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Arritmia ventricular en el postoperatorio inmediato de CCV.

Resumen. Objetivos: Determinar la incidencia, factores predisponentes y la evolución hospitalaria de la arritmia ventricular compleja en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. Material y métodos: e anali!ó las primeras "# hs. del postoperatorio de cirugía cardíaca en $%% pacientes &pts' consecutivos, considerando como arritmia ventricular compleja &()' a la ta*uicardia ventricular autolimitada, sostenida y fibrilación ventricular. e registraron factores predisponentes pre, intra y postoperatorios y la evolución hospitalaria. +esultados: e efectuó revasculari!ación mioc,rdica en -.$ pts &../', cirugía valvular en .0 pts &-1/' y procedimientos combinados en 2 pts &-/'. 3resentaron () -% pts &./', detectando 4a*uicardia 5entricular (utolimitada en . pacientes &-2/', 4a*uicardia 5entricular ostenida en 11 pts &00/' y 6ibrilación 5entricular en . pts &-2/'. 7a (rritmia ventricular compleja resultó m,s frecuente en pts sometidos a revasculari!ación mioc,rdica &",1/ vs. 8/9 p:8,88%', asociada al uso de inotrópicos &#0/ vs. $0/ , p : 8,88%' o por is*uemia o infarto perioperatorio &02/ vs. 1#/, p : 8,8881'. ;l tiempo de bomba fue mayor en pacientes con (rritmia ventricular compleja &10-,0 < 0%,1 vs. 18#,$ < $8,1 min. 9 p : 8,888%'. 7as variables independientes de riesgo fueron: +evasculari!ación mioc,rdica &O+ .,%-', uso de inotrópicos &O+ -,#$' e incremento del tiempo de bomba &O+ 1,8-'. ólo el 8,%/ de las (rritmias ventriculares complejas no presentaron factores desencadenantes. 7a mortalidad del grupo con arritmias fue %-/, y sin ellas %/ &p : 8,881'. 7a mortalidad por toda causa en 4a*uicardia 5entricular (utolimitada fue 10/, 0%/ en 4a*uicardia ventricular sostenida y 188/ en 6ibrilacion ventricular. )onclusiones: 7a (rritmia ventricular compleja es una complicación de alta mortalidad, relacionada a factores inherentes al procedimiento de revasculari!ación mioc,rdica. Introducción: 7as arritmias cardíacas constituyen un evento de observación frecuente en el período postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca &1,-,$,0'. 7a arritmia supraventricular es un halla!go com=n y casi siempre transitorio, ligado a m=ltiples mecanismos generalmente corregibles. >o genera una alta morbi?mortalidad pero incrementa los costos al prolongar la estadía hospitalaria. &%,#,.' ;n contraste, la arritmia ventricular postoperatoria puede presentarse s=bitamente, sin predictores *ue anticipen su aparición. &2' u pronóstico es variable, y comprende desde los latidos ectópicos aislados presentes en la mayoría de los pacientes, *ue no re*uieren modificaciones mayores en el tratamiento, hasta la aparición de arritmias letales como la fibrilación ventricular. &"' 7a incidencia puede variar de acuerdo al método de detección utili!ado. ;l monitoreo @olter registra arritmia ventricular en $# a 188 /, mientras *ue los episodios identificados por su repercusión clínica son menos frecuentes pero m,s graves. &18' (simismo influyen las características demogr,ficas y clínicas de la población en estudio

7os factores predisponentes del período preoperatorio relevados fueron: infarto de miocardio previo. . función ventricular clasificada como buena o deterioro leve? moderado &6racción de . uso de betablo*ueantes. los factores predisponentes del pre. e las relacionó especialmente con dese*uilibrio hidroelectrolítico. el tipo de cirugía. angiografía o ventriculograma radioisotópico C $%/' y deterioro severo de la función ventricular &6racción de . disfunción ventricular o inestabilidad hemodin.yección : $%/'. 7as condiciones particulares inherentes al acto *uir=rgico pueden iniciar. tiempo de bomba eBpresado en minutos. 7as causas de las arritmias ventriculares postoperatorias son m=ltiples y controvertidas. claramente establecido si la arritmia ventricular compleja del postoperatorio inmediato es un fenómeno con valor pronóstico independiente. déficit electrolítico &sodio : 1$8 m. antecedentes de arritmia ventricular previa y su tratamiento.l fenómeno is*uemia A reperfusión ligado a la circulación eBtracorpórea induce la activación de m=ltiples mecanismos bio*uímicos locales y sistémicos. Métodos: e incorporaron al estudio $%% pacientes sometidos a cirugía cardiovascular. intra y postoperatorios y observar su evolución intrahospitalaria. radiología o por medición de presiones a través de catéter en arteria pulmonar ? 3resión Gedge o presión diastólica en arteria pulmonar C 12 mm@g'. marcapasos definitivo previo y enfermedad de )hagas. tasas disímiles de antecedentes de infarto de miocardio previo o de trastornos en el ritmo y diversos grados de deterioro de la función sistólica. o si la evolución depende de los factores desencadenantes perioperatorios. 7os factores predisponentes intraoperatorios considerados fueron: tipo de solución cardiopléjica. hipertensión arterial &definida como tensión arterial sistólica C 10% mm@g y tensión arterial diastólica C "8 mm@g'. infarto perioperatorio &alteraciones del 4?4 o desarrollo de nuevas ondas * o elevación en!im. re*uerimiento de inotrópicos &drogas y asociaciones' por hipotensión arterial o disfunción ventricular y utili!ación de marcapasos epic.*Hl. *ue pueden actuar como facilitadores del automatismo o modificar las propiedades de la membrana celular.l objetivo de nuestro trabajo fue conocer la incidencia de arritmia ventricular compleja en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiovascular en una población consecutiva no seleccionada. 7os factores predisponentes del postoperatorio evaluados fueron: Ds*uemia perioperatoria &alteraciones agudas del 44 no atribuibles a pericardiotomía'. facilitar o agravar un evento arrítmico por modificaciones en el sustrato anatómico y en sus moduladores. incluidos en forma consecutiva y no seleccionada durante un período de -1 meses. potasio . e registraron los datos filiatorios.al incluir pacientes con distinta severidad de enfermedad coronaria o valvular. is*uemia o infarto perioperatorio.tica de )3E MF superior al $8/ de la )3E total'. insuficiencia cardíaca &evaluada por cuadro clínico. >o est. .rdico.mica. intra y postoperatorio y la evolución. evaluar la relación con sus factores predisponentes durante los períodos pre.yección por ecocardiograma bidimensional.

: #8 mm@g'. e detectó arritmia ventricular compleja &()' en -% pts &. 7os pacientes fueron valorados desde su ingreso a la sala de recuperación cardiovascular hasta las "# horas del postoperatorio. Resultados: e incluyeron $%% pacientes &pts' consecutivos sometidos a cirugía cardiovascular.rdica en -. cardioversión eléctrica y sobreestimulación. o de un cardiodesfibrilador por refractariedad al tratamiento farmacológico. a la hora. en los *ue se efectuó revasculari!ación mioc.0 pts &-1/' y procedimientos combinados en 2 pts &-/'. e anali!ó la evolución intrahospitalaria para determinar las conductas terapéuticas adoptadas: la indicación de antiarrítmicos orales. veinticuatro y cuarenta y ocho horas del postoperatorio y a demanda. reposición electrolítica. pts &-2/'. .: "$/ o paO.2 m.*Hl y magnesio : 1. seis horas.$ pts &. e consideró una p:8. Análisis Estadístico 3ara el an.: $. e evaluó la mortalidad total intrahospitalaria. 3ara variables continuas se utili!ó 3rueba de t de tudent. 45 en 11 pts &00/' y 65 en .% m. y una duración de hasta $8 segundos9 45 : eBtrasístoles ventriculares consecutivas con un ciclo menor de #88 mseg. utili!ación de drogas antiarrítmicas.mica y 65: arritmia ventricular sostenida con un ciclo menor de -08 mseg. plejía vasomotora postoperatoria &hipotensión arterial acompaIada de presiones pulmonares y resistencia vascular sistémica bajas' y pericarditis. e consideró como arritmia ventricular compleja a la presencia de ta*uicardia ventricular autolimitada &45('. hipoBemia &saturación de O. presencia de catéteres endocavitarios. doce horas.stas fueron definidas como: 45(: tres o m.stica o reempla!o valvular o cirugía de aorta tor. e identificó 45( en ./'.cica en . e reali!ó monitoreo continuo &@eJlett 3acKard Model ## o )ritiKon Dinamap 4M 3lus' y registro electrocardiogr./'.s eBtrasístoles ventriculares consecutivas con un ciclo menor de #88 mseg. pl.8% como estadísticamente significativa. pts &-2/'. e evaluaron las distintas modalidades terapéuticas: conducta eBpectante &cuando se registró el evento pero este no determinó modificaciones en el tratamiento'. . e registró adem.. anemia &definida en asociación a sangrado perioperatorio con hematocrito : de -2/'.s el momento de aparición de la arritmia. de estudio electrofisiológico.lisis multivariado se utili!ó +egresión 7ogística M=ltiple.Bacta de 6isher. 3ara reali!ar el an.*Hl'. )orrección con 4est de @osmer?7emeshoJ. y una duración mayor de $8 segundos o *ue presenta descompensación hemodin. ta*uicardia ventricular sostenida &45 ' y fibrilación ventricular &65'.lisis univariado de variables dicotómicas se utili!ó 4est de )hi )uadrado con 3rueba .fico seriado &FurdicK' al arribo.

hipertensión arterial. seBo.8881'.rmacos inotrópicos &#0/ vs.. >o se detectaron factores desencadenantes en sólo $ pts.lisis multivariado demuestra *ue las variables independientes indicadoras de riesgo de () son la cirugía de revasculari!ación mioc. utili!ación de estimulación eléctrica transitoria. $0/. p :8. seguido por los pacientes revasculari!ados *ue no recibieron inotrópicos y por =ltimo el grupo de pacientes sometidos a reempla!os valvulares y otras cirugías cardíacas donde se re*uirió tratamiento con drogas simpaticomiméticas &"i#ura '. la utili!ación de inotrópicos &Odds +atio -.88%'. .81 puentes por paciente. Dos pts recibieron un cardiodesfibrilador por refractariedad al tratamiento.%-'. hipoBemia o anemia. uso de L?blo*ueantes o antiarrítmicos.lisis univariado la () fue m. pts *ue presentaron 65 &188/ 9 p: 8. )uando se anali!ó el tiempo de aparición de los eventos. desarrollo de insuficiencia cardíaca.81 a 45 '. en a*uellos *ue re*uirieron f.0 puentes arteriales por procedimiento de revasculari!ación'. déficit electrolítico.1 min. .n referencia al tratamiento alejado.< 1 días.rdica &Odds ratio . Mno de ellos presentaba el antecedente de 45 preoperatoria bajo tratamiento con amiodarona mientras *ue en los dos restantes &8. ni en la presencia de catéteres endocavitarios. se observó *ue todos los casos de 65 ocurrieron durante el primer día del postoperatorio mientras *ue la distribución de las ta*uicardias ventriculares &45( y 45 ' fue de .$ < $8. . pts *ue presentaron 45( &10/'. deterioro de la función ventricular.l an.888%' &Tabla ' >o se demostró diferencias en edad. 9 p:8. infarto previo. constituyendo un grupo considerado como () primaria. tipo de solución cardiopléjica. 1% de $$8 sin () &%/' &p:8.1/ vs.n el an.88%' o en caso de is*uemia o infarto perioperatorio &02/ vs. vs. 7os pacientes con () sufrieron mayor mortalidad falleciendo 1$ de -% pts con arritmia &%-/' vs. . % de 11 pts con 45 &0%/' y los .l tiempo de bomba fue mayor en pacientes con () &10-. e detectaron terapias liberadas apropiadas en el seguimiento a 10 meses.%/' la aparición de la arritmia resultó inesperada.#$' y el incremento en el tiempo de bomba &Odds +atio 1. el grupo *ue desarrolló 45( no re*uirió antiarrítmicos al egreso de la sala de recuperación. falleciendo 1 de . 7a mortalidad de toda causa del grupo de pts con () se vinculó con la forma de presentación. antecedente de arritmia ventricular previa. 4odos los pacientes *ue presentaron 65 tenían función ventricular normal preoperatoria.0 < 0%. 1#/. n=mero de puentes reali!ados &global: $. &Tabla !' eg=n nuestro modelo de riesgo la probabilidad de desarrollar () es mayor en los pacientes sometidos a revasculari!ación con tiempo de bomba prolongado donde se utili!an drogas inotrópicas.1 min.88% respecto a 45( y p : 8.8-'. 8/9 p:8.881'.s frecuente en pacientes sometidos a revasculari!ación respecto del resto de las cirugías &".. p :8. 18#. e indicó amiodarona oral en # pts con 45 . 1. vasoplejía postoperatoria ni pericarditis.

2/ de 1.) DDD. mith observó mediante monitoreo continuo desde la salida de circulación eBtracorpórea una incidencia de ##/. e descartó la influencia de factores transitorios. representada en su mayoría por eBtrasistolia ventricular aislada y ta*uicardia ventricular autolimitada sin repercusión clínica &1$'.' o la estimulación asincrónica &12'.n estudios previos se ha detectado arritmia ventricular en $% a 188/ de registros @olter postoperatorios. la cual es relativamente baja en comparación con otras series./. hipoKalemia &1. . e postuló *ue el momento de aparición de la () puede relacionarse con el mecanismo fisiopatológico y por lo tanto con distinto pronóstico. con una incidencia de 45 de 2 a %-/. 4odos los eventos arrítmicos se presentaron en pacientes sometidos a revasculari!ación y si bien reportes previos describen episodios en pacientes con enfermedad valvular. . . in embargo. la eBperiencia general demuestra *ue esta es una complicación principalmente ligada a la cirugía coronaria &#'. . como la hipoBemia.stos fenómenos se relacionan habitualmente con protección mioc. 7os factores *ue potencialmente pueden incrementar el riesgo de () son muy controvertidos. y se relacionan a la inestabilidad transitoria de la salida de la circulación eBtracorpórea. 7os episodios m.n nuestra eBperiencia. .11'. la incidencia de () fue de . lo *ue sugiere *ue no se encuentran específicamente desencadenados por la revasculari!ación &1#'. hipomagnesemia. situación coincidente con los datos de nuestra población.-$" pts sometidos a cirugía coronaria en 01 centros del país &1-'.stos resultados son similares al del estudio )O>(+. mientras *ue la detección de 45 con repercusión clínica es cercana a 18/ &#.rdica inadecuada. del postoperatorio con el objeto de incluir solamente arritmias relacionadas en forma directa con el acto operatorio. *ue registró en forma clínica arritmia ventricular en %. 7a observación se mantuvo hasta las "# hs. revasculari!ación incompleta. situación probablemente relacionada con la inclusión de una población consecutiva no seleccionada donde la arritmia ventricular fue detectada por un evento clínico. no hay consenso sobre su incidencia real debido a la diversidad de criterios de inclusión considerados por distintos investigadores. 7os trabajos previos muestran *ue la () predomina en los tres primeros días del postoperatorio &10? 1%'.s tempranos no generan cambios en la actitud terapéutica y en el pronóstico. >o hay evidencias previas *ue demuestren *ue la edad y el seBo sean elementos predictivos.s tardíos se relacionan con mecanismos de reentrada por cicatrices previas a la cirugía.$iscusión: 7as arritmias ventriculares complejas en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca constituyen una complicación con repercusión clínica y pronóstico variables.n nuestro estudio registramos los trastornos del ritmo desde la llegada a la sala de recuperación cardiovascular ya *ue los eventos m. )oincidiendo con los trabajos de Eron &1"' encontramos una alta asociación entre is*uemia e infarto perioperatorio y el desarrollo de (). .

@emos utili!ado criterios blandos o amplios de is*uemia y de infarto perioperatorio *ue si bien son significativos en el an.rdica inadecuada. *uien fue sometido a cirugía coronaria presentó un riesgo .lisis univariado no se asocian en forma independiente en el an. in embargo.rdica o bien la reperfusión de . &Tabla !' . mayor n=mero de puentes o anastomosis m. ateroembolismo aórtico o embolia aérea &-8'.s severa.% veces mayor respecto a otro tipo de cirugía. 4opol reali!ó cinecoronariografía en pacientes con () postoperatoria sin is*uemia manifiesta.reas hibernadas soportan el sustrato arritmogénico &-'.% veces por el uso de inotrópicos y -/ por cada minuto de prolongación del tiempo de bomba.rdica.tica de los puentes. no vinculada a desencadenantes. es un fenómeno de muy baja incidencia &8. informan infarto perioperatorio en 0.lisis una tendencia pero no ad*uirió significación estadística. observando oclusión temprana y asintom. 7as variables *ue resultaron factores de riesgo de () fueron: los procedimientos de revasculari!ación mioc. 3osiblemente.#%/ de cirugías cardíacas &1#'. aumentando -. la hipotensión por vasoplejía hasta el síndrome de bajo volumen minuto postoperatorio.l antecedente de infarto de miocardio previo a la cirugía presentó en nuestro an.s prolongado en pacientes con () probablemente se relacione con enfermedad coronaria m. la is*uemia se constituye en un mecanismo modulador provocando hipopolari!ación celular y alteraciones en la velocidad de conducción por lo *ue se plantea si la arritmia ventricular del postoperatorio es una manifestación secundaria de un proceso is*uémico.s infarto perioperatorio &--'. infarto perioperatorio o injuria de reperfusión.n forma independiente a la indicación clínica.%"/'. *uien detecta arritmia ventricular inesperada en 8. teimberg anali!ó la cinecoronariografía preoperatoria.lisis multivariado. . 7a () primaria. Ducchesi sugiere *ue los pacientes con () presentan enfermedad coronaria m. . .s difusa. el tiempo de bomba prolongado y el re*uerimiento de drogas inotrópicas.sto sugiere una estrecha relación entre la aparición de arritmia e is*uemia &-$'. . . re*uiriendo mayor n=mero de puentes y observando m. m. protección mioc. conjuntamente con el deterioro de la función ventricular deben ser considerados como factores . su utili!ación incrementó la probabilidad de (). coincidiendo con los datos de 4am.l uso de inotrópicos fue frecuente &$#/ de la población en estudio' y obedeció a m=ltiples factores de distinta severidad. como la protección renal con bajas dosis de dopamina. >o se puede descartar en dichos casos el daIo celular por injuria de reperfusión. observando sólo 2/ en el grupo control &-1'. o con salida dificultosa de bomba por is*uemia preoperatoria. vasoespasmo de los vasos revasculari!ados o a=n sin lesiones significativas. De tal forma. detectando mayor frecuencia de vasos con oclusión completa sin circulación colateral donde la dificultad en la protección mioc. la disfunción ventricular.l efecto perjudicial de los inotrópicos puede deberse a reducción del umbral de fibrilación. especialmente en pacientes revasculari!ados con tiempo de bomba prolongado. atontamiento.trombosis de la circulación nativa o de los puentes. defectos técnicos en las anastomosis./ de pacientes con ().l tiempo de bomba m.s *ue un evento primariamente arrítmico. aumento del automatismo ventricular o is*uemia. aBon y col.s laboriosas..

Conclusión: @emos anali!ado las características de la arritmia ventricular compleja en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. 7a 45( no re*uiere tratamiento .# / en el grupo libre de arritmias &1-'. el tiempo de bomba prolongado y el uso de agentes inotrópicos. . si bien pueden constituir un subgrupo de mayor riesgo.mica o estimulación adrenérgica &-#'. observando un alto porcentaje de recurrencia *ue re*uirió el implante de un cardiodesfibrilador &-.tica ante un episodio arrítmico. 7a mortalidad es elevada.ctica asistencial. 7a mortalidad del grupo *ue presentó () fue elevada &%-/'. 7a arritmia ventricular compleja primaria. la elevada mortalidad observada en nuestra serie coincide con diversos estudios como el )O>(+. o incluso el tiempo de internación total en centros seleccionados. 7a diferencia en la mortalidad con respecto a los pacientes libres de () en el postoperatorio &%/' es altamente significativa &p: 8. lo *ue demuestra *ue la presencia de () es un marcador de alto riesgo. un pe*ueIo grupo de pacientes con enfermedad valvular y deterioro de la función sistólica no desarrolló (). .881'. pero supera la permanencia actual en las . %imitaciones: 7a metodología de detección de eventos arrítmicos utili!ado en este estudio &monitoreo continuo y registro de los episodios con repercusión clínica' presenta menor sensibilidad *ue el registro @olter. Otros investigadores relatan una mortalidad intrahospitalaria de -%/ y alejada de 08/ &-. por lo *ue no es factible descartar la is*uemia asintom. puede haber eBcluido algunos episodios tardíos. a diferencia de las ta*uicardias polimórficas tempranas en pacientes con is*uemia o infarto reciente. 7os factores de riesgo son la is*uemia e infarto perioperatorio. donde se registra una mortalidad inmediata de 0#. no vinculada con desencadenantes es eBtraordinaria.n contraste. 7a incidencia fue .reas de recuperación y telemetría.) DDD. la 45 representa un grupo especial de an. probablemente vinculado con mecanismos de reentrada.. +especto al pronóstico inmediato.s una complicación habitualmente secundaria. -#'. la cirugía de revasculari!ación.tica como mecanismo fisiopatológico de () en mayor n=mero de pacientes. 7os pacientes con episodios de 45( conformaron un grupo de bajo riesgo y de evolución favorable. (!ar asoció el infarto previo y el deterioro de la función ventricular con ta*uicardia ventricular monomorfa sostenida en el postoperatorio tardío.#/ en los pacientes con arritmia ventricular y de ". especialmente si la presentación inicial es la fibrilación ventricular. .lisis./.l período de observación considerado &"# horas'. ya *ue puede observarse refractariedad al tratamiento antiarrítmico.-2'. pero seIala episodios de mayor severidad con una metodología utili!able en la pr. >o se indicó en nuestra serie la coronariografía sistem.n nuestra población. )osteas y cols efectuaron estudio electrofisiológico en estos pacientes guiando el tratamiento antiarrítmico.relacionados con el desarrollo de arritmia &-'.l tipo de arritmia registrada orienta hacia el pronóstico. inestabilidad hemodin. *ue no re*uiere tratamiento antiarrítmico durante la internación ni al alta de la sala de recuperación. falleciendo todos los pacientes *ue presentaron 65. . .

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