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Parálisis de la extremidad inferior
P. Lebarbier, M. Ursei
La afectación paralítica de las extremidades inferiores tiene consecuencias sobre el equilibrio muscular y el crecimiento osteoarticular, hasta el punto de que a veces compromete las posibilidades de verticalización y deambulación. La exploración neuroortopédica permite realizar el estudio de las alteraciones segmentarias, que deben integrarse en el análisis global de las extremidades inferiores y del paciente. El tratamiento sólo puede ser reparador e intenta mejorar la función o, al menos, conservar las adquisiciones.
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Palabras Clave: Extremidad inferior; Parálisis cerebral; Espasticidad; Toxina botulínica; Cirugía múltiple

Plan
¶ Generalidades sobre la parálisis de la extremidad inferior ¶ Extremidad inferior en el paciente con parálisis cerebral Generalidades Exploración neuroortopédica de las extremidades inferiores en el paciente con parálisis cerebral Pacientes con parálisis cerebral e incapacidad para la marcha Pacientes con parálisis cerebral y capacidad o potencialidad para la marcha ¶ Conclusión

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■ Generalidades sobre la parálisis de la extremidad inferior
Realizar el estudio ortopédico de una extremidad inferior paralítica a menudo resulta complejo porque es necesario tener en cuenta la naturaleza de la parálisis y de las alteraciones segmentarias que genera, la repercusión supra y subyacente sobre la extremidad inferior en su globalidad y las consecuencias funcionales que implica. Además del tratamiento preventivo de determinadas enfermedades mediante la vacunación o la detección prenatal y el estudio de sus consecuencias sobre la natalidad, el tratamiento es esencialmente reparador y recurre a los medios habituales: rehabilitación, aparatos ortopédicos o cirugía.
Aparato locomotor

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Más que un estudio global de la extremidad inferior, nos parece más lógico considerar por separado tres etiologías principales: la poliomielitis anterior aguda, el mielomeningocele y la parálisis cerebral. La poliomielitis anterior aguda o enfermedad de Heine-Medin prácticamente ha desaparecido en los países industrializados gracias a los esfuerzos relacionados con la vacunación, pero sigue siendo muy agresiva en los países en vías de desarrollo, en particular en África y Asia. Se trata de una enfermedad relativamente sencilla al ser lógica desde el punto de vista ortopédico, tanto respecto al estudio neuromuscular como al tratamiento. Como no existen nuevos elementos, un simple recordatorio resulta suficiente. En los países desarrollados, la frecuencia del mielomeningocele también ha disminuido mucho a partir de la detección prenatal, que lleva a menudo a la interrupción del embarazo. En este caso, tampoco existen novedades en cuanto a su estudio y tratamiento y sólo nos parece útil recordar los conocimientos al respecto. La parálisis cerebral es en cambio muy compleja debido a la naturaleza central de la afectación. Desde hace unos diez años, se han realizado grandes progresos en el ámbito de su estudio, tratamiento y evaluación: exploración ortopédica más estandarizada, valoración funcional más objetiva, utilización de la toxina botulínica, tratamiento en una misma fase de todas las deformaciones segmentarias mediante la toxina o la cirugía múltiple. Por todo ello, en este trabajo, sólo se tratará la extremidad inferior del paciente con parálisis cerebral, haciendo hincapié en las novedades que existen en este ámbito.

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Las deformaciones ortopédicas se presentan principalmente en las formas espásticas y son las únicas que se considerarán aquí. las de elección de una cirugía nerviosa en el marco de un programa más amplio. acorde con la nomenclatura internacional. la diplejía. Generalidades Desde el punto de vista etiológico. reemplaza los términos de enfermedad motora de origen cerebral (EMOC) y de enfermedad motora cerebral (EMC) antiguamente utilizados. Desde el punto de vista de su gravedad. Puede administrarse por vía general o por vía intratecal en las formas graves. tendinoso y/u óseo. flexores de la rodilla y extensores del tobillo. es necesario ser capaz de mantenerse de pie. Hay que tener en cuenta que. que es una afectación de las extremidades inferiores con afectación leve de las extremidades superiores. sobre todo una parte de la rehabilitación postoperatoria. se distingue entre los pacientes que andan y los que no lo hacen. la utilización de aparatos ortopédicos desempeña un papel de tutor que suple la hipotonía distal. Esto presenta un doble interés: permite nuevas adquisiciones funcionales gracias a un esquema motor modificado y retrasa una posible intervención quirúrgica. amplios y descoordinados que caracterizan esta forma dificultan considerablemente la motricidad. Provoca. los grupos musculares dominantes son más a menudo los aductores. • La hipertonía espástica y las alteraciones del crecimiento muscular se conjugan para provocar deformaciones osteoarticulares. El músculo se hace corto y existen retracciones fibrosas. hasta el punto de comprometer cualquier posibilidad de deambulación. lo que resulta particularmente cierto en el paciente con parálisis cerebral. signos motores. A partir de la utilización de la toxina como método de tratamiento. se describen tres formas: la hemiplejía. Es necesario saber que. Desde el punto de vista topográfico. tiene consecuencias diversas en función de sus características anatomopatológicas: extensión. Desde el punto de vista funcional. La lesión cerebral. en grados variables. entre los primeros. mediante la toxina botulínica o la cirugía múltiple. en estos casos. se complementan. que tiene como consecuencia el desequilibrio entre músculos agonistas y antagonistas. debida a una disfunción del cerebro que aparece antes de que se hayan completado su crecimiento y desarrollo». la indicación de intervenciones quirúrgicas sobre los nervios. la lesión cerebral puede producirse durante el período prenatal (infección del feto por citomegalovirus. muy a menudo. C limitar las deformaciones ortopédicas: férula funcional que controla una hipertonía reductible o férula postural que lucha contra la instauración del acortamiento muscular. que es en realidad una afectación global de las cuatro extremidades pero también. Aunque no son factores determinantes. ha transformado los patrones de tratamiento. tres etapas que pueden sucederse cuando la afectación es grave. por ejemplo). El tratamiento asocia varios métodos que. Para caminar. Esta denominación. sólo es posible considerar de modo global el estudio de la extremidad inferior paralítica. pueden aparecer complicaciones ortopédicas que llevan a valorar la indicación quirúrgica. • la rehabilitación debe iniciarse precozmente para aprovechar al máximo la plasticidad cerebral. La espasticidad provoca hipertonía con contracción excesiva de algunos grupos musculares. La corrección en una misma fase de todas las anomalías musculares y deformaciones óseas. hay que considerar como factores de riesgo la prematuridad y los embarazos múltiples. Las únicas indicaciones que persisten son. se ha hecho menos frecuente. • Después. que corresponde a la afectación de un hemicuerpo.E – 14-377 ¶ Parálisis de la extremidad inferior ■ Extremidad inferior en el paciente con parálisis cerebral La parálisis cerebral se define como «una alteración permanente y no inmutable de la postura y el movimiento. estable y no evolutiva. ya que los gestos involuntarios. y la quadriplejía (o tetraplejía). Las alteraciones del crecimiento del músculo fijan las deformaciones. tal vez. sensitivos y sensoriales que pueden asociarse a comicialidad o a una alteración más o menos importante de la inteligencia. Las formas con gran hipotonía son poco deformantes pero graves desde el punto de vista funcional. En la actualidad. Si bien el análisis segmentario es un requisito previo imprescindible en este estudio. en las afectaciones mixtas (atetósicas y espásticas). a la espera de que esta intervención quirúrgica tenga un efecto beneficioso más duradero que la inyección de toxina. La fisiopatología de las deformaciones en las formas espásticas [1] incluye. más que oponerse. • Al principio. Sucede lo mismo con las formas atetósicas puras. La forma neurológica condiciona en gran medida la existencia de deformaciones ortopédicas en función de la naturaleza de las alteraciones del tono muscular que provoca. Debe ser global e inhibir los esquemas motores patológicos y facilitar los esquemas normales. esquemáticamente. Cada medio de tratamiento se elige en función de la naturaleza de la alteración observada: • el tratamiento antiespástico por vía general es un medio farmacológico para disminuir la espasticidad. existe el riesgo de que el postoperatorio sea difícil desde el momento de despertar y la recuperación de la movilidad. son posibles todos los grados entre las formas atenuadas y las formas graves. localización y naturaleza. la hipertonía es aislada y la deformación que provoca es reductible. pero también tiene que ser analítica. • la utilización de aparatos ortopédicos tiene tres objetivos: C permitir la posición erecta. las decisiones terapéuticas deben tomarse sobre todo desde el punto de vista funcional. que se hacen irreductibles. se diferencian aquellos que andan de modo autónomo y los que utilizan ayudas para la marcha (sólo en el exterior o en el exterior y el interior). • la inyección de toxina botulínica [2]en los puntos motores es un medio complementario que inhibe temporalmente la espasticidad por efecto curaromimético. durante el período perinatal (parto difícil que provoca sufrimiento fetal) o en el período posnatal inmediato (como una meningitis en los primeros meses de vida). del tronco y del mantenimiento de la cabeza. Deben realizarla terapeutas especializados. la espasticidad limita progresivamente las posibilidades de crecimiento muscular. neuroclasia o neurotomía. El análisis cuantificado de la marcha en los laboratorios de análisis del movimiento ha permitido comprender mejor la marcha patológica y evaluar de modo más objetivo las deformaciones y sus consecuencias funcionales. incontrolable. imprescindible para la marcha. En la extremidad inferior. formados en los conceptos de la rehabilitación neuromotora. Aparato locomotor 2 .

ósea o neurocirugía. cognitivo y de la escolarización: cooperación. valoración de la espasticidad (a velocidad rápida) mediante las escalas de Aschworth o de Tardieu. sobre los cuatro miembros y de rodillas (C). • estudio muscular y neurológico: evaluación de la selectividad y de la fuerza muscular. • estudio radiológico: radiografía de la pelvis de frente. que informa acerca del valor y la oblicuidad del vector fuerza de reacción al suelo en la fase de apoyo. períodos neonatal y posnatal). C puntuaciones funcionales: la clasificación del Gillette Hospital [7] . Exploración neuroortopédica de las extremidades inferiores en el paciente con parálisis cerebral Los autores de este artículo realizan el estudio clínico y las pruebas complementarias que propone el grupo Varax [5]. 88 parámetros puntuados de 0 a 3 (0 = ausencia. se evalúan cinco apartados: posición decúbito y giros (A). en total. medición de las alteraciones de torsión de los segmentos óseos. femoral y crural. La exploración tomográfica para calcular la torsión femoral y tibial no es imprescindible. esta exploración resulta también útil desde el punto de vista de la valoración si se compara con exploraciones idénticas realizadas más tarde en el postoperatorio. comunicación oral o no verbal. del muslo o de la pierna. que registra mediante electrodos de superficie la actividad de los músculos seleccionados. es más precisa y es la más utilizada actualmente para clasificar a los pacientes (Fig. pero también y sobre todo desde el punto de vista funcional. lo cual permite probar la longitud de cada músculo (o grupo muscular) de la pelvis. Las consultas y reuniones interdisciplinarias deben posibilitar la definición de los objetivos [4] . tendinosa. radiografía de la rodilla de perfil a 30° de flexión y cualquier otra radiografía necesaria en función de la naturaleza de los casos particulares. nivel de inteligencia o de retraso mental. Con la experiencia. tras la consulta inicial. Incluye: • análisis de los antecedentes perinatales: peso y edad al nacer (a término o número de semanas de gestación). que clasifica las posibilidades de desplazamiento de 1 (utiliza la silla de ruedas) a 6 (independiente en cualquier superficie) en tres tipos de distancia: 5 m. 3 = cumple). Este estudio es muy general y debe adaptarse a cada caso de acuerdo con las posibilidades funcionales del paciente que se va a explorar. 1). • la cirugía corrige las deformaciones ortopédicas que acaban causando dificultades desde el punto de vista funcional. C estudio cinemático. en ocasiones con ayuda del ralentizado o de la función «imagen por imagen». cada intervención se elige en función del problema planteado. su utilización resulta difícil porque esta puntuación no tiene en cuenta la utilización (o no) de ayudas para la marcha. • grandes fechas del desarrollo motor: sostenimiento de la cabeza. • estudio relacional. caderas. 3 . rodillas y tobillos en relación con los valores normales y que permite la comparación entre el lado derecho y el izquierdo. bipedestación (D) y. la utilización de aparatos ortopédicos debe constituir una ayuda funcional y no una discapacidad adicional por su peso excesivo. rodillas y tobillos. El Gross Motor Function Clasificación System (GMFCS) [9]. La Functional Mobility Scale [8]. que aporta un trazado objetivo de las amplitudes articulares de caderas. en el mismo apartado. los métodos clínicos de Netter para el fémur y de Stahéli para la tibia parecen suficientes. lo que permite informar sobre las fases de activación muscular y su duración durante el ciclo de la marcha. la marcha. 1 = esbozo. La puntuación total (o una puntuación diana) se calcula como porcentaje de la normalidad (suma de cada apartado dividida por el número de apartados evaluados). por supuesto desde el punto de vista anatomopatológico. que es un cuestionario de autoevaluación al cual responde el paciente o su familia y que evalúa de 1 a 10 las posibilidades de desplazamiento. C estudio electromiográfico.Parálisis de la extremidad inferior ¶ E – 14-377 C mejorar la función. elongaciones o transposiciones). nivel escolar en medio normal o especializado. que clasifica la autonomía de I a V. así como las mejores elecciones terapéuticas. • estudio articular: evaluación de la amplitud articular (a velocidad lenta) bilateral y comparativa de cada articulación. la carrera y el salto (E). C intervenciones óseas y articulares (osteotomías o artrodesis). Aparato locomotor • estudio funcional. 2 = cumple parcialmente. que permite estudiar con calma. condiciones del nacimiento (embarazo. mantenimiento en posición sentada y marcha con o sin ayuda. todas las fases de los ciclos de la marcha. Este tipo de cirugía debe estar a cargo de un equipo especializado que respete determinados principios que los autores de este artículo comparten [3]. “ Punto importante Todos los métodos de tratamiento deben ser complementarios. 50 m y 500 m. • investigación de antecedentes terapéuticos: médicos. • análisis cuantificado de la marcha (ACM): esta exploración constituye un complemento muy útil para el estudio preoperatorio de los pacientes con parálisis cerebral capaces de caminar: C grabación en vídeo. posición sentada (B). quirúrgicos o inyección de toxina: puntos y dosis de inyección de la toxina. deficiencia visual o auditiva. C estudio cinético. C índice de gasto energético (IGE) [10] : se calcula mediante la relación entre la frecuencia cardíaca (tras 5 min de marcha) y la velocidad de marcha en esta misma distancia. IGE = frecuencia cardíaca/ velocidad de marcha. Existen dos grandes tipos de intervenciones: C intervenciones tendinosas (tenotomías. algunas pruebas sólo pueden aplicarse a pacientes capaces de caminar. además de su interés desde el punto de vista diagnóstico. cirugía nerviosa. que incluye: C exploración motora funcional global (EMFG) [6]: se trata de un instrumento de observación estandarizado concebido y validado para medir los cambios en la motricidad funcional global a lo largo del tiempo en los pacientes con parálisis cerebral.

analítica y funcional del paciente. Cuando la aducción provoca demasiadas dificultades pero todavía es reductible.E – 14-377 ¶ Parálisis de la extremidad inferior I II III IV V Figura 1. se encuentra la acción predominante de los aductores. • servir de referencia para la evolución. se observan a veces retracciones o alteraciones de Aparato locomotor Dado que la concepción del tratamiento se ha modificado en los últimos diez años y en la actualidad supone una intervención más global (mediante toxina o cirugía). a su vez. tres deformaciones que resulta difícil disociar debido a la globalidad de la afectación espástica. No existe una relación sencilla 4 . unilateral o bilateral. Más adelante. estaría en el origen de una escoliosis. Esta deformación. En la génesis de la deformación. resulta más sencillo considerar sólo dos tipos de pacientes: los que no andan (por lo general tetrapléjicos) y los que sí lo hacen (autónomos o con ayudas para la marcha: hemipléjicos o dipléjicos). se dispone del conjunto de elementos que permiten la evaluación neurológica. postura y verticalización. tiene tendencia a agravarse progresivamente. algo más modesto. La posición erecta favorece la disminución de la inclinación y la anteversión del cuello femoral en el niño. causa-efecto que resuma la cronología de los hechos como una luxación de cadera que provocaría una pelvis oblicua que. La verticalización tiene como objetivo crear artificialmente esta posición erecta. en mayor medida si la espasticidad es importante o el tratamiento está mal dirigido. a pesar de un tratamiento bien realizado. retrasar el momento de la cirugía. lo que en ciertos casos puede mejorar el estado ortopédico o. Gross Motor Function Classification System (GMFCS): niveles de I a V. Este estudio completo presenta dos puntos de interés: • orientar las elecciones terapéuticas. Caderas El riesgo importante de luxación coxofemoral domina el cuadro clínico. “ Punto importante Al finalizar el estudio. en ocasiones asociada a la hipertonía del músculo psoas ilíaco para crear un desequilibrio en los tres planos del espacio. resulta cierto que la luxación coxofemoral aumenta la oblicuidad pélvica y la deformación raquídea e inversamente. Pacientes con parálisis cerebral e incapacidad para la marcha En el paciente tetrapléjico encamado. natural o después del tratamiento. Sin embargo. Al principio. se puede valorar la inyección de toxina en los músculos aductores para inhibir temporalmente la espasticidad. pelvis oblicua y escoliosis. la aducción es reductible y el tratamiento asocia rehabilitación. las deformaciones ortopédicas más frecuentes son: luxación de cadera.

es necesario plantear una indicación quirúrgica bastante precoz que permita recentrar una cabeza femoral todavía redonda en un acetábulo todavía congruente. si el objetivo del tratamiento no es funcional en el sentido clásico del término. Si no es éste el caso. Esta cirugía de cadera no tiene un objetivo funcional. La técnica de Dega [12] parece la más eficaz. Por tanto. La deformación femoral induce a menudo una deformación progresiva del acetábulo en «espejo». que así son más fáciles cuando el niño crece y en la edad adulta. 5 . Los medios conservadores son habitualmente suficientes para controlar las deformaciones en estos pacientes que no andan. puede hacerse necesario intervenir quirúrgicamente. hay que optar por tratar mediante cirugía este flexo. Sin embargo. Artroplastia total de cadera en el paciente tetrapléjico espástico. ya que se practica en un paciente encamado. Se hace entonces necesario corregir esta deformación mediante una osteotomía pélvica. pero su Aparato locomotor Pies Las deformaciones de los pies [13] son casi constantes en este contexto de afectación espástica global. las férulas posturales nocturnas o la inyección de toxina pueden permitir conservar una buena extensión pasiva de las rodillas. La evolución espontánea es desfavorable porque la cadera espástica luxada se vuelve progresivamente dolorosa (Fig. crecimiento de los músculos. realización no está tan bien reglada como en la coxartrosis denominada «clásica». que garantiza una mayor estabilidad del resultado quirúrgico a largo plazo. 3) puede ser una solución. Cuando la deformación es demasiado importante como para corregirla mediante intervenciones quirúrgicas conservadoras. Un tratamiento conservador bien dirigido mediante rehabilitación. Su único interés radica en evitar el dolor a largo plazo. ya que asegura una cobertura posterior bastante buena. que provocan la excentración del núcleo femoral. ya que es generadora de «propulsión asimétrica» cuando el paciente está en decúbito dorsal. La rehabilitación. Pudiera pensarse que ello no es demasiado grave en un paciente recluido a menudo en la silla de ruedas y que no anda. toxina y utilización de aparatos ortopédicos no siempre impide el agravamiento de esta luxación. Es mejor adaptar el zapato al pie antes que lo contrario pero. pronación o supinación del antepié. hay que intentar preservar las posibilidades de calzado y apoyo plantígrado en los traslados. es necesario utilizar todos los medios disponibles para evitar la instauración y fijación de esta deformación. Se admite clásicamente que una excentración del núcleo cefálico inferior al 30% permite todavía el tratamiento mediante cirugía tendinosa. Figura 4. Actitud en «propulsión» hacia la izquierda y luxación de la cadera derecha. 2). la artroplastia total de cadera (Fig. La cadera espástica luxada se vuelve dolorosa. intervenciones de estabilización que evitan el riesgo de recidivas ulteriores. ya que es más fácil realizar inicialmente una elongación moderada de los músculos isquiocrurales que corregir más tarde una luxación de cadera mediante una o dos osteotomías. En algunos casos (escaras por alteraciones del apoyo o del calzado o por apoyo plantígrado imposible). Las deformaciones son variables. Lo más sencillo es optar por artrodesis al finalizar el crecimiento. tiene tendencia a agravarse espontáneamente. • abducción. aducción. Esta actitud en «propulsión» por un lado induce a menudo una luxación progresiva de cadera del lado contralateral (Fig. se considera la corrección de la deformación osteoarticular (coxa valga y antetorsa) mediante una osteotomía de varización de la epífisis femoral superior con desrotación en el foco de osteotomía si es necesario. a menudo asociadas: • equino. varo o valgo del retropié. Más allá del 30% de excentración. Las intervenciones más frecuentes son la tenotomía del músculo grácil y del aductor largo. como toda deformación. femoral y pélvica. 4). La vigilancia de esta excentración se efectúa calculando el índice de Reimers [11]. Rodillas La deformación más habitual de las rodillas es el flexo a menudo bilateral que. Una talonera en un zapato ortopédico permite a menudo mantener el retropié en buena posición.Parálisis de la extremidad inferior ¶ E – 14-377 Figura 2. Figura 3.

• Tipo IV: se asocia a las deformaciones del tipo III una afectación de la cadera. frecuente en el avance del paso. Existe insuficiencia de la flexión plantar en fase oscilante y al atacar el paso. puede verse comprometido por un agravamiento ortopédico y funcional que puede llegar hasta la pérdida de la marcha. • en los pies pueden hallarse todas las deformaciones pero. lo que no sucede con los pacientes dipléjicos. Gracias a su extremidad sana. Este esquema de marcha Aparato locomotor Hemiplejía La hemiplejía se define como la afectación de un hemicuerpo. la exploración analítica y segmentaria tiene que completarse mediante una síntesis global de modo que se defina lo que es: • una anomalía primaria: contracción muscular debida a la espasticidad. Para algunos de estos pacientes. • Tipo III: corresponde a una afectación menos distal que afecta el pie y la rodilla. es necesario realizar un análisis segmentario y global. a veces precario. se puede observar aducción-flexión y rotación interna de la articulación coxofemoral. aducción y rotación interna. • Tipo II: corresponde a un equino fijado. Si el apoyo se realiza de forma plantígrada a pesar del equino fijado. En las formas más graves. a veces asimétricas. Desde el punto de vista ortopédico. • en las rodillas. para responder de modo adecuado al estado anatomopatológico: contracción. los pacientes hemipléjicos son prácticamente siempre autónomos. • En la cadera: en las formas graves. • una anomalía secundaria: deformación fijada. retracción o deformaciones osteoarticulares. • en el esqueleto crural. aunque a veces es posible encontrar una afectación discreta a nivel de la extremidad inferior contralateral. • En la rodilla: un flexo de la rodilla es bastante frecuente a causa de la hipertonía o de la retracción de los músculos isquiocrurales. Puede haber hallux valgus. De forma segmentaria • En el pie: el equino es la deformación más frecuente. Cuando la diplejía es bastante grave. en particular para las grandes distancias. caída del talus hacia dentro y abducción del antepié. Un buen conocimiento de la marcha normal y patológica [14] resulta imprescindible para la comprensión de los problemas planteados. junto al equino y el varo descritos para paciente hemipléjico. Pacientes con parálisis cerebral y capacidad o potencialidad para la marcha Los pacientes con parálisis capaces de caminar son a menudo hemipléjicos o dipléjicos. compensada por el equino. De todas maneras. 6 . que se debilita progresivamente al luchar de modo permanente contra la actitud en flexión. esta marcha es a menudo costosa desde el punto de vista energético. Se observa entonces la ascensión de las rótulas con pérdida de las relaciones femororrotulianas normales. su marcha (o su deambulación) debe a menudo ayudarse con la utilización de bastones (simples. muletas o trípodes) o de un andador. En ambos casos. Diplejía espástica El paciente dipléjico conserva una marcha autónoma en las formas atenuadas o moderadas. De forma global La clasificación de Winter y Gage [15] parece la más fácilmente utilizable. La pubertad es siempre un cabo difícil de pasar porque el niño crece y engorda y el equilibrio adquirido. no hay que olvidar las alteraciones de la estática raquídea que aumentan las deformaciones coxofemorales a través de la pelvis oblicua. la marcha autónoma no es siempre el tipo de desplazamiento permanente. • una anomalía terciaria: adaptación o compensación de una deformación supra o subyacente. De forma segmentaria Desde el punto de vista ortopédico se consideran: • deformaciones bilaterales. los principios de tratamiento son los mismos: rehabilitación. A veces existe un varo debido a la hipertonía o a la retracción del músculo tibial posterior. es necesario insistir acerca del valgo causado por la verticalización durante la marcha y la tracción excesiva de los músculos peroneos. Tanto en el paciente hemipléjico como en el dipléjico. Se habla entonces de triplejía. es a costa de compensación mediante un recurvatum de la rodilla. que está en flexión. muscular u osteoarticular. • Tipo I: corresponde a un equino dinámico. deformación que es consecuencia de la acción predominante de los aductores y el psoas. con acortamiento del lado de la afectación. hay que tener en cuenta todas las deformaciones en el mismo programa terapéutico. toxina o cirugía. utilización de aparatos ortopédicos. • Desigualdad de longitud de las extremidades inferiores: es la norma. El equino en fase oscilante no se corrige en fase de apoyo. Existe a veces insuficiencia del cuádriceps. que están en flexión excesiva en el contacto inicial del pie con el suelo. Existe también insuficiencia y retraso del pico de flexión de la rodilla en la fase oscilante del paso. Se observa entonces una ruptura a nivel de la articulación transversa del tarso con valgo equino calcáneo. Esta extremidad más corta. Hay a veces un pie talo que puede deberse a insuficiencia tricipital primaria o iatrogénica por elongación excesiva del tendón calcáneo. con rotación interna del 1. Si bien el estudio analítico de las deformaciones y las posibilidades funcionales son diferentes en los pacientes hemipléjicos y dipléjicos. las rodillas y los pies resumen los problemas ortopédicos de las extremidades inferiores del paciente con parálisis cerebral que no anda. a menudo no justifica la compensación mediante una ortesis plantar. la marcha sólo es posible en el interior (con o sin ayudas) y la silla de ruedas es el medio de desplazamiento habitual en el exterior. pero no existe equino en fase de apoyo. se observa a veces una torsión externa excesiva generada por la marcha y la adaptación de una coxa antetorsa subyacente.E – 14-377 ¶ Parálisis de la extremidad inferior “ Punto importante Aunque las deformaciones de las caderas. útil para el avance del paso. er metatarsiano causada por el movimiento de segador. se encuentra la actividad predominante de los isquiocrurales que provoca un flexo. . con el fin de mantener la posición erecta. consecuencia de espasticidad o acortamiento del tríceps sural en ocasiones asociada a insuficiencia del músculo tibial anterior. Las deformaciones en valgo o talo son menos frecuentes en el paciente hemipléjico que en el dipléjico.

La rehabilitación segmentaria responde a una acción más dirigida. • Las férulas funcionales se utilizan para suplir un déficit segmentario como. la rehabilitación. óseas o articulares con el fin de reequilibrar las parejas agonistas/antagonistas y acercarse a los requisitos previos para la marcha definidos por Gage [17]: • estabilidad en la fase de apoyo. • tipo III: equino aparente. Métodos de tratamiento Se han presentado en el epígrafe de generalidades. Tiene en cuenta el esquema de marcha en su conjunto. por ejemplo en el momento de la pubertad. más que en el caso del paciente encamado. Figura 5. Se utilizan también en el postoperatorio a la espera de una consolidación muscular u ósea suficiente que permita la recuperación funcional. el tobillo tiene una movilidad normal pero la rodilla y la cadera presentan una flexión excesiva. • tipo IV: marcha agachada. conservar o mejorar la marcha. Todos las intervenciones realizadas son clásicas: • tenotomías. El análisis cuantificado de la marcha es un valioso instrumento objetivo auxiliar. el pie está en flexión plantar y la rodilla y la cadera en flexión excesiva al comienzo del apoyo. la rodilla y la cadera. la flexión es excesiva en el tobillo. deben ser objeto de reflexión para evitar comprometer definitivamente un equilibrio que se ha hecho precario. sobre todo en el ámbito del tratamiento quirúrgico. por intervenciones puntuales que corregían las deformaciones de modo sucesivo. salvo tal vez en las formas graves. el tratamiento sólo puede ser global. La intensificación de la rehabilitación resulta entonces imprescindible para guiar estos progresos motores. para las cuales el límite entre diplejía y tetraplejía no siempre resulta evidente. • conservación de la energía para una marcha económica. para responder de forma adecuada a las diversas deformaciones y a la edad del niño. en flexión tiene tendencia a autoagravarse y a menudo es necesaria una intervención quirúrgica para intentar hallar un equilibrio que permita conservar las adquisiciones funcionales. La clasificación de Rodda y Graham [16] identifica cinco tipos: • tipo I: equino verdadero. se realizan en varios puntos. a la espera de un estatus funcional autónomo. • tipo V: marcha asimétrica. por ejemplo. consecuencia funcional de la coxa antetorsa. sobre todo. 5) es. • Las férulas posturales se utilizan para «controlar» el crecimiento del modo más anatómico posible evitando o retrasando la aparición de las deformaciones. con el fin de corregir lógicamente todas las deformaciones en la misma etapa quirúrgica. Pretende corregir las deformaciones estructurales mediante intervenciones tendinosas. debido a las anomalías por niveles y a la bilateralidad de la afectación. Su inyección en los puntos motores provoca una parálisis transitoria antes de que los músculos recuperen su fuerza. Hay que explorar el paciente en su globalidad. Actitud clásica del paciente dipléjico espástico. En el paciente que anda. En la actualidad. la toxina botulínica o la cirugía deben tener. • libertad del pie en la fase oscilante. De forma global Aunque es un requisito previo imprescindible en el estudio clínico. • Las ayudas para la marcha.Parálisis de la extremidad inferior ¶ E – 14-377 Tratamiento de las deformaciones Históricamente. Se trata de un tratamiento de la hipertonía espástica mediante neurotomía química. el tratamiento del paciente con parálisis cerebral estaba constituido. la rotación interna. Durante el período de eficacia del tratamiento. cada extremidad se valora de modo diferente. bastones o andadores se utilizan de modo permanente o temporal después de una intervención. teniendo en cuenta todos los problemas ortopédicos en el mismo programa terapéutico. Aparato locomotor 7 . • osteotomías del fémur. Las decisiones terapéuticas. • en las caderas. en los períodos de crecimiento o en el postoperatorio. investigar lo que es una anomalía primaria. la tibia o los huesos del pie. la utilización de aparatos ortopédicos. un objetivo funcional: adquirir. para comprender mejor este esquema de marcha patológica. el extremo superior del fémur está en aducción-flexión y rotación interna. • longitud de paso suficiente. no hay que contentarse con un análisis segmentario en el dipléjico que anda. elongaciones o transposiciones tendinosas. en particular quirúrgicas. Lo más característico de esta forma topográfica (Fig. Sin embargo. el pie está en flexión plantar y la rodilla y la cadera en extensión. la estrategia es diferente y se considera que tanto en el paciente hemipléjico como en el paciente dipléjico que anda. Utilización de aparatos ortopédicos. Es la cirugía múltiple en una fase [18]. La aducción y la flexión no son tan importantes como en el paciente tetrapléjico y la luxación coxofemoral es más bien infrecuente. se frena la degradación ortopédica y son posibles nuevas adquisiciones motoras. Las inyecciones múltiples son a veces necesarias para intervenir sobre el conjunto de anomalías. • correcto posicionamiento del pie al finalizar el apoyo. • artrodesis en el pie. Cirugía ortopédica. Estos dos medios no deben oponerse sino unirse. secundaria o una compensación. Toxina botulínica. • tipo II: marcha con la rodilla levantada. “ Punto importante El estudio clínico del paciente dipléjico es sin duda el más difícil. con la práctica de la cirugía múltiple en una misma fase. El cambio ha sido importante. . por razones de prudencia. Rehabilitación global. una férula antitalo que frene el avance de la tibia en fase de apoyo.

Paris: Doin. La rehabilitación. Aparato locomotor Evaluación Se ha pensado durante mucho tiempo que el polimorfismo de las formas clínicas de la parálisis cerebral hacía difícil el estudio de series homogéneas de pacientes y. [9] Palisano R. The stability of the hip in children. aunque sólo tiene eficacia temporal. Acta Orthop Scand 1980. Pero. La marche de l’infirme moteur cérébral enfant et adulte.184:1-00 [suppl]. 8 . J Pediatr Orthop 2000. la luxación de cadera y la pelvis oblicua dominan la escena clínica. Tervo J. la corrección de un equino del pie. En el paciente que camina. Ciertas intervenciones quirúrgicas pueden hacerse necesarias como. Stout JL. La toxina botulínica puede inyectarse a partir de los 2 años si es necesario porque. 1992. editor. análisis cuantitativo de la marcha) que permiten una mejor evaluación de los fenómenos patológicos. 2001. In: Guide de la consultation. empieza a utilizar la silla de ruedas. Montpellier: Sauramps Médical. J Pediatr Orthop 2004. p. La utilización de aparatos ortopédicos y la toxina presentan una eficacia menor. En el adulto. Si bien el crecimiento puberal ha terminado. En el niño pequeño antes de los 6 años. Resulta clásico pensar que las deformaciones ya no son evolutivas una vez que ha finalizado el crecimiento.E – 14-377 ¶ Parálisis de la extremidad inferior Indicaciones Varían con la edad. segmento por segmento. Russell D. La comparación de las grabaciones videográficas de la marcha y de las curvas cinéticas y cinemáticas es un elemento bastante preciso y reproductible para proporcionar una apreciación válida de los resultados a largo plazo. por supuesto. Un estudio neuroortopédico como el ya descrito y una valoración interdisciplinaria deben permitir realizar las mejores elecciones terapéuticas. [7] Novachek TF. mientras que una cadera luxada se hace dolorosa. 2005. De l’annonce du handicap à la prise en charge de l’adulte. Problèmes orthopédiques de l’infirmité motrice d’origine cérébrale. articulación por articulación. Stratégies et techniques chirurgicales chez l’infirme moteur d’origine cérébrale. es la síntesis global lo que dicta la actitud terapéutica: tratamiento en una misma fase de todas las anomalías musculares y óseas. La cirugía tiene pocas indicaciones en este período. Esta concepción global caracteriza el tipo de intervención actual: • estudios funcionales (exploración motora funcional global. p. 215-24. 71-88. p. se agacha al caminar. Wood H. Bérard C. en mayor medida si en las extremidades inferiores persisten vicios estructurales que no han podido corregirse. Dev Med Child Neurol 1988. por ejemplo. para conservar la marcha durante el mayor tiempo posible. ■ Conclusión Si bien en la parálisis cerebral la lesión causal es estable y no evolutiva. évaluation multidimensionnelle. Es necesario entonces plantear la indicación sin esperar a que la función se deteriore demasiado. Hay que hacer todo lo posible para conservar la cabeza femoral situada en el acetábulo. Harvey A. La exploración motora funcional global. 111-4. Cahuzac JP. tiene sus límites. Morel E. Cadman DT. 2008. prises en charges associées. In: L’infirme moteur cérébral marchant. En el niño mayor hasta los 10 o 12 años. aparecen las primeras deformaciones ortopédicas. [2] Chaléat-Valayer E. si existen varias anomalías secundarias. A menudo está indicada la cirugía.20:75-81. Los objetivos terapéuticos son diferentes según la gravedad funcional de la afectación. [6] Russell DD. Bernard JC. Gross motor function classification system. p. 2005. cae. con intervenciones quirúrgicas o asociando ambos métodos de tratamiento. es imprescindible. particularmente. [3] Lebarbier P. et le groupe Varax. The functional mobility scale (FMS). Es necesario. [5] Bérard C. se instaura rápidamente el envejecimiento en algunas formas con estatus funcional pobre. Examen neuroorthopédique du tronc et des membres inférieurs. la utilización de aparatos ortopédicos y la toxina son los medios terapéuticos de elección.41:429-33. Montpellier: Sauramps Médical. habrá que razonar globalmente y tener en cuenta todas las deformaciones. Reliability and validity of the Gillette Functional Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities. aunque se disminuya a menudo su frecuencia. ya que los instrumentos de medición clínica y funcional están mejor codificados y validados y son más objetivos. sobre todo desde la utilización de la toxina. [11] Reimers J. Todo ello indica que no hay que abandonar la rehabilitación en la edad adulta. En la pubertad. Clément JL. The Gross Motor Function Measure. 493-504.39:214-23. Paris: Springer. Se trata del período más crítico. lo que sólo es verdadero en parte. La paralysie cérébrale de l’enfant.24:514-20. Esto ya no es aplicable en la actualidad. sus consecuencias sobre el crecimiento del aparato musculoesquelético del niño inducen complicaciones que se agravan progresivamente. editor. [4] Lebarbier P. Es el período de la adquisición de la marcha. Valeurs et références chez l’enfant. Penneçot GF. In: Rogez JM. La utilización de aparatos ortopédicos y la toxina desempeñan en esta edad un gran papel en el tratamiento. También hay que insistir sobre la necesidad de los ortopedas pediátricos de corregir todos los defectos de las extremidades inferiores en el niño o el adolescente. Una coxa valga centrada no provoca dificultades. mediante inyecciones multifocales de toxina. In: Seringe R. Stratégies et techniques chirurgicales en orthopédie pédiatrique. como mínimo. con el objetivo mejorar la marcha o. Cahuzac JP. Rosenbaum PL. puede permitir algunas adquisiciones motoras que el niño conserva en su esquema motor. Ann Readapt Med Phys 1998. [8] Graham HK. A esta edad. A means to evaluate the effects of physical therapy. Los accesos de crecimiento agravan a menudo las deformaciones. Laumonier F. Injections de toxine botulique chez l’enfant IMC : stratégie multisites. Walter S. conservar las adquisiciones. En el paciente que no camina. debe analizarse la extremidad inferior en su conjunto. La rehabilitación. La rehabilitación es más global que segmentaria. Rosenbaum P. Rodda J. [10] Cristol C. se cansa antes. • progresos terapéuticos (tratamiento de la espasticidad. Galuppi B. A radiological study of the results of the muscle surgery in cerebral palsy. Problèmes courants d’orthopédie infantile. continuar con la rehabilitación. editors. como tratamiento único. el análisis cuantitativo de la marcha y otras puntuaciones funcionales del estudio inicial sirven de referencia para monitorizar la evolución. Montpellier: Sauramps Médical. cirugía múltiple) que permiten una intervención de todas las deformaciones en la misma fase. In: Bernard JC. etc. Dev Med Child Neurol 1997. Sales de Gauzy J. Les objectifs de traitement ou les buts poursuivis. El objetivo del tratamiento consiste en evitar la aparición de deformaciones musculares y osteoarticulares o corregirlas a partir del momento en que se instauran. Si bien la exploración analítica. en relación con la evaluación de los resultados.31:341-52. Évaluation fonctionnelle de la marche par l’index de dépense énergétique. El motivo de consulta quirúrgica es el agravamiento funcional: el niño anda peor. ■ Bibliografía [1] Lebarbier P.

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