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CAPITULO 32 NEUMONÍAS POR OTROS AGENTES BIOLÓGICOS

AFECCIONES PULMONARES POR HONGOS El aumento de las enfermedades infecciosas en el mundo a expensas del creciente número de individuos que tienen afectada su competencia inmunológica, significa un enorme reto para el equipo de salud en términos de diagnóstico y tratamiento. En aquellas condiciones que fallan los mecanismos defensivos del huésped para enfrentar los procesos infecciosos, se producen las denominadas infecciones oportunistas, donde alcanzan un lugar cada vez más importante, por su frecuencia, difícil diagnóstico y elevada mortalidad, las micosis sistémicas o micosis profundas. Los pulmones son el principal órgano afectado en las micosis profundas y constituyen además el punto de partida para la diseminación a otros órganos, de ahí que con frecuencia se aborde el tema con el nombre de micosis pulmonares. Los hongos pueden producir enfermedad pulmonar por dos mecanismos principales: alérgicos y por infección. Mecanismo alérgico. La gran mayoría de los hongos patógenos viven en el medio ambiente (suelo y agua), donde participan en la degradación de materias orgánicas y contaminan el aire con apreciables cantidades de esporas, que son capaces de inducir sensibilización en individuos susceptibles. Con una exposición de magnitud suficiente y dependiendo del tipo de hongo, del lugar de las vías aéreas donde se depositen las esporas y de la susceptibilidad individual, se pueden producir rinitis, asma bronquial o neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica). Estos cuadros son tratados en los capítulos correspondientes a cada tema. Mecanismo infeccioso. Existen dos categorías de hongos capaces de producir infección pulmonar: a) los hongos de los géneros Candida, Aspergillus y mucorales que infectan especialmente a pacientes inmunodeprimidos

produciendo cuadros neumónicos, y b) los hongos dimórficos, como el Histoplasma y Blastomyces spp., que son capaces de infectar a huéspedes con aparato inmunitario normal, originando infecciones crónicas. Finalmente, el criptococo es un hongo que se comporta en forma intermedia, ya que si bien produce enfermedad pulmonar preferentemente en inmunodeprimidos, e s también capaz de infectar, aunque infrecuentemente, a sujetos aparentemente normales. Se ha podido establecer que en los pacientes con neutropenia y uso de esteroides, es donde más inciden las infecciones oportunistas por hongos. Por otra parte, existe cierta afinidad entre el microorganismo patógeno y el estado de inmunodepresión que afecta al huésped, así por ejemplo, en trasplantados de hígado, corazón y pulmón es frecuente la aspergilosis; en trasplantados renales, la histoplasmosis y la zigomicosis; en enfermos con SIDA es más frecuente la criptococosis, la histoplasmosis y la paracoccidiomicosis; y en pacientes neutropénicos, la candidiasis y la aspergilosis. Neumonías por hongos Existen múltiples hongos capaces de causar neumonías en el huésped inmunocomprometido, pero nuestro país está incluido en la distribución geográfica de sólo algunos de ellos. Afectan siempre a pacientes con alteraciones inmunitarias y deben incluirse en el diagnóstico diferencial de las neumonías agudas, de alta frecuencia en estos pacientes. Su comprobación diagnóstica y tratamiento son complejos y corresponden, generalmente al especialista. Aspergilosis Los hongos del género Aspergillus spp. merecen una mención especial por su capacidad de causar afecciones muy diferentes según el terreno del paciente. Son hongos ambientales muy frecuentes y aun cuando existen numerosas especies capaces de producir enfermedad en humanos, el Aspergillus fumigatus es el responsable de la mayoría de los casos. Las

afecciones más frecuentes ocurren a nivel del pulmón y son la aspergilosis colonizante (aspergiloma), la aspergilosis invasiva, la aspergilosis crónica necrotizante y la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Estos hongos pueden causar los siguientes cuadros clínicos que ocasionalmente se superponen: Aspergilosis alérgica. Es una forma especial de asma bronquial, que s e describe en el capítulo correspondiente. Además, se pueden observar neumonitis por hipersensibilidad. Aspergiloma. Consiste en la colonización de una cavidad preexistente por Aspergillus spp. Con escasa frecuencia este cuadro puede ser provocado por otros hongos, razón por la cual se utiliza también el nombre micetoma. La mayoría de los casos se asocian a secuelas cavitarias de tuberculosis, pero también puede verse en bronquiectasias, cáncer, infartos, sarcoidosis, etcétera. Esta forma de aspergilosis es secundaria a enfermedad pulmonar crónica. Se sabe que un 12% de los pacientes con tuberculosis cicatrizada desarrollan aspergiloma. El hongo coloniza una cavidad preexistente y produce una colonia redondeada ("bola de hongo") cuyo desarrollo es saprofito, ya que no hay invasión de la pared bronquial o el parénquima vecino. La pared suele estar tapizada por el hongo y por tejido de granulación; algunas veces hay inflamación crónica y fibrosis aledaña. La enfermedad es de lenta evolución (años) y suele pasar desapercibida por algún tiempo; puede ser uni o bilateral y tiene localización preferencial apical. La cavidad en la que se ubica el hongo está comunicada con el árbol bronquial. Los sujetos pueden ser asintomáticos o manifestarse por tos crónica y hemoptisis, la que puede ser masiva. El aspecto radiográfico, consistente en una masa dentro de una cavidad, es usualmente característico. El tratamiento con antifúngicos por vía sistémica no es útil, ya que éstos no alcanzan al hongo. y su manejo quirúrgico es controvertido, ya que e s frecuentemente asintomático. No obstante, se acepta que la cirugía es útil en casos con hemoptisis masivas, que tienden a repetirse. El diagnóstico se basa en la radiografía de tórax y en la demostración de anticuerpos específicos, que

son altamente sensibles. El desarrollo inicial del hongo y su presencia en el tejido, origina un estímulo antigénico y más del 90% de los pacientes poseen anticuerpos precipitantes anti-Aspergillus; por ello, las pruebas serológicas tienen mucho valor. El aspergiloma puede progresar hacia la forma invasora en presencia de tratamientos inmunosupresores. La terapia del aspergiloma e s difícil y depende en gran parte de la resección quirúrgica, la cual no es siempre posible dada la enfermedad de base. Las drogas antimicóticos no son muy efectivas posiblemente por su dificultad para penetrar al interior de una cavidad. Aspergilosis invasiva. Se observa en enfermos con inmunodeficiencia grave, la mayoría relacionadas con neoplasias hematológicas (leucemia, linfoma), pero también se asocia a enfermedad renal crónica, trasplantes, granulocitopenia, quimioterapia y SIDA. La enfermedad se debe a inhalación de esporas por los individuos susceptibles. Generalmente se presenta fiebre, dolor pleurítico, taquicardia y hemoptisis. Los dos tipos más comunes de compromiso pulmonar son el infarto hemorrágico y la bronconeumonía. Es posible observar diferentes cuadros clínico-radiográficos, como neumonías, bronconeumonías, abscesos pulmonares o compromiso intersticial difuso. El examen histopatológico suele descubrir una bronconeumonía necrotizante con invasión de los vasos sanguíneos por el hongo, dado su gran tropismo por dichas estructuras, y formación de trombos sépticos. Las lesiones varían desde pequeños focos bronconeumónicos hasta una neumonía hemorrágica generalizada. La invasión a través del árbol traqueobronquial puede alcanzar sitios tales como diafragma y esófago. En aproximadamente la mitad de los casos se observan lesiones extrapulmonares, con formación de abscesos cerebrales, hepáticos, renales, esplénicos, etcétera. Aun cuando en pacientes con factores de riesgo el hallazgo del hongo en expectoración o los cambios serológicos son sugerentes, el diagnóstico de certeza se confirma con el estudio histológico de biopsias pulmonares o la identificación del germen o de sus antígenos en muestras no contaminadas. Las pruebas serológicas no son confiables en pacientes inmunosuprimidos. El uso de procedimientos

invasivos es corriente y debe procederse a la biopsia pulmonar. El diagnóstico se hace por la observación de las hifas septadas y ramificadas. El pronóstico es generalmente malo y depende de la gravedad de la neumonía y de la enfermedad de base. Los resultados del tratamiento no son siempre satisfactorios dadas la tardanza en la iniciación de la terapia y la limitación en el número de agentes antimicóticos activos disponibles. Al momento, sólo puede recomendarse la anfotericina B sola o acompañada de itraconazol. La anfotericina B es un antibiótico fungistático o fungicida dependiendo de las dosis y de la sensibilidad del hongo. Esta droga e s extremadamente tóxica, ya que suele producir fiebre y calofríos en el 50% de los casos, flebitis, alteraciones hemodinámicas y compromiso de la función renal en el 80%. Por estas razones la anfotericina se administra de acuerdo con pautas muy estrictas, en dosis crecientes y controlando parámetros vitales. La anfotericina debe administrarse durante 6 a 8 semanas. Considerando la frecuencia y gravedad de las manifestaciones adversas, la indicación de anfotericina B debe estar siempre plenamente fundamentada, idealmente mediante histología. Candidiasis Si bien existen varias especies, la Candida albicans es la responsable de la mayoría de las infecciones pulmonares. Este es un microorganismo que coloniza normalmente en pequeñas cantidades la cavidad bucal y puede aumentar su número si se producen condiciones favorables, tales como uso de antibióticos, esteroides, o enfermedades asociadas a un déficit inmunitario. Generalmente el paciente con candidiasis tiene alteraciones fisiológicas y de orden inmune, que comprometen la integridad de los tegumentos, alteran la flora normal o impiden la normal expresión de la inmunidad. Casi siempre existen factores predisponentes representados por trastornos metabólicos, enfermedades mieloproliferativas, inmunosupresión iatrogénica o adquirida. Por todo lo anterior, la candidiasis constituye el mejor ejemplo de una micosis oportunista.

La enfermedad pulmonar se debe a la aspiración de secreciones bucofaringeas en pacientes con alteraciones inmunitarias importantes, tales como uso de inmunodepresores, agranulocitosis, quemaduras extensas, cirugía abdominal o torácica extensa, desnutrición y alimentación parenteral, trasplantes, neoplasias, SIDA, etcétera. También es posible la introducción del germen por catéteres endovenosos. El cuadro clínico es el de una neumonía bacteriana y no tiene manifestaciones radiográficas características. El diagnóstico puede confirmarse demostrando el hongo en los tejidos o en muestras no contaminadas. La biopsia es absolutamente indispensable en las formas pulmonares. El aspecto histológico es variable e inespecífico, salvo por el hecho de observar directamente el agente dentro del tejido afectado. Predomina la reacción granulomatosa inflamatoria, en la cual se observan células tipo polimorfonucleares, mononucleares y, a veces, plasmocitos; estos focos encierran las levaduras tanto en forma de blastoconidias como de seudomicelios. Las pruebas serológicas son sugerentes pero son poco sensibles y no son específicas. Existen pruebas para la detección tanto de antígenos como de anticuerpos circulantes. Una nueva modalidad diagnóstica consiste en la detección de antígenos en lugar de anticuerpos en el suero y otros líquidos orgánicos. Desafortunadamente, su sensibilidad no es tan alta como sería deseable. El hallazgo del hongo en sangre y orina es altamente sugerente, pero puede ser un fenómeno transitorio. El tratamiento de elección es la anfotericina B, algunos autores aconsejan combinarla con 5-fluorocitosina. Esta última droga no debe suministrarse por sí sola puesto que induce rápidamente resistencia. Algunos investigadores han tenido éxito en el tratamiento de formas sistémicas con los imidazoles orales, especialmente el fluconazol, dada s u potencia y posibilidad de administración endovenosa en casos graves. Mucormicosis La mucormicosis es una enfermedad causada por hongos ambientales del orden Mucorales que se presenta en el huésped con defectos de s u

inmunidad; es la micosis más aguda y fulminante que se conoce. El orden Mucorales se divide en varios géneros, cuatro de los cuales están relacionados con enfermedad en el hombre: Rhizopus, Mucor, Absidia y Rhizomucur; las especies de Rhizopus son las más frecuentemente aisladas de procesos patológicos. La enfermedad se ha vuelto más prevalente, debido al aumento de tratamientos prolongados con esteroides, agentes supresores central, aparato respiratorio, gastrointestinal o cutáneo. Estos gérmenes son patógenos en pacientes inmunodeprimidos, especialmente diabéticos con coma cetoacidótico, o enfermos con linfomas y leucemias. El hongo tiende a invadir los vasos, por lo que el compromiso pulmonar se caracteriza por infartos y hemorragias, con o sin excavación. El paciente tiene fiebre persistente con compromiso marcado del estado general. Los infiltrados pulmonares, inicialmente unilaterales, progresan y se consolidan. Este síndrome, también puede ser causado por Aspergillus spp. Las radiografías pueden revelar también lesiones variadas, infiltrados únicos o múltiples, consolidación, cavidades, derrame pleural y formación de masas ("bola de hongo"). La enfermedad pulmonar puede observarse aisladamente o en conjunto con el compromiso rino-cerebral característico. Debido a que los exámenes de esputo no son siempre efectivos para el diagnóstico, se aconseja utilizar procedimientos invasivos para obtener biopsias pulmonares, destinadas a estudios histológicos y micológicos. El tratamiento de elección es la anfotericina B, se emplean dosis más altas que las usuales, 1 a 1,5 mg/kg/día. La duración de la terapia depende del paciente y el uso de las formulaciones liposomales promisorio. Criptococosis El Cryptococcus neoformans es un hongo ambiental frecuente que s e encuentra especialmente en las deposiciones de palomas. La enfermedad s e produce por inhalación de esporas y afecta, en la mayoría de los casos, a de la anfotericina B ha sido y drogas citostáticas. Las manifestaciones clínicas suelen afectar el sistema nervioso

huéspedes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con linfoma, leucemia, lupus o SIDA. Enfermedad sistémica de curso generalmente subagudo o crónico; la forma primaria es casi siempre pulmonar pero no necesariamente sintomática. El hallazgo histopatológico accidental de lesiones residuales pulmonares por criptococo en personas sanas, permite afirmar que la exposición al hongo e s frecuente y se ve seguida de formas subclínicas. Sin embargo, y antes del advenimiento del SIDA, el número de casos era relativamente bajo, lo que demuestra la existencia de una resistencia efectiva. Es muy probable que el período de latencia sea prolongado y que la infección primaria asintomática s e transforme en enfermedad manifiesta sólo cuando ocurren fallas en la inmunidad, como sucede en un número importante de individuos infectados con VIH; en éstos, el paso a la etapa del SIDA se marca por la aparición de criptococosis clínicamente manifiesta cuando los recuentos de CD4 llegan a cifras por debajo de 200/mm3. Una vez inhaladas las conidias o los basidiosporos, dan lugar a la aparición de focos infecciosos en el parénquima pulmonar; éstos suelen ser transitorios pero se acompañan de diseminación. En la mayoría de los casos, los focos infecciosos cicatrizan espontáneamente. En algunas personas, sin embargo, la multiplicación manifiesta la enfermedad. En el pulmón la enfermedad se manifiesta frecuentemente como un nódulo o masa pulmonar solitaria, aunque también pueden ser múltiples. En algunos pacientes, la lesión primaria pulmonar tiende a la progresión, dando un cuadro inespecífico de naturaleza crónica y variada severidad. Un foco pulmonar activo representa peligro constante de diseminación, no sólo al SNC sino también a riñón, piel, huesos, próstata, glándulas adrenales y otros órganos. El hongo tiende a diseminarse y tiene especial predilección por el sistema nervioso donde produce meningitis, que es la presentación más frecuente, o se comporta como un tumor cerebral. Si se obtienen biopsias, el del microorganismo no es controlada y s e

diagnóstico suele ser certero, especialmente con las coloraciones especiales (PAS, plata metenamina, mucicarmina). Lo más notorio es la presencia de zonas quísticas en las cuales se observan las levaduras rodeadas de cápsula; frecuentemente, la inflamación es mínima. El tratamiento de elección e s anfotericina B asociado a 5-fluorocitosina. Infecciones por hongos dimórficos Los hongos dimórficos tienen la característica de habitar en regiones relativamente restringidas del planeta, por lo que las enfermedades causadas por ellos sólo se observan en los habitantes o visitantes de esas zonas geográficas. Los hongos dimórficos se llaman así porque adoptan tanto la forma de levadura como la filamentosa o de micelios. La patogenia de estas enfermedades es muy parecida a la de la tuberculosis: causan una infección asintomática en la mayoría de los individuos, pueden producir pequeñas lesiones pulmonares que se calcifican durante la primoinfección o inducir infecciones pulmonares progresivas con formación de granulomas y lesiones fibroretráctiles o enfermedad diseminada, en una minoría de los enfermos. En Chile se encuentran casos esporádicos de histoplasmosis, pero no se ha comunicado infección por otros hongos dimórficos, tales como Coccidioides, pulmonares Paracoccidioides (histoplasmoma) o y Blastomyces de lesiones spp. El diagnóstico de de histoplasmosis se plantea sólo excepcionalmente, en casos de nódulos fibroretráctiles causa desconocida. No obstante, es conveniente tener presente esta posibilidad diagnóstica en pacientes que hayan viajado a lugares en que el problema e s endémico. La histoplasmosis es una micosis de origen pulmonar primario, pero que generalmente se disemina a otros órganos, especialmente a los del sistema reticuloendotelial. En la mayoría de los casos la infección pasa desapercibida o se manifiesta por síntomas respiratorios leves. Si s e exceptúan los pacientes infectados con VIH, sólo unas pocas personas hacen formas sintomáticas. La histoplasmosis puede presentarse en forma aguda,

subaguda o crónica, de acuerdo al huésped y al tamaño del inóculo infectante. La enfermedad se adquiere por inhalación de las esporas del agente causal, el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum, cuyo hábitat natural son los suelos, especialmente aquellos contaminados con excretas de aves y murciélagos. En general, el diagnóstico de una infección por hongos dimórficos s e puede efectuar mediante exámenes serológicos o pruebas cutáneas. No obstante, al igual que en la tuberculosis pulmonar, la demostración de infección no implica necesariamente la presencia de enfermedad, por lo cual la única forma de efectuar un diagnóstico de certeza es demostrando el hongo en tejidos o en secreciones no contaminadas. El tratamiento, en casos graves e s anfotericina B y en casos menos graves se puede utilizar otros agentes como ketoconazol o flucitosina. INFESTACIONES PARASITARIAS DEL PULMÓN Los parásitos que pueden afectar al pulmón son numerosos. Muchas de estas enfermedades están circunscritas a algunas áreas geográficas del mundo, debido a que los parásitos requieren condiciones ambientales o huéspedes animales que sólo se encuentran en ellas. En la tabla 32-1 s e enumeran algunas enfermedades parasitarias con compromiso pulmonar ordenadas según el cuadro clínico.

Tabla 32-1
CUADROS CLINICOS OBSERVADOS EN ALGUNAS PARASITOSIS PULMONARES

Neumonía en inmunodeprimidos. Toxoplasma gondii Crytosporidium Síndrome de Loeffler Ascaris lumbricoides Ancylostoma duodenalis Strongiloides stercoralis Toxocara canis Absceso pulmonar y empiema pulmonar Entamoeba histolytica Echinococus granulosis Nodulo o masa pulmonar Echinococus granulosis En nuestro país, los parásitos que comprometen el pulmón son escasos. En este capítulo sólo describiremos brevemente las dos enfermedades más frecuentes, que son el quiste hidatídico pulmonar y el compromiso pulmonar por nematelmintos que pueden producir un síndrome de Loeffler. Hidatidosis pulmonar El hombre puede ser huésped intermediario del Equinococcus granulosus, verme cuyo huésped definitivo es el perro. Los parásitos adultos viven en el intestino de este último y sus huevos son eliminados al ambiente con sus deposiciones. La infección del hombre y ganado (especialmente ovino) se produce al ingerir alimentos contaminados con huevos del parásito o directamente por contacto con el perro. El parásito pasa al torrente sanguíneo y se localiza en las vísceras del huésped intermediario. El ciclo se cierra cuando

el perro ingiere vísceras de animales que contienen los quistes ("bolsas de agua"). Los huevos ingeridos se transforman en larvas en el intestino, que migran a través de la circulación portal y se alojan en el hígado y pulmón. Ocasionalmente, algunas larvas pasan a la circulación general para localizarse en riñón, bazo, cerebro o huesos. Si bien muchas son destruidas por las defensas naturales, algunas sobreviven y dan origen a un quiste que crece lentamente. En el tórax, la gran mayoría se ubica en el parénquima pulmonar; con menor frecuencia se les observa en la pleura, mediastino o diafragma. En enfermos con quiste hidatídico existe casi siempre el antecedente de haber vivido en zonas rurales con contacto estrecho con perros que s e alimentan con deshechos de la matanza de animales. Aun cuando el quiste puede alcanzar gran tamaño, los síntomas son escasos, inespecíficos o pueden estar ausentes. Ocasionalmente puede haber síntomas relacionados con la compresión de estructuras torácicas. Los síntomas más característicos se producen cuando el quiste se rompe a un bronquio y se elimina con la tos una gran cantidad o vómica de líquido claro. En la expectoración que sigue a la vómica pueden reconocerse escólices al microscopio, o, a simple vista, membranas de vesículas hijas que semejan hollejos de uva. Además, puede haber hemoptisis, fiebre, urticaria e hipotensión por anafilaxis. La mayoría de los casos se diagnostican como hallazgo en la radiografía de tórax de una masa pulmonar que varía en tamaño desde 1 a 10 o más cm de diámetro (Figura 32b-1). Sus bordes son bien delimitados y su forma e s usualmente esférica u ovalada, aunque puede tener lobulaciones. La naturaleza quística de la masa puede ser demostrada por la tomografía computada, que diferencia claramente el contenido líquido. La ruptura del quiste a la vía aérea produce imágenes características: • Si se introduce aire entre el quiste y el periquiste, formado por tejido pulmonar colapsado, se observa un halo periférico llamado neumoperiquiste.

Si penetra aire al interior del quiste, se observa una imagen hidroaérea (Figura 32-1), donde las membranas pueden flotar y producir el signo del camalote (nenúfar o flor acuática).

Figura 32-1.- Quiste hidatídico. Se observa una masa redondeada en el lóbulo superior derecho y una imagen cavitaria en el tercio medio izquierdo con líquido en su interior en cuya superficie existen irregularidades dadas por una membrana que flota(signo del camalote)

La calcificación es infrecuente. Una vez roto, el quiste puede infectarse y producir un absceso pulmonar. Ante una imagen sospechosa, el diagnóstico puede confirmarse o serología. Las pruebas mediante la intradermoreacción de Cassoni

serológicas permiten un diagnóstico específico, pero para que tengan algún valor se requiere de una reacción antígeno-anticuerpo, lo cual requiere de una respuesta inmunológica del huésped y del contacto de su sistema inmune con los antígenos (fisura o rotura de la capa germinativa). Ninguna de las técnicas permite por sí sola establecer el diagnóstico de certeza por lo que suelen asociarse al menos dos de ellas. La inmunoelectroforesis (arco 5) es un examen de uso frecuente, fácil ejecución, muy específico pero poco sensible,

por

lo

que

un

resultado

negativo

no

descarta

el

diagnóstico.

La

hemoaglutinación tiene una sensibilidad de 80% en lesiones hepáticas y 65% en lesiones pulmonares, presenta reacciones cruzadas con la triquinosis y la fasciolasis. El examen de ELISA Ig G ha logrado desplazar a los anteriores debido a su sensibilidad de un 93% y valor predictivo positivo elevado. A diferencia de otras parasitosis, la eosinofilia es infrecuente. Debido al riesgo de ruptura y reacción anafiláctica, no se aconseja intentar una punción del quiste con propósitos diagnósticos. En pacientes con hidatidosis pulmonar e s necesario descartar la presencia de quistes hepáticos. El tratamiento de elección es quirúrgico y consiste en la resección del quiste, sea aisladamente o mediante lobectomía. Durante la operación existe el riesgo de ruptura con diseminación en la cavidad pleural y un eventual shock anafiláctico. Para evitar la diseminación se puede inyectar formalina o yodo en su interior, con lo que se produce la muerte de las escólices. La eficacia del tratamiento quirúrgico se ve limitada en casos con quistes múltiples, que pueden hacerse aparentes después de la cirugía, obligando a reintervenciones que empeoran el pronóstico. Con el tratamiento quirúrgico se han comunicado tasas de recidiva de hasta 10%, mortalidad que varía entre 0-20% y tasas de complicaciones que fluctúan entre 25-40%; es por ello que el tratamiento médico aparece como una alternativa en casos seleccionados de siembra pleural o peritoneal y pacientes de elevado riesgo quirúrgico. Los benzoimidazoles (mebendazol y albendazol) son drogas antihelmínticas que inhiben la incorporación de la tubulina dentro de los microtúbulos y de esta manera bloquean la captación de glucosa por parte del parásito, interfiriendo con ello en su homeostasis. Desde su introducción hace treinta años existen más de 1.500 casos documentados y controlados, de los cuales una pequeña proporción son quistes pulmonares. Los resultados revelan que 30% de los pacientes presentan desaparición de los quistes, en 40-50% hay degeneración y/o significativa reducción de tamaño, y solamente en 20-30% no hay cambios morfológicos.

Es una enfermedad endémica en varios países del mundo, afecta principalmente a regiones agrícolas y ganaderas. En Sudamérica las mayores incidencias reportadas corresponden a Argentina, Chile, Uruguay y Brasil. En Chile se diagnostican entre 700 y 800 casos nuevos anuales, con una letalidad cercana a un 8%. De los casos notificados, se estima una tasa incidencia de 2,38 por 100.000 habitantes. La distribución geográfica es muy variable, con un aumento de la incidencia a medida que se avanza hacia el sur, así por ejemplo la incidencia en la cuarta región es de 4,0, en la novena región es 48, la décima región muestra tasas de 60 y Aysén alcanza cifras de 80 por 100.000 habitantes. Las regiones más afectadas son la undécima y duodécima, debido a la abundancia de ganado ovino. Prevención. La estrategia consiste en romper el ciclo biológico del parásito, con particular énfasis en las zonas endémicas, lo que se logra desparasitando los perros periódicamente, práctica de medidas higiénicas básicas: agua potable, lavado correcto de verduras, evitar dar las vísceras de los animales faenados ilegalmente a los perros y canes relacionados.

Ascaridiasis pulmonar La ascaridiasis es una de las parasitosis más comunes del hombre y s e calcula que la cuarta parte de la población mundial está infectada. Se encuentra íntimamente relacionada con la desnutrición y con ella comparten la distribución geográfica con mayor predominio en países tropicales. La forma de presentación más frecuente es la infección crónica, la cual contribuye en gran parte al proceso que lleva a la desnutrición. Esta infección ocasiona alrededor de 60.000 muertes cada año. Puede ocurrir a cualquier edad, siendo mucho más frecuente en los niños de edad escolar y persistiendo en la adultez. Afecta por igual a ambos sexos. Se disemina por contaminación fecal del suelo y s e transmite por contacto mano-boca. Los huevos pueden sobrevivir por años en condiciones desfavorables.

El hombre se infecta al ingerir alimentos contaminados con huevos de Ascaris lumbricoides, que se desarrollan en el suelo después de ser eliminados en las deposiciones. A continuación el parásito continúa s u desarrollo en el intestino, las larvas migran a través de la pared y llegan al pulmón por vía hematógena. Desde los vasos pasan a los alvéolos, suben por la vía aérea, son reingeridos y se instalan en el intestino delgado donde llegan a adultos (Ciclo de Loos). Otro parásito que efectúa un ciclo similar es el Ancylostoma duodenalis, que penetra habitualmente a través de la piel de las extremidades inferiores. Durante el pasaje por el pulmón se puede producir una reacción alérgica que causa tos seca, dolor retroesternal y disnea. En algunos casos puede presentarse hemoptisis. Suele haber fiebre, signos pulmonares inespecíficos u obstructivos y en algunos pacientes se desarrolla una erupción cutánea pruriginosa. En el hemograma hay leucocitosis con eosinofilia alta. La radiografía de tórax muestra áreas de condensación no segmentarias de bordes mal definidos. La extensión de las sombras es variable, pudiendo llegar a comprometer la mayor parte del pulmón en infestaciones masivas. Típicamente, las sombras son muy variables en el tiempo sin mediar un tratamiento. Estas características radiográficas forman el llamado síndrome de Loeffler, que puede ser provocado también por drogas y por hongos. El diagnóstico de ascaridiasis pulmonar se basa en la presencia del síndrome de Loeffler, eosinofilia y la demostración del parásito. En rigor, este diagnóstico sólo podría hacerse identificando el parásito en expectoración; sin embargo, el hallazgo de huevos de ascaris en las deposiciones se considera suficiente. El tratamiento de elección de la parasitosis son los benzoimidazoles (mebendazol, albendazol), pamoato de pirantel y citrato de piperazina.