GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Fecha _________________
Nombre_____________________________________ Sexo______ Edad: ______
Estado civil ___________________________ Escolaridad ___________________
Ocupación _________________________ Religión ________________________
Domicilio ______________________ Teléfono ____________________________
Servicio __________________________ Cama____________________________
Motivo de la consulta
Diagnostico médico __________________________________________________
Razones para el ingreso ______________________________________________
Enfermedad actual
Tratamiento médico actual ____________________________________________
Soluciones parentérales ______________________________________________
Antibióticos ________________________________________________________
Cuidados específicos ________________________________________________
Antecedentes:
Enfermedades anteriores _____________________________________________
Historia familiar de enfermedad ________________________________________
Enfermedades en anteriores embarazo __________________________________
DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD
 Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener la salud _____________________
Actividad que realiza para mantener su salud______________________________
Existencia de toxicomanías:
Consume: Alcohol
Cigarrillos
Desde cuando______________________ Con que frecuencia ________________
Conocimiento del daño que ocasiona____________________________________
Hábitos higiénicos personales__________________________________________
Inmunizaciones: Cartilla con esquema: Completo
Incompleto
Vivienda: vive en casa Propia
Rentado
Prestada
Como es el entorno donde se encuentra: Adecuada
Inadecuada
Servicios con los que cuenta la casa ____________________________________
Características higiénicas de la vivienda _________________________________
Habito higiénicos que practica en el hogar ________________________________
Convive con algún animal: Si
No
Interés por el cuidado de su salud:
Si
No
DOMINIO 2 NUTRICION
 Clase: Ingestión, Digestión, Absorción, Metabolismo e Hidratación
Hábitos alimenticios: Sin control en la ingestión de comidas
Con control
Dieta especial: Si
No
Números de comidas: (1) (2) (3) (4)
Tipo de dieta __________________________ Apetito ______________________
1

Cantidad de líquidos que toma al día: _______ Existencia de intolerancia alimentaria _______________ Aumento / perdida de peso ___________ Características de piel _______________ Cabello ____________ Uñas ________ Mucosa oral _______________ Estado dental __________ Dentadura _________ Encías ____________________________ Lengua _________________________ Labios ____________________________ Faringe _________________________ Presencia de: Anorexia Vomito Nauseas Polifagia Disfagia Polidipsia Aumento de la salivación Dolor gastrointestinal Problemas cutáneos (descripción y localización) ___________________________ Edema: Leve Moderado Severo Heridas _______________________ DOMINIO 3 ELIMINACIÓN  Clase 1: Sistema Urinario Características de la orina: Color ______________________ Olor _____________ Cantidad _________ en 24 hrs. Nicturia Goteo  Clase 2: Sistema Gastrointestinal Características de las evacuaciones: Olor ______________ Color _____________ Consistencia _______________________________________________________ Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas ______________________________ Medida para facilitar la defecación ______________________________________ Presencia de: Peristaltismo Distención abdominal Incontinencia Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras Hemorroides Halitosis Ostomias Constipación Masa rectal palpable Actividad física insuficiente ____________________________________________ Debilidad de los músculos abdominales __________________________________ Malos hábitos alimenticios ____________________________________________  Clase 3: Sistemas Integumentario Temperatura _____________ Perdida de insensible (Sudoración) _____________  Clase 4: Sistema pulmonar Presencia de: Esputo Rinorrea ↑ Función respiratoria Secreción pulmonar 2 . Hábitos de eliminación urinaria _______________ Medidas para facilitar la micción ________________________________________ Presencia de: Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria Infección de V. Urin.

Coordinados 3 . Neurológica Traumatismo  Clase 2: Orientación Interpretación del entorno _____________________________________________ Falta de orientación respecto a: Tiempo Espacio Persona Desorientación en ambientes conocidos _______________ Desconocidos ______ Presencia de: Cefalea Vértigo Alteraciones en el lenguaje Paresias Dolor Mov.DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO  Clase 1: reposo y sueno Cuantas horas duerme al día _____ Tiempo que tarda en conciliar el sueño _____ Despierta durante el sueño ____________ Frecuencia ______________________ Como se encuentra al despertar ________________________________________ Acostumbra algún método para conciliar el sueño __________________________ Periodos de descanso durante el día ____________________________________ Presencia de: Insomnio Bostezos Hipersomnia Pesadillas Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquillos Terrores nocturnos Enuresis Parpados inflamados Temblor de mano Enrojecimiento de conjuntivas Cansancio Factores interrumpe su descanso y sueño________________________________  Clase 2: Actividad / Ejercicios Habito de actividad y ejercicio ______________ Realiza algún ejercicio ________ Actividad recreativa_____________ Limitaciones para el movimiento __________ Malestar y debilidad con el ejercicio _____________________________________ Actividad que realiza para su auto-cuidado _______________________________ Presencia de reflejos ______________ ¿Cuáles? __________________________ Capacidad para mantener en el hogar un entorno seguro y confortable _________  Clase 3: equilibrio de la energía Presencia de: Disnea Estertores Arritmias Soplos Cianosis Fatiga Espasmos Aleteo nasal Tos Sudoracion fría Falta de energía Lipotimias Estertores  Clase 4: Respuesta cardiovasculares / Respiratorias Cifras Frecuencia cardiaca _________ Frecuencia respiratoria _______ Pulso ________ Llenado capilar _________ Tensión arterial ___________ Pulso periférico ______ Ritmo cardiaco ____________ PAM_____________ SpO2 __________________ DOMINIO 5 PERCEPCIÓN / COGNICIÓN  Clase 1: Atención Falta de atención a los estímulos _____ Alteración de la capacidad perceptual ___ Presencia de: Hemiplejia Ceguera unilateral Enf.

control o reconocimiento del propio cuerpo: Aceptación de su imagen corporal_______________________________________ Existencia de preocupaciones _________ ¿Cuál? __________________________ Existencia de algún temor ___________ ¿Cuál? ___________________________ Existencia de cooperación en los cuidados ________ ¿Cuál? ________________ 4 .Crisis convulsiva Midriasis Miosis Hiperreflexia Alteración en la atención ______________________________________________  Clase 3: Sensación / percepción Presencia de problemas: Ojos / Visuales ________________________________ Ayuda _______________ Oídos / Auditivos ______________________________ Ayuda _______________ Nariz / Olfatorios ______________________________ Ayuda _______________ Lengua / Gustativos ____________________________ Ayuda _______________ Piel / Tacto ___________________________________ Ayuda _______________ Entumecimiento _______________________________ Ayuda _______________ Observar si presenta: Falta de concentración ____ Agitación___ Cambios en el patrón de conductas __ Irritabilidad _________ Alteración de los patrones de comunicación ____________  Clase 4: Cognición Observar si existen: Confusión aguda _____ Cambios transitorios ____ Actitud psicomotora ________ Escala de Glasgow __________ Incapacidad para aprender _____ Retener _____ Recordar _______ Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos ____ Seguimiento inexacto de las instrucciones __________ Interpretación inexacta del entorno ____________ Facilidad para distraerse __________  Clase 5: comunicación Atención a mensajes verbales ____ Percepción correcta de mensajes verbales __ Incapacidad para hablar ____________ Negativa voluntaria para hablar ________ Expresión de mensajes: Claros Conciso Comprensivos DOMINIO 6 AUTO PERCEPCIÓN Auto descripción ____________________________________________________ Opinión de si mismo _________________________________________________ Factores que afecten su autoestima _____________________________________ Alteraciones sensoperceptivas _________________________________________ Estado de ánimo ____________________________________________________ Percepción sobre su estado de ánimo de salud habitual _____________________ Como se siente en el ambiente hospitalario _______________________________ Conocimiento de sus necesidades de auto cuidado _________________________ Habilidad emocional: Llanto __________ Tristeza ____________ Emoción ______ Conducta de evitación.

relaciones familiares.DOMINIO 7 ROL / RELACIONES  Clase: Rol de cuidador. desempeño del rol Personas con las que convive diariamente________________________________ Descripción del ambiente familiar_______________________________________ Lugar que ocupa en la familia______________ Números de hermanos _________ Características de la relación con la pareja _______________________________ Ayuda que la enfermera pueda darle ____________________________________ Dificultades para el cumplimiento del rol _________________________________ Coherencia entre actitud cronológica: Edad Si No Escolaridad Sexo Si No Comportamiento Peso Si No Talla Crecimiento y desarrollo Si No Si Si Si No No No DOMINIO 8 SEXUALIDAD Mujer ♀ Menarquía _________________ Días por ciclo _____________ FUM __________ Telarquía ______________________________ Pubarquia __________________ Practicas sexuales _____________ IVSA ____________ No de parejas ________ Practica algún método de planificación sexual ____________ ¿Cual? __________ Fecha de la última tomo de Papanicolaou ________________________________ Autoexploración de mamas ___________________________________________ No de embarazo ___________________ Partos __________ Cesáreas ________ No de hijos ________________________________________________________ Presencia de _______________________________________________________ Hombre ♂ Desarrollo de los genitales extremos ____________________________________ Pubarquia _____________________ Cambios en el timbre de voz ____________ Practicas sexuales __________________________________________________ Problemas de identidad sexual _________________________________________ DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS  Clase 1: Respuesta postraumática Reacciones tras un trauma físico o psicológico: Falta de atención Agresión Hipervigilancia Vergüenza Culpa Temor Respuesta física: Deterioro funcional Dermatitis Cambio del rol social Cansancio Alteración del estado de humor Desesperación Negatividad Trastorno de sueño  Clase 2: Respuestas de afrontamiento Afrontamiento: 5 .

Inefectivo Negativo Familiar: Aceptación familiar Defensivo Ansiedad Inadaptación Duelo Integración familiar  Clase 3: Estrés neurocomportamental Presencia de: Irritabilidad Temblores Movimiento exagerados Contracciones Movimiento descoordinados Bradicardia Taquicardia Arritmias Bradipnea Taquipnea Apnea Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES Actitud religiosa: Si ( ) No ( ) Existencia de conflictos internos sobre creencias __________________________ Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad________ Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento ________ Relaciona su enfermedad con alguna creencia ___________________________ DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIÓN Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en: Mucosa oral _________ Integridad cutánea __________ Dentición ____________ Integridad tisular ______________ Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia ______ Limpieza de vías aéreas _____ Caída _____ Traumatismo ______ Protección: Efectiva ____________________ Inefectiva ______________________________ DOMINIO 12 CONFORT  Clase 1: Confort físico Dolor: Agudo Crónico Localización _____________________ Característica ______________________ Presencia de: Diaforesis Agitación Gemidos Llantos Palidez Aumento de la salivación Taquicardia Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar  Clase 2: confort ambiental Características: Opinión del usuario Ventilación ________________________ Iluminación ________________________ Amplitud __________________________ Privacidad _________________________ Opinión de entrevistador _________________________ _________________________ ________________________ ________________________ 6 .

peso y talla Si No Aumento / perdida de peso Si No Trastornos congénitos o genéticos Si No Enfermedades crónicas Si No Prematuridad Si No Edad ____________ Desnutrición Si No Anemia Si No Obesidad Si No Anorexia Si No  Clase 2: Desarrollo Alteraciones del crecimiento físico Si No Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras Sociales Expresivas Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado Si No Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si No Estado nutricional: Normal Leve Moderado Presencia de: Violencia Malos tratos Pobreza Severo Enfermedad mental 7 . grupos. amigos) Si No Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad Intereses inadecuados o inmaduro para le edad o etapa de desarrollo DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO  Clase 1: Crecimiento Peso ____________ Talla ____________ Congruencia entre edad. Clase 3: Confort Social Personas significativas de soporte (familiares.