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EsSalud

MAS SALUD PARA MAS PERUANOS

Protocolos de UCI

Gerencia Central de Salud


Gerencia de Servicios Hospitalarios Sub Gerencia de Cuidados Crticos

PROTOCOLOS CUIDADOS INTENSIVOS

2000
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Protocolos de UCI

RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE SALUD N 07 -GCS-EsSalud-2000

Lima, 17 de Julio del 2000 CONSIDERANDO : Que, mediante Acuerdo del Consejo Directivo N 49-09-IPSS-98, se modific la Estructura Orgnica del Instituto Peruano de Seguridad Social, creando la Gerencia Central de Salud como rgano de Apoyo Tcnico Normativo; Que, la Gerencia Central de Salud tiene como una de sus funciones, dirigir el establecimiento de la normatividad que permita una dinmica organizacin funcional entre las diferentes unidades tcnico administrativas que participan en el sistema de salud; Que, la Gerencia de Servicios Hospitalarios, a travs de la SubGerencia de Servicios de Cuidados Crticos ha elaborado, en coordinacin con reconocidos profesionales de los Departamentos de Cuidados Intensivos de los Hospitales Nacionales Almenara y Rebagliati, as como, con la opinin favorable de sus Gerencias Generales, el documento tcnico de los Protocolos de Cuidados Intensivos. Que, la Gerencia de Servicios Hospitalarios mediante Carta N175-GSH-GCSEsSalud-99, con opinin favorable de la Gerencia Central de Operaciones propone su aprobacin y difusin. Estando a lo propuesto y de conformidad a la delegacin conferida; SE RESUELVE : 1.APROBAR, los Protocolos de Cuidados Intensivos, documento tcnico que forma parte de la presente Resolucin. ENCARGAR, a la Gerencia de Servicios Hospitalarios a travs de la SubGerencia de Cuidados Crticos, la publicacin y difusin del referido Protocolo.

2.-

REGSTRESE Y COMUNQUESE

FIRMA ORIGINAL ------------------------------------Dr. Carlos French Irigoyen Gerente Central de Salud

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MAS SALUD PARA MAS PERUANOS

Presidente Ejecutivo Econ. Manuel Vsquez Perales

Gerente General Econ. Silvia Armijo Hidalgo

Gerencia Central de Salud Dr. Carlos French Yrigoyen

Gerencia de Servicios Hospitalarios Dr. Nestor Cevallos Mendoza

Sub Gerente de Cuidados Crticos Dra. Faria Bernui Bobadilla

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TITULO ORIGINAL:

PROTOCOLO DE CUIDADOS INTENSIVOS

Gerencia de Servicios Hospitalarios Sub-Gerencia de Servicios de Apoyo Domingo Cueto N 120 - 8vo. Piso - Lima 11 - Per

DERECHOS DEL AUTOR


Copyright @ 1999, EsSalud Queda hecho el depsito que previene la ley. Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningn mtodo grfico, electrnico o mecnico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofnico o alimentacin de datos, sin permiso previo de la Gerencia de Servicios Hospitalarios - Gerencia Central de Salud - EsSalud

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INDICE
PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ......................................................................... 5 PROTOCOLO DE CETOACIDOSIS DIABETICA............................................................................... 12 PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ...................................................... 18 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DEL PACIENTE CON DIAGNSTICO DE EPOC ........ 27 PROTOCOLO NEUMONAS EN UCI .................................................................................................... 30 PROTOCOLO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO .......................................... 38 PROTOCOLO TROMBOEMBOLIA PULMONAR ............................................................................. 46 PROTOCOLO DE SEDACION ANALGESIA Y RELAJACION MUSCULAR EN CUIDADOS INTERMEDIOS........................................................................................................................................... 58 PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK ........................................... 62

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PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


I. II. CODIGO: E-17 DEFINICIN 2.1 Terica La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un sndrome clnico caracterizado por el deterioro brusco (en horas o das) o rpidamente progresivo de la funcin renal excretora, acompaado de uremia y trastornos en la regulacin hidroelectroltica y del equilibrio cido-base. Su incidencia en los pacientes crticos es del 15-25%. Operacional La Insuficiencia Renal Aguda brusco caracterizado por la incapacidad de los riones para excretar la carga diaria de solutos con o sin alteracin en la excrecin de agua. Alrededor del 70% de los pacientes presentan oliguria (menos de 400 ml/24 horas).

2.2

III.

OBJETIVOS 3.1 3.2 3.3 3.4 Diagnosticar y tratar en forma precoz la descompensacin renal. Investigar la etiologa, para su adecuado manejo. Prevenir la lesin irreversible y compromiso de otros rganos o sistemas. Disminuir la morbimortalidad por insuficiencia renal aguda (IRA).

IV.

NIVELES DE ATENCIN 4.1 Servicios de Hospitalizacin y Emergencia de Hospitales de Nivel I IV: Reconocimiento de signos y sntomas de IRA, Balance hdrico adecuado, monitoreo de funciones vitales. Transferencia precoz y oportuna en situacin clnica de evolucin desfavorable. Unidades de Vigilancia Intensiva de Hospitales I II. Unidades de Cuidados Intensivos de Hospitales de Nivel III: Manejo mdico activo de la insuficiencia renal aguda, monitoreo intensivo y medidas dialticas. Unidades de Cuidados Intensivos de Hospitales de Nivel IV: Manejo mdico activo de la IRA, monitoreo invasivo, medidas dialticas y manejo no convencionales de IRA.

4.2 4.3

4.4

V.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Criterios Clnicos 5.1.1 Sntomas de la uremia: astenia, debilidad, inestabilidad, pericarditis aguda, alteraciones neurolgicas desde la desorientacin hasta el coma, y convulsiones.
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5.1.2

De los trastornos hdricos dependiendo de la etiologa: De sobrecarga: disnea, ortopnea, sntomas secundario a Edema agudo de pulmn por ICC descompensado, crisis hipertensiva. De deplecin: piel y mucosas secas hipotensin.

5.1.3 5.1.4 5.1.5

5.1.6

De los trastornos electrolticos: arritmias (hiperkalemia). De los trastornos hematolgicos: anemia, leucocitos, alteracin en la funcin plaquetaria. Trastornos cido-base: Acidosis Metablica.- se manifiesta por los siguiente sntomas y signos: respiracin acidtica, alteraciones mentales, arritmias y shock. De los trastornos digestivos: vmitos, diarreas gastritis erosiva mltiple, algunas veces lesiones en colon ocasionan diarreas hemorrgicas.

5.2

Criterios Fsiolgicos 5.2.1 Pre-renal: causada por defecto de la perfusin renal: Por bajo gasto cardiaco. Por reduccin de volumen. Redistribucin del lquido extracelular. Vasodilatacin perifrica sepsis. Cambios en el tono vascular renal. Renal 5.2.3 Enfermedades glomerulares Enfermedades tubulointersticiales Necrosis tubular aguda o nefropata vasomotora. Lesiones vasculares.

5.2.2

Post-renal Lesiones ureterales. Lesiones de vejiga. Lesiones de uretra.

5.3

Criterios de Laboratorio Incremento de rea mayor de 20 mg/dl/da, y de creatinina de 1.0 mg/dl/da. Hiperkalemia, que pude alterar el ECG: con 6-7 mEq/l: elevacin de onda T, aplanamiento de onda P, e inicio de prolongacin de intervalo PQ. Mayor que 8 mEq/l: ondas P desaparecen, QRS se ensancha, produciendo arritmias, fibrilacin y paro cardiaco en distole. Acidosis metablica, con anin-GAP superior a 15 mEq/L. Hipocalcemia Hiperfosfotemia. Hipermagnesemia. Hiperuricemia.
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Anemia, leucocitosis, alteracin en la funcin plaquetaria. Indices urinarios para diferenciar IRA Pre-Renal e IRA por necrosis tubular. ANEXO N 1. 5.4 Criterios por Imgenes Ecografa renal: Rin aumentado de tamao Radiografa abdomen simple: litiasis Tomografa: aumento de tamao renal

5.5

Criterios de Exclusin Insuficiencia renal crnica:

VI.

MANEJO 6.1 PROCEDIMIENTOS AUXILIARES: 6.1.1 Solicitar : Hemograma, hemoglobina, hematocrito. Urea, creatinina, glicemia. Perfil de coagulacin: Plaqueta, tiempo de protombina, TTPK. Perfil heptico: Protenas totales y fraccionadas, fosfatasa alcalina, TGO, TGP, Bilirrubina. Electrolitos sricos: K, Na, Ca, P, Mg. Examen de orina completo (sedimento y densidad urinaria). Anlisis de Gases Arteriales. Radiografa de trax: pstero anterior y lateral. Electrocardiograma. Ecografa abdominal.

6.1.2

6.2

MEDIDAS GENERALES 6.2.1 Conducta: Mantener va area permeable. Va endovenosa central. Monitoreo de funciones vitales. Oxigenacin de ser necesario. Balance hdrico, diuresis horario. De encontrarse inestable hemodinamicamente: lnea arterial, cateterismo de arteria pulmonar y presin capilar pulmonar. Abrir una hoja de Apache II y TISS. Metas: Restaurar flujo renal. Convertir IRA oligrica o anrica en polirica, o mantener diuresis > 60 cc/hora. Mantener medio interno estable.

6.2.2

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Hidratacin adecuada: mantener PVC > 10 cc H20 y < 15 cc H20 y/o PCP > 12 cc H20 y < 15 cc H20. Evitar progresin de lesiones y facilitar su reparacin. 6.2.3 Monitorizacin: No Invasiva: Presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno temperatura. Invasiva: Presin venosa central (PVC), Catter Arterial pulmonar: PCWP, GC, parmetros hemodinmicos, Gases arteriales peridicos, Gasto urinario.

6.2.4

Reevaluacin Cada 6 horas, en caso de inestabilidad o no respuesta al manejo, medidas especiales.

VII.

TERAPIA ESPECIFICA Retirar, drogas nefrotxicas, en caso de ser necesario corregir dosificacin de acuerdo a funcin renal. 7.1 Fluidoterapia: De acuerdo a monitoreo hemodinmico, optimar volemia, manteniendo PVC >10 cc y < 15 cc H20 y/o PCP > 12 cc H20 y < 15 cc H20 y/o PCP>12 cc H20 y < 15 cc H20, aplicando la regla del 3 o del 5 respectivamente. Usar fluidos, de acuerdo a etiologa de lesin: De preferencia coloides. De ser necesario soporte hematolgico. 7.2 Inotrpicos: En situaciones en los que con fluidos no corrige estabilidad hemodinmica: shock distributivo. DOPAMINA: 2 20 microgramaos/Kg/min en infusin continua. Diurticos Diurticos de asa: Furosemida: 2.5 10 mg/Kg/hora, si se restablece la funcin, mantener infusin continua. Manitol 25 a 50 gr. EV en 15 a 30 minutos, en las primeras 24 48 horas, lesin, y si creatinina < 5 mgr/dl en fase Pre-Renal. Dopamina de 1-5 g/Kg/min en infusin continua. En IRA establecida: 7.4.1 Mantener BH equilibrado: reducir aportes hdricos: agregar 500 cc a la diuresis y prdidas extrarenales. 7.4.2 Apoyo dialtico. a) En pacientes estables: Hemodilisis convencional. b) En pacientes inestables: Terapia dialtica no convencional. 7.4.3 En casos de proteccin renal: Manitol 25 50 gr endovenoso en 30 min.

7.3

7.4

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VIII. TERAPIA COADYUVANTE 8.1 Manejo de complicaciones: 8.1.1.2 Correccin de Acidosis metablica si pH < 7.15 Bicarbonato srico < 10 mEq/L. 8.1.1.3 Correccin de Hiperkalemia:Solucin polarizante: Dextrosa 10% + Insulina 10 unidades + Bicarbonato de Sodio. Administrar Gluconato de calcio: 1 ampolla EV cada 6 a 8 horas. 8.1.1.4 De transtornos electrolitos. 8.2 Aporte nutricional: restringir aporte nitrogenado y suplementadas con protenas de alto valor biolgico, aminocidos esenciales hasta garantizar funcin renal o soporte dialtico.

IX.

CRITERIOS REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 9.1 CRITERIOS DE ADMISIN EN REA CRITICAS: Inestabilidad hemodinamica. Complicacin que ocasiona riesgo de vida. Necesidad de procedimientos invasivos. Compromiso de rganos blancos. CRITERIOS DE REFERENCIA.Cuando paciente requiere procedimientos invasivos y/o tratamiento dialtico convencional o no convencional. CRITERIOS DE ALTA.Todo paciente estabilizado hemodinmicamente y metablicamente, as como controlado y superado el factor causante pasara a su piso de origen. El control y posterior manejo superado el evento agudo lo realizar en el servicio de nefrologa.

9.2

9.3

X.

RECURSOS 10.1 Humanos: 10.1.1 En hospitales de Nivel I-II, Servicios de Emergencia y hospitalizacin: Mdico General, Mdico Emergencista, Mdico Internista y/o Mdico Nefrlogo. Personal de Enfermera. Tcnico de Enfermera. Tcnico de Laboratorio. 10.1.2 Hospital de Nivel III-IV, Servicio de Cuidados Intensivos: Mdico Especialista: Medicina Intensiva, Nefrologa. Enfermera Intensivista.
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Tcnicos de Enfermera capacitados. 10.2 Materiales 10.2.1 Hospitales de Nivel I-II, Servicio de Emergencia y Hospitalizacin: Monitor de funciones vitales: ECG y Presin Arterial no Invasiva. Oxmetro empotrado, mscara de oxgeno con reservorio, cnula binasal. Catter venoso central de dos vas: de 14 16 G. Sonda vesical. Resucitardor manual. Drogas: Expansores plasmticos, diurticos, Inotrpicos. Desfibrilador porttil. Electrocardigrafo. 10.2.2 Hospitales de Nivel III-IV: Servicio de Cuidados Intensivos. Monitor de 05 canales: EGG, oximetra de pulso, frecuencia respiratoria Presiones Invasivas arteriales. Catter de Arteria Pulmonar de 7.5 Fr Catter arterial radial de 18 y 20 G. Catter arterial femoral de 16 G. Set de monitoreo hemodinmico. Electrocardiograma. Ecgrafo. Drogas: Inotrpicos, diurticos, expansores plasmticos. El Hospital de Nivel III y IV deber contar en la Unidad de Hemodilisis y atencin las 24 horas del da.

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ANEXO N 1 INDICES URINARIOS PARA DIFERENCIAR IRA PRE-RENAL E IRA POR NECROSIS TUBULAR

PRE-RENAL

NECROSIS TUBULAR

1. Osmolaridad urinaria (mosm/kg.) 2. Osmolaridad urinaria / plasmtica 3. Urea urinaria/plasmtica 4. Creatinina urinaria/plasmtica 5. Sodio urinario (mEq/L) 6. EFNa 7. Densidad 8. Sedimento

> 500 > 1.3 >8 > 40 < 20 <1 > 1.03 Normal

< 350 < 1.05 <3 < 20 > 40 >1 < 1.02 Cilindros

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PROTOCOLO DE CETOACIDOSIS DIABETICA


I. CODIGO: E-14

II.

DEFINICIN 2.1 TERICA Elevacin de la glicemia y presencia de cetosis por fracaso de mecanismos reguladores de la glicemia. OPERACIONAL Todo paciente con glicemia mayor de 300 mg/dl, adems Cetonemia, Cetonuria y Acidosis Metablica por deficiencia absoluta o relativa de insulina.

2.2

III.

OBJETIVOS 3.1 3.2 3.3 Diagnosticar y tratar en forma precoz y oportuna la descompensacin diabtica. Investigar, diagnosticar y trata la causa que origina el estado de cetoacidosis. Identificar, evitar y tratar los daos irreversibles de rganos blancos.

IV.

NIVEL DE ATENCIN 4.1 Servicios de hospitalizacin y/o Emergencia de Hospitales de nivel I IV: Monitoreo de funciones vitales y: manejo inicial de la descompensacin diabtica. Hospitales de Nivel II-III y IV: Diagnstico y tratamiento de Cetoacidosis Diabtica y monitoreo hemodinmico de acuerdo a la capacidad de resolucin del Centro Asistencial debindose efectuar en reas crticas: Unidades de Vigilancia Intensiva en Hospitales Nivel I - II. Unidades de Cuidados Intensivos en Hospitales Nivel III y IV.

4.2

V.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 CRITERIOS CLNICOS: 5.1.1 SNTOMAS: Polidipsia Polifagia. Poliurea. Dolor abdominal Nuseas y vmitos Compromiso del sensorio Dificultad de agudeza visual
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5.1.2

SIGNOS: Deshidratacin Respiracin de kussmaul Aliento de manzana

5.2

CRITERIOS DE LABORATORIO: a. Glicemia mayor de 250 mg/dl b. Cetonemia c. Cetonuria

5.3

FACTORES PRECIPITANTES: a. Infecciones. b. Omisin en el uso de la insulina. c. Problemas vasculares agudos: Infarto Agudo de Miocardio Accidente cerebro vascular d. Frmacos: esteroides.

VI.

MANEJO 6.1 A) PROCEDIMIENTOS AUXILIARES: En todo paciente catalogado en cetoacidosis diabtica se le realiza los siguientes exmenes: Laboratorio Bsico: Glucosa, Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, Creatinina, Urea, Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Fsforo, Sedimento Urinario, Gases arteriales, cuerpos cetnicos en orina. Laboratorio complementario: Osmolaridad srica y urinaria. Depuracin de creatinina, protenas. RX de trax postero-anterior. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Cultivos de fluidos corporales (si hay sospecha de infeccin) Metas: Se consideran metas teraputicas: Glicemia < 250 mg/dl. Ausencia de cetonemia. Ausencia de cetonuria Hidratacin adecuada pH > 7.30, HCO3 > 20 torr. No disfuncin de rganos / sistemas blanco comprometido. Monitorizacin: No Invasiva: Presin arterial, ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturacin de oxigeno. Invasiva: Presin venosa central diuresis horaria.

B)

C)

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D)

Reevaluacin: Cetoacidosis Diabtica corregida: Suspender manejo endovenoso continuo farmacolgico. Determinar la causa u origen. Correccin del factor desencadenante. Cetoacidosis Diabtica no Corregida: Uso de frmacos endovenosos, monitoreo venoso central, tratamiento multidisciplinario.

6.2

MEDIDAS ESPECFICAS: Es fundamental determinar la causa desencadenante y los factores precipitantes de la Cetoacidosis Diabtica y simultneamente iniciar tratamiento agresivo para lograr el xito de la misma. 6.2.1 A) Tratamiento Especfico

Insulinoterapia: Insulina Cristalina en infusin endovenosa continua. Usar Bomba de infusin. Rango de Teraputico: 0.1 UI/Kg/hr. Control de Glicemia cada 02 horas. Preparacin: Insulina Cristalina 100 UI en Solucin Salina 500 cc Infusin: 30 microgotas/min. = 06 UI/hr. Si Glicemia es < 250 mg/dl: Infusin de Insulina disminuir a 15 microgotas/min. = 3 ui / kg. Control de Glicemia cada 04 horas. Iniciar Dextrosa 5% AD 1000 a 14 gotas/min hasta correccin de cetosis. Si Glicemia es < 250 mg/dl: sin acidosis metablica. Suspender infusin de insulina . Iniciar Dextrosa 5% AD 1000cc con Insulina Cristalina 10 UI, infusin a 14 gotas/min. Iniciar Escala Mvil de Insulinoterapia: > 200 a < 250 mg/dl 4 UI va SC. > 251 a < 300 mg/dl 5 UI va SC. > 301 a < 350 mg/dl 6 UI va SC. 350mg/dl aplicar 7 UI va SC.

B)

Fluidoterapia Solucin Hipotnica o Cloruro de Sodio al 4.5% 1000. Aplicar Reto de Fluidos segn monitoreo hemodinmico. Uso de Presin venosa central (Ver cuadro N ) Preparacin Solucin Hipotnica: Agua destilada 1000cc ms 01 ampolla de Cloruro de Sodio al 20%. Si la Glicemia es < 250 mg/dl iniciar:
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. Dextrosa 5% AD 1000cc a 14 gotas/min. . Cloruro de Sodio al 9%o 1000cc. C) MANEJO DE ELECTROLITOS Y MEDIO INTERNO: POTASIO: Aplicar Reto de Potasio si: Potasio srico < 3.0 mEq/lt. Diuresis horaria > 50 cc/hr. Potasio Urinario > 40 mEq/lt EKG: no evidencias de Hiperkalemia. Procedimiento: Preparar Cloruro de Potasio al 14.9% ( 01 ampolla o 10 cm) en Cloruro de Sodio 90 cc. Usar cmara de microgotero. Infundir en 01 hora, por 2-3 veces. Usar va venosa central. Motorizacin continua del ritmo cardiaco. Dosar K srico en 2 horas posteriores y tomar EKG. Repetir de acuerdo a plan anterior. Agregar Cloruro de Potasio 14.9% ampollas al suero indicado. No sobrepasar de 100mEq/da. BICARBONATO DE SODIO Aplicar bolo si: pH < = 7.10 HCO3.en sangre < o = 10 mg/lt. Asociado a componente hemodinmico. Procedimiento: Bicarbonato de Sodio al 8.4% en ampollas. Calcular el Dficit de bicarbonato y aplicar 1/3 del mismo. Control a los 10 a 20 minutos. Usar Microgotero. De trabajar con una va venosa central. El Sodio srico real se calcula aplicando la regla: Por cada 100 mg de Glicemia mayor a 150 deber incrementar en 2.7 m Eq/ de Sodio. Calculo de Osmolaridad srica:

Osmolaridad srica = 2 x Na + Glicemia + Urea 18 6 6.2.2 Tratamiento Coadyuvante Se utilizaran aquellos medicamentos que a criterio del especialista, sea necesario para el manejo de los rganos comprometidos y siguiendo los protocolos respectivos.

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VII.

HOSPITALIZACIN, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 7.1 Hospitalizacin: a. Todo paciente en estado de Cetoacidosis Diabtica quedar Hospitalizado en Areas Crticas. b. Todo paciente en estado de Cetoacidosis Diabtica iniciar su tratamiento en el servicio donde se encuentre, inmediatamente ser transferido a las reas crticas: Unidades de Vigilancia Intensiva en Hospitales de Nivel II. Unidades de Cuidados Intensivos en Hospitales de Nivel III y IV. 7.2 Criterios de Admisin a Unidades de Vigilancia/Cuidados Intensivos: a. b. c. d. e. 7.3 Cetoacidosis Diabtica segn criterios clnicos referidos. Monitoreo de funciones vitales. Compromiso de rganos vitales. Uso de infusin endovenosa continua de insulina cristalina. Procedimientos invasivos especializados.

Criterios de Alta a. b. c. d. Estabilizacin de la Hiperglicemia. Control de la Cetosis. Estabilizacin del dao de rganos blancos. No requerimiento de infusin continua de insulina.

7.4

Referencia El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario debiendo ser transferido de acuerdo a la complejidad del manejo y dao del rgano blanco y de los recursos humanos y materiales disponibles.

7.5

Contrarreferencia Todo paciente estabilizado metablicamente y controlado el factor causante de la descompensacin, retornar al lugar del Servicio de origen con indicaciones claras y precisas.

VIII. RECURSOS 1. Humanos: a. Hospital de Nivel I IV. Mdico General capacitado en manejo de Cetoacidosis Diabtica. Enfermera. Tcnico de enfermera. b. Hospitales de Nivel II IV. Mdico Intensivista.
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Mdico especialista en Emergencia, Medicina Interna, Endocrinlogo. Enfermera Intensiva Tcnicos de enfermera capacitados. 2. Materiales: a. Hospitales de Nivel I-II: Monitor de cabecera de 1 canal (EKG). Electrocardigrafo. Bomba de infusin. Oxigeno empotrado o baln de oxigeno. Cnula binasal. Resucitador manual. Drogas: Insulina Cristalina, Bicarbonato de Sodio, al 9% 1000cc, agua destilada 1000cc, Cloruro de Sodio 20% ampollas, Cloruro de Potasio 14.9% ampollas, Microgotero. Catter venoso central N 16 o cateter venoso central de doble lumen. b. Hospitales de Nivel III-IV, adems de lo anterior Monitor de cabecera modular de 5 parmetros: EKG, 0xgeno a presin arterial invasiva, frecuencia respiratoria, temperatura, saturacin de oxgeno. Bomba de infusin dual. Catter venoso perifrico doble lumen.

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PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


I. II. CODIGO DEFINICION 1. Terica: Fracaso del sistema respiratorio comprobado por gasometra arterial que puede comprender fracaso oxigenatorio (PaO2 < 60 mm Hg) o fracaso ventilatorio (PaCO2 > 50 mm Hg), exceptuando enfermedad pulmonar obstructiva crnica descompensada. 2. Operacional: Todo paciente con patologa respiratoria con signos y sntomas de hipoxemia y/o hipercapnea.

II.

OBJETIVOS
1. Reconocer precozmente la falla respiratoria y su etiologa probable. 2. Instaurar el tratamiento precoz y oportuno para aliviar la hipoxemia y/o

hipercapnea.
3. Disminuir la morbimortalidad por falla respiratoria.

III.

NIVELES DE ATENCIN 1. Servicio de Hospitalizacin y Emergencia de niveles I-IV: oxigenoterapia controlada y manejo de la va area. 2. Hospitalizacin NIVEL I-II: Reconocimiento de los signos y sntomas de insuficiencia respiratoria, oxigenoterapia controlada, manejo de la va area y traslado a las unidades de rea crtica: Unidades de Vigilancia Intensiva en Hospitales de Nivel II. 3. Unidades de Cuidados Intensivos generales en Hospitales de Nivel III y IV.

IV.

CRITERIOS DIAGNSTICOS 1. Reconocimiento de existencia de condicin clnica predisponente a IRA (Tabla N 1), y a EPOC (Tabla N 2) 2. Reconocimiento de signos y sntomas de hipoxemia y/o hipercapnea (tabla N 3). 3. Criterios Gasomtricos y de clasificacin de la IRA. IRA hipoxmica o tipo I: PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 0.21 SaO2 < 90% con FiO2 0.21 PaCO2 40 mmHg PA-aO2 > 30mmHg en menores de 60 aos (*) > 60 mmHg en mayores de 60 aos.

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IRA ventilatorio o tipo II. PCO2 > 50 mmHg. PCO2 >10 mm Hg encima de su basal. (*) Gradientes alveolo-arterial = PA-aO2 PA-aO2= 713 x FiO2 PaCO2/0.8 PaO2 (*) EN EPOC: pH < 7.25 y/o signos y sntomas clnicos de hipercapnea.

V.

MANEJO 6.1 Procedimientos Auxiliares: A todo paciente diagnosticado como insuficiencia respiratoria ingresado a reas crticas se realizar los siguientes exmenes: Laboratorio Bsicos: Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Gases Arteriales, glucosa creatinina. Laboratorio complementario: electrolitos, protenas. RX. de trax postero-anterior Electrocardiograma de 12 derivaciones. Insuficiencia Respiratoria Oxigenatoria: 6.2.1 Oxigenoterapia: a. Conducta: Iniciar soporte oxigenatorio con Fi O2 de 0.50 con dispositivo de alto flujo. Incrementar FiO2 a ms de 0.80 si es necesario mediante mascara reservorio con vlvula de respiracin parcial (anexo). b. Metas Se considera metas teraputicas: Gasomtricas: PaO2 > 60 mm Hg. SaO2 > 90% Disminucin del trabajo respiratorio con FR < 25 x minuto patrn ventilatorio adecuado. Disminucin del trabajo miocrdico con FC < 100 x minuto estabilidad hemodinmica. Monitorizacin: No invasiva: Oximetra de pulso, electrocardiograma, frecuencia cardiaca y respiratoria continua. Invasiva: Gases arteriales cada 30 minutos hasta alcanzar metas. Luego de acuerdo a la evolucin.

6.2

c.

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d.

Reevaluacin: Hipoxia corregida: Continuar oxigenoterapia y tratar la causa. Retirada de acuerdo a mejora de la gasometra arterial. Hipoxemia no corregida: Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

6.2.2

Ventilacin Mecnica: Se iniciar ventilacin mecnica: a. Hipoxemia no corregida con mscara de reservorio con FiO2 > 0.80 persistencia del factor causal con hipoxemia refractaria. b. Excesivo trabajo respiratorio con FR > 35 respiracionrs x minuto y/o patrn ventilatorio anormal. c. Inestabilidad hemodinmica. d. Fatiga de msculos respiratorios. e. Gradiente alveolo-arterial > 200 mmHg.

6.3

IRA Ventilatorio: 6.3.1 IRA ventilatorio aguda: a. Conducta: Manejo de la va area, intubacin endotraqueal y ventilacin con amb. Si hay obstruccin por cuerpo extrao, procede extraccin por broncoscopa rgida. Si hay obstruccin por sangrado masivo, procede intubacin selectiva, fibrobroncoscopa con lavado, embolizacin selectiva o lobectoma. Ante neumotrax a tensin o derrame pleural masivo, procede drenaje torcico. Ventilacin mecnica (excepto en la obstruccin de vas areas altas). Correccin de la causa. b. Metas: Se consideran metas teraputicas: PaCO2 < 50 mmHg pH > 7.30 c. Monitorizacin: No invasiva: Oximetra de pulso, capnografa, electrocardiograma, FR, FC, PA. Invasiva: Gases arteriales. d. Reevaluacin: Reversin de la causa: retiro de soporte ventilatorio y luego extubacin.

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6.3.2

IRA ventilatoria crnica reagudizada. a. Conducta: Oxigenoterapia a bajo FiO2: 0.24 0.28 preferentemente con dispositivos de alto flujo tipo venturi. Tratamiento mdico: 1) Broncodilatadores: agonistas, inhalatorios a demanda. 2) Aminofilina bolo inicial 5-6mg/kg en 30 minutos si no recibi en ltimas 12 horas. Si estuvo recibiendo en ltimas 12 horas solo 50% de la dosis. Luego infusin a 0.5 0.9 mg/kg/h. 3) Suprimir sedantes en pacientes no ventilados. Manejo de secreciones. Hidratacin adecuada de acuerdo a condicin clnica. . Nebulizaciones con solucin salina, opcional mucolticos inhalatorios. Fisioterapia respiratoria, aspiracin nasotraqueal. b. Metas Se considerarn metas teraputicas: pH > 7.25 Reversin de signos clnicos de hipercapnia. c. Monitorizacin: No invasiva: Oximetra de electrocardiograma, FC, FR, PA. Invasiva: Gases arteriales.

pulso,

capnografa,

d. Reevaluacin: Metas teraputicas alcanzadas: Continuar oxigenoterapia controlada y tratamiento mdico. Corregir causa precipitante. Deterioro clnico, inestabilidad hemodinmica o fracaso del tratamiento mdico: ventilacin mecnica.

VII. CRITERIOS DE REFERENCIA, HOSPITALIZACIN Y TERAPIA INTENSIVA. 7.1 Referencia: De niveles I-II luego de diagnstico y manejo inicial, transferencia a nivel III-IV para atencin de emergencia, hospitalizacin y potencial requerimiento de terapia intensiva. Hospitalizacin Todo paciente con diagnstico de insuficiencia respiratoria aguda debe ser hospitalizado. Criterios de Admisin a Terapia Intensiva a. Monitoreo de la falla ventilatoria inminente. b. Falla oxigenatoria con gradiente A-a > 200 mmHg. c. Indicacin de ventilacin mecnica. d. Inestabilidad hemodinmica. e. Indicacin de procedimientos invasivos.
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7.2

7.3

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7.4

Criterios del Alta a. Alta de Terapia Intensiva. Requerimiento de oxigeno suplementario menor del 50%, estabilidad hemodinmica, permeabilidad de la va area. b. Alta Hospitalaria: Reversin de la causa de la IRA.

VIII. RECURSOS 8.1 Humanos: a. Hospitales de Nivel I-II. Mdico general capacitado en oxigenoterapia y manejo de la va area. Enfermera b. Hospitales de Nivel III-IV. Mdico intensivista, Mdico de Emergencia, Mdico Internista, Neumlogo, Cirujano Cardiovascular, Anestesilogo. Enfermero (a) Intensivista. Tcnico de enfermera con entrenamiento. Materiales: a. Hospitales de Nivel I-II. Oxigeno empotrado de baln Flujmetro Dispositivos de administracin de oxigeno de alto y bajo flujo Dispositivos de nebulizacin Aspiradores y sondas de aspiracin Resucitador manual Tubos de Mayo Laringoscopio con juego de palas Tubos endotraqueales con guas Dren torcico Drogas: -agonista inhalatorios, Aminofilina, drogas de reanimacin. Oximetro de pulso Monitor cardiaco de 02 canales Laboratorio Rayos X b. Hospitales de Nivel III IV: Adems de los requerimientos antes mencionados. Capngrafo. Tubos endobranquiales para intubacin selectiva. Gasometra arterial. Fibroscopio. Broncoscopio rgido. Ventilador mecnico ciclado por volumen. Monitor de cabecera de 5 canales: Ritmo y frecuencia cardiaca. Presin arterial, Frecuencia respiratoria, Saturacin de oxigeno.

8.2

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TABLA I CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

I.

OXIGENATORIO O TIPO I: 1. Hipoventilacin alveolar (asociada a tipo II) 2. Defecto de difusin Edema Pulmonar (cardiognico y no cardiognico) Fibrosis pulmonar 3. Shunt Intrapulmonar: Neumona, atelectasia, edema pulmonar (cardiognico y no cardiognico), embolia pulmonar, SDRA. Extrapulmonar: cortocircuito cardiaco congnito derecha izquierda. 4. Anormalidades de la relacin ventilacin perfusin. EPOC Asma Fibrosis Pulmonar SDRA

II.

VENTILATORIO TIPO II 1. Secundaria a intercambio gaseoso defectuoso a. Obstruccin de vas respiratorias altas: Absceso amigdaliano Estenosis traqueal Lesiones tumorales Edema larngeo Cuerpo extrao Hemorragia vas respiratorias altas b. Lesin de vas respiratorias bajas o parenquima pulmonar.. Asma EPOC Edema Pulmonar grave (SDRA) 2. Secundaria a defecto de Bomba Respiratoria a. Depresin del estimulo central Intoxicacin por frmacos, sedantes, etc. Traumatismo encefalocraneano. Mixedema. b. Transtornos de la Caja Torcica Xifoescoliosis Obesidad Neumotrax a tensin Derrame pleural masivo c. Defectos neuromusculares Miastenia gravis Sndrome de Guillan Barre Mixedema TIPO III: Hipoxemia ms Hipercapnea

III.

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TABLA II CAUSAS PRECIPITANTES DE IRA TIPO II EN EPOC 1. Depresin del estimulo central Frmacos Oxigenoterapia excesiva Acidosis metablica Secreciones: Deshidratacin Broncorrea impacta Broncoespasmo Infeccin Alergia Infeccin Bronquitis aguda Neumona Bacteriemia Cardiovascular Insuficiencia cardiaca congestiva Arritmia Embolia pulmonar Shock Mecnica: Ciruga reciente Ascitis Derrame pleural Trauma torcico Neuromuscular Desnutricin Disturbios del potasio, fsforo, magnesio

2.

3.

4.

5.

6.

7.

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TABLA III MANIFESTACIONES CLNICAS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNEA

Hipercapnea Somnolencia Letargia Coma Asterixia Intranquilidad Temor Hablar farfullante Cefalea Papiledema

Hipoxemia Ansiedad Taquicardia Diaforesis Arritmias Alteraciones del sensorio Confusin Convulsiones Acidosis Lctica Cianosis

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ANEXO FiO2 EN SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE OXIGENO INDICE DE FLUJO (1pm) 1. Sistemas de bajo flujo, paciente dependiente. De rendimiento variable. a. Cnula nasal 1 2 3 4 5 6

0.24 0.28 0.32 0.36 0.40 0.44

b. Mscara con reservorio, con vlvula de respiracin parcial 6 0.60 7 0.70 8 0.80 9 +0.80 10 +0.80 3. Sistemas de alto flujo, pacientes independientes, de rendimiento fijo (mscara de Venturi). a. Dispositivos de bajas concentraciones 3 0.24 3 0.26 6 0.28 6 0.30 b. Dispositivos de alta concentraciones: 9 0.35 12 0.40 15 0.50

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DEL PACIENTE CON DIAGNSTICO DE EPOC


I. CODIGO: J 44

II.

DEFINICIN La obstruccin crnica al flujo areo es un estadio avanzado de procesos respiratorios como la bronquitis crnica, enfisema, asma bronquial y otras neumopatas crnicas. Una vez establecido la EPOC, los patrones bsicos de manejo de la enfermedad son similares y en la mayora de los casos independiente de su gnesis.

III.

OBJETIVOS 1. Definir criterios de internamiento a los pacientes con diagnstico de EPOC. 2. Controlar las causas determinantes que ocasionan la descompensacin del paciente con EPOC. 3. Determinar el grado funcional o estado de la enfermedad.

IV. -

NIVEL DE ATENCIN Nivel I y II: Consultorio externo de medicina, neumologa y servicios de emergencia. Unidades de hospitalizacin, Vigilancia intensiva (en nivel II). Nivel III y IV: Consultorio de neumologa, geriatra, rehabilitacin, UCI, Emergencia.

V.

PROCEDIMIENTO La EPOC es una enfermedad cuyo control es preferentemente ambulatorio, pero un forma ocasional puede requerir la valoracin gasomtrica, radiolgica, electrocardiogrfica en un centro hospitalario para determinar la gravedad de una agudizacin. Solo en determinadas circunstancias requerir de internamiento hospitalario. No existen criterios concretos y objetivos a partir de los cuales se pueda establecer una lnea lmite entre el control ambulatorio y la necesidad de hospitalizacin; se debe valorar cada caso y tomar en cuenta el estado clnico del paciente, la gasometra, pruebas funcionales respiratoria, placa de trax. Las circunstancias fundamentales que pueden dar lugar a hospitalizacin de estos pacientes son: Infecciones: Infeccin simple persistente con deterioro clnico. Virosis con afeccin muscular respiratoria
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Neumona Bronconeumona Alteraciones Cardiacas Asociadas o descompensacin: Insuficiencia cardiaca congestiva Arritmia no controladas Sospecha de embolismo con alteraciones hemodinmicas y/o respiratorias. Broncoespasmo refractario al tratamiento con broncodilatadores. Agudizacin de Insuficiencia Respiratoria Hipoxemia refractaria: PaO2 < 50 con FiO2 = 0.35 +/- 5 Hipercapnea con repercusin clnica Acidosis y alcalosis severas no compensadas Traumatismo torcico. Fracturas costales. Anemia severa Patologa abdominal alta Depresin respiratoria por frmacos

La necesidad de Unidad de Cuidados Intensivos viene planteada por el grado agudo extremo de la insuficiencia respiratoria, por ejemplo, aspiraciones masivas, neumotrax a tensin, o bien porque la correccin de la hipoxia no sea posible por mtodos de oxigenacin convencionales y el cuadro se aproxime o constituya un distress respiratorio. Las complicaciones cardiacas, renales o hemodinmicas son factores a valorar.

VI.

INDICACIONES: 1. Circunstancias de tratamiento en UCI: Alteraciones gasomtricas muy severas. PaO2 < 55 mHg no corregida con oxigenoterapia a flujo elevado. Retencin progresiva de CO2 con repercusin clnica pH < de 7.20 7.25. Fatiga o agotamiento de la musculatura respiratoria. Obnubilacin progresiva. Paciente de edad no muy avanzada y aceptable situacin basal. Causa de agudizacin evidente y reversible. Necesidad transitoria de soporte mecnico ventilatorio. Complicaciones asociadas que precisen cuidados intensivos. Para la adecuada valoracin de la insuficiencia respiratoria crnica reagudizaba resulta imprescindible el conocimiento de la situacin gasomtrica previa basal. Partiendo de esa base se puede calibrar el nivel de deterioro de la agudizacin bien por el nivel de hipoxemia, por el hipercapnia o por la alteracin del equilibrio cido-base. En general, toda situacin que suponga una reagudizacin con deterioro manifiesto de la gasometra en relacin a la basal debe ser motivo de valoracin con vistas a una posible hospitalizacin. La valoracin de signos que conducen a una encefalopata respiratoria, la aparicin de complicaciones asociadas como insuficiencia cardiaca, arritmias, infecciones son otro criterio de apoyo a la necesidad de hospitalizacin.

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2.

Criterios de Hospitalizacin del Paciente con insuficiencia respiratoria crnica: Reagudizacin de la enfermedad crnica causante de la insuficiencia respiratoria. Imposibilidad de mantener una PaO2 igual o superior a 55 mmHg con oxigenoterapia ambulatoria. Aumento progresivo de la PaCO2 con hipoventilacin. Signos clnicos evidentes de hipercapnia. Deterioro del equilibrio cido-base. Complicaciones infecciosas, cardiacas o hemodinmicas asociadas.

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PROTOCOLO NEUMONAS EN UCI


I. CODIGO: J 18.0

II.

DEFINICIN Terica: Complejo sintomtico o respiratorio condicionado por infeccin parenquimal pulmonar ya sea adquirida intra o extranosocomial y que por su evolucin requiere de ingreso a UCI de acuerdo a criterios establecidos. Operacional: Infeccin respiratoria que condiciona falla respiratoria aguda o crnica descompensada.

III.

OBJETIVOS 1. Reconocimiento precoz y tratamiento oportuno de las neumonas que requieren de ingreso a UCI. 2. Identificacin y manejo de factores de riesgo. 3. Evitar complicaciones agudas y crnicas del manejo respectivo. 4. Reducir la morbimortalidad condicionada por neumonas en UCI.

IV.

NIVEL DE ATENCIN 1. Servicio de Hospitalizacin y Emergencia Niveles I V Reconocimiento de los signos y sntomas de la Neumona grave, Oxigenoterapia y Manejo de la Va Area, traslado a Unidades de Vigilancia o Cuidados Intensivos. Hospitales de Nivel III-IV. Reconocimiento del cuadro sintomtico, manejo inicial del mismo y traslado a las Unidades de Cuidados Intensivos Generales.

2.

V.

PROCEDIMIENTO 1. 1.1 1.2 Medidas Terapeticas. Paciente Inmunodeprimido.

Paciente no inmunodeprimido: a. Aspirado traqueal, cultivo, Gram, BK, b. Lavado broncoalveolar protegido: cultivo cuantitativo sin FBC, empleo de catter para estudio de grmenes intracelulares 20 ms 20cc de SF, Gram y BK. Si los resultados por esta tcnica fuesen dudosos o el paciente evoluciona mal o la neumona es de lbulos superiores:

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Broncoscopa: Cultivo cuantitativo, estudio de Grmenes intracelulares, Gram y BK.

Si los resultados por esta tcnica fuesen dudosos o el paciente evoluciona mal, valorar Biopsia transbronquial y cultivo de la misma o incluso biopsia transtorcica con aguja fina. Especialmente importantes son las tomas de cultivos sin Antibiticos previos. Siempre que haya fiebre, se obtendrn hemocultivos as como muestra de derrame pleural si lo hubiese. Si el proceso neumnico fuera difuso, bilateral o acontece en un inmunodeprimido, adems de lo anterior se debern obtener: inmunofluorescencia para Legionella, serologa, para virus respiratorios: Mycoplasma, Legionella, Clamydia, BK y Cultivos de micobacterias (si son tcnicamente disponibles). 2. 2.1 Medidas Preventivas: Medidas de Bioseguridad:

2.1.1 Del Operador: Es necesario realizar la intubacin con ropa esteril (mascarilla, bata, guantes y luego de lavado de manos). Lavado cuidadoso de manos antes de manipular la va area de pacientes con grmenes multirresistentes. Del Paciente: Material desechable para aspiraciones. Evitar reservorio de agua. Cambio de tubuladuras del ventilador mecnico cada 48 horas, salvo se use filtro o intercambiador de calor y humedad. Usar humedificadores. Lavados orofarngeos cada 08 horas con clorhexidina (*). Aspiraciones suaves de boca y orofaringe frecuentes. No permitir acmulo de lquido en la boca. Espirmetro, Amb individualizados para cada cama. Usar filtro bacteriano, usar equipo destructor de agujas. Ventilacin mecnica lo ms corta posible. Adecuada nutricin. Preferente la enteral. Cambio de SNG clsica a otra fina de silicona lo antes que se pueda. Esterilizacin y limpieza adecuada de los equipos de ventilacin. Cabecera de cama a 30-40. Profilaxis de hemorragias digestivas, uso de sucralfato (*). Evitar bloqueadores de H2. Preferir intubacin orotraqueal a la intubacin nasotraqueal. Obtener para cultivo el primer aspirado traqueal. (*) medidas no plenamente aceptadas. 2.2 Metas Se consideran metas teraputicas: Suspensin de la ventilacin mecnica.
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2.1.2

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2.3

Reversin de los signos clnicos al ingreso a UCI. Mejora en la apreciacin de los infiltrados pulmonares en la RX trax. La mejor o estabilizacin debe valorarse cada 48 72 horas.

Monitorizacin: No invasiva: Oximetra de pulso, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial. RX Trax cada 24-48 horas. Invasiva: Gases arteriales, monitoreo ventilatorio y hemodinmico (si es requerido). Reevaluacin: Cada 48 72 horas: Neumona corregida: Suspensin de apoyo ventilatorio mecnico de monitoreo respiratori y metas alcanzadas. Neumona no corregida: Deterioro clnico mayor, fracaso al tratamiento mdico, compromiso multiorgnico evolutivo y complicaciones al tratamiento. . Terapia Especfica: Neumona extrahospitalaria en pacientes no inmunodeprimidos: Grmenes habitualmente implicados son por orden: S. Neumona, Legionella, BGN aerobios, Mycoplasma, Virus respiratorios, otros: Influenza, TBC, Hongos. Los dos primeros son los mas frecuentes, Pensar en bacilos Gram (-) en paciente con patologa asociada. (EPOC, alcoholismo, diabetes) y Pseudomona si hay bronquiectasias. Tratamiento emprico aconsejado: Eritromicina + Cefotaxima Si fuerte sospecha de Legionella: Eritromicina + Cefotaxima+Rifampicina. Si bronquiectasia o EPOC severo: Eritromicina+Ceftazidina+Aminoglucsido (Tobramicina) Como alternativa: Eritromicina + Ciprofloxacina Valoracin posterior: Debe mejorar o estabilizar en las 48 72 horas. De no ser as pensar en las siguientes posibilidades: Inadecuada cobertura Antibitica: Estafilococo aureus, grmenes inusuales, valorar HIV, TBC, hongos causas no infecciosas.

2.4

3. 3.1

3.2

Neumona extranosocomial en pacientes inmunodeprimido: Si neumona focal o lobar: Amikacina + ceftazidima. Si patrn es intersticial: Amikacina + Eritromicina + Ceftazidima + TMP - SMX
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En ambos casos si no hay mejora al 5 da agregar ANFOTERICINA B.

3.3

Neumona Nosocomial: Ms del 90% de estas infecciones nosocomiales estn producidas por bacterias de las que ms del 50% son Bacterias Gram Negativas, entre los cuales se incluyen: Enterobacterias (E.Coli, Klebsiella) y los no fermentadores.(Pseudomona, Acinetobacter) Neumona nosocomial extra/intra UCI en no intubados: Extra UCI: Cefalosporina de 3 Generacin + Aminoglucsido (Cetotaxima + Tobramicina). Intra UCI: Cefalosporina de 3 Generacin Antipseudomona + Aminoglucsido (Ceftazidima + Tobramicina) Como alternativa: Imipenem o Cefalosporina de 4 Generacin + Aztreonam o Quinolona, pudiendo asociarse Vancominicina de acuerdo a sospecha o bacteriologa. Neumona nosocomial en paciente intubado: en las precoces adems de cubrir los grmenes propios de la Unidad, se deber hacerlo contra la flora que habitualmente coloniza las vas areas altas. Se eligir Cloxacilina o Vancomicina / Teicoplanina, en funcin de la presencia habitual de MRSA en la Unidad. Neumona precoz: Cefalosporina de 3 Generacin + Aminoglucsido (Cetotaxima + Tobramicina). Alternativa: Aminopenicilina ms inhibidor de Beta Lactamasa + Aztreonam o Quinolona Neumona tarda: Ceftazidima + Tobramicina Alternativa: Ceftazidina + Amikacina Si a las 48 72 no mejora o se estabiliza tanto en un grupo como en otro: Imipenem o Ciprofloxacina + Tobramicina o Aztreonam. Si se asocia Vancomicina se conseguir un 95% de cobertura de los pacientes intubados.

4.

Terapia Coadyuvante: Se realizar todos los procedimientos diagnsticos y teraputicos necesarios para el control y eliminacin del potencial compromiso multiorgnico.

VII.

HOSPITALIZACIN, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 1. Hospitalizacin Todo paciente con diagnstico de neumona grave debe ser hospitalizado. 2. Criterios de admisin a UCI: Frecuencia respiratoria > de 35 al ingreso. PaO2/FiO2 < 250. Ventilacin mecnica.
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Shock necesidad de vasopresores, fracaso renal. Compromiso radiolgico segn parmetros anteriormente sealados y segn el tiempo de desarrollo a su ingreso.

3. Criterios de Alta: a. Alta en UCI: Estabilidad respiratoria, no uso de ventilacin mecnica. Oxigenoterapia a bajo flujo. Mejora en la gradiente A a, PaO2/FiO2 > 250. Estabilidad hemodinmica.

b. Alta hospitalaria: Reversin de la Neumona. 4. Referencia: El manejo inicial se ha de realizar en todo centro hospitalario debiendo ser transferido de acuerdo a la complejidad del manejo, disponibilidad de recurso humano y materiales del centro asistencial y segn los criterios de admisin en UCI. Las Unidades de Vigilancia Intensiva transferirn si: Necesidad de Soporte ventilatorio mecnico. Hipoxemia refractario con FiO2 > 0.6 Inestabilidad hemodinmica, compromiso evidente de rganos blancos o repercusin sistmica.

5. Contrareferencia: Todo paciente estabilizado respiratoria y hemodinmicamente y controlada la enfermedad, retornar al lugar del servicio de origen con precisas indicaciones.

VIII. RECURSOS 1. Humanos: a. Hospital Nivel I II. Mdico general capacitado en oxigenoterapia, manejo de va area. Enfermera. Tcnico de Enfermera. Personal paramdico entrenado en transporte de paciente crtico. b. Hospital Nivel III IV. Mdico Intensivista. Mdico especialistas: Neumologa, Emergencia, Cirujano de Trax, Medicina Interna. Enfermera Intensivista. Tcnico de Enfermera con entrenamiento en reas Crticas. 2. Equipos y Materiales Mdicos Fungibles y no Fungibles: a. Hospitales Nivel I II. Oxigeno empotrado o de baln. Flujmetros.
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Dispositivos de Administracin de O2 de alto y bajo flujo. Dispositivo de nebulizacin. Aspiracin de secreciones, sondas de aspiracin. Resucitador Manual, tubos de mayo, laringoscopio con juego de palas. TET con guas, drenajes torcicos. Catter endovenoso perifrico y centrales de (1) lumen. Drogas de reanimacin, 2 agonistas inhalatorios. Oxmetro de pulso. Monitor cardiaco de 02 canales. Laboratorio. RX.

b. Hospitales Nivel III IV. Oxigeno empotrado o de baln. Flujmetros. Dispositivos de Administracin de O2 de alto y bajo flujo. Dispositivo de nebulizacin. Aspiracin de secreciones, sondas de aspiracin. Resucitador Manual, tubos de mayo laringoscopio con juego de palas. TET con guas, drenajes torcicos. Catter endovenoso perifrico y centrales de (1) lumen. Drogas de reanimacin, 2 agonistas inhalatorios. Oxmetro de pulso. Monitor cardiaco de O2 canales. Laboratorio, RX. Capngrafo, gasometra arterial, fibrobroscopio. TET para intubacin selectiva. Ventilador mecnico ciclado por volumen y PEEP, bombas de infusin dual. Monitor de cabecera de 05 canales: FR, PA, FC, SatO2, T. Catteres venosos de (2) lumen. Set para monitoreo hemodinmico invasivo. Sondas de aspiracin traqueal de circuito cerrado. Cnulas para traqueostoma.

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TABLA N 01 MORFOLOGA DEL ESPUTO EN LA EVALUACIN DE LA NEUMONA Componente Clulas epiteliales escamosas Interpretacin > de 25 cels. Epiteliales x 100 indican contaminacin del especimen con secrecin de la cavidad oral. La presencia de uno o ms macrfagos en cualquier cifra indica un espcimen de va inferior. Su presencia es una preparacin de KOH al 40% indica neumona necrotizante. > de 25 neutrfilos x 100 indica infeccin (traqueobronquitis o neumona).

Macrfagos

Fibras de elastina

Neutrfilos

TABLA N 02 CULTIVOS CUANTITATIVOS EN LAVADO BRONCOALVEOLAR (BAL) Y MUESTRAS CON CEPILLO PROTEGIDO (PSB)
PSB BAL

Volumen de secrecin Volumen diluyente Umbral para resultado Concentracin correspondiente secrecin

0.01 0.001 ml 1 ml 103 colonias/ml 105 a 106 colonias/ml. en

1 ml 10 100 ml 104 colonias/ml 105 a 106 colonias/ml.

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TABLA N 03 MANEJO DE LAS EFUSIONES PARA NEUMONICAS INMEDIATO DRENAJE Hallazgo clnico Nivel aire fluido Hidroneumotrax Fluido fuertemente purulento pH fluido pleural: < 7.0 > 7.2 Glucosa fluido pleural: < 40 > 40 X X X X Si X X X No

TABLA N 04

CRITERIOS DE CONFIRMACIN DE NEUMONA EN UCI

Clnicos Fiebre (P) Secrecin purulenta (P) Leucocitosis (P) Cavitacin (S)

Microbiologa / histologa CTC > de 103 UFC / CC (MP) BAL > de 104 UFC / CC (MP) Grmenes Intracelulares > 2% (S) Hemos o cultivos igual que lquido pleural (S). Histologa compatible neumona (S).

Infiltrado pulmonar persistente (MP)

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PROTOCOLO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO


I. II. III. TITULO: Sndrome de Distress Respiratorio

CODIGO: J 80. DEFINICIN: 1. Terica: Complejo sintomtico caracterizado por insuficiencia severa secundaria a edema agudo de pulmn de etiologa no cardiognica producida por un incremento en la permeabilidad de la microcirculacin pulmonar debido a un proceso inflamatorio primario o secundario a una respuesta inflamatoria sistmica aguda. 2. Operacional: Todo paciente con insuficiencia respiratoria severa secundaria a edema agudo pulmonar no cardiognico que requiere manejo en UCI de acuerdo a criterios diagnsticos.

IV.

OBJETIVOS: 1. Identificar y tratar oportunamente los factores de riesgo que ocasionan la lesin pulmonar difusa. 2. Diagnstico precoz y tratamiento oportuno para mantener una adecuada oxigenacin y ventilacin. 3. Evitar las complicaciones agudas y crnicas del soporte ventilatorio. 4. Prevenir la progresin a disfuncin de mltiples rganos. 5. Reducir la morbimortalidad por esta causa.

V.

NIVELES DE ATENCIN 1. Servicios de Hospitalizacin y Emergencia de hospitales de nivel I a IV: soporte oxigenatorio y manejo de la va area; transferencia a las Unidades de Vigilancia Intensiva (UVI) o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). 2. Hospitales de nivel III y IV: reconocimiento precoz del sndrome, manejo inicial del mismo y traslado a las Unidades de Cuidados Intensivos Generales. (UCIG).

VI.

CRITERIOS DIAGNSTICOS El diagnstico del Sndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es primordialmente clnico. Existe adems criterios radiolgicos, gasomtricos y hemodinmicos que orientan hacia su diagnstico.

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Injuria Pulmonar Aguda Criterios Gasomtricos Criterios Radiolgicos Criterios Hemodinmicos PaO2/Fi O2 < 300 Infiltrado bilateral pulmonar en placa de trax frontal Presin de oclusin de la arteria pulmonar de < 15 mmHg o ausencia de incremento evidente de presin de Al sobre caso radiogrfico y/o clnico

Sndrome Distress Respiratorio Pa O2/Fi O2 200 Infiltrado pulmonar bilateral Presin de oclusin de la arteria pulmonar de < 15 mmHg o ausencia de incremento evidente de presin de A1 sobre base radiogrfica y/o clnica

VII.

VALORACIN DE LA GRAVEDAD Puede realizarse segn ndices de gravedad general (APACHE, ISS, SAPS) o segn ndices especficos pulmonares. Murray et al, han desarrollado una valoracin del dao pulmonar sobre la base de hallazgos radiolgicos, grado de hipoxemia, nivel de PEEP y complicacin pulmonar. 7.1 Factores de Riesgo para SDRA. Son aquellos que parecen colocar al paciente en mayor riesgo, e incluyen: a. Sepsis (Shock sptico) por grmenes gram negativos. El SDRA se desarrolla en cerca del 25% de los pacientes con sepsis por gram negativos y en 90% de los pacientes en Shock sptico por gram negativos. b. Aspiracin de contenido gstrico, menos que el 34%, de pacientes con aspiracin de contenido gstrico comprobado, desarrollan SDRA. c. Contusin pulmonar. d. Transfusiones sanguneas mltiples. Efecto aditivo de los factores de riesgo: SDRA en 25% de los pacientes con un factor de riesgo aislado, 42% en pacientes con dos factores de riesgo y 85% con tres factores de riesgo. 7.2 Fisiopatologa: La injuria pulmonar aguda es la consecuencia de una sobreexpresin no regulada de la respuesta inflamatoria sistmica. Lesin que implica el epitelio alveolar y endotelio capilar pulmonar. El evento inicial desencadena la cascada compleja de eventos celulares y bioqumicos, eventos que ocurren en res fases. a. Fase de iniciacin. Evento provocador activa la cascada celular. b. Fase de ampliacin. Las clulas efectoras son reclutadas y activadas. c. Fase de lesin. Expresin de estos eventos a nivel tisular. Caracterstica principal del SDRA.- Aumento de la permeabilidad vascular a las protenas (edema pulmonar no cardiognico) desarrollando: Compliance pulmonar disminucin. Resistencia vascular pulmonar aumentada. Presin vascular pulmonar aumentada. Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin. Shunt pulmonar aumentado por atelectasis, colapso alveolar, disfuncin del surfactante y atenuacin de la vasoconstriccin hipxica.
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Espacio muerto aumentado, provocado por obstruccin y obliteracin del lecho capilar pulmonar. 7.3 Evolucin Patognica del SDRA.Tres fases: a. Fase exudativa.- 03 a 05 das (primera semana) Caractersticas: Formacin de membrana hialina de fibrina y otras protenas. Lesin epitelial, Necrosis extensa de neumocitos tipo I. Membrana basal denudada. Edema alveolar. Lesin endotelial. Edema celular y ensanchamiento de las unin intercelulares, microtrombosis, trombosis in situ. b. Fase Proliferativa. 05-10 das (segunda semana). Hay resolucin y/u organizacin del exudado alveolar. c. Fase fibrtica.- Despus de los 14 das de enfermedad. Comit de consenso Am J Respi Crit Care Med 1998- definicin importante para diagnstico y tratamiento.

VIII. MANEJO 8.1 Procedimientos Auxiliares: a. En todo paciente que es catalogado como SDRA debe realizarse las siguientes exmenes: Laboratorio Bsico: Hemograma, hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulacin completa, grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, urea, creatinina, electrolitos sricos (sodio, potasio, cloro), gases arteriales, protenas totales y fraccionadas. Laboratorio Complementario: Protenas en secrecin bronquial (BAI); relacin mayor o igual a 0.6 de protena de fluido de edema pulmonar/protena srica medidas simultneamente sugiere lesin capilar-alveolar con fuga capilar. Laboratorio complementario de acuerdo a la probable etiologa del SDRA. Radiografa de trax. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Toma de cultivos de fluidos corporales ante sospecha de sepsis antes del inicio de la antibioticoterapia. b. Reevaluacin de los exmenes: Si son negativos, se reevaluar cada 48 horas en los 04 primeros das. Si son positivos, se reevaluar cada 12 24 horas, dependiendo del rgano o sistema comprometido. 8.2 Medidas Generales: El manejo del SDRA es en gran medida, de sostn. La mejora de las tcnicas y estrategias de manejo tratan de optimizar este cuidado de soporte, cuya meta es la optimizacin de la oxigenacin, ventilacin y el estado cido-base y el control de la causa desencadenante.

a. Conducta: Mantener la va area permeable: Intubacin orotraqueal Oxigenacin con FiO2 > 0.8 Va venosa permeable: catter venoso central. Reposo absoluto, posicin semisentado (> 30).
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Balance hdrico, diuresis horaria. Colocar catter vesical. NPO temporal para luego reiniciar la preferentemente enteral. Apertura de hoja de monitoreo APACHE, TISS.

nutricin

precoz,

b. Monitorizacin: No invasiva: ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, saturacin de oxigeno, temperatura. Radiografa torcica cada 24-48 horas. Balance hdrico estricto. Invasiva: Presin venosa central. Presin capilar pulmonar. Presin del cuff del tubo orotraqueal. Gradiente alveolo-arterial. PaO2 / Fi O2. Compliance esttico. Parmetros oxigenatorios. Anlisis de gases arteriales. Flujo urinario horario. Monitoreo hemodinmico: PCWP, PVC, CD, IC, RVP, RVS, ITVI, ITVD. Transporte de oxigeno, consumo de oxigeno, extraccin de oxigeno. c. Metas: Se considera metas teraputicas: Saturacin de oxigeno > 90 con Fi O2< 0.65 y PEEP mnimo. PCO2 > 35 Torr y < Torr. Estabilidad hemodinmica: PAS > 100 mmHg y < 130 mHg PAM > 70 mmHg sin soporte inotrpico. PCWP > 12 cmH2O y < 16 cmH2O Radiografa de trax sin infiltrado intersticial alvolo pulmonar. Evitar presiones elevadas de la va area, mantener < 30 mm Hg..

8.3 a.

Medidas Especficas: No Farmacolgicas: Va area permeable: Tubo orotraqueal Traqueostoma si requiere ms de 10 das de intubacin endotraqueal y/o tratamiento ventilatorio. Soporte ventilatorio; el objetivo del soporte ventilatorio en el SDRA es el mantenimiento de una saturacin arterial de oxgeno igual o mayor a 90%, intentando prevenir las complicaciones derivadas de la elevacin de la presin en las vas respiratorias y/o de las elevadas concentraciones de oxgeno. Uso de ventiladores mecnicos ciclados por volumen y ventilacin controlada por presin. Todo paciente con ventilacin mecnica con PEEP > 10 debe tener monitorizacin de arteria pulmonar y presin capilar pulmonar. Radiografa de trax sin infiltrado intersticial alveolo-pulmonar Evitar presiones elevadas de la va area, mantener < 40 cm H2O o menos de 35 cm H2O de presin plateau.
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Parmetros ventilatorios iniciales VT 6 10 cc/kg, FR 12-16, flujo 4060 lpm. Aplicacin precoz del PEEP: iniciar con PEEP de 5 cmH2O y progresivamente aumentar en 2-3 cmH2O por vez, teniendo como mximo un PEEP de 15 cmH2O y excepcionalmente 20 cc H2O. Control de las complicaciones del uso de PEEP. Modo ventilatorio convencional: Ciclado por volumen asistido / controlado. Uso de Ventilacin Mandatoria Continua en casos de sedacin y relajacin neuromuscular. Uso de Ventilacin Controlada por Presin slo o con relacin 1/E invertida segn evolucin y necesidad del paciente. Minimizar la toxicidad del oxgeno: tomar medidas como la aplicacin de PEEP para reducir fraccin de oxgeno inspirado si FiO2 excede de 0.65. Iniciar con FiO2 100% y disminuir progresivamente de acuerdo a necesidad del paciente y aplicacin del PEEP, hasta FiO2 50%. Tomar medidas agresivas para reducir la FiO2, tratar que cualquier momento que esta sea mayor de 50% Reclutamiento alveolar: debe favorecerse mayor reclutamiento de alvolos ya sea incrementando la presin promedio de las vas areas, con el uso del PEEP (no debe ser mayor de 15) o prolongando el tiempo inspiratorio segn necesidad. Debe utilizarse la mnima presin promedio de vas areas que logre la oxigenacin arterial aceptable a una concentracin no txica de oxgeno. Modo ventilatorio no convencional o de Proteccin Alveolar.- uso de VT= 5 6 cc/Kg y PEEP < 15. Debe minimizarse las presiones de las vas areas elevadas, para lo cual puede utilizarse estrategias como: Hipercapnia permisiva Ventilacin controlada por presin Ventilacin limitada por presin Empleo de sedacin por parlisis en forma insidosa. Cualquier empleo de agentes farmacolgicos paralizantes debe utilizarse por corto tiempo, con reevaluacin frecuente de la profunda y necesidad. Lograr sedo-analgesia para conseguir Nivel IV de la escala de Ramsey.

8.4

Tratamiento Adyuvante. Se realizarn todos los procedimientos diagnsticos y teraputicos, mdico-quirrgicos, para controlar y eliminar el compromiso de rganos vitales. 8.4.1 Soporte Cardiovascular: La inestabilidad cardiovascular debe corregirse rpidamente con reemplazo de fluidos y/o terapia vasoactiva a fin de mantener la adecuada perfusin de rganos. Manejo de fluidos Correccin de fluidos mediante uso de cristaloides y coloides. Monitoreo hemodinmico invasivo, solo si es necesario para una adecuada evaluacin del estado cardiovascular y si PEEP > 10. Mantener balance negativo leve, de acuerdo a monitoreo hemodinmico, manteniendo estabilidad hemodinmica con gasto cardiaco adecuado.
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Uso de Inotrpicos, segn necesidad para mantener estabilidad hemodinmica y aumentar el ndice cardiaco. Dopamina 3-20 ug/k/min Dobutamina Adrenalina Diurticos, para reducir la precarga de acuerdo a valores de presin onctica: furosemida EV. Vasodilatadores, en algunos pacientes para reducir la hipertensin pulmonar: nitroglicerina en infusin EV. Control de Infeccin y de Catteres Internos.- La prevencin de la infeccin nosocomial es un objetivo de la terapia de apoyo para disminuir la morbi-mortalidad, Debe centrarse en el cuidado y prevencin de infecciones, as como localizar la fuente de infeccin existente y erradicarla. Higiene hospitalaria adecuada y uso estandarizado de tcnicas de esterilizacin (asepsia y antisepsia) del personal mdico y paramdico. El reemplazo rutinario de los catteres vasculares, en ausencia de sepsis no es necesaria, segn protocolo de re-cambio de catter venoso central. No se recomienda los cambios rutinarios de los tubos endotraqueales despus de un intervalo definido. No se justifica uso rutinario de la profilaxis antibitica EV en el paciente no inmunocomprometido. Soporte Nutricional.- Mantener una adecuada nutricin calricoproteicos, elementos traza y vitamnicos. Iniciar nutricin precoz y preferentemente enteral. Proteccin Gstrica.- Mediante el uso de sucralfato o bloqueadores H2. Anticoagulacin Profilctica, mediante la aplicacin de heparina sdica 5,000 u. SC cada 12 horas o el uso de Heparina de bajo peso molecular 20 mgr c/12 horas 0.20 ml c/12 horas. Uso de corticoides en la fase fibroproliferativa del Sndrome de Distress Respiratorio Agudo. Solumedrol 150 mg EV c / 6horas.

8.4.2

8.4.3

8.4.4

8.4.5

8.4.6

8.5

Prevencin de las Complicaciones: 8.5.1 De la Ventilacin Mecnica: Lesin de la va area Barotrauma Infecciones respiratorias Fibrosis pulmonar Intoxicacin por oxgeno Del Monitoreo Hemodinmico: Infecciones
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8.5.2

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Trombos venosos Arritmias 8.5.3 Renal y del Medio Interno: Azoemia Oliguria Disturbio cido-base Trastorno hidro-electroltIco

IX

HOSPITALIZACION, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 9.1 Hospitalizacin: Todo paciente con diagnstico de SDRA quedar hospitalizado. Todo paciente con diagnstico de SDRA iniciar su tratamiento bsico en el servicio donde se encuentre y ser transferido inmediatamente a la Unidad de Cuidados Intensivos Generales de hospitales de nivel III / IV. 9.2 Criterios de Admisin a la UCI Todo paciente con diagnstico de SDRA ingresar a la UCI si presenta o requiere: Hipoxemia refractaria. Uso de ventilacin mecnica y aplicacin de PEEP. Monitoreo respiratorio y hemodinmico invasivo especializado. Tratamiento especializado multidisciplinario. Criterios de Alta: Estabilizacin respiratoria; no necesidad de uso de ventilacin mecnica; oxgeno a bajo flujo. PaO2 > 80 con FiO2 < 0.4 Estabilizacin del dao de rganos vitales Control del factor desencadenante. Referencia: El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario, debiendo ser transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos Generales de un hospital de nivel III o IV. Las Unidades de Vigilancia Intensiva transferirn: Alta sospecha de SDRA Hipoxemia refractaria con FiO2 > 0.6 Uso de ventilador mecnico ciclado por volumen y aplicacin de PEEP. Contrarreferencia Todo paciente estabilizado desde el punto de vista respiratorio y hemodinmico. Controlado el factor causal. Retornar al servicio de origen con indicaciones claras y precisas.

9.3

9.4

9.5

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TABLA No 1

PUNTUACIN DE GRAVEDAD DE INJURIA PULMONAR AGUDA SEGN MURRAY

Puntaje 1. Radiografa de trax: Sin consolidacin alveolar Consolidado alveolar 1 cuadrante Consolidado alveolar 2 cuadrante Consolidado alveolar 3 cuadrante Consolidado alveolar 4 cuadrante Consolidado alveolar 3 cuadrante Puntaje de Hipoxemia : PaO2 / FiO2 > 300 PaO2/ FiO2 225-299 PaO2/ FiO2 175-224 PaO2/ FiO2 100-174 PaO2/ FiO2 < 100 Puntaje de PEEP (pacientes en V.M.) PEEP < 5 cm H2O PEEP 6 - 8 cm H2O PEEP 9 - 11 cm H2O PEEP 12- 14 cm H2O PEEP > 15 cm H2O Puntaje de PEEP (pacientes en V.M.) Compliance > 80 ml/cm H2O Compliance 60-79 ml/cm H2O Compliance 40-59 ml/cm H2O Compliance 20-39 ml/cm H2O Compliance < 19 ml/cm H2O 0 1 2 3 4 3

2.

0 1 2 3 4

3.

0 1 2 3 4

4.

0 1 2 3 4

El valor se obtiene dividiendo la suma total de puntos entre el nmero de componentes evaluados. Interpretacin: Sin lesin pulmonar leve-moderada : ndice / 0 Injuria pulmonar leve-moderada : 0.1 2.5 Injuria pulmonar severa SDRA : > 2.5

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PROTOCOLO TROMBOEMBOLIA PULMONAR

I. II. III.

TITULO:

Tromboembolia Pulmonar

CODIGO: I-26 DEFINICION: 1. Terica.- Fracaso del sistema cardiorespiratorio causado por la migracin de uno o ms trombos desde el sistema venoso hasta los vasos pulmonares, ocasionando oclusin total o parcial de la arteria pulmonar. Operacional.- Todo paciente con falla respiratoria y hemodinmica con alta sospecha de tromboembolia pulmonar con sntomas y signos de hipoxia y shock asociado a factores predisponentes.

2.

IV.

OBJETIVOS:
1. Identificar y tratar oportunamente 2. 3. 4. 5.

los factores de riesgo que ocasionan la tromboembolia pulmonar. Diagnstico precoz y tratamiento oportuno para mantener una adecuada oxigenacin y estabilidad hemodinmica. Evitar recurrencias tempranas y tardas de tromboembolia Prevenir la progresin a disfuncin de mltiples rganos. Reducir la morbimortalidad por falla cardiorespiratoria.

V.

NIVELES DE ATENCION
1. Servicios de hospitalizacin y emergencia de hospitales de nivel I:

oxgenoterapia y reanimacin hemodinmica inicial y traslado a Hospitales de mayor capacidad resolutiva.


2. Hospitales

de nivel II, III y IV: reconocimiento y sospecha de tromboembolismo pulmonar. Iniciar oxigenoterapia y reanimacin hemodinmica bsica y traslado inmediato a las reas crticas. Unidad de Vigilancia Intensiva en hospitales de nivel II. Unidad de cuidados intensivos en hospitales de nivel III y IV.

VI.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS 6.1 Criterios Clnicos: Sntomas: Dsnea (80%) Dolor pleurtico (72%) Aprehensin (60%) Tos (54%) Hemoptisis (34%)
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Sincope (5%) Dolor subesternal (5%) Signos:

Taqupnea mayor de 20/ min (90%) Rales (51%) Taquicardia mayor de 100/ min (50%) Fiebre (50%) Aumento de P2 Galope Diaforesis Cianosis Shock

6.2 6.2.1

Exmenes Auxiliares: Laboratorio: Hemograma: leucocitos sin desviacin izquierda. AGA: Hipoxemia leve a severa, disminucin de la presin arterial de oxgeno y presin arterial de CO2. El 55% de los pacientes presentan una PaO2 de 60-80 mmHg. Incremento en la gradiente alveolo arterial de oxgeno. Alcalosis respiratoria. Dmero D, realizado por el mtodo de ELISA elevado por encima de 500 mg/ml en el 93% de las TEP. Electrocardiograma Exclusin de IMA, pericarditis Taquicardia sinusal Desviacin del eje a la derecha (HBADHH) Sobrecarga derecha T invertida en derivaciones V1 a V3 Patrn S1, Q3, T3 Bloqueo de rama derecha Arritmia atrial Imagenologa Radiografa de Trax Hallazgos no especficos o Normal. Elevacin de hemidiafragmas Atelectasia Infiltrados alveolares Dilatacin de cavidades cardiacas derechas Elongacin de la arteria pulmonar Zona de oligoemia focal (signo de Westermark) Derrame pleural Joroba de Hampton: densidad redondeada son claros mrgenes en un seno costofrnico.

6.2.2

6.2.3 a.

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b.

Scan de Ventilacin / Perfusin. Gammagrafa de Perfusin con Tecnecio99.Estudio de alta sensibilidad y baja especificidad. La radiacin recogida de cada regin pulmonar es proporcional a la perfusin de la misma. Este es un mtodo de gran precisin para la exclusin de TEP si la prueba es normal. Una gammagrafa de perfusin normal en todas sus proyecciones excluye TEP con la misma seguridad que la arteriografa pulmonar. El defecto de perfusin puede deberse tambin a otras patologas pulmonares como neumona, atelectasia, edema pulmonar, enfisema. Gammagrafa de ventilacin.Se realiza mediante la inhalacin en circuito cerrado. Se utiliza para descartar que los defectos observados en la gammagrafa de perfusin sean secundarios a alteraciones en la ventilacin.

c.

Valoracin conjunta de los exmenes gammagrficos y radiogrficos: Se puede establecer las siguientes categoras segn la gammagrafa de perfusin: C.1. Una gammagrafa normal excluye el diagnstico de TEP. C.2. Una gammagrafa anormal puede ser: Diagnstica, si existen defectos de perfusin segmentarios o mayores en reas con radiografa y gammagrafa de ventilacin normales. No Diagnstica, cuando se den cualquiera de las siguientes circunstancias: Que existan defectos de perfusin segmentaria o mayores, con radiografa de trax normal en dichas zonas pero sin desigualdad de ventilacin / perfusin. Que existan alteraciones radiolgicas en las zonas de alteracin de la perfusin. Que los defectos de perfusin sean subsegmentarios o menores.

d.

Angiografa Digital Mtodo menos invasivo que la arteriografa convencional, donde no es necesario realizar cateterizacin cardiaca y puede realizarse en enfermos con inestabilidad hemodinmica, infarto agudo de miocardio, hipertensin pulmonar e insuficiencia mitral. Este estudio se realiza para evaluar la presencia de trombos en el rbol vascular pulmonar, el inconveniente es que solo permite visualizar las arterias ms antrales.

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e.

Arteriografa Pulmonar Unico mtodo seguro para diagnstico de TEP. Debe hacerse en forma muy selectiva en las zonas donde hay defectos de perfusin en la gammagrafa. Los dos signos radiolgicos para el diagnstico de TEP son el defecto de replecin producido por el embolo o la amputacin del vaso cuando la obstruccin es total. Dpler venoso y flebografa de miembros inferiores Este estudio se realiza para buscar la presencia de obstruccin, estasis venosa y/o presencia de trombos a nivel de los miembros inferiores que puedan haber desprendido mbolos, los que se alojaran en el pulmn. Se puede realizar adems una flebografa isotpica con macroagregado de albmina para la identificacin de trombos frescos, que son los responsables de las embolias. Ecocardiografa Este estudio nos permite identificar la presencia de trombos intracardiacos en cavidades derechas (tipo A o B), evaluar cardiomegalias, motilidad segmentaria y medicin indirecta de la presin de la arteria pulmonar. Tomografa Torciaa helicoidal con sustancia de contraste.

f.

g.

h.

VII.

MANEJO 7.1 Procedimientos Auxiliares: 7.1.1 En todo paciente catalogado o con alta sospecha de tromboembolia pulmonar se realizarn los siguientes exmenes: Laboratorio Bsico: Hemograma, hematocrito, grupo sanguneo y factor RH, urea, creatinina, cloro, sodio, sedimento urinario, perfil completo de coagulacin, AGA. Laboratorio Complementario: protenas totales y fraccionadas, deshidrogenasa lctica, osmolaridad, Dmero D por mtodo de ELISA (cuantitativo). Radiografa de trax pstero anterior Electrocardiograma de 12 derivaciones Dopler vascular 7.1.2 Reevaluacin de los exmenes: Si son negativos: se reevaluar cada 24 horas en los 2 primeros das. Si son positivos: cada 12 horas dependiendo del rgano / sistema comprometido.

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7.2

Medidas Generales: 7.2.1 Conducta: Mantener la va area permeable. Va venosa perifrica permeable. Evaluar necesidad de colocacin de catter venoso central. Reposo absoluto. Posicin semisentada. Monitoreo de funciones vitales: ritmo y frecuencia cardiaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, saturacin oxigenatoria. Balance hdrico. Oxigenoterapia. Apertura de hoja APACHE y TISS Metas: Se consideran metas teraputicas Estabilidad hemodinmica: mantener la presin arterial sistlica entre 120 140 mmHg y la diastlica entre 70 90 mmHg. PaO2 > 85 con FiO2 = 0.4, saturacin arterial de oxgeno > 90%. TTP 2.5 veces el valor del control basal. Tiempo de protrombina 2.5 veces el valor del control basal. Monitorizacin: No invasiva: ritmo y frecuencia cardiaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, saturacin de oxgeno. Invasiva: presin venosa, presin arterial sistmica, presin de la arteria pulmonar en casos de diagnstico difcil y si justifica su cateterizacin. Reevaluacin: Trombolia Pulmonar Corregida Suspender manejo endovenoso farmacolgico Eliminar el factor predisponente Mantener teraputica oral

7.2.2

7.2.3

7.2.4

Tromboembolia Pulmonar No Corregida: Uso de frmacos endovenosos Realizar medidas adicionales de tratamiento Tratamiento fibrinoltico Teraputica quirrgica

7.3

Medidas Especficas: 7.3.1 Terapia anticoagulante. El objetivo del tratamiento con heparina es evitar la extensin y recidiva del proceso trombo emblico local y prevenir la presencia o recidiva de la TEP. a. Heparina Mantener TTP activado 1.5 2.5 veces el basal Uso endovenoso continuo, con bomba de infusin. Dosis inicial 5000 u (80 U/k) en bolo

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Infusin de heparina a razn de 1000 U/h (18 U/k/h), regulable segn los controles de perfil de coagulacin. Duracin: la infusin de heparina se debe mantener entre 7 10 das, siendo lo mnimo 5 das, seguido de anticoagulacin oral, la cual se deber iniciar 4 5 das antes de retirar la heparina. La anticoagulacin como promedio dura 3 6 meses. Mantener un TTPa de 1.2 2.5 veces el control con los ajustes de dosis necesarios segn la monitorizacin. Monitorizacin de TTPa cada 6 horas. Monitoreo de plaquetas cada 48 72 horas mientras reciba heparina. Antdoto de Heparina: sulfato de protamina. Se utiliza una dosis equivalente en miligramos a la heparina. Si esta se administr 30 minutos antes o menos y se reduce a la mitad si ha pasado ms tiempo. ALGORITMO DE ANTICOAGULACION 1. TTP < 35: 80 u/k de heparina en bolo EV 2. TTP 35 45: 40 u/k de heparina en bolo EV e incrementar la infusin de heparina en 2 u/k/hora 3. TTP 46 70: mantener la infusin de heparina 4. TTP 71 90: reducir la infusin 2 u/k/h 5. TTP > 90: descontinuar la heparina por 1 hora y comenzar de nuevo a una dosis 3 u/k/h menor que la dosis previa

b.

Warfarina : Uso oral, iniciar 10 mg y continuar cada 24 horas, modificando segn los controles del perfil de coagulacin. Se debe llevar hasta 2.5 veces el TP. El objetivo es prolongar el TP hasta un ndice normalizado internacional (INR) entre 2 3. Iniciar el 5to. da de heparinizacin La duracin del tratamiento es de 3 6 meses Antdoto: vitamina k 10mg, 1 amp EV cada 8 horas por 3 dosis. Terapia Fibrinoltica: Estreptocinasa: uso EV en bomba de infusin Dosis de carga de 250,000 UI en 30 minutos, seguido de 100,000 UI/h por 24 horas en TEP y durante 48 72 horas en TVP. Antes debe de descontinuarse la heparina y normalizar el TTPa. Al inicio del tratamiento se debe monitorizar las plaquetas, TTPa, fibringeno, T. protrombina. A las 4 horas de inicio del tratamiento el tiempo de trombina est elevado y el TTPa est al doble, haya disminucin del fibringeno e incremento de elementos de degradacin del fibringeno.

d.

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e. f.

Tratamiento Quirrgico: embolectoma de emergencia Filtro en Vena Cava Inferior: Se usa cuando est contraindicada la anticoagulacin, en TEP masivo agudo y el TEP recidivante con tratamiento anticoagulante adecuado. En casos de tromboembolismo crnico con hipertensin pulmonar. Despus de una tromboendarterectoma o una embolectoma pulmonar.

7.3.2

Terapia Coadyuvante: Se utilizan frmacos y se realizaron procedimientos teraputicos que sean necesarios para el manejo de rganos comprometidos y siguiendo los protocolos respectivos. a. Mantener la circulacin: uso del protocolo de shock b. Mantener oxigenacin adecuada: usos del protocolo de insuficiencia respiratoria. c. Mantener ventilacin adecuada: uso del protocolo de ventiloterapia. d. Control y manejo de factores predisponentes.

VIII.

HOSPITALIZACION, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 8.1 Hospitalizacin Todo paciente con sospecha de tromboembolia pulmonar deber ser hospitalizado. Todo paciente con sospecha de tromboembolismo pulmonar iniciar su tratamiento en el servicio donde se encuentra y ser transferido a las reas crticas: Unidad de Vigilancia Intensiva en hospitales de nivel II Unidades de cuidados intensivos en hospitales de nivel III y IV. Criterios de Admisin a Unidades de Vigilancia / Cuidados Intensivos: Alta sospecha de tromboembolismo pulmonar Inicio de tratamiento anticoagulante endovenoso Inestabilidad hemodinmica Falla respiratoria Procedimientos invasivos especializados Criterios de Alta: Estabilidad hemodinmica Suficiencia, oxigenatoria y ventilatoria Control adecuado de los niveles de antocoagulacin Referencia: El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario debiendo ser transferido de acuerdo a la complejidad del manejo y dao del rgano blanco, as como a la disponibilidad de los recursos humanos y materiales del centro asistencial. Las Unidades de Vigilancia Intensiva transferirn al paciente en caso de: Uso de drogas vasopresoras por ms de 48 horas
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8.2

8.3

8.4

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8.5

Incremento de la gradiente alveolo-arterial de oxgeno Mayor compromiso de rganos blanco Persistencia del valor causal Necesidad de procedimientos especializados

Contrarreferencia: Regresar al lugar de origen con indicaciones claras y precisas. todo paciente con el sistema cardio respiratorio estabilizado, con control del factor causante de la tromboembolia y niveles de anticoagulacin oral adecuada.

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Tabla No 1 Epidemiologa

Incidencia

Raro antes de los 20 aos. La incidencia aumenta entre los 20 y 60 aos. En mayores de 70 aos: 4-8 veces mayor riesgo. Ms frecuente en varones. Relacin hombre / mujer de 13.7% / 12.8% (mortalidad). Raza negra / blanca = 16.1% / 12.9% (mortalidad). Incidencia de 1/1000 por ao

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Tabla No 2 FACTORES DE RIESGO I.Triada clsica de los factores de riesgo de la TEP (Triada de Virchow): II.Estasis venosa Alteracin de la ntima vascular Hiper coagulabilidad

Condiciones asociadas a hipercoagulabilidad y trombosis venosa: Deficiencia de antitrombina III Deficiencia de protena C Deficiencia de protena S Deficiencia de plasmingeno Exceso del inhibidor del activador del plasmingeno Presencia de anticoagulante lpico Hoemocistinuria

III.-

Principales factores de riesgo de Trombosis Venosa Profunda: Ciruga de cuello de fmur, cadera o rodilla. Parapleja o hemipleja Dficit de antitrombina III Infarto agudo de miocardio. Historia de Tromboembolia Pulmonar previa. Quemaduras de ms del 20% de la superficie corporal en mayores de 18 aos. Carcinoma metastatizante. Inmovilizacin de ms de tres das. Insuficiencia cardiaca congestiva. Shock. Reseccin transvesical o transuretral de prstata. Ciruga del sistema nervioso central. Edad mayor de 40 aos. Anestesia general. Ciruga de miembros inferiores, cardiaca o vascular. Trasplantes. Enfermedad debilitante crnico o vasculopata de cualquier tipo. Accidente cerebro-vascular agudo. Intervenciones de ms de tres horas o repetidas. Trombosis Policitemia vera Obesidad Vrices Neoplasias.

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Tabla No 3 Fisiopatologa

I.

Principales Consecuencias Respiratorias Por obstruccin de una o varias ramas de las arterias pulmonares: Creacin de un espacio muerto alveolar Constriccin bronquial Hipoxemia Hipoventilacin Posteriormente puede ocurrir otras dos consecuencias, la prdida regional del surfactante alveolar y el infarto pulmonar.

II.

Consecuencias Cardiovasculares Depende de la extensin de la oclusin, que determina la prdida del rea vascular pulmonar, y por tanto, de la resistencia pulmonar y de la post carga del ventrculo derecho. Si se pierde ms del 50% del rbol vascular pulmonar, aumenta la presin en la arteria pulmonar y el trabajo del ventrculo derecho, por lo que disminuye el flujo pulmonar y el volumen minuto del ventrculo izquierdo, teniendo como consecuencia la cada del gasto cardiaco. Obstruccin vascular pulmonar > 50% : PAM de arteria pulmonar > 20 Presin media de AP entre 20-40 mmHg: 50-75% de obstruccin de la arteria pulmonar. Presin media de AP > 40 mmHg; indica hipertrofia de ventrculo derecho, secundario a TEP recurrente.

III.

Trombo Cardiaco Derecho Tipo A: Tipo B: Mural No flotante Riesgo de TEP de 40% Tratamiento con heparina. Flotante en aurcula derecha, prolapsa a ventrculo derecho. Es causa de TVP Riesgo de TEP de 98% Tratamiento quirrgico de emergencia

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Tabla No 4

CLASIFICACION FISIOLOGICA DE LA TEP

CATEGORIA Signos y Sntomas AGA

MENOR Ansiedad Hiperventilac. PaO2 < 80 PaCO2 < 35

MAYOR

MASIVA

CRONICA Dsnea sincope PaO2 < 70 PaCO2<30-40 > 50% PVC PAP > 40 GC fijo

Dsnea colapso Dsnea shock PaO2 < 65 PaCO2 < 30 30% - 50% PVC PAP > 20 Rpta. a resucitacin PaO2 < 50 PaCO2 < 30 > 50% PVC PAP > 25 Uso depresores

Porcentaje de oclusion arteria Pulmonar Hemodinmica

20% - 30% Taquicardia

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PROTOCOLO DE SEDACION ANALGESIA Y RELAJACION MUSCULAR EN CUIDADOS INTERMEDIOS


I. II. III. TITULO: Sedantes analgesia y relajantes en UCI CODIGO: INTRODUCCION: 3.1 SEDANTES HIPNOTICOS PARA PACIENTE EN ESTADO CRITICO Los pacientes en estado crtico estn expuestos de manera constante a un ambiente poco usual y con frecuencia nocivo que incluye dolor, ruido, aspiracin traqueal, sobrecargas y privacin sensorial, aislamiento, inmovilizacin restricciones fsicas falta de comunicacin y privacin de sueo. Experiencias desagradables que pueden causar irritacin frustracin, ansiedad y stress produciendo como resultado un diagnstico de psicosis de UCI a menos que se excluyan causas orgnicas y farmacolgicas. Las indicaciones sedantes hipnticas se usan en UCI con frecuencia para calmar al paciente o inducir sueo con propsitos teraputicos o diagnsticos.

3.2

RELAJANTES MUSCULARES EN CUIDADOS INTENSIVOS Los bloqueadores neuromusculares se usan con frecuencia en la unidad de cuidados intensivos. Hay algunas circunstancias en cuidados intensivos en que se indican los bloqueadores neuromusculares pero no son indispensables, como son: a. Intubacin endotraqueal b. Necesidad de proteccin de heridas con tensin c. Presencia de anastomosis vasculares delicadas d. Anastomosis traqueales e. Aumento de la presin intracraneal f. Facilitacin de la ventilacin mecnica En otras reas especficas: a. Teraputica neuroquirrgica intensiva b. Ttanos c. Estado epilptico grave Estos bloqueadores neuromusculares pueden proporcionar ya sea proteccin del paciente o facilidad en los procedimientos y tratamiento. En estas situaciones los bloqueadores neuromusculares son beneficiosos pero no esenciales.

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En la mayor parte de los casos se requiere relajacin muscular solo cuando la sedacin y la analgesia no alcanzan una ventilacin adecuada u otros objetivos teraputicos. Solo con poca frecuencia el paciente ventilado en forma mecnica requiere bloqueo neuromuscular. La teraputica debe instituirse para asegurar que el paciente este sedado de manera apropiada y libre de dolor antes que se considere el bloqueo. El uso de relajantes musculares se indica para aquellos que tienen: a. b. Adaptabilidad torcica o pulmonar muy disminuida. Aquellos que presentan descoordinacin extrema pese a sedacin, contra el ventilador y quienes se encuentran en riesgo aumentado de barotrauma por presin alta en las vas respiratorias. Cuando se requiere un control total de la ventilacin con modalidades no convencionales como inversin I:E o ventilacin con volumen minuto alto como por ejemplo con SDRA.

c.

ANALGESIA: El dolor tiene consecuencias en el paciente crtico que puede llevar a consecuencias fisiolgicas de significado clnico como taquicardia, consumo de oxgeno alto, hipercoagulabilidad, inmunosupresin y persistente catabolismo. La inadecuada analgesia en reas crticas resulta de evitar efectos de analgsicos opiceos que pueden ser prominentes en la poblacin de criterios como: a. b. c. Depresin respiratoria en respiracin espontnea y en pacientes que reciben soporte ventilatorio parcial. Ms hipotensin en pacientes con hipovolemia. Ileo retencin gstrica.

MORFINA: Es un agente analgsico preferido para pacientes crticos por su bajo costo potencia y eficacia clnica. Tiene una vida media 1.5 a 2 horas despus de administracin endovenosa. La dosis de carga es de 0.05 mg/Kg. en 5 a 15 minutos. FENTANILO: Es el analgsico preferido para pacientes crticamente enfermos con inestabilidad hemodinmica. Es un opiceo sinttico de mayor potencia y propiedades lipoflicas que la morfina resultando en un rpido comienzo de accin. Tiene una vida media de 30 a 60 minutos y una vida media de 9 a 16 horas. Debe ser administrado en infusin intravenosa esta indicado en procedimientos dolorosos cortos, traumatologa curaciones de grandes heridas 1 a 3 mg/Kg sobre 3 a 5 minutos de analgesia. La infusin de 1 a 2 mg/Kg hora con dosis de carga previa. Se puede presentar depresin ventilatoria rigidez muscular, pulmn, leoso, etc.

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SEDACION DIAZEPAM El agente intravenoso prototipo es el diazepam, penetra rpidamente al SNC permitiendo un efecto sedante dentro de 2 a 3 minutos el efecto pico es a los 3 a 5 minutos. El diazepam no es recomendable en UCI porque puede producir flebitis enva perifrica, se puede llevar a excesiva sedacin, se requieren grandes volmenes para la infusin continua.

MIDAZOLAM Es una benzodiacepina de corta accin soluble en agua que produce un comienzo de sedacin rpida. Es similar al diazepam en todos los aspectos, excepto por su breve duracin de su efecto clnico debido a su rpida redistribucin un factor que favorece infusin continua para mantener sedacin en pacientes crticos. Es la benzodiacepina de eleccin para sedacin que no requiera mucho tiempo pudiendo iniciar con una dosis de carga de 0.03 mg/Kg a 0.1 mg/Kg la situacin es variable de 1 mg hasta 15 mg/ hora. HALOPERIDOL Es un agente ideal para el tratamiento del delirio en paciente crtico, este es muy frecuente, cuando se administran opiceos o benzodiacepinas puede causar empeoramiento paradojal de sntomas por alteracin en la percepcin del sensorio. Se observa el efecto clnico dentro de los 30 60 minutos despus de la administracin endovenosa puede durar de 4 a 8 horas, puede ocurrir extra piramidalismo. PROPOFOL Es un agente sedante hipntico y ansioltico. El comienzo de accin de una dosis subanestsicos de propofol es rpida de 1 a 2 minutos y su efecto breve 10 a 15 minutos, Por esta razn el propofoles administrada solamente para infusin cuando se usa para sedacin. La infusin prolongada resulta en acumulacin dentro de almacn lipdico resultando en una fase prolongada de eliminacin. Infusin inicial 0.5 mg/Kg hr e incrementar 0.5 mg/Kg hora cada 5 a 10 minutos de acuerdo a respuesta clnica. La dosis de mantenimiento es de 0.5 a 3 mg/Kg hora deber siempre ser administrado por va central. KETAMINA Es un agente analgsico anestsico utilizado para procedimientos especficos como grandes curaciones o procedimientos en pediatra, tambin se usa como complemento en asma severo. Puede producir hipertensin taquicardia e hipertensin endocraneal. PENTOTAL Es usado para proteccin cerebral reduciendo la hipertensin endocraneal, status convulsivo, puede producir hipotensin y taquicardia. Su uso en UCI es restringido.

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RELAJACION Los relajantes musculares o bloqueadores neuromusculares llevan a la debilidad y parlisis neuromuscular, siempre su uso debe ser acompaado por sedacin adecuada. La indicacin ms frecuente es la facilitacin de la ventilacin mecnica y en formas de ventilacin no convencional. VECURONIO Es el agente de eleccin en paciente crtico con cardiopata e inestabilidad hemodinmica, el efecto del bloqueo ocurre dentro de 2.5 a 3 minutos despus de 0.08 a 0.1 mg/Kg en bolo endovenoso el bloqueo persiste por 25 a 30 minutos. La infusin continua es recomendada a dosis de 0.8 a 1.2 mg/kg/min aunque la velocidad de infusin depende del grado deseado.

ATTRACURIUM Es un bloqueante de accin intermedia de poco efecto cardiovascular el bloqueo efectivo es despus de 0.4 a 0.5 mg/kg ev y ocurre dentro de los 2.5 minutos persistiendo 20 a 35 minutos. La infusin es de 5 a 9 ug/kg m. El monitoreo de los pacientes con bloqueo neuromuscular debe tener constante supervisin frecuente examen fsico, monitorizacin de los esfuerzos ventilatorios. Muchos sntomas y signos de la enfermedad pueden ser enmascarados por la parlisis muscular.

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PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK


I. II. CODIGO DEFINICION 1. TEORICA Fracaso del sistema cardiovascular ocasionando hipoxia celular debido a una inadecuada perfusin tisular. 2. OPERACIONAL Todo paciente con inestabilidad hemodinmica asociado a sntomas y signos de hipoperfusin tisular. III. OBJETIVOS 1. Diagnosticas en forma oportuna y precoz la inestabilidad hemodinmica as como la etiologa probable. 2. Iniciar un tratamiento adecuado y ptimo para reformar a una estabilidad hemodinmica y perfusin tisular apropiada. 3. Atenuar la morbilidad, disminuir la mortalidad ocasionada por falla del sistema cardiovascular. NIVELES DE ATENCION 1. Servicio de Hospitalizacin y/o Emergencia de Niveles I-IV: Reanimacin Hemodinmica y monitoreo de funciones vitales hasta su traslado a reas crticas: Unidades de Vigilancia Intensiva en Hospitales de Nivel II y Unidades de Cuidados Intensivos en Hospitales de Nivel III y IV. Hospitales de Nivel I-II: Diagnstico precoz del Shock, reanimacin hemodinmica y monitoreo continuo en Unidades de Vigilancia Intensiva. Hospitales de Nivel III-IV: Diagnstico y tratamiento del Shock. Reanimacin Hemodinmica Invasiva. monitoreo y tratamiento. Medidas extraordinarias de

IV.

2.

V.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1. Cifras de Presin Arterial (en mmHg): Presin Arterial Sistlica < 90 mmHg. Presin Arterial < 30 mmHg de su PA habitual PA Media < 30 mm. Reconocimiento de signos y sntomas de hipoperfusin tisular (Tabla No. 1): Confusin Taquicardia Hipotensin Arterial Oligrea
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2.

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Piel Fra

VI.

MANEJO

6.1 PROCEDIMIENTOS AUXILIARES


6.1.1 En todo paciente en estado de shock debe de evaluarse la evidencia de compromiso de rganos vitales. Mediante los siguientes exmenes: a. LABORATORIO BASICO: Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, Sedimento Urinario. Grupo y Rh. Glucosa, Creatinina, Sodio, Potasio. pH , P02, PCO2, Bicarbonato, Plaquetas Cultivos de Fluidos corporales. b. LABORATORIO COMPLEMENTARIO Protenas totales fraccionadas. Urea-Osmolaridad srica y urinaria. Tiempo de protrombina PTT-K. Rx. De TORAX Pstero anterior ELECTROCARDIOGRAMA de 12 derivadas.

c.

d. 6.1.2

Reevaluacin de los exmenes: a. Si son negativos: Se reevaluar cada 24 horas en los primeros 2 das del estado de shock y se modificar de acuerdo a la gravedad o mejora del cuadro clnico. Si son positivos: Cada 08 o 12 horas dependiendo del Organo/Sistema comprometido.

b.

6.2

MEDIDAS GENERALES 6.2.1 Conducta Mantener va area permeable. Va venoso perifrica permeable. Reposo absoluto. Oxigenoterapia. Monitoreo de funciones vitales cada hora: Presin Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura. Balance Hdrico estricto. Diuresis horaria. Suspender dieta oral. Abrir hoja de Apache y TISS. 6.2.2 Metas Se consideran metas teraputicas:
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PAD > 70 mmHg < 90 mmHg y PAS > 100 mmHg < 130 mmHg o PAM = 70 mmHg. Flujo urinario > 40 cc/hora. PVC: > 10 cc H2O y < 15 cc H2O. PVC: > 12 cc H2O y < 18 cc H2O. Indice cardiaco: 4 litros/minutos. Transporte de oxigeno. 6.2.3 Monitorizacin No invasiva Electrocardiograma, frecuencia cardiaca, respiratoria. Temperatura, saturacin de oxgeno. Invasiva Presin venosa central Presin Arterial Capilar Pulmonar Gasto Urinario Gasto Cardiaco Gases Arteriales Parmetros Oxigenatorios Parmetros Hemodinmicos

frecuencia

6.2.4

Reevaluacin Inestabilidad Hemodinmica corregida: Reanimacin hemodinmica suspendida. Determinar la causa. Correccin de factores condicionales. Inestabilidad hemodinmica No Corregida: Reanimacin Hemodinmica, Vasopresores adicionales y vasodilatadores. Monitoreo hemodinmico y oximtrico. Correccin de causal condicionante.

6.3

MEDIDAS ESPECIFICAS Es fundamental determinar la causa del shock e iniciar el manejo agresivo y simultneo del mismo para lograr el xito en el tratamiento. 6.3.1 Oxigenacin Mantener va area permeable. Oxigenoterapia: 5 Litros/minuto. Cnula Binasal. Si persiste Hipoxemia: Pa02 < 60mmHg con Fi02=40: 10 litros/min. por Mscara con reservorio. Ventilacin Mecnica: Hipoxemia no corregida con mscara de reservorio > 80 o persistencia del factor causal con Hipoxemia refractaria. Falla de Bomba respiratorio con FR > 35/min. y/o PaCO2>50 torr y pH<7.20. Gradiente alveolo-arterial > 200 mmHg.

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6.3.2

Fluidoterapia Va Venosa Central e iniciar reanimacin hemodinmica. Fluidoterapia: Reto de Fluidos con uso de cristaloides y coloides. a. Usar mediante monitoreo de: Presin venosa central. Aplicar regla del 5. b. Tipo de Solucines: Cristaloides: Solucin Salina. Coloides: Poligelinas, Hidroxietilstrach(almidn), Humana, Plasma, Sangre. Mantener relacin 3:1 de cristaloides con coloides.

Albmina

6.3.3

Inotrpicos Aplicar luego de concluir la Fluidoterapia indicada. a. Dopamina: Iniciar 2-3 gr/Kg/min. Uso de bomba de infusin Administrar segn dosis respuesta, inicialmente cada 05 a 10 minutos hasta estabilizar la Presin Arterial. Margen teraputico: 3 a 20 gr /kg/min. No exceder > 20 gr /kg/min. No aplicar con Bicarbonato de Sodio Preparacin: a.1. Dextrosa 5% 500 cc t 2 ampollas de Dopamina equivalente a 13.3 gr /microgota. a.2. Dextrosa 5% 500 cc y 4 ampollas de Dopamina equivalente a 26.6 gr /ugota.

b.

Dobutamina: Iniciar 3-5 gr /Kg/min. Uso de bomba de Infusin Aplicar dosis respuesta. Margen teraputico: 7 a 14 gr /Kg/min. Preparacin: b.1. Dextrosa 5% 500 cc y 2 ampollas de Dobutamina equivalente a 16.6 gr /ugota. b.2. Dextrosa 5% 500 cc y 4 ampollas de Dobutamina equivalente a 33.2 gr /ugota.

c.

Adrenalina Uso de Bomba de Infusin Rango teraputico = 2 - 6 gr /Kg/1 minuto.

6.3.4

Equilibrio Acido Base. a. Bicarbonato de Sodio al 8.4% Aplicacin de Frmula de dficit de Bicarbonato. Usar si: HCO3 < 12 y/o pH < 7.2 Correccin de Trastornos del Sodio, Cloro, Potasio.
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b.

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VII.

HOSPITALIZACION, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. Todo paciente en estado de shock debe iniciar su tratamiento en el Servicio donde se encuentra e inmediatamente ser transferido a las reas crticas: Unidad de Vigilancia Intensiva en Hospitales de Nivel II y las Unidades de Cuidados Intensivos en Hospitales Nivel III y IV.

7.1

Criterios de Admisin a las Areas Crticas: Inestabilidad Hemodinmica. Monitoreo Hemodinmico. Indicaciones de Fluidoterapia. Uso de vasopresores. Procedimientos invasivos especializados. Criterios de alta de las reas crticas: Estabilidad Hemodinmica No medidas extraordinarias de tratamiento. Referencia. El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario, debiendo ser transferido de acuerdo a la complejidad del cuadro y de los recursos humanos y materiales disponibles. Las Unidades de Vigilancia Intensiva Transferirn: Si el uso de vasopresores es > 48 horas. Mayor compromiso de Organos Blancos. Persistencia del factor causal. Procedimientos especializados. Monitoreo Hemodinmico especializado: PCPAP, Gasto Cardiaco. Contrareferencia Todo paciente estabilizado hemodinmicamente y controlada el factor causal de dicha descompensacin retornar a su Servicio con indicaciones precisas.

7.2

7.3

7.4

VIII. RECURSOS 8.1 Humanos a. Hospitales de Nivel I-II: Mdico General capacitado en tcnicas de reanimacin bsica del shock. Enfermera. Tcnico de enfermera. b. Hospitales de Nivel III-IV: Mdicos Intensivistas Mdicos Especialistas de Emergencia, Cardiologa, Anestesiologa, Medicina Interna, ciruga general, ciruga cardiovascular, neurociruga capacitado en tcnicas de reanimacin del shock. Enfermera Intensivista..

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8.2

Materiales a. Hospitales de Nivel I-II. Monitor de Cabecera de 1 2 canales (EKG y 01 Presin Arterial Invasiva) con accesorios Electrocardigrafo. Bomba de Infusin de 01 Lume. Oxigeno empotrado o Baln de oxigeno con flujometro. Resucitador manual. Catter endovenoso perifrico N 14 Catter endovenoso perifrico dobre lumen. Catter endovenoso central N 14 y N 16 Catter arterial hemodinmico. Drogas: Solucin salina al 9% de 1000 cc. Expansores sanguineos. Dopamina, dobutamina, adrenalina, Bicarbonato de Sodio. Laboratorio. Rayos X. b. Hospitales de Nivel III: Adems deben tener: Monitor de cabecera modular de 05 parmetros: EKG, 02 Presin Arterial Invasiva, Frecuencia Respiratoria, saturacin de Oxgeno. Equipo de gasto cardiaco. Catter endovenoso de alto flujo. Catter endovenoso central de doble y triple lumen. Catter endovenoso para medir Presin Capilar Pulmonar. Catter de thermodilucin para gasto cardiaco. Hospitales de Nivel IV: adems deben tener Monitor de Cabecera Modular de ms de 05 parmetros adems PaCO2 expirado, PaO2 inspirado. Bomba de Infusin de doble lumen y triple lumen. Baln de Contrapulsacin Intraartica Ecocardigrafo con Doppler.

c.

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TIPO DE SHOCK

1. Shock Hipovolmico a. Prdidas externas: Hemorragia agudas Quemaduras Diarreas vmitos b. Prdidas interna:: Peritonitis aguda. Pancreatitis aguda Lleo 2. Shock Cardiognico a. Prdidas externas: Infarto Agudo de Miocardio. Cardiomiopata dilatada. Depresin del Miocardio por Sepsis. b. Mecnico: Insuficiencia mitral Defecto del septum ventricular Aneurisma ventricular Hipertorfia vlvula artica c. Arrtmias: 3. Shock Obstructivo a. Taponamiento pericrdico. b. Pericarditis constrictiva. c. Embolia Pulmonar Masiva d. Hipertensin Pulmonar Severa. e. Coartacin de la Aorta 4. Shock Distributivo a. Sptico b. Anafilctico c. Nerognico d. Endocrinolgico.

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COLABORADORES:

Dr. Isaac Suazo Suarez Dr. Samuel Torres Miranda Dra. Carmen Len Bernal Dr. Darwin Bravo De la Fuente Dr. Jaime Arriaga Caballero

H.N.G.A.I H.N.E.R.M. H. Vitarte H.Angamos H Grau

COMISION RESPONSABLE
Dra. Faria Bernui Bobadilla Lic. Norma Dueas Del Rosario Sub-Gerente de Servicios de Apoyo Gerencia de Servicios Hospitalarios - G.C..S. Asistente de la Sub-Gerencia de Servicios de Apoyo GSH -GCS.

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