro&orci+n 5O54 no es su&erior a los coloides 3en &ro&orci+n 5O54 o a los cristaloides 3en &ro&orci+n 9O54 en la resucitaci+n de la "e#orra$ia a$uda en este #odelo e(&eri#ental en el &erro. Teniendo en cuenta otros estudios co#&arativos' son necesarias #a%ores cantidades de SSJ al /;' o ci)ras id,nticas o #enores &ero #.s "i&ert+nicas' &ara conse$uir #e6ores índices de resucitaci+n en el s"oc290'95. Otros resultados &udieran "aberse obtenido con otros cristaloides o coloides con di)erentes os#olaridades % &eso #olecular. :n nuestro estudio' las $elatinas 3coloides4 )ueron #.s e)icaces en la resucitaci+n *ue la SSJ al /; % el RL 3cristaloides4. :stos 8lti#os incre#entaron el shunt &ul#onar % redu6eron en #enor #edida la 3A-a4O/ su$iriendo un &otencial e)ecto adverso sobre el interca#bio $aseoso.

Re)erencias Hiblio$r.)icasO
5. Co##ittee on trau#a Advanced trau#a li)e su&&ort. Instructor #anual. C"ica$oO A#erican Colle$e o) Sur$eons' 5D>D@ B?. /. Rac2oG :C' Sal2 JL' Fein IA Fluid resuscitation in circulator% s"oc2O a co#&arison o) t"e cardiores&irator% e))ects o) albu#ina' "etarstarc" and saline solutions in &atients Git" "%&ovole#ic and se&tic s"oc2. Crit Care Med 5D>9@ 55O >9D->I/. 9. Kelasco IT' Roc"a e Silva M J%&ertonic and "%&eroncotic resuscitation )ro# severe "e#orr"a$ic s"oc2 in do$sO A co#&arative stud%. Crit Care Med 5D>D@ 5?O /A5-/AI. I. Kelanovic" K Cr%stalloid versus colloid )luid resuscitationO a #eta-analisis o) #ortalit%. Sur$er% 5D>D@ 50BO AB-?5. B. Sc"ier"out G' Roberts I Fluid resuscitation Git" colloid or cr%stalloid solutions in criticall% ill &atientsO a s%ste#atic revieG o) rando#ised controlled trials. Hr Med J 5DD>@ 95AO DA5-DAI. A. Jec2bert SR' Kedder NH' Jo))#an N Outco#e a)ter "e#orr"a$ic s"oc2 in trau#a &atients. J Trau#a 5DD>@ IBO BIB-BID. ?. Kelasco IT' Contieri K' Roc"a e Silva M' Lo&es OK J%&ertonic NaC and severe "e#orr"a$ic s"oc2. A# J C"%siol 5D>0@ /9DO JAAI-A?9. >. uce% JC' Mo-in$o M' La#iell JM A co#&arison o) t"e cerebral and cardiovascular e))ects o) co#&lete resuscitation Git" isotonic and "%&ertonic saline' "etarstac"' and G"ole blood )olloGin$ "e#orr"a$e. J Trau#a 5D>D@ /DO 5.B50-5.B55. D. Roc"a e Silva M J%&ertonic saline resuscitationO a neG conce&t. HailliVrVs Clin Anest"esiol 5DD?@ 55O 5I9-5A5. 50. Sra#er GC' :l$6o GI' Coli de Fi$ueiredo LF' Made C: J%&eros#otic-"%&eroncotic solutions. HailliVrVs Clin Anest"esiol 5DD?@ 55O 5I9-5A5. 55. Ma--oni MC' Hor$stro# C' Ar)ors S:' Inta$lietta M %na#ic )luid redistribution in "%&eros#otic resuscitation o) "%&ovole#ic "e#orr"a$e. A# J C"%siol 5D>>@ /BBO A/D-A9?. 5/. Kassar MJ' Cerr% CA' Jolcro)t JM Cre"os&ital resuscitation o) "%&otensive trau#a &atients Git" ?'B; NaCl Git" added de(tranO a controlled trial. J Trau#a 5DD9@ 9IO A//-A99. 59. Mona)o MM' C"untrasa2ul C' A%va-ian KJ J%&ertonic sodiu# solutions in t"e treat#ent o) burn s"oc2. A# J Sur$ 5D?9@ 5/AO ?>->/. 5I. Sal#on JH' M%t"en MG C"ar#acolo$% and &"%siolo$% o) colloids. Hlood RevieGs 5DD?@ ?O 55I-5/0. 5B. Sien N ' Moore CG :))ects o) "%&ertonic saline on re$ional )unction and blood )loG in canine "earts durin$ acute coronar% occlusion. S"oc2 5DD?@ ?@ /?I-/>I. 5A. Sien N ' Sra#er GC Cardiac &er)or#ance )olloGin$ "%&ertonic saline. Hra- J Med Hiol 5D>D@ //O /IB-/I>.

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