Finales de la dcada de los 60 s R. Adams Cowley MD.

Acu el concepto de un periodo crucial de tiempo en el cual era necesario empezar con un tratamiento definitivo del paciente de trauma. En una entrevista l dijo. existe una hora dorada entre la vida y la muerte. Si usted est severamente lesionado, tiene menos de 60 minutos para sobrevivir. Usted puede no morir inmediatamente; puede morir en 3 das o 2 semanas ms tarde, pero algo sucedi en su cuerpo que caus un dao irreparable. Existe alguna base para este concepto? La respuesta es definitivamente si, sin embargo es importante saber que no todos los pacientes pueden darse el lujo de una hora de oro . Un paciente con una herida penetrante en el corazn puede tener tan slo unos minutos para recibir tratamiento definitivo antes de que el shock que ha causado la lesin se vuelva irreparable. En la otra cara de la moneda est el paciente con una hemorragia interna, lenta, proveniente de una fractura aislada de fmur. Este paciente podra demorarse varias horas antes de recibir tratamiento definitivo. La hora dorada no es un marco de tiempo de estrictamente 60 minutos y vara de paciente en paciente y dependiendo de la gravedad de las lesiones, el trmino ms adecuado es el periodo dorado . Si un paciente crticamente herido puede obtener tratamiento definitivo, en especial control de hemorragias y una reanimacin adecuada dentro del periodo dorado entonces sus posibilidades de sobrevivir se ven drsticamente mejoradas. Ninguna llamada, paciente o escena es igual a las dems. Cada una requiere de la flexibilidad del equipo para actuar y reaccionar ente las diversas situaciones que pueden presentarse. El manejo prehospitalario de trauma debe mostrar una buena capacidad de reaccin ante estas eventualidades. El objetivo, sin embargo permanece sin cambios: llegar hasta el paciente, identificar las lesiones que amenazan la vida, empaquetar y transportar al centro apropiado ms cercano en la menor cantidad de tiempo posible. La mayora de las tcnicas y principios discutidos no son nuevos, y la mayora se aprenden en cursos bsicos. Este texto es diferente de varia maneras. 1. Brinda parmetros actuales y basados en la evidencia del manejo del paciente de trauma.

brinda un acercamiento sistemtico para establecer las prioridades de manejo del paciente de trauma que ha sufrido lesiones a sistemas corporales mltiples. 3. brinda un esquema organizado para el orden de las intervenciones. El curso de Soporte de Vida Prehospitalario de trauma (PHTLS) ensea que el rescatista debe hacer juicios acertados que llevan a un desenlace positivo solo si el rescatista tiene unas buenas bases de conocimiento. La creacin del curso de PHTLS fue para que el manejo de los pacientes fuera basado en el juicio del rescatista, no por los protocolos, a eso se deben los detalles y descripciones mdicas a travs del libro y el curso. Este captulo trata los aspectos clave del manejo prehospitalario de trauma y junta las pieza del rompecabezas .

2.

Como se discuti en el capitulo &, los procesos metablicos del cuerpo humano son dirigidos por la energa, al igual que cualquier otra mquina. Al igual que las mquina, el cuerpo humano genera su propia energa pero debe tener combustible para llevarlo a cabo El combustible para el cuerpo humano es el oxgeno y la glucosa. El cuerpo puede almacenar glucosa en forma de carbohidratos complejos (glicgeno) y como lpidos para usarlos cuando se necesite. Sin embargo el oxgeno no puede almacenarse. Debe ser suministrado constantemente a las clulas del cuerpo. El aire de la atmsfera que contiene oxgeno es llevado a los pulmones por accin del diafragma y los msculos intercostales. El oxgeno entonces se difunde a travs de las clulas de las paredes alveolares y capilares. Donde se une a la hemoglobina presente en los glbulos rojos y es transportado a los tejidos por el sistema circulatorio. Entonces, en presencia de oxgeno, las clulas de los tejidos queman la glucosa a travs de un sistema complejo de procesos metablicos. (Gliclisis, ciclo de Krebs, y el transporte de electrones) para producir energa necesaria en todos los procesos vitales. Esta energa es almacenada como adenosin trifosfato (ATP). Sin la cantidad de energa necesaria (ATP), las actividades metablicas esenciales no pueden realizarse adecuadamente y los rganos empiezan a fallar. El shock es visto como la falta de produccin

de energa del cuerpo. La sensibilidad de las clulas a la falta de oxigeno vara de rgano a rgano. Las clulas de un rgano pueden estar fatalmente daadas y an as continuar funcionando por un periodo de tiempo. Esta muerte retrazada de las clulas que llevan a una falla de los rganos. Una discusin de las complicaciones de un shock prolongado puede encontrarse en el capitulo 6. En la descripcin realizada por el doctor Cowley el Shock lleva a la muerte del paciente si ste no es tratado rpidamente. Su definicin incluye llevar al paciente a sala de ciruga para el centro de hemorragias internas. El comit de trauma del Colegio Americano de Cirujanos ha usado el concepto de la hora dorada para enfatizar la importancia de llevar al paciente a un centro donde haya disponible atencin experta de trauma inmediatamente. El periodo de oro representa el periodo de tiempo en el cual el shock se va poniendo peor, pero esta condicin es casi siempre reversible si se recibe atencin apropiada. El no iniciar una reanimacin adecuada enfocada a mejorar la oxigenacin y el control de la hemorragia permite que l shock progrese llevndolo a ser irreversible. Para los pacientes de trauma que tienen las mejores posibilidades de sobreviva, las intervenciones deberan empezar el la escena con los rescatistas y continuar en la sala de emergencias, la sala de ciruga y la unidad de cuidados intensivos. El trauma es algo que necesita un tratamiento de equipo donde el paciente gana cuando todos los miembros del equipo de trauma; desde los primeros respondientes hasta los que se encuentran en el centro de trauma trabajan juntos para brindar la atencin adecuada a cada paciente.

para el manejo de un paciente con mltiples lesiones. A continuacin se presentan los principios dorados de la atencin prehospitalaria de trauma:

Los rescatistas deben tener en cuenta que la seguridad es su primera prioridad. Esto incluye no slo la seguridad del paciente sino la propia. Basado en la informacin dada por el despacho, las amenazas potenciales pueden ser identificadas desde antes de llegar a la escena. Para un choque automovilstico, las amenazas incluyen el trfico vehicular, materiales peligrosos, fuego, cable de energa cados. Para un paciente de herida de arma de fuego, debe tenerse en cuanta d que el agresor puede todava estar en el rea. Cuando est involucrado un crimen violento, la polica debe entrar primero al rea y asegurarla. Un rescatista que tome riesgos innecesarios puede convertirse l mismo en un paciente adicional, al hacer esto el rescatista ya no puede ayudar al paciente original. Excepto en circunstancias excepcionales, slo aquellos con entrenamiento especial debe intentar hacer este tipo d rescate. Otro aspecto importante de la seguridad incluye el majo de los cuidados bsicos. L sangre y otros fluido corporales pueden transmitir enfermedades tales como el SIDA y la hepatitis. Siempre se debe usar equipo adecuado de bioseguridad, en especial si hay sangre presente. La seguridad del paciente tambin es importante al igual que identificar situaciones peligrosas. Aunque un paciente involucrado en un choque vehicular no tenga lesiones que amenazan la vida identificadas en la evaluacin primaria, una extraccin rpida es apropiada si se presentan amenazas en la escena como la posicin inestable del vehculo o la amenaza en potencia de un incendio.

Los captulos anteriores discuten la evaluacin y manejo de los pacientes que tienen lesiones en sistemas especficos del cuerpo. Aunque este texto presenta los sistemas del cuerpo individualmente, los pacientes gravemente lesionados tiene lesiones en ms de un sistema corporal, por eso el nombre de paciente de trauma multisistmico (tambin conocido como politraumatizado). Un rescatista debe reconocer efectivamente y priorizar el manejo

Durante la llegada a la escena y apenas se llegue a sta, una observacin inicial se realiza para determinar la necesidad de recursos adicionales o de recursos especializados. Por ejemplo la necesidad de llame ms rescatistas para atender un numero elevado de vctimas, equipo para apagar incendios,

equipos especiales de rescate, personal de la compaa de la energa, helicpteros medicalizados o mdicos para ayudar a hacer el triage de un gran nmero de pacientes. El pedir estos recursos debe hacerse lo ms tempranamente posible.

El capitulo 2 provee al lector con una base de cmo la energa puede traducirse en una lesin al paciente de trauma. A medida de que se hace un acercamiento a la escena se puede observar la cinemtica de la situacin. El entender los principios de la cinemtica lleva a una mejor evaluacin del paciente. El conocimiento del patrn de lesin especfico ayuda a la prediccin de determinadas lesiones y a enfocarse a los lugares donde se debe mirar. Las consideraciones de la cinemtica del trauma no deben retrazar la evaluacin primaria del paciente y el manejo inicial, pero pueden ser incluidas en la evaluacin general de la escena y en las preguntas que se les hacen a los testigos. La cinemtica tambin cumple un papel importante en la determinacin del centro apropiado para cada paciente de trauma (ver captulo 14). Los aspectos claves de la cinemtica vistos en la escena deben ser relatados al medico que recibe en el centro de atencin a donde es remitido el paciente.

transporte se debe reevaluar a intervalos razonables de tiempo con el objetivo de poder evaluar la efectividad de los procedimientos realizados y se puedan manejar los problemas nuevos que se presenten a tiempo. En los nios, las mujeres embarazadas y en los ancianos, las lesiones deben ser consideradas ms graves de lo que parecen ya que estas tienen una mayor influencia sistmica y tienen un potencial mayor para producir una descompensacin rpida . en las pacientes embarazadas hay al menos dos pacientes para manejar 8 madre y el feto) en donde ambos pueden tener lesiones. Los mecanismos de compensacin de los adultos jvenes y pueden no revelar anormalidades hasta que la paciente esta profundamente comprometida. La evaluacin primaria tambin provee del marco para establecer las prioridades de manejo cuando se enfrenta a pacientes mltiples. Por ejemplo un evento donde hay mltiples vctimas, los pacientes con problemas serios que comprometan la va area, la ventilacin, o perfusin se manejan y transportan antes que aquellos que slo tiene une estado mental alterado.

El concepto central de el curso PHTLS es el de enfatizar en la evaluacin primaria. Esta pequea encuesta permite evaluar las funciones vitales e identificar las potenciales amenazas a la vida a travs de una evaluacin sistemtica de va area, ventilacin, circulacin, dficit neurolgico y exposicin. (Recuadro 15-1) En el acercamiento inicial a la escena y mientras se brinda el tratamiento en la escena el rescatista recibe informacin por medio de sus sentidos que debe ser adecuadamente interpretada y situada en esquema de prioridades para desarrollar un plan de manejo coordinado. La evaluacin primara involucra una filosofa de trate a medida de que encuentra . Las amenazas ala vida son identificadas y el manejo de estas se inicia lo ms pronto posible. Aunque esto ha sido enseado en un estilo d paso por paso, los procedimientos pueden ser realizados simultneamente. Durante el

El manejo de la va area sigue siendo la mayor prioridad en el manejo de los pacientes gravemente lesionados. Esto debe ser logrado mientras se mantiene la cabeza y el cuello en una posicin neutra y alineada. Las habilidades esenciales del manejo de la va area deben ser llevados a cabo con facilidad : Apertura manual , maniobras manuales para abrir la va area como la traccin mandibular, etc., succionar y el uso de vas areas nasofarngeas y nasofarngeas. Para aquellos que estn adecuadamente entrenados, la intubacin endotraqueal es el parmetro dorado para controlar la va area. La intubacin endotraqueal debe ser considerada para todos los pacientes de trauma que son incapaces de mantener una va area permeable por s mismos, incluyendo aquellos con un Glasgow menor o igual a 8. Estos pacientes necesitan una alta concentracin alta de oxgeno para mantener una saturacin mayor al 95%

o requieren una ventilacin asistida por la frecuencia o volumen respiratorio disminuido. La intubacin debe considerarse tambin en el tratamiento de los pacientes con amenazas potenciales a su va area, tales como los que presentan hematomas expansivos en el cuello, o en los casos de quemadura de va area. Despus de hacer la intubacin, se debe usar una combinacin de de evaluaciones clnicas y de aparatos deben ser usados para confirmar de que el tubo ha sido colocado adecuadamente. Despus de mover a un paciente siempre se debe verificar que el tubo se encuentre adecuadamente colocado. Cuando ay indicacin de intubacin, pero esta no puede ser llevada a cabo hay una serie de alternativas (ver algoritmo del manejo de la va area p.99) La ventilacin puede tratar de manejarse solo con las maniobras esenciales, o puede ser abatida con un tubo de doble va (combitubo) o con el uso de una mscara larngea. Si se puede lograr una ventilacin adecuada, se pueden considerar otras maniobras de intubacin usando tcnicas retrogradas o digitales. Si la ventilacin no puede restituirse adecuadamente, la ventilacin percutnea transtraqueal es una opcin aceptada. La decisin de intentar hacer una intubacin debe ser tomad a teniendo en cuenta los riesgos potenciales y los beneficios que podra tener la intubacin en conjunto con la consideracin de cuanto se demora el traslado al centro de atencin apropiado ms cercano. Aunque realizar una intubacin en la escena tiene sentido, no hay evidencias contundentes que la intubacin conlleve a una disminucin de la mortalidad o morbilidad en los pacientes de trauma. En algunas circunstancias, tales como la de tener el centro apropiado de atencin a poca distancia la decisin ms prudente es enfocarse en las maniobras esenciales de la va area y realizar un transporte rpido.

por los tejidos. Estos pacientes bradipnicos necesitan ventilacin asistida con un bolsa vlvula mscara conectada a una fuente de oxgeno (Fi O2 >0.85). Cuando los pacientes estn taquipnicos (frecuencia e ms de 20 respiraciones por minuto en adultos) su ventilacin por minuto (el volumen inspirado multiplicado por la frecuencia respiratoria) debe ser examinado. Cuando se enfrenta a un paciente cuyo volumen inspirado es notablemente menor al normal (respiraciones rpidas y superficiales) se debe asistir la ventilacin por medio de un dispositivo de bolsa vlvula mscara conectada a oxgeno suplementario (Fio2>0.85) Si es posible se debe monitorizar la cantidad de Co2 presente ya que esta es til en la verificacin de que se est dando un soporte ventilatorio adecuado. Un descenso sbito de la concentracin de CO2 puede significar una extubacin o un decaimiento en la perfusin celular (Hipotensin profunda o paro cardiopulmonar) El oxgeno suplementario se le debe brindar a todo paciente de trauma con amenazas potenciales o obvias a la vida. Si se encuentra disponible, una pulsoximetra puede se usada para medir la saturacin de oxgeno lo ideal es mantener la saturacin a ms de un 95%. Si existen dudas sobre la exactitud de el resultado del pulsoximetro o si ste no est disponible, el oxgeno puede ser administrado por medio de un a mascarilla de no reinhalacin, al paciente que respira espontneamente y un dispositivo de bolsa vlvula mscara conectada a una fuente de oxgeno a aquellos pacientes que necesitan ventilacin asistida.

La evaluacin y manejo de la ventilacin es otro aspecto clave en el manejo del paciente crtico. La frecuencia ventilatoria normal de un paciente adulto es de 12 a 20 ventilaciones por minuto. Una frecuencia menor normalmente interfiere significativamente con la habilidad del cuerpo para oxigenar los glbulos rojos que pasan a travs de los capilares pulmonares y remueven el CO2 producido

En el paciente de trauma. La hemorragias externas significativas son un hallazgo que requiere atencin inmediata: Las lesiones en las extremidades y en el cuero cabelludo, tales como laceraciones y avulsiones parciales pueden estar asociadas con prdida de sangre masivas que pueden poner en peligro la vida del paciente. La mayora de las hemorragia externas pueden controlarse con la aplicacin de presin directa en la herida, o si los recursos son escasos por el uso de una compresa de gasa de 4 por 4 pulgadas y el uso de una venda elstica. Si la presione directa falla para detener la hemorragia de una extremidad se puede recurrir al uso de otros recursos como la elevacin de la

extremidad si no sospecha de fracturas o aplicar presione en puntos especficos. Los torniquetes deben ser usados solamente como ltimo recurso en el control de la hemorragia. Cuando se enfrenta con un paciente con en un estado de shock obvio debido a perdida de sangre por hemorragia, las medidas enfocadas hacia la reanimacin del paciente (tales como la administracin de lquidos intravenosos) deben retrazarse hasta tener un control adecuado del sangrado. Los intentos de reanimacin con lquidos nunca sern efectivos antes del control de la hemorragia externa activa.

en la fractura de un slo fmur. Un manejo brusco de las fracturas puede empeorar el dao u agravar el sangrado, por esta razn y por la del manejo del dolor es por lo que las fracturas se inmovilizan. Con un paciente crtico de trauma, no hay tiempo de inmovilizar cada fractura por separado. En cambio, el inmovilizar al paciente en una tabla rgida puede inmovilizar virtualmente todas las fracturas en una posicin anatmica y disminuir la hemorragia interna. Para la gran mayora de casos de trauma donde no existen amenazas inminente s a la vida, cada extremidad debe ser inmovilizada apropiadamente.

Al final de la evaluacin primaria, el cuerpo del paciente ha sidos expuesto para poder ver rpidamente lesiones que puedan amenazar la vida. Una vez esto ha sido completado el paciente debe ser cubierto nuevamente para porque la hipotermia puede ser fatal para los pacientes crticos de trauma. El paciente en shock por ejemplo de por s ya est incapacitado por un descenso marcado en la produccin de energa debido a una inadecuada perfusin celular. Si la temperatura corporal del paciente no se mantiene puede caer en hipotermia severa. La hipotermia impide drsticamente la habilidad del cuerpo para alcanzar la hemostasia. Los cogulos de sangre son el resultado de una serie de reacciones enzimticas complejas que llevan a la formacin de una red de fibringeno que atrapa los glbulos rojos para detener el sangrado. Estas enzimas trabajan en un rango muy estrecho de temperatura. Una cada en la temperatura que llegue a menos de 35 grados centgrados puede causar una cuagulopata (Disminucin en la habilidad para que ocurra la coagulacin) Por ende es importante mantener y restaurar el calor corporal por medio de mantas trmicas y de un ambiente tibio dentro de la ambulancia. Cuando ocurre una fractura de huesos largos frecuentemente se daan los msculos y tejido conectivo adyacente. Este dao de tejido junto con el sangrado de los extremos del hueso fracturado puede terminar en una hemorragia interna significativa. Esta perdida de sangre puede estar en el rango desde 500 ml en una fractura de hmero hasta 1 o 2 litros

y sospecha de hemorragia plvica, retroperitoneal, intraperitoneal y en los pacientes con hipotensin profunda. (TA Sistlica < 60 mmHg). Cuando un paciente tiene cualquiera de stas caractersticas, la utilizacin del pantaln neumtico anti shock puede disminuir e incluso taponar grandes hemorragias internas. Algunas investigaciones indican que a los pacientes de trauma en hipotensin profunda pueden tambin beneficiarse del uso del pantaln neumtico anti shock. Los pacientes de trauma con mecanismos de lesin significativos pueden ser movidos en bloque hasta posicionarlos en al pantaln. El dispositivo es inflado si hay presencia de hipotensin, especialmente si los tiempos de transporte son prolongados (mayor a 15-20 minutos) . el pantaln neumtico anti shock e probablemente inefectivo cuando se usa para ferulizar de una extremidad inferior sin ningn otro tipo de refuerzo. Est contraindicado cuando hay un trauma penetrante al trax, evisceracin de rganos abdominales, objetos empalados en el abdomen, embarazo o en el paro cardio respiratorio de origen traumtico.

Cuando se hace contacto con el paciente. La estabilizacin manual de la columna cervical debe realizarse y mantenerse hasta que el paciente est o

correctamente inmovilizado sobre una tabla rgida o que se compruebe que no cumple con las indicaciones para la inmovilizacin de columna. 8ver indicaciones de inmovilizacin de columna Pg. 238) Satisfactoriamente la inmovilizacin de columna incluye la inmovilizacin desde la cabeza hasta la pelvis. La inmovilizacin no debe interferir con la habilidad del paciente para abrir la boca y mucho menos debe obstruir la va area. Para el paciente que ha sido vctima de trauma penetrante, la inmovilizacin de columna debe ser realizada si el paciente tiene un compromiso a nivel neurolgico o si se observa un motor o sensorial en el examen fsico. Cuando el trauma es cerrado, es indicacin por inmovilizacin de columna si el paciente tiene un nivel de conciencia alterado (Glasgow menor de 15), un problema a nivel neurolgico, distensin espinal una anormalidad anatmica o un dficit sensorial o motor identificado en el examen fsico. Es indicacin de inmovilizacin de columna si el paciente ha sido vctima de un mecanismo de trauma que pueda dar indicios de una posible lesin raquimedular, si el paciente tiene evidencia de intoxicacin por drogas o alcohol, si no puede comunicarse ya sea por problema de edad o de habla, o si presenta alguna lesin que indique que el paciente fue sometido a la accin de una fuerza (o fuerzas) muy severa.

han perdido. Aunque algunos sustitutos sanguneos han comprobado tener un buen futuro en las pruebas de laboratorio, ninguno se acerca a tener una aprobacin para poder ser usado en el mbito prehospitalario. Igualmente el control de la hemorragia interna requiere manejo quirrgico la mayora de las veces que es realizada de la mejor manera en una sala de operaciones. La reanimacin adecuada nunca puede ser alcanzada ante una hemorragia que no se detenga primero., por ende, la meta del rescatistas pasar la menor cantidad de tiempo posible en la escena. Esta preocupacin por tiempo limitado en la escena no debe ser interpretado como la mentalidad de capturar y correr donde no se hace ningn intento de tratar los problemas clave antes de iniciar el transporte. En cambio el curso de PHTLS mantiene una filosofa de un tiempo limitado de intervencin en la escena enfocndose en una evaluacin rpida dirigida en identificar las amenazas a la vida y realizando intervenciones que se cree pueden mejorar el desenlace del paciente. Los ejemplos incluyen la va area y el manejo de la ventilacin, el control de hemorragias externas y la inmovilizacin de columna. No se debe desperdiciar tiempo valioso en procedimientos que pueden realizarse en el camino hacia el centro de atencin. los paciente s crticos (ver recuadro 15-1) deben ser trasladados dentro de los 10 minutos siguientes a la llegada de los socorristas a la escena. Los 10 minutos de platino del periodo dorado-. Excepciones razonables a los 10 minutos de platino incluyen las situaciones que requieren extraccin extensa o el tiempo necesario para asegurar un rea no segura tal como pedir apoyo de la polica. El hospital ms cercano puede no ser el centro ms apropiado para llevar a un determinado paciente . Slo aquellos pacientes que cumplen con una serie de requisitos fisiolgicos, anatmicos o de mecanismos de lesin pueden beneficiarse de ser llevados a un centro de trauma. (Ver captulo 14). Cada comunidad mediante un consenso de cirujanos, mdicos, y de rescatistas, deben decidir a donde deben trasladarse estos pacientes de trauma. Estas decisiones deben se r aadidas a los protocolos de manejo que designan el mejor centro de atencin, el centro ms cercano que sea adecuado para la atencin. En algunos casos es apropiado pasar de

Numerosos estudios han demostrado que los retrasos en el transporte de los pacientes al centro de atencin adecuado llevan a un incremento de la s tasa de mortalidad. Aunque los rescatistas sean experimentados en la intubacin endotraqueal, en el soporte ventilatorio y en la administracin de lquidos endovenosos, la mayora de los pacientes de trauma ms crticos se encuentran con shock hipovolmico y en la escena no se les puede brindar dos de las cosas que ms necesitan como lo es la sangre y el control de hemorragias internas. Debido a que la sangre humana es un producto perecedero, es imprctico administrarla en la escena en la mayora de los casos. Las soluciones de cristaloides han comprobado ser expansores de volumen efectivos, pero no reemplazan la capacidad acarreadora de oxgeno de los glbulos rojos que se

largo por el lado de centros que no son de trauma para llegar al centro de atencin adecuado. Incluso aunque esto repercuta en un pequeo aumento ene el tiempo de transporte, el resultado final ser un menor tiempo de atencin tras la llegada del paciente. Idealmente en el mbito urbano, un paciente llega a el centro de trauma apropiado entre 20 y 30 minutos desde el momento de que ocurri la lesin. El hospital tambin debe de trabajar eficazmente y continuar la reanimacin y si es necesario llevar al paciente a la sala de ciruga (todo dentro del periodo dorado) para controlar la hemorragia.

El transporte de un paciente crtico nunca debe ser retrazado por tratar de canalizar al paciente y la administracin de lquidos endovenosos. Aunque los cristaloides son buenos expansores de volumen, ellos no tienen propiedades acarreadoras de oxgeno. Adicionalmente, el restaurar el volumen sanguneo puede causar una mayor hemorragia proveniente de los vasos que ya estaban empezando a coagular. Mientras se est en camino hacia el centro de atencin se puede iniciar el reemplazo de lquidos canalizando dos venas usando catteres gruesos y administrando cristaloides a 39 grados centgrados. , preferiblemente de lactato de ringer. Los lquidos deben estar tibios para ayudar en el control de la hipotermia. Para los pacientes adultos con shock hemorrgico de clase II, III o IV, se puede iniciar un bolo inicial de 1 a 2 litros de cristaloides. De all el objetivo de el reemplazo de lquidos es el de obtener una presin sistlica entre 80 y 90 mmHg. Se puede canalizar a un paciente durante una extraccin prolongada o mientras se espera a que llegue el helicptero de traslado. Estas situaciones no repercuten en un retrazo del inicio del traslado para iniciar reanimacin con lquidos.

debe tener al paciente listo para ser trasladado dentro de los 10 minutos de platino. En cambio, si no se encuentran amenazas a la vida, se debe hacer una evaluacin secundaria. La evaluacin secundaria es un examen sistemtico de cabeza a pies que ayuda a identificar todas las lesiones. En este momento se debe realizar el AMPLE (alergias, medicamentos, pasada historia mdica, libaciones y eventos que precedieron la lesin). Para los pacientes crticos, se realiza una evaluacin secundaria si el tiempo lo permite y si ya han sido controladas todas las amenazas a la vida. En algunas situaciones en donde el paciente se encuentra muy cerca del centro de atencin, puede que ni siquiera se haga una evaluacin secundaria. Este acercamiento garantiza que la atencin de los rescatistas est enfocada a los problemas ms graves; aquellos que puedan llevar a la muerte del paciente si no son manejados adecuadamente. Y no hacia las lesiones de menor importancia. El paciente debe ser reevaluado constantemente, ya que los pacientes que inicialmente no presentaban lesiones que amenazan la vida pueden desarrollarlas en un corto tiempo.

El principio mdico de sobre todas las cosas, no haga ms dao data de la antigua Grecia, especficamente de Hipcrates. Aplicado al mbito prehospitalario del paciente de trauma. Este principio puede verse de muchas maneras: Desarrollar un plan alterno para el manejo de la va area antes de iniciar una secuencia de intubacin rpida, proteger al paciente de objetos que objetos que le puedan hacer dao mientras se est haciendo la extraccin vehicular., controlar una hemorragia externa antes de iniciar el reemplazo de lquidos,. La experiencia actual ha demostrado que un rescatista puede realizar con seguridad muchas de las maniobras que salvan la vida que se realizan en los centros de trauma. Aunque sin embargo, el problema no es Qu pueden hacer los rescatistas por el los pacientes de trauma? sino que es qu deberan hacer los rescatistas por el paciente de trauma? . Cuando se est atendiendo a un paciente gravemente lesionado, el rescatista debe preguntarse si las maniobras que est realizando en la escena realmente le estn ayudando al paciente. Si la

Si se encuentran amenazas a la vida en la evaluacin primaria, se deben hacer intervenciones clave y se

respuesta a la pregunta es no. O se tienen dudas, entonces estas maniobras deben ser retrazadas y se deben enfocar los esfuerzos por llevar al paciente a un centro de atencin lo ms rpido posible. En la escena, la realizacin de maniobras debe n limitarse a que las que previenen o tratan el deterioro fisiolgico. La atencin del paciente de trauma debe seguir una serie de parmetros preestablecidos que siguen una serie de prioridades que establecen un plan de accin festivo y eficiente, basado en el tiempo disponible para y en la presencia de factores peligrosos en la escena y en la posibilidad del paciente para sobrevivir. Una intervencin apropiada y la estabilizacin del paciente deben estar integradas y coordinadas entre los que estn en la escena, el departamento de urgencias, y la sala de operaciones. Cada rescatista en cada nivel de atencin y cada etapa de tratamiento y manejo deben estar sincronizados con el resto del equipo. Un estudio, tratado en el capitulo introductoria de este libro demostr que los pacientes crticos de trauma llegan al centro de atencin tienen peor pronostico que si hubiesen sido trasladados en carros particulares. Un factor importante en este resultado

probablemente es la realizacin de procedimientos inadecuados por parte de rescatistas bien intencionados lo cual aumenta las tasas de mortalidad. Estos rescatitos fallaron en entender que el trauma es un problema quirrgico, los pacientes ms crticos requieren de ciruga inmediata para poder salvar sus vidas. Cualquier cosa que atrase una intervencin quirrgica, se traduce en mas hemorragia, ms shock y posteriormente la muerte. Por supuesto, incuso con el mejor plan de accin y con la mejor ejecucin de este, no todos los pacientes pueden ser salvados. Mas sin embargo, enfocndose en las razones de muerte traumtica temprana, un porcentaje mucho mayor de pacientes pueden sobrevivir y hay una tasa mucho menor de morbilidad residual que sin el tratamiento en la escena correcto y rpido. Los principios fundamentales del PHTLS son: Evaluacin rpida, intervenciones clave en la escena y traslado rpido al centro apropiado. Estos principios han demostrado de mejorar el desenlace final de los pacientes crticos que han sido victimas del trauma.

A continuacin estn los principios dorados del manejo de trauma en el mbito prehospitalario: 1. Asegure la escena tanto para los rescatistas como para el paciente 2. Evale la escena, la situacin para determinar la necesidad de recursos adicionales. 3. Reconozca la cinemtica del trauma que produjo las lesiones. 4. Use la evaluacin primaria para identificar las lesiones que amenazan a la vida. 5. Provea un manejo adecuado de la va area manteniendo un control de la columna cervical. plvico, intra peritoneal o retro peritoneal y en pacientes con pacientes con hipotensin profunda (TA sistlica <60 mmHg). 10. Mantenga una inmovilizacin manual de la columna cervical hasta que el paciente haya sido posicionado en una tabla rgida con los inmovilizadotes adecuados. 11. Para los pacientes crticos de trauma, inicie el trasporte de al centro de atencin adecuado en los siguientes 10 minutos de haber entrado a la escena.

6. Provea soporte ventilatorio y oxigeno suplementario para mantener una saturacin mayor al 95%. 7. controle cualquier hemorragia externa significativa. 8. Provea una tratamiento inicial para el shock, incluyendo el mantenimiento de la temperatura corporal adecuada y la inmovilizacin de lesiones msculo esquelticas. 9. Considere el uso del pantaln neumtico anti shock. Para los pacientes con shock descompensado. (TA sistlica <90mmHg) y sospecha de sangrado 12. inicie en el camino hacia el centro de atencin la administracin de lquidos endovenosos a 39 grados. 13. Indague por la historia mdica del paciente y realice la evaluacin secundaria cuando no se presenten amenazas a la vida o stas ya hayan sido satisfactoriamente tratadas. 14. Y sobre todas las cosas no haga ms dao.

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