Amyotrophe Lateralsklerose Motoneuronen-Erkrankungen

Prof. Dr. Hans H. Jung

Klinik fr Neurologie UniversittsSpital Zrich

Lernziele

Definition Motoneuronenerkrankungen ALS - Diagnose ALS praktisches Management Andere Motoneuronenerkrankungen

Motoneuronen-Erkrankungen
1. Motoneuron - Spastik - Hyperreflexie - positive Pyramidenzeichen 2. Motoneuron - Parese - Atrophie - Faszikulationen

Motoneuronen-Erkrankungen
1. Motoneuron - Primre Lateralsklerose 2. Motoneuron - Spinale Muskelatrophie Kombination 1. & 2. - Amyotrophe Lateralsklerose

Anamnese und Klinik

Schmerzen, Krmpfe rheumatologisch, orthopdisch Schwche funktionell Schluckstrungen altersbedingt Sprachstrungen Schlaganfall Bulbrer Affekt Altersdepression

Oft verzgerter Erstverdacht

Diagnose

Oft unspezifische Erstsymptome Eindeutige Hinweise fr eine Motoneuronenerkrankung entwickeln sich oft im Laufe der Zeit Verzgerte Diagnosestellung und Therapie- und Betreuungsbeginn

Diagnose-Kriterien

Zervikale Myelopathie
Reflexsteigerung unterhalb der Kompression Areflexie, Paresen und Faszikulationen segmental Kann auch plurisegmental sein Hufig keine Schmerzen Cave: Kombination mit engem lumbalen Spinalkanal schlaffe Beinlhmungen

Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

Paresen, Atrophien, Faszikulationen Keine Zeichen des 1. Motoneurons ENMG: Nervenleitungsblcke Immunologie: positive GM1-AK Positive therapeutische Antwort auf intravense Immunglobuline

Inflammatorische Neuropathien

Motorische (bzw. motorisch betonte) Polyradikuloneuritis HIV, HTLV-2 Borrelien Serologien und Liquoruntersuchung Spezifische Therapie

Paraneoplasie
Paraneoplastische Motoneuronopathie - Cave okkulter Tumor (Lymphom, Kleinzeller) - Tumorscreening (CT Thorax/Abdomen) Aktinische Motoneuronopathie - Anamnese - Latenz mehrere Jahre (bis 30) Hyperparathyreoidismus

Zusatzdiagnostik (1)

Zusatzdiagnostik (2)

Elektrodiagnostik

Neurographien Suche nach Leitungsblcken Myographien Suche von akuten und chronischen neurogenen Vernderungen als Zeichen des 2. Motoneurons Motorisch evozierte Potentiale Suche nach Vernderungen der zentralen Nervenleitung als Zeichen des 1. Motoneurons

Familire vs. sporadische ALS

Familir Mnner : Frauen Dauer Anteil Alter bei Beginn Befall bulbr und Beine 1:1 Sporadisch 1,7 : 1
10 - 20 : 100000

< 2 und > 5 y 3 - 4 y

10% > 10 y

10% 46 y hufiger

90% 60 y seltener

ALS - Gene

Lancet Neurology 2007

ALS und Kognition

Die ALS ist eine rein motorische Krankheit (Neurologie-Vorlesung 1987) Aber: die meisten ALS-Patienten haben leichte kognitive Defizite Exekutive Defizite und Verhaltensaufflligkeiten 5% fronto-temporale Demenz (FTD)
Lomen-Hoerth et al. Neurology 2003; 60: 109497

Frontale Variante (fvFTD)

ALS und Demenz

ALS und Demenz

ALS und Umwelt

Therapie

Keine kausal wirksame Therapie Riluzole (RilutekTM): Krankheitsverzgerung Mehrere tierexperimentell wirksame Therapien in SOD-Musen (Minocyclin, Celebrex, Kreatin, Q10) Keine sicherer Wirksamkeitsnachweis im Menschen

We have a problem

Swash 2007

Neurology 2006

Supportive Therapie

Physiotherapie Ergotherapie Gehhilfen Rollstuhl Andere Hilfsmittel

Bulbre Funktionsstrungen
Befall motorischer Hirnnervenkerne im Hirnstamm - Dysarthrie - Dysphagie - Vermehrtes Speicheltropfen - Pseudobulbrer Affekt Bulbrer Beginn der ALS 30%40%, im im Verlauf bis 75%

Sprechstrungen

Dysarthrie bis hin zur Anarthrie Sozialer Rckzug Therapie mit - Logopdie - Sprechcomputer

Schluckprobleme / Mangelernhrung
Schluckschwierigkeiten hufig bei ALS Gewichtsverlust, mangelnder Nahrungs- und Flssigkeitszufuhr Parese von Hirnnerven V, VII, IX, X und XII Besteckhandhabung erschwert bei Paresen und Spastik von Arm- und Handmuskeln Parese von Zwerchfell und Rumpfmuskeln fhrt zu vermindertem Hustenstoss, Dyspnoe und Aspiration

Schluckhilfen

Logopdie - Ergotherapie, FOTT Hochkalorische Ernhrung, Eindicken von Flssigkeiten Parenterale Flssigkeitszufuhr und nasogastrische Sonden als bergangslsung Endoskopische Versorgung (PEG, PEJS) Radiologische / sonographische Sondeneinlage

Indikation
Zunehmende Schluckstrung, Mahlzeitendauer verlngert, Essen als Last empfunden Dehydratation und/oder Gewichtsverlust trotz Spezial-Dit Hufiges Verschlucken und verminderter Hustenstoss Aspiration Ateminsuffizienz (FVC < 50% Norm) - hheres Interventionsrisiko bei PEG-Einlage Fazit: Sondenernhrung verbessert berlebenszeit, Ernhrungszustand, Lebensqualitt und Zufriedenheit

Speicheltropfen
Drooling Keine vermehrte Speichelproduktion vermindertes Abschlucken Oft subjektiv sehr strend Verminderung Speichelproduktion (Atropa belladona, Anticholinergica wie Amitryptilin), Botox-Injektionen/ Radiatio Speicheldrse Cave: Zherer Schleim, vermehrte Dysphagie und Aspirationsgefahr

Pseudobulbrer Affekt
Pathologisches Lachen und Weinen Disinhibition der emotionalen Muskulatur durch Pathologie des 1. bulbren Motoneurons (Pseudobulbrparese) Therapie mit Trizyklika (Amitryptilin), SSRI (Citalopram) oder Dextrometorphan (DXM)

Respiratorische Insuffizienz
Tagsmdigkeit/Schlfrigkeit, morgendliche Kopfschmerzen Partialinsuffizienz Erschpfung Globalinsuffizienz Diagnose: ABGA, nchtliche PSG BiPAP-Therapie Tracheostomie in Ausnahmefllen, keine mechanische Ventilation Primr Verbesserung Lebensqualitt, sekundr Lebensverlngerung

End of life

Thematisierung Patientenverfgung Infektkomplikationen CO2-Narkose Palliative Medikation (Opiate, Benzodiazepine)

Zusammenfassung
ALS-Diagnosebesttigung / Ausschluss sekundrer Formen an tertirem Zentrum Ein Teil der ALS-Patienten entwickelt kognitive Defizite Riluzol ist aktuell die einzige erwiesenermassen wirksame, krankheitsverzgernde Therapie Symptomatische Therapien sind wichtig und sinnvoll Multidisziplinres Betreuungsteam

Andere Motoneuronenerkrankungen
Primre Lateralsklerose - sehr selten, spastische Paresen - meist Entwicklung zur ALS im Laufe der Zeit Spinale Muskelatrophie - meist kindlich beginnend (Typ 0 Typ 3) - Selten adulte Formen (Typ 4) - Deletionen im SMN-Gen (autosomal-rezessiv), selten andere Gene betroffen

Andere Motoneuronenerkrankungen

Spinobulbre Muskelatrophie Typ Kennedy - X-chromosomal rezessiv - Mutation (CAG-Repeat) in Androgen-RezeptorGen - Oft Beginn mit Krmpfen - Bulbre Muskeln generalisiert - Gynkomastie, Hypogonadie

Literatur
http://neuromuscular.wustl.edu/index.html Schwager S, Hochuli M, Jung HH. Muskelschwche: Differentialdiagnose und Abklrung. Praxis 2010; 99: 587596 Matthew C et al. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 2011; 377: 94255 Kraft P et al. Amyotrophe Lateralsklerose: Symptomatische Therapie bulbrer Symptome. Nervenarzt 2010; 81: 12181225