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CAPITULO 29 ASPECTOS GENERALES DE LAS NEUMONIAS EPIDEMIOLOGIA

Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la población chilena, siendo solo superadas por las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. El 50% de los decesos por causas respiratorias en el adulto son ocasionados por infecciones pulmonares o neumonías, elevándose sobre el 80% en la población pediátrica. La neumonía e s la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en la población chilena y la primera causa específica de muerte en los mayores de 80 años. La incidencia, gravedad y letalidad de la neumonía se elevan en las edades extremas de la vida (menores de un año y mayores de 65 años). En Chile, la tasa de letalidad de la neumonía en el adulto mayor asciende a 6,6 muertes por cada 1.000 habitantes. Las neumonías son afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso, ocasionadas por bacterias, virus u hongos, que comprometen el territorio alveolar. La gravedad de la neumonía puede variar desde cuadros leves en personas sanas que pueden confundirse con resfríos, bronquitis, gripe o infecciones de la vía aérea superior, hasta cuadros graves que deben ser manejados en unidades especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. Se ha observado una gran variabilidad en la tasa de hospitalizaciones por neumonía en distintas áreas geográficas, probablemente determinado por los diferentes criterios empleados por los médicos para evaluar la gravedad de los enfermos, la accesibilidad a los servicios de salud y las características de la población examinada. Según el lugar de adquisición de la infección pulmonar se clasifican en: a) neumonía adquirida en la comunidad (NAC), b) neumonía adquirida en el hospital o nosocomial (NAH) y, c) neumonía adquirida en centros de salud (ej. geriátricos,

centros de enfermos crónicos, unidades de rehabilitación, etc.). El cuadro clínico, la etiología, evolución y pronóstico difieren según el lugar de adquisición de la neumonía, la edad y estado inmune del paciente (huésped inmunocompetente o inmunocomprometido). En los estudios poblacionales se ha estimado que cerca del 80% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio (consultorios y servicios de urgencia) debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte (letalidad inferior a 1-2%), y menos de un 20% de los enfermos necesitan ser admitidos al hospital debido a la gravedad de la infección pulmonar, concentrándose en esta población el mayor riesgo de complicaciones, muerte y demanda de recursos de salud. El costo económico de la neumonía comunitaria manejada en el hospital es veinte veces superior a aquella tratada en el ámbito ambulatorio. Desde 1995, la mortalidad por neumonía ha descendido a la mitad en nuestro país (Tabla 1) asociado a cambios importantes en las políticas de salud (aumento de los recursos humanos y materiales durante las campañas de invierno e implementación de las salas de enfermos respiratorios), avances en el desarrollo de las técnicas de diagnóstico microbiológico, mayor acceso a la atención de salud y disponibilidad de antibióticos eficaces. PATOGENIA Los microorganismos pueden acceder a la vía aérea inferior y espacio alveolar por cinco mecanismos: a) El más importante es la aspiración de contenido bucofaríngeo durante el sueño. Estudios con radioisótopos han demostrado que hasta un 70% de los individuos normales aspiran secreciones de la vía aérea superior durante el sueño y que en pacientes con compromiso de conciencia la aspiración es de mayor volumen. Este mecanismo probablemente opera en la mayoría de las neumonías, lo que explica que éstas sean causadas con mayor frecuencia por microorganismos que colonizan las vías aéreas superiores, como S. pneumoniae ,

H. influenzae, S. aureus, anaerobios y bacilos gramnegativos de origen entérico. Por su gran importancia, este mecanismo será tratado en detalle más adelante. b) El segundo mecanismo en importancia es la inhalación de aerosoles, proveniente de las gotas de Pflügger que se producen cuando un individuo enfermo tose o estornuda. El número de microorganismos inhalados suele ser relativamente escaso, por lo cual sólo se produce enfermedad si el germen e s muy virulento y no existen mecanismos de defensa adecuados para eliminarlos. Este tipo de contagio es importante en infecciones por virus, Mycoplasma spp. y tuberculosis. En el caso de la Legionella pneumophila, la infección se debe a aerosoles generados en el ambiente por equipos de aire acondicionado o duchas. Es importante notar que, por las características mencionadas, estas enfermedades son contagiosas y pueden llegar a causar epidemias. c) Vía hematógena. Es un mecanismo poco frecuente, que se observa en casos de bacteriemia en pacientes con focos infecciosos primarios extrapulmonares (ej. absceso intraabdominal, pielonefritis, infección cutánea, etc.). Los gérmenes más frecuentes son el S. aureus y las bacterias Gram negativas. Las neumonías producidas por este mecanismo suelen presentar un aspecto radiográfico relativamente característico de nódulos pulmonares múltiples. d) Por contigüidad. Se observan en abscesos subfrénicos, ruptura esofágica, etcétera. Son muy infrecuentes e involucran a los microorganismos causales de la infección primaria, los que suelen ser bacilos gramnegativos y anaerobios. e) Por inoculación directa. Suelen tener un origen iatrogénico, por equipos médicos contaminados y, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torácicas. La figura 29-1 muestra un esquema que explica la patogenia de la gran mayoría de las neumonías.

Figura 29-1. Patogenia de las neumonías. Estas infecciones se producen cuando llegan al territorio alveolar gérmenes patógenos en cantidad suficiente como para vencer los mecanismos de defensa del pulmón. Esto puede ocurrir por colonización con gérmenes muy patógenos, por microaspiraciones superiores a lo normal, por fallas en las defensas o por una combinación de varios de estos mecanismos.

Colonización. El paso inicial es la colonización de las vías aéreas superiores por microorganismos patógenos. En condiciones normales, ellas están colonizadas por gérmenes escasamente patógenos como anaerobios, Streptococcus viridans, difteromorfos, Moraxella catarrhalis, etc. La aspiración de estos microorganismos no causa enfermedad, a menos que ocurra en grandes cantidades (neumonías aspirativas) o si existen graves alteraciones de la inmunidad local o general. La colonización transitoria por gérmenes más agresivos, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus o bacilos gramnegativos es relativamente frecuente y se debe a trastornos en los mecanismos defensivos locales o

generales. Durante el invierno, por ejemplo, puede haber hasta un 30% de portación de neumococos en la vías aéreas superiores. Para que un germen determinado pueda mantenerse colonizando las vías aéreas, es necesario que existan receptores específicos en la mucosa, que el sitio no esté ocupado por otro microorganismo y que el germen sea capaz de resistir las defensas naturales. Se ha demostrado, tanto in vitro como in vivo, que la adherencia de algunos gérmenes patógenos a las células epiteliales respiratorias puede aumentar en algunas condiciones clínicas, las que habitualmente coinciden con los factores de riesgo que se han reconocido para desarrollar neumonías por esos microorganismos. Por ejemplo, la infección por virus influenza A aumenta la adhesión de S. aureus a la mucosa respiratoria; el consumo de tabaco se asocia a aumento de la colonización por neumococo y los fumadores con bronquitis crónica a la adhesión de Haemophilus influenzae. La colonización por bacilos gramnegativos está asociada al uso de antibióticos, que eliminan la flora normal y seleccionan gérmenes resistentes, y a cambios bioquímicos de la mucosa asociados a muchas enfermedades que producen compromiso importante del estado general. La neutralización de la acidez gástrica, con antiácidos y bloqueadores H2, como prevención de la úlcera gástrica en pacientes graves permite el ascenso de gérmenes intestinales por el esófago hasta la faringe, y la intubación traqueal y conexión a ventilador mecánico en pacientes con insuficiencia respiratoria favorecen la colonización de la vía aérea inferior. Estas situaciones ocurren con frecuencia en los enfermos hospitalizados, lo que explica la gran frecuencia con que éstos presentan colonización por bacilos gramnegativos entéricos. Microaspiración. El paso siguiente es la aspiración de contenido bucofaríngeo, que, como se ha explicado, ocurre normalmente durante el sueño y puede aumentar si existe una alteración de conciencia (ej. intoxicación alcohólica, crisis epiléptica, anestesia general, etc.). Alteración de los mecanismos de defensa. El tercer factor es un trastorno de los mecanismos defensivos del pulmón, con un rango que va desde alteraciones leves y transitorias, como una disminución de la motilidad ciliar en una virosis,

hasta déficit inmunitarios de gran intensidad, como los que ocurren en el SIDA, enfermos trasplantados o sometidos a quimioterapia, o granulocitopénicos. En último término, el que un paciente determinado presente o no una neumonía depende de la interacción de tres factores: a) La virulencia de los microorganismos que colonizan su vía aérea superior, b) La magnitud de la aspiración de contenido bucofaríngeo y, c) La capacidad de los mecanismos de defensa específicos e inespecíficos para eliminar a los gérmenes aspirados. AGENTES CAUSALES Existen muchos microorganismos capaces de causar neumonías: bacterias, virus y hongos. Por las razones recién analizadas, se comprende que la etiología de las neumonías depende no sólo de la presencia de un determinado germen sino que también de las condiciones del paciente y las circunstancias epidemiológicas que favorecen la infección, todo lo cual se emplea en clínica para la toma de decisiones. Se acostumbra diferenciar las neumonías que se presentan en individuos con inmunidad normal o levemente alterada, de aquellas que se observan en pacientes con compromiso grave de su inmunidad, quienes pueden presentar infecciones por microorganismos poco patógenos u oportunistas. Por otra parte, en los pacientes con inmunidad normal o levemente alterada, es conveniente diferenciar a aquellos con neumonía adquirida en la comunidad de los que la contraen en el hospital. Neumonías adquiridas en la comunidad. En la práctica clínica usual se identifica el agente causal sólo en una pequeña fracción de los pacientes, ya que la mayoría se puede manejar adecuadamente en forma empírica. Los datos que mencionaremos a continuación provienen de trabajos de investigación epidemiológica en que se ha intentado precisar los agentes causales en forma muy acuciosa y activa. Hay que destacar que, incluso en estas circunstancias, alrededor de un 30-50% de los pacientes

queda sin diagnóstico del agente causal. Los gérmenes más frecuentes en estas neumonías se enumeran en la tabla 63 - 3), siendo el S. pneumoniae el más importante, ya que está implicado en alrededor de un tercio de los casos. Otro tercio es causado por múltiples microorganismos y en el tercio restante no s e identifica el agente causal. En el grupo misceláneo destacan el Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus respiratorios (influenza A y B, parainfluenza, sincicial respiratorio y adenovirus), que ocasionan entre 5 y 15% de los casos, y el Haemophilus influenzae, que es responsable de aproximadamente un 5% de las neumonías. La importancia de los anaerobios ha sido difícil de estimar, ya que esta etiología sólo puede establecerse con certeza por métodos invasivos, rara vez empleados en la evaluación de neumonías extrahospitalarias. Algunos estudios sugieren que los anaerobios serían la segunda causa, después del neumococo, de las neumonías que necesitan hospitalización. La frecuencia de estas neumonías es subestimada porque a menudo son confundidas con las neumonías neumocócicas, por su presentación clínica similar y su respuesta favorable con el tratamiento empírico. Otros microorganismos, como S. aureus, bacilos gramnegativos entéricos y Legionella spp., causan neumonías extrahospitalarias con menor frecuencia. No obstante, durante las epidemias de influenza A, las neumonías estafilocócicas aumentan su incidencia, debido al aumento de la afinidad de las células epiteliales por este microorganismo. Las neumonías por gram negativos son relativamente más frecuentes en algunos grupos, como ancianos, pacientes con enfermedades que comprometen s u estado general, diabéticos y alcohólicos. Por estas, entre otras razones, s e recomienda distinguir dentro del grupo de pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad a los pacientes internados en casas de reposo, geriátricos o centros de salud, ya que se comportan de manera similar a las neumonías nosocomiales. Neumonías adquiridas en el hospital o nosocomiales. Esta denominación tiene el defecto de dar a entender que sería el hospital en sí mismo el principal determinante de la neumonía, lo que no es efectivo desde el momento en que sólo una minoría de los pacientes internados las contraen y

que el personal que allí trabaja no las presenta en absoluto. En este tipo de pacientes se combinan varios factores que favorecen las infecciones respiratorias: • La enfermedad que motiva la hospitalización altera los mecanismos defensivos locales, lo que determina una mayor frecuencia de colonización por gérmenes patógenos, especialmente bacilos gramnegativos y estafilococo. Además, la enfermedad de base puede alterar los mecanismos generales de inmunidad (granulocítico-macrofágico, humoral y celular), facilitando el desarrollo de infección no sólo por los microorganismos mencionados, sino que también, por gérmenes oportunistas. • Los efectos de medicamentos y procedimientos que favorecen la colonización de la vía aérea y broncoaspiración, que ya fueron mencionados en el capítulo de patogenia. Ej.: intubación traqueal, anestesia general, sonda nasoenteral, uso de antiácidos y bloqueadores H2, uso de nebulizadores contaminados, etc. • Condiciones asociadas a compromiso de conciencia que determina un incremento en el volumen de las secreciones que se aspiran, lo que se asocia a una mayor incidencia de infecciones por gramnegativos y anaerobios. • La presencia de enfermos portadores de infecciones graves que actúan como fuente de contagio, siendo responsabilidad de todo el personal que atiende al paciente evitar su diseminación a través de las manos e instrumental (ej. medidas de aislamiento, técnica de lavado de manos, manejo universal de fluidos corporales y sistemas de vigilancia, manejo y prevención de las infecciones intrahospitalarias). Por lo anteriormente expuesto se comprende que los gérmenes gram negativos, S. aureus y los anaerobios son más frecuentes en las neumonías nosocomiales, aunque también están presentes gérmenes más comunes como S. pneumoniae y H. influenzae. Los microorganismos asociados a episodios de neumonía nosocomial tienden a ser más agresivos, virulentos y resistentes a los antimicrobianos comparados con aquellos aislados en neumonías comunitarias. Por otra parte, los agentes causales varían en diferentes áreas geográficas, hospitales o incluso servicios, debido a que ellos pueden presentar condiciones ecológicas bacterianas variables según la historia de empleo de antibióticos,

medidas de prevención de infecciones y tipo de pacientes que atienden. De este modo, considerando la mayor gravedad de los pacientes con neumonía nosocomial y agresividad de los patógenos respiratorios, es más frecuente que s e soliciten exámenes microbiológicos para intentar precisar el agente causal y orientar el tratamiento antimicrobiano. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y RADIOGRÁFICAS Clásicamente a) Neumonías se distinguen Se tres tipos de por neumonías comprometer según una sus zona características morfológicas y radiográficas: alveolares. caracterizan relativamente extensa del pulmón, cuyos espacios aéreos o alvéolos están rellenos con exudado inflamatorio. La infección se origina en el parénquima pulmonar y se disemina por los poros de Kohn, por lo que no respeta límites segmentarios. b) Bronconeumonías. Consisten en focos de inflamación que se inician en las vías aéreas y comprometen los alvéolos que de ellas dependen. Por esta razón s u distribución suele ser segmentaria con múltiples focos pequeños de condensación. c) Neumonías intersticiales. El fenómeno inflamatorio afecta predominantemente el compartimento intersticial, generalmente en forma difusa, con escasos focos de exudado intraalveolar. De este modo, según sus características morfológicas, las neumonías pueden producir diferentes manifestaciones clínicas, hallazgos en la semiología pulmonar y en la radiografía de tórax; elementos que fueron utilizados por los clínicos para sospechar el agente causal y orientar el tratamiento. Sin embargo, el cuadro clínico (historia y examen físico) y los hallazgos de la radiografía de tórax no permiten predecir con seguridad el agente etiológico de la infección pulmonar, ya que existe superposición en las manifestaciones clínicas y radiográficas determinadas por los distintos gérmenes.

Neumonías alveolares Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina, al que posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja), los que son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris). La lesión se inicia en un foco periférico que se extiende centrífugamente por los poros de Kohn, sin respetar límites segmentarios. Esta conducta podría tener relación con una incapacidad de los mecanismos defensivos para detener la diseminación del microorganismo, ya que se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis. La imagen radiográfica en estos casos corresponde a una condensación homogénea que puede comprometer todo un lóbulo o, si no lo hace, no tiene distribución segmentaria (Figura 29-2).

.Figura 29-2. Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho. En caso de neumonías extensas, la condensación puede detenerse en una cisura, como sucede en las figuras 22-11 y 29-3.

Debido a que las vías aéreas están generalmente permeables y rodeadas de tejido pulmonar condensado, ellas se contrastan y se hacen visibles en la

radiografía de tórax, constituyendo una condensación con broncograma aéreo. En el examen físico determina el clásico síndrome de condensación pulmonar con aumento de la transmisión de la voz y vibraciones vocales, matidez, broncofonia y abolición del murmullo pulmonar. En los pacientes con enfisema, el aspecto radiográfico de este tipo de neumonía cambia, ya que los espacios aéreos de mayor tamaño no se llenan completamente con el exudado inflamatorio, lo que produce una imagen radiográfica de condensación no homogénea. Este tipo de lesión se observa con mayor frecuencia en hombres fumadores mayores de 40 años, los que pueden no haber desarrollado aún síntomas atribuibles a su enfisema pulmonar. El volumen del pulmón afectado es generalmente normal, pero puede estar levemente aumentado en casos de neumonías muy exudativas, como las producidas por Klebsiella spp. o S. pneumoniae (Figura 29-3).

Figura 29-3. Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal. Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes.

Ocasionalmente puede observarse una leve disminución de volumen; s i ésta es marcada, se debe pensar en lesiones obstructivas del bronquio, especialmente neoplásicas. Bronconeumonías Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas. Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos que las rodean. La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples (Figura 29-4).

Figura 29-4. Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores

Cuando la condensación es más extensa, ella puede adoptar una forma segmentaria, es decir la de una lesión triangular con su vértice dirigido hacia el hilio pulmonar (Figura 29-5).

Figura 29-5. Condensación homogénea segmentaria. Se observa en bronconeumonías en las que la condensación se extiende alrededor de la vía aérea donde se inicia la inflamación. Generalmente no hay broncograma aéreo. Otras lesiones segmentarias, como la embolia pulmonar pueden causar una imagen semejante. Se puede saber que la lesión está ubicada en el lóbulo inferior y no en el medio, porque no hay borramiento de la silueta cardiaca

En estos casos habitualmente no existe broncograma aéreo, ya que la vía aérea, que es el foco inicial, no se contrasta debido a que se encuentra llena con exudado inflamatorio. Cuando la bronconeumonía es muy extensa, sus focos pueden confluir, produciendo una condensación no homogénea. Tanto las neumonías alveolares como las bronconeumonías pueden evolucionar hacia la excavación, la que suele adoptar la forma de una gran cavidad dentro de una condensación, constituyendo un absceso pulmonar (Figura 29-6).

Figura 29-6. Absceso pulmonar. Se observa una condensación relativamente homogénea del lóbulo superior izquierdo con una cavidad en su espesor, la que presenta un nivel hidroaéreo.

También pueden verse múltiples pequeñas cavidades, lo que se denomina neumonía necrotizante, ocasionadas principalmente por gérmenes gramnegativos, S. aureus y anaerobios. Si las cavidades están parcialmente llenas con líquido, se observa un nivel hidroaéreo en su interior.
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Neumonías intersticiales En su mayoría son causadas por virus y, se caracterizan porque el infiltrado

inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares, sin comprometer los espacios aéreos. Generalmente afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular. Las lesiones tienden a ubicarse preferentemente en las zonas peribroncovasculares e hiliares. A diferencia de las neumonías alveolares y de las bronconeumonías, en las intersticiales, rara vez se produce excavación o derrame pleural importante.( Figura 29-7

Figura 29.7. Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.

Los hechos anteriormente descritos permiten explicar los hallazgos usuales del examen físico. En las neumonías alveolares suele haber un síndrome de condensación pulmonar con aumento de las vibraciones vocales, matidez, aumento de la transmisión de la voz y respiración soplante, además de crepitaciones. En cambio, en las bronconeumonías y neumonías intersticiales no hay signos de condensación pulmonar evidentes y sólo se auscultan crepitaciones en las zonas afectadas. Es necesario tener presente que la sensibilidad del examen físico pulmonar en las neumonías es limitado, ya que hasta en un 50% de los casos las manifestaciones clínicas son incompletas o están ausentes. Por lo

tanto, son los signos generales, como fiebre, compromiso del estado general y aumento de la frecuencia respiratoria, junto a los hechos anamnésticos y a la búsqueda sistemática del origen respiratorio en los cuadros infecciosos, los que permiten plantear la neumonía como hipótesis diagnóstica para ser confirmada con un examen radiográfico. DIAGNÓSTICO CLÍNICO La neumonía adquirida en la comunidad del adulto corresponde a un cuadro de evolución aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos, expectoración mucopurulenta, dolor torácico y dificultad respiratoria de magnitud variable; asociado en el examen físico a taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar (matidez, broncofonía, respiración soplante, crepitaciones). La probabilidad de un paciente con síntomas respiratorios agudos de tener una neumonía depende de la prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las manifestaciones clínicas del enfermo. Se estima que la prevalencia de neumonía en los servicios de atención ambulatoria corresponde a 3-5% de las consultas por causas respiratorias. El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece de precisión ya que el cuadro clínico (historia y examen físico) no permite diferenciar con certeza al paciente con neumonía de otras afecciones respiratorias agudas (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis, influenza). El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico, la historia y examen físico permiten sospechar que existe una infección pulmonar, pero el diagnóstico se establece cuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares de aparición reciente en la radiografía de tórax. El cuadro clínico y los hallazgos de la radiografía de tórax no permiten predecir con certeza el agente causal de la infección pulmonar. La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico, establecer su localización, extensión y gravedad; además permite diferenciar la neumonía de otras patologías con las cuales se suele confundir, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolución de los infiltrados radiográficos a menudo ocurre varias semanas o

meses después de la mejoría clínica, especialmente en el anciano, la infección bacterémica, neumonía multilobar y neumonía grave manejada en la UCI. Aun cuando las manifestaciones clínicas de los enfermos con neumonía son muy variables, los clínicos solían distinguir dos patrones basados en el cuadro clínico-radiográfico: las neumonías clásicas o típicas ocasionadas pos S. pneumoniae y otras bacterias, y las neumonías atípicas causadas por Mycoplasma spp. y los virus respiratorios. Se pensaba que el cuadro clínico de la neumonía típica era ocasionado por patógenos respiratorios clásicos como Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, y se caracterizaba por síntomas respiratorios agudos, tales como compromiso del estado general, tos, expectoración purulenta o hemoptoica, fiebre, calofríos, dolor torácico, y signos de condensación en el examen pulmonar, asociado a leucocitosis y desviación izquierda en el hemograma, y un foco de condensación lobar en la radiografía de tórax. En pacientes con bronconeumonía puede no haber signos de condensación pero sí se suelen auscultar crepitaciones en las zonas comprometidas. Además, es posible encontrar signos de deshidratación, diferentes grados de compromiso hemodinámico y signos de insuficiencia respiratoria. La radiografía de tórax muestra signos de relleno alveolar que pueden adoptar diferentes patrones, tales como condensaciones homogéneas o no homogéneas, segmentarias o no segmentarias, foco único o focos múltiples, excavados o no, con o sin cambios de volumen del pulmón afectado, con o sin derrame pleural. Aun cuando algunos patrones son sugerentes de algunos agentes causales, su baja especificidad impide que sean utilizados como único elemento para tomar decisiones terapéuticas. El cuadro clínico descrito constituye sólo el promedio de los observados en diferentes circunstancias clínicas, ya que existen marcadas variaciones interindividuales que se alejan bastante del cuadro clásico. En los ancianos, por ejemplo, el comienzo puede ser insidioso, con pocos síntomas de localización respiratoria y menor fiebre y leucocitosis, predominando los síntomas generales, compromiso de conciencia, incontinencia esfinteriana y descompensación de enfermedades crónicas, lo que puede conducir a retrasos en la consulta o en el diagnóstico de la

neumonía, con un retardo en el inicio del tratamiento antibiótico, lo que seguramente influye en el mal pronóstico que tienen las neumonías en este grupo de edad. Por otra parte, se consideraba que las neumonías atípicas eran producidas por otros gérmenes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus respiratorios, que se manifestaban por síntomas respiratorios de evolución subaguda, con compromiso leve a moderado del estado general. De hecho, algunos pacientes continúan trabajando y lo confunden con un síndrome gripal. Refieren sensación febril de escasa intensidad, tos intensa y persistente, seca o con escasa expectoración mucosa. En general, no tienen calofríos intensos ni dolor pleural. El examen físico muestra un paciente poco comprometido, con temperatura normal o febrículas, cuyo examen pulmonar puede ser normal o revelar crepitaciones escasas diseminadas, generalmente sin signos de condensación. El hemograma suele ser normal y raras veces existe leucocitosis mayor de 15.000/mm3 o leucopenia menor de 4.000/mm3. La radiografía muestra lesiones más extensas que las sugeridas por el examen físico, consistentes en una mezcla de compromiso intersticial con condensación alveolar, generalmente en pequeños focos múltiples, bilaterales, aunque pueden existir focos de condensación segmentarios. Las variaciones respecto a este cuadro clínico "típico" son numerosas, ya que ocasionalmente se observan enfermos con grave compromiso del estado general e insuficiencia respiratoria grave que puede llevar a la muerte. Es necesario enfatizar que si bien estas formas de presentación se asocian con mayor frecuencia a algunos agentes causales, no son lo suficientemente específicas, por lo que nunca deben ser empleadas como único criterio para decidir el manejo de un paciente. Estudios recientes han demostrado que no existen síntomas y signos clínicos ni radiográficos de presentación de una neumonía comunitaria que permitan predecir con certeza el agente patógeno que la ocasionó. Así, el término neumonía atípica debiera abandonarse ya que sugiere incorrectamente que existe una presentación clínica característica de las

neumonías

producidas

por

gérmenes

específicos

(M.

pneumoniae,

C.

pneumoniae, virus). DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LAS NEUMONÍAS El principal problema que dificulta el diagnóstico etiológico de las neumonías es el hecho de que los microorganismos patógenos que causan la mayoría de las infecciones respiratorias suelen estar presentes en las vías aéreas superiores en sujetos sin neumonía, ya sea porque son parte de la flora normal o por colonización. Además, para atribuir un rol patógeno a un microorganismo determinado es imprescindible tener la seguridad de que la muestra proviene del foco pulmonar y que ha sido procesada adecuadamente. Por el contrario el hallazgo de microorganismos que nunca forman parte de la flora normal e s siempre significativo. Dentro de este grupo, el principal ejemplo es el bacilo de Koch, tema que trataremos en el capítulo respectivo. El cultivo de otros microorganismos que son siempre patógenos, tales como virus, Chlamydia spp., Mycoplasma spp. y Legionella spp. rara vez se utiliza en clínica debido a su elevado costo y complejidad. Las principales razones planteadas para realizar estudios microbiológicos en pacientes con neumonía son las siguientes: a) La identificación del agente causal de la neumonía y su patrón de susceptibilidad a los antimicrobianos permite la selección de un esquema antibiótico específico. b) El tratamiento antimicrobiano dirigido, de espectro reducido, reduce los costos, el peligro de la resistencia antibiótica y el riesgo de reacciones adversas. c) Los estudios microbiológicos permiten vigilar el espectro de patógenos que producen neumonía a lo largo del tiempo, lo que proporciona valiosa información epidemiológica sobre las tendencias en los agentes causales y la resistencia antibiótica en una determinada área geográfica. Exámenes no invasivos

Expectoración. El examen microbiológico de expectoración bien efectuado permite identificar al agente causal en aproximadamente la mitad de las neumonías neumocócicas, la mayoría de las neumonías por gram negativos y S. aureus y en un número difícil de precisar de neumonías por H. influenzae y Moraxella catarrhalis. El aislamiento de otros agentes patógenos como anaerobios y algunos hongos carece de significado, ya que éstos son habitantes normales de la boca. Para que un resultado sea significativo se deben cumplir las siguientes condiciones: a) La muestra debe provenir del territorio alveolar y no ser simplemente saliva o secreción faríngea. La identificación de muestras adecuadas se efectúa mediante un examen citológico que demuestra la presencia de más de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por cada campo de 100x. El hallazgo de numerosas células epiteliales bucofaríngeas sugiere que la muestra está contaminada. Por estas razones es conveniente asegurarse, antes de iniciar el tratamiento, que las muestras respiratorias obtenidas son las adecuadas, con el propósito de obtener un nuevo espécimen si el primero no fue satisfactorio. b) El examen debe ser procesado lo antes posible, debido a que los agentes causales más frecuentes, como S. pneumoniae y H. influenzae, son muy sensibles a las condiciones físicas ambientales, por lo que pueden morir, mientras que otros microorganismos, como S. aureus y los bacilos gramnegativos son capaces de sobrevivir e incluso multiplicarse in vitro. Por estas razones, las muestras procesadas después de dos horas carecen de valor. c) El paciente no debe haber recibido tratamiento antibiótico antes de tomar la muestra, ya que basta una dosis para que las bacterias más frecuentes, S. pneumoniae y H. influenzae, no puedan ser cultivadas. Aún más, en casos de neumonías neumocócicas o por H. influenzae es posible cultivar otros gérmenes resistentes al antibiótico en uso, como estafilococo y bacilos gramnegativos, que no están jugando ningún rol patógeno, lo que puede inducir a errores en el tratamiento. El uso previo de antibióticos disminuye la sensibilidad y especificidad del cultivo de expectoración.

El rendimiento diagnóstico y la utilidad clínica del examen dependen de varios factores: a) La interpretación del examen requiere un operador entrenado. b) La toma de la muestra requiere un protocolo estricto. c) El retraso en el transporte y procesamiento de las muestras afecta s u rendimiento. d) La calidad de los resultados son operador dependiente. e) La interpretación del examen es entorpecida por la contaminación con la microbiota de la cavidad oral. f) La correlación entre la tinción de Gram y los cultivos es dependiente de los factores anteriores. La tinción de Gram es capaz de identificar a los neumococos, con bastante certeza, por su aspecto de cocáceas Gram positivas lanceoladas, en pares o cadenas cortas. Con tinciones especiales es también posible observar su cápsula característica. La sensibilidad y especificidad del examen en el diagnóstico de la neumonía neumocócica varía notablemente en diferentes escenarios clínicos. No obstante, la presencia de gran cantidad de diplococos Gram positivos lanceolados en una muestra de expectoración adecuada (menos de 10 células epiteliales y > 25 leucocitos por campo) sugiere una neumonía neumocócica. Los estafilococos se pueden sospechar por su aspecto de cocáceas Gram positivas, generalmente abundantes, ya sea aisladas o en racimos. Las cepas de Haemophilus spp. tienen también un aspecto relativamente distintivo con la tinción de Gram, ya que aparecen como bacilos gramnegativos cortos. El resto de los gramnegativos son también fáciles de detectar, porque usualmente son muy abundantes. Las cepas de Moraxella catarrhalis tienen un aspecto distintivo de cocáceas gramnegativas pequeñas. En general, para que el hallazgo de un germen en la tinción de Gram y el cultivo de esputo pueda considerarse significativo, es necesario que exista concordancia en el o los microorganismos identificados y el número sea importante. Si bien se han efectuado estudios con recuentos cuantitativos en expectoración con buenos resultados, su utilidad clínica es dudosa, ya que ellos

no difieren mucho de los obtenidos con el análisis semicuantitativo corriente, siempre que éste sea bien hecho. Expectoración inducida. En algunos enfermos que no expectoran espontáneamente, es posible obtener muestras adecuadas si se efectúa una nebulización con solución hipertónica de NaCl y kinesiterapia respiratoria con tos asistida. Aspiración traqueal. En pacientes que no expectoran pueden obtenerse muestras de secreciones respiratorias aspirando la tráquea con un catéter apropiado. Dado que este tipo de muestra también está contaminada, pues el catéter debe pasar por boca o nariz, su interpretación es similar a la de expectoración. En individuos intubados se puede aspirar directamente la tráquea, pero estas muestras también tienen una contaminación significativa, ya que se ha observado que a las pocas horas de intubación la vía aérea presenta colonización importante por gérmenes potencialmente patógenos, especialmente S. aureus y bacilos gramnegativos. Por este motivo, el aislamiento cultivo cuantitativo de de estos gérmenes traqueal no tiene un significado para uno o varios necesariamente causal en neumonías de enfermos con vía aérea artificial. El aspirado positivo microorganismos, con recuento mayor de 106 ufc/ml, se utiliza para establecer el diagnóstico de neumonía nosocomial. Hemocultivo. Los principales agentes bacterianos que se asocian con bacteriemia son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y K. pneumoniae. Aun cuando la sensibilidad de los hemocultivos en neumonías por gérmenes aeróbicos es sólo un 10 - 20%, siempre deben obtenerse, puesto que ellos, por su especificidad, permiten efectuar un diagnóstico de certeza en pacientes de alto riesgo, ya que la bacteriemia se asocia a un aumento de la letalidad por neumonías de aproximadamente tres veces. En las neumonías por anaerobios, en cambio, la frecuencia de bacteriemias detectables por hemocultivo es de sólo un 3%, razón por la cual no se justifica obtener hemocultivos anaeróbicos en forma sistemática. El rendimiento de los hemocultivos en la neumonía comunitaria de manejo ambulatorio es inferior al 5%. Por tanto, se recomienda practicar dos hemocultivos, antes de iniciar el tratamiento antibiótico, en los pacientes ingresados al hospital

que están graves y en los pacientes que no responden al tratamiento empírico inicial. Líquido pleural. En la mayoría de los derrames pleurales asociados a neumonías o paraneumónicos el líquido es un exudado estéril, ya que se produce por difusión hacia la pleura de mediadores de la inflamación desde el foco neumónico. El derrame pleural paraneumónico es la acumulación de líquido pleural exudativo asociado con infección pulmonar ipsilateral, habitualmente los se asocia a neumonías, absceso pulmonar o bronquiectasias infectadas. Los derrames paraneumónicos constituyen un tercio de todos derrames pleurales, aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados con neumonía desarrollan un derrame, lo que aumenta la morbilidad y la mortalidad por esta causa, de ahí la importancia del diagnóstico y el tratamiento oportunos. La invasión del líquido pleural por microorganismos es siempre una complicación grave e implica la necesidad perentoria de vaciamiento. Por esta razón, la investigación bacteriológica y la búsqueda de signos indirectos de invasión del líquido pleural (pH menor de 7,1, lactato mayor de 5 mmol/L, glucosa baja y LDH elevada) debe hacerse sistemáticamente en todos los pacientes que tengan un derrame paraneumónico de volumen significativo, tanto para detectar precozmente la invasión bacteriana como para obtener un diagnóstico etiológico. A diferencia de los hemocultivos, en el líquido pleural es necesario efectuar cultivos aeróbicos y anaeróbicos, puesto que este último tipo de microorganismos está implicado en aproximadamente un tercio de los casos. Los principales gérmenes aislados en el líquido pleural son bacilos gramnegativos, S. aureus, S. pneumoniae y anaerobios. Serología. Las pruebas comúnmente usadas detectan anticuerpos séricos (clases igG e igM) frente a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae , virus respiratorios y Legionella pneumophila. En general, sólo se debieran procesar muestras pareadas (fase aguda y convalecencia), a menos que la enfermedad tenga más de una semana de evolución al momento del ingreso. IgG sérica. Dado que casi todos estos exámenes se modifican sólo después de 23 semanas, su utilidad para el manejo del caso individual es escasa. Niveles basales elevados por sobre los encontrados en una población sana permiten

hacer un diagnóstico presuntivo. En infecciones por Mycoplasma spp., Chlamydia spp., virus y Legionella spp. se puede efectuar el diagnóstico etiológico demostrando un aumento significativo de los títulos de anticuerpos. En infecciones por hongos también puede ser significativo demostrar cambios en los títulos de IgG. No obstante su rendimiento es también limitado, ya que la respuesta inmunitaria en los enfermos susceptibles a neumonías por hongos es generalmente deficiente, por lo que su sensibilidad es baja. IgM sérica. Dada la corta duración de estos anticuerpos, es posible hacer un diagnóstico con aceptable grado de sensibilidad y especificidad durante la fase aguda. Dado que el costo de estos exámenes es bastante elevado, s u accesibilidad y utilidad en la práctica clínica es relativamente limitada. La relación costo-efectividad no permite solicitarlos a todos los enfermos. Se recomienda obtener muestras pareadas para serología en todos los pacientes con neumonía comunitaria grave admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos, en aquellos que no responden a agentes !-lactámicos y en pacientes seleccionados con factores de riesgo epidemiológico específicos. Detección de antígenos. Se han diseñado múltiples técnicas de detección de antígenos de patógenos respiratorios en muestras de expectoración, sangre u orina, con sensibilidad y especificidad variables, que permiten identificar el agente causal de la infección pulmonar. a) Streptococcus pneumoniae. Mediante inmunocromatografía es posible detectar la presencia de antígenos neumocócicos en orina en forma rápida, con elevada sensibilidad y especificidad. Esta prueba persiste positiva hasta cuatro semanas después de iniciada la neumonía y su rendimiento no disminuye en pacientes antes tratados con antibióticos. b) Legionella pneumophila. Es posible detectar el antígeno de L. pneumophila serotipo 1 en muestras Legionella spp. c) Virus Influenza A y B. La prueba rápida para detectar antígenos del virus Influenza en hisopado o aspirado nasofaríngeo permite establecer la etiología con de orina mediante ensayo inmunoenzimático o inmunocromatografía. El examen positivo es altamente específico de infección por

sensibilidad y especificidad cercanas al 90%. Durante el período epidémico de otoño-invierno, la detección rápida de Influenza A y B permite establecer la etiología de la neumonía, iniciar el tratamiento específico e implementar las medidas de control de infección intrahospitalaria. La detección antigénica de otros virus respiratorios (virus parainfluenza, respiratorio sincicial y adenovirus) no ha mostrado gran impacto clínico debido a su baja prevalencia como agente causal de neumonía. En general, se recomienda solicitar exámenes de detección antigénica de S. pneumoniae y Legionella pneumophila a los pacientes con neumonía comunitaria grave y en aquellos con fracaso del tratamiento antibiótico empírico. La detección de antígenos de virus Influenza A y B se recomienda en adultos con neumonía que requieren ser hospitalizados y en ancianos durante la época de alta incidencia de influenza. Técnicas de biología molecular. La reacción de polimerasa en cadena (PCR) es una técnica de amplificación de ácidos nucleicos que usa secuencias específicas de DNA como marcadores de la presencia de organismos en expectoración, sangre u otras muestras biológicas. La técnica es, en la mayoría de los casos, sensible y, dependiendo del tipo de muestra, muy específica. Además, los resultados de PCR no están influenciados por el tratamiento antibiótico previo. La sensibilidad extrema de la PCR es una de sus principales limitaciones. El ensayo puede contaminarse con material exógeno y puede ser difícil diferenciar infección activa de colonización cuando se practica PCR en secreciones respiratorias. Las pruebas de PCR se han utilizado para detectar infecciones respiratorias por M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila y virus, demostrando tener mayor sensibilidad que el cultivo. Se han empleado en la evaluación de pacientes inmunocomprometidos con neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial, pero aún no han tenido gran impacto en las decisiones clínicas y morbimortalidad asociadas a la infección pulmonar.

Exámenes invasivos La escasa sensibilidad de los exámenes no invasivos y la falta de especificidad de los exámenes de expectoración han llevado al diseño de procedimientos invasivos para obtener muestras respiratorias poco contaminadas. El uso de este tipo de exámenes es controvertido, ya que la mayoría de los pacientes con neumonías por germen desconocido mejoran si son tratados con esquemas empíricos racionales. No obstante, en algunos pacientes es necesario obtener este tipo de muestras, ya que el ensayo a ciegas de diversos esquemas puede implicar un costo económico demasiado alto o un riesgo de toxicidad inaceptable: a) Pacientes inmunodeprimidos, en los que el número de probables microorganismos causales es muy numeroso. b) Pacientes con fracaso de tratamiento antibiótico, en los cuales puede ser necesario identificar con certeza el germen causal y conocer su sensibilidad. c) Pacientes con neumonías graves y elevado riesgo de complicaciones, en los cuales un eventual fracaso del tratamiento empírico implique un riesgo de muerte elevado. d) Cuando los medicamentos empleados en el tratamiento tienen un riesgo elevado, como ocurre, por ejemplo con la supuestamente causadas por hongos. e) Cuando existe la posibilidad que se trate de neumopatías no infecciosas, tales como neoplasias, neumonitis por drogas, neumonitis por hipersensibilidad, etcétera. La selección de estos métodos debe discutirse con especialistas y depende de la disponibilidad local, de las condiciones del enfermo y de los microorganismos probables. La fibrobroncoscopia con catéter telescopado y cepillo protegido, el lavado broncoalveolar con o sin protección, la aspiración transtraqueal y la aspiración pulmonar con aguja fina son técnicas que permiten obtener muestras de las vías aéreas inferiores con escasa o nula contaminación con la microbiota orofaríngea. Las dos últimas se encuentran, en la práctica, abandonadas por los riesgos implícitos en el procedimiento y porque requieren de Anfotericina B en neumonías

operadores expertos para su ejecución. En cambio, la tinción de Gram y cultivo de cepillo protegido y lavado broncoalveolar han demostrado buena sensibilidad y especificidad en la identificación del agente causal de las neumonías en diferentes contextos clínicos. La obtención de muestras del tracto respiratorio inferior mediante fibrobroncoscopia podría ser de utilidad en pacientes seleccionados con neumonía grave hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, en quienes la precisión del agente etiológico permitiría optimizar s u manejo. Los exámenes invasivos más utilizados en la práctica clínica son: Lavado broncoalveolar. Esta técnica se realiza a través del broncoscopio, el cual se posiciona en un bronquio subsegmentario de la zona afectada, donde s e observa secreción purulenta, se enclava y se instilan alícuotas de solución salina estéril que van de 30 a 60 mL, luego se aspiran, recolectan y envían al laboratorio de microbiología. El líquido recuperado permite realizar un diagnóstico citológico y microbiológico. La muestra obtenida se envía a cultivo semicuantitativo para diferenciar colonización de infección. En los microorganismos corrientes, un recuento sobre 104 ufc/ml ha sido considerado de significación clínica. El rendimiento diagnóstico disminuye en pacientes antes tratados con antibióticos. Catéter telescópico protegido. Es un cepillo en el extremo de una guía metálica larga, rodeado de dos vainas plásticas, la externa provista de un tapón degradable. Es introducido a través de un broncoscopio y la escobilla sale de sus envolturas protectoras sólo en el momento de tomar la muestra en la vía aérea distal. Esto permite obtener una muestra poco contaminada, retirándose el cepillo dentro de sus envolturas, para ser recortado e introducido en un volumen conocido de suero. El volumen de secreción obtenida por el cepillo corresponde entre 0,01 y 0,001 mL. Los cultivos de cepillo protegido deben ser cuantitativos, con la finalidad de diferenciar infección de colonización. Se consideran significativos los recuentos sobre 103 ufc/ml. Biopsia pulmonar transbronquial. Las muestras obtenidas a través de un broncoscopio, hacen posible examinar tejidos, con los cuales se puede efectuar con certeza algunos diagnósticos como neumonías por hongos, virus,

Pneumocystis jiroveci, tuberculosis, lesiones neoplásicas, neumonitis por drogas, etcétera. Biopsia pulmonar por toracotomía. Es la muestra con mayor sensibilidad y especificidad, pero por su invasividad se reserva para pacientes inmunodeprimidos graves.

A Aspiración B Biopsia pulmonar por toracotomía13 Biopsia pulmonar transbronquial13 Bronconeumonías C Catéter telescópico protegido Colonización D Detección de antígenos E Estafilococo Expectoración inducida Expectoración, microbiológico G Gram negativos. H Hemocultivo Haemophilus, I IgM L Lavado broncoalveolar Líquido pleural M Microaspiración. 3 12 11 13 11 2 3 2 10 9 13 12 2 5 1

N Neumococo, Neumonía Neumonía, epidemiología Neumonías comunidad. Neumonías alveolares Neumonías bacterianas Neumonías no bacterianas Neumonías nosocomiales Neumonitis Neumonitis intersticiales P Punción pulmonar T Tinción de Gram 10 12 adquiridas 2 1 13 en 4 5 8 8 4 1 5 la

neumonía, exámenes invasivos 11