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CLINICA DE ATENCIN PSICOPEDAGGICA

FICHA DE IDENTIFICACIN

FOLIO:

Fecha: __
DATOS PERSONALES
Nombre__________________________________________________ Sexo (M) (F)
Paterno

Edad: ________________

Materno

Nombre (s)

Grado escolar que cursa: _________________

Fecha de Nacimiento: ______________________________


Da

Mes

Lugar: ___________

Ao

Domicilio:_____________________________________________________________
Calle

Nmero

_____________________________________________________________
Colonia

C.P.

Telfono: ____________________________ Religin: ________________________

DATOS FAMILIARES
Personas con las que vive el nio(a).

Padre: __________________________________
Fecha Nac.:____________ Edad:_____________
Escolaridad: _____________________________
Ocupacin: ______________________________
Domicilio Trabajo:__________________________
Telfono: _________________________________

Madre: _____________________________________
Fecha Nac.:_________________ Edad:___________
Escolaridad: _________________________________
Ocupacin: __________________________________
Domicilio Trabajo: _____________________________
Telfono: ____________________________________

HERMANOS
Nombre
Edad Sexo
___________________________________________ ____
____
___________________________________________ ____ ____
____________________________________________ ____
____

Escolaridad/Ocupacin
Lugar
______________________ _______
______________________ _______
______________________ _______

OTROS FAMILIARES QUE VIVEN CON EL PACIENTE


Nombre
Edad Sexo
Escolaridad/Ocupacin
Lugar
___________________________________________ ___
_____ ________________________ _______
___________________________________________ ____
_____ ________________________ _______

MOTIVO DE CONSULTA
Cul es el problema?_____________________________________________________________
Cmo fue detectado?_____________________________________________________________
Quin lo detecto?__________________________________________________________________
Quin remite al sujeto?: ____________________________________________________________

DATOS ESCOLARES
Edad a la que ingres a preescolar: _ ___________________
Nombre de la Institucin: _ ____________________________________________
En caso de estar cursando...
PRIMARIA O SECUNDARIA
Nombre de la Institucin: _______________________________________________
Edad en que ingres: __________________
Grados cursados: __________
Observaciones: _______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Promedio de Primaria / Secundaria: ____

DESARROLLO PERSONAL
CONCEPCIN Y EMBARAZO
Edad de los padres al nacimiento del alumno
Padre: ________
Madre: _________
Fue planeado
( SI ) ( NO )
Nmero de embarazo: __________________
Problemas de embarazo: _______________________________
Medicamentos: _Ninguno________________________________________________________________
Duracin de gestacin: __________________________________________________________________
NACIMIENTO
Natural: __________
Cesrea programada: __________
Frceps: __________
Calificacin Apgar: __________
Problemas al nacer: _ ___________________

Cesrea de emergencia: _________

ALIMENTACIN
Tuvo alimento por pecho?: ________________________
Cunto tiempo?: ____________
Edad en que se retir la mamila: _________________
Hubo alguna reaccin al cambio de alimentos: __________________________________________________
Algn trastorno actual: _____________________________________________________________________
SUEO
Present problemas para dormir?: _________________
A qu edad?: ____________________
Cunto tiempo duraron?: _________________________________________________________________
Cundo dej de dormir en la recmara de los padres?: __________________________________________
Present alguna dificultad?: le cuesta mucho trabajo despertar para levantarse a la escuela_______________
Miedo a dormir solo?: ____________________
Desde cundo?: ____________________________
ENTRENAMIENTO DE ESFNTERES
Cundo inici su entrenamiento de esfnteres: ________________________________________________
Qu mtodo utiliz?: ____________________________________________________________________
Cundo qued establecido el control diurno?: _ _______________________________________________
Cundo qued establecido el control nocturno?: _______________________________________________
Problemas despus de establecer el control: _ __________________________________________________
LENGUAJE Y AUDICIN
Present alguna dificultad en el habla y/o audicin?: ____________________________________________
A qu edad?: nacimiento___________ Cmo se resolvi?:______________________________________

DESARROLLO MOTOR
Present alguna dificultad en su desarrollo motor y a qu edad?:___________________________________
_________________________________________________________________________________________
A qu edad camin?: __________________________
Lateralidad:
Zurdo: __________ Diestro: __________ Ambidiestro: __________
Qu dificultad present al realizar los trazos de la escritura?: ______________________________________
_________________________________________________________________________________________
DESARROLLO SEXUAL
Que tipo de inquietudes mostr de los 0 a 5 aos?: _____________________________________________
De los 6 a 11: _____________________________ de 12 a15: ________________________________
Qu inquietudes muestra en la actualidad?: ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Se le permite tener novio (a) en casa?: ___________ Tiene novio (a)?: __________________________
Desde qu edad?: ______________________________
Ha recibido informacin sexual?: ___________________
Quin se la ha dado?: _ ______________________________________________________________
Cmo se le ha dado?: ____ ___________________________________________________________
HISTORIA DE SALUD
Ha estado hospitalizado?: ________________________
Edad: _____________________
Motivo: _______________________________________________________________________________
Ha sufrido fracturas: ____________ De que tipo?: _________________________________________
A que edad?: __-----------------_________________
Otro tipo de accidentes: ___________________________________________________________________
En alguna ocasin su hijo (a) ha sido canalizado o ha estado en tratamiento con Psiclogo?: Si ( )
No ( )
Por qu: _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad crnica actualmente?: ______________________________________________
Requiere de cuidados o medicamentos especiales?: ____________________________________________
Cmo considera actualmente la salud de su hijo?: ______________________________________________
Ha notado que su hijo (a) fuma y/o consume bebidas alcohlicas?: _________________________________
Sabe si su hijo (a) ha consumido algn tipo de droga?: ___________________________________________
SOCIALIZACIN
Tiene amigos: _______________
En casa: _______________
En escuela: _______________
Participa en algn club o asociacin?: _______________________________________________________
Realiza algn deporte de manera organizada?: ________________________________________________
La mayora de sus amigos son:
Hombres: __ ___ Mujeres: __ ___ De mayor edad: ______ De menor edad: ______ Misma edad: _____
Qu opina de las amistades de su hijo (a) en casa?: _____________________________________________
________________________________________________________________________________________
Medidas de correccin que se emplean en casa: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qu tan exitosas son esas medidas?: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

DESARROLLO FAMILIAR
Casados: _____ Separados: _____ Divorciados: _____ Unin libre: _____ Viudo: _____ Soltera (o): ____
En caso de ser separados o divorciados:
Desde cundo: _________________ Qu edad tena el alumno cuando sucedi?: _________________
Convive con el padre ausente?: _____________________________________________________________
Existe: Padrastro: __________ Madrastra: _________ Hermanastra: _________ Hermanastro: __________
Describa la relacin actual con su hijo (a):
Padre:
____________________________________________________________________________________
Madre: __________________________________________________________________________________
RENDIMIENTO ESCOLAR
Qu problemas de conducta presenta en la escuela?:
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Que problemas de aprovechamiento escolar present durante sus estudios?:
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qu reas de estudio se le han facilitado ms?:
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qu reas de estudio se le ha dificultado ms?:
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Describa a su hijo (a) en personalidad y carcter:
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Si requiere anexar ms informacin, utilice hojas blancas y numrelas.

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Nombre del entrevistador