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MÉTODO DÁDER

GUÍA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPÉUTICO

M. Machuca
F. Fernández-Llimós
M. J. Faus
AGRADECIMIENTOS

A Paco Martínez – Romero, que fue la primera persona que dió forma a esta idea.

A Marta Parras por su dedicación a los pacientes Dáder
y a Martha B. Oñate por su diseño de los diagramas de flujo.

A todos los demás miembros del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica
(CTS-131) de la Universidad de Granada y asociados, por su esfuerzo incondicional
que ha permitido el crecimiento de esta guía, y por su entusiasmo.

© de los textos: De los autores
© de la edición: Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Imprime: La Gráfica S.C.And. Granada
I.S.B.N.: 84-600-9866-4
Depósito Legal: Gr.429/2003
I n d i c e

INTRODUCCIÓN ________________________________________________________________________________________ 5
1. OFERTA DEL SERVICIO ____________________________________________________________________________ 9
2. PRIMERA ENTREVISTA______________________________________________________________________________ 12
2.1. Fase de Preocupaciones y Problemas de salud del paciente __________________ 13
2.2. Medicamentos que usa el paciente ______________________________________________________ 14
2.3. Fase de repaso ________________________________________________________________________________ 15
3. ESTADO DE SITUACIÓN __________________________________________________________________________ 19
4. FASE DE ESTUDIO __________________________________________________________________________________ 21
4.1. Problemas de salud __________________________________________________________________________ 21
4.2. Medicamentos __________________________________________________________________________________ 23
5. FASE DE EVALUACION ____________________________________________________________________________ 27
5.1. ¿Necesita el paciente el/los medicamento/s? ______________________________________ 28
5.2. ¿Y está/n siendo efectivo/s? ______________________________________________________________ 29
5.3. ¿El medicamento está siendo seguro? __________________________________________________ 29
5.4. ¿Y existe algún problema de salud que no está siendo tratado?______________ 30

6. FASE DE INTERVENCIÓN ________________________________________________________________________ 32

7. RESULTADO DE LAS INTERVENCIONES ______________________________________________________ 35

8. NUEVO ESTADO DE SITUACIÓN ______________________________________________________________ 36

9. VISITAS SUCESIVAS ________________________________________________________________________________ 36

BIBLIOGRAFÍA ____________________________________________________________________________________________ 37

ANEXO 1 __________________________________________________________________________________________________ 39

ANEXO 2 __________________________________________________________________________________________________ 45

ANEXO 3 __________________________________________________________________________________________________ 47

3
I n t r o d u c c i ó n

El Seguimiento Farmacoterapéutico (en adelante SFT) requiere de un método de trabajo
riguroso por múltiples razones. Si bien es cierto que es una actividad clínica y, por
tanto, sometida como punto final a la decisión libre y responsable de un profesional,
no es menos cierto que dicha intervención requiere que sea realizada con el máximo
de información posible. Es decir, aspirar a que algo tan poco previsible como la
respuesta y el beneficio de una acción en un paciente, se produzca con la mayor
probabilidad de éxito. Los profesionales clínicos necesitan de protocolos, de guías de
actuación, consensos, etc, para sistematizar aquella parte de su trabajo que pueda
realizarse así.

El SFT, como cualquier otra actividad sanitaria, necesita para ser realizada con la
máxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados, a
través de la experiencia y que permitan una evaluación del proceso, y sobre todo, de
los resultados.

El Documento de Consenso en Atención Farmacéutica1, auspiciado por el Ministerio de
Sanidad y Consumo, define Seguimiento Farmacoterapéutico personalizado, como la
práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades
del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la
detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación
(PRM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada,
sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los
demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos
que mejoren la calidad de vida del paciente.

El Método Dáder de SFT fue diseñado por el Grupo de Investigación en Atención
Farmacéutica de la Universidad de Granada en al año 1999, y actualmente está siendo
utilizado en distintos países por cientos de farmacéuticos asistenciales en miles de pacientes.

El Método Dáder se basa en la obtención de la Historia Farmacoterapéutica del paciente,
esto es los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza, y la
evaluación de su Estado de Situación a una fecha determinada, para identificar y resolver

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 5
los posibles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda
estar padeciendo. Tras esta identificación se realizan las intervenciones farmacéuticas
necesarias para resolver los PRM, tras las que se evalúan los resultados obtenidos.

El concepto de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) queda enunciado en
el Segundo Consenso de Granada2 como problemas de salud, entendidos como
resultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por
diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo terapéutico o a la
aparición de efectos no deseados.
Así pues, el PRM es una variable de resultado3 clínico, un fallo de la farmacoterapia
que conduce a la aparición de un problema de salud, mal control de la enfermedad o
efecto no deseado4.
Estos PRM son de tres tipos, relacionados con la necesidad de medicamentos por parte
del paciente, con su efectividad o con su seguridad.

El Segundo Consenso de Granada establece una clasificación de PRM en seis
categorías, que a su vez se agrupan en tres supra categorías, tal y como se refleja en
la tabla adjunta:

Clasificación de Problemas Relacionados con los Medicamentos
Segundo Consenso de Granada

Necesidad
PRM 1 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir
una medicación que necesita.
PRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir
un medicamento que no necesita.
Efectividad
PRM 3 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
inefectividad no cuantitativa de la medicación.
PRM 4 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
inefectividad cuantitativa de la medicación.
Seguridad
PRM 5 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
inseguridad no cuantitativa de un medicamento.
PRM 6 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de
una inseguridad cuantitativa de un medicamento.

6 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
Se entiende por problema de salud (PS) la definición que de éste recoge la WONCA5,
“cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/o el médico perciben como
una desviación de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la
capacidad funcional del paciente”.

Se define Intervención farmacéutica (IF) como la acción del farmacéutico tendente a
mejorar el resultado clínico de los medicamentos, mediante la modificación de la
utilización de los mismos. Esta intervención se enmarca dentro de un plan de actuación
acordado previamente con el paciente.

Plan de actuación es el conjunto de intervenciones que paciente y farmacéutico
acuerdan realizar, para resolver los PRM detectados por éste.

Plan de seguimiento es el proyecto de encuentros acordado por paciente y
farmacéutico, para asegurar que los medicamentos que toma el paciente siguen siendo
sólo aquellos que necesita y que continúan siendo lo más efectivos y seguros posible

El Método Dáder de SFT tiene un procedimiento concreto, en el que se elabora un
Estado de Situación objetivo del paciente, del que luego se deriven las correspondientes
Intervenciones farmacéuticas, en las que ya cada profesional clínico, conjuntamente
con el paciente y su médico, decida qué hacer en función de sus conocimientos y las
condiciones particulares que afecten al caso.

El procedimiento de SFT consta de las siguientes fases:

1. Oferta del servicio.
2. Primera Entrevista.
3. Estado de Situación.
4. Fase de Estudio.
5. Fase de Evaluación.
6. Fase de Intervención
7. Resultado de la intervención.
8. Nuevo Estado de Situación.
9. Entrevistas sucesivas.

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 7
Diagrama 1. Diagrama de Flujo de Proceso del Método Dáder de Seguimiento
Farmacoterapéutico

Razón de
Consulta

No Salida
Oferta del ¿Aceptación
del
Servicio del servicio?
Servicio

Si

Primera Programación de
Entrevista la Entrevista

Estado de situación

Visitas sucesivas Fase de Estudio

Fase de Evaluación

Plan de
Seguimiento Sospechas de PRM

No Si
Plan de Fase de
¿Existen PRM?
Actuación Intervención

No Si
¿Intervención
Aceptada?

PS no PS no
resuelto resuelto
Nuevo Estado de
Situación
PS PS
resuelto resuelto

8 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
1. O f e r t a d e l S e r v i c i o

El inicio del proceso se da cuando acude el paciente a la farmacia por diversos motivos como:
• Consulta al farmacéutico sobre sus necesidades relacionadas con la medicación
o con los problemas de salud o en referencia a algún informe sobre su salud.
Son actos profesionales en los que no hay “transacción de medicamentos”.
• Dispensación de medicamentos.
• Medición de algún parámetro fisiológico al paciente, tal y como puede ser la
medida de la presión arterial, una determinación de glucemia, o cualquier otro
servicio que pueda ofrecer una farmacia.
• A solicitud del propio paciente.
El momento idóneo para ofrecer el Servicio se da cuando el farmacéutico sospeche que
puedan existir problemas relacionados con los medicamentos. A modo de ejemplo se
exponen las siguientes razones de consulta:
- Medida de un parámetro fisiológico o bioquímico en la farmacia que resulte un
valor desviado de lo normal.
- Queja del paciente en la dispensación sobre algún medicamento prescrito.
- Consulta sobre algún problema de salud.
- Consulta sobre algún medicamento.
- Consulta sobre algún parámetro bioquímico.
No obstante, no se podrá decir que pueda existir algún PRM hasta que se haya
realizado la fase de evaluación del Estado de Situación y se haya constatado el
resultado clínico negativo que representa.
En todo caso, el farmacéutico podrá ofrecer el Servicio a cualquier paciente que él
considere necesario.
En esta fase el farmacéutico informa al paciente sobre la existencia en la farmacia del
Servicio de SFT, lo que debe presentarse de la siguiente forma:
- El objetivo es conseguir la máxima efectividad de los medicamentos que
toma.
- Que el farmacéutico no va a sustituir a ningún otro profesional de la salud en su
función, sino que va a trabajar en equipo, y que no va a iniciar o suspender
ningún tratamiento, ni modificar pautas que haya prescrito su médico, al que se
acudirá cuando exista algún aspecto susceptible que pueda mejorarse de la
farmacoterapia.

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 9
- Sensibilizar al paciente con la idea de corresponsabilidad y colaboración, para
lo que participará en la toma de decisiones que se realicen respecto de su
medicación.
Se debe evitar especialmente:
- Centrar la oferta en los aspectos negativos sobre los medicamentos y los
problemas de salud.
- Hacer ofertas triunfalistas, ya que no es aconsejable crear falsas expectativas o
excesivamente idealistas, que puedan decepcionar en el futuro.
Si el paciente acepta, se programa una cita en la farmacia, a una hora cómoda para
ambos, que permita hablar un buen rato, unos quince minutos aproximadamente, sin
interrupciones, sobre sus problemas de salud y sus medicamentos. A esta cita,
denominada Primera Entrevista, el paciente deberá traer:
- Una bolsa con los medicamentos que tiene en su casa, sobre todo aquellos que
toma en ese momento.
- Todos los documentos sanitarios, como diagnósticos médicos, que el paciente
posea, para conocer la información más objetiva en cuanto a sus problemas de
salud.
Si la cita es en unos días, se puede ofrecer llamarle por teléfono para recordársela.

NOTAS ACLARATORIAS:
Aunque el SFT permite abordar a cualquier paciente que tome medicamentos,
se aconseja comenzar con pacientes que no tomen muchos medicamentos, que
no padezcan enfermedades psiquiátricas, o que sean difíciles en cuanto a
comportamiento o dificultad de comunicación. Estos pacientes podrán ser
abordados en el futuro, cuando se domine el proceso.
La propia palabra de Seguimiento hace referencia a una cooperación entre
ambos a lo largo del tiempo, basada en las características de cualquier otra
relación entre personas que se mantenga duradera, como pueden ser la
lealtad, interés mutuo, sinceridad, derechos y obligaciones, cuyo
mantenimiento tendrá sentido mientras estas virtudes permanezcan, y
carecerá de éste cuando desaparezcan. Pero el paciente siempre deberá
mantener una posición activa y protagonizará la mayor parte de las
decisiones, por lo que debe ser consciente de que...”vamos a trabajar juntos
para conseguir los objetivos que los dos nos propongamos”6.

10 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
Diagrama 2. Diagrama de Flujo de la Oferta del Servicio

Razón de Consulta

OFERTA
DEL SERVICIO

¿El paciente No Salida
acepta SFT? del
Servicio

Si

Programación y requisitos de
la Primera Entrevista

PRIMERA ENTREVISTA

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 11
2. P r i m e r a E n t r e v i s t a

Aspectos previos a tener en cuenta:

• Cuidar el entorno en esta primera cita, evitando cualquier interrupción en el
desarrollo de la misma, como llamadas telefónicas, atención a otro proceso de
la farmacia o al resto del personal de la misma. Puede ser recomendable huir de
hacerla en una mesa típica de despacho, siendo conveniente que se desarrolle
en una mesa redonda o al menos evitar estar uno frente al otro, facilitando la
proximidad y eliminando barreras distanciadoras, que limiten la confianza en la
comunicación.
• La relación personal del farmacéutico y el paciente debe tener las mismas
cualidades que las de un buen equipo de trabajo.
• Mostrar interés en lo que el paciente expone. Éste debe sentir al finalizar la
entrevista que tiene un profesional en quien confiar en lo que concierne a su
salud.

La Primera Entrevista se estructurará en tres partes claramente diferenciadas:
1. Fase de preocupaciones y problemas de salud.
2. Medicamentos que usa el paciente.
3. Fase de repaso.

En la Primera Entrevista hay que documentar y registrar la información recibida por el
paciente. Para ello, se utiliza el modelo de HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA DEL
PACIENTE que aparece en el anexo I. No obstante, no se recomienda utilizar este
modelo para realizar la Primera Entrevista, ya que dificulta la comunicación con el
paciente, cuya manera de expresarse difícilmente se ceñirá al modelo deseado. De esta
forma el farmacéutico perdería el foco de atención esencial de la entrevista, el paciente,
para dárselo a un formulario, buscando persistentemente dónde anotar cada dato que
le aporte.
Lo más aconsejable es escribir en un papel en blanco durante la entrevista y luego
pasarlo lo más pronto posible al formulario de la Historia Farmacoterapéutica. Así, esto
puede servir para que el farmacéutico auto- evalúe su forma de realizar la entrevista.
El formulario de Historia Farmacoterapéutica se rellena una sola vez, después de la
Primera Entrevista, y sirve de cubierta para todos los documentos que se vayan
acumulando sobre el paciente.

12 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
Cada Historia Farmacoterapéutica de un paciente está codificada en su
portada por una triple numeración:
1. Número de dos dígitos que corresponde al código postal de la provincia a la
que pertenece la farmacia.
2. Cinco dígitos para el número de la farmacia según su adscripción a la
Seguridad Social.
3. Código identificativo del paciente en la farmacia (las dos primeras cifras
corresponden al farmacéutico responsable del paciente dentro de la farmacia).

2.1 Fase de preocupaciones y problemas de salud del paciente

El objetivo de esta fase es lograr que el paciente se exprese sobre aquellos problemas
de salud que más le preocupan. Para lograr esto se comienza con una pregunta
abierta, que permita al paciente exponer en su propio lenguaje dichos problemas. Se
puede comenzar de esta forma:

“Ahora vamos a hablar si le parece, de aquellos aspectos que más le
preocupan de su salud. Quiero recordarle que lo que aquí vamos a
comentar queda entre nosotros, entre el equipo de la farmacia y usted.
Si en algún momento, para mejorar cualquier aspecto de su medicación,
necesitamos comunicar con su médico, le haremos un informe y usted,
si lo cree conveniente, se lo lleva a la consulta. Si me permite, voy a ir
tomando nota de las cosas que usted me cuenta, para que no se me
olvide nada.
Quisiera ahora que me comentase qué es lo que más le preocupa sobre
su salud”.

En esta fase es muy importante:

- Escuchar, prestando mucha atención, sin intervenir, ni siquiera emitiendo
opiniones aunque sean requeridas. Hay que dar confianza, intentando entender
al paciente, más que juzgarlo.
- Dejar hablar sin interrumpir al paciente hará mas efectiva esta fase, y sólo
deberá ser reconducida la entrevista si el paciente se desvía del objeto de ésta y
divaga en exceso.
- No olvidar que la postura corporal como lenguaje no verbal es muy importante.
Para ello, deben evitarse inclinaciones del cuerpo hacia atrás, que pueden dar
sensación de falta de interés o de superioridad.

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 13
Los problemas de salud que más preocupan al paciente son muy importantes de
identificar, ya que condicionarán en gran medida la intervención del farmacéutico.
Aunque exista documentación médica del alcance de dichos problemas, ello no debe
evitar hablar de dichos problemas si le causan gran preocupación, ya que en la
expresión de estos, su forma de interiorizarlos en su vida diaria, la influencia de su
entorno, darían claves al farmacéutico a la hora de diseñar un plan de actuación, para
resolver los PRM del pacientes.

2.2 Medicamentos que usa el paciente
El objetivo que se persigue en esta fase, es tener una idea del grado de conocimiento
que el paciente tiene sobre sus medicamentos y del cumplimiento terapéutico. Esta fase
debe comenzarse en lo posible también mediante alguna pregunta abierta, que permita
al paciente expresarse libremente, lo que aumentará la confianza. Puede comenzar
con una frase indicativa como la siguiente:

“Bien, ahora vamos a hablar de los medicamentos que trae en la bolsa
y me cuenta si lo está tomando, cómo lo toma, para qué, si le va bien
o nota algo extraño....”

Se intenta contestar a diez preguntas para cada medicamento que toma, cada una con
un objetivo definido:

• ¿Lo toma?: si lo está tomando en la actualidad.
• ¿Quién se lo recetó?: quién fue el que le prescribió o aconsejó la toma del
medicamento.
• ¿Para qué?: para qué cree el paciente que está tomándolo.
• ¿Cómo le va?: cómo de efectivo cree el paciente que es el medicamento.
• ¿Desde cuándo?: tiempo que hace que lo toma. Sirve para establecer
relaciones causales entre problemas y medicamentos.
• ¿Cuánto?: pauta posológica del medicamento.
• ¿Cómo lo toma?: manera de tomarlo a lo largo del día (con las comidas,
antes, a una hora determinada…).
• ¿Hasta cuándo?: por cuánto tiempo debe tomar el medicamento.
• ¿Alguna dificultad?: aspecto relacionado con la forma farmacéutica
(dificultad de tragar, mal sabor, miedo a la inyección...).
• ¿Algo extraño?: si relaciona algún efecto indeseable con la toma del
medicamento.

De cada medicamento el farmacéutico anotará al final si lo cumple y conoce
adecuadamente.

14 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
2.3. Fase de repaso

En este momento se le puede decir al paciente que la entrevista ha terminado y que se
va a hacer un repaso, para comprobar que la información obtenida es correcta.

Esta fase tiene los siguientes objetivos:
1. Profundizar en aquellos aspectos que en la primera fase de la entrevista se
habían mencionado, y sobre los que quedase alguna información por completar,
ya que en la primera parte hacíamos especial hincapié en establecer la relación
afectiva, evitando las interrupciones.
2. Descubrir nuevos medicamentos y nuevos problemas de salud que no habían
aparecido antes, probablemente porque no preocupaban demasiado al paciente.
3. Hacer ver al paciente que se ha escuchado con interés.

La fase de repaso se hace siguiendo un orden de la cabeza a los pies.

Pelo
Cabeza
Oidos, ojos, nariz, garganta
Boca (llagas, sequedad)
Cuello
Manos (dedos, uñas)
Brazos y músculos
Corazón
Pulmón
Digestivo
Riñón (orina)
Hígado
Genitales
Piernas
Pies
Músculo esquelético (gota, dolor de espalda, tendinitis)
Piel (sequedad, erupción)
Psicológico (depresión, epilepsia).

Esta fase consta de preguntas cerradas, ya que lo que se pretende es perfilar la
información obtenida. Puede comenzar con frases del tipo:

“¿Usa algún medicamento para la cabeza, algún champú especial...”?

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 15
Cuando se llegue a alguna zona en la que se necesite profundizar en la información,
porque ya hubiera salido en alguna fase anterior, se puede utilizar alguna frase como
la siguiente:

“Me comentó que le dolía la cabeza con frecuencia. ¿Cómo es el dolor de
cabeza y cada cuánto tiempo le pasa?.”

También se toman otros datos, como pueden ser:

- Parámetros fisiológicos que puedan no estar controlados, como colesterol,
ácido úrico, presión arterial, etc, que no hubieran salido antes. Si sigue
alguna dieta especial o toma algún complejo vitamínico que pueda no
considerar medicamento, vacunas...
- Hábitos de vida del paciente, como el consumo de tabaco, alcohol, otras
drogas, café, té u otras bebidas, ejercicio físico.

Se finaliza con la recogida de los datos demográficos del paciente, tales como
dirección y teléfono, fecha de nacimiento, médicos a los que acude, etc. Toda está
información se registra en la Historia Farmacoterapéutica normalizada del paciente. En
este momento finaliza verdaderamente la Primera Entrevista con el paciente y puede ser
conveniente dar un mensaje esperanzador y franco al paciente:

“Ahora sí que ha terminado la entrevista. Si le parece bien le llamaré en unos
días cuando lo haya estudiado. Seguro que va a merecer la pena que sigamos
trabajando juntos.”

NOTAS ACLARATORIAS:

Fase de Preocupaciones y Problemas de salud del paciente

De todas formas, en los primeros pacientes debe actuarse con prudencia, si no
dominamos las técnicas de entrevista clínica, y en caso de duda, es mejor
aprender de la experiencia, ya que cualquier información que el paciente dé,
puede ayudar a conocer mejor su entorno social y su cultura, que van a ser
esenciales a la hora de resolver los problemas que pueda tener con su medicación.

16 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
Quizás lo más complicado es mantener la dualidad de prestar atención en una
doble vertiente, anotar datos y percibir actitudes y sensaciones, escribir y
conectar con el paciente. Aunque todo se consigue con la práctica, si al principio
hubiera que elegir, sin duda lo más importante es conectar, establecer vínculos
afectivos, transmitirle mediante comunicación no verbal la sensación de
complicidad y objetivos comunes.

Medicamentos que usa el paciente

La finalidad de que el paciente traiga todos los medicamentos, incluso los que no
toma y los que tiene en la casa, es doble. Por una parte, podemos indagar si
alguno de los medicamentos que tomó en tiempos causó algún problema, tanto
de falta de seguridad como de efectividad, por si puede servir dicha información
en el futuro. Por otra, vaciar el botiquín casero de medicamentos que no deben
tenerse, como antibióticos u otros que pudieran necesitar la prescripción de un
médico, o incluso que pudieran estar caducados. Puede ser la respuesta del
farmacéutico a la información que el paciente esta otorgando en esta primera
visita.

De modo general:

Se recomienda registrar lo más rápido posible toda la información para tener
lúcidos todos aquellos aspectos que el paciente ha transmitido. Si se comprueba
que existe alguna información que se ha olvidado recoger, se podrá recuperar
en sucesivas visitas o tras llamada telefónica. Es conveniente entonces anotar en
un papel toda aquella información que en principio falta, aunque puede
esperarse hasta finalizar la fase de estudio, para comprobar si hay alguna otra
que pudiera ser necesaria requerir.

Es importante no tirar el papel en el que se tomó nota en la Primera Entrevista,
pues puede tener información que en principio parezca poco relevante y luego
lo sea, e incluso alguna información aparentemente intangible, como el orden de
expresión del paciente de sus preocupaciones, que puede dar lugar a
información sobre aspectos de la personalidad y la cultura del paciente, que en
cualquier momento puede ser de utilidad.

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 17
Encuentro
farmacéutico-paciente

• Problemas de salud que
preocupan más al paciente
Preocupaciones
• Actitud
del
• Conocimiento
paciente
• Entorno social

Bolsa de • Cumplimiento
medicamentos • Conocimiento

• Descubrir nuevos
problemas de salud
Fase de repaso • Repaso cabeza a pies
• Datos demográficos
• Hábitos de vida

HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA

PRIMER
ESTADO DE SITUACIÓN

18 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
3. E s t a d o d e S i t u a c i ó n

Diagrama 3. Diagrama de Flujo de la Primera Entrevista
El Estado de Situación (ES) de un paciente, se define como la relación entre sus problemas
de salud y medicamentos, a una fecha determinada (anexo II). Representa una “foto”
del paciente en relación a estos aspectos. También es el documento a utilizar para
presentar casos en sesiones clínicas7.
El primer ES resulta de la obtención de los datos de la Primera Entrevista, y su fecha
refleja el de ese día.
La parte superior del documento es lo que se denomina propiamente “foto del paciente”.
Ahí se reflejan aquellos aspectos singulares del paciente que puedan particularizar
especialmente dicho Estado de Situación como la edad, el sexo, las alergias a
medicamentos o el Índice de Masa Corporal (IMC), que pueden influir a la hora de
ponderar el ES. Si hay algún otro aspecto a resaltar se utilizará el apartado de
observaciones situado en la zona inferior del documento.
El cuerpo central es el propio Estado de Situación y en él se reflejan los problemas de
salud, enfrentados a los medicamentos que lo tratan, de forma que, por ejemplo, para
un paciente diagnosticado de hipertensión, los medicamentos que la tratan se situarán en
la misma fila a la derecha.
El cuerpo central consta de cuatro grandes zonas, de izquierda a derecha:
1. Problemas de salud
2. Medicamentos
3. Evaluación
4. Intervención Farmacéutica
Las columnas se rellenan de la siguiente forma:
1. Problemas de salud
- Problemas de salud.
- Fecha de aparición.
- Grado de control del PS: se escribe “S” si el problema está controlado y “N” si no
lo está. Si para reflejar el control del PS existe alguna unidad de medida que lo
refleje de manera cuantitativa, se puede reflejar dicho valor. Si para ello se
necesita más de una cifra, como en el caso de la hipertensión arterial o la
glucemia, se puede utilizar el apartado “Parámetros”, que aparece en la zona
inferior izquierda del ES.
- La preocupación que dicho problema causa en el paciente (poco, regular o bastante).

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 19
2. Medicamentos
- Fecha de inicio
- Medicamentos que tratan los PS. Se recomienda expresarlos como principios
activos en lugar de especialidades farmacéuticas, a la hora de la presentación
de casos en sesiones clínicas, aunque puedan utilizarse éstas dentro de la
documentación interna.
- Pauta de toma
- Grado de conocimiento y cumplimiento (bien, regular o mal).

3. Evaluación
Se utiliza para anotar las sospechas de Problemas Relacionados con los Medica-
mentos (PRM) que puedan existir.
Está formado por las siguientes columnas:
- Empiezan por N (Necesidad), E (Efectividad) y S (Seguridad), en las que se
anotará S (Sí) o N (No)
- Continua con la columna del PRM sospechado.

Esto se explicará con mayor detenimiento en la fase de evaluación.

4. Intervención Farmacéutica
Se anota las fechas de las intervenciones, según el Plan de Actuación previsto, para
así organizarlas y priorizarlas.
Es conveniente anotar los problemas de salud que puedan estar relacionados, lo
más cerca posible unos de otros en su columna, ya que puede existir relación entre
ellos y ayuda a entender posibles estrategias terapéuticas diseñadas por el médico.
A partir de este momento, el Estado de Situación del paciente es el documento más
importante para estudiar la evolución del paciente. Es un documento absolutamente
dinámico, que va evolucionando a la par que la salud del paciente. Puede decirse que
el paciente a partir de aquí, es como una sucesión de Estados de Situación. La
aparicióndesaparición de problemas de salud y/o medicamentos podrá dar lugar a un
Estado de Situación muy diferente por lo que, ante cada variación de éste, es
conveniente realizar otra fase de estudio, si bien obviamente la mayor parte de la
información puede haber quedado ya recogida.

NOTAS ACLARATORIAS:
Después de hacer la Fase de Estudio, puede ser aconsejable re-escribir el
Estado de Situación, para entender mejor lo que pasa al paciente.

20 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
4. F a s e d e E s t u d i o

El objetivo de la Fase de Estudio es obtener la información necesaria de los problemas
de salud y medicamentos reflejados en el Estado de Situación, para su evaluación
posterior.

Seguidamente se analizarán las dos partes diferenciadas del Estado de Situación:
- Los problemas de salud
- Los medicamentos.
Aunque se va a describir la información que el farmacéutico debe aspirar a conocer
sobre cada uno de ellos, metodológicamente es aconsejable realizar el estudio
horizontalmente, o sea, no estudiar por una parte todos los problemas de salud y por
otra todos los medicamentos, sino estudiar cada problema con los medicamentos que
lo tratan y así sucesivamente. De esta forma, con las características que adelante se
señalan, se establecerán relaciones entre ellos y con otros problemas de salud
derivados. También resulta de utilidad relacionar los problemas de salud
diagnosticados en primer lugar, para posteriormente anotar los demás.

4.1 Problemas de Salud
Para analizar los problemas de salud relacionados es importante tener en cuenta que:

- Es conveniente comenzar por estudiar los problemas de salud del paciente,
especialmente los que estén diagnosticados por el médico.
- El farmacéutico es un profesional que conoce los medicamentos, pero no las
enfermedades, por lo que estudiándolas en ciertos aspectos, entenderá el por
qué de cada medicamento y su propósito, así como su utilidad o limitaciones en
el control del problema.
- Los aspectos más interesantes para el farmacéutico de cada enfermedad serán
básicamente:

• Signos y síntomas a controlar o parámetros consensuados de control, que
luego podrán dar lugar a sospechas, en cuanto a la falta de efectividad de
los tratamientos.
• Mecanismos fisiológicos de aparición de la enfermedad, para así entender
cómo actúan los medicamentos que intervienen y predecir qué puede ocurrir

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 21
con otros que tome, o incluso relacionarlos con otros problemas de salud que
puedan derivarse.
• Causas y consecuencias del problema de salud, para así entender cómo
realizar prevención y la educación sanitaria del paciente, y por otra parte a
qué conlleva, cuáles son sus riesgos.
Hay que distinguir perfectamente las diferentes entidades clínicas que representan los
diferentes problemas de salud, y conocer si el problema tiene un valor relativo o absoluto,
para saber si se está actuando sobre una variable de punto final (end-point), que requerirá
una intervención más inmediata, o si es una intermedia (surrogate), en la que los aspectos
preventivos cobrarán más importancia, y habrá que considerar además otras circunstancias.

Un ejemplo claro puede ser el de la diabetes. En esta enfermedad, existen unas
variables de punto final, como son las complicaciones cardiovasculares,
nefropatías, retinopatías y neuropatías. Éstas son variables terminales para el
paciente, y que se previenen a través de controlar valores de glucemia correctos
en el día a día, y de hemoglobina glicosilada en períodos trimestrales.
Los valores de glucemia controlados darán lugar al retraso en la aparición de
las variables de punto final, y valores elevados los apresurarán. Sin embargo,
intervenciones enérgicas sobre variables relativas como ésta, pueden dar lugar
a bruscos y peligrosos descensos de los valores, las hipoglucemias, que pueden
poner en peligro la salud del paciente de forma muy rápida y grave. Por ello,
estas intervenciones hay que sopesarlas y relativizarlas en el contexto de la
evolución a largo plazo, debiendo buscarse no sólo unos valores bajos, sino
también unos valores estables en el tiempo.
Conociendo también los problemas de salud y su visión de conjunto, será útil para
ver la gravedad del paciente o la evolución de sus problemas. No es lo mismo un
hipertenso sin riesgo adicional, con el que se trabajará tanto en prevención
primaria como en el control y evitación de problemas subsiguientes, como hacerlo
con alguien que ya ha sufrido un episodio cardiovascular, cerebral o de cualquier
tipo, como consecuencia de la HTA. No es igual una hiperlipemia en el primer
paciente que en el segundo, ni un valor correcto de colesterol en uno que en otro.

Profundizar en el conocimiento de los problemas de salud ayudará en las
intervenciones, tanto en su prioridad como en su dinámica.
En definitiva, entendiendo los problemas de salud se mejora el conocimiento de la
evolución del paciente. Profundizando tanto como se pueda en el conocimiento del
origen del problema de salud y sus consecuencias, estableciendo relaciones con otros,
se mejorará la intervención para resolver los posibles problemas relacionados con los
medicamentos que el paciente pueda experimentar.

22 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
4.2 Medicamentos

Para el análisis de los medicamentos es importante tener en cuenta que:
- Es necesario realizar un buen estudio de los medicamentos que el paciente toma,
para que la intervención tenga las mayores garantías de utilidad para la salud del
paciente.

- El estudio de los medicamentos debe realizarse partiendo de las características
generales de su grupo terapéutico, y pasar de dichas generalidades a las
particularidades del principio activo a analizar. Esto es particularmente importante
cuando se trata de medicamentos nuevos de un grupo, ya que pueden presentar
los mismos problemas derivados de su uso que sus predecesores, y no estar
descritos todavía por el poco tiempo de utilización, o en medicamentos más
antiguos que no presenten aparentemente algún problema de seguridad pero sí
los de su grupo, lo cual puede ser debido a que exista falta de información
publicada más que a que ese medicamento no produzca dicho efecto.

Los aspectos más relevantes a tener en cuenta de los medicamentos son los siguientes:
• Indicaciones autorizadas.
• Acciones y mecanismo de acción.
• Posología.
• Rango de utilización.
• Farmacocinética.
• Interacciones.
• Interferencias analíticas.
• Precauciones.
• Contraindicaciones.
• Problemas de seguridad.
Indicaciones autorizadas: marcan el uso aceptado de los medicamentos y explican el por
qué se encuentran en el Estado de Situación. Ayudan a interpretar la forma en la que el
médico aborda el tratamiento de la enfermedad. También pueden explicar los efectos
conseguidos, deseados o no, que sucedan en el paciente.

Mecanismo de acción: indica la manera en que el medicamento ataca la enfermedad.
Permite que el farmacéutico entienda qué está ocurriendo cuando un medicamento es
efectivo, o qué debería ocurrir y no ocurre cuando es inefectivo.
Asimismo explica la forma en la que se manifiesta una posible inseguridad del
medicamento, lo cual puede ser clave para ayudar al farmacéutico a encontrar la mejor
intervención posible, buscando el beneficio del paciente tanto a corto como a largo plazo.

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 23
También podría explicar en forma de reacción química, el balance entre la efectividad
deseada y la inseguridad previsible a evitar, así como una intervención posible si se
desea preservar ese medicamento, en el caso de inseguridades explicables por el
mecanismo de acción habitual del medicamento.
Puede decirse que entendiendo el mecanismo de acción de un medicamento, se entienden
los efectos de éste en el organismo, tanto los deseados como los que no lo son.

Rango de utilización: es aquel en el cual la bibliografía dice que se produce
habitualmente la efectividad del medicamento, es decir, el que va de la dosis mínima
efectiva a la máxima segura habitual.
La ventana terapéutica es el rango de utilización aplicado al paciente individual, y a
veces distinta del margen habitual de utilización del medicamento. Cipolle8 ya enunció
que son los pacientes y no los medicamentos los que tienen dosis. De esta forma, una
determinada cantidad de medicamento, que puede estar dentro de su rango habitual de
uso, puede sobrepasar la máxima segura en determinados pacientes, puede ser efectiva
o no llegar a serlo nunca.
Es muy importante, de esta forma, conocer lo que pasa en el paciente y no a través de
los rangos de utilización que indica la bibliografía, lo cual sólo puede ser tomado como
orientativo. Así hay que tener muy en cuenta los indicios de efectividad y seguridad reales
que presente.

Farmacocinética (Tmax, semivida de eliminación...): dan información para intentar
conocer cuándo medir parámetros clínicos de efectividad y de seguridad, evaluar la
posibilidad de interacciones, interferencias analíticas, pero también sinergias de acción
buscadas, así como la duración del efecto del medicamento.

Interacciones: son importantes de conocer y de poder explicar a través del mecanismo
de acción de los medicamentos, para así entender cómo se producen si se manifiestan,
si tienen relevancia clínica e incluso si pueden ser buscadas, entendiéndolas como
sinergias de acción.

Interferencias Analíticas: determinarán la importancia clínica de cada caso, e indicarán
si es un valor biológico consecuencia de su mecanismo de acción, o patológico, que
pueda tener que ver con la evolución de la enfermedad.
Un caso típico es el de la elevación de transaminasas que producen las estatinas. Es
lógico que un medicamento que actúa sobre la síntesis de colesterol a nivel hepático,
eleven las enzimas que indican que el hígado está funcionando. Una discreta elevación
de las transaminasas puede indicar que el medicamento está actuando, y junto al valor
de colesterol nos expresará su efectividad y no un problema de seguridad.

24 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
Contraindicaciones: son situaciones en las que no debe usarse el medicamento en el
paciente. Deben entenderse en el contexto del mecanismo de acción del medicamento
o de alguna situación de riesgo del paciente, que conlleve a pensar que el riesgo de
utilización supera el beneficio del mismo. En todo caso, hay que diferenciarlas
claramente de los efectos secundarios y otros problemas de inseguridad.

Problemas de seguridad: engloban todos los efectos no deseados del medicamento. Es
importante discriminar si son consecuencia de su mecanismo de acción o si, por el
contrario no se encuentra relación con éste, para ampliar las posibilidades de
actuación sobre ellos.
Permiten establecer relaciones entre problemas de salud, los que se tratan con los
medicamentos, y los que aparecen a consecuencia de la utilización de estos.
Con frecuencia, aparecen problemas de seguridad que pueden ser imputables a varios
medicamentos que toma el paciente. Esto es interesante tenerlo en cuenta, por más que
se piense que la lógica induzca a imputárselo a un medicamento concreto, ya que a
veces lo más lógico no es lo que en realidad pasa y hay que prever todas las
posibilidades.

Conocer los problemas de salud y los medicamentos en profundidad ayudará a
despejar muchas dudas, pero nunca se podrá asegurar nada hasta que el PRM
desaparezca tras una intervención.

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 25
Diagrama 4. Diagrama de Flujo de la Fase de Estudio

ESTADO DE SITUACIÓN

Estudio y Análisis de la información
del Estado de Situación

Estudio del Estudio de los medicamentos
Problema de Salud que tratan el P.S.

• Indicaciones aprobadas
• Mecanismo de acción
Características Indicadores de Estrategias
• Posología
del PS Efectividad Farmacológicas
• Rango de utilización
• Datos farmacocinéticos
• Interacciones
• Interferencias analíticas
• Precauciones
• Contraindicaciones
Signos Síntomas Parámetros
• Problemas de seguridad
Cuantificables

Indicadores de
Variables a Efectividad y Seguridad
controlar del PS

Fin de la Primera Línea
del Estado de Situación
¿Más PS
Si
ó
medicamentos?

No

FASE DE EVALUACIÓN

26 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
5. F a s e d e E v a l u a c i ó n

El objetivo de esta fase es establecer las sospechas de PRM que el paciente pueda estar
experimentando.
En esta fase es conveniente tener en cuenta que:

- Es primordial tener una imagen de conjunto, realizando una sucinta revisión
externa el Estado de Situación del paciente, para así poder interiorizar el tipo de
paciente del que se trata y establecer prioridades en el balance efectividad-
seguridad. Es decir, tener la capacidad de saber qué elegir si una de esas
características debe prevalecer sobre la otra en un momento determinado, a la
hora de desarrollar un plan de actuación.
- Es importante anotar todo cuanto se crea que pueda tener relación.
Evidentemente, es más que probable que todo lo anotado no se esté
produciendo, pero sí es aconsejable tenerlo en cuenta para después desarrollar
la mejor secuencia de intervenciones en el plan de actuación.

Una vez realizada la visión de conjunto, se pasa a realizar sobre cada fila del Estado
de Situación, que corresponde a una estrategia fármacoterapéutica para un problema
de salud, las preguntas que contestan las tres propiedades que debe tener la
farmacoterapia: necesidad, efectividad y seguridad9:

• ¿Necesita el paciente el/los medicamentos?.
• ¿Está/n siendo efectivo/s?.
• ¿Y es seguro?.
En el caso de estrategias terapéuticas, las preguntas sobre necesidad y la efectividad
deben contestarse en el conjunto de la misma ya que por una parte, si no se discuten
las estrategias diseñadas por el médico, no puede ponerse en duda la necesidad de
medicamento alguno que se relacione y esté autorizado para tratar un determinado
problema de salud; y por otra, una falta de efectividad, no podrá relacionarse con un
medicamento concreto y sí con toda la estrategia conjunta.
Sin embargo, los problemas de seguridad sí que son propios de cada medicamento,
por lo que esta pregunta debe realizarse a cada uno de los que toma.

Para describir las sospechas de PRM que el paciente pueda experimentar, se utiliza la
clasificación del Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos2, descrita anteriormente:

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 27
Se realizarán las siguientes preguntas de los medicamentos de cada fila del Estado de
Situación:

5.1 ¿Necesita el paciente el/los medicamento/s?

Siempre que exista una prescripción consciente por parte de un médico, y exista un
problema de salud que lo justifique, no podrá catalogarse en principio, un medicamento
o una estrategia terapéutica, como no necesarios. Sólo si a consecuencia de alguna
intervención desaparece el problema de salud que era tratado con algún medicamento,
puede llegarse a la conclusión de que algún medicamento prescrito por un médico pueda
no ser necesario.
Si la respuesta es NO, se tendrá una sospecha de PRM 2 de uno o de cada uno de los
medicamentos de la estrategia, al no existir problema de salud que justifique su uso. No
habría que seguir haciendo las demás preguntas sobre dicho medicamento, ya que no
puede valorarse la efectividad de un medicamento no necesario, el cual además es por
sí mismo inseguro para el paciente, ya que todo medicamento no necesario es
potencialmente inseguro.
De esta forma, los PRM 2 se originan como consecuencia de:
- Utilización de medicamentos sin que exista problema de salud que lo justifique,
como el uso de analgésicos sin que exista dolor.
- Automedicación con fármacos de prescripción sin que haya mediado la consulta
médica, tal como tomar un hipnótico prescrito por un familiar para poder conciliar
el sueño.
- Uso de medicamentos prescritos por un médico para un problema de salud
diagnosticado y que no son efectivos para tratar dicho problema, ya que su origen
está en la inseguridad de otro medicamento. Un ejemplo sería la utilización de
antitusígenos para calmar la tos, originada por un tratamiento antihipertensivo
con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).

No serían PRM 2 aquellas situaciones en las que:
- La intervención del médico simplifica la estrategia de abordaje de un problema de
salud, como pueden ser reducir politerapias antihipertensivas o analgésicas,
(caso frecuente), ya que en ambos casos existiría un problema de salud y una
estrategia consciente de tratamiento farmacológico.

Tampoco sería un PRM 1 la situación contraria:
- La adición de un nuevo medicamento a una terapia ya instaurada, ya que el
problema de salud existía previamente y estaba siendo tratado.

28 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
5.2 ¿Y está/n siendo efectivo/s?
Una respuesta negativa a la segunda pregunta daría lugar a sospechar problemas de
efectividad como:

- No cuantitativos, PRM 3.
- Cuantitativos, PRM 4, en los que el problema de falta de efectividad pudiera
deberse a un problema de cantidad de medicamento, en algún momento de la
evolución del paciente, como dosis baja, interacciones con otros medicamentos,
fenómenos de tolerancia, etc.

En principio, y ante una falta de información adicional, se asignaría como cuantitativo
a los medicamentos que pudieran utilizarse en mayor cantidad según la bibliografía.
Pero no siempre es así, ya que es muy frecuente encontrar medicamentos que aún
pudiéndose incrementar, ello no da lugar a respuesta en el paciente. Por eso, es
importante tener cuantos más datos de efectividad mejor, para determinar si realmente
es la cantidad o por el contrario es la estrategia la que falla.

5.3 ¿El medicamento está siendo seguro?
La pregunta se realiza a cada medicamento de la estrategia de forma individual, ya
que cada uno puede tener características particulares de seguridad. Si la pregunta de
seguridad fuese respondida de modo negativo, se obtendrían:

- Los problemas de seguridad no cuantitativos, PRM 5, el efecto indeseado no
depende de la cantidad de medicamento. Esto ocurre en los casos en que el
problema no guarda relación con el mecanismo de acción del medicamento, o
en aquellos en los que el medicamento no ha llegado a ser efectivo pero ya se
ha mostrado inseguro .
- Los problemas de seguridad cuantitativos, PRM 6, si el efecto depende de la
cantidad de medicamento tomado, por causa de que en el paciente se haya
sobrepasado su dosis máxima segura.
Es importante discernir si realmente el problema de seguridad es cuantitativo o no en
el paciente, independientemente de si la dosis tomada es habitual en el medicamento.
En el caso de medicamentos que son inefectivos e inseguros, aunque la bibliografía
establezca que puede aumentarse la cantidad de medicamento, el problema de
inefectividad nunca será cuantitativo, ya que no ha pasado de la dosis mínima efectiva
y ya es inseguro, por lo que la cantidad no haría sino comprometer aún más la
inseguridad en el paciente. Un medicamento que no ha sido efectivo nunca en el
paciente, y que ya es inseguro, no es el más adecuado para que el paciente lo utilice.

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 29
5.4 ¿Y existe algún problema de salud que no está siendo tratado?

Una vez analizados todos los medicamentos que toma el paciente, la última pregunta
será:

¿Existe todavía algún problema de salud sin tratar?, lo que llevaría a los PRM 1.

Los PRM 1 a veces cobran más relevancia de la que en principio tienen, tras las
primeras intervenciones. Éste es el caso de ciertos problemas de salud, que en un
principio pueden verse como relacionados con el uso de algún medicamento y que, tras
intervenciones que no consiguen su objetivo, se ven luego como problemas de salud no
tratados. Ello no debe contemplarse como un fallo del farmacéutico que realiza la
intervención, sino que muchas veces es el paso necesario para asegurar la resolución
de un problema.

Esto es similar al primum non nocere de los médicos, primero causar el menor daño
posible. Es decir, para abordar primero un problema de salud como tal, primero es
necesario descartar que está originado por el uso de otro medicamento. Después, una
vez eliminada esa posibilidad, ya puede verse el problema de una manera más clara.

El final de esta fase es la elaboración de una lista de sospechas de PRM, esto es de
problemas de salud a mejorar, que se imputan de distinta forma al uso de diversos
medicamentos.

Frecuentemente en esta lista un mismo PRM podría imputarse a varios medicamentos,
lo cual puede ser así o por el contrario, obligaría a establecer una secuenciación de
probabilidad por parte del farmacéutico, en la que intervendría su experiencia y
formación clínica.

Hay algo esencial a tener en cuenta en esta fase, y es que nunca los PRM se clasificarán
por la estrategia resultante, por la solución, sino por el efecto que tiene sobre la salud
del paciente el fallo de la farmacoterapia.

30 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
Diagrama 5. Diagrama de Flujo de la Fase de Evaluación

PRM 2
¿El paciente
necesita
el / los No
medicamentos?
PRM 3

Si
No

¿El/los
¿Es un Si
medicamento/ s No
problema PRM 4
es/ son cuantitativo?
efectivo/ s?

Si

¿Es un
¿El medicamento No problema No
PRM 5
es Seguro? cuantitativo?

Si

PRM 6

Si

Si ¿Mas
medicamentos?

No

¿Existe un PS que Si
no está siendo PRM 1
tratado?

No

Fin de la
Sospechas de PRM
Evaluación

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 31
6. F a s e d e I n t e r v e n c i ó n

El objetivo de esta fase es elaborar un plan de actuación de acuerdo con el paciente,
y desarrollar las intervenciones necesarias para resolver los PRM que éste pueda estar
sufriendo.

A la hora de iniciar el proceso de intervención es muy importante tener en cuenta:
- Qué problemas preocupan más al paciente y cuáles son las posibles prioridades
que como profesionales de la salud se tengan.
Es necesario unificar las preocupaciones del paciente, que es quien sufre los
problemas y tiene una visión más personal de la situación, y las del farmacéutico,
que es quien ha detectado los posibles problemas y tiene una visión más objetiva.
- Intentar resolver primero aquellos problemas que más preocupan al paciente.
Ello no exime de ofrecer una estrategia más lógica de resolución al paciente por lo
que, en el caso de que ambas estrategias pudieran ser en principio contradictorias,
deba “negociarse” con el paciente el camino más adecuado.
Por ello, es esencial citar al paciente y exponer las posibles desviaciones encontradas,
exponiendo sinceramente la opinión profesional y mostrar una estrategia coherente de
resolución de los PRM, para llegar a acuerdos lógicos sobre el camino a seguir.
Hay que tener en cuenta diversos aspectos, que dependiendo de las circunstancias
particulares, tendrán más importancia unas veces que otras. Todas estas opciones
pueden ser válidas o no según la situación, por lo que escoger una de ellas dependerá
de la situación concreta:
• Casos en los que prima la efectividad sobre la seguridad.
• Prevalencia de la seguridad frente a la efectividad.
• Efectividad a largo plazo.
• Seguridad a largo plazo.
• Empezar por lo más fácil para ganar confianza.
• Empezar por lo más rápido y ganar tiempo.
• Descartar circunstancias graves pero poco probables.
• Intentar soluciones fáciles poco arriesgadas.
• Estrategias conservadoras asegurando el terreno conquistado.
• Estrategias arriesgadas por la urgencia.
• Empezar por aquellas que no necesitan de la intervención con el médico.
• Empezar por las que se van a derivar a especialistas.

32 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
En todo caso, acertar a la primera en la solución del problema no tiene por qué ser la
prioridad. A veces es bueno ir poco a poco, descartando primero situaciones de mayor
gravedad. Por ello, el camino a recorrer debe ser siempre pactado, conocido y asumido
por el paciente, que entenderá el proceso como el camino necesario a recorrer para
resolver los problemas. La comunicación es clave en la fase de intervención, y cada uno
de los implicados debe entender perfectamente el objetivo de la misma en cada
momento.
Puede entonces comenzar a rellenarse la hoja de intervención farmacéutica (anexo III).

La intervención puede ser de dos formas:

1. Farmacéutico – paciente: si el PRM se debe a causas derivadas del uso de los
medicamentos por parte del paciente
2. Farmacéutico – paciente – médico: si es la estrategia diseñada por el médico
la que no consigue los efectos esperados, o si se trata de un problema de salud
que necesite del diagnóstico médico.

La intervención farmacéutico – paciente se realizará de forma verbal o escrita a juicio
del farmacéutico en aras del mayor éxito posible.
Sin embargo, la intervención farmacéutico – paciente – médico se realizará mediante
informe escrito, que contendrá los siguientes apartados10:

a) Presentación del paciente: aportándose los datos necesarios del paciente en
cuanto a problemas de salud y medicamentos, imprescindibles para abordar
el problema.
b) Motivo de derivación: causa por la que se remite al médico. Se aportarán
datos cuantitativos de problemas de salud de los que se tengan parámetros,
signos o síntomas que presente el paciente, sin utilizar palabras que
supongan que el farmacéutico pueda hacer diagnóstico o enjuicie pronóstico
de algún problema de salud.
c) Juicio farmacéutico: relación posible del problema con los medicamentos una
vez estudiados todos ellos.
d) Despedida: otorgando la autoridad al médico de la valoración beneficio-
riesgo de la intervención, y ofreciendo colaboración para el éxito de la
misma.

Una vez acordada la intervención con el paciente, se le realizará un informe que le será
expuesto y entregado, con copia para él, y otra para que se la haga llegar al médico
a su consulta.

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 33
Diagrama 6. Diagrama de Flujo de Fase de Intervención

Sospechas de
PRM

¿Existen No Plan de
PRM? Seguimiento

Si

Plan de Actuación

Fase de Intervención

Acuerdo con el
paciente

Intervención Intervención
F-P F-P-M

Si ¿Acepta No
Intervención?

PS resuelto PS no resuelto

Nuevo
Estado de Situación

34 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
7. R e s u l t a d o d e l a s I n t e r v e n c i o n e s

El objetivo de esta fase es determinar el resultado de la intervención farmacéutica para
la resolución del problema de salud planteado. No puede decirse que existe un PRM
hasta que tras el resultado de la intervención hubiera desaparecido o controlado el
problema de salud.

El resultado de la intervención dará lugar a un nuevo Estado de Situación en el paciente.

Los resultados de las intervenciones pueden ser:

• Intervención aceptada, problema de salud resuelto.
• Intervención aceptada, problema de salud no resuelto.
• Intervención no aceptada, problema de salud resuelto.
• Intervención no aceptada, problema de salud no resuelto.

Se considera intervención aceptada cuando el paciente, en el caso de las
intervenciones exclusivas con él, o el médico, en las que participa, modifican el uso de
medicamentos para tratar el problema a consecuencia de la intervención del
farmacéutico.

El problema de salud está resuelto cuando a consecuencia de la intervención del
farmacéutico desparece el motivo de la misma.

Una vez obtenido el resultado de la intervención, puede finalizar de cumplimentarse
la hoja de intervención (anexo III).

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 35
8. Nuevo Estado de Situación

El objetivo de está fase es reflejar los cambios en cuanto a problemas de salud y
medicamentos, que haya habido tras la intervención.
Para está fase es importante considerar lo siguiente:

- En el caso de que el médico se haya afirmado en seguir con las mismas
estrategias, el Estado de Situación no ha cambiado aparentemente, pero hay
que seguir la medicación para verificar nuevamente si se necesita una nueva
intervención.

- A partir de aquí, con los cambios que se han dado, se iniciará una nueva fase
de estudio, en la que se tendrán en cuenta nuevos aspectos que puedan darse,
por lo que hay que volver a repasar los medicamentos y estudiar los nuevos, y
seguir profundizando en los problemas de salud según las nuevas circunstancias.

9 . V i s i t a s s u c e s i v a s

Los objetivos de está fase son:

- Continuar resolviendo los PRM pendientes según el plan de actuación acordado.
- Cumplimentar un plan de seguimiento para prevenir la aparición de nuevos PRM.
- Obtener información para poder documentar los nuevos Estados de Situación y
mejorar la fase de estudio.

36 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
B i b l i o g r a f í a

1
Grupo de Consenso. Documento de Consenso en Atención Farmacéutica. Madrid:
MSC; 2001.
2
Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados
con Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002; 43(3-4): 175-184.
3
Fernández-Llimós F, Faus MJ, Caelles N, Espejo J, Gastelurrutia MA, Ibáñez J,
Machuca M, Tuneu L. Seguimiento Farmacoterapéutico y dispensación activa:
diferencias y similitudes. Pharm Care Esp 2002; 4(3): 179-185.
4
Espejo J, Fernández-Llimós F, Machuca M, Faus MJ. Problemas relacionados con
medicamentos: definición y propuesta de inclusión en la Clasificación Internacional de
Atención Primaria (CIAP) de la WONCA. Pharm Care Esp 2002; 4(2): 122-127.
5
WONCA Classification Committee. An international glossary for general/family
practice. Fam Pract 1995; 12(3): 341-369.
6
Caelles N, Ibáñez J, Machuca M, Martínez-Romero F, Faus MJ. Entrevista
farmacéutico – paciente en el Programa Dáder de seguimiento farmacoterapéutico.
Pharm Care Esp 2002; 4(1): 55-59.
7
Aguas Y, De Miguel E, Suárez de Venegas C. Modelo para presentación de casos
adaptado a la metodología Dáder. Pharm Care Esp 2002; 4(1): 60-63.
8
Cipolle RJ. Drugs don’t have doses... People have doses. Drug Intell Clin Pharm
1986;20: 881-882.
9
Fernández-Llimós F, Martínez-Romero F, Faus MJ. Problemas relacionados con la
medicación. Concepto y sistemática de clasificación. Pharm Care Esp 1999; 1(4): 279-
288.
10
Machuca M, Martínez-Romero F, Faus MJ. Informe farmacéutico – médico según la
metodología Dáder para el seguimiento del tratamiento farmacológico. Pharm Care
Esp 2000; 2(5): 358-363.

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 37
Anexo I
HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA

PACIENTE nº: / /

NOMBRE:

FECHA:

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 39
PRIMERA ENTREVISTA
PACIENTE nº: / /
PROBLEMAS / PREOCUPACIONES DE SALUD
Controlado Inicio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

BOLSA CON MEDICAMENTOS
Nombre 1: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?
Nombre 2: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?
Nombre 3: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?

40 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
Nombre 4: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?
Nombre 5: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?
Nombre 6: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?
Nombre 7: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?
Nombre 8: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?
Nombre 9: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?
Nombre 10: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 41
Nombre 11: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?
Nombre 12: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?
Nombre 13: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?
2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?
3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?
4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?
5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?
P = poco R = regular B= bastante

MEDICACIÓN ANTERIOR
Nombre 1:
1. ¿lo toma? 4. ¿cómo le va?
3. ¿para qué? 10. ¿algo extraño?

Nombre 2:
1. ¿lo toma? 4. ¿cómo le va?
3. ¿para qué? 10. ¿algo extraño?

Nombre 3:
1. ¿lo toma? 4. ¿cómo le va?
3. ¿para qué? 10. ¿algo extraño?

Nombre 4:
1. ¿lo toma? 4. ¿cómo le va?
3. ¿para qué? 10. ¿algo extraño?

Nombre 5:
1. ¿lo toma? 4. ¿cómo le va?
3. ¿para qué? 10. ¿algo extraño?

42 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
REPASO
-PELO:
-CABEZA:
-OIDOS, OJOS, NARIZ, GARGANTA:
-BOCA (llagas, sequedad...):
-CUELLO:
-MANOS (dedos, uñas...):
-BRAZOS Y MÚSCULOS:
-CORAZÓN:
-PULMÓN:
-DIGESTIVO:
-RIÑÓN (orina...):
-HÍGADO:
-GENITALES:
-PIERNAS:
-PIÉS (dedos, uñas):
-MÚSCULO ESQUELÉTICO (gota, dolor espalda, tendinitis...):
-PIEL (sequedad, erupción...):
-PSICOLÓGICO (depresiones, epilepsia...):
-IMC:
-PARÁMETROS ANORMALES (Tª, PA, colesterol...):
-TABACO:
-ALCOHOL:
-CAFÉ:
-OTRAS DROGAS:
-OTROS HABITOS ANORMALES (ejercicio, dieta...):
-VITAMINAS Y MINERALES:
-VACUNAS:
-ALERGIAS MEDICAMENTOS Y/O RAM:
-Situaciones fisiológicas (y fecha):
-OBSERVACIONES:

OTROS DATOS DEL PACIENTE
-Teléfono:
-Dirección:
-Profesión: -Fecha de nacimiento:
-Médico de cabecera:
-Médicos especialistas:
-Cuidador
MINUTOS:
Firma del Farmacéutico

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 43
Anexo 2 - ESTADO DE SITUACIÓN
PACIENTE: FECHA:

SEXO: EDAD: IMC: ALERGIAS:

ESTADO DE SITUACIÓN
EVALUACIÓN I.F.
PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS
Problemas de Salud Desde Contro- Preo- Inicio Medicamento Pauta Cu/Co Sospecha
Problemas de Salud N E S (fecha)
lado cupa (p.a.) de PRM

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.
OBSERVACIONES: FECHA PARÁMETROS

P = poco R = regular B= bastante

45
Anexo III
INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA
Paciente nº: / / Fecha de inicio:
PRM tipo: 1 2 3 4 5 6
PRM: Riesgo de PRM:
Medicamento/s:
Problema de Salud:
DESCRIPCIÓN DEL PRM (empezar con Necesidad - o no -, Inefectividad o Inseguridad).

CAUSA:
1. Interacción
2. Incumplimiento
3. Duplicidad
4. Ninguna de las anteriores (Describir).

QUÉ SE PRETENDE HACER PARA RESOLVER EL PRM:

VÍA DE COMUNICACIÓN:
1. Verbal farmacéutico – paciente
2. Escrita farmacéutico – paciente
3. Verbal farmacéutico – paciente – médico
4. Escrita farmacéutico – paciente – médico

RESULTADO:
P. Salud P. Salud
Resuelto No resuelto
Intervención
Aceptada
Intervención
No aceptada

¿QUÉ OCURRIÓ?

Nº DE MEDICAMENTOS QUE ESTABA TOMANDO (a la fecha de la intervención):
Nº DE VISITAS DURANTE LA INTERVENCIÓN:
Fecha fin de la intervención

Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 47