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Visin pragmtica de la educacin mdica

Gustavo Cumplido-Hernndez Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (2): 171-178

RESUMEN
Se describen algunas caractersticas del sistema educativo en el Instituto Mexicano del Seguro Social en su parte formativa, para proponer un proceso educativo que eleve la calidad de la educacin mdica desde el punto de vista de la adopcin de un modelo participativo de autoconstruccin del conocimiento, fundamentado en una perspectiva filosfica del conocimiento y sociolgica del comportamiento individual e institucional, para finalizar con una visin psicolgica desde la que se exploran algunas teoras del aprendizaje. La propuesta de modelo educativo tiene como formato el trabajo por procesos, se incorporan elementos institucionales tales como el nuevo sistema de evaluacin de los mdicos residentes, los centros de investigacin educativa y formacin docente, as como la carrera docente institucional. Se proponen tres ejes en el proceso educativo: enseanza tutorial, desarrollo de habilidades del pensamiento complejo y desarrollo de habilidades para la lectura crtica. Se establecen pautas de operatividad del sistema de evaluacin y las responsabilidades de actuacin de los distintos actores. Se propone la creacin de un sistema de evaluacin integral. El panorama de este modelo educativo mdico que an funciona tanto en pregrado como en posgrado en nuestro pas, se ve agravado por los cambios sociales, culturales, econmicos y polticos de las ltimas dcadas. El mundo global, la revolucin tecnolgica, la disponibilidad de la informacin, la transicin epidemiolgica, la crisis de los sistemas de salud, la demanda creciente de la atencin mdica y los recursos cada vez ms escasos son el escenario. Un experto ha dicho que en su mayor parte los sistemas educativos mdicos del mundo preparan a los mdicos no para ocuparse de la salud del pueblo, sino para un ejercicio mdico ciego a todo lo que no sea enfermedad y tecnologa para combatirla2 En contraposicin a ese modelo tradicional de la educacin mdica, en Latinoamrica, al menos en los ltimos 30 aos, algunos esfuerzos se han hecho para adoptar esquemas que incorporen elementos vigentes de las corrientes pedaggicas encaminados a un aprendizaje autnomo de la medicina, crtico, reflexivo, integral, que lleve no solo a la adquisicin de la informacin, sino a su procesamiento intelectual asegurando la construccin del conocimiento y terminando en el desarrollo de habilidades diversas del pensamiento complejo. El sistema de la educacin mdica en nuestro pas considera que los estudios de especializacin en el rea formativa se logren a travs de cursos especficos de

profundizacin del conocimiento. Estos cursos tienen como sede alguna institucin que preste servicios de salud con la infraestructura necesaria para asegurar el logro del objetivo acadmico. Esto obedece al principio lgico de que la medicina se aprende hacindola, es decir, practicndola. Como producto de diversas reflexiones se ha afirmado que la educacin mdica dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social constituye un enorme desafo.3 A esta percepcin contribuyen diversos factores, entre otros el gran esfuerzo institucional que en materia educativa se ha desplegado a lo largo de los aos, as como la disparidad de los resultados logrados en relacin con los resultados que deberan obtenerse de un proceso educativo adecuado. Por las razones expuestas, puede percibirse que el proceso educativo institucional representa una situacin problemtica, ya que las formas actuales de la prctica docentey por tanto el desarrollo de la enseanza y aprendizaje se han constituido en un obstculo para alcanzar mejores niveles del desempeo acadmico, traducindose en la prctica de una medicina rutinaria, estereotipada, poco flexible ante la dinmica que implican los constantes cambios. Adems, a esta situacin tambin contribuyen aspectos personales, laborales, organizacionales y de disponibilidad de recursos. Estos elementos que giran en torno al acto educativo institucional en su parte formativa, conforman la materia sobre la que, en los prrafos que siguen, elaboraremos una serie de explicaciones teniendo como fundamento algunos aspectos tericos, para finalmente encaminarnos a una propuesta de proceso educativo desde una perspectiva amplia. El anhelo de conseguir una meta determinada proponiendo un modelo, en este caso en el campo de la educacin institucional, de entrada merece una consideracin de los principios globales que rigen una propuesta de tal alcance. Habr que considerar que la educacin dentro de una institucin que ofrece servicios de salud tiene ciertas particularidades y no puede ser explicada solamente atendiendo a los aspectos pedaggicos. Es necesario tener en cuenta la organizacin institucional, sus caractersticas y complejidad, con atencin en el hecho de que la modalidad de la enseanza dentro de la institucin y, por lo tanto, el aprendizaje, son fenmenos que se producen en el quehacer cotidiano, es decir, en la prctica de la atencin mdica. Aspectos tericos La educacin en trminos generales es una actividad humana omnipresente. Educamos y nos educamos a lo largo de la vida. Desde el punto de vista epistemolgico y conforme las corrientes filosficas racionalista y empirista, podemos afirmar que la educacin no tiene otro fin que llevarnos al conocimiento. Conocer no es ms que un intento de acercamiento a la comprensin de la realidad que nos rodea.4 Sin embargo, el entendimiento del concepto y la manera (mtodo) en la que habremos de acercarnos a l, marcan sustantivas diferencias

segn la perspectiva desde la que se analice y oriente la forma o modelo educativo que una institucin o un conjunto de individuos habr de adoptar, independientemente de que un individuo solo por vivir en sociedad ya se est educando. A lo largo de la historia se han planteado distintos modelos educativos. Cada uno tiene como soporte un conjunto de conocimientos tericos que los explican y han surgido como corrientes diversas que se nutren desde los campos de conocimiento filosfico, sociolgico, psicolgico y antropolgico, solo por mencionar a algunos. La construccin social de la realidad5 y los mecanismos tericos que fundamentan su explicacin, son importantes para entender porqu nuestros sistemas educativos, en este caso institucionales y orientados hacia la especializacin mdica, estn planteados de la manera tradicional. Este mundo social impuesto tiene como antecedente su propia construccin. La vida comunitaria, sus hbitos y costumbres surgen de la interaccin humana. La vida en sociedad crea y recrea las formas de su comunicacin, creencias, valores y verdades. El individuo en el inicio de la vida se encuentra ante un mundo al que intenta no solo comprender sino integrarse de la mejor manera. En ese camino, observa, asimila, imita. El mundo es cotidiano y corriente y en la mirada de los hechos de todos los das queda la sensacin de que todo es normal y si es normal y siempre sucede, entonces debe ser verdadero. Esta cadena de acontecimientos donde se asume el entorno como normal y verdadero permite legitimar el estado de cosas habitual. Solo en la medida en la que alguien repara en ciertos acontecimientos alejndolos del estatus de normal y verdadero, ser en la medida en la que ese alguien pueda plantearse cmo esos acontecimientos pueden existir de otra forma en la realidad, lo que significa una percepcin del mundo cualitativamente distinta. Este darse cuenta de (conocer la realidad) contribuye a la construccin de una nueva realidad mediada por la interaccin cotidiana. La tipificacin, la objetivacin de lo subjetivo, la socializacin y la legitimacin son elementos implicados en la explicacin de cmo se construye la realidad social. Conocer la realidad es la premisa que nos permite actuar, ir a una segunda fase, caracterizada por el deber hacer. Desde la perspectiva sociolgica6 podemos admitir cmo la corriente estructuralista explica el surgimiento de los diversos modelos educativos fundamentndose en la estructura social que impera, cmo desde el inicio de la vida surge la necesidad individual de la bsqueda de sentido social, la adquisicin de capital cultural y social a travs del aprendizaje informal e instituido, la adopcin de papeles especficos dentro del entramado social y la conformacin de campos (redes de intereses, poder o conocimiento) dentro de la actividad econmica, social, cientfica o artstica. La pertenencia a esos grupos (campos) como reafirmacin del sentido de lo social es fundamental para los individuos y las

formas de relaciones comunitarias que esos grupos dictan e imponen al grupo social como un modelo a seguir; al ser vivido y alcanzado es legitimado constituyndose en el signo del xito social. Estos grupos pueden imponer los modelos de conducta porque tienen el poder para hacerlo, porque el poder ha sido previamente legitimado y detrs del mismo hay una forma de pensamiento que constituye la ideologa. A travs de los procedimientos mencionados, las ideas, las creencias, los valores y los principios inicialmente comunitarios, se convierten en instituciones que son legitimadas al ser cubiertas con el manto de la verdad y luego de la legalidad. En la fase de socializacin, estos principios instituidos se transmiten como objetivos deseables y necesarios a travs de la llamada violencia simblica, siendo aceptados ya que son normales, verdaderos y legtimos. Las corrientes racionalistas y empiristas filosficas de la antigedad finalmente decantaron en las posiciones neokantianas y neopositivistas de la actualidad. Esto tiene implicaciones en el mtodo empleado para llegar al conocimiento. El conocimiento mdico ha sido considerado casi por completo dentro de la corriente neopositivista, adhirindose desde siempre al conjunto de las ciencias naturales. La bsqueda del conocimiento est respaldada por una tradicin de investigacin dentro del paradigma hipottico deductivo y no es hasta muy recientemente que la visin interpretativa de la realidad ha invadido algunas reas de la investigacin mdica, especficamente las comprendidas dentro de las llamadas ciencias sociales, como la educacin o la psicologa, si bien ha tocado puntos que atae a algunas patologas, utilizando, entre otros, algunos mtodos fenomenolgicos de estudio. El conocimiento, segn la antigua controversia filosfica, es producto que deriva principalmente de nuestras percepciones o se debe sobre todo a nuestra capacidad de raciocinio? El conocimiento para que sea verdadero y cientfico requiere demostrarse en el terreno de lo emprico, o la realidad es tan compleja que no permite reducirla a un conjunto de medidas? Una visin pragmtica 7dice que el conocimiento es siempre una bsqueda racional de las explicaciones de los fenmenos y que no se limita a la observacin del entorno, a la acumulacin de datos y a la certificacin de una realidad que nos es dada. Es decir, el conocimiento se construye, postura filosfica que, como ms adelante veremos, es el marco donde se desarrollarn algunas corrientes psicolgicas del aprendizaje. Condiciones actuales y expectativas La ambicin detrs de todo proceso educativo instituido es llegar al conocimiento que permita transformar la realidad en la que una sociedad se desenvuelve, desde luego en su provecho. Ese conocimiento debe entenderse como una bsqueda constante y dinmica que a travs de la reflexin lo produzca y lo enriquezca. Es

necesario en el caso de la educacin mdica institucional, que los alumnos desde una comprensin de la realidad total, no solamente observen, imiten y atiendan a los pacientes, sino que a travs de la puesta en marcha de mecanismos de pensamiento complejo se habiten a percibir problemas, a analizarlos, a sintetizarlos, a evaluarlos y a decidir la mejor opcin sobre bases racionales. 8 Hoy, la educacin mdica formativa dentro de la institucin est ms cercana al aprendizaje de un oficio que a la adquisicin de una ciencia. El modelo educativo mdico institucional es en su concepcin similar al sistema educativo nacional tradicional, escenario donde el alumno es un receptor de informacin, el profesor un transmisor de la misma, sin que exista la posibilidad del acto reflexivo que, en el caso de los mdicos, considere elementos ms all de lo puramente biolgico, y sin que se despliegue la potencialidad creativa y de investigacin del alumno para generar nuevo conocimiento. La educacin mdica institucional en nuestros das ha formado brillantes mdicos que poseen habilidades tcnicas suficientes para enfrentar los problemas habituales de salud. Este tipo de xito frecuentemente festinado y aparentemente demostrativo de un inmejorable proceso educativo tiene dos aspectos interesantes: el primero es que es difcil si no imposible demostrar que dicho xito es producto de un proceso, ya que, como luego veremos, dicho proceso es en muchos aspectos por lo menos inconsistente; el segundo es que ese resultado exitoso podra atribuirse en gran medida a otros factores como la calidad intrnseca de los alumnos, situacin estudiada y convalidada por algunas investigaciones.9,10 As, la eleccin de un modelo educativo particular tiene que ver con diversos aspectos. Primero, con nuestra propia perspectiva del tipo de mdicos que pretendemos, es decir, un mdico que no solo adquiera el conocimiento tcnico necesario para atender un paciente sino que adquiera las habilidades de pensamiento complejo que le permitan reflexionar sobre su propia actuacin, buscar la generacin de conocimiento nuevo y construir formas distintas, superiores, de ver la realidad, que aseguren el progreso no solo en el mbito personal sino en el conjunto social o comunitario al que pertenece. En este marco, se impone hacer las consideraciones sobre las polticas educativas gubernamentales y los momentos econmico y social que privan en la comunidad. Es necesario tomar en cuenta los conocimientos pedaggicos actuales y otros factores como la aceptacin o el rechazo que comnmente produce un cambio. En la educacin institucional ha de reflexionarse sobre las condiciones organizacionales imperantes en el Instituto Mexicano del Seguro Social, y los elementos de factibilidad y vulnerabilidad de un proyecto de esta naturaleza.

A los profesores corresponde la enseanza, pero no la enseanza que se entiende dentro trmino general, amplio e inespecfica. Todos a lo largo de la vida nos constituimos consciente o inconscientemente en puntos de referencia para otros. Nuestra forma de actuar, tanto dentro de la actividad profesional como fuera de ella, es siempre un ejemplo a seguirbueno o malo por alguien, y tan solo por ese hecho enseamos. Si una institucin aspira a consolidar su proceso educativo, es deseable que la actuacin de los profesores supere el hecho de solo constituirse en ejemplos circunstanciales. La enseanza es una habilidad que se aprende y desarrolla. Es productora de otras habilidades y para que surja es necesario considerar algunos atributos que deben poseer quienes a eso se dedican. Para ser mdico o ingeniero se requiere que quien tenga esas aspiraciones posea un buen nivel de motivacin (vocacin diran algunos), pero tambin es necesario que se adentre en el conocimiento de la materia (medicina o ingeniera), a lo que dedicar largos aos, con todo lo que eso implica. En el mismo sentido, otro ejemplo ilustrativo y cercano es el de los investigadores institucionales. En ellos seguramente se despert el gusto por la investigacin, conocieron el mtodo, hicieron y hacen investigacin y hoy se ostentan orgullosos de su estatus. Por qu no sucede lo mismo con los profesores? Para ser profesor se requiere querer serlo, tener formacin (conocimiento) docente y poner en prctica lo aprendido. Hoy, los profesores institucionales desempean el papel de profesores desde la perspectiva de un mdico, mentalmente estn posicionados como mdicos, y en forma automtica priorizan la atencin mdica sobre otras formas de actuacin, incluida la actividad docente. Es necesario cambiar el modelo, pero es necesario empezar por hacer conciencia de lo que la profesin docente significa en el marco de la medicina institucional. A los alumnos corresponde aprender. Aprender es acercarse a comprender la complejidad del mundo que nos rodea. Si a los profesores atae aportar los elementos necesarios, adecuados y suficientes para que el proceso educativo se lleve a cabo, a los alumnos les concierne disparar sus propios mecanismos de pensamiento, ligar a su experiencia de conocimiento todo lo novedoso, procesarlo y generar nuevas perspectivas de entendimiento de la realidad. Aqu estamos plantados en el campo de la psicologa. Hace ms de 100 aos los estudiosos del tema fundamentaron la corriente asociacionista que termin siendo reconocida como conductismo, una visin mecanicista que explicaba el aprendizaje como cambios de conducta sobre la base de los estmulos y las respuestas, visin que hoy se considera reducida pero que, sin embargo, orienta an en gran parte nuestro modelo de aprendizaje. Una explicacin ms completa ofrecen las diversas corrientes constructivistas que tienen su referente en el cognitivismo y el movimiento Gestalt. La teora explica el conocimiento como una construccin donde intervienen diversos elementos como la experiencia y las capacidades

intelectuales, las habilidades para percibir y analizar y algunos mecanismos generadores del proceso mental. A estos atributos hay que aadir ciertos factores biolgicos y sociales que los determinan. Nuestros alumnos hoy tienen un buen nivel metacognitivo, desarrollan estrategias de aprendizaje y despliegan capacidades intelectuales que los colocan como protagonistas de su propio aprendizaje11En esto basamos nuestra creencia de que incluso con las debilidades que el proceso educativo institucional muestra, los resultados en cierto nivel de entendimiento no han sido malos. Los modelos educativos no estn asentados en la comprensin de lo que un elemento dentro del proceso significa. No en los profesores, no en los alumnos, no en los recursos. El modelo est comprendido en la actuacin de todos, en su interaccin. La visin global de todos estos elementos y las situaciones que los involucran est dada por el plan de estudios o currculo. En la consideracin de cada uno de los actores y de la actuacin que de ellos se espera, est la clave de la orientacin del modelo. No es posible separar los mecanismos que se han de utilizar para desarrollar habilidades del pensamiento de las materias sobre las cuales se ha de razonar.12 Aqu cabe hablar del programa acadmico y los contenidos temticos pero, sobre todo, de las formas en las que se han de desarrollar las estrategias para cumplir con los objetivos.13 Es indudable que ningn producto de la calidad que pretendamos surgir por el azar. Es indispensable planificar, formular, ejecutar y evaluar el desempeo. En el Instituto Mexicano del Seguro Social, el plan de estudios o currculo es uno de los puntos ms dbiles. Aunque se considera una actividad muy especializada, la elaboracin de los planes de estudio debe pasar por la mesa de los profesores. A eso aspiramos y en ello estamos trabajando. Tradicionalmente en las unidades mdicas receptoras de mdicos residentes sede de cursos de especializacin, se ha tenido como una funcin prioritaria la atencin mdica a los derechohabientes, lo que es correcto. Dado que se considera comnmente que la educacin mdica se basa en el principio de aprender haciendo, entonces las polticas directivas estn orientadas a incorporar el proceso educativo al proceso de la atencin mdica, esto es, que los mdicos residentes dediquen tiempo y esfuerzos a observar a sus mdicos de base y compaeros de mayor jerarqua para aprender a atender pacientes en una actividad rutinaria, rgida y sin posibilidad de la reflexin. La relacin intrincada entre el proceso de la atencin mdica y el proceso educativo borra las fronteras entre lo que pudiera identificarse como acto educativo y acto asistencial cuando se trata de analizar la actuacin de un mdico residente. No es que no deba el mdico residente atender a los pacientes, pero el concepto educativo se pervierte cuando el proceso asistencial deja de ser un medio para aprender y se convierte en un fin asistencial, situacin que se origina en los mltiples problemas

programticos que la atencin institucional tiene. De esta manera, la educacin est supeditada a la atencin mdica y los espacios que deberan dedicarse a la primera se pierden subsanando a la segunda.

El proceso educativo As vistas las cosas, el problema ms general sera construir el concepto de educacin institucional, difundirlo y adoptarlo. El siguiente problema es rescatar los espacios que la educacin requiere para desarrollar su propia personalidad y los campos de accin que le son propios. La creacin y defensa de estos espacios para la educacin solo puede hacerla el profesor, pero hoy el profesor no tiene conciencia de serlo. Se requiere motivacin y conocimiento para tener sentido de pertenencia. Todos estos elementos tienen que ver con la planificacin del proceso educativo, sitio donde convergen actores, planes acadmicos, modelo educativo, sistema de informacin y sistema de evaluacin, por mencionar los principales.14 Es difcil pensar que un partido adecuado de ftbol pueda llevarse a cabo si no estn en el escenario los jugadores, o falta el baln o no hay un campo donde jugar. Se sobreentiende que los jugadores saben cmo jugar, que conocen los tiempos, las reglas y las formas en las cuales han de interactuar. Siguiendo esa lgica, es tambin difcil pensar que tenemos un proceso educativo adecuado si los profesores realmente no lo son (en los trminos mencionados), los alumnos no conocen el guin de su actuacin y los programas acadmicos an estn por plantearse. Y aun cuando los profesores, los alumnos, los programas y los recursos sean los adecuados, el correcto funcionamiento del proceso no est garantizado. Es necesario planificarlo y orientarlo de acuerdo con el modelo educativo que se prefiera. El acto educativo institucional demanda una aplicacin sistemtica. Las acciones educativas espordicas, subordinadas a las circunstancias cotidianas de la atencin mdica y de otros procesos dentro de las unidades asistenciales, tendrn efectos poco consistentes en los objetivos que se pretenden y representarn una seria dificultad para su evaluacin. Para tener posibilidad de xito es necesario plantearnos la funcin educativa institucional como un proceso. Desde la concepcin de la teora general de los sistemas,15 hemos aprendido que las distintas tareas humanas dentro de las instituciones son conjuntos de actividades que, aunque no necesariamente secuenciales, consideran un orden y, aunque frecuentemente no son flexibles, terminan por asegurar un cierto nivel de xito. Un sistema puede ser conceptuado como un proceso abierto comunicado al exterior por una entrada y una salida, al tiempo que dentro se lleva a cabo una serie de eventos a los que propiamente llamamos proceso. Lo primero en lo que se tiene que pensar es en contar con los protagonistas del proceso; en este caso, los profesores, los alumnos, el plan de

estudios y los recursos. Ya hemos adelantado que cada uno tiene sus caractersticas y hemos anotado las condiciones actuales en las que se encuentran dentro de la institucin, as como los puntos de arribo deseables. Desde nuestra percepcin, existen claras inconsistencias en la formulacin del plan de estudios. Hay mucho que hacer respecto a la gestin de los recursos; los profesores requerirn ahondar en la formacin y prctica de la docencia, en tanto que los alumnos o mdicos residentes buscarn el desarrollo de todo su potencial intelectual. Es importante reconocer que los ambientes acadmico-laborales en los que se desarrolla la educacin institucional no son los mejores para ese propsito. La generacin de los mismos obedece a polticas y dinmica organizacionales que se basan en concepciones particulares y globales del quehacer cotidiano. La cultura laboral, la circunstancia sindical y los patrones de actuacin gerenciales son algunos factores que inciden en el contexto en el que se lleva a cabo la educacin. A la resolucin de este problema no solamente contribuir la educacin como un proyecto a futuro, sino que hoy es necesario extender la mirada a otros agentes para modificarlos; por ello, es necesario que en forma paralela a la formulacin y ejecucin del proceso educativo, se cuente con la reflexin y cooperacin de los directivos que permitan crear ambientes ms adecuados para el acto educativo. En este mbito de situacin problemtica educativa, la Coordinacin de Educacin en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social ha propuesto dos sistemas que inciden en dos puntos especficos del proceso: El programa de formacin de docentes e investigadores en educacin, que cumple con una doble finalidad: dar soporte a la formacin acadmica de los profesores, lo que repercutir en una mejor prctica educativa, e incorporar a todo el cuerpo docente al padrn institucional de profesores de carrera, programa que dictamina y contempla estmulos a quienes accedan a l.16 El sistema de evaluacin, propuesta que intenta explorar las aptitudes de los mdicos residentes midiendo un conjunto de habilidades. 17Lo que sigue son los eventos que se proponen para implementar el proceso educativo institucional, tal como se ha fundamentado en los prrafos previos. Aqu es necesario tener en mente los escenarios ideales donde queremos llevar el acto educativo institucional. Se supone que en este momento tenemos ya una panormica de la situacin actual, que considera nuestros recursos, fortalezas y debilidades. Respecto a los profesores, stos debern iniciar su etapa formativa accediendo a los programas institucionales pertinentes (diplomados, seminarios, maestras y doctorados o, en su caso, los equivalentes). El objetivo es, independientemente de la formacin

acadmica que se adquiera, que en el futuro mediato las posiciones de profesor titular de los cursos sean ocupadas por mdicos con este perfil. El desempeo en el puesto y la prctica de lo aprendido en los cursos de formacin, permitir que los profesores participen en la carrera docente institucional calificndose como tales, para conformar posteriormente colegios y asociaciones que alienten la marcha del proceso dentro de las unidades. Los profesores estarn en posibilidad de formular el marco curricular para cada una de las especialidades, que incluye los programas acadmicos y la orientacin del modelo educativo a travs de la programacin de los contenidos temticos, as como las formas e interacciones entre los elementos del proceso. Partiendo del perfil del profesional que se pretende en el alumno, se establecern los objetivos generales (no necesariamente desde el punto de vista conductual), as como las estrategias que se requieren para llegar a cumplirlos. Las estrategias se descompondrn en acciones concretas, situaciones operativas que considerarn la especificacin del lugar donde se llevarn a cabo, el tiempo en el que sucedern, el responsable de que as ocurra y los criterios para evaluar su cumplimiento. La enseanza tutorial es el eje principal por donde discurre el proceso educativo institucional. Entendemos bajo ese trmino toda la actividad clnica asistencial que desarrolla el alumno bajo la mirada cercana de un profesor. La trada conformada por el alumno, el paciente y el tutor tendr como caracterstica principal la interaccin intensa que lleve a la percepcin de los problemas mdicos, el anlisis de los mismos, la bsqueda de fundamentos para la discusin, la autocrtica y la crtica abierta, como producto de la reflexin de lo que se hace y porqu se hace. El acto implica no solo el logro de un conocimiento tcnico-mdico, sino el desarrollo de habilidades del pensamiento, proceso en el que estn implcitos los valores humanos y los principios de la tica paradigmticos en el ejercicio de la medicina. En el terreno operativo, los diferentes mdicos de un servicio tendrn a su cargo, asumiendo el papel de tutores, a uno o ms mdicos residentes adquiriendo el compromiso compartido con el alumno de su desempeo acadmico. Aunque pareciera que la relacin alumno-profesor es simtrica, el modelo tradicional educativo no lo permite. En realidad se pretende que el centro del proceso se desplace del lugar que tradicionalmente ocup el profesor y la enseanza al lugar que debe ocupar el alumno y su aprendizaje. Dando soporte a la enseanza tutorial, es indispensable que se vislumbre un conjunto de contenidos temticos. Una de las caractersticas importantes del currculo es la especificacin de los lmites respecto el nivel de competencia o desarrollo de habilidades apropiadas para un cierto nivel dentro de un curso de este tipo. Es conocido que en la prctica mdica es difcil separar las experiencias que corresponderan, por ejemplo, al aprendizaje que debe lograrse

el primero ao de una especialidad, de aquellas propias del segundo ao. Es deseable, sin embargo, que exista un conjunto de temas secuenciales, de complejidad progresiva, que se revise en reuniones de tipo taller y que sirva en coherencia con el resto de actividades para el ao que en ese momento se curse dentro de la especialidad mdica. Al asumir un modelo educativo donde el alumno es el centro del proceso y donde se establece que el conocimiento se construye desde las experiencias, intereses y planeacin de actividades individuales, se da por sentado que cada mdico residente es responsable de su propio aprendizaje. Pero es necesario establecer conductos a travs de los cuales cada alumno se familiarice con los conceptos pedaggicos que la teora utiliza, es decir, entender cmo se aprende a aprender. En la construccin de las estrategias de aprendizaje, los alumnos requieren apropiarse de conceptos fundamentales como los procesos cognitivos bsicos, las bases de conocimiento previas, el conocimiento estratgico y el nivel de conocimiento metacognitivo.18 Si en la prctica se adopta un taller semanal o quincenal donde no solo se maneje informacin terica sino donde se pongan en marcha mecanismos para desarrollar las habilidades del pensamiento crtico,19 o estrategias para la autorregulacin y metaconocimiento, o las de corte analtico, las inventivas, organizativas y comunicativas, entre otras,20,21 seguramente los alumnos tendrn herramientas ms adecuadas para enfrentarse a la tarea. Un tercer elemento considera el desarrollo de habilidades propias de la metodologa cientfica. Los grupos de investigacin institucional han logrado un cierto nivel de madurez en el proceso, que puede si se recurre a su ayudacontribuir a la formacin acadmica de los mdicos residentes. En este aspecto, los alumnos cumpliran con un importante apartado cuyo objetivo es acceder al conocimiento del mtodo. Las actividades que cubren con el anterior requisito seran las de tipo seminario o taller. La lectura de los documentos mdicos no debera estar circunscrita al modelo explicativo hipottico deductivo sino fundamentada en bases epistemolgicas, sera necesario explorar el modelo inductivo, interpretativo, estableciendo diferencias entre ellos, enriqueciendo y, por tanto, ampliando la perspectiva desde la cual analizamos y podemos llegar a comprender la realidad. sta debe ser una actividad regular. De esta manera, la enseanza tutorial, las actividades de desarrollo de habilidades del pensamiento y las actividades para la lectura crtica, sientan las bases para la aplicacin de las funciones mdicas: asistencia, docencia e investigacin.22