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PARTE VI PROBLEMAS CLINICOS.

31. EL PACIENTE CON TOS. 32. HEMOPTISIS 33. DOLOR TORÁCICO. 34. DISNEA 35. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 36. NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL 37. NODULO PULMONAR SOLITARIO 38. OBSTRUCCION BRONQUIAL DIFUSA. 39. OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR 40. DERRAME PLEURAL

INTRODUCCION.
El objetivo del examen clínico es establecer la congruencia del cuadro del paciente con alguna enfermedad definida, pero esto no siempre es posible en los primeros contactos con el enfermo, ya e s corriente que las manifestaciones que éste presenta puedan ser explicadas por más de una enfermedad. Nuestro problema será, en consecuencia, detectar e interpretar los problemas del paciente en forma tal que, con los menores riesgos, molestias, costos y demoras podamos tomar las decisiones que puedan ayudar al enfermo, incluso antes que hayamos logrado alcanzar un diagnóstico definitivo. Muchas veces debe indicarse un tratamiento para un síntoma o síndrome muy molesto o alarmante, aunque no se conozca su origen y, en no raras ocasiones, éste es todo el tratamiento que podremos hacer, porque no es posible demostrar una etiología precisa o porque no se justifica buscarla. Un buen ejemplo de esto es la pauta de tratamiento inicial de la neumonía adquirida en la comunidad, que se explica detalladamente en el capítulo 64. Es obvio que la identificación del agente etiológico asegura la mejor elección de antibiótico, pero ésta se logra en sólo la mitad de los pacientes en los cuales esto se intenta, incurriéndose en esfuerzos y costos importantes. Reconociendo la mala relación costo/beneficio de esta conducta aparentemente ideal, la pauta recomienda decidir el tratamiento inicial según considerandos epidemiológicos, gravedad general del cuadro, edad del paciente y presencia de otras condiciones patológicas concomitantes, conducta que con rapidez y menos gastos permite una decisión razonable en la gran mayoría de los casos. Afortunadamente, los problemas clínicos más frecuentes admiten un similar grado de sistematización y en esta parte del texto s e analizará aquellos síntomas que suelen motivar consulta y aquellos síndromes para los cuales, por su frecuencia o por su trascendencia, conviene estar preparados para no perder tiempo ni recursos en improvisaciones.. En los capítulos que siguen el énfasis se pone en la estrategia para obtener la información más significativa para el problema entre manos y su aplicación eficiente a la toma de las decisiones. Se supone que se conoce las técnicas semiológicas, la interpretación de sus resultados, las características de las enfermedades más frecuentes y las fuentes información para lo no se recuerda o no se sabe.

CAPITULO 61 EL PACIENTE QUE CONSULTA CRONICA POR TOS

Usualmente la tos es parte de un cuadro clínico evidente, pero en ocasiones se presenta como síntoma único o preponderante que s e prolonga sin una causa clara. Esta condición de tos crónica de etiología no precisada es la que analizaremos a continuación. Los estudios clínicos sobre esta entidad la definen como una tos que se prolonga más de tres semanas y cuya causa no ha sido determinada, aunque se haya consultado previamente, por lo menos, a un médico. Algunos pacientes consultan precozmente por este síntoma, mientras que otros sólo buscan atención médica después de meses de tos constante o recurrente. Las causas de tos crónica son múltiples y su frecuencia varía marcadamente en distintos estudios y escenarios. En centros de referencia cuatro de ellas son las responsables de más del 95% de los casos: el asma bronquial, las afecciones rinosinusales, el reflujo gastroesofágico (RGE) y la bronquitis crónica asociada a tabaco u otros irritantes ambientales. Otras causas se anotan en la Tabla 61-1.
Tabla 61-1

CAUSAS DE TOS CRÓNICA
Frecuentes Afecciones rinosinusales Asma bronquial Reflujo gastroesofágico Bronquitis crónica Menos frecuentes Bronquiectasias Insuficiencia cardiaca Cáncer bronquial Lesiones de vía aérea central Enfermedades intersticiales Medicamentos (captopril) Infección viral Psicogénica

La descarga posterior hacia la faringe de secreciones derivadas de rinitis alérgicas, sinusitis crónica, rinitis vasomotora y pólipos nasales alcanza sobre 80% en algunos estudios. Aunque este diagnóstico puede revelarse por la presencia de rinorrea, carraspera y antecedentes de sinusitis, es frecuente que el paciente no presente o no perciba estos síntomas y sólo una búsqueda metódica de esta posibilidad permite s u identificación. Aproximadamente un tercio de los pacientes con tos crónica presentan como diagnóstico final un asma bronquial que, en lugar de manifestarse por disnea sibilante, presenta tos crónica como “equivalente asmático”. Esto ocurre especialmente en niños, quienes pueden tener esta forma de presentación hasta en un tercio de los casos. Debe sospecharse este diagnóstico si la tos aparece durante el ejercicio o ante desencadenantes específicos, si presenta recurrencia estacional o s i existen signos de obstrucción bronquial, aunque sean leves El RGE puede producir tos por estimulación de receptores vagales que se encuentran a nivel del tercio inferior de esófago y, menos comúnmente, por irritación directa de las vías respiratorias altas por el jugo gástrico regurgitado. En un 10 a 21% de los pacientes el RGE puede manifestarse sólo por tos, sin los signos clásicos de reflujo. Sugiere esta posibilidad la tos predominantemente nocturna o en decúbito y su relación con alimentos que favorecen el RGE. A pesar de su alta frecuencia, la bronquitis crónica representa sólo un 5% de los pacientes con tos crónica referidos a consulta especializada, ya que su diagnóstico se realiza habitualmente en el nivel primario. Habitualmente se trata de fumadores, pero también puede deberse a exposiciones domésticas u ocupacionales a otros irrirtantes. De lo anteriormente expuesto se podría concluir que una buena anamnesis y un cuidadoso examen físico bastarían para identificar y solucionar el problema en la mayoría de los casos. En la realidad esto no es así, ya que en aproximadamente un cuarto de los casos existe más de una enfermedad capaz de producir tos crónica, por lo que la demostración y tratamiento de una de ellas puede no ser suficiente para solucionar el problema. Además, la presentación de las enfermedades causales es con frecuencia atípica y la tos enmascara o reemplaza los síntomas y signos característicos de la enfermedad basal. Por estas razones existen pacientes con tos crónica cuyo problema persiste por años, pese a consultas médicas repetidas. En estos enfermos es necesario un estudio de laboratorio metódico, que descarte las enfermedades más frecuentes, junto a tratamientos de prueba.

Enfrentamiento del problema. La historia clínica es un aspecto muy importante de la evaluación. Al concluir la entrevista con un paciente que consulta por tos crónica el médico debe poder responder las siguientes preguntas: ¿Es efectivamente una tos crónica? ¿Se ha descartado adecuadamente las causas más graves de tos mediante una radiografía de tórax? ¿Hay en la historia y examen físico elementos que apunten claramente a alguna de la etiologías más frecuentes? Si la respuesta es positiva puede procederse al tratamiento de prueba que corresponda, lo que logra soluciona el problema en el 50 a 90 % de los casos en múltiples estudios. Siempre conviene complementar el interrogatorio con dos causas que, aunque no son de alta frecuencia, tienen una fácil solución: el uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina para el tratamiento de una hipertensión arterial y el antecedente de una bronquitis aguda viral claramente ligada al inicio del problema. En el primer caso la suspensión del medicamento, que tiene entre sus efectos secundarios el de provocar de tos, puede significar el fin del problema en mas o menos 20 días. En el segundo caso la tos que s e presenta como la continuación una infección viral respiratoria desaparece generalmente en dos meses de manera que no se justifica entrar en estudio complejos si aun no se ha cumplido este plazo. Si el tratamiento de prueba indicado fracasa, corresponde emprender una búsqueda secuencial sistemática, con todos los exámenes específicos que corresponda, lo que cae en el campo especializado . Si bien los resultados de esta conducta son satisfactorios, en algunos pacientes pueden pasar varios meses antes que se controle la situación. Esta posibilidad debe ser explicada al paciente en la primera visita, para evitar el desaliento y las pérdidas de tiempo ligadas a repetidos cambios de médico tratante. Cuando la historia es sugerente de asma bronquial, el estudio empieza con una espirometría y si esta resulta normal, se procede a realizar un estudio de la reactividad bronquial mediante una prueba de provocación con histamina o metacolina. En el caso que se confirme el diagnóstico, se inicia la terapia con corticoides inhalatorios para combatir la inflamación y bloqueadores !2 en aerosol como broncodilatadores. Paralelamente debe buscarse probables alergenos y removerlos cuando sea posible. Si la historia sugiere RGE, el estudio más sensible y específico es la medición continua de pH por 24 horas. Debe tenerse presente que el tratamiento específico para RGE no cambiará la sintomatología antes de dos semanas. Esta terapia consiste en dieta apropiada, uso de antagonistas H2 inhibidores de la acidez gástrica y procineticos que facilitan el vaciamiento gástrico y elevación de la cabecera de la cama. En las afecciones rinosinusales, la TAC de cavidades con cortes coronales permite evaluar la anatomía nasal y de los senos paranasales. La radiografía simple, que es el elemento diagnóstico más accesible, presenta

limitaciones en cuanto a la visión de algunas zonas y además puede dar falsas imágenes. Según el diagnóstico, la terapia estará centrada en el uso de antibióticos, antihistamínicos, descongestionantes y corticoides nasales inhalatorios. En los pacientes fumadores se debe suspender el cigarrillo lo que generalmente conduce a una reducción de la tos , cualquiera sea su origen. El estudio especializado puede llegar a incluir una TAC de tórax y fibrobroncopía para descartar otras causas menos frecuentes.