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Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(1): 66-75

Martnez-Murillo C y cols. Las pruebas de laboratorio para evaluar la hemostasia. El presente y el futuro. 66
Las pruebas de laboratorio para evaluar la hemostasia.
El presente y el futuro
Martnez Murillo C,*
,
** Quintana Gonzlez S,** Collazo J aloma J *
* Clnica de Hemostasia y Trombosis, Hospital General de Mxico, ** Hospital General Regional No. 1 IMSS.
ABSTRACT
The mechanisms involved in haemostasis not only require of clot-
ting factors, several cellular elements are necessary like cells that
express the tissue factor and activated platelets. The haemostasis
represents the physiological cease of the hemorrhage with a chan-
ge of physical state of liquid to solid can result in the production of
thrombin and subsequent formation of a fibrin clot and stabiliation.
The most important characteristics of haemostasis are that the
reactions occurred in the site of the vascular damage; the reactio-
ns are amplified and modulated on cell surfaces. The coagulation
cascade does not explain the physiological mechanisms in vivo by
the clinical models, nevertheless, is useful to understand the altera-
tion of the coagulation times in the laboratory (PTTa, PT and TT).
The cell-based model explain the coagulation in vivo, injury to the
vessel wall is the stimulus for coagulation; tissue factor-bearing
cells are exposed and form TF/VIIa complex (initiation phase). The
FVIIa/TF complex activates small amounts of factor IX and X; this
phase limits itself for the presence of TFPI (tissue factor pathway
inhibitor). The following phase, the amplification phase is generated
small amounts of thrombin that amplifies the haemostasis, activa-
tion of platelets, activation of FXI and, the cofactors V and VIII. Fi-
nally, the propagation phase occurs on activated platelets the
factor X is activated by FIXa/FVIIIa complex (complex Xase).
The FXa rapidly associates with platelet surface FVa and produce
a burst of thrombin generation. The thrombin is the main enzyme of
the coagulation and has several functions that they depend on the
quantity generated of thrombin. The rate and peak level of thrombin
activity seem to be most important. The functions of the throm-
bin are: a) platelet activation; b) activation of factor V; c) activation
of cofactor VIII; d) FXI activation; e) conversion fibrinogen to fibrin;
f) activation of FXIII; g) TAFI activation; h) activation of the recep-
tors for thrombin; PAR-4 on the surface of platelets; and i) the
thrombin participates in inflammation and wound healing.
Key words: Hemostasis, hemorrhagic alterations, alterations
thrombotics, coagulation.
RESUMEN
La evaluacin e interpretacin de las pruebas de hemostasia de-
ben de ser fundamentadas juiciosamente mediante una historia
clnica previa donde se investiguen a profundidad alteraciones
hemorrgicas y trombticas. Las pruebas deben efectuarse por
fases, iniciando por las pruebas de escrutinio (tiempo de sangra-
do, cuenta de plaquetas con frotis de sangre perifrica y tiempos
de coagulacin. La realizacin de las pruebas clsicas de coagu-
lacin; TP, TTPa y TT deben ser interpretadas en el contexto clni-
co del paciente siguiendo parmetros de calidad en la elaboracin
de las pruebas. Un aspecto importante es la recomendacin que
el INR (internacional normalizad ratio), nicamente debe informar-
se en los pacientes anticoagulados. La tendencia en las pruebas
de hemostasia es la realizacin de pruebas que valoren la gene-
racin de trombina, incluyendo la tromboelastografa y la trombi-
nografa.
Palabras clave: Hemostasia, alteraciones hemorrgicas, altera-
ciones trombticas, coagulacin.
INTRODUCCIN
Las pruebas de hemostasia tienen una funcin primor-
dial en la evaluacin de la fisiologa de la hemostasia por
lo que nos proporciona informacin valiosa sobre la si-
tuacin del paciente. Debido a esto, las pruebas que se
solicitan tienen que tener un fundamento clnico que sus-
tente la realizacin de las pruebas, esto facilitar la eva-
luacin de los resultados de manera correcta.
Existen premisas importantes en la solicitud de las
pruebas de hemostasia que van desde anlisis preliminar
de la situacin del enfermo, hasta el tipo de pruebas a
solicitar y el sitio a donde se referirn las pruebas de he-
mostasia y con que control de calidad trabaja el laborato-
rio de hemostasia a manera de tener confiabilidad en los
resultados.
Actualmente estn surgiendo nuevos mtodos diag-
nsticos con el objetivo de evaluar a la hemostasia del
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dicen con exactitud el riesgo quirrgico del enfermo, ya
que hay pacientes que pueden tener tiempos de coagula-
cin prolongados y el paciente no presenta problema he-
morrgico alguno, sin embargo, si se conjunta una
historia clnica profunda y pruebas de hemostasia com-
pletas se puede incrementar la posibilidad de predecir el
tipo de riesgo quirrgico.
1,2
La historia clnica es de particular importancia en
establecer criterios para el diagnstico, es lo que se co-
noce como valor preprueba y podemos clasificarlo
como valor preprueba; bajo, mediano y alto. Es decir,
un paciente con un valor preprueba bajo y con resulta-
dos de hemostasia negativos podemos descartar defec-
tos en la hemostasia, sin embargo, un paciente con un
valor preprueba alto por tener antecedentes hemorrgi-
cos y con pruebas de hemostasia alteradas puede defi-
nir para un diagnstico de una enfermedad hemorrgica
especfica.
3
LAS PRUEBAS DE HEMOSTASIA
Las pruebas de hemostasia deben orientarse con base
en la fundamentacin clnica del paciente, ya que esto
nos permitir tener diagnsticos de mayor certeza. Es
evidente que si el paciente tiene problemas hemorrgi-
cos caracterizados fundamentalmente como prpura (pe-
tequias, equimosis, epistaxis y/o gingivorragias), es
probable que el paciente curse con problemas de he-
mostasia primaria, en contraste, si el paciente presenta
hematomas, hemartrosis, es probable que presente un
problema de hemostasia secundaria o coagulacin, in-
cluso si tiene problemas de hemorragia en capa o en si-
tios de venopuncin, puede orientar a un problema de
fibrinlisis.
4,5
Independientemente de la manifestacin clnica que
presenta el paciente en la primera fase en la solicitud
de pruebas de hemostasia, son las pruebas de escrutinio o de
pantalla las que nos proporciona informacin general so-
bre el estado de la hemostasia (Tabla 2).
enfermo de manera ms exacta y fisiolgica, sin embar-
go, la peticin de las pruebas de hemostasia clsicas
como son; tiempo de sangrado (TS), tiempo de protrom-
bina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPa), tiempo de trombina (TT) y fibringeno, entre
otras, siguen siendo de una gran utilidad y proporcionan
informacin valiosa del enfermo. De tal suerte que la
peticin de las pruebas tiene que tener una fundamenta-
cin clnica que nos permite tener certeza en el diag-
nstico de ms de 95%.
EVALUACIN CLNICA
La primera premisa fundamental en el diagnstico de
la hemotasia de un paciente es el conocimiento de su
condicin clnica, es decir, qu datos tiene el enfermo
que justifique la solicitud de las pruebas de hemostasia.
De tal suerte que la historia clnica es fundamental, ya
que nos permitir tener mayor certeza en el diagnstico.
La historia clnica debe proporcionar Informacin es-
pecfica sobre algunos aspectos a evaluar, como: antece-
dentes clnicos de hemorragias, edad de inicio de las
hemorragias, cirugas menores o mayores con problemas
de hemorragias, historia de transfusiones, trastornos he-
morrgicos menstruales o durante el parto, ingesta de me-
dicamentos que interfieren con la hemostasia, incluso si
existen antecedentes en la familia de problemas hemorr-
gicos (Tabla 1).
Por otra parte, si el paciente va a ser sometido a algn
procedimiento quirrgico, deben de considerarse el tipo
de ciruga a realizar, el tiempo de duracin de la ciruga
y la experiencia del equipo quirrgico en el procedimien-
to a realizar. Es bien conocida la informacin que propor-
cionan las pruebas de hemostasia en la valoracin
prequirrgica del enfermo, sin embargo, algunos estudios
han documentado que las pruebas de hemostasia no pre-
Tabla 1.
Criterios clnicos a evaluar en
el diagnstico de problemas de hemostasia.
Historia clnica
Antecedentes de hemorragia en la familia.
Historia de hemorragias en la infancia.
Tipo de hemorragias: prpura o hematomas
Intensidad de las hemorragias.
Antecedentes de cirugas menores o mayores
com problemas de hemorragia.
Antecedentes ginecoobsttricos; menstruales y
em partos.
Ingesta de medicamentos que interfieren con la he-
mostasia, ejem: aspirina, AINES, anticoagulantes.
Procedimientos quirrgicos a realizar; menor o
mayor.
Tabla 2.
Pruebas de hemostasi a
recomendadas para establecer el diagnstico
de la mayora de los defectos hemorrgicos.
Pruebas de hemostasia
Tiempo de sangrado.
Cuenta de plaquetas con frotis de sangre perifrica
Tiempos de coagulacin: TP, TTPa, TT.
Dosificacin de factores
Nuevas pruebas:
Generacin de trombina
Tromboelastografa
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Pruebas de escrutinio
Las pruebas de escrutinio incluyen: cuenta de plaque-
tas (citometra hemtica), tiempo de sangrado y tiempos
de coagulacin.
Citometra hemtica: Constituye el primer aspecto
para considerar los parmetros de la cifra de hemoglo-
bina, hematocrito, la concentracin media de hemo-
globina y el volumen corpuscular; esto proporciona
informacin acerca de la presencia de anemia que
puede ser secundaria a la prdida crnica de sangre o
bien si existe anemia hemoltica autoinmune, que
puede estar asociada con trombocitopenia (sndrome
de Evans) o ser microangioptica como en la coagula-
cin intravascular diseminada (CID) o en la prpura
trombocitopnica trombtica (PTT); la cifra de leuco-
citos permite descartar otros padecimientos como leu-
cemias o procesos infecciosos.
La cuenta de plaquetas orienta sobre el origen del pro-
ceso hemorrgico; la disminucin en la cifra de pla-
quetas a menos de 150 x 10
9
/L, no tiene traduccin
clnica; solo en caso que la cifra disminuya a menos
de 50 x 10
9
/L. Por otro lado el incremento anormal en
la cifra de plaquetas (trombocitosis) puede ser un fac-
tor de riesgo para trombosis.
El anlisis del frotis de sangre perifrica es indispensa-
ble para observar la presencia de blastos, en caso de
leucemias, o la presencia de esquistocitos en la PTT o
en CID; adems podemos confirmar la disminucin
en la cifra de plaquetas, y en algunos padecimientos
como en la PTI, sndromes mieloproliferativos o trom-
bocitopatas se pueden observar macroplaquetas o pla-
quetas gigantes. Tambin es posible observar
agregados plaquetarios e incluso satelitismo plaqueta-
rio que pueden deberse a la presencia de procesos in-
fecciosos, inflamatorios, inmunolgicos y/o sndromes
mieloproliferativos.
Tiempo de sangrado (TS): Valora la hemostasia prima-
ria, es decir, al vaso sanguneo, las plaquetas y el fac-
tor de von Willebrand; esta prueba desde su inicio
nos orienta acerca si existe algn defecto de los meca-
nismos que intervienen en la formacin del tapn pla-
quetario. El mtodo ms recomendable es Ivy que
consiste en realizar una puncin en el antebrazo con
un bistur a una profundidad de 1 mm, sometiendo el
brazo a una presin arterial media de 40 mm Hg con
el esfigmomanmetro y medir el tiempo que dura el
sangrado; los limites de referencia de normalidad fluc-
tan entre 6 a 9 minutos. Los pacientes con TS mayor
de 9 minutos, tienen un defecto de la hemostasia pri-
maria que debe investigarse con otras pruebas especia-
les. Los pacientes con cifra de plaquetas menos de 30
x 10
9
/L pueden tener TS prolongado. Actualmente se
realizan el TS con el mtodo modificado empleando
equipos calibrados (template, simplate, surgicut, etc.).
Si el paciente tiene alteracin en esta prueba se sugiere
efectuar otras pruebas como agregometra plaquetaria.
Las Pruebas de coagulacin: Tiempo de protrombina.
Esta prueba valora la llamada va extrnseca de la
coagulacin, es decir, al factor VIl; adems tambin
valora la va comn, factor X, V, II y la formacin
del cogulo. Tiempo de tromboplastina parcial activa-
da. Esta prueba valora la va intrnseca de la coagu-
lacin, que consiste en los factores de contacto: XII,
Fi gura 1. Los tiempos de coagulacin y los factores de coa-
gulacin que valoran. TTPa valora va intrnseca y va comn, TP
valora va extrnseca y va comn. TT valora fibringeno y la fi-
brinoformacin.
Fi gura 2. Fotografa del Dr. Armand Quick quien desarroll
la prueba del tiempo de protrombina.
Va i nt r nseca
XII XIIa
XI XIa
IX IXa VIIIa FT
Va comn
X Xa X
Va
Protrombina Trombina
Fibringeno Fibrina
Polimerizacin
de la fibrina
Va ext r nseca
VIIa
TTPa
TP
TT
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Fletcher, Fitzgeraid, XI, los factores del complejo
Xasa- IX,VIII, tambin valora los factores de la va
comn- X V y II. Tiempo de trombina (TT). Esta
prueba resulta til al evaluar la ultima tase de la coa-
gulacin, es decir la formacin del polmero de fibri-
na. El TT valora al fibringeno en cantidad y calidad
6,7
(Figura 1).
Los tiempos de coagulacin
Tiempo de protrombina (TP). sta fue descrita en
1938 por el Dr. Armand Quick. De ah tambin el
nombre de tiempo de Quick. El propio Dr. Quick, en
1961, hace un relato de cmo descubri la prueba, la
cual fue un tanto fortuita al descubrir material trom-
boplastnico activo, originalmente emple tejido pul-
monar de conejo y posteriormente lo reemplazo por
cerebro de conejo y deshidratado con acetona y este
preparado sometido a plasma humano dio como resul-
tado 12 segundos, sin embargo, al probarlo en sujetos
con deficiencia de factores V, VII y X el tiempo de
prolongaba notablemente. En sus investigaciones
se percat que este tiempo se prolongaba notablemente
en pacientes con dao heptico e ictericia y en sujetos
deficientes de vitamina K
8-10
(Figura 2).
El TP se realiz con el objetivo de evaluar in vitro el
modelo de la teora clsica de Morawitz, propuesta en
1905, donde el principio es el empleo de una trom-
bocinasa o una sustancia tromboplastnica para gene-
rar trombina (Figura 3).
Fundamento. Es el tiempo en segundos que tarda
en coagular un plasma citratado despus de agregar
una tromboplastina completa con calcio a una
temperatura 37 C pH 7.4.
Procedimiento.
1. En un tubo de 10 x 75 mm, preincubado a 37
C adicionar plasma control normal, control
anormal, testigo o paciente 100 L.
2. Incubar 3 min a 37 C y adicionar tromboplas-
tina clcica (Preincubada a 37 C ) 200 L.
3. Accionar cronmetro.
4. Simultneamente agitar el tubo y despus de 8
segundos levantar peridicamente el tubo del
bao Mara, inclinndolo delicadamente hasta
ver la formacin del cogulo.
5. Detener el cronmetro y registrar tiempo
Resultado. El resultado de la prueba del tiempo de
protrombina debe ser informado en segundos
de acuerdo lo establece los organismos internacio-
nales y por lo tanto la evaluacin del resultado de-
ber ajustarse a este estndar internacional. El
informe del TP en porcentaje debe dejar de practi-
carse ya que no tiene una buena correlacin con el
resultado real del paciente.
Valores de referencia. Los valores de referencia deben
de ser obtenidos en cada laboratorio haciendo un an-
lisis de su poblacin normal para as obtener bajo que
valores se informa el resultado. Se sugiere obtener me-
dia, desviacin estndar y coeficientes de variacin.
Los valores de referencia en el laboratorio de He-
matologa del Hospital General de Mxico, SS, ob-
tenidos de ms de 300 donador son:
TP: 12 segundos 3 segundos
Los valores fuera de estos valores se pueden consi-
derar fuera de valor estadstico, pero no necesaria-
mente puede implicar un defecto de la coagulacin,
sin embargo, es importante correlacionar con la cl-
nica, repetir el resultado y segn sea el caso efectuar
diluciones y correcciones del TP o bien dosificar
factores de coagulacin de la va extrnseca.
Interpretacin del tiempo de protrombina. El TP
valora va extrnseca y va comn. Adems, esta
prueba ha sido ampliamente usada para monito-
rear la terapia anticoagulante oral con cumarnicos,
as como una prueba de escrutinio general para va-
lorar la coagulacin. El TP es dependiente de los
niveles plasmticos de los factores de la coagula-
cin K dependientes como FVII, FX y FII, as como
de los niveles de los factores de coagulacin NO k
dependientes FV y fibringeno.
Fi gura 3. Modelo clsico propuesto por Morawitz, donde se
fundamenta el tiempo de protrombina.
Tabla 3.
Causas de TP prolongado.
TP prolongado con TTPa normal
Deficiencia de Factor VII.
Presencia de inhibidor endgeno contra FVII.
Empleo de anticoagulantes orales.
Trombocinasa o
tromboplantina tisular
Ca++
Trombina Protrombina
Fibringeno Fibrina
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Los resultados se afectan por cambios de fibringe-
no y por la presencia de niveles altos de heparina,
anticoagulantes orales, deficiencias de vitamina K,
deficiencia de FVII y deficiencia de los factores de
la va comn. Tambin en muestras almacenadas a
4 C pueden dar acortamiento del tiempo; esto
ocurre porque el FVII es activado en el fro e incre-
menta la reaccin de coagulacin extrnseca; en es-
tas circunstancias se ha ligado con el sistema de
calicrena y se ha relacionado directa o indirecta-
mente a la generacin de FXIIa y FlXa. Los resulta-
dos tambin se alteran con el tipo de
tromboplastinas utilizadas (Tabla 3).
El INR (international normalized ratio: Desde la in-
troduccin del tiempo de protrombina (TP) por Quick,
el TP se ha utilizado ampliamente para evaluar in vitro
la llamada va extrnseca y va comn (factores VII, X,
V, II) y ha sido adoptado como el mtodo para moni-
torizar la terapia anticoagulante oral, esto debido a
que valora a la mayora de los factores vitamina K de-
pendientes (II, VII, X) a excepcin del FIX que es valo-
rado por el TTPa. De hecho desde las descripciones
originales por el Dr. Quick se document la gran sen-
sibilidad que tiene para los agentes cumarnicos.
En 1948 la Asociacin Americana de Cardiologa reco-
mend un nivel teraputico para la anticoagulacin oral
(warfarina) entre 2.0 y 2.5 con base en el TP (TP pacien-
te/TP testigo), sin embargo, esta recomendacin que fue
ampliamente utilizada por los mdicos, tuvo la dificul-
tad para adecuar los resultados de los diferentes laborato-
rios de los diversos centros de tratamiento, esto debido a
que cada laboratorio empleaba tromboplastinas comer-
ciales obtenidas de diferentes extractos de tejidos, que
eran menos sensibles para la terapia anticoagulante con
warfarina, comparado con la tromboplastina de cerebro
humano que se emple inicialmente. Esto trajo como
consecuencia que se emplear mayor dosis de anticoagu-
lante para obtener el TP recomendado y los pacientes tu-
vieron una mayor incidencia de hemorragias,
11,12
Por otro lado, en otras partes del mundo, particular-
mente en Inglaterra, se continu con el empleo de
tromboplastina obtenida de cerebro humano. Una
de estas tromboplastinas (Reactivo Comparativo Man-
chester-MCR), se emple ampliamente y en 1969 se
le denomin tromboplastina comparativa britnica. La
discordancia entre las diferentes tromboplastinas em-
pleadas ocasion una gran diferencia entre las dosis
de anticoagulacin en diferentes pases. Esto motiv a
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) a disear
un esquema internacional para la estandarizacin del
TP que proporcionar una terapia anticoagulante segu-
ra y efectiva.
El diseo del INR (INR-international normalized ra-
tio), Razn Internacional Ajustada o ndice de Anti-
coagulacin fue aprobado en 1983 por la OMS y
desde entonces se utiliza ampliamente en el mundo.
El factor de correccin del INR, por las diferentes res-
puestas de las tromboplastinas empleadas, fue deno-
minado como ndice de Sensibilidad Internacional
(ISI-international sensitivity index). El ISI es la pen-
diente de la recta obtenida por regresin lineal del
grfico de correlacin del logaritmo de los TP obteni-
dos por una tromboplastina de referencia internacional
(en el eje de las ordenadas) contra el logaritmo de los
TP obtenidos con la tromboplastina en estudio (en el
eje de las abscisas) en el mismo grupo de plasmas de
personas normales y pacientes anticoagulados.
La sensibilidad de las tromboplastinas se refiere al re-
sultado que obtiene en la respuesta de la activacin de
los factores de coagulacin por la tromboplastina y
que permite identificar los resultados anormales al pa-
ciente enfermo. El ISI es obtenido por el valor de la
primera tromboplastina de referencia obtenida de cere-
bro humano (ISI = 1.0).
Todas las tromboplastinas empleadas para la realiza-
cin del TP deben de tener el valor del ISI.
El INR de un paciente que se encuentra con terapia
anticoagulante oral, resulta de la razn del TP elevada
a la potencia del ISI (Figura 4).
Con objeto de mantener un mejor control de la tera-
pia con anticoagulacin oral se han diseado equipos
porttiles con lo que el propio paciente puede realizar
la determinacin de la anticoagulacin y poder ajustar la
dosis de manera oportuna.
Recomendacin. El INR nicamente debe emplear-
se para el monitoreo de la terapia anticoagulante
oral, por lo tanto no se debe de informar ni solici-
tar en pacientes que no se encuentren bajo moni-
toreo de la terapia anticoagulante oral. A pesar que
diversos autores lo han considerado como un valor
para el seguimiento de pacientes con hepatopata o
trasplante heptico, las recomendaciones interna-
cionales desacreditan este empleo.
La tromboplastina empleada para el INR idealmen-
te debe ser de 1.0 o la ms cercana a este valor.
Queda a criterio de cada laboratorio o centro de
Fi gura 4. Frmula para establecer el valor del INR.
ISI
TP paciente
TP testigo
INR =
( )
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control de anticoagulacin informar el valor del ISI
junto al valor del INR.
Control de calidad interno. Para evaluar la preci-
sin de los resultados se elabora una hoja de con-
trol (grfica de Levey-Jennings) para cada tipo de
estudio. La grfica se realiza con los resultados
de un control normal (comercial o de fabrica-
cin casera) o de un calibrador. Un control nor-
mal es una mezcla de plasmas normales que nos
permite evaluar precisin. Un calibrador es una
sustancia que contiene una concentracin conocida
del parmetro a medir, adems de evaluar la preci-
sin y exactitud de la prueba (validez interna y va-
lidez externa). La mezcla de plasmas normales se
prepara con el plasma de por lo menos 10 indivi-
duos sanos (donadores de sangre). Se preparan al-
cuotas que se almacenan en congelacin.
La grfica se realiza con al menos 20 determinacio-
nes del parmetro en estudio. Con estos resultados
se calcula la media aritmtica (X), la desviacin es-
tndar (DE) y el coeficiente de variacin (CV). En
la grfica de control la X se traza como lnea basal
y las tres lneas que representan 3DE, se trazan
por encima y por abajo de la X (Figura 5).
Las tromboplastinas. desde su empleo por dife-
rentes fisilogos de la coagulacin y obtenidas
de extractos de tejidos crudos de cerebro o pla-
centa humana hasta su posterior uso de origen
animal, las tromboplastinas han pasado por di-
ferentes procesos de obtencin y purificacin.
Recordemos que la tromboplastina que se em-
plea para el TP, est constituida de fosfolpidos
de la membrana celular y factor tisular (FT) que
constituye una glicoprotena integral de la
membrana celular de la clula endotelial y de
monolitos.
12
Las tromboplastinas tienen diferentes sensibilida-
des, dependiendo del origen de est (conejo, si-
mio, etc.) y de la forma de obtencin. La mejor
tromboplastina es la que tiene un valor de ISI cer-
cano a 1 y debe ser empleado para el monitoreo de
la terapia anticoagulante oral, ya que suele ser ms
sensible a los antivitamino K.
Recientemente han surgido tromboplastinas de
nueva generacin que han sido desarrolladas por
tecnologa recombinante con objeto de obtener el
FT humano y que son reconstituidas dentro de ve-
sculas de fosfolpidos, estas tromboplastinas tie-
nen valor cercano a 1.0 y son adecuadas para un
resultado correcto de INR.
Tromboplastinas con ISI mayor de 1.4 no se reco-
mienda para evaluar INR, pero pueden ser emplea-
das para la deteccin de otras deficiencias de
factores o para pruebas de rutina.
Fi gura 5. Curva de Levey-
Jennings para el control de cali-
dad interno del TP.
Fi gura 6. Robert D. Langdell, Robert H. Wagner y Kenneth
M. Brinkhous (pie), en el 25 aniversario de la descripcin del
TTPa (oficina de Brinkhous).
14.5
14.3
14.1
13.9
13.7
13.5
13.3
13.1
12.9
12.7
12.5
12.3
12.1
11.9
11.7
11.5
11.3
11.1
10.9
10.7
10.5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Das
S
e
g
u
n
d
o
s
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Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa): El
TTPa fue descrito por Langdell, Wagner y Brinkhous en
1953 (Figura 6) y definieron una era en la medicina
especialmente en el campo de la coagulacin.
13
El pe-
riodo de tiempo entre 1930s y tempranamente los
1950s se descubrieron la mayora de los factores de
coagulacin; FVIII en 1936, FV en 1947, FVII en
1951, FIX en 1952 y FXI en 1953. Evidentemente en
aquel tiempo ya haba sido descrito el TP por el Dr.
Quick y esta prueba permiti realizar las investigacio-
nes futuras con tromboplastinas.
El problema provena de plasma de pacientes con he-
mofilia donde el tiempo de coagulacin resultaba pro-
longado, sin embargo, al adicionar tromboplastina al
tiempo de protrombina el tiempo resultaba normal, en
otras palabras, el tiempo de Quick fue rpido y repro-
ducible, pero no era sensible al defecto en hemofilia.
La observacin fundamental la desarroll el Dr. Langde-
ll cuando descubri la tromboplastina parcial, a dife-
rencia de la tromboplastina completa empleada en el
TP. El tiempo de tromboplastina parcial permiti la
identificacin de pacientes hemoflicos.
13,14
El mtodo descrito permiti por ultracentrifugacin de
los extractos crudos del cerebro de conejo reducir sig-
nificativamente el FT, manteniendo los fosfolpidos,
por lo tanto, lo hizo menos sensible a la activacin
del FVII y FX, permitiendo la identificacin de la defi-
ciencia del factor VIII.
En 1961 Rapaport
15
mejor la prueba de TTP al agregar
un activador, el caolin, lo que permiti mejorar la prue-
ba y desde entonces se define como TTPa (activador).
Fundamento. Es el tiempo en segundos que tarda
en coagular un plasma citratado despus de agre-
garle tromboplastina parcial con un activador (cao-
ln, slice micronizada, cido elgico, etc.) y
calcio a una temperatura 37 C pH 7.4.
Procedimiento.
1. En un tubo de 10 x 75 mm. preincubado a 37
C adicionar plasma control normal, control
anormal, testigo o paciente 100 L.
2. Adicionar tromboplastina parcial activada. 100
L 3.
3. Mezclar e incubar 3 minutos a 37 C.
4. Adicionar cloruro de calcio 0.025 M (prein-
cubado a 37 C) 100 L y accionar el cron-
metro.
4. Simultneamente agitar el tubo y despus de 20
segundos levantar peridicamente el tubo del
bao Mara, inclinndolo delicadamente hasta
ver la formacin del cogulo.
5. Detener el cronmetro y registrar tiempo.
Resultado. El resultado de la prueba del TTPa debe
ser informado en segundos de acuerdo lo establece
los organismos internacionales y por lo tanto la
evaluacin del resultado deber ajustarse a este es-
tndar internacional.
Valores de referencia. Los valores de referencia de-
ben de ser obtenidos en cada laboratorio haciendo
un anlisis de su poblacin normal para as obte-
ner bajo que valores se informa el resultado. Se su-
giere obtener media, desviacin estndar y
coeficientes de variacin.
Los valores de referencia en el laboratorio de He-
matologa del Hospital General de Mxico SS, ob-
tenidos de ms de 300 donadores son:
TP: 35 segundos 4.5 segundos.
Los valores fuera de estos valores se pueden consi-
derar fuera de valor estadstico, pero no necesaria-
mente puede implicar u defecto de la coagulacin,
sin embargo, es importante correlacionar con la
clnica, repetir el resultado y segn sea el caso
efectuar diluciones y correcciones del TTPa o bien
dosificar factores de coagulacin de la va extrnse-
ca (FXII, FXI, FIX, FVIII).
Interpretacin del TTPa. Se valora de esta manera
la va intrnseca de la coagulacin (factores XII,
XI, IX, VIII) y tambin los factores X, V, II, I, por
lo tanto valora va intrnseca y va comn, ade-
ms resulta til para el seguimiento de pacientes
anticoagulados con heparina. El TTPa resulta una
prueba sensible para la deteccin de anticoagu-
lante lpico. En concreto el TTPa valora todos los
factores de coagulacin a excepcin del FVII y
FXIII (Tabla 4).
Tiempo de trombina (TT): Esta prueba valora el fi-
bringeno tanto en cantidad como en calidad, tam-
bin puede alargarse en pacientes bajo tratamiento
con heparina no fraccionada. Los productos de de-
gradacin fibringeno-fibrina, liberados en CID o
fibrinlisis anormal, alteran la polimerizacin de la
Tabla 4.
Causas de TTPa prolongado
TTPa prolongado con TP normal
Deficiencia de los factores: XII, XI, IX y VIII.
Presencia de inhibidor endgeno contra FVIII o IX.
Presencia de anticoagulante lpico
Empleo de heparina.
73
Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(1): 66-75
Martnez-Murillo C y cols. Las pruebas de laboratorio para evaluar la hemostasia. El presente y el futuro.
fibrina, por lo tanto el TT puede prolongarse en es-
tos casos.
Fundamento. Es el tiempo en segundos que tarda en
coagular un plasma citratado despus de agregarle
trombina bovina a una temperatura 37 C pH 7.4.
Resultado. El resultado de la prueba del TT debe
ser informado en segundos de acuerdo lo establece
los organismos internacionales y por lo tanto la
evaluacin del resultado deber ajustarse a este es-
tndar internacional.
Valores de referencia. Los valores de referencia de-
ben de ser obtenidos en cada laboratorio haciendo
un anlisis de su poblacin normal para as obte-
ner bajo que valores se informa el resultado.
Los valores de referencia en el laboratorio de he-
matologa del Hospital General de Mxico, SS, ob-
tenidos de ms de 300 donador son:
TP: 18 segundos 3.5 segundos.
Interpretacin del TT. El TT valora la fibrinoforma-
cin, por lo tanto evala al fibringeno en canti-
dad y calidad, as como la fibrinoformacin. Es
una prueba til en identificar disfibrinogenemias o
hipofibrinogenemias (Tabla 5).
Interpretacin de las pruebas de coagulacin
(TP, TTPa, TT).
El paciente con TTPa prolongado y TP normal.
En estos casos se debe sospechar de alguna de-
ficiencia en los factores XII, Fitzgeraid, Flet-
cher, XI, IX y VIII, o bien la presencia de un
inhibidor especfico o de un anticoagulante
tipo lpico.
El paciente con TP prolongado con TTPa normal.
Esto puede ser debido a una deficiencia del factor
VII o debida a la presencia de un inhibidor espe-
cfico contra este factor; con menor frecuencia
puede observarse esta anormalidad en pacientes
con anticoagulante lpico. No se debe descartar
la posibilidad que el paciente se encuentre bajo
tratamiento con anticoagulantes orales.
El paciente con TP y TTPa prolongados. El alar-
gamiento de estos dos tiempos nos debe hacer
sospechar la posibilidad de un defecto en la va
comn, es decir en los factores X, V y II, as
como tambin la posibilidad de anticoagulante
lpico que particularmente inhibe al complejo
protrombinasa o tratamiento anticoagulante.
El paciente con TT prolongado. El alargamiento
en el tiempo de trombina puede estar ocasio-
nado por: defectos en el fibringeno (cuantita-
tivos o cualitativos), presencia de PDF o por el
empleo teraputico de la heparina (Tabla 6).
Las pruebas globales de la hemostasia. Las prue-
bas de coagulacin tradicionales (TP, TTPa) sur-
gieron con la idea de evaluar el proceso de la
coagulacin al agregar un extracto de tejido con-
sistente en tromboplastina y generar la formacin
del cogulo, estas pruebas resultaron sensibles a
la mayora de los defectos de los factores de coa-
gulacin. El fundamento de estas pruebas es la
formacin del cogulo de fibrina en condiciones
ideales (plasma pobre en plaquetas, a PH y tem-
peratura controlada), lo que ha permitido su re-
producibilidad y utilidad.
16,17
Tabla 5.
Causas de TT prolongado
TTPa prolongado con TP normal
Disfibrinogenemia.
Hipo o afibrinogenemia.
Empleo de heparina no fraccionada.
Coagulacin intravascular diseminada.
Fibrinlisis anormal primaria.
Tabla 6.
La evaluacin de los tiempos de coagulacin.
TP TTPa TP y TTPa T T
Va ext r nseca Va i nt r nseca Va comn Fi br i nof or mac i n
TP prolongado y TTPa prolongado y TP y TTPa TT prolongado
TP normal TTPa normal. prolongados.
Deficiencia de factor VII. Deficiencia de los FXII, Deficiencia de II, Afibrinogenemia
Anticoagulacin oral Fletcher, Fitzgerald, V y X Disfibrinogenemia.
FXI, FIX, FVIII Deficiencia de Empleo de heparina
Anticoagulante lpico. fibringeno con Presencia de PDFs (CID)
Empleo de heparina TT prolongado.
no fraccionada
Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(1): 66-75
Martnez-Murillo C y cols. Las pruebas de laboratorio para evaluar la hemostasia. El presente y el futuro. 74
Con el reconocimiento que el proceso de la activa-
cin de la coagulacin se lleva a cabo sobre super-
ficies celulares y es iniciada por el FT, en un
nuevo modelo, denominada Modelo celular de la
coagulacin, donde la participacin de clulas,
plaquetas y factores de coagulacin, permiten ge-
nerar grandes dosis de trombina y formar un cogu-
lo slido de fibrina, se ha planteado la posibilidad
de evaluar el proceso de coagulacin como se lleva
a cabo normalmente, en sangre total y evaluando
la cantidad de trombina que se genera para la for-
macin del cogulo. De este conocimiento han
surgido la idea de nuevas pruebas de coagulacin
que se suman a las ya previamente conocidas, tal
es el caso de la prueba de generacin de trombina
y la tromboelastografa.
La tromboelastografa (TEG). La TEG es un disposi-
tivo computarizado, que mide las propiedades vis-
co elsticas de la sangre, de una forma dinmica y
global, ya que documenta la integracin de las pla-
quetas con la coagulacin.
Esta prueba se realiza in vitro, empleando una cu-
beta o copa en donde se depositan 0.36cc de san-
gre, la cual se grada previamente de acuerdo con
la temperatura del paciente y durante un periodo
de10 segundos. La muestra es sometida a un pro-
ceso de rotacin y de oscilacin a 445.
La sangre depositada en la copa se encuentra en
contacto con un pin, el cual se halla suspendido li-
bremente dentro de la muestra y que, a su vez, est
conectado por su extremo distal a una gua o cable
de torsin que lo hace girar; a medida que la sangre
se coagula modifica la resistencia del pin; estas va-
riaciones obtenidas por las caractersticas del cogu-
lo y de su etapa evolutiva, son registradas por un
transductor electromecnico, el cual convierte la ro-
tacin del pin en una seal elctrica, documentando
as las distintas etapas de la coagulacin, es decir,
la formacin de la fibrina, la retraccin del cogu-
lo, la agregacin plaquetaria y la lisis del cogulo.
17
Tiempo de reaccin. Se encarga de evaluar el tiem-
po transcurrido desde que se coloca la muestra,
hasta cuando empieza la formacin de las prime-
ras bandas de fibrina. Puede prolongarse cuando
existen deficiencias de factores de la coagulacin,
accin de la heparina, warfarina, e incluso las he-
parinas de bajo peso molecular. Su acortamiento
implica hipercoagulabilidad de cualquier etiologa,
como por ejemplo en casos como la cirrosis biliar
primaria o la colangitis esclerosante. Tambin pue-
de aplicarse como una medida objetiva de la re-
versin de los agentes anticoagulantes. Su valor
normal va de 4 a 8 minutos.
Tiempo de coagulacin. Tambin corresponde a
una medida de tiempo, y registra el lapso que
transcurre desde el comienzo de la formacin de
fibrina, hasta que el cogulo llega a su mxima
fuerza o la amplitud del tromboelastograma alcan-
za 20 mm, es decir, evala el tiempo de forma-
cin del cogulo. Este tiempo se puede acortar
cuando hay aumento en la funcin plaquetaria,
cuando el fibringeno se aumenta y se puede pro-
longar igualmente con deficiencia de factores de la
coagulacin o en presencia de agentes anticoagu-
lantes o antiagregantes plaquetarios. Su valor nor-
mal va desde 1 a 4 minutos (Figura 7).
Trombinografa. Describe la concentracin de
trombina en el cogulo plasmtico, por lo tanto es
una prueba funcional general del sistema hemost-
tico que mide la tendencia trombtica y hemorr-
gica.
La cuantificacin de trombina es realizada en el
Fluoroskan (Synapse) por medio del Software Trom-
binoscope, que nos proporciona el trombograma
(curva de generacin de trombina) (Figura 8).
Fi gura 8. Curvas de la trombinoscopia donde se determina
la generacin de trombina.
Fi gura 7. Imagen que proporciona el TEG y las diversas si-
tuaciones clnicas.
Normal Trombocitopenia Hipercoagulabilidad
Hemofilia Hiperfibrinlisis
250
200
150
100
50
0
0 10 20 30 40
Minutes
n
M

T
h
r
o
m
b
i
n
G200210
Normal
AVK-treated
Peak hei ght
Area Ander Curve (ETP)
Time to peak
Lag time
75
Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(1): 66-75
Martnez-Murillo C y cols. Las pruebas de laboratorio para evaluar la hemostasia. El presente y el futuro.
Correspondencia y reimpresos: Dr. Carlos Martnez-Murillo. Servicio de Hematologa del Hospital General de Mxico, Dr. Balmis No.
148. Col. Doctores, Mxico, D.F. Correo electrnico: carlmarz@prodigy.net.mx
Prueba de generacin de trombina. Esta prueba tie-
ne el fundamento de medir la cantidad de trombi-
na formada en el proceso de coagulacin y se
determina midiendo la cantidad de trombina en un
plasma defibinado o por la medicin de un ppti-
do de la trombina o por medio del TAT.
Esta prueba ha permitido evaluar el tratamiento de
pacientes hemoflicos, especialmente los que pre-
sentan inhibidores y se encuentran en tratamiento
con los llamados agentes de bypass (FEIBA y Fac-
tor VII recombinante). Tambin se ha empleado
para evaluar a pacientes con diferentes problemas
hemorrgicos y trombticos.
17
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