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LIBRO RESPIRATORIO

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SECCION 3
ENFERMEDADES HIPERSECRETORAS CRONICAS DE LAS VÍAS AEREAS.
Las vías aéreas están en permanente contacto con el aire inspirado y, a diferencia de los compartimentos alveolar e intersticial, sólo reciben como irrigación sanguínea entre el 1 y 5% del gasto cardíaco. Esta particularidad explica que la mayor parte de las noxas que las afectan lleguen por vía inhalatoria y no por vía hematógena. Ante los agentes agresores inhalados, el árbol bronquial reacciona principalmente de dos maneras: con un aumento de la secreción bronquial que provoca tos, o con obstrucción bronquial difusa que se manifiesta por disnea. En esta sección se analizará las enfermedades de las vías aéreas caracterizadas por hipersecreción crónica o recurrente. El aumento agudo de secreciones fue abordado en el capítulo de enfermedades infecciosas.

CAPITULO 33 BRONQUITIS CRONICA
Se denomina bronquitis crónica a la condición clínica caracterizada por la presencia de tos con expectoración en la mayoría de los días por más de tres meses al año por dos o más años consecutivos. Una exigencia de la definición es que estos síntomas no sean atribuibles a otra enfermedad pulmonar o cardíaca. En consecuencia, para plantear el diagnóstico de bronquitis crónica son indispensables dos elementos: a) Uno positivo, de hipersecreción bronquial con tos y expectoración crónicas. b) Otro negativo, consistente en la exclusión de otras causas de hipersecreción crónica, tales como asma bronquial, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar, silicosis, insuficiencia cardíaca izquierda, descarga nasal posterior, etc.

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2 Etiología

En la enorme mayoría de los casos la bronquitis crónica es causada por el tabaco. Con menor frecuencia se observa hipersecreción crónica en relación con exposición a partículas e irritantes, especialmente en ambientes laborales o por contaminación intradomiciliaria importante, existiendo también casos sin una causa claramente definible. Es posible que la polución ambiental tenga algún un rol en la patogenia del SHC es, pero éste no ha sido claramente cuantificado. Las infecciones que frecuentemente se agregan son consecuencia de la bronquitis crónica y no su causa. Patogenia La anatomía patológica se caracteriza por una hipertrofia e hiperplasia de las glándulas mucosas, que se puede medir por el incremento de la proporción que éstas ocupan en el espesor de la pared bronquial, o índice de Reid. No obstante, la correlación de este índice con la producción de expectoración no es perfecta y se observan tanto falsos positivos como falsos negativos. Aproximadamente un 15 % de los fumadores presenta bronquitis crónica sin elementos obstructivos, mientras que aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), combinación de enfisema y bronquiolitis crónica obstructiva que veremos más adelante, la presentan mucho mayor frecuencia. Esto hizo plantear hace algún tiempo la existencia de una relación causa-efecto o secuencia obligada entre bronquitis crónica y EPOC. Estudios recientes con seguimiento de fumadores con y sin bronquitis crónica durante 15 años han demostrado igual incidencia de EPOC en ambos grupos En consecuencia, actualmente se estima que la asociación de bronquitis crónica EPOC sólo se debe a que ambos tienen como agente común el tabaco, dependiendo el desarrollo de una u otra o de ambas de la susceptilbilidad individual. Clínica La principal molestia que manifiestan estos enfermos y quienes los rodean es la presencia de tos y expectoración persistentes. La intensidad de los síntomas varía desde tos ocasional con expectoración escasa, preferentemente matinal, a tos casi permanente con abundante producción de expectoración mucosa. Es corriente que los pacientes minimicen sus síntomas y consideren que la tos del fumador es un acompañante “normal” de su adicción, concepto que el médico debe corregir. El examen físico puede ser negativo o pueden encontrarse roncus diseminados y algunas crepitaciones basales. La radiografía de tórax debe ser, por definición, normal, ya que una alteración de esta obliga a descartar que la hipersecreción bronquial se deba a otra condición patológica. La

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espirometría es normal .Si existen indicadores de obstrucción bronquial difusa lo mas probable es que exista concomitancia de EPOC. Los enfermos con bronquitis crónica desarrollan infecciones respiratorias bacterianas agudas con mayor frecuencia debido disfunción del aparato mucociliar y a cambios en la calidad de las secreciones. En ellos se observa una mayor frecuencia de colonización por gérmenes patógenos, especialmente neumococo, H. influenzae y B. catarrhalis, debida a cambios en los receptores celulares de la mucosa bronquial. Estas alteraciones se manifiestan por una mayor incidencia de episodios de bronquitis aguda purulenta y de neumonías por estos microorganismos. Por otra parte, la velocidad de curación de estas infecciones está retardada, también debido a las fallas de los mecanismos defensivos que colaboran en la curación y reparación de las lesiones. Por estas razones, los sujetos con bronquitis crónica pierden una cantidad apreciable de horas de trabajo al año. Es importante tener presente que la existencia de bronquitis crónica significa que ha existido una exposición tabáquica importante con el consiguiente obligación de considerar los demás riesgos del tabaco. Tratamiento La medida fundamental es la cesación del consumo de tabaco, la que habitualmente es seguida de una franca reducción de los síntomas. Aunque la mayoría de las infecciones bronquiales agudas se deben a virosis, es frecuente la participación bacteriana lo que hace planteable el uso de antibióticos como amoxicilina o macrólidos, que cubren a los microorganismos más frecuentes. La evidencia en relación a la eficacia de este tratamiento es conflictiva ya que demostrar la etiología bacteriana en presencia de colonización no es fácil. En general, se recomienda restringir los antibióticos a los casos más obvios con expectoración francamente purulenta o alteraciones del estado general o hemograma sugerentes de infección bacteriana. Esta conducta se basa en el riesgo demostrado de crear resistencias bacterianas por sobre-utilización de antibióticos. .