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DOCUMENT DE RFRENCE

Mesure des performances pour lamlioration des systmes de sant : expriences, dfis et perspectives
Peter C. Smith, Elias Mossialos et Irene Papanicolas

Mesure des performances pour lamlioration des systmes de sant : expriences, dfis et perspectives
Peter C. Smith, Elias Mossialos et Irene Papanicolas

MOTS CLS : DELIVERY OF HEALTH CARE - STANDARDS QUALITY INDICATORS, HEALTH CARE QUALITY ASSURANCE, HEALTH CARE - ORGANIZATION AND ADMINISTRATION EUROPE

Organisation mondiale de la sant, 2008 et Organisation mondiale de la sant pour lObservatoire europen des systmes et des politiques de sant, 2008

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Table des matires


Page Messages cls Rsum Mesure des performances pour lamlioration des systmes de sant : expriences, dfis et perspectives Problmatique de stratgie Finalit du mesurage de la performance Dfinir et mesurer la performance Questions de mthodologie sur le mesurage des performances Utilisation du mesurage de la performance : principaux moyens daction stratgique Rsum et conclusions Bibliographie 11 17 19 1 1 2 6 i ii

Auteurs
Peter C. Smith, Centre for Health Economics, Universit de York, Royaume-Uni Elias Mossialos, LSE Health et Observatoire europen des systmes et des politiques de sant, London School of Economics and Political Science, Royaume-Uni Irene Papanicolas, LSE Health, London School of Economics and Political Science, Royaume-Uni

Mesure des performances

Messages cls

Le mesurage de la performance donne aux dcideurs une occasion rve dassurer lamlioration des systmes de sant et de rendre ceux-ci plus responsables. Le mesurage de la performance vise amliorer la qualit des dcisions prises par tous les acteurs au sein du systme de sant. Pour parvenir un meilleur mesurage, il faut souvent que les autorits publiques prennent la barre. Il faut encore amliorer sensiblement la collecte de donnes, les mthodes analytiques, llaboration des politiques et la mise en uvre du mesurage de la performance des systmes de sant. Les dfinitions de ces indicateurs de performance doivent tre explicites et cohrentes, et sinscrire dans un cadre conceptuel prcis. Les dcideurs devraient accorder une attention particulire au contexte politique et organisationnel dans lequel les donnes relatives aux performances sont recueillies et diffuses. Des progrs considrables ont t raliss dans llaboration dindicateurs de performance pour les soins aigus en hpital, les soins primaires et la sant de la population, mais pour la sant mentale, la protection financire et la rponse des systmes de sant aux attentes de la population, la recherche en est un stade de dveloppement beaucoup moins avanc. La mise au point dindicateurs de performance requiert lattention concerte des experts et des politiques, et ces indicateurs doivent : viser fournir des informations pertinentes pour des acteurs prcis au regard de leurs besoins ; viser le mesurage dune performance directement attribuable une organisation ou un intervenant ; viser tre corrects sur le plan statistique, faciles interprter et sans ambigut ; et tre prsents en toute conscience des limites des donnes recueillies.

Il faut accorder plus dattention la prsentation des informations relatives au mesurage de la performance et la manire dont cette prsentation influence linterprtation de ces donnes par les patients, les prestataires de soins, les praticiens et le public. Ltablissement de rapports destins au public prsente de nombreux avantages, mais peut avoir des consquences indsirables ; des mcanismes devraient tre mis en place pour surveiller et contrer ces consquences. Lun des emplois importants du mesurage de la performance est de fournir aux praticiens cliniques un feed-back sur leurs actes et une comparaison avec ceux de leurs collgues. Les systmes de mesurage des performances devraient tre observs frquemment pour veiller ce quils soient aligns sur dautres mcanismes des systmes de sant et pour dterminer les aspects pouvant tre amliors. Les expriences en cours pour tudier comment le mesurage de la performance peut tre employ en combinaison avec des incitants financiers explicites pour rcompenser la performance des prestataires de soins constituent un domaine prometteur pour la politique et une priorit pour la recherche future. Il faudrait de meilleures bases factuelles pour tayer la politique mene en matire de mesurage de la performance, et les nouvelles initiatives devraient tre soumises une rigoureuse valuation.

Mesure des performances

Rsum
Le mesurage de la performance donne aux dcideurs une occasion rve dassurer lamlioration des systmes de sant et de rendre ceux-ci plus responsables. Son rle est damliorer la qualit des dcisions prises par tous les acteurs au sein du systme de sant, dont les patients, les praticiens, les cadres, les pouvoirs publics tous les niveaux, les assureurs et autres payeurs, les politiques et les citoyens en tant que bailleurs de fonds. Les avances rcentes, considrables, en matire dinformatique et les demandes croissantes dans le sens dune responsabilisation des systmes de sant et dun choix des patients ont amen de rapides progrs dans le mesurage de la performance des systmes de sant. Toutefois, celui-ci en est toujours pratiquement ses premiers balbutiements, et des amliorations sensibles sont encore requises en ce qui concerne le recueil des informations, les mthodes analytiques, et llaboration et la mise en uvre des politiques. La performance des systmes de sant prsente un certain nombre daspects dont la sant de la population, les rsultats sanitaires obtenus aprs traitement, la qualit clinique et le caractre appropri des soins, la rponse des systmes de sant aux attentes de la population, lquit et la productivit et les progrs sont ingaux en ce qui concerne llaboration de mesures de performance et de techniques de recueil de donnes pour ces diffrents aspects. Des progrs considrables ont t raliss dans des domaines tels que les soins aigus en hpital, les soins primaires et la sant de la population, mais pour la sant mentale, la protection financire et la rponse des systmes de sant aux attentes de la population, la recherche en est un stade de dveloppement beaucoup moins avanc. Le premier impratif, dans tout systme de mesurage des performances, est de mettre en place un cadre conceptuel rigoureux dans lequel des mesures de la performance peuvent tre effectues. Les dfinitions des indicateurs de performance doivent ensuite sinscrire dans ce cadre et satisfaire un certain nombre de critres, comme la validit apparente, la reproductibilit, lacceptabilit, la faisabilit, la fiabilit, la sensibilit et la validit prdictive. Les dcideurs devraient non seulement tre attentifs ces considrations techniques, mais aussi faire preuve de beaucoup dattention pour le contexte politique et organisationnel dans lequel les donnes relatives la performance doivent tre recueillies et diffuses. De nombreuses questions techniques se posent lorsque lon analyse et interprte les mesures de la performance. Parmi les plus importantes, citons : quest-ce qui a provoqu la performance observe et quels praticiens, organisations ou agences faut-il attribuer les variations de cette performance ? Dans certains domaines, des mthodes analytiques perfectionnes dajustement en

fonction du risque ont t mises au point pour aider rpondre cette dernire question. Pour certains aspects des soins de sant, la scurit du patient est une proccupation de premier ordre, et des mthodes de surveillance statistique ont t conues pour aider dtecter rapidement et coup sr les performances prsentant des anomalies. Exemple de performance prsentant une anomalie, mais pas ncessairement un manque de scurit : le recours excessif un certain type dintervention, et la ncessit de trouver si cela signifie que le patient court un risque de scurit suivra la dtection initiale dune anomalie. Il convient de consacrer plus dattention la prsentation des donnes de mesure de la performance et la manire dont les patients, les prestataires de soins, les praticiens et le public les interprtent et sont influencs par celles-ci. Par exemple, le recours des mesures composites de la performance, qui cherchent combiner plusieurs indicateurs de performance en une seule mesure de la performance organisationnelle ou de la performance dun systme, est un point qui fait particulirement natre la controverse. Les mesures de ce type sont superficiellement attrayantes, tant donn quelles peuvent contribuer rsumer de faon accessible les niveaux atteints, mais elles peuvent galement entraner des dductions errones et doivent tre utilises avec prcaution. Les dcideurs peuvent employer le mesurage de la performance dun certain nombre de faons pour promouvoir lamlioration du systme. Il peut tre utilis pour ltablissement de rapports publics sur la performance, parfois sous la forme de bulletins de rendement . organisationnels. Il a t constat que ceci avait un effet bnfique important, particulirement sur les organisations de prestataires de soins. Cependant, jusqu prsent, cela a eu peu deffets directs sur les patients, et peut aussi entraner des rsultats indsirables, comme dcarter les patients souffrant de problmes de sant complexes. Des mcanismes devraient tre mis en place pour surveiller et contrer de telles tendances. Des expriences sont en cours pour examiner comment le mesurage de la performance peut tre employ avec des incitants financiers explicites pour rcompenser la performance des prestataires de soins de sant. Il sagit dun domaine stratgique prometteur. Cependant, de tels systmes suscitent un certain nombre de questions importantes en ce qui concerne la manire de les concevoir, par exemple : quels aspects de la performance faut-il cibler ? Comment mesurer les rsultats atteints ? Comment fixer des objectifs ? Faut-il proposer des incitants des personnes ou un groupe ? Quelle solidit faut-il confrer au lien entre le rsultat atteint et la rcompense ? Combien dargent faut-il coupler un incitant ? Jusqu prsent, il y a peu de recherches convaincantes sur lefficacit de tels incitants, et cest l une priorit pour les recherches futures.

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Mesure des performances

Les cibles, expression quantitative dun objectif remplir dans lavenir, constituent une forme particulire de mcanisme incitatif. Elles sont particulirement rpandues dans le domaine de la sant publique. Toutefois, leur capacit amener des amliorations majeures du systme a t mise en doute, et il est peu probable quelles entranent de telles amliorations moins dtre alignes avec dautres moyens daction stratgiques, comme une responsabilit dmocratique importante, des mcanismes du march ou des incitants financiers directs. Le mesurage de la performance peut aussi tre employ pour donner un feed-back aux praticiens cliniques quant leurs performances par rapport celles de leurs collgues. Ces systmes de feed-back peuvent amener des amliorations gnralises des performances. Pour tre efficaces, cependant, ils doivent tre accepts par les praticiens et requirent gnralement un ajustement statistique minutieux en fonction des risques, pour contrler les caractristiques des patients qui induisent de la confusion. Par ailleurs, la ncessit de fournir un feed-back qui ne menace pas immdiatement la rputation ou les moyens dexistence de cliniciens et dautres professionnels peut, parfois, entrer en conflit avec la demande rclamant des rapports publics. Parvenir un meilleur mesurage de la performance est une importante tche de commandement des autorits publiques, tant donn que nombre des avantages du mesurage de la performance ne peuvent tre atteints sans le commandement actif des autorits, que ce soit par une loi, un rglement, la coordination ou la persuasion. Les fonctions de commandement associes au mesurage de la performance peuvent tre rsumes sous chacune des rubriques suivantes : 1. laboration dun cadre conceptuel explicite et dfinition dune vision claire quant aux objectifs du systme de mesure de la performance : alignement avec les relations axes sur la responsabilit ; alignement avec dautres mcanismes des systmes de sant, tels que le financement, la structure commerciale et les technologies de linformation ; conception de mcanismes de collecte de donnes: spcification dtaille des diffrents indicateurs ; harmonisation avec les bonnes pratiques sur le plan international ; gouvernance de linformation : audit des donnes et contrle de la qualit ; garantir la confiance du public envers les informations ; garantir un dbat public bien avis ;

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laboration de dispositifs danalyse et dveloppement des capacits analytiques pour faciliter la comprhension des donnes : garantir une analyse efficiente et efficace ; sassurer que les dcideurs locaux comprennent lanalyse ; demander la mise en uvre dune recherche approprie sur, par exemple, lajustement en fonction des risques, les alas et les mcanismes de retour dinformations ; laboration de mthodes adquates de consolidation et de prsentation des donnes : sassurer que les informations aient un impact appropri sur toutes les parties ; rendre obligatoire la publication dinformations rcapitulatives et comparatives ; garantir la comparabilit et la cohrence ; laboration dincitants pour donner suite aux mesures de la performance : surveiller les effets des informations relatives la performance sur le comportement ; agir de manire favoriser les retombes positives et neutraliser les consquences indsirables ; valuation adquate des instruments de mesure de la performance : garantir un bon rapport cot-efficacit pour les dpenses en matire dinformatique ; gestion du processus dlaboration de politiques : formuler des options politiques et en assurer le suivi encourager un dbat politique stimulant ; sassurer que des groupes dintrts spcifiques ne rcuprent pas les informations sur la performance.

5. 6. 7. 8.

Aucun de ces rles ne doit tre obligatoirement assum par les pouvoirs publics eux-mmes, mais leur fonctionnement efficace doit tre garanti.

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Mesure des performances

Mesure des performances pour lamlioration des systmes de sant : expriences, dfis et perspectives
Problmatique de stratgie Linformation joue un rle essentiel pour la capacit dun systme de sant garantir avec efficacit et efficience une amlioration de la sant pour la population desservie. Elle peut tre employe de nombreuses et diverses faons, par exemple pour dresser la cartographie de la sant publique, surveiller la scurit en matire de soins de sant, dterminer les traitements adquats pour les patients, promouvoir le dveloppement professionnel, assurer le contrle hirarchique et encourager la prise de responsabilit du systme de sant envers le public. Sous-tendant tous ces efforts, il y a le rle jou par la mesure des performances en matire dorientation des dcisions prises par divers intervenants (patients, mdecins hospitaliers, gestionnaires, pouvoirs publics, population, etc.) pour guider le systme de sant vers de meilleurs rsultats. Cela fait au moins 250 ans que lon sefforce de mesurer la performance des systmes de sant (1,2). Des arguments plus formels en faveur du recueil et de la publication dinformations sur la performance ont t formuls voici plus de 100 ans, lorsque des pionniers dans cette matire, tels que Florence Nightingale et Ernest Codman, ont fait campagne pour gnraliser son emploi dans les services de sant. Jusquil y a peu, des obstacles dordre professionnel, pratique et politique ont empch ces principes de se concrtiser (3). Par exemple, les efforts de Florence Nightingale et dErnest Codman ont rencontr une rsistance de la part des professionnels et, jusqu rcemment, les systmes informatiques navaient pas apport les bienfaits escompts, sous forme dinformations prcises, compltes et fournies en temps utile. Au cours des 25 dernires annes, cependant, la mesure des performances des systmes de sant et ltablissement de rapports ce sujet ont connu un dveloppement important, ce qui a contribu lobtention damliorations des systmes de sant. De nombreux facteurs ont contribu ce dveloppement. Du ct de la demande, les systmes de sant ont subi des pressions formidables en vue de la matrise des cots. Par ailleurs, les patients jugent aujourdhui naturel de prendre des dcisions plus claires sur leur traitement, et des demandes pressantes ont t formules pour que les professions de sant et les tablissements de soins de sant soient plus contrls et assument davantage leurs responsabilits (4,5). Du ct de loffre, les grands progrs de la technologie informatique permettent de recueillir, de traiter et de diffuser les donnes pour un cot bien moindre et beaucoup plus facilement. bien des gards, il nest plus question de dbattre sur le fait de savoir si la mesure de la performance devrait tre entreprise et quelles sont les donnes recueillir, mais bien de dterminer les meilleures manires de rsumer et de prsenter ces donnes et de les intgrer avec succs dans des structures de gouvernance efficaces. Cependant, malgr la prolifration des initiatives de mesure de la performance, il reste un grand nombre de questions non rsolues sur la collecte et le dploiement de ces informations. Les systmes de sant en sont toujours au stade exprimental avec le concept de la mesure de la performance, et beaucoup reste faire pour en retirer tout son potentiel. Le prsent document passe en revue certaines des principales problmatiques qui se dgagent dans le dbat sur la mesure de la performance, et sinspire dune collection dtaille dessais rdigs par des experts de premier rang dans cette spcialit. Ces essais ont t prpars pour la Confrence ministrielle europenne de lOMS sur les systmes de sant de Tallinn (Estonie) et doivent tre publis par Cambridge University Press aprs la Confrence (6). Dans ce document, nous tudierons dabord la finalit de la mesure de la performance et les diffrents domaines pour lesquels sont recueillies des donnes. Ensuite, nous examinerons les diffrentes manires dont la mesure de la performance a t prsente et exploite pour lamlioration des systmes de sant lchelle internationale. Enfin, nous discuterons des principales difficults dceles en ce qui concerne la prsentation et lutilisation des mesures de la performance et conclurons en formulant les enseignements cls et les futures priorits pour les dcideurs politiques. Finalit du mesurage de la performance Les systmes de sant sont des entits complexes avec beaucoup dintervenants, dont les patients, les mdecins hospitaliers, les dispensateurs de soins mdicaux, les organismes dachat, les organes de rglementation, les pouvoirs publics et la population dans son ensemble. Ces intervenants sont lis par une srie de relations bases sur une responsabilit des uns vis--vis des autres (fig. 1). La responsabilit se compose, en gros, de deux lments : le fait de rendre des comptes (fourniture dinformations) et, conscutivement, le fait de demander des comptes (sanctions ou rcompenses pour le/la responsable). Quelle que soit la structure exacte du systme de sant, le rle fondamental de la mesure de la performance est daider demander des comptes ses divers agents, en permettant aux parties concernes de prendre des dcisions claires. Ds lors, il est utile de noter que, pour que les relations axes sur la responsabilit se droulent correctement, aucun systme

Document de rfrence

Figure 1. Plan de certaines relations importantes entre responsables et personnes envers lesquelles la responsabilit est exerce dans le systme de sant

Clinicien

Profession

Patient

Organisme dispensateur

Autorits publiques

Organisme acheteur

Citoyens

dinformation sur la performance ne devrait tre considr indpendamment de la structure gnrale du systme dans lequel sinscrit le mesurage. Chacune des relations dcrites la figure 1 ncessite dobtenir des informations diffrentes quant leur nature, leur degr de dtail et au moment o elles doivent tre livres, ainsi quau degr de consolidation requis. Par exemple, lorsquil choisit son prestataire de soins, un patient peut avoir besoin de donnes comparatives dtailles concernant les rsultats obtenus sur le plan de la sant. Par contre, lorsquil demande des comptes des autorits publiques et veut dcider pour qui voter, un citoyen peut avoir besoin de synthses et de graphiques fortement consolids. Beaucoup de besoins intermdiaires se font galement sentir. Pour juger si les prestataires de services font leur travail correctement, un acheteur (par exemple une caisse dassurance sociale) peut avoir besoin dinformations gnrales, plus consolides tout en tant rassur, par des informations dtailles, quant aux aspects de scurit. Lun des dfis capitaux pour la mesure des performances est darriver concevoir des systmes informatiques qui rpondent ces divers besoins. Au tableau 1, nous examinons ce point de faon plus dtaille. Dans la pratique, il est rare quon ait conu des mesures de la performance en ayant une ide prcise de lidentit des utilisateurs des informations ou de leurs

besoins en la matire. Au lieu de cela, on a gnralement essay dinformer des utilisateurs divers, en prsentant habituellement un large ventail de donnes dans lespoir que certaines des informations recueillies seront utiles diffrentes personnes. Cependant, tant donn la diversit des besoins dinformation des diffrents intervenants dans les systmes de sant, il est peu probable quune mthode unique de relev des performances soit utile pour tous. Il faudrait, au contraire, concevoir et exploiter des sources de donnes de manire satisfaire les exigences de diffrents utilisateurs. Cela peut souvent supposer dutiliser les donnes des mmes sources sous diffrentes formes. Ds lors, les systmes de sant sont placs devant le formidable dfi dinclure plus de nuances lors du recueil et de la prsentation des mesures de la performance pour les diffrents intervenants, sans que cela nimpose un norme fardeau pour la collecte et lanalyse de nouvelles donnes. Dfinir et mesurer la performance En gnral, lorsque lon mesure la performance, on cherche voir dans quelle mesure divers aspects du systme de sant satisfont leurs objectifs cls, en faire une valuation et communiquer celle-ci. Habituellement, ces objectifs peuvent tre rsums en un nombre limit dintituls par exemple, ltat de sant procur par le systme de sant, la capacit de raction aux prfrences de la population, la protection

Mesure des performances

Tableau 1. Besoins dinformation des parties intervenant dans les systmes de sant Intervenant Pouvoirs publics Exemples de besoins Surveiller ltat de sant de la population Dterminer les politiques de sant Veiller au bon fonctionnement des procdures de rglementation Sassurer que les fonds publics sont employs comme le voulaient les autorits Veiller ce que des fonctions appropries dinformation et de recherche soient mises en place tudier le degr defficacit et defficience des lois et rglements Lgislateur Assurer au patient scurit et bien-tre Garantir au consommateur une protection plus tendue Veiller au fonctionnement efficient du march Informations fiables sur la scurit et le bien-tre du patient, communiques en temps voulu et en permanence Informations sur la probit et lefficience dans les flux financiers Mesurages consolids, comparatifs de la performance Informations sur la productivit et la rentabilit Informations sur laccs aux soins (et lquit dans la dispensation de soins) Organisations acheteuses Veiller ce que les contrats proposs leurs patients correspondent aux objectifs escompts par ces derniers Informations sur les expriences et la satisfaction des patients Informations sur la performance des dispensateurs de soins Informations sur le rapport cot-efficacit des traitements Organismes de dispensateurs de soins Observation et amlioration des services existants valuation des besoins locaux Donnes consolides sur la performance clinique Informations sur les expriences et la satisfaction des patients Informations sur laccs aux soins et lquit dans la dispensation de soins Informations sur lutilisation des services et les dlais dattente Mdecins Rester informs des techniques actuelles tre capables damliorer leur performance Informations sur les techniques actuelles et les meilleures pratiques Informations comparatives sur les performances Patients Pouvoir opter pour un dispensateur de soins quand ils en ont besoin Informations sur les divers types de traitement Informations sur lemplacement et la qualit des services durgence locaux Informations sur la qualit des options pour les soins non urgents Tendances gnrales en matire de performance des systmes et comparaisons, lchelle nationale et locale Informations sur lefficience Informations sur la scurit Donnes ncessaires Informations sur les performances lchelle nationale et internationale Informations sur laccs aux soins et lquit dans la dispensation de soins Informations sur lutilisation des services et les dlais dattente Donnes sur la sant de la population Regulators

Payeurs (contribuables et membres de caisses dassurance)

Veiller ce que largent soit dpens avec efficacit, avec efficience et suivant les attentes

Population

tre rassure sur le fait que des services adquats seront disponibles si ncessaire Demander des comptes aux pouvoirs publics et autres responsables lus

financire propose par le systme et la productivit de ce dernier. La sant a trait la fois ltat de sant obtenu aprs traitement et la situation sanitaire plus

gnrale de la population. La capacit de raction englobe les aspects du comportement des systmes de sant qui ne sont pas en lien direct avec des rsultats

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Tableau 2. Aspects de la mesure des performances en sant Domaine dans lesquels la mesure est ralise Sant publique

Description de la mesure Mesurages de donnes consolides sur la sant de la population

Exemples dindicateurs Esprance de vie Annes de vie perdues Mortalit vitable Annes de vie corriges du facteur invalidit

Bilans de sant personnels

Mesure de ltat de sant dune personne, ventuellement par rapport toute la population ou au sein dun groupe par rapport un autre Indicateurs qui appliquent galement des classements dinfrastructures pour divers tats de sant

Mesures gnriques : bref formulaire SF-36a EQ-5Db

Mesures spcifiques une maladie : chelle de mesure AIMS pour larthrite questionnaire sur la maladie de Parkinson (PDQ-39)

Qualit clinique et Mesures des services et des soins reus par les patients caractre appropri pour atteindre les rsultats dsirs des soins Mesurages employs pour dterminer si les meilleures pratiques sont appliques et si ces actes sont poss de manire correcte sur le plan technologique

Mesures des rsultats : tat de sant

taux de radmission et de mortalit post-opratoire spcifiques Mesures des processus : frquence du mesurage de la tension artrielle

Capacit de Mesures de la manire dont les personnes sont traites et raction du systme de lenvironnement dans lequel elles sont traites de sant pendant leurs interactions avec le systme de sant Mesures concernant les aspects tels que la dignit du patient, son autonomie, la confidentialit, la communication, la rapidit avec laquelle il lui est tmoign de lattention, laide sociale et la qualit des structures daccueil de base quit Mesures du degr dquit en sant, de laccs aux services de sant, de la capacit de raction et du financement

Mesures de lexprience des patients Mesures de la satisfaction des patients

Mesurages de lutilisation Taux daccs Ratios entre lusage et les besoins Seuils de dpenses Mesures non consolides des rsultats obtenus sur le plan de la sant

Productivit

Mesures de la productivit du systme de sant, des tablissements de sant et des mdecins

Productivit de la main-duvre Mesures du rapport cot-efficacit (des interventions) Efficience technique (mesures de loutput/input) Efficacit dans lallocation des moyens (mesure suivant lempressement payer)

a SF-36 est une tude de forme succincte usages multiples, comportant seulement 36 questions. b EQ-5D est un instrument normalis pour la mesure de lissue de toute une srie de maladies et de traitements. Il fournit un simple profil descriptif et une valeur unique sur un indicateur de ltat de sant, qui peuvent tre employs pour lvaluation clinique et conomique des soins de sant et dans les tudes sur la sant des populations. Source: Smith et al. (6).

sanitaires, comme la dignit, la communication, lautonomie, un service rapide, laccs une aide sociale pendant le traitement, la qualit des services de base et le choix de dispensateur de soins. La productivit fait rfrence au degr dutilisation efficiente des ressources

par le systme de sant dans la recherche defficacit. Le Rapport sur la sant dans le monde 2000 (7) a soulign limportance, non seulement dun souci de rsultat global dans chacun de ces domaines, mais aussi des questions de rpartition (ou dquit), exprimes en

Mesure des performances

Tableau 3. Utilit des indicateurs structurels de rsultats et de processus Type Avantages dindicateur Rsultats Souvent plus porteurs de sens pour les parties concernes Le patient est au centre de lattention et les objectifs de sant sont axs sur lui Encouragent les stratgies de promotion de la sant long terme Pas faciles falsifier Dsavantages Domaines les plus utiles

Peuvent tre ambigus et difficiles interprter, tant donn quils sont le rsultat de nombreux facteurs difficiles dissocier Le recueil de donnes prend du temps Ncessitent un chantillon important afin de pouvoir dtecter les effets significatifs sur le plan statistique Peuvent tre difficiles mesurer par exemple, dans le cas de linfection dune blessure

Pour mesurer la qualit de procdures homognes Pour mesurer la qualit de diagnostics homognes avec des liens troits entre les interventions et les rsultats Pour mesurer la qualit des interventions pratiques sur des populations htrognes se trouvant dans le mme tat pathologique

Processus

Facilement mesurs sans distorsions ou erreurs majeures Plus sensibles la qualit des soins Plus faciles interprter Ncessitent un chantillon moins important pour pouvoir dtecter les effets significatifs sur le plan statistique Peuvent souvent tre observs discrtement Indiquent clairement les voies suivre Refltent des aspects des soins auxquels les patients attachent de limportance ( ct des rsultats)

Souvent trop spcifiques, axs sur une intervention ou un tat pathologique prcis Peuvent rapidement devenir obsoltes au fur et mesure de lvolution des mthodes de traitement et de la technologie Peuvent avoir peu de valeur pour les patients, moins que ceux-ci ne comprennent le rapport entre ces indicateurs et les rsultats Peuvent facilement tre falsifis

Pour mesurer la qualit des soins, notamment dans le cas de traitements pour lesquels les comptences techniques ont relativement peu dimportance Pour mesurer la qualit des soins des tats pathologiques homognes dans divers lieux de dispensation de soins

Source: adapt de Davies (13) et Mant (14).

termes de manque dquit dans les rsultats, dans la raction des systmes de sant et dans le paiement. Le tableau 2 rsume ces aspects des mesures de la performance en sant, qui sont en grande partie universels. Divers progrs ont t accomplis dans llaboration dinstruments de mesure et de techniques de collecte de donnes pour les diffrents aspects de la performance en sant. Dans certains domaines, tels que la sant de la population, il existe des indicateurs bien tablis par exemple, la mortalit infantile et lesprance de vie (parfois corrige en raison du facteur invalidit). Mme dans ce cas, cependant, des travaux supplmentaires importants sont ncessaires. Lune des difficults particulires, en ce qui concerne les mesurages relatifs la sant de la population, est destimer quel point le systme de sant, en lui-mme, contribue la sant. Pour rsoudre ce problme, les chercheurs sont en train de mettre au point de nouveaux instruments, tels que le concept de mortalit vitable (8,9). La contribution du systme de sant la sant peut tre jauge de manire plus fiable daprs les issues cliniques

obtenues pour les patients. Traditionnellement, cette contribution a t tudie en se basant sur la mortalit postrieure au traitement, un instrument assez grossier. Toutefois, les mesurages plus gnraux de lamlioration de ltat de sant du patient, souvent sous la forme de mesures du rsultat telles que rapportes par le patient, attirent un intrt croissant. Ces mesures sont drives de simples tudes de ltat de sant subjectif administres directement au patient, souvent avant et aprs le traitement. De multiples instruments ont t conus, souvent dans le contexte dessais cliniques. Ils prennent la forme de questionnaires dtaills portant sur une maladie spcifique ou de mesurages gnriques moins prcis (10). Le dfi stratgique est de dterminer linstrument le plus appropri pour mesurer la performance lorsque lon tudie les rsultats dinterventions en sant au fil du temps et avec une comparaison entre dispensateurs de soins de sant. En Angleterre, par exemple, les autorits publiques ont rcemment rendu obligatoire lusage de EQ-5D, linstrument de mesure gnrique des rsultats cliniques rapports par le patient, pour tous les patients

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du Service national de la sant subissant quatre procdures trs courantes. Cette exprience permettra dvaluer le cot de cette utilisation systmatique et de dterminer si la rsistance de certains professionnels de sant des mesures de rsultats effectues par les patients se justifie. En outre, si la pertinence des mesurages effectus par le patient est claire en ce qui concerne les soins aigus, leur application des domaines tels que les maladies chroniques et mentales reste moins rpandue. Quoique les mesures des rsultats cliniques soient ltalon-or pour lvaluation de lefficacit dans les services de sant, leur emploi peut tre problmatique par exemple, si les rsultats ne peuvent, selon toute vraisemblance, tre valus en temps utile ou dans labsolu. Ceci est particulirement important pour les maladies chroniques. Les mesures des processus deviennent alors des signaux importants de russite future (11). Les mesures des processus se fondent sur des actes ou des structures dont on sait quils sont associs aux rsultats obtenus par les systmes de sant, soit sur le plan de la sant, soit sur le plan de la ractivit. On peut citer comme exemple dacte le fait dtablir une prescription correcte, ce qui, comme les tudes lont tabli, contribue lobtention de bons rsultats (12). Le concept de couverture efficace est, lui aussi, une importante mesure des processus relatifs la sant de la population. Le tableau 3 rsume les grands avantages et dsavantages de lemploi dindicateurs de rsultats et de processus et les domaines de mesurage de la performance l o ils sont le plus utiles. En ce qui concerne la rponse des services de sant aux attentes, les travaux raliss dans ce domaine posent, par nature, de multiples problmes, puisquen principe, ils requirent des tudes gnrales portant la fois sur les utilisateurs et les non utilisateurs de ces services. galement problmatique, la consolidation de divers aspects en indicateurs synthtiques utilisables montrant quelle est la rponse des services de sant. Le volet de lenqute sur la sant dans le monde relatif aux mnages dans plus de 70 pays reprenait un module rponse aux attentes prsentant un certain potentiel pour la proposition de solutions oprationnelles concernant le mesurage rgulier de la rponse du systme de sant aux attentes (15). La protection financire contre les dpenses astronomiques entranes par un mauvais tat de sant est lune des proccupations majeures par rapport aux systmes de sant. Afin dessayer de rsoudre ce problme, beaucoup de pays hauts revenus ont lanc la couverture maladie universelle, mais mme dans ce cas, il existe des variations trs importantes dans le mesurage comparatif de la protection financire dun pays lautre et dune poque lautre. Toutefois, cette problmatique se pose avec encore plus dacuit dans beaucoup de pays bas revenus, o il y a des variations considrables dans le degr de protection des mnages (surtout les pauvres) contre les dpenses astronomiques.

Ds lors, lon manifeste un intrt croissant pour la mise au point, par lOMS et la Banque mondiale, dindicateurs fiables et comparables concernant la protection financire (16). Lun des principaux dfis relever est daller au-del des dpenses immdiates en soins de sant pour dterminer les rpercussions plus long terme pour la prosprit et lpargne des mnages. Enfin, la productivit (et lefficience) constituent peuttre le domaine o le mesurage est le plus dlicat, puisquil cherche prsenter une structure densemble tablissant un lien entre les moyens employs et les mesurages de lefficacit dcrits plus haut. La ncessit de concevoir des instruments fiables pour mesurer la productivit est vidente, tant donn les problmes stratgiques provoqus lorsque lon essaie de dcider comment les moyens financiers limits seront dpenss au mieux et de dterminer quels sont, le cas chant, les prestataires de soins inefficaces. Cependant, lexprience du Rapport sur la sant dans le monde 2000 (7) ,illustre quel point cette tche est difficile au macro niveau. Et les dfis comptables poss par le calcul des moyens consomms sont de plus en plus normes au fur et mesure que lon cherche un niveau de dtail plus prcis, comme au mso niveau (tablissements pourvoyeurs de soins, par exemple), dans la division clinique, chez le mdecin, ou dfi suprme pour chaque patient ou personne (17). lencadr 1, nous donnons les dtails de lexprience finlandaise de production de donnes employes pour comparer les amliorations ralises sur le plan de la productivit. Questions de mthodologie sur le mesurage des performances Vu les divers usages qui en sont faits, les mesurages de la performance des systmes de sant requirent toute une srie de mthodes de mesurage, dindicateurs, de techniques analytiques et de modes de prsentation. De mme, diffrentes mthodes de recueil de donnes (tudes nationales, tudes ralises auprs des patients, bases de donnes administratives, informations cliniques releves rgulirement, etc.) sont ncessaires pour assembler ces divers types dinformation. Le domaine examin dterminera la technique la plus approprie pour le recueil de donnes. Lorsque lon mesure la rponse aux attentes des patients, par exemple, les tudes ralises auprs des mnages ou des personnes sont probablement la meilleure source dexpriences et de perspectives des patients, tandis que lorsque lon examine les rsultats cliniques spcifiques, les registres cliniques pourraient tre une source dinformations plus intressante et plus conomique. Dans la pratique, quoique les tentatives de mesurage de la performance aient produit de meilleurs rsultats ces dernires annes, beaucoup de systmes de sant se basent toujours sur des donnes facilement disponibles pour raliser ces mesurages. Le premier impratif, dans tout systme de mesurage des performances, est de mettre en place un cadre

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Encadr 1. valuation comparative des hpitaux en Finlande Contexte En 1997, le Centre national finlandais de la recherche et du dveloppement pour le bien-tre et la sant a lanc un projet de recherche et de dveloppement (tude comparative des hpitaux) visant produire des informations comparatives sur la performance et la productivit des hpitaux (18). Les principaux objectifs du projet taient les suivants : concevoir un nouvel instrument de mesure visant dcrire les performances des hpitaux suprieures aux mesures traditionnelles, comme les admissions ou les visites des patients externes ; fournir la direction des hpitaux des donnes comparatives pour amliorer et orienter les activits dans les hpitaux. Recueil des donnes Le projet a t largi pour couvrir presque tous les services de sant spcialiss du secteur public de Finlande et, en 2006, les donnes recueillies dans le cadre du projet ont t intgres dans la production de statistiques nationales. Les donnes relatives ltude comparative des hpitaux sont collectes chaque anne dans les hpitaux et concernent la fois les patients internes et externes. Elles contiennent galement des informations sur les diagnostics et les procdures. Ce projet produit un large ventail dindicateurs sur la productivit et les cots des hpitaux par spcialit, par service et par groupes diagnostic similaire, et ce pour chaque hpital et chaque rgion (par hpital, par district et par municipalit). Grce lemploi de codes didentification personnelle uniformes, il est possible dtablir un lien entre les diffrentes phases de soins dispenss au mme patient. Utilisation des donnes Les donnes permettent un mesurage rgional de la productivit et des cots, qui indiquent, par exemple, quel point les cots engags dans un district hospitalier ou une municipalit scartent de la moyenne nationale et quelle est la part de cette dviation imputable la fourniture inefficiente de services et lusage inefficace des services par chaque personne. Les donnes de ltude comparative des hpitaux sont de plus en plus employes pour lvaluation et laiguillage des activits des hpitaux. Les rsultats de cette tude indiquent que la productivit des hpitaux a quelque peu diminu entre 2001 et 2005, et quil y a des diffrences notables entre les divers hpitaux sur le plan de la productivit (19).

Encadr 2. Projet de lOCDE sur les indicateurs de la qualit des soins de sant Contexte Depuis son lancement, en 2001, le projet de lOCDE sur les indicateurs de la qualit des soins de sant vise tudier la qualit des soins de sant lchelle internationale, dans un certain nombre de pays, et ce en laborant une srie dindicateurs bass sur des donnes comparables pouvant tre utiliss pour examiner les diffrences de qualit en sant dun pays lautre. Indicateurs Les cinq domaines dans lesquels des indicateurs sont recueillis sont : 1. la scurit des patients ; 2. la qualit des soins en sant mentale ; 3. la qualit de la promotion de la sant, de la prvention des maladies et des soins primaires ; 4. la qualit des soins en matire de diabte ; 5. la qualit des soins en matire de maladies cardiaques. Le recueil des indicateurs seffectue suivant un processus en deux tapes. lorigine, les donnes vont tre recueillies au moyen dune srie limite de nouveaux indicateurs prpars par des quipes dexperts internationalement renomms dans chacun de ces cinq domaines. Ensuite, des experts nationaux dans ces cinq domaines dirigeront des travaux qui seront la base de lamlioration des systmes de donnes sur la qualit dans les diffrents pays. Source: : projet sur les indicateurs de la qualit des soins de sant (20).

lOrganisation de coopration et de dveloppement conomiques (OCDE) sur les indicateurs de la qualit des soins de sant, dont le but est de rassembler une srie dindicateurs de performance communs un grand nombre de programmes nationaux de mesurage (encadr 2). Lorsquon envisage comment les diffrents indicateurs doivent tre conus, des questions dtailles se posent quant la mthodologie. Le niveau auquel prsenter les donnes sur la performance est un important aspect. Il est possible de le faire au macro niveau (par exemple lesprance de vie nationale), au mso niveau (par exemple taux de mortalit post-opratoire dans les hpitaux) et au micro niveau (par exemple les rsultats de sant obtenus par chaque mdecin). Le tableau 4 rsume certaines caractristiques de bons indicateurs. Lintention est de mettre au point des mesures de la performance prsentant les caractristiques suivantes : acceptabilit, faisabilit, fiabilit, sensibilit au changement et validit. Aux chapitres suivants, nous examinerons plus en dtail les aspects mthodologiques devant tre pris en considration pour la slection des indicateurs employer, et nous verrons comment utiliser et interprter ces derniers.

conceptuel rigoureux dans lequel des mesures de la performance peuvent tre effectues. Cela devrait permettre de garantir que tous les principaux aspects de la performance des systmes de sant soient couverts par le systme de mesurage, que les priorits sur lesquelles doivent porter les nouvelles mises au point puissent tre dfinies et que les efforts raliss pour la collecte et lanalyse ne soient pas mal orients et ne soient consentis quune seule fois. En bref, limpratif est finalement de concevoir un portefeuille optimal dinstruments de mesure de la performance. Citons un exemple de cadre de ce type, savoir le projet de

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Tableau 4. Caractristiques des bons indicateurs de la performance tapes Caractristiques des indicateurs

essayer dviter les erreurs au sujet de la causalit et de lattribution. Lajustement en fonction des risques est une approche souvent employe pour tenter de remdier au problme dattribution. On ajuste les donnes de rsultats selon les diffrences dans les ressources, la composition de la clientle et les facteurs environnementaux, cherchant ainsi amliorer la comparabilit (encadr 4). En matire de soins de sant, en particulier, les variations dans les rsultats obtenus avec les patients seront fortement lies aux variations dans les caractristiques propres ces patients, telles que lge ou la classe socioconomique, et de quelconques co-morbidits. Des considrations similaires sappliquent lorsque lon compare les mesurages de la sant de la population. Dans de tels cas, il est essentiel demployer des mthodes dajustement au risque lorsque lon utilise des indicateurs et que lon compare des agents. Une question cruciale se pose ensuite : de quoi lagent faisant lobjet de lexamen est-il responsable ? court terme, par exemple, un systme de sant doit saccommoder des schmas pidmiologiques et des comportements risque dont il hrite. Cela implique quil est minemment ncessaire dajuster en fonction des risques lorsquon le compare dautres systmes de sant. plus long terme, on peut sattendre ce que le systme de sant soit responsable dune amlioration des schmas pidmiologiques et des comportements en matire de sant. La ncessit dun ajustement selon le risque devient alors moins capitale, puisque le systme de sant est responsable de beaucoup de causes expliquant les rsultats mesurs. Depuis les premires tentatives portant sur des groupes diagnostic similaire aux tats-Unis, les mthodes dajustement en fonction des risques ont t constamment affines au cours dune priode de 40 ans, particulirement en ce qui concerne lajustement en matire de rsultats obtenus pour certaines maladies ou traitements. La qualit (notamment le caractre exhaustif) des donnes sur lesquelles lajustement selon le risque est entrepris, en particulier la prsence de comorbidits ou dautres complications, reste une problmatique importante. Lenregistrement de ces donnes dpend (en fin de compte) des praticiens dont la performance est value, de sorte quil y a une menace omniprsente pour lintgrit des donnes si les incitants lis la comparaison des performances sont trop importants. De mme, la plupart des efforts de correction pour tenir compte des risques restent des travaux inachevs, et lon a souvent besoin dun commentaire clinique qualitatif minutieux sur de quelconques donnes ajustes en fonction du risque, comme il y a souvent des limitations techniques une quelconque mthode. Lajustement en fonction du risque est presque toujours essentiel pour que le mesurage de la performance soit crdible aux yeux des praticiens. Il est donc important que les efforts visant amliorer les mthodologies actuelles soient maintenus long terme.

Conception Validit apparente/validit du contenu : avec quel des indicateurs degr dexactitude lindicateur mesure-t-il ce quil est cens mesurer ? Reproductibilit : dans quelle mesure lindicateur serait-il le mme si la mthode par laquelle il a t produit tait nouveau applique ? Application Acceptabilit : dans quelle mesure lindicateur estdes indicateurs il acceptable pour les personnes values et pour les valuateurs ? Faisabilit : dans quelle mesure des donnes valables, fiables et cohrentes peuvent-elles tre recueillies ? Fiabilit : dans quelle mesure y a-t-il une erreur minime de mesurage ou dans quelle mesure les rsultats pourraient-ils tre reproduits sils devaient nouveau tre recueillis par un autre organisme ? Sensibilit au changement : dans quelle mesure lindicateur a-t-il la possibilit de dtecter des changements dans lunit de mesurage ? Validit prdictive : dans quelle mesure lindicateur peut-il prdire de faon prcise ?

Source: adapt de Campbell (21).

Attribution et causalit Les questions fondamentales qui se posent lorsque lon cherche interprter nombre de donnes relatives la performance sont : quest-ce qui a caus la performance observe et quels mdecins, organisations ou agences les variations de la performance devraient-elles tre attribues ? Hauck, Rice & Smith (22) montrent quil existe dnormes diffrences quant la mesure dans laquelle le systme de sant influence les mesurages de la performance, allant dun effet trs considrable sur les mesures ayant trait la rponse du systme aux attentes de la population (par exemple dlais dattente) un effet minime sur la mortalit de la population, qui est fortement influence par des facteurs extrieurs au systme de sant. Il convient de tenir compte de telles variations lorsque lon demande des comptes aux prestataires de soins et dautres intervenants. Pour orienter la politique, amliorer la prestation des services et garantir que les acteurs concerns prennent leurs responsabilits, il est essentiel que la causalit des mesurages observs soit attribue la/aux bonne(s) source(s). Lorsque les chercheurs et stratges emploient des mthodes statistiques pour valuer les relations de cause effet et orienter les politiques, ils devraient veiller effectuer un contrle adquat pour viter les erreurs de mesurage et dattribution (23). Lencadr 3 indique les aspects cls prendre en considration par les utilisateurs de mesures de la performance pour

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Encadr 3. Aspects principaux prendre en considration pour examiner la causalit et lattribution Les utilisateurs des mesures de la performance devraient prendre en considration les recommandations suivantes pour viter les erreurs dans lexamen de la causalit et de lattribution. Les rapports de recherche portant sur un lien ventuel de cause effet entre les agents valus et le rsultat qualitatif propos, ainsi que sur lattribution du rsultat, devraient tre effectus en accordant une attention particulire : la mthodologie de ltude ;

Encadr 4. Considrations statistiques lors de la ralisation dun ajustement selon le risque Lajustement selon le risque implique demployer la modlisation statistique applique de vastes bases de donnes contenant des informations qui proviennent de nombreux intervenants. Les techniques produisent des systmes de pondration pour lvaluation du risque concernant le patient. Les modles statistiques peuvent ensuite tre employs pour estimer le rsultat attendu dun prestataire de soins en fonction de la composition de la patientle ou des populations desservies. Puis, son rsultat effectif est compar cet talon. Lorsque lon effectue une correction en fonction des risques, il convient de tenir compte de ce qui suit : Les meilleurs modles de correction des risques sont le rsultat dun effort multidisciplinaire impliquant linteraction de cliniciens avec des statisticiens, ainsi quavec des experts de linformatique et de la production de donnes. Les possibilits de transposer des modles dun pays lautre peuvent tre limites par le fait que le mode dorganisation des cabinets mdicaux, les caractristiques des patients et les spcifications de donnes sont diffrents. Avant dappliquer un modle mis au point dans un cadre diffrent, les cliniciens et spcialistes de la mthodologie devraient examiner sa validit clinique et la manire dont il se comporte sur le plan statistique. Lorsque les dcideurs tirent des conclusions sur la performance de modles de correction selon les risques partir de mesures statistiques rsumes (telles que les valeurs du coefficient de dtermination, R), ils devraient tre prudents, tant donn que ces mesures peuvent ne pas reflter la capacit de prdiction du modle pour diffrents sous-groupes de patients. Dans les cas o lon pense que les caractristiques propres aux patients peuvent galement induire des diffrences dans le traitement dispens ces patients, il pourrait tre plus appropri dappliquer une stratification du risque plutt que (ou paralllement ) un ajustement en fonction du risque. Source: adapt de Iezzoni (24).

ses moyens de contrle contre les variables pouvant induire en erreur ; la mesure dans laquelle lchantillon de ltude peut tre gnralis. Des analyses prospectives devraient tre entreprises pour dceler les pistes capitales suivies pour atteindre des processus et des rsultats souhaitables et indsirables en matire de soins. En menant ces analyses, il convient de tenter de : trouver les lments pouvant induire en erreur ;

dterminer dans quelle mesure les agents valus sont ou peuvent tre rassembls en groupes homognes. Lorsque lon labore de nouvelles initiatives de mesure de la performance, il conviendrait dexaminer avec attention les sources derreurs isoles ou systmatiques dans le mesurage et lchantillonnage. Les procdures de collecte de donnes maximisant la fiabilit et la prcision des donnes (quelles aient t recueillies dans le cadre de ltude en question ou reprises dune tude antrieure) employes pour lvaluation de la qualit devraient tre gnralises. Des techniques de correction en fonction des risques devraient tre appliques lorsque lon examine la relation entre les agents valus et les indicateurs de qualit. Des modles hirarchiques devraient tre employs pour reflter le fait que les donnes assembles proviennent de diffrents niveaux du systme de sant analys. Le recours des mthodes statistiques, comme les scores de propension ou les variables instrumentales, devrait tre envisag. Les erreurs dans la causalit et lattribution ne peuvent tre compltement limines, mme lorsque lon utilise les meilleures mthodes statistiques disponibles. Les effets non viss dus des biais dans lvaluation des performances devraient tre observs attentivement, notamment lorsque des remboursements ou dautres incitants sont associs aux mesures. Source: adapt de Terris & Aron (23).

Les variations alatoires qui, par dfinition, apparaissent sans forme systmatique et sont toujours prsentes dans les donnes quantitatives, constituent un aspect particulier dans linterprtation de nombreuses donnes relatives aux performances. Sagissant de dterminer si une variation observe est apparue par hasard plutt quen raison de variations dans la performance de certains agents au sein du systme de sant, les mthodes statistiques jouent un rle capital. Des intervalles de confiance devraient tre prsents systmatiquement en mme temps que les indicateurs

de performance. Dans le domaine des soins de sant, cest un dfi pour de telles mthodes que de dceler de faon cohrente et en temps utile les valeurs rellement aberrantes sans signaler un nombre excessif de faux positifs. Il sagit dun point crucial lorsque lon entreprend de surveiller des praticiens isols ou des quipes. Confront cette situation, il convient de se demander : quand une dviation par rapport aux rsultats escompts devient-elle un sujet de proccupation et quand un rgulateur devrait-il intervenir ? Les mthodes statistiques qui consistent tirer un maximum dinformations de sries chronologiques de donnes atteignent dsormais un stade avanc de raffinement et offrent une importante marge de manuvre pour une intervention plus cible (25). Mesurages composites Les systmes de sant sont des entits complexes prsentant de multiples aspects, ce qui rend la

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Tableau 5. Avantages et dsavantages des indicateurs composites

Avantages Proposent une valuation globale de la performance des systmes Placent la performance des systmes au centre de larne politique Permettent de juger et de comparer lefficience des systmes de sant dun pays lautre Donnent aux dcideurs tous les niveaux la libert de se concentrer sur les domaines o des amliorations peuvent tre obtenues le plus facilement, par rapport aux indicateurs de performance fragmentaires Indiquent clairement les systmes qui reprsentent les meilleurs efforts globaux de performance et damlioration Peuvent encourager de plus grands efforts pour la collecte et lanalyse de donnes dans les divers systmes de sant et pays.

Dsavantages Peuvent occulter les failles de certains pans du systme de sant Permettent difficilement de dterminer o se situent les mauvaises performances et, par consquent, peuvent rendre llaboration des politiques et la planification plus difficiles et moins efficaces Peuvent souvent entraner un double comptage en raison de nombreuses corrlations positives Peuvent se baser sur des donnes peu fiables quand on cherche couvrir de nombreux domaines, ce qui peut rendre discutable la justesse mthodologique de tout lindicateur Peuvent, en raison de la consolidation des donnes, cacher certains mesurages employs et les rendre sujets controverse Peuvent ngliger certains aspects de la performance qui sont difficiles mesurer, entranant ainsi des effets comportementaux nocifs Peuvent ne reflter que certaines prfrences quand des mthodes mal labores dapplication de moyens de pondration des indicateurs composites sont employes

Source: adapt de Smith (27).

performance trs difficile synthtiser, notamment par le biais dune mesure unique. Cependant, lorsque des mesures de performance distinctes sont fournies pour des aspects nombreux et divers du systme de sant observ par exemple lefficience, lquit, la rponse aux attentes de la population, la qualit, les rsultats, laccs le volume dinformations fournies peut tre norme. Une telle masse, excessive, de renseignements place les utilisateurs des informations devant des difficults pour trouver un sens quelconque ces donnes. En rponse ces problmes, lemploi dindicateurs composites rencontre un succs croissant. Les indicateurs composites combinent des indicateurs de performance distincts en un seul indice ou mesurage, et sont souvent employs pour classer ou comparer les performances de diffrents praticiens, organisations ou systmes, en cadrant plus large et en proposant un panorama plus complet des performances (26). Toutefois, si les indicateurs composites ne sont pas conus avec soin, ils peuvent tre trompeurs et entraner de graves errements sils sont employs pour llaboration ou la planification des politiques relatives aux systmes de sant (27). Lun des principaux dfis, lorsque lon cre des indicateurs composites, est de dcider quelles mesures inclure dans lindicateur, et avec quel type de pondration. Comme les indicateurs composites visent offrir une valuation complte de la performance, ils doivent inclure tous les aspects importants de cette performance, mme si ceux-ci sont difficilement mesurables. Dans la pratique, cependant, il y a souvent peu de choix dans les donnes, et des sources douteuses pourraient tre utilises pour certaines composantes de lindicateur. Ds lors, une

grande ingniosit peut tre ncessaire pour laborer des indicateurs indirects adquats (26,27). Un point fondamental, en ce qui concerne les indicateurs composites, est le choix de la pondration (ou de limportance) attacher aux mesurages des composantes. Toutes les bases factuelles indiquent quil existe dnormes variations dans limportance que diffrentes personnes attachent diffrents aspects de la performance, de sorte que la spcification dun seul ensemble de moyens de pondration est essentiellement un acte politique. Ceci indique que le choix des moyens de pondration requiert une lgitimit politique de la part du dcideur. Lanalyse peut donc influencer, mais ne devrait pas dterminer, le choix des moyens de pondration. Il existe des mthodologies conomiques pour dduire des lments de pondration, dont des mthodes pour calculer lempressement payer, pour obtenir les prfrences du patient partir de classements ou dune srie de diffrents scnarios, et pour orienter les choix dexpriences. Cependant, ces mthodes conomiques nont pas t largement appliques llaboration dindicateurs composites de la performance des systmes de sant (27). Lun des avantages premiers des indicateurs composites, outre le fait quils refltent lefficacit, est de permettre llaboration dinstruments de mesure de la productivit (ou rapport cot-efficacit) globale dun systme de sant. En particulier, une mesure composite des accomplissements dun systme de sant peut tre value paralllement aux dpenses, sans quil ne soit ncessaire daffecter une dpense des activits spcifiques des systmes de sant. Ctait l lun des

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principes la base du Rapport sur la sant dans le monde 2000 (7). Toutefois, dans les ractions ce rapport, il a t soulign que beaucoup daspects de llaboration dindicateurs de performance et de productivit composites sont contestables. Au tableau 5, nous examinons de plus prs les avantages et dsavantages de lemploi dindicateurs composites pour lvaluation de la performance en sant. Utilisation du mesurage de la performance : principaux moyens daction stratgique Les progrs rapides dans le domaine des technologies et de la mthodologie analytique, combins lvolution de lattitude du public et des professionnels de sant, ont rendu de plus en plus possible lutilisation grande chelle des systmes dinformation pour lvaluation et lamlioration de la performance (4). Cependant, lutilisation des nouvelles ressources de donnes pour amliorer la performance des systmes et lexprience acquise dans la ralisation de ce potentiel nont gure donn de rsultats cohrents. Il nexiste en outre aucun consensus quant la meilleure manire de procder. Au prsent chapitre, nous tudierons certaines des expriences de lutilisation de donnes pour lamlioration de la performance, ainsi que les enseignements tirs jusqu prsent. Les systmes dinformation Les premires tentatives dexploitation des donnes relatives la performance se concentraient en gnral sur la collecte et lorganisation des informations dordre administratif existantes et sur leur diffusion des fins de gestion. Elles portaient en particulier sur la matrise des cots et lallocation des ressources. titre dexemple, il convient de mentionner la cration de groupes diagnostic similaire afin de comparer les dpenses hospitalires aux tats-Unis, ainsi que la production dune srie dindicateurs de performance en Angleterre afin daider les responsables valuer les systmes de sant locaux par rapport au reste du pays. Bien que de telles mthodes permettent de mieux exploiter les sources de donnes existantes (dun point de vue managrial), peu dattention a t accorde lutilisation de ces informations pour valuer la responsabilit externe ou le traitement clinique (28). Plus tard, grce notamment la cration de lInstitut canadien dinformation sur la sant en 1994 et la collaboration nordique en 2000 (voir encadr 5), dimportantes bases de donnes ont t utilises dune manire plus crative afin de faciliter le processus de prise de dcisions bas sur des informations factuelles dans la planification de la sant, et de contribuer la responsabilisation. Au dpart, les donnes sur la mesure de la performance taient surtout utilises par les institutions fdrales et provinciales. Cependant, un nombre croissant de rapports et de statistiques synthtiques ont t rendus disponibles au public (par

Encadr 5. La collaboration nordique Gnralits En 2000 a t institu un groupe de travail du Conseil nordique des ministres, comprenant trois ou quatre reprsentants de chacun des pays (ou territoires) nordiques (Danemark, Finlande, Groenland, Islande, Norvge et Sude). Son objectif gnral est de faciliter la collaboration entre ces pays ou territoires par la dfinition dindicateurs de qualit et de principes dvaluation ladresse du public, des professionnels des soins de sant et des responsables de la sant. Indicateurs Six sous-groupes uvrent la slection dindicateurs gnriques et spcifiques certaines maladies, et dans les domaines suivants : scurit du patient, psychiatrie, soins de sant primaires, soins somatiques aigus, soins de sant publique et prventifs, et soins de sant et vcu des patients. Jusqu prsent, les indicateurs conjoints de qualit slectionns pour les pays ou territoires nordiques se rpartissent dans les catgories suivantes : 1. indicateurs gnraux et spcifiques certaines maladies (taux de mortalit et de survie pour les principales maladies) ; 2. promotion de la sant et prvention des problmes sanitaires ; 3. sant mentale ; 4. soins primaires ; 5. scurit du patient ; 6. vcu du patient. Source: Conseil national sudois de la sant et du bien-tre social (30).

exemple, les rapports annuels de Statistique Canada). LInstitut canadien dinformation sur la sant sest aussi pench sur lanalyse de donnes collectes dans le but de produire des indicateurs de synthse fiables et ce, afin de mieux comprendre les raisons de lmergence de tendances et de mieux orienter llaboration de politiques (29). Les dernires avances technologiques ont permis de dvelopper les capacits de stockage dun volume accru dinformations beaucoup plus prcises, de diffusion de ces donnes plus grande chelle et avec davantage de souplesse, et de mise jour plus rapide. lavenir, llaboration de dossiers lectroniques comprenant toutes les informations relatives au pass mdical du patient permettra trs largement de sonder la performance dans maints domaines. Un grand nombre de dfis doivent cependant tre relevs afin de raliser ce potentiel. Tout dabord, et d au simple volume de donnes et la vitesse laquelle elles peuvent tre traites, il est de plus en plus important mais aussi de plus en plus difficile den vrifier lexactitude ; dailleurs, les erreurs cet gard peuvent tre lourdes de consquences si lutilisation de donnes sur la performance ne cesse de se dvelopper. Ensuite, la mise au point constante de technologies doit saccompagner

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Figure 2. Cycle damlioration de la performance par la publication de donnes

Publication des donnes sur la performance

Connaissances

Slection (1) Motivation

Changement (2)

Performance Efficacit des soins Scurit Approche centre sur le patient

Source: adapt de Berwick, James & Coye (32).

dun investissement continu dans linfrastructure dinformations (et la gestion de celle-ci), tout en garantissant quun nombre croissant de systmes dinformation soient mutuellement compatibles si lon veut en tirer pleinement parti. Enfin, la coordination ce niveau est primordiale afin de garantir la comparabilit interinstitutionnelle et intercontextuelle des informations collectes. Finalement, le stockage et lutilisation dautant de donnes suscitent des proccupations dordre moral quant au respect de la vie prive du patient (31). Publication de rapports De plus en plus dinformations sont publies afin de renseigner les citoyens et autres parties intresses quant la performance des acheteurs et des prestataires. Ces donnes prennent souvent la forme de fiches de rapport ou profils des prestataires qui constituent une synthse de divers paramtres ou indicateurs comparables (par exemple, temps dattente, taux de satisfaction des patients, taux de mortalit). La publication de ces informations vise deux grands objectifs : dune part, stimuler lamlioration de la qualit et, dautre part, favoriser une responsabilisation plus gnrale des organismes et mdecins des systmes de sant envers le public qui les finance et les utilise. La qualit peut ainsi tre amliore de deux manires (voir fig. 2) : 1) par un cycle de slection (les consommateurs sont mieux informs et choisissent des prestataires de qualit suprieure) ; 2) par un cycle ax sur le changement (linformation aide les prestataires identifier les domaines o la performance laisse dsirer, favorisant ainsi les efforts damlioration) (32).

La mise disposition au grand public dinformations relatives la performance a t largement exprimente au Royaume-Uni et aux tats-Unis. Dans ce dernier pays, des fiches de rapport (report cards) ont t publies pendant une vingtaine dannes, principalement linstigation de lagence fdrale responsable du programme dassurance maladie Medicare. Cette initiative visait informer le consommateur pour quil effectue un choix avis, et stimuler lamlioration des prestataires. la suite de plaintes quant la validit du mode de classement, elle a t rapidement retire. Cependant, elle a inspir un grand nombre dautres rapports sur la performance, tablis par les pouvoirs publics au niveau fdral ou au niveau des diffrents tats, les employeurs, les groupes de dfense des consommateurs, les entreprises prives et les acheteurs agissant des fins professionnelles. Il a t amplement prouv que lefficacit des prestataires a pu tre amliore aprs la publication dvaluations de leur performance (33). Bien que lobjectif immdiat dune telle initiative soit souvent de faciliter le choix des patients, peu de donnes factuelles laissent indiquer que ces derniers font une utilisation directe des fiches de rapport. Cependant, de par leur impact sur la rputation des prestataires, ces fiches semblent promouvoir lamlioration de la performance. cela sajoute une demande croissante de la part de la population pour que les informations importantes relatives aux bilans sanitaires des patients soient rendues publiques. cet gard, les fiches de rapport peuvent jouer un rle dans la rglementation et inciter la prise de responsabilits.

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Mesure des performances

Depuis 1992, deux tats amricains (New York et la Pennsylvanie) publient titre exprimental les taux de mortalit postopratoires la suite dun pontage coronarien. Ces paramtres corrigs des risques sont publis au niveau de lhpital et de chaque chirurgien. Les intervalles de confiance sont aussi mentionns, et plusieurs analyses empiriques ont permis dexaminer limpact de cette initiative notoire. Il ne fait aucun doute que les taux de mortalit ajusts selon les risques ont pu tre sensiblement amliors dans ces deux tats amricains (34). Cependant, les bons rsultats observs ne viennent pas ncessairement prouver que les initiatives ont t bnfiques, et un dbat est dailleurs engag ce sujet. Plusieurs effets ngatifs ont aussi t signals, savoir (35,36) : Les fiches de rapport relatives au pontage coronarien ont favoris le recours un processus slectif auprs des prestataires des tats de New York et de Pennsylvanie, qui taient plus enclins viter les cas les plus srieux (et les patients qui pouvaient donc profiter du traitement) pour traiter les patients les moins atteints pas la maladie (impact du traitement davantage contest). Cette initiative sest solde par une hausse des dpenses du programme Medicare, alors que ltat de sant de la population ne sest que trs peu amlior. Les mdecins ont t proccups par labsence dindicateurs de qualit, outre ceux sur la mortalit, par lajustement inadquat des statistiques en fonction des risques et par le manque de fiabilit des donnes.

Encadr 6. Indicateurs nationaux de la qualit en Norvge Gnralits La Norvge a commenc utiliser des indicateurs nationaux de la qualit pour les services de soins spcialiss en 2003. En 2006, des donnes ont t consignes pour 21 indicateurs (11 pour des soins somatiques et 10 pour des soins psychiatriques) et, outre ces indicateurs, des enqutes sur lexprience des patients ont t incluses. La communication de donnes est obligatoire, et celles-ci sont publies sur le site Web Fritt sykehusvalg Norge (Free Hospital Choice Norway) (38) ainsi que dautres initiatives et informations quant au temps dattente pour diffrents traitements. Les donnes sont prsentes au niveau de ltablissement hospitalier avec des indications sur les moyennes nationales et les volutions au cours du temps. Objectifs La collecte des donnes vise plusieurs objectifs importants : 1. tablir un niveau essentiel de qualit et mettre en place des incitants afin dencourager le personnel de sant amliorer la qualit des soins ; 2. tablir un niveau essentiel de qualit pour le personnel de direction et les responsables ; 3. soutenir la dfinition des priorits en matire de services de soins de sant par les entits politiques et administratives ; 4. informer le public et susciter la transparence dans les services de soins de sant ; 5. fournir des informations aux patients pour la prise de dcisions.

En Angleterre, tous les organismes de soins du Service national de sant reoivent chaque anne une valuation de leur performance sous la forme dune fiche de rapport allant de zro trois toiles, et base sur une quarantaine dindicateurs. Le gouvernement national sest attel promouvoir fortement cette initiative qui a dailleurs suscit lattention soutenue des mdias et du grand public. Le personnel de direction et les principaux responsables ont vu leur poste menac la suite de la publication de lacunes en matire de performance. Si linitiative a eu dimportantes consquences sur plusieurs aspects rapports des soins de sant, comme le temps dattente, elle a eu des effets indsirables sur le comportement, tels que le manque dattention pour certains paramtres de la qualit clinique qui, dailleurs, nont pas t signals. Contrairement ce qui sest pass en Angleterre, lcosse a rvl un volume important de rsultats cliniques dans les annes 90 sans renfort de publicit. Un grand nombre de gouverneurs, de mdecins et de responsables ntaient dailleurs pas au courant de linitiative, et peu dincitants y ont dailleurs t associs. Par consquent, les indicateurs ont eu un impact trs limit sur le comportement des mdecins ou des

organismes de soins (37). Lexprience met en lumire la ncessit de joindre des incitants (financiers, commerciaux ou axs sur la rputation) aux initiatives visant la publication de rapports relatifs la performance des soins de sant. La Norvge offre un autre exemple de publication dinformations relatives la performance. Lencadr 6 examine le recours des indicateurs nationaux de la qualit en Norvge. La publication des informations a eu jusqu prsent un effet direct restreint sur les patients et les professionnels de sant, sans doute parce quelles sont ncessairement regroupes et globales, et parce que les indicateurs signals sont limits et sans cohsion (39). Cependant, il est de plus en plus prouv que les organismes de soins de sant prennent acte de ces informations qui, dailleurs, ont un impact important sur leur rputation, et que la publication de ces donnes a permis damliorer concrtement la performance (34,40). Malgr les incertitudes quant lefficacit des rapports pour amliorer le systme, ceux-ci jouent aussi un rle important en termes de responsabilisation. Il ne fait aucun doute que la publication des rsultats des traitements est une tendance irrversible qui saffirme de plus en plus dans la plupart des systmes de sant. Elle peut cependant avoir des effets contraires si elle nest pas ralise et surveille avec soin.

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Document de rfrence

Encadr 7. Le contrat destin aux gnralistes (Royaume-Uni)

Le cadre En avril 2004, un nouveau contrat destin aux gnralistes a t tabli au sein du Service national de sant du Royaume-Uni. Il cre un rapport plus troit entre les mdecins gnralistes et un certain nombre dobjectifs de qualit pour les activits cliniques et organisationnelles, par le biais du programme QOF (Quality and Outcomes Framework). Ce programme rcompense les gnralistes qui remplissent des objectifs dans des domaines bien prcis, dont lvaluation seffectue sur la base denviron 150 indicateurs. Ces derniers correspondent un nombre de points qui varient selon le volume et la difficult des activits requises pour atteindre ces objectifs. Un maximum de 1 050 points peut tre accumul, et jusqu 20 % du salaire du mdecin est risque. Les domaines cibls Les indicateurs mesurs par ce systme de points portent sur les principales catgories suivantes (certaines catgories de moindre importance ne sont pas mentionnes) : domaines cliniques (76 indicateurs (dossiers mdicaux, diagnostics et gestion clinique initiale et en cours) et 550 points) : par exemple, coronaropathies, accidents vasculaires crbraux et accidents ischmiques transitoires, hypertension artrielle, hyperthyrodie, diabte, sant mentale, maladies pulmonaires obstructives chroniques, asthme, pilepsie et cancer ; domaines organisationnels (56 indicateurs et 184 points) : par exemple, dossiers et informations sur les patients, communication avec les patients, formation, gestion de la pratique mdicale de la mdecine ; exprience du patient (4 indicateurs et 50 points) : par exemple, dure de la visite et consultation avec les patients sur dautres problmes ; autres services (10 indicateurs et 36 points) : par exemple, dpistage cervical, surveillance de la sant des enfants, services de maternit, services de contraception. Aucun ajustement nest ralis en fonction des risques. En revanche, certains patients peuvent tre exclus de lvaluation de la performance si lintervention ncessaire est inapproprie sur le plan clinique, ou si le patient refuse de sy conformer. Constatations En prparation pour le programme lanc en 2004, les gnralistes britanniques ont recrut davantage dinfirmiers et de personnel administratif, ont cr des cliniques pour maladies chroniques et dvelopp lutilisation de dossiers mdicaux lectroniques (46). Les gnralistes dlguent de plus en plus de tches aux autres membres du personnel clinique. Par exemple, il peut tre demand une infirmire de se spcialiser dans les soins apports aux diabtiques (47). Bien que la participation au programme QOF soit facultative, presque tous les cabinets mdicaux du Royaume-Uni ont choisi de lutiliser, avec un score mdian de 95,5 % des points possibles disponibles. Dans les domaines cliniques, le score mdian tait de 96,7 % (46). Les rsultats observs lors de la deuxime et de la troisime anne aprs linstauration du contrat taient tout aussi levs (48). Il est ressorti des entretiens mens avec les gnralistes que ceux-ci taient proccups par les objectifs principalement biomdicaux du programme, qui peuvent faire passer au second plan dautres aspects importants des soins et les empcher de traiter le patient comme une personne part entire (47). On dispose de peu de preuves sous-tendant la manipulation des donnes relatives la prvalence et sur lesquelles se base la performance. Cependant, certains cabinets semblent recourir de manire excessive au signalement dcarts (49). Bien que certaines preuves indiquent une amlioration des soins dispenss au patient grce au programme QOF, la qualit des soins primaires augmentait dj rapidement, et limpact spcifique du programme semble tre limit (50,51). Source: adapt de Lester & Roland (52).

Lexprience indique jusqu prsent que plusieurs paramtres doivent tre pris en compte lors de la publication de ce genre de donnes. Une attention particulire doit tre accorde lobjectif mme de la publication des rapports et au type dinformations que les diffrentes parties prenantes des systmes de sant souhaitent et sont mme dutiliser. Une attention particulire doit tre accorde limpact que ce genre dinformations peut avoir sur la qualit des soins. Le cas chant, la publication dinformations sur la performance devrait tre intgre dautres stratgies visant lamlioration de la qualit (41).

Pour accrotre leur crdibilit et leur utilit, les rapports sur la performance devraient tre rdigs en collaboration avec des mdecins et dautres groupes dintrts lgitimes (35,41). Lors de la publication des donnes, il importe de procder un ajustement rigoureux des risques afin dtablir des comparaisons exactes entre les prestataires et de sassurer que la lgitimit de ces comparaisons soit accepte par les professionnels de sant (24,41). Des informations dtailles sur les mthodes de correction des risques utilises devraient tre rendues publiques avec les rapports pour considration.

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Mesure des performances

Incitants Il ne fait aucun doute que la plupart des mdecins et autres intervenants du systme de sant ragissent comme prvu aux incitants financiers (42). Lintgration de la mesure de la performance dans les rgimes dincitants financiers peut savrer par consquent prometteuse pour llaboration des politiques venir, et plusieurs expriences sont menes actuellement afin de sonder leffet des rcompenses financires sur la performance observe. Historiquement, des incitants financiers indirects ont t utiliss par les systmes daccrditation qui, une fois des structures de soins de sant spcifiques mises en place, offrent des rcompenses sous la forme daccs au march ou de paiements supplmentaires. Un tel systme daccrditation bas sur des indicateurs de qualit bien prcis a t instaur en Allemagne au niveau rgional (43). Cependant, laccrditation est un moyen assez grossier de recourir aux incitants. La tendance actuelle est de proposer des mesures dencouragement plus directes et plus cibles. En particulier, les tats-Unis ont expriment des incitants financiers dans diffrents contextes, tels que le programme des rewarding results qui utilisent ce genre de mesures pour amliorer la qualit (44). Cependant, il sagit pour linstant dexpriences menes sur une petite chelle, et les rsultats sont difficiles valuer avec un quelconque degr de certitude. Un grand nombre darguments doivent tre pris en compte lors de llaboration de programmes dincitants lis la performance, comme les aspects de la performance cibler, le mode dvaluation des objectifs atteints et de dfinition de ces objectifs, les bnficiaires des programmes dincitants (individus ou groupe dindividus), limportance du lien entre rsultats et rcompenses, et le montant financier. Il importe galement de procder une valuation de ces programmes, bien quelle soit difficile. En effet, dans la plupart des cas, on ne peut raliser dessais contrls, car il est souvent impossible dtablir une base de rfrence convaincante de non intervention avec laquelle la politique peut tre compare. En outre, il faut assurer une surveillance constante afin de garantir labsence de toute raction non intentionnelle aux incitants (comme leffet de slection alatoire et de picorage ou autres comportements indsirables). Ce programme ne doit pas non plus remettre en question la fiabilit des donnes sur la performance dont il sinspire, ainsi que les aspects de la performance qui ne sont pas rcompenss. Le Royaume-Uni exprimente actuellement un systme ambitieux de rcompense financire ladresse des mdecins gnralistes. Celui-ci a t mis en uvre en avril 2004, et lie quelque 20 % du salaire et des honoraires directement leur performance sur la base denviron 150 indicateurs de qualit (45) (encadr 7). Jusqu prsent, il na gure t possible dimputer toute amlioration majeure de la performance des gnralistes (ou toute autre amlioration du systme)

cette initiative la fois audacieuse et trs onreuse. Dune manire plus gnrale, si les programmes dincitants lis la performance semblent prsenter un norme potentiel pour lamlioration du systme, une recherche plus mthodique doit tre clairement mene afin den identifier les meilleurs mcanismes. Les cibles Les cibles atteindre par les systmes de sant constituent non seulement un moyen bien particulier de mesurer la performance ainsi quun programme spcifique dincitants, il sagit galement de lexpression quantitative dun objectif atteindre dans lavenir. Ces cibles appliques aux politiques de la sant sinspirent du monde des affaires, et du principe selon lequel les objectifs une fois clairement dfinis susciteront le dploiement defforts mieux organiss et plus efficaces pour les raliser. Les cibles doivent tre INTELLIGENTES : spcifiques, mesurables, exactes, ralistes et dtermines dans le temps (53). Si elles sont bien dfinies, elles peuvent aider les organisations et professionnels de sant se concentrer sur un nombre grable dobjectifs ralisables qui amlioreront les systmes. Les gouvernements de beaucoup de pays (Rgion europenne de lOMS, en particulier le Royaume-Uni), lAustralie, les tats-Unis, la NouvelleZlande ont fix des cibles dans le domaine des soins de sant titre exprimental. Cependant, on ne dispose que de peu de donnes factuelles venant prouver lefficacit de ces cibles dans les systmes de sant (54). Si la dfinition dobjectifs prcis est une mthode trs souvent utilise en sant publique, rares sont les rapports qui en mesurent le succs. La stratgie Health of the Nation adopte en Angleterre en 1992 en constitue un exemple typique. Elle se basait sur linitiative de la Sant pour tous mise au point lOMS et fixait un ensemble ambitieux de cibles pour la sant publique. Cependant, une valuation minutieuse et indpendante de la stratgie ralise en 1998 a permis de conclure que son impact sur les documents dorientation gnrale a culmin ds 1993 et quen 1997, cet impact sur llaboration de politiques au niveau local tait devenu insignifiant (55). Hunter invoque six raisons lorigine de lchec de la stratgie (56). 1. 2. Le gouvernement national ne semble pas avoir assum son rle de chef de file. La politique na pas pris en compte les dterminants sociaux et structurels sous-jacents de la sant. 3. Les cibles ntaient pas toujours crdibles et ntaient pas formules au niveau local. La stratgie na pas t bien communique au-del du systme de sant. La stratgie na pas t applique de manire durable. Les partenariats entre agences nont pas t encourags.

3. 4. 5. 6.

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Encadr 8. Risques associs une dpendance accrue aux cibles Certains aspects du systme de sant, non repris dans les objectifs spcifiques fixs, risquent ds lors de ne pas tre pris en compte. Les responsables et les professionnels de sant peuvent se concentrer sur des cibles court terme quils peuvent directement contrler, aux dpens de cibles visant des objectifs long terme ou sur lesquels ils peuvent moins facilement agir. Le systme de cibles mises en place, de par sa complexit, exige dimportantes capacits de mise en uvre et peut tre influenc par des intrts professionnels. La dfinition de cibles trop agressives peut porter prjudice la fiabilit des donnes dont elles sinspirent. Ce genre de cibles peut aussi susciter des ractions indsirables en termes de comportement. Les cibles peuvent encourager un comportement triqu et vnal plutt quun professionnalisme altruiste. Source: Smith (59).

Cependant, ce succs rencontr dans le domaine des soins de sant na pu tre reproduit dans celui de la sant publique, sans doute parce que les responsables ont estim que les cibles applicables aux soins de sant se prtaient beaucoup mieux aux interventions portant sur les systmes de sant. Si les cibles constituent un moyen direct de mettre en lumire les principaux objectifs et peuvent savrer trs efficaces si elles sont correctement conues et ralises, plusieurs risques y sont nanmoins associs (voir lencadr 8, risques associs une dpendance accrue aux cibles) (59). En conclusion, les cibles permettent de concentrer lattention du systme sur des efforts spcifiques, la performance a peu de chances de samliorer, moins que lon ne vise une application srieuse avec dautres initiatives comme linspection gnrale et la rglementation. Amlioration professionnelle La plupart des utilisations de la mesure de la performance dcrites ci-dessus constituent en quelque sorte un moyen dobtenir une valuation et une analyse externes des systmes de sant, en tant que mcanisme de stimulation de la performance. Cependant, une autre utilisation importante peut tre linformation de retour ainsi fournie aux mdecins quant leur performance par rapport leurs collgues. Bon nombre de pays possdent des bases de donnes cette fin. En Sude, par exemple, on a tabli des registres de la qualit qui compilent des donnes recueillies titre personnel et facultatif (caractristiques des patients, diagnostics, traitements, vcu et bilans sanitaires) de la part des prestataires, et sont partages avec les autres membres du registre. Leur but explicite est de faciliter lamlioration de la qualit des interventions cliniques par un processus dapprentissage et de dveloppement professionnels continus (60) (encadr 9). En fait, on est parfaitement convaincu que la mesure de la performance devrait faire partie intgrante du programme de formation permanente des mdecins, et les principes qui la gouvernent devraient par consquent tre ancrs ds le dbut dans la formation clinique. La question de savoir si les informations relatives lamlioration professionnelle doivent rester anonymes ou tre rendues publiques est largement dbattue. Il est prouv que, pour tre efficaces, de telles initiatives de mesure de la performance doivent tre conues par les professionnels qui les utilisent et qui, dailleurs, doivent tre partie prenante lensemble du projet (61). Il est soutenu que les systmes les plus constructifs sont ceux qui encouragent une attitude positive et de coopration entre les mdecins, et vitent les menaces publiques leur statut professionnel ou commercial, ce qui peut stimuler un comportement dfensif pouvant mener la slection alatoire et au picorage ou dautres ractions indsirables. Les indicateurs utiliss pour lamlioration professionnelle devraient par consquent :

Au cours des dix dernires annes, la dfinition de cibles a constitu une caractristique particulirement importante des politiques labores en Angleterre dans le domaine des soins de sant. Le ministre des Finances a en effet fix, ds 1998, des objectifs stratgiques appels Public Service Agreements ladresse de tous les ministres, dont celui de la Sant (57). Ces accords portaient principalement sur les rsultats, comme lamlioration des taux de mortalit, la diminution du tabagisme et de lobsit et la rduction des temps dattente. Ltablissement des fiches de rapport de zro trois toiles, dcrits plus haut, a t lune des principales mthodes utilises par le ministre de la Sant pour atteindre ces cibles. Contrairement la plupart des systmes nationaux de dfinition de cibles, celui-ci sest avr franchement efficace pour la ralisation de certains des objectifs fixs en matire de soins de sant (58). Ce succs peut tre attribu aux facteurs suivants : les cibles taient prcises et visaient des objectifs court terme plutt que des objectifs globaux long terme ; les cibles taient dfinies au niveau local plutt quau niveau national ; des experts ont particip la dfinition et la ralisation de certaines de ces cibles. Malgr le risque de rcupration par les intrts professionnels , on a pu sensibiliser davantage aux objectifs ; les capacits des organismes et agences en matire de financement, dinformation et de gestion ont t dveloppes afin datteindre les cibles difficiles ; des incitants concrets ont t joints aux cibles.

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Mesure des performances

Encadr 9. Les registres de la qualit en Sude Llaboration de registres nationaux de la qualit en Sude sinscrit dans un effort majeur de promouvoir lamlioration de la performance. Il existe environ 50 registres actifs, le premier remontant 1979. Ils visent encourager la bonne pratique mdicale par la comparaison et lvaluation de donnes collectes au fil du temps entre prestataires et portant sur la qualit et les rsultats des traitements. Si plusieurs modes de gestion sont utiliss, chaque registre est nanmoins tabli dans un cadre clinique et gnralement tenu jour par un groupe dexperts (le plus souvent en place dans un des hpitaux universitaires du pays) chargs de rassembler, danalyser et de diffuser les donnes ses membres. Plusieurs runions peuvent tre organises chaque anne pour examiner le matriel collect. La participation des mdecins ces groupes est facultative et, dans la plupart des cas, les registres slaborent de manire progressive. Une fois le registre mis en place, les indicateurs de qualit et les outils dtablissement de rapports sont dfinis sur la base dun consensus au sein de la spcialit mdicale, et sont souvent affins dune anne lautre. Les informations sur les units et les dpartements restent anonymes. Cependant, la plupart des registres bien tablis publient ce genre de donnes. Les registres de qualit fournissent aux mdecins des informations essentielles leur permettant de comparer la performance et de faciliter tout dbat relatif son amlioration. Les donnes reprises dans ces registres sont de plus en plus utilises pour la prise de dcisions. Source: Rehnqvist (60).

confronte un dfi, savoir garantir que cette tendance engrange des rsultats positifs, au lieu de susciter un comportement dfensif. Une solution rside dans la formulation rigoureuse de mcanismes acceptables dajustement des risques et dans la prsentation mthodique de donnes statistiques, de manire ce que le public et les mdias soient plus mme de comprendre et dinterprter les informations disponibles. Rsum et conclusions Lobjectif ultime de tout instrument de mesure de la performance est de promouvoir la ralisation des objectifs des systmes de sant. Par consquent, son efficacit doit tre value non pas en fonction de paramtres statistiques, tels que lexactitude et la validit, mais dune manire plus gnrale en fonction de sa capacit promouvoir ou accommoder ces objectifs. La mesure de la performance seule ne suffit pas en assurer une gestion efficace. Les fonctions danalyse et dinterprtation des donnes sont tout aussi cruciales. En outre, la mesure de la performance (quoique primordiale) nest que lun des instruments servant garantir lamlioration des systmes. Pour maximiser son impact, elle doit saligner sur dautres aspects de la conception des systmes, tels que le financement, la structure commerciale, les dispositions en matire de responsabilit et la rglementation. Enfin, une attention particulire doit tre accorde au contexte politique dans lequel chaque mcanisme de mesure de la performance doit tre mis en place. Si cet aspect plus gnral des systmes de sant nest pas srieusement pris en compte, mme le meilleur de ces mcanismes sera inefficace. Les pouvoirs publics doivent assumer une importante fonction de direction afin de raliser le plein potentiel de la mesure de la performance et, par consquent, amliorer le systme de sant. Selon le Rapport sur la sant dans le monde publi en 2000 (7), cette fonction de direction (galement appele administration gnrale ou stewardship ) englobe la dfinition des grands desseins et lorientation de la politique de la sant, linfluence qui sexerce par la rglementation et le plaidoyer, et la collecte ainsi que lutilisation de linformation . Le prsent document a tent dexpliquer dans les grandes lignes comment la mesure de la performance peut aider les pouvoirs publics assumer chacun de ces rles. Celle-ci offre aux systmes de sant dimportantes possibilits de garantir une amlioration de la performance et aucun systme de sant ne peut tre adquatement gr sans informations et donnes exploitables de qualit. En substance, la mesure de la performance doit amliorer les dcisions prises par les acteurs et intervenants dans lensemble du systme de sant. Les informations sur la performance peuvent aider directement les pouvoirs publics formuler et valuer les politiques et procder une rglementation. Cependant, les autorits publiques ont un rle de

illustrer les aspects significatifs de la pratique clinique laide darguments hautement scientifiques ; garantir un ajustement des indicateurs en fonction des risques ; permettre lexclusion de certains patients, comme ceux qui refusent dadhrer au traitement ; faciliter linterprtation ; reprsenter les services relevant du prestataire ; garantir un haut niveau dexactitude ; limiter autant que possible les cots et les charges.

Outre la mesure des rsultats des traitements, il importe galement de chercher valuer ltendue des soins inappropris (administration insuffisante ou excessive de mdicaments). Les critres la base de tout systme efficace damlioration professionnelle et de mesure de la performance peuvent par consquent sopposer ceux des systmes dinformation, dont lobjectif est de promouvoir la responsabilisation et le choix des patients. Il ne faut pas en dduire que le conflit existant entre ces diffrents besoins et exigences ne peut tre rsolu. Lexprience acquise en Sude et ailleurs, comme au Danemark et aux Pays-Bas, indique que les besoins du public et des professionnels de sant peuvent tre rconcilis. Par exemple, certains registres de qualit publient les bilans sanitaires relatifs chaque mdecin (62). En tout cas, il est trs probable que les patients exigent de plus en plus que davantage de donnes sur la performance soient rendues publiques. La profession est

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Encadr 10. Fonctions de direction : responsabilits associes la mesure de la performance

Les fonctions de direction et les responsabilits assumes eu gard la mesure de la performance sont rsumes sous chacune des rubriques suivantes. Aucun de ces rles ne doit tre obligatoirement assum par les pouvoirs publics euxmmes, mais leur fonctionnement efficace doit tre garanti. 1. laboration dun cadre conceptuel explicite et dfinition dune vision claire quant aux objectifs du systme de mesure de la performance : alignement avec les relations axes sur la responsabilit ; alignement avec dautres mcanismes des systmes de sant, tels que le financement, la structure commerciale et les technologies de linformation ; 2. conception de mcanismes de collecte de donnes : spcification dtaille des diffrents indicateurs ; harmonisation avec les bonnes pratiques sur le plan international ; 3. gouvernance de linformation : audit des donnes et contrle de la qualit ; garantir la confiance du public envers les informations ; garantir un dbat public bien avis ; 4. laboration de dispositifs danalyse et dveloppement des capacits analytiques pour faciliter la comprhension des donnes : garantir une analyse efficiente et efficace ; sassurer que les dcideurs locaux comprennent lanalyse ; demander la mise en uvre dune recherche approprie sur, par exemple, lajustement en fonction des risques, les alas et les mcanismes de retour dinformations ; 5. laboration de mthodes adquates de consolidation et de prsentation des donnes : sassurer que les informations aient un impact appropri sur toutes les parties ; rendre obligatoire la publication dinformations rcapitulatives et comparatives ; garantir la comparabilit et la cohrence ; 6. laboration dincitants pour donner suite aux mesures de la performance : surveiller les effets des informations relatives la performance sur le comportement ; agir de manire favoriser les retombes positives et neutraliser les consquences indsirables ; 7. valuation adquate des instruments de mesure de la performance : garantir un bon rapport cot-efficacit pour les dpenses en matire dinformatique ; 8. gestion du processus dlaboration de politiques : formuler des options politiques et en assurer le suivi ; encourager un dbat politique stimulant ; sassurer que des groupes dintrts spcifiques ne rcuprent pas les informations sur la performance.

direction plus gnral, savoir de garantir la mise en place dun flux ncessaire et efficace dinformations, salignant sur la structure conceptuelle du systme de sant. La mesure de la performance est un bien public qui ne se mettra pas en place de manire naturelle. Les pouvoirs publics ont donc un rle fondamental jouer afin de maximiser les retombes de ce mode dvaluation, que ce soit par la lgislation, la rglementation, la coordination ou la persuasion. Le processus de mise en uvre ncessite un rle mobilisateur soutenu au plus haut niveau de la part des instances politiques et professionnelles, et la garantie que lexpertise analytique ncessaire soit disponible dans tout le systme de sant. Quelques-unes des fonctions de direction et des responsabilits des pouvoirs publics dans le domaine de la mesure de la performance sont rsumes dans lencadr 10. tant donn la demande croissante de mesure de la performance, et lventail des acteurs et des responsabilits, il importe que les dcideurs examinent les critres defficacit des indicateurs quand il sagit damliorer la performance et la responsabilit des systmes. Bien quil nexiste aucune rponse dfinitive cette question, lexprience suggre que tout processus dlaboration de politiques devrait tenir compte des points suivants : 1. Il faut dfinir un cadre conceptuel concret et une vision claire des objectifs du systme de mesure de la performance, et les aligner avec les relations axes sur les responsabilits inhrentes au systme de sant. Les indicateurs doivent tenter de mesurer la performance directement imputable une organisation ou un acteur, et non des facteurs relevant du contexte (tels que les caractristiques propres aux patients ou les facteurs socioconomiques). Les dfinitions de ces indicateurs de la performance doivent tre explicites et cohrentes, et correspondre au cadre conceptuel choisi. Les indicateurs doivent mesurer les concepts correspondant aux besoins des acteurs et intervenants spcifiques, et ne doivent pas simplement valuer ce qui est disponible ou facilement mesurable. Les indicateurs doivent tre statistiquement rationnels et tre prsents de manire ce quils soient faciles interprter afin de limiter les probabilits de manipulation ou dapprciation errone. Les indicateurs doivent tre prsents en toute conscience des limites des donnes recueillies, y compris lestimation des incertitudes et la nonobtention en temps voulu des informations. Il est ncessaire de mener une recherche plus approfondie afin de trouver les moyens de mieux

2.

3.

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Mesure des performances

grer les erreurs dvaluation, car de telles erreurs peuvent entraner une confusion par rapport aux relles diffrences de performance. 7. Davantage dattention doit tre accorde la prsentation des donnes sur la performance et la manire dont elle influence linterprtation par les patients, les prestataires et organisations de prestataires. Il faut accorder de lattention au dveloppement des capacits de comprhension et dutilisation des informations chez les responsables et les mdecins. Lutilisation des donnes sur la performance doit tre intgre la formation clinique et au dveloppement professionnel permanent. Les incitants donnant suite aux mesures de la performance doivent tre labors avec soin. Limpact de linformation relative la performance sur le comportement doit tre troitement surveill, et des mesures doivent tre prises afin de favoriser les retombes positives et de neutraliser les consquences indsirables.

11. Les systmes de mesure de la performance doivent tre frquemment contrls et valus afin de sonder les possibilits damlioration et les effets secondaires indsirables. 12. Les aspects politiques de la mesure de la performance doivent tre grs efficacement. Il sagit notamment de sassurer que des groupes dintrts spcifiques ne rcuprent pas le systme dinformation, et quun dbat politique rationnel soit encourag. Les systmes de sant ne sont encore quau tout dbut de la mesure de la performance, et dimportantes initiatives doivent encore tre prises pour accrotre lefficacit des systmes dvaluation. La mesure de la performance permet cependant une amlioration majeure des systmes de sant. Les progrs technologiques vont probablement stimuler davantage ce potentiel, et la demande croissante du public pour une prise de responsabilits et des informations cet gard ne fera que renforcer les tendances actuelles. Dans llaboration des politiques, il importe ds lors de prendre en compte comme il se doit le rle de la mesure de la performance dans les systmes de sant, de mener des initiatives dont lefficacit est avre, de raliser des essais rigoureux de mcanismes moins tablis et de contrler et de mettre jour les systmes de mesure de la performance au gr de lmergence des nouvelles connaissances et capacits.

8.

9.

10. Les responsables politiques doivent accorder une attention particulire au systme de sant dans son ensemble, sassurer que la mesure de la performance soit conforme la structure des mcanismes (par exemple, systmes de financement et commerciaux), et reconnatre le contexte organisationnel dans lequel les donnes relatives la performance sont collectes et diffuses.

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Organisation mondiale de la sant Bureau rgional de lEurope Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhague Danemark Tl. : +45 39 17 17 17 Fax : +45 39 17 18 18 Courriel : postmaster@euro.who.int Site Web : www.euro.who.int

Le prsent rapport est lun des trois documents de rfrence prpars pour la Confrence ministrielle europenne de lOMS sur les systmes de sant : Systmes de sant, sant et prosprit , organise du 25 au 27 juin Tallinn (Estonie). Ensemble, ces rapports dmontrent que : la mauvaise sant fait peser un lourd fardeau sur lconomie et le bien-tre socital ; des systmes de sant bien grs peuvent amliorer la sant et le bien-tre, et contribuer enrichir la socit ; des stratgies existent pour amliorer la performance des systmes de sant.

Ce sont l les principaux thmes de la Confrence. Ces synthses dtailles mettent en vidence dimportantes conclusions de recherches et leurs implications, et soulignent les dfis quelles posent aux dcideurs. Elles tayent la position dfendue lors de cette confrence, savoir que des dpenses rflchies et appropries en matire de systmes de sant reprsentent un bon investissement qui peut tre profitable la sant, la prosprit et au bien-tre au sens le plus large. Ensemble, ces trois documents de rfrence constituent le fondement thorique autour duquel sarticulent les objectifs, les arguments et la raison dtre de la Confrence. Le premier prsente les bases factuelles relatives au cot de la mauvaise sant ; il est corrobor par deux volumes sur la sant en tant quinvestissement vital dans les pays orientaux et occidentaux de la Rgion europenne de lOMS. Le deuxime et le troisime documents sont des rsums concis des deux volumes dtaills de la confrence, qui sont coordonns par lObservatoire europen des systmes et des politiques de sant. Toute une srie dminents experts prennent part la production de ces volumes sur les systmes de sant, la sant et la prosprit, et la performance des systmes de sant qui sont la disposition des participants la Confrence sous forme de version provisoire pour commentaires. Ils seront rviss la lumire des ractions reues, avant publication fin 2008.

Document de rfrence n 2 Mesure des performances pour lamlioration des systmes de sant : expriences, dfis et perspectives Cette synthse fait lapologie de la mesure de la performance en tant quoutil capital pour les responsables des politiques qui travaillent lamlioration des systmes de sant dans la Rgion europenne de lOMS. Elle dgage les divers lments requis dun cadre global pour la mesure de la performance des systmes de sant, indique comment cette mesure peut tre utilise en pratique et souligne le rle de gestionnaire jou par les autorits publiques pour parvenir une meilleure performance. Elle passe en revue les bases factuelles existantes et fournit des exemples de lapplication empirique des mesures de la performance, dmontrant que si les pouvoirs publics investissent dans la sant, ils peuvent esprer que ces moyens seront utiliss bon escient.