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Rev Sade Pblica 2005,39(2):311-8

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Assistncia ambulatorial geritrica:
hierarquizao da demanda
Geriatric outpatient healthcare: hierarchical
demand structuring
Roberto Alves Loureno
a
, Cludia de Souza Ferreira Martins
b
, Maria Anglica S Sanchez
c
e Renato Peixoto Veras
d
a
Departamento de Epidemiologia. Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
b
Departamento de Nutrio. Universidade Salgado de
Oliveira. So Gonalo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
c
Universidade Aberta da Terceira Idade. UERJ. Rio
de Janeiro, RJ, Brasil.
d
Instituto de Medicina Social. UERJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Recebido em 2/12/2003. Aprovado em 17/8/2004. Correspondncia para/ Correspondence to:
Roberto Alves Loureno
Policlnica Piquet Carneiro - UERJ
Av. Marechal Rondon, 381
20950-000 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: lourenco@uerj.br
Descritores
Servios de sade para idosos. Sade
do idoso. Assistncia ambulatorial.
Determinao de necessidades de
cuidados de sade. Triagem.
Keywords
Health services for the aged. Aging
health. Needs assessment. Ambulatory
care. Triage.
Resumo
No Brasil, o rpido crescimento da populao de idosos vemproduzindo grande impacto
no sistema de sade, com elevao dos custos e da utilizao dos servios. A ineficincia
dos modelos tradicionais de assistncia ao idoso torna imprescindvel a mudana no
paradigma de ateno sade dessa populao, por meio do desenvolvimento de novos
modelos de ateno que incorporem a identificao, a avaliao e o tratamento de idosos
com perfis mrbidos e funcionais variados, passveis de serem aplicados nas diversas
modalidades assistenciais. Prope-se um modelo ambulatorial, em duas etapas, que se
diferencia pela profundidade e abrangncia das aes, organizadas em nveis crescentes
de complexidade e capazes de selecionar subgrupos de indivduos que, por suas
caractersticas de risco, devem progredir, diferenciadamente, na estrutura de ateno.
Descreve-se a primeira etapa, que pressupe a captao e identificao de risco de
grandes grupos de idosos, por meio de um fluxo hierarquizado de aes e o uso de
instrumentos de avaliao com sensibilidades e especificidades adequadas. O indivduo
com65 anos ou mais, captado por demanda espontnea ambulatorial, captao domiciliar
ou busca telefnica, classificado segundo avaliao de risco, denominada Triagem
Rpida, composta de oito itens. Dependendo do risco encontrado, o indivduo ser
encaminhado para acompanhamento clnico usual e atividades emcentros de convivncia
de idosos (risco baixo e mdio) ou para outra etapa da avaliao funcional (riscos mdio-
alto e alto). A segunda etapa ser tema de artigo posterior.
Abstract
In Brazil, the rapid growth of the elderly population has been causing a great impact on
the healthcare system, with increased costs and service utilization. The inefficiency of
traditional models for geriatric healthcare has made it essential to change the healthcare
concepts for this population. This can take place through the development of new
healthcare models that include the means to identify, assess and treat elderly patients
with a variety of morbid and functional conditions, and which can be applied diverse
healthcare scenarios. An outpatient model is proposed, with two stages that differ in the
depth and coverage of their actions. These stages are organized as increasing levels of
complexity and are capable of selecting subgroups of individuals that, because of their
risk characteristics, should follow different paths through the healthcare structure. This
paper discusses the first stage of this model, which involves risk identification among
large groups of elderly people, by means of structuring a hierarchical flow of actions
and using assessment tools of adequate sensitivity and specificity. Individuals aged 65
years or over who are detected through walk-in outpatient consultation, home visits or
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Assistncia ambulatorial geritrica
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INTRODUO
O envelhecimento um desafio do mundo atual,
que afeta tanto os pases ricos quanto os pobres. O
processo de envelhecimento da populao mundial
tem as suas origens enraizadas nas transformaes
socioeconmicas vividas pelas naes desenvolvi-
das no sculo passado, e que, no entanto, s produzi-
ram modificaes significativas nas suas variveis
demogrficas na virada no sculo XX.
11,15,25
Seguindo os padres observados em outros pases,
no Brasil, a queda da fecundidade e o aumento da
expectativa de vida resultaram, nos ltimos 30 anos,
no aumento absoluto e relativo da populao idosa.
No ano 2020, seus habitantes com 60 anos ou mais
iro compor um contingente estimado de 32 milhes
de pessoas. O crescimento desse segmento populacio-
nal situar o Brasil na sexta posio entre os pases
com maiores ndices de envelhecimento humano.
10,15,25
O rpido crescimento da populao de idosos, no
Brasil, causa importante impacto em toda a sociedade,
principalmente nos sistemas de sade. Entretanto, a
infra-estrutura necessria para responder s demandas
desse grupo etrio, quanto a instalaes, programas
especficos e recursos humanos adequados, quantita-
tiva e qualitativamente, ainda precria. Acompanhan-
do as transformaes demogrficas, o Brasil tem expe-
rimentado alteraes relevantes no seu quadro de
morbi-mortalidade, conhecidas como transio epide-
miolgica,
23
fazendo com que as doenas crnico-
degenerativas ocupem hoje as principais posies de
ocorrncia de doenas e causas de mortalidade.
O objetivo do presente trabalho descrever um mo-
delo de ateno sade do idoso baseado na aplica-
o sistemtica de instrumentos de avaliao de riscos
de adoecimento e perda funcional, estratificando a
populao-alvo em categorias com distintas chances
de morbidade e mortalidade e permitindo assim seg-
mentar as intervenes em funo dessas categorias de
risco. Prope-se um modelo ambulatorial, em duas eta-
pas, que se diferenciam pela profundidade e abrangn-
cia das aes, organizadas em nveis crescentes de com-
plexidade e capazes de selecionar subgrupos de indi-
vduos que, por suas caractersticas de risco, devem
progredir, diferenciadamente, na estrutura de ateno.
Descreve-se no presente estudo a primeira etapa, que
telephone interview are classified using a rapid screening risk evaluation instrument
composed of eight items. Depending upon the level of risk presented, the individual will
either be referred to another level of functional evaluation (medium-high and high risk
levels), or to normal clinical care and old peoples community centers (low and medium
risk levels). The second stage will be the subject of a subsequent paper.
pressupe a captao e identificao de risco de gran-
des grupos de idosos, por meio do fluxo hierarquizado
de aes e do uso de instrumentos de avaliao com
sensibilidades e especificidades adequadas.
CUSTOS DO ENVELHECIMENTO
Como parte da crise global do sistema de sade, a
assistncia ao idoso apresenta um importante estran-
gulamento, que a demanda altamente reprimida por
atendimentos ambulatoriais especializados, criando
uma dificuldade crescente na correta identificao
de idosos com risco de adoecer e morrer precocemen-
te. Acresce-se a esse fato o pequeno nmero de pro-
fissionais de sade habilitados a tratar de idosos, o
que tem contribudo decisivamente para as dificul-
dades na abordagem adequada desse paciente.
A maioria das instituies brasileiras de ensino da
rea de sade ainda no despertou para o atual pro-
cesso de transio demogrfica e epidemiolgica e
suas conseqncias mdico-sociais, no oferecendo
contedo gerontolgico adequado em seus cursos de
graduao. Com isso, amplia-se a carncia de recur-
sos tcnicos e humanos para enfrentar a exploso
desse grupo populacional nas prximas dcadas.
O sistema de sade no est estruturado para atender
demanda crescente desse segmento etrio. sabido
que os idosos consomem mais dos servios de sade,
suas taxas de internao so bem mais elevadas e o
tempo mdio de ocupao do leito muito maior quan-
do comparados a qualquer outro grupo etrio.
10
A falta
de servios domiciliares e/ou ambulatoriais faz com
que o primeiro atendimento ocorra em estgio avana-
do, no hospital, aumentando os custos e diminuindo
as chances de prognstico favorvel. Em outras pala-
vras, consomem-se mais recursos do que seria preciso,
elevam-se os custos, sem que necessariamente se obte-
nham os resultados esperados em termos de recupera-
o da sade e melhoria da qualidade de vida.
27
Ressaltam-se, como exemplos, os recursos investi-
dos em internaes hospitalares. Segundo dados for-
necidos pelo Sistema nico de Sade (SUS), em 2002,
18,6% do total de internaes apuradas pelas Autori-
zaes de Internao Hospitalar (AIHs) foram registra-
das na faixa etria de 60 anos ou mais de idade, para
uma populao de idosos de apenas 8,5%, em compa-
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rao com 20,9% de internaes na faixa de zero a 14
anos para uma populao de 29,6% e 60,5% de inter-
naes na faixa de 15 a 59 anos (61,8% da populao
total). Os demais indicadores tambm mostram a mes-
ma tendncia, isto , maior presso desse segmento
etrio sobre vrios aspectos dos custos das internaes
hospitalares (Tabela 1, Figuras 1 e 2).
Destaca-se que em 2002, cerca de 23% do total de
internaes foram devidas a parto e puerprio, que pre-
dominam no segmento etrio de 15 a 59 anos e no so
ocasionadas, em sua maioria, por doenas, inflacio-
nando o nmero de internaes nesse segmento.
Quaisquer que sejam os indicadores obser-
vados, os custos e utilizao dos servios so
sempre maiores para os idosos. No trabalho re-
alizado por Gordilho et al
10
tambm se verifi-
cou semelhante tendncia. Analisando-se al-
gumas sries histricas, possvel observar que
enquanto alguns indicadores melhoram nas de-
mais faixas etrias, tal comportamento no se
reflete entre os idosos. Tais sries histricas,
colocados disposio pelo Departamento de
Informao e Informtica do Sistema nico de
Sade (Datasus), evidenciam a evoluo tem-
poral dos indicadores descritos acima, em que,
ao longo dos cinco anos analisados, os idosos
configuram-se como grandes consumidores do
setor sade. A presso da demanda desse seg-
mento etrio no , portanto, um fato recente.
IDOSOS SAUDVEIS E IDOSOS
FRGEIS
A imensa maioria dos idosos est bem de
sade. Veras,
28
em estudo realizado no Rio
de J aneiro, encontrou que 82,5% dos idosos
no relataram perda de sua capacidade fun-
cional, dado coerente com outros trabalhos
que utilizaram semelhante metodologia.
7,25,26
Entretanto, a generalizao dessa caracte-
rstica enganosa, pois os idosos no consti-
tuem uma populao homognea no que diz
respeito ao uso dos servios de sade. Uma
parcela substancial da utilizao deve-se
demanda gerada por um subgrupo relativa-
mente pequeno.
necessrio, portanto, formular novas concepes
de assistncia sade da populao idosa, que consi-
gam englobar as diferentes condies de sade desse
segmento etrio, respeitando suas caractersticas es-
peciais e peculiares. Os clssicos modelos de promo-
o, preveno, assistncia e reabilitao no podem
ser mecanicamente transportados para grupos de in-
divduos idosos sem que algumas adaptaes impor-
tantes e significativas sejam realizadas.
O cuidado ambulatorial e o domiciliar, as instnci-
Tabela 1 - Comparao de indicadores de utilizao e custo de internaes hospitalares, por faixa etria. Brasil, 2002.
Faixa etria Tempo mdio de ndice de Custo mdio ndice de custo**
permanncia hospitalar hospitalizao*
(anos) (dias) (dias) (R$) (R$)
0-14 5,8 0,23 391,06 18,48
15-59 5,8 0,40 440,75 28,91
60 e mais 7,6 1,11 605,37 88,90
Fonte:Ministrio da Sade. Datasus, 2003
*Nmero de dias de hospitalizao consumidos, por habitante, a cada ano
**Custo de hospitalizao por habitante/ano
Figura 1 - Coeficiente de hospitalizao por faixas etrias. Brasil, 2002.
47,25
65,59
99,31
126,73
157,75
197,76
239,53
0-14 15-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 e +
Faixa Etria em anos
(nmero de hospitalizaes por 1.000 habitantes de cada faixa etria)
Fonte: Ministrio da Sade. Datasus, 2003.
Figura 2 - Custo de AIHs e composio populacional proporcional.
Brasil, 2002.
17,7
29,6
57,8
61,8
24,5
8,5
0
20
40
60
80
%
0-14 anos 15-59 anos 60 anos e +
Faixa etria em anos
Custo (em R$ 1.000)
% da populao total
Fonte: Ministrio da Sade - Datasus, 2003.
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as intermedirias de apoio, e a estrutura hospitalar
so fundamentais para se restabelecer a sade. A com-
preenso de que se deve priorizar aes de sade vol-
tadas para o idoso saudvel, aliadas a programas qua-
lificados para os j doentes, uma concepo de cui-
dado aceita por muitos gestores da sade, mas ainda
pouco implementada.
A mudana no paradigma de ateno sade da
populao idosa imprescindvel, pois os modelos
tradicionais centrados na assistncia hospitalar e/ou
asilar j demonstraram sua ineficincia. A insistncia
na manuteno do atual modelo, longe de solucionar
tal questo, termina por agrav-la.
Por outro lado, na construo desse novo modelo,
imprescindvel levar em considerao a heterogenei-
dade da situao de sade dos indivduos idosos. Se,
por um lado, em torno de 80% da populao idosa
pode ser considerada saudvel, estudos mostram que
entre 10 e 25% dessa populao so portadores de
condies clnicas que os identificam como indiv-
duos frgeis, que necessitam de cuidados intensivos
e de custos elevados. essa diversidade de riscos e
de uso dos sistemas de sade que faz com que, nos
Estados Unidos da Amrica (do Norte), 5% a 10% dos
idosos sejam responsveis por 60% a 70% dos gastos
totais de sade com a populao idosa.
4,9
A fragilidade, como sndrome clnica, deve ser vista
como conjunto de manifestaes tais como perda de
peso, fraqueza, fadiga, inatividade, reduo na ingesto
de alimentos, sarcopenia, distrbio de equilbrio e mar-
cha, condicionamento fsico precrio, osteopenia, e
outros que, em conjunto, so altamente preditivas de
eventos adversos variados, como hospitalizao, doen-
as agudas, quedas, fraturas e mortalidade elevada.
9
Dessa forma, deve-se ter um enfoque especial para
os idosos frgeis, devendo-se buscar um modelo de
ateno sade do idoso que incorpore entre os seus
objetivos a identificao, avaliao e tratamento des-
se segmento, e que possa ser aplicado nas mais varia-
das modalidades assistenciais. Do ponto de vista da
sade pblica, esse tipo de prtica surge baseada em
um novo conceito de sade, mais adequado para ins-
trumentalizar e operacionalizar uma poltica de aten-
o a sade do idoso.
8,10,12,18
NOVO MODELO DE ATENO SADE DO
IDOSO
Com a demanda crescente do segmento etrio mais
envelhecido, a rede de servios de sade deve adap-
tar-se ao atual perfil demogrfico e epidemiolgico,
ampliando a oferta de atendimento especializado de
geriatria com forte enfoque na reabilitao. A rede de
ateno bsica deve ser capaz de identificar idosos
fragilizados, isto , aqueles com maior risco de de-
senvolver incapacidade funcional. Deve, ainda, acom-
panhar de forma eficiente os de menor risco, parale-
lamente ao desenvolvimento de aes e atividades
de educao e promoo de sade.
Um modelo eficiente de ateno sade do idoso
precisa, portanto, ser construdo a partir de uma l-
gica prpria, que compreenda atividades organiza-
das num fluxo hierarquizado. Tais atividades, em-
bora possam ser executadas de forma independente,
se inter-relacionam.
Esse conjunto de aes constitudo por um fluxo
de atividades de promoo de sade, preveno, acom-
panhamento e tratamento de doenas e referenciamen-
to para centros de avaliao e reabilitao geritricas.
Tal modelo incorpora tecnologias atuais em rela-
o identificao, avaliao e tratamento de ido-
sos, refletindo as mudanas no paradigma do cuida-
do populao idosa.
O modelo proposto de carter ambulatorial, em
duas etapas que se diferenciam pela profundidade e
abrangncia das aes, organizadas em nveis cres-
centes de complexidade e capazes de selecionar
subgrupos de indivduos que, por suas caractersti-
cas de risco, devem progredir diferenciadamente na
estrutura de ateno.
A primeira etapa, discutida em detalhes no presen-
te trabalho, pressupe a captao e identificao de
risco de grandes grupos de idosos. A segunda etapa,
apenas esboada aqui ser apresentada em detalhes
posteriormente, em artigo especfico, o qual discuti-
r aes voltadas para a avaliao, o diagnstico, o
planejamento e a execuo de intervenes terapu-
ticas entre os indivduos selecionados na etapa ante-
rior (Figura 3).*
O envelhecimento populacional no se encontra
limitado a um determinado estrato da populao.
Dessa forma, o modelo no deve se restringir a um
determinado setor, podendo ser aplicado tanto no se-
tor pblico quanto no setor privado de sade. Igual-
mente, prope-se um fluxo de atividades e procedi-
mentos considerado ideal e que funciona como um
conjunto de aes organizadas e hierarquizadas. En-
tretanto, isso no significa que as etapas no funcio-
nem de forma isolada, podendo ser adaptadas de acor-
do com as necessidades dos servios.
*O cuidado hospitalar no contemplado na proposta apresentada nesses artigos.
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Ao pensar em um diferente modo de ateno sade
da populao idosa, necessrio que possa ser utiliza-
do em diferentes cenrios, em diferentes modelos as-
sistenciais, flexvel o suficiente para adaptar-se s suas
caractersticas, sem perder sua identidade prpria. Dessa
forma, a ateno ambulatorial ao idoso pode, dentro
do sistema pblico de sade, ser realizada dentro dos
modelos mais tradicionais e hegemnicos, at os mais
inovadores, como o Programa de Sade da Famlia que,
priorizando o domiclio, configura-se como excelente
estratgia para a identificao do idoso fragilizado.
17
Com o objetivo de abranger um grande contingen-
te de idosos e ser viabilizada nas diferentes estruturas
de servios de sade existentes no Brasil, so conce-
bidas trs possibilidades de entrada do idoso nessa
nova estrutura de ateno. Na primeira delas, ele pode
ser identificado quando procurar uma unidade de
sade, por uma demanda especfica. A segunda for-
ma de acesso a captao domiciliar, por intermdio
de agentes comunitrios de sade, dentro da estrat-
gia de Sade da Famlia. Finalmente, a terceira possi-
bilidade, busca adaptar-se s necessidades das opera-
doras de sade do setor privado, que possuem servi-
os de call-centers implantados e estruturados, po-
dendo atingir o seu cliente por meio do telefone.
PRIMEIRA ETAPA CAPTAO E TRIAGEM
RPIDA
Populaes idosas e a probabilidade de
reinternaes hospitalares
Boult et al,
1
em 1993, estudaram a probabilidade
de reinternaes hospitalares (Prh) em metade de uma
amostra probabilstica de mltiplos estgios (idosos
com 70 anos ou mais de idade). Entre as variveis
analisadas, oito mostraram-se preditivas de mltiplas
internaes hospitalares, quando aplicadas, posteri-
ormente, na outra metade da amostra,
1
em usurios de
sistemas pblicos,
21
ou em usurios de planos priva-
dos de sade.
22
Ainda, a confiabilidade teste-reteste
da Prh foi alta quando o questionrio era enviado
novamente pelo correio, trs semanas aps.
3
Da mesma forma, os indivduos
considerados de alto risco (Prh>0,40)
foram beneficiados por intervenes
de reabilitao em unidades geritri-
cas especiais, quando comparados
com aqueles que no receberam es-
ses cuidados;
2,5
tais intervenes fo-
ram feitas com custos razoveis e pro-
duzindo satisfao entre os clientes.
4
Assim, pode-se afirmar que os tra-
balhos de Boult et al
1
sugeriram um
instrumento curto de aferio de pro-
babilidade de reinternaes hospi-
talares, e que esse mtodo mostrou-
se um proxy para quadros de fragili-
dade clnica, sugerindo que seu uso
adequado como parte de avalia-
es de risco de populaes idosas.
Idosos e rastreamento de riscos
O conjunto de variveis utilizadas
por Boult et al
1
pareceu, ento, pos-
suir as caractersticas adequadas para
a etapa de captao, j que: 1) foi tes-
tado previamente em populaes ido-
sas de origens diferentes no sistema
de sade; 2) de aplicao rpida
dois a trs minutos; 3) categoriza os
indivduos avaliados em classes de ris-
co; 4) permite organizar por meio de
critrios objetivos diferentes nveis de
Risco
Mdio/Alto
Triagem Rpida (TR)
Incluso em cadastro
Atendimento Clnico
Geral(Anlise da AFB)
MODELOS DE CAPTAO
I Demanda espontnea
ambulatorial
II Captao domiciliar
III Busca telefnica
Marcao de Consulta
Aes de Promoo Sade
e Preveno de Doenas
Avaliao Funcional Breve
(AFB)
Usurio 65 anos
Identificao de prioridade de
atendimento, estratificao de risco
Centro de Avaliao e
Reabilitao Geritricas
Acompanhamento Clnico
(na prpria unidade)
Referncia com
informaes da TR e AFB
Sala de Espera
Risco Baixo
Distrbios
Funcionais/Sndromes
Geritricas
Ausncia de Distrbios
Funcionais/Sndromes
Geritricas
Ao 1 etapa
Ao 2 etapa
Fator 1 etapa
Fator 2 etapa
Explicao 1 etapa
Explicao 2 etapa
Figura 3 - Fluxo de Ateno Integral Sade do Idoso.
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interveno; 5) possibilita a determinao de priorida-
des na ateno; 6) de fcil padronizao; 7) de fcil
compreenso no treinamento dos entrevistadores; e 8)
pode ser aplicado face-a-face com o entrevistado, por
telefone ou por carta.
Aps a traduo direta a partir do original em lngua
inglesa, as oito variveis, aqui nomeadas Triagem R-
pida (TR),* foram testadas, ainda preliminarmente, em
uma populao ambulatorial, avaliando-se, sobretu-
do, algumas de suas caractersticas operacionais.
28-30
No obstante o carter bastante inicial desses tra-
balhos, alguns aspectos apontaram nitidamente para
a adequao desse instrumento aos objetivos preten-
didos, sugerindo o seu uso em outras portas do sis-
tema, como, por exemplo, os trs modos de captao
anteriormente relacionados (Figura 3).
Nesses ambientes diversos, a TR pode ser aplicada
em todos os indivduos idosos usurios desses seto-
res do sistema de sade. A TR permite uma grande
flexibilidade, visto que os entrevistadores podero
ser auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios
de sade ou telefonistas, treinados, nos modos ambu-
latorial, de Sade da Famlia e de busca telefnica,
respectivamente.
No Fluxo de Ateno Integral Sade do Idoso (Figu-
ra 3), em qualquer um dos trs modos de captao, de-
pendendo do grau de risco, proceder-se- marcao de
consulta, na qual ser realizada outra etapa de avaliao
funcional. Os usurios de baixo risco passam a fazer
parte de um arquivo de controle, disponvel para conta-
to posterior, ou sero encaminhados para atividades
variadas num centro de convivncia para idosos.
6,14,24
Na definio de pontos de corte do instrumento, Boult
et al
1
levaram em considerao a especificidade e sensi-
bilidade encontradas. Os autores sugerem um limite de
0,5 para caracterizar os grupos como de alto ou baixo
risco, de maneira a otimizar a relao entre o nmero de
indivduos selecionados e os resultados que se espera
controlar. Por outro lado, para encaminhamento de ido-
sos para unidades de avaliao e reabilitao geritricas
utilizaram 0,40 como ponto de corte.
5
Porm, no modelo aqui apresentado, centrado for-
temente na organizao abrangente da demanda, pro-
pe-se como hiptese de trabalho, que quatro pontos
de corte sejam utilizados para organizar as mltiplas
demandas de sade da populao idosa, de maneira a
identificar os idosos fragilizados ou com riscos de
fragilizao e criar categorias diferenciadas de risco.
Dessa forma, possibilita ntida separao entre aque-
les de maior risco e, portanto, com necessidade de
interveno imediata, e aqueles portadores de condi-
es que permitem um agendamento para interven-
o posterior. Assim, essa ordenao permite estabe-
lecer prioridades de atendimento e otimizar o uso de
recursos diagnsticos e de reabilitao.
O questionrio capaz de identificar indivduos
com doenas graves ou em risco de desenvolv-las e
os valores obtidos, quando colocados em uma linha
ordenada, definem aqueles de maior ou menor risco.
Pode-se assumir tal progressividade, j que conforme
aumenta a probabilidade (valor numrico), aumenta
o risco. Os limites propostos so descritos na Tabela
2, sendo atendidos prioritariamente os idosos que
apresentem risco alto, escalonando os demais atendi-
mentos, de forma que aqueles identificados com maior
risco, sejam atendidos anteriormente aos de menor.
Essa preocupao mais relevante, ainda, se lem-
brarmos que, em certos ambientes operacionais, tais
como os ambulatrios da rede pblica, a demanda
por consultas ultrapassa a oferta das mesmas, sendo
necessria a criao de critrios de prioridade que
estejam vinculados natureza da demanda e no a
simples e inoperante regra da hora de chegada na fila
de espera. Assim, esse instrumento tambm funciona-
r como um organizador dos servios, alm de forne-
cer informaes para a maior eficincia nas salas de
atendimento.
SEGUNDA ETAPA AVALIAO FUNCIONAL
BREVE
Aps a aplicao da TR, o agendamento das con-
sultas proceder-se-, conforme j descrito, a partir de
priorizao por critrio de risco. Enquanto o cliente
aguarda a consulta, no espao da sala de espera, sero
realizadas atividades caractersticas, enfatizando-se
aspectos relevantes e pertinentes quanto promoo
da sade e preveno de doenas.
Como parte do processo teraputico, as atividades de
sala de espera se constituem em excelente mecanismo
de educao em sade, podendo colaborar sobremanei-
ra com o envolvimento do usurio nas aes de sade
que so indicadas para a manuteno de sua autonomia
Tabela 2 - Estratos de risco de fragilizao: proposta de
classificao.
Nvel Prh Estratificao de risco
Risco 0 <0,300 Baixo
Risco 1 0,300 a 0,399 Mdio
Risco 2 0,400 a 0,499 Mdio-alto
Risco 3 0,500 Alto
Prh: probabilidade de reinternao hospitalar
*Cpia do questionrio Triagem Rpida poder ser obtida com o primeiro autor do presente artigo.
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e independncia. Ao mesmo tempo, utiliza-se espao e
tempo preciosos para o usurio, enquanto aguarda aten-
dimento pelos profissionais que compem a equipe.
Pode-se dizer que a atividade de sala de espera
informal; seu objetivo principal se concentra na de-
mocratizao da informao, seguindo o vis da pro-
moo de sade e preveno de doenas. Esse tipo de
atividade ambulatorial pode ser feito por qualquer
integrante da equipe de sade. Consiste em espao
de troca de experincias e de aprendizado sobre te-
mas relevantes e capazes de auxiliar o usurio a tor-
nar-se consciente do processo de envelhecimento e
das repercusses em sua sade.
Os temas, preferencialmente, sero aqueles ineren-
tes ao processo de envelhecimento, enfatizando as
sndromes geritricas e os problemas de sade mais
comuns nesse estrato etrio, como por exemplo, dia-
betes, hipertenso, osteoporose, entre outros. Alm
disso, podem e devem ser selecionados temas sugeri-
dos pelos prprios usurios.
Antes da consulta mdica, o idoso atendido por
um profissional de sade, adequada e previamente
treinado, que avaliar o seu desempenho funcional
por meio de um instrumento de rastreamento, de ava-
liao da capacidade funcional, denominado Avalia-
o Funcional Breve - AFB (Figura 3).
A AFB um instrumento composto por 11 itens,
cada um avaliando uma rea especfica. So elas: a
viso, a audio, a funo dos braos e pernas, a con-
tinncia urinria, a nutrio, o estado mental, os dis-
trbios do afeto, as atividades de vida diria, o ambi-
ente no domiclio e a rede de suporte social.
13,16
Tra-
ta-se de um conjunto de questes e testes de desem-
penho que, avaliados em outras realidades, mostra-
ram-se altamente sensveis para a deteco de distr-
bios nas reas pertinentes.
19,20
No Brasil, aps traduo direta do original, a AFB
vem sendo utilizada para rastreamento de distrbios fun-
cionais em ambulatrios geritricos universitrios.
16
No presente modelo, a AFB ser analisada pelo mdi-
co clnico que, aps treinamento, estar habilitado a
identificar se o idoso pode ser acompanhado nesta uni-
dade de sade ou se, devido aos importantes distrbios
funcionais e/ou sndromes geritricas identificadas, deve
ser encaminhado para os centros especializados ou lo-
cais onde haja profissionais qualificados em avaliao
e reabilitao geritricas. Sero realizados nesses locais
procedimentos especficos, habitualmente sistematiza-
dos na avaliao geritrica ampla.
Quando no forem identificados distrbios ou al-
teraes funcionais, o acompanhamento poder ser
feito pelo clnico, com ateno especial para modifi-
caes nesse quadro inicial. A correta identificao
daqueles de menor risco permite o adequado acom-
panhamento dos mais fragilizados, que melhor se
beneficiariam do atendimento realizado por especia-
listas, porm, que existem ainda, em nmero no su-
ficiente frente ao crescente nmero de idosos.
CONSIDERAES FINAIS
O grande atraso na agenda social do Pas e, como
subproduto, na agenda da sade, em particular aque-
la com as tarefas destinadas produo de modelos e
estruturas de ateno ao idoso, torna esta necessida-
de urgente e imperiosa. No entanto, no se deve des-
cuidar da qualidade na elaborao desses modelos,
de tal sorte a, embora aproveitando experincias j
existentes, no se descuidar da sua avaliao rigoro-
sa na realidade brasileira e da busca de solues al-
ternativas s j existentes.
A fora da proposta aqui apresentada est, generi-
camente, na profunda compreenso da heterogenei-
dade que caracteriza a populao idosa, do alto cus-
to dos procedimentos de sade destinados a esta
populao, da diversidade dos gastos em subgrupos
dessa populao. Por outro lado, seu valor encon-
tra-se, tambm, na certeza de que sem uma aborda-
gem preventiva, que associe a reflexo epidemiol-
gica e o planejamento sistemtico de aes de sa-
de, no h sada possvel para a crise de financia-
mento do setor.
De maneira mais especfica, a qualidade positiva
do presente trabalho a tentativa de identificar ins-
trumentos padronizados que podem ser utilizados de
maneira sistemtica e organizados de forma a produ-
zir sries de risco de complexidade crescente. Por outro
lado, a abrangncia das aes propostas permitir dar
conta dos problemas de sade de grande parte da po-
pulao idosa.
Embora portadora de uma validade de face que se
impe entre especialistas em envelhecimento, as oito
variveis identificadas por Boult et al
1
como, signi-
ficativamente, relacionadas probabilidade de ml-
tiplas internaes hospitalares e provvel proxy de
fragilidade clnica, no deve, a priori, gozar de uni-
versalidade. Impe-se que, no Brasil, esforos seme-
lhantes avaliem um nmero maior de caractersticas
da realidade do Pas, verificando sua adequao aos
objetivos de qualificao funcional e de morbidades
de nossa populao envelhecida.
!& Rev Sade Pblica 2005,39(2):311-8
www.!sp.usp.br/rsp
Assistncia ambulatorial geritrica
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