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¿Qué es el asma?

Es una de las enfermedades mas comunes del aparato respiratorio, que consiste en el
estrechamiento de las vías aéreas (fundamentalmente bronquios),debido a espasmo,
hipersecreción e inflamación de estas vías.

¿Qué es una crisis asmática?

Es una exacerbación grave del asma bronquial, que necesita rápidamente una atención de
emergencia. Se caracteriza porque hay una disnea exagerada, aumento en la frecuencia
respiratoria, hay sibilantes y roncantes, el paciente tiene dificultad para expresar lo que
siente, a veces se da el caso que se acompaña de cianosis (coloración morada de mucosas o
piel) y alteración en el estado de conciencia, estos dos signos últimos son manifestación
máxima de gravedad.

 Definición clínica:

 La mayoría de definiciones hasta ahora propuestas incluyen tres aspectos


considerados como los mas característicos de la enfermedad.

 Obstrucción bronquial reversible

 Hiperreactividad

 Inflamación

 Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa


hiperactividad bronquial frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente,
ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de
manera espontánea o por la acción terapéutica.

 El asma bronquial es una patología respiratoria caracterizada por bronco


espasmo, congestión de la mucosa e hipersecreción, como respuesta a una gran
variedad de estímulos: alérgenos (individuos atópicos), ejercicio, frío,
infecciones respiratorias, tabaco, contaminantes atmosféricos, estados
emocionales, etc.
Causas
El asma es la respuesta a determinados estímulos que producen alergia: polen, ácaros que
están en el polvo, partículas de la piel de gatos y perros, humo, aire frío, ciertas comidas o
aditivos alimenticios. El asma también puede ocurrir por el llanto o la risa fuerte, el estrés,
ejercicio físico y ansiedad. Se cree que en respuesta a estos estímulos (alergenos), los
basófilos (un tipo de glóbulos blancos) distribuidos en los bronquios liberan sustancias que
causan la contracción del músculo liso y atraen otros glóbulos blancos.

Factores pueden ser desencadenantes de una crisis asmática:

 El polvo de casa (que pueden contener ácaros y otros agentes alérgicos que se
pueden inhalar)
 La pelusa de los animales.
 El ejercicio (en una persona que no está acostumbrada a hacerlo)
 El humo de todo tipo (cigarrillos, de los vehículos, fábricas, etc)
 El estrés.

 El polen de las plantas


 El uso de algunos medicamentos: beta-bloqueadores y ácido acetilsalicilico.
 El aire frío o húmedo.
 Lesiones anatomopatológicas que causa el asma
 Fragilidad del epitelio que se traduce por su tendencia a la descamación.

 Infiltrado inflamatorio constituido por eosinófilos, linfocitos, mastocitos.

 Aumento de grosor de la membrana basal

 Hipertrofia del músculo liso y de las glándulas mucosas.


 Epidemiología
Afecta al 3-7% de la población adulta.En niño la prevalencia es algo más elevada. Los
niños más predispuestos que las niñas a su desarrollo. En adultos jóvenes la enfermedad
afecta más a las mujeres. Ancianos se presenta con la misma frecuencia en ambos sexos.
Factores genéticos y ambientales explican la diferencia de prevalencia en distintas regiones
y comunidades del mundo.

• Esquimales.
• Isla Tristán de Cunha.
Caracteristicas del asma.

 Secresiones bronquiales más espesas y más abundantes ("hiper-secresión")


 Hinchazón interna de los bronquios ("edema")
 Contracción sostenida de los músculos que rodean a los bronquios
("broncoespasmo")
 Destrucción y cicatrización de la membrana celular superficial de los bronquios.

Bronquio Normal Bronquio Inflamado


y con Espasmo

Todos éstos cambios inflamatorios pueden suceder de una forma brusca (Asma Aguda) ó
en forma lenta y continua (Asma Crónica). Cuando aparecen en forma brusca se le
denomina "crisis" ó ataque agudo asmático. Tanto la forma aguda como la forma crónica
pueden ser muy variables en cuanto a su intensidad ó duración. Los síntomas ó molestias
que caracterizan al asma bronquial son muy variados, y dependen mucho de la severidad
del problema; sin embargo los

 Síntomas:

• Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, puede ocurrir en


forma esporádica ó por accesos y puede llegar a producir fatiga ó vómitos de
flemas. Casi siempre es el primer síntoma de una recaída.
• Dificultad Respiratoria: Esta aparece en forma progresiva y puede llegar a ser
muy severa, con sensación de ahogo ó "falta de aire"; Sin embargo, es necesario
recalcar que no es imprescindible su presencia para el diagnóstico de asma
bronquial.
• Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar ó meter aire en los
pulmones debido al estrechamiento interno de las vías bronquiales ("hoguillo").
Puede no ser percibido por la persona afectada y detectarse sólo en la revisión
médica.
• Flemas: Son las secresiones bronquiales que al producirse en forma abundante
en las vías aéreas, suenan al paso del aire como ronquidito ó estertores. Son
generalmente muy sueltas y se desprenden con los accesos de tos, y a veces
producen náusea y vómito al toser.

Otras molestias: Generalmente son menos frecuentes: dolor torácico, dolor abdominal,
sensación de opresión en el pecho, angustia, cianosis (coloración azulada de labios ó uñas),
sudoración profusa, manos y piés fríos, palidez, etc.

En la mayoría de los casos se presentan también molestias nasales (aunque no se consideran


realmente parte del ataque asmático); inclusive se presentan antes de los síntomas
bronquiales, "anunciando" su llegada. Éstas molestias son: estornudos, moco claro ó
escurrimiento nasal, obstrucción nasal (mormada) y comezón de nariz y ojos.

 Tratamiento:
 Antiinflamatorios: Glucocorticoides, cromoglicato de sodio, nedocromilo,
metrotexate (en casos refractarios)
 Broncodilatadores: Agonistas de los receptores betaadrenérgicos (salbutamol,
fenoterol), teofilina, bromuro de ipratropio.
 En las crisis asmáticas se emplean: Los glucocorticoides, agonistas de los
betaadrenérgicos, teofilina, a dosis máxima. Se llega a usar: sulfato de magnesio,
metrotexate, en casos graves y refractarios.
 Para evitar las exacerbaciones se emplean: agonistas betaadrenérgicos,
glucocorticoides inhalables, cromoglicato, nedocromil, bromuro de ipratropio.

El tratamiento debe complementarse con médidas de prevención de los factores de


riesgo.

1) Educación del asmático

2) Supresión de alérgenos o irritantes (Ej. Humo de cigarro)

3) Cuando los desencadenantes alergénicos del asma han sido demostrados, y las
medidas de supresión de su contacto han sido inoperantes o imposibles de
llevarse a cabo en alérgenos ubicuos (pólenes o ácaros del polvo de casa),
entonces cabe plantearse realizar una inmunoterapia específica al paciente frente
a dicho alérgeno. En un nivel dado.
 Inhaladores:

o Inhaladores preventivos (cromonas) AMARILLOS

o Inhaladores broncodilatadores (betamiméticos):


*de acción rápida AZUL
*de acción prolongada VERDE

o Inhaladores antinflamatorios (corticosteroides) MARRÓN o


NARANJA

o Inhaladores con combinación de varios fármacos


(corticosteroide y betamimético) MORADO

 Otros fármacos:

En algunos pacientes con asma pueden estar indicados por diferentes motivos otros
medicamentos además de los repasados. Entre estos destacan los anticolinérgicos
(broncodilatadores inhalados, empleados sobre todo en la bronquitis crónica, que en
el asma pueden ser alternativa o complemento de los betamiméticos), mucolíticos
(empleados vía oral y a veces nebulizados en pacientes con abundante mucosidad) o
inmunosupresores (planteados excepcionalmente como posible alternativa en
pacientes corticodependientes).

 POSOLOGIA:

I. Broncodilatadores:

I.1 Agonistas de acción corta.

• Salbutamol:

(IDM 100 µg/puff) a demanda 2 a 4 puf a intervalos de 3 a 5 minutos.

(Tab 2 y 4 mg) 4 a 8 mg c/ 6-8 h. Dosis máxima 32 mg


(En AB persistentes moderadas y severas)

Niños: IDM 100-200µg /dosis inhalado a demanda.


(Polvo 0.1 mg/ dosis) 1 ó 2 puff c/4 h inhalado
(Jarabe 2 mg/5 ml) (tab 2 y 4 mg)

• < 6 años: ½ cucharadita o ½ tab 2 mg c/6-8h vía oral.


• 6-12 años: 1 cucharadita o tab 2 mg c/6-8h vía oral.
• mayores de 12 años: 2 cucharaditas o tab 4 mg c/ 6- 8 h vía oral.

• Terbutalina

(IDM 0,2 y 0,25 mg/puff; Inhalación de polvo, 0,5 mg/dosis) 1 puff de 0,25
mg según necesidadsin sobrepasar los 2 mg/día.
(tab 2.5, 5 y 7.5 mg) 5 mg c/6 h. Dosis máxima 15 mg diario
(en AB persistentes moderadas y severas)

Niños: IDM 200 a 500 µg/dosis a demanda.(Solución 1.5 mg/5 ml)


(tab 2.5, 5 y 7.5 mg) 0.075 mg/kg/dosis c/6 h vía oral.

I.2 Agonistas de duración prolongada

• Formoterol

(polvo, 12 µg/dosis; IMD 4,5 y 9µg/dosis) 1 puff de 12 µg antes del


ejercicio en AB intermitente y 2 puff diariamente en las persistentes.

Niños: Igual al adulto.

• Salmeterol

(Polvo, 50 µg/dosis; IDM25 µg/puff.)1 puff de 25 µg antes del ejercicio


(AB intermitente). En AB persistente 50 µg 2 veces al día (100 µg/día),
pudiendo llegar hasta 200 µg/día si la obstrucción es severa.
Niños: Igual al adulto
• Bambuterol

(tab. 10 y 20 mg) 10 a 20 mg diario vo (en AB persistentes)


Niños: Igual al adulto.

• Salbutamol

(tab. Acción prolongada 4 y 8 mg) 4 a 8mg c/12 h (en AB persistentes).

3. Metilxantinas:

• Teofilina

(tab170mg) 8-12 mg/kg/dia. c/ 8-12h.


Niños:(solución 80 mg/15 ml) dosis ataque: 5-6 mg/kg; mantenimiento:13-
21 mg/kg/día dividido en 3 dosis vía oral.
(Supositorios 40 y 100mg) no se recomienda por absorción errática.
(tab 170mg) 3 – 5 mg/kg/dosis c/8- 12 h vía oral.

• Teofilina Retard

(tab 100, 175, 200, 250, 300, 600 mg)1 a 2tabletasde 200 mg V.O al día
Niños: 13-14 mg/kg en dos dosis diaria vía oral.

4. Anticolinérgicos:

• Bromuro de ipratropio
(IDM 18 y 20 µg/puff): 3 ó 4 inhalaciones c/ 8 h.Niños: 2 ó 3 puff de 18 µg
y repetir a las 2 h según necesidades. De mantenimiento 2 puff de 18 µg/puff
c/8 h. Dosis máxima: 80-160 µg/ día.

• Bromuro de oxitropio(IDM 100µg/puff)

II --Antinflamatorios:

1-Cromonas:

• Antinflamatorios no esteroideos, estabilizadores de la membrana de los


mastocitos. Indicados en el tratamiento a largo plazo de asmaleve o
moderada, en el broncoespasmo inducido por el ejercicio o por aire frío, y
enfermedades alérgicas.

• Cromoglicato de sodio, Cápsula p/spinhaler ( polvo seco): 20mgAdultos y


niños :1 cap. inhalada cada 6-8 hrs.
Inhalador: 5mg cada inhalación Adultos y niños: 1-2 inhalaciones cada 6-8
hrs.
Solución p/nebulización: 10mg/ml.

Aerosol: 5mg/dosis

• Nedocromil Sódico, Aerosol: 2mg por inhalación Adultos y niños: 2


inhalaciones cada 6-8 hrs

* Nota: Retirar al cabo de 3 meses si no se consigue control.

2- Esteroides inhalados: Los glucocorticoides inhalables son los más efectivos y potentes
antiinflamatorios disponibles, constituyendo los medicamentos de primera línea para el
tratamiento del AB, independiente de la severidad de la enfermedad. La fluticasona es el
más potente de éstos, luego en orden le siguen la beclometasona, la budesonida, el
acetónido de triamcinolonay la flunisolida.
Propionato de Fluticasona:

Suspensión paraaerosol, frasco presurizado. Inhalador: 50µg, 250µg /bocanada


DosisAsma leve:100- 250 µgrepartidas 2v/día
Asma moderada:250-500µgrepartidas 2v/día
Asma severa:500.1000 µgrepartidas 2v/día
Adultos mayores de16a: 100-1000 µgrepartidas 2v/día
Niños mayores de 4a:50-200 µgrepartidas 2v/día
Suspensión para nebulizador, ámpulas: 0.5mg, 2mg en2ml
Adultos mayores de16a:500-2000 µgrepartidas 2v/día
Niños mayores de 4a:1000 µgrepartidas 2v/día

Beclometasona:

Aerosol, frasco nebulizador: 50µg, 100 µg, 250µg/ bocanada


Adultos mayores de18a: 500µg2v/día ó 250µg4v/día
Niños mayores de 6a:hasta400µg /díarepartidas en 2 ó 4 v/día (mayores de 40kg)

Budesonida:

Suspensión para aerosol: 100µg, 200µg/ bocanadas


Adultos:400-2400 µg repartidas2v/día
Niños( 3- 12a): 200-400 µg repartidas 2-4v/día
Suspensión para nebulizador: 0.125mg, 0.250mg, 0.500mg en 1ml
Adultos: inicio: 1-2mg/díaMantenimiento: 500-4000µg /día
Niños mayores de 1a:inicio: 250-500µg /díaMantenimiento: 250-1000µg /día

Acetónido de Triamcinolona:

Suspensión para aerosol:100µg / bocanada


Adultos: 2 inhalaciones cada 6-8hrs ó 4cada 12hrs. Hasta 1600µg/día
Niños de 6-12a:1-2 inhalaciones cada 6-8hrsó 2-4 cada 12hrs. Hasta 1200µg/día.

Flunisolida:

Frasco presurizado. Inhalador: 250µg/bocanada


Adultos: 2-4inhalaciones cada 12hrs
Niños:2 inhalaciones cada 12hrs

3- Esteroides orales: Sólo se utilizan en el tratamiento intercrisis como medicación de


mantenimiento, cuando el asma se torna grave y resistente a una terapéutica correcta con
broncodilatadores y dosis elevadas de corticosteroides inhalados. Ver recomendaciones
para la intercrisis

DIAGNÓSTICO:

- Es necesario demostrar con pruebas de función pulmonar

la reversibilidad de la obstrucción.

- La obstrucción revierte inmediatamente en general con un

broncodilatador inhalado

-Si la obstrucción no revierte inmediatamente puede ser

necesario tratar al paciente con broncodilatadores y antiinflamatorios por hasta 6

semanas antes de decidir que la obstrucción es no reversible.

-En casos especiales o seleccionados test de Provocación

bronquial: A cargo de especialista para síntomas presentes (Ej. Tos crónica) sin

evidencia de obstrucción al flujo. Si es positiva se considera el diagnóstico de

asma.

-Asma crónica persistente: pacientes con asma severa, de

larga duración, pobremente tratada, con obstrucción irreversible al flujo aéreo.

De no encontrarse otra causa se diagnostica asma.

-Diagnósticos diferenciales: obstrucción vía aérea superior,

disfunción laríngea, bronquitis crónica enfisema, TEP, IC congestiva, tos

secundaria a drogas, infiltrados, eosinófilos y vasculitis pulmonares.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

- Historia clínica: Síntomas, crisis, desencadenantes, medicación,

antecedentes (personales, familiares), vivienda.

- Síntomas: tos, disnea, expectoración

- Desencadenantes : infecciones respiratorias, exposición a alergenos


inhalantes o irritantes como humo de tabaco

- Severidad del asma: frecuencia de crisis., tolerancia al ejercicio,

hospitalizaciones, medicación

- Historia familiar de asma o alergia

- Vivienda y entorno : mudanzas, vacaciones, lugar de trabajo, materiales

usados

- Examen físico

- Hiperexpansión de tórax

- Ruidos bronquiales o prolongada fase de espiración forzada

- Secreciones nasales aumentadas y pólipos nasales

- Dermatitis atópica o eczema

- Exámenes diagnósticos

 RX de tórax (en el diagnóstico inicial o para descartar otros diagnósticosejemplo:

sospechada neumopatía o neumotórax)

Examen de secreción nasal

M
 onitorización del pico flujo espiratorio (PFE) por flujímetro para:

- diagnóstico

- evaluación del grado de severidad

- educación del paciente

- tratamiento (respuesta terapéutica objetiva)

Examen de la función pulmonar en condiciones basales por especialista

(internista o neumólogo) para: - diagnóstico

- estudio evolutivo (cada 2 años)

Se incluye: - PFE (pico flujo espiratorio)

- CVF (capacidad vital forzada)


- VEF (volumen espiratorio forzado en el primer segundo)

- FEF 25- 75% (flujo máximo medio espiratorio)

- flujos espiratorios forzados al 50 y 75%

- Exámenes para casos especiales

Rinoscopías

Rx de senos faciales

Test de provocación bronquial (metacolina, ejercicio)

Test cutáneo de alergia

Anamnesis

La historia clínica, como ya se dijo, es el pilar fundamental del diagnóstico. En los lactantes
se debe buscar claves que sugieran causas secundarias; en niños mayores se debe preguntar
por crisis recurrentes de tos, disnea, opresión torácica, sibilancias, estacionalidad de los
síntomas, síntomas nocturnos asociados con el ejercicio, relación con desencadenantes,
ausencia escolar y necesidad de consultas de urgencia, así como antecedentes de atopia. Es
importante especificar las características de los síntomas: en el caso de la tos, si se presenta
con el ejercicio y si es nocturna, permanente o si aparece en algunas épocas del año. Si es
una tos crónica seguramente hay un proceso inflamatorio de algún tiempo de evolución que
se exacerba cuando alguien fuma en la casa y seguramente hay hiperreactividad bronquial,
por lo tanto es probable que el paciente tenga marcadores de inflamación y test de
matacolina positivo. Se debe especificar el inicio de los síntomas, duración, variación
durante el día, efecto sobre el sueño y actividades, eventos desencadenantes, así como la
presencia de enfermedades asociadas como rinitis, eczema, sinusitis y alergias. Asimismo
se debe obtener la historia detallada de los tratamientos previos.

La historia clínica es tan importante que sobre su base se han diseñado indicadores
predictivos de la probabilidad del individuo de ser asmático que se han aplicado en grandes
estudios, como el ISAAC (The Internacional Study of Asthma and Allergies in Childhood),
en el cual han participado los grupos chilenos de Calvo, Sánchez en la Universidad
Católica, Amarales en Punta Arenas y Mallol, en el Hospital El Pino de Santiago; en este
estudio se utilizó por primera vez un instrumento estandarizado, en forma de cuestionario y
video-cuestionario, para recoger datos sobre síntomas de asma en todo el mundo, con base
en las preguntas más significativas para considerar el diagnóstico de asma en estudios
epidemiológicos, tal como se muestra en la Fig. 2.
Figura 2. Preguntas más significativas para considerar el diagnóstico de asma en estudios
epidemiológicos.

En el mayor de seis años la marca del asma son los episodios recurrentes de tos y
sibilancias “bronquitis” a menudos asociados con síntomas de la vía aérea alta “rinitis”. La
marca del asma es la repetición de los síntomas respiratorios catalogada de diversaas
maneras: bronquitis recurrentes, bronquitis obstructiva recidivante, “neumonitis”,
neumonias o bronconeumonias; asimismo, la tos crónica puede ser un equivalente
asmático.

En el lactante, las claves que entrega la historia clínica pueden orientar hacia causas
secundarias, cosa muy importante porque si se trata de una fibrosis quística o alguna
condición inmunológica el retraso en el diagnóstico puede ser fatal para el paciente. Si los
episodios recurrentes de sibilancia se asocian a diarrea crónica o desnutrición se debe
solicitar electrolitos en sudor; si se trata de un episodio de inicio súbito en un preescolar
previamente sano se debe pensar en aspiración de cuerpo extraño; si la madre fue fumadora
en el embarazo podría ser un sibilante transitorio; si se asocia a bronconeumonias a
repetición se debe descartar inmunodeficiencias y si la bronconeumonia tiene siempre la
misma ubicación se debe estudiar una posible malformación congénita; si hay un efecto
paradojal del salbutamol puede haber una broncomalacia y si hay antecedentes de uso de
oxígeno y ventilación mecánica debido a prematurez es probable que se trate de una
enfermedad pulmonar crónica del recién nacido. Frente a un recién nacido de tres semanas
de vida que está empezando a sibilar y tiene una conjuntivitis se deberá pensar en una
clamidia. A continuación se resume los posibles diagnósticos que sugiere cada hecho de la
historia y la sintomatología.

 Síntomas desde el nacimiento: anomalías del desarrollo, infección perinatal, fibrosis


quística, enfermedad pulmonar crónica del recién nacido.
 Conjuntivitis neonatal: infección por Clamidia.
 Historia familiar de enfermedad torácica inusual: fibrosis quística.
 Tos persistente sin sibilancias:
 Vómito repetido o recurrente: aspiración recurrente.
 Alimentación difícil: aspiración recurrente, anomalías del desarrollo.
 Llanto o voz anormal: enfermedad neurológica o anomalía de la vía aérea superior.
 Signos focalizados: cuerpo extraño o anomalía focal del desarrollo.
 Crepitaciones sin infección aguda: edema o fibrosis pulmonar.
 Estridor inspiratorio: trastorno vía aérea central.
 Desnutrición: fibrosis quística, inmunodeficiencias, reflujo.
No existen indicadores genéticos o bioquímicos precoces, pero sí se han desarrollado
indicadores clínicos como el índice predictivo de asma (IPA) de Castro Rodríguez, que
entrega la probabilidad de tener asma a la edad de seis a trece años; este índice considera
como criterios mayores asma paterno y eczema y como criterios menores a la rinitis
alérgica, las sibilancias sin infección respiratoria aguda y la eosinifilia mayor de 4% se
destaca el hecho de que el valor predictivo positivo no es alto (47%), pero el valor
predictivo positivo sí lo es (91%), es decir, tiene baja sensibilidad y alta especificidad. En
otras palabras, la probabilidad de que un niño con IPA negativo no tenga asma en la edad
escolar es muy alta (6).

Examen físico

El examen físico puede ser normal en los períodos intercrisis y muy rico en signología
durante los episodios, con signos de disnea, limitación del flujo (sibilancias) e
hiperinsuflación. Se debe prestar especial atención a los indicadores de atopia, rinitis y
sinusitis. Finalmente, se debe buscar activamente la presencia de signos extrapulmonares
que sugieran el diagnóstico de una condición distinta a la de asma bronquial, como la
desnutrición y el hipocratismo digital.

Diagnóstico funcional

Siempre que sea posible se debe objetivar el diagnóstico de asma mediante pruebas de
función respiratoria que demuestren la obstrucción al flujo bronquial y el carácter reversible
de la misma. Para ello se dispone de una amplia gama de posibilidades, algunas de las
cuales se pueden realizar en los consultorios:

 Flujometría
 Test de reversibilidad.
 Espirometría basal y con broncodilatador: entrega gran cantidad de información si
se realiza en un laboratorio especializado.
 Curva de flujo-volumen con aire.
 Curva flujo-volumen con heliox: permite estudiar la vía aérea periférica y medir su
resistencia, que en el asma por definición se encuentra aumentada.
 Pletismografía: mide los volúmenes pulmonares, lo que es útil ya que en el asma el
volumen residual está aumentado.
 Técnica de compresión toracoabdominal: permite medir los flujos que se generan a
capacidad residual funcional, por lo tanto equivale a hacer una espirometría en un
lactante o un recién nacido.
 Técnicas para medición de resistencia.
 Técnicas de difusión de gases (7).

La flujometría es fácil de aplicar: sólo se necesita un flujómetro y la cartilla de Godfrey;


permite determinar el flujo espiratorio máximo (FEM), que depende del diámetro de la vía
aérea y de la presión transpulmonar que genera la maniobra, la cual requiere entrenamiento
para que se realice en forma correcta y se obtengan realmente los flujos espiratorios
máximos (Fig. 3).

Figura 3. Flujómetro mini-Wright y cartilla de Godfrey.

Además la flujometría permite hacer un test de reversibilidad en la misma consulta: se


registra la mejor de tres maniobras en el paciente entrenado, luego se administra al paciente
dos puff de salbutamol, se espera dos minutos y se repite la flujometría; si cambia al menos
15%, hay reversibilidad. En un paciente con historia de cuadros bronquiales repetitivos la
reversibilidad positiva es muy sugerente de asma, porque tiene una fuerte relación con el
VEF1, que es el gold standard dentro de las pruebas de función pulmonar. Finalmente la
flujometría sirve para hacer el seguimiento del paciente asmático y objetivar la respuesta
terapéutica mediante la determinación de la variabilidad entre las mediciones de la mañana
y de la tarde; si se logra una variabilidad menor de 20% significa que el paciente está
mejor.

La espirometría es importante, pero puede ser normal en el paciente asmático entre las
crisis, por lo tanto tiene baja sensibilidad. Entrega información sobre los volúmenes
respiratorios: volumen corriente, volumen de reserva inspiratoria, volumen de reserva
espiratoria y volumen residual. Si se ejecuta una maniobra de inspiración máxima y
espiración forzada y se imprime se puede obtener una curva flujo-volumen, que en el caso
especifico del paciente asmático toma una forma cóncava y permite objetivar la obstrucción
de la vía aérea. En la siguiente imagen se muestra una curva flujo volumen normal a la
izquierda y la curva de un paciente asmático a la derecha, con importante disminución del
VEF 25-75; si a este paciente se le administra salbutamol inhalado, se le repite la
espirometría y se encuentran cambios significativos, se demostrará que la obstrucción es
reversible y de acuerdo a la definición, es muy probable que sea un asmático (Fig. 4).

Figura 4. Curva flujo volumen normal y en paciente asmático.

En el Hospital El Pino, Mallol y su grupo han montado el equipo necesario para obtener
curvas flujo-volumen en lactantes mediante el método de compresión torácica rápida (Fig.
5).

Figura 5. Equipo para obtener curvas flujo-volumen en lactantes.


Si la función pulmonar de este lactante está disminuida es posible que se trate de un
sibilante transitorio. Si está normal puede ser asmático, pero si no hay reversibilidad es
posible que no lo sea y se debe buscar otro diagnóstico.

Marcadores de inflamación en el asma

La medición del óxido nítrico exhalado es uno de los métodos más modernos para
determinar inflamación. En la siguiente imagen se muestran los resultados del estudio de
Baraldi sobre niveles de óxido nítrico exhalado en lactantes con sibilancias recurrentes en
distintas situaciones: exacerbación de la condición obstructiva, después de tratamiento con
corticoides y en su primer episodio de sibilancias (8). Se observa claramente la reducción
de este marcador después del tratamiento (Fig. 6).

Figura 6. Óxido nítrico exhalado en lactantes con sibilancias recurrentes.

Estudios complementarios

Los estudios complementarios no son necesarios para el diagnóstico de asma, pero ayudan
a descartar causas secundarias. Se debe solicitar exámenes de acuerdo a lo que sugiera la
historia clínica y el examen físico; no existe un listado de estudios complementarios “de
rutina” sino que puede ser necesario cualquiera de los siguientes:

 Imagenología, en especial la radiografía de tórax. Es importante verificar su


normalidad en los períodos intercríticos.
 Hemograma (eosinófilos) e IgE. El aumento de estos parámetros es útil, pero poco
sensible y específico.
 Estudio de alergias: Prick test.
 Electrolitos en sudor.
 Estudio inmunológico.
 Alfa 1 antitripsina.
 Estudio de reflujo gastroesofágico.
 TAC de tórax.
 Estudio de disquinesia ciliar, test de sacarina.
En la siguiente imagen se muestra la radiografía de un paciente asmático, que no tiene
alteraciones muy notables; hay cierto aumento de la transparencia, costillas un poco más
horizontales que lo habitual, aumento del espacio retrosternal y diafragma algo aplanado, lo
que indica que tiene menor contractilidad (Fig. 7).

Figura 7. Radiografía de tórax en un paciente asmático.

En cambio las radiografías de la siguiente figura tienen claras anomalías sugerentes de otro
diagnóstico, distinto al de asma. En la superior se observa diferencia en la transparencia de
ambos campos, con aumento de volumen en el izquierdo; corresponde a un niño que
comenzó súbitamente con dificultad respiratoria y sibilancias, lo que sugiere el diagnóstico
de cuerpo extraño. En la inferior parece haber una perfusión disminuida en ambas bases, un
tórax de forma especial y una serie de elementos largos de describir, pero sin duda no
parece la radiografía de un asma. En estos casos fue útil la fibrobroncoscopía, que demostró
la presencia de un cuerpo extraño y un anillo vascular, respectivamente (Fig. 8).

Diagnóstico diferencial del asma

Es importante recordar los siguientes elementos del diagnóstico diferencial:

 Cualquier aspecto de la historia clínica y/o del examen físico que sea atípicos para
asma debe hacer sospechar otro diagnóstico.
 Si la respuesta a una buena terapia fue subóptima, a pesar de que haya buena
adherencia y buena técnica inhalatoria, se debe pensar en otro diagnóstico.
 Los signos persistemente focales no son compatibles con asma, entre otros.
 Una historia familiar de enfermedades alérgicas y/o asma, en un niño con
crecimiento normal e historia de tos y/o sibilancias recurrentes, orienta hacia asma.
 El diagnóstico diferencial de tos y sibilancias en preescolares se debe hacer con:
aspiración de cuerpo extraño, fibrosis quística, inmunodeficiencias, tumores,
neuroblastoma.
 El diagnóstico diferencial de tos y sibilancias en escolares se debe hacer con:
fibrosis quístic, inmunodeficiencias, disquinesia ciliar, déficit de alfa 1 antitripsina,
tumor de medistino (neuroblastoma, ganglioneuroma), adenoma bronquial, disfunción
de cuerdas vocales, tos psicógena

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA POR NIVELES

NIVEL 1: ASMA LEVE

Tratamiento:

1. B2-inh. de corta duración a demanda (no más de 3 veces por semana)

2. B2-inh. de corta duración o CDS antes del ejercicio o exposición al alergeno.

NIVEL 2: ASMA MODERADA

Tratamiento:

1. Antiinflamatorio inhalado diario: EST -inh 200-500 mcg o CDS

2. Incrementar EST -inh a 400-750 mcg si es necesario

3. B2 -inh a demanda (no más de 3-4 por día)

NIVEL 3: ASMA MODERADA

Tratamiento:

1. EST -inh diario: 800-1000 mcg (>1000 mcg, bajo supervisión especializada)

2. TEOF de liberación sostenida, B2 - oral, o B2 -inh de larga duración,

especialmente para síntomas nocturnos; considerar anticol-inh.

3. B2 -inh de corta duración a demanda (no más de 3-4 por día).

NIVEL 4: ASMA SEVERA

Tratamiento:

1. EST -inh 800-1000 mcg diarios (> 1000 mcg bajo supervisión especializada)

2. TEOF de liberación sostenida y/o B2 -oral o B2 -inh de larga duración


especialmente para síntomas nocturnos. Considerar anticol-inh.

3. B2 -inh de corta duración, a demanda, hasta 3-4 por día.

4. EST -orales (días alternos o dosis únicas diaria).

Reducción del nivel de tratamiento

U
 na vez que se logra el control sostenido con cualquier nivel reducir un nivel de

tratamiento luego de cuidadosa evaluación.

Identificar el mínimo nivel requerido para el control.

Advertir al paciente de los signos de empeoramiento del asma y los pasos a seguir

en tal caso.

B2: agonistas Beta 2;CDS: cromoglicato ;EST: esteroides ; TEOF:

teofilina

SEGUIMIENTO

PLAN
 DE TRATAMIENTO PROGRESIVO

En incremento de niveles:

En reducción de niveles:

La progresión al nivel próximo más alto está

indicada cuando el control no puede ser

alcanzado en el nivel actual y se está seguro

que la medicación es usada correctamente.

Si el PFE es <= 60% del normal o del mejor

personal, considerar un ciclo de

corticosteroides orales y luego proceder.

La reducción en el tratamiento se considera

cuando el resultado se ha logrado y se ha

sostenido por varias semanas o aún meses


PREVENCION:

EL ASMA O CRISIS ASMATICAS?

o Protegiéndose del polvo de la casa, las personas que hagan la limpieza de la casa
deben usar mascarillas, o simplemente no ser ellas las que hagan el aseo de la casa.
o Evitar el uso de alfombras.
o Ventilar la casa, abriendo las ventanas.
o Evitar vivir en lugares con mucha humedad, o contaminación ambiental.
o Evitar que los pacientes con asma consuman analgésicos o beta bloqueadores sin
previa receta médica.
o No criar mascotas.
o Antes de hacer ejercicio, tomarse el medicamento antiasmático previamente.
o Evitar fumar cigarrillos o que fumen alrededor del paciente.