Épidémiologie Descriptive

Pr Roch Giorgi
roch.giorgi@ap-hm.fr

Laboratoire d’Enseignement et de Recherche sur le Traitement de l’Information Médicale
Faculté de Médecine de Marseille, Université de la Méditerranée

Épidémiologie

Étude
 de la fréquence des maladies, des phénomènes de santé, dans les populations humaines  des facteurs qui en modifient la survenue, la répartition et l’évolution

Épidémiologie
 Descriptive  Analytique  D’évaluation des interventions

© Roch Giorgi, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée

Épidémiologie Descriptive (1)

A trouvé son développement par l’étude des maladies contagieuses Contrôle sanitaire
 Repérer  Isoler  Soigner

Étude de la fréquence d’une maladie
 Déterminer les priorités  Détecter les modifications  Variations temporelles, spatiales

© Roch Giorgi, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée

Épidémiologie Descriptive (2)

Épidémiologie descriptive Hypothèses

Épidémiologie analytique Validation des hypothèses

© Roch Giorgi, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée

Exemple (1)
  

Épidémie de choléra à Londres au XIX siècle (Snow J) Étude de la répartition des cas selon les quartiers Constat géographique
 Juxtaposition des cas et des fontaines de la ville

 

Détermination des fontaines contaminées D’où une action possible

© Roch Giorgi, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée

Exemple (2)     Étude de Doll et Hill sur les cancers bronchopulmonaires Constatation d’une augmentation de l’incidence de ce cancer chez l’homme dès 1930 L’amélioration de la qualité du diagnostic et la mise en place de systèmes exhaustifs d’enregistrement des cas ont permis d’aboutir à un consensus sur cette augmentation en 1950 Ceci était difficile en l’absence d’explications étiologiques convaincantes et de la méthodologie peu rigoureuse des études réalisées jusqu’alors dans le domaine © Roch Giorgi. Faculté de Médecine. Université de la Méditerranée . LERTIM.

Faculté de Médecine. Université de la Méditerranée .Exemple (3)  Évolution de la consommation moyenne de cigarettes par habitants en France et aux États-Unis de 1950 à 1990 et de la mortalité par cancer du poumon chez les hommes âgés de 40 à 44 ans en France et aux États-Unis de 1950 à 1990 Risque cumulé (/ mille) 4 3 France E-U 15 Cig/hab/j 10 E-U 2 1 0 5 France 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Années 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Années © Roch Giorgi. LERTIM.

LERTIM.Indicateurs de Santé    Variables pouvant être mesurées directement Permettent de décrire l’état de santé des individus dans une population (communauté) 2 types  Indicateurs de l’état de santé   Maladie Handicap Facteurs et événements qui entraînent une modification de l’état de santé  Indicateurs des déterminants de santé  © Roch Giorgi. Université de la Méditerranée . Faculté de Médecine.

Indicateurs de l’État de Santé (1)  La mortalité  Très utilisée en épidémiologie descriptive car mesurée en routine dans la plupart des pays    En France : CépiDc-INSERM : Centre d’Épidémiologie sur les causes médicales de décès Informations proviennent des certificats de décès Causes de décès classées à l’aide de la Classification Internationales des Maladies Cause Age Sexe Mortalité évitable : causes pour lesquelles des décès seraient évités grâce à des actions de santé  Peut s’étudiée par     © Roch Giorgi. Université de la Méditerranée . LERTIM. Faculté de Médecine.

Université de la Méditerranée … 57 734 … 150 045 . LERTIM.Indicateurs de l’État de Santé (1)  La mortalité (suite 1) Mortalité par cancer en France : classement par localisation en 2000 Localisation Poumon Colon-Rectum Sein Prostate Total cancer Source : InVS Homme 22 649 8 505 10 004 92 311 … Femme 4 515 7 468 11 637 Total 27 164 15 973 11 637 10 004 … © Roch Giorgi. Faculté de Médecine.

Indicateurs de l’État de Santé (1)  La mortalité (suite 2) Mortalité par cancer en France : classement par localisation et par tranche d’âge. Université de la Méditerranée . en 2000 45-49 Poumon Colon-Rectum Prostate … Total cancer Source : InVS 50-54 2069 332 64 … 55-59 2117 422 145 … 60-64 2736 669 361 … 65-69 3580 1115 807 … 70-74 3972 1515 1474 … 75-79 3384 1702 2195 … 80-84 1569 1071 1771 … 85+ 1414 1403 3165 … 1174 155 16 … 3542 6310 6619 9132 12807 15361 15415 8931 11303 © Roch Giorgi. LERTIM. chez l’homme. Faculté de Médecine.

Faculté de Médecine.Indicateurs de l’État de Santé (1)  La mortalité (suite 3) Mortalité par cancer en France : classement par localisation et par année. LERTIM. chez l’homme Localisation Poumon Colon-Rectum Prostate … Total cancer Source : InVS 1980 15 473 7 435 6 979 … 75 264 1985 16 834 7 677 7 852 … 78 091 1990 18 469 7 980 8 790 … 82 175 1995 20 549 8 357 9 575 … 87 702 2000 22 649 8 505 10 004 … 92 311 © Roch Giorgi. Université de la Méditerranée .

LERTIM. Université de la Méditerranée .Indicateurs de l’État de Santé (2)  La morbidité  Ensemble des maladies et des symptômes  Morbidité objective  Utilisation d’outils diagnostics Morbidité ressentie par les individus  Morbidité subjective  © Roch Giorgi. Faculté de Médecine.

LERTIM. physiologique ou anatomique Résultat d’une déficience. Université de la Méditerranée . Faculté de Médecine. partielle ou totale.Indicateurs de l’État de Santé (3)  Handicaps Déficience Incapacité Désavantage Maladie-Trouble  Déficience  Perte de substance ou altération d’une structure ou fonction psychologique. considérées comme normale pour un être humain Résultat d’une déficience ou d’une incapacité qui limite ou interdit l’accomplissement d’un rôle normal  Incapacité   Désavantage  © Roch Giorgi. de la capacité à accomplir une activité d’une façon. ou dans les limites.

Université de la Méditerranée . chimique (polluants). régional. poste de travail)  Environnement communautaire local.Indicateurs des Déterminants de Santé (1)  Dynamique de la population  L’état de santé est conditionné par des caractéristiques démographiques et leur évolution    Répartition par sexe et par âge Répartition géographique et la densité de peuplement Variation de la taille de la population liées aux naissances. LERTIM. national  Environnement physique (température). aux décès et aux migrations  Environnement  Micro-environnement (logement. biologique  Environnement économique et social © Roch Giorgi. Faculté de Médecine.

LERTIM. l’alimentation. d’alcool. Faculté de Médecine. …  Difficiles à obtenir  Services de santé  Interviennent dans la santé comme moyen de prévention et de soins   Indicateurs de ressources de santé caractérisent l’offre de soins fournie par les établissements sanitaires et les personnels Indicateurs d’utilisation décrivent l’activités des établissements et des personnels © Roch Giorgi. l’usage de tabac.Indicateurs des Déterminants de Santé (2)  Habitudes de vie  Déterminants au niveau de l’individu et de la communauté  Concernent la vie professionnelle. Université de la Méditerranée .

Université de la Méditerranée . LERTIM. Faculté de Médecine.Sources d’Information Enregistrements durables ou répétitifs (1)  Statistiques de mortalité  Déclaration du décès obligatoire en France  Enregistrement des décès dans le cadre de l’état civil  Déclarations obligatoires  Déclaration à objectif opérationnel  Maladies transmissibles ou non transmissibles (n=30)  Certificats de santé des enfants  Organismes de soins et médico-administratifs  Caractère non exhaustif dans la mesure où les enregistrements sont limités à leur clientèle © Roch Giorgi.

Université de la Méditerranée .Sources d’Information Enregistrements durables ou répétitifs (2)  Réseaux de médecins sentinelles  Médecins volontaires réalisant des enregistrements de leurs consultations  Objectifs    Renforcer le veille sanitaire en France Détecter et alerter précocement de la survenue d’épidémie régionale et/ou nationale Détecter et étudier les déterminants de ces pathologies  Exemples: grippe clinique. Faculté de Médecine. hépatites. gastro-entérites. …  Commissions départementales de l’éducation spéciale  Rassemblent des informations sur les enfants handicapés © Roch Giorgi. LERTIM.

5% de la population) 12 registres spécialisés (cancers digestifs. …) Recherche des cas auprès des laboratoires d’anatomopathologie. soit près de 11 millions de personnes (18. des cliniques. LERTIM. Université de la Méditerranée . des hôpitaux. Faculté de Médecine. hémopathies. des spécialistes. 2009)    13 registres généraux couvrants 15 départements.Sources d’Information Enregistrements durables ou répétitifs (3)  Registres de morbidité  Enregistrement continu et exhaustif des informations provenant de plusieurs sources concernant une pathologie donnée dans une zone géographique donnée  Registres des cancers (InVS. … dans le zone couverte par le registre et les zones environnantes © Roch Giorgi.

Faculté de Médecine. Université de la Méditerranée .Sources d’Information Enregistrements durables ou répétitifs (4) Source : InVS © Roch Giorgi. LERTIM.

Faculté de Médecine. départements du Bas-Rhin et de la Haute-Garonne © Roch Giorgi.Sources d’Information Enregistrements durables ou répétitifs (5)  Registres de morbidité (suite)  Registres des malformations congénitales  Registres des cardiopathies ischémiques  Communauté urbaine de Lille. LERTIM. Université de la Méditerranée .

la production. LERTIM. INSEE)  Environnement physique    Climat Pollution atmosphérique (programmes air-santé) Composition de l’eau Informations sur l’emploi. Université de la Méditerranée .Sources d’Information Enregistrements durables ou répétitifs (6)  Les déterminants de l’état de santé  Statistiques démographiques (État civil. le commerce par l’INSEE Statistiques des organismes de soins et de prévention  Statistiques sociales et économiques   Ressources sanitaires et consommations médicales  © Roch Giorgi. Faculté de Médecine.

Université de la Méditerranée .Sources d’Information Enquêtes Ad Hoc   Destinées à remplacer une informations défaillantes A fournir une information spécifique adaptée à un objectif particulier  Exemple : enquête sur les malaises au bloc chirurgical de l’hôpital nord à Marseille (août 2005) © Roch Giorgi. LERTIM. Faculté de Médecine.

LERTIM. Université de la Méditerranée . Faculté de Médecine.Mesures Utilisées en Épidémiologie (1)  Mesure de la fréquence d’un événement défini  Effectifs  Ratio  Proportion  Risques  Taux © Roch Giorgi.

LERTIM. Faculté de Médecine. tableaux mortalité par cancer  Ratio a b  Valeur comprise entre -∞ et +∞.Mesures Utilisées en Épidémiologie (2)  Effectifs  Chiffres bruts  Exemple : cf. sans unité  Exemple : Sexe ratio  # hommes / # femmes © Roch Giorgi. Université de la Méditerranée .

245 = 24.5 % © Roch Giorgi. Université de la Méditerranée . sans unité  Exemple : Proportion d’hommes  # hommes / (# hommes + # femmes)  Exemple : Proportion de décès par cancer du poumon chez l’homme en 2000   # DC par K du poumon / (# DC par K poumon + # DC autre K) 22 649 / (22 649 + 69 662) = 0. LERTIM. Faculté de Médecine.Mesures Utilisées en Épidémiologie (3)  Proportion a a+b  Valeur comprise entre 0 et 1 (ou 0 % et 100 %).

TAS = 13 mmHg. sans unité  Exemple : homme de 50 ans. Faculté de Médecine.Mesures Utilisées en Épidémiologie (4)  Risque brut  Probabilité de présenter un événement au cours d’une période [t. Total = 1.2 : risque brut de décès d’une pathologie cardio-vasculaire à 10 ans = 0. t+∆t [  Valeur comprise entre 0 et 1. fumeur.12 © Roch Giorgi. Université de la Méditerranée . LERTIM. Chol.

78 60 52000 © Roch Giorgi. Université de la Méditerranée . sans unité  Exemple    R1 : risque de maladie pulmonaire M chez des fumeurs : 680/102000 R0 : risque de maladie pulmonaire M chez des non fumeurs : 60/52000 RR de maladie pulmonaire M associé au tabac : 680 102000 = 5. Faculté de Médecine.Mesures Utilisées en Épidémiologie (5)  Risque relatif  Rapport de 2 risques  Valeur comprise entre 0 et +∞. LERTIM.

Faculté de Médecine. chez les femmes de 50 à 64.Mesures Utilisées en Épidémiologie (6)  Risque attribuable  Proportion de risque attribuable  Valeur comprise entre 0 et 1. LERTIM. Université de la Méditerranée . sans unité  Exemple   Le risque de cancer du sein.14 (14%) Sur les 15000 cas de cancer du sein diagnostiqués annuellement. 2100 sont attribuables à la prise de TSH © Roch Giorgi. attribuable à la prise de TSH est de 0.

Mesures Utilisées en Épidémiologie (7)  Taux  Mesure de la vitesse de survenue d’un événement  Valeur comprise entre 0 et +∞. Faculté de Médecine. unité : /temps © Roch Giorgi. Université de la Méditerranée . LERTIM.

Faculté de Médecine. LERTIM.Mesures Utilisées en Épidémiologie (8)  Taux d’incidence  Rapport entre   le nombre de nouveaux cas d’une maladie donnée survenus dans une population pendant une période définie et le nombre total de personnes-temps. Université de la Méditerranée . correspondant aux sujets susceptibles d’être atteints de cette maladie dans la population pendant la même période  unité : /temps  Habituellement exprimé en pour 100 000 par personnes années  Habituellement utilisé dans les études étiologiques  Taux d’incidence spécifiques  Taux d’incidence estimés pour des sous-groupes d’une population © Roch Giorgi.

Université de la Méditerranée .Mesures Utilisées en Épidémiologie (8)  Taux d’incidence (suite 1)  Calcul approché du nombre de personnes-années Nombre de sujets Nombre de personnes-années Catégorie de sujets Non-malades Présents pendant toute la période d’étude Entrés en cours d’étude Sortis en cours d’étude Malades Total Source : Bouyer N Ne Ns m N∆t ∆t Ne 2 ∆t Ns 2 ∆t m 2 ( 2N+N e +N s +m ) ∆t 2 © Roch Giorgi. LERTIM. Faculté de Médecine.

Université de la Méditerranée . LERTIM. chez l’homme. Faculté de Médecine. en France en 2000 1400 Taux d'incidence / (100 000 personnes années) 1200 Colon-Rectum Poumon Prostate 1000 800 600 400 200 0 0-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Source : InVS © Roch Giorgi.Mesures Utilisées en Épidémiologie (8)  Taux d’incidence (suite 2) Taux d’incidence estimés par localisation et par tranche d’âge.

en France 160 Taux d'incidence / (100 000 personnes anénes) 140 Colon-Rectum Poumon Prostate 120 100 80 60 40 20 0 1980 1985 1990 1995 2000 Source : InVS © Roch Giorgi.Mesures Utilisées en Épidémiologie (8)  Taux d’incidence (suite 3) Taux d’incidence estimés par localisation et par années. chez l’homme. LERTIM. Faculté de Médecine. Université de la Méditerranée .

Faculté de Médecine. LERTIM. Université de la Méditerranée .Mesures Utilisées en Épidémiologie (9)  Taux de prévalence instantanée à l’instant t  Rapport entre   le nombre de sujets atteints d’une maladie donnée dans une population à un instant t donné et le nombre total de sujets présents dans la population au même instant  Valeur comprise entre 0 et 1 (ou 0 % et 100 %). sans unité  Habituellement utilisé pour quantifier les besoins de soins liés aux pathologies chroniques © Roch Giorgi.

Faculté de Médecine.0001 © Roch Giorgi.6 1999 428 11.1 2000 337 8.4 1998 601 13. Université de la Méditerranée .0 1996 914 22.6 1995 1106 25.7 χ2 de tendance : p < 0. P.Mesures Utilisées en Épidémiologie (9)  Taux de prévalence instantanée à l’instant t (suite) Taux de prévalence du VHC chez les nouveaux donneurs de sang en France entre 1992 et 2002 1992 1993 1605 34. 104 Source : InVS 2479 54. LERTIM.44 Nb Prév.4 2002 262 7.7 2001 322 8.0 1997 720 15.6 1994 1281 28.

Université de la Méditerranée .D P= 1+TI.Mesures Utilisées en Épidémiologie (10)  Relation entre taux d’incidence (TI). LERTIM.D  Et si TI est petit P ≈ TI. Faculté de Médecine. prévalence (P) et durée moyenne d’évolution de la maladie (D)  Si la population est stationnaire TI.D © Roch Giorgi.

tels que l’âge © Roch Giorgi. LERTIM. Université de la Méditerranée .Standardisation (1)  La comparaison de taux buts entre plusieurs populations est influencée par des différences portant sur des facteurs liés à la survenue de la maladie. Faculté de Médecine.

15 4.23 0.24 0.26 2.35 9.39 1.90 10.02 1.87 0.Standardisation (2) Taux de mortalité (p.91 10.13 2. Faculté de Médecine.75 23.88 Portugal 14.73 9.45 0. © Roch Giorgi.01 4.84 1. Université de la Méditerranée .71 90. LERTIM.96 26.75 95.42 D’après : Rumeau-Rouquette C.03 0. et coll. 1000) par classe d’âges en France et au Portugal en 1986 Age 0 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Total France 8.

Université de la Méditerranée . Faculté de Médecine. LERTIM. 100) par classe d’âges en France et au Portugal en 1986 18 16 France Portugal Répartition population (p.Standardisation (3) Répartition de la population (p. 100) 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ © Roch Giorgi.

Université de la Méditerranée .Standardisation (4)   Cette différence entre les taux bruts de mortalité s’explique par la différence entre la structure d’âge Besoin de disposer d’indices globaux de comparaisons élémentaires et résumant la situation Une comparaison des taux spécifiques. Faculté de Médecine. classe d’âge par classe d’âge. permettrait de détecter cette situation Nécessité de limiter le nombre de tests statistiques pour ne pas augmenter le risque de 1ère espèce   © Roch Giorgi. LERTIM.

mondiale. Université de la Méditerranée .Standardisation Directe (1) Méthode de la population-type     Méthode qui consiste à appliquer les taux spécifiques par classes d’âge observés dans la population étudiée aux effectifs des classes d’âge d’une population de référence Puis d’en déduire les taux globaux qui auraient pu être observés dans cette population de référence On obtient un taux standardisé qui neutralise l’effet des éventuelles différences de structure d’âge entre les populations à comparer Population de référence : européenne. Faculté de Médecine. … © Roch Giorgi. LERTIM.

61 5.45 x 4.84 13. Européenne 1.47/100 2.18/100 0.84 x 16.93/100 9. 1 000) Age 0 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Total France 8. et coll.91 10.75 x 7.75 23.90 x 11.07 11.13 2.71 90.35/100 1.88 Portugal 14.26 2.23 x 13.24 x 1.35 14. 1 000) France 8.38 10.90 10.01 4.67 Portugal 14.26 x 14.13 x 14. © Roch Giorgi.71 x 7.99/100 23.35 9.93 100.15 x 13.23 0.75 95.Standardisation Directe (2) Taux bruts (p.61/100 95.39 1.84 1.87 0.53/100 1.53 16.96 26.73 x 5.84/100 0.84/100 0. Université de la Méditerranée .02 1.42 Répartition pop. LERTIM.18/100 0.45 0.47 13.61/100 90.07/100 4.73 9.87 x 4.93/100 10.35 x 5.07/100 4.99 11.03 0.24 0.01 x 13.75 x 11. Faculté de Médecine.18 4.91 x 11.03/100 D’après : Rumeau-Rouquette C.99/100 26.35/100 1.15 4.00 Taux standardisés (p.96 x 11.03 7.47/100 2.03 x 1.53/100 0.39 x 13.02 x 16.03/100 10.

Faculté de Médecine.Standardisation Directe (3)    Utiliser la même population de référence pour le calcul des taux standardisés Si les taux bruts sont différents entre les deux populations alors que les taux standardisés ne sont pas significativement différents. la différence observée sur les taux bruts est liée aux différences de structure d’âge Si les taux standardisés sont significativement différents. la différence observée entre les taux bruts n’est pas uniquement due aux différences dans la structure d’âge des populations comparées © Roch Giorgi. Université de la Méditerranée . LERTIM.

Population A PopulationB 500 400 Interaction 300 200 100 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 © Roch Giorgi. Université de la Méditerranée . CSP.Standardisation Directe (4)   Cette méthode peut être utiliser pour tenir compte d’autres facteurs connus pour modifier la fréquence de la maladie (sexe.an. Faculté de Médecine. LERTIM. …) Cette méthode ne peut pas être utilisée lorsque l’effet du facteur sur la fréquence de la maladie n’est pas le même d’une population à l’autre 600 Taux d'incidence / 100 000 pers.

s’appelle le rapport standardisé des taux  RS d’Incidence  RS de mortalité  RS de morbidité © Roch Giorgi. multiplié par 100.Standardisation Indirecte (1) Méthode des taux types   Méthode qui consiste à comparer le nombre total de cas observé dans la population étudiée au nombre de cas auquel on pourrait s’attendre si cette population était soumise à un taux type Le rapport du nombre de cas observé dans la population étudiée et le nombre attendu. LERTIM. Université de la Méditerranée . Faculté de Médecine.

© Roch Giorgi.23 0.65/100 = 114.91 10. 1 000) RSM = (9.Standardisation Indirecte (2) Taux bruts Age 0 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Total France 8.01 4.79 0.17/100 = 54.42 Portugal (taux type=France) 8. Portugal 1.38 90.74 8.22/100 = 9.35 9.62 4.84 1. 1 000) Répartition pop.42/8. Faculté de Médecine.88 (p.03 0.96 26.48 23.03 17. et coll.01 x 12.03 x 1.65/100 = 181. Université de la Méditerranée .13 2.17 10.90 10.68 0.03/100 = 3.75 x 10.87 0.45 0.13 x 14.74 2.26 2. 1 000) Portugal 14.25/100 = 24.71 90.41/100 = 2.43 0.99 100.73 x 4.73 9.00 Taux attendus (p.75 23.82/100 = 16.45 x 5.02 1.71 x 7.75 95. LERTIM.31 1.84 x 17.24 0.39 1.41 16.15 4.22 5.99/100 = 452.84 10.65 7.82 12.74)x100=108 D’après : Rumeau-Rouquette C.74 (p.23 x 16.04/100 = 14.91 x 11.65 4.25 11.04 14.

compte tenu d’éventuelles différences dans la structure d’âge des populations comparées Cette méthode est à privilégier quand les effectifs de la population à risque de certaines classes d’âge sont faibles (la standardisation directe pouvant donner des résultats imprécis) © Roch Giorgi.Standardisation Indirecte (3)   Lorsque le RS est significativement > 100 (< 100). le taux étudié est plus (moins) important dans la population étudié que dans la population. Université de la Méditerranée . LERTIM. Faculté de Médecine.

LERTIM. Université de la Méditerranée .Standardisation Directe ou Indirecte ?  Calcul de taux standardisés  Méthode directe  La plus utilisée quand on s’intéresse à une population ou à des populations (publication d’atlas)  Comparaison du taux d’une population à celui d’une autre population  Méthode indirecte (taux observé / taux attendu)  Méthode directe (rapport des taux standardisés)  Tests statistiques pour ces 2 méthodes © Roch Giorgi. Faculté de Médecine.

Faculté de Médecine. Université de la Méditerranée .Ajustements sur Plusieurs Facteurs   Il peut être nécessaire de prendre en compte simultanément l’effet de plusieurs facteurs sur les taux Utiliser alors des méthodes d’analyse multivariée (modèles linéaires généralisés) © Roch Giorgi. LERTIM.

Cordier S.fr Institut de veille sanitaire : http://www. LERTIM. Paris. Estève J. Faculté de Médecine.inserm. 1993. Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès : http://www. Stücker I. Benhamou E. Épidémiologie : Principes et méthodes quantitatives.Sources       Rumeau-Rouquette C. Bréart G. Clavel J. 1995. Méthodes statistiques en épidémiologie descriptive.cepidc.invs. Raymond L. Épidémiologie : Méthodes et pratique. Kaminski M. Inserm. Stengel B.sante. Paris.vesinet. Blondel B. Hémon D.fr/ Institut national d’études démographiques : http://www. Université de la Méditerranée . Derriennic F. Bouyer J.ined.fr © Roch Giorgi. 1993. Paris. Inserm. Médecine-Sciences Flammarion.

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