Apresentação de Resultados Preliminares da Utilização de Protocolo Informatizado de Reabilitação Cognitiva

Lidia Cardoso1, Michele Costa1; Juliana Carvalho1, Hebert Ferreira1, Manuel Leite Lopes1, Livia Penna1, Kelly de Araujo1, Luna Paladino1, Rosane Sancovschi1, Raphael Mouta1, Gustavo Brandão1, Ananias Arrais1, Isadora Ribeiro1.
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Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ,FM- Dept de Psiquiatria e Medicina Legal Laboratório de Neuropsicologia e Cognição-HUCFF/UFRJ

Resumo O presente trabalho tem por objetivo apresentar a utilização de um protocolo informatizado de reabilitação cognitiva (RC) que vem sendo elaborado no Laboratório de Neuropsicologia e Cognição FM/HUCFF/UFRJ, como possibilidade de suporte à avaliação e ao tratamento de pacientes que apresentem seqüelas de lesões cerebrais. Foi realizado um treinamento cognitivo com esses pacientes e observou-se que a introdução do aspecto lúdico que o uso de computadores propicia serve, efetivamente, como fator de motivação e favorece a adesão do paciente ao tratamento. Palavras - chave: Reabilitação Cognitiva; protocolo informatizado. Abstract This paper presents a computerized protocol for cognitive rehabilitation, witch was elaborated by the research staff of Laboratório de Neuropsicologia e Cognição /FM/HUCFF/UFRJ, and is used for assessment and for handling brain injured patients. It was done a cognitive training with the patients and we could observe that the introduction of playful issues brought by computer use is a motivational factor itself. Key-words: Cognitive Rehabilitation; computerized protocol.

1. Introdução As lesões cerebrais originadas por traumatismos cranioencefálicos (TCEs) e acidentes vasculares cerebrais (AVCs) devem ser vistas como um problema de grande importância em saúde pública, não somente pelo índice de mortalidade, mas também pela incapacidade física e seqüelas que residem em grande parte dos sobreviventes. [1] [2]. Segundo a National Stroke Association [3], estima-se que 730.000 casos de AVCs, novos e repetidos, ocorram a cada ano e aproximadamente 75% sobrevivem. Aproximadamente 4 milhões de americanos lidam com deficiências e incapacidades decorrentes de um AVC. Desses, 31% precisam de assistência, 20% precisam de ajuda para caminhar, 16% estão em Instituições para pacientes crônicos e 71% ficam vocacionalmente deficientes depois de 7 anos. Nos EUA, os AVCs são a terceira causa de morte mais comum, com 160.000 a cada ano. A incidência sobe rapidamente com o aumento da idade.

Também segundo registros americanos, a maior causa de morte entre pessoas com idade abaixo de 35 anos é conseqüente de lesões ocasionadas por acidentes automobilísticos, e que destas, 70% estão relacionadas a traumatismos cranianos. As lesões traumáticas cerebrais (incluindo TC, síndromes pós-concussionais transitórias e persistentes) têm uma incidência anual de 370/100.000. [1] Com o desenvolvimento e o avanço de técnicas para o tratamento agudo desses pacientes, a taxa de sobrevida aumentou, e conseqüentemente o número de pessoas com algum tipo de seqüela também. As seqüelas cognitivas são as mais comuns e incapacitantes das lesões cerebrais e constituem o foco central dos esforços de reabilitação [4] [5] [6] Muitas vezes uma indicação terapêutica voltada para a reabilitação cognitiva é ignorada, prejudicando assim, a reintegração social do indivíduo. Uma grande porcentagem dos indivíduos retorna para casa após a alta hospitalar sem nenhuma indicação terapêutica além da utilização de fármacos. Essa

situação aumenta consideravelmente a permanência de seqüelas cognitivas importantes, que talvez pudessem ser minimizadas ou mesmo evitadas se os pacientes fossem submetidos a um processo de reabilitação. O que entendemos por reabilitação cognitiva é o conjunto de procedimentos e técnicas que têm por objetivo alcançar o máximo rendimento intelectual, a melhor adaptação à família, ao trabalho e às demais redes sociais em indivíduos que sofreram uma lesão cerebral. [7] Nosso trabalho nesta área envolve a avaliação da utilidade de medidas padronizadas de função cognitiva para acompanhar a evolução do paciente após a lesão e também a contribuição destas medidas para o desenvolvimento de estratégias de reabilitação mais efetivas. Entendemos que o processo de capacitação depois de lesão cerebral tem dois objetivos principais: o primeiro é a prevenção de incapacidade por complicações e sua minimização; o segundo é a maximização da recuperação e a função útil, em face das limitações impostas por comprometimento residual. Uma das questões prementes a respeito das tecnologias de reabilitação, diz respeito à sua validade ecológica, ou mesmo à ausência de programas efetivamente capazes de promover resultados consistentes no que diz respeito à utilização por parte dos pacientes, fora do ambiente hospitalar, das habilidades e conhecimentos adquiridos nos centros de reabilitação [8, 9, 10]. O esforço que pesquisadores do campo da neuropsicologia e da reabilitação cognitiva (RC) destes pacientes são procurar criar esses ambientes que possibilitem um treinamento cada vez mais eficaz, através do auxílio dos computadores. O sucesso do uso dos computadores na prática educativa e em programa de treinamento contribui para que outras possibilidades sejam exploradas e abre novas perspectivas de aplicação em diferentes campos do conhecimento. Nos últimos anos, a área de saúde vem sendo impulsionada pelas novas tecnologias integradas aos procedimentos médicos, onde se destaca a utilização dos computadores para o treinamento e educação de pessoas portadoras de necessidades especiais.Especificamente, para a Reabilitação Cognitiva (RC), verifica-se a disseminação de produtos que vão de programas simples, que atuam no tratamento de uma única função e exploram interfaces semelhantes à prática tradicional, a propostas mais sofisticadas, que apoiam-se em tecnologias promissoras como a Realidade Virtual. Procuraremos aqui, discutir as possibilidades educacionais dos computadores para Reabilitação Cognitiva com a utilização de protocolos

informatizados. Acredita-se que a utilização de um protocolo informatizado, adaptado às reais necessidades dos pacientes com lesão cerebral, torna-se relevante na medida em que contribui para uma intervenção mais eficaz, e incentiva novas investigações no campo da reabilitação e das neurociências. Trata-se de criar alternativas no sentido de adequar o conhecimento existente em um programa informatizado, atual e baseado em estratégias de avaliação e treino repetitivo orientados para a vida cotidiana, visando progressiva autonomia e independência dos pacientes, considerando-se suas características sócio-culturais. 2. Objetivos O presente trabalho tem por objetivo apresentar a utilização de um protocolo informatizado de RC que vem sendo elaborado no Laboratório de Neuropsicologia e Cognição FM/HUCFF/UFRJ, como possibilidade de suporte à avaliação e ao tratamento de pacientes que apresentem seqüelas de lesões cerebrais com alterações de diversas funções cognitivas. 3. Métodos 3.1 Sujeitos Cinco pacientes participaram da intervenção com os protocolos de RV; todos eram destros e sofreram uma lesão cerebral de hemisfério esquerdo; as lesões aconteceram entre oito meses e dois anos antes do início desta intervenção. Os pacientes participam de um programa de treinamento cognitivo no Laboratório de Neuropsicologia e Cognição/FM/HUCFF/UFRJ e estão acostumados ao uso de computadores. Os pacientes foram atendidos individualmente e passaram por avaliações cognitivas trimestrais, realizada com testagens padronizadas. 3.2 Procedimentos Os atendimentos dos pacientes foram estruturados e planejados da mesma maneira. As sessões sempre iniciavam com atividades de orientação têmporo-espacial e treino dos nomes das pessoas da equipe. As tarefas planejadas para o treinamento cognitivo do protocolo foram divididas em: treino de funções cognitivas abrangendo atenção, linguagem, memória (implícita e explícita), cálculo e funções executivas, possuindo níveis crescentes de dificuldade, assim como feedback visual e auditivo para os erros e acertos do

paciente. Cada intervenção levou entre 20 minutos e 1 hora. O atendimento individual teve duração de 13 meses. Para o treino de atenção e concentração, por exemplo, foram utilizados tarefas onde os pacientes tinham que reconhecer um determinados objeto exibido no lado direito da tela entre três objetos exibidos na parte esquerda(fig1); ou ainda reconhecer “defeitos” num objeto numa “linha de montagem” (fig 2).

Fig 3: Treino de memória Além disso, foram feitos exercícios de cálculos e planejamento, sempre relacionados com situações de vida diária, como pagar uma conta, receber e conferir o troco (fig 4).

Fig 1:treino de atenção e concentração

Fig 4: Treino de planejamento e cálculo 4. Resultados e discussão A partir dos dados clínicos e resultados dos testes realizados, verificamos que os pacientes com maior nível de dificuldade na realização das tarefas eram exatamente aqueles com mais impedimentos cognitivos. Todos os pacientes relatam que a atividade é bastante prazerosa e isso é um fator relevante, pois a motivação do paciente é decisiva para seu engajamento no programa de reabilitação. Apesar da insuficiência da amostra, o que nos impossibilita uma generalização, uma análise qualitativa fundamentada na vasta literatura existente, nos permite observar que os efeitos terapêuticos deste programa de reabilitação cognitiva estiveram além do esperado inicialmente, pois os pacientes conseguiram melhorar seu desempenho não apenas nos testes, mas, sobretudo nas atividades de vida diária, mostrando que houve generalização das situações vividas no laboratório para sua vida. Três destes pacientes conseguiram uma re-inserção social - trabalho e escola, em atividades que pudessem ser exercidas dentro de suas limitações e com a continuidade do programa. Além disso, conseguimos reduzir o nível de ansiedade derivado das situações sociais pelo sentimento de fazer parte de um grupo e da exposição nas situações de vida diária simuladas. Do mesmo modo, aumentou a capacidade destes

Fig 2: Treino de vigilância Para trabalhar a memória recente, eram feitos treinos de associações verbais e visuoverbais, (fig 3) que facilitam tanto a codificação como o posterior resgate. É importante fornecer as mesmas pistas para o paciente nesses dois momentos. Foram realizados treinos de uso de auxílios externos, como usar agenda e calendário e bloco para anotar recados. Foram trabalhadas atividades que usam memória implícita com o uso do computador. Para tanto, todos os passos foram anotados e fixados ao lado do computador. A memória remota também foi trabalhada, já que a reminiscência é uma atividade prazerosa, em que o diálogo fica sem quebras, pois o paciente recorda bem de fases anteriores de sua vida.

pacientes para identificar e aceitar as informações que familiares e amigos lhes forneciam a respeito de sua conduta social, o que teve repercussões importantes nestas esferas. Toda a equipe concordou que um dos principais êxitos do programa foi a melhora do nível de consciência de seus déficits e da necessidade da utilização de estratégias cognitivas para o sucesso de seu desempenho social. 5. Conclusões Os modelos de programas em Reabilitação Cognitiva são comumente baseados na avaliação e tratamento do quadro clínico, frente a uma equipe multidisciplinar que, no entanto, não desempenha o exercício interdisciplinar. A introdução do aspecto lúdico que o uso de computadores propicia serve, efetivamente, como fator de motivação e favorece a adesão do paciente ao tratamento. A possibilidade de utilização de situações da rotina do paciente (cálculo, reconhecimento de figuras e faces, etc ) com o uso do computador torna o programa de reabilitação mais atrativo e prazeroso ao paciente, além de coloca-lo em situações onde precisa ser treinado para que possa realizar sua atividades de vida diária. Por fim, um programa de reabilitação eficaz deve procurar se desenvolver a partir das necessidades do paciente, da perícia profissional, de um gerenciamento efetivo e da viabilidade de recursos, respeitando a realidade sócio-cultural do paciente. Assim, o programa de reabilitação cognitiva baseado num protocolo de avaliação e tratamento informatizado atende às novas exigências da atual concepção de reabilitação. 6. Agradecimentos Este trabalho conta com o financiamento do CNPq, através do Edital CT-Saúde, 024/2004 e da FAPERJ, através do Edital Primeiros Projetos. 7. Referências 1- NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH 1999. Consensus Conference: Rehabilitation of persons with TBI. Consensus development panel of rehabilitation of persons with TBI. JAMA, V.56,pp 780-784. 2- U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES 1995. Post-Stroke Rehabilitation: clinical Practice guideline. AHCPR Publication, V.95-0062(6),p.85.

3NATIONAL STROKE ASSOCIATION: Information Bulletin. 1999 Denver, CO. NSA Publications. 4- WINOCUR, G; MOSCOVITCH, M. 1999. The Psychosocial environment and cognitive rehabilitation in the elderly. In: STUSS, D; ROBERTSON, I (EDS.). Cognitive Rehabilitation, pp.94-108. Cambridge, Cambridge University Press. 5- WILSON, B .2002. Cognitive Rehabilitation in the 21º century. Neurorehabilitation & Neural Repair, V.16 (2), pp 2002-207. 6- HEILMAN, K. M., ROTHI L.J.G. 2003 Clinical Neuropsychology. New York, Oxford University Press. 7- SOHLBERG, MM & MATEER, CA 2001. Cognitive rehabilitation: An Integrative Neuropsychological Approach. New York, Guildford Press. 8- PARK,N.W.;INGLES, J.L. 2001. Effectiveness of attention rehabilitation after an acquired brain injury: a meta-analysis. Neuropsychology, Apr; 15(2): 199-210. 9- YLVISAKER, M.; FEENEY, T. 1998. Collaborative Brain Injury Intervention:Positive Every Day Routines. Singular Publishing Group, Inc. 10- WANN,J RIVA, G., BOLZONI, M.,CARELLA, F.,GALIMBERTI, C., GRIFFIN, M.J.,LEWIS, C. H.,LUONGO, R.,MARDEGAN, P.,MELIS, L., MOLINARI-TOSATTI, L.,POERSCHMANN, C, ROVETTA, A.,RUSHTON, S.,SELIS, C. Virtual reality environments for psycho-neurophysiological assessment and rehabilitation. Stud Health Technol Inform, Jan 1997; 39: 34-45. 8- Contato Laboratório de Neuropsicologia e CogniçãoFM/UFRJ- Hospital Universitário Clementino Fraga Filho -11º andar, Bl. F, s. 15 - Av Brigadeiro Trompowsky, s/n, Cidade Universitária-Ilha do Fundão- 21941-590, Rio de Janeiro - RJ – Brasil. Tel: +(55 21) 2562-2233- lidiacardoso@hucff.ufrj.br