O TRABALHO DE ENFERMAGEM E O CUIDADO EM SAÚDE MENTAL : NOVOS RUMOS ?

Débora Isane Ratner Kirschbaum∗ INTRODUÇAO Atualmente, o trabalho de enfermagem nos serviços de saúde mental apresenta características tão diversificadas e heterogêneas, dependendo do modelo de intervenção ao qual ele está articulado, que dificilmente poderíamos nos referir a ele no singular. Por certo, um dos principais motivos desta diversificação foi o aparecimento dos chamados novos equipamentos em saúde mental, que surgiram juntamente com a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica no Brasil, que promoveu a substituição gradativa dos hospitais como única forma de tratamento e uma reorganização do processo de trabalho. Em consequência, o trabalho de enfermagem também transformou-se. De uma prática tipicamente custodial desenvolvida em algumas instituições, em outras convive-se com um cuidado de enfermagem voltado para a Reabilitação Psicossocial de pessoas com transtornos mentais severos e persistentes. As atividades historicamente atribuídas à enfermagem nas instituições psiquiátricas, tais como o estímulo à realização das atividades de vida diária deixam de ser vistas como práticas banais e ocupam o centro do palco, pois tornam-se extremamente relevantes no tratamento de sujeitos psicóticos. A participação nestes projetos implica uma mudança de posição para os profissionais de enfermagem, que, na maioria dos serviços-dia passam a responsabilizar-se pela implementação de projetos terapêuticos, de modalidades de atendimento grupais e individuais, como também pode produzir uma transformação no modo de apreender e de intervir junto aos sujeitos, levando o enfermeiro a buscar na clínica os fundamentos para a realização do cuidado em saúde mental . Baseado na experiência clínica e docente da autora e em pesquisas realizadas recentemente em serviços-dia e hospitais especializados, este estudo visa problematizar algumas questões que decorrem das mudanças que afetam o trabalho de enfermagem e o cuidado em saúde mental . I. AS
CARACTERÍSTICAS DO TRABALHO DE ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL: A

CONVIVÊNCIA ENTRE DIFERENTES MODELOS E ÉTICAS.

A observação das práticas de enfermagem, empreendidas nos serviços de saúde mental na última década, indica que a convivência entre diferentes éticas e modelos de intervenção ora contraditórios entre si, ora antagônicos, no interior de um mesmo modelo assistencial é uma das

Enfermeira. Professor Assistente Doutor do Departamento de Enfermagem da FCM/UNICAMP. E-mail : isane@uol.com.br

2 características do contexto que sucedeu a implantação da Reforma Psiquiátrica brasileira. Neste sentido, práticas orientadas pelos princípios que regiam o modelo assistencial asilar convivem lado a lado com práticas voltadas para a substituição daquele modelo a partir de um deslocamento do lugar ocupado pela enfermeira. De vigilante e repressora para agente terapêutico, preocupada com a promoção da qualidade de vida e com a constituição de sujeitos responsáveis por suas escolhas. Esta mudança foi possível a partir da Reestruturação da Assistência Psiquiátrica em curso no país, desde os anos 90. Em algumas instituições, principalmente nos serviços dia e extrahospitalares, o trabalho de enfermagem (ALMEIDA, ROCHA, 1997) passou a apresentar características distintas das que o vinham marcando até então, pois, no contexto que antecedeu a Reforma Psiquiátrica, o trabalho de enfermagem era realizado quase que exclusivamente no interior dos hospitais psiquiátricos e em raros ambulatórios de saúde mental existentes na época (ROCHA, 1994; FRAGA, 1993; ROLIM, 1992; COLVERO, 1994). Conforme mostram ROLIM (1992); FRAGA (1993); ROCHA (1994), as atividades administrativas ocupavam a atenção e a maior parte da jornada de trabalho dos enfermeiros, que delegavam aos auxiliares de enfermagem as ações de cuidado direto aos pacientes, criando uma tensão entre a prática concreta e a prática aprendida nas Universidades, onde o ensino preconizava um enfermeiro responsável pela manutenção do ambiente terapêutico e por operar as técnicas concernentes ao chamado Relacionamento Interpessoal, enquanto nas instituições de saúde não existiam condições materiais mínimas para viabilizar o papel proposto (FILIZOLA, 1990). O caráter ideológico deste discurso veiculado pelas escolas e pelas instituições psiquiátricas e sua contribuição para a realização de um trabalho alienado já foi exaustivamente apontado por pesquisadores da área (FILIZOLA, 1990; ROCHA, 1994; FRAGA, 1993), cuja produção científica teve uma contribuição muito importante para subsidiar a construção de um discurso que possibilitasse um posicionamento crítico da Enfermagem Psiquiátrica em relação a sua práxis e que fornecesse mais elementos para a proposição de um novo papel para o enfermeiro que vem sendo construído no contexto dos novos serviços. Mas, apesar destas mudanças, é preciso reconhecer que na maioria das instituições psiquiátricas brasileiras, o trabalho desenvolvido por enfermeiros, técnicos, auxiliares de enfermagem ainda apresenta caraterísticas compatíveis com as que o definiam no modelo

3 assistencial manicomial, mesmo que se considere a diversidade de modelos de intervenção adotados e modos de estruturação e funcionamento organizacional (CAMPOS, 1999) que podem acarretar diferentes composições nas práticas de enfermagem realizadas também nos serviços hospitalares, sejam eles unidades psiquiátricas em hospitais gerais, sejam os hospitais psiquiátricos especializados. 1. O
TRABALHO DE ENFERMAGEM NOS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL ORGANIZADOS

SEGUNDO O MODELO MÉDICO

Em pesquisas realizadas recentemente em serviços de saúde mental de âmbito hospitalar (KIRSCHBAUM, PAULA, 1999; MACHADO, 1999), observa-se que o trabalho de enfermagem realiza-se através de atividades voltadas quase que exclusivamente para o cuidado físico, a administração de medicamentos, a coleta de exames laboratoriais, a vigilância e a observação do comportamento dos pacientes com vistas a subsidiar as intervenções médicas ainda predomina na maior parte das instituições organizadas a partir do modelo médico tradicional (MENDES GONÇALVES, 1979) - ou seja, aquele em que o processo de trabalho se organiza em torno do ato médico e em que as demais ações são complementares e dirigidas a aumentar a eficácia deste. Também a realização de atividades de natureza administrativa, envolvendo desde as ações mais complexas (como o planejamento da assistência de enfermagem e a organização da distribuição dos membros da equipe de enfermagem) até as mais simples (como, por exemplo, a reposição de lâmpadas e almoxarifado) consomem uma parte significativa da jornada de trabalho dos enfermeiros, sendo vista por eles como um fator que os afasta da realização do cuidado direto, sendo este realizado majoritariamente pelos auxiliares e técnicos de enfermagem. É interessante notar que estes, por sua vez, raramente recebem algum preparo formal específico para cuidar de pacientes com transtornos mentais, em virtude da reduzidíssima carga horária teórico-prática destinada à Enfermagem Psiquiátrica e em Saúde Mental nos cursos de nível médio, sobretudo para os auxiliares de enfermagem, para quem a carga horária destinada ao ensino deste conteúdos é mínima (KIRSCHBAUM, OLIVEIRA, 1999). Apesar disto, é possível notar algumas mudanças no modo de pensar e agir de alguns profissionais de enfermagem inseridos nestes serviços, que relatam a situação recém descrita como algo vivenciado de um modo inquietante, insatisfatório e gerador de mal-estar. Dentre os motivos apontados para justificar o incômodo que experimentam em função da posição que assumem nas instituições organizadas a partir do modelo médico tradicional, pode-se assinalar o

4 reconhecimento de que suas intervenções são insuficientes para atender as necessidades de cuidado da clientela, sobretudo a de pacientes psicóticos, uma vez que estas seriam mais eficazes se fossem baseadas numa visão interdisciplinar do processo saúde-doença mental; numa inclusão dos familiares como parceiros no tratamento, numa extensão do trabalho realizado durante a internação psiquiátrica ao período imediatamente posterior à alta, por meio de visitas domiciliares, por exemplo. Além disso, nas investigações realizadas, notou-se que alguns profissionais de enfermagem de nível universitário e de nível médio identificam as dificuldades para estabelecer relações de poder mais horizontalizadas entre a equipe multiprofissional e a falta de comunicação entre seus membros, assim como a diminuta inclusão das observações realizadas pelo pessoal de enfermagem no planejamento e implementação das intervenções médicas como um obstáculo para a “boa prática” da Enfermagem em Saúde Mental. O que é interessante ressaltar da leitura destes depoimentos reproduzidos na pesquisa é que parece haver uma mudança de perspectiva expressa no discurso de alguns enfermeiros em relação às deficiências que identificam para a realizarem seu trabalho de maneira mais satisfatória. Vale notar que os pontos levantados como obstáculos estão mais relacionados às dificuldades para implementar uma prática assistencial compatível com a que vem sendo preconizada como ideal pelos setores comprometidos com a defesa da Reforma Psiquiátrica (como, por exemplo, atenção realizada por equipe multiprofissional, relações de poder democráticas no interior da equipe e na relação com os usuários, valorização similar dos vários saberes envolvidos) do que a falta de preparo formal específico do pessoal de enfermagem, o acúmulo de funções de natureza burocrática que afastariam o enfermeiro do cuidado direto e a baixa remuneração e valorização profissional desses trabalhadores, que embora tenham sido citadas não foram enfatizadas como tradicionalmente acontecia nos estudos publicados nos anos 90 (FILIZOLA, 1990; FRAGA, 1993; ROCHA, 1994). Desse modo, seja pela apropriação de alguns aspectos contidos no discurso dos protagonistas da Reforma Psiquiátrica, seja por um interesse em dar ciência ao pesquisador de que o entrevistado está preocupado em reorientar sua prática em direção a que é hoje proposta nos meios acadêmicos e pelos setores mais comprometidos com uma visão crítica do campo da saúde mental e, portanto, identificada como a ideal. O fato é que a criação de novos dispositivos de cuidado e o desejo de estabelecer outras formas de organização do trabalho em equipe é algo

5 que vem sendo incluído no discurso dos enfermeiros e apontado como uma saída para os impasses que encontram em sua prática. Mas, o que chama a atenção nestes discursos é o modo por vezes ingênuo, por vezes acrítico como os profissionais de enfermagem encaram sua posição na equipe e a de seu trabalho nas instituições em que o modelo médico é o hegemônico. Tem-se a impressão de que estes não percebem que os limites para a realização de seu trabalho estão relacionados ao modo como estão organizadas as instituições em que estão inseridos e não às deficiências individuais de cada profissional, que poderiam ser superadas através do esforço pessoal de cada um ou através das propostas de formação ou de educação em serviço. Com efeito, o modelo médico que hoje perdura na maioria das instituições de saúde mental é o resultado de sucessivas transformações por que foi passando o projeto psiquiátrico desde a sua constituição no final do século XVIII. É sempre bom lembrar que desde a sua emergência ele contou com a enfermagem como um elemento fundamental na sua estruturação e na operacionalização do Tratamento Moral, que foi o modelo de intervenção que fundou a psiquiatria que hoje conhecemos (KIRSCHBAUM, 1994). Por isso, recorreu à formação de pessoal de enfermagem dentro das próprias instituições psiquiátricas com o intuito de garantir a eficácia do modelo. No Brasil, há exemplos disso que inclusive ajudam a entender porque não se optou pelo modelo nightingaleano. Isto é, a formação moral dentro da racionalidade psiquiátrica era fundamental pra operar a clínica psiquiátrica, já que o alienista e os enfermeiros estavam incluídos no processo da cura. Depois, com o advento da terapias de choque e das medicações foi possível alcançar uma certa externalidade por parte do médico, isto com certeza fiava maiôs difícil para a enfermagem, dado que pela própria natureza do seu trabalho ela necessita oferecer-se como alguém incluído no tratamento (KIRSCHBAUM, 1994). De qualquer forma, o que importa é que no modelo médico o lugar da enfermagem, seja enquanto trabalho, seja enquanto agentes deste trabalho, está muito bem estabelecido. Ela está ali para garantir a observação, a vigilância e o registro de comportamentos que subsidiam o fazer do médico para que este possa estabelecer um saber sobre a doença e prescrever modos de intervenção. Neste sentido, é difícil estabelecer relações mais horizontais, pois isso faria com que tais práticas deixassem de ser a clínica psiquiátrica e passassem a ser outra coisa.

6 Ainda que se deseje muito que esta passagem ocorra, ainda que haja sinais de que algo está mudando ao nível do discurso dos enfermeiros, pode-se duvidar que estas se dêem na direção suposta pelos enfermeiros, ou seja, a democratização do saber e do poder na equipe multiprofissional, a inclusão de outros saberes e disciplinas na formulação de diagnósticos e projetos terapêuticos. Se se acompanhar atentamente as tendências atuais no campo da psiquiatria nos últimos dez anos, observa-se um grande recrudescimento de uma Psiquiatria Biológica reducionista (SERPA JÙNIOR, 1998) e a gradativa substituição da clínica psiquiátrica fenomenológica por uma clínica da medicação, como é nomeada por LEITE (2000), em que predomina uma Psiquiatria classificatória que se pretende a-teórica e a-histórica, passível de ser aplicada em todos os lugares com a vantagem de evitar as divergências e a multiplicidade que cercavam a definição de categorias diagnósticas até a elaboração do DSM III e dos atuais DSM IV e CID-10 . A hegemonia destes projetos traz conseqüências importantes para a prática da enfermagem, pois, nesta perspectiva, cada vez menos se requererá do profissional de enfermagem algo além de administrar medicamentos, observar reações aos mesmos, preparar e encaminhar os pacientes para exames laboratoriais, vigiar a obediência às recomendações médicas e anotar os comportamentos verificáveis. Trata-se, portanto, de algo que transcenderia as conseqüências que se poderia levantar a uma prática de enfermagem psiquiátrica que originada no mesmo contexto em que nasceu este modelo de psiquiatria baseada na utilização dos chamados diagnósticos de enfermagem, que padronizam e criam uma linguagem comum para descrever os comportamentos observáveis nos clientes, preconizada num dos manuais de Enfermagem Psiquiátrica que, segundo ALENCASTRE (2000) é dos mais utilizados nas escolas brasileiras, por não levarem em conta a singularidade de cada cliente e de cada relação terapêutica. A questão é que por mais que o sujeito possa ser naturalizado e a subjetividade equiparada ao funcionamento cerebral, como no limite é preconizado neste modelo teórico, haverá sempre situações que escapam ao previsto, ao planejado e é com estas situações que as enfermeiras, técnicos e auxiliares de enfermagem tem que se haver. Por exemplo, a recusa a tomar a medicação que poderá modificar seu humor, a resistência a se alimentar, o não querer permanecer internado. Haverá sempre um paciente disposto a atrapalhar nossos planos de um Mundo Perfeito e disposto a apontar o furo em nosso saber. Então, preparar-se para ocupar o lugar de quem tensiona e traz de volta o sujeito para estas práticas, mostrando que elas podem ser feitas, mas

7 sem se esquecerem de que não somos ainda os filhos de um “Admirável Mundo Novo”. Parece ser este o grande desafio para os profissionais de enfermagem inseridos nos serviços que têem no modelo médico seu modo de organização. Que enfermagem pode resultar disso ? Como a enfermeira responderá a estes desafios colocados pela vida real ? Como administrar esta tensão entre o desejo por um modo de trabalhar que possibilite ao cliente sair desta condição objetivada e garantir as condições de produção que possibilitam ao modelo biomédico a sua reprodução ? São questões que ficam como um convite à reflexão neste início de século. 2. O TRABALHO
DE ENFERMAGEM NOS SERVIÇOS-DIA E NOS HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS

ESPECIALIZADOS EM TRANSFORMAÇÃO

Enquanto isso, nos serviços de saúde mental, organizados a partir dos princípios preconizados pela Reforma Psiquiátrica, o foco da atenção dos profissionais de enfermagem desloca-se para questões ligadas à reorganização do processo de trabalho em saúde mental e à viabilização de condições mais favoráveis ao exercício da clínica e da reabilitação psicossocial, embora não estejam isentos das demais discussões que afetam aos seus colegas inseridos em outros modelos de intervenção. Uma delas é justamente a preocupação em caracterizar o trabalho de enfermagem que vêm inventando nos serviços-dia: NAPS, CAPS, Hospitais-Dia, Centros de Convivência, Oficinas Protegidas, Lares Abrigados e Moradias extra-hospitalares distribuídos por diferentes regiões do país, os quais, por sua vez, apresentam percursos bastante particulares em termos de tempo, estilo de trabalho, concepção terapêutica, dentre outros. Neste serviços, o pessoal de enfermagem vive às voltas com interrogações sobre: Como cuidar de forma a estimular a construção de subjetividades ? Como incluir-se na equipe multiprofissional a partir de uma posição de terapeuta ? Como desenvolver o papel de técnico de referência ? Como lidar com família ? Como realizar o acompanhamento terapêutico ? Como ser agente reabilitador ? Outra questão que ganha relevo é a busca de um fundamentação teórica que sustente a implementação de dispositivos de cuidado em elaboração e que viabilize a transmissão destes saberes construídos a partir da experiência clínica desenvolvida nos novos equipamentos. E ainda outra questão parece ser a necessidade de estabelecer os contornos desta posição ocupada pelos profissionais de enfermagem num modelo de atenção em saúde mental em transformação.

8 Obviamente, estas questões não eram formuladas de forma tão clara nos primórdios da Reforma Psiquiátrica brasileira. De fato, elas foram se configurando à medida que os primeiros serviços substituivos ao hospital psiquiátrico passaram a ser implementados no final dos anos 80 e início dos 90 e que seus projetos terapêuticos iam sendo submetidos a avaliações e reformulações por parte das equipes (WETZEL, 1995; GOLDBERG, 1996, 1998; BANZATO et al., 1993; VICHI et al., 1997; FILIZOLA, 1999;)1. Além disso, a expansão destes equipamentos pelas diversas regiões do país no final da década de 90 contribuiu para ampliar o número de profissionais envolvidos, com experiências diversas de inserção nos serviços, oferecendo mais elementos para que se possa refletir criticamente sobre as tendências e rumos possíveis para o trabalho dos agentes de enfermagem no contexto da Reforma (Anais de BH, 1998). Ao direcionar o olhar para as primeiras experiências ( WETZEL, 1995; FRAGA, 1996; KIRSCHBAUM, 1996; MIRANDA, 1997) observa-se que os primeiros tempos foram marcados pela tentativa de construir uma nova posição para a enfermeira e auxiliares de enfermagem, deslocando-os da posição historicamente atribuída e assumida de vigia e repressor para uma posição de agente terapêutico envolvido com a concepção, a realização e a reflexão sobre o tratamento proposto aos clientes destes então chamados novos serviços. Por certo, o que favoreceu o referido deslocamento foi a reorganização do processo de trabalho em saúde mental, a partir da constituição de equipes multiprofissionais estruturadas sob uma perspectiva interdisciplinar, em que não havia uma rígida definição de funções e papéis correspondentes a formação original do profissional. Como também contribuiu para ampliar a participação do enfermeiro na condução dos projetos terapêuticos individuais e, particularmente, das modalidades de atendimento grupais, através da assunção da coordenação de grupos terapêuticos compostos por pacientes psicóticos, neuróticos ou dependentes de drogas. Neste sentido, a experiência do Hospital-Dia do Serviço de Saúde Cândido Ferreira é ilustrativa desta conformação que o trabalho de enfermagem foi assumindo nos então chamados novos equipamentos (KIRSCHBAUM, D.I.R, 1996; KIRSCHBAUM, D.I.R.; PAULA, F.K.C. , 1999) Mas situações semelhantes ocorriam também nos NAPS em Santos, no CAPS Luis Cerqueira, em São Paulo, na Casa, em São Lourenço do Sul-RS e esta conformação do processo

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Tal situação pode ser apreendida pela análise do trabalho realizado pelos enfermeiros em diferentes serviços de saúde mental situados nos municípios de Campinas, Belo Horizonte, Santos, São Paulo, Rio de Janeiro, Fortaleza, Porto Alegre, onde o processo de implantação da Reforma Psiquiátrica e a conseqüente diversificação da oferta de dispositivos de cuidados em saúde mental encontra-se em curso há pelo menos mais de cinco anos.

9 de trabalho generalizou-se na maioria dos serviços-dia posteriormente criados pelo país, segundo mostram ( FRAGA, 1993; WETZEL, 1995; MIRANDA, 1997; FILIZOLA, 1999; COLVERO, 1999 ) . Foi um tempo também de iniciar, nos hospitais, a desconstrução dos procedimentos disciplinares que possibilitavam obter a obediência e a docilidade dos internados às regras asilares, manejadas principalmente pelo pessoal de enfermagem ( MIRANDA, 1994, 1997; KIRSCHBAUM, 1994) . Refiro-me aqui às filas para tomar medicação, alimentar-se e tomar banho. As proibições de visitas, de saídas para passeio, de acesso aos pertences pessoais e principalmente aos maços de cigarro, cujo controle e manipulação pelo pessoal de enfermagem favorecia certos excessos e o exercício do poder. O abandono destas práticas implicava na produção de um novo estilo de trabalho, em que se passasse a lidar com as pessoas em tratamento nestas instituições como sujeitos que tinham um nome, uma história de vida, um jeito muito próprio de encarar a si mesmos e de relacionar-se com as outras pessoas. Neste contexto, desinstitucionalizar ou reabilitar representava restituir a cada um deles os direitos civis, uma identidade, um lugar no grupo a que pertenciam, um espaço na instituição em que pudessem conservar consigo seus pertences pessoais. Tratava-se então de reconstruir projetos de vida e isso não era algo simples fosse a clientela constituída por pacientes asilados, às vezes com mais de 30 anos de institucionalização, fosse pela que habitava os Hospitais-dia, os CAPS, as Oficinas Protegidas, as Unidades de Internação, cuja trajetória pessoal era geralmente marcada por diversas internações psiquiátricas, abandonos de tratamentos, vínculos familiares e sociais extremamente desgastados ou enfraquecidos. Fazia-se necessário então abordar esses pacientes de uma maneira radicalmente diferente da que marcava as intervenções psiquiátricas no modelo assistencial asilar, recorrendo a estratégias e modalidades terapêuticas grupais ou individuais que favorecessem aos pacientes a retomada de seu lugar de sujeito falante, reflexivo, produtivo, responsável, capacitado para retornar a vida social e conviver com seus familiares, amigos, colegas de trabalho. Inspirados nos projetos de Reforma Psiquiátrica empreendidos em outros países desde o pós-guerra e, às vezes, em experiências de reformulação implementadas anteriormente no país, os profissionais envolvidos com a implementação dos serviços-dia e com a desinstitucionalização dos hospitais psiquiátricos aglutinaram-se em torno da proposta de Reabilitação Psicossocial (PITTA, 1996). Assim, ao mesmo tempo em que buscavam neste referencial instrumentos para

10 abordar a problemática da reinserção social, os profissionais de saúde mental procuravam abordar as práticas de reabilitação não como uma técnica, mas como “ uma ética de solidariedade que facilite aos sujeitos com transtornos mentais severos e persistentes, o aumento da contratualidade afetiva, social e econômica, que viabilize o melhor nível possível de autonomia para a vida na comunidade” (PITTA, 1996, p.9) . No cotidiano das instituições, o recurso a um imenso leque de intervenções - que íam das Assembléias Gerais ( para estabelecer com os usuários as regras que regeriam a convivência de profissionais e pacientes no espaço institucional ) aos grupos de verbalização, de medicação, de atividades, de recepção, de passeio, de musicoterapia, de arteterapia, de jornal, de contos, de teatro, de produção artística, expressão corporal, de familiares e destes às oficinas protegidas, ateliers, festas comunitárias - visava substituir o enfoque hegemônico no modelo médico por uma abordagem psicossocial do tratamento dos doentes mentais, que embora não excluísse os aspectos físicos não lhes atribuía uma primazia em relação aos demais. Com a adesão a este enfoque pretendia-se aumentar a eficácia e a efetividade das ações em saúde mental, a fim de ampliar os recursos disponíveis para a reinserção social do paciente, através da construção de uma rede social, na qual ele pudesse estabelecer laços afetivos, e da criação de oportunidades ocupacionais, profissionalizantes, educacionais, que lhes permitiria reinserir-se no processo produtivo e resgatar o respeito e a valorização social, muitas vezes perdido em função da situação de exclusão e estigmatização que os cercava. Além disso, estas medidas tinham como finalidade evitar internações psiquiátricas desnecessárias e a perda de vínculos sociais delas decorrentes. Conforme mencionado anteriormente, esse modo de conceber e organizar as práticas em saúde mental produziu efeitos consideráveis para a realização do trabalho de enfermagem, embora, inicialmente, não tenham envolvido da mesma forma a totalidade da equipe de enfermagem. De fato, nos momentos iniciais, estes efeitos puderam ser apreendidos de forma mais contundente no que concernia às atividades assumidas pelas enfermeiras. Os relatos de experiência e as pesquisas que reconstituíram a trajetória que marcou a implementação dos serviços-dia e a desinstitucionalização de alguns hospitais, mostram que o papel tradicionalmente assumido pela enfermeira, marcado por uma maior dedicação às atividades administrativas, foi abandonado em favor de uma maior inserção nas atividades de assistência direta, sobretudo nas equipes em que o processo de trabalho foi reorganizado sob um enfoque interdisciplinar. Com isso, o que era atribuição específica da enfermeira pode ser compartilhado com outros

11 profissionais e ela pôde ampliar sua atuação, passando a coordenar grupos terapêuticos, oficinas de trabalho, responsabilizar-se pela elaboração de projetos terapêuticos individuais ou de grupos de pacientes e pela implementação de programas para clientelas específicas. Em alguns serviços, que adotaram a estratégia de case manegement (VASCONCELOS, 1997) ou de equipe de referência (CAMPOS, 1999), as enfermeiras tornaram-se técnico de referência, o que representava assumir o gerenciamento do projeto terapêutico. Nestes casos, as atribuições podem estender-se das atividades desenvolvidas no interior do serviço às que envolvem o cuidado extramuros e domiciliar, que incluem a realização do acompanhamento terapêutico. Em que pese as críticas à falta de formação das enfermeiras e dos demais profissionais da equipe para assumirem este tipo de atividades, pois os currículos das instituições de ensino superior não tem por objetivo a preparação de trabalhadores polivalentes e sim a de generalistas, observa-se que as enfermeiras tendem a buscar a qualificação requerida para o trabalho nos equipamentos de saúde mental em cursos de especialização, em cursos de formação em psicoterapia, psicanálise, psicoterapia de grupo, psicodrama (KIRSCHBAUM, 1996, FILIZOLA, 1999). Desenvolver estas novas atribuições como atividades do campo da enfermagem acarreta uma mudança radical nas características deste trabalho, pois, mais do que envolver uma dedicação significativa às atividades de assistência direta, implica em responsabilizar-se pela implementação de projetos terapêuticos e atividades de cunho psicoterápico, o que significa voltar-se para a clínica (BEZERRA, 1996; MACEDO, MARON, 1997; LEITE, 2000 ). Torna-se cada vez mais necessário um aprofundamento da leitura clínica dos casos, como condição para atingir os objetivos dos projetos de Reabilitação Psicossocial. Todavia, as práticas concretas, cotidianamente realizadas nestas instituições, não estão livres nem isentas de uma série de equívocos, de leituras contraditórias, de incongruências entre o que é dito e proposto nos documentos oficiais, nos conclaves científicos e o que é posto em ato, como é próprio, aliás, às atividades humanas. São, aliás, o seu reconhecimento e a sua delimitação que permitem a produção de saber, de conhecimentos científicos, a realização da clínica e a reorientação das práticas com vistas a aumentar sua eficácia terapêutica e a contribuir para a melhoria da qualidade de vida das pessoas. Ciente de que não é possível encontrar respostas únicas, totalitárias e a-temporais às questões que emergem da clínica, do ensino e da investigação em saúde mental e que não há um

12 modo ideal de agir, mas estilos e leituras possíveis para o contexto em que estamos inseridos nos serviços de saúde mental, de agora em diante, tratarei de algumas questões que ao meu ver tornam problemática a implementação do cuidado em saúde mental e, mais particularmente, o realizado pelas enfermeiras e pelos técnicos e auxiliares de enfermagem em serviços-dia, moradias extra-hospitalares e nas instituições psiquiátricas em processo de desinstitucionalização. SERÁ
QUE TODOS OS MODOS DE PRATICAR A REABILITAÇÃO PODEM CONTRIBUIR

EFETIVAMENTE PARA QUE OS CLIENTES SE TORNEM SUJEITOS COM MAIOR AUTONOMIA ?

Também no campo da Reabilitação Psicossocial, o modo como se opera o cuidado em saúde mental está relacionado com as concepções de doença mental, de sujeitos e de tratamento existentes. Foi assinalado antes que os serviços-dia foram criados com o intuito de oferecer tratamento a uma clientela composta por pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, cuja necessidade de cuidados demanda intervenções contínuas, sistemáticas e, às vezes, complexas. Concretamente, os sintomas apresentados por estas pessoas traduzem-se em dificuldade para estabelecer relações interpessoais efetivas; para realizar atividades de vida diária, mais especificamente as de auto-cuidado, sem a colaboração de outras pessoas; para comprometerem-se com atividades de vida prática, dentre outras. Em vista disso, a maioria dos projetos de Reabilitação Psicossocial (BANDEIRA, 1999; SARACENO, 1999) preconizam a adoção de intervenções diversificadas que visam estabelecer condições para que os pacientes possam resgatar, recuperar ou adquirir habilidades2 que lhes possibilitem conviver com seus familiares, amigos, colegas na própria comunidade, e conquistar, assim, uma melhor qualidade de vida. Segundo expõe SARACENO (1999) , há entendimentos controversos acerca do que seja reabilitação, havendo os que a consideram uma técnica, ao passo que outros vêem-na como um processo, uma exigência ética. Tal como os últimos, o autor define-a assim : “A Reabilitação deveria ser, portanto, o conjunto dos procedimentos que procuram aumentar as Habilidades (ou diminuir as Desabilitações) e diminuir a deficiência.(...) O possível paralelismo com a Reabilitação física, no entanto, termina aqui, enquanto é provável que intervenções eficazes sobre a desabilitação e sobre a deficiência melhorem, também no caso do

2 SARACENO (1999) , baseado numa classificação proposta pela OMS, define desabilitação como “ limitação ou perda de capacidades operativas produzidas por hipofunções” e diferencia-a da deficiência, que consistiria na “desvantagem, consequência de uma hipofunção/eou desabilitação que limita ou impede o desempenho do sujeito ou

13 paciente psiquiátrico, também o estado do dano, o que não se dá no caso da patologia física” (p.34-5) No entanto, há vários modelos de Reabilitação e estes podem basear-se em correntes teóricas as mais diversas, que vão da cognitivo-comportamental às , de onde decorrem também intervenções técnicas bastante reducionistas. Portanto, a denominação de reabilitação psicossocial para designar certos projetos não garante em si mesma o direcionamento do trabalho para uma abordagem ampla e interdisciplinar dos transtornos mentais, como poderia parecer a primeira vista. Apesar disso, esta crítica não parece ser suficientemente evidente para o conjunto dos trabalhadores que militam nos serviços de saúde mental. Em geral, os depoimentos coletados entre estes profissionais(KIRSCHBAUM, FRANCISCHETI, 2000; KIRSCHBAUM, PAULA, 2000) permitem supor que existem certas ambiguidades, alguma confusão em torno da noção de reabilitação, seja devido as contradições contidas na própria proposta (BEZERRA, 1996), seja em decorrência da forma como os profissionais se apropriam das proposições e as articulam em seu discurso num momento inicial. Neste sentido, um dos pontos que chama a atenção é o fato de que a reabilitação psicossocial é frequentemente significada a partir das atividades realizadas com os pacientes em vez de ser retratada conforme proposto por PITTA (1996) e SARACENO (1996, 1999). Ainda que se leve em conta que a Reabilitação Psicossocial, sob o referido enfoque, seja uma novidade entre nós, não se pode menosprezar a presença, entre os profissionais de saúde mental e, dentre eles, os de enfermagem, de uma certa tendência a aderir às novidades de maneira acrítica e imediatista, confundindo os fins com os meios e absolutizando o valor dos últimos. Um exemplo disto é a supervalorização da realização de atividades grupais
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da mais variada natureza na

implementação dos projetos terapêuticos, a despeito de uma avaliação mais cuidadosa e criteriosa da indicação das mesmas para cada paciente. É sempre bom lembrar que o recurso às atividades é de extrema valia e que elas possuem um significativo potencial terapêutico quando a sua implementação está articulada a uma discussão clínica, que possibilita ampliar o entendimento de um caso (ou de um projeto terapêutico) e uma maior compreensão das questões que afetam o sujeito. No entanto, quando descoladas de qualquer avaliação desta natureza não proporcionam

das capacidades de qualquer sujeito”, eslarecendo que esta é condicionada à resposta que a organização social dá a um sujeito com desabilitação e não está, portanto, referida a ele mesmo. 3 Trata-se das oficinas, ateliers, grupos de desenho, pintura, música, atividades corporais, culinária, salão de beleza, dentre outros.

14 aqueles efeitos e corre-se o risco de banalizá-las como estratégia de tratamento, assim como o de transformá-las em uma forma da manter o paciente ocupado com a execução de tarefas sem qualquer sentido, ou como é frequente ouvir-se , “distraído” , transformando o espaço de tratamento num espaço de alienação, ou segundo prefere SARACENO (1999), de “entretenimento”. Ironicamente, parece que fenix renasce das cinzas. Não seria este modo de encarar a ocupação semelhante ao que era preconizado pelos alienistas desde o século XIX , que acreditavam que a ocupação por si só produzia benefícios terapêuticos ao desviar a atenção do louco de seu delírio para a realização da atividade ? E cuja concepção de doença mental e formas de tratá-la os profissionais de saúde mental desejam transformar, desconstruir ? Longe de negar ou desconsiderar a importância dos momentos de descontração, de convivência social, de encontros, de trocas afetivas e de momentos lúdicos para a clientela que frequenta estes serviços, as críticas feitas até aqui tem por objetivo ressaltar a importância de se preservar estes serviços como espaços de tratamento, diferenciando-os de locais que disfarçados de instituição de tratamento contribuam na realidade para aprofundar a exclusão e a segregação que marca a vida das pessoas com transtornos mentais severos e persistentes. Além disso, há que se levar em conta também que a própria conformação da Reabilitação Psicossocial, enquanto proposição, favorece a construção de certas interpretações prescritivas, normativas. Pois, se o que está em jogo é a aquisição de habilidades em lugar das desabilidades e se estas correspondem às dificuldades ou “limitações para os afazeres cotidianos “ que afetam os sujeitos com transtornos mentais severos é razoável que se procure modificá-las por meio de intervenções práticas, voltadas para o aprendizado de comportamentos ou de formas de agir mais eficientes, que propiciem aos pacientes adquirir a máxima autonomia possível para participar da vida comunitária ? E, aqui, há um último ponto que vale a pena destacar para reflexão. Pode-se notar que as práticas voltadas para a Reabilitação Psicossocial trazem em si mesmas um caráter pedagógico, normativo. Trata-se de estimular os sujeitos a adquirirem habilidades que tornem cada vez mais possível aproximarem-se de um certo ideal de homem, como se houvesse um determinado modo de ser que caracterizasse melhor do que outros o que seja um sujeito habilitado e autônomo. Uma indagação que se faz necessária é o quanto este posicionamente não poderia provocar uma conformação do sujeito ao ideal propugnado pelos profissionais e o quanto este tipo de intervenção de fato favoreceria a autonomia do paciente. E

15 de autonomia em relação a quê ? Aos serviços, aos familiares, ao acompanhamento terapêutico feito por profissionais devidadmente qualificados ? Não haveria, embutida nesta concepção, uma certa equivocação no sentido de equiparar autonomia e cura, favorecendo a adoção de intervenções voltadas quase que exclusivamente para a assistência social em detrimento de intervenções clínicas, fundamentais para proporcionar aos sujeitos psicóticos uma certa estabilização que lhes permita estabelecer vínculos sociais e usufruir destes equipamentos comunitários ? QUE CONSEQUÊNCIAS PODEM ADVIR DE UMA REABILITAÇÃO APREENDIDA E PRATICADA
NUMA PERSPECTIVA NORMATIVA ?

As consequências que podem decorrer da adoção de uma perspectiva normatizadora, supostamente pedagógica, na realização do cuidado em saúde mental às vezes não são devidamente apreciadas ou consideradas pelos profissionais envolvidos com a criação de novos dispositivos de cuidados ou de serviços extra-hospitalares. Mas a experiência clínica mostra que, dependendo da situação e do sujeito em questão, a adoção de uma atitude prescritiva4, ainda que motivada pelas melhores intenções, este tipo de intervenção pode produzir efeitos nefastos ao tratamento, provocando uma piora dos sintomas e trazendo maior sofrimento para o paciente5, por motivos que serão assinalados mais adiante. Embora esta questão seja levada em conta na prática da clínica psicanalítica há tempos (BEZERRA, 1996; LEITE, 2000), ela raramente é considerada na implementação das atividades de reabilitação desenvolvidas cotidianamente nos serviços de saúde mental. Talvez seja a própria multiplicidade de sentidos atribuíveis a noção de reabilitação o que favoreça a sua apreensão pelos profissionais como sinônimo de reeducação, readaptação, e, consequentemente, leve-os a assumir uma atitude semelhante à pedagógica na condução das modalidades terapêuticas e particularmente nas que visam a melhoria do desempenho na realização de atividades de vida diária. O caráter normatizador que pode ser imprimido durante a implementação destas práticas é o importa aqui assinalar, sobretudo por que é aos profissionais de enfermagem e principalmente aos auxiliares de enfermagem que continua sendo atribuída a sua implementação nos serviços de saúde mental. Como tais atividades consistem no cuidado do

No sentido de aproximar ou levar o paciente a adotar um certo modo de agir que pareça mais adequado às exigências sociais ou às formas de relacionamento social mais apreciadas pelo grupo em que ele deveria estar inserido . 5 Por exemplo, no caso de um psicótico, aumentando o fosso entre ele e os outros, acirrando as idéias de perseguição.

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16 corpo, do espaço de moradia, da alimentação e nas questões que envolvem o exercício da sexualidade e da convivência social, elas podem tornar-se mais facilmente um alvo para intervenções claramente normativas e para a formação de discursos investidos de uma forte conotação moral. Há algumas situações vivenciadas com frequência no cotidiano destas instituições que ilustram de maneira exemplar aquelas atitudes. Tome-se, por exemplo, o caso do namoro entre pacientes. A polêmica que resulta desta situação na instituição é impressionante. Os discursos que os profissionais dirigem aos pacientes, que vão desde dizer que namorar é bom, é saudável, desde que as pessoas se amem e estejam bem intencionadas umas com as outras até o afirmar que só se deve ter relações sexuais com quem se tem vínculos afetivos duradouros evidenciam de forma tão explícita uma intenção normativa e moralizante, que dispensam maiores comentários. Além disso, chama a atenção o uso de argumentos que parecem deslocados de seu tempo, pois lançam mão de valores morais que seriam questionados hoje - com perdão pela ironia - pelos adolescentes pertencentes às “melhores famílias da nossa sociedade” e que, muito provavelmente, num mundo em que o “ficar” e as novas formas de relação amorosa são cada dia mais comuns, dificilmente seriam utilizados para as pessoas que não são portadoras de transtornos mentais severos e persistentes. O que se observa entre os profissionais de saúde mental e de enfermagem, em particular, é uma preocupação em prescrever, orientar, ensinar, treinar os pacientes a fim de eliminar ou reduzir de forma significativa as suas dificuldades na execução das atividades de vida diária que acaso possam inviabilizar a sua inserção social e a convivência comunitária. No entanto, o que fica evidente na operacionalização do cuidado em saúde mental é a predominância de intervenções pautadas em visões de senso comum, ou por idéias pretensamente científicas, juízos de valor dominantes na sociedade e, em função disso, equiparados a verdades universais e a-históricas. É bem provável que a assunção de uma atitude normativa na implementação das práticas de saúde mental esteja relacionada com a uma concepção cartesiana de sujeito, por mais incompatível e contraditória que possa parecer. No entanto, um dos problemas que decorrem desta conformação da Reabilitação Psicossocial é a tentativa de conciliar práticas baseadas em éticas e concepções teóricas distintas, produzindo algumas vezes significações que esvaziam o significado que estas possuíam originariamente e esvaziando a capacidade explicativa e operativa de certos conceitos. Um exemplo disto é o uso frequente de determinados conceitos como sujeito, desejo, subjetividade, laço social, escuta que, apesar de possuírem uma filiação ética e teórica à

17 clínica psicanalítica lacaniana, são empregados de forma indistinta e imprecisa. Assim, sujeito é utilizado como sinônimo de pessoa, sem qualquer relação ao conceito de sujeito do inconsciente; desejo, como sinônimo de vontade, e não como uma noção articulada à falta; subjetividade como equivalente ao que é da ordem do não objetivo, do particular; laço social como contato social e não como o modo como o sujeito está inserido na linguagem; escuta como sinônimo de ouvir, de atentar para o que o paciente disse, sem qualquer articulação com a associação livre e com a leitura de uma cadeia de significantes. Supor que estas preocupações consitam em preciosismo teórico, de exercício de retórica, de esnobismo intelectual é uma ingenuidade, pois seria negar as implicações práticas que decorrem da opção por uma ética e não por outra, da vinculação a uma posição teórica e não outra. A adoção de uma posição pedagógica, na qual o profissional se autoriza a ocupar um lugar de mestria e prescrever modos de sentir, agir e pensar, é mais compatível com uma ética da tutela, implica necessariamente numa visão de sujeito cartesiana e é inconciliável com uma ética do desejo, que reconhece no sujeito os efeitos de sua divisão pelo inconsciente, o que equivale a admitir que não há um modo de existir, mas diversos modos possíveis de existência. Um outro ponto a ser destacado é a eficácia terapêutica destas intervenções ligadas ao cuidado diário. A experiência cotidiana com pacientes que apresentam diferentes estruturas clínicas e diagnósticos psiquiátricos (LEITE, 2000) mostra o quanto faz diferença manejar um caso a partir de uma posição ética que responsabiliza o sujeito, em vez de tratá-lo como um indivíduo em treinamento. 3. A BUSCA POR UM ESTILO DE CUIDAR Para tornar mais claras as considerações a seguir, vale a pena recorrer ao relato do caso de uma paciente que retrata uma situação comum, cotidianamente vivenciada nos serviços, envolvendo o banho de uma pessoa com transtorno mental severo e persistente. Tratava-se de uma mulher jovem, solteira, com escolaridade universitária, desempregada, que vivia com seus pais idosos, e que se recusava diariamente a tomar banho, lavar-se, trocar suas roupas, seja em sua própria casa, seja no serviço-dia em que se tratava há dois meses, sob a alegação de que “ não precisava”, “estava bem”, em resposta aos insistentes convites que lhe dirigiam inicialmente, as duas auxiliares de enfermagem, com quem havia estabelecido um bom vínculo. Tal situação, obviamente, provocava um grande incômodo, que, com o passar dos dias, estendeu-se à equipe como um todo, pois, por maiores que fossem, eram inúteis os esforços dos profissionais para

18 convencê-la. Os argumentos usados iam desde a necessidade de tomar banho para manter a saúde, para ficar mais bonita, para sentir menos calor, até a importância de fazê-lo para poder conviver com as outras pessoas, participar de grupos terapêuticos. Diante deles, depois de algumas horas de negociação, conseguia-se, finalmente que ela entrasse embaixo do chuveiro. Após o banho, a paciente tornava-se extremamente assutada. Dizia que tinham-na espiado no banheiro e que tinha perdido partes de seu corpo durante o banho. Diante da sua fala, os profissionais que a acompanhavam esforçavam-se por convencê-la de que ninguém a havia espiado, argumentando que tinham ficado ao lado da porta do banheiro e ninguém mais tinha aparecido por ali. Quanto às alterações corporais, com o intuito de tranquilizá-la, estimulavamlhe a mirar-se no espelho para ver que tudo continuava ali e aproveitavam para ressaltar o quanto ela ficara ainda mais bonita após o banho. É claro que há n modos diferentes de manejar esta situação, e cada um de nós teria uma sugestão melhor a propor. Não se trata aqui de avaliar a correção das intervenções, relatadas em reuniões de supervisão clínica pelos profissionais envolvidos. O que importa ressaltar aqui é o sentido de orientação, de educação para a saúde que marcava tais intervenções. Evocando-as, o que se quer é chamar a atenção para a forma de leitura (ou para a falta dela) feita por quem cuida de pacientes psicóticos dia a dia. Note-se que, a despeito do cuidado no tratar, da preocupação em dar ouvidos a fala do cliente e evitar o emprego de atitudes violentas e autoritárias no lidar com o mesmo, as

intervenções que se pretendem reabilitadoras não nos isentam de assumir atitudes que dificultam o reconhecimento das questões que estão em jogo para o sujeito e que implicam em colocá-lo numa posição de “objeto do desejo do Outro” (Lacan, 1988), entendido aqui enquanto um saber suposto como absoluto ou como o conjunto de significantes disponíveis na linguagem. Disso decorre a possibilidade de chamar a si a função às vezes ocupada pelo(s) perseguidor (es) no delírio psicótico, às vezes a de alguém que o invade implacavelmente, contra o qual ele nada pode fazer, ficando à mercê de suas vontades, ações, reatualizando, portanto, a posição que ele ocupara nos momentos iniciais de sua vida em sua relação com a mãe, ou com quem a substituiu no exercício da função materna (Lacan, 1988), particularmente nos casos em que o lugar a ser preenchido pelo Nome-do – Pai esteve ausente . Atente-se para o fato de que, no caso relatado, não se tratava de uma pessoa que desconhecesse a importância do banho para a manutenção da saúde. A jovem possuía formação universitária, fora uma boa aluna e

19 eventualmente fazia comentários sobre temas ligados à biologia e saúde nas diferentes atividades terapêuticas de que participava, que evidenciavam a posse daquele conhecimento que os sujeitos que dela cuidavam insistiam em ensinar-lhe, cônscios que estavam da sua função de reabilitadores. Logo, o que lhes escapava, na interpretação que faziam da recusa a tomar banho, era que o saber que aí estava em jogo é de natureza diferente do referido na concepção cartesiana. Em decorrência desta posição - que vê o saber como produto da razão, exclusivamente - não há maior problematização das relações que possam existir entre o modo como o sujeito em questão signifique seu corpo, o cuidado corporal e a estrutura clínica própria à psicose. É como se os significados atribuíveis ao banho pudessem ser limitados a uns poucos, tais como: a limpeza, o combate aos germes. E excluíssem outros significados possíveis, tais como: a de ter o corpo derretido pela água6, a de desintegração do corpo, a de uma situação de extrema vulnerabilidade e de exposição ao olhar do Outro7. É esse mesmo saber, a que damos o nome de inconsciente, que está envolvido no processo de constituição do sujeito, a partir de sua divisão pela lei da castração, com a qual está relacionada a possibilidade do mesmo estruturar-se como neurótico, psicótico, perverso ou como um caso inclassíficavel (LEITE, 2000). Vale esclarecer, também, que conceber o sujeito a partir destes princípios éticos implica em reconhecer que o corpo não consiste apenas num conjunto de células, uma estrutura puramente biológica, onde reações químicas se processam, mas numa materialidade investida de significações. Em vista disso, há que se reconhecer que o processo de constituição da subjetividade está intrisecamente relacionado à formação da imagem corporal. A existência de um descompasso jamais preenchido entre a imagem disforme do corpo percebida nos primeiros anos de vida e a constituição da imagem corporal que o sujeito atribui a si e que é constituinte no processo de formação do Eu, cujos percalços Lacan ( 1998) apontou ao formalizar a teorização do estádio do espelho. Com ele, aprendemos que a construção destas imagens corporais está profundamente articulada à produção do conhecimento paranóico, no sentido que nos identificamos com uma imagem que é a do outro (aquele que está lá, o nenê que vemos a nossa

Que foi a explicação posteriormente dada pela paciente à auxiliar de enfermagem para dar a conhecer o motivo de sua recusa. 7 Descrito pela paciente como “as pessoas que a espiavam “enquanto banhava-se, com o intuito de comprovarem a dissolução por que passava seu corpo e divertirem-se com o seu sofrimento.

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20 frente e que, só depois, em um momento seguinte reconheceremos como sendo Eu) e esta estará sempre a nos observar e nomear enquanto uma alteridade. Nos casos em que o Nome-do-Pai é foracluído, ou seja, em que a ausência da metáfora paterna marca o processo de estruturação do sujeito, que é o que fundamentalmente determina se alguém se tornará psicótico, a relação que este estabelece com seu corpo é necessariamente atravessada pela maneira como ele se reconhece, ou seja, um Sujeito invadido pelo Outro. O que equivale a dizer que a posição em que se supõe que o Sujeito estaria situado8 , caso houvesse um barramento entre eles, é ocupada pelo Outro. Este, por sua vez, não precisa ser necessariamente uma pessoa, mas pode também ser representado por uma pessoa ou por um grupo de pessoas e, estas tanto podem corresponder a uma pessoa real quanto imaginária. É esta junção entre o Sujeito e o Outro que proporciona o aparecimento dos fenômenos elementares, chamados alucinações. E explica por quê, por exemplo, alguns pacientes percebem as vozes com conteúdos acusatórios como vindas do exterior e porquê às vezes identificam-nas como sendo de pessoas conhecidas (tais como: familiares, vizinhos, parentes mortos). Obviamente não se tem a pretensão de fazer uma síntese das formulações de Jacques Lacan sobre as psicose no âmbito deste artigo. Seria uma ousadia descabida e uma injustiça à obra deste autor, que tratou do tema em diferentes momentos de sua produção, em cada um dos quais abordou-a de modo original e totalmente novo. No entanto, não poderia deixar de trazer aqui algumas elaborações que a leitura de seus textos possibilita para a clínica das psicoses nos equipamentos em saúde mental. Nem deixar de expor as contribuições preliminares que desta leitura pude extrair para propor um modo de realização do cuidado de enfermagem a partir de um novo estilo, mesmo correndo o risco de colocá-las de forma apressada e um tanto incompleta de modo que, talvez, não expressem a complexidade que possuem as formulações produzidas por Lacan ou, ao contrário do que desejaria, contribuam para mistificar ainda mais as dificuldades que envolvem a sua leitura. De qualquer modo, não seria possível perder a oportunidade de criar um meio de interlocução com meus pares através desta escrita. Para concluir, penso que seria interessante expor brevemente os caminhos que esta leitura possibilita com vistas a fundamentar teórca e éticamente o direcionamento do cuidado de enfermagem em saúde mental.

Tal como ocorre na estrutura da neurose, na qual há um barramento do Outro, separando-o do Sujeito. A isso se nomeia como presença do Nome-do Pai , segundo assinala LEITE (2000).

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21 CONSIDERAÇÕES FINAIS Encarar o psicótico como um sujeito que pode advir de uma intervenção que introduza algum tipo de corte entre ele e o Outro talvez seja um bom começo. As maneiras de fazê-lo podem ser infinitas e precisam ser inventadas, descobertas, redescobertas a cada dia com cada sujeito, não havendo portanto um modelo a ser seguido, repetido ou passível de sistematização a partir da padronização de condutas, procedimentos, técnicas, atos tão caros e comuns a nossa prática profissional. Aliás, a receita é convencer-se de que não há receitas. Com elas, o máximo que promovemos é o silenciamento dos sujeitos, o tamponamento da sintomatologia, cuja exposição é fundamental para que possamos efetivamente dar um direcionamento a esta tão evocada escuta. Mas, para haver escuta, é preciso que haja palavra e, então, uma das primeiras coisas a fazer seria criar condições para que a palavra seja dita, circule, compareça no discurso, inscreva-se através da escrita. Por isso é importante que as atitudes e palavras de tranquilização, que visam antes de mais nada aplacar a angústia de quem as enuncia, talvez com o intuito de defender-se da angústia que advém da percepção da falta no Outro, ou, dito de outra forma, da constatação de nossa impotência e não-saber diante da psicose, sejam banidas de nosso dircurso, a fim de favorecer a emergência de um outro discurso. Aquele, que historicamente foi desautorizado, em consequência do que tende-se tratar seu autor como um incapaz, uma pessoa infantil, alguém com quem não se conta no processo de produzir um projeto de vida, alguém por quem precisamos zelar, ainda que correndo o risco de invadí-lo e suprimir sua posiçaão de sujeito. Realizar um cuidado de enfermagem a partir de uma clínica do sujeito implica em concebê-lo diferentemente, ou seja, trata-se de responsabilizá-lo, convidando-o a ocupar uma posição diferente da de objeto do desejo do Outro. É aí que começa a parte mais difícil desta história. Por que para que ele possa deslocar-se desta posição é necessário que um outro deslocamento também ocorra. É preciso que haja ali um profissional disposto a desocupar o lugar reservado ao grande Outro nas psicoses.Alguém que se reconheça como um sujeito dividido, condição fundamental para criar a possibilidade de aparecimento de um Outro barrado também. Alguém, disposto a colocar-se em posição de secretário do alienado, como ensina Lacan ( 1998 ). Em outras palavras, um trabalhador de enfermagem que reconheça que não obrigar a tomar banho não significa que se é democrático. Ou melhor, de que não se trata de ser autoritário

22 ou respeitar o gosto e a vontade do paciente, mas sim de buscar juntamente com o sujeito a relação que ele estabelece entre o cuidado corporal e quem ele é, ou seja, os nexos entre delírio e a dificuldade de cuidar do próprio corpo. Portanto, poder encará-lo de outro modo, implica em realizar também uma leitura das psicoses a partir da clínica e, neste sentido, a psicanálise tem contribuições bastante importantes. No entanto, não há como encerrar esta exposição sem pelo menos fazer uma referência a questão da formação do profissional de enfermagem e da posição de exclusão do processo de concepçao do projeto terapêutico a que boa parte deles ainda está sujeito. Resgatando uma pontuação feita a pouco neste texto, é sempre importante lembrar que o saber que está em jogo numa clínica psicanalítica não é o mesmo presente no discurso universitário, cartesiano, racionalista. Talvez, por suas características, ele não caiba nas escolas, pelo menos não em todas e, às vezes também não encontre espaço nas instituições de saúde mental comprometidas com o fechamento das hiâncias que necessariamente aparecem onde se faça a clínica, onde habitarem humanos, onde, afinal, a vida se fizer presente. Isto não significa que o acesso a este saber construído a partir da experiência a que chamamos de clínica não demande espaços ou momentos de formalização. Ao contrário, ele implica um esforço significativo, às vezes monumental, construído na leitura de textos, na escrita de casos clínicos e de elaborações produzidas a partir das análises e da decifração dos textos. Enfim, implica na construção de um percurso, às vezes solitário, às vezes compartilhado, mas fundamentalmente rico de sentidos, de descobertas, de invenções. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALENCASTRE, M.B (org.) Estudos sobre o ensino de enfermagem psiquiátrica e saúde mental no Brasil. Ijuí : Ed.UNIJUÍ, 2000. ALMEIDA, M.C.P.; ROCHA, S.M.M. (orgs) O trabalho de Enfermagem. São Paulo. Cortez, 1997. BANDEIRA, M. et al. Desinstitucionalização: o programa de acompanhamento intensivo na comunidade. UFRJ, J. Bras. Psiq., v.47, n.12, p.627-640, 1998. BANZATO, C.E.M. et al. Hospital-Dia do Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira: avaliação do primeiro ano de funcionamento. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Vol. 42, n°4, 1993. p.197201.

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