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PORTARIA TÉCNICA NO.

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O Prof. Dr. Paulo Andrade Lotufo, Superintendente do Hospital Universitário, no uso de suas atribuições legais e considerando o parecer da Comissão de Farmácia e Terapêutica, determina o seguinte protocolo:

RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO DE PNEUMONIA DO ADULTO ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Considerações Gerais: a classificação do estado geral do paciente irá determinar a classe de risco e o tratamento mais eficaz (Tabela 1 e Anexo 1).

Classificação do Risco Geral do Paciente  CLASSE I – paciente com menos de 50 anos, sem as cinco condições de comorbidade (neoplásica,
doenças hepáticas, insuficiência cardíaca congestiva, doença cérebro vascular ou insuficiência renal) e sem alterações marcantes no exame físico (estado mental alterado, freqüência respiratória > 30 minutos, pressão sangüínea sistólica < 90 mmHg, temperatura < 35 C ou > 40 C ou pulso > 125 batimentos/minuto). Em geral, esses pacientes não precisam colher nenhum exame laboratorial, exceto se houver alguma suspeita clínica.
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 CLASSE II a V – para classificar o paciente em um desses riscos é necessário pontuar as condições
gerais do paciente conforme anexo 1.

Observação importante: pacientes que somando a idade, comorbidades e exame físico, estando em
bom estado geral, não é obrigatório colher exames laboratoriais.

TABELA 1- ESCORES PORT E TRATAMENTO
Classe Número Mortalidade Local de Antibiótico Sugerido# de Risco Pontos em 30 dias Tratamento ¶ & & PORT I Ambulatorial com retorno no ACMI Ausência 0,2% macrolídeo ou amoxacilina* PORT II PORT III < 71 71 – 90 0,6% 2,8% Ambulatorial com retorno no ACMI & macrolídeo ou amoxacilina* Breve estadia no PS (com ou sem alta para Hospital Dia) ACMI após alta & Internado ACMI Após alta PORT V > 130 29,2%
& a a

1 opção**: levofloxacina IV/VO. 2 opção: ceftriaxona + claritromicina 1 opção**: levofloxacina IV/VO. 2 opção: ceftriaxona + claritromicina 1 opção**: levofloxacina IV/VO. 2 opção: ceftriaxona + claritromicina
a a a a

PORT IV

91-130

8,2%

Internado (considere UTI) ACMI após alta&

ACMI = Ambulatório de Clínica Médica Interna ¶ Graves problemas sociais (moradores de rua, drogados)  considere a possibilidade de tratamento internado. & Todos os pacientes com pneumonia (PORT I,II – diretamente; PORT III- IV, V após a alta), devem ser encaminhados ao ambulatório dos internos (ACMI).

a levofloxacina apenas será liberada para uso em pneumonias PORT III.36 a 6.32 R$ 5.POSOLOGIA E CUSTO DO TRATAMENTO PARA O HU-USP# MEDICAMENTO amoxicilina VO ceftriaxona IV claritomicina VO claritromicina IV* levofloxacina VO levofloxacina IV clindamicina IV clindamicina VO metronidazol IV metronidazol VO POSOLOGIA 500 a 1000 mg de 8/8 horas 2 g uma vez ao dia 500 mg de 12/12 horas 500 mg de 12/12 horas 500 mg uma vez ao dia 500 mg uma vez ao dia 600 mg de 6/6 horas 300 a 600 mg de 6/6 horas 500 mg de 8/8 horas 250 a 500 mg de 8/8 horas BIODISPONIBILIDADE 74 a 92% 100 % 50 % 100 % 99 % 100 % 100% +/. IV e V.60 a 1.89 R$ 10. IV e V.02) ou . # 1. fibrose pulmonar) internação nos últimos 14 dias (risco para pseudomonas): ceftazidima + claritromicina.20 # Preço de compra para o HU-USP * Utilizar a via intravenosa por 1 a 3 dias.58 R$ 0.82 R$ 110.54 R$ R$ 0. doença pulmonar estrutural (fibrose cística. sempre que possível (ausência de vômitos. de doença gastrointestinal.72 R$ R$ 7. de instabilidade hemodinâmica ou respiratória). 2) Em pacientes PORT III. O seu uso não será liberado para tratamento de outras infecções.6 TABELA 2 . ** Grávidas. Lembrar que a biodisponibilidade da levofloxacina via oral é praticamente igual à parenteral. história de convulsão  ceftriaxona + claritromicina.Bronquiectasias. .76) ou levofloxacina + clindamicina (custo dia IV: R$ 29. IV e V.44 4. 2 – Pneumonia Aspirativa e Alcoólatras: ceftriaxona + metronidazol (custo dia IV: R$ 10.21) 1.44 a 10. após a prescrição inicial intravenosa (1 a 3 dias).88 R$ 2. de confusão. NÃO ESQUECER: 1) Coletar pelo menos dois pares de hemoculturas em pacientes PORT III. com custos muito menores. alérgicos à quinolonas. considere continuar o tratamento via oral.ceftriaxona + clindamicina (custo dia IV: R$ 17. substituir assim que possível pela via oral.90% 100% 100% CUSTO DIÁRIO DO TRATAMENTO R$ 3.* Amoxicilina: baseado no Consenso Brasileiro e no Consenso Britânico . OBSERVAÇÃO DA LEVOFLOXACINA: no Hospital Universitário.96 18.

hematócrito < 30% 19. PA sistólica < 90 mmHg 12. neoplasia (exceto de pele) 5. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. In Press.10 Número de anos do paciente + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 0 0 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BÁSICAS 1. Consenso Brasileiro de Pneumonia em indivíduos adultos e imunocompetentes: Sociedade Brasileira de Pneumologia: Abril de 2001: Jornal de Pneumologia: Volume 27: Suplemento 1: S1. Emergency Medicine: American College of Emergency Physicians: Chap-63: 445-453. 8. (Estudo PORT inicial). idade mulher 3. Update of Guidelines from the Infectious Diseases Society of America: Practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: Clinical Infectious Diseases : 2003: 37: 1405. Guidelines for the management of community acdquired pneumonia: current recommendations and antibiotic selection issues: Medical Clinics of North America: Vol 85: 6 : 1493. risk and prognosis – community-acquired pneumonia due to gramnegative bacteria and Pseudomonas aeruginosa: Archives of Internal Medicine: 162: 1849-1858: 2002. pH arterial < 7. Arancibia F: Bauer TT: Ewig S: Mensa J: Gonzalez J: Niederman MS: Incidence. 7. Herlon: Emergências Clínicas: Pneumonia Adquirida na Comunidade: Capítulo 14. 1-64. 6th 2004.ANEXO 1 TABELA . Emerman CL. doença cérebro vascular 8. doença hepática 6. derrame pleural * Alteração mental conhecida por ser recente Pontos Assinalados Número de anos do paciente Número de anos do paciente .35 15. insuficiência cardíaca congestiva 7. 3.1433. British Thoracic Society. uréia > 30 mg/ dL 16. Guidelines from American Thoracic Society: Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia: Am J Resp Crit Care Med: Vol 163: 7: June 2001. residente em casa de repouso Comorbidade 4. Dr. 2001. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America: Practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: Clinical Infectious Diseases : 2000: 31: 347. glicemia sérica ou capilar (dextro) > 250 mg/dL 18. temperatura < 35 C ou > 40 C 13. insuficiência renal Exame Físico 9. Fine MG: A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia (PORT): NEJM: 1997: 336: 243. (Texto já disponível na Comissão de Farmácia do Hospital Universitário). 10. Martins. Moffa DAJr.ESCORES DE PROGNÓSTICO PARA PAC Características do Paciente Fatores Demográficos 1. 25 de agosto de 2004 Prof. 6. 56: suppl IV. sódio < 130 mEq/L 17.382.250. estado mental alterado * 10. 4. 2. PaO2 < 60 mmHg ou satutação O2 < 90% 20. freqüência respiratória > 30/ min 11. 9. Paulo Andrade Lotufo Superintendente . Thorax.1509: November 2001. 5.S 40. Idade homem 2. 1ª Edição: Editora Atheneu. São Paulo. Pulso > 125/min Laboratório e Radiologia 14.