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RIESGO EN ANESTESIA: SUS CLASIFICACIONES Y ESCORES

El conocimiento permanentemente actualizado de las particularidades de la anestesiología, constituye una necesidad para comprender y para prevenir lo que se llama riesgo anestésico. La anestesia no es un acto médico ordinario. Como un desprendimiento de la medicina general, la anestesiología está emparentada con muchas otras especialidades médicas. Pero a diferencia de lo que ocurre con casi todas las otras disciplinas médicas, la anestesiología no se ocupa del diagn stico, del tratamiento o de la prevenci n de enfermedad. En el e!ercicio de su especialidad el anestesi logo participa en el tratamiento quir"rgico #complementa la la$or del ciru!ano%, o en el diagn stico de enfermedades #cola$ora con el especialista en diagn stico por imágenes, por e!emplo%, pero estas actividades están a cargo de otros médicos. La responsa$ilidad principal del anestesi logo es proteger y mantener las funciones vitales del paciente dentro de los límites compati$les con la vida mediante su manipulaci n y control minuto a minuto #asegurar la vida%, al tiempo que otras especialistas com$aten la enfermedad para prolongarle la vida. Para ello de$e provocar un estado anormal en el paciente $ien distinto de la situaci n médica por la cual está hospitalizado, consistente en hacerle perder la conciencia voluntariamente y produciéndole la insensi$ilidad total o parcial. Lograr además que todo este proceso anormal sea a$solutamente reversi$le, lo cual implica que al finalizar el acto anestésico el paciente de$e reco$rar su estado anterior. Este enfoque, diferencia claramente a la anestesiología de las otras especialidades clínicas, quizás la "nica e&cepci n a este encuadre se encuentre en la participaci n del anestesi logo en el tratamiento del dolor agudo y cr nico. 'entro de este conte&to, enumeraremos situaciones riesgosas para el paciente con las que se enfrenta continuamente el anestesi logo y que son propias de su actividad profesional. El anestesi logo administra m"ltiples drogas muchas de ellas con estrecho margen terapéutico. (inguna otra especialidad médica utiliza tantas drogas con alta potencialidad letal intrínseca. Con los agentes anestésicos, el margen letal es estrecho ya que éste no depende "nicamente de las características farmacol gicas específicas de los medicamentos, sino de muchos de sus efectos colaterales, que si no son atendidos correctamente puede tener consecuencias mortales. Es difícil reconocer durante el acto anestésico una reacci n anormal a dichos medicamentos. El )nestesi logo se enfrenta frecuentemente con cuadros de hipotensi n arterial. El anestesi logo de$e concentrar su ha$ilidad y su sa$er en valorar las condiciones previas del paciente que pueden generar una hipotensi n, y al mismo tiempo controlarlas y resolverlas. El anestesi logo está o$ligado en forma rutinaria a provocar parálisis de la respiraci n mediante el uso de los rela!antes musculares de acci n periférica. En ninguna otra especialidad el médico produce necesariamente, situaciones favora$les para la inesta$ilizaci n y o$strucci n de la vía aérea superior.

(inguna otra especialidad asume la responsa$ilidad de resolver situaciones vinculadas necesariamente con la actividad de otros profesionales #ciru!anos, especialistas en diagn stico por imágenes, etc.% Los anestesi logos disponen de muy poco tiempo para la toma de decisiones críticas, y esta situaci n no solo es producto de condiciones de emergencia #como ocurre con el médico de emergencia o con el de terapia intensiva%, sino que se o$serva en las condiciones normales de su accionar profesional. 'e$e tomar decisiones instante a instante seg"n la informaci n que le $rindan todos los sistemas que controla, si se quiere evitar que un incidente se convierta en una complicaci n que puede derivar en grave da*o para el paciente #inclusive la muerte%, cada uno de estos incidentes de$e ser resuelto en pocos segundos o a lo sumo en algunos minutos. En ninguna otra especialidad, la presencia permanente y personal del médico durante todo el procedimiento al que está siendo sometido el paciente, es tan esencial para el normal desarrollo de dicho procedimiento.i +uele suponerse que la utilidad de la valoraci n preoperatoria se relaciona con una disminuci n de la mor$imortalidad durante el perioperatorio, pero la escasez de prue$as que apoyan este concepto hace que este $eneficio sea te rico. El valor compro$ado de una conducta organizada para la valoraci n preoperatoria incluye.% /aloraci n del paciente efectivo para el costo. 0% 1e!oría de la eficiencia del quir fano. 2% 1e!oría de la seguridad del enfermo, mediante la anticipaci n preoperatoria de las necesidades intraoperatorias. 3% 1e!oría de la satisfacci n del paciente por la comunicaci n clara y el alivio de la ansiedad so$re los riesgos y procedimientos relacionados con la administraci n de la anestesia.ii iii iv 4n valor implícito de la valoraci n preoperatoria es me!orar la seguridad del paciente. La e!ecuci n programada de una valoraci n preoperatoria amplia permite que el anestesi logo anticipe diversas dificultades y complicaciones anestésicas. )simismo permite consultas apropiadas y a tiempo con el ciru!ano y otros especialistas relacionados con el cuidado del enfermo de tal manera que se modifique su cuidado clínico antes de los procedimientos anestésicos y quir"rgicos programados.v El mane!o del riesgo en anestesia de$e a$arcar actitudes prácticas y protocolos que focalicen los posi$les resultados adversos en la asistencia anestésica de los pacientes.vi (uestro tra$a!o se centrará en aquellas clasificaciones y escores de riesgo que orientan en este sentido a nuestro ha$itual desempe*o.

1. IMPORTANCIA DEL TEMA
El primer punto de suma importancia consiste en el esfuerzo fundamental para prevenir resultados adversos causados en pacientes de$ido a la asistencia anestésica. Es importante darse cuenta de que los esfuerzos en el 5mane!o del riesgo6, si se utilizan adecuadamente, tiene el potencial para ser enormemente $eneficiosos para la práctica de la anestesia. El mane!o clásico del riesgo incluye cuatro pasos- 7 .% 8dentificaci n del pro$lema, 0% /aloraci n y evaluaci n del pro$lema,

2% 9esoluci n del pro$lema, #mediante modificaci n de la práctica, los procedimientos o la conducta%, 3% El seguimiento de la resoluci n para verificar los resultados deseados. El mane!o del riesgo es relevante de$ido a que los resultados adversos más importantes y graves en anestesia s lo rivalizan en su impacto con los o$stétricos. 7 Los anestesi logos de$emos tomar conciencia de que los accidentes anestésicos tienen la potencialidad de causar da*os graves #muerte o da*o permanente%, por lo cual el tema de la prevenci n es siempre relevante. )unque e&ista el de$ate, la conclusi n inevita$le consiste en que muchos resultados adversos son previsi$les. 4n manual de factores de riesgo es una valiosa herramienta ya que nos orientará a determinar o alentar prácticas que prevengan efectos adversos, ayude al mane!o de situaciones críticas o aliente la comunicaci n en situaciones difíciles.7 'ado que la administraci n de anestesia puede involucrar un mayor riesgo que la cirugía misma, la evaluaci n preanestésica es el primer paso crucial que puede afectar la seguridad, y s lo el anestesi logo puede determinar la preparaci n de un paciente para la anestesia y decidir la técnica anestésica adecuada.vii La evaluaci n preoperatoria implica no solo ela$orar diagn sticos, sino tam$ién poder esta$lecer el grado de reserva funcional orgánica y definir desde el perioperatorio aquellos aspectos del mane!o anestésico fundamentales para el anestesi logo y que representen un factor claro de riesgo, como lo es la vía aérea y que se salen de una apro&imaci n diagn stica tradicional. El fin de la evaluaci n preoperatoria es reducir la mor$imortalidad, optimizar el estado del paciente y ela$orar un plan de mane!o. +e $asa en identificar pacientes en los que ocurrirá disfunci n orgánica o esté incrementada la posi$ilidad de in!uria.: El término 5riesgo en anestesia6 es tan amplio que parece no tener significado, falta estandarizaci n de los términos como muerte anestésica y lengua!e com"n. 9iesgo es la posi$ilidad de sufrir da*o ante un hecho que implica peligro, el usar el término implica hacer estimaci n de una lesi n específica y potencial. ;actor de riesgo es una característica asociada con mayor pro$a$ilidad de mor$imortalidad, pero no identifica en quién específicamente ocurrirá alguna complicaci n, requiriéndose de una evaluaci n y predicci n individualizada.: <Es la mortalidad la "nica varia$le a estudiar= Evidentemente no, los aspectos a analizar son tantos que solo n"meros muy grandes de pacientes permitirían definir condiciones de riesgo y la incidencia real de un cam$io en los esquemas de mane!o. 4n anestesi logo puede predecir el resultado de una operaci n, pero depende de la pericia y la e&periencia particular más que de análisis estadísticos confia$les. ) diferencia del anestesi logo, los médicos de ca$ecera su$estiman frecuentemente el riesgo. 'ado que el prop sito de la evaluaci n preoperatoria es reducir el riesgo, la CL)+8;8C)C8>( 'E 98E+?@ es la $ase en la que de$en fundarse estas consideraciones. 'esgraciadamente, los actuales sistemas de clasificaci n están mal equipados para proporcionar esta clasificaci n.viii

2. OBJETIVOS
En la práctica clínica, siempre se de$en esta$lecer los o$!etivos terapéuticos. Cuando se pretende realizar un procedimiento invasivo, más a"n de$en dominarse aquellas varia$les que determinan cam$ios sustanciales con respecto a los o$!etivos propuestos. La diferencia entre un técnico Ael que lleva a ca$o un procedimientoB y el profesional, es $ásicamente la capacidad de éste "ltimo para anticipar y eventualmente tratar

+u identificaci n y el conocimiento de sus consecuencias. deseada y esperada marcha del proceso. RIESGO QUIRÚRGICO Es la pro$a$ilidad de que aparezcan resultados adversos. cuya acci n o presencia equivale a una amenaza o a un peligro real para la correcta. ni fisiol gicas ni psicol gicas. Entonces pues. Codo factor de riesgo funciona como un P9E'8CC@9 'E 98E+?@. 3. Por orden !erárquico1. da*o o pérdida como consecuencia de su acci n. pero conviene que nos detengamos a analizar detenidamente este punto. inferir y descu$rir. SIN SECUELAS. que se lleve a ca$o el acto operatorio sin secuelas. 2. FACTOR DE RIESGO Es cada una de las circunstancias o contingencias claramente identifica$les. y de una amplia serie de situaciones relacionadas con el entorno en el cual se realizará el proceso $a!o estudio. EVALUAR +ignifica reunir y analizar cierto tipo de informaci n proveniente directamente o indirectamente del e&amen del paciente. <Cuáles son los o$!etivos terapéuticos durante un acto anestésico= Parece o$vio. y al conocimiento que tenga so$re su naturaleza y so$re el rol que !uegan en el fen meno. adoptar las conductas más apropiadas para prevenir o com$atir las contingencias o situaciones indesea$les que puedan producirse o derivarse como consecuencia de su presencia o acci n. QUE EL PACIENTE SOBREVIVA. el mayor n"mero de factores que participan del proceso que puede influir so$re su marcha o evoluci n. La terapéutica es un arte. 1ediante esta evaluaci n. el profesional trata de reconocer. enfermedad o muerte como consecuencia de la situaci n creada por la operaci n. y lo es. 4. DEFINICIONES 7 IX RIESGO Es la pro$a$ilidad de sufrir lesi n. de$ería permitir controlar o anular su acci n negativa so$re el desarrollo normal #esperado% del proceso #la salud. QUE EL EVENTO SEA LO MÁS CONFORTABLE POSIBLE. y de acuerdo al resultado de esta evaluaci n. Llevado a un e&tremo. incluyendo al período transoperatorio y al postoperatorio más o menos ale!ado #desde las 03 horas inmediatas. CUMPLIR CON LOS REQUERIMIENTOS QUIRÚRGICOS.adecuadamente las complicaciones que ese procedimiento pudiese desencadenar. 3. de su historia social y médica. hasta varios días después de efectuada la operaci n%. el $ienestar o la vida del paciente%. pero hay que sa$erlo dominar. Por lo tanto 98E+?@ D489E9?8C@ es la e&presi n glo$al del riesgo que corre el paciente que será operado frente a las .

predeci$les o no. se&o. enfermedades asociadas conocidas o desconocidas. MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA +on aquellos resultados adversos. su se&o y otros factores que son el motivo de esta monografía y que analizaremos con detalle más adelante. los antecedentes familiares.m"ltiples situaciones o contingencias relacionadas con el acto quir"rgico #no solo la operaci n yFo la anestesia%.%. enfermedad o muerte como consecuencia de la administraci n de la anestesia. Los estudios de mortalidad anestésica son un claro testimonio de la persistencia de ciertos factores de riesgo. clínicas y patol gicas del paciente.actores dependientes de las condiciones sociales. . El riesgo quir"rgico está determinado por la suma de un gran n"mero de factores de riesgo. operaci nFciru!ano%.actores dependientes de la actitud. el paciente depende del control e&terno y es más suscepti$le a accidentes. los análisis requieren tiempo después de la anestesia y no siempre se reconocen los factores perioperatorios. sociales y culturales. psicofísicas. los cuales se pueden agrupar en 2 categorías $ien definidas.% . se englo$a no solo la e&posici n a la circunstancia generadora del riesgo #anestesiaFanestesi logo. 'istinguir entre muerte anestésica o quir"rgica. la cirugía. su raza y color. e&periencia. yFo del tratamiento al que será o ha sido sometido. su estado físico actual.consecuencia de un error mecánico o humano. la medicaci n que ha reci$ido y que está reci$iendo. 'os tipos de eventos llevan a la aparici n de mor$imortalidad perioperatoriaACCIDENTES. durante o después de la administraci n de anestesia. capacidad. actuando como verdaderos 5inductores del error anestésico6 causales de incidentes anestésicos yFo determinantes de la mor$imortalidad anestésica. estado físico. o el paciente. La facilidad con que el sistema se altera se favorece por los efectos depresores de la anestesia y la pérdida de la ha$ilidad para autorregular las funciones fisiol gicas. +on impredeci$les y raramente ocurren como consecuencia directa de la anestesia.actores dependientes del medio asistencial donde se realiza el acto quir"rgico. las técnicas de resucitaci n permiten que los pacientes com"nmente so$revivan. consumo de drogas. estado de nutrici n. Gay una clara diferencia en la incidencia de mor$imortalidad postoperatoria entre diferentes instituciones de asistencia médica. Paciente. sus antecedentes médicos. conocimientos. a"n patologías su$clínicas. 0% . sino la suscepti$ilidad individual #la po$laci n e&puesta y vulnera$le por su edad. La comple!idad del pro$lema reside en que dentro del concepto de riesgo. 2% . estado físico. estado anímico del equipo médico tratante. Las interacciones entre los elementos constituyentes del formado por paciente B anestesia B ciru!ano B operaci n B medio asistencial no son a$solutamente predeci$les. RIESGO ANESTÉSICO Es la pro$a$ilidad de que aparezcan resultados adversos. independientemente de los avances tecnol gicos y de la época en que se los estudie. muerte anestésica primaria o relacionada es difícil de resolver. consumo de cigarrillos. El término muerte anestésica intraoperatoria casi ha desaparecido. rutina anestésica y medioam$iente operatorio son componentes de un sistema en el cual una falla inicial interfiere la funci n de todos los componentes. etc.

ERROR SISTEMÁTICO. . El cuidado anestésico perioperatorio. por +aLlad y col. la cirugía y la anestesia. El paciente es el factor principal y conlleva el o$!eto de análisis de forma primaria. El proceso patol gico por el cual de$e realizarse la operaci n es localizado y no ocasiona una pertur$aci n sistémica. RIESGO DE MORBIMORTALIDAD GENERAL A) ASA La clasificaci n de )+) del estado físico parece tener cierta capacidad predictiva cuando se aplica a la mortalidad perioperatoria glo$al o a la mortalidad relacionada con la anestesia. el sistema actual de )+) es limitado en su capacidad de esta$lecer verdaderamente el riesgo o de servir como $ase de la formulaci n de pautas clínicas sin estar asociado a un índice de riesgo para el procedimiento quir"rgico.no son eventos al azar y su incidencia no disminuye como respuesta a una me!or monitorizaci n. El resultado de la anestesia y la cirugía son de igual importancia en un am$iente netamente interdisciplinario. @curren por decisiones err neas y se repetirán si se repite el error en circunstancias similares. N8@D4O18C@+ o P+8D48PC98C@+.B3%. Esta clasificaci n queda limitada a definir el estado físico del paciente previo a la cirugía. El HIJ de los eventos adversos en anestesia son causados por errores humanos. +8+CE1) 'E CL)+8.K7. El tipo de anestesia y la naturaleza de la cirugía no fueron considerados en este sistema. El sistema preoperatorio de +aLlad se hizo so$re la $ase de la mortalidad secundaria a la anestesia relacionada con la condici n médica preoperatoria asociada. Ga facilitado la comunicaci n entre los anestesi logos y en esencia no ha sido alterada durante casi MI a*os. pero agrega una quinta categoría #)+) P+BM% para pacientes mori$undos que se someten a cirugía en un intento desesperado de preservar su vida y actualmente una se&ta categoría #)+) P+B7% para los pacientes con muerte encefálica pero que requieren apoyo hemodinámico y respiratorio para ser donantes de rganos. pero los errores sistemáticos en la designaci n o e!ecuci n de un plan anestésico permanecen como un elemento de mor$imortalidad relacionada con la anestesia. +e esta$lecieron 3 categorías de riesgo preanestésico #)+) P+.8C)C8>( 'E L) )+)H )+) P+. interrelacionados de forma insepara$le y dinámica. El riesgo perioperatorio define me!or la posi$ilidad de mor$imortalidad en un triángulo representado por el paciente. #menos pro$a$ilidad de muerte% hasta P+B3 #mayor e&pectativa de mortalidad%. variando desde P+B.K3. . Paciente sano. la adopci n de normas y la vigilancia de listas de control son medidas para prevenir el mal funcionamiento humano. la cirugía es un factor primordial y de riesgo por motivos o$vios. !uega un rol primordial en determinar riesgo.8+8@L>?8C@+. Por lo tanto.ue el primer intento de cuantificar los riesgos asociados con cirugía. independientemente de la técnica anestésica. (umerosos estudios han demostrado una asociaci n entre mortalidad y la clasificaci n de )+)BP+. El sistema actual de )+) es una modificaci n de este tra$a!o. La incidencia de accidentes ha disminuido. +in des rdenes .. Es componente de cada evaluaci n preanestésica. 4. mientras que es "til como una evaluaci n general del estado médico preoperatorio. Posee un índice de componentes multivariados y es universalmente aceptado en anestesia por su correlaci n con la mortalidad perioperatoria. 9eevaluado por 'rips en . Creado en .

o patología previa del paciente% se ha correlacionado con el pron stico y los datos clásicos son los de 1ar&.& +e ha tratado de vincular el riesgo de mortalidad con el )+). El paciente mori$undo con pocas posi$ilidades de so$revivir más de 03 horas con o sin operaci n. no siempre corregi$les con una operaci n.operaci n de emergencia #E%. . procesos degenerativos. a*o y mayores de :I% tienen mayor riesgo de complicaciones a la e&posici n de la anestesia yFo operaci n por ser más suscepti$les y vulnera$les de$ido a características propias que se asocian con la edad #inmadurez. Don n!" #" $%& no'. pero que se somete a la operaci n como "ltimo recurso. aunque no sea posi$le definir el grado de incapacidad con certeza.%. enfermedades genéticas. Los pacientes de edades e&tremas #menor de . )+)2 )+)3 )+)M )+)0 1enores de . Cuando la clasificaci n )+) se ha aplicado a la mortalidad operatoria glo$al #muertes derivadas de la anestesia.H L) E1E9?E(C8) D489E9?8C) duplica el riesgo de complicaciones respecto a las operaciones electivas porque en muchas circunstancias la anestesia de$e realizarse en pacientes mal estudiados y mal preparados para la operaci n. 8ndicativa del paciente con des rdenes sistémicos graves que son amenazadores para la vida. a*o 1ayores de :I a*os . Enfermedad o desorden sistémico grave por cualquier causa.umador Em$arazo @$eso @$eso m r$ido )sma sin $roncoespasmo )sma o EP@C sintomático. GC) controlada GC) mal controlada Pico GC) )ngor esta$le Estado post8)1 'ia$etes controlada 'escontrol meta$ lico 8nsuficiencia cardíaca asintomática 8nsuficiencia renal leve 8nsuficiencia renal moderada a severa PicLQicL Estado de mal asmático Crisis GC) )ngor inesta$le 8)1 'escompensaci n meta$ lica 8nsuficiencia cardiaca sintomática Paciente en diálisis 8nsuficiencia hépato A renal +EP+8+ 8)1 masivo +hocL Cardiogénico +índrome urémico +hocL séptico 1odificador. Por lo tanto en la emergencia e&iste un menor margen para el error que hará más pro$a$le un desenlace no deseado ni esperado.)+) P+0 )+) P+2 )+) P+3 )+) P+M )+) P+7 'esorden sistémico leve a moderado ocasionado ya sea por la condici n a ser tratada quir"rgicamente o por otros procesos patol gicos. En cualquier paciente en alguna de las clases mencionadas operado de emergencia se lo considera en peores condiciones físicas y la letra E se coloca !unto a la categoría a la que pertenece el paciente con el o$!eto de identificar su situaci n actual. etc. de la cirugía.

El sistema se funda en la suposici n que los pacientes con idéntico estado médico que se someten a procedimientos menores.I.. concepto mucho más comple!o con el cual generalmente se la confunde. MJ 3.7I 0.. tienen claramente.SCR)*)El +C9RG es un enfoque que ha sido utilizado para evaluar la condici n médica preoperatoria y la naturaleza de la cirugía como factores independientes pero críticos en la determinaci n del riesgo. pero una escasa especificidad. rgano afectado. . 1@9C)L8')' )(E+CS+8C) +E?E( )+)&i )+) 8(C8'E(C8) . La clasificaci n no e&ige que la agrupaci n del paciente en una categoría determinada sea precedida de una descripci n detallada de los criterios que sirvieron para ingresar a cada paciente en la categoría seleccionada. .23 M.F73 Conviene de!ar claro que la clasificaci n )+) no permite tomar decisiones anestésicas a!ustadas a cada una de las situaciones clínicas que están comprendidas dentro de los grupos de la clasificaci n antedicha.7IK 2. en forma específica para cada categoría. las numerosas causas que inciden en la mor$imortalidad anestésica. Los criterios seleccionados para la clasificaci n son lo suficientemente la&os como para que dos profesionales puedan disentir en la u$icaci n de un paciente en una u otra categoría. 0MJ M... El +C9RG está $asado en la suposici n de que la naturaleza de la cirugía es claramente un importante determinante del riesgo y que necesita ser coordinado con el estado médico del paciente en la determinaci n de la evaluaci n preoperatoria de riesgo. En otras pala$ras la clasificaci n de la )+) tiene una acepta$le +E(+8N8L8')' para predecir mor$imortalidad perioperatoria. la e&periencia del ciru!ano. I. E&igirle más a la clasificaci n de la )+) es no comprender su verdadera naturaleza yFo confundirla con el concepto de riesgo quir"rgico. ya que no discrimina.IMJ 0.FK.I B) SISTEMA DE CLASIFICACI(N DE RIESGO DE )O*N *OP+INS . que es el criterio clasificatorio esencial de las categorías de la clasificaci n de la )+). La clasificaci n de la )+) no es ni puede ser una e&presi n de riesgo quir"rgico. sino tam$ién la operaci n a la que será sometido el paciente. cam$ios de fluidos u otros compromisos o .F23: 3. que aquellos pacientes que se someten a una cirugía que involucra pérdida de sangre.F. )+) P@9CE(C)RE . MIJ Luego se vincul la mortalidad anestésica seg"n )+).MJ 2. I. En el riesgo quir"rgico están involucrados no solo la enfermedad de $ase. etc.F. .. menor riesgo de presentar situaciones adversas y menor necesidad de preparaci n preoperatoria. . por deducci n razona$le. .1@9C)L8')' @PE9)C@98) ?L@N)L +E?E( )+).

E&posici n a$ierta del a$domen. )rtroscopía. cuello. 9eparaci n de hernia um$ilical. incluyendo la operaci n. /asectomía. Las pautas su$secuentes para el análisis están $asadas en la uni n del )+) P+ con el sistema de clasificaci n quir"rgica para proporcionar un fundamento para el análisis de riesgo com$inado. el cam$io de fluidos asociados. (@ 8(CL4UE E&posici n a$ierta de rganos internos. intratorácicas. la pérdida de sangre. Este sistema asume que el riesgo de la cirugía es una com$inaci n de varios factores. Entrada al a$domen. independiente de su condici n médica preoperatoria o del tipo de anestesia.alopio. +ecci n laparosc pica de adherencias.MIIml 9iesgo significativo para el paciente independientemente de la anestesia C)CE?@9O) M Procedimiento altamente invasivo Pérdida de sangre mayor a . 9iesgo mínimo para el paciente independientemente de la anestesia Procedimientos mínimamente invasivos con poca o sin pérdida de sangre . 9eparaci n de hernia inguinal. Circuncisi n.MIIml 9iesgo moderado para el paciente independientemente de la anestesia C)CE?@9O) 3 Procedimiento altamente invasivo Pérdida de sangre mayor a .MIIml 9iesgo crítico para el paciente independientemente de la anestesia 8nternaci n postoperatoria usual en la 4C8 con monitoreo invasivo C)CE?@98) 8(CL4UE . Nroncoscopía fi$r ptica. Colocaci n de pr tesis. 9eparaci n neurol gica o vascular. Lesiones su$cutáneas menores.8C)C8>( 'E R@G( G@PT8(+H C)CE?@9O) . ConsilectomíaFadenoidectomía. Niopsia de mama. C)CE?@9O) 0 Procedimientos mínima a moderadamente invasivos Pérdida de sangre menor a MII ml 9iesgo leve para el paciente independientemente de la anestesia C)CE?@9O) 2 Procedimiento moderada a significativamente invasivo Posi$le pérdida de sangre de MII a . Cuidado postoperatorio con monitoreo.alteraciones fisiol gicas significativas. Gisteroscopía. y la necesidad de un monitoreo postoperatorio de cuidados intensivos. Ligadura de la trompa de . Niopsia percutánea de pulm n. cráneo o e&tremidades Cuidado postoperatorio con monitoreo #4C8. +i el )+) categoriza estado médico. t ra&. cráneo. +eptoplastiaFrinoplastia. 4C)%. E&posici n a$ierta de rganos internos. 9esecci n de rganos mayores . 0 Laparoscopías diagn sticas. Cu$os de miringotomía. 9eparaci n neurol gica o vascular. intraa$dominales. Cal suposici n cuadra con un enfoque com"n asumido por los médicos en casi todos los casos y prácticas diarias. intracraneales%. cuello. el ingreso a áreas específicas del cuerpo #e!. Cistoscopía. Colecistectomía laparosc pica. ésta clasificaci n categoriza riesgo quir"rgico principalmente. Colocaci n de pr tesis.recuentemente realizado en un marco equivalente a un consultorio e&terno. +8+CE1) 'E CL)+8. las alteraciones anat micas y fisiol gicas postoperatorias. t ra&. utilizando el quir fano principalmente para la anestesia y el monitoreo. 'ilataci n y cureta!e. Las M categorías pueden proporcionar una $ase razona$le de utilizaci n en la práctica.

La importancia de la valoraci n neurol gica temprana y repetida no puede desestimarse. 4C)% 3 M 4C8V unidad de cuidado intensivo. Es sencilla de usar y de aprender. Procedimiento intratorácico o intracraneano 9eparaci n vascular mayor. esquelética. Laminectomía. facilita el acuerdo entre los distintos o$servadores y ofrece una indicaci n e&acta del estado neurol gico. Cirugía reparadora vascular. Colecistectomía. 9eemplazo de caderaFrodilla. (efrectomía. Cirugía genitourinaria mayor. o sistema )/P4) Paciente )lerta / 9esponde a estímulos ver$ales P 9esponde a estímulos dolorosos 4 (o responde El nivel 0 corresponde aE+C)L) 'E C@1) 'E ?L)+?@WX88 8ntroducida en . Es el sistema de puntuaci n neurol gica más utilizado y tam$ién forma parte de otros sistemas de puntuaci n. la evoluci n y el estado del paciente.determinar una cifra de referencia para comparaci n con estudios su$secuentes y organizar un plan de tratamiento.K:3. Cuidado postoperatorio con monitoreo planificado #4C8. (ivel . +e realiza en $ase a dos niveles. RIESGO POR SISTEMAS A) SNC12 La valoraci n del estado neurol gico tiene dos prop sitos. Gisterectomía. Cirugía mayor orocervicofacial. Cirugía reconstructiva gastrointestinal. Cistectomía. Permite valorar el trastorno de la conciencia en pacientes traumatol gicos y de otros tipos. 9eparaci n vascular mayor con posterior internaci n en 4C8. Procedimiento intracraneano. 5. . Con frecuencia la situaci n clínica en el paciente con lesi n craneoencefálica cam$ia con rapidez y el tratamiento depende de esas alteraciones. neuroquir"rgica. Cirugía reparadora del tracto digestivo. Cirugía ortopédica de columna verte$ral. Procedimiento cardiotorácico. 2 Ciroidectomía.Procedimientos superficiales e&tensivos. 4C)V unidad de cuidado am$ulatorio. Procedimientos laparosc picos mayores. 1iomectomía.

0 )PE9C49) /E9N)L 1@C@9) @C4L)9 @$edece rdenes.laccidez. la gravedad de la lesi n y la evoluci n&iii &iv. 7 M 3 2 0 . E&tensi n anormal.0 )PE9C49) @C4L)9 7 M 3 2 0 . +e ha demostrado que la suma de puntos se correlaciona con el estado de conciencia. +i oye voces.+e valora la capacidad para a$rir los o!os. 4n ?lasgoQ entre K y .8C)') P)9) EL P)C8E(CE L)CC)(CE U PE'8PC98C@ . )lgunos pro$lemas relacionados con la determinaci n del ?lasgoQ tam$ién merecen consideraci n. 'el mismo modo no puede medirse la respuesta ver$al si el paciente está incapacitado para ha$lar. Llora pero puede ser consolado. fi!a y sigue con la Localiza el dolor. E&iste correcci n para este "ltimo caso. +e retira del dolor. Espontánea )l sonido )l dolor 9E+P4E+C) /E9N)L @rientado Conversaci n confusa Pala$ras inapropiadas +onidos incomprensi$les 9E+P4E+C) 1@C@9) @$edece rdenes Localiza el dolor . mirada. Pala$ras apropiadas o sonríe.0 se clasifican como lesi n leve. La má&ima puntuaci n corresponde a . (inguna. Persistentemente irrita$le.le&i n normal #retirada% 1ueca facial . agitado. Espontánea.le&iona normal.le&i n anormal de 1+ E&tensi n de 18 #decorticaci n% E&tensi n de 1+ y 18 #descere$raci n% (o hay respuesta (o hay respuesta (o hay respuesta 1@'8. por e!emplo si está intu$ado. E+C)L) 'E C@1) 'E ?L)+?@W 1@'8. 4n ?lasgoQ de H o menos indica coma relativamente profundo. 8nquieto.8C)C8>( P)9) EL P)C8E(CE 8(C4N)'@ 9espuesta gestual apropiada M 9espuesta gestual inapropiada 3 ?estos faciales 0 (o hay respuesta . traumatismo craneoencefálico grave y mala evoluci n.0 significa que el paciente no está en coma pero tiene lesi n moderada. +i siente dolor. . Puntuaciones de más de .M y la mínima puntuaci n a 2. . La capacidad para a$rir los o!os no puede valorarse si los párpados están edematizados al punto que no se puedan a$rir.. (inguna. la respuesta ver$al y la actividad motora. solo gime. .

?eneralmente al lactante o ni*o que puede llorar se le asigna una puntuaci n ver$al completa #M%. Las principales causas de estas altas mor$ilidad y mortalidad son las secuelas neurol gicas médicas de la hemorragia inicial. Notterell introdu!o un sistema para la graduaci n de los pacientes tras la G+) para facilitar la valoraci n del riesgo quir"rgico.III personas. confusi n. o leve déficit focal Estupor. demostr que el nivel de conciencia preoperatorio se corresponde muy directamente con el pron stico. alteraciones vegetativas Coma profundo. a$rir los o!os y responder preguntas sencillas. y poco más del MIJ se recuperarán.ederation of (eurosurgeons #W. ?rado 0 ?rado 2 ?rado 3 ?rado M )sintomático o cefalea mínima y ligera rigidez de nuca 1oderada a severa cefalea. no déficit neurol gico a parte de la parálisis del nervio craneal +omnolencia. apariencia de mori$undo .KM7.ederation of (eurological +urgeons cuya escala $asada en la Escala de ?lasgoQ del Coma. el mal estado general. representando los grados más altos la mayor gravedad.0 CL)+8. Los M grados descri$en el nivel de conciencia del paciente y el grado de afectaci n neurol gica del . Los principales factores pron sticos de mor$ilidad y mortalidad son el estado clínico inicial afectado por la velocidad y volumen del sangrado. La edad avanzada. y las hemorragias repetidas empeoran el pron stico.(+% En . La hipertensi n y el ta$aquismo son factores de riesgo.8C)C8>( 'E G4(C )(' GE++ ?rado I )neurisma no roto ?rado . ?9)'@+ CLO(8C@+ C9)+ L) GE1@99)?8) +4N)9)C(@8'E)1@'8. hemiparesia moderada a severa. 4no de cada 7 pacientes muere a los pocos minutos de la G+). 'e los pacientes que so$reviven y son ingresados al hospital. La hemorragia su$aracnoidea aneurismática representa el .. predicci n de resultados tras G+). rigidez de nuca. El sistema inicial de Notterell fue modificado por Gunt and Gess para incluir los efectos de graves enfermedades sistémicas y por la World . )lrededor del 0IJ de los pacientes presentarán más de un aneurisma. la evidencia de coágulos en la sustancia cere$ral o en los ventrículos. posi$le rigidez de descere$raci n precoz.I por . La situaci n clínica se valora ha$itualmente con diferentes escalas funcionales neurol gicasB ?lasgoQ B Gunt y Gess Bescala de la G+) de la World .IJ de todos los accidentes cere$rovasculares. cantidad de sangre en el espacio su$aracnoideo demostrada en la C)C.M. rigidez de descere$raci n.0 a .8C)C8>( 'E G4(C U GE++ La incidencia anual de hemorragia su$aracnoidea aneurismática #G+)% es de apro&imadamente .II. el 0MJ morirán. al M. tienen una puntuaci n de . Los ni*os que pueden manearse. y evaluaci n del estado del paciente. el resangrado y los déficit isquémicos secundarios al vasoespasmo cere$ral.

+u valor radica no solo en el hecho de ha$er sido uno de los primeros. 2 P4(C@+ M . dia$etes.KHH. pag. California. . (euroanestesia.:H.uente.. 03-. 'icho índice es poco práctico y no incluye varia$les tan importantes como la angina de pecho.uente.rancisco. Cap.7H-KHM.K:M un índice de riesgo.Gunt WE. vasoespasmo severo por angiografía% suponen la inclusi n del paciente en la siguiente categoría menos favora$le.'raLe C?.I .. Encontraron que K varia$les tenían correlaci n independiente importante con complicaciones cardíacas mortales y que ponían en peligro la vida.M )usente 88 .(ota. 4niversity of California. Ni$liografía-BPhilippa (eQfield.E'E9)C8@( @. 1ane!o )nestésico de los )neurismas 8ntracraneales. Gess E1. enfermedad pulmonar cr nica. +eg"n la clasificaci n total. E+C)L) 'E L) W@9L' . (E49@L@?8C)L +49?E@(+ ?rado W.O+8C@ ?alope +2 o distensi n de venas yugulares Estenosis de válvula a rtica EC? 9itmo diferente al sinusal o contracciones ventriculares prematuras en el "ltimo EC? preoperatorio 1ás de M e&trasístoles ventriculares por minuto. Cercera edici n.2 )usente 888 .. (eurosurg . los pacientes pueden separarse en 3 categorías de riesgo.. +e asign a cada varia$le un coeficiente funcional y se esta$leci un valor de puntos para cada uno.:MB. G8+C@98) Edad Y :I a*os 8)1 en 7 meses previos EXP1E( .K7H. R. +an . B) CV 8('8CE 'E 98E+?@ C)9'O)C@ 'E ?@L'1)(X/ Para estimar el riesgo de complicaciones cardíacas durante la anestesia y las operaciones no cardíacas con mayor precisi n que la graduaci n del estado físico )+). ?oldman y cola$oradores estudiaron m"ltiples factores preoperatorios y crearon en .3B.3. (eurosurg . en ha$er servido de $ase para la posterior ela$oraci n de otros índices. . R.(+ Puntuaci n ?C+ 'éficit motor 8 . sino además.0B: Presente o ausente / 7B2 Presente o ausente .2 Presente 8/ .3B. en cualquier momento antes de la operaci n E+C)'@ ?E(E9)L Pa@0 Z 7I PaC@0 YMI T[ Z 2 GC@2B Z 0I : : 2 .Las enfermedades sistémicas graves #hipertensi n. enfermedad cardíaca arterioescler tica.

La actividad física pone a prue$a la reserva cardíaca del paciente y es un $uen indicador de qué tanto puede tolerar el paciente. puntos% y un 8)1 en los 7 meses previos #. +in em$argo esta variaci n no fue precisa para predecir mor$ilidad cardíaca en pacientes de riesgo $a!o #clase 8 y 88 de ?oldman%. Es "til conocer la relaci n entre los síntomas del paciente y la actividad física ya que ayuda a sa$er las limitaciones que la enfermedad impone.Creatinina Y 2 C?@ anormal +ignos de hepatopatía cr nica @PE9)C8>( 8ntraperitoneal.4(C8@()L C)9'O)C) El riesgo tam$ién puede ser estimado so$re la $ase del estado funcional de los pacientes.la actividad física usual no causa fatiga disnea o palpitaciones Limitaci n ligera de la actividad física. Los que puedan desarrollar actividades tan enérgicas como su$ir una $olsa de mercado #o su equivalente% escaleras arri$a sin síntomas cardíacos. tienen un menor riesgo de complicaciones. intratorácica o a rtica 4rgente Cotal de puntos posi$les. La clasificaci n de la (UG) tiene un gran valor para determinar el grado de incapacidad cardiovascular. antecedentes de edema pulmonar%. comparado con los que son incapaces de realizar tal esfuerzo.aunque los pacientes estén c modos en reposo una actividad menor a la usual originará síntomas.I puntos%..0 888 . moderada y e&celente. Lette y cola$oradores notaron que ninguno de los índices de riesgo predecía resultados finales adversos en pacientes de riesgo $a!o. CL)+E 8 CL)+E 88 CL)+E 888 CL)+E 8/ +in limitaci n. 8ncapacidad para llevar a ca$o cualquier actividad física.2 a 0M 8/ Y 07 Los dos factores de riesgo más altos que predi!eron complicaciones que ponen en peligro la vida fueron el tercer ruido cardíaco +2 o distensi n venosa yugular #. &vi &vii &viii E/)L4)C8>( 'E L) C)P)C8')' . La capacidad funcional se puede dividir en po$re. Limitaci n nota$le de la actividad física. &i& 2 3 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE CARDIOPATÍA DE NYHA XX La reserva cardíaca de un paciente se refle!a por su capacidad física para llevar a ca$o el tra$a!o y el grado y variedad de actividades diarias.estos pacientes están c modos en reposo la actividad física usual causa disnea palpitaciones o angina. 'etsLy y cola$oradores modificaron el índice de ?oldman original a*adiendo más varia$les #clase de angor de la Canadian Cardiovascular +ociety.presencia de síntomas de 8C incluso durante el reposo con cualquier actividad física aumentan las molestias. .M2 CL)+E P4(C4)C8>( 8 IaM 88 7 a .

#7 TmFh%. +i se tienen .L4R@?9)1).C)P)C8')' .H Lilos. 8ndice de eagle. su$ir escaleras. 8/ 1enos de 0 BBB CLASIFICACIÓN CANADIENSE DE ANGINAXXI ?9)'@ 8 La actividad física usual no causa angina.I mets 1ás de . su$ir escaleras. $arrer. vestirse. CL)+E 1EC+ )CC8/8')'. .4(C8@()L. vestirse. que clasifica a los pacientes de acuerdo a ciertas condiciones de riesgo para la isquemia perioperatoria. el riesgo se clasifica como 8(CE91E'8@. caminar Cenis. tender camas. que de$en ser llevados a procedimientos quir"rgicos no cardíacos. #en la casa%. nadar.K Eagle y cola$oradores. correr #corto%. +i se tienen 2 o más criterios.I. Por EC?..1)(ER@ P9E@PE9)C@98@ 'EL P)C8E(CE C@9@()98@ XX88 El Colegio )mericano 'e Cardi logos y La )sociaci n )mericana 'el Coraz n #)CC y )G)% dise*aron un diagrama de flu!o muy completo e interesante para el estudio de pacientes coronarios. 888 Entre 0 y M Na*arse. Cargar o$!etos mayores de 27 Lilos. f"t$ol. el riesgo se clasifica como )LC@. producto de consenso. e&iste en la actualidad un flu!ograma más completo. !ugar $aloncesto. ?9)'@ 88 Limitaci n ligera con la actividad ordinaria. o 0 de estos criterios. )unque "til.K P@N9E 1@'E9)') EXCELE(CE 1enos de 3 mets 3 a . trotar. Primero se de$e incluir a cada paciente dentro de alguno de los grupos de predictores clínicos para luego localizarlos dentro del diagrama. a% Edad Yde :I a*os $% )ngina c% 8nfarto del miocardio previo . .K CL)+E 1EC+ )CC8/8')' 8 1ás de : Con cargas de . patinar. ?9)'@ 888 Limitaciones nota$les de la actividad usual. Por historia clínica 0. realizaron un estudio en el que 0II individuos fueron llevados a cirugía vascular mayor.I mets Cocinar. !ugar golf o $olos. caminar ?olf. el riesgo clínico se clasifica como N)R@. 1ediante regresi n logística identificaron M predictores clínicos y crearon el índice de Eagle en el que se tienen en cuenta M criterios para esta$lecer el riesgo perioperatorio. 88 Entre M y : 1antener relaciones se&uales sin detenerse. ?9)'@ 8/ )ngina con cualquier actividad yFo reposo. onda D d% 'ia$etes mellitus e% 8nsuficiencia cardíaca congestiva +i no tiene ninguno de estos criterios.

9E/)+C4L)98\)C8>( 18@CP9'8C) P9E/8) C. alteraciones +CBC% • 9itmo distinto al sinusal • Gistoria de accidente cere$rovascular • Na!a capacidad funcional • GC) no controlada 'entro del diagrama se tienen en cuenta ciertas condiciones que han demostrado ser de gran valor para la detecci n de individuos con riesgo de presentar isquemia perioperatoria.M J MJ 9ao .K:2 y . el 2.K:7. Estas condiciones son).)9C@ 18@CP9'8C@ 9EC8E(CE N.MJ en los siguientes KI días.M J . J .KH0 se encontr una disminuci n importante en las cifras de isquemia perioperatoria.4(C8@()L E. Cuando se compararon éstos pacientes con los que en iguales condiciones fueron llevados a cirugía entre . P9E'8CC@9E+ CLO(8C@+ 8(CE91E'8@+ • )ngina moderada #clase 8B88 Canadiense% • 8)1 antiguo. E/)L4)C8>( 'E L) C)P)C8')' .KH202 7J 0J . este porcenta!e disminuía a un . P9E'8CC@9E+ CLO(8C@+ 1)U@9E+ • )ngina inesta$le o grave #clase 888B8/ Canadiense% • 8nfarto de miocardio agudo o reciente. 9ao y cola$oradores determinaron que los pacientes que fueron sometidos a cirugía no cardíaca entre . $loqueo de rama izquierda. C8P@ 'E C894?O) INFARTO MIOCÁRDICO RECIENTE.J sufrieron reinfartos perioperatorios.K:: y .. pero manteniéndose la tendencia de una incidencia mayor entre más cercana fuera la fecha del "ltimo evento isquémico. durante los primeros 2 meses después de un 8)1.K &&iii 1E+E+ P@+C 8)1 Ia2 3a7 1ás de 7 )(CE+ 'E . con riesgo isquémico importante • 8CC descompensada • )rritmias graves • Nloqueo )/ de alto grado • )rritmia ventricular sintomática e&istiendo cardiopatía $asal • )rritmia supraventricular con frecuencia ventricular descontrolada • Enfermedad valvular grave 0.. clínico o electrocardiográfico • 8CC previa o compensada • 'ia$etes 1ellitus • 8nsuficiencia 9enal 2. P9E'8CC@9E+ CLO(8C@+ 1E(@9E+ • Edad avanzada • EC? anormal #hipertrofia ventricular izquierda.K:7&&iv 2... 8(. E/)L4)C8>( C@9@()98) E( L@+ ELC81@+ )]@+ '.

la mor$imortalidad asociada al procedimiento de revascularizaci n miocárdica está usualmente en el mismo rango que aquel que se está tratando de reducir.Los pacientes con 8)1 preoperatorio reciente pueden dividirse en 2 grupos. 0. su mortalidad en cirugía no cardíaca se reducirá del . +e considera el realizarles su cirugía una vez que cumplan de 7 semanas a 2 meses del 8)1. son aquellos para los cuales la cirugía es vital. el procedimiento les de$erá ser realizado sin pérdida de tiempo.K REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA PREVIA. Para aclarar este dilema. no requerirá de nuevos e&ámenes. tienen una capacidad funcional $a!a y se $enefician de un estudio más profundo.K &&viii EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL.. Pacientes para cirugía electiva.&&vii En suma. En ellos se de$e valorar si cumplen con las condiciones para la revascularizaci n miocárdica. EVALUACIÓN CORONARIA EN LOS ÚLTIMOS AÑOS.3J% de$ido a causas cardíacas cuando se compara$a con pacientes mane!ados médicamente antes de la cirugía #. Pacientes clasificados en la clase 888 o 8/. siempre y cuando el paciente no halla presentado nuevamente síntomas coronarios o que el período postoperatorio no sea mayor de M a*os.3J. pero a los cuales la espera los puede llevar a un empeoramiento de su condici n quir"rgica #por e!emplo un tumor reseca$le%. 2. a"n cuando el riesgo perioperatorio $asado en el . En el 5Coronary )rtery +urgery +tudy6 #C)++%. independientemente del riesgo quir"rgico. se concluy que los pacientes revascularizados antes de la cirugía no cardíaca tenían una mortalidad $a!a #I. pero para lograr éste o$!etivo. cuando son llevados a cirugía no cardíaca.2J%. Pacientes para cirugía de urgencia. de no cumplirlas de$erán ir a reha$ilitaci n. este período de espera es prolongado. son aquellos para los que la cirugía no es vital. aunque los pacientes con revascularizaci n o angioplastia e&itosa #previas a la cirugía no cardíaca%.. de$erán ser llevados al procedimiento $a!o estrecha vigilancia por monitoría. siempre y cuando no haya tenido cam$ios clínicos desde entonces. teniendo en cuenta su patología. tienen incidencia menor de complicaciones cardíacas postoperatorias.2J al I. La mortalidad tam$ién disminuye en los pacientes previamente revascularizados. al igual que a aquellos que tengan una enfermedad coronaria conocida y un estado po$re funcional. Los pacientes que son sometidos a revascularizaci n miocárdica previa.. 1angano sugiere realizar angiografía y revascularizaci n miocárdica previa a los pacientes que tengan e&ámenes no invasivos fuertemente positivos para isquemia #luego de poco estrés%.. +i. en caso contrario se requerirá de e&ámenes preoperatorios especiales para una valoraci n más profunda... Pacientes para cirugía de emergencia. son pacientes a los cuales el procedimiento se les puede diferir. En otras pala$ras. tienen un riesgo menor de complicaciones cardíacas. se de$erá pasar primero por un procedimiento de revascularizaci n miocárdica. si se revasculariza previamente a un individuo.MJ y el 3J. +i un paciente tiene una angiografía o prue$as de estrés en los "ltimos 0 a*os con resultados favora$les. cuya mortalidad está entre el .la revascularizaci n miocárdica previa si confiere protecci n contra eventos cardíacos perioperatorios.&&v &&vi +in em$argo. éste de$erá aplazarse por lo menos 2 meses.

Por estos motivos el anestesi logo de$e conocer como evaluar estos pacientes en el período perioperatorio y tratar en lo posi$le de que los pacientes reci$an el me!or tratamiento médico antes de la cirugía. ausencia de enfermedad coronaria conocida y un punta!e $a!o adecuado en un índice de riesgo multifactorial. a menos que tengan una capacidad funcional reducida #888 o 8/%. por lo cual hay que considerar la angiografía y cateterismo cardíaco. La )CCF)G). C) PP . a"n en casos de cirugía vascular mayor. se asocian a una tasa muy $a!a de complicaciones mayores. )unque no e&iste un dato "nico que garantice un riesgo menor.XX8X. Cam$ién hay un mayor n"mero de complicaciones cardíacas postoperatorias en pacientes que van a cirugía vascular periférica. XXX8 +itio a$dominal A torácico para la intervenci n quir"rgica #el factor más importante%. intraa$dominal o a rtica. Pacientes con riego clínico intermedio que van a procedimientos quir"rgicos de $a!o riesgo.K 0: 0H TIPO DE CIRUGÍA. no necesitan más e&ámenes. 1E'8)(@ U N)R@ 98E+?@ 98E+?@ 'E E/E(C@+ C)9'O)C@+ 'E )C4E9'@ ) L) C894?O) )LC@ 8(CE91E'8@ N)R@ 4rgencias mayores Endarterectomía carotídea Endoscopías /ascular mayor Ca$eza y cuello Cirugías superficiales /ascular periférico 8ntraperitoneal Cataratas +angrados mayores 8ntratorácica 1ama @rtopedia Pr stata En suma.la enfermedad coronaria es importante no solo por su frecuencia. recomiendan dividir las cirugías en procedimientos de )LC@. se tiene un riesgo que es de 0 a 2 veces mayor de complicaciones cardíacas en el postoperatorio. . . )demás. Los pacientes que poseen una capacidad funcional $a!a tienen riesgo mayor de sufrir complicaciones cardíacas postoperatorias. ya que se asocian más a hipo&emia y sangrado perioperatorio. si la cirugía es intratorácica. ya que se asocian más frecuentemente a ateromatosis coronaria. E49@+C@9E P)9) C894?O) C)9'O)C).0H El pro$lema sería con los de riesgo intermedio los que se $eneficiarían en su mayoría de e&ámenes no invasivos. En pacientes sometidos a cirugía ortopédica se han encontrado tam$ién este tipo de complicaciones. XXX.tipo de cirugía sea $a!o. sino porque las consecuencias de un infarto perioperatorio son severas.)CC@9E+ 'E 98E+?@ P)9) C@1PL8C)C8@(E+ P4L1@()9E+. la com$inaci n de un $uen estado funcional. Los pacientes que van a cirugía de 49?E(C8) tienen M o 7 veces más riesgo que los que van a cirugía electiva. . y que los pacientes con riesgo alto tienen pro$a$ilidades elevadas de tener enfermedad de tres vasos o enfermedad de tronco.K 0H Es claro que los pacientes con riesgo clínico $a!o no necesitan de más evaluaciones.

penicilinas. de$ido a tos anormal. 8ntervenci n quir"rgica $iliar. Gasta un HIJ la presentan. Gipercapnia. Lupus eritematoso. 4n )+) mayor a 0 es un factor de riesgo independiente para complicaciones pulmonares. Puede además plantear mayor riesgo que la enfermedad o$structiva sola. (efrot &icos. ciclosporina ). )8(E+ #indometacina. sulfamidas. genitourinaria u o$stétrica. metoclopramida. con insuficiencia renal cr nica. granulomatosis de Wegener. anfotericina N. La radiografía de t ra& que revela datos anormales es un factor predictivo independiente de complicaciones postoperatorias. . artritis reumatoide. nefropatía. El /E1+ predicho después de la resecci n de$e ser de al menos I. en las cuales permiten identificar a quienes no pueden tolerar la e&tirpaci n.@peraci n de urgencia.)CC@9E+ 'E 98E+?@ P)9) P@+C@PE9)C@98)-XXX8/ 8(+4. traumatismos. 8ntervenci n quir"rgica prolongada #mayor a dos horas%. aminogluc sidos. Procedimientos. insuficiencia hepática. quemaduras. esclerosis. cirugía vascular #en especial clampeo a rtico suprarrenal% Gipovolemia transoperatoria. 'escenso del . metotre&ato. Los pacientes asmáticos y los portadores de patología restrictiva tienen menos complicaciones que los pacientes con EP@C. esputo purulento y disminuci n de la limpieza mucociliar. Gipertensi n renovascular. transplante. cisplatino.+9. insuficiencia cardíaca dia$etes. Están indicadas en las operaciones de e&tirpaci n pulmonar. cimetidina. Enfermedades sistémicas relacionadas )rteriopatía coronaria. vasculopatía periférica. )cetaminofeno. cirugía cardíaca. medios de contraste. nitrosureas. Ca$aquismo con tos productiva. Edad avanzada. Enfermedad respiratoria.&&&iii D) RENAL .&&&ii Las prue$as de funci n pulmonar no predicen el resultado postoperatorio y no se recomienda su empleo sistemático. de la reserva funcional. cefalosporinas. Enfermedades médicas concurrentes. 8EC). La $ronquitis cr nica es un factor de riesgo en especial importante para neumonía luego de intervenci n quir"rgica de a$domen superior. Letorolac%. @$esidad.8C8E(C8) 9E()L )?4') 8nsuficiencia renal pree&istente.:M litros para evitar mor$ilidad y mortalidad inacepta$les. Gipotensi n transoperatoria.

1iller LC. menor incidencia de infecci n y menor tendencia a la hipercoagula$ilidad. 'ado que la patología orgánica ligada a la dia$etes evolucionada es en gran parte el factor pron stico determinante de la evoluci n postoperatoria del paciente co$ra especial importancia la valoraci n preoperatoria del paciente y el cuidado postoperatorio intensivo de los pacientes con mayor riesgo de complicaciones. En el mane!o perioperatorio del paciente dia$ético son fundamentales dos aspectosvaloraci n preoperatoria de la afectaci n orgánica provocada por la dia$etes evolucionada. coma hiperosmolar e hipoglicemia.IJ CL)+E C Y2 Z2 8ncontrolada Coma Po$re YMIJ F) DIABÉTICO. que se identifican en los pacientes con neuropatía aut noma.. Ni$liografía.E) *EPÁTICO E+C)L) 'E CG8L' P)9) E+C81)9 L) 9E+E9/) GEPPC8C) Los criterios de la$oratorio y clínicos de Chile son una $uena herramienta predictiva de la supervivencia quir"rgica. estas guías han sido adaptadas para todo tipo de intervenciones quir"rgicas en pacientes con cirrosis..M (o (o E&celente MJ CL)+E N 0B2 2B2.ueron dise*ados a partir de una serie de pacientes sometidos a derivaciones portosistémicas. de la misma manera que las complicaciones postoperatorias son tam$ién más frecuentes en el paciente dia$ético.VI . El mayor factor de riesgo del paciente dia$ético sometido a cirugía es la afectaci n de rganos diana por la dia$etes.Cransplantation of the adult Lidney into the very small child.KH0 C98CE98@ Nilirru$ina #mgFdl% )l$"mina sérica #gFdl% )scitis Encefalopatía Estado nutricional 1@9C)L8')' CL)+E ) Z0 Y2.longBterm outcome. )simismo. SE CONSIDERAN INDIVIDUOS DE ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES MELLITUS/ • 1ayores de 3I a*os de edad • @$esos • )ntecedentes de dia$etes mellitus en familiares de primer grado • )ntecedentes de hi!os macros micos yFo antecedentes o$stétricos patol gicos • 1enores de MI a*os portadores de enfermedad coronaria • 'islipémicos • 1iem$ros de grupos étnicos con elevada prevalencia de '1(8' • Pacientes con hipertensi n arterial .. .. El control de la glicemia perioperatoria evita la aparici n de cetoacidosis.VII La dia$etes mellitus #dia$etes mellitus%. especialmente la no insulinodependiente #'1(8'%.V . R Pediatr . Lum CC et al..M Controlada 1ínima Nueno . . y se ha relacionado con una me!or cicatrizaci n de la herida. y no la dia$etes mellitus per se.. +in em$argo. la incidencia de intervenciones quir"rgicas en la po$laci n dia$ética es sensi$lemente superior que en la po$laci n general.II-7:M. es la enfermedad endocrina más com"n en los pacientes que van a ser sometidos a una intervenci n quir"rgica. y control de la glucosa sérica en prevenci n de las complicaciones agudas de la dia$etes y las complicaciones quir"rgicas.

El paciente dia$ético se presenta con un riesgo mayor para desarrollar urosepsis por las consecuencias de la disfunci n auton mica vesical produciendo estasis de orina en presencia de glucosuria. diuresis osm tica y contracci n del volumen intravascular y de esta forma alterar la perfusi n renal y llevar a 89).I veces como consecuencia de la nefropatía y neuropatía auton mica. La presencia de hipotensi n postural sintomática se asocia con muerte cardíaca s"$ita. AFECTACIÓN RENAL El paciente dia$ético es particularmente suscepti$le a presentar 8nsuficiencia 9enal )guda #IRA% en el período perioperatorio. Los accidentes cere$rovasculares son 0 veces más frecuentes. La urosepsis es un factor contri$uyente para la sepsis sistémica e 89). En el Cipo 8 la prevalencia de G) incrementa con la duraci n de la enfermedad y es un predictor independiente de nefropatía y neuropatía. pueden producirse $radicardias e hipotensiones severas s"$itas. Ga sido demostrado un incremento en el riesgo para eventos cardiovasculares durante la administraci n de anestesia general en dia$éticos con neuropatía auton mica cardíaca. El intervalo DBC puede aparecer prolongado en los pacientes con neuropatía auton mica. aparece desde edades tempranas y es uno de los factores de riesgo más importantes en relaci n con la mor$imortalidad quir"rgica. El 2I al 7IJ de los pacientes dia$éticos presenta hipertensi n arterial. en asociaci n con la dia$etes mellitus.La incidencia aumenta cuando la dia$etes mellitus se asocia a hipertensi n arterial. las cuales no responden al tratamiento convencional de atropina y efedrina. Estos pacientes tienen mayor riesgo de eventos hip &icos. Codos los pacientes Cipo 8 y 88 de$en ser considerados como de alto riesgo para el desarrollo de isquemia silenciosa perioperatoria. al igual que la afectaci n vascular periférica. La ateroesclerosis y so$re todo la arteriopatía coronaria. La hipotensi n ortostática es un confia$le indicador de neuropatía auton mica cardíaca y puede ser diagnosticada en la evaluaci n preoperatoria. la variaci n del intervalo DBC latido a latido #dispersi n DBCc% se correlaciona me!or con el riesgo de arritmia que el intervalo DBC. En cirugías mayores y en las de emergencia la descompensaci n meta$ lica puede producir una marcada hiperglicemia. ya que el aumento en . La neuropatía auton mica cardíaca se asocia a inesta$ilidad cardiovascular durante la anestesia y se relaciona directamente con el síndrome de muerte s"$ita. e&iste un incremento de 0 veces superior de la incidencia de 8)1. Ga sido reportado que solamente el MIJ de los pacientes dia$éticos quienes tienen prue$as de funci n auton mica anormal están vivos a los 2 a M a*os. La reanimaci n e&itosa es dependiente de la administraci n precoz de adrenalina. en comparaci n con la po$laci n general./)L@9)C8>( PE98@PE9)C@98) #Principales factores de riesgo%. La neuropatía auton mica cardíaca es o$servada en 0I a 3IJ de todos los dia$éticos que ingresan al hospital. insuficiencia renal y neuropatía periférica. La hiperglicemia afecta el meta$olismo de los lípidos y las dislipemias son dos a tres veces más frecuentes que en los no dia$éticos. La enfermedad renal dia$ética aumenta este riesgo considera$lemente. AFECTACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO. DESCONTROL DE LA ENFERMEDAD. La mor$ilidad y mortalidad perioperatoria aumentan de M a .

Los pacientes dia$éticos son más suscepti$les a la lesi n nerviosa por compresi n. a fin de disminuir los riesgos de infecci n. Es necesario controlar los niveles de glicemia preoperatorios.)CC@9E+ 'E 98E+?@ P)9) C9@1N@+8+ /E(@+). 'eficiencia de folato. /alores altos de factor /888. 'eficiencia de vitamina N.actor de /on Wille$rand elevado%. no solo por la dia$etes mellitus sino tam$ién por la uremia y la patología cardiovascular $asal. RIESGO DE ALTERACIÓN EN LA CICATRIZACIÓN. 'eficiencia de proteína +. RIESGO AUMENTADO DE IOT DIFÍCIL O IMPOSIBLE. 'eficiencia de vitamina N7.TOS Giperhomocistinemia. . Lesi n de médula espinal.XXX/888. a"n cuando los procedimientos sean considerados limpios o no contaminados. XL ADQUIRIDOS MI. . #?rupos sanguíneos no @.racturas ti$iales #::J% 1édula espinal #70J% .ractura femorales #HIJ% .racturas pélvicas #7.J% Lesi n mayor de la ca$eza #M3J% +índrome antifosfolípidos. *EREDITARIOS 9esistencia a Proteína C activada por factor /.MJ. XXX8X. La incidencia clínica de neuropatía periférica en pacientes con '1(8' es del :. RIESGO DE DISTURBIOS HIRDROELECTROLÍTICOS Y ÁCIDO BASE. RIESGO ELEVADO DE LESIÓN NERVIOSA. Cirugía. y aumenta hasta el MIJ en dia$etes mellitus de más de 0M a*os de evoluci n. Crom$oem$olia venosa previa. Craumatismo e inmovilizaci n. Los pacientes con nefropatía dia$ética padecen en su mayoría de neuropatía auton mica. 9iesgo aumentado de aspiraci n de contenido gástrico de$ido a que la () produce gastroparesia con retraso en el vaciamiento gástrico de s lidos. AFECTACIÓN GASTROINTESTINAL. Las complicaciones infecciosas constituyen dos tercios de la totalidad de los pro$lemas postoperatorios de los pacientes sometidos a cirugía y son responsa$les del 0IJ de las muertes de estos pacientes. Por ello el cálculo de la dispersi n DCc en el EC? preoperatorio puede ser considerado un método "til para estimar el riesgo preoperatorio de arritmias cardíacas y muerte s"$ita en pacientes con dia$etes mellitus de larga evoluci n y uremia.0. . 'eficiencia de proteína C. Edad avanzada. RIESGO DE INFECCIONES.la varia$ilidad en la repolarizaci n es un conocido factor de riesgo en el desarrollo de arritmias ventriculares. G) COAGULOPAT0AS . 'isfi$rinogenemia. 'eficiencia de antitrom$ina 888.

adicional. colon. cistectomía. Cirugía cardíaca.BM I.)CC@9E+ 'E 98E+?@ 'E C9@1N@E1N@L8) /E(@+)Categoría de riesgo Crom$osis de venas Crom$osis venosa de pantorrillas #J% pro&imal #J% )lto@rtopédica mayor de 1188.I B 3I 0 B . . Est mago. Procedimiento de .I. 1oderadoCirugía generalEn mayores de 3I a*os que dura más de 2I minutos. Crastornos mieloproliferativos. fractura pélvica. Procedimientos no quir"rgicos. Ny pass distales.(eoplasia maligna. )nticonceptivos orales. P9@CE'818E(C@+ D4E )41E(C)( EL 98E+?@ 'E C9@1N@E1N@L8) PE98@PE9)C@98)Cirugía general. ár$ol $iliar. .I B 2I antecedentes de C/P o CEP. @$esidad. Cirugía ortopédica.. Policitemia vera. )mputaci n de e&tremidad inferior. 1edula espinal. lesi n encefálica. de cadera. 4rol gica en mayores de 3I a*os con . Cransplantes. 9eemplazo de cadera o rodilla. Na!oCirugía menor a 2I minutos en paciente mayor de 3I a*os sin factores de riesgo 1enos de . Ca$aquismo. Cirugía traumatol gica. de huesos largos de las e&tremidades inferiores. prostatectomía a$ierta. Puerperio Y em$arazo. Em$olia pulmonar mortal #J% . 3I B HI Pélvica o a$dominal e&tensa para enfermedad neoplásica.ontan.I 1enos de . posici n de litotomía.H 1enos de I. Gepático ortot pico. GC). B I. Pulmonar. traumatismo m"ltiple. )neurisma a$dominal. Crom$ocitopenia inducida por heparina. /alvular. Cirugía 4rol gica. Pelvis. /enda!es de Esmarch. . Cirugía neurol gica. //C. páncreas. Craneotomía. En mu!eres mayores de 2M a*os para cesárea de urgencia.I En pacientes menores de 3I a*os con anticonceptivos. Cirugía vascular. Cirugía no complicada en menores de 3I a*os sin factores de riesgo adicional.

. quemaduras. cirugía y tam$ién la e&istencia de determinadas enfermedades que se asocian a dificultad en la intu$aci n #artritis reumatoide. a 3J. Edad mayor a 3M a*os.III pacientes. aquella en la que se realizan m"ltiples intentos o se emplean varias palas de laringoscopio. a 0 cada . (o se conoce la incidencia de dificultad con ventilaci n e&clusiva con máscara. )ntecedentes de anomalías de la coagulaci n. tam$ién 22J de todas las muertes postanestésicas son consecuencia de la imposi$ilidad de intu$ar una vía respiratoria difícil.I.HJ. La intu$aci n endotraqueal leve a moderadamente dificultosa.%. 9eparaci n de venas principales de la e&tremidad superior. éstos casos reci$en el nom$re de intu$aciones difíciles imprevistas.)CC@9E+ 'E 98E+?@ 'E C9@1N@E1N@L8) C9)41)C8\)'@+. de . la incidencia es a"n menor y varía de M a 2M cada . E&ploraci n física- . la incidencia es generalmente menor. &liv )ntecedentes personales de 8@C dificultosa. y en forma seme!ante. &liii La incidencia varía ampliamente en la po$laci n quir"rgica general.I. a .ractura de pelvis. .I. &lii La sensi$ilidad de los test predictores es inferior a un MIJ. ) pesar de toda la informaci n que se dispone. //C Cransfusiones m"ltiples. E( P)C8E(CE+ 6. dependiendo del grado de dificultad en cuesti n. G8+C@98) CLO(8C). +i el grado de dificultad aumenta a un grado 8/ de visi n laringosc pica.. es relativamente com"n y ocurre en . pero se conoce la incidencia de fracaso com$inado de ventilaci n y de intu$aci n y su incidencia va del I.8C4LC@+) XL8 CRITERIOS PREDICTIVOS: Cerca de un tercio de todos los resultados adversos de la anestesia se de$e a pro$lemas respiratorios. I.IM B I.2MJ. En consecuencia. traqueotomía previa. muchas intu$aciones difíciles se identifican s lo después de inducir la anestesia general.ractura de huesos largos. En sus intentos para evitar mor$ilidad y mortalidad por dificultad en la intu$aci n la )merican +ociety of )nesthesiologists pu$lic guías prácticas que se resumen en el algoritmo de la intu$aci n difícil. etc. 8nmovilizaci n prolongada. es imposi$le confiar en un solo factor para conocer con antelaci n tales dificultades. Cuando el grado de dificultad se define como la imposi$ilidad total de intu$aci n. Lesi n de médula espinal. infecciones. síndromes congénitos. Lesi n craneoencefálica grave o coma. RIESGO EN SITUACIONES ESPECIALES A) V0A AÉREA 8(C4N)C8>( '8.III pacientes.

carcinoma de lengua. Esto suele suceder en los casos de micrognatismo y retrognatismo #ha$itualmente son los casos que denominamos como laringe anterior o alta%.MB 'istancia mentohioidea menor a dos traveses de dedo.IB 1acroglosia . lipoma.0B 9etrognatismo .. !4'. Go2#"n3 %)nomalías culo A aurículo A verte$rales. laringoscopía pro$lemática.B 1icrognatia .o%"'Gigroma. la hipoplasia mandi$ular y las anomalías de la columna cervical dificultan la laringoscopía. laringe. megaloglosia. 8/ 0. articulaci n atlantooccipital 0IB 1allampati 888. $ocio. posi$lemente diámetro su$gl tico peque*o. anomalías mandi$ulares. A%!%4!4'9eumatoide. diente centinela HB Cuello corto y musculoso KB 1amas voluminosas .HB 'istancia horizontal de la rama del ma&ilar inferior menor de K cm .B @$esidad 0B Presencia de collar o tracci n cervical 2B Cicatrices de traqueotomía 3B +ignos e&ternos de traumatismo en las vías aéreas MB 'ismorfias faciales 7B +ignos clínicos de o$strucci n de las vía aérea superior :B 8ncisivos prominentes.3B )pertura $ucal menor o igual a 2 cm. .o'- . T9%n"%Elevada pro$a$ilidad de intu$aci n pro$lemática. P4"%%" Ro74nNoca peque*a.B CormacL 888.. espondilitis anquilosante. en el recién nacido es esencial la intu$aci n con el paciente despierto.7B 'istancia mentotiroidea menor de 7 cm . angina de LudQig. T% 83"% Co224n''isostosis mandí$ulofacial. T% 9. evaluar articulaci n temporoma&ilar . adenoma. .KB Limitaci n en la e&tensi n del cuello. evaluar fle&oe&tensi n de la ca$eza.0 cm.:B 'istancia esternomentoniana menor de . In:"884on"'+upraglotitis. )$scesos. +2455"26F"429igidez de cuello de$ida a fusi n de vérte$ras cervicales. C9)+C@9(@+ )'D4898'@+. crup. T9. 8/ +O('9@1E+ C@(?S(8C@+-XL/ Do1n1acroglosia y $oca peque*a que dificultan la laringoscopía. tiroides.2B Paladar arqueado .

A8%o.. G% #o 4/ . grado 88 o 888 de CormacL.J. 98E+?@ 'E LE+8>( 'E(C)L. grado 888 de CormacL. Los factores asociados fueron1ala dentici n. grado 888 o 8/ de CormacL. retrognatismo. presentan una visi n laringosc pica de CormacL grado . Q9". laríngeo. E+C)L) 'E /8+8>( L)98(?@+C>P8C) 'E C@91)CT U LEG)(E +e plantea riesgo de intu$aci n dificultosa con un grado 2 y 3. #9% '. utilizaci n de !et ventilaci n o traqueotomía. +in em$argo los pacientes grado 88 y 888 tienen una distri$uci n uniforme en todos los grados de visi n laringosc pica.acial. m"ltiples intentos yFo palas yFo operadores. lo que implica gran n"mero de falsos positivos. La distancia esternomentoniana es el índice indirecto actualmente considerado más fia$le de previsi n de dificultad de intu$aci n. apenas M de todos los factores de riego tenían cierto valor predictivo y éstos son@$esidad. en el KK a . 'efine cuatro grados de dificultadG% #o 1/ 8ntu$aci n e&itosa. y la especificidad a un K3J. Los pacientes grado 8. En un estudio realizado por Wilson al analizar diversos patrones morfol gicos presumi$lemente relacionados con laringoscopías difíciles.racaso de la intu$aci n.II J. diminuci n de la movilidad de la mandí$ula y disminuci n del movimiento de la ca$eza y del cuello. traqueal. G% #o 3/ . . la visi n laringosc pica es grado 888 o 8/ en el KK a . dientes prominentes. columna cervical.XL/88 En pacientes sometidos a anestesia general con intu$aci n orotraqueal. y una especificidad del H. Cuando el test de 1allampati se asocia a la distancia tiromentoniana aumenta la sensi$ilidad a H. )unque no ha ha$ido estudios utilizando tres predictores de dificultad para la intu$aci n orotraqueal con!untamente.J #predice las intu$aciones fáciles%. &lvi CE+C 'E 1)LL)1P)C8 Este test tiene una sensi$ilidad del M7J #valor predictivo de la dificultad de intu$aci n%.. m"ltiples intentos yFo palas.II J de las veces. G% #o 2/ 8ntu$aci n e&itosa."& 24 . +C@9E 'E NE(41@.racaso de la intu$aci n y de la ventilaci n $a!o máscara. O7"'4# #. En aquellos con una vía aérea grado 8/. Por lo tanto este test no puede considerarse completamente predictivo de intu$aci n dificultosa. es l gico concluir que la com$inaci n de m"ltiples predictores tendrá más fuerza y correcci n que el uso de cualquier predictor aislado.

Procedimientos. )nestesia raquídea y epidural. antecedentes de 8@C dificultosa previa%. anormalidad craneofacial. )nestésicos locales. Las más características que se o$sevan en sala de operaciones son las secundarias a reducciones .. )nciano Lactante menor de .III anestesias. acidosis meta$ lica grave%.Estiramiento peritoneal. ./ en sala de operaciones. Procedimientos de urgencia Procedimientos a$dominales y cardiotorácicos mayores )nestesia raquídea o peridural . pero aunado a mortalidad alta. dilataci n cervical uterina. La incidencia de paro cardíaco atri$ui$le principalmente a la anestesia es de I. mes%. Giperpotasemia #por reperfusi n de aloin!ertos.B)rritmias ventriculares mortales. manipulaci n de la vía aérea. por empleo de +CC en pacientes con hipertermia maligna. laparoscopía.MB. quemaduras agudas. )+) Y 2. colocaci n del cemento durante la instalaci n de pr tesis articulares. ) pesar de una tasa reducida la mortalidad se conserva elevada 37B3HJ. @piáceos. endarterectomía carotídea. retracci n hiliar durante la toracotomía. a*o #la tasa más alta es en menores de . distrofias musculares. )nticolinesterásicos. Gipn ticos #propofol%. tratamiento electroconvulsivo. incrementan el riesgoGalotano +uccinilcolina #y otros rela!antes%. cirugía oftálmica. E&plican la mayor parte de los paros cardíacos pero rara vez son mortales. 0BNradiarritmias y asistolía.I.4no o más factores de riesgo para la laringoscopía dificultosa o dificultad en la intu$aci n #limitaci n en la movilizaci n de cuello.M paros por . 2B)ctividad eléctrica sin pulso. cirugía previa de ca$eza y cuello. incrementan el riesgo8)1 previo Cardiomiopatías hipertr ficas o dilatadas +índrome de prolapso de válvula mitral con regurgitaci n mitral importante +índrome intervalo DBC prolongado Cocaina )drenalina #so$retodo con halotano%. B) RCP 98E+?@ 'E PC9 C9)(+@PE9)C@98@-XL/888 El paro cardíaco transoperatorio es un pro$lema poco frecuente. Es rara la . )gonistas $eta. )nestesia raquídea o epidural.)CC@9E+ 'E 98E+?@.

el estado de ventilaci n y el nivel de conciencia. Por tanto.. Los métodos de puntuaci n traumatol gica más usados se $asan en mediciones anat micas o fisiol gicas. la frecuencia cardíaca. aisladas o com$inadas. 'etermina la gravedad de la lesi n. 8dentifica y corrige pro$lemas.repentinas del retorno venoso a causa de factores1ecánicosB Em$olia pulmonar # aire. la perfusi n periférica. ayuda a la comunicaci n. choque séptico. la mor$ilidad y la mortalidad dependen del tiempo y la gravedad del traumatismo. M. líquido amni tico. o anafila&ia aguda% @$strucci n aguda al flu!o de salida ventricularB estenosis a rtica o de válvulas protéticas con disfunci n aguda. 7. :. Eval"a y valida nuevos métodos y facilita la investigaci n. 0. 3. )PL8C)C8@(E+ 'E L) P4(C4)C8>( C9)41)C@L>?8C) . ayuda a la clasificaci n y al cuidado inmediato. Esta$lece un lengua!e com"n. Cal proceso facilita el progreso dentro del sistema y me!ora el cuidado traumatol gico. grasa. C) TRAUMA Cualquier centro de atenci n al politraumatizado de$e ser capaz de medir y documentar la gravedad de las lesiones. tienen uso limitado en la evaluaci n y clasificaci n iniciales #en la escena del accidente%. . la mor$ilidad y la mortalidad. potenciadas a veces con mediciones $ioquímicas y hematol gicas. Las escalas fisiol gicas miden varios parámetros fisiol gicos aplica$les a diferentes sistemas. un sistema de clasificaci n de gravedad puede ayudar a la evaluaci n. facilita el estudio epidemiol gico. )yuda a distri$uir los recursos apropiados. Las puntuaciones anat micas están dise*adas por lo general para caracterizar y calificar las lesiones individuales y colectivas. Los datos proporcionados por esas puntuaciones fisiol gicas pueden usarse después para valorar la severidad del traumatismo. Las variaciones con respecto a la fisiología normal se refle!an por cam$ios en la presi n arterial. al cuidado continuado y a predecir la evoluci n en pacientes traumatizados. Como norma general. Las escalas de gravedad anat micas punt"an cada lesi n de los distintos rganos. di &ido de car$ono% (eumot ra& a tensi n Caponamiento cardíaco @$strucci n vascular mayor Giperinsuflaci n pulmonar dinámica con presiones intratorácicas altas #transplante pulmonar% 9educciones profundas de la precargaB hipovolemia grave #hemorragia% Bvasodilataci n intensa #anestesia raquídea. 'ado que los sistemas de puntuaci n anat micos se $asan parcialmente en datos retrospectivos. 2. evaluar la respuesta al tratamiento y predecir la evoluci n. Las puntuaciones de $ase fisiol gica son las más prácticas para utilizarlas durante esa fase del paciente traumatizado. ayudar a clasificar el paciente #incluyendo decisiones tomadas en la escena del accidente%. Eval"a y estandariza el tratamiento #dentro de un centro y entre distintos centros% y el control de calidad. Predice la evoluci n del paciente. coágulo venoso.

Proporciona una puntuaci n de gravedad resumida para los pacientes con numerosas lesiones.7 define un trauma importante y corresponde a una tasa media de mortalidad del .8+8@L@?O) )?4') U L) +)L4' C9>(8C) #)P)CGE% 8ntroducida en . D) *IPERTERMIA MALIGNA La ta$la presentada no indica pron stico sino factores de riesgo para desarrollar yFo diagnosticar la enfermedad.I .K:3 y es un e!emplo de escala anat mica utilizada en nuestro medio. La puntuaci n )P)CGE se ha generalizado en el am$iente de los cuidados intensivos Bno solo en el politraumatizadoB y se utiliza para predecir la mortalidad y evaluar la calidad del cuidado intensivo. la incapacidad.III luego de succinilcolina  . las puntuaciones más elevadas guardan relaci n con la enfermedad más grave. G)LL)\?@ R4&4#"< Espasmo del masetero 9igidez generalizada R 7#o.M . respiratorio. Contin"a siendo casi el "nico sistema de puntuaci n anat mica utilizado. Proporciona una medida de la gravedad para pacientes en unidades de cuidados intensivos y se $asa en .III sin succinilcolina 1ioglo$ina P4(C@+ . El uso de los tres valores al cuadrado conduce a una relaci n lineal que guarda una relaci n significativa con la mortalidad. o inmunol gico%.IJ. La puntuaci n má&ima es de :. +e considera que una 8++ mayor o igual a .7 horas% Y 0I. 0 2 3 M 7 9E?8>( C@9P@9)L Ca$eza y cuello Cara C ra& )$domen E&tremidades E&terna La 8++ es la suma de los cuadrados de las puntuaciones )8+ más altas de las tres regiones corporales con lesiones más graves. y perfeccionada en . la mor$ilidad y otras medidas de gravedad como la estancia hospitalaria. renal. hepático. E/)L4)C8>( 'E L) .M .4$24'4' CPT #después de las .I. fue pu$licada originalmente en . ) cada lesi n se le da un c digo )8+ y es clasificada en una de 7 regiones corporales(41E9@ .P4(C4)C8>( 'E ?9)/E')' 'E L) LE+8>(.KH.KH3 #)P)CGE 88%.M . el tiempo hasta la muerte.0 varia$les fisiol gicas. edad e insuficiencia grave previa de rganos #enfermedad cr nica de los sistemas cardiovascular. 8++ #score de in!uria severa% 'esarrollada a partir de la )8+ #escala a$reviada de in!uria%. la necesidad de cirugía y las concentraciones plasmáticas de cortisol.. incluyendo Escala de ?lasgoQ.

7J%.I A . @$esidad.@rina color 5Cola6 1ioglo$inuria Y 7I ugFl 1ioglo$inemia Y.M . El avance de la retinopatía durante el em$arazo ocurre en el 22J de las dia$éticas.I .)CC@9E+ 'E 98E+?@ 'E '8)NECE+ ?E+C)C8@()L-XL8X Edad materna mayor de 2I a*os.M .I .4 8napropiadamente alta )scenso rápido T =948 %#4 >"n!%4892 % T =948 %#4 '4n9' 2 F47%42 84$n >"n!%4892 % E?8"'o #" B '"' @ 6 P* A BC2D RE54# %">"%'4$n 8on D n!%o2"no P %"n!"'8o #no usar en pacientes con evento "nico% Primer grado )le!ado *4'!o%4 : . Las complicaciones maternas además de las ha$ituales para todo paciente dia$ético incluyen hipertensi n inducida por el em$arazo #0I. )ntecedentes de parto con producto macros mico.M 2 2 2 . .7J%.I E) OBSTETRICIA . que es cuatro veces mayor que la po$laci n testigo y parto prematuro #03.:I ugFl [ T Y 7 meqFl A84#o'4' R"'54% !o%4 PetC@0 aumentada #Y MM mmGg en ventilaci n controlada y Y 7I mmGg en espontánea% PaC@0 aumentada #Y MM mmGg en ventilaci n controlada y Y 7I mmGg en espontánea% Polipnea inapropiada *45"%!"%.I M .K 0I A 23 2M A 3K MI [ 'iagn stico Casi nunca 8nfrecuente 1enor al MI J 1ayor al MI J 1uy pro$a$le Casi certeza M M 2 .I .424 % Puntuaci n I 2AK . )ntecedente de $ito cercano al término. )ntecedentes familiares de dia$etes.M M .

insuficiencia respiratoria. PrecaucionesEvitar $loqueo 0 horas después de la "ltima dosis. tres un 2KJ. Geparina de $a!o peso 9iesgo aumentado. cuatro un 7. 98E+?@ P)9) GE1)C@1) E+P8()L U EP8'49)L-L888 )ntiplaquetarios +in riesgo adicional.no es recomenda$le la técnica regional. • Gistoria previa de nauseas y v mitos. laparosc pica. 9iesgo acepta$le. macrosomía e hipoglicemia neonatal. • . neostigmina. correspondiendo el .0 horas después de la "ltima dosis. las principales causas de mor$ilidad son a$orto espontáneo temprano. G) TÉCNICAS REGIONALES. anomalías congénitas. F) RIESGO DE NAUSEAS F V(MITOS LI LII Los factores de riesgo estudiados son• Cipo de cirugía #cirugía de estra$ismo.). En un estudio realizado por )pfel et all. • .H J restante a todas las demás técnicas. El uso con heparinas incrementa el riesgo. etomidato%.0J durante el primer trimestre para el a$orto espontáneo y malformaciones congénitas. se valoraron los factores siguientes• +e&o femenino. PrecaucionesEvitar en pacientes con otras coagulopatías. @9L%. El $uen control meta$ lico puede disminuir la incidencia de macrosomía. +. La anestesia general es causa del H0 J de la mortalidad materna.ármacos empleados #@piáceos.actores genéticos y familiares. . Lo más seguro es . La causa fundamental corresponde a la no intu$aci n A no ventilaci n. La cesárea es la se&ta causa de muerte en anestesia. prot &ido.0 horas después de la "ltima dosis de heparina.heparinizar 0 horas después de retirado o retirar el catéter .J. • Paciente no fumador. 'iferir la administraci n . dos factores un 0. La relaci n entre el control de la glicemia y la evoluci n fetal muestra una cifra um$ral de glicemia preprandial mayor de . • Gistoria previa de mareos. Geparina s dica o cálcica +in riesgo adicional.Para el feto. Crom$olíticos 9iesgo muy alto.+u$cutánea a dosis mínima. 9etirar el catéter antes de empezar trom$o profila&is.IJ de incidencia de nauseas y v mitos.J y cinco un :KJ.0I mgFdl o una concentraci n hemoglo$ina glicosilada mayor al .En cirugía vascular. l 1@9C)L8')' 1)CE9() E( )(E+CE+8) P)9) L) CE+P9E). 4n factor presente implic un . hora después de la colocaci n de la agu!a. 9etirar el catéter una hora antes de la siguiente dosis o 3 horas después de la "ltima dosis. premadurez.

actores de riesgo para insuficiencia renal postoperatoria E%B GEPPC8C@ BEscala de Child para estimar la reserva hepática . Clasificaci n Canadiense de )ngina B 8ndice de Eagle B .uncional.actores de riesgo de trom$oem$olia en pacientes traumatizados 7B 98E+?@ E( +8C4)C8@(E+ E+PEC8)LE+ )%B /ía )érea N%B 9CP C%B Crauma B8++ .8(8C8@(E+ B9iesgo B.8C)C8@(E+ U E+C@9E+ .%B '8)NSC8C@ ?%B C@)?4L@P)CO)+ B.1ane!o preoperatorio del paciente coronario #)CC y )G)% B EuroEscore para cirugía cardíaca C%B PP B.actor de riesgo BEvaluar B9iesgo Duir"rgico B9iesgo )nestésico B1or$imortalidad perioperatoria 3B 98E+?@ 'E 1@9N81@9C)L8')' ?E(E9)L )%B )+) N%B +C9RG MB 98E+?@ P@9 +8+CE1)+ )%B +(C B Escala de Coma de ?lasgoQ B Clasificaci n de Gunt y Gess B Escala de la W.actores de riesgo para trom$osis venosas BProcedimientos que aumentan el riesgo de trom$oem$olia perioperatoria B.actores de riesgo de trom$oem$olia venosa B.actores de riesgo para complicaciones pulmonares '%B 9E()L B.lu!ograma.(+ N%B C/ B 8ndice de riesgo cardiaco de ?oldman B Capacidad .Clasificaci n funcional de Cardiopatía de (UG).+4+ CL)+8.B 81P@9C)(C8) 'EL CE1) 0B @NREC8/@+ 2B 'E.8('8CE 98E+?@ E( )(E+CE+8).

O) .B)P)CGE 88 '%B Gipertermia 1aligna E%B @$stetricia .%B (áuseas y v mitos ?%BCécnicas regionales B9iesgo para hematoma espinal y epidural :B N8NL8@?9).

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