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POUR UNE LOGIQUE DE LEXPERIENCE PSYCHOTIQUE : UN CAS DE SCHIZOPHRNIE PARANOIDE TRAITE PAR LA PSYCHOTHERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE Dr T.

Dinu, CH, rue J.B.Perret, 69450 Lyon St Cyr au Mont dOr INTRODUCTION

Il sagit dune prise en charge assez atypique, en dehors dune priode de crise chez un patient rsistant aux neuroleptiques et pour lequel, le tra ail psychothrapeutique a per!is de "aisser e##ecti e!ent le no!"re de hallucinations auditi es$

%&'(' T)(ORI*U('

+es sy!pt,!es psychotiques sont gnrale!ent us co!!e des expriences qualitati e!ent di##rentes de la nor!e et pendant longte!ps, cette sy!pto!atologie a t considre co!!e une !ani#estation de structures de personnalit distinctes$ Di##rentes tudes !ontrent, derni-re!ent, que lapparition des sy!pt,!es psychotiques se situe sur un continuu! entre nor!alit et psychose$ Dautre part, pour un patient donn, . partir dun ressenti dexpriences perceptuelles inha"ituelles co!!e sont les hallucinations auditi es, on peut sappuyer sur un !od-le logique pour co!prendre la construction des ides dlirantes$ Ce !od-le #ait appel . des !canis!es connus du traite!ent de lin#or!ation et de la distorsion des in#or!ations par les "iais cogniti#s ou dautres !thodes dassi!ilation de lin#or!ation$ /our donner un exe!ple, les "iais ogniti#s spci#iques des psychoses sont 0 lintolrance . lincertitude et le saut aux conclusions$ *uant aux !thodes dassi!ilation de lin#or!ation, on peut citer 0 1 la !thode . priori, qui la"ore la thorie a ant les #aits 2 1 la !thode de la tnacit 0 quelque chose est rai parce quil a tou3ours t rai dans le pass 2 1 la !thode de lautorit 0 quelque chose est rai puisque cest lide dune personne !inente 2 1 la !thode expri!entale, qui teste les #aits et les liens entre les #aits$ +a !thode la !oins d eloppe chez la personne psychotique serait la !thode expri!entale et cest cette !thode quon cherche . d elopper durant la psychothrapie$ Chad4ic5 et %irch4ood 678 ont d elopp un !od-le des hallucinations auditi es qui explique que la dtresse des personnes qui entendent des oix est conscuti e aux croyances quelles d eloppent au su3et de leurs oix, plut,t qu. leur si!ple contenu$ +a thrapie cogniti e des oix, par consquent, ne ise pas . li!iner lacti it des oix, !ais . a##ai"lir les croyances qui crent la dtresse$ 9:$ (n #onction de la croyance que les patients ont de leur oix, ils ont prsenter des ractions co!porte!entales et !otionnelles tr-s di##rentes$ Une #ois une explication trou e, la personne a rechercher dans len ironne!ent les in#or!ations qui con#ir!ant sa croyance$ Ces con#ir!ations ont consolider la con iction dlirante, laquelle a conduire . des co!porte!ents particuliers qui agissent co!!e des

ren#or;ateurs sur la con iction dlirante$ Il se cre un cercle con iction dlirante$

icieux qui !aintient la

O%'(R<&TION C+INI*U( =onsieur C$, >g de ?? ans, est un patient prsentant depuis plusieurs annes @AB ans:, une schizophrnie paranoCde$ Dusqu. !aintenant, il a t hospitalis . peu pr-s une #ois par an en tat dlirant aigu$ +e concultant rguli-re!ent sur le Centre =dico1/sychologique, nous dcidons dune hospitalisation li"re pour di!inuer sa sou##rance et a!liorer sa qualit de ie, car ce patient, . la suite des no!"reuses hallucinations auditi es quotidiennes, sort tr-s peu et se "arricade chez lui, #enEtres et olets #er!s, se sentant perscut par les oisins ainsi que par di##rentes personnes dans la rue$ =onsieur C$ expri!e des ides dlirantes . !canis!e !ixte$ Il #ait part dun grand no!"re de oix entendues tous les 3ours$ =onsieur C$ prsente une conscience !or"ide partielle de ses trou"les, ce qui a co!!e consquence une "onne o"ser ance du traite!ent co!pos de 'O+I&NF, GHH !gI3our et TR&NJ(N(F, co!pri!s de KH !g, L1G co!pri!s par 3our$ )I'TOIR( /(R'ONN(++( (T M&=I+I&+(

=onsieur C$ est second dune #ratrie de K, son #r-re aNn tra aille . /aris @co!!e /ro#esseur &grg en =ath!atiques:, il est !ari et a deux en#ants$ +eurs parents ont di orc lorsquil a ait B ans, ce qui se!"le a oir constitu une exprience trau!atisante et rapide!ent sa !-re les a !is en pension, ce quil a cu O co e un a!andon 9$ Il a #ait une scolarit nor!ale 2 il se dcrit co!!e un en#ant solitaire et !al!en par ses ca!arades$ Il a eu t,t li!pression que les autres l itaient, le re3etaient, parlaient de lui, . lcole, co!!e dans sa #a!ille$ Il a #ait une anne de D(UP en cono!ie et une anne de psychologie par correspondance, ensuite il a tra aill pendant K17 ans . la 'curit 'ociale, introduit par sa !-re$ Il a d!issionn de cet e!ploi . la suite dune pre!i-re hospitalisation en psychiatrie, dans un contexte de rupture senti!entale$ /arla suite, les hospitalisations se sont succdes, il a tr-s peu retra aill en C&T, pendant quelques !ois$ =onsieur C$ it seul, . quelques arrEts de "us de sa !-re, une #e!!e !enue et tr-s nergique, qui connaNt de pr-s toutes ses acti its quotidiennes$ 'a !-re se !ontre en entretien tr-s critique en ers son #ils et dune grande !#iance en ers lquipe soignante$ DI&PNO'TIC &xe I 0 schizophrnie paranoCde a ec des sy!pt,!es psychotiques rsiduels entre les pisodes$ &xe II 0 trou"le de la personnalit paranoCaque$

&N&+Q'( MONCTIONN(++( +analyse #onctionnelle synchronique et diachronique a per!is de co!prendre a ec le patient lenchaNne!ent de sa pro"l!atique actuelle ainsi que les #acteurs historiques !is en cause$ =('UR(' D(<&+U&TION D( +& T)(R&/I( Il sagit de !esures . inter alles espacs 0 " Be#ie$% &!out 'oice% (ue%tionnaire")e*i%ed +B&'("), " -c.e##e de P./no /no#o0ie de% 'oi1 " -c.e##e de% Croyance% -*a#uati*e% " 2n*entaire de d/3re%%ion de Bec4 BD2"22 &insi que de !esures he"do!adaires 0 1 5o !re d.a##ucination% dan% #a %e aine, +6 3artir du no !re d.a##ucination% 7uotidienne%,. " Con*iction 7ue ce %oient de% *oi1 e1t/rieure%. " Con%o ation 8ourna#i9re de co 3ri /% de Tran19neF +:0 0,. O%D(CTIM +o"3ecti# de la thrapie dcid a ec le patient a t de O di!inuer le no!"re de personnes qui linsultent et le perscutent quotidienne!ent 9$ CONC(/TU&+I'&TION Nous a ons utilis dans cette thrapie le modl !o"#$%$& A'C dEll$() & partir d -ne!ents et de #aits quotidiens, chaque personne la"ore a ec le te!ps une ision personnelle du !onde, de soi1!E!e et des rapports a ec les autres$ & partir de ces interprtations sont poss des 3uge!ents lesquels donnent des ractions !otionnelles et co!porte!entales pour protger la personne ou pour a!liorer ses rapports interpersonnels$ Cependant, la co!prhension peut1Etre #ausse, les aluations peu ent Etre extrE!es et ngati es et donc cette personne peut i re des pro"l-!es !otionnels et co!porte!entaux extrE!es$ +ide principale du !od-le est quune hallucination constitue un -ne!ent acti ateur0 un indi idu entend une *o$+ @un A:, quil interpr-te dun #a;on particuli-re @co!!e a!icale ou hostile: et cette ($"#$&$!,%$o# @le ': #a;onne la !ani-re dont il - (( #% l, ($%.,%$o# % ( !om/o-% @le C:$ +a thrapie cogniti e ne ise pas dans li!!diat . di!inuer lexprience hallucinatoire elle1!E!e, !ais . la rendre !oins pni"le en in#luant sur sa signi#ication$
A ( ne!ent dclencheur ' Croyances @i!ages, penses etc: C Consquences !otionnelles co!porte!entales

et

Ce !od-le per!et de dissocier les co!posantes du trou"le psychologique dune !ani-re utile$

D(ROU+(=(NT D( +& T)(R&/I( +a thrapie sest droule en plusieurs phases 0 engage!ent et in estigation @sances de A1L: in#or!ation, ducation et nor!alisation des sy!pt,!es @Re sance: entre en la !ati-re et re!ise en question des croyances @sances de B1AA: tests dans la ralit @sances de AK1A7: consolidation @A?e sance: sui i . un !ois @ALe sance:

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+es pre!i-res sances de la phase dengage!ent et in estigation ont t consacres . la prise de lana!n-se, les aluations . tra ers les chelles, lanalyse #onctionnelle$ =onsieur C$ doit coter en tant que t>che dune sance . lautre les ite!s des !esures . inter alles rguliers$ (n suite nous re!plissons une in estigation se!i1structure des hallucinations auditi es dans laquelle nous discutons de la source des oix, leur identit, leur contenu, les !o!ents dacti ation, les !otions et les co!porte!ents dclenchs par les oix, le sens attri"u et leur pou oir$ Dans la Ke phase, nous procdons . lin#or!ation, lducation et la nor!alisation des sy!pt,!es$ &"ordant la spci#icit des personnes psychotiques concernant les "iais cogniti#s et les !thodes de 3uge!ent ainsi que les conditions dapparition des hallucinations auditi es, la description du !od-le de ulnra"ilit1stress$ Dans la 7e phase, nous #aisons un tra ail de re!ise en question des croyances$ =onsieur C$ apprend . analyser les situations oS il entend des oix$ Il apporte ainsi plusieurs situations qui sont dcryptes selon le !od-le . 7 colonnes d(llis$ Des croyances alternati es sont discutes, plus adaptes . la situation et qui seront cues de #a;on !oins angoissante, !odi#iant ainsi le co!porte!ent ou ert, les ractions psychologies et les !otions ressenties$ Nous tra aillons gale!ent sur les croyances aluati es que =onsieur C$ a sur lui1!E!e et largu!entation pour et contre est utilise pour une re!ise en question des croyances qui sont des aluations ngati es extrE!es$ Dans la ?e phase, nous !ettons au point des tests dans la ralit$ Il sagit dune !thode co!porte!entale de ri#ication dans la ralit$ =onsieur C$ pense que des oisins ou des patients du ser ice lui en eulent et linsultent$ +es tests sont prpars en sance par des 3eux de r,le et =onsieur C$ les ralise seul par la suite$ Dans la Le phase de consolidation, le cu des sy!pt,!es psychotiques du patient est intgr dans son histoire personnelle$ Dans la Le phase de consolidation, le cu des sy!pto!es psychotiques du patient est intgr dans son histoire personnelle$ &insi, les !otions extrE!es de honte et de culpa"ilit ressenties par =onsieur C$ lorsquil entend des oix peu ent Etre co!pares aux !otions cues . di##rentes reprises dans sa ie, par rapport . son histoire personnelle$ R('U+T&T' +es graphiques des rsultats !ontrent une di!inution signi#icati e de tous les para!-tres

tudis$ Ces di!inutions se !aintiennent . la sance de sui i que nous a ons e##ectue . un !ois et ils correspondent . latteinte de lo"3ecti# thrapeutique prcis au dpart$

DI'CU''ION

=onsieur C$ prsente une /,-,#o0, d /.#$%$o# caractrise par O le !au ais 'oi 9, concept distinct de la paranoCa de perscution @Chad4ic5, %irch4ood, KHH?:$ Dans ce type de paranoCa, le patient a tendance . se "l>!er et . se perce oir co!!e !au ais 2 il per;oit les autres co!!e punisseurs$ Cest le cas de =onsieur C$, qui souligne une de ses croyances centrales, celle que O 8e %ui% in$/rieur au1 autre% 9$ &insi pour lui, les oix sont des punitions !rites$ Il prsente plusieurs croyances aluati es ngati es qui sont pratique!ent les !E!es en #in de thrapie, !ais plus attnues$ Ces croyances sont pour =onsieur C$ des sources i!portantes de dpression et danxit, sous13acentes . des co!porte!ents d ite!ent$ $ =onsieur C$ ressent son 'oi co!!e &lin, per ers et plein de #ailles, !enac de su"ir le contr,le des autres$ Il pense quil est !au ais, co!pl-te!ent et irr oca"le!ent, quil !rite dEtre puni, quil ne !rite pas dEtre trait a ec respect$ Il croit que l&utre est "on, !ritant et suprieur et que lui est !au ais et !orale!ent in#rieur$ +!ergence de ce type de paranoCa serait en lien, selon Dones 6AA8, a ec le d eloppe!ent du 'oi$ (n e##et, le 'oi 'cure sla"ore par des relations har!onieuse existantes entre 0 le 'oi 'u"3ecti#, cest lagent intrins-que, celui qui proc-de . laction et qui op-re les processus cogniti#s do"ser er, dinterprter, de dduire, dattri"uer, d aluer, de rappeler etc$ le 'oi O"3ecti# est le produit isi"le, ou le O 'oi phno!nal 9 de Da!es 6AH8$ /our se construire, il a "esoin que le 'oi su"3ecti# soit alid par un o"ser ateur, l&utre$ les &utres sont les personnes de lentourage du su3et, les #igures dattache!ent, qui constituent lo"3ecti it dun auditoire et qui trans#or!ent les prsentations du 'oi su"3ecti# en 'oi o"3ecti#$ +e paranoCde de punition ne d eloppe pas un 'oi 'cure, !ais un 'oi &llin$ Dans le 'oi &llin, l&utre est trop #orte!ent prsent et le statut de 'oi O"3ecti# est atteint, !ais i!pos par l&utre$ +e paranoCde de punition est !enac de perdre son pou oir dagir, son autono!ie, parce que son 'oi O"3ecti# est d elopp et contr,l par l&utre$ Il est port . interprter les autres co!!e !ena;ants et puissants et . se perce oir lui1!E!e co!!e #ai"le$ Il sensuit que la d#ense sera essentielle!ent une d ite!ent . cause de lanxit qui lacco!pagne$ +e sch-!e de soi dans le cas de =onsieur C$ assure qu. tra ers di ers 1$,$( !o"#$%$&( tels que la"straction slecti e et le "iais dattri"ution in ers, la plupart sinon tous les co!porte!ents des autres sont per;us co!!e des 3uge!ents critiques en ers soi$ + ite!ent dans son cas peut1Etre pris au sens littral, . sa oir se cacher, cherchant un endroit sTr, . lcart de la pression des autres$ +e #antas!e paranoCde est que les autres dcou rent la supercherie et conspirent . le punir, ce qui apparaNt dans le scnario i!agin par =onsieur C$ . partir du !o!ent oS il oit plusieurs policiers$ +in estigation des oix et lin#or!ation donne concernant lorigine de ses sy!pt,!es et de sa pathologie ont aid =onsieur C$ . porter une autre r#lexion, di##rente, sur son cu, et . se distancer$

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CONC+U'ION

+e "ut #inal de la thrapie est de crer des croyances et 3uge!ents alternati#s ainsi que dintgrer les sy!pt,!es cus dans un !od-le psychologique indi iduel$ Il sagit dune thrapie centre sur la personne, di##rente dune thrapie centre sur les sy!pt,!es$

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