Vol 1 : 3 "# Invierno 2008

Manejo de la crisis asmtica

Autor
Seccin Neumonologa Pediatrica Departamento de Pediatra Hospital Italiano de Buenos Aires

Dr. Hernn Talamoni

Correspondencia Dr. Hernn Talamoni! e-mail: hernan.talamoni@hospitalitaliano.org.ar

Palabras clave: crisis asmtica, tratamiento

Introduccin
A pesar de la disponibilidad de tratamientos preventivos eficaces para el manejo del asma, la crisis asmtica contina siendo uno de los motivos de consulta ms frecuentes en las unidades de emergencia peditricas. Estas exacerbaciones de asma son episodios de aumento progresivo en la falta de aire, tos, sibilancias y opresin torcica o una combinacin de estos sntomas, que pueden variar desde cuadros leves hasta llegar a comprometer la vida del paciente. Por lo tanto, es necesario al ingreso un diagnstico certero de la gravedad de la crisis y un monitoreo de la respuesta al tratamiento instituido. Debido a que, generalmente, la morbimortalidad se encuentra asociada con errores en el diagnstico y tratamiento de la exacerbacin, toda crisis debe considerarse como potencialmente grave hasta su correcto control.

- rescate), severidad de los cuadros obstructivos previos (por ejemplo: internaciones, ARM) y la existencia de factores de riesgo para asma grave. Factores de riesgo para tener una crisis grave ! Visitas a la Central de Emergencias por exacerbaciones en el mes previo. ! Antecedentes de internacin en la unidad de terapia intensiva peditrica (UCIP) por crisis asmtica. ! Intubacin endotraqueal previa por crisis asmtica. ! Uso reciente de corticoides sistmicos. ! Hospitalizacin en el ao anterior. ! Sobreutilizacin de broncodilatadores de accin corta. ! Trastornos psiquitricos. Tener en cuenta que los pacientes con factores de riesgo necesitan un control ms cercano y, si cumplen con los criterios de internacin, sta debe llevarse a cabo en centros de alta complejidad que cuenten con UCIP. Principales factores desencadenantes de las crisis ! Infecciones respiratorias ! Ejercicio ! Inhalacin de aire fro ! Humo del cigarrillo ! Emociones ! Medicamentos ! Polvo domstico Valoracin de la Gravedad Se debe evaluar principalmente el grado de dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria, espiracin prolongada, sibilancias, roncus, utilizacin de msculos accesorios), coloracin de la piel, frecuencia cardaca, estado de conciencia y presencia de pulso paradojal >15 mmHg. Es muy importante determinar el grado de oxigenacin sistmica a travs de la oximetra de pulso. Los nios mayores de 5 - 6 aos tambin pueden ser evaluados con otras medidas objetivas funcionales, como el monitoreo del pico flujo espiratorio (PEF). La determinacin de gases en sangre se realizar en casos de crisis severas. Los signos de claudicacin respiratoria inminente (CRIA) son: depresin del sensorio, cianosis, ausencia de sibilancias, movimiento respiratorio traco-abdominal paradojal y pulso paradojal, e indican la necesidad de intubacin inmediata e internacin en UCIP. Pgina 1 de 5

Caso clnico

Concurre a la unidad de emergencias un nio de 12 aos con un cuadro de dificultad ventilatoria de 12 horas de evolucin. Al ingreso se encontraba taquipneico, taquicrdico, con tos seca, espiracin prolongada, sibilancias de fin de espiracin y una saturacin arterial de oxgeno (SaO2) de 92% con aire ambiente. Haba recibido una nica dosis de !2 agonistas al comienzo de la crisis (8 horas previas) con leve mejora de los sntomas. Se trata de un nio con diagnstico de asma bronquial clasificada hasta el momento como intermitente, siendo sta su primera exacerbacin en 6 meses. Al ingreso se le coloc oxgeno por mscara, recibi nebulizaciones con !2 agonistas cada 20 minutos y corticoides por va oral, y present mejora del puntaje clnico y la SaO2 luego de una hora de tratamiento. Se le indic tratamiento domiciliario con !2 agonistas cada 4 horas y continuar con corticoides orales, pautas de alarma y control clnico de su pediatra de cabecera en 12 -24 horas.

Evaluacin diagnstica Interrogatorio

Es fundamental obtener un buen interrogatorio, en el que debe determinarse el tiempo de evolucin de la crisis, gravedad y duracin de los sntomas, probables causas desencadenantes, medicamentos utilizados (mantenimiento

Existen varios puntajes clnicos para evaluar la gravedad de la crisis (Tabla 1).

Radiografa de Trax No es una indicacin de rutina ante una exacerbacin, excepto que se sospeche un cuadro de infeccin sobreagregada, atelectasia o neumotrax. Tambin debe realizarse ante la necesidad de llegar a un diagnstico diferencial, como aspiracin de cuerpo extrao, compromiso cardiovascular, etc.

presenta ventajas, como menor tiempo de administracin de dosis, menos efectos secundarios, menor costo por paciente y mayor aceptacin por parte de ste y de su familia.

Anticolinrgicos
El Bromuro de Ipratropio presenta un comienzo de accin ms lento que el salbutamol, con un efecto ms prolongado (6 - 8hs). Presenta sinergismo al combinarlo con los !2 agonistas de accin corta. Las revisiones concluyen que, en pacientes con exacerbaciones graves y en dosis mltiples, reducen el riesgo de hospitalizacin. Por lo tanto, estn indicados en cuadros de exacerbaciones severas adems de los !2 de accin corta. La dosis recomendada es de 250 !g en nebulizacin en menores de 6 aos y 500 !g en mayores de 6 aos (250 !g = 20 gotas = 1ml) o 2 puff/dosis (20 ug por puff) c/ IDM y aerocmara.

Tratamiento de la crisis
Objetivos ! Corregir la hipoxemia manteniendo una adecuada oxigenacin ! Revertir rpidamente la obstruccin de la va area ! Reducir la inflamacin ! Restablecer la funcin pulmonar Con frecuencia, las crisis agudas moderadas y severas cursan con cuadros de hipoxemia provocados por una alteracin en la relacin ventilacin/perfusin y por hipoventilacin alveolar. La administracin de oxgeno humidificado debe realizarse de acuerdo al cuadro clnico y utilizando como parmetro la SaO2. Los nios con signos de dificultad ventilatoria aguda y SaO2 < 93 - 94% deben recibir aporte de oxgeno, que puede suspenderse una vez lograda la estabilizacin clnica y con valores de saturacin >= 95% con aire ambiente. En los casos en que el mdico no disponga de oximetra, se guiar por las condiciones clnicas y recomendar la utilizacin de oxgeno en forma precoz en las crisis moderadas y severas.

Metilxantinas
Debido a sus numerosos efectos adversos e interacciones y a la falta de evidencia de efectividad en casos de crisis aguda leve o moderada, no se aconseja su utilizacin como droga de primera lnea. Puede ser de utilidad en las unidades de cuidados intensivos, frente a cuadros de asma aguda severa refractaria al tratamiento convencional. En estos casos, es importante realizar mediciones de los niveles sricos de la droga.

Antiinflamatorios Corticoides Sistmicos

Se utilizan en todos los pacientes con crisis asmticas moderadas y graves. Tambin deben colocarse en casos de ausencia de respuesta rpida y sostenida luego de la segunda aplicacin del aerosol o nebulizacin con "2 agonistas de accin corta. Se elige la administracin por va oral pues se ha demostrado que es tan efectiva como otras vas sistmicas (endovenosa - intramuscular). Se utiliza Meprednisona a 1-2 mg/kg/da. En caso de no presentar tolerancia oral o si el cuadro lo requiere, se puede utilizar Hidrocortisona 4 - 6 mg/kg/dosis EV o Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis EV. Generalmente, no es necesario superar los 5 das de tratamiento, por lo que puede interrumpirse sin necesidad de reduccin gradual de las dosis (Tabla 2).

Broncodilatadores !2 agonistas de accin corta

El Salbutamol es la droga de eleccin y se utiliza en forma repetida. El intervalo de las dosis depender de la gravedad y de la respuesta del paciente. Los !2 agonistas de accin corta pueden ser administrados tanto por nebulizacin como por medio de inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara. La dosis recomendada es 0,15 0,30 mg/kg/dosis (dosis mxima 20 gotas = 5 mg) o 2 puff/dosis (100 ug por puff) con IDM y aerocmara. Los estudios concluyen que ambos mtodos son igualmente efectivos, aunque la utilizacin de IDM con aerocmara

PUNTOS CLAVE
El tratamiento debe ser instituido inmediatamente mientras se evala la gravedad del episodio. La morbilidad y la mortalidad se asocian con mayor frecuencia a fallos en la apreciacin de la gravedad de la exacerbacin. Tener en cuenta que los pacientes con factores de riesgo requieren un control ms cercano. Los beta2 agonistas de accin corta pueden ser administrados tanto por nebulizacin como por medio de inhalador de dosis medida con aerocmara, siendo ambos igualmente efectivos. Los corticoides administrados por va oral han demostrado presentar igual efectividad clnica que por va EV o IM.; por lo tanto, en pacientes hemodinmicamente estables y con tolerancia oral, es la va de eleccin.

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Tabla 1. Severidad de las exacerbaciones de asma

Parmetro Disnea Leve Al andar / Puede estar acostado Moderado Al hablar / Lactante: llanto ms suave y corto: dificultades para alimentarse / prefiere estar sentado Habla con Estado de conciencia Frecuencia Respiratoria Oraciones Puede estar agitado Aumentada Edad < 2 meses 2 - 12 aos 1 - 5 aos 6 - 8 aos Uso de msculos accesorios y retracciones supraesternales Moderadas, a menudo Sibilancias slo al final de la espiracin Pulsaciones/min <100 100 - 200 e pulso normal en nios 2 - 12 meses 1 - 2 aos 2 - 8 aos Frecuencia normal < 160/min Frecuencia normal < 120/min Frecuencia normal < 110/min Suele estar presente >25 mmHg (adultos) 10 - 40 mmHg (nios) PEF despus del broncodilatador inicial, % del previsto o % del mejor valor personal Ms del 80% Aproximadamente 60 - 80% < 60% del previsto o del mejor valor personal (100 l/min en adultos), o la respuesta dura < 2 hrs. PaO2 (con aire ambiental)* Normal Prueba no necesaria habitualmente >45 mmHg: posible <45 mmHg y/o PaCO2* SaO2% (con aire ambiente) >95% 91 - 95% <90% <45 mmHg insuficiencia respiratoria >60 mmHg <60 mmHg Posible cianosis La ausencia sugiere fatiga de los msculos respiratorios >120 Bradicardia Audibles Presentes audibles Ausentes Habitualmente no Presente Presente Frases cortas Usualmente agitado Aumentada Palabras sueltas Usualmente agitado Generalmente > 30/min. Frecuencia normal < 60/min <50/min <40/min <30/min Movimiento tracoabdominal paradjico Adormecido o confuso Grave En reposo / Lactante: deja de alimentarse / inclinado hacia adelante Inminente Paro Respiratorio

Frecuencia respiratoria normal en nios despiertos:

Gua para determinar los lmites Lactantes Preescolares Escolares Pulso paradjico Ausente < 10 mm Hg

Puede estar presente 10 25 mmHg

En nios pequeos se desarrolla l hipercapnia (hipoventilacin) ms fcilmente que en adultos y adolescentes

Nota: La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general del ataque. Nota: Tambin se utilizan kilopascales internacionalmente; considerar conversin apropiada.

GINA 2006 (con autorizacin) Pgina 3 de 5

Tabla 2. Algoritmo de tratamiento de la crisis asmtica

Evaluacin inicial Historia (antecedentes, sntomas), examen fsico (auscultacin, retracciones, uso de musculatura accesoria, frecuencia cardaca y respiratoria), PEF, Sat O2

Exacerbacin leve:

Exacerbacin moderada: O2 va mscara facial !2 - agonistas: Nebulizar con oxgeno y salbutamol 0,15 - 0.30 mg/kg/dosis o 2 puff con aerocmara cada 20 minutos durante una hora. Corticoides: meprednisona 1mg/kg/da VO o Hidrocortisona EV

Exacerbacin severa: O2 va mscara facial !2 - agonistas: Nebulizar con oxgeno y salbutamol 0,15 - 0.30 mg/kg/dosis o 2 puff con aerocmara cada 20 minutos. Bromuro de ipratropio* asociado al !2 - agonista Corticoides:meprednisona 1 mg/kg/da VO o Hidro EV

!2 - agonistas:
Nebulizar con oxgeno y salbutamol 0,15 - 0.30 mg/kg/dosis (dosis mx. 20 gotas = 5 mg) o 2 puff con aerocmara cada 20 minutos durante 1 hora, si fuera necesario."

Repetir evaluacin Sntomas, examen fsico, PEF Sat O2

Si no responde clnicamente luego de la segunda nebulizacin, evaluar necesidad de colocar corticoides.

Con respuesta favorable, observar durante 2 horas luego de la ltima aplicacin del salbutamol y otorgar el alta con el tratamiento de !2 agonistas y corticoides!" Si no responde:

Internacin

Respuesta favorable Continuar con tratamiento ambulatorio y seguimiento. ambulatorio

Citar en 12 - 24 horas para control. Dar pautas de alarma de alarma.

Si no hay buena respuesta, seguir esquema de exacerbacin moderada.

Si no hay buena respuesta, seguir esquema de exacerbacin severa.

*Bromuro de Ipratropio: Dosis recomendada 250 #g en nebulizacin en menores de 6 aos y 500 #g en mayores de 6 aos (250 #g = 20 gotas = 1ml) o 2 puff /dosis (20 ug por puff) c/ IDM y aerocmara.

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Bibliografa recomendada
! Barnett PL, Intravenous versus oral corticosteroids in the management of acute asthma in children. Ann Emerg Med 1997; 29: 212 - 217. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax 2003; 58 Suppl 1:11 - 94. Busquets RM, Escribano A, Fernndez M, Garca Marcos L, Garde J, Ibero M, et al. Consenso sobre tratamiento de asma en pediatra. An Pediatr (Barc) 2006; 64:365 - 78. Castro - Rodrguez JA. Tratamiento de la crisis asmtica en pediatra. An Pediatr (Barc) 2007; 67 (4): 390 - 400. Cates CC, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta -agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; (3): CD000052.

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Consenso de Asma Bronquial en Pediatra SAP. Arch. Argent. Pediatr. 2008;106 (2): 162 - 175. Delgado et al. Nebulizers vs. Metered - Dose Inhalers With Spacers for Bronchodilator Therapy to Treat Wheezing in Children Aged 2 to 24 Months in a Pediatric Emergency Department Arch. Pediatric Adolescent Med. 2003; 157:76 - 80. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma GINA 2006. Editors MCR Vision Inc. www.ginasthma.org Mehta SV, Parkin PC, Stephens D, Keogh KA, Schuh S. Oxygen saturation as a predictor of prolonged, frequent bronchodilator therapy in children with acute asthma. J Pediatr. 2004; 145: 641 - 5. Rubilar L, Castro - Rodrguez JA, Girardi G. Randomized trial of salbutamol via metered dose inhaler with spacer versus nebulizer for acute wheezing in children less than 2 years of age. Pediatric Pulmonol. 2000; 29:264 - 9.

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