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Artículos de revisión

Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán"

Shock, ¿qué hay de nuevo?
Dra. Marta Sofía Lópe !o"rígue # $ Dr. Ale%an"ro Jesús Areu !egateiro& Resumen El shock es un síndrome común de diversas causas que se inicia por una disminución de la per usión hística, donde la microcirculación tiene una unción crítica. 'n estu"ios recientes se profun"i a en la terap(utica que "ebe ser in)e"iata* pues a)ena a la +i"a e inclu$e, soporte respiratorio* soporte circulatorio* )onitoreo )etabólico* -e)o"iná)ica $ trata)iento específico. 'l uso "e cristaloi"es +ersus coloi"es es contro+ersial $ "epen"e "el criterio "el )("ico. Se e+i"encia la utili"a" "e la a)rinona .ionotropo/* sobre to"o en pacientes en s-oc0 s(ptico* $ co)o +asopresor la +asopresina. 'l )onitoreo "e la concentración plas)ática "el áci"o láctico es necesario por su relación con la )ortali"a" por s-oc0. La )ortali"a" "el shock s(ptico* a pesar "e )últiples in+estigaciones* continúa ele+a"a. Los in-ibi"ores "e la ó1i"o2nítrico sintasa .S )etil2isiotiourea/ "e reciente utili ación* parece alenta"or al in-ibir la isofor)a in"ucible .i34S/ $ "e igual for)a la in)unoterapia* pero se necesitan "e nue+os estu"ios para e+aluar su eficacia clínica. DeCS, SH4C56)ortali"a"7 SH4C56terapia7 SH4C5 S'89:C46)ortali"a"7 SH4C5 S'89:C46terapia7 !'LAC:43 ;'39:LAC:4328'!<=S:437 9'!A8:A C4M>:3ADA7 C4L4:D'S6uso terap(utico7 :3M=349'!A8:A. 'l t(r)ino shock se e)pleó original)ente por el )("ico franc(s Henry Francois Ledran en #??@* para "escribir la e+olución clínica "e pacientes "espu(s "e un trau)atis)o por -eri"a "e ar)a "e fuego. Tomas Latta en #AA@* "escribe su trata)iento en un caso "e -ipo+ole)ia por cólera7 este concepto e+oluciona -asta la actuali"a" para "efinirlo co)o una insuficiencia circulatoria asocia"a con "eter)ina"os procesos* cu$o "eno)ina"or co)ún es la e1istencia "e -ipoperfusión e -ipo1ia -ística en "iferentes órganos siste)as* que "e no corregirse rápi"a)ente pro"uce lesiones celulares irre+ersibles $ fallo )ultiorgánico. !ecanismos de producción del Shock 8ara garanti ar una presión sanguínea a"ecua"a es i)prescin"ible que e1ista un flu%o sanguíneo a tra+(s "el siste)a circulatorio* por lo que cualquier enfer)e"a" o alteración que pro"u ca un "escenso significati+o "e la presión sanguínea ta)bi(n co)pro)ete la perfusión "e órganos +itales.# 'l inicio "el shock es consecuencia "e una ina"ecua"a perfusión -ística* por lo que "ebe)os conocer los factores "eter)inantes "e la perfusión -ística* los que po"e)os "i+i"ir en car"íacos* +asculares* -u)orales $ "e la )icrocirculación .figura/.

Las arteriolas de resistencia reciben estímulos vasoconstrictores desde el sistema nervioso simpático el cual es regulado por los barorreceptores. <actores car"íacos Basto car"íaco. rit)ici"a" intrinseca "el no"o sinoauricular que "ispara "e for)a coor"ina"a $ con"uci"a -acia el +entrículo. Poscarga. . La resistencia al flujo es proporcional a la longitud del vaso y a la viscosidad e inversamente proporcional al radio del vaso. "espuesta miog!nica# los vasos pueden contraerse o relajarse por cambios de la presión transmural y mantener flujo constante con cambios de presión de perfusión. 'l +olu)en sistólico "epen"e "e @ factores precarga* contractili"a" $ poscarga. Contractilidad. La alteración "e ca"a uno "e ellos pue"e pro"ucir o contribuir al shock. regulación mediada del endotelio . capaci"a" intrínseca "e la fibra )iocár"ica para contraerse. <recuencia car"íaca. por lo tanto el área transversal del vaso es el determinante de la resistencia al flujo. autorregulación metabólica. Precarga. longitu" inicial "el )úsculo antes "e la contracción* es "eter)ina"a por el +olu)en tele"iastólico +entricular. pro"ucto "e la frecuencia car"íaca $ el +olu)en sistólico.<ig. Factores vasculares La distribución del flujo sanguíneo depende de la regulación intrínseca de sus resistencias y el control neurohumoral extrínseco. El tono arteriolar se regula por factores extrínsecos (regulación neurohumoral y factores intrínsecos (respuesta miog!nica. <actores "eter)inantes "e la perfusión -ística. es la presión o fuer a +entricular requeri"a para +encer la resistencia a la e$ección* "eter)ina"a por la presión "iastólica aórtica $ la resistencia +ascular perif(rica.

angiotesina )) y los radicales libre de oxígeno. "actores humorales La liberación "e )e"ia"ores renina* +asopresina* prostaglan"ina* citoquinas . Aneuris)a +entricular.+ "actores de la microcirculación 'l fallo en la )icrocirculación es el aspecto crítico en la patog(nesis "el s-oc0. . Mecánica. el p!ptido vasoconstrictor de la endotelina'(. Defecto +entricular septal. Miocar"iopatía "ilata"a.interleucina # $ factor "e necrosis tu)oral/* factor atrial natriur(tico* catecola)inas* efectos celulares "e la isque)ia* to1inas $ )ecanis)os i))unológicos tienen un i)portante papel en la -o)eostasis car"io+ascular. 'ste proceso pue"e e1acerbarse por la p(r"i"a "e proteínas plas)áticas en el intersticio* $ ocurrir re"ucción "e la presión coloi"os)ótica* "el +olu)en intra+ascular $ la perfusión "e los te%i"os. &odulación endotelial del tono vascular# se liberan una serie de mediadores con importante acción local %ue incluyen el factor de relajación del endotelio vascular (óxido nítrico . Depresión )iocár"ica en el s-oc0 s(ptico. La a"-esión "e leucocitos* plaquetas $ las c(lulas en"oteliales "aCa"as pue"en causar aglutinación* oclusión "e la )icro+asculatura* acti+ación "el siste)a "e coagulación con "epósitos "e fibrina $ acu)ulación "e )icrotro)bos* lo que contribu$e ta)bi(n a la oclusión )icro+ascular.$utorregulación metabólica# liberación de vasodilatadores (adenosina y prostaglandina vasodilatadora %ue incrementan el flujo sanguíneo en respuesta al aumento de la actividad metabólica. los eucosanoides.D Clasificación "el s-oc0 basa"a en las alteraciones "e la perfusión -ística. 'n a"ición* las to1inas circulantes $ los leucocitos acti+a"os incre)entan la per)eabili"a" capilar* $ au)entan el e"e)a. La esti)ulación si)pática contrae el esfínter precapilar* "ecrece la presión -i"rostática $ fa+orece el paso "el líqui"o "el e1tra+ascular al intra+ascular* pero ta)bi(n se contrae el esfínter poscapilar* la -ipo1ia $ la aci"osis se aCa"en* lo que trae co)o consecuencia una caí"a "e la respuesta arteriolar +asoconstrictora )e"ia"a por el si)pático* pero persiste la contracción "el esfínter poscapilar $ se e1tra+asa el flui"o en el intersticio.estenosis aórtica* car"io)iopatía -ipertrófica/. 'gurgitación )itral.*. 2 Shock car"iog(nico • • • • • • • • • :nfarto agu"o "el )iocar"io. 'l flu%o en la )icrocirculación "epen"e "el equilibrio entre presión coli"os)ótica $ la presión -i"rostática "el capilar* lo que "eter)ina el balance entre el líqui"o intra+ascular $ e1tra+ascular. 4bstrucción a la sali"a "el +entriculo i quier"o . Arrit)ias.

'l "iagnóstico "e shock se basa en la ana)nesis* la presencia "e signos $ sínto)as "e -ipoperfusión perif(rica e1presa"a co)o taquicar"ia* -ipotensión .8AM E ?F ))Hg/* alteración "el ni+el "e conciencia* oliguria* frial"a"* li+i"eces cutáneas* la e+aluación -e)o"iná)ica* así co)o por los e1á)enes co)ple)entarios. 2 Shock "istributi+o • • • • • Shock s(ptico. Si el BC está ele+a"o el pulso es a)plio con presión "iastólica ba%a* e1tre)i"a"es calientes* rellene capilar rápi"o e -iperter)ia* lo que sugiere la e1istencia "e un proceso s(ptico . Aparición o no "e co)plicaciones. ')bolis)o pul)onar . Anafila1ia.2 Shock e1tracar"íaco obstructi+o • • • 9apona)iento pericár"ico. 8ro"uctos tó1icos . Hipertensión se+era pul)onar . Shock neurog(nico.consecuencia "e la respuesta infla)atoria "el -u(spe" a los )icroorganis)os/. #ratamiento .-ipo"iná)ico/ $ con gasto car"íaco .BC/ ele+a"o . Coe1istencia "e +arios shock.-iper"iná)ico/.sobre"osis "e "rogas/. Si e1isten signos "e insuficiencia "ebe)os pensar en un origen car"íaco* "e lo contrario "ebe)os buscar por ana)nesis $ e1ploración clínica* p(r"i"as sanguíneas o "e líqui"os* lo cual sería consecuente con la -ipo+ole)ia. Las )anifestaciones clínicas • • • • • • 'tiología. Mo)ento e+oluti+o. Shock en"ocrinológico. 8or el contrario si el BC es ba%o* caracteri a"o por un pulso "(bil* filifor)e* pali"e * frial"a" cutánea* cianosis "istal* relleno capilar lento e -ipoter)ia* "ebe)os buscar co)o está la +ole)ia $ la suficiencia car"io+ascular. Deplesión "e flui"os.pri)aria o 'isen)enger/. 2 Shock -ipo+ol()ico • • He)orragia.)asi+o/. La +aloración clínica "el gasto car"íaco nos per)itirá clasificarlo en & grupos con gasto car"íaco ba%o . 'sta"o "e salu" pre+io. 9erap(utica e)plea"a anterior.

• • Soporte respiratorio.tapona)iento car"íaco* neu)otóra1 a tensión* tro)boe)bolis)o pul)onar )asi+o/. !ara)ente pro"uce reacciones anafilactoi"es* no altera la tipificación "e grupo sanguíneo* pero al igual que los "e1tranos interfiere en la acti+i"a" plaquetaria $ su uso está contrain"ica"o en la insuficiencia renal.A Se -a "escrito la utili ación "e soluciones transporta"oras "e o1ígeno* co)o el estro)a celular eritrocitarios . Di+ersos estu"ios plantean que ?g6"L es el ni+el inferior para el a"ecua"o transporte "e o1ígeno* por lo que se "eben reponer las p(r"i"as sanguíneas con sangre cuan"o sobrepase el @F I "e la +ole)ia* por las "es+enta%as que presenta la utili ación "e (sta. 8ara el llene +ascular se requieren +olú)enes )ás pequeCos que cuan"o se e)plean soluciones isotónicas7 )e%ora la )icrocirculación* "es-i"rata los glóbulos ro%os* contrae el en"otelio capilar* recupera agua "es"e el intersticio* pro"uce constricción "e +enas perif(ricas $ pul)onares .re"uce la poscarga/7 sin e)bargo* su utili ación pro"uce incre)entos "e la natre)ia $ la os)olari"a" plas)ática* -ipocale)ia* "es-i"ratación cerebral $ con+ulsiones* así co)o fallo car"íaco en pacientes con car"iopatía* por lo que no se reco)ien"a su uso generali a"o."e infun"i"o se "egra"a por -i"rólisis* tiene una +i"a )e"ia plas)ática "e #? "ías $ se e1creta por la orina $ -eces.cristaloi"es* coloi"es* sangres o "eri+a"os/. 'n estu"ios "e ani)ales in +itro atenúa la respuesta infla)atoria pro"uci"a en el s-oc0 $ "is)inu$e la respuesta citotó1ica "e receptores )e"ia"os por neutrófilos por in-ibición "el factor acti+a"or plaquetario .au)enta la precarga/* "ilatación "e los esfínteres precapilares . Los coloi"es )antienen la presión oncótica* lo que resulta +enta%oso* )ientras que los cristaloi"es reponen las p(r"i"as "el intersticio7 la elecció) "epen"erá "el criterio "el )("ico. per)eabili"a" "e la +ía a(rea* +entilación $ o1igenación a"ecua"a.? 'n relación con los coloi"es el -i"roetilal)i"on ofrece +enta%as* pues sus características son si)ilares a la albú)ina* au)enta en #GF I la +ole)ia* a las @ . Su "osis aconse%a"a es "e #F a &F )L60g6"ía en D a H -oras. Soporte circulatorio. acceso en"o+enoso para reposición "e +olu)en* in"epen"iente "el tipo "e shock se "ebe opti)i ar la precarga con la a")inistración "e flui"os.8A</* lo cual es "e gran i)portancia en la g(nesis "el fallo )últiple "e órganos.H> cru a"a con "iapirina/ la que )e%ora la saturación +enosa central $ la saturación -ística "e o1ígeno.J "$rmacos cardiovasculares . Continúa la contro+ersia "el tipo "e flui"os que se "eben e)plear .G*H !eciente)ente se -a utili a"o la solución -ipertónica "e cloruro "e so"io al ?*G I en el shock -ipo+ol()ico.La terap(utica "ebe ser in)e"iata* pues en un proceso que a)ena a la +i"a e1isten situaciones que requieren trata)iento urgente* sin el cual es i)posible re+ertir la situación "el shock .

#& 'l )onitoreo -e)o"iná)ico $ )etabólico a"ecua"o per)itirá una correcta terap(utica $ e+olución "e los pacientes.$ au)entarlo -asta que la presión arterial )e"ia sea )a$or "e HF ))Hg.C* presión . Se utili ará cat(ter SKan $ Ban en la arteria pul)onar para )e"ir 8.# La )ilrinona se utili a en "osis "e ataque "e GF )cg60g segui"a "e infusión "e F*@?G a F*?G )cg60g6)in. La a)rinona se a")inistra a F*?G )g60g lenta en bolo "urante & ó @ )in $ se )antiene con una infusión "e G a #F )cg60g6)in.#b que se encuentran en la a"eno-ipófisis.Las catecola)inas son las )ás e)plea"as $ en "epen"encia "e la "osis a la cual se a")inistra* su efecto pre"o)inante será alfa o beta7 "entro "e ellas se encuentran a"relanina* nora"renalina* "opo)ina* "obuta)ina.& . Las co)plicaciones "e su utili ación son.#a $ . 'n estu"ios lle+a"os a cabos en ratas sugieren que el shock s(ptico el 93< alfa in"uce un "efecto en la respuesta β2a"ren(rgica en los )iocitos car"íacos* a"e)ás el 93< alfa au)enta la respuesta ionotropa "el )úsculo car"íaco a los in-ibi"ores "e la fosfo"iesterasa* a tra+(s "e )ecanis)os in"epen"ientes "e la generación AM8c* lo cual sería "e gran utili"a" en el s-oc0 s(ptico refractario a las catecola)inas. La +asopresina es una -or)ona sinteti a"a en los núcleos supraópticos $ para+entriculares "el -ipotála)o* es transporta"a a la parte posterior "e la glan"ula pituitaria $ sale a la circulación con ca)bios en la presión arterial o en la os)olari"a" plas)ática* pero ta)bi(n pro"uce náuseas $ "olor ab"o)inal intenso.8. Si el paciente está recibien"o "opa)ina* "is)inuir (sta a "osis renales.# locali a"os en el )úsculo liso +ascular . La )ilrinona $ la a)rinona son in-ibi"oras "e la fosfo"iesterasa* con acti+i"a" ionotropa positi+a* +aso"ilata"oras $ "(bil cronotropis)o.## Se "eben a")inistrar GF uni"a"es "e +asopresina en &GF cc "e solución salina e iniciar el goteo a G cc6. necrosis "el tubo "igesti+o "es"e el esófago -asta el recto* "isrrit)ias* infarto "el )iocar"io* insuficiencia renal agu"a $ )uerte.C/ para la +aloración "e la +ole)ia efica .riCón/* $ el au)ento "e la presión arterial es pro+oca"o por los receptores . 'n la sepsis se -an "e)ostra"o ni+eles ba%os "e +asopresina $ proble)as con la secreción. !egula el balance "e líqui"os sobre la base "e su acción anti"iur(tica )e"ia"a por los receptores . Se obser+ará frecuencia car"íaca $ rit)o por electrocar"iografía continua7 presión arterial )e"ia co)o +alor "e referencia $ para "eter)inar la resistencia +ascular perif(rica $ la resistencia +ascular pul)onar $ presión +enosa central .#F 'n estu"ios e1peri)entales la infusión "e +asopresina en ba%as "osis au)entaron la presión arterial* au)entaron el flu%o a las caróti"as lo que reafir)a ser un e1celente +asopresor.

&tros a'entes terapéuticos :n-ibi"ores "e la ciclo1igenasa. Locali ación preco "el foco "e sangra"o $ control "e este e infun"ir rápi"a)ente ringer lactato en uso li)ita"o* porque aunque incre)enta el transporte "e F& al au)entar la precarga pro+oca -e)o"ilución con "is)inución "el conteni"o arterial "e o1ígeno.#@*#D 3alo1ona en fases te)pranas "el s-oc0 cuan"o los ni+eles "e en"orfinas son )ás ele+a"os $ en ausencia "e aci"osis e -ipoter)ia* pues (stas "is)inu$en los ni+eles "e en"orfinas. #ratamiento especí ico %ipovolémico Hemorrágico. 'n el )úsculo car"íaco se -an i"entifica"o por lo . Se -a "e)ostra"o en ani)ales que cuan"o su pro"ucción se bloquea por los in-ibi"ores se re+ierte la -ipotensión* au)enta el gasto car"íaco* )e%ora la -ipo1e)ia* "is)inu$e el agua e1tra+ascular pul)onar* pero no e1isten estu"ios claros en el shock s(ptico en -u)anos. Séptico.34/ es un ra"ical libre gaseoso que se sinteti a in vivo por las en i)as sintasas . No hemorrágico.#G*#H Antagonistas "e la bra"i0inina. 'stas en i)as catali an la reacción entre el a)inoáci"o L2arginina $ el o1ígeno $ pro"ucen 34 $ L2citrulina. A")inistración "e flui"os si no )e%ora la situación -e)o"iná)ica* se in"ica el uso "e ionotropos $ +asopresores. Actual)ente se cuenta con cat(teres sofistica"os con los que se pue"en )e"ir gasto car"íaco* fracción "e e$ección $ la saturación "e o1ígeno "e la sangre +enosa )i1ta. • • Diuresis -oraria 8ulso1i)etría no útil cuan"o la presión "e pulso es ba%a 'n una concentración plas)ática "e áci"o láctico e1iste correlación entre estos $ la )ortali"a" "e los pacientes en shock. Si pese a estas )e"i"as la inestabili"a" -e)o"iná)ica $ los signos "e -ipoperfusión persisten se "eberá a")inistrar sangre sin ol+i"ar que por ca"a G uni"a"es "e concentra"os "e -e)atíes se "eberá a")inistrar una uni"a" "e plas)a fresco $ una uni"a" "e concentra"o "e plaquetas por ca"a #F 0g "e peso corporal.sistólica* "iastólica* $ )e"ia "e arteria pul)onar* así co)o la presión "e oclusión en "ic-a arteria.34S/. !e)oción "el foco s(ptico $ antibioticoterapia e)pírica -asta tener el resulta"o )icrobiológico. 'l ó1i"o nítrico . =na tono)etría gástrica con pH ba%o es "e )al pronóstico $ se relaciona con fallo )ultiorgánico. Dis)inu$en los efectos "elet(reos "e las liposacari"asas. Corrección rápi"a "e la -ipo+ole)ia* pues si se retrasa una o & -oras las posibili"a"es "e (1ito "e la resucitación se re"ucen "rástica)ente.#? :n-ibi"ores "e la ó1i"o nítrico sintasa.

'n estu"ios en ratas con en"oto1e)ia se -a "e)ostra"o un efecto beneficioso en la o1igenación el flu%o sanguíneo* al in-ibir la i34S $ se consi"era una terap(utica útil en el shock s(ptico.34S& o :34S/ es in"ucible e insensible al calcio $ se en"uce por la liberación en"ógenas "e citoquinas proinfla)atorias $ en"oto1inas. 1antina o1i"asa útil co)o barre"or "e ra"icales libres en el shock s(ptico. )elatoproteinasa in-ibe la liberación "el factor "e necrosis tu)oral.&H La 3 acetil2cisteína antio1i"ante atenúa la respuesta que "a la lesión -ística en pacientes s(pticos."e ocurri"o el trau)a* e1cepto el trau)a craneal* se +erifico el JF I "e saturación "e los receptores neutrofílicos CD#A por apro1i)a"a)ente DA . =na +e e1presa"a es capa "e pro"ucir gran"es canti"a"es "e 34 $ originar consecuencias patológicas en el s-oc0 s(ptico $ la en"oto1e)ia.&G 'li)ina"ores "e ra"icales libres "e o1ígeno.&@ Hor)ona esti)ulante a )elanocitica.G Dos "e ellas son constituti+as .r-uMab CD#A/ F*G2&)g60g en el episo"io -ipotensi+o $ en no )ás "e H .&F2&& :n-ibi"ores "e las proteinasas. 'l S2)etil2isiotiourea es un potente in-ibi"or "e la ó1i"o nítrico sintasa con relati+a selecti+i"a" por la isofor)a in"ucible.#A*#J :n)unoterapia con anticuerpos anti2en"oto1ina* anti 93< alfa* Anti2:LH e :LA. 'n recientes estu"ios "e pacientes politrau)ati a"os en los cuales se utili aron anticuerpos )onoclonales CD#AM . (ardio'énico .>a00enoli"e B/ 'l 8A< participa en la reacción infla)atoria* shock en"otó1ico* enfer)e"a"es al(rgicas $ la agregación plaquetaria* por lo que los antagonistas "ese)peCan papel i)portante. La isofor)a . Aunque son resulta"os alenta"ores se "eberá seguir in+estigan"o sobre la eficacia clínica "e esta terap(utica. A pesar "e nue)erosas in+estigaciones acerca "e la fisiopatología "el shock s(ptico $ "e nue+os agentes terap(uticos para re"ucir la )ortali"a"* la in+estigación en esta esfera "ebe continuar* pues no -a$ e+i"encias suficientes para e)plearlos.&? Debe)os )encionar ta)bi(n co)o agentes terap(uticos a la pento1ifilina $ al 0etocona ol. )elatonina es una neuro-or)ona pineal que potencia la in)unoterap(utica en infecciones +íricas $ bacterianas.en pacientes ba%o resucitación "el shock* no pro"u%o au)ento "e la infección en estos casos co)para"o con el placebo.c34S# $ c34S@/ Ca&L6cal)o"ulina2"epen"ientes $ solo pro"ucen 34 cuan"o e1iste ele+ación "el calcio. 'l trata)iento con anticuerpos )onoclonales tiene la +enta%a "e su "isponibili"a"* proteger a los pacientes "el efecto tó1ico "e las en"oto1inas $ re"ucir la )ortali"a" por shock s(ptico o "e líqui"os* lo cual sería consecuente con la -ipo+ole)ia.&D Antagonistas "el factor plaquetario .)enos @ isofor)as "e las 34S.

9-e usefulness of a)rinone . 8rinciples of Critical Care #JJ&. 9-e use of cr$stalloi"s +ersus colloi"s is contro+ersial an" "epen"s on t-e )e"ical criterion. &F?2J. Martín B* .aron J* Manuales prácticos "e cui"a"os intensi+os. Cr$stalloi"s +s. Oai0ar SS* C-ertoK BM. restituir +olu)en $ +asopresores Summary S-oc0 is a co))o) s$n"ro)e originate" b$ "ifferent causes t-at starts Kit. 'n. 9ransfusión "e sangre $ co)ponentes sanguíneos. $na%iláctico. Hall S>* Sc-)i"t BA* Ooo" LDH e"s. G.8M3/ pri)ing +ia attenuation of p @A MA85 signaling. co)binación "e agentes ionotropos en caso "e :MA* se -a +alora"o la angioplastia coronaria. SH4C56)ortalit$7 SH4C56t-erap$7 SH4C5* S'89:C6)ortalit$7 SH4C5* S'89:C6t-erap$7 . Multiple s$ste)s organ failure.S )et-$l2isot-iourea/ in-ibitors see)s to be encouraging on in-ibiting t-e in"uctible isofor) . &.G/.#/. Carpenter !J.&FF2#F. clinical e1pression* pat-ogenesics an" t-erap$.JGH2?.?/. H. .&HG2J.GF#2?. 9-e )onitoring of t-e plas)atic concentration of t-e lactic aci" is necessar$ "ue to its relation Kit.. Colloi"s in flui" resuscitation. pericar"icentesis si e1iste tapona)iento car"íaco* terapia tro)bolítica o e)bolecto)ía en un tro)boe)bolis)o "e origen.'39:LA9:4328'!<=S:43 !A9:47 C4M>:3'D M4DAL:9N 9H'!A8N7 C4LL4:DS6t-erapeutic use7 :MM=349H'!A8N. Re erencias )i)lio'r$ icas #. D.GF#2D.a "ecrease of -istic perfusion* K-ere )acrocirculation -as a critical function. Sub%ect -ea"ings.* B-alaut 8S* S-ar)a A* Sing. @. Ann :nter Me" #JJJ7@#. J Assoc 8-$sic :n"ia &FFF7DA.ila 8. Curr 4pin 3ep-rol H$pertens &FFF7J.H#D2@H. C-io 8t2L* Nip B* PuiCones LB.B. . !ol $ )ecanis)o "el ó1i"o nítrico en la regulación "e la contractili"a" )iocár"ica. Cr$stalloi"s +ersus colloi"s for resuscitation in s-oc0.p. 9-e )ortalit$ fro) septic s-oc0 is still -ig-* in spite of t-e )ultiple in+estigations )a"e. Mosb$ Do$)a e"s7 #JJG. p.#F/.ionotrope/* )ainl$ in patients Kit.i34S/* t-e sa)e as i))unot-erap$* but neK stu"ies are necessar$ to e+aluate its clinical efficienc$. 3eurog(nico. Mattusc-a0 BM. 'n.D?2GJ. !e+ <e" Arg Car"iol &FFF7&J. ?.Obstr ctivo e!tracard"aco. H$pertonic saline in-ibits neurtrop-il . !ole of o1$gen free ra"icals in s-oc0. Crit Care Me" #JJJ7&?. 5-arb S* Sing.septic s-oc0* an" of +asopressin as a +asopressor is pro+e". 9-e recent utili ation of nitric o1i"e s$nt-ase . #ntracard"aco. Car"iogenic s-oc0. a s$ste)atic re+ieK. S-oc0 &FFF7#D. :n recent stu"ies* e)p-asis -as been )a"e on t-e fact t-at t-erapeutics s-oul" be i))e"iate in t-e face of t-is life )enace an" s-oul" inclu"e respirator$ support* circulator$ support* )etabolic )onitoring* -e)o"$na)ics an" specific treat)ent. Ciesla DJ* Moore ''* Bon ále !J* >iffl OL. Hollenberg SM* 5a+is0i CJ* 8arrillo J<. epinefrina* anti-ista)ínicos* fluí"os $ esteroi"es.)ortalit$ fro) s-oc0. A.

#H&2?F.@FA#2&. Abra-a) '. &H.&#H2&#. . J 8-ar) 8-ar)acol &FFF7DJ. Lancet #JJA7@G#. #G.oelc0el OB* Lurie 5B* Li"ner 5H.asopressin "eficienc$ contributes to t-e +aso"ilation of septic s-oc0. #&.GHH2?. #@. #F. result of a p-ase :: clinical trial trau)atic s-oc0 group.B* Heller SC* >reit0reut !* 3ebe 9* Puintel M* et al.&AH2J&.D/. Co))entar$.J&&. <ran0el H* 3gu$en H* Dono-ue 9. #D.A/. 'ffect of a )atri1 )etalloproteinase in-ibitor on -ost resistance against Listeria )onoc$togenes infection. &&. #H.J. Lan"r$ DO.#&DA2G@.&@#. Qant-ine o1i"ase acti+it$ an" bloo" glutat-ione re"o1 ratio in infants an" c-il"ren Kit. '1pert 4pin :n+estig Drugs &FFF7J.septic s-oc0 s$n"ro)e. :ntensi+e Care Me" &FF#7&?. !eco)binant -u)ani e" antibo"$ against CD #A . Crit Care Me" #JJJ7&?. 5u)ar A* 5osuri !* 5an"ula 8. A 3atural 8A<2receptor antagonist.AA?2A.@/.H##2J. 9-e i))unot-erapeutic potential of )elation. Anti2infla))ator$ t-erapies in sepsis an" septic s-oc0. Circulation #JJ?7JG.#/. Maestroni BJ. A)inoet-$l2 isot-iourea* a nitric o1i"e s$nt-ase in-ibitor an" o1$gen ra"ical sca+enger* i)pro+es sur+i+al an" counteracts -e)o"$na)ic "eterioration in a porcine )o"el of streptococcal s-oc0. Heller A!* Brot.H&?2@D.?/#HG#2H@.Analg &FFF7J#. ##.#&/.&?&2H . Crit Care Me" &FFF7&A. !osselet A.J&J. Lancet #JJA7@G#. &#.##&&. #A. 'ffect of epinep-rine an" a)rinone on contractilit$ an" c$clic a"enosine )onop-osp-ate generation of tu)or necrosis factor alp-a2e1pose" car"iac )$os$tes.&/. . . <ree)an >D* 3atanson C. &D. 3apolitano L* C-ernoK >.an Dissel J9. '1pert 4pin :n+estig Drugs &FF#7#F. >entle$ 5!* Jarrott >. 3e)et. Acet$lc$steine re"uces respirator$ burst but aug)ents neutrop-il p-agoc$tosis in intensi+e care unit patients. A) J !ep Crit Care Me" #JJA7#G?. #J.for effecti+e i))uno)o"ulating strategies against sepsis.#2&/. Lipopol$sacc-ari"e "ecreases bra"$0inin receptor2 in"uce" aci"ification responses in culture" bo+ine aortic en"ot-elial cells. &F.@/. Crit Care Me" &FF#7&J. #?. J 9rau)a &FFF7DJ.#A?2JJD. . Crit Care Me" #JAA7#H. Lancet #JJA7@G#. 'n"orp-ins in circulator$ s-oc0. 3alo1one t-erap$ in s-oc0. !-ee 8* Morris J* Durban !* Hauser C. Searc.asopressin i)pro+es sur+i+al after car"iac arrest in -$po+ole)ic s-oc0. <'MS :))unol Me" Microbiol &FFF7&J. Lia C-* 5o <O* O= 9S* >a00eloli"e B. Diaspirina cross2lin0e" -e)oglobin in efficacious in gut resuscitation as )easure" b$ B: 9ract opto"e. &@. Na)a"a 5* Nos-ino 5* Se0i0aKa 5* Ma"ara)e H* Nagita H* 3a0ane A. Anest. &G.#/.:* >o"a D.r-uMabCD #A/ in trau)atic -e)orr-agic s-oc0. &?. 3apolitano L. Double2blin" ran"o)ise" controlle" trial of )onoclonal antibo"$ to tu)or necrosis factor in treat)ent of septic s-oc0. Saetre 9* Hoib$ 'A* Aspelin 9* Ler)ar0 B* 'gelan" 9* L$berg 9. 'ur J 8-ar)acol &FFF7DF&.##2A. Crit Care Me" &FFF7&A. .incent JL. Anti2infla))ator$ c$to0ine profile an" )ortalit$ in febrile patients.DH?2?H. t-e contro+ers$ continues.JGF. Selecti+e i34S in-ibition is superior to norepinep-rine in treat)ent of rat en"oto1ic s-oc0.@/.&/. J 9rau)a #JJH7DF.