TINJAUAN PUSTAKA

I.

EPIDEMIOLOGI DAN INSIDEN Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami

peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di Amerika Serikat ( di atas 100/100.000 ). Angka di bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat ( Swiss 73,5/100.000 ). Untuk Asia, masih berkisar antara ( 10-20/100.000 ). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun1. Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan payudara kanan.4 II. ETIOLOGI Masih belum diketahui dengan pasti, namun beberapa faktor resiko diduga berhubungan dengan : a. riwayat keluarga b. terjadi perubahan gen (BRCA) c. riwayat pernah menderita tumor payudara, organ ginekologis d. riwayat pemakaian obat estrogen dosis tinggi pada kehamilann e. haid dini, menopause yang lambat f. kehamilan pertama setelah usia > 30 tahun g. wanita yang tidak memiliki anak h. riwayat pemaparan DES ( Diethylstilbestrol) sebelum lahir i. faktor lingkungan (konsumsi alkohol, rokok, terpapar sinar UV, obat/kimia, obesitas) 1

1

III.

ANAMNESIS Lakukan anamnesis yang lengkap mengenai riwayat keluarga, riwayat haid,

keadaan pada masa menopause, riwayat menjalani bedah ginekologik, operasi payudara, riwayat reproduktif, pemakaian preparat hormonal. Selain itu juga tanyakan adakah rasa nyeri. Kanker biasanya tidak menimbulkan rasa nyeri, tapi ada beberapa pengecualian dan tidak boleh dianggap sebagai patokan, bahwa lesi yang nyeri selalu jinak. Tanyakan pengeluaran cairan dari puting susu, biasanya mengarah ke papiloma intraduktuli, ektasi duktuli. Jarang mengarah ke arah kanker, kecuali bila kanker berlokasi pada duktus yang dekat puting. Tanyakan juga apakah ada gejala sistemik seperti sesak nafas, nyeri tulang, berat badan menurun.2,3 IV. PEMERIKSAAN FISIK Untuk inspeksi , pasien diminta duduk tegak atau berbaring. Kemudian diperhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, benjolan, lekukan, retraksi, adanya kulit seperti kulit jeruk (peau d’orange), ulkus. Dengan lengan diangkat lurus ke atas kelainan terlihat lebih jelas.Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung sehingga payudara terbentang rata. Setelah seluruh payudara diperiksa, areola mammae di inspeksi untuk melihat adakah tanda retraksi pada puting payudara, kemudian dipalpasi untuk mencari adakah massa di sekitar areola dan periksa adakah cairan yang keluar dari papila mammae. Juga tidak ketinggalan palpasi kelanjar getah bening leher, supraklavikula, infraklavikula, ketiak. 2,3 V. MANIFESTASI KLINIS Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Lesi jinak condong lebih lunak, berbatas tegas, reguler dan mobile. Sayangnya kanker payudara yang dini, kecil mempunyai sifat-sifat seperti ini pula. Tanda klasik kanker payudara seperti pembesaran, massa yang tidak irreguler, peau d’orange, dimpling (cekungan), fiksasi pada kulit dan M. Pectoralis mayor (dasar), pelebaran vena-vena superfisialis, ulserasi secara ekstrim menggambarkan penyakit yang telah lanjut. Gejala kanker payudara biasanya berupa benjolan yang tidak nyeri, tetapi adakalanya nyeri. Puting yang eritema, mengeras, asimetrik, inversi dan retraksi areola menunjukkan penyakit lanjut. Gejala yang berjauhan dari payudara seperti nyeri tulang, berat badan yang menurun, sesak nafas, nyeri kepala, muntah dapat merupakan petunjuk adanya metastase. 2,6

2

Gambaran peau d'orange VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. USG Untuk membedakan lesi tumor yang solid dan kistik. 2. Mammografi Mammografi adalah pemeriksaan yang sensitif untuk mendeteksi lesi yang tidak teraba (unpalpable). Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori BI-RADS, yaitu : Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan Kategori 1 : tidak tampak kelainan Kategori 2 : lesi benigna Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan follow up 6 bulan Kategori 4 : kemungkinan maligna Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi berkelompok. Beberapa faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi : a. Usia Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur mendeteksi kelainan pada payudara. 3 fibroglandular akan berkurang kepadatannya sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk yang berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang

b. Siklus haid/laktasi Kompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan. c. Terapi hormonal Penggunaan terapi hormonal akan meningkatkan densitas fibroglandular pada mammografi, sehingga informasi penggunaan terapi hormonal dan lamanya penggunaan penting diketahui agar interpretasi gambaran mammografi menjadi lebih akurat.1 Sebagian dokter mencemaskan bahwa pemeriksaan mammogram yang teratur memiliki bahaya terkena radiasi. Karena alasan inilah, maka American Cancer Society membuat rekomendasi sebagai berikut : * Wanita usia > 20 tahun → melakukan SADARI tiap bulan * Wanita usia 20-40 tahun → memeriksakan diri ke dokter tiap 3 tahun * Wanita usia > 40 tahun → memeriksakan diri ke dokter setiap tahun. * Wanita usia 35-40 tahun → melakukan pemeriksaan mammografi dasar. * Wanita usia < 50 tahun → konsul ke dokter untuk mammografi. * Wanita > 50 tahun → tiap tahun melakukan pemeriksaan mammogram 2 3. Foto thoraks Untuk melihat adanya dugaan metastasis ke paru. 4. Laboratorium (kimia darah) Peningkatan kadar serum alkali posphatase berkaitan dengan metastase ke hati dan tulang. 5. Bone scanning Bila sitologi (+) atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm.1 VII. DIAGNOSIS PASTI Diagnosis pasti hanya dilakukan dengan pemeriksaan histopatologis yang dilakukan dengan cara : 1. Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat di sekitarnya, bila tumor < 5 cm. Kemudian diperiksa PA atau diperiksa potong beku. Ini untuk kasus stadium dini atau masih operable. 2. Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat di sekitarnya. Dilakukan untuk tumor yang inoperable atau tumor > 5 cm.

4

Cara lain yaitu dengan FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy ) atau biopsi jarum halus yang merupakan pemeriksaan sitologis. 4 VIII. STADIUM KLINIS Penentuan stadium kanker payudara didasarkan pada TNM AJC 1997 1 : T : menunjukkan kondisi tumor primer antara lain diameter dan kondisi kulit yang menutupi tumor. N : penilaian terhadap kemungkinan adanya metastasis pada KGB regional. M : menggambarkan metastasis pada organ lain. T : tumor Tx : tumor primer tidak bisa diketahui To : tumor primer tidak teraba T1 : tumor ukuran terbesar < 2 cm T1a : diameter tumor < 0,5 cm T1b : diameter tumor 0,5-1cm T1c : diameter tumor 1-2 cm T2 : diameter tumor >2 cm tapi < 5 cm T3 : diameter tumor > 5 cm T4 : setiap tumor yang diekstensi ke kulit atau dinding dada T4a : ekstensi ke dinding dada T4b : edema (peau d’orange), ulserasi, satelit nodul pada payudara ipsilateral T4c : kedua-duanya T4a dan T4b T4d : mastitis karsinomatosa N : kgb regional Nx : kgb tidak dapat ditentukan N0 : tidak ada metastasis kgb regional N1 : metastasis pada kgb axilla ipsilateral dan mobile (tidak terfiksir) N2 : metastasis pada kgb axilla ipsilateral dan terfiksir N3 : metastasis pada kgb mammary interna ipsilateral

M : metastasis jauh Mx : adanya metastasis jauh tidak diketahui M0 : tidak ada metastasis jauh 5

M1 : adanya metastasis jauh (termasuk metastasis pada kgb supra klavikula ipsilateral) Group stadium : Stadium 0 Stadium I : Tis N0 M0 : T1 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stadium IIB : T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA : T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Stadium IIIB : T4 any N M0 Any TN3 M0 Stadium IV : any T any N M1 VIII. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada kanker payudara tergantung dari staging (TNM), grading (gambaran mikroskopik), usia, positif terhadap reseptor hormon dan protein (her 2) atau tidak. Penatalaksanaan dengan kuratif atau operabel sampai stadium IIIA. Sedangkan untuk stadium IIIB dan IV dengan paliatif. Tujuan dari terapi paliatif yaitu mempertahankan kualitas hidup pasien agar tetap tinggi, menghilangkan rasa nyeri.4 BCT (Breast Conserving Therapy) adalah terapi dengan pengangkatan tumor saja, diseksi kelenjar aksila dan radiasi (ukuran tumor <3 cm) dengan syarat tertentu. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilakukan. Termasuk BCT yaitu lumpektomi (eksisi lokal luas), kuadrantektomi (eksisi segmental). Syarat untuk melakukan BCT : 1. Tumor primer <2 cm 2. N1b <2 cm 3. Tidak ada tumor primer lainnya 4. Payudara kontralateral bebas kanker 5. Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting susu 6

Stadium IIA : T0 N1 M0

6. Tidak dilakukan pada payudara kecil karena hasil kosmetiknya tidak terlalu menonjol 1 Type mastektomi : 1. Simple atau total mastectomy yaitu mengangkat payudara, beserta kulit dan puting susu tetapi kelejar limfe tidak diangkat 2. Modified radical mastectomy yaitu mengangkat jaringan payudara, beberapa kelenjar limfe aksila 3. Radical mastectomy yaitu mengangkat payudara, beserta puting susu dan areola, kelenjar limfe aksila dan Musculus Pectoralis. 8 Radioterapi biasanya digunakan sebagai adjuvant dan terapi paliatif. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik ntuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu kuat angkat. Tumor disebut tak mampu kuat angkat bila mencapai tingkat T4. Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi adjuvant. Kemoterapi adjuvant diberikan kepada pasien dengan metastasis pada kelenjar limfe berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi. Tujuannya untuk menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah terdapat metastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofosfamid, metotreksat dan 5 fluorourasil selama 6 bulan pada wanita usia premenopause sedangkanwanita pasca menopause diberikan terapi adjuvant hormonal berupa pil antiestrogen. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat yang dipakai kombinasi yaitu CMF (siklofosfamid, metotreksat dan 5 fluorourasil ), adriamisin, vinkristin. Terapi hormonal, indikasi pemberiannya bila penyakit telah sistemik jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi. Tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal, yang bereaksi baik yaitu karsinoma yang mempunyai reseptor estrogen. Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita premenopause dengan ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen seperti tamoksifen. 5 IX. PROGNOSIS

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh : 1. Stadium kanker 7

Semakin dini semakin baik prognosisnya. Stadium 0 I IIA IIB IIIA IIIB IV 2. Tipe histopatologi CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif. 3. Reseptor hormon Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik. 8 XI. SADARI Berbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi para wanita akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting karena 85% benjolan di payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI merupakan pemeriksaan yang murah, aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan sejak usia 20 tahun.7 SADARI dapat dilakukan setelah selesai masa haid karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron rendah dan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya benjolan atau kelainan. Tehnik SADARI : 1. Pada waktu mandi Periksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan sebaliknya. 2. Pada waktu bercermin Perhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat tangan di atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara dan papala 8 Angka kelangsungan hidup 5 tahun 100% 98% 88% 76% 56% 49% 16%

mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan ke bawah dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding dada. 3. Pada waktu berbaring Untuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala, gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada. Dengan tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan melingkar dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas paling luar dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1, gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12. Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan. Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret, jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter. 3

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker Dharmais 2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini , edisi 1, Pustaka Obor, Jakarta. 2. Schrock T 1998. Ilmu Bedah (Hand Book of Surgery), edisi 7, Jones Medical Publications, CA. 3. Nealon T 1996. Keterampilan Pokok Ilmu Bedah, edisi 4, Saunders, Pennsylvania. 4. Kapita Selekta Kedokteran 2000. edisi 3. Jilid II, Media Aesculapius FKUI, Jakarta. 5. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta. 6. Sabiston 1995. Buku Ajar Bedah, bagian I, EGC, Jakarta. 7. SADARI 2005. www. ummigroup. co.id/ annida 8. Breast 2005. www. imaginis.com

10

11

12

13