You are on page 1of 3

HISTORIA CLINICA> DERMATOLOGIA

DATOS GENERALES
Nombre: _______Hiplito Rodrguez Pichardo_____________________
Expediente No.______________ Edad_19 aos____ Sexo_Masculino___ Estado civil__Soltero______
Ocupacin___Agricultor______________ Religin _____Catlico_______________________
Direccin: ___Jarabacoa___________________________________________________
Telfonos: ________________________Lugar de deteccin del paciente________HRUJMCB________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
Por 1. Odinofagia
2. Lesiones en piel
3. Fiebre

(Por qu acude a consulta?: Prurito, dolor, minusvalidez, inconformidad esttica, otros)

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA):


Se trata de paciente masculino de 19 aos de edad sin antecedentes personales patolgicos , el cual refiere que se encontraba
bien hasta hace 6 das previos cuando inicia un cuadro clnico caracterizado por odinofagia, razn por la cual se automedica con
diclofenac, 2 tabletas va oral, presentando posteriormente lesin vesiculosa en el labio inferior acompaada de lesiones
eritematosas de predominio facial, adems de fiebre referida como alta, no termometrada, sin predominio de horario con diaforesis
y escalofro, medicada con diclofenac 2 tabletas va oral, presentando mejora parcial, motivo por los cuales acude a un centro de
su comunidad donde es ingresado, presentando al da siguiente generalizacin de las lesiones que progresan a vesculas (<0.5
mm) y luego ampollas (>0.5 mm), que fueron descamndose con salida de secreciones acuosas, prdida de la continuidad de la
piel, de mayor predominio en cara, tronco y miembros superiores, siendo egresado un da previo, sin mejora clnica, manejado
con Aciclovir. Tras presentar poca mejora del cuadro sus familiares deciden traerlo a este centro, va emergencia, donde previa
evaluacin se decide su ingreso y posterior traslado a sala clnica con fines diagnsticos y teraputicos
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP):

Negado________
1. HTA_______________________________Diabetes.____________________________
2. Alergias:_________________ ______________________________________________
3. Enf. Dermatolgicas:_____________________________________________________
4. Cirugas:___Negado_______________________________________________
5. OTROS______Parotiditis en la niez____________________________________________
6. Uso actual de Medicamentos: NO______ Si_______ Cules?
Medicamentos:__________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (Hbitos, vivienda, datos socioeconmicos etc.):
1. Hbitos txicos: Caf (4 tasas/da), Tabaco (negado), Alcohol (Ron, Cerveza fines de semana hasta embriaguez desde
los 17 aos), Te (ocasional), drogas (negado)
2. _________________________________________________________
3. _________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS (AFP):
1. ____Negados____________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
REVISION POR SISTEMA: (Sntomas y molestias actuales de otros rganos o sistema)

Piel: Simtrica, lesiones eritematosas y maculares difusas, de bordes irregulares de predominio en miembros
inferiores, adems de lesiones vesiculosas y ampollosas de predominio en cara, tronco y miembros superiores, con
prdida de continuidad de la piel, en cara, cuello y extremidades superiores, de distribucin simtrica y bordes
irregulares y con relieve.

Cabeza: Normocfalo, pelo de adecuada implantacin sin masas palpables.

Ojos: Pupilas isocricas, fotorreactivas, escleras hipermicas, conjuntivas plidas, lesiones eritematosas en
prpados inferiores.

Boca: Labios edematizados, con prdida de la continuidad de la piel, con lesiones ampollosas y descamativas,
ulceradas y necrosadas, mucosa oral seca, lengua normoglosa, arcada dental completa, caries dental difusa.

Cuello: Cilndrico, mvil, sin adenopatas palpables, pulso carotdeo adecuado, sin ingurgitacin yugular

Trax: Simtrico, normoexpansivo, normodinmico, con lesiones vesiculares y ampollosas difusas, sin retracciones
intercostales ni subcostales, pex en quinto espacio intercostal lnea medio clavicular izquierda.

Corazn: Ruidos cardacos regulares, primer y segundo ruido de adecuada intensidad, sin soplos audibles, ni thrill,
ni frote pericrdico.

Pulmones: Ambos con murmullo vesicular adecuado, sin estertores agregados, frmito vocal y tctil adecuado,
resonante a la percusin.

Abdomen: Plano, sin araas vasculares, lesiones eritematosas, vesiculares y ampollosas difusa. Peristalsis
presente, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, sin visceromegalia palpable ni adenopatas
inguinales.

Neurolgico: Consciente, orientado, sin datos de irritacin menngea, ni alteracin de pares craneales, fuerza
muscular conservada, reflejos osteotendinosos conservados.

EXAMEN DERMATOLOGICO:
TOPOGRAFIA: Localizada ________ Diseminada______ Generalizada_______
Segmento(s) afectado(s): _ _Cara, cuello, tronco y extremidades superiores e inferiores (palmas y plantas)
Predominio en _____Cara, tronco y miembros superiores_____________________________________
Expuestas o cubiertas__S____. Simetra_S____ Asimetra__No____Unilateral____No____Bilateral__S___
MORFOLOGIA:
Aspecto monomorfo____S_______ Aspecto polimorfo _____________
(Describir

las lesiones elementales que constituyen la dermatosis: Numero, tamao, forma, modo de agrupacin,
color, bordes, estado de la superficie, comparar con una referencia conocida)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________
EVOLUCION: Aguda (Horas) _______ Sub aguda (Das) __S______ Crnica (Meses) ______
SINTOMAS: Prurito____S___________________ Dolor_________S________________________
RESTO DE LA PIEL Y ANEXOS:
Piel cabelluda y Pelo __________________________________________________________________________________
Mucosas: ____________________________________________________________________________________________
Uas: _______________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO(S) DERMATOLOGICO(S) PRESUNTIVO(S):
1. ____Sndrome de Steven Johnson
2. ____Necrolisis epidrmica txica_______________________________________________
3. ___ Eritema multiforme______________________________________________
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: (Biopsia, Micolgico, prueba de parche, laboratorios, rayos X etc.)
1. Hemograma
2. Urea y creatinina
3. Glicemia basal
4. Eritrosedimentacin
5. HIV
6. Orina
7. PCR
8. Biopsia de piel
9. Radiografa PA trax
DIAGNOSTICO(S) DERMATOLICO(S) DEFINITIVO(S):
1. ___Necrolisis epidrmica txica
2. _______________________________________________________
TRATAMIENTO: (Nombre, dosis, frecuencia)

Medidas generales: Reposo en cama a 35 grados, dieta suave hiperproteica

Medicamentos:
-Omeprazol 40 mg/10 ml
-Ceftriazona AMP 1gr/10 ml
-Vancomicina FCO 500 mg/10 ml
-Hidrocortisona AMP 100 mg/5 ml
-Fendramin AMP, 10 mg/ml
-Ketorolaco 40 mg Amp/ml
-En caso de dolor muy intenso: Roxicaina en Spray
-Antes de ingerir alimentos: Clorhexidina enguaje bucal
-Para aseo bucal: Sufrexal gel
-Colocar en reas afectadas de la piel y boca (Uso tpico): Dermisin Ungento
COMENTARIOS SOBRE LA ENFERMEDAD Y/O EL CASO:

Ante este paciente de la segunda dcada de la vida, sin antecedentes patolgicos conocidos y la anamnesis
antes descrita, aunado a los hallazgos al examen fsico y datos de laboratorio donde se ve como relevante
leucosuria y ligera hiponatremia se considera que cursa con el diagnstico de necrlisis epidrmica txica (NET),
la cual es una enfermedad cutnea grave caracterizada por la aparicin de ampollas y lesiones exfoliativas de la
piel,
por
lo
general
provocado
por
la
reaccin
a
un medicamento,
frecuentemente antibiticos o anticonvulsivantes.
La
necrlisis
epidrmica
txica
comparte
aspectos causales, patogenticos, histolgicos y teraputicos con el sndrome de Stevens-Johnson y
considerada una enfermedad distinta del eritema multiforme. La patogenia de la NET no es del todo conocida,

aunque se sabe que intervienen reacciones inmunitarias y un mecanismo final de muerte celular masiva de
los queratinocitos en la piel. Es causada principalmente tras la administracin de cefalosporinas, es su principal
efecto adverso. La necrlisis epidrmica txica suele comenzar con la aparicin sbita de mculas rojizas o
prpuras y generalizadas, de forma irregularpor lo general precedida de un prdromo catarral, defiebre de 3940con la formacin subsecuente de ampollas que se extienden en parte o en toda la extensin de las
mculas.3 Las ampollas se vuelven ms confluentes y acaban con el desprendimiento de la epidermis y
erosiones en ms del 30% de la superficie corporal. Las superficies mucosas, como la boca y genitales a menudo
estn tambin afectadas. El tratamiento consiste en la retirada del agente causal y medidas de soporte, evitando
la administracin de corticosteroides.
_____________________________
Firma