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Politraumatismos

Los traumatismos de alta velocidad constituyen la principal causa de muerte entre los 18 y los 44 aos de edad en todo el mundo. En la dcada de 1990, las prdidas econmicas producidas, slo en EE.UU., por las muertes e incapacidades secundarias a traumatismos de alta velocidad sumaron un total de 75.000 millones de dlares anuales; a pesar de ello, la investigacin sobre traumatismos recibi menos del 2 % del presupuesto total dedicado a investigacin en ese pas. PRIORIDADES INMEDIATAS Las prioridades teraputicas son las siguientes: Evaluacin y comprobacin de la va area y la ventilacin. Evaluacin de la circulacin y la perfusin. Control de hemorragias. Rescate del paciente. Tratamiento del choque. Estabilizacin de las fracturas. Transporte del paciente. Muertes traumticas Las muertes traumticas tienden a producirse en tres fases: 1. Inmediata: generalmente secundarias a un traumatismo craneoenceflico grave o una rotura cardaca, artica o de grandes vasos; controlable mediante medidas de salud pblica y educativas, como el uso de cascos y cinturones de seguridad. 2. Precoz: minutos u horas despus del traumatismo; generalmente secundarias a hemorragia intracraneal, hemoneumotrax, rotura esplnica, laceracin heptica o lesiones mltiples con hemorragia importante. Se trata de lesiones corregibles que se benefician mucho del tratamiento rpido, coordinado y definitivo en un centro traumatolgico de primer nivel. 3. Tarda: das o semanas despus de la lesin; se relacionan con sepsis o insuficiencia multiorgnica. Hora crtica Transporte rpido del politraumatizado grave a un centro traumatolgico para realizar una evaluacin y un tratamiento adecuados.

Las posibilidades de supervivencia del paciente disminuyen rpidamente a partir de la primera hora. La mortalidad de los politraumatizados graves se triplica por cada 30 minutos transcurridos sin asistencia. REANIMACIN Control de la va area Inspeccin de la va area superior para comprobar su permeabilidad. Extraccin de cuerpos extraos y aspiracin de secreciones. Establecimiento, si es necesario, de una va area nasal, endotraqueal o nasotraqueal. Puede ser necesaria una traqueotoma. Movilizacin del paciente como si presentara una lesin cervical; no obstante, no hay que dejar que el paciente fallezca por falta de una va area debido a las precauciones por una posible lesin cervical. Las maniobras suaves, como la traccin axial, permiten normalmente una intubacin segura sin riesgo de lesin neurolgica.

Respiracin Evaluacin de la ventilacin y la oxigenacin. Identificacin de las principales causas de ventilacin ineficaz tras el establecimiento de una va area, como mala posicin del tubo endotraqueal, neumotrax y hemotrax. 1. Neumotrax a tensin Diagnstico. Desviacin traqueal, ausencia unilateral de sonidos respiratorios, timpanismo y venas cervicales ingurgitadas. Tratamiento. Insercin de una aguja de gran calibre en el segundo espacio intercostal, sobre la lnea medioclavicular, seguida por un tubo torcico. 2. Neumotrax abierto Diagnstico. Herida torcica succionante. Tratamiento. El apsito oclusivo no debe estar sujeto con esparadrapo en un lado, para que el aire pueda escapar; luego se realiza la sutura quirrgica de la herida y la colocacin de un tubo torcico. 3. Trax batiente con contusin pulmonar Diagnstico. Desplazamiento paradjico de la pared torcica con la ventilacin. Tratamiento. Reposicin de lquidos (evitando la sobrehidratacin); intubacin; puede ser necesario aplicar presin positiva telespiratoria. 4. Mala posicin del tubo endotraqueal

Diagnstico. Mala posicin evidente en la radiografa de trax; sonidos respiratorios unilaterales; desplazamiento torcico asimtrico. Tratamiento. Recolocacin del tubo endotraqueal o reintubacin. 5. Hemotrax Diagnstico. Opacidad en la radiografa de trax, disminucin o abolicin de sonidos respiratorios. Tratamiento. Colocacin de un tubo torcico. CIRCULACIN Estabilidad hemodinmica: constantes vitales normales mantenidas slo con sueros de mantenimiento. En un paciente politraumatizado, el choque siempre es hemorrgico mientras no se demuestre lo contrario. Deben colocarse como mnimo dos vas intravenosas de gran calibre en la fosa antecubital o en la ingle, evitando las extremidades lesionadas. Como alternativa puede emplearse la vena safena en adultos o infusiones intraseas (tibia) en nios menores de 6 aos. Si es necesario, se monitorizan la presin arterial y la diuresis; puede ser necesario establecer una va central para monitorizar la presin venosa central o colocar un catter de Swan-Ganz en caso de inestabilidad hemodinmica. Debe determinarse repetidamente el hematocrito hasta que se compruebe la estabilidad hemodinmica. TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE EN CHOQUE Control directo de hemorragias evidentes: la compresin directa es preferible a la aplicacin de torniquetes o al pinzamiento a ciegas. Va venosa de amplio calibre, reposicin con solucin de Ringer lactato, control de diuresis, presin venosa central y pH. Reposicin de sangre en funcin de las cifras de hematocrito. Traccin con frulas de Thomas o frulas para extremidades distales, para controlar la hemorragia en fracturas inestables. Considerar la angiografa (o embolizacin) o la intervencin quirrgica urgente para controlar la hemorragia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPOTENSIN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Cloque cardigeno Arritmias cardacas, lesin miocrdica y taponamiento pericrdico.

Diagnstico. Ingurgitacin de las venas cervicales, hipotensin y ruidos cardacos apagados (trada de Beck). Tratamiento. Pericardiocentesis por va subxifoidea. Choque neurgeno Lesin de la mdula espinal torcica con afectacin simptica y la consiguiente incapacidad para mantener el tono vascular. Diagnstico. Hipotensin sin taquicardia ni vasoconstriccin; debe sospecharse en pacientes con traumatismo craneoenceflico o medular que no responden a la reposicin de lquidos. Tratamiento. Reposicin de volumen seguida de frmacos vasoactivos (evitando la sobrecarga hdrica). Choque sptico Debe considerarse en pacientes con gangrena gaseosa, heridas abiertas inadvertidas y heridas contaminadas tratadas con cierre primario. Diagnstico. Hipotensin acompaada de fiebre, taquicardia, piel fra e insuficiencia multiorgnica. Puede ocurrir en fases precoces o tardas, pero no en la presentacin inicial. Tratamiento. Sueroterapia, frmacos vasoactivos, antibiticos. Choque hemorrgico Se observa en pacientes con heridas abiertas extensas, hemorragia activa, fracturas plvicas o femorales, contusiones abdominales o traumatismos torcicos. Diagnstico. Hipotensin y taquicardia. En ausencia de hemorragia externa hay que descartar el sangrado hacia espacios internos (trax, abdomen, pelvis, muslo). Pueden ser necesarios un lavado peritoneal diagnstico, angiografa, tomografa computarizada (TC), resonancia magntica u otras pruebas en funcin de la situacin del paciente. Tratamiento. Reposicin enrgica de lquidos, reposicin sangunea, embolizacin angiogrfica, intervencin quirrgica, estabilizacin de fracturas, etc., en funcin del origen de la hemorragia. GASIFICACIN DE LAS HEMORRAGIAS Clase I: Prdida de menos del 15 % del volumen sanguneo circulante. Diagnstico: presin arterial, pulso y relleno capilar sin cambios. Tratamiento: cristaloides.

Clase II: Prdida del 15 % al 30 % del volumen sanguneo circulante. Diagnstico: taquicardia con presin arterial normal. Tratamiento: cristaloides. Clase III: Prdida del 30 % al 40 % del volumen sanguneo circulante. Diagnstico: taquicardia, taquipnea e hipotensin. Tratamiento: reposicin rpida con cristaloides y luego con sangre. Clase IV: Prdida de ms del 40 % del volumen sanguneo circulante. Diagnstico: taquicardia e hipotensin graves. Tratamiento: reposicin hemtica inmediata. REPOSICIN HEMTICA Es preferible la sangre sometida a pruebas cruzadas completas; estas pruebas y la preparacin de la unidad requieren alrededor de 1 hora. La sangre sometida a pruebas cruzadas con solucin salina puede estar preparada en 10 minutos, pero puede contener anticuerpos menos importantes. En caso de hemorragia masiva se emplea sangre de tipo O negativo. El calentamiento de la sangre ayuda a prevenir la hipotermia. Deben vigilarse las concentraciones de factores de la coagulacin, plaquetas y calcio. TRAJE NEUMTICO ANTICHOQUE Utilidad: control de hemorragias asociadas a fracturas plvicas. Presin arterial sistlica: ayuda a remontarla al aumentar la resistencia vascular perifrica. Presin venosa central: ayuda a mantenerla al reducir el estancamiento de la sangre en las extremidades inferiores. Ventajas: sencillo, rpido y reversible; estabilizacin inmediata de la fractura. Inconvenientes: limita el acceso a abdomen, pelvis y extremidades inferiores; puede agravar una insuficiencia cardaca congestiva; reduce la capacidad vital; riesgo de sndromes compartimentales. INDICACIONES DE CIRUGIA INMEDIATA Hemorragia secundaria a: 1. Lesin heptica, esplnica o del parnquima renal; laparotoma. 2. Laceracin de aorta, cava o vasos pulmonares; toracotoma.

3.

4.

Fractura craneal hundida o hematoma subdural agudo; craneotoma. Fractura plvica; estabilizacin.

DISCAPACIDAD (VALORACION NEUROLGICA) El reconocimiento inicial consiste en evaluar el nivel de consciencia, la respuesta pupilar, la sensibilidad y la respuesta motora en todas las extremidades, as como el tono y la sensibilidad rectal. La escala para el coma de Glasgow (Tabla 1.1) evala el nivel de consciencia. el grado de afectacin y funcin cerebral y las posibilidades de recuperacin del paciente mediante la determinacin de tres respuestas: apertura ocular mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora. La escala de traumatismos revisada se basa en la suma de la frecuencia respiratoria, la presin arterial sistlica y la escala para el coma de Glasgow, y pueden emplearse para decidir qu pacientes deben ser enviados a un centro especializado en politraumatizados (Tabla 1.2). EVALUACIN RADIOLGICA La serle radiolgica traumatolgica consta de: Columna cervical lateral. Deben verse las siete vrtebras y la porcin superior de T-1. Puede realizarse una proyeccin de nadador o una TC, si es necesario. Si no se visualizan adecuadamente todas las vrtebras no se pueden descartar

Tabla 1.1. Escala para el coma de Glasgow

A 1. 2. 3. 4.

Apertura ocular (O) Espontnea Con estmulos verbales Con estmulos dolorosos Ausencia de apertura 4 3 2 1

B Mejor respuesta motora (M) 1. Cumple rdenes 2. Localiza un estmulo 3. Retira la zona del estmulo 6 5 4

4. Postura de flexin 5. Postura de extensin 6. Ausencia de respuesta C Respuesta verbal (V) L 1. Orientado 5 2. Conversacin confusa 3. Palabras inadecuadas 4. Fonacin ininteligible 5. Ausencia de respuesta Glasgow = O + M + V (3-15).

3 2 1

4 3 2 1

Nota: Los pacientes con puntuacin de Glasgow <13, presin arterial sistlica <90 o frecuencia respiratoria >29 <10/min deben ser enviados a un centro especializado. Estos pacientes no pueden ser bien evaluados nicamente con la exploracin fsica. Lesiones de la mdula cervical, por lo que debe emplearse un collarn rgido hasta que se obtengan placas adecuadas o una TC. Clnicamente no puede descartarse afectacin si el paciente presenta una disminucin del nivel de consciencia por cualquier razn (p. ej., intoxicacin etlica). Trax anteroposterior. Pelvis anteroposterior. A veces columna toracolumbar lateral. A veces TC craneal, cervical (si las radiografas simples no son concluyentes), torcico, abdominal o plvico, con o sin contraste, en funcin de las lesiones del paciente. ESTABILIZACION La fase de estabilizacin comienza inmediatamente despus de la reanimacin inicial y puede prolongarse horas o das, durante los cuales se trata de optimizar el estado mdico del paciente mediante: 1 Recuperacin de la estabilidad hemodinmica. 1 Recuperacin de una buena oxigenacin y perfusin orgnica. 1 Recuperacin de la funcin renal. 1 Tratamiento de los trastornos hemorrgicos. Durante esta fase, el riesgo de trombosis venosa profunda es mximo; puede llegar al 58 % en pacientes con lesiones

mltiples. Las lesiones de mayor riesgo son las de la mdula espinal, y las fracturas de fmur, de tibia y de pelvis. En caso de sospecha debe practicarse una ecografa dplex. La heparina subcutnea, la heparina de bajo peso molecular y la warfarina a bajas dosis han demostrado mayor eficacia que los dispositivos de compresin intermitente en la prevencin de trombosis, aunque estn contraindicadas en pacientes con riesgo hemorrgico, sobre todo en caso de traumatismo craneoenceflico. La profilaxis debe mantenerse hasta que el paciente pueda moverse adecuadamente y levantarse de la cama. Durante la anglografa pueden colocarse filtros en la vena cava, que son eficaces en pacientes con trombosis venosa proximal. Las lesiones pulmonares (p. ej., contusin), la sepsis, la insuficiencia multiorgnica (p. ej., por choque prolongado), la reposicin sangunea masiva y las fracturas plvicas o de huesos largos pueden provocar un sndrome de sufrimiento respiratorio del adulto.

INDICACIN QUIRRGICA La mayora de los pacientes se encuentran estables desde el punto de vista cardiopulmonar a las 4 a 6 horas del politraumatismo. La ciruga precoz est indicada en los casos siguientes: 1. Fracturas de fmur o pelvis con un alto riesgo de complicaciones pulmonares. 2. Sndrome comparimental establecido o inminente, generalmente en fracturas de tibia y antebrazo. 3. Fracturas abiertas. 4. Laceracin vascular. 5. Lesiones inestables de la columna cervical o toracolumbar. 6. En ocasiones, fracturas del cuello femoral, cuello astragalino u otros huesos cuya fractura conlleve un alto riesgo de osteonecrosis. Los pacientes hemodinmicamente estables y sin indicacin quirrgica inmediata deben ser evaluados mdicamente (p. ej., estratificacin del riesgo cardaco) antes de la ciruga. Debe tenerse en cuenta el estado de las partes blandas, ya que la presencia de ampollas, tumefaccin masiva o necrosis tisular puede dificultar la reparacin de las heridas o provocar dehiscencias (vase el Captulo 2).

CLASIFICACION DETSCHERNE PARA LAS LESIONES DE PARTES BLANDAS (FRACTURAS CERRADAS) Grado 0: mnima lesin de partes blandas; traumatismos indirectos; fracturas simples. Grado 1: abrasin o contusin superficiales causadas por presin interna; fracturas de configuracin leve o moderadamente grave. Grado 2: abrasin profunda y contaminada, asociada a contusin cutnea o muscular localizada; riesgo de sndrome compartimental; fractura de configuracin grave. Grado 3: contusin o aplastamiento cutneo importante; afectacin muscular probablemente grave; avulsin del tejido subcutneo; sndrome compartimental descompensado;

lesin vascular grave asociada; fractura de configuracin grave o conminuta. LESIONES CONCOMITANTES lesiones craneoenceflicas El diagnstico y tratamiento inicial de las lesiones craneoenceflicas es prioritario en las primeras fases del tratamiento. La mortalidad de los pacientes politraumatizados se debe ms a lesiones craneoenceflicas graves que a las de cualquier otro rgano. La evaluacin neurolgica se efecta mediante la escala para el coma de Glasgow (Tabla 1.1). Puede ser necesario monitorizar la presin intracraneal. Evaluacin

Est indicada la TC urgente, con o sin contraste intravenoso, para definir radiolgicamente la lesin tras la evaluacin neurolgica inicial. Contusin cerebral Diagnstico: prdida de consciencia con focalidad neurolgica. Tratamiento: vigilancia estrecha. Hematoma epidurai (laceracin de la arteria menngea media) Diagnstico: prdida de consciencia con un intervalo lcido, seguido de prdida de consciencia grave. Tratamiento: descompresin quirrgica. Hematoma subdural (laceracin de venas subdurales) Diagnstico: los signos neurolgicos aparecen lentamente; los intervalos lcidos pueden acompaarse de una disminucin progresiva del nivel de consciencia. Tratamiento: descompresin quirrgica. Hemorragia subaracnoidea (comunicada con el lquido cefalorraqudeo) Diagnstico: signos de irritacin menngea. Tratamiento: vigilancia estrecha. Lesiones torcicas

Pueden deberse a contusiones (p. ej., aplastamiento), heridas penetrantes (p. ej., por arma de fuego) o mecanismos de desaceleracin (p. ej., accidentes de trfico). Pueden existir laceraciones de grandes vasos, diseccin artica, fractura de esternn o contusin cardaca o pulmonar. Las fracturas escapulares se deben acompaar de un alto ndice de sospecha de lesiones torcicas. Puede estar indicada la toracotoma urgente en caso de inestabilidad hemodinmica grave. Puede estar indicada la colocacin de un tubo torcico en caso de hemotrax o neumotorax. Evaluacin

La radiografa de trax anteroposterior puede mostrar ensanchamiento mediastnico, hemotrax, neumotorax o lesiones musculoesquelticas. Si se sospechan lesiones torcicas est indicada la TC con contraste intravenoso, que puede mostrar lesiones de las vrtebras torcicas. Lesiones abdominales Pueden acompaar a los traumatismos contusos y penetrantes. Evaluacin La TC con contraste oral o intravenoso es til para diagnosticar lesiones intraabdominales o intraplvicas. En ella pueden observarse fracturas de pelvis, lumbosacras o trastornos de la cadera. El lavado peritoneal diagnstico sigue siendo la prueba de referencia para determinar la presencia de lesiones intraabdominales quirrgicas. Debe practicarse un lavado peritoneal a todo paciente que haya sufrido un traumatismo contuso y que no pueda evaluarse adecuadamente mediante la exploracin fsica. La TC abdominal no es tan sensible, tan especfica ni tan precisa como el lavado peritoneal diagnstico.

La ecografa suele emplearse para evaluar la presencia de lquido en la cavidad abdominal. Lavado peritoneal positivo Sangre, bilis o material fecal visible. Ms de 100 000 eritrocitos por ml. Ms de 500 leucocitos por ml. Lesiones genitourinarias El 15 % de los traumatismos abdominales provocan lesiones genitourinarias. Evaluacin Si se sospecha una lesin genitourinaria (p. ej., hemorragia por el meato uretral), debe realizarse una uretrografa retrgrada antes de introducir una sonda vesical permanente. En caso de lesin uretral puede ser necesario colocar un catter suprapbico. Cuando existe hematuria estn indicadas la uretrografa miccional, la cistografa y la pielografa intravenosa.

FRACTURAS ABIERTAS
Las fracturas abiertas son lesiones seas con una herida en la piel y las partes blandas que comunica directamente con la fractura y su hematoma. Antiguamente se las denominaba tambin fracturas compuestas, pero este trmino ha quedado obsoleto. Un tercio de los pacientes con fracturas abiertas son politraumatizados. Cualquier herida localizada en el mismo segmento de un miembro que una fractura es sospechosa de haberse producido debido a una fractura abierta mientras no se demuestre lo contrario. La lesin de partes blandas en las fracturas abiertas acarrea tres consecuencias importantes:

1. Contaminacin de la herida y de la fractura por exposicin al ambiente exterior. 2. El aplastamiento, la abrasin y la desvascularizacin daan las partes blandas aumentando su susceptibilidad a la infeccin. 3. La destruccin o prdida de la cubierta de partes blandas condiciona la tcnica de inmovilizacin de la fractura, dificulta la contribucin de las partes blandas a la consolidacin de la fractura (p. ej., aporte de clulas osteoprogenitoras) y aumenta la afectacin funcional debido a la lesin de msculos, tendones, nervios, vasos, ligamentos y piel. MECANISMO DE LESIN Las fracturas abiertas se deben a la aplicacin de una fuerza violenta. La energa cintica aplicada (1/2 mv2; m, masa; v, velocidad) se disipa por las partes blandas y el hueso. El grado de desplazamiento seo y conminucin indica el grado de lesin de partes blandas y es proporcional a la fuerza aplicada. EVALUACIN CLNICA

1. Valoracin del paciente: va area, respiracin, circulacin y discapacidad. 2. Inicio de la reanimacin: control de lesiones de riesgo vital. 3. Valoracin de lesiones en cabeza, trax, abdomen, pelvis y columna. 4. Identificacin de todas las lesiones en extremidades. 5. Evaluacin de la situacin neurovascular de los miembros lesionados. 6. Valoracin de lesiones de piel y partes blandas: no debe explorarse la herida durante la asistencia urgente si se prev una intervencin quirrgica, ya que aumenta el riesgo de contaminacin y las posibilidades de obtener informacin til son limitadas; tambin se puede aumentar la hemorragia. 4. Los cuerpos extraos evidentes de fcil acceso deben extraerse en condiciones estriles. 5. Las heridas abiertas deben cubrirse con un aposito de gasa estril empapado con solucin salina. Puede inyectarse solucin salina o azul de metileno estril en las articulaciones para comprobar si sale por las heridas y establecer una posible continuidad. 7. Identificacin de lesiones esquelticas y obtencin de las radiografas necesarias.

Sndrome compartimental Las fracturas abiertas no estn exentas de las consecuencias potencialmente desastrosas de un sndrome compartimental, sobre todo en el caso de traumatismos contusos o aplastamientos graves. Los principales signos diagnsticos son el dolor Intenso, la hipoestesia, el dolor con el estiramiento pasivo de los dedos y la tensin en una extremidad. En caso de sospecha firme o paciente inconsciente con historia sugestiva es necesaria la medicin de las presiones compartimentales. Presiones compartimentales superiores a 30 mm Hg o con una diferencia menor de 30 mm Hg respecto a la presin arterial diastlica indican la presencia de un sndrome compartimental; deben practicarse fasciotomas de inmediato. Los pulsos distales se mantienen durante largo tiempo cuando la isquemia y el dao de msculos y nervios ya son irreversibles. El instrumento para detectar sndromes compartimentales se muestra en la Figura 2.1.

FIGURA 2.1. Instrumento para medir presiones compartimentales.

Lesin vascular Si se sospechan lesiones vasculares debe obtenerse una angiografa. Indicaciones de la angiografa: Luxacin de rodilla. Pie plido y fro con relleno capilar distal lento. Lesin de alta energa en una zona susceptible (p. ej., trifurcacin de la arteria popltea). Cociente brazo-tobillo menor de 0.9 documentado, asociado a una lesin de la extremidad inferior. (Nota: La vasculopata perifrica previa puede alterar el cociente brazo-tobillo; la comparacin con la extremidad contralateral ayuda a descubrir vasculopatas subyacentes.) EVALUACIN RADIOLGICA Serie traumtica: columna cervical lateral y proyecciones anteroposteriores de trax, abdomen y pelvis. Las radiografas de extremidades dependen de la clnica, el tipo de lesin y los sintornas del paciente. La inclusin de las articulaciones por encima y por debajo de una aparente lesin de una extremidad es importante. Otros estudios: tomografa computarizada con o sin contraste intravenoso u oral, cistografa, uretrografa, pielografa intravenosa y angiografa, segn la indicacin clnica. CLASIFICACIN DE GUSTILO Y ANDERSON (FRACTURAS ABIERTAS)

Se dise originalmente para clasificar lesiones de partes blandas asociadas a fracturas abiertas de la difisis tibial; ms tarde se extendi a todas las fracturas abiertas. Util para fines de comunicacin a pesar de la gran variabilidad en la reproducibilidad entre observadores. Grado I: Herida cutnea incisa menor de 1 cm, generalmente de adentro hacia fuera; mnima contusin muscular; fracturas transversales simples u oblicuas cortas. Grado II: Laceracin de ms de 1 cm, con amplia lesin de partes blandas; mnimo o moderado componente de aplastamiento; fracturas transversales simples u oblicuas cortas con mnima conminucin.

Grado III: Amplia lesin de partes blandas, incluidos msculos, piel y estructuras neurovasculares; generalmente por una lesin de alta energa con gran componente de aplastamiento. IIIA: Amplia laceracin de partes blandas, con cobertura sea adecuada; fracturas segmentarias, lesiones por armas de fuego; mnima desperiostizacin. IIIB: Amplia lesin de partes blandas con desperiostizacin y exposicin sea, que requiere cierre con colgajo de partes blandas; suele asociarse a contaminacin importante. IIIC: Lesin vascular que requiere reparacin. CLASIFICACIN ABIERTAS DETSCHERNE PARA LAS FRACTURAS

Tiene en cuenta el tamao de la herida, el grado de contaminacin y el mecanismo de fractura. Grado I: Pequea herida puntiforme sin contusin asociada, contaminacin bacteriana insignificante, mecanismo de fractura de baja energa. Grado II: Pequea laceracin, contusin de piel y partes blandas, contaminacin bacteriana moderada, mecanismo de lesin variable. Grado III: Laceracin extensa con contaminacin bacteriana Importante, lesin amplia de partes blandas, asociada a menudo a lesin arterial o nerviosa. Grado IV: Amputacin parcial o completa con pronstico variable segn la localizacin y la naturaleza de la lesin (no es igual una amputacin limpia de una falange media, que una pierna aplastada a la altura del fmur proximal).

CLASIFICACION CERRADAS

DETSCHERNE

PARA

LAS

FRACTURAS

Clasifica las lesiones de partes blandas en fracturas cerradas, teniendo en cuenta si el mecanismo de lesin es directo o indirecto. Grado 0: Lesin por mecanismo indirecto con mnima afectacin de partes blandas. Grado I: Fractura cerrada por mecanismo de baja o moderada energa, con abrasin o contusin superficial de partes blandas sobre la fractura. Grado II: Fractura cerrada con contusin muscular importante, con posible contaminacin profunda de las abrasiones drmicas, asociada a mecanismos de moderada o alta energa y lesin sea. Alto riesgo de sndrome compartimental. Grado III: Aplastamiento extenso de partes blandas, avulsin o denudacin de tejido subcutneo, rotura arterial o sndrome compartimenta establecido. TRATAMIENTO Tratamiento urgente Tras el reconocimiento inicial y el control de las lesiones de riesgo vital (vase el Captulo 1) debe procederse a: Evaluacin clnica y radiolgica exhaustiva segn lo indicado ms arriba. Control de heridas hemorrgicas mediante compresin directa, mejor que con torniquetes o pinzamiento a ciegas. Administracin de antibiticos parenterales (vase ms adelante). Valoracin de lesiones de piel y partes blandas; aplicar un aposito estril empapado en solucin salina sobre la herida. Reduccin provisional de la fractura y aplicacin de una frula. Ciruga: las fracturas abiertas constituyen urgencias ortopdicas, ya que la intervencin antes de las 8 horas puede reducir la incidencia de infecciones de la herida y osteomielitis. El paciente debe ser sometido a una exploracin reglada de la

herida, irrigacin y desbridamiento antes de la estabilizacin de la fractura. La herida puede requerir mltiples desbridamientos. IMPORTANTE: No se debe irrigar, desbridar ni explorar la herida en la sala de urgencias si se planea una intervencin quirrgica inmediata. Al hacerlo podran contaminarse an ms los tejidos y penetrar ms los esfcelos en la herida. Slo deben extraerse los cuerpos extraos evidentes y fcilmente accesibles, sobre todo si estn causando una mayor contaminacin o lesin. No deben eliminarse los fragmentos seos, por inviables que parezcan. La herida no debe suturarse en la sala de urgencias. En su lugar, debe cubrirse con un aposito estril empapado en solucin salina. Cobertura antibitica

Grados I y II: cefalosporina de primera generacin. Grado III: aadir un aminoglucsido. Lesiones en granjas: aadir penicilina y un aminoglucsido. Profilaxis antitetnica Debe administrarse tambin en la sala de urgencias (Tabla 2.1). La dosis actual de toxoide es de 0.5 ml para todas las edades; la dosis de inmunoglobulina es de 75 U en pacientes menores de 5 aos, 125 U de 5 a 10 aos y 250 U en mayores de 10 aos. Ambas dosis se administran por va intramuscular, cada una de ellas con una jeringa distinta y en un sitio diferente.

+ requiere profilaxis; -, no requiere profilaxis; dT, toxoides diftrico y tetnico; IGAT, inmunoglobulina antitetnica.
a

Requiere profilaxis si >5 aos desde la ltima dosis.

Irrigacin y desbridamiento La irrigacin y el desbridamiento adecuados son los pasos ms importantes en el tratamiento de una fractura abierta. El modo de proceder es el siguiente: La herida debe ampliarse proximal y distalmente para examinar bien la zona lesionada. Se ha discutido mucho la utilidad clnica de los cultivos intraoperatorios sin llegar a ningn acuerdo. Debe realizarse un desbridamiento meticuloso, comenzando por la piel y la grasa subcutnea. 1. No deben realizarse grandes colgajos cutneos, ya que aumentan la desvitalizacin de los tejidos que reciben contribuciones vasculares de vasos que surgen verticalmente a partir de inserciones fasciales. 2. Un colgajo cutneo traumtico con una proporcin entre base y longitud de 1:2 presentar con frecuencia una punta desvitalizada, sobre todo si la base es dista!. 3. Deben conservarse los tendones, salvo que se encuentren muy daados o contaminados. 4. Pueden desecharse los fragmentos seos carentes de partes blandas. 5. La extensin hacia articulaciones cercanas obliga a explorarlas, irrigarlas y desbridarlas. Deben exponerse las superficies de la fractura, recreando la lesin. Debe practicarse una irrigacin pulstil con lavado a baja presin, con o sin solucin antibitica. Algunos autores han demostrado una disminucin de las tasas de infeccin con una irrigacin pulstil de ms de 10 litros. Debe mantenerse una hemostasia estricta, ya que la hemorragia puede haber sido importante y la formacin de cogulos puede aumentar el espacio muerto y los tejidos no viables. Puede considerarse la fasciotoma, sobre todo en antebrazos y piernas. Las heridas traumticas no deben suturarse. Se sutura nicamente la porcin de la herida extendida quirrgicamente. La herida debe cubrirse con un aposito sinttico o de gasa empapado en suero salino. Pueden practicarse desbridamientos repetidos cada 24 48 horas, si es necesario, hasta que no haya signos de partes bandas o hueso necrticos.

Se discute mucho la importancia de los cambios de aposito, aunque muchos clnicos aconsejan aplicar dos veces al da apositos de gasa empapados. Cuerpos extraos

Los cuerpos extraos, sobre todo los orgnicos, deben buscarse y extraerse, ya 2ue representan una fuente de contaminacin y morbilidad adicional. (Nota: Las lesiones por arma de fuego se exponen en el Captulo 3.) La madera puede permearse de sangre, pudiendo resultar difcil diferencia del msculo. Pueden encontrarse trozos de tela y cuero entre los planos tisulares e incluso en zonas alejadas de la lesin. El propio cuerpo extrao suele inducir una respuesta inflamatoria y sus hendiduras intrnsecas pueden albergar microorganismos patgenos o esporas.

Estabilizacin de la fractura En fracturas abiertas con lesin importante de partes blandas, la estabilizacin de la fractura (fijacin interna o externa) protege de un mayor dao tisular y proporciona un buen acceso para el tratamiento de la herida y la mxima movilizacin de miembro y del paciente (vanse los captulos correspondientes a cada fractura especfica). Cobertura con partes blandas e injertos seos La cobertura de la herida se realiza cuando ya no existen signos de necrosis (preferiblemente con el tercer desbridamiento). El tipo de cobertura (cierre primario retardado, injerto cutneo de grosor parcial, colgajos musculares libres o rotatorios) depende de la gravedad y la localizacin de la lesin de partes blandas. Pueden realizarse injertos seos cuando la herida est limpia, cerrada y seca. Se debate cul es el momento ms adecuado para el injerto tras la cobertura con un colgajo libre. Algunos autores aconsejan realizar el Injerto seo a la vez que la cobertura; otros esperan hasta que el colgajo ha cicatrizado (normalmente 6 semanas).

Conservacin del miembro La decisin de conservar el miembro frente a la de amputarlo en lesiones de grado III de Gustilo es muy controvertida. Puede

plantearse la amputacin inmediata o precoz en cualquiera de los siguientes casos:

El miembro es inviable debido a una lesin vascular irreparable, un tiempo de isquemia caliente superior a 8 horas o un aplastamiento grave con escaso tejido viable. Incluso tras la revascularizacin el miembro se encuentra tan daado que su funcionalidad ser inferior a la lograda con una prtesis. El miembro gravemente daado puede poner en peligro la vida del paciente, sobre todo en personas con enfermedades crnicas graves o debilitantes. La gravedad de la lesin exigira mltiples intervenciones quirrgicas y un tiempo de reconstruccin prolongado, inasumibles para el paciente por razones personales, sociales y econmicas. El paciente presenta un politraumatismo orgnico grave, de modo que la conservacin de una extremidad accesoria conllevara un elevado coste metablico o una carga necrtica/inflamatoria importante que podra precipitar una insuficiencia pulmonar o multiorgnica. La funcin esperada tras la conservacin del miembro no la justifica.

Puede utilizarse la Escala de gravedad de extremidades mutiladas de la Tabla 2.2 para predecir la necesidad de amputacin. COMPLICACIONES

Infeccin. Las fracturas abiertas pueden complicarse con celulitis u osteomielitis a pesar de desbridamientos extensos repetidos, lavados copiosos, antibiticos adecuados y cuidado meticuloso de la herida. La causa principal es la contaminacin en el momento de la lesin, pero la retencin de cuerpos extraos, el compromiso de partes blandas y las lesiones multisistmicas tambin son factores de riesgo de infeccin. Tabla 2.2. Escala de gravedad de extremidades mutiladas (EGEM) para prediccin de la amputacin
PUNTOS

A. Lesin sea/de partes blandas 1. Baja energa (pualada, fractura simple, arma de fuego de baja velocidad)

2. Energa media (fracturas abiertas o luxaciones mltiples) 3. Alta energa (arma de fuego a corta distancia o de alta velocidad, aplastamiento) 4. Muy alta energa (anterior ms contaminacin evidente, avulsin de partes blandas) B. Isquemia de miembros

2 3 4

1. Pulsos dbiles o ausentes, perfusin normal. 2. Sin pulso, parestesias, disminucin del relleno capilar 3. Frialdad, parlisis, insensibilidad, acorchamiento
C. Choque

1a 2a 3a

1. Presin arterial sistlica siempre >90 mm Hg. 2. Hipotensin transitoria 3. Hipotensin permanente
D. Edad (aos) 1. < 30 2. 30 50 3. >50

0 1 2

0 1 2

La EGEM se dise para predecir la probabilidad de amputacin en funcin de cuatro criterios. Una puntuacin > 7 predijo con precisin la amputacin en el 100% de los miembros, tanto en estudios retrospectivos como prospectivos. EGEM puntos totales.
a

La puntuacin se duplica en caso de isquemia mayor de 6 horas.

Sndrome compartimental. Es una complicacin catastrfica que produce una grave prdida funcional, sobre todo en compartimientos fasciales estrechos, como el antebrazo y la pierna. Para evitarlo son necesarios un elevado ndice de sospecha y exploraciones neurovasculares repetidas, junto con monitorizacin de la presin compartimental, identificacin precoz de un sndrome compartimental inminente y liberacin fascial durante la ciruga.

FRACTURAS POR ARMAS DE FUEGO


BALSTICA Baja velocidad (<600 m/s): incluye todas las armas cortas. Alta velocidad (>600 m/s): incluye todos los rifles militares y la mayora de los rifles de caza. El potencial lesivo depende de: Tipo de disparo. Carga (tamao del proyectil). Distancia del objetivo. ENERGIA La energa cintica (EC) de cualquier objeto en movimiento es directamente proporcional a su masa (m) y al cuadrado de su velocidad (v2), segn la ecuacin EC = 1/2 (mv2). La energa transmitida por un proyectil a su diana depende de los siguientes factores: 1. Energa del proyectil al impactar (energa de colisin). 2. Energa del proyectil al salir de los tejidos (energa de salida). 3. Comportamiento del proyectil durante su trayecto tisular: recorrido, deformacin o fragmentacin. PARMETROS TISULARES El potencial destructivo de una bala depende de sus caractersticas, como calibre, masa, velocidad, alcance, composicin y diseo, as como de las del tejido diana. La gravedad de los daos producidos por el proyectil depende generalmente de la densidad especfica de los tejidos atravesados: a mayor densidad especfica, mayor es el dao. El proyectil adquiere una gran energa cintica debido a su velocidad relativamente elevada. La zona de impacto es relativamente pequea, por lo que se produce un pequeo orificio de entrada con un vaco transitorio creado por la onda del choque en las partes blandas. Debido a esto se pueden atraer materiales cercanos, como trozos de ropa y piel, hacia la herida. El paso directo de la bala a travs del tejido diana se convierte en una cavidad permanente. sta es pequea y sus tejidos quedan aplastados. La cavidad fugaz (cono de cavitacin) se debe a una lesin por distensin producida por la disipacin de la energa cintica

transmitida (onda de choque). Es grande y su tamao distingue las heridas de alta y de baja energa. Los gases, a diferencia de los lquidos, son compresibles. Por tanto, las heridas penetrantes torcicas slo destruyen el tejido situado en el trayecto directo del proyectil, debido a que las estructuras estn llenas de aire, mientras que lesiones similares en estructuras llenas de lquido (p. ej., hgado, msculo) producen un gran desplazamiento de lquido incompresible, con disipacin de a onda de choque y aparicin de cavidades transitorias importantes. Por ello pueden resultar destruidas zonas aparentemente distantes al trayecto inmediato del proyectil, con el consiguiente compromiso de partes blandas. EVALUACIN CLNICA Tras el reconocimiento y tratamiento bsicos iniciales (vase el Captulo 1), la evaluacin especfica de la herida por arma de fuego depender de la localizacin de la lesin y del estado del paciente. Debe practicarse una cuidadosa exploracin neurovascular para descartar lesiones vasculares o nerviosas. Hay que prestar atencin a posibles lesiones sufridas tras el impacto del proyectil, como las producidas por cadas desde alturas.

EVALUACIN RADIOLGICA Deben obtenerse radiografas anteroposteriores y laterales convencionales de las zonas lesionadas. Debe prestarse una atencin especial a los fragmentos de proyectil retenidos, al grado de conminucin de las fracturas y a la presencia de otros cuerpos extraos (p. ej., grava). A menudo se observan fragmentos de proyectil alejados de los puntos de entrada o salida.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ORTOPDICAS POR ARMAS DE FUEGO Heridas de baja velocidad Las vctimas pueden ser tratadas ambulatoriamente. Etapas del tratamiento 1. Administracin de antibiticos (cefalosporina de primera generacin), toxoide tetnico y antitoxina. 2. Irrigacin y desbridamiento de los bordes cutneos de la entrada y la salida. 3. Indicaciones de desbridamiento quirrgico:

a. Retencin en el espacio subaracnoideo. b. Afectacin articular (fragmentos seos o de proyectil intraarticulares). c. Rotura de vasos. d. Contaminacin evidente. e. Proyectil superficial en la palma de la mano o la planta del pie. f. Hematoma importante. g. Cuerpos extraos. h. Lesin tisular grave. i. Sndrome compartimental. j. Contaminacin gastrointestinal. 4. Tratamiento de las fracturas, en general, como fracturas cerradas. Heridas de alta velocidad y por escopeta Este tipo debe tratarse como heridas de alta energa con lesin extensa de partes blandas. Etapas del tratamiento 1. Administracin de antibiticos (cefalosporinas de primera, segunda o tercera generacin frente a vancomicina y aminoglucsido), toxoide tetnico y antitoxina 2. Desbridamientos quirrgicos amplios y mltiples. 3. Estabilizacin de fracturas. 4. Cierre diferido de la herida, con posibles injertos o colgajos en caso de prdida de partes blandas importante. IMPORTANTE: Las heridas por armas de fuego que atraviesan el abdomen y salen a travs de partes blandas, con contaminacin fecal, requieren medidas especiales. Deben desbridarse los trayectos intraabdominal y extraabdominal del proyectil, adems de administrar antibiticos de amplio espectro que cubran bacterias gramnegativas y anaerobias. COMPLICACIONES

Fragmentos de proyectil retenidos. Suelen ser bien tolerados por el paciente y no son indicacin especfica de ciruga ni deben ser buscados durante la misma, a no ser que: produzcan sntomas (dolor, prdida funcional), sean de localizacin superficial, sobre todo en palmas y plantas, se siten en una herida infectada, o sean intraarticulares. A veces puede

desarrollarse un trayecto fistuloso a travs del cual saldr el fragmento. Infeccin. Los estudios han demostrado que las heridas por armas de fuego no son necesariamente heridas estriles, como se pensaba. Esto se debe a la flora de la piel, las ropas y otros cuerpos extraos que penetran en la herida durante la lesin. Adems, los proyectiles que atraviesan la boca o el abdomen se contaminan con bacterias que se dispersan a lo largo de su recorrido. Un desbridamiento meticuloso y una irrigacin copiosa reducirn al mnimo el riesgo de infeccin, abscesos y osteomielitis. Roturas neurovasculares. La incidencia de lesiones neurovasculares es mucho mayor en las lesiones de alta velocidad (armas militares, rifles de caza) debido a la energa disipada a travs de los tejidos por la onda de choque. La cavitacin pasajera puede producir lesiones por traccin o avulsin sobre estructuras alejadas del trayecto inmediato del proyectil. Esto puede dar lugar a lesiones que van desde neuroapraxia y trombosis, hasta una rotura total de las estructuras nerviosas y vasculares. Intoxicacin por plomo. Los lquidos sinovial y cefalorraqudeo son custicos para los compuestos de plomo de las balas, dando lugar a productos de degradacin que pueden provocar una sinovitis grave y un saturnismo leve. Por tanto, en caso de retencin Intraarticular o subaracnoidea de balas o fragmentos de proyectil est indicada la exploracin y extraccin de los mismos.

FRACTURAS PATOLOGICAS
EPIDEMIOLOGA La incidencia de fracturas patolgicas es desconocida debido a la baja notificacin y a las dificultades diagnsticas. En EE.UU. se diagnostican un total de 75 000 casos de hipercalcemia anuales, de los cuales en torno al 40 % son de causa neoplsica. (DEFINICIN Una fractura patolgica es aquella que se produce cuando la integridad y la resistencia normales del hueso se han visto alteradas por una enfermedad invasiva o por procesos destructivos.

Entre las posibles etiologas figuran neoplasias, necrosis, metabolopatas, desuso, infeccin, metstasis, iatrogenia (defectos quirrgicos) o tumores seos primarios. MECANISMO DE LESIN Las fracturas patolgicas pueden producirse como resultado de traumatismos mnimos o durante actividades normales. Tambin pueden producirse por traumatismos de alta energa que afectan a zonas predispuestas a la fractura. EVALUACIN CLNICA Anamnesis. Debe sospecharse una fractura patolgica en pacientes que sufran una fractura relacionada con: Actividad normal o traumatismo nimio. Dolor excesivo en el lugar de la fractura antes de la lesin. Pacientes con una neoplasia primaria o metabolopata conocida. Antecedentes de fracturas mltiples. Factores de riesgo como el tabaquismo o la exposicin ambiental a carcingenos. 1 Exploracin fsica. Adems de la exploracin fsica convencional dirigida a la fractura especfica, hay que prestar atencin a posibles masas de partes blandas cercanas a la fractura, signos de enfermedades primarias (p. ej., adenopatas, nodulos tiroideos, masas mamarias, nodulos prostticos, lesiones rectales) y a la exploracin de otras zonas dolorosas para descartar fracturas inminentes. ANALTICA Hemograma completo con frmula, ndices eritrocitarios y frotis perifrico. Velocidad de sedimentacin globular. Bioqumica srica: electrlitos, calcio, fosfato, albmina, globulina, fosfatasa alcalina. Fosfatasa cida: varones con tumor primario desconocido. Anlisis de orina. Sangre oculta en heces. Electroforesis proteica srica y urinaria (descarta un posible mieloma). Hidroxiprolina en orina de 24 horas: enfermedad de Paget. Pruebas especficas: pruebas de funcin tiroidea, antgeno carcinoembriorario, hormona paratiroidea, antgeno prosttico especfico.

EVALUACIN RADIOLGICA Radiografas simples. Como en cualquier fractura, deben incluir las articulaciciones situadas por encima y por debajo de la fractura. Medir el tamao con exactitud es difcil, sobre todo en el caso de lesiones infiltrantes. La prdida sea debe ser mayor del 30 % para poder ser detectada en las radiografas simples. Radiografa de trax. Debe realizarse siempre para descartar un tumor pulmonar primario o metastsico. Gammagrafa sea. Es la prueba ms sensible para detectar enfermedades seas, ya que informa sobre la presencia de lesiones mltiples. Las zonas calientes pueden correlacionarse con las radiografas simples, aunque en ei caso del mieloma pueden ser fras. Otras pruebas tiles en la evaluacin de pacientes con sospecha de fractura patolgica de etiologa desconocida son las siguientes: Serie gastrointestinal superior/inferior. Endoscopia. Mamografa. Tomografa computarizada de trax, crneo y abdomen. Gammagrafa heptica, esplnica y tiroidea. Pielografa Intravenosa y ecografa renal. A pesar del estudio exhaustivo, con todas las pruebas sealadas, en eM5 % de los enfermos con sospecha de metstasis no se Identifica la lesin primarla. CLASIFICACIN DE SPRINGFIELD La clasificacin de Springfield se basa en el patrn de Invasin sea. Sistmica Osteoporosls: es la causa ms frecuente de fracturas patolgicas en edades avanzadas. Metabolopatas seas: osteomalacia, hiperparatlroidismo. Enfermedad de Paget: afecta del 5 % al 15 % de la poblacin anciana. La fractura patolgica es la complicacin ortopdica ms frecuente, producindose en el 10 % al 30 % de los pacientes con enfermedad de Paget. A menudo representa la primera manifestacin de una enfermedad de Paget oculta. Localizada Corresponde a la mayora de las fracturas patolgicas e incluye: Neoplasla maligna sea primaria. Trastornos hematopoyticos, como mieloma, linfoma o leucemia. Metstasis:

La mayora de las fracturas patolgicas (80 %) de causa metastsica se originan en mama, pulmn, tiroides, rion o prstata. Las localizaciones ms frecuentes son columna vertebral, costillas, pelvis, fmur y hmero. CLASIFICACIN POR PROCESOS PATOLGICOS Enfermedades seas slstmicas Los huesos son frgiles y propensos a las fracturas. La consolidacin y formacin del callo son normales. Trastomos corregibles: osteomalacia, osteoporosis por desuso, hiperparatiroidismo, osteodistrofia renal y osteoporosis inducida por esteroides. Trastornos no corregibles: osteognesis imperfecta, displasia fibrosa poliosttica, osteopetrosis, osteoporosis posmenopusica, enfermedad de Paget, artritis reumatoide y enfermedad de Gaucher. Enfermedades locales benignas Fibroma no osificante, quiste seo unicameral, quiste seo aneurismtico, encondroma, fibroma condromixoide. Tumor de clulas gigantes, osteoblastoma y condroblastoma. Tumores seos primarios malignos Sarcoma de Ewing, mieloma mltiple, llnfoma no hodgkiniano, osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma e hlstiocitoma fibroso maligno. Metastasis seas de carcinomas Neoplasias malignas de mama, pulmn, tiroides, rin, prstata y tubo digestivo. Miscelnea Huesos irradiados, seudoartrosis congnita y defectos estructurales localizados. TRATAMIENTO Tratamiento inicial Tratamiento habitual de la fractura: reduccin e inmovilizacin. Evaluacin del proceso patolgico subyacente. Optimizacin del estado general de salud. Tratamiento no quirrgico En general, las fracturas ocurridas sobre lesiones seas benignas primarias se repararn sin necesidad de ciruga. La consolidacin es ms lenta que en el hueso normal, sobre todo tras radioterapia o quimioterapia. En contra de lo que se cree popularmente, la fractura no estimula la involucin de la lesin.

Tratamiento quirrgico Objetivos de la intervencin quirrgica: Prevencin de la osteopenia por desuso. Apoyo mecnico en caso de hueso debilitado o fracturado para que el paciente pueda realizar sus actividades habituales. Alivio del dolor. Disminucin de la duracin y el coste de la hospitalizacin. La fijacin interna, cementada o no, es el tratamiento habitual de la mayora de las fracturas patolgicas, sobre todo en huesos largos. La fijacin interna acabar fallando si el hueso no consolida. La falta de fijacin, debida a una mala calidad del hueso, es la complicacin ms frecuente en el tratamiento de las fracturas patolgicas. Las contraindicaciones del tratamiento quirrgico de las fracturas patolgicas son: Estado general inadecuado para tolerar la anestesia y la intervencin quirrgica. Obnubilacin o disminucin del nivel de consciencia que hace innecesaria la toma de medidas locales para aliviar el dolor. Esperanza de vida inferior a 1 mes (discutido). El tratamiento adecuado requiere una atencin multidisciplinaria por onclogos, internistas y radioterapeutas. La radioterapia y la quimioterapia se emplean como tratamientos complmentarios en las fracturas patolgicas y constituyen la base principal del tratamiento en casos de enfermedad metastsica. La radioterapia y la quimioterapia se emplean para reducir el tamao de lesin, para detener su progresin y para aliviar los sntomas. La radioterapia y la quimioterapia retrasan la reparacin de las partes blandas, por lo que no deben administrarse hasta 10 a 21 das despus de| la intervencin. Tratamiento de fracturas patolgicas especficas Fracturas de fmur El fmur proximal se ve implicado en ms del 50 % de las fracturas patolgicas de huesos largos, debido a las fuerzas que soporta. Las fracturas patolgicas del cuello femoral generalmente no consolidan, independientemente del grado de desplazamiento; estas lesiones requieren la sustitucin femoral proximal. Si el acetbulo se halla Indemne puede estar indicada una

hemiartroplastla; sin embargo, si el acetbulo est afectado, es necesaria la sustitucin total de cadera. Las fracturas patolgicas de la difisis femoral pueden tratarse mediante enclavado intramedular. Indicaciones de la fijacin profilctica; Destruccin del hueso cortical >50 %. Lesin femoral proximal >2.5 cm. Avulsin patolgica del trocnter menor. Dolor persistente tras la irradiacin. Ventajas de la fijacin profilctica: Disminucin de morbilidad. Menor estancia hospitalaria. Rehabilitacin ms fcil. Alivio del dolor. Ciruga ms rpida y sencilla. Menor hemorragia quirrgica. Fracturas de hmero La difisis humeral es asiento frecuente de metstasis, lo que aumenta el riesgo de fractura de la misma. No se recomienda la fijacin profilctica rutinaria aunque el riesgo de fractura patolgica sea elevado. Puede precederse a la estabilizacin quirrgica de fracturas patolgicas humerales para aliviar el dolor, reducir la necesidad de cuidados de enfermera y mejorar la independencia del paciente. Tratamiento complementario: radioterapia y quimioterapia Su funcin en el tratamiento de las fracturas patolgicas es el siguiente: Paliar los sntomas. Disminuir el tamao de la lesin. Prevenir la progresin de la lesin.

FRACTURAS PERIPROTESICAS

ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA Fracturas de la difisis femoral Epidemiologa La incidencia global de fracturas intraoperatorias es del 0.8 % al 2.3 %, incluyendo los componentes cementados y no cementados. La incidencia de fracturas postoperatorias es del 0.1 %. Las fracturas son ms frecuentes cuando los componentes no son cementados, con una incidencia del 2.6 % al 4 %, e incluso del 17.6 %, en revisiones de componentes no cementados. Factores de riesgo Osteopenia: por osteoporosis o por prdida de hueso secundaria a ostelisis. Defectos seos corticales predisponentes. Revisin quirrgica. Mala preparacin de la regin de implantacin: implante grande con fresado o regularizacin insuficientes. Trastornos pericapsulares: cpsula fibrosa con liberacin inadecuada que puede condicionar fracturas intraoperatorias. Componentes aflojados: los componentes femorales aflojados pueden ser responsables de hasta el 33 % de las fracturas periprotsicas de fmur. Consideraciones quirrgicas Para evitar fracturas periprotsicas durante las revisiones quirrgicas deben tomarse las siguientes medidas: Emplear una prtesis con un vstago mayor, cuyo dimetro duplique el del hueso distal a la fractura. Considerar la realizacin de un injerto seo en el defecto. Realizar ventanas corticales en la cara anterolateral del fmur, alineadas con el eje de curvatura neutro. Las ventanas deben ser menores del 30 % del dimetro del hueso. Iniciar el trasado y la regularizacin en el punto correcto.

CLASIFICACIN DE JOHANSSON Tipo I: fractura proximal al extremo de la prtesis, con el vstago alojado en el canal medular. Tipo II: fractura extendida ms all del extremo del vstago con movilizacin del mismo respecto al canal distal. Tipo III: fractura completamente distal al extremo de la prtesis. CLASIFICACIN DE COOKE Y NEWMAN FIGURA 5.1) (MODIFICACIN DE BETHEAY COLS.) Tipo I: tipo estallido con conminucin alrededor del vstago; la prtesis se encuentra siempre aflojada y la fractura es, por definicin, inestable. Tipo II: fractura oblicua alrededor del vstago; la fractura es estable, suele existir aflojamiento de la prtesis. Tipo III: fractura transversal en el extremo distal del vstago; la fractura inestable, pero la prtesis suele permanecer fija. Tipo IV: fractura completamente distal a la prtesis; la fractura es inestable pero la prtesis suele permanecer fija. Tratamiento Recomendaciones: Las fracturas periprotsicas tipo I de Cooke y Newman deben ser intervenidas quirrgicamente (vase ms adelante).

Las fracturas periprotsicas tipo II pueden recibir tratamiento no quirrgico pero se asocian a una elevada incidencia de aflojamiento posterior. Las fracturas periprotsicas tipo III son inestables; el tratamiento no quirrgico suele ser ineficaz, con una elevada incidencia de seudoartrosis y mala consolidacin.

FIGURA 5.1. Clasificacin de Cooke y Newman de fracturas periprotsicas en prtesis totales de cadera.

Las fracturas periprotsicas tipo IV pueden tratarse de forma quirrgica o conservadora, con una buena tasa de consolidacin correcta.

E! tratamiento conservador sigue estos principios generales: La alineacin es importante para posibles revisiones futuras. Se puede aplicar traccin esqueltica o un yeso en espiga durante 4 a 7 semanas.

El tratamiento quirrgico sigue estos principios generales: El hueso suele ser osteoportico y puede comprometer la fijacin. El tratamiento quirrgico a menudo provoca una mayor desperiostizacin. Esto puede aumentar el riesgo de seudoartrosis en casos en los cuales la irrigacin del endostio ya se encuentra comprometida debido a la preparacin previa del canal y a la insercin del vstago. Las opciones son: Revisin de la prtesis con un vstago mayor. Reduccin abierta y fijacin interna con placas, tornillos, bandas de Parham e injertos seos. Cerclaje con aloinjerto de refuerzo. Clavos condiloceflicos (vstagos no cementados).

El tratamiento de las fracturas acetabulares es el siguiente: Las fracturas no desplazadas se tratan mediante vigilancia, uso de muletas y limitacin de la carga. La incidencia de aflojamiento tardo del componente acetabular es muy elevada y requiere revisin.

Las fracturas desplazadas deben tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna; los componentes deben ser revisados.

ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA Fracturas supracondleas de fmur Epidemiologa La incidencia postoperatoria es del 0.6 % al 2.5 %. Suelen producirse en los primeros 10 aos despus de la intervencin y generalmente debido a traumatismos relativamente leves. La prevalencia de fracturas de rtula tras una artroplastia total de rodilla oscila entre el 0.1 % y el 8.5 %. Los fragmentos suelen angularse hacia delante (al contrario que las fracturas supracondleas de fmur normales). Esto se debe

probablemente a que la fuerza se dirige hacia atrs y a la relativa debilidad de los msculos isquiotibiales. Factores de riesgo Las fracturas supracondleas tras una sustitucin total de rodilla son de origen multifactorial:

Osteoporosis. Enfermedad neurolgica preexistente. Melladura de la cortical anterior: Anlisis biomecnico: una melladura anterior de 3 mm reduce la resistencia a la torsin en un 29 %. Existe una estrecha correlacin entre melladuras y fracturas supracondleas en enfermos con artritis reumatoide y osteopenia importante. No se observa correlacin entre melladuras y fracturas supracondleas en ausencia de osteopenia importante. DE NEER, MODIFICADA POR MERKEL

CLASIFICACIN (FIGURA 5.2)

Tipo I: fractura supracondlea mnimamente desplazada. Tipo II: fractura supracondlea desplazada. Tipo III: fractura supracondlea conminuta. Tipo IV: fractura diafisaria por encima de la prtesis a la altura del extremo del vstago femoral. Tipo V: cualquier fractura de tibia. Tratamiento Recomendaciones: La alineacin anatmica y mecnica es fundamental. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse sin ciruga. Si la alineacin cerrada es inadecuada y el hueso es suficiente para la aplicacin de dispositivos de fijacin, est indicada la reduccin abierta con fijacin interna. Si la calidad sea es mala, la fractura no debe tratarse quirrgicamente, aunque la alineacin sea deficiente. Tras la reparacin se evala de nuevo clnica y radiolgicamente. En algunos casos est indicada la revisin inmediata de la prtesis.

Tratamiento no quirrgico: En fracturas tipo I puede emplearse traccin esqueltica, yeso de pierna entera o frula de yeso durante 4 a 8 semanas.

FIGURA 5.2. Clasificacin de las fracturas periprotsicas de la rodilla. (Tipos I, II y III tomados de Neer C, Grantham S, Shelton M) Tratamiento quirrgico: Las fracturas tipo II se tratan casi siempre mediante reduccin abierta y fijacin interna, debido a la dificultad para mantener una alineacin aceptable tras el desplazamiento. La estabilizacin quirrgica puede lograrse con una placa de ngulo fijo, una placa de compresin dinmica, una placa de refuerzo condleo o un clavo intramedular retrgrado. En caso de afectacin de la interfase hueso-implante puede plantearse la revisin primaria con un componente de vstago largo. En caso de prdida sea pueden colocarse injertos autlogos. En caso de prdida sea grave, sobre todo en la regin metafisaria, puede realizarse una sustitucin femoral distal con una prtesis especial diseada para tratamientos oncolgicos. En las fracturas tipo III est especialmente indicado el enclavado intramedular retrgrado, ya que la diseccin de los diversos fragmentos podra desvascularizarlos. En caso de conminucin o prdida sea muy amplias puede considerarse la colocacin de una prtesis femoral distal diseada para tratamientos oncolgicos. Las fracturas tipo IV alrededor de la difisis o sobre el extremo del componente femoral pueden tratarse con injertos de hueso

cortical y cerclaje, con una placa de compresin dinmica o con una combinacin de ambas tcnicas. Las recomendaciones para la alineacin son las siguientes: Angulacin <5 a 10 grados en cualquier plano. Traslacin <5 mm. Rotacin <10 grados. Acortamiento <1 cm. Fracturas de tibia (tipo V de Neer y Merkel) Epidemiologa Las fracturas de la meseta tibial son las ms frecuentes (y las mediales ms que las laterales). Las fracturas de la difisis son poco frecuentes y se asocian a vstagos de encaje a presin. Factores de riesgo Traumatismos importantes (fracturas diafisarias). Mala alineacin del componente tibial asociada a fracturas por sobrecarga del platillo medial. Revisin quirrgica con vstagos de encaje a presin. Tratamiento Tratamiento no quirrgico: En la mayora de las fracturas diafisarias se procede a la reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso tras conseguir la alineacin. Se aconseja la sustitucin precoz por un yeso ortopdico para conservar la amplitud de movimientos de la rodilla. Tratamiento quirrgico: Las fracturas periprotsicas de tibia en las que no resulta til la reduccin cerrada y la inmovilizacin con yeso y que no afecten a la meseta tibial pueden requerir cerclaje abierto e injerto seo. Las fracturas de tibia tipo V afectan tpicamente a la interfase hueso-implante, por lo que es necesario revisar el componente tibial. Las fracturas de la meseta suelen asociarse a aflojamiento; se recomienda la revisin precoz del componente protsico para mantener un resultado funcional aceptable. Fracturas de rtula Epidemiologa Incidencia postoperatoria oscila entre el 0.3 % y el 5.4 % (se ha descrito hasta 21 %). Factores de riesgo Gran componente central.

Reseccin excesiva de la rtula durante el implante de la prtesis. Liberacin lateral, con desvascularizacin de la rtula. Alineacin inadecuada. Necrosis trmica (secundaria al empleo de metilmetacrilato). CLASIFICACIN DE GOLDBERG Tipo I: fracturas que no afectan a la cemento/implante ni al mecanismo del cudrlceps. combinacin

Tipo II: fracturas que afectan a la combinacin cemento/implante o al mecanismo del cudrlceps. Tipo IIIA: fracturas del polo Inferior con rotura del ligamento rotuliano. Tipo IIIB: fracturas del polo inferior sin rotura del ligamento rotuliano. Tipo IV: fractura-luxacin. Tratamiento Tratamiento no quirrgico: Las fracturas sin aflojamiento del componente protsico, rotura del mecanismo extensor o alineacin inadecuada del implante (tipo I o IIIB) pueden tratarse sin ciruga. Se puede aplicar un inmovilizador de rodilla durante 4 a 6 semanas; se puede realizar apoyo parcial con muletas. Tratamiento quirrgico: La ciruga est indicada en pacientes con rotura del mecanismo extensor, luxacin de la rtula o aflojamiento de la prtesis. Opciones teraputicas: Reduccin abierta y fijacin interna con revisin de la rtula protsica, indicadas en fracturas de tipo II, MIA y IV. Escisin de fragmentos pequeos que no comprometan la estabilidad del implante o el deslizamiento de la rtula. Rotulectoma, que puede ser necesaria en casos de conminucin grave o desvacularizacin con osteonecrosis. Un estudio realizado mediante inyeccin intraarterial de contraste en cadveres demostr alteracin de la irrigacin rotuliana tras artrotomas mediales a 1 cm del borde de la rtula y liberacin lateral a 1.5 cm.

Consideraciones quirrgicas: suficiente margen medial en la artrotoma, suficiente margen de liberacin lateral, conservacin de la arteria superior externa de la rodilla y conservacin de la almohadilla grasa rotuliana. Artroplastia total de hombro Epidemiologa Las fracturas periprotsicas del hombro complican alrededor del 2 % de los casos. Factores de riesgo Fresado excesivo del hmero proximal. Impactacin excesiva del componente humeral. Torsin excesiva sobre el hmero durante la insercin del implante. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS PERIPROTSICAS DE HOMBRO DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS EN SAN ANTONIO (FIGURA 5.3) Tipo I: fracturas proxlmales al extremo de la prtesis humeral. Tipo II: fracturas de la porcin proximal del hmero con extensin distal ms all del extremo de la prtesis humeral. Tipo III: fracturas completamente distales al extremo de la prtesis humeral. Tipo IV: fracturas adyacentes a la prtesis glenoidea.

FIGURA 5.3. Clasificacin de fracturas periprotsicas de hombro. Tipo I: fracturas de la porcin proximal de la prtesis. Tipo II: fracturas de la porcin proximal del hmero con extensin distal ms all del extremo de la prtesis. Tipo III: fracturas

completamente distales al extremo de la prtesis. Tipo IV: fracturas adyacentes a la prtesis glenoidea. Tratamiento El tratamiento es muy discutido. Algunos autores defienden el tratamiento no quirrgico, reservando la ciruga para casos con compromiso de la fijacin de la prtesis fracturas intraoperatorias. Otros recomiendan la estabilizacin quirrgica intensiva de todas las fracturas periprotsicas de hombro. Tratamiento no quirrgico: El tratamiento cerrado consiste en yeso ortopdico, ejercicios isomtricos y ejercicios de amplitud de movimiento precoces, hasta que se compruebe radiolgicamente la consolidacin. Tratamiento quirrgico: Los objetivos principales son la consolidacin de la fractura, la estabilidad de la prtesis y el mantenimiento de la movilidad. La reduccin abierta con fijacin interna puede lograrse mediante cerclaje y posible Injerto seo. En caso de aflojamiento acentuado del implante puede ser necesaria la revisin con una prtesis de vstago largo. La inmovilizacin postoperatoria puede realizarse con un cabestrillo hasta que puedan iniciarse los ejercicios de amplitud de movimientos o con un yeso de espiga para hombro durante 6 semanas en caso de fijacin dbil. Artroplasta total de codo Epidemiologa La prevalencia global de fracturas periprotsicas de codo es de alrededor del 8 %. La mayor parte de las fracturas ocurren tras el aflojamiento de la prtesis y el adelgazamiento de las corticales. Son ms frecuentes en el hmero que en el cbito. Factores de riesgo Osteoporosis. Escasez de hueso entre las columnas medial y lateral del hmero distal. Arqueamiento patolgico del hmero en el plano sagital. Tamao y angulacin de los canales medulares humeral y cubital. Fresado excesivo para acomodar las prtesis. Revisin quirrgica del codo.

CLASIFICACIN (FIGURA 5.4) Tipo I: fractura del hmero proximal al componente humeral. Tipo II: fractura del hmero o del cbito en cualquier localizacin a lo largo de la prtesis. Tipo III: fractura del cbito distal al componente cubital. Tipo IV: fractura del implante. Tratamiento Tratamiento no quirrgico: Todas las fracturas periprotsicas no desplazadas que no comprometan la estabilidad del implante pueden tratarse inicialmente con una frula a 90 grados y ejercicios isomtricos precoces. Posteriormente se puede pasar a un aparato ortopdico durante 3 a 6 semanas.

Tratamiento quirrgico:

Las fracturas tipo 1 o 11 pueden tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna con cerclaje, bandas de Parham o placa y tornillos. Tambin puede realizarse una revisin con un componente humeral de vstago largo que se extienda al menos dos dimetros proximalmente al extremo del implante. Si es necesario pueden emplearse injertos seos. Las fracturas tipo III suelen tratarse con cerclaje. Deben considerarse prtesis ms ajustadas si no se logra la fijacin rgida de los componentes del implante. Todas las fracturas tipo IV requieren una revisin del componente. Las fracturas de olcranon desplazadas deben fijarse con una banda a tensin y cemento.

Fracturas sobre aloinjertos segmentarios largos Epidemiologa Ocurren en el 16 % al 40 % de los casos, sobre todo en fmur distal, tibia proximal y tibia distal. El riesgo aumenta entre cuatro y cinco veces en caso de fijacin con placa o de quimioterapia adyuvante. Mecanismo de lesin La mayora son espontneas, se producen a los 2 a 3 aos de la implantacin y no se relacionan con traumatismos. Una posible causa es la falta de consolidacin entre injerto y hueso nativo. Estas fracturas suelen producirse a travs de defectos del injerto (p. ej., agujeros de tomillos) y en zonas con ausencia de revascularizacin y de proliferacin del tejido del husped. CLASIFICACIN DE BERREY Y COLS. Tipo I: disolucin rpida del injerto (raro). Tipo II: fractura diafisaria (ms frecuente). Tipo III: fractura intraarticular de un aloinjerto osteocondral. Tratamiento -a inmovilizacin suele ser ineficaz. Debe colocarse un injerto seo autlogo en la unin entre injerto y hueso nativo (en caso de falta de consolidacin) y en el lugar de la fractura. Hay que evitar la creacin de zonas de sobrecarga. Tipo I. Revisin con un nuevo aloinjerto, un injerto de peron vascularizado (si es posible) o una prtesis. Tipo II. Revisin con un nuevo aloinjerto; se recomienda la fijacin intramedular si la fractura se sita a >0 cm de la

lnea articular; la fijacin puede fortalecerse con metilmetacrilato; puede considerarse la sustitucin por una prtesis. Tipo III. Revisin con aloinjerto osteocondral y fijacin intramedular; se debe considerar la sustitucin por una prtesis. Se espera un buen resultado en el 50 % al 80 % de los casos; el pronstico es mejor que el de infecciones o recidivas tumorales.

COLUMNA VERTEBRAL
EPIDEMIOLOGA Cada ao se producen alrededor de 11 000 nuevas lesiones de la mdula espinal que requieren tratamiento. El diagnstico tardo de las lesiones vertebrales se asocia a menudo a prdidas de consciencia secundarias a politraumatismos o intoxicacin por alcohol o drogas. La proporcin entre varones y mujeres con fracturas vertebrales es de 4:1. En los pacientes ancianos (>75 aos), el 60 % de las fracturas vertebrales se debe a cadas. ANATOMA La mdula espinal ocupa alrededor del 35 % del canal a la altura del atlas (C-1) y del 50 % en las regiones cervical inferior y toracolumbar. El resto del canal est ocupado por la grasa epidural, el lquido cefalorraqudeo y la duramadre. Un mielmero es un segmento medular que da origen a una raz nerviosa. Cada mielmero se sita un nivel por encima del cuerpo vertebral correspondiente hasta T-10. Los mielmeros lumbares se concentran entre T-11 y L-1. El cono medular constituye el extremo terminal de la mdula espinal. Contiene los mielmeros sacros y coccgeos y se sita dorsal al cuerpo de L-1 y al disco intervertebral L1-2. La cola de caballo representa las races motoras y sensitivas de los mielmeros lumbosacros. Estas races corren un menor riesgo de lesionarse ya que disponen de ms espacio en el canal y no sufren el mismo grado de cizalla- miento que la mdula espinal. Adems, las races nerviosas motoras estn formadas por motoneuronas inferiores que son ms resistentes a la lesin que las motoneuronas superiores cerebrales y medulares.

Un arco reflejo es una va sensitivomotora simple que puede funcionar sin emplear axones de vas largas ascendentes o descendentes de la sustancia blanca. Cuando un nivel medular se encuentra anatmica y fisiolgicamente intacto, ios arcos reflejos correspondientes a ese nivel pueden funcionar aunque la mdula espinal se encuentre lesionada a un nivel ms ceflico. MECANISMOS DE LESIN Primarios Contusin: compresin brusca y breve por una estructura desplazada. Explica la mayora de las lesiones primarias y produce, por tanto, la mayor parte de los trastornos neurolgicos. Las lesiones por contusin son potencialmente reversibles, aunque en caso de lesin vascular y hemorragia intramedular pueden producir una muerte neuronal irreversible. Compresin: lesiones por disminucin del tamao del canal medular. Pueden producirse en casos de desplazamiento o angulacin de la columna vertebral, como en las lesiones por estallido o en los hematomas epidurales. La lesin se debe a que la deformacin mecnica interrumpe el flujo axonal o la vascularizacin de la mdula, provocando isquemia de las estructuras nerviosas. Distensin: lesiones producidas por traccin longitudinal, como es el caso de las lesiones por flexin-hiperextensin. Las lesiones se deben a la rotura de capilares y axones secundaria al estiramiento excesivo. Laceracin: lesiones provocadas por la penetracin de cuerpos extraos, fragmentos de proyectiles o huesos desplazados.

Secundarias Son lesiones de la mdula espinal provocadas por la isquemia y el edema que acompaan a todas las lesiones medulares debido a la rotura de vasos en el momento de la lesin y a la liberacin de sustancias vasoactivas como respuesta. Esto conlleva un mayor compromiso de la microvascularizacin medular, con la consiguiente rotura de membranas celulares, edema y deficiencia neurolgica progresiva. EVALUACIN CLNICA Valoracin del paciente: va area, respiracin, circulacin, discapacidad. Inicio de la reanimacin: control de lesiones potencialmente mortales. Comprobacin del nivel de consciencia.

Evaluacin de las lesiones de cabeza, trax, abdomen, pelvis y columna. Se debe girar en bloque al paciente para valorar la columna vertebral, examinar la piel en busca de contusiones o abrasiones y palpar las apfisis espinosas en busca de dolor y distasis. Valorar posibles lesiones vertebrales no contiguas; muchos autores han destacado la importancia de buscar lesiones de la columna vertebral en ms de un punto. Calenoff hall una incidencia del 5 % de lesiones vertebrales mltiples no contiguas. La mitad de las lesiones secundarias pasaron inadvertidas inicialmente, con un retraso medio de 53 das en su diagnstico; el 40 % de las lesiones de segundo grado se situ por encima de las de primer grado, y el 60 % por debajo. El 47 % de las lesiones primarias de esta poblacin se localiz en la regin T2-7, frente a slo eM6 % de las lesiones vertebrales en general. Tres patrones frecuentes de lesiones no contiguas de la columna vertebral son: Patrn A: lesin de primer grado en C5-7 y lesiones de segundo grado en T-12 o en la columna lumbar. Patrn B: lesin de primer grado en T2-4 y lesiones de segundo grado en la columna cervical. Patrn C: lesin de primer grado en T12-L2 y lesin de segundo grado en L4-5. Comprobacin de si hay lesiones en las extremidades. Exploracin neurolgica completa para valorar reflejos, sensibilidad (tacto, dolor) y funcin motora. La Figura 6.1 muestra la topografa de los dermatomas termoalgsicos. Realizacin de un tacto rectal para comprobar la sensibilidad perianal, el tono en reposo y el reflejo bulbocavernoso.

Choque medular El choque medular se define como una disfuncin del tejido nervioso debido a un dao fisiolgico, ms que estructural. La resolucin del choque medular puede reconocerse cuando los arcos reflejos caudales a la lesin comienzan a funcionar de nuevo, generalmente durante las primeras 24 horas despus de la lesin.

FIGURA 6.1. Dermatomas de la sensibilidad termoalgsica. Obsrvese que C-4 incluye el trax superior inmediatamente por encima de T-2. El resto de las races cervicales y T-1 se localizan en las extremidades superiores. Reflejo bulbocavernoso El reflejo bulbocavernoso consiste en la contraccin del esfnter anal en respuesta a la estimulacin del trgono vesical mediante una compresin del glande del pene, una percusin del monte de Venus o un tirn de una sonda uretral. La ausencia de este reflejo indica choque medular.

La reaparicin del reflejo bulbocavernoso, generalmente antes de transcurridas 24 horas desde la lesin inicial, seala el final del choque medular. La presencia de una lesin completa tras la resolucin del choque medular presagia una probabilidad casi nula de recuperacin neurolgica. El reflejo bulbocavernoso no tiene valor pronstico en las lesiones del cono medular o de la cola de caballo. Choque neurgeno Consiste en la existencia de parlisis flcida, arreflexia e hipoestesia secundarias a una suspensin fisiolgica de la mdula espinal como respuesta a la lesin. Es ms frecuente en lesiones cervicales y torcicas altas. Casi siempre se recupera en 24 a 48 horas. El reflejo bulbocavernoso (S2-3) es lo primero en recuperarse. Es secundario a una interrupcin del flujo eferente simptico (T1-L2) que da lugar a un tono vagal (parasimptlco) no antagonizado. Taquicardia e hipertensin iniciales inmediatamente despus de la lesin, seguidas por hipotensin, bradicardia y congestin venosa. La hipotensin del choque neurgeno se diferencia de la del choque cardi- geno, sptico e hipovolmico por la presencia de bradicardia asociada (en vez de taquicardia). El tratamiento se basa en la administracin de soluciones isotnicas, con vigilancia estrecha del equilibrio hidroelectroltlco (cuidado con la sobrehidratacin). EVALUACIN RADIOLGICA La radiografa cervical lateral debe realizarse sistemticamente en todo paciente traumatizado. Los pacientes que presenten dolor cervical deben ser sometidos a un estudio radiolgico completo de la columna cervical, con proyecciones anteroposterior y para odontoides. Se recomienda la radiografa lateral de toda la columna en pacientes con fracturas vertebrales cuya valoracin clnica completa sea difcil debido a las lesiones neurolgicas o a otras lesiones asociadas. Puede ser necesario realizar una tomografa computarizada para estudiar a fondo la columna cervical en pacientes con radiografas simples dudosas o inadecuadas, as como para valorar las zonas occipitocervical y cervicotorcica.

La resonancia magntica puede ayudar a valorar las lesiones de la mdula espinal o las races nerviosas, as como el grado de compromiso del canal. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES NEUROLGICAS Lesin medular completa Ausencia de sensibilidad o funcin motora voluntaria caudal al nivel de la lesin en presencia de un reflejo bulbocavernoso indemne, que indica que S2-3 est intacto y resolucin del choque medular. Recuperacin de los reflejos por debajo de la lesin medular. Se designa segn el ltimo nivel medular con funcin neurolgica parcial. Se puede esperar la recuperacin de uno o dos niveles radiculares, aunque el pronstico de recuperacin total es extremadamente desfavorable. Lesin medular incompleta (Figura 6.2) Persistencia de algunas funciones neurolgicas caudales a la lesin tras la recuperacin del reflejo bulbocavernoso.

Por regla general, cuanto mejor sea la funcin distal a la lesin y ms rpida su recuperacin, mejor es el pronstico. La preservacin sacra se acompaa de sensibilidad perianal, funcin motora rectal voluntaria y actividad flexora del primer dedo del pie; indica una continuidad al menos parcial de las vas

largas de la sustancia blanca (corticoespinales y espinotalmicas), lo que demuestra la existencia de continuidad entre la corteza cerebral y las motoneuronas sacras inferiores. Indica que la lesin medular es incompleta, por lo que es posible una mayor recuperacin de la funcin medular tras la resolucin del choque medular. TPOS DE LESIONES Sndromes especficos '. Sndrome de Brown-Squard Consiste en una lesin hemimedular, con parlisis muscular ipsolateral, prdida de la propiocepcin y del tacto fino e hipoestesia termoalgsica contralateral. El pronstico es bueno; ms del 90 % de los pacientes recuperan la funcin intestinal y vesical y la capacidad de deambulacin. Sndrome medular central Es el sndrome ms frecuente; se asocia a menudo a lesiones en extensin sobre columnas artrsicas en personas de mediana edad. Comienza con parlisis flcida de las extremidades superiores (ms afectadas) y parlisis espstica de las extremidades interiores (menos afectadas), con preservacin sacra. Las radiografas a menudo no muestran fracturas ni luxaciones, ya que la lesin se debe a un efecto de plnzamiento entre osteofitos anteriores y el repliegue posterior del ligamento amarillo. El pronstico es relativamente bueno; el 50 % a 60 % de los pacientes recupera la movilidad y sensibilidad de las extremidades inferiores, aunque la destruccin permanente de la sustancia gris central condiciona una mala funcin de las manos. Sndrome medular anterior Este sndrome es frecuente: prdida de movilidad y sensibilidad termoalgsica (vas piramidal y espinotalmica) con conservacin del tacto fino y la propiocepcin (cordones dorsales). El pronstico es bueno si la recuperacin es evidente y progresiva durante las primeras 24 horas. A partir de stas, la anestesia sacra para la temperatura o los pinchazos presagia una mala evolucin, con recuperacin funcional slo en el 10 % de los casos. Sndrome medular posterior

Este sndrome es poco frecuente: prdida de sensibilidad a presin y dolor profundos y de propiocepcin, con fuerza voluntaria y sensibilidad termoalgsica conservadas. Sndrome del cono medular Aparece en las lesiones de T12-L1: prdida del control intestinal y vesical voluntario (control parasimptico S2-4) con conservacin de las funciones de las races lumbares. Puede ser completo o incompleto; el reflejo bulbocavernoso puede haberse perdido permanentemente. Es raro como lesin pura; ms frecuente con lesiones radiculares lumbares asociadas (lesin mixta del cono y la cola de caballo). Lesiones de las races nerviosas Las lesiones radiculares aisladas pueden producirse a cualquier nivel y pueden asociarse a lesiones medulares. Pueden ser parciales o completas y provocar dolor radicular, disfuncin sensitiva, debilidad, hiporreflexia o arreflexia. Sndrome de la cola de caballo Se debe a la compresin de las races lumbosacras a diversos niveles dentro del canal medular lumbar. Manifestaciones clnicas: anestesia en silla de montar, radiculalgia bilateral, parestesias, debilidad, hiporreflexia o arreflexia y prdida del control voluntario intestinal y vesical. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE LA MDULA ESPINAL Clasificacin de Frankel Grado A: funcin sensitiva y motora ausentes. Grado B: funcin motora ausente; sensibilidad conservada. Grado C: funcin motora conservada pero no funcional (2/5 3/5); sensibilidad conservada. Grado D: funcin motora conservada y funcional (4/5); sensibilidad conservada. Grado E: funcin motora (5/5) y sensibilidad normales. Escala de afectacin medular de la American Spinal Injury Association Grado A: completa ausencia de las funciones motoras y sensitivas en los segmentos sacros S4-5. Grado B: incompleta: funcin sensitiva conservada, con funcin motora abolida, por debajo del nivel neurolgico, incluyendo los segmentos sacros S4-5. Grado C: incompleta: funcin motora conservada por debajo del nivel neurolgico; los principales msculos por debajo del nivel neurolgico presentan un grado funcional <3.

Grado D: incompleta: funcin motora conservada por debajo del nivel neurolgico; los principales msculos por debajo del nivel neurolgico presentan un grado funcional >3. Grado E: Normal: funciones motoras y sensitivas normales. ndice de funcin motora de la American Spinal Injury Association Se adjudica una puntuacin funcional de 0 a 5 a diez segmentos musculares importantes inervados por C5-8, T-1, L2-3, L4-5 y S-1. Se suman las puntuaciones, con un mximo de 100 puntos, en los lados derecho e izquierdo. TRATAMIENTO Nota: Las fracturas especficas de los segmentos cervical y toracolumbar se exponen en los Captulos 7 y 8, respectivamente. Inmovilizacin Se coloca un collarn rgido hasta que se descarten lesiones radiolgicas y clnicas. No se puede descartar clnicamente la existencia de lesiones en pacientes con disminucin del nivel de consciencia (p. ej., por intoxicacin etlica). En nios hay que utilizar una tabla de inmovilizacin especialmente adaptada para ellos, con la porcin de la cabeza proporcionalmente mayor para acomodar un occipital ms prominente. El paciente debe ser retirado de la tabla (mediante giro en bloque) lo antes posible para reducir el riesgo de lceras de decbito. Tratamiento mdico de una lesin medular aguda Metilprednisolona Puede mejorar la recuperacin de la lesin neurolgica. Actualmente se considera el tratamiento de eleccin en la lesin medular, cuando se administra antes de transcurridas 8 horas de la lesin, ya que mejora la recuperacin motora de las lesiones medulares completas y parciales. Se administra una dosis de carga de 30 mg/kg en las primeras 8 horas de la lesin medular, seguida por 5.4 mg/kg/h durante las 24 horas siguientes. No est indicada en las lesiones radiculares puras. Otros frmacos empleados experimentalmente son: Naloxona (antagonista del receptor de opiceos). Protirrelina (TRH). Ganglisidos GM1, que son glucolpidos de membrana que, administrados durante las primeras 72 horas despus de la lesin, mejoran significativamente las escalas de funcin motora. Se administran 100 mg/da hasta 32 das despus de

la lesin. No se recomienda su uso simultneo con metilprednisolona. COMPLICACIONES

Gastrointestinales. El leo, la regurgitacin y aspiracin y la gastritis hemorrgica son complicaciones precoces frecuentes, que pueden producirse incluso al segundo da de la lesin. La gastritis se atribuye a la prdida de las eferencias simpticas, con el consiguiente predominio del tono vagal, que provoca un aumento de la actividad gstrica. Para prevenir estas posibles complicaciones hay que colocar una sonda nasogstrica y administrar antagonistas del receptor H 2. Urolgicas. Las infecciones del tracto urinario representan un problema recurrente crnico en los pacientes paralticos. Durante la asistencia inicial el paciente debe permanecer sondado nicamente para vigilar la diuresis, que generalmente es baja durante el choque neurgeno debido a la congestin venosa y al estado de bajo flujo. Ms adelante debe instaurarse el sondaje vesical estril intermitente para reducir al mnimo el nmero de complicaciones infecciosas. Pulmonares. Los pacientes con tetrapleja aguda slo pueden respirar utilizando el diafragma, ya que los msculos abdominales e intercostales se encuentran paralizados. La capacidad vital oscila entre el 20 % y el 25 % del valor normal y el enfermo no puede forzar la espiracin, toser ni expulsar secreciones respiratorias. Durante el choque neurgeno es fundamental mantener el equilibrio hidroelectroltico, ya que una sobrecarga de volumen provocara rpidamente un edema de pulmn al resolverse el choque. Para mantener la funcin pulmonar puede ser necesario aplicar presin positiva o ventilacin mecnica. En ausencia de una buena higiene pulmonar son frecuentes el acmulo de secreciones, las atelectasias y las neumonas, que conllevan una elevada morbilidad y mortalidad. Cutneas. Los trastornos asociados a lceras de decbito son frecuentes en lesionados medulares debido a la anestesia cutnea. Para prevenir estas complicaciones crnicas es necesario movilizar al paciente cada 2 horas, inspeccionarlo cuidadosamente y proteger las prominencias seas, adems de tratar enrgicamente las lceras incipientes.

COLUMNA CERVICAL
EPIDEMIOLOGA Las lesiones de la columna cervical suelen asociarse a mecanismos de alta energa, como accidentes de trfico (45 %) y cadas desde gran altura (20 %). Con menor frecuencia pueden producirse durante competiciones deportivas (15 %), especialmente en el ftbol americano y en actividades de buceo, o por actos de violencia (15 %). El 40 % de los pacientes con fracturas cervicales presenta lesiones neurolgicas. ANATOMA El atlas es la primera vrtebra cervical y carece de cuerpo vertebral. Las dos masas laterales establecen las dos nicas articulaciones transmisoras de peso entre el crneo y la columna vertebral. La membrana tectoria es el principal elemento estabilizador de la articulacin atlantooccipital. El tubrculo anterior se mantiene adosado a la apfisis odontoides de C-2 gracias al ligamento transverso del atlas. El 50 % de la flexoextensin cervical total tiene lugar entre el hueso occipital y C-1. La arteria vertebral atraviesa los agujeros de las apfisis transversas y luego pasa entre C-1 y el hueso occipital, recorriendo una depresin en la cara superior del anillo de C1. Las fracturas son frecuentes en esta zona. El axis es la segunda vrtebra cervical y su cuerpo es mayor que el de las restantes vrtebras cervicales. El ligamento transverso del atlas (ligamento cruciforme) constituye el principal elemento estabilizador de la articulacin atlantoaxial. Los ligamentos alares son estabilizadores secundarios de la articulacin atlantoaxial. Las cpsulas de las articulaciones cigapofisarias entre occipital-C1 y C1-2 proporcionan una fijacin escasa. El 50 % de la rotacin cervical total se produce en C1-2. C3-7 puede considerarse como un sistema de tres columnas (Denis) (Figura 7.1): Columna anterior. Los cuerpos vertebrales anteriores y los discos intervertebrales resisten las fuerzas compresivas, mientras que el ligamento longitudinal anterior y el anillo

fibroso constituyen los principales frenos para las fuerzas de distensin (extensin). Columna media. Los cuerpos vertebrales posteriores y las articulaciones uncovertebrales resisten la compresin, mientras que el ligamento longitudinal posterior y el anillo fibroso limitan la distensin.

Columna posterior. Las articulaciones cigapofisarias y las masas laterales resisten las fuerzas de compresin, mientras que las cpsulas articulares, los ligamentos interespinosos y los ligamentos supraespinosos contrarrestan las fuerzas de distensin. La arteria vertebral pasa por fuera del orificio transversario vaco de C-7 y atraviesa los orificios vertebrales de C6-C1. Las arterias vertebrales no suelen resultar lesionadas debido a su redundancia. MECANISMOS DE LESIN Los accidentes de trfico (sobre todo en personas jvenes), las cadas (sobre todo en ancianos), los accidentes al zambullirse en el agua y los traumatismos contusos causan la mayora de las lesiones cervicales. La flexin y la extensin forzadas, secundarias a fuerzas de desaceleracin no contenidas, con o sin distensin o compresin axial, tambin provocan lesiones. EVALUACIN CLNICA Valorar al paciente: va area, respiracin, circulacin, discapacidad. Iniciar la reanimacin: evaluacin de lesiones de riesgo vital. Inmovilizacin cervical rgida. Evaluar el nivel de consciencia y la funcin neurolgica (escala para el coma de Glasgow). Comprobar la existencia de posibles lesiones en cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis y extremidades.

Averiguar la historia: mecanismo traumtico, traumatismo craneoencefllco presenciado, movilidad de extremidades y nivel de consciencia inmediatamente despus del traumatismo, etc. Exploracin fsica: Dolor cervical. Laceraciones y contusiones en cuero cabelludo, cara y cuello. Exploracin neurolgica: Pares craneales. Exploracin sensitiva y motora completa. Reflejos de extremidades superiores e inferiores. Tacto rectal: sensibilidad perianal y tono rectal. Reflejo bulbocavernoso (vase el Captulo 6). EVALUACIN RADIOLGICA Debe obtenerse una radiografa cervical lateral; hay que visualizar la articulacoiti atlantooccipital, las siete vrtebras cervicales y la unin cervicotorcica (incluidos la cara superior de T-1). Para ello puede ser necesario aplicar traccin hacia abajo sobre ambas extremidades superiores o realizar una proyeccin de nadador ~ brazo proximal al haz de rayos X abducido 180 grados y traccin axial sobre el brazo contralateral, dirigiendo el haz 60 grados caudal). Si un paciente presenta dolor cervical debe realizarse un estudio radiolgico completo de la columna cervical, que incluya proyecciones anteroposterior y para odontoides. En la radiografa cervical lateral se puede apreciar lo siguiente: Cifosis aguda o prdida de la lordosis. Continuidad de las lneas radiolgicas: lnea vertebral anterior, lnea vertebral posterior, lnea de las articulaciones cigapofisarias y lnea de las apfisis espinosas. Ensanchamiento o estrechamiento de los espacios discales. Aumento de la distancia entre las apfisis espinosas o las articulaciones cigapofisarias.

FIGURA 7.2. Inestabilidad en traumatismos de la columna cervical. Arriba: desplazamiento angular. Abajo: traslacin del cuerpo vertebral. Rotacin. Aumento anmalo de tejidos blandos retrofarngeos, dependiendo del nivel que se trate: En C-1: >10 mm. En C3-4: >4 mm. En C5-7: >15 mm. Signos radiolgicos de inestabilidad de la columna cervical (Figura 7.2), como: Fracturas por aplastamiento con prdida de >25 % de la altura. Desplazamientos angulares >11 grados entre vrtebras adyacentes. Traslacin >3.5 mm. Anchura del espacio intervertebral >1.7 mm. La tomografa computarizada (TC), la tomografa y la resonancia magntica (RM) pueden ser tiles para valorar la columna cervical superior o la unin cervicotorcica, sobre todo si alguna de ellas no se visualiza bien en la radiografa simple. Si se sospecha inestabilidad deben realizarse radiografas en flexin o extensin forzadas, pero slo en pacientes conscientes. El

intervalo atlantoodontoideo (IAO) debe ser <3 mm en adultos y <5 mm en nios. Las radiografas en traccin slo deben realizarse durante las reducciones. La compensacin atlantoaxial puede medirse en una proyeccin para odontoides: x + y > 6.9 mm (Figura 7.3); indica inestabilidad de C1-2 y rotura del ligamento transverso. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES CERVICALES DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: lesiones del cuerpo por compresin (fuerzas compresivas), Tipo A1 fracturas por impacto Tipo A2 fracturas por divisin. Tipo A3 fracturas por estallido. Tipo B: lesiones por distensin de los elementos posteriores y anteriores (fuerzas tensionales). Tipo B1: ruptura posterior de predominio ligamentario (lesin por flexin-distensin). Tipo B2: ruptura posterior de predominio seo (lesin por flexindistensin), Tipo B3: ruptura anterior a travs del disco (lesin por hiperextensin-cizallamiento). Tipo C: lesiones multidireccionales con desplazamiento lateral entre los elementos anteriores y posteriores (torsin axial causante de lesiones por rotacin). Tipo C1 fracturas por acuamiento rotatorio, divisin y estallido, Tipo C2 lexin-subluxacin con rotacin. Tipo C3 lesiones por cizallamiento-rotacin (fractura por rotacin en rodaja de Holdsworth).

FIGURA 7.3. Compensacin atlantoaxial. LESIONES DEL COMPLEJO OCCIPUCIO-C1-2 Fracturas del cndilo occipital Suelen asociarse a fracturas de C-1 y parlisis de pares craneales. Mecanismo: compresin y lateralizacin; se produce una fractura por compresin del cndilo al resultar comprimido contra la carilla superior de C-1 o por avulsin del ligamento alar debido a una rotacin atlantooccipital extrema. Generalmente es necesaria la TC para el diagnstico. Tipo I, impactacin del cndilo; tipo II, asociado a fracturas del crneo o basilares; tipo III, avulsin condlea. Tratamiento: inmovilizacin con collarn rgido durante 8 semanas en lesiones estables e inmovilizacin con halo o artrodesis occipitocervical en lesiones inestables. Luxacin atlantooccipital (disociacin craneovertebral) Casi siempre es mortal; los escasos supervivientes presentan trastornos neurolgicos graves que van desde una tetrapleja flcida C-1 completa hasta sndromes incompletos mixtos, como el sndrome de Brown-Squard. Es dos veces ms frecuente en nios debido a la inclinacin de los cndilos. Se asocia a laceraciones submentonianas, fracturas de mandbula y laceraciones de la pared farngea posterior. Se asocia a lesiones de pares craneales, de los tres primeros nervios cervicales y de las arterias vertebrales. Mecanismos: lesiones de alta energa producidas por una combinacin de hiperextensin, distensin y rotacin en la unin craneocervical. El diagnstico mediante radiografa lateral cervical se basa en lo siguiente: La punta de la odontoides debe estar alineada con el basin. La distancia odontoides-basin es de 4-5 mm en adultos y de hasta 10 mm en nios. El desplazamiento lateral de la odontoides respecto al basin no debe superar 1 mm entre las proyecciones en flexin y extensin. El cociente de Powers (BC/OA) debe ser <1 (Figura 7.4). Se clasifica segn la posicin relativa entre el occipucio y C-1: Tipo I: cndilos occipitales por delante del atlas; es el tipo ms frecuente.

Tipo II: cndilos distanciados longitudinalmente del atlas sin desplazamiento lateral; se producen por distensin pura. Tipo III: cndilos occipitales por detrs del atlas. Tratamiento inmediato: aplicacin de un halo torcico evitando estrictamente la traccin. Las maniobras de reduccin son discutidas y deben realizarse bajo visin fluoroscpica. La estabilizacin a largo plazo se consigue mediante la fijacin entre el occipucio y la columna cervical superior.

FIGURA 7.4. Cociente de Powers. Rara vez se asocian a una lesin neurolgica. El 50 % se asocian a otras fracturas cervicales, sobre todo fracturas de odontoides y espondilolistesis del axis. Pueden asociarse a lesiones de los pares craneales VI-XII y neuroapraxia de los nervios occipitales mayores. Las lesiones de la arteria vertebral pueden ocasionar sntomas de insuficiencia basilar, como vrtigo, visin borrosa y nistagmo. Los pacientes pueden presentar dolor cervical y una sensacin subjetiva de inestabilidad. El mecanismo traumtico es una compresin axial con elementos de hiperextensin y carga asimtrica de los cndilos, que puede provocar diversos patrones de fractura. Tratamiento: El tratamiento inicial consiste en traccin-inmovilizacin con halo. Las fracturas estables (fracturas del arco posterior o fracturas no desplazadas de las porciones anterior y posterior del anillo) pueden tratarse con una ortesis cervical rgida. Las configuraciones menos estables (fracturas asimtricas de la masa lateral con masa lateral flotante, fracturas por estallido) pueden requerir una inmovilizacin prolongada con halo rgido. Puede ser necesario realizar una artrodesis C1-2 para aliviar la inestabilidad o el dolor crnicos.

CLASIFICACIN (FIGURA 7.5) Fracturas por estallido (fractura de Jefferson) (33 %). Traumatismo por compresin axial causante de fracturas mltiples del anillo; baja Incidencia de afectacin neurolgica. Fracturas del arco posterior (28 %). Lesin por hiperextensin; se asocian a fracturas de odontoldes y de axis. Fracturas del arco anterior. Lesin por hiperextensin. Fracturas de la masa lateral. Lesin por compresin axial e inclinacin lateral. Fracturas conminutas (28 %). Lesin por compresin axial e inclinacin lateral; se asocian a un alto riesgo de seudoartrosis y de mal resultado clnico. Fracturas de la apfisis transversa. Lesin por avulsin. Fracturas del tubrculo inferior. Avulsin del msculo largo del cuello.

Rotura del ligamento transverso (inestabilidad C1-2 traumtica)

FIGURA 7.5. Fracturas del atlas.

Lesin infrecuente y generalmente mortal, observada sobre todo en adultos 50 a 60 aos. El mecanismo de lesin es una flexin forzada. El cuadro clnico vara desde un dolor cervical intenso hasta un compromiso neurolgico completo. La rotura del ligamento transverso puede determinarse mediante: Visualizacin de un fragmento avulsionado de la masa lateral en la TC. Compensacin atlantoaxial >6.9 mm en la radiografa de odontoides. IAO >3 mm en adultos. Un IAO >5 mm en adultos indica que se han roto tambin los ligamentos alares (Figura 7.6). Visualizacin directa de la rotura en la RM. Tratamiento: El tratamiento inicial consiste en traccin e inmovilizacin con halo. En caso de avulsin, la inmovilizacin con halo se mantiene hasta confirma.' la consolidacin sea. La artrodesis C1-2 est indicada en caso de desgarro del ligamento transverso sin avulsin sea, inestabilidad crnica o dolor. Subluxacin y luxacin atlantoaxial rotatoria Lesin poco frecuente. Los pacientes presentan sntomas confusos de dolor cervical, neuralgia occipital y, en ocasiones, sntomas de insuficiencia vertebrobasilar. En casos crnicos pueden presentar tortcolis. Esta lesin no suele asociarse a afectacin neurolgica. El mecanismo de lesin es una flexoextensin con un componente rotatorio aunque en algunos casos puede producirse espontneamente sin antecederte de traumatismo. Las radiografas de odontoides pueden mostrar una asimetra de las masas laterales de C-1 con estrechamiento o superposicin unilateral de las articulaciones cigapofisarias (signo del guio). La apfisis espinosa de C-2 puede encontrarse rotada respecto a la lnea media en la proyeccin anteroposterior. Las subluxaciones pueden confirmarse con una TC dinmica; la incapacidac de reposicionamiento de C-1 en la TC dinmica indica una deformidad fija. CLASIFICACIN DE FIELDING (FIGURA 7.7) Tipo I: pivote en odontoides; ausencia de afectacin neurolgica; IAO <3 mm. Ligamento transverso intacto (47 %).

Tipo II: pivote en carilla opuesta; IAO <5 mm. Ligamento transverso insuficiente (30 %). Tipo III: subluxacin anterior de ambas articulaciones; IAO >5 mm. Ligamentos transverso y alares incompetentes. Tipo IV: raro; subluxacin posterior de ambas articulaciones. Tipo V: Levine y Edwards: luxacin franca; extremadamente rara.

FIGURA 7.6. Intervalo atlantoodontoideo (IAO).

FIGURA 7.7. Subluxacin atlantoaxial rotatoria.

Tratamiento: Traccin cervical en decbito supino, complementada con ejercicios activos de la amplitud del movimiento durante las primeras 24 a 48 horas, seguida de inmovilizacin ortopdica ambulatoria y ejercicios activos hasta que se recupere la movilidad libre.

Rara vez es necesaria la artrodesis posterior C1-2 por presencia de una rotacin fija con sntomas persistentes y falta de movilidad. Fracturas de la apfisis odontoides Esta lesin se asocia a menudo a otras fracturas de la columna cervical. La incidencia de afectacin neurolgica oscila entre el 5 % y el 10 %, pudiendo manifestarse por sndrome de Brown-Squard, hemiparesia, parlisis cruzada o tetrapleja. La irrigacin llega a travs de la punta de la odontoides y de la base, situndose el lmite entre ambas reas en el cuello de la odontoides. Los mecanismos de lesin suelen ser traumatismos de alta energa por accidentes de trfico o cadas con avulsin de la punta de la odontoides por el ligamento alar o por fuerzas laterales u oblicuas que provocan una fractura del cuerpo y la base de la odontoides. CLASIFICACIN DE ANDERSON Y D'ALONZO (FIGURA 7.8) Tipo I: fractura-avulsin oblicua de la punta de la odontoides (5 %). Tipo II: fractura en la unin entre el cuerpo y el cuello; alta frecuencia de seudoartrosis (60 %). Tipo III: la fractura se extiende hacia el cuerpo de C-2 y puede afectar a las carillas laterales (30 %). TRATAMIENTO TIPO I si la lesin es aislada, la estabilidad de la fractura permite inmovilizar con una ortesis cervical. TIPO II el tratamiento es discutido debido a la falta de periostio y de hueso esponjoso; la localizacin en una zona lmite provoca alta incidencia de seudoartrosis (36 %) a pesar de aplicar traccin en decbito. Entre los factores de riesgo estn la edad >50 aos, >5 mm de desplazamiento y el desplazamiento posterior. Puede requerir una fijacin con tornillo de la odontoides o una artrodesis C1-2 posterior. Tras reducir la fractura se coloca un halo. Tipo III: alta probabilidad de consolidacin con la inmovilizacin con halo, debido al lecho esponjoso del lugar de la fractura.

Fracturas de la masa lateral de C-2 Los pacientes suelen presentar dolor cervical, movilidad limitada y ausencia de afectacin neurolgica. El mecanismo traumtico consiste en compresin axial e inclinacin lateral. La TC es muy til para el diagnstico. Suele observarse una fractura hundida de la superficie articular de C-2. El tratamiento vara desde la Inmovilizacin con collarn hasta la artrodesis diferida en caso de dolor crnico.

FIGURA 7.8. Clasificacin de Anderson y D'Alonzo de las fracturas de odontoides.

Espondilolistesis traumtica de C-2 (fractura del ahorcado) Incidencia del 30 % de fracturas simultneas de la columna cervical. Puede asociarse a lesiones de pares craneales, arteria vertebral y craneofaciales. Baja incidencia de lesin medular en los tipos I y II; elevada en las lesiones tipo III. Mecanismo de lesin: accidentes de trfico y cadas con flexin, extensin y compresin axial. Puede asociarse a diversos grados de lesin del disco intervertebral. Los mecanismos de ahorcamiento producen hiperextensin y distensin, por lo que el paciente puede sufrir una fractura pedicular bilateral y una rotura completa del disco y los ligamentos entre C-2 y C-3. LEVINEY EDWARDS; CLASIFICACIN DE EFFENDI (FIGURA 7.9) Tipo I: sin desplazamiento ni angulacin; traslacin <3 mm; estable; disco C2-3 intacto (29 %). Tipo II: angulacin significativa en C2-3; traslacin >3 mm; es el tipo ms frecuente; inestable; disco C2-3 roto (56 %). Se subclasifica segn sea en flexin, extensin o listesis. Tipo IIA: avulsin completa del disco intervertebral C2-3 en flexin, conservndose intacto el ligamento longitudinal anterior. Produce angulacin grave. Ausencia de traslacin; inestable; probablemente se debe a una lesin por flexin-distensin (6 %). Tipo III: aro; se debe a una luxacin inicial de la carilla anterior de C-2 sobre C-3 seguida por una fractura del arco neural por mecanismo de extensin. Provoca angulacin grave y traslacin con luxacin unilateral o bilateral de las articulaciones cigapofisarias de C2-3; inestable (9 %).

FIGURA 7.9. Tipos de espondilolistesis traumtica del axis.

Tratamiento: Tipo I: generalmente requiere ortesis cervical rgida hasta durante 6 semanas. Tipo II: depende de la estabilidad; generalmente requiere traccin-inmovilizacin con halo y una confirmacin radiolgica seriada de la reduccin durante al menos 6 semanas. Tipo IIA: la traccin puede agravar la situacin; por tanto, slo est indicada la inmovilizacin. Tipo III: traccin inicial con halo, seguida por reduccin abierta y artrodesis posterior de C2-3, con posible artrodesis anterior. Los cuerpos vertebrales poseen una superficie cortical superior cncava lateralmente y convexa anteroposteriormente, que permite la flexin, extensin y lateralizacin gracias al deslizamiento entre las carillas. Las apfisis unciformes se proyectan hacia arriba desde las caras laterales del cuerpo vertebral. Cuando aparecen cambios degenerativos pueden articularse con la vrtebra superior, dando origen a las articulaciones uncovertebrales (de Luschka). Los mecanismos traumticos son accidentes de trfico, cadas, zambullidas y traumatismos contusos. El estudio radiolgico consiste en proyecciones cervicales anteroposterior, lateral y de odontoides (vase ms arriba Evaluacin radiolgica) Si se sospecha inestabilidad de la columna cervical pueden obtenerse proyecciones en flexin-extensin, siempre que el

LESIONES DE C3-7

paciente est consciente y colaborador y no presente afectacin neurolgica. Puede realizarse una prueba de estiramiento (Panjabi y White) con traccin cervical longitudinal. El resultado es patolgico si la separacin intervertebral es mayor de 1.7 mm o el ngulo entre dos vrtebras cambia >7.5 grados. Pueden obtenerse reconstrucciones mediante TC para caracterizar mejor el patrn de fractura y el grado de compromiso del canal. Puede realizarse una RM para observar mejor las alteraciones de la mdula espinal, del disco y del canal. CLASIFICACION DE ALLEN Flexin compresiva (mecanismo de cizallamiento causante de fracturas en lgrima) Estadio I: contusin del cuerpo anterior; elementos posteriores intactos. Estadio II: afilamiento del cuerpo anterior; prdida de altura vertebral anterior. Estadio III: lnea de fractura que pasa por el cuerpo anterior a travs de la lmina subcondral inferior. Estadio IV: borde inferoposterior desplazado <3 mm hacia el canal medular. Estadio V: fractura en lgrima; borde inferoposterior desplazado >3 mm hacia el canal medular; rotura de los ligamentos posteriores y del ligamento longitudinal posterior. Compresin vertical (fracturas por estallido) Estadio I: fractura a travs de la placa vertebral superior o inferior sin desplazamiento. Estadio II: fractura a travs de ambas placas vertebrales con desplazamiento mnimo. Estadio III: fractura por estallido; desplazamiento de fragmentos hacia la periferia y el canal medular. Flexin con separacin (luxaciones) Estadio I: rotura de los ligamentos posteriores, separacin de las apfisis espinosas y subluxacin de articulaciones cigapofisarias. Estadio II: luxacin cigapofisaria unilateral; traslacin siempre <50 %. Estadio III: luxacin cigapofisaria bilateral; traslacin del 50 % y carillas elevadas. Estadio IV: luxacin cigapofisaria bilateral con traslacin del 100 %.

Extensin compresiva Estadio I: fractura unilateral del arco vertebral. Estadio II: fractura laminar bilateral sin lesin de otros tejidos. Estadios III y IV: intermedios tericos entre los estadios II y V. Estadio V: fractura bilateral del arco vertebral con desplazamiento anterior de todo el cuerpo vertebral; rotura ligamentaria en los bordes posterosuperlor y anteroinferior. Extensin con separacin Estadio I: rotura del complejo ligamentario anterior o fractura transversal del cuerpo; aumento del espacio intervertebral y ausencia de desplazamiento posterior. Estadio II: rotura del complejo ligamentario posterior y desplazamiento superior del cuerpo hacia el canal. Flexin lateral Estadio I: fractura del cuerpo vertebral por compresin unilateral asimtrica junto con fractura del arco vertebral ipsolateral sin desplazamiento. Estadio II: desplazamiento del arco en la proyeccin anteroposterior o rotura de los ligamentos contralaterales con separacin de las apfisis articulares. Otras fracturas cervicales Fractura del terraplenados: avulsin de las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales inferiores y torcicas superiores. Clsicamente se sola producir a consecuencia de una avulsin muscular al utilizar una pala para arrojar tierra por encima de la cabeza, transmitiendo la fuerza a travs de una cintura escapular contrada. El tratamiento consiste en restriccin del movimiento y tratamiento sintomtico hasta observar mejora clnica o reparacin radiolgica de las apfisis espinosas. Fractura centinela: fractura a travs de la lmina de un lado de la apfisis espinosa. Un fragmento posterior suelto puede comprimir la mdula. Slo requiere tratamiento sintomtico, salvo que exista compromiso medular. Espondiloartritis anquilosante: puede producir calcificacin y osificacin de las estructuras ligamentarias de la columna vertebral, dando lugar a fracturas en barra de tiza provocadas por traumatismos nimios. Estas fracturas son manifiestamente inestables ya que tienden a afectar a estructuras ligamentosas frgiles. El tratamiento consiste en traccin con carga mnima en flexin, con inmovilizacin rigurosa con halo chaleco o estabilizacin abierta. Lesiones por armas de fuego: el impacto de proyectiles contra elementos seos puede producir una fragmentacin de alta

velocidad, asociada a menudo a gran inestabilidad y lesin medular completa. Rara vez est indicada la extraccin quirrgica de los fragmentos de proyectiles en ausencia de compromiso del canal. Deben extraerse los proyectiles que hayan atravesado el esfago o la faringe, con exposicin y desbridamiento exhaustivo de su trayecto. Estas lesiones conllevan una elevada incidencia de abscesos, osteomielitis y mediastinos. TRATAMIENTO: COLUMNA CERVICAL Tratamiento inicial Durante la asistencia urgente, antes de la realizacin de TC para el estudio de lesiones vertebrales y de otros sistemas, debe procederse a la inmovilizacin con una ortesis cervical (fracturas estables) o traccin con tractor de Gardner- Wells (fracturas inestables). Ortesis de inmovilizacin. Ortesis cervical blanda: no logra una buena Inmovilizacin; tratamiento complementario en lesiones leves. Ortesls cervical rgida (collarn Filadelfia): eficaz para controlar la flexin y extensin, pero apenas proporciona estabilidad frente a la rotacin o lateralizacin. Ortesis de Poster: eficaz para controlar la flexin cervical media; control aceptable en otros planos. Ortesis cervicotorcicas: control eficaz de la flexin, extensin y rotacin; control limitado de la lateralizacin. Dispositivo halo: es el dispositivo externo que proporciona la inmovilizacin ms rgida en todos los planos. Tractores de Gardner-Wells: se aplican un dedo por encima del pabelln auricular, alineados con el conducto auditivo externo. Un leve desplazamiento anterior aplicar una fuerza de extensin, mientras que un desplazamiento posterior aplicar una fuerza de flexin. til para reducir luxaciones de las articulaciones cigapofisarlas. Los pacientes con lesiones neurolgicas secundarias a fracturas por estallido deben ser tratados con traccin para estabilizar y descomprimir indirectamente el canal. Los pacientes con una luxacin unilateral o bilateral de las articulaciones cigapofisarias y lesiones neurolgicas completas deben ser tratados con traccin con tractor de Gardner-Wells y reduccin mediante aumento progresivo de la fuerza de traccin. Hay que realizar una RM antes de la reduccin en los pacientes con lesiones neurolgicas incompletas o sin lesin neurolgica y con una luxacin cigapofisaria unilateral o bilateral, para comprobar si existe una hernia del disco.

Debe aplicarse un anillo halo 1 cm por encima de los odos. Las fijaciones anteriores deben situarse por debajo del ecuador craneal y por encima de la cresta supraorbitaria, por delante del msculo temporal y por encima de los dos tercios laterales de la rbita. Las fijaciones posteriores pueden variar y se sitan de modo que se mantenga la orientacin horizontal del halo. La presin de las fijaciones debe ser de 2.25 a 2.75 kg en adultos y puede apretarse a las 48 horas y luego una vez al mes. Es fundamental el cuidado de las fijaciones.

Tratamiento quirrgico Fijacin de la columna cervical superior (C1-2) La fijacin entre occipucio y C-1 limita la flexin y la extensin en un 50 %. La fijacin de C1-2 limita la rotacin en un 50 %. Abordaje posterior: La tcnica ms eficaz es la artrodesis modificada de Brooks o Gallie con alambres sublaminares y un injerto seo entre los arcos de C-1 y C-2. La flexin se controla con los alambres, la extensin con los bloques seos y la rotacin con la friccin entre los bloques seos y los arcos posteriores. Tambin son eficaces los tornillos transarticulares, sobre todo si estn fracturados los elementos posteriores de C-1 y C-2. Estabilizacin anterior de la odontoides til en fracturas de odontoides tipo II y III y seudoartrosis. Conserva la amplitud del movimiento. Debe mantener la reduccin de la fractura. Se emplea un abordaje anteromedial de la columna cervical superior. Insercin de dos pequeos tornillos de compresin de hueso esponjoso bajo control fluoroscpico. Inmovilizacin postoperatoria con una ortesis cervical rgida. No est indicada la estabilizacin para fijar fracturas con desplazamiento anterior. Estabilizacin de la columna cervical inferior (C3-7) El 50 % de la flexin y extensin y el 50 % de la rotacin se reparten uniformemente entre las articulaciones cigapofisarias. La fusin de cada nivel reduce la movilidad en un grado proporcional. Tcnica de Rogers de fijacin interespinosa posterior con alambre: Eficaz en roturas ligamentarias posteriores aisladas complicadas con lesin de las articulaciones cigapofisarias o la columna anterior. Neutraliza la flexin pero no controla la rotacin ni

la extensin. Consiste en la descorticacin y la fijacin de las apfisis espinosas adyacentes con alambre e injertos seos. Tcnica de triple alambre: til en luxaciones bilaterales de las articulaciones cigapofisarias. Proporciona una mayor estabilidad que la fijacin con alambre posterior media. No es aplicable a fracturas de apfisis espinosas, lminas o masas laterales. Emplea dos alambres que pasan a travs de orificios practicados en la base de las apfisis espinosas adyacentes, adems de un alambre interespinoso para fijar injertos seos corticoesponjosos bilateralmente a las apfisis y lminas. Fijacin bilateral de las masas laterales con placa: Puede emplearse en diversas fracturas, entre ellas las fracturas cigapofisarias, luxaciones cigapofisarias y fracturas en lgrima (flexin compresiva estadio V). En las luxaciones basta con la fusin a un solo nivel; las lesiones ms inestables pueden requerir la fusin de varios niveles. Puede evitar la fusin de niveles con fracturas de apfisis espinosas o lminas, evitando as la consiguiente prdida de movilidad. Descompresin y fusin anterior: Se emplea en fracturas por estallido del cuerpo vertebral con lesin medular y compresin persistente de la mdula anterior. La RM, la mielografa y la TC son tiles para valorar preoperatoriamente posibles compresiones medulares por hueso o tejidos blandos. Se extraen fragmentos seos y discales del canal y se coloca un injerto ilaco tricortical o peroneo entre los cuerpos vertebrales segn diversas tcnicas. La fijacin con una placa anterior o la inmovilizacin con halo torcico favorecen la estabilidad durante la consolidacin. COMPLICACIONES Las complicaciones de las lesiones medulares se exponen en el Captulo 6.

COLUMNA TORACOLUMBAR
EPIDEMIOLOGA Entre el 15 % y el 20 % de las fracturas toracolumbares provoca una lesin neurolgica. El 65 % de las fracturas toracolumbares se debe a accidentes de trfico y a cadas desde altura, mientras que el resto es consecuencia de la prctica deportiva o de actos violentos. ANATOMA (VASE LA DEFINICIN GENERAL DE LOS TRMINOS EN EL CAPTULO 6) La columna toracolumbar consta de 12 vrtebras torcicas y 5 lumbares. La regin torcica es ciftica, mientras que la regin lumbar es lordtica. La zona de transicin toracolumbar es especialmente vulnerable a las lesiones. La columna torcica es mucho ms rgida que la lumbar para la flexoextensin y la lateralizacin, debido al efecto restrictivo de la parrilla costal y a que los discos intervertebrales son ms delgados en la regin torcica. La rotacin sobre el eje craneocaudal es mayor en la columna torcica, siendo mxima en T8-9. Esto se debe a la orientacin de las carillas articulares lumbares, que limitan el arco de rotacin a unos 10 grados en la columna lumbar frente a 75 grados en la columna torcica. El cono medular se sita a la altura de L1 -2. Caudalmente se encuentra la cola de caballo, formada por las races motoras y sensitivas de los mielmeros lumbosacros. Los haces corticoespinales presentan polaridad, de modo que las fibras cervicales se distribuyen centralmente y las sacras perifricamente. Los defectos neurolgicos secundarios a lesiones seas del primero al dcimo nivel torcico suelen ser completas y se relacionan sobre todo con lesiones medulares con un grado variable de lesin radicular. La proporcin de lesin radicular aumenta cuanto ms caudal sea la lesin; las lesiones seas caudales a L-1 lesionan completamente la raz. ESTABILIDAD VERTEBRAL Una lesin vertebral es inestable cuando las cargas fisiolgicas normales provocan un deterioro neurolgico adicional, dolor crnico y una deformidad inaceptable.

White y Panjabi En las Tablas 8.1 y 8.2 se muestran los criterios de inestabilidad clnica de las fracturas vertebrales. Tabla 8.1. Escala de estabilidad de la columna torcica y toracolumbar

Inestabilidad: total >5 puntos. Denis La Figura 8.1 muestra el modelo de estabilidad vertebral de tres pilares: Pilar anterior: ligamento longitudinal anterior y mitad anterior de los cuerpos vertebrales y los anillos fibrosos. Pilar medio: mitad posterior de los cuerpos vertebrales y los anillos fibrosos y ligamento longitudinal posterior. Pilar posterior: arcos vertebrales posteriores (pedculos, carillas y lminas) y complejo ligamentoso posterior (ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo y cpsulas cigapofisarias). La alteracin de dos de estos tres pilares provoca inestabilidad. La estabilidad toracolumbar generalmente reside en el pilar medio; si ste se encuentra indemne, la lesin suele ser estable. Grados de inestabilidad

1. Primer grado (inestabilidad mecnica): riesgo de desarrollar cifosis tarda. Fracturas por compresin graves. Lesiones por cinturn de seguridad. 2. Segundo grado (inestabilidad neurolgica): riesgo de desarrollar una lesin neurolgica tarda. Fracturas por estallido sin deficiencia neurolgica.

FIGURA 8.1. Se ilustran los tres pilares de la columna vertebral, segn la teora de Denis. A. El pilar anterior consta del ligamento longitudinal anterior, la parte anterior de los cuerpos vertebrales y la porcin anterior de los anillos fibrosos. B. El pilar medio consta del ligamento longitudinal posterior, la parte posterior de los cuerpos vertebrales y la porcin posterior de los anillos fibrosos. C. El pilar posterior est formado por los elementos seos y ligamentosos posteriores.

Inestabilidad: total >5 puntos. 3. Tercer grado (inestabilidad neurolgica y mecnica). Fracturas-luxaciones.

Fracturas por estallido graves con deficiencia neurolgica. Mc Afee La investigacin ha demostrado que las fracturas por estallido pueden ser inestables, con progresin precoz de la afectacin neurolgica y de la deformidad vertebral y aparicin tarda de signos neurolgicos y lumbalgia mecnica. Los factores que indican inestabilidad en las fracturas por estallido son los siguientes: Compromiso del canal >50 %. Cifosis >15 a 25 grados. Prdida de altura del cuerpo anterior >40 %. MECANISMO DE LESIN (TABLA 8.3) Generalmente son lesiones de alta energa, que se producen caractersticamente por accidentes de trfico o cadas desde alturas. Pueden representar una combinacin de flexin, extensin, compresin, separacin, torsin y cizallamiento. EVALUACIN CLNICA El paciente debe ser trasladado en un transporte urgente con una ortesis cervical rgida y una frula dorsolumbar. 1. Evaluacin del paciente: va area, respiracin, circulacin, discapacidad. 2. Inicio de la reanimacin: control de lesiones de riesgo vital. 3. Evaluacin del nivel de consciencia. 4. Bsqueda de lesiones en cabeza, trax, abdomen, pelvis y columna vertebral. Se debe girar al paciente en bloque para examinar la columna, observar si existen deformidades evidentes, explorar la piel para detectar hematomas y abrasiones y palpar las apfisis espinosas en busca de dolor, resaltes o distasis.

5. Evaluacin de lesiones vertebrales no contiguas. 6. Realizacin de una exploracin neurolgica completa. Pares craneales. Exploracin sensitiva y motora completa. Reflejos de extremidades superiores e inferiores. Tacto rectal: sensibilidad perianal y tono rectal. Reflejo bulbocavernoso: no tiene valor pronstico en lesiones del cono medular o de la cola de caballo (vase el Captulo 6). 7. Administracin de tratamiento farmacolgico (p. ej., corticoesteroides) si est indicado (vase el Captulo 6). EVALUACIN RADIOLGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales de la columna torcica y lumbar. Las radiografas de trax y abdomen obtenidas durante el reconocimiento traumatolgico inicial no son suficientes para evaluar la presencia de lesiones de la columna vertebral. Puede realizarse una tomografa computarizada o resonancia magntica de la zona lesionada para caracterizar mejor la fractura, el compromiso del canal y el grado de compresin de elementos neurolgicos. La mielografa apenas se emplea en la asistencia urgente, aunque puede ser til en casos con afectacin neurolgica no explicada por la lesin sea. El principal problema es la manipulacin del paciente para instilar el contraste. La resonancia magntica ha obviado en gran medida la necesidad del estudio mielogrfico en traumatismos agudos.

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES VERTEBRALES TORCICAS Y LUMBARES DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: lesiones por compresin del cuerpo vertebral (fuerzas de compresin). A1: fracturas por impacto. A2: fracturas por divisin. A3: fracturas por estallido. Tipo B: lesiones por separacin de los elementos anteriores y posteriores (fuerzas de distensin). B1: rotura posterior de predominio ligamentoso (lesin por flexinseparacin). B2: rotura posterior de predominio seo (lesin por flexinseparacin), B3: rotura anterior a travs del disco (lesin por hiperextensincizallamiento). Tipo C: lesiones multidireccionales con traslacin de los elementos anteriores y posteriores (torsin axial causante de lesiones por rotacin), C1 fracturas en cua rotatoria, por divisin y por estallido, C2 flexin-subluxacin con rotacin. C3 lesiones por cizallamiento rotacional (fractura rotacional en rodajas de Holdsworth). CLASIFICACION DE MCAFEE Y COLS. Clasificacin basada en el tipo de fallo del complejo osteoligamentoso medio (ligamento longitudinal posterior, mitad posterior del cuerpo vertebral y anillo fibroso posterior): Compresin axial. Separacin axial. Traslacin en el plano transversal. Los seis patrones de lesin son los siguientes: Fractura por compresin-acuamlento. Fractura por estallido estable. Fractura por estallido inestable. Fractura de Chance. Lesin por flexin-separacin. Lesiones por traslacin. Denis Lesiones vertebrales leves Fracturas de apfisis articulares (1 %). Fracturas de apfisis transversas (14 %). Fracturas de apfisis espinosas (2 %).

Fracturas de la porcin interarticular (1 %). Lesiones vertebrales graves (Tabla 8.3). Fracturas por compresin (48 %). Fracturas por estallido (14 %). Fracturas-luxaciones (16 %). Lesiones por cinturn de seguridad (5 %). Fracturas por compresin Pueden ser anteriores (89 %) o laterales (11 %). Rara vez se asocian a compromiso neurolgico. Suelen ser lesiones estables, aunque pueden considerarse inestables en caso de prdida de >50 % de la altura del cuerpo vertebral o angulacin >20 grados, o si se asocian a mltiples fracturas por compresin adyacentes. El pilar medio permanece indemne y puede actuar como una bisagra si existe una lesin por separacin del pilar posterior (asociada a compresin en el 40 % al 50 % de los casos). Se han descrito cuatro subtipos en funcin de la afectacin de la placa vertebral (Figura 8.2): Tipo A: fractura de ambas placas vertebrales (16 %). Tipo B: fractura de la placa vertebral superior (62 %). Tipo C: fractura de la placa vertebral inferior (6 %). Tipo D: ambas placas vertebrales indemnes (15 %).

FIGURA 8.2. Fracturas por compresin. El tratamiento de las fracturas estables consiste en ortesis de hiperextensin y deambulacin precoz. Las fracturas inestables pueden requerir un yeso en hiperextensin o reduccin abierta y fijacin interna. En las fracturas torcicas superiores no pueden aplicarse yesos ni aparatos ortopdicos y requieren tratamiento quirrgico para evitar cifosis importantes. Fracturas por estallido No existe relacin directa entre el porcentaje de compromiso del canal y el grado de lesin neurolgica. El mecanismo es un fracaso de los pilares anterior y medio por una fuerza de compresin axial. Existe una asociacin entre las fracturas lumbares por estallido asociadas a fracturas laminares longitudinales y las lesiones neurolgicas. Estas fracturas producen una prdida de altura posterior del cuerpo vertebral y una separacin de los pedculos en el examen radiolgico. Se dividen en cinco tipos (Figura 8.3):

Tipo A: fractura de ambas placas vertebrales (24 %). Tipo B: fractura de la placa vertebral superior (49 %). Tipo C: fractura de la placa vertebral inferior (7 %). Tipo D: estallido con rotacin (15 %). Tipo E: estallido con flexin lateral (5 %). Pueden tratarse con un yeso en hiperextensin si no existe compromiso neurolgico y la fractura es estable. Sin embargo, en los siguientes casos se aconseja la estabilizacin posterior precoz para restaurar la alineacin en los planos sagital y coronal: Afectacin neurolgica; Prdida de altura del cuerpo vertebral >50 %. Angulacin >20 grados. Compromiso del canal >50 %. Escoliosis >10 grados. La instrumentacin debe proporcionar momentos de separacin y extensin. Las barras de Harrington tienden a producir cifosis, por lo que su uso est contraindicado en la columna lumbar inferior.

FIGURA 8.3. Cinco tipos de fracturas por estallido, segn Denis. A. Las fracturas por estallido tipo A afectan a ambas lminas vertebrales, mientras que (B) las de tipo B afectan slo a la placa superior. C. Las fracturas de tipo C afectan slo a la placa vertebral inferior, mientras que (D) las de tipo D presentan rotacin. E. Las fracturas de tipo E se caracterizan por un acuamiento lateral del cuerpo vertebral. Lesiones por flexin-separacin (fracturas de Chance, lesiones por cinturn de seguridad) Estas lesiones no suelen presentar afectacin neurolgica. Se produce una lesin por flexin con el eje de rotacin en el pilar anterior, con fracaso de ste por compresin y de los pilares posterior y medio por tensin. En la proyeccin anteroposterior puede observarse un aumento de la distancia interespinosa. Se dividen en cuatro tipos (Figura 8.4): Tipo A: lesin sea en un nivel (47 %). Tipo B: lesin ligamentosa en un nivel (11 %). Tipo C: lesin a dos niveles a travs del pilar medio seo (26 %). Tipo D: lesin a dos niveles a travs del pilar medio ligamentoso (16 %). El tratamiento de las lesiones de tipo A consiste en un yeso en hiperextensin. En las lesiones con compromiso de los pilares medio y posterior y rotura ligamentosa debe practicarse una fusin vertebral posterior con compresin. Hay que prestar una atencin especial a la capacidad del pilar medio para soportar el peso, ya que puede producirse una retropulsin de fragmentos seos o discales hacia el canal medular. Fracturas-luxaciones Fracaso de los tres pilares bajo compresin, tensin, rotacin o cizallamiento. Se dividen en tres tipos con mecanismos diferentes (Denis) (Figura 8.5): Tipo A: flexin-rotacin. Los pilares posterior y medio fracasan en tensin y rotacin y el pilar anterior en compresin y rotacin; al 75% presenta afectacin neurolgica, que se debe a lesiones completas en el 52 % de los casos. Tipo B: cizallamiento. Fracaso por cizallamiento de los tres pilares, generalmente en direccin posteroanterior; en todos los casos existe afectacin neurolgica completa.

Tipo C: flexin-separacin. Fracaso por tensin de los pilares posterior y medio, con rotura anterior del anillo fibroso y despegamiento del ligamento longitudinal anterior; el 75 % presenta afectacin neurolgica (siempre incompleta). CLASIFICACIN DE FERGUSON Y ALLEN (MECNICA) Se divide en siete tipos: 1. Flexin compresiva. Las lesiones de tipo I no progresan, las de tipo II pueden progresar y las de tipo III progresan con una alta probabilidad. I: fractura con acuamiento anterior (elementos medios y posteriores indemnes). II: fracaso posterior por tensin con fractura por compresin con acuamiento anterior. III: lo anterior ms fracaso del elemento medio = estallido. Flexin con separacin: fractura de Chance y variantes. Flexin lateral. I: fracaso por compresin de elementos anteriores y medios unilaterales. II: lo anterior con lesin de elementos posteriores, compresin ipsolateral y separacin contralateral. Slo las lesiones de tipo II suelen presentar deformidad progresiva. Traslacin: desplazamiento anterior, posterior o lateral; generalmente se asocia a otros mecanismos de lesin. Flexin torsional: fracaso por torsin y compresin de los elementos anteriores y medios y fracaso por torsin y tensin de los elementos posteriores. Compresin vertical: fracaso por compresin de los elementos anteriores y medios compresin de elementos posteriores; no hay progresin de la deformidad ni lesin neurolgica. Extensin con separacin: fracaso por tensin de los elementos anteriores y fracaso por compresin de los elementos posteriores; es rara en la columna toracolumbar pero frecuente en la cervical.

2. 3.

4. 5.

6.

7.

TRATAMIENTO Tratamiento no quirrgico

Es el tratamiento de eleccin de las fracturas vertebrales por compresin y de algunas fracturas por estallido. Es Importante no identificar la inestabilidad con el tratamiento quirrgico; algunas fracturas por compresin inestables (vase

ms arriba) pueden responder bien al yeso en hiperextensin si se restablece la alineacin sagital. El tratamiento consiste en el empleo de ortesis vertebrales toracolumbares, corss lumbosacros, aparatos de hiperextensin, cors de Jewett o yesos en hiperextensin. Un aparato ortopdico no debe sustituir nunca a un yeso en hiperextensin bien moldeado. Una cifosis grave puede afectar negativamente a los resultados del yeso en hiperextensin. El cors de Jewett proporciona una estabilizacin mnima por debajo de la unin toracolumbar. Una chaqueta de yeso bien moldeada, desde la parrilla costal Inferior hasta el pubis, puede inmovilizar las vrtebras lumbares superiores; aadiendo una prolongacin hacia el muslo se inmovilizan tambin las vrtebras lumbares inferiores.

FIGURA 8.4. Fracturas por cinturn de seguridad.

FIGURA 8.5. Fracturas-luxaciones. Tratamiento quirrgico La presencia de un dficit neurolgico indica que la columna se ha deformado afectando a alguna estructura neurolgica; estas lesiones pueden requerir estabilizacin quirrgica, sobre todo si el dficit es progresivo o si la lesin es intrnsecamente inestable (p. ej., lesiones ligamentosas posteriores). Indicaciones quirrgicas en fracturas lumbares por estallido: Cifosis >15 a 25 grados. Prdida de altura vertebral >40 %. Compromiso del canal >50 %. Presencia de lesin neurolgica. En las fracturas torcicas por estallido las indicaciones quirrgicas son las mismas. La sospecha de que una lesin

inestable requiera ciruga debe ser an mayor cuando las costillas correspondientes al nivel de la lesin vertebral torcica tambin estn lesionadas. En las fracturas lumbares bajas por estallido el mejor tratamiento es la fijacin de los pedculos con tornillos, ya que conserva los niveles vertebrales y mantiene la lordosis lumbar. Pueden practicarse fusiones vertebrales posteriores para estabilizar la lesin y prevenir el agravamiento de la lesin, gracias a la descompresin indirecta del canal. Si los dispositivos pediculares atornillados son demasiado cortos, la tasa de fallos es elevada. Tambin puede realizarse una descompresin directa a travs de un abordaje posterolateral (transpedicular) o una laminectoma (peligroso por encima de L-3). La descompresin y fusin vertebral anterior puede realizarse como intervencin primaria o secundaria en pacientes en los que la reduccin posterior no logra descomprimir suficientemente el canal medular y persiste un dficit neurolgico parcial. La fijacin anterior con placa es segura por encima de L-4. PRONSTICO Y RECUPERACIN NEUROLGICA Bradford y McBride Estos autores modificaron el sistema de graduacin de Frankel de las lesiones neurolgicas toracolumbares, dividiendo los tipos D (funcin motora afectada pero funcional) segn el grado de funcin motora y de funcin vesical e intestinal: Tipo A: ausencia completa de funcin motora y sensitiva. Tipo B: sensibilidad conservada, ausencia de funcin motora voluntaria. Tipo C: funcin motora conservada pero no funcional. Tipo D1: funcin motora dbil (3+/5+) y/o parlisis intestinal o vesical. Tipo D2: funcin motora intermedia (3+ a 4+/5+) y/o disfuncin intestinal o vesical neurgena. Tipo D3: funcin motora prcticamente normal (4+/5+) y funcin intestinal o vesical voluntaria normal. Tipo E: funcin motora y sensitiva normal y completa. En pacientes con fracturas de la columna toracolumbar y lesiones neurolgicas incompletas, la mayor recuperacin neurolgica (incluida la del control de esfnteres) se observ en los tratados mediante descompresin medular anterior frente a descompresin posterior o lateral.

Dal y Stauffer Estos investigadores estudiaron de forma prospectiva los patrones de lesin neurolgica y de recuperacin de fracturas por estallido de T12-L1 con parlisis parcial y compromiso inicial del canal >30 %. Sus conclusiones fueron las siguientes: 1. La gravedad de la afectacin neurolgica no guarda correlacin con el tipo de fractura ni con el grado de compromiso del canal observado en la tomo- grafa computarizada. 2. La recuperacin neurolgica no guarda correlacin con el mtodo teraputico empleado ni con el grado de descompresin del canal. 3. La recuperacin neurolgica se correlaciona con el tipo de fractura inicial (cuatro tipos): Tipo I: <15 grados de cifosis; mximo compromiso del canal en el ligamento amarillo. Tipo II: <15 grados de cifosis; mximo compromiso en el arco seo posterior. Tipo III: >15 grados de cifosis; mximo compromiso en el arco seo. Tipo IV: >15 grados de cifosis; mximo compromiso en el ligamento amarillo. Tipo l o II: se observ una recuperacin neurolgica significativa en >90 % de los casos, independientemente de la gravedad de la parlisis inicial o del mtodo de tratamiento. Tipo III: se observ una recuperacin neurolgica significativa en <50 % de los pacientes. Tipo IV: respuesta variable.

Camissa y cois. El 37 % de las fracturas por estallido con fracturas laminares asociadas present un desgarro de la duramadre; todos los pacientes desarrollaron deficiencias neurolgicas. Llegaron a la conclusin de que la presencia de un dficit neurolgico preoperatorio en un paciente con una fractura por estallido y una fractura laminar asociada era un factor pronstico sensible (100 %) y especfico (74 %) de laceracin de la duramadre, as como del riesgo de atrapamiento asociado de elementos nerviosos.

Keenen y cois. Demostraron una incidencia del 8 % de laceraciones de la duramadre en todas las fracturas vertebrales tratadas

quirrgicamente y del 25 % en el caso de las fracturas lumbares por estallido. El 86 % de los pacientes con fracturas por estallido y laceraciones de la duramadre present deficiencias neurolgicas frente al 42 % en los que no tuvieron desgarros de la duramadre. COMPLICACIONES Las complicaciones de las lesiones medulares se exponen en el Captulo 6.

Fracturas y luxaciones de la extremidad superior


Clavcula
EPIDEMIOLOGA La distribucin trimodal descrita por Allman es la siguiente: Grupo I: edad mediana de 13 aos, 76 % de las fracturas claviculares. Grupo II: edad mediana de 47 aos, 21 %. Grupo III: edad mediana de 59 aos, 3 %. ANATOMA La clavcula es el primer hueso en osificarse (quinta semana de gestacin) y el ltimo centro de osificacin (extremo esternal) en fusionarse, a los 22 a 25 aos de edad. Es el nico hueso largo que se osifica mediante osificacin intramembranosa sin fase cartilaginosa. La clavcula es el nico hueso que conecta el tronco con el hombro y el brazo. El tercio externo plano es el lugar de insercin de los msculos trapecio y deltoides, as como de los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular. El tercio medio tubular protege al plexo braquial, los vasos subclavios y axilares y la porcin superior del pulmn. Su resistencia mxima es frente a fuerzas axiales. La unin entre las dos configuraciones transversales se produce en el tercio medio y constituye una zona vulnerable a las fracturas, sobre todo con fuerzas axiales. Adems, el tercio medio carece de

refuerzos musculares o ligamentosos distales a la insercin del msculo subclavio, hecho que aumenta su vulnerabilidad. MECANISMO DE LESIN No existe correlacin entre la localizacin de la fractura y el mecanismo de produccin. 1Las cadas sobre el hombro afectado provocan la mayora (87 %) de las fracturas claviculares, los impactos directos slo el 7 % y las cadas sobre la mano extendida el 6 %. Con menor frecuencia pueden producirse fracturas claviculares por contracciones musculares incontroladas durante convulsiones o sin traumatismo, como ocurre en las fracturas patolgicas o por sobrecarga. EVALUACIN CLNICA El paciente suele estar con la extremidad afectada pegada al cuerpo y el antebrazo aducido sobre el trax y sostenido por la mano contralateral para descargar la clavcula lesionada. Es necesaria una cuidadosa exploracin neurovascular para compraba' a integridad de los elementos nerviosos y vasculares situados por detrs ae la clavcula. El extremo proximal de la fractura suele hacer prominencia bajo la piel. Puede apreciarse crepitacin. Es fundamental comprobar la integridad cutnea pe-a descartar una fractura abierta. Hay que auscultar el trax para comprobar la simetra de los ruidos respirarnos. Puede existir taquipnea secundaria al dolor con la inspiracin, que -c debe confundirse con la disminucin de los ruidos respiratorios, que pues indicar la existencia de un neumotorax ipsolateral secundario a una lesin p.ej pulmonar apical. Deben descartarse lesiones seas asociadas, especialmente de crneo, cuello, coracoides y costillas y de las articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorcica.

EVALUACIN RADIOLGICA Las fracturas del tercio proximal son poco frecuentes y pueden representar una epifisilisis si el centro de osificacin esternal no se ha fusionado todava Una proyeccin anteroposterior con una inclinacin caudal de 45 grados puede demostrar la lesin. En las fracturas del tercio medio, una proyeccin anteroposterior y una inclinacin caudal de 45 grados suele ser suficiente para evidenciar la lesin. En las fracturas del tercio distal, las radiografas convencionales suelen sobreexponer la clavcula distal. Adems, es

fundamental evaluar la integridad ligamentosa. Neer recomienda tres proyecciones: Proyeccin anteroposterior de ambos hombros con un peso de 4.5 kg atado a cada mueca: se debe comparar la distancia entre la coracoides y los fragmentos mediales. Proyeccin anterior oblicua a 45 grados: se realiza con el paciente de pie y con el hombro afectado apoyado en la placa radiolgica; proporciona una visin lateral de la escpula y permite ver el fragmento proximal posteriormente y el fragmento distal anteriormente. Proyeccin posterior oblicua a 45 grados. La tomografa computarizada puede ser til en la evaluacin de las fracturas, sobre todo del tercio proximal, para distinguir entre luxacin esternoclavicular y lesin epifisaria, y en las del tercio distal, para identificar la afectacin articular. CLASIFICACIN DESCRIPTIVA Las fracturas de clavcula pueden clasificarse segn sus caractersticas anatmicas, como localizacin, desplazamiento, angulacin, patrn (p. ej., en tallo verde, oblicuas, transversales) y conminucin. CLASIFICACIN DE ALLMAN Grupo I: fractura del tercio medio (80 %). Es la ms frecuente tanto en nios como en adultos; los segmentos proximal y distal estn anclados a inserciones ligamentosas y musculares. Grupo II: fractura del tercio distal (15 %) (Figuras 9.1 a 9.4). Se subclasifican segn la localizacin de los ligamentos coracoclaviculares en relacin con la fractura: Tipo I: desplazamiento mnimo: fractura interligamentosa, entre los ligamentos conoideo y trapezoideo o coracoclavicular y acromioclavicular (Figura 9.1). Tipo II: desplazamiento secundario a una fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares: mayor incidencia de seudoartrosis. IIA: conoideo y trapezoideo anclados al segmento distal (Figura 9.2). IIB: conoideo roto, trapezoideo anclado al segmento distal (Figura 9.3).

FIGURA 9.1. Fractura de clavcula tipo I (grupo II) los ligamentos indemnes mantiene los fragmentos en su posicin. Tipo III: fractura de la superficie articular de la articulacin acromioclavicular, sin lesin ligamentosa: puede confundirse con una luxacin acromioclavicular de primer grado (Figura 9.4). Grupo III: fractura del tercio proximal (5 %). Desplazamiento mnimo si los ligamentos costoclaviculares permanecen intactos. En nios y adolescentes puede corresponder a una epifisilisis

FIGURA 9.2. Fractura de clavcula distal tipo NA. En este tipo tanto el ligamento conoideo como el trapezoideo estn unidos al segmento distal, mientras que el segmento proximal, sin anclajes ligamentosos, se encuentra desplazado.

FIGURA 9.3. Fractura de clavcula distal tipo IIB. El ligamento conoideo est roto, mientras que el trapezoideo se encuentra anclado al segmento distal. El fragmento proximal est desplazado.

FIGURA 9.4. Fractura de clavcula distal tipo III, con afectacin nica de la superficie articular de la articulacin acromioclavicular. No existe rotura ligamentosa ni desplazamiento. Estas fracturas aparecen en forma de trastornos degenerativos tardos de la articulacin.

Se divide en varios subgrupos: Tipo I: desplazamiento mnimo. Tipo II: desplazada. Tipo III: ntraarticular. Tipo IV: epifisilisis. Tipo V: conminuta.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE CLAVCULA DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Fractura de clavcula, tercio medial. Tipo A: metafisaria. A1: extraarticular, impactada. A2: extraarticular, desplazada. A3: extraarticular, multifragmentaria. Fractura de clavcula, diafisaria. Tipo A: simple. A1: espiral. A2: oblicua. A3: transversal. Tipo B: acuamiento. B1: acuamiento espiral. B2: acuamiento combado. B3: acuamiento fragmentado. Tipo C: compleja. C1: espiral. C2: segmentaria. C3: irregular. Fractura de clavcula, tercio lateral. Tipo A: extraarticular metafisaria. A1: impactada. A2: desplazada (ligamentos coracoclaviculares indemnes). A3: multifragmentaria (ligamentos coracoclaviculares indemnes). Tipo B: intraarticular. B1: ligero desplazamiento (sin luxacin). B2: fractura-acuamiento con luxacin. B3: fractura multifragmentaria con luxacin. TRATAMIENTO Tratamiento conservador El objetivo teraputico es inmovilizar la cintura escapular con una frula de tipo cabestrillo durante 4 a 6 semanas para asegurar una reduccin adecuada, permitiendo a la vez el empleo del codo, la mueca y la mano ipsolaterales. El tratamiento cerrado es eficaz en la mayora de los casos, no siendo necesaria la reduccin. Los principales objetivos son la comodidad del paciente y el alivio del dolor. El cabestrillo ha

demostrado los mismos resultados que los vendajes en ocho, pero resulta ms cmodo y causa menos problemas cutneos. Tratamiento quirrgico Debe considerarse la ciruga abierta con fijacin estable en los siguientes casos: Fracturas abiertas. Fracturas con lesin neurovascular asociada. Fracturas con lesiones graves asociadas, como un trax batiente con mltiples fracturas costales o una disociacin escapulotorcica. Fracturas del grupo II, tipo II: indicacin discutida; con el tratamiento cerrado la tasa de seudoartrosis es elevada. Motivos estticos, como una deformidad por mala consolidacin, aunque la cicatriz resultante de la intervencin puede provocar ms problemas estticos que la propia deformidad. La fijacin estable puede realizarse mediante: Fijacin con placa: si la localizacin es subcutnea, el material puede provocar una protuberancia visible. Dispositivos endomedulares (agujas de Hagie, agujas de Steinmann): riesgo de migracin del material. Cerclaje con sutura o alambre. Fijacin externa (fijador de Hoffman). COMPLICACIONES Neurovasculares: laceracin de los vasos subclavios y del plexo braquial; en el tercio medio pueden formarse callos excesivos que pueden originar una compresin neurovascular. Mala consolidacin: puede condicionar protuberancias antiestticas, pero su tratamiento quirrgico puede dar origen a cicatrices inaceptables o seudoartrosis dolorosas. Seudoartrosis: es rara; los factores predisponentes son los siguientes: Inmovilizacin insuficiente (lesiones mltiples). Tratamiento quirrgico. Fracturas del grupo II, tipo II. Interposicin de partes blandas. Artritis postraumtica: puede aparecer tras lesiones intraarticulares de las articulaciones esternoclavicular o acromioclavicular.

Articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular

ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR Epidemiologa Ms frecuente en la segunda dcada de la vida, en relacin con actividades deportivas de contacto. Ms frecuente en varones con una proporcin de entre 5 a 1 y 10 a 1. Anatoma (Figura 10.1) La articulacin acromioclavicular (AC) es una diartrosis con las superficies articulares recubiertas por fibrocartlago y localizada entre el extremo lateral de la clavcula y el acromion medial. El plano articular puede ser vertical o inclinarse medialmente 50 grados. Los ligamentos AC (anterior, posterior, superior, inferior) refuerzan la fina cpsula articular. Fibras de los msculos deltoides y trapecio se mezclan con el ligamento AC superior para fortalecer la articulacin. La articulacin AC posee una movilidad mnima, debido a un disco intraarticular meniscoideo que va degenerando con la edad hasta hacerse prcticamente afuncional por encima de la cuarta dcada de vida. La estabilidad horizontal de la articulacin AC se debe a los ligamentos AC, mientras que la estabilidad vertical se mantiene por los ligamentos coracoclaviculares. La separacin coracoclavicular media es de 1.1 a 1.3 cm. Mecanismo de lesin Fuerza directa: es la causa ms frecuente y se debe a una cada sobre el hombro con el brazo aducido, que empuja al acromion medial e inferiormente (Figura 10.2). Fuerza indirecta: cada sobre la mano extendida con transmisin de la fuerza a lo largo del brazo, a travs de la cabeza humeral y hasta la articulacin AC. Evaluacin clnica El paciente debe ser explorado sentado o de pie, con la extremidad superior colgando, de modo que se tense la articulacin AC y se acente cualquier deformidad. El hombro se explora del modo habitual, evaluando tambin el estado neurovascular y las posibles lesiones asociadas de la

extremidad superior. La inspeccin puede descubrir una aparente deformidad en escaln en la articulacin AC lesionada, con posible elevacin de la piel que recubre la porcin distal de la clavcula. La amplitud del movimiento puede encontrarse limitada por el dolor. La palpacin sobre la AC o los espacios coracoclaviculares puede ser dolorosa. FIGURA 10.1. Anatoma acromioclavicular. normal de la articulacin

Evaluacin radiolgica La serie radiolgica convencional para traumatismos de hombro (proyecciones anteroposterior, escapular en Y y axilar) suele ser suficiente para identificar lesiones de la AC, aunque para un estudio ms especfico son necesarias proyecciones especiales de la articulacin AC, que precisan de un tercio a la mitad de la radiacin para evitar una penetracin excesiva. Las lesiones ligamentosas de las articulaciones coracoclaviculares pueden evaluarse mediante radiografas con carga. Para ello se fijan pesos (4.5 a 7 kg) a las muecas y se

obtienen radiografas anteroposteriores de ambos hombros para comparar las distancias coracoclaviculares.

FIGURA 10.2. El mecanismo ms frecuente es una fuerza directa debida a una cada sobre el acromion. CLASIFICACIN (FIGURA 10.3) Tipo I: esguince del ligamento AC. Dolor a la palpacin de la articulacin AC, mnimo dolor con los movimientos del brazo, espacio coracoclavicular indoloro. Radiografas sin alteraciones. Tipo II: desgarro del ligamento AC con rotura articular, esguince de los ligamentos coracoclaviculares. La clavcula distal se encuentra ligeramente por encima del acromion y se mueve a la palpacin; dolor al palpar el espacio coracoclavicular. Las radiografas muestran una ligera elevacin del extremo distal de la clavcula y un ensanchamiento de la articulacin AC. Las placas en carga evidencian un espacio coracoclavicular idntico al del hombro normal ya que, a pesar del esguince de los ligamentos coracoclaviculares, se mantiene su integridad.

Tipo III: rotura de los ligamentos AC y coracoclavicular con luxacin de la articulacin AC; generalmente los msculos deltoides y trapecio quedan separados de la clavcula distal. Se observa un descenso de la extremidad superior y del fragmento distal, con una posible protuberancia del extremo distal del fragmento proximal bajo la piel. La palpacin de la articulacin AC es dolorosa y la separacin coracoclavicular es evidente. Las radiografas muestran la clavcula distal por encima del borde medial del acromion; las proyecciones en carga revelan un espacio coracoclavicular ensanchado en un 25 % a 100 % ms que en el lado normal. Tipo IV: tipo III con la clavcula distal desplazada posteriormente hacia o a travs del trapecio. Clnicamente, el dolor es mayor que en el tipo III; la clavcula distal se encuentra desplazada hacia atrs, alejndose del resto del hueso. La proyeccin axilar o la tomografa computarizada muestran el desplazamiento posterior de la clavcula distal. Tipo V: tipo III con la clavcula distal extremadamente desplazada hacia arriba. Este tipo se asocia tpicamente a un abombamiento de la piel. Las radiografas muestran un espacio coracoclavicular superior en un 100 % a 300 % al normal. Tipo VI: AC luxada, con la clavcula desplazada por debajo del acromion o la coracoides; el espacio coracoclavicular es menor de lo normal. Los msculos deltoides y trapecio estn separados de la clavcula distal. El mecanismo de lesin suele ser una fuerza directa intensa sobre la superficie superior de la clavcula distal, con abduccin del brazo y retraccin de la escpula. Clnicamente, el hombro presenta un aspecto aplanado, con un acromion prominente; la asociacin entre fracturas de clavcula y costillas superiores y lesiones del plexo braquial se debe a traumatismos de alta energa. Las radiografas muestran uno de los dos tipos de luxacin inferior: subacromlal o subcoracoidea. Tratamiento Tipo I. Reposo durante 7 a 10 das, bolsas de hielo y cabestrillo, evitar la actividad normal hasta que se recupere la movilidad completa sin dolor (2 semanas).

Tipo II. Empleo de cabestrillo durante 1 a 2 semanas, comenzando lo antes posible ejercicios de movilizacin suaves y evitando actividades intensas durante 6 semanas. Tipo III. En pacientes poco activos o con actividad deportiva recreativa, sobre todo si est afectado el brazo no dominante, est indicado el trata-miento conservador: cabestrillo, ejercicios precoces de movilizacin y de fortalecimiento y aceptacin de la deformidad. El tratamiento quirrgico es discutido, pero puede estar indicado en trabajadores muy activos, en especial si trabajan con los brazos en alto y en pacientes de 20 a 25 aos de edad. Tipo IV. El tratamiento consiste en la reduccin abierta y reparacin quirrgica de los ligamentos coracoclaviculares con el fin de restablecer la estabilidad vertical, sobre todo si no se puede extraer la clavcula del trapecio mediante manipulacin. Tipo V. El tratamiento consiste en la reduccin abierta y reparacin quirrgica de los ligamentos coracoclaviculares con el fin de restablecer la estabilidad vertical. Tipo VI. El tratamiento consiste en la reduccin abierta y reparacin quirrgica de los ligamentos coracoclaviculares con el fin de restablecer la estabilidad vertical. Complicaciones Fracturas y lesiones asociadas: Fracturas: clavcula media, clavcula distal con afectacin de la articulacin AC, acromion, apfisis coracoides. Tipo VI: neumotorax, contusin pulmonar. Osificacin coracoclavicular: no se asocia a una mayor discapacidad. Ostelisis de la clavcula distal: se asocia a dolor sordo crnico y debilidad. ARTICULACIN ESTERNOCLAVICULAR Epidemiologa Las lesiones de la articulacin esternoclavicular (EC) son raras. Cave y cois, estudiaron 1.603 luxaciones de la cintura escapular, de las cuales slo el 3 % corresponda a la articulacin EC, frente al 85 % de la glenohumeral y el 12 % de la AC. Anatoma La articulacin EC es una diartrosis y representa la nica articulacin verdadera entre la clavcula de la extremidad superior y el esqueleto axial.

La superficie articular de la clavcula es mucho mayor que la del esternn; ambas estn recubiertas por fibrocartlago. Menos de la mitad de la clavcula medial se articula con el esternn; por tanto, la articulacin EC se caracteriza por presentar la menor estabilidad sea de las articulaciones principales del organismo. La integridad articular se debe a su configuracin en silla de montar (convexa verticalmente y cncava antero posteriormente) y a los ligamentos circundantes: Ligamento del disco interarticular: evita el desplazamiento medial de la clavcula. Ligamento costo clavicular extraarticular: resiste la rotacin y el desplazamiento medial-lateral. Ligamento interclavicular: ayuda a mantener el equilibrio del hombro. Ligamento capsular (anterior, posterior): evita el desplazamiento superior de la clavcula medial. Amplitud de movimiento: 35 grados de elevacin, 35 grados de movimiento anteroposterior combinado y 50 grados de rotacin sobre su eje longitudinal. La epfisis clavicular medial es la ltima epfisis en cerrarse. Se osifica a los 20 aos y se fusiona con la difisis a los 25 a 30 aos. Por tanto, muchas supuestas luxaciones de la articulacin EC son en realidad epifisilisis. Mecanismo de lesin Directo: la fuerza incide sobre la cara anteromedial de la clavcula, impulsndola posteriormente hacia el mediastino y dando lugar a una luxacin posterior. Puede ocurrir cuando un atleta se encuentra en decbito supino y otro cae sobre l, en atropellos o cuando un sujeto es aprisionado contra una pared por un vehculo. Indirecto: la fuerza se aplica indirectamente sobre la articulacin EC desde las caras anterolateral (provocando una luxacin EC anterior) o posterolatera (provocando una luxacin EC posterior) del hombro. Suele producirse sobre todo en los amontonamientos del ftbol americano, de modo que un atleta est tendido oblicuamente sobre el hombro y se aplica fuerza, sindole imposible cambiar de posicin. Evaluacin clnica El paciente suele sujetarse la extremidad afectada sobre el tronco con la mano contralateral indemne. La cabeza puede estar inclinada hacia el lado de la lesin para disminuir la tensin a travs de la articulacin, y el paciente puede tratar de evitar el

apoyo plano de la escpula afectada sobre la mesa de exploracin. Generalmente existe tumefaccin, dolor a la palpacin y movilizacin dolorosa, con un cambio variable en la forma de la prominencia clavicular media que depende de la gravedad y la direccin de la lesin. Hay que evaluar la integridad neurovascular, ya que en la vecindad inmediata de la clavcula medial se encuentran el plexo braquial, la trquea, el esfago y estructuras vasculares importantes. Las luxaciones posteriores pueden provocar una ingurgitacin venosa de la extremidad ipsolateral, disnea, inspiracin dolorosa, disfagia y sensacin de ahogo. Es necesario auscultar bilateralmente el trax para comprobar que los sonidos respiratorios sean simtricos. Evaluacin radiolgica La radiografa de trax anteroposterior muestra tpicamente una asimetra de las clavculas, en cuyo caso debe realizarse inmediatamente un estudio radiolgico especfico. En la placa anteroposterior hay que descartar un posible neumotorax cuando el paciente presente sntomas respiratorios. La proyeccin de Hobbs es una imagen lateral cefalocaudal a 90 grados. El paciente se apoya sobre la placa y el haz de rayos se inclina por detrs del cuello. La proyeccin serendipity es una imagen ceflica inclinada 40 grados, centrada en el manubrio. En las luxaciones anteriores, la clavcula medial se sita por encima de la lnea interclavicular, mientras que en las posteriores, lo hace por debajo de esta lnea. La tomografa es til para distinguir entre una luxacin y una fractura de la clavcula medial. La tomografa computarizada es la mejor tcnica para evaluar las lesiones de la articulacin EC, ya que puede distinguir entre fracturas de la clavcula medial y luxaciones, adems de poder detectar subluxaciones leves que de otra forma pasaran inadvertidas. CLASIFICACIN ANATMICA (FIGURA 10.4) Luxacin anterior: ms frecuente. Luxacin posterior. CLASIFICACIN ETIOLGICA Esguince o subluxacin Leve: articulacin estable, integridad ligamentosa mantenida.

Moderado: subluxacin, con rotura ligamentosa parcial. Grave: articulacin inestable, con rotura ligamentosa completa. Luxacin aguda: rotura ligamentosa completa con traslacin evidente de la clavcula medial. Luxacin recurrente: rara. Luxacin no reducida. Atraumtica: luxacin espontnea, luxacin congnita, artrosis, ostetis condensarte de la clavcula medial, hiperostosis esternoclavicular o infeccin. Tratamiento En esguinces leves, hielo durante las primeras 24 horas, inmovilizacin con cabestrillo durante 3 a 4 das y reanudacin paulatina de las actividades habituales, segn vayan tolerndose. En esguinces moderados o subluxaciones, hielo durante las primeras 24 horas, cabestrillo clavicular o vendaje en ocho durante una semana y posteriormente inmovilizacin con cabestrillo durante 4 a 6 semanas. Tratamiento de esguinces graves o luxaciones: Anterior. A menudo se realiza tratamiento conservador, aunque se debate la posibilidad de realizar reduccin cerrada, ya que la lesin suele ser inestable. Debe aplicarse un cabestrillo para conseguir la comodidad del paciente. La reduccin cerrada puede intentarse con anestesia general o con analgsicos opiceos y relajantes musculares en pacientes estoicos. Se colocan en decbito supino con un pao enrollado entre las escpulas. Mediante presin directa en sentido posterior suele lograrse la reduccin. Tras la reduccin se coloca un vendaje o cabestrillo clavicular o un vendaje en ocho durante 4 a 6 semanas. Algunos autores aconsejan colocar un aposito anterior voluminoso sujeto con una cinta elstica para mantener la reduccin. Posterior. Son indispensables una anamnesis y una exploracin fsica minuciosas para descartar problemas pulmonares o neurovasculares asociados. Est indicada la reduccin cerrada o abierta inmediata, habitualmente bajo anestesia general. El paciente se coloca en decbito supino con un pao enrollado entre las escpulas. Se puede lograr la reduccin cerrada mediante traccin con el brazo en abduccin y extensin. Puede ser necesaria la traccin anterior sobre la clavcula con una toalla. Posteriormente se inmoviliza con un cabestrillo clavicular o un vendaje en ocho durante 4 a 6 semanas. Debe estar presente un cirujano

general o torcico por si se lesiona fortuitamente alguna estructura neurovascular importante. En caso de una epifisilisis medial, la reduccin cerrada suele ser eficaz; tras sta debe aplicarse un cabestrillo clavicular o un vendaje en ocho durante 4 a 6 semanas. El tratamiento quirrgico de la luxacin EC puede consistir en fijacin de la clavcula medial al esternn con fascia lata, tendn del subclavio o sutura, osteotoma de la clavcula medial o reseccin de sta. No se aconseja emplear agujas de Kirschner o de Steinmann debido al riesgo de migracin del material. Complicaciones El principal efecto adverso de la luxacin anterior es esttico; la mayora de los pacientes se queja de una gran protuberancia medial. Las complicaciones son ms frecuentes en el caso de las luxaciones posteriores, debido a la proximidad de la clavcula medial con estructuras mediastnicas y Neurovasculares. Se ha descrito una tasa de complicaciones de hasta el 25 % en las luxaciones posteriores, entre ellas: Neumotrax. Laceracin de la vena cava superior. Congestin venosa cervical. Rotura esofgica. Compresin de la arteria subclavia. Compresin de la arteria cartida. Cambios de voz. Sndrome de la salida torcica grave. El signo de Comolli consiste en una tumefaccin triangular del trax posterior por encima de la escpula e indica un hematoma, causante de presiones com- partimentales elevadas. EVALUACIN RADIOLGICA Inicialmente debe realizarse una serie traumatolgica del hombro, consistente en proyecciones anteroposterior, axilar y escapular en Y (escapular lateral verdadera). En estas proyecciones suelen observarse fracturas glenoideas, del cuello y cuerpo escapular y acromiales. La proyeccin axilar puede ayudar a definir mejor las fracturas acromiales y del borde glenoideo. No debe confundirse una fractura acromial con un hueso acromial, que es una apfisis redondeada no fusionada a nivel epifisario y que est presente en alrededor del 3 % de la

poblacin. Cuando existe, es bilateral en el 60 % de los casos. La hipoplasia glenoidea, o displasia del cuello escapular, es una alteracin poco frecuente que puede confundirse con una impactacin glenoidea y que puede asociarse a alteraciones acromiales o de la cabeza humeral. Su evolucin es benigna y suele descubrirse fortuitamente. La proyeccin con inclinacin ceflica de 45 grados (proyeccin de Stryker) puede ayudar a identificar fracturas de coracoides. Las tomografas o la tomografa computarizada pueden ser tiles para caracterizar mejor las fracturas glenoideas intraarticulares. Dada la elevada incidencia de lesiones asociadas, sobre todo de estructuras torcicas, es imprescindible una radiografa de trax como parte de la evaluacin. CLASIFICACIN (FIGURA 11.1) ANATMICA (ZDRAVKOVICY DAMHOLT)

Tipo I: cuerpo de la escpula. Tipo II: fracturas apofisarias, incluidas las de acromion y coracoides. Tipo III: fracturas del ngulo superolateral, incluidos el cuello y la cavidad glenoidea.

FIGURA 10.3 Representacin grafica de las lesiones de la articulacin acromioclavicular. Arriba izquierda: en una lesin tipo I, una ligera fuerza aplicada sobre el acromion no rompe los ligamentos acromioclaviculares ni coracoclaviculares Arriba derecha: una fuerza moderada o intensa aplicada sobre el acromion rompe los ligamentos acromioclaviculares, permaneciendo indemnes los ligamentos coracoclaviculares. Centro derecha es una lesin tipo IV no solo se rompen los ligamentos sino que tambin se desplazan hacia atrs el extremo distal de la clavcula, hacia o a travs del musculo trapecio Abajo izquierda: una fuerza violenta aplicada sobre el acromion no slo

rompe los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares, sino tambin las inserciones musculares y provoca una separacin importante entre la clavcula y el acromion. Abajo derecha: se observa una luxacin inferior de la clavcula distal, situndose la clavcula por debajo de la apfisis coracoides y por detrs de los tendones de bceps y coracobraquial. Tambin se encuentran rotos los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares

FIGURA 10.4. Corte transversal del trax a la altura de la articulacin esternoclavicular. A.Relaciones anatmicas normales. B. Luxacin posterior de la articulacin esternoclavicular C. Luxacin anterior de la articulacin esternoclavicular.

FIGURA 11.1. Clasificacin anatmica. A. Cuerpo de la escpula; B, C. Cavidad glenoidea; D. Cuello de la escpula; E. Acromion; F. Espina escapular; G. Coracoides. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS GLENOIDEAS INTRAARTICULARES DE IDEBERG (FIGURA 11.2) Tipo I: Fractura avulsin del borde interior

FIGURA 11.2. Clasificacin de Ideberg de las fracturas glenoideas intraarticulares en cinco tipos segn la disposicin de la fractura.

Tipo IIA: fractura transversal a travs de la fosa glenoidea con desplazamiento inferior. Tipo IIB: fractura oblicua a travs de la fosa glenoidea con desplazamiento inferior. Tipo III: fractura oblicua a travs de la fosa glenoidea con desplazamiento superior; se asocia a menudo a una lesin de la articulacin acromioclavicular. Tipo IV: fractura transversal con desplazamiento hacia el borde medial de la escpula. Tipo V: combinacin de los tipos II y IV. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS ESCAPULARES DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: escapular, extraarticular. A1: apfisis escapulares. A1.1: acromion, simple. A1.2: acromion, multifragmentaria. A1.3: apfisis coracoides. A2: cuerpo de la escpula. A2.1: simple. A2.2: multifragmentaria. A2.3: cuello glenoideo. A3: extraarticular, compleja. A3.1: cuello glenoideo ms cuerpo. A3.2: cuello glenoideo ms clavcula, simple. A3.3: cuello glenoideo ms clavcula, multifragmentaria. Tipo B: escpula, glenoides intraarticular. B1: glenoides impactada. B1.1: borde anterior. B1.2: borde posterior. B1.3: borde Inferior. B2: glenoides no impactada. B2.1: borde anterior, libre. B2.2: borde posterior, libre. B2.3: borde anterior o posterior con cuello glenoideo. B3: glenoides compleja. B3.1: multifragmentaria, intraarticular. B3.2: multifragmentaria, con cuello glenoideo, cuerpo o ambos. B3.3: multifragmentaria con fractura de clavcula asociada.

TRATAMIENTO Tratamiento conservador La mayora de las fracturas de escpula puede tratarse de modo conservador, mediante el empleo de cabestrillo y movilizacin precoz. Tratamiento quirrgico Las indicaciones quirrgicas son discutidas y entre ellas estn las siguientes: Fracturas intraarticulares desplazadas que afectan a ms del 25 % de la superficie articular. Fracturas del cuello escapular con angulacin mayor de 40 o separacin medial de 1 cm. Fracturas del cuello escapular con fractura de clavcula desplazada asociada. Fracturas acromiales con salida hacia el espacio subacromial. Fracturas de la apfisis coracoides causantes de una separacin acromioclavicular funcional. Fracturas conminutas de la espina de la escpula. Las fracturas estrelladas no desplazadas de la cavidad glenoidea no requieren tratamiento quirrgico si la cabeza humeral se encuentra reducida y centrada. Otras opciones teraputicas especficas son: a. Fracturas intraarticulares. Tipo I: las fracturas que afectan a ms del 25 % de la fosa glenoidea y causan inestabilidad pueden tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna con tornillos a travs de un abordaje anterior (IA) o posterior (IB). Tipo II: pueden provocar una subluxacin inferior de la cabeza humeral que requiere reduccin abierta, sobre todo si se asocia a un escaln articular mayor de 5 mm. El abordaje anterior suele proporcionar una exposicin adecuada. Tipo III: la reduccin suele ser difcil y puede requerir un abordaje superior para colocar un tornillo desde arriba hacia abajo y la extirpacin de parte del espesor de la clavcula o de toda la clavcula distal, adems de un abordaje anterior para la reduccin. Adems puede ser necesario estabilizar el complejo suspensorio superior. Tipo IV: debe considerarse la reduccin abierta de fracturas desplazadas, sobre todo de las que presentan el fragmento superior de la glenoides desplazado lateralmente. Tipo V: el tratamiento quirrgico no mejora necesariamente los resultados funcionales en comparacin con el

tratamiento conservador con movilizacin precoz, aunque puede considerarse en caso de un escaln articular mayor de 5 mm. b. Fracturas del cuerpo escapular. Rara vez est indicada la fijacin quirrgica; generalmente basta con medidas conservadoras. Puede considerarse la reduccin abierta en los casos en que existe compromiso neurovascular y se requiere exploracin. c. Fracturas del cuello glenoideo. Suelen tratarse de forma sintomtica y con ejercicios de movilizacin precoces. Cuando se acompaan de una fractura clavicular desplazada existe un segmento inestable que abarca la cavidad glenoidea, el acromion y la clavcula lateral. En tal caso, la fijacin interna de la fractura clavicular suele lograr una estabilizacin suficiente para que consolide la fractura glenoidea. d. Fracturas acromiales. En primer lugar hay que descartar que se trate de un hueso acromial o de una lesin concomitante del manguito de los rotadores. Las fracturas acromiales desplazadas pueden estabilizarse con un vendaje de traccin dorsal. e. Fracturas coracoideas. La separacin acromioclavicular completa de tercer grado acompaada por una fractura de coracoides con desplazamiento significativo constituye una indicacin de reduccin abierta y fijacin interna de ambas lesiones con una aguja de Steinman transacromioclavicular, con posible exploracin del nervio supraescapular. COMPLICACIONES 1. Lesiones asociadas. Representan las complicaciones ms graves, debido a que son lesiones por traumatismos de alta energa. Las fracturas de la primera costilla se asocian a una mayor mortalidad. 2. Mala consolidacin. Las fracturas del cuerpo generalmente se reparan con tratamiento conservador; cuando la consolidacin no es correcta, suele tolerarse bien, aunque puede provocar una crepitacin escapulotorcica dolorosa. 3. Seudoartrosis. Es extremadamente rara, pero cuando se presenta y es sintomtica, puede precisar reduccin abierta y fijacin interna para conseguir la mejora adecuada.

4. Lesin del nervio supraescapular. Esta lesin puede producirse en fracturas del cuerpo, del cuello o de la coracoides que afectan a la escotadura supraescapular. La ntima asociacin a fracturas de coracoides hizo que Neer recomendara la exploracin precoz del nervio supraescapular.

Hmero proximal
EPIDEMIOLOGA Las fracturas del hmero proximal representan entre el 4 % y el 5 % de todas las fracturas y son las fracturas humerales ms frecuentes (45 %). Su incidencia es mayor en la poblacin anciana debido, segn se cree, a la osteoporosis. Son ms frecuentes en mujeres que en varones, en proporcin 2:1, debido probablemente a diferencias en la densidad sea. ANATOMA El hombro es la articulacin con la mayor amplitud de movimiento de todo el organismo; esto se debe a la escasa profundidad de la fosa glenoidea, que slo cubre el 25 % de la superficie de la cabeza humeral, y al hecho de que los principales elementos estabilizadores no son seos, sino una envoltura de partes blandas formada por msculos, cpsula y ligamentos. Los cuatro segmentos (Neer) son la cabeza humeral, el troquter, el troqun y la difisis humeral. La inervacin y la vascularizacin proceden de: a. La vascularizacin principal la aportan las arterias circunflejas humerales anterior y posterior. b. La arteria arqueada es una continuacin de la rama ascendente de la circunfleja humeral anterior. Esta arteria entra en la corredera bicipital e irriga la mayor parte de la cabeza humeral. Otras arterias que hacen pequeas contribuciones a la Irrigacin de la cabeza humeral proceden de la circunfleja humeral posterior y alcanzan la cabeza humeral mediante anastomosis osteotendinosas a travs del manguito de los rotadores. Las fracturas del cuello anatmico son poco frecuentes, pero su pronstico es desfavorable debido a la precaria irrigacin de la cabeza humeral. c. El nervio axilar discurre por la zona anteroinferior de la articulacin glenohumeral, atravesando el espacio

cuadrangular. Este nervio es especialmente susceptible a las lesiones por traccin, debido a su fijacin relativamente rgida al cordn posterior y al deltoides, as como a su proximidad a la cpsula inferior, donde puede lesionarse durante luxaciones y fracturas-luxaciones anteriores. Las fuerzas que se aplican sobre los segmentos son las siguientes: d. El troquter se desplaza hacia atrs y arriba por el supraespinoso y los rotadores externos. e. El troqun se desplaza medialmente por el subescapular. f. La difisis humeral se desplaza medialmente por el pectoral mayor. g. La insercin del deltoides abduce el fragmento proximal. MECANISMO DE LESIN La lesin ms frecuente es la cada sobre una extremidad superior extendida desde bipedestacin y se da sobre todo en mujeres ancianas osteoporticas. Los pacientes ms jvenes suelen presentar fracturas de hmero proximales por traumatismos de alta energa, como accidentes de trfico. Generalmente son fracturas y luxaciones ms graves y se acompaan de una lesin de partes blandas importante y politraumatismos. Otros mecanismos menos frecuentes son: h. Abduccin excesiva del hombro en un individuo con osteoporosis, en el que el troquter limita la rotacin. i. Traumatismo directo, generalmente asociado a fracturas del troquter. j. Descarga elctrica o convulsiones. k. Procesos patolgicos: lesiones malignas o benignas del hmero proximal. EVALUACIN CLNICA Los pacientes suelen mantener la extremidad superior pegada al tronco con la mano contralateral y presentan dolor, tumefaccin, dolor local, movilizacin dolorosa y crepitacin variable. La inestabilidad puede ser evidente. Pueden aparecer equimosis en la pared torcica y el flanco, que deben distinguirse de lesiones torcicas.

Es imprescindible una exploracin neurovascular cuidadosa, con especial atencin al nervio axilar. ste puede evaluarse comprobando la sensibilidad en la cara lateral de la porcin proximal del brazo, sobre el deltoides. En esta fase no suele ser posible explorar la funcin motora debido al dolor. El desplazamiento inferior del fragmento distal puede provocar una atona deltoidea, que suele desaparecer a las 4 semanas de la fractura, pero, si persiste, debe diferenciarse de una lesin verdadera del nervio axilar. EVALUACIN RADIOLGICA Es fundamental la serle traumatolgica, consistente en proyecciones anteroposterior, lateral en el plano escapular (proyeccin en Y; rotada 40 grados respecto al plano coronal) y axilar (Figura 12.1). La proyeccin axilar evala el plano axial; constituye la mejor proyeccin para las fracturas y luxaciones de la articulacin glenoidea; sin embargo, puede ser difcil de realizar debido al dolor o a que provoque desplazamiento de la fractura. Si no se puede obtener una proyeccin axilar convencional debido al dolor o al miedo al desplazamiento de la fractura se puede realizar una proyeccin axilar de Velpeau. Se mantiene al paciente con el cabestrillo y se inclina oblicuamente hacia atrs 45 grados sobre la placa. El haz de rayos se dirige caudal y ortogonalmente respecto a la placa, con lo que se obtiene una proyeccin axilar ampliada. 5. La tomografa computarizada es til para evaluar la afectacin articular, el grado de desplazamiento, posibles fracturas impactadas y fracturas del reborde glenoideo. 6. La resonancia magntica, en general, no est indicada en el estudio de fracturas, aunque puede emplearse para evaluar la integridad del manguito de los rotadores. CLASIFICACIN DE NEER (FIGURA 12.2) 7. Las cuatro partes son el troquter, el troqun, la difisis y la cabeza humeral. 8. Una parte se considera desplazada si el desplazamiento es >1 cm o se observa una angulacin >45 grados. 9. Deben obtenerse al menos dos proyecciones del hmero proximal (anteroposterior y escapular en Y); adems, la proyeccin axilar es muy til para descartar una luxacin.

FIGURA 12.1. La serie traumatolgica consiste en proyecciones anteroposterlor y lateral en el plano escapular y una proyeccin axilar. Estas proyecciones pueden efectuarse con el paciente sentado, de pie o tumbado. La lateral se denomina tambin tangencial o proyeccin en Y de la escpula. Esta serie permite ver la fractura en tres planos perpendiculares, con lo que pueden evaluarse con precisin los posibles desplazamientos. La escpula se apoya oblicuamente sobre la pared torcica y la superficie glenoidea est inclinada 35 a 40 grados anteriormente. Por tanto, la articulacin glenohumeral no se encuentra en el plano sagital ni en el coronal. A. Para realizar la proyeccin anteroposterior en el plano escapular hay que apoyar la cara posterior del hombro afectado sobre la placa de rayos X e inclinar el hombro contrario hacia delante unos 40 grados. B. Para realizar la proyeccin lateral en el plano escapular hay que apoyar la superficie anterior del hombro

afectado sobre la placa de rayos X e inclinar el hombro contrario hacia delante unos 40 grados. A continuacin se coloca el tubo de rayos X por detrs siguiendo la direccin de la espina de la escpula. C. La proyeccin axilar de Velpeau es la preferida tras un traumatismo cuando el paciente puede situarse en la posicin exigida, ya que permite mantener la inmovilizacin del hombro y evita un mayor desplazamiento de los fragmentos de la fractura.

FIGURA 12.2. Clasificacin de Neer. La clasificacin ms utilizada actualmente es la clasificacin en cuatro partes de Neer. Se trata de un sistema que engloba la anatoma y las fuerzas biomecnicas que provocan el desplazamiento de los fragmentos fracturados. Se

basa en la identificacin precisa de los cuatro fragmentos principales y sus relaciones entre s. Las fracturas desplazadas pueden ser en dos, tres o cuatro fragmentos. Adems, las fracturas-luxaciones tambin pueden ser en dos, tres o cuatro fragmentos. Las fisuras o las fracturas con una linea fina no se consideran fragmentos desplazados. Un fragmento se considera desplazado cuando se observa ms de 1 cm de separacin o est angulado ms de 45 grados respecto: a los fragmentos restantes. Tambin pueden producirse fracturas por impresin de la superficie articular, generalmente asociadas a una luxacin anterior o posterior. Las fracturas por divisin ceflica suelen asociarse a fracturas de troquter, troqun o cuello quirrgico. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DEL HMERO PROXIMAL DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Este sistema hace hincapi en la vascularizacin del segmento articular.

TRATAMIENTO Fracturas mnimamente desplazadas Se emplea la inmovilizacin con cabestrillo; puede ser necesario aplicar un vendaje para proporcionar ms comodidad. Se puede comenzar a mover el hombro a los 7 a 10 das si la fractura es estable o impactada. Fracturas en dos fragmentos Las fracturas del cuello anatmico son poco frecuentes y difciles de tratar mediante reduccin cerrada. Es necesaria la reduccin abierta con fijacin interna (pacientes ms jvenes) o la

sustitucin por una prtesis (p. ej., hemiartroplastia de hombro). Estas fracturas se asocian a una elevada incidencia de osteonecrosis. Las fracturas impactadas del cuello quirrgico con una angulacin <45 grados pueden tratarse mediante inmovilizacin con cabestrillo y movilizacin precoz. Las fracturas desplazadas, Inestables o con angulacin >45 grados pueden requerir una reduccin abierta o cerrada con fijacin interna. Las fracturas irreductibles (generalmente por interposicin de partes blandas) requieren una reduccin abierta y fijacin interna con agujas, clavos flexibles con una banda a tensin o placa y tornillos. Las fracturas del troquter en dos fragmentos pueden tratarse de dos modos. Si estn desplazadas requieren una reduccin abierta y fijacin interna, con o sin reparacin del manguito de los rotadores. En caso contrario pueden desarrollar una seudoartrosis y afectacin subacromlal. Sin embargo, una fractura del troquter con luxacin anterior asociada puede reducirse al recolocar la articulacin glenohumeral y puede tratarse de forma conservadora. La fracturas del troqun en dos fragmentos pueden tratarse de forma cerrada siempre que un fragmento desplazado no bloquee la rotacin interna; hay que descartar una luxacin posterior. Fracturas en tres fragmentos Son inestables debido a las fuerzas musculares opuestas; por ello, la reduccin cerrada y el mantenimiento de la reduccin suelen ser difciles. Las fracturas desplazadas requieren una reduccin abierta y fijacin interna, excepto en pacientes muy debilitados o que no puedan tolerar la ciruga. La conservacin de la vascularizacin es extraordinariamente importante; por ello, debe evitarse la denudacin de partes blandas. Los pacientes ancianos pueden beneficiarse de la sustitucin protsica primaria (hemiartroplastia). Fracturas en cuatro fragmentos La reduccin cerrada es difcil de lograr. La incidencia de osteonecrosis es del 13 % al 34 %. En pacientes jvenes (<40 aos) se puede intentar la reduccin abierta con fijacin interna si la cabeza humeral est situada en la cavidad glenoidea y parece existir continuidad de partes

blandas. La fijacin puede realizarse con mltiples agujas de Kirschner o con tornillos. En ancianos, el tratamiento de eleccin es la sustitucin protsica primaria de la cabeza humeral (hemlartroplastia). Fracturas-luxaciones Las fracturas-luxaciones en dos fragmentos pueden tratarse de modo cerrado tras la reduccin, salvo que se observe un desplazamiento residual de la fractura. Las fracturas-luxaciones en tres o cuatro fragmentos requieren una reduccin abierta y fijacin interna en sujetos jvenes (<40 aos) y hemiartroplastia en ancianos. El plexo braquial y la arteria axilar se hallan muy prximos al fragmento de la cabeza humeral en las fracturas-luxaciones anteriores. La luxacin recurrente es poco habitual tras la consolidacin de la fractura. En la fractura-luxacin del cuello anatmico se recomienda la hemiartroplastia, debido al alto riesgo de osteonecrosis. Los intentos repetidos de reduccin cerrada o la demora mayor de 5 a 6 das en la reduccin abierta con fijacin interna de las fracturas-luxaciones pueden asociarse a una mayor incidencia de miositis osificante. Fracturas de la superficie articular Estas fracturas son ms frecuentes en las luxaciones posteriores. Si la afectacin es superior al 40 % puede ser necesaria una hemiartroplastia; en pacientes menores de 40 aos debe considerarse inicialmente, si es posible, la reduccin abierta con fijacin interna. COMPLICACIONES Lesiones vasculares. Son poco frecuentes (5 % al 6 %) y afectan sobre todo a la arteria axilar (proximal a la arteria circunfleja anterior). La incidencia es mayor en pacientes de edad avanzada con aterosclerosis, debido a la prdida de elasticidad de las paredes vasculares. La presencia de pulso radial no garantiza la integridad de la arteria axilar, debido a la contribucin colateral de la arteria radial. Lesiones nerviosas. Pueden consistir en: Lesin del plexo braquial: poco frecuente (6 %). Lesin del nervio axilar: especialmente susceptible en caso de fracturas- luxaciones anteriores, puesto que el nervio pasa junto a la cpsula Inferior y puede sufrir traccin o

laceracin. Las lesiones completas del nervio axilar que no mejoran en 2 a 3 meses requieren exploracin. Lesiones torcicas. Las fracturas-luxaciones del cuello quirrgico pueden provocar luxaciones intratorcicas; cuando existe sospecha clnica debe descartarse la existencia de neumotorax o hemotrax. Miositis osificante. Es poco habitual y se asocia a fracturasluxaciones crnicas no reducidas y con intentos mltiples de reduccin cerrada. Rigidez. Un rgimen de terapia ocupacional intensivo supervisado puede reducir al mnimo la rigidez, aunque en los casos resistentes puede llegar a ser necesaria la lisis abierta de adherencias. Osteonecrosis. Del 3 % al 14 % de las fracturas en tres fragmentos del hmero proximal, del 13 % al 34 % de las fracturas en cuatro fragmentos y un porcentaje elevado de las fracturas del cuello anatmico pueden complicarse con esta alteracin, provocando una artrosis postraumtica. Seudoartrosis. Se observa especialmente en las fracturas del cuello quirrgico en dos fragmentos desplazadas con Interposicin de partes blandas. Otras causas son: traccin excesiva, desplazamiento grave de la fractura, enfermedades sistmicas, mala calidad sea, fijacin inadecuada e Infeccin. Puede tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna, con o sin injerto seo, inmovilizacin del hombro con un yeso en espiga y estimulacin elctrica. Mala consolidacin. Puede producirse tras una reduccin cerrada inadecuada o tras una reduccin abierta y fijacin interna fallidas. Puede hacer que el troquter choque con el acromion, con la consiguiente limitacin de la movilidad del hombro.

Difisis humeral
ANATOMA La difisis humeral se extiende desde la insercin del pectoral mayor hasta la cresta supracondlea; en este trecho la forma transversal del hueso cambia de cilndrica a aplanada en direccin anteroposterior. La irrigacin de la difisis humeral procede de ramas perforantes de la arteria braquial; la principal arteria nutricia

penetra en el hmero medial distalmente a la mitad de la difisis. Las inserciones musculotendinosas humerales desplazan los fragmentos fracturados de un modo caracterstico:

MECANISMO DE LESION Directo (ms frecuente): traumatismo directo sobre el hmero por un proyectil o accidente de trfico; da lugar a fracturas transversales o conminutas. Indirecto: cada sobre el brazo extendido, que origina fracturas espiroideas u oblicuas, sobre todo en ancianos; se han descrito casos raros de fracturas de la difisis humeral por movimientos de lanzamiento con una contraccin muscular extrema. El patrn de fractura depende del tipo de fuerza aplicada: Compresiva: fractura humeral proximal o distal. Arqueamiento: fractura transversal de la difisis humeral. Torsional: fractura espiroidea de la difisis humeral. Torsional y arqueamiento: fractura oblicua, a menudo acompaada de un fragmento en mariposa. EVALUACIN CLNICA Los pacientes con fracturas de la difisis humeral presentan tpicamente dolor, tumefaccin, deformidad y acortamiento de la extremidad afectada. Es necesaria una cuidadosa exploracin neurovascular, con atencin especial a la funcin del nervio radial. En caso de tumefaccin extrema puede estar indicada la realizacin de exploraciones neurovasculares repetidas con determinacin de las presiones compartimentales. La exploracin fsica muestra con frecuencia una inestabilidad evidente y crepitacin con la manipulacin suave. En caso de abrasin o pequeas laceraciones de partes blandas hay que descartar una fractura abierta.

La extensin intraarticular de las fracturas abiertas puede determinarse mediante la inyeccin intraarticular de una solucin salina lejos de la zona de la herida para comprobar si se produce extravasacin del lquido a travs de sta. EVALUACIN RADIOLGICA Deben obtenerse radiografas anteroposteriores y laterales del hmero; ambas proyecciones deben incluir el hombro y el codo. Para obtener proyecciones que formen un ngulo de 90 entre ellas hay que rotar al paciente por completo, ya que manipulando la extremidad lesionada slo rotar el fragmento distal. Las radiografas con traccin pueden ayudar a definir mejor la fractura en casos de desplazamiento grave o gran conminucin. Las radiografas del hmero contralateral pueden ayudar a planear el tratamiento quirrgico. La tomografa computarizada, la gammagrafa sea y la resonancia magntica no suelen estar indicadas, excepto cuando se sospeche una fractura patolgica. CLASIFICACIN DESCRIPTIVA Abierta o cerrada. Localizacin: tercio proximal, tercio medio, tercio distal. Grado: completa, incompleta. Direccin y tipo: transversal, oblicua, espiroidea, segmentaria, conminuta. Estado intrnseco del hueso. Extensin articular. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL DE LA ORTHOPAED1C TRAUMA ASSOCIATION (OTA)

TRATAMIENTO El objetivo es lograr la consolidacin con una alineacin humeral aceptable con objeto de recuperar el nivel funcional previo del paciente. El tratamiento definitivo depende de las caractersticas del paciente y de la fractura, como la edad, la presencia de lesiones asociadas, el estado de las partes blandas y el tipo de fractura. Tratamiento conservador La mayora de las fracturas de la difisis humeral (>90) consolidan con tratamiento conservador. Son aceptables 20 de angulacin anterior, 30 de angulacin en varo y hasta 3 cm de yuxtaposicin en bayoneta; no producen compromiso funcional ni esttico. El yeso colgante emplea la traccin debida a la gravedad por el peso de la escayola para reducir la fractura. Est indicado en fracturas de la difisis media desplazadas con acortamiento, sobre todo en las espiroideas u oblicuas. Las fracturas transversales u oblicuas cortas constituyen una contraindicacin relativa, debido al riesgo de separacin y de complicaciones durante la consolidacin. Para que el tratamiento sea eficaz, el paciente debe permanecer siempre erguido o semierguido, con el yeso en posicin colgante. A menudo se sustituye por un dispositivo ortopdico funcional 1 2 semanas despus de la lesin. Se ha observado ms de un 96 % de consolidaciones.

La frula de coaptacin emplea la traccin de la gravedad para reducir la fractura, pero proporciona una mayor estabilizacin y una menor separacin que el yeso colgante. El antebrazo cuelga de un manguito con collar. Est indicada en el tratamiento agudo de fracturas de la difisis humeral con mnimo acortamiento y de fracturas oblicuas cortas o transversales que puedan desplazarse con el yeso colgante. Sus inconvenientes son la irritacin axilar, el gran tamao y el riesgo de deslizamiento. La frula suele sustituirse por un dispositivo ortopdico funcional a las 1 2 semanas de la lesin. La inmovilizacin toracobraquial (vendaje de Velpeau) se emplea en ancianos o nios que no toleran otros mtodos teraputicos y en los cuales la preocupacin principal es su comodidad. Esta tcnica est indicada en fracturas mnimamente desplazadas o no desplazadas que no requieren reduccin. Pueden realizarse ejercicios pasivos de balanceo con el hombro 1 2 semanas despus de la lesin. Puede sustituirse por un dispositivo ortopdico funcional 1 2 semanas despus de la lesin. El yeso en espiga de hombro no tiene muchas aplicaciones ya que generalmente se realiza tratamiento quirrgico para las mismas indicaciones. Est indicado cuando las caractersticas de la fractura exigen una abduccin y rotacin externa importantes de la extremidad superior. Sus inconvenientes son la dificultad para aplicar el yeso, el peso y tamao de ste, la irritacin cutnea, la incomodidad del paciente y la posicin forzada de la extremidad superior. Los dispositivos ortopdicos funcionales emplean la compresin hidrosttica de las partes blandas para conseguir y mantener la alineacin de la fractura, a la vez que permiten mover las articulaciones adyacentes. El dispositivo se aplica habitualmente 1 2 semanas despus de la lesin, cuando la tumefaccin ha disminuido; mientras, el paciente ha permanecido con un yeso o una frula de coaptacin. Sus contraindicaciones son: lesin extensa de partes blandas, paciente poco fiable e incapacidad para obtener o mantener una reduccin aceptable de la fractura.

Para sostener el antebrazo puede emplearse un manguito con collar; la aplicacin de un cabestrillo puede provocar una angulacin en varo. El dispositivo ortopdico funcional se emplea durante 8 semanas o hasta observar la consolidacin radiolgica. Tratamiento quirrgico Se asocia a un mayor riesgo de infeccin, parlisis del nervio radial y seudoartrosis. Las indicaciones del tratamiento quirrgico son: Politraumatismos. Reduccin cerrada en posicin inadecuada. Seudoartrosis. Fractura patolgica. Lesin vascular asociada. Parlisis progresiva del nervio radial tras la manipulacin de la fractura. Codo flotante. Fractura segmentaria. Extensin intraarticular. Fracturas humerales bilaterales. Fractura abierta. Lesin neurolgica por un traumatismo penetrante. Los abordajes quirrgicos de la difisis humeral son los siguientes: Abordaje anterolateral: es el preferido en las fracturas del tercio proximal de la difisis humeral; se identifica el nervio radial entre los msculos braquial y braquiorradial y se sigue proximalmente. Puede extenderse proximalmente hasta el hombro o distalmente hasta el codo. Abordaje anterior: espacio entre los msculos bceps y braquial. Abordaje posterior: proporciona una exposicin excelente de la mayor parte del hmero, pero no puede extenderse proximalmente hacia el hombro; emplea el espacio entre las cabezas lateral y larga del trceps. Reduccin abierta y fijacin con placa Proporciona un mejor resultado funcional. Permite la reduccin directa de la fractura y la fijacin estable de la difisis humeral sin daar al manguito de los rotadores. Las indicaciones para la utilizacin de placas y tornillos son: Hmeros con canales medulares pequeos o deformidad previa. Fracturas de la difisis humeral proximal y distal. Fracturas de hmero con extensin intraarticular.

Fracturas de hmero que requieren exploracin para evaluar y tratar una lesin neurolgica o vascular asociada. Seudoartrosis humerales. Principios generales. Pueden emplearse radiografas del hmero contralateral indemne como modelo preoperatorio. Deben utilizarse siempre que sea posible tornillos de compresin. Se emplea una placa de compresin dinmica de 4.5 mm con 8 a 10 fijaciones corticales proximales y distales a la fractura. Fijacin intramedular Las ventajas sobre la fijacin con placa son las siguientes: Una mejor aproximacin al eje mecnico, por lo que las cargas de arqueamiento y el riesgo de fracaso por fatiga son menores. El dispositivo no soporta toda la carga, sino que la comparte con el hueso. Menor proporcin de refracturas tras la retirada del implante, al formarse menos puntos de sobrecarga y producir una menor osteopenia cortical. Las indicaciones son las siguientes: Fracturas segmentarias en las cuales la colocacin de una placa exigira una diseccin considerable de las partes blandas. Fracturas humerales sobre hueso osteopnico. Fracturas humerales patolgicas. Se ha descrito una elevada incidencia de dolor de hombro tras el enclavado humeral antergrado. Entre los clavos intramedulares flexibles empleados figuran los clavos de Ender, de Rush y de Hackenthal. Implantes mltiples; pueden insertarse de forma retrgrada o antergrada; se ha observado que la rotura del manguito de los rotadores provoca dolor y rigidez del hombro. Desventajas: ausencia de fijacin rgida, riesgo de acortamiento de la fractura y falta de control rotacional. Puede requerir una estabilizacin complementaria con un dispositivo ortopdico funcional. Los clavos bloqueados basan su estabilidad en un tornillo proximal o distal. Pueden emplearse para estabilizar fracturas que se producen desde 2 cm distales al cuello quirrgico hasta 3 cm proximales a la fosa olecraniana, y mantienen la longitud, la alineacin y la rotacin; tambin pueden insertarse de forma antergrada o retrgrada. El fresado aumenta la superficie de contacto endstico y, por tanto, mejora la estabilidad, reduce el riesgo de incarceracin

del clavo, permite colocar clavos de mayor dimetro y proporciona astillas seas para autoinjerto. El fresado puede daar la irrigacin endstica, por lo que hay que tomar precauciones para mantener la irrigacin peristica. Cuando la insercin es antergrada debe avellanarse el extremo proximal del clavo para evitar el atrapamiento subacromial. El nervio axilar puede lesionarse durante la insercin del tornillo de bloqueo proximal. Fijacin externa Indicada en: Seudoartrosis infectadas. Defecto seo. Pacientes quemados con fracturas. Fracturas abiertas con afectacin extensa de partes blandas. Complicaciones: infeccin del trayecto de la aguja, lesiones neurovasculares, seudoartrosis, dispositivo voluminoso. REHABILITACIN POSTOPERATORIA Durante el postoperatorio inmediato deben iniciarse ejercicios de movilizacin de mano y mueca. Los ejercicios de movilizacin de hombro y codo se Inician en cuanto remita el dolor. COMPLICACIONES Lesin del nervio radial; hasta en el 18 % de los casos. Ms frecuente en las fracturas del tercio medio, aunque se conoce sobre todo por su asociacin a la fractura distal de tipo Holsteln-Lewis, que puede atrapar o lacerar el nervio a su paso por el tabique intermuscular. Las lesiones consisten habitualmente en neuroapraxias o axonotmesis; la funcin normal se recupera a los 3 4 meses; la laceracin es ms frecuente en las fracturas abiertas y en las lesiones por arma de fuego. Una parlisis nerviosa progresiva despus de una reduccin cerrada puede ser indicacin de exploracin precoz; la exploracin quirrgica diferida debe realizarse a los 3 4 meses si no se observan signos de recuperacin mediante electromiografa o estudios de velocidad de conduccin nerviosa. Lesin vascular: poco frecuente; puede asociarse a fracturas de la difisis humeral que laceran o perforan la arteria braquial o a traumatismos penetrantes.

Constituye una autntica urgencia ortopdica; se discute la utilidad de la arteriografa, ya que puede retrasar el tratamiento definitivo de un miembro isqumico. Puede requerir reparacin o injerto vascular; si es posible, el tiempo de isquemia total no debe superar las 6 horas. Seudoartrosis: hasta en el 15 % de las ocasiones; se define como la falta de consolidacin a los 4 meses de la lesin. Factores de riesgo: fracturas del tercio proximal o distal del hmero, fracturas transversales, separacin de la fractura, interposicin de partes blandas e inmovilizacin insuficiente. Puede requerir una reduccin abierta y fijacin interna con Injerto seo y posible estimulacin elctrica postoperatoria. Mala consolidacin: puede ser irrelevante desde el punto de vista funcional; la masa muscular del brazo y la movilidad del hombro, el codo y el tronco pueden compensar deformidades angulares, rotacionales y por acortamiento (vase ms arriba).

14 Hmero distal
EPIDEMIOLOGA Las fracturas intercondleas del hmero distal constituyen el patrn de fractura ms frecuente. Las fracturas supracondleas en extensin del hmero distal representan >80 % de todas las fracturas supracondleas en adultos. Las fracturas supracondleas en flexin suponen entre el 2 % y el 4 % de todas las fracturas supracondleas en adultos. Las fracturas del cndilo slo representan entre el 0.5 % y el 1 % de todas las lesiones del codo. Las fracturas de epitrclea y epicndilo justifican el 5 % de todas las fracturas del hmero distal y afectan con mayor frecuencia al epicndilo que a la epitrclea. ANATOMA El hmero distal puede considerarse dividido en una columna medial y otra lateral, cada una de ellas aproximadamente triangular y formada por el epicndilo o la epitrclea, que representan el extremo final no articular de las crestas supracondleas, y por el cndilo y la trclea, que son los elementos articulares del hmero distal.

El desplazamiento es frecuente cuando el cndilo o la trclea pierden la continuidad con su columna correspondiente, ya que no existen msculos insertados en ellos que se opongan a los insertados en el epicndilo y la epitrclea. La superficie articular del cndilo y de la trclea se proyecta distal y anteriormente formando un ngulo de unos 45 grados. Los centros de los arcos de rotacin de las superficies articulares del cndilo y de la trclea coinciden en el mismo eje horizontal; por tanto, una mala alineacin de las relaciones entre ambos modifica sus arcos de rotacin, limitando la flexin y la extensin. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DEL HMERO DISTAL DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: fractura extraarticular. A1; avulsin apofisaria. A2: metafisaria simple. A3: metafisaria multifragmentaria. Tipo B: articular parcial. B1: lateral longitudinal. B2: medial longitudinal. B3: frontal. Tipo C: articular completa. C1: articular simple, metafisaria simple. C2: articular simple, metafisaria multifragmentaria. C3: articular y metafisaria multifragmentaria. FRACTURAS SUPRACONDLEAS Fracturas supracondleas en extensin Son por definicin extraarticulares; si la fractura afecta a la articulacin debe clasificarse como transcondlea o intercondlea con extensin proximal. Mecanismo de lesin Cada sobre la mano extendida con o sin un componente de abduccin o aduccin. Evaluacin clnica Los signos y sntomas varan segn el grado de tumefaccin y desplazamiento; es frecuente que la Inflamacin sea considerable, lo que dificulta la palpacin de las referencias anatmicas. Sin embargo, deben mantenerse las relaciones normales entre olcranon, epicndilo y epitrclea, dibujando aproximadamente un tringulo equiltero. Puede existir crepitacin con los movimientos e inestabilidad evidente; aunque esto es muy indicativo de fractura, no hay

que tratar de reproducirlo ya que se pueden provocar lesiones neurovasculares. Es imprescindible realizar una cuidadosa evaluacin neurovascular, ya que el extremo fracturado afilado del fragmento proximal puede lacerar o contundir la arteria braquial, el nervio mediano o el nervio radial. Puede ser necesario llevar a cabo exploraciones neurovasculares repetidas con control de la presin compartimental en caso de tumefaccin masiva, ya que la inflamacin de' la fosa cubital puede provocar alteraciones vasculares o el desarrollo de un sndrome compartimental anterior o sndrome de Volkmann. Las fracturas abiertas son poco frecuentes y tienden a producirse por traumatismos directos sobre el codo. Evaluacin radiolgica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales convencionales del codo. Tambin pueden obtenerse radiografas oblicuas para definir mejor la fractura. Las radiografas en traccin ayudan a conocer mejor el trazado de la fractura, por lo que pueden ser tiles para preparar la ciruga. En las fracturas no desplazadas puede estar presente el signo de la almohadilla grasa anterior o posterior en la radiografa lateral, que representa un desplazamiento de la capa adiposa que recubre la cpsula articular debido a la presencia de derrame articular o hemartros. Las fracturas mnimamente desplazadas pueden originar una disminucin del ngulo normal de 45 grados de la difisis condlea. En las fracturas supracondleas en extensin, la lnea de fractura discurre oblicuamente de la zona anterodistal a la posteroproximal en la radiografa lateral. Dado que las fracturas intercondleas son mucho ms frecuentes que las supracondleas en los adultos, hay que estudiar detenidamente la radiografa anteroposterior (u oblicua) en busca de una lnea de fractura vertical en la regin intercondlea del hmero distal. Tratamiento Tratamiento conservador: Est indicado en fracturas no desplazadas o con desplazamiento mnimo, adems de en fracturas con una

conminucin importante en pacientes ancianos con capacidad funcional limitada. Si la tumefaccin y el estado neurovascular lo permiten, se coloca una frula posterior de todo el brazo con el codo flexlonado al menos 90 grados y con el antebrazo en posicin neutra. La inmovilizacin con frula posterior o con un dispositivo ortopdico funcional se mantiene durante 1 2 semanas, tras lo cual se inician ejercicios de movilizacin. La frula puede retirarse despus de unas 6 semanas, tras confirmar radiolgicamente la consolidacin. Se puede aceptar una prdida de hasta 20 grados del ngulo condileodiafisario sin que se afecte la movilidad. En casos de tumefaccin grave o fractura abierta puede emplearse inicial- mente una aguja olecranlana para producir traccin. Tratamiento quirrgico: Est indicado en fracturas desplazadas, lesiones vasculares y fracturas abiertas. Las agujas percutneas no proporcionan una fijacin rgida y la reduccin cerrada puede ser difcil en codos muy hinchados. La reduccin cerrada requiere un yeso postoperatorio y no permite realizar ejercicios de movilizacin precoz. La tcnica de eleccin es la reduccin abierta con fijacin interna, con una placa en cada columna, en paralelo o formando un ngulo de 90 grados; esta tcnica permite una rpida movilizacin. Puede considerarse la sustitucin total del codo en ancianos activos con buena funcionalidad previa y que presentan una fractura humeral distal muy conminuta que se considera imposible de reconstruir. En estos pacientes la sustitucin total del codo permite una buena recuperacin funcional. Para exponer la articulacin del codo puede emplearse el abordaje medial, sin afectacin del trceps, en vez de la osteotoma del olcranon. Tan pronto como el paciente lo tolere, debe comenzar a realizar ejercicios de movilizacin. Complicaciones Contractura isqumica de Voikmann. Puede deberse a un sndrome compartimental inadvertido, con el consiguiente compromiso neurovascular, secundario a una inlmovilizacin del codo con un yeso en flexin, que aumenta la inflamacin en la fosa antecubital. Tambin puede aparecer en el

postoperatorio, sobre todo con la utilizacin de anestesia regional. Debe mantenerse un alto ndice de sospecha, junto con elevacin intensiva del miembro (si es necesario, con traccin) y exploraciones neurovasculares repetidas con o sin vigilancia de la presin compartimental. Rigidez. Se puede tolerar hasta una disminucin de 20 grados del ngulo condileodiafisarlo, debido a la movilidad compensadora del hombro. Fracturas supracondleas en flexin Son poco frecuentes y suelen asociarse a lesiones abiertas, ya que el fragmento proximal afilado perfora el tendn del trceps y la piel que lo recubre. Slo entre el 2 % y el 4 % de las fracturas supracondleas se asocia a lesiones vasculares. Mecanismo de lesin Fuerza dirigida contra la cara posterior del codo flexionado. Evaluacin clnica El paciente se encuentra caractersticamente con el codo flexionado y se resiste a la extensin del mismo. Olcranon, epicndilo y epitrclea mantienen su relacin espacial normal, aunque el plano triangular se encuentra adelantado respecto a la difisis humeral. Hay que inspeccionar la cara posterior del brazo en busca de lesiones, que pueden indicar la existencia de una fractura abierta. Evaluacin radiolgica Las proyecciones anteroposteriores y laterales convencionales del codo muestran una lnea de fractura que discurre oblicuamente, de la zona anteroproxlmal a la posterodistal. El fragmento distal se encuentra desplazado hacia delante y flexionado (angulacin posterior del vrtice). Tratamiento Tratamiento conservador: Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mnimo pueden inmovilizarse con una frula posterior de codo en extensin parcial. La flexin del codo puede provocar el desplazamiento de la fractura. Otra opcin consiste en colocar un yeso de todo el brazo en fases (Soltanpur) que permite inmovilizar el codo en flexin durante 6 semanas, tras las cuales se inician ejercicios de movilizacin intensivos.

Tratamiento quirrgico: Reduccin abierta y fijacin interna, con una placa de reconstruccin de 3.5 mm en cada columna, paralelas o formando un ngulo de 90 grados. Los ejercicios de movilizacin deben iniciarse en cuanto el paciente los tolere. Complicaciones Una fractura abierta requiere desbridamiento; las laceraciones parciales del tendn tricipital no precisan reparacin. FRACTURAS TRANSCONDLEAS Aparecen sobre todo en ancianos con osteoporosis. Incluyen las fracturas que atraviesan el cndilo y la trclea, pero que se sitan dentro de la cpsula articular. Mecanismo de lesin Los mecanismos que dan lugar a fracturas supracondleas tambin pueden provocar fracturas transcondleas: una cada sobre la mano extendida, con o sin componente de abduccin o aduccin, o una fuerza directa sobre un codo flexionado. Evaluacin clnica El paciente suele presentar el codo flexionado, con crepitacin variable e inestabilidad evidente. Debe realizarse una exploracin neurovascular, ya que la tumefaccin puede provocar compromiso neurovascular en la fosa cubital o un sndrome compartimental. Evaluacin radiolgica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales del codo convencionales. Tambin pueden realizarse proyecciones oblicuas para definir mejor la fractura. La lnea de fractura pasa proximalmente a la superficie articular y a la antigua lnea epifisarla, atravesando las fosas coronoidea y olecraniana. La fractura de Posadas es una fractura transcondlea con desplazamiento anterior del fragmento distal, acompaada de la luxacin de la cabeza radial y del cbito proximal respecto al fragmento. Tratamiento Tratamiento conservador Puede realizarse tratamiento conservador en pacientes con fracturas no desplazadas o con desplazamiento mnimo; se

emplea una frula posterior durante 3 a 5 semanas, seguida por ejercicios de movilizacin. Tratamiento quirrgico Deben tratarse quirrgicamente las fracturas abiertas, las inestables y las desplazadas. Las fracturas con desplazamiento amplio deben reducirse en la sala de urgencias, colocando una frula posterior para su estabilizacin provisional. De este modo se reduce al mnimo el riesgo de lesiones por traccin de las estructuras neurovasculares o de laceracin directa por unos bordes seos afilados. Tras la reduccin debe realizarse una exploracin neurovascular detallada; tambin es imprescindible realizar radiografas. El tratamiento quirrgico vara entre una reduccin cerrada con colocacin de agujas percutneas y una reduccin abierta con fijacin con placa, dependiendo del tipo de fractura. El ngulo condileodiafisario normal de 45 grados debe restaurarse para mantener el arco funcional de movilidad del codo. La fijacin del pequeo fragmento articular distal puede ser difcil o imposible; en ancianos con buena situacin funcional previa a la lesin en los que no se logre la fijacin puede considerarse una artroplastla total del codo (semiobligada). Complicaciones Dado que la fractura se sita entre las fosas coronoidea y olecraniana, la formacin de un callo excesivo puede provocar una prdida de movilidad. Una luxacin inadvertida del radio y del cblto respecto al fragmento articular puede originar una seudoartrosis o anquilosis. FRACTURAS INTERCONDLEAS Son las fracturas ms frecuentes del hmero distal. Es habitual la conminucin. Los fragmentos fracturados son desplazados a menudo por tracciones musculares no resistidas sobre la epitrclea (masa de los flexores) y el epicndilo (masa de los extensores), por lo que se produce una rotacin proximal de las superficies articulares. Mecanismo de lesin Fuerza aplicada sobre la cara posterior del codo flexionado >90 grados, que produce un choque entre la trclea y el cbito.

Evaluacin clnica El paciente presenta habitualmente el codo flexionado y el antebrazo en pronacin, con el brazo visiblemente acortado. Suele apreciarse crepitacin al mover la articulacin y una movilidad independiente de epicndilo y epitrclea. La relacin espacial normal entre olcranon, epicndilo y epitrclea est caractersticamente distorsionada. Evaluacin radiolgica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores, laterales y oblicuas del codo. Las radiografas en traccin ayudan a delimitar mejor el trayecto de la fractura y a planificar la intervencin quirrgica. La conminucin suele ser ms importante que la observada en las radiografas simples. Pueden realizarse politomografas o una tomografa computarizada para definir mejor los fragmentos fracturados. CLASIFICACIN DE RISEBOROUGH Y RADIN (FIGURA 14.1) Vase tambin ms arriba la clasificacin de la OTA. Tipo I: no desplazada. Tipo II: ligero desplazamiento sin rotacin entre los fragmentos en el plano frontal. Tipo III: desplazamiento con rotacin. Tipo IV: conminucin grave de la superficie articular. Tratamiento El tratamiento debe individualizarse en funcin de la edad del paciente, la calidad sea y el grado de conminucin.

FIGURA 14.1. A. Fractura intercondlea no desplazada tipo I del codo. B. Fractura intercondlea en T desplazada pero no rotada, tipo II. C. Fractura intercondlea en T desplazada y rotada, tipo III. D. Fractura intercondlea desplazada, rotada y conminuta, tipo IV. Tratamiento conservador Era el recomendado antes de 1960; actualmente est indicado en pacientes ancianos con osteopenia intensa y conminucin o en

pacientes con comorbilidad significativa que desaconseje el tratamiento quirrgico. Existen varias opciones: Inmovilizacin con yeso: tiene pocos defensores; representa la peor opcin, ya que la reduccin es insuficiente y la inmovilizacin prolongada. Traccin cenital con una aguja olecraniana: reduce la tumefaccin; tiene muchos problemas, ya que la traccin longitudinal por s sola no invierte la rotacin de los fragmentos intercondleos en el plano axial, lo que da lugar a una seudoartrosis. Saco de huesos: se sujeta el brazo con un collar y un manguito lo ms flexionado posible tras intentar la reduccin inicial; la traccin de la gravedad afecta a la reduccin. Tratamiento quirrgico Reduccin abierta y fijacin interna: Los objetivos de la fijacin son restaurar la congruencia articular y afianzar el componente supracondleo. Los mtodos de fijacin son los tornillos interfragmentarios y la fijacin con doble placa: una placa se aplica medialmente y la otra posterolateralmente, formando un ngulo de 90 grados con la placa medial. Esta estructura resulta la ms estable y resistente a la fatiga. Artroplastia total del codo (semiobligada): puede considerarse en fracturas con gran conminucin y en fracturas sobre hueso osteoportico. Los posibles abordajes quirrgicos son: Lengeta del trceps: no permite la exposicin completa de la articulacin e impide la movilizacin activa precoz por temor a la rotura del trceps. Osteotoma olecranlana: intraarticular; de tipo galn para proporcionar estabilidad rotacional. Abordaje posterior expansible evitando el trceps (Bryan y Morrey). Cuidados postoperatorios: es importante la movilizacin precoz del codo, a menos que la fijacin sea dbil. Complicaciones Artritis postraumtica: es consecuencia de una lesin articular en el momento del traumatismo y de la falta de restauracin de la congruencia articular. Fallo de la fijacin: la rotura postoperatoria de la fijacin depende del grado de conminucin, de la estabilidad de la

misma y de la proteccin de la estructura durante el postoperatorio. Prdida de movilidad (extensin): aumenta con la inmovilizacin prolongada. Deben iniciarse ejercicios de movilizacin tan pronto como el paciente los tolere, salvo que la fijacin sea dbil. FRACTURAS CONDLEAS Son raras en adultos y mucho ms habituales en nios. Representan menos del 5 % de las fracturas del hmero distal; las laterales son ms frecuentes que las mediales. Fracturas condleas mediales: incluyen la trclea y la epitrclea; son menos frecuentes que las fracturas aisladas de la epitrclea. Fracturas condleas laterales: incluyen el cndilo y el epicndilo. Mecanismo de lesin Abduccin o aduccin del antebrazo con extensin del codo. Evaluacin clnica Los pacientes presentan una movilidad dolorosa con crepitacin y tumefaccin variables y una prdida del ngulo normal del codo. Puede apreciarse movilidad independiente del cndilo medial o lateral del hmero. Evaluacin radiolgica Deben obtenerse radiografas anteroposteriores y laterales del codo convencionales. Las lneas de una fractura condlea se extienden a partir de la superficie articular humeral distal, proximalmente hasta la cresta supracondlea, incluyendo un componente articular y extraarticular. CLASIFICACIN DE MILCH (FIGURA 14.2) Vase tambin ms arriba la clasificacin de la OTA. Existen dos tipos, segn la afectacin de la cresta troclear lateral. Tipo I: cresta troclear lateral indemne. Tipo II: la cresta troclear lateral forma parte del fragmento condleo (medial o lateral). Menos estable. Permite el desplazamiento radiocubital en caso de rotura capsuloligamentosa del lado opuesto.

FIGURA 14.2. Clasificacin de las fracturas condleas segn Milch y localizacin de las lneas de fractura ms frecuentes observadas en las fracturas tipo I y II del cndilo medial (B) y lateral (C). A. Vista anterior de la anatoma de la superficie articular distal del hmero. El surco condileotroclear separa las superficies articulares condlea y troclear. La cresta troclear lateral es el elemento clave para analizar las fracturas condleas humerales. En las fracturas tipo I, la cresta troclear lateral queda unida al cndilo intacto, proporcionando estabilidad de medial a lateral al codo. En las fracturas tipo II, la cresta troclear lateral forma parte del cndilo fracturado, por lo que el radio y el cubito pueden desplazarse en

direccin lateral respecto al eje largo del hmero. B. Fracturas condleas laterales. En las fracturas tipo I, la cresta troclear lateral permanece intacta, evitando la luxacin del radio y el cbito, mientras que en las fracturas tipo II forma parte del cndilo lateral fracturado. En caso de rotura capsuloligamentosa medial, el radio y el cbito se pueden luxar.

FIGURA 14.2. Continuacin. C. Fracturas condleas mediales. En las fracturas tipo I, la cresta troclear lateral permanece intacta, proporcionando estabilidad de medial a lateral a radio y cubito. En las fracturas tipo II, esta cresta forma parte del cndilo medial fracturado. En caso de rotura capsuloligamentosa lateral, el radio y el cbito se pueden luxar medialmente respecto al hmero. CLASIFICACIN DE JUPITER Bajas o altas, dependiendo de la extensin proximal de la lnea de fractura hacia la regin supracondlea: Bajas: equivalentes a fracturas tipo I de Milch. Altas: equivalentes a fracturas tipo II de Milch. Tratamiento Es fundamental la restauracin anatmica de la congruencia articular para mantener la amplitud de movimiento del codo y reducir al mnimo el riesgo de artritis postraumtica. Tratamiento conservador Indicado en fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas.

Consiste en una frula posterior con el codo flexionado 90 grados y el antebrazo en supinacin o pronacin, segn la fractura condlea sea lateral o medial, respectivamente. Tratamiento quirrgico Indicado en fracturas abiertas o desplazadas. Consiste en fijacin con tornillos, con o sin reparacin del ligamento colateral, segn sea necesaria, con cuidado especial de restablecer los ejes de rotacin. El pronstico depende del grado de conminucin, de la precisin de la reduccin y de la estabilidad de la fijacin interna. Deben instaurarse ejercicios de movilizacin en cuanto el paciente los tolere. Complicaciones Fracturas condleas laterales. La reduccin inadecuada o el fracaso de la fijacin pueden provocar un cbito valgo. Este riesgo es mayor cuando se asocia una fractura del cndilo con escisin del fragmento; en este caso puede producirse una parlisis tarda del nervio cubital que requerir transposicin nerviosa. Fracturas condleas mediales. La incongruencia residual es ms problemtica, ya que la afectacin del surco troclear puede provocar: Artritis postraumtica, sobre todo en las fracturas que afectan al surco troclear. Alteraciones del nervio cubital por formacin de un callo excesivo o seudoartrosis. Cbito varo con reduccin inadecuada o fracaso de la fijacin. FRACTURAS DEL CNDILO Representan <1 % de las fracturas de codo. Se deben a fuerzas de cizallamiento y se producen en el plano coronal, paralelas al hmero anterior. Escasa o nula insercin de partes blandas; se forma un fragmento libre articular que puede desplazarse. Mecanismo de lesin Cada sobre la mano extendida con el codo en flexin variable; la fuerza se transmite a travs de la cabeza radial hacia el cndilo. En ocasiones puede asociarse a fracturas de la cabeza radial. Evaluacin clnica El paciente presenta tpicamente una limitacin de la movilidad del codo con crepitacin variable y derrame articular o hemartros.

El desplazamiento anterior del fragmento articular hacia las fosas coronoidea o radial puede provocar un bloqueo de la flexin; el desplazamiento posterior del fragmento no produce un bloqueo seo tpico, sino un bloqueo funcional debido al intenso dolor producido por el roce del fragmento con la cpsula posterior. Evaluacin radiolgica Deben obtenerse radiografas anteroposteriores y laterales del codo convencionales. Es fundamental una proyeccin lateral verdadera para establecer el diagnstico de fractura del cndilo. Las radiografas deben examinarse con detenimiento en busca de posibles fracturas asociadas de la trclea o la cabeza radial. Las radiografas simples suelen infravalorar el tamao del fragmento debido a su cobertura cartilaginosa; para evaluar mejor la fractura pueden ser tiles la tomografa computarlzada y la artrografa. CLASIFICACIN (FIGURA 14.3) Tipo I fragmento de Hahn-Steinthal. Gran componente seo del cndilo, a veces con afectacin troclear. Tipo II fragmento de Kocher-Lorenz. Cartlago articular con mnima porcin de hueso subcondral adherido (cndilo desnudo), Tipo III conminucin importante. TRATAMIENTO Tratamiento conservador Sobre todo en fracturas no desplazadas. Consiste en inmovilizacin con frula posterior durante 3 semanas. Tratamiento quirrgico El objetivo es la restauracin anatmica. La reduccin abierta con fijacin interna se realiza del modo siguiente: Este tratamiento est indicado en fracturas tipo I desplazadas. Los tornillos pueden insertarse a travs de un abordaje posterolateral o posterior desde atrs hacia delante; tambin pueden colocarse tornillos sin cabeza (p. ej., Herbert, Acutrac) desde delante hacia atrs.

FIGURA 14.3. A. Fractura del cndilo tipo I (Hahn-Steinthal). Esta fractura puede afectar a una porcin de la trclea. B. Fractura del cndilo tipo II (Kocher-Lorenz). Mnima cantidad de "hueso subcondral adherido al fragmento condleo. La fijacin debe ser lo suficientemente estable para permitir ejercicios de movilizacin precoz del codo. La escisin se emplea del siguiente modo: Indicada en fracturas tipo I muy conminutas y en la mayora de las fracturas tipo II. La migracin proximal del radio con dolor en la articulacin radiocubital distal es poco frecuente. Est relativamente contraindicada en presencia de fracturas de codo asociadas debido al compromiso de su estabilidad.

Permite una movilizacin precoz y su morbilidad es menor. Es el tratamiento recomendado en fracturas antiguas pasadas por alto con movilidad limitada. Complicaciones Osteonecrosis. A pesar de una prdida completa de la vascularizacin en el momento de la fractura, la osteonecrosis y el hundimiento del fragmento son relativamente raros, debido a la revascularizacin del hueso subcondral por sustitucin progresiva. Esto puede deberse a la carga soportada por la articulacin radiocondlea, que es insuficiente para producir un hundimiento subcondral durante el proceso de remodelado. Artritis postraumtica. Aumenta cuando no se consigue restablecer la congruencia articular tras la escisin del fragmento articular. Cbito valgo. Puede producirse tras la escisin del fragmento articular o por una fractura asociada del epicndilo o de la cabeza radial. Se asocia a una parlisis tarda del nervio cubital. Prdida de movilidad (flexin). Se asocia a la retencin de fragmentos condrales u seos que pueden quedar atrapados en las fosas coronoidea o radial. FRACTURAS DE LA TRCLEA (FRACTURA DE LAUGIER) Extremadamente infrecuente. Se asocia a una luxacin del codo. Mecanismo de lesin Fuerza de cizallamiento tangencial producida durante la luxacin. Evaluacin clnica Los pacientes presentan signos inespecficos como derrame, dolor, movilidad del codo limitada y crepitacin. Evaluacin radiolgica Las proyecciones anteroposterior y lateral del codo muestran tpicamente un fragmento en la cara medial del codo, inmediatamente distal a la epitrclea y con afectacin variable de la trclea distal. Tratamiento Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una frula posterior durante 3 semanas, seguido de ejercicios de movilizacin enrgicos. Las fracturas desplazadas deben tratarse mediante una reduccin abierta y fijacin interna con agujas de Kirschner o tornillos.

Los fragmentos que no puedan fijarse deben extirparse. Complicaciones La retencin de fragmentos seos en la articulacin del codo o la incongruencia articular pueden provocar una artritis ostraumtica. La limitacin de la amplitud del movimiento puede ser consecuencia de una consolidacin defectuosa del fragmento troclear. FRACTURAS DEL EPICNDILO Extremadamente infrecuentes. Mecanismo de lesin En adultos la causa es un traumatismo directo. Los pacientes prepuberales pueden sufrir fracturas por avulsin. Evaluacin clnica Los pacientes presentan tumefaccin y dolor a la palpacin sobre el epicndilo, con movilidad dolorosa del codo y resistencia a la extensin de la mueca. Evaluacin radiolgica Las proyecciones anteroposterior y lateral del codo muestran una fractura del epicndilo, a veces con extensin hacia el cndilo. Tratamiento Inmovilizacin sintomtica seguida de movilizacin precoz. Complicaciones La seudoartrosis puede producir dolor crnico, que empeora con la movilizacin del codo o la mueca y se alivia con la extirpacin del fragmento. FRACTURAS DE LA EPITRCLEA El centro de osificacin epitroclear no se fusiona hasta aproximadamente los 20 aos de edad. Sin embargo, en algunas personas nunca se fusiona, por lo que puede confundirse con una fractura o una avulsin. Esta fractura es ms frecuente que la del epicndilo, debido a la considerable prominencia de la epitrclea en la cara medial del codo. Mecanismo de lesin En nios y adolescentes, la epitrclea puede sufrir una avulsin durante una luxacin posterior del codo. En adultos, suele deberse a traumatismos directos, aunque puede producirse de forma aislada o asociada a una luxacin del codo.

Evaluacin clnica Los pacientes presentan tpicamente dolor local, tumefaccin y crepitacin sobre la epitrclea. Es importante realizar una exploracin neurovascular cuidadosa, puesto que el fragmento puede atrapar el nervio cubital. El dolor aumenta con la flexin activa de la mueca y con la pronacin del antebrazo. La amplitud del movimiento puede estar limitada por el atrapamiento de un fragmento en el interior de la articulacin del codo. Evaluacin radiolgica Las proyecciones anteroposterior y lateral del codo muestran una fractura de la epitrclea, a veces extendida hacia la regin de la trclea, con el fragmento traccionado en direccin anterior y distal por los flexores del antebrazo. En alguna ocasin el fragmento puede quedar aprisionado en la articulacin del codo. Tratamiento Las fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas pueden tratarse mediante inmovilizacin durante 10 a 14 das con una frula posterior, con el antebrazo pronado y la mueca y el codo flexionados. Los fragmentos desplazados pueden tratarse de tres modos: a. Manipulacin e inmovilizacin: puede lograr una consolidacin fibrosa, pero, aunque el fragmento permanezca desplazado, no se produce debilidad del antebrazo ni prdida de funcin del codo. b. Reduccin abierta y fijacin interna: entre las indicaciones de fijacin con tornillos o con agujas de Kirschner figuran la presencia de sntomas del nervio cubital, la Inestabilidad del codo con el valgo forzado, la debilidad de los flexores de la mueca o los sntomas por seudoartrosis del fragmento desplazado. c. Escisin: indicada para fragmentos no susceptibles de fijacin interna y que puedan quedar aprisionados en el espacio articular. Complicaciones Artritis postraumtica: puede deberse a la retencin de fragmentos seos en el espacio articular, causantes de dolor, limitacin de movilidad y desgaste articular por los fragmentos.

Debilidad de los msculos flexores: puede deberse a una seudoartrosis del fragmento o a una consolidacin defectuosa con desplazamiento distal excesivo. FRACTURAS DE LA APFISIS SUPRACONDLEA La apfisis supracondlea es una proyeccin sea o cartilaginosa congnita situada en la cara anteromedial del hmero distal. El ligamento de Struthers es un arco fibroso que conecta la apfisis supracondlea con la epitrclea y del que pueden originarse fibras del msculo pronador redondo o del coracobraqulal. El nervio mediano y la arteria braquial atraviesan este arco. Son fracturas poco frecuentes, con incidencias entre el 0.6 % y el 2.7 %, pero pueden producir dolor intenso y compresin del nervio mediano o de la arteria braquial. Mecanismo de lesin Traumatismo directo sobre la cara anterior del hmero distal. Evaluacin clnica Los pacientes presentan dolor local y tumefaccin a lo largo de la cara anterior del hmero distal; a menudo se observa tambin una proyeccin sea palpable prxima! al codo. La extensin activa del codo en pronacin o supinacin puede empeorar el dolor. Es fundamental la exploracin neurovascular, ya que puede existir una compresin de la arteria braquial o del nervio mediano, que puede aumentar con los movimientos del codo. Evaluacin radiolgica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales del codo y del hmero distal. Con frecuencia no se visualiza la apfisis, debido a su pequeo tamao y a su localizacin en la cara anteromedial del hmero distal; en tal caso, las proyecciones oblicuas pueden demostrar la presencia de la apfisis fracturada. Tratamiento La mayora de las fracturas son candidatas al tratamiento conservador con inmovilizacin sintomtica mediante una frula posterior de codo en ligera flexin hasta que desaparezca el dolor, seguida por ejercicios de movilizacin y de fortalecimiento. La compresin del nervio mediano o de la arteria braquial puede requerir una exploracin y liberacin quirrgica.

Complicaciones Miositis osificante: su riesgo aumenta con la exploracin quirrgica, lo que refuerza la importancia de la inmovilizacin primaria como primera opcin teraputica. Formacin recurrente de osteofitos: puede provocar la reaparicin de sntomas de compresin neurovascular, por lo que es necesaria ia exploracin y liberacin quirrgica, con escisin del periostio y de las fibras musculares insertadas con objeto de prevenir la recurrencia.

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Luxacin glenohumeral

EPIDEMIOLOGA El hombro es la articulacin del organismo que se luxa con mayor frecuencia, representando el 45 % de los casos. La mayora de las luxaciones del hombro son anteriores; las luxaciones posteriores (segundas en frecuencia) son entre ocho y nueve veces menos frecuentes. Las luxaciones inferiores y superiores del hombro son muy raras. ANATOMA La estabilidad glenohumeral depende de diversos mecanismos pasivos y activos. Los mecanismos pasivos son los siguientes: d. Conformacin de la articulacin. e. Efecto de vaco debido al escaso volumen de la articulacin. f. Adherencia y cohesin debido a la presencia de lquido sinovial. g. Inclinacin escapular: en >90 % de los hombros, el ngulo crtico de inclinacin escapular se sita entre 0 y 30 grados; por debajo de estos grados la articulacin glenohumeral se considera inestable y propensa a la luxacin inferior. h. Sujeciones ligamentosas y capsulares: Cpsula articular. Su redundancia impide una limitacin importante, excepto en los ltimos grados de amplitud del movimiento. La cpsula anteroinferior limita la subluxacin anterior del hombro abducido. La cpsula posterior y el msculo

redondo menor limitan la rotacin interna. La cpsula anterior y la porcin inferior del msculo subescapular limitan la abduccin y la rotacin externa. Ligamento glenohumeral superior. Limitacin importante frente al desplazamiento inferior del hombro aducido. Ligamento glenohumeral medio. Es variable, mal definido o se encuentra ausente en el 30 % de los individuos. Limita la rotacin externa a 45 grados de abduccin. Ligamento glenohumeral inferior. Consta de tres bandas, siendo la superior de gran importancia para prevenir la luxacin anterior del hombro. Este ligamento limita la rotacin externa a 45 a 90 grados de abduccin. Rodete glenoideo. Fijaciones seas: acromion, coracoides, fosa glenoidea. Mecanismos activos: Cabeza larga del bceps. Manguito de los rotadores. La movilizacin coordinada del hombro consta de: i. Movimiento glenohumeral. ii. Movimiento escapulotorcico. iii. Movimiento clavicular y esternoclavicular. iv. Movimiento acromioclavicular. LUXACIN ANTERIOR Incidencia El hombro es la articulacin del organismo que se luxa con mayor frecuencia, representando el 45 % de los casos. En un estudio sobre 394 luxaciones de hombro, el 84 % consisti en luxaciones glenohumerales anteriores. Mecanismos de lesin La luxacin glenohumeral anterior puede deberse a traumatismos directos o indirectos. Un impacto dirigido hacia delante sobre la cara posterior del hombro puede producir una luxacin anterior. Un traumatismo indirecto sobre la extremidad superior con el hombro en abduccin, extensin y rotacin externa es el mecanismo ms frecuente. Las convulsiones y las descargas elctricas producen caractersticamente luxaciones posteriores, aunque tambin pueden dar lugar a luxaciones anteriores.

La inestabilidad recurrente relacionada con una laxitud congnita o adquirida o con mecanismos voluntarios puede originar una luxacin anterior con un traumatismo mnimo. Evaluacin clnica Es til determinar la naturaleza del traumatismo, la cronicidad de la luxacin, el patrn de recurrencia con las circunstancias desencadenantes y la presencia de laxitud o antecedente de inestabilidad del hombro contralateral. El paciente se presenta habitualmente con el hombro afectado sujeto en ligera abduccin y rotacin externa. El hombro recin luxado es doloroso y presenta espasmo muscular. La exploracin suele poner de manifiesto un hombro cuadrado, debido a la prominencia relativa del acromion, con una pequea depresin por debajo y detrs del acromion y una masa palpable por delante. Es importante realizar una exploracin neurovascular cuidadosa con especial atencin a la integridad del nervio axilar. Generalmente no es posible comprobar el movimiento del deltoides, pero s la sensibilidad sobre el msculo. Puede existir atona deltoidea, pero no debe confundirse con una lesin del nervio axilar. La integridad del nervio musculocutneo puede valorarse por la presencia de sensibilidad en la porcin anterolateral del antebrazo. Los pacientes pueden consultar tras producirse la reduccin espontnea o con ayuda sobre el terreno. Si el paciente no tiene mucho dolor, la exploracin puede revelar una prueba de aprensin positiva, en que la colocacin pasiva del hombro en la postura de provocacin (abduccin, extensin y rotacin externa) reproduce la sensacin de inestabilidad y el dolor del paciente. La contrapresin hacia atrs sobre la cara anterior del hombro puede mitigar la sensacin de inestabilidad. Evaluacin radiolgica Debe obtenerse una serie radiolgica traumatolgica con proyecciones anteroposterior, escapular en Y y axilar (Figuras 15.1 y 15.2). Si no se logra realizar una proyeccin axilar convencional debido al dolor, puede hacerse una proyeccin axilar de Velpeau; se mantiene al paciente con el cabestrillo y se inclina oblicuamente hacia atrs 45 grados sobre la placa. El haz de rayos se dirige caudalmente, diagonal a la placa, obtenindose una proyeccin axilar ampliada (Figura 15.3).

La lesin de Hill-Sachs consiste en un defecto posterolateral de la cabeza humeral producido por el impacto del rodete glenoideo; se halla en el 27 % de las luxaciones anteriores agudas y en el 74 % de las luxaciones anteriores recurrentes, aunque slo se visualiza en el 50 % de las radiografas anteroposteriores. Se pueden realizar las siguientes proyecciones especiales: i. Axilar de West Point: se obtiene con el paciente en decbito prono y con el haz de rayos dirigido en direccin ceflica hacia la axila formando un ngulo de 25 grados con el plano horizontal y de 25 grados con el plano medial; proporciona una imagen tangencial del rodete glenoideo anteroinferior (Figura 15.4). j. Proyeccin de Hlll-Sachs: radiografa anteroposterior obtenida con el hombro en rotacin interna mxima para visualizar una irregularidad sea posterolateral. k. Proyeccin de la escotadura de Stryker: el paciente se sita en decbito supino con la palma de la mano ipsolateral sobre la cabeza y el codo dirigido hacia arriba. El haz de rayos X se dirige 10 grados en direccin ceflica, apuntando hacia la coracoides. Permite visualizar el 90 % de las lesiones posterolaterales de la cabeza humeral (Figura 15.5). Puede emplearse la tomografa computarizada para definir mejor la cabeza humeral y las fracturas por impresin glenoidea, los cuerpos libres y las lesiones seas del labio glenoideo anterior (lesin sea de Bankart). La artrografa con contraste simple o doble permite evaluar los trastornos del manguito de los rotadores. La resonancia magntica ayuda a identificar trastornos del manguito de los rotadores, de la cpsula y del labio glenoideo (lesin de Bankart). FIGURA 15.1 A Colocacin de paciente para una radiografia de hombro AP convencional y B. Una radiografa AP verdadera.

FIGURA 15.2. A. Proyeccin axilar lateral. Si es posible, el hombro debe abducirse a 90 y el haz de rayos se dirige superiormente hacia la placa. B. Cuando el paciente no puede abducir completamente el brazo, se puede colocar una placa curvada en la

axila y el haz se dirige interiormente a travs de la articulacin glenohumeral.

FIGURA 15.4. A y B. Colocacin del paciente para la proyeccin de West Point con objeto de visualizar el rodete glenoideo anteroinferior. FIGURA 15.3. Colocacin del paciente para la proyeccin axilar lateral de Velpeau, descrita por Bloom y Obata.

FIGURA 15.5. Colocacin del paciente para la proyeccin de la escotadura de Stryker. El paciente se encuentra en decbito supino, con la placa por detrs del hombro. El hmero se encuentra flexionado unos 120 grados de modo que el paciente pueda colocar la mano sobre su cabeza. Obsrvese que el tubo de rayos X se inclina 10 grados en sentido ceflico. CLASIFICACIN Grado de inestabilidad: luxacin o subluxacin. Cronologa/tipo: Congnita. Crnica o aguda. Bloqueada (fija). Recurrente

Adquirida: generalmente por pequeas lesiones repetidas (p. ej., natacin, gimnasia, pesas); el labio glenoideo suele estar indemne; laxitud capsular; aumento del volumen de la articulacin glenohumeral; son frecuentes las subluxaciones. Fuerza: Atraumtica: suele deberse a laxitud congnita; no se producen lesiones; a menudo asintomtica; reductible por la propia persona. Traumtica: generalmente producida por un traumatismo importante; el labio glenoideo anterior o inferior puede estar desprendido (lesin de Bankart); unidireccional; generalmente requiere ayuda para ser reducida. Contribucin del paciente: voluntaria o involuntaria. Direccin: Subcoracoidea. Subglenoidea. Intratorcica. Tratamiento Tratamiento conservador En personas de edad avanzada o cuando el mecanismo ha sido de alta energa hay que descartar una fractura asociada de la cintura escapular antes de la reduccin cerrada. La reduccin cerrada debe practicarse tras una evaluacin clnica adecuada y la administracin previa de analgsicos o sedantes. Se han descrito varias tcnicas: Traccin-contratraccin. Tcnica de Hipcrates. Esta tcnica es eficaz con una nica persona realizando la reduccin; se coloca un pie en el hueco axilar, apoyado en la pared torcica, y se aplica traccin axial sobre la extremidad luxada con ligera rotacin interna y externa. Tcnica de Stimson. Tras la administracin de analgsicos o sedantes, se sita al paciente en decbito prono sobre la camilla con la extremidad superior afectada colgando libremente. Se aplica traccin manual suave o un peso de 2.5 kg en la mueca, con lo cual se obtiene la reduccin en 15 20 minutos. Tcnica de Miich. Con el paciente en decbito supino y la extremidad superior abducida y en rotacin externa, el mdico aprieta la cabeza humeral con el pulgar para empujarla hacia su lugar.

Maniobra de Kocher. Se hace palanca con la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea anterior; no se recomienda debido al aumento del riesgo de fractura. Los cuidados tras la reduccin consisten en inmovilizacin durante 2 a 5 semanas; la inmovilizacin puede ser ms corta en pacientes mayores de 40 aos, ya que pueden aparecer complicaciones como rigidez de la mano, mueca, codo y hombro ipsolaterales. Los pacientes jvenes con antecedentes de luxacin recurrente pueden precisar una inmovilizacin ms prolongada. Tras la inmovilizacin debe instaurarse una rehabilitacin intensiva, con ejercicios progresivos de rotacin externa, flexin y abduccin del hombro, junto con movilizacin activa completa de mano, mueca y codo. Las luxaciones anteriores agudas irreductibles (poco frecuentes) suelen deberse a la interposicin de partes blandas y requieren una reduccin abierta. Tratamiento quirrgico Indicaciones: Interposicin de partes blandas. Fractura desplazada del troquter. Fractura del rodete glenoideo >5 mm. Reparacin selectiva en la fase aguda (p. ej., deportistas jvenes): estabilizacin artroscpica, que es discutida. Las posibilidades de estabilizacin quirrgica son: reparacin del labio anterior, desviaciones capsulares, capsulorrafia, transferencias musculares o tendinosas y transferencias seas. Entre los avances ms recientes figuran el empleo de la artroscopia con fines diagnsticos y teraputicos (p. ej., reparacin artroscpica del labio glenoideo anterior) y la capsulorrafia trmica. A continuacin se sealan algunas consideraciones anatmicas durante la ciruga: En la parte anterior, el lmite deltopectoral permite acceder a la articulacin glenohumeral. La retraccin lateral de la vena ceflica protege el drenaje venoso del msculo deltoides. Las ramas cutneas anteriores del nervio axilar pueden pasar a slo 2 cm distales al acromion. En la parte posterior, para acceder a la articulacin glenohumeral hay que dividir el deltoides en la unin entre sus tercios medio y posterior. As se asegura que el campo quirrgico quede alejado de la salida posterior del nervio axilar a travs del espacio cuadrangular, que queda por debajo del campo expuesto.

Medial al borde lateral del msculo coracobraquial discurren el nervio musculocutneo y anastomosis vasculares. Por tanto, la diseccin quirrgica debe limitarse al lado seguro, lateral al borde lateral del coracobraquial. Por la parte inferior de la cpsula de la articulacin glenohumeral pasa el nervio axilar, por lo que puede sufrir tracciones o laceraciones durante luxaciones, fracturas o fracturas-luxaciones. El tratamiento postoperatorio consiste habitualmente en una inmovilizacin del hombro durante 3 semanas en pacientes <30 aos, durante 2 semanas en pacientes de 30 a 50 aos y durante 1 a 2 semanas en pacientes de ms de 50 aos, dependiendo de la Integridad de la estabilizacin quirrgica. Se permite a los pacientes retirar la inmovilizacin de dos a cuatro veces al da para efectuar ejercicios de movilizacin de hombro, mueca y mano. La rehabilitacin se basa en ejercicios de movilizacin activa y pasiva y en recuperar la fuerza en la extremidad superior. Complicaciones Luxacin anterior recurrente: se relaciona con alteraciones ligamentosas y capsulares. La complicacin ms frecuente tras una luxacin es la recurrencia de la misma, con una incidencia del 80 % al 92 % (menor en individuos poco activos) a los 20 aos, del 60 % a los 30 aos y del 10 % al 15 % a los 40 aos. La mayora de las recidivas se producen durante los 2 primeros aos y sobre todo en varones. El pronstico depende en gran medida de la edad del paciente en el momento de la primera luxacin. En su incidencia no influyen el tipo ni la duracin de la inmovilizacin. Lesiones seas Lesin de Hill-Sachs. Fractura del labio glenoideo (lesin de Bankart sea). Fractura del troquter. Fractura de acromion o coracoides. Cambios degenerativos postraumticos. Lesiones de partes blandas Rotura del manguito de los rotadores (pacientes de mayor edad). Desgarros capsulares o del tendn subescapular. Lesiones vasculares: se producen tpicamente en ancianos con ateroesclerosis; afectan sobre todo a la arteria axilar.

Pueden producirse durante la reduccin abierta o cerrada. Lesiones nerviosas: sobre todo de los nervios musculocutneo y axilar, generalmente en personas de edad avanzada; la neuroapraxia casi siempre se resuelve, pero si persiste ms de 3 meses despus de la lesin, requiere ms estudios e incluso exploracin. LUXACIN GLENOHUMERAL POSTERIOR Incidencia Estas luxaciones representan el 10 % de las luxaciones del hombro y el 2 % de todas las lesiones del hombro. A menudo pasan inadvertidas a los mdicos de atencin primaria o de urgencias; entre el 60 % y el 79 % no se detecta en la exploracin inicial. Mecanismo de lesin Traumatismo directo; fuerza aplicada sobre la cara anterior del hombro, que provoca el desplazamiento posterior de la cabeza humeral. Traumatismo indirecto: es el mecanismo ms frecuente. El hombro suele encontrarse en aduccin, flexin y rotacin interna en el momento de la lesin. Las descargas elctricas y las convulsiones pueden producir luxaciones posteriores debido a la mayor fuerza muscular de los rotadores externos del hombro (msculos infraespinoso y redondo menor) en comparacin con los rotadores internos (dorsal ancho, pectoral mayor y subescapular). Evaluacin clnica Clnicamente, la luxacin glenohumeral posterior no produce una deformidad llamativa; la extremidad superior afectada suele mantenerse en la posicin de cabestrillo tradicional, con rotacin interna y aduccin del hombro. La exploracin neurovascular cuidadosa es importante para descartar una lesin del nervio axilar, aunque es mucho menos frecuente que en la luxacin glenohumeral anterior. En la exploracin puede apreciarse una limitacin de la rotacin externa (a menudo <0 grados) y de la elevacin anterior (a menudo <90 grados). Pueden observarse una masa posterior palpable en el hombro, un aplanamiento de la cara anterior del hombro y una prominencia coracoidea.

Evaluacin radiolgica La serie traumatolgica del hombro afectado incluye las proyecciones antero- posterior, escapular en Y y axilar. Si el paciente no puede colocar el hombro adecuadamente para la proyeccin axilar convencional, se puede obtener una proyeccin axilar de Velpeau (vase ms arriba). En la proyeccin anteroposterior convencional del hombro, los signos clsicos de luxacin glenohumeral posterior son: Ausencia de la superposicin elptica normal de la cabeza humeral y la fosa glenoidea. Signo de la glenoides vaca: la cavidad glenoidea aparece parcialmente vaca (espacio entre el rodete anterior y la cabeza humeral >6 mm). Signo del pesebre: fractura con impactacin de la cabeza humeral anterior causada por el borde posterior de la cavidad glenoidea (lesin de Hill- Sachs inversa), descrito en el 75 % de los casos. Prdida del perfil del cuello humeral: hmero en rotacin interna completa. Falta de ocupacin de la fosa glenoidea superior o inferior, debido al desplazamiento Inferior o superior de la cabeza humeral luxada. Las luxaciones glenohumerales se descubren ms fcilmente en la proyeccin axilar; esta proyeccin tambin muestra la lesin de Hill-Sachs inversa. La tomografa computarlzada es til para evaluar el porcentaje de la cabeza humeral afectado por una fractura con impactacin. CLASIFICACIN ETIOLGICA Traumtica: esguince, subluxacin, luxacin, recurrente, fija (no reducida). Atraumtica: voluntaria, congnita, adquirida (secundaria a microtraumatlsmos repetidos). CLASIFICACIN ANATMICA Subacromial (98 %). Superficie articular dirigida hacia atrs sin desplazamiento evidente de la cabeza humeral, como en la luxacin anterior; el troquter suele ocupar la fosa glenoidea; a menudo se asocia a una fractura con impactacin de la zona anterior de la cabeza humeral. Subglenoidea (muy rara). Cabeza humeral posterior e Inferior a la glenoides.

Subespinosa (muy rara). Cabeza humeral medial al acromion e inferior a la espina escapular. Tratamiento Tratamiento conservador La reduccin cerrada requiere relajacin muscular completa, sedacin y analgesia. El dolor de la luxacin glenohumeral posterior traumtica aguda suele ser mayor que el de la luxacin anterior y puede precisar anestesia general para la reduccin. Se coloca al paciente en decbito supino y se aplica traccin al brazo aducido en la lnea de la deformidad, elevando suavemente la cabeza humeral hacia la fosa glenoidea. No hay que forzar la rotacin externa del hombro, ya que puede producirse una fractura de la cabeza humeral, al bloquearse una fractura impactada sobre el rodete glenoideo posterior. Si las radiografas previas a la reduccin muestran una fractura impactada bloqueada en el rodete glenoideo, la traccin axial debe acompaarse de traccin lateral sobre el brazo para desenganchar la cabeza humeral. El tratamiento tras la reduccin debe consistir en un cabestrillo y vendaje si el hombro es estable. Si el hombro se subluxa o vuelve a luxarse a pesar del cabestrillo, debe colocarse un yeso en espiga de hombro, determinando el grado de rotacin externa por la posicin de estabilidad. La inmovilizacin se mantiene durante 3 a 6 semanas, dependiendo de la edad del paciente y de la estabilidad del hombro. En caso de una lesin ceflica anteromedial de gran tamao, puede lograrse una mayor estabilidad con la inmovilizacin en rotacin externa. Durante el perodo de inmovilizacin pueden realizarse ejercicios de rotacin externa y ejercicios isomtricos deltoideos. Tras suspender la inmovilizacin se inicia un programa intensivo de fortalecimiento de los rotadores internos y externos. Tratamiento quirrgico Indicaciones: Desplazamiento importante de una fractura asociada del troqun. Fragmento glenoideo posterior de gran tamao.

Luxacin irreductible o fractura impactada del rodete glenoideo posterior, que impiden la reduccin. Luxacin abierta. Fractura humeral anteromedial impactada (lesin de HillSachs inversa), segn las siguientes caractersticas: Afectacin del 20 % al 40 % de la cabeza humeral: transferencia del troqun con insercin del subescapular en el defecto (intervencin de McLaughIln modificada). Afectacin de la cabeza humeral superior al 40 %: hemiartroplastia con versin neutra. Las posibilidades quirrgicas son: reduccin abierta, plicatura del msculo o tendn infraespinoso (intervencin de Putti-Platt inversa), transferencia del tendn de la cabeza larga del bceps al rodete glenoideo posterior (intervencin de Boyd-Sisk), osteotomas humeral y glenoidea y capsulorrafia. Los luxadores voluntarios deben tratarse de forma conservadora con consejos y ejercicios de fortalecimiento. Complicaciones Fracturas: incluye fracturas del rodete glenoideo posterior, de la difisis humeral, de troquter y troqun y de la cabeza humeral. Luxacin recurrente: su incidencia es mayor en caso de luxaciones glenohumerales posteriores atraumticas, grandes lesiones anteromediales de la cabeza humeral por fracturas impactadas del rodete glenoideo y fracturas amplias del rodete glenoideo posterior. Puede requerir estabilizacin quirrgica para prevenir las recidivas. Lesin neurovascular: mucho menos habitual que en las luxaciones anteriores, aunque puede lesionarse el nervio axilar a su salida del espacio cuadranglar y el nervio infraespinoso (rama del nervio supraescapular) a su paso por la escotadura espinoglenoidea. Subluxacin anterior: puede deberse al tensado excesivo de las estructuras posteriores, de modo que se empuja la cabeza humeral hacia delante. Tambin puede producirse una limitacin de la flexin, la aduccin y la rotacin interna. LUXACIN GLENOHUMERAL INFERIOR (LUXACIN ERECTA) Lesin muy rara; ms frecuente en ancianos. Mecanismo de lesin Esta lesin se debe a una fuerza de hiperabduccin que provoca un choque entre el cuello humeral y el acromion,

que acta como una palanca, luxando la cabeza humeral hacia abajo. La cara superior de la superficie articular queda dirigida hacia abajo y pierde contacto con el rodete glenoideo inferior; la difisis humeral queda dirigida hacia arriba. Pueden producirse lesiones graves de partes blandas o fracturas del hmero proximal, con riesgo de luxacin abierta. Se asocian con frecuencia a avulsiones y roturas del manguito de los rotadores, lesiones del pectoral, fracturas humerales proximales y lesiones de la arteria axilar o el plexo braquial. Evaluacin clnica Los pacientes se encuentran tpicamente en posicin de saludo, con el hmero bloqueado en 110 a 160 grados de abduccin y elevacin anterior. El dolor suele ser intenso. La cabeza humeral se palpa habitualmente sobre la pared torcica lateral y la axila. Es fundamental realizar una exploracin neurovascular cuidadosa ya que en estas luxaciones casi siempre existen lesiones neurovasculares. Evaluacin radiolgica La serie traumatolgica del hombro afectado incluye proyecciones anteroposterior, escapular en Y y axilar. La radiografa anteroposterior suele ser diagnstica, con una luxacin inferior de la cabeza femoral y direccin superior de la difisis humeral a lo largo del borde glenoideo. Hay que examinar detalladamente la radiografa en busca de fracturas asociadas, que son frecuentes y pueden pasar inadvertidas clnicamente debido al dolor generalizado del hombro. Tratamiento Tratamiento conservador La reduccin puede lograrse con maniobras de traccincontratraccin. Debe aplicarse traccin axial en el eje de la posicin humeral (superolateral) con disminucin gradual de la abduccin del hombro. La contratraccin se aplica con una sbana enrollada alrededor del paciente, en el mismo eje del vector de traccin, pero en sentido opuesto. A continuacin se aplica una Inmovilizacin con cabestrillo durante 3 a 6 semanas, segn la edad del paciente. Los

pacientes de mayor edad deben permanecer inmovilizados menos tiempo para evitar la rigidez. Tratamiento quirrgico A veces, la cabeza humeral luxada sale a travs de un ojal en la cpsula inferior y la envoltura de partes blandas, impidiendo la reduccin cerrada. En tal caso est indicada la reduccin abierta, con ampliacin del orificio capsular y reparacin de las estructuras lesionadas. Complicaciones Afectacin neurovascular: complica casi todos los casos de luxacin glenohumeral inferior; generalmente se recupera tras la reduccin. LUXACIN GLENOHUMERAL SUPERIOR Muy rara; menos frecuente que la luxacin glenohumeral inferior. Mecanismo de lesin Fuerza anterior y superior intensa aplicada sobre la extremidad superior aducida, como ocurre en una cada desde altura sobre la extremidad superior que fuerza la salida de la cabeza humeral por la porcin superior de la fosa glenoidea. Se asocia a fracturas de acromion, clavcula, coracoides y troquter o troqun, as como a lesiones de la articulacin acromioclavicular. Se acompaa tpicamente de lesiones del manguito de los rotadores, la cpsula glenohumeral, el tendn del bceps y la musculatura circundante. Evaluacin clnica El paciente presenta normalmente un acortamiento de la extremidad superior aducida. Hay que descartar la afectacin neurovascular, que es frecuente. La exploracin clnica suele revelar una cabeza humeral palpable por encima del acromion. Evaluacin radiolgica La serie traumatolgica del hombro afectado incluye proyecciones anteroposterior, escapular en Y y axilar. La radiografa anteroposterior suele ser diagnstica, observndose la luxacin de la cabeza humeral por encima del acromion. Hay que examinar detenidamente las radiografas en busca de fracturas asociadas, que son habituales y pueden pasar

inadvertidas clnicamente debido al dolor generalizado del hombro. Tratamiento Debe intentarse la reduccin cerrada con empleo de analgsicos y sedantes. Puede aplicarse traccin axial con contratraccin en direccin inferior, al mismo tiempo que se fracciona del brazo para facilitar la reduccin. Al igual que en las luxaciones inferiores, suelen asociarse lesiones de partes blandas y otras fracturas; las luxaciones irreductibles pueden requerir una reduccin abierta. Complicaciones Suelen existir complicaciones neurovasculares, que representan, por lo general, lesiones por traccin que se resuelven con la reduccin.

16 Codo

LUXACIN Epidemiologa Representa del 11 % al 28 % de las lesiones del codo. La luxacin posterior es la ms frecuente. Su incidencia es mxima entre los 10 y 20 aos; se asocia a lesiones deportivas, aunque la luxacin recurrente es poco habitual. Anatoma Articulacin en charnela modificada (ginglimotrocoide) con un alto grado de estabilidad intrnseca debido a la congruencia articular, a la tensin opuesta del trceps y de los flexores y a las fijaciones ligamentosas. Consta de tres articulaciones separadas; Humerocubital (charnela). Humerorradial (rotacin). Radiocubital proximal (rotacin). Estabilidad

Anterior/posterior: trclea/fosa olecraniana (extensin); fosa coronoidea, articulacin radiocondlea, bceps/trceps/braquial (flexin). Valgo: complejo ligamentoso colateral medial (LCM), siendo el fascculo anterior el principal estabilizador en la flexin y extensin; cpsula anterior y articulacin radiocondlea (extensin) Varo: articulacin humerocubital, ligamento colateral cubital lateral (esttica); msculo ancneo (dinmica). Amplitud de movimiento: 0 a 150 grados de flexin, 85 de supinacin y 80 de pronacin; funcionalmente requiere 30 a 130 grados de flexin, 50 de supinacin y 50 de pronacin. Mecanismo de lesin Generalmente se debe a una cada sobre la mano o el codo extendidos, que crea una fuerza de palanca que saca el olcranon de la trclea y desplaza las superficies articulares, provocando la luxacin. La luxacin posterior se produce por una combinacin de hiperextensin del codo, valgo forzado, abduccin del brazo y supinacin del antebrazo, y provoca lesiones de partes blandas en cpsula, ligamentos colaterales (sobre todo el medial) y msculos. La luxacin anterior se debe a una fuerza directa aplicada sobre la cara posterior del antebrazo, con el codo flexionado. Evaluacin clnica Los pacientes se sujetan caractersticamente la extremidad superior lesionada, que muestra una inestabilidad variable y una tumefaccin importante. Es fundamental la exploracin neurovascular cuidadosa, que debe realizarse de inmediato, antes de obtener radiografas o de realizar manipulaciones. Tras la manipulacin o reduccin deben repetirse las exploraciones neurovasculares. Deben realizarse exploraciones neurovasculares repetidas cuando exista una tumefaccin antecubital importante o riesgo de sndrome compartimental. La angiografa puede ser til para descartar el compromiso vascular. Tras la reduccin, si no se restablece el flujo arterial y la mano sigue mal per- fundida, hay que preparar al paciente para una reconstruccin arterial con injerto de vena safena.

En presencia de compromiso vascular, la angiografa debe realizarse en el quirfano y no debe retrasar la intervencin quirrgica. Hay que tener en cuenta que puede haber pulso radial a pesar de existir una lesin de la arteria braquial, debido a la circulacin colateral. Evaluacin radiolgica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales convencionales del codo. En las radiografas deben evaluarse posibles fracturas asociadas en la regin del codo. CLASIFICACIN Cronolgica: aguda, crnica (no reducida), recurrente. Descriptiva: segn la posicin del cbito y el radio respecto al hmero distal (Figura 16.1): Posterior. Posterolateral: >90 % de las luxaciones. Posteromedial. Anterior. Lateral. Medial. Divergente (rara).

FIGURA 16.1. Luxaciones del codo.

Fracturas-luxaciones: luxacin de codo con fractura asociada en la regin del codo Cabeza radial (5 % al 11 %). Epicndilo o epitrclea (12 % al 34 %): puede producir un bloqueo mecnico tras la reduccin cerrada debido a un atrapamiento del fragmento. Apfisis coronoides (5 % a 10 %): secundaria a una avulsin por el msculo braquial; ms frecuente en la luxacin posterior. Los tipos I, II y III se basan en el tamao del fragmento (Regan y Morrey; vase la figura).

Fragmento grande: se asocia a luxacin recurrente (tipo III). Escala de inestabilidad (Morrey) Tipo I: inestabilidad rotatoria posterolateral; prueba del cambio de eje (pivot- shift) positiva; rotura del ligamento colateral cubital lateral. Tipo II: cndilos montados; inestabilidad en varo; rotura del ligamento colateral cubital lateral y de la cpsula anterior y posterior. Tipo Illa: luxacin posterior; Inestabilidad en valgo; rotura del ligamento colateral cubital lateral, de la cpsula anterior y posterior y del ligamento colateral medial posterior. Tipo lllb: luxacin posterior; inestabilidad importante; rotura del ligamento colateral cubital lateral, de la cpsula anterior y posterior y del ligamento colateral medial anterior y posterior. TRATAMIENTO Luxacin posterior Tratamiento conservador Las luxaciones posteriores agudas del codo deben tratarse inicialmente mediante una reduccin cerrada bajo sedacin y analgesia. Tambin puede emplearse anestesia general o regional. La reduccin se realiza aplicando traccin distal con el codo flexionado. La reduccin con el codo hiperextendido puede provocar un atrapamiento del nervio mediano y una mayor lesin de las partes blandas. A continuacin hay que evaluar el estado neurovascular y la estabilidad de los movimientos del codo. Es imprescindible realizar radiografas tras la reduccin. El tratamiento posterior consiste en una frula posterior a 90 grados con vendaje circunferencial flojo y elevacin. Hay que vigilar la aparicin de tumefaccin antecubital y del antebrazo. La movilizacin activa suave y precoz del codo se asocia a mejores resultados a largo plazo. Hay que evitar los ejercicios de movilizacin pasiva forzada, ya que pueden provocar una nueva luxacin. La inmovilizacin prolongada se asocia a malos resultados y ms contracturas en flexin. En caso de inestabilidad sin fractura asociada puede ser necesario un aparato ortopdico articulado con una amplitud de movimiento estable. La movilidad y la fuerza pueden tardar entre 3 y 6 meses en recuperarse.

Tratamiento quirrgico La ciruga est indicada en caso de atrapamiento de partes blandas o hueso, en los que no sea posible la reduccin cerrada. Los fragmentos de coronoides grandes desplazados (tipo III) requieren una reduccin abierta y fijacin interna para prevenir una inestabilidad recidivante. No suele ser necesaria la reconstruccin del ligamento lateral en casos con inestabilidad y luxacin recurrente. Los codos con luxacin crnica requieren una reduccin abierta combinada con diversas tcnicas reconstructivas. El fijador externo dinmico de Morrey puede ser necesario como tcnica de rescate en luxaciones muy inestables (con rotura del ligamento colateral medial). Luxacin anterior La luxacin anterior aguda del codo puede tratarse inicialmente mediante una reduccin cerrada bajo sedacin o analgesia. Inicialmente se tracciona distalmente del antebrazo flexionado para relajar la musculatura del antebrazo y a continuacin se ejerce presin dorsal sobre la cara anterior del antebrazo junto con presin en sentido anterior sobre el hmero distal. Tras la reduccin debe comprobarse el funcionamiento del trceps, ya que puede producirse una avulsin del tendn tricipital de su insercin olecraniana. Las fracturas de olcranon asociadas suelen requerir una reduccin abierta y fijacin interna. Luxacin medial o lateral Las luxaciones laterales pueden pasar inadvertidas, ya que existe un cierto grado de flexin y extensin debido a la articulacin del cbito con el surco condilotroclear. La reduccin cerrada de una luxacin aguda puede realizarse bajo sedacin o analgesia aplicando traccin distal sobre el antebrazo, contratraccin sobre el brazo y presin directa medial o lateral sobre el antebrazo. Las luxaciones laterales se asocian a una mayor afectacin de las partes blandas. La interposicin del msculo ancneo puede Impedir la reduccin cerrada. Luxacin divergente Lesin poco frecuente, con dos tipos de presentacin:

Tipo anterlor-posterior (cbito posterior, cabeza radial anterior): ms frecuente; se reduce del mismo modo que una luxacin posterior, presionando al mismo tiempo hacia atrs sobre la cabeza radial. Tipo medlolateral (transversal) (hmero distal acuado entre el radio lateral y el cbito medial): extremadamente raro; se reduce mediante traccin distal directa sobre el codo extendido, con presin sobre el radio y el cbito proximales para aproximarlos. COMPLICACIONES Prdida de movilidad (extensin). Se asocia a inmovilizacin prolongada y lesiones inicialmente inestables. Algunos autores recomiendan la inmovilizacin con frula posterior durante 3 a 4 semanas, aunque la tendencia actual es a iniciar precozmente (1 semana) ejercicios de movilizacin del codo supervisados. Compromiso neurolgico. Los trastornos neurolgicos producidos por la lesin que se mantienen deben vigilarse. Generalmente se produce la recuperacin espontnea; si se observa un empeoramiento de la funcin neurolgica (sobre todo tras la manipulacin) o dolor intenso en la distribucin de un nervio, debe explorarse y descomprimirse. Se recomienda la exploracin si no se observa recuperacin a los 3 meses en electromiografas y exploraciones clnicas repetidas. Lesin vascular. El vaso afectado con mayor frecuencia es la arteria braquial. Es importante detectar precozmente las lesiones vasculares y restablecer la perfusin mediante la reduccin cerrada. Si con la reduccin no se restablece la perfusin, debe realizarse una angiografa para identificar la lesin y realizar una reconstruccin arterial, si est indicada. Sndrome compartimental (contractura de Volkmann). Puede deberse a una tumefaccin extensa por lesiones de partes blandas. Tras la reduccin hay que elevar la extremidad y evitar la hiperflexin del codo. Puede ser necesario realizar exploraciones neurovasculares repetidas y un control de la presin compartimental, as como realizar una fasciotoma, si est indicada. Inestabilidad/reluxacin. Poco frecuente tras una luxacin posterior traumtica aislada; su incidencia aumenta en presencia de una fractura de la apfisis coronoides o de la

cabeza radial asociada (trada terrible del codo). Puede requerir un fijador externo articulado, una reconstruccin capsuloligamentosa, una fijacin interna o una prtesis de la cabeza radial. Osificacin heterotpica/miositis osificante. Tiene lugar de la siguiente manera: En la parte anterior se forma entre el msculo braquial y la cpsula; en la parte posterior puede formarse medial o lateralmente entre el trceps y la cpsula. El riesgo es mayor cuando existe una gran afectacin de partes blandas o fracturas asociadas. Puede provocar una prdida funcional importante. La manipulacin forzada y el estiramiento pasivo aumentan la contusin de partes blandas, por lo que deben evitarse. El tratamiento con indometacina o radioterapia local se recomienda como profilaxis postoperatoria o en presencia de lesiones importantes de partes blandas o fracturas asociadas.

17 Olcranon

EPIDEMIOLOGA Las fracturas del olcranon presentan una distribucin bimodal, con un pico en personas jvenes por traumatismos de alta energa y otro en ancianos debido a cadas. ANATOMA La apfisis coronoides delimita el borde distal de la cavidad sigmoidea mayor (semilunar) del cbito, que se articula con la trclea. Esta articulacin slo permite el movimiento rotacional sobre el eje de flexoextensin, proporcionando estabilidad intrnseca a la articulacin del codo. La superficie del cartlago articular se interrumpe por una cresta transversal conocida como rea desnuda. Por detrs, el tendn del trceps envuelve la cpsula articular antes de su insercin en el olcranon. Una fractura olecraniana desplazada representa una rotura funcional del

mecanismo del trceps, con prdida de la extensin activa del codo. El centro de osificacin del olcranon aparece a los 10 aos y se fusiona en torno a los 16 aos. En los adultos pueden observarse placas epifisarias persistentes; suelen ser bilaterales y muestran herencia familiar. La patella cubiti es un verdadero huesecillo accesorio localizado en la insercin olecraniana del tendn tricipital. La posicin subcutnea del olcranon lo hace vulnerable a traumatismos directos. MECANISMO DE LESIN Los dos mecanismos ms frecuentes provocan dos tipos de fractura predecibles: Directo. Las cadas sobre el vrtice del codo o los traumatismos directos sobre el olcranon originan caractersticamente fracturas olecranianas conminutas. Indirecto. Las cadas sobre la extremidad superior extendida, acompaadas por una intensa contraccin brusca del trceps, producen tpicamente fracturas transversales u oblicuas. Una aponeurosis del trceps intacta puede limitar el grado de desplazamiento del fragmento. La combinacin de los dos mecanismos puede producir fracturas conminutas desplazadas o, en caso de violencia extrema, fracturasluxa- ciones con desplazamiento anterior del fragmento cubital distal y de la cabeza radial. EVALUACIN CLNICA Los pacientes suelen sujetarse la extremidad superior lesionada con la mano contralateral, manteniendo el codo en flexin ligera. La presencia de abrasiones sobre el olcranon o en la mano indica el mecanismo de lesin. Siempre existe derrame en el codo, puesto que todas las fracturas del olcranon tienen un componente intraarticular. La exploracin fsica puede demostrar un defecto palpable en la zona de la fractura. La imposibilidad de extender activamente el codo contra la gravedad indica una interrupcin del mecanismo del trceps. Debe llevarse a cabo una exploracin neurosensitiva meticulosa, ya que pueden existir lesiones del nervio cubital asociadas, sobre todo en el caso de fracturas conminutas por traumatismos de alta energa.

EVALUACIN RADIOLGICA Deben obtenerse radiografas anteroposteriores y laterales convencionales del codo. Es imprescindible una placa lateral verdadera, ya que demostrar el alcance de la fractura, el grado de conminucin, el grado de afectacin de la superficie articular de la cavidad semilunar y el desplazamiento de la cabeza radial, si existen.

La proyeccin anteroposterior es til para descartar fracturas o luxaciones asociadas. El hmero distal puede dificultar la visin de los detalles seos de la fractura olecraniana. CLASIFICACIN DE SCHATZKER (FIGURA 17.1) Transversal: se produce en el vrtice de la cavidad sigmoidea; representa una fractura por avulsin, producida por un tirn violento del trceps y del braquial, y rara vez por un traumatismo directo.Transversal impactada: fuerza directa causante de conminucin y hundimiento de la superficie articular. Oblicua: se debe a una lesin por hiperextensin; comienza en la zona media de la cavidad sigmoidea y se prolonga distalmente. Fracturas conminutas y lesiones asociadas: se deben a traumatismos directos de alta energa; las fracturas de la apfisis coronoides pueden producir inestabilidad, sobre todo si son de tipo II a IV.

FIGURA 17.1. Clasificacin de Schatzker de las fracturas olecranianas. Oblicua distal: fractura con extensin distal a la coronoides; pone en peligro la estabilidad del codo. Fractura-luxacin: asociada generalmente a traumatismos intensos. CLASIFICACIN DE COLTON Fracturas no desplazadas. Menos de 2 mm. No aumentan con la flexin de 90 grados. Permiten la extensin activa contra la gravedad. Fracturas desplazadas. Fracturas por avulsin. Frecuentes en ancianos. Traumatismos indirectos. Fracturas oblicuas y transversales: traumatismos indirectos. Fracturas conminutas: traumatismos directos. Fracturas-luxaciones: lesiones graves. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE RADIO Y CBITO PROXIMALES DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA)

TRATAMIENTO Tratamiento conservador El tratamiento conservador est indicado en fracturas no desplazadas. Muchos autores aconsejan la Inmovilizacin del brazo con un yeso largo, con el codo en 45 a 90 grados de flexin, aunque en pacientes colaboradores puede emplearse una

frula posterior o una ortesis, con inicio gradual de ejercicios de movilizacin a partir del 5. o 7. das. Deben realizarse radiografas de control a los 5 a 7 das de la aplicacin del yeso para descartar desplazamientos. La consolidacin sea suele tardar entre 6 y 8 semanas en completarse. En general, la estabilidad es suficiente a las 3 semanas y permite retirar el yeso y realizar ejercicios de movilizacin protegidos, evitando la flexin superior a 90 grados. Tratamiento quirrgico En las fracturas desplazadas (>2 mm) est indicada la reduccin abierta con fijacin interna o escisin. Los objetivos de la fijacin quirrgica son: Conservar la fuerza de extensin del codo. Restablecer la congruencia articular. Conservar la estabilidad del codo. Mantener la amplitud del movimiento del codo. El tratamiento quirrgico puede ser de diversos tipos: Sutura interna: con fascia, alambre, catgut o sutura irreabsorbible; en general no proporciona una fijacin suficiente, por lo que no se recomienda. Fijacin intramedular: fijacin con tornillos de compresin de esponjosa de 6.5 mm; deben ser de longitud suficiente para engarzarse adecuadamente en el canal intramedular distal. Puede emplearse junto con un obenque a tensin (descrito ms abajo). Fijacin con tornillo bicortical: indicada en fracturas transversales u oblicuas del olcranon a la altura de la apfisis coronoides. Obenque a tensin combinado con dos agujas de Kirschner paralelas: contrarresta las fuerzas de traccin y las convierte en fuerzas compresivas; est indicado en las fracturas olecranianas de tipo avulsin (Figura 17.2). Fijacin con placa atornillada: en fracturas conminutas o oblicuas longitudinales y en fracturas que sobrepasan distalmente la coronoides. Escisin (con reparacin del tendn tricipital): indicada en fracturas no consolidadas, fracturas con conminucin importante, fracturas en ancianos con osteopenia intensa y escasas necesidades funcionales y fracturas extraarticulares. Wolfgang y cois, demostraron que la escisin de hasta el 50 % del olcranon es eficaz en el tratamiento de las fracturas conminutas. Morrey y cols, demostraron que cuanto mayor es la escisin, ms disminuye la estabilidad del codo. La escisin

est contraindicada en fracturas-luxaciones del codo y en fracturas de la cabeza radial, ya que en estos casos se pone en peligro la estabilidad del codo. Tras la intervencin se coloca una frula posterior con el codo a 45 grados y se inician ejercicios de movilizacin precoces. COMPLICACIONES Disminucin de la amplitud del movimiento: puede aparecer hasta en el 50 % de los casos, con reduccin sobre todo de la extensin, aunque slo en el 3 % de los pacientes se observ limitacin funcional (Eriksson); puede reducirse al mnimo mediante la fijacin interna estable y la movilizacin precoz. Un fragmento desplazado en la fosa olecraniana puede limitar la extensin completa. Artritis postraumtica: ocurre especialmente cuando existen escalones >2 mm en la superficie articular. En caso de prdida de hueso y cartlago articular, la colocacin de un injerto de hueso esponjoso en el defecto puede formar una superficie fibrocartilaginosa tras la revascularizacin. Seudoartrosis (5 %): el tratamiento depende de la edad y de las necesidades funcionales; los pacientes ms jvenes y activos pueden requerir la escisin de la seudoartrosis y la fijacin con obenque o con placa e injerto seo. Los pacientes de mayor edad pueden tratarse mediante una escisin del fragmento no consolidado y la reparacin del mecanismo tricipital. Sntomas del nervio cubital (10 %): pueden ser secundarios al traumatismo inicial o a la fijacin quirrgica; generalmente desaparecen espontneamente sin tratamiento especfico. Disminucin de la fuerza de extensin: secundaria a la consolidacin de la fractura en posicin alargada, con acortamiento del mecanismo tricipital.

FIGURA 17.2. Proyeccin anteroposterior que muestra una modificacin de la tcnica de cerclaje con obenque a tensin en que las dos ramas del alambre en ocho estn enroscadas. Esto permite apretar el alambre a ambos lados de la fractura, igualando as la compresin (obsrvense las flechas).

18 Cabeza radial
EPIDEMIOLOGA Se asocia a menudo a una lesin de las estructuras ligamentosas del codo. Con menor frecuencia se asocia a fracturas del cndilo humeral. ANATOMA La cabeza radial es intraarticular; las curvaturas del cndilo y de la cabeza radial se acoplan entre s. La fuerza se transmite a travs de la articulacin radiocondlea con cualquier ngulo de flexin del codo, pero sobre todo en extensin (Morrey). La rotacin completa de la cabeza radial exige que est situada exactamente en la cavidad sigmoidea menor.

La cabeza radial interviene en la estabilidad del codo en valgo, aunque se discute el grado de estabilidad proporcionado. MECANISMO DE LESIN Traumatismo indirecto. Cada sobre la mano extendida con impacto longitudinal del radio contra el cndilo. Traumatismo directo. Los mecanismos directos o indirectos que producen luxaciones del codo pueden lesionar secundariamente la cabeza radial, provocando una luxacin o fractura. EVALUACIN CLNICA Los pacientes presentan tpicamente una limitacin de la movilidad del codo y del antebrazo (pronosupinacin, flexoextensin), una rotacin pasiva dolorosa del antebrazo con crepitacin variable, as como dolor y tumefaccin en la zona lateral del codo. En la exploracin clnica puede observarse dolor localizado a la palpacin sobre la cabeza radial, as como un derrame en el codo. Deben explorarse el antebrazo y la mueca ipsolaterales; el dolor a la palpacin o a la movilizacin pueden indicar la presencia de una lesin de Essex- Lopresti (fracturaluxacin de la cabeza radial con rotura asociada del ligamento interseo). Debe comprobarse la competencia del ligamento colateral medial, especialmente en las fracturas de la cabeza radial tipo IV, que pueden dar lugar a una inestabilidad en valgo. La aspiracin del hemartros a travs de un abordaje lateral directo con inyeccin de lidocana disminuye el dolor agudo, permitiendo examinar la movilidad pasiva. Esto ayudar a identificar bloqueos mecnicos (Figura 18.1).

FIGURA 18.1. Los puntos de referencia para la aspiracin de la articulacin del codo son la; cabeza radial, el epicndilo y el vrtice del olcranon. Una aguja insertada en el centro del tringulo (asterisco) slo

perfora el msculo ancneo y la cpsula antes de entrar en la cavidad articular.

EVALUACIN RADIOLGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales convencionales del codo, as como oblicuas (proyeccin de Greenspan) para definir mejor la fractura o cuando se sospeche una fractura pero no sea visible en las proyecciones anteroposterior o lateral. La proyeccin de Greenspan se obtiene con el antebrazo en rotacin neutra e inclinando el haz de rayos X 45 grados en direccin ceflica; esta proyeccin permite visualizar la articulacin radiocondlea. Las fracturas no desplazadas a veces son difciles de apreciar, aunque pueden sospecharse por el signo de la almohadilla grasa (la posterior es ms sensible que la anterior) en la radiografa lateral, sobre todo cuando existe clnica compatible.

Una luxacin de codo posterior y una fractura del cndilo deben hacer sospechar una fractura de la cabeza radial. Los pacientes con dolor en el antebrazo o en la mueca deben ser controlados mediante radiografas. La tomografa computarizada es til para definir mejor la fractura antes de la intervencin quirrgica, sobre todo cuando existe conminucin o desplazamiento del fragmento. CLASIFICACIN DE MASON (FIGURA 18.2) Tipo I: fracturas no desplazadas. Tipo II: fracturas marginales con desplazamiento (impactacin, hundimiento, angulacin). Tipo III: fracturas conminutas con afectacin de toda la cabeza. Tipo IV: asociadas a luxacin del codo (Johnston). SCHATZKER Tipo I: fractura con acuamlento: un fragmento acuado, desplazado o no desplazado. Tipo II: fractura impactada: parte de la cabeza y el cuello permanecen indemnes; grado variable de conminucin. Tipo III: fractura con conminucin importante: no queda ninguna porcin de la cabeza o el cuello en continuidad.

FIGURA 18.2. Clasificacin de Masn de las fracturas de la cabeza y el cuello del radio. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE CBITOY RADIO PROXIMALES DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: extraarticular. A1: slo cbito. A2: slo radio. A3: radio y cbito. Tipo B: afectacin articular de cbito o radio. B1: cbito fracturado, radio indemne. B2: radio fracturado, cbito indemne. B3: fractura articular de radio o cbito con fractura extraarticular del otro. Tipo C: afectacin articular de cbito y radio. C1: fractura simple de cbito y radio. C2: fractura simple de cbito o radio, con fractura multifragmentaria del otro. C3: fractura multifragmentaria de cbito y radio. TRATAMIENTO Tipo I de Masn

El tratamiento sintomtico consiste en cabestrillo y movilizacin precoz a las 24 a 48 horas de la lesin cuando remite el dolor. Algunos autores aconsejan la aspiracin de la articulacin con o sin inyeccin de anestesia local. La persistencia de dolor, contractura e inflamacin puede deberse a una fractura del cndilo (posiblemente osteocondral) que no se apreci en las radiografas. Tipo II de Masn En caso de limitacin de la supinacin y la pronacin, hay que aspirar el hemartros e inyectar lidocana para comprobar si existe bloqueo mecnico. Ausencia de bloqueo mecnico: proteccin temporal con cabestrillo y movilizacin precoz cuando remitan los sntomas. Bloqueo mecnico: reduccin abierta y fijacin interna o bien escisin de la cabeza radial. Las indicaciones quirrgicas son discutidas; algunos autores defienden el tratamiento conservador de las fracturas tipo II de Masn y la movilizacin precoz, incluso en casos con conminucin y desplazamiento. Masn afirm que cualquier desplazamiento o inclinacin de la cabeza radial que afecte a >25 % de sta debe tratarse mediante escisin. La mayora de los autores defiende la reduccin abierta con fijacin interna de las fracturas desplazadas (>2 mm) de la cabeza radial, con agujas de Kirschner o tornillos sin cabeza (p. ej., Herbert o Acutrac) avellanados bajo la superficie articular. Para que la fijacin sea estable debe conservarse al menos el 50 % de la cabeza radial. Tipo III de Masn En caso de bloqueo mecnico de los movimientos puede realizarse la escisin de la cabeza radial. La articulacin radiocubital distal y el ligamento interseo deben repararse cuando se encuentran afectados, ya que la escisin de la cabeza radial puede producir una migracin proximal. Debe confirmarse la integridad del ligamento colateral medial, ya que la escisin puede provocar una inestabilidad del codo en valgo. Puede ser necesario reparar o reconstruir el ligamento colateral medial.

Tipo IV de Masn Si la fractura es conminuta se practica una escisin; en caso contrario puede practicarse, si es posible, una reduccin abierta con fijacin interna. Las lesiones del ligamento colateral medial y de la articulacin radiocubital distal deben tratarse en la misma intervencin. Algunos autores recomiendan la sustitucin protsica si existe dolor tras la extirpacin de la cabeza radial. Tratamiento postoperatorio Cuando la fijacin es estable, es necesario comenzar precozmente con ejercicios activos de flexoextensin y pronosupinacin. Escisin de la cabeza radial La altura de la escisin debe ser inmediatamente proximal al ligamento anular. Deben corregirse tambin las lesiones del ligamento colateral medial y del ligamento interseo. Es preferible el abordaje lateral directo; no obstante, esta va puede suponer un riesgo para el nervio interseo posterior. Los pacientes habitualmente toleran bien la intervencin, con dolor leve y ocasional, y presentan una movilidad prcticamente normal; la articulacin radio- cubital distal no suele producir sntomas y su migracin proximal media es de 2 mm (excepto en caso de lesin de Essex-Lopresti asociada). La migracin radial sintomtica puede requerir una sinstosis radiocubital. La escisin tarda de fracturas de tipo II y III de Masn ha logrado resultados buenos o excelentes en el 80 % de los casos. Prtesis de cabeza radial El principal argumento para su uso es la prevencin de la migracin proximal del radio. En estudios de seguimiento prolongado de fracturasluxaciones y lesiones de Essex-Lopresti se ha demostrado que los implantes de silicona no funcionan muy bien. Cada vez se emplean ms los implantes metlicos (titanio, vitalio) de cabeza radial, que constituyen los implantes protsicos de eleccin en el codo inestable. Debe repararse la rotura del ligamento interseo y del ligamento colateral medial.

La escisin tarda de una prtesis sintomtica o fracturada ha proporcionado resultados favorables. COMPLICACIONES Pueden aparecer contracturas tras una inmovilizacin prolongada o en casos de dolor, tumefaccin e inflamacin persistentes, incluso tras traumatismos aparentemente nimios. Su causa pueden ser lesiones osteocondrales del cndilo no diagnosticadas. Tras un breve perodo de inmovilizacin, es conveniente que el paciente realice ejercicios de flexoextensin y pronosupinacin. El resultado puede mejorarse mediante un rgimen teraputico supervisado. El dolor crnico de mueca puede deberse a lesiones inadvertidas del ligamento interseo, la articulacin radiocubital distal o el complejo fibrocartilaginoso triangular. Es Importante detectar estas lesiones, sobre todo en las fracturas de tipo III o IV de Masn en las que se plantea la escisin de la cabeza radial. Puede ser necesario realizar una sinstosis radiocubital para prevenir la migracin proximal del radio. Puede aparecer una artrosis postraumtica, en especial, en presencia de incongruencia articular o fragmentos osteocondrales libres. Tras el tratamiento quirrgico de las fracturas de la cabeza radial puede producirse una distrofia simptica refleja. Las fracturas-luxaciones de codo no diagnosticadas pueden provocar luxaciones tardas como consecuencia de la ausencia de tratamiento de las lesiones ligamentosas asociadas.

19 Antebrazo
EPIDEMIOLOGA La proporcin entre fracturas abiertas y cerradas es mayor para los huesos del antebrazo que para cualquier otro hueso excepto la tibia. Las fracturas del antebrazo son ms frecuentes en varones que en mujeres; esto se debe a la mayor incidencia en los primeros de traumatismos por accidentes de trfico, deportes de contacto, altercados y cadas desde altura.

ANATOMA El antebrazo, al igual que la pelvis, acta como un anillo; por tanto, una fractura que acorte el radio o el cbito provoca una fractura o luxacin del otro hueso del antebrazo en la articulacin radiocubital proximal o distal. Las lesiones por golpe de porra son una excepcin. El cbito, que es relativamente recto, acta como un eje alrededor del cual rota el radio, incurvado lateralmente, en la supinacin y pronacin. En consecuencia, las fracturas de la difisis radial en las que no se restablece la curvatura lateral pueden provocar una prdida de supinacin y pronacin. La membrana intersea ocupa el espacio entre el radio y el cbito. Su banda central tiene unos 3.5 cm de anchura y discurre oblicuamente desde su origen proximal en el radio hasta su Insercin distal en el cbito. La seccin exclusiva de la banda central reduce la estabilidad en un 71 % (Hotchkiss). La localizacin de la fractura condiciona las fuerzas de deformacin del siguiente modo: Las fracturas radiales dlstales a la insercin del msculo supinador, pero proximales a la del pronador redondo, tienden a provocar la supinacin del fragmento proximal, debido a la traccin sin oposicin de los msculos supinador y bceps braquial. Las fracturas radiales distales a los msculos supinador y pronador redondo tienden a provocar un alineamiento rotacional neutro del fragmento proximal. FRACTURAS DE LAS DIFISIS RADIAL Y CUBITAL Mecanismo de lesin Estas lesiones suelen asociarse a accidentes de trfico, aunque tambin se producen con frecuencia por traumatismos directos (al protegerse la cabeza), armas de fuego y cadas desde altura o durante competiciones deportivas. Las fracturas patolgicas son poco habituales. Evaluacin clnica Los pacientes presentan tpicamente una deformidad evidente del antebrazo afectado, dolor, tumefaccin y prdida funcional de la mano y el antebrazo.

Es imprescindible realizar una exploracin neurovascular cuidadosa, comprobando los pulsos radial y cubital y la funcin de los nervios mediano, radial y cubital. El dolor lancinante y persistente, la presencia de compartimientos a tensin o el dolor con la extensin pasiva de los dedos deben hacer sospechar un sndrome compartimental, inminente o establecido. En tal caso debe procederse al control de la presin compartimental; cuando se diagnostica un sndrome compartimental (presin del compartimiento >30 a 40 mm Hg o mayor que la presin arterial diastlica -30 mm Hg) est Indicada la fasciotoma urgente. Evaluacin radiolgica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales del antebrazo; tambin pueden realizarse proyecciones oblicuas si es necesario para definir mejor la fractura. La evaluacin radiolgica debe incluir el antebrazo y la mueca ipsolaterales para descartar la presencia de fracturas o luxaciones asociadas, que pueden influir enormemente en el pronstico y el tratamiento. Puede obtenerse una proyeccin de la tuberosidad para detectar deformidades rotacionales del radio proximal; esta proyeccin se consigue inclinando el haz de rayos X 20 grados hacia el olcranon, con el borde subcutneo del cbito apoyado sobre la placa (Figura 19.1). CLASIFICACIN DESCRIPTIVA Cerrada o abierta. Localizacin.

FIGURA 19.1. Proyeccin de la tuberosidad. Los cndilos humerales deben situarse a la misma distancia de la placa de rayos X. Arriba se muestra el aspecto de la tuberosidad bicipital del radio con diferentes grados de pronosupinacin. Abajo a la derecha se muestra el transportador para determinar la rotacin. La mano se apoya sobre la placa vertical y se lee el grado de rotacin en la escala numerada. Conminuta, segmentaria o multifragmentaria. Desplazamiento. Angulacin. Alineamiento rotacional. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE LAS DIFISIS CUBITAL Y RADIAL DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA)

Tratamiento no quirrgico Las raras fracturas no desplazadas de radio y cbito pueden tratarse con un yeso moldeado de todo el brazo en rotacin neutra, con el codo en 90 grados de flexin. El paciente debe ser vigilado radiolgicamente a Intervalos semanales o quincenales para comprobar que se mantiene la reduccin. No se recomienda la reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso en las fracturas desplazadas, ya que casi todos los estudios muestran resultados desfavorables. Sarmiento ha descrito un dispositivo ortopdico funcional que obtiene buenos resultados, aunque no se han reproducido en la literatura. Tratamiento quirrgico La reduccin abierta con fijacin interna es la tcnica de eleccin en las fracturas de antebrazo desplazadas que afectan al radio y el cbito en adultos. Puede realizarse una osteosntesis con placa de compresin (placa de compresin dinmica de 3.5 mm [PCD]), con o sin injerto seo autlogo. El abordaje anterior de Henry puede emplearse para la fijacin del tercio distal del radio con una placa en su cara plana anterior. Las fracturas de la zona media de la difisis pueden abordarse y estabilizarse por va dorsal o anterior. En el cbito pueden aplicarse placas en la cara anterior o dorsal, dependiendo de la localizacin de los fragmentos y del trazo de la fractura cubital. El empleo de dos incisiones separadas reduce la incidencia de sinstosis radiocubital.

Cualquier reduccin defectuosa provocar una prdida de pronosupinacin. Para evitarlo deben restablecerse correctamente la longitud y la curvatura del radio. Las fracturas abiertas pueden tratarse mediante una reduccin abierta primaria y fijacin interna tras irrigacin y desbridamiento meticulosos, excepto las lesiones abiertas graves de tipo IIIB o IIIC de Gustilo. De este modo se restablece la estabilidad, se reduce el espacio muerto y se facilita el cuidado de las heridas. En el momento del cierre primario diferido pueden realizarse injertos seos en las fracturas abiertas. Pueden emplearse fijadores externos en caso de prdida importante de sustancia sea o partes blandas, contaminacin grave, seudoartrosis infectadas o fracturasluxaciones de codo con prdida de partes blandas. Se ha descrito tambin la fijacin endomedular para estabilizar la fractura. Deben hacerse ciertas consideraciones tcnicas: Debe emplearse un clavo de longitud apropiada para estabilizar suficientemente la fractura sin penetrar en el extremo del hueso. Pueden emplearse clavos endomedulares triangulares, romboidales o trabados para controlar mejor la longitud y la rotacin. Los clavos precurvados permiten restablecer adecuadamente la curvatura radial. Complicaciones Las seudoartrosis y consolidaciones defectuosas son frecuentes y generalmente se relacionan con infecciones y errores tcnicos. En caso de infeccin se puede requerir desbridamiento, retirada del material, antibiticos intravenosos, injerto seo y reosteosntesis. La incidencia de infeccin es tan slo del 3.1 % con la reduccin abierta y fijacin interna, incluso en fracturas abiertas con aplastamiento extenso. Las Infecciones requieren drenaje quirrgico, desbridamiento, irrigacin copiosa, cultivos de la herida y antibiticos. Si la fijacin interna es estable, no debe extraerse necesariamente, ya que la mayora de las fracturas consolidan incluso en presencia de infeccin. Las infecciones extensas con afectacin sea y de partes blandas pueden requerir fijacin externa, dejando las heridas abiertas y sometidas a desbridamientos repetidos.

Las lesiones neurovasculares son poco frecuentes y se asocian a heridas por arma de fuego o causas yatrgenas. Generalmente se observan parlisis nerviosas durante 3 meses; si tras este tiempo no se recupera la funcin, est indicada la exploracin quirrgica. Las lesiones de las arterias radial o cubital pueden tratarse mediante ligadura simple siempre que el otro vaso sea permeable. La isquemia de Volkmann es una complicacin catastrfica del sndrome compartimental. Ante la mnima sospecha debe vigilarse la presin compartimental y, si se diagnostica, debe realizarse una fasciotoma urgente. La sinstosis radiocubital postraumtica es poco frecuente (incidencia del 3 % al 9.4 %); el riesgo aumenta en caso de lesiones por aplastamiento importante o lesin cerrada de la cabeza. Cuando provoca una limitacin funcional de la pronosupinacin puede ser necesaria la escisin quirrgica, aunque la escisin de sinstosis no articulares del antebrazo proximal suele fracasar. La radioterapia postoperatoria a bajas dosis puede reducir su incidencia. FRACTURAS DE LA DIFISIS CUBITAL Incluyen las fracturas en golpe de porra, de Monteggia y por sobrecarga en atletas. La lesin de Monteggia consiste en una fractura del cbito proximal acompaada por una luxacin de la cabeza radial. Mecanismo de lesin Las fracturas por golpe de porra se deben a un traumatismo directo sobre el cbito a lo largo de su borde subcutneo; un mecanismo clsico tiene lugar cuando una vctima trata de protegerse la cabeza de un ataque con un objeto contundente. Las fracturas de Monteggia se producen por diversos mecanismos: Tipo I: pronacin forzada del antebrazo. Tipo II: fuerza axial sobre el antebrazo con el codo flexionado. Tipo III: abduccin forzada del codo. Tipo IV: mecanismo de tipo I en el que fracasa tambin la difisis radial. Evaluacin clnica Los pacientes con fracturas por golpe de porra refieren habitualmente haber participado en una pelea o haber recibido un traumatismo en el borde subcutneo del cbito. El paciente presenta tumefaccin local, dolor espontneo y a la palpacin y abrasiones variables en la zona afectada.

Los pacientes con fracturas de Monteggia presentan tumefaccin, deformidad, crepitacin y movilizacin dolorosa del codo, sobre todo con la supinacin y pronacin. A menudo puede palparse la cabeza radial. Es imprescindible una exploracin neurovascular detallada, sobre todo de los nervios radial e Interseo posterior. La mayora de las lesiones neurolgicas se ha descrito en las lesiones de tipo II. Evaluacin radiolgica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales del codo y del antebrazo. Las proyecciones oblicuas pueden ayudar a definir mejor la fractura. CLASIFICACIN DE BADO DE LAS FRACTURAS DE MONTEGGIA FIGURA 19.2) Vase ms arriba la clasificacin de las fracturas de la difisis cubital. Tipo I: luxacin anterior de la cabeza radial con fractura de la difisis cubital a cualquier altura y angulacin anterior. Tipo II: luxacin posterior o posterolateral de la cabeza radial con fractura de la difisis cubital y angulacin posterior. Tipo III: luxacin lateral o anterolateral de la cabeza radial con fractura de la metflsis cubital. Tipo IV: luxacin anterior de la cabeza radial con fracturas de cbito y radio en el tercio proximal a la misma altura.

FIGURA 19.2. Clasificacin de Bado de las fracturas de Monteggia. A. Tipo I. Luxacin anterior de la cabeza radial con fractura angulada anteriormente de la difisis cubital. B. Tipo II. Luxacin posterior de la cabeza radial con fractura angulada posteriormente del cbito C. Tipo III. Luxacin lateral o anterolateral de la cabeza radial con fractura de la metfisis cubital. Tratamiento Fracturas por golpe de porra Las fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas pueden tratarse mediante una inmovilizacin con frula en tenaza de azcar durante 7 a 10 das. En funcin de los sntomas del paciente y de las preferencias del cirujano, este yeso puede ir seguido de un dispositivo ortopdico funcional durante 8 semanas, con ejercicios activos de movilizacin de codo, mueca y mano, o de una inmovilizacin simple con cabestrillo y vendaje compresivo. Este tratamiento slo est indicado en fracturas con <10 grados de angulacin y sin compromiso neurovascular.

Las fracturas desplazadas (>10 grados de angulacin en cualquier plano o >50 % de desplazamiento de la difisis) deben tratarse mediante una reduccin abierta y fijacin interna con una placa de compresin dinmica de 3.5 mm. Fracturas de Monteggia El tratamiento de las fracturas de Monteggia con reduccin cerrada y yeso debe reservarse exclusivamente para los casos peditricos. Las fracturas de Monteggia requieren una fijacin quirrgica programada, con reduccin cerrada de la cabeza radial bajo anestesia o reduccin abierta con fijacin interna de la fractura cubital con una placa de compresin dinmica de 3.5 mm o una placa de reconstruccin plvica de 3.5 mm. Tras la intervencin se coloca una frula posterior de codo durante 5 a 7 das y si la fijacin es estable se indica tratamiento fisioterpico supervisado con ejercicios de flexoextensin y pronosupinacin. Cuando la fijacin o la estabilidad de la cabeza radial son dudosas, se puede colocar un yeso completo y se controla radiolgicamente la consolidacin, tras la cual se instaura un rgimen de fisioterapia supervisado. Complicaciones Lesin nerviosa: se asocia sobre todo a las lesiones de tipo II y III de Bado, que afectan a los nervios radial y mediano y a sus ramas terminales respectivas, los nervios interseo posterior y anterior. stos tambin pueden lesionarse durante la reduccin abierta, debido a maniobras de traccin o reduccin intempestivas. La exploracin quirrgica est indicada cuando no se observa recuperacin de la parlisis neurolgica tras un perodo de observacin de 3 meses. Inestabilidad de la cabeza radial: poco frecuente tras la reduccin anatmica. En caso de reluxacin <6 semanas despus de la intervencin, con una reduccin no anatmica del cbito, puede considerarse la refijacin del cbito con una nueva placa y la reduccin abierta de la cabeza radial. Si la luxacin se produce >6 semanas despus de la intervencin es preferible proceder a su escisin. FRACTURAS DE LA DIFISIS RADIAL Las fracturas de los dos tercios proximales del radio sin lesiones asociadas pueden considerarse autnticamente

aisladas. Sin embargo, las fracturas radiales del tercio distal afectan a la articulacin radiocubital distal mientras no se demuestre lo contrario. La fractura de Galeazzi o de Piedmont consiste en una fractura de la difisis radial en la unin entre los tercios medio y distal con rotura asociada de la articulacin radiocubital distal. Se conoce tambin como fractura de necesidad, ya que requiere reduccin abierta y fijacin interna para obtener un resultado aceptable. Esta lesin es aproximadamente tres veces ms frecuente que las fracturas de Monteggia. Existen cuatro fuerzas deformantes principales que favorecen la prdida de la reduccin cuando se trata de forma conservadora: 1. Peso de la mano: produce una angulacin dorsal de la fractura y una subluxacin de la articulacin radiocubital distal. 2.Insercin del pronador cuadrado: tiende a pronar el fragmento distal, con desplazamiento proximal y anterior. 3.Braquiorradlal: tiende a producir un desplazamiento proximal y acortamiento. 4. Extensores y abductores del pulgar: provocan acortamiento y relajacin del ligamento colateral radial, permitiendo el desplazamiento de la fractura a pesar de la inmovilizacin de la mueca en desviacin cubital. La fractura de Galeazzi invertida es una fractura del cbito distal con rotura asociada de la articulacin radiocubital distal. Mecanismo de lesin Las fracturas diafisarias radiales pueden deberse a traumatismos directos o indirectos, como una cada sobre la mano extendida. La difisis radial est bien protegida en sus dos tercios proximales por los msculos extensores; por tanto, la mayora de las lesiones suficientemente intensas como para producir una fractura de la difisis radial proximal suelen fracturar tambin el cbito. Adems, la posicin anatmica del radio en la mayora de las actividades funcionales lo hace menos vulnerable a los traumatismos directos que el cbito. Las fracturas de Galeazzi pueden deberse a un traumatismo directo en la mueca, tpicamente en su cara dorsolateral, o a una cada sobre la mano extendida con el antebrazo en pronacin.

Las fracturas de Galeazzi invertidas suelen ser consecuencia de una cada sobre la mano extendida con el antebrazo en supinacin. Evaluacin clnica La presentacin del paciente es variable y depende de la gravedad de la lesin y del grado de desplazamiento de la fractura. Habitualmente existe dolor, tumefaccin y dolor localizado en el punto de la fractura. Debe examinarse la movilidad del codo, incluida la pronosupinacin; en raras ocasiones, una limitacin de la rotacin del antebrazo indica la presencia de una luxacin de la cabeza radial junto con una fractura diafisaria. Las fracturas de Galeazzi se manifiestan caractersticamente por dolor de mueca o en la lnea media del antebrazo, que aumenta al forzar la articulacin radiocubital distal, adems de la fractura de la difisis radial. La afectacin neurovascular es poco habitual. Evaluacin radiolgica Son imprescindibles las proyecciones anteroposteriores y laterales de antebrazo, codo y mueca. La direccin de la tuberosidad radial en la radiografa anteroposterior del antebrazo es clave para determinar la posicin del fragmento proximal: Supinacin: tuberosidad dirigida en sentido medial (cubital). Pronacin: tuberosidad dirigida en sentido lateral (radial). CLASIFICACIN Vase ms arriba la clasificacin de las fracturas de la difisis radial. Tratamiento Radio proximal Las fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas pueden tratarse con un yeso braquial completo, con el antebrazo en supinacin neutra a completa, dependiendo de la posicin de la fractura respecto a la Insercin del pronador redondo y del desplazamiento rotacional resultante, segn se ha sealado anteriormente. El yeso se mantiene hasta observar la consolidacin radiolgica. Las fracturas desplazadas deben tratarse mediante una reduccin abierta y fijacin con placa. Fracturas de Galeazzi Debe realizarse una reduccin abierta y fijacin interna, ya que el tratamiento cerrado se asocia a un 92 % de fracasos.

El tratamiento de eleccin es la fijacin con placa atornillada; el enclavamiento endomedular no proporciona un control rotacional suficiente de la fractura y puede originar un desplazamiento medial del fragmento distal y un acortamiento del radio. El abordaje anterior de Henry suele proporcionar una exposicin adecuada de la fractura radial para realizar una fijacin con placa de la superficie anterior plana del radio. La lesin de la articulacin radiocubital distal produce tpicamente una inestabilidad dorsal; por tanto, puede emplearse una capsulotoma dorsal para acceder a dicha articulacin. Tras inspeccionar sta y el complejo flbrocartilaginoso triangular, pueden realizarse las reparaciones y los desbridamientos oportunos; el cierre incluye una capsulorrafia dorsal para imbricar las estructuras dorsales lesionadas. Puede ser necesaria una fijacin con agujas de Kirschner para mantener la reduccin de la articulacin radiocubital distal. Sin embargo, si se considera que esta articulacin es estable, puede bastar con una inmovilizacin postoperatoria con yeso. Tras la intervencin se inmoviliza la mueca con una frula en tenazas de azcar en supinacin para reducir al mnimo la tensin sobre la reparacin dorsal durante 10 a 14 das. A continuacin se coloca una frula desmontable con el codo flexionado a 90 grados y en supinacin completa. A las 4 semanas se inicia la rotacin activa del antebrazo. La frula se sigue aplicando por la noche hasta completar un total de 12 semanas, con objeto de asegurar la reparacin completa de la articulacin radiocubital distal. Complicaciones Consolidacin defectuosa. La reduccin no anatmica de la fractura radial, con incapacidad para restablecer la alineacin rotacional o la curvatura lateral, puede producir una prdida de la pronosupinacin y una movilizacin dolorosa. Se puede requerir una osteotoma o un acortamiento cubital distal cuando el acortamiento sintomtico del radio provoca la colisin entre el cbito y el carpo. En tal caso, hay que tomar precauciones para no lesionar el complejo ligamentoso colateral cubital. Seudoartrosis. Es poco frecuente cuando la fijacin es estable, pero puede requerir injertos seos. Sndrome compartimental. En caso de sospecha clnica hay que determinar la presin compartimental y realizar una

fasciotoma urgente si se diagnostica un sndrome compartimental. Sinstosis radiocubital. Es poco frecuente (incidencia del 3 % al 9.4 %); el riesgo aumenta en las lesiones por aplastamiento o cerradas de la cabeza. Puede precisar escisin quirrgica si provoca una limitacin funcional de la pronosupinacin. Luxacin recurrente. Puede deberse a una reduccin radial defectuosa y pone de manifiesto la necesidad de reparar anatmicamente las fracturas radiales para asegurar una curacin y una funcin biomecnica adecuada de la articulacin radiocubital distal.

20 Radio distal
EPIDEMIOLOGA Las fracturas del radio distal estn entre las ms frecuentes de la extremidad superior. En pacientes jvenes las causas suelen ser cadas desde alturas, accidentes de trfico o lesiones deportivas. En ancianos pueden producirse por mecanismos de baja energa, como una simple cada estando de pie. La incidencia de fracturas del radio distal en ancianos se correlaciona con la osteopenia y aumenta con la edad, de forma casi paralela al aumento de incidencia de fracturas de cadera. ANATOMA La metfisis distal del radio est formada fundamentalmente por hueso esponjoso. La cara articular tiene una superficie bicncava que se articula con la hilera proximal del carpo (fosas escafoidea y semilunar) y una concavidad que se articula con el cbito distal. El 80 % de las fuerzas axiales se soporta por el radio distal y el 20 % por el cbito y el complejo flbrocartilaginoso triangular. La inversin de la inclinacin palmar normal provoca una transferencia de fuerzas hacia el cbito y el complejo fibrocartilaginoso triangular; la fuerza restante se transporta excntricamente a travs del radio distal y se concentra en la cara dorsal de la fosa escafoidea.

Existen numerosas inserciones ligamentosas en el radio distal, que suelen mantenerse intactas en las fracturas del radio distal, facilitando la reduccin mediante ligamentotaxia. Los ligamentos palmares son ms fuertes y confieren una mayor estabilidad a la articulacin radiocarpiana que los ligamentos dorsales. MECANISMO DE LESIN El mecanismo de lesin ms frecuente es una cada sobre la mano extendida con la mueca en flexin dorsal. Las fracturas del radio distal se producen con la mueca en flexin dorsal de 40 a 90 grados, siendo necesaria una fuerza menor cuanto ms pequeo sea el ngulo. El radio fracasa inicialmente por tensin sobre la cara palmar y la fractura se propaga dorsalmente por la compresin generada por fuerzas de arqueamiento, dando lugar a una conminucin dorsal. El aplastamiento del hueso esponjoso metafisario compromete an ms la estabilidad dorsal. Adems hay fuerzas de cizallamiento que influyen en el trayecto de la fractura, originando a menudo una afectacin de la superficie articular. Las lesiones de alta energa (p. ej., accidentes de trfico) pueden provocar fracturas muy desplazadas o conminutas del radio distal, de alta inestabilidad. EVALUACIN CLNICA Los pacientes presentan tpicamente una deformidad evidente de la mueca y un desplazamiento variable de la mano en relacin con la mueca (dorsal en las fracturas de Colles; palmar en las fracturas de tipo Smith). La mueca suele estar tumefacta, con equimosis y dolor a la palpacin y a la movilizacin. Deben explorarse el codo y el hombro ipsolaterales en busca de lesiones asociadas. Debe realizarse una exploracin neurovascular cuidadosa, con atencin especial a la funcin del nervio mediano, ya que son frecuentes los sntomas de compresin del tnel carpiano (13 % al 23 %), secundarios a la traccin durante la hiperextensin forzada de la mueca, al efecto directo de los fragmentos fracturados, a la formacin de un hematoma o al aumento de la presin compartimental.

EVALUACIN RADIOLGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales de la mueca; si es necesario puede realizarse una proyeccin oblicua para definir mejor la fractura. El codo y el hombro tambin deben ser radiografiados cuando hay sntomas. Las relaciones radiolgicas normales son: Inclinacin radial: media de 23 grados (13 a 30 grados). Longitud radial: media de 13 grados (8 a 18 mm). Inclinacin palmar: media de 11 grados (1 a 21 grados). CLASIFICACION DESCRIPTIVA Abierta o cerrada. Desplazamiento. Angulacin. Conminucin. Acortamiento radial. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES DE MELONE (FIGURA 20.1) Se basa en un mecanismo constante (impactacin del semilunar). Tipo I: estable, sin conminucin. Tipo II: hundimiento Inestable, dorsal o palmar. NA: reductible. IIB: irreductible. Tipo III: fractura espiculada; contusiona las estructuras palmares. Tipo IV: fractura separada; complejo medial fracturado con fragmentos dorsal y palmar desplazados por separado. Tipo V: fractura por estallido; conminucin grave con lesiones importantes de partes blandas. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE RADIO Y CBITO DISTAL DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Se basa en la gravedad de la lesin sea y articular. Tipo A: extraarticular. A1: extraarticular cubital, radio indemne. A2: extraarticular radial, cbito indemne. A3: extraarticular radial, multifragmentaria. Tipo B: fractura articular parcial del radio. B1: longitudinal. B2: borde dorsal (Barton).

B3: borde palmar (Barton Invertida). Tipo C: fractura articular completa del radio. C1: articular simple y metafisaria. C2: articular simple y metafisaria multifragmentaria. C3: articular multifragmentaria. CLASIFICACIN DE JENKINS Se basa en el grado de conminucin. Tipo 1: ausencia de conminucin radiolgicamente visible. Tipo 2: conminucin de la cortical radial dorsal sin conminucin del fragmento fracturado. Tipo 3: conminucin del fragmento fracturado sin afectacin importante de la cortical dorsal. Tipo 4: conminucin del fragmento distal y de la cortical dorsal. Puesto que la lnea de fractura afecta al fragmento fracturado distal en los tipos 3 y 4, la afectacin intraarticular es muy frecuente en estos grupos; aunque esta afectacin no es inevitable, no Influye en la clasificacin de la fractura. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES SEGN EL NMERO DE FRAGMENTOS Dos fragmentos; la porcin opuesta a la articulacin radiocarpiana permanece indemne (p. ej., fractura de Barton dorsal o palmar). Tres fragmentos; las carillas semilunar y escafoidea se separan entre s y del radio proximal. Cuatro fragmentos: igual que en el caso de tres, pero la carilla semilunar se fractura a su vez en un fragmento dorsal y otro palmar. Cinco (o ms) fragmentos: gran diversidad de fragmentos de conminucin.

FIGURA 20.1. Fracturas intraarticulares del radio distal. EPNIMOS Fractura de Colles La descripcin original se refera a fracturas extraarticulares; actualmente, este epnimo engloba todas las fracturas del radio distal, tanto extra como intraarticulares, que presentan diversas combinaciones de angulacin dorsal (vrtice palmar), desplazamiento dorsal, desviacin radial y acortamiento radial.

Ms del 90 % de las fracturas del radio distal sigue este patrn. El mecanismo de lesin consiste en una cada sobre la mueca hiperextendida y desviada radialmente, con el antebrazo en pronacin. Las fracturas intraarticulares suelen observarse en los pacientes ms jvenes como consecuencia de fuerzas de alta energa; en este caso son ms frecuentes las lesiones concomitantes (p. ej., nervios, carpo o cbito distal), as como la afectacin simultnea de las articulaciones radiocarpiana y radiocubital distal. La clasificacin de Frykman de las fracturas de Colles (Figura 20.2) se basa en el patrn de afectacin intraarticular (Tabla 20.1). Fractura de Smith (fractura de Colles invertida) Describe fracturas del radio distal con angulacin palmar (vrtice dorsal), con deformidad en pala de jardinero o desplazamiento palmar de la mano y del radio distal. Mecanismo de lesin: cada sobre la mueca flexionada con el antebrazo fijo en supinacin. Es una fractura notablemente inestable; a menudo requiere una reduccin abierta con fijacin interna, debido a la dificultad para mantener la reduccin tras obtenerla de forma cerrada. Fractura de Barton Fractura-luxacin o subluxacin de la mueca en que el borde dorsal o palmar del radio distal se desplaza con la mano y el carpo. La afectacin palmar es ms habitual. El mecanismo de lesin es una cada sobre la mueca en flexin dorsal, con el antebrazo fijo en pronacin. Generalmente son inestables y requieren una reduccin abierta y fijacin cerrada con una placa de refuerzo para lograr una reduccin anatmica estable. Fractura de la estiloides radial (fractura del chfer [por retroceso de la manivela manual de arranque], fractura de Hutchinson) Fractura por avulsin con mantenimiento de las inserciones ligamentosas extrnsecas en el fragmento estiloideo. Mecanismo de lesin: compresin del escafoides contra la estiloides con la mueca en flexin dorsal y desviacin cubital.

Puede afectar a toda la estiloides o slo a sus porciones dorsal o palmar. Se asocia a menudo a lesiones ligamentosas intercarpianas (p. ej., disociacin escafosemilunar, luxacin perilunar). A menudo es necesaria una reduccin abierta y fijacin interna. TRATAMIENTO Factores que influyen en el tratamiento: Patrn de fractura. Factores locales, como la calidad del hueso, lesiones de partes blandas, conminucin asociada, grado de desplazamiento y energa del traumatismo. Factores del paciente, como edad fisiolgica, estilo de vida, profesin, lado dominante, otros trastornos mdicos, lesiones asociadas y nivel de colaboracin.

FIGURA 20.2. Clasificacin de Frykman de las fracturas del radio distal. A. Tipo l/ll de Frykman, extraarticular. B. Tipo lll/IV de Frykman, intraarticular de la articulacin radiocarpiana C. Tipo V/VI de Frykman, intraarticular de la articulacin radiocubital distal. D. Tipo VII/Vlll de Frykman, Intraarticular de las articulaciones radiocarpiana y radiocubital distal. Tabla 20.1 Afectacin intraarticular y clasificacin de las fracturas de Colles Fractura cubital distal

Tratamiento conservador Las fracturas estables no desplazadas o mnimamente desplazadas pueden tratarse con una reduccin cerrada e inmovilizacin con escayola. Constituye el tratamiento de eleccin en el 75 % al 80 % de las fracturas distales del radio. Puede aplicarse inicialmente una frula en tenazas de azcar. Cuando disminuye la tumefaccin se puede sustituir por un yeso moldeado con la mueca en 20 grados de flexin palmar y en desviacin cubital. La posicin del antebrazo y la duracin de la inmovilizacin ideales, as como la necesidad de un yeso completo, siguen siendo debatidas; ningn estudio prospectivo ha demostrado la superioridad de un mtodo sobre otro. Debe evitarse la flexin extrema de la mueca, ya que aumenta la presin en el tnel del carpo (comprimiendo el nervio mediano) y la rigidez digital. Las reducciones que requieren mantener la mueca en flexin extrema pueden precisar una fijacin quirrgica. El yeso debe mantenerse aproximadamente 6 semanas o hasta que se observe la consolidacin radiolgica y se sustituye por un frula modelada durante 2 3 semanas. El paciente debe comenzar con ejercicios supervisados de movilizacin activa asistida de la mueca. Tratamiento quirrgico Las fracturas inestables o desplazadas pueden requerir fijacin quirrgica tras reduccin cerrada o abierta. La fijacin con agujas percutneas se emplea sobre todo en fracturas extraarticulares o intraarticulares en dos fragmentos. Puede realizarse con dos o tres agujas de Kirschner pasadas a travs de la lnea de fractura; generalmente se introducen desde la estiloides radial proximalmente y desde el lado

dorsocubital del fragmento radial distal proximalmente. Tambin se ha descrito la fijacin con mltiples agujas transcubitales. Se emplea sobre todo como complemento de la inmovilizacin con yesos cortos o fijacin externa. Las agujas pueden retirarse a las 3 a 4 semanas de la intervencin, manteniendo un yeso, como se ha indicado ms arriba. La fijacin externa se ha popularizado gracias a que los estudios han demostrado unas tasas de complicaciones relativamente bajas. La fijacin externa secundaria puede estar indicada cuando se produce una prdida de la reduccin tras la inmovilizacin con yeso. La ligamentotaxla puede restablecer la longitud e inclinacin del radio, pero no suele recuperar la inclinacin palmar. Su configuracin no es decisiva; probablemente no es necesario realizar un diseo cuadrangular. Hay que evitar la separacin excesiva, que puede detectarse al observar un aumento de la distancia intercarpiana durante la fluoroscopia intraopera- toria. La fijacin externa puede complementarse con una fijacin percutnea con agujas de los fragmentos conminutos o articulares que la precisen para mejorar la estabilizacin. Las agujas pueden retirarse a las 3 4 semanas, aunque la mayora de los expertos recomiendan entre 6 y 8 semanas de fijacin externa. La reduccin abierta limitada se emplea del siguiente modo: Es til en fracturas con incongruencia intraarticular (>2 mm) persistente a pesar de la reduccin cerrada y la traccin; a menudo el desplazamiento afecta a la carilla semilunar. Tras restaurar la superficie articular se puede fijar con agujas de Kirschner y un injerto seo con fijacin externa. La reduccin abierta con fijacin interna se realiza del siguiente modo: Su principal indicacin consiste en la existencia de fragmentos articulares desplazados que no se pueden reducir mediante intervenciones cerra das o abiertas limitadas, sobre todo cuando se han producido por fuerzas de cizallamlento (generalmente fracturas de Barton palmares y fracturas de Smith inestables). Algunas fracturas articulares complejas tambin requieren reduccin abierta y fijacin interna tras una cuidadosa planificacin preoperatoria. La aplicacin de un fijador externo provisional

es til para conseguir una buena visuallzacin y suele facilitar la reduccin. Los fragmentos articulares se estabilizan con una placa de refuerzo con o sin agujas de Kirschner. COMPLICACIONES La tasa de complicaciones descrita es de aproximadamente el 30%, aunque vara de una serie a otra. El tratamiento de la disfuncin del nervio mediano es controvertido, aunque existe acuerdo general en los siguientes puntos: Una lesin completa del nervio mediano que no mejora tras la reduccin requiere exploracin quirrgica. Cuando la lesin aparece tras la reduccin es imperativo aflojar la frula y colocar la mueca en posicin neutra; si no se observa mejora, debe considerarse la exploracin y liberacin quirrgica. Una lesin incompleta en una fractura que precisa intervencin quirrgica es una indicacin relativa de liberacin del tnel carpiano. La reduccin o inmovilizacin inadecuada provoca tpicamente una mala consolidacin o seudoartrosis, que pueden requerir una reduccin abierta y fijacin interna con injertos seos. Las complicaciones de la fijacin externa son la distrofia simptica refleja, la infeccin del trayecto de las agujas, la rigidez de mueca, la fractura a travs de las agujas y la neuritis sensitiva radial; algunas de ellas pueden evitarse mediante la colocacin abierta de agujas con objeto de visualizar las ramas sensitivas radiales y controlar la colocacin central de las agujas. La artrosis postraumtica es secundaria a lesiones articulares radiocarpianas y radiocubitales; por ello es muy importante restablecer anatmicamente la superficie articular. Puede aparecer rigidez de dedos, mueca y codo, especialmente tras una inmovilizacin prolongada con yeso o fijador externo. Es necesaria una terapia ocupacional Intensiva para movilizar los dedos y el codo mientras se mantiene la inmovilizacin de la mueca, as como una rehabilitacin supervisada inmediatamente despus de retirar la inmovilizacin.

Una complicacin tarda de las fracturas del radio distal son las roturas tendinosas, sobre todo del extensor largo del pulgar, incluso en lesiones mnimamente desplazadas, de forma que la degeneracin del tendn secundaria a la interrupcin vascular de la vaina tendinosa y al atrapamiento mecnico sobre el callo provoca su desgaste. La inestabilidad mediocarpiana (inestabilidad segmentaria intercalada dorsal o palmar) puede ser consecuencia de una lesin ligamentosa radiocarpiana o a una rotura del borde dorsal o palmar del radio distal (Barton).

21 MUECA
EPIDEMIOLOGIA Aunque las lesiones de la mueca son bastante frecuentes, sobre todo las de origen deportivo, se desconoce su incidencia real ya que muchas veces las lesiones carpianas pasan inadvertidas cuando se asocian a lesiones ms evidentes (p. ej., fracturas metacarpianas, fracturas del antebrazo, etc.), son atendidas por personal sanitario no especializado y existe gran tendencia a considerarlas simples esguinces de mueca. ANATOMA El radio distal posee dos carillas articulares, separadas por una cresta, que se articulan con el escafoides y el semilunar. La cavidad sigmoidea se articula con el cbito distal. El cbito distal se articula con la cavidad sigmoidea del radio distal. La apfisis estiloides sirve de insercin para el complejo flbrocartilaginoso triangular (CFCT). Los huesos del carpo son los siguientes: Lnea distal: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso, conectados entre s y a las bases de los metacarpianos por ligamentos fuertes, por lo que la lnea distal es relativamente inmvil. Lnea proximal: escafoides (hueso oblicuo que abarca ambas lneas), semilunar, piramidal y pisiforme. Las articulaciones son: radiocubital distal, radiocarpiana y mediocarpiana.

Las relaciones anatmicas normales son las siguientes: 10 grados de inclinacin palmar del radio distal. 20 grados de inclinacin radial. 12 mm entre la estiloides radial y la superficie articular del radio. 0 grados de ngulo entre hueso grande y semilunar, una lnea recta que pasa por la difisis del tercer metacarpiano, el hueso grande, el semilunar y la difisis radial, cuando la mueca se encuentra en posicin neutra. 47 grados de ngulo escafosemilunar (ngulo normal, 30 a 70 grados); espacio escafosemilunar menor de 2 mm. Los ligamentos de la mueca son los siguientes: Los ligamentos extrnsecos conectan el radio con el carpo y ste con los metacarpianos. Los ligamentos intrnsecos conectan los huesos carpianos entre s (p. ej., ligamentos escafosemilunar y semilunopiramidal). En general, los ligamentos dorsales son ms dbiles que los palmares. Los ligamentos palmares ms importantes son: Radioescafocapital (dirige la cinemtica del escafoides). Radioescafosemilunar (estabiliza la articulacin escafosemilunar). Radiosemllunar. Radiosemilunoplramldal (sostiene la lnea proximal, estabiliza las articulaciones radiosemilunar y semilunopiramidal). El espacio de Poirier es una zona sin ligamentos en el espacio entre hueso grande y semilunar y representa una zona de debilidad potencial. El CFCT es un elemento estabilizador importante de las articulaciones cubitocarpiana y radiocubital distal. El CFCT absorbe el 20 % de la carga axial a travs de la mueca. El CFCT consta de varios componentes, como el ligamento radiopiramidal (homlogo a un menisco), el disco articular, el ligamento cubitosemilunar y el ligamento colateral cubital. La vascularizacin es como sigue: Las arterias radial, cubital e intersea anterior se combinan dando lugar a una red de arcos arteriales transversales dorsales y palmares respecto al carpo. La irrigacin del escafoides procede fundamentalmente de la arteria radial, tanto dorsal como palmarmente. Las ramas escafoideas palmares irrigan entre el 20 % y el 30 % del

escafoides distal, mientras que las ramas que entran por la cresta dorsal irrigan el 70 % u 80 % proximal. El semilunar recibe la irrigacin por sus caras palmar y dorsal en la mayora de los Individuos (80 %). El 20 % posee nicamente irrigacin palmar. La cinemtica de la mueca es la siguiente: Debido a sus complejas articulaciones e interconexiones ligamentosas, el movimiento de los componentes de la mueca es complicado. El escafoides se apoya sobre el ligamento radioescafocapital en su cintura. Empleando el ligamento como eje, rota desde una posicin perpendicular en flexin palmar a una posicin longitudinal en flexin dorsal. La patomecnica es la siguiente: Clsicamente, se ha considerado que el radio, el semilunar y el hueso grande forman un eje central paralelo al plano sagital. El escafoides sirve como elemento de conexin. Cualquier momento de flexin transmitido a travs del escafoides se compensa con un momento de extensin en el piramidal. Cuando el escafoides se desestabiliza por una fractura o por la ruptura de un ligamento, el semilunar y el piramidal adquieren una posicin de flexin dorsal excesiva (Inestabilidad dorsal del segmento intercalado) y el ngulo escafosemilunar se hace excesivamente grande (>70 grados) (Figuras 21.1 y 21.2). Cuando se desestabiliza el piramidal (generalmente por ruptura del complejo ligamentoso semilunopiramidal) se observa el patrn opuesto (inestabilidad palmar del segmento intercalado), ya que el segmento semilunar intercalado se flexiona palmarmente. MECANISMO DE LESIN El mecanismo ms frecuente de lesin carpiana es una cada sobre la mano extendida, producindose una fuerza axial compresiva con la mueca en hiperextensin. Los ligamentos palmares se ven sometidos a tensin con aplicacin dorsal de fuerzas compresivas y de cizallamiento, sobre todo cuando la mueca se extiende ms all de sus lmites fisiolgicos. Adems, la desviacin cubital y la supinacin intercarpiana dan lugar a un patrn de lesin predecible, que progresa desde el lado radial del carpo a la zona mediocarpiana y por ltimo hacia el carpo cubital.

EVALUACIN CLNICA La presentacin clnica de las lesiones carpianas es variable, pero en general el signo ms habitual de lesin carpiana es el dolor localizado a la palpacin. A veces se observa una deformidad evidente, que puede deberse a un desplazamiento del carpo o a la prominencia de alguno de los huesos que lo integran. Las maniobras de provocacin pueden reproducir o exacerbar el dolor, la crepitacin o un desplazamiento indicativo de lesin de algn hueso carpiano (vanse las lesiones carpianas especficas).

FIGURA 21.1. Zonas vulnerables del carpo. A. La lesin del arco menor sigue un curso curvo a travs de la estiloides radial, la articulacin mediocarpiana y el espacio semilunopiramidal. La lesin del arco mayor atraviesa escafoides, hueso grande y piramidal. B. Las lesiones del arco menor y mayor pueden considerarse como tres estadios de la fractura en las Inestabilidades ligamentosas perisemilunares. EVALUACIN RADIOLGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales de la mueca. Cuando se sospecha una lesin carpiana especfica deben obtenerse proyecciones forzadas especiales para evaluar la zona deseada (vase ms adelante Fracturas especficas).

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS Y FRACTURASLUXACIONES CARPIANAS DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: fractura-luxacin carpiana comn. A1.1: luxacin perisemilunar transescafoidea. A1.2: luxacin perisemilunar transescafoidea con otras fracturas carpianas asociadas. A1.3: luxacin perisemilunar con otras fracturas carpianas asociadas excepto fractura del escafoides. Tipo B: fracturas carpianas. B1: vertical. B2: oblicua. B3: transversal. Tipo C: fracturas de escafoides aisladas. C1: avulsiones. C2: horizontal, transversal, oblicua. C2.1: tercio distal. C2.2: tercio medio. C2.3: tercio proximal. C3: vertlcal/muitifragmentaria.

FIGURA 21.2. Esquema de la inestabilidad del carpo. A. La deformidad por inestabilidad dorsal del segmento intercalado (IDSI) se asocia a la rotura del ligamento escafosemilunar o a una fractura desplazada de escafoides. B. La deformidad por inestabilidad palmar del segmento intercalado (IPSI) suele asociarse a la rotura del complejo ligamentoso semilunopiramidal. C. Alineamiento longitudinal normal de los huesos del carpo con el eje del escafoides formando un ngulo de 47 grados con los ejes de los huesos grande, semilunar y radio. FRACTURAS ESPECFICAS Escafoides (Figura 21.3) El escafoides es el hueso carpiano que con mayor frecuencia sufre fracturas. Desde el punto de vista anatmico se divide en polo distal y proximal, tuberosidad y cintura. El 80 % del escafoides se encuentra recubierto de cartlago articular. En el escafoides se insertan el ligamento radioescafocapital, que puede hacerlo de forma variable en la cara cubital de la cintura del escafoides, y el ligamento intercarpiano dorsal, que aporta la vascularizacin principal al hueso. La vascularizacin principal procede de ramas escafoideas de la arteria radial que entran por la cresta dorsal e irrigan entre el 70 % y el 80 % del escafoides, incluido el polo proximal. La zona distal es irrigada por ramas que penetran por la tuberosidad. Por tanto, las fracturas a travs de la cintura del escafoides o de su

tercio proximal no pueden revascularizarse si no se produce la consolidacin (Gelberman). El mecanismo ms frecuente consiste en una cada sobre la mano extendida que ejerce una fuerza de flexin dorsal, desviacin cubital y supinacin intercarpiana. Los pacientes presentan dolor y tumefaccin en la mueca, con dolor a la palpacin profunda sobre el escafoides y en la tabaquera anatmica. Las maniobras de provocacin incluyen las siguientes: Prueba de elevacin escafoidea: el dolor se reproduce con la desviacin dorsopalmar del escafoides. Prueba de Watson: desplazamiento escafoideo dorsal doloroso al mover la mueca desde desviacin cubital a radial mientras se comprime la tuberosidad.

FIGURA 21.3. Tipos de fracturas de escafoides. El escafoides puede sufrir fracturas a cualquier altura. Alrededor del 65 % se produce en la cintura, el 15 % a travs del polo proximal, el 10% a travs del cuerpo distal, el 8% a travs de la tuberosidad y el 2% en la superficie articular distal. El diagnstico puede establecerse generalmente con las proyecciones anteroposterior y lateral de la mueca. Las proyecciones oblicuas y las especiales para el

escafoides, con la mueca en desviacin radial y cubital, pueden ayudar a diagnosticar o definir mejor la fractura. Si la exploracin clnica es indicativa de una fractura pero las radiografas no son diagnsticas, una prueba de inmovilizacin con radiografas de control 1 2 semanas despus puede demostrar la fractura. Otros mtodos para diagnosticar fracturas de escafoides ocultas son la gammagrafa con tecnecio, la resonancia magntica, la tomo- grafa computarizada y la ecografa. CLASIFICACIN Direccin de la fractura (Russe). Oblicua horizontal. Transversal. Oblicua vertical. Estabilidad. Estable: fracturas no desplazadas sin escaln en ningn plano. Inestable: desplazamiento con escaln de 1 mm o ms y angulacin escafosemilunar >60 grados o angulacin entre semilunar y grande >15 grados. Localizacin. Tercio distal. Tercio medio (cintura): ms frecuente. Tercio proximal. Tratamiento El tratamiento inicial en urgencias debe realizarse con inmovilizacin con una frula o yeso en espiga si la tumefaccin no es muy importante. Se discute la necesidad de aplicar un yeso largo, aunque los estudios demuestran una consolidacin ms rpida y menor incidencia de seudoartrosis y consolidacin tarda empleando este tipo de yeso. En fracturas estables no desplazadas debe aplicarse un yeso en espiga de pulgar largo con la mueca en desviacin y flexoextensin neutras, mantenindolo durante 6 a 8 semanas. Posteriormente puede sustituirse por un yeso en espiga corto durante 6 semanas ms o hasta que se demuestre la consolidacin radiolgica. Los ndices de consolidacin con el tratamiento conservador dependen de la localizacin de la fractura: Tuberosidad y tercio distal, 100 %. Cintura, 80 % al 90 %.

Polo proximal, 60 % al 70 %. Las fracturas desplazadas generalmente requieren reduccin abierta y fijacin interna. El abordaje palmar entre el msculo palmar mayor y la arteria radial proporciona una buena exposicin para la reduccin abierta y fijacin interna y para la reparacin del ligamento radioescafosemllunar. El abordaje palmar es el que menos dao produce a la vulnerable vascularizacin del polo proximal. La fijacin quirrgica puede realizarse con agujas de Kirschner o con tornillos de compresin de Herbert (mtodo preferido) con o sin Injerto seo. La inmovilizacin postoperatoria se realiza con un yeso en espiga de pulgar largo durante 6 semanas. Complicaciones Consolidacin tarda, seudoartrosis y mala consolidacin: se han descrito con mayor frecuencia cuando se emplean yesos cortos en comparacin con los largos, as como en las fracturas escafoideas proximales. Para lograr la consolidacin puede ser necesaria la fijacin quirrgica con un injerto seo. Osteonecrosis: se produce sobre todo en las fracturas del polo proximal, debido a su vascularizacin endeble. Su incidencia puede reducirse al mnimo mediante la inmovilizacin con un yeso en espiga de pulgar largo o el tratamiento precoz de las fracturas desplazadas con reduccin abierta y fijacin interna. Semilunar Las fracturas del semilunar suelen pasar inadvertidas hasta que progresan a osteonecrosis, momento en el que se diagnostican como enfermedad de Kienbck. Las fracturas del semilunar se encuentran entre las ms frecuentes de los huesos carpianos, por detrs nicamente de las escafoideas. El semilunar se ha calificado como la piedra angular del carpo, ya que se sita en la concavidad bien protegida de la fosa semilunar del radio distal, est anclado por los ligamentos interseos al escafoides y al piramidal y su forma concuerda con la cabeza convexa del hueso grande.

Su vascularizacin procede de la arcada carpiana proximal dorsal y palmar, con tres anastomosis intrasemilunares variables. Los mecanismos de lesin son tpicamente una cada sobre la mano extendida con la mueca en hiperextensin o un fuerte empujn con la mueca en extensin. La evaluacin clnica muestra dolor a la palpacin en la cara palmar de la mueca, por encima del radio distal y del semilunar, y movilizacin dolorosa. Evaluacin radiolgica Las proyecciones anteroposterior y lateral de la mueca suelen ser Insuficientes para establecer el diagnstico de fractura del semilunar, ya que los detalles del hueso suelen estar camuflados por las densidades superpuestas. Las proyecciones oblicuas pueden ser tiles, pero donde mejor se observa la fractura es en la tomografa computarizada, en las politomografas o en la gammagrafa con tecnecio. La resonancia magntica se emplea cada vez ms para observar los cambios vasculares asociados a la lesin y la consolidacin y constituye la tcnica de eleccin para evaluar la enfermedad de Kienbck. CLASIFICACIN DE STAHLY LICHTMAN (FIGURA 21.4) Estadio I: aspecto normal o fractura lineal o por compresin en la tomografa. Estadio II: esclerosis, ligero hundimiento del borde radial. Estadio III: fragmentacin, hundimiento y degeneracin qustica; prdida de altura del carpo; migracin proximal del hueso grande; rotacin del escafoides (disociacin escafosemilunar). Estadio IV: hundimiento avanzado; rotacin del escafoides; esclerosis; osteofitos radiocarplanos. Tratamiento Las fracturas no desplazadas deben tratarse con un yeso o frula largos, realizando controles frecuentes para evaluar la progresin de la consolidacin. Las fracturas desplazadas o anguladas deben tratarse quirrgicamente con objeto de lograr una aposicin ptima para la formacin de anastomosis vasculares. Esto puede llevarse a cabo mediante reduccin abierta

y fijacin interna o separacin con un fijador externo, de modo que los fragmentos coapten entre s. Complicaciones Osteonecrosis. La enfermedad de Kienbck establecida representa una de las complicaciones ms devastadoras de las fracturas del semilunar, acompaada de hundimiento avanzado y degeneracin radiocarpiana. Puede requerir diversos tratamientos quirrgicos, como acortamiento radial, osteotoma radial en cua, alargamiento cubital o tcnicas de rescate, como la carpiectomia de la lnea proximal, la desnervacin de la mueca o la artrodesis.

Piramidal El mecanismo de fractura tpico es un traumatismo directo en la porcin cubital de la mueca o una avulsin con lesin ligamentosa asociada.

Generalmente, las lesiones se producen con la mueca en extensin y desviacin cubital; la estiloides cubital golpea y cizalla la cara dorsal del piramidal. La evaluacin clnica muestra dolor a la palpacin en la cara dorsocubital de la mueca y movilizacin dolorosa de sta. Las fracturas transversales del cuerpo suelen identificarse en las proyecciones anteroposteores. Las fracturas piramidales dorsales no son fciles de apreciar en las proyecciones anteroposterior y lateral de la mueca, debido a la superposicin del semilunar. La proyeccin oblicua lateral pronada puede ayudar a visualizar el piramidal dorsal. Tratamiento Las fracturas no desplazadas del cuerpo y las fracturas en astilla dorsal pueden tratarse con un yeso corto o una frula cubital durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas pueden requerir una reduccin abierta y fijacin interna. Pisiforme El mecanismo de lesin puede ser un golpe directo sobre la cara palmar de la mueca o una cada sobre la mano estirada en flexin dorsal. La evaluacin clnica muestra dolor a la palpacin en la cara palmar de la zona cubital de la mueca, con extensin pasiva dolorosa de sta, al poner en tensin el tendn del msculo cubital anterior. En las radiografas de mueca habituales no se visualizan bien las fracturas del pisiforme; generalmente son necesarias proyecciones especiales como la proyeccin lateral de la mueca con supinacin del antebrazo a 20 a 45 grados o la proyeccin del tnel carpiano (proyeccin oblicua a 20 grados que muestra la mueca oblicuamente en desviacin radial y semisupinacin). El tratamiento de las fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas consiste en una frula cubital o un yeso corto durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas pueden requerir escisin precoz, si existe un fragmento muy desplazado, o tarda, en el caso de fracturas del pisiforme que hayan producido una seudoartrosis dolorosa.

Trapecio El mecanismo de lesin consiste en una sobrecarga axial del pulgar aducido, que empuja la base del primer metacarpiano contra la superficie articular del trapecio. Pueden producirse avulsiones por desviacin, traccin o rotacin forzadas del pulgar. Un traumatismo directo sobre el arco palmar puede producir una avulsin de la cresta del trapecio por el ligamento transverso del carpo. La evaluacin clnica muestra dolor a la palpacin en la zona radial de la mueca, acompaado de movilizacin dolorosa de la primera articulacin carpometacarpiana. Evaluacin radiolgica Las fracturas suelen identificarse en las proyecciones anteroposterior y lateral. La superposicin de la base del primer metacarpiano puede eliminarse obteniendo una proyeccin de Robert o una proyeccin anteroposterior verdadera de la primera articulacin carpometacarpiana y del trapecio, con la mano en pronacin mxima. Puede ser necesario realizar una proyeccin para el tnel carpiano (vase ms arriba) para visualizar adecuadamente las fracturas de la cresta dorsal. Tratamiento En general, las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una frula o yeso en espiga de pulgar con el fin de inmovilizar la primera articulacin carpometacarpiana durante 6 semanas. Las indicaciones de la reduccin abierta y fijacin interna son la afectacin articular carpometacarpiana, las fracturas conminutas y las fracturas desplazadas. Todas ellas requieren reduccin abierta y fijacin cerrada para restablecer la congruencia articular y mantener la integridad de la articulacin carpometacarpiana. Las fracturas conminutas pueden requerir injertos seos adicionales. Complicaciones La artrosis postraumtica puede producir una disminucin de la amplitud de movimiento de la primera articulacin

carpometacarpiana. Si la lesin articular es irreparable puede ser necesaria la fusin o la artroplastia escisional. Trapezoide Debido a su forma y posicin, las fracturas del trapezoide son poco frecuentes; una fuerza axial transmitida a lo largo del segundo metacarpiano puede provocar una luxacin, generalmente dorsal, con ruptura asociada de los ligamentos capsulares. Los traumatismos directos por estallido o aplastamiento tambin pueden producir fracturas del trapezoide, aunque generalmente se asocian a otras lesiones. La evaluacin clnica muestra dolor a la palpacin en la zona proximal a la base del segundo metacarpiano; la existencia de una prominencia dorsal variable se corresponde con el trapezoide luxado. La movilizacin de la segunda articulacin carpometacarpiana es dolorosa y limitada. Evaluacin radiolgica Las fracturas pueden identificarse en la proyeccin anteroposterior y se manifiestan por una prdida de las relaciones normales entre la base del segundo metacarpiano y el trapezoide. La comparacin con la mueca contralateral no lesionada puede ser til para el diagnstico. El trapezoide o algn fragmento de fractura pueden estar superpuestos sobre el trapecio o el hueso grande, y el segundo metacarpiano puede estar desplazado proximalmente. Cuando los detalles seos estn ocultos por las superposiciones, pueden ser tiles las proyecciones oblicuas, las politomografas o la tomografa computazada. Tratamiento Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una frula o un yeso corto durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas, sobre todo las que afectan a la articulacin carpometacarpiana, son indicacin de reduccin abierta y fijacin interna, que pueden realizarse con agujas de Kirschner, poniendo especial atencin en el restablecimiento de la congruencia articular.

Complicaciones Si no se restablece la congruencia articular puede desarrollarse una artrosis postraumtlca de la segunda articulacin carpometacarpiana. Hueso grande Sus fracturas son poco frecuentes como lesin nica debido a su posicin relativamente protegida. Las fracturas del hueso grande suelen asociarse a lesiones del arco mayor (fractura-luxacin transescafoidea, transcapital y perisemilunar). Una variante de stas es el sndrome escafocapltal, en el cual estn fracturados el escafoides y el hueso grande, sin luxacin asociada. El mecanismo de lesin tpico es un traumatismo directo o una fuerza de aplastamiento que provoca fracturas carpianas o metacarpianas asociadas. La evaluacin clnica muestra dolor localizado a la palpacin y flexin dorsal de la mueca, ya que el hueso grande choca con el borde dorsal del radio. En la evaluacin radiolgica, la fractura suele identificarse en la proyeccin anteroposterior; las proyecciones laterales sirven para determinar la presencia de rotacin o desplazamiento de la cabeza del hueso grande. Tratamiento Las fracturas del hueso grande deben reducirse para disminuir el riesgo de osteonecrosis. Si no es posible la reduccin cerrada, est indicada la reduccin abierta con fijacin interna, generalmente con agujas de Kirschner o tornillos de compresin, con el fin de restaurar la anatoma normal. Complicaciones Artritis mediocarpiana: secundaria al hundimiento del hueso grande debido al desplazamiento del polo proximal. Osteonecrosis: es poco frecuente pero produce gran afectacin funcional; pone de manifiesto la necesidad de diagnosticar y reducir correctamente estas fracturas. Hueso ganchoso El hueso ganchoso puede fracturarse a travs de su superficie articular distal, otras superficies articulares o su gancho.

Una fuerza axial transmitida por la difisis del metacarpiano, debido a un puetazo o a una cada, puede producir una fractura articular distal acompaada de subluxacin del quinto metacarpiano. Las fracturas del cuerpo del hueso ganchoso generalmente se deben a traumatismos directos o aplastamientos de la mano. Las fracturas del gancho del hueso ganchoso son frecuentes en la prctica deportiva, cuando la palma de la mano es golpeada por un objeto (p. ej., un bate de bisbol, un palo de golf, un palo de hockey); generalmente afectan a la base, aunque pueden producirse avulsiones del vrtice del gancho. Los pacientes suelen presentar dolor espontneo y a la palpacin sobre el hueso ganchoso. Tambin puede existir una neuropata del cubital y del mediano y, con menor frecuencia, lesiones de la arteria cubital. El diagnstico de fractura del hueso ganchoso suele hacerse mediante una proyeccin anteroposterior de la mueca. La fractura del gancho se visualiza mejor en la proyeccin oblicua del tnel carpiano a 20 grados de supinacin (proyeccin oblicua de la mueca en desviacin radial y semisupinacin). A veces son necesarias tomografas computarizadas, tomografas y gammagrafas para visualizar la fractura. Las fracturas del gancho no deben confundirse con el hueso propio del gancho, que representa un centro de osificacin que no ha llegado a fusionarse. La clasificacin de las fracturas del hueso ganchoso es descriptiva. Tratamiento Las fracturas del hueso ganchoso no desplazadas pueden tratarse mediante inmovilizacin con una frula o yeso corto durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas del cuerpo pueden fijarse con agujas de Kirschner o tornillos. Las fracturas del gancho del hueso ganchoso pueden tratarse extirpando el fragmento cuando se encuentre desplazado o en caso de seudoartrosis sintomtica. Complicaciones

Seudoartrosis sintomtica: puede tratarse con la escisin del fragmento no consolidado. Neuropata de los nervios cubital o mediano: guarda relacin con la proximidad entre el hueso ganchoso y estos nervios. Puede requerir exploracin y liberacin quirrgica. Rotura de los tendones flexores del quinto dedo: debido a desgaste por el roce en el lugar de la fractura. Luxaciones y fracturas-luxaciones perisemilunares El semilunar, que normalmente est unido fijamente al radio distal a travs de inserciones ligamentosas, suele conocerse como la piedra angular del carpo, ya que las luxaciones perisemilunares y semilunares requieren la mayor cantidad de fuerza para producirse. La lesin del arco mayor atraviesa escafoides, hueso grande y piramidal, y a menudo provoca fracturasluxaciones perisemilunares transescafoideas o transescafoideas y transcapitales. La lesin del arco menor sigue un trayecto curvo a travs de la estiloides radial, la articulacin mediocarpiana y el espacio semilunopiramidal, y provoca luxaciones perisemilunares y semilunares. La lesin ms frecuente es la luxacin perisemilunar transescafoidea (lesin de De Quervain). La evaluacin clnica muestra que las lesiones escafosemilunares o perisemilunares producen caractersticamente un dolor a la palpacin inmediatamente distal a la tuberosidad de Lister. La mueca se encuentra completamente hinchada, con una prominencia dorsal variable de todo el carpo en los casos de luxacin perisemilunar franca. Evaluacin radiolgica El diagnstico puede establecerse sin radiografas, aunque deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales para confirmar el diagnstico y descartar lesiones asociadas. La traccin del dedo con 2.5 a 5 kg ayuda al diagnstico; la tomografa computarizada, la resonancia magntica y la artrografa no suelen ser necesarias, aunque pueden ser tiles para definir mejor el trayecto de la fractura.

Proyeccin anteroposterior: el semilunar luxado adquiere forma de cua, con un reborde palmar alargado. Proyeccin lateral: signo de la taza volcada con inclinacin palmar del semilunar. Proyeccin anteroposterior con el puo cerrado: se obtiene tras la reduccin cerrada de la articulacin mediocarpiana y es til para descartar luxaciones escafosemilunares o semilunopiramidales residuales y otras fracturas. CLASIFICACIN Se observa una secuencia de inestabilidad perisemilunar progresiva conforme la lesin se extiende a partir de la articulacin escafosemilunar (ligamento radioescafosemilunar [LRES] -> articulacin mediocarpiana (ligamento radioescafocapital [LREC]) articulacin semilunopiramidal (divisin distal del ligamento radiosemilunopiramidal [LRSP]) > ligamento radiosemilunoplramidal dorsal luxacin palmar del semilunar. Estadio I: ruptura de la articulacin escafosemilunar: se rompen los ligamentos radioescafosemilunar y escafosemilunar interseo. Estadio II: ruptura de la articulacin mediocarpiana (capitosemilunar): se rompe el ligamento radioescafocapital. Estadio III: ruptura de la articulacin semilunopiramidal: se rompe la divisin distal del ligamento radiosemilunopiramidal. Estadio IV: ruptura de la articulacin radiosemllunar: se rompe el ligamento radiosemilunopiramidal, provocando en ltimo trmino una luxacin palmar del semilunar. Tratamiento En lesiones agudas se puede intentar la reduccin cerrada con colocacin un yeso, aunque muchos autores han subrayado que cuando se realiza una reduccin abierta tras un tratamiento cerrado fallido la lesin suele ser mucho mayor que la observada inicialmente. Las lesiones irreductibles o inestables requieren reduccin abierta, reparacin y fijacin interna con agujas de Kirschner, seguida por un yeso postoperatorio durante 3 a 4 semanas. Complicaciones Neuropata del mediano: puede deberse a la compresin del tnel del carpo y requiere liberacin quirrgica.

Artrosis postraumtica: puede deberse a la lesin inicial o ser secundaria a la retencin de pequeos fragmentos seos. Lesin perisemilunar crnica: puede deberse a una luxacin o fractura-luxacin no tratada o tratada inadecuadamente y puede dar lugar a dolor crnica inestabilidad y deformidad de la mueca, a menudo asociadas a roturas tendinosas o sntomas neurolgicos progresivos. La reparacin es posible, aunque puede ser necesaria una intervencin de rescate, como una carpiectomia de la lnea proxlmal o una fusin radiocarpiana. Luxaciones del carpo Las luxaciones del carpo forman un espectro continuo con las luxaciones perisemilunares, representando la luxacin perisemilunar franca el estadio final. Todas estas lesiones reflejan una lesin ligamentosa importante. Con frecuencia se asocian fracturas, que pueden representar lesiones por avulsin (p. ej., Inestabilidad palmar o dorsal del segmento intercalado con fractura asociada del borde radial). El mecanismo de lesin es una cada sobre la mano extendida (causa ms frecuente), aunque pueden producirse tambin luxaciones carpianas por traumatismos directos. La evaluacin clnica muestra un paciente con movilidad dolorosa y limitada en la mueca. Puede existir una neuropata del mediano. Las pruebas especficas para comprobar la estabilidad del carpo son: Prueba de sobrecarga mediocarpiana: la sobrecarga dorsopalmar de la articulacin origina un chasquido patolgico producido por la subluxacin del semilunar. Prueba dinmica de inestabilidad mediocarpiana: la extensin de la mueca con desviacin radiocubital produce un chasquido cuando la lnea proximal pasa de flexin a extensin. Evaluacin radiolgica La mayora de las luxaciones pueden diagnosticarse en las proyecciones anteroposterior y lateral de la mueca.

La traccin de los dedos con 2.5-5 kg puede facilitar el diagnstico. La politomografa, la tomografa computarizada y la resonancia magntica pueden ayudar a definir mejor la lesin. Tratamiento La correccin de las luxaciones carpianas consiste en la reduccin cerrada de la articulacin mediocarpiana, que a menudo se logra combinando traccin con presin manual directa sobre el hueso grande y el semilunar. Las luxaciones irreductibles y las lesiones inestables deben someterse a una reduccin abierta y fijacin interna a travs de un abordaje combinado dorsal y palmar. Por va dorsal se restaura la anatoma sea con agujas de Kirschner. Por va palmar se reparan las partes blandas. Complicaciones Artrosis postraumtica: es una consecuencia de fracturas asociadas inadvertidas o de reducciones incorrectas y provoca limitacin funcional y dolor. Inestabilidad recurrente: puede deberse a la reparacin inadecuada de las estructuras ligamentosas en la cara palmar o a una fijacin insuficiente en la cara dorsal. Disociacin escafosemilunar Esta lesin es el equivalente ligamentoso a la fractura del escafoides; es la rotura ligamentosa ms frecuente e importante de la mueca. La anatoma patolgica subyacente es una ruptura de los ligamentos radioescafosemilunar y escafosemilunar interseo. El mecanismo de la lesin es una sobrecarga del carpo extendido en desviacin cubital. Clnicamente se manifiesta por equimosis y dolor a la palpacin en la cara palmar de la mueca. El polo prxima! del escafoides hace prominencia dorsal. Los signos de disociacin escafosemilunar consisten en dolor al agarrar algo con fuerza, disminucin de la fuerza con la prensin repetida, prueba de Watson positiva (vase Fracturas de escafoides ms

arriba) y flexoextensin o desviacin cubitorradial dolorosas. Evaluacin radiolgica Entre las proyecciones debe obtenerse una tangencial posteroanterior, una anteroposterior del puo cerrado y otras en desviacin radial y cubital. Los signos clsicos de disociacin escafosemilunar en la proyeccin anteroposterior son: Signo de Terry Thomas: ensanchamiento del espacio escafosemilunar. Signo del anillo cortical: causado por el escafoides anormalmente rotado superpuesto al trapezoide. ngulo escafosemilunar >70 grados en las proyecciones laterales. Tratamiento El escafoides a menudo puede reducirse con un clic audible y palpable, tras lo cual se mantiene la inmovilizacin durante 8 semanas. Con la reduccin anatmica se obtienen buenos resultados. Se ha descrito con buenos resultados la reduccin asistida artroscpicamente con fijacin percutnea con agujas. Cuando no se logra obtener o mantener la reduccin est indicada la reduccin abierta y fijacin interna, que puede practicarse a travs de un abordaje dorsal y palmar combinado, con reduccin y fijacin de la articulacin escafosemilunar por va dorsal y reparacin de los ligamentos por va palmar, con una combinacin de agujas de Kirschner y fijacin con sutura. Complicaciones Inestabilidad recurrente: si fracasa la reduccin cerrada o abierta con fijacin interna y reparacin ligamentosa puede ser necesario realizar un refuerzo ligamentoso, una fusin intercarplana, una carpiectoma de la lnea proximal o una fusin de la mueca. Disociacin semilunopiramidal Estas lesiones se deben a la ruptura de la divisin distal del ligamento radiosemilunopiramidal palmar como consecuencia de una lesin del arco menor estadio III o una fuerza que produce una desviacin radial y una pronacin intercarpiana excesivas. Los ligamentos semilunopiramidal interseo y

radiosemilunopiramidal dorsal tambin se encuentran lesionados. Se observa tumefaccin sobre la zona peripiramidal y dolor a la palpacin en la zona dorsal, tpicamente a una distancia de un travs de dedo distal a la cabeza cubital. Prueba de peloteo (prueba de cizallamiento o crujido): el desplazamiento dorsopalmar del piramidal respecto al semilunar provoca un mayor deslizamiento en comparacin con el lado contralateral normal, as como una crepitacin dolorosa. Neuropata de los nervios cubital o mediano: guarda relacin con la proximidad entre el hueso ganchoso y estos nervios. Puede requerir exploracin y liberacin quirrgica. Rotura de los tendones flexores del quinto dedo: debido a desgaste por el roce en el lugar de la fractura. Luxaciones y fracturas-luxaciones perisemilunares El semilunar, que normalmente est unido fijamente al radio distal a travs de inserciones ligamentosas, suele conocerse como la piedra angular del carpo, ya que las luxaciones perisemilunares y semilunares requieren la mayor cantidad de fuerza para producirse. La lesin del arco mayor atraviesa escafoides, hueso grande y piramidal, y a menudo provoca fracturasluxaciones perisemilunares transescafoideas o transescafoideas y transcapitales. La lesin del arco menor sigue un trayecto curvo a travs de la estiloides radial, la articulacin mediocarpiana y el espacio semilunopiramidal, y provoca luxaciones perisemilunares y semilunares. La lesin ms frecuente es la luxacin perisemilunar transescafoidea (lesin de De Quervain). La evaluacin clnica muestra que las lesiones escafosemilunares o perisemilunares producen caractersticamente un dolor a la palpacin inmediatamente distal a la tuberosidad de Lister. La mueca se encuentra completamente hinchada, con una prominencia dorsal variable de todo el carpo en los casos de luxacin perisemilunar franca. Evaluacin radiolgica

El diagnstico puede establecerse sin radiografas, aunque deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales para confirmar el diagnstico y descartar lesiones asociadas. La traccin del dedo con 2.5 a 5 kg ayuda al diagnstico; la tomografa computarizada, la resonancia magntica y la artrografa no suelen ser necesarias, aunque pueden ser tiles para definir mejor el trayecto de la fractura. Proyeccin anteroposterior: el semilunar luxado adquiere forma de cua, con un reborde palmar alargado. Proyeccin lateral: signo de la taza volcada con inclinacin palmar del semilunar. Proyeccin anteroposterior con el puo cerrado: se obtiene tras la reduccin cerrada de la articulacin mediocarpiana y es til para descartar luxaciones escafosemilunares o semilunopiramidales residuales y otras fracturas. CLASIFICACIN Se observa una secuencia de inestabilidad perisemilunar progresiva conforme la lesin se extiende a partir de la articulacin escafosemilunar (ligamento radioesca- fosemilunar [LRES] -> articulacin mediocarpiana (ligamento radioescafocapital [LREC]) articulacin semilunopiramidal (divisin distal del ligamento radiosemilunopiramidal [LRSP]) > ligamento radiosemilunoplramidal dorsal luxacin palmar del semilunar. Estadio I: ruptura de la articulacin escafosemilunar: se rompen los ligamentos radioescafosemilunar y escafosemilunar interseo. Estadio II: ruptura de la articulacin mediocarpiana (capitosemilunar): se rompe el ligamento radioescafocapital. Estadio III: ruptura de la articulacin semilunopiramidal: se rompe la divisin distal del ligamento radiosemilunopiramidal. Estadio IV: ruptura de la articulacin radiosemIlunar: se rompe el ligamento radiosemilunopiramidal, provocando en ltimo trmino una luxacin palmar del semilunar. Tratamiento En lesiones agudas se puede intentar la reduccin cerrada con colocacin un yeso, aunque muchos autores han subrayado que cuando se realiza, reduccin abierta tras un tratamiento cerrado fallido la lesin suele ser mucho mayor que la observada inicialmente.

Las lesiones irreductibles o inestables requieren reduccin abierta, reparacin y fijacin interna con agujas de Kirschner, seguida por un yeso postoperatorio durante 3 a 4 semanas. Complicaciones Neuropata del mediano: puede deberse a la compresin del tnel del carpo y requiere liberacin quirrgica. Artrosis postraumtica: puede deberse a la lesin inicial o ser secundaria a la retencin de pequeos fragmentos seos. Lesin perisemilunar crnica: puede deberse a una luxacin o fractura-luxacin no tratada o tratada inadecuadamente y puede dar lugar a dolor crnica inestabilidad y deformidad de la mueca, a menudo asociadas a roturas tendinosas o sntomas neurolgicos progresivos. La reparacin es posible, aunque puede ser necesaria una intervencin de rescate, como una carpiectomia de la lnea proximal o una fusin radiocarpiana. Luxaciones del carpo Las luxaciones del carpo forman un espectro continuo con las luxaciones perisemilunares, representando la luxacin perisemilunar franca el estadio final. Todas estas lesiones reflejan una lesin ligamentosa importante. Con frecuencia se asocian fracturas, que pueden representar lesiones por avulsin (p. ej., Inestabilidad palmar o dorsal del segmento intercalado con fractura asociada del borde radial). El mecanismo de lesin es una cada sobre la mano extendida (causa ms frecuente), aunque pueden producirse tambin luxaciones carpianas por traumatismos directos. La evaluacin clnica muestra un paciente con movilidad dolorosa y limitada en la mueca. Puede existir una neuropata del mediano. Las pruebas especficas para comprobar la estabilidad del carpo son: Prueba de sobrecarga mediocarpiana: la sobrecarga dorsopalmar de la articulacin origina un chasquido patolgico producido por la subluxacin del semilunar.

Prueba dinmica de inestabilidad mediocarpiana: la extensin de la mueca con desviacin radiocubital produce un chasquido cuando la lnea proximal pasa de flexin a extensin. Evaluacin radiolgica La mayora de las luxaciones pueden diagnosticarse en las proyecciones anteroposterior y lateral de la mueca. La traccin de los dedos con 2.5-5 kg puede facilitar el diagnstico. La politomografa, la tomografa computarizada y la resonancia magntica pueden ayudar a definir mejor la lesin. Tratamiento La correccin de las luxaciones carpianas consiste en la reduccin cerrada de la articulacin mediocarpiana, que a menudo se logra combinando traccin con presin manual directa sobre el hueso grande y el semilunar. Las luxaciones irreductibles y las lesiones inestables deben someterse a una reduccin abierta y fijacin interna a travs de un abordaje combinado dorsal y palmar. Por va dorsal se restaura la anatoma sea con agujas de Kirschner. Por va palmar se reparan las partes blandas. Complicaciones Artrosis postraumtica: es una consecuencia de fracturas asociadas inadvertidas o de reducciones incorrectas y provoca limitacin funcional y dolor inestabilidad recurrente: puede deberse a la reparacin inadecuada de las estructuras ligamentosas en la cara palmar o a una fijacin insuficiente en la cara dorsal. Disociacin escafosemilunar Esta lesin es el equivalente ligamentoso a la fractura del escafoides; es la rotura ligamentosa ms frecuente e importante de la mueca. La anatoma patolgica subyacente es una ruptura de los ligamentos radioescafosemilunar y escafosemilunar interseo. El mecanismo de la lesin es una sobrecarga del carpo extendido en desviacin cubital.

Clnicamente se manifiesta por equimosis y dolor a la palpacin en la cara palmar de la mueca. El polo prxima! del escafoides hace prominencia dorsal. Los signos de disociacin escafosemilunar consisten en dolor al agarrar algo con fuerza, disminucin de la fuerza con la prensin repetida, prueba de Watson positiva (vase Fracturas de escafoides ms arriba) y flexoextensin o desviacin cubitorradial dolorosas. Evaluacin radiolgica Entre las proyecciones debe obtenerse una tangencial posteroanterior, una anteroposterior del puo cerrado y otras en desviacin radial y cubital. Los signos clsicos de disociacin escafosemilunar en la proyeccin anteroposterior son: Signo de Terry Thomas: ensanchamiento del espacio escafosemilunar. Signo del anillo cortical: causado por el escafoides anormalmente rotado superpuesto al trapezoide. ngulo escafosemilunar >70 grados en las proyecciones laterales. Tratamiento El escafoides a menudo puede reducirse con un clic audible y palpable, tras lo cual se mantiene la inmovilizacin durante 8 semanas. Con la reduccin anatmica se obtienen buenos resultados. Se ha descrito con buenos resultados la reduccin asistida artroscpicamente con fijacin percutnea con agujas. Cuando no se logra obtener o mantener la reduccin est indicada la reduccin abierta y fijacin interna, que puede practicarse a travs de un abordaje dorsal y palmar combinado, con reduccin y fijacin de la articulacin escafosemilunar por va dorsal y reparacin de los ligamentos por va palmar, con una combinacin de agujas de Kirschner y fijacin con sutura. Complicaciones Inestabilidad recurrente: si fracasa la reduccin cerrada o abierta con fijacin interna y reparacin ligamentosa puede ser necesario realizar un refuerzo ligamentoso, una fusin intercarplana, una carpiectoma de la lnea proximal o una fusin de la mueca.

Disociacin semilunopiramidal Estas lesiones se deben a la ruptura de la divisin distal del ligamento radiosemilunopiramidal palmar como consecuencia de una lesin del arco menor estadio III o una fuerza que produce una desviacin radial y una pronacin intercarpiana excesivas. Los ligamentos semilunopiramidal interseo y radiosemilunopiramidal dorsal tambin se encuentran lesionados. Se observa tumefaccin sobre la zona peripiramidal y dolor a la palpacin en la zona dorsal, tpicamente a una distancia de un travs de dedo distal a la cabeza cubital. Prueba de peloteo (prueba de cizallamiento o crujido): el desplazamiento dorsopalmar del piramidal respecto al semilunar provoca un mayor deslizamiento en comparacin con el lado contralateral normal, as como una crepitacin dolorosa. Evaluacin radiolgica Las radiografas posteroanteriores de la mano rara vez muestran una apertura franca del espacio semilunopiramidal, aunque puede apreciarse una interrupcin del contorno normalmente liso de la lnea proximal del carpo. Proyeccin en desviacin radial: puede mostrar el piramidal en flexin dorsal con el complejo escafosemilunar intacto y en flexin palmar. La proyeccin lateral puede revelar un patrn de inestabilidad palmar del segmento intercalado. Tratamiento La disociacin semilunopiramidal aguda con deformidad mnima puede tratarse con un yeso corto o una frula durante 6 a 8 semanas. Para mantener la fijacin puede ser necesaria una reduccin cerrada con unin del semilunar al piramidal con agujas. En caso de deformidad angular o reduccin inaceptable con el tratamiento conservador puede ser necesaria la reduccin abierta y fijacin Interna a travs de un abordaje dorsal y palmar combinado, con fijacin con agujas de piramidal al semilunar y reparacin ligamentosa. Complicaciones

Inestabilidad recurrente: puede requerir una reconstruccin ligamentosa con refuerzo capsular. SI persiste la inestabilidad puede ser necesaria la fusin semilunopiramidal, a veces con acortamiento cubital simultneo para aumentar la tensin de los ligamentos cubitocarpianos palmares. Disociacin cubitocarpiana La avulsin o ruptura del CFCT de la estiloides cubital provoca una prdida de sujecin de la porcin cubital de la mueca. El semilunar y el piramidal se descuelgan del cbito distal y adquieren una actitud semisupinada y en flexin palmar, con el cbito distal subluxado dorsalmente. La evaluacin clnica muestra una prominencia dorsal del cbito distal y un desplazamiento palmar del carpo cubital. Evaluacin radiolgica Las proyecciones posteroanteriores pueden mostrar una avulsin de la estiloides cubital. El desplazamiento dorsal del cbito distal en la proyeccin lateral verdadera indica una ruptura del CFCT en ausencia de una fractura por avulsin de la estiloides cubital. La resonancia magntica puede mostrar el desgarro del CFCT y adems puede descubrir signos de lesiones condrales y derrame. Tratamiento El CFCT puede repararse quirrgicamente a travs de un abordaje dorsal, entre los compartimientos extensores quinto y sexto. Es necesaria una reduccin abierta con fijacin interna de los fragmentos de estiloides cubital grandes y desplazados. Complicaciones Inestabilidad recurrente: puede aparecer con o sin intervencin quirrgica previa y puede provocar dolor y debilidad funcional, a veces progresiva. Neuropata cubital: la irritacin del nervio cubital en el canal de Guyon o de su rama sensitiva dorsal puede provocar sntomas sensitivos transitorios. La lesin permanente es poco frecuente, pero cuando los sntomas persisten ms de 12 semanas puede ser necesaria la exploracin del nervio.

22 MANO
Los objetivos teraputicos consisten en mantener la movilidad y la funcin articular, as como en proteger las estructuras prximas. Entre los factores a considerar estn la edad del paciente, el lado dominante, la profesin, lesiones de partes blandas asociadas, la motivacin y colaboracin del paciente y la existencia de otros trastornos. El tratamiento se basa en la reduccin de las fracturas, la elevacin completa de la extremidad para reducir el edema, la inmovilizacin en posicin fisiolgica o segura y la movilizacin precoz del dedo lesionado. La articulacin interfalngica proximal se ha definido como la articulacin ms importante y problemtica de la mano. EPIDEMIOLOGA Las fracturas metacarpianas y falngicas son frecuentes, representando el 10 % de todas las fracturas; ms del 50 % es de origen laboral. Los dedos de los extremos son los ms afectados; la Incidencia aproximada por segmentos es la siguiente: Falange distal, 45 %. Metacarpiano, 30 %. Falange proximal, 15 %. Falange media, 10 %. El 27 % de las fracturas de los dedos se trata inadecuadamente en la sala de urgencias; la reduccin incorrecta y la mala colocacin de las frulas son los errores ms comunes (Davis y Stothard). MECANISMO DE LESIN El mecanismo de las lesiones de la mano vara considerablemente; en general, el patrn de fractura depende de la naturaleza de la fuerza traumtica: No epifisaria: torsin, fuerza angular, carga compresiva y traumatismo directo. Epifisaria: avulsin, cizallamiento y divisin. EVALUACIN CLNICA Es fundamental una buena anamnesis, ya que puede influir sobre el tratamiento. Debe incluir lo siguiente: Edad del paciente. Mano dominante. Profesin.

Enfermedades sistmicas. Naturaleza exacta de la lesin: aplastamiento, traumatismo directo, desgarro, laceracin, etc. Tiempo transcurrido desde la lesin (en fracturas abiertas). Exposicin a contaminacin: granjas, agua salobre, mordedura animal o humana, etc. Tratamiento aplicado: limpieza, antisptico, vendaje o torniquete. Aspectos econmicos: seguro del paciente. Exploracin fsica: Viabilidad digital (relleno capilar <2 segundos). Estado neurolgico (demostrado mediante la discriminacin de dos puntos y pruebas de msculos especficos). Deformidad en rotacin y angulacin. Amplitud de movimientos (documentada con un gonimetro). EVALUACIN RADIOLGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores, laterales y oblicuas del dedo afectado o de toda la mano. Los dedos lesionados deben verse por separado, s es posible, para evitar la superposicin de otros dedos en la zona de inters. Puede ser til realizar tomografas para evaluar las fracturas intraarticulares. CLASIFICACIN DESCRIPTIVA Lesiones abiertas o cerradas (vase ms adelante). Hueso afectado. Localizacin dentro del hueso. Patrn de fractura: conminuta, transversal, espiroidea o vertical. Presencia o ausencia de desplazamiento. Presencia o ausencia de deformidad (rotacin y angulacin). Fractura extra o intraarticular. Estable o inestable. CLASIFICACIN DE SWANSON, SZABOY ANDERSON DE LAS FRACTURAS ABIERTAS DE LA MANO Tipo I: herida abierta sin contaminacin importante ni retraso del tratamiento y sin enfermedad sistmica. Tipo II: presencia de una o ms de las siguientes circunstancias: Contaminacin visible, mordedura humana o animal, herida producida en un lago o ro de agua templada, heridas en granjas. Tratamiento diferido >24 horas.

Enfermedad sistmica importante (p. ej., diabetes, hipertensin arterial, artritis reumatoide, hepatitis o asma). Tasa de infecciones: Lesiones tipo I, 1.4 %. Lesiones tipo II, 14 %. Ni la fijacin interna primaria ni el cierre inmediato de la herida se asociaron a un mayor riesgo de infeccin en las lesiones de tipo I. La fijacin interna primaria no se asoci a un mayor riesgo de infeccin en las lesiones de tipo ll. El cierre primario de la herida es adecuado en las lesiones de tipo I, mientras que para las de tipo II resulta apropiado el cierre diferido. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS METACARPIANAS DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: extraartlcular. A1: cabeza del metacarpiano. A1.1: simple. A1.2: metafisarla en cua. A1.3: metafisaria compleja. A2: sin clasificacin. A3: base del metacarpiano. A3.1: simple. A3.2: metafisaria multifragmentaria. Tipo B: articular. B1: cabeza del metacarpiano. B1.1: oblicua o espiroidea. B1.2: longitudinal. B1.3: coronal. B2: difisis del metacarpiano. B2.1: espiroidea u oblicua. B2.2: transversal. B2.3: simple en cua. B3: base del metacarpiano. B3.1: avulsin. B3.2: hundimiento. B3.3: divisin o hundimiento. Tipo C: articular o extraarticular. C1: cabeza del metacarpiano. C1.1: articular simple/metaflsaria simple. C1.2: articular slmple/metafisaria multifragmentaria. C1.3: articular y metafisaria multifragmentaria. C2: sin clasificacin.

C3: base del metacarpiano. C3.1: articular simple/metafisaria simple. C3.2: articular simple/metafisaria multifragmentaria. C3.3: articular multifragmentaria/metafisaria simple. C3.4: articular y metafisaria multifragmentaria. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS FALNGICAS DE LA OTA Tipo A: extraarticular. A1: regin proximal. A1.1: simple. A1.2: multifragmentaria. A2: diafisaria. A2.1: espiroidea u oblicua. A2.2: transversal. A2.3: simple en cua. A2.4: multifragmentaria. A3: regin distal. A3.1: espiroidea. A3.2: multifragmentaria Tipo B: articular y diafisaria. B1: articular parcial proximal. B1.1: unicondlea. B1.2: blcondlea. B2: sin clasificacin. B3: articular parcial distal. B3.1: unicondlea. B3.2: bicondlea. Tipo C: articular completa. C1: articular completa proximal. C1.1: articular simple/metafisaria simple. C1.2: articular slmple/metafisaria multifragmentaria. C1.3: articular y metafisaria multifragmentaria. C2: sin clasificacin. C3: articular completa distal. C3.1: simple. C3.2: compleja.

TRATAMIENTO Principios generales Lesiones por mordedura. Cualquier laceracin curvada corta sobre una articulacin de la mano, sobre todo de la metacarpofalngica, es sospechosa de haberse producido por un diente. Estas lesiones deben considerarse contaminadas con flora oral y deben tratarse con antibiticos de amplio espectro. Fracturas estables. Su tratamiento es el siguiente: Fijacin con esparadrapo o frula a un dedo contiguo y repeticin de las radiografas al cabo de una semana. Las fracturas inicialmente inestables que se reducen y se mantienen en posicin estable deben tratarse mediante inmovilizacin externa (yeso, yeso con frula en arbotante, frula en canaln o frula anteriorposterior) o con agujas percutneas para evitar el desplazamiento y permitir la movilizacin precoz. Fracturas inestables. Las fracturas inestables no reductibles o que presentan inestabilidad a pesar del tratamiento cerrado o las agujas percutneas deben tratarse con reduccin abierta y fijacin interna con agujas de Kirschner, alambres interseos, obenque, tornillos interfragmentarios o placas atornilladas. Fracturas con prdida sea segmentaria. Tambin son problemticas. El tratamiento debe centrarse fundamentalmente en las partes blandas y la longitud se mantiene con agujas de Kirschner o fijacin externa. Tratamiento de fracturas especficas Cabeza metacarpiana Estas fracturas pueden ser: Fracturas epifisarias. Fracturas por avulsin del ligamento colateral. Fracturas oblicuas, verticales y horizontales. Fracturas conminutas. Fracturas del boxeador con extensin articular. Fracturas asociadas a prdida sea. La mayora de estas fracturas requieren una reduccin anatmica (si es posible) para restablecer la congruencia articular y reducir al mnimo el riesgo de artrosis postraumtica. Las fracturas reducidas y estables pueden inmovilizarse con una frula en la posicin de proteccin, consistente en una flexin metacarpofalngica >70 grados, para prevenir la rigidez articular. Puede ser necesario el uso de agujas percutneas para conseguir una reduccin estable; en caso de conminucin

grave puede ser preciso utilizar una placa minicondlea o un fijador externo con separacin. Es fundamental la movilizacin precoz (Figura 22.1). Cuello metacarpiano Las fracturas se deben a traumatismos directos con conminucin palmar y angulacin dorsal. La mayora de estas fracturas pueden reducirse de forma cerrada, aunque el mantenimiento de la reduccin puede ser difcil. El grado de deformidad aceptable vara segn el metacarpiano lesionado: Una angulacin mayor de 15 grados es inaceptable en los metacarpianos segundo y tercero. Una angulacin mayor de 40 a 45 grados es inaceptable en los metacarpianos cuarto y quinto. Las fracturas inestables requieren una intervencin quirrgica para colocar agujas percutneas (endomedulares o transversales hacia el metacarpiano adyacente) o placas. Difisis metacarpiana Las fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas pueden reducirse e inmovilizarse en la posicin de proteccin.

FIGURA 22.1. Izquierda: Los ligamentos colaterales de las articulaciones metacarpofalngicas se relajan en extensin, permitiendo movimientos laterales, pero se tensan cuando la articulacin esta flexionada por completo. Esto se debe a la forma especial de la cabeza metacarpiana, que actua como una leva. Derecha: La distancia entre el eje de giro del metacarpiano y la

falange en extensin es menor que en flexin, por lo que el ligamento colateral se tensa al flexionar la articulacin. Est indicado el tratamiento quirrgico cuando existe una deformidad rotacional o angulacin dorsal >10 grados en el segundo y tercer metacarpianos o >20 grados en el cuarto y quinto metacarpianos. La fijacin quirrgica puede obtenerse mediante reduccin cerrada y colocacin de agujas percutneas (endomedulares o transversales hacia el metacarpiano adyacente) o mediante reduccin abierta y fijacin con placa. Base metacarpiana El tratamiento depende del dedo: Las fracturas de la base del segundo, tercero y cuarto metacarpianos suelen estar mnimamente desplazadas y se asocian a avulsin ligamentosa. En la mayora de los casos se tratan con una frula y movilizacin precoz. La fractura de Bennett invertida es una fractura-luxacin de la base del quinto metacarpiano/hueso ganchoso. El metacarpiano se desplaza proximalmente por la traccin del msculo cubital posterior. El grado de desplazamiento puede determinarse en una radiografa con la mano en 30 grados de pronacin a partir de la supinacin completa (anteroposterior). Esta fractura precisa a menudo una reduccin abierta y fijacin interna. Tratamiento de las fracturas del primer metacarpiano: Fracturas extraarticulares (Figura 22.2). Suelen ser transversales u oblicuas. En su mayora pueden tratarse con reduccin cerrada y yeso, aunque algunas fracturas Inestables precisan reduccin cerrada y agujas percutneas. La articulacin basal del pulgar es muy benvola, por lo que no es fundamental una reduccin anatmica precisa de una fractura diafisaria angulada. Fracturas intraarticulares (Figura 22.3). El tratamiento de estas fracturas vara segn el tipo: Tipo I (fractura de Bennett): la lnea de fractura separa gran parte del metacarpiano del fragmento palmar, produciendo una ruptura de la primera articulacin carpometacarpiana; el primer metacarpiano se tracciona proximalmente por el msculo abductor largo del pulgar.

FIGURA 22.2. Fracturas extraarticulares de la base del pulgar. Tipo II (fractura de Rolando): requiere una fuerza mayor que la fractura de Bennett; actualmente se emplea para describir una fractura de Bennett conminuta, una fractura en Y o en T o una fractura con fragmentos dorsal y palmar. Tratamiento: las fracturas de tipo I y II de la base del primer metacarpiano pueden tratarse mediante una reduccin cerrada con agujas percutneas o una reduccin abierta con fijacin interna. Falanges proximales y medias l. Fracturas intraarticulares. Fracturas condleas. Sencillas, bicondileas, osteocondrales. Este tipo de fracturas precisa una reduccin anatmica; si el desplazamiento es >1 mm debe realizarse una reduccin abierta y fijacin interna. Las fracturas falngicas intraarticulares conminutas deben tratarse con reconstruccin de la superficie articular, si es posible. Las fracturas muy conminutas que se consideran irreconstruibles pueden tratarse de forma cerrada con movilizacin protegida precoz. Fracturas-luxaciones.

Fractura del reborde palmar de la base de la falange media (fractura-luxacin dorsal) Tratamiento: controvertido; depende del porcentaje de superficie articular fracturado. Lesiones por hiperextensin sin antecedente de luxacin con <30 % al 35% de afectacin articular: fijacin con esparadrapo al dedo adyacente. Ms del 30 % al 35 % de afectacin articular: algunos autores recomiendan la reduccin abierta con fijacin interna y reconstruccin de la superficie articular sobre una placa de artroplastia palmar cuando la fractura es conminuta; otros aconsejan el tratamiento conservador con una frula en bloque dorsal cuando la articulacin no est subluxada. Fractura del reborde dorsal de la base de la falange media (fractura-luxacin palmar) Generalmente se debe a una avulsin central. Menos de 1 mm de desplazamiento: puede tratarse de forma cerrada con una frula, como en el caso de lesiones en ojal. Ms de 1 mm de desplazamiento o subluxacin palmar de la articulacin interfalngica proximal: indica la necesidad de una estabilizacin quirrgica de la fractura. 3. Fracturas extraarticulares. Las fracturas de la base de la falange media tienden a angularse con vrtice dorsal, mientras que las fracturas del cuello se angulan con vrtice palmar debido a la traccin del tendn flexor superficial (Figura 22.4). Debe intentarse la reduccin cerrada, con un dispositivo de traccin digital inicialmente, seguido de una frula. Las fracturas en las que no se obtenga o se mantenga la reduccin cerrada deben tratarse mediante reduccin cerrada y agujas percutneas o mediante reduccin abierta y fijacin interna con mini-implantes. Falange distal 1. Fracturas intraarticulares. Reborde dorsal. Una fractura del reborde dorsal con rotura del tendn extensor puede originar un dedo en martillo. ste puede deberse tambin a una rotura tendinosa pura y, por tanto, puede no ser evidente en la radiografa. El tratamiento sigue siendo discutido. Algunos autores recomiendan el tratamiento conservador de todos los dedos en martillo, con frula de extensin permanente durante 6

a 8 semanas, incluidos los casos con fractura articular importante y subluxacin articular.

FIGURA 22.4. Arriba: Proyeccin lateral que muestra la prolongada insercin del tendn superficial en la falange media. Centro: Las fracturas del cuello de la falange media suelen presentar angulacin palmar, debido a que el fragmento proximal se flexiona por la fuerte traccin del flexor superficial. Abajo: Las fracturas de la base de la falange media suelen presentar angulacin dorsal, debido a la fuerza de extensin sobre el fragmento proximal y a la fuerza de flexin ejercida por el flexor superficial sobre el fragmento distal. Otros autores creen que cuando existe subluxacin articular est indicada la ciruga, aunque la intervencin sea tcnicamente difcil y se hayan descrito complicaciones importantes. Reborde palmar. Se asocia a rotura del tendn flexor profundo de los dedos (dedo de jersey de los jugadores de rugby y ftbol americano al agarrar con el dedo el jersey de otro jugador; afecta sobre todo al cuarto

dedo). Tratamiento: reparacin primaria, sobre todo cuando hay grandes fragmentos seos desplazados. Fracturas extraarticulares. Transversales, longitudinales y conminutas (es muy frecuente la lesin de la matriz ungueal). Tratamiento: reduccin cerrada y frula. Lesiones del lecho ungueal. A menudo pasan desapercibidas o se descuidan ante la presencia de una fractura evidente, pero si no se tratan pueden producir trastornos del crecimiento de la ua. Los hematomas subungueales deben evacuarse mediante un cauterizador o un clip sujetapapeles caliente. Si la lmina ungueal est arrancada por su base, debe extraerse, limpiarse con povidona yodada y volverse a colocar como un aposito biolgico. Las roturas del lecho ungueal deben suturarse cuidadosamente con catgut crmico de 7-0 con amplificacin ptica. Pueden emplearse apositos ungueales artificiales de polipropileno cuando no puede utilizarse la lmina ungueal original. COMPLICACIONES Mala consolidacin. La angulacin puede desestabillzar el equilibrio intrnseco de la mano y provocar una prominencia de las cabezas metacarpianas en la palma con dolor a la prensin. Las deformidades rotacionales o anguladas, sobre todo del segundo y tercer metacarpianos, pueden producir trastornos funcionales y estticos, por lo que es necesario restablecer una posicin lo ms anatmica posible. Seudoartrosis. Es poco habitual pero puede ocurrir, sobre todo en caso de prdida de sustancia sea y lesin extensa de partes blandas o en fracturas abiertas muy contaminadas e infectadas. Esta complicacin puede precisar desbridamientos, injertos seos o cobertura con colgajos. Infeccin. Las heridas muy contaminadas requieren un tratamiento meticuloso con los antibiticos oportunos segn las circunstancias de la herida (p. ej., contaminacin de granja, agua salobre, mordeduras), cuidado local de la herida con desbridamiento, si es necesario, y posible cierre diferido. Contractura en extensin de la articulacin metacarpofalngica. Puede producirse si la frula no se aplica en la posicin de proteccin (es decir, articulaciones metacarpofalngicas a >70 grados) debido a contractura de partes blandas.

Prdida de movilidad. Es secundarla a adherencias tendinosas, sobre todo a la altura de la articulacin interfalngica proximal. Artrosis postraumtica. Puede aparecer cuando no se restablece la congruencia articular.

IV FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA ECTREMIDAD INFERIOR


LUXACIONES DE CADERA
EPIDEMIOLOGA La incidencia se relaciona directamente con la de accidentes de trfico, porque stos constituyen el mecanismo de lesin ms frecuente. Hasta el 50 % de los pacientes sufre fracturas en otras zonas en el momento de la luxacin. Las luxaciones anteriores constituyen el 10 % a 15 % de las luxaciones traumticas de cadera; las luxaciones posteriores son responsables del resto. Se produce una lesin del nervio citico en el 10 % a 20 % de las luxaciones posteriores. ANATOMA La articulacin de la cadera es una enartrosis a la que confieren estabilidad las limitaciones seas y ligamentosas, as como la congruencia entre la cabeza femoral y el acetbulo. El acetbulo se forma por la confluencia de isquion, ilion y pubis en el cartlago trirradiado. El 40 % de la cabeza femoral est cubierta por el acetbulo seo en cualquier posicin del movimiento de la cadera. El efecto del rodete es profundizar el acetbulo y aumentar la estabilidad de la articulacin. La cpsula de la articulacin de la cadera est formada por fibras longitudinales gruesas complementadas por condensaciones ligamentosas mucho ms fuertes (ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral) que discurren de forma espiral, lo que evita una extensin excesiva de la cadera.

El principal aporte vascular de la cabeza femoral se origina en las arterias circunflejas femorales medial y lateral, ramas de la arteria femoral profunda. En la base del cuello femoral se forma un anillo vascular extracapsular con ramas cervicales ascendentes que atraviesan la articulacin de la cadera a la altura de la insercin capsular. Estas ramas ascienden a lo largo del cuello femoral y penetran en el hueso justo por debajo del cartlago de la cabeza femoral. La arteria del ligamento redondo, una rama de la arteria obturatriz, puede contribuir ai riego sanguneo de la regin epifisaria de la cabeza femoral. El nervio citico sale de la pelvis por la escotadura citica mayor. Existe un cierto grado de variabilidad en la relacin entre el nervio y el msculo piriforme y los rotadores externos cortos de la cadera. El nervio citico suele abandonar la pelvis en el interior del vientre muscular del piriforme. MECANISMO DE LESIN Las luxaciones de cadera casi siempre se deben a un traumatismo de alta energa, como un accidente de trfico, una cada desde una altura o una lesin industrial. La transmisin de fuerzas a la articulacin de la cadera se produce por aplicacin a una de las tres estructuras siguientes: La superficie anterior de la rodilla flexionada golpea un objeto. La planta del pie, con la rodilla ipsolateral extendida. El trocnter mayor. Con menor frecuencia, la fuerza que provoca la luxacin puede aplicarse sobre la porcin posterior de la pelvis con el pie o la rodilla ipsolateral actuando como contrafuerza. La direccin de la luxacin (anterior o posterior) est determinada por las de la fuerza patolgica y la extremidad inferior en el momento de la lesin. Luxaciones anteriores Comprenden el 10-15 % de las luxaciones traumticas de cadera. La cadera queda rotada en sentido externo y abducida. El grado de flexin de la cadera determina si se produce un tipo superior o inferior de luxacin anterior: La luxacin inferior (obturatriz) es el resultado de una abduccin, rotacin externa y flexin simultneas de la cadera. La luxacin superior (ilaca o pbica) se debe a una abduccin, rotacin externa y extensin simultneas de la cadera.

Luxaciones posteriores Son mucho ms frecuentes que las luxaciones anteriores. Se deben a un traumatismo sobre una rodilla flexionada (p. ej., una lesin contra el salpicadero) con la cadera en diferentes grados de flexin, de la siguiente manera: Si la cadera est en una posicin neutra o ligeramente aducida en el momento del impacto, es probable que se produzca una luxacin sin fractura acetabular. Si la cadera est en ligera abduccin, suele producirse una fractura de la porcin posterosuperior del anillo acetabular. EVALUACIN CLNICA Debe realizarse un estudio traumatolgico completo debido a la alta energa que conllevan estas lesiones. Muchos pacientes estn obnubilados o inconscientes cuando llegan a la sala de urgencias por las lesiones asociadas. Es frecuente la coexistencia de lesiones intraabdominales, torcicas y musculoesquelticas, como fracturas de acetbulo, pelvis o columna. Los pacientes que acuden con luxaciones de cadera suelen ser incapaces de mover la extremidad inferior y sufren un dolor intenso. El aspecto clsico de un sujeto con una luxacin posterior de cadera es el de un paciente con dolor intenso y la cadera en flexin, rotacin interna y aduccin. En caso de una luxacin anterior, mantiene la cadera en rotacin externa marcada con flexin y abduccin ligeras. No obstante, el aspecto y la alineacin de la extremidad pueden verse muy alterados si presenta otras lesiones. Es esencial realizar una exploracin neurovascular cuidadosa, porque en el momento de la luxacin pueden lesionarse el nervio citico o las estructuras neurovasculares femorales. La lesin del nervio citico puede producirse cuando ste sufre una traccin sobre la cabeza femoral luxada hacia atrs (Figura 23.1). Los fragmentos de la pared posterior del acetbulo tambin pueden perforar y lacerar en parte el nervio. Habitualmente se afecta la porcin peronea del nervio, con escasa o nula disfuncin del nervio tibial. Es raro que una luxacin anterior se acompae de una lesin de la arteria, el nervio o la vena femoral. Son frecuentes las fracturas del fmur, la rtula y la rodilla ipsolaterales. Tambin pueden verse fracturas de pelvis y lesiones vertebrales.

FIGURA 23.1. Izquierda: Pinzamiento del nervio citico por una cabeza femoral luxada posteriormente. Derecha: Pinzamiento del nervio citico por un fragmento acetabular posterior en una fracturaluxacin de la cadera. EVALUACIN RADIOLGICA Es esencial realizar una radiografa anteroposterior de la pelvis, as como una lateral de la cadera afectada. En la proyeccin anteroposterior de la pelvis debe observarse lo siguiente: Las cabezas femorales deben tener un tamao similar y los espacios articulares deben ser simtricos. En las luxaciones posteriores, la cabeza femoral afectada parece ms pequea de lo normal, mientras que en las anteriores aparece ligeramente mayor que la cadera normal. La lnea de Shenton debe ser lisa y continua. El aspecto relativo de los trocnteres mayor y menor puede indicar una rotacin interna y externa patolgica de la cadera. Tambin debe observarse la posicin aducida o abducida de la dlfisis femoral. La valoracin del cuello femoral debe excluir la presencia de una fractura del cuello femoral antes de intentar cualquier reduccin. Una proyeccin lateral cruzada de la cadera afectada puede ayudar a distinguir una luxacin posterior de una anterior.

Las proyecciones oblicuas interna y externa a 45 grados (Judet) pueden ayudar a definir la presencia de fragmentos osteocondrales, la integridad del acetbulo y la congruencia de los espacios articulares. Tambin pueden verse hundimientos y fracturas de la cabeza del fmur. Tras una reduccin cerrada satisfactoria de una cadera luxada suele realizarse una tomografa computarizada. Si la reduccin cerrada no es posible y se pretende hacer una abierta, debe realizarse una tomografa computarizada para evaluar la cabeza femoral, la presencia de posibles fragmentos intraarticulares, la congruencia de la cabeza femoral y el acetbulo y descartar fracturas asociadas de la cabeza del fmur y del acetbulo. Todava no se ha establecido la funcin de la resonancia magntica en la evaluacin de las luxaciones de cadera; podra ser til para evaluar la integridad del rodete y la vascularizacin de la cabeza femoral.

FIGURA 23.2. Clasificacin de Thompson y Epstein de las luxaciones posteriores de cadera. CLASIFICACIN GENERAL Las luxaciones de cadera se clasifican en funcin de la relacin entre la cabeza femoral y el acetbulo y de la existencia de fracturas asociadas. CLASIFICACIN DE THOMPSON Y EPSTEIN DE LAS LUXACIONES POSTERIORES DE CADERA (FIGURA 23.2) Tipo I: luxacin simple con o sin un fragmento insignificante de la pared posterior. Tipo II: luxacin asociada a un gran fragmento de pared posterior. Tipo III: luxacin con un fragmento de pared posterior conminuto. Tipo IV: luxacin con fractura del suelo del acetbulo. Tipo V: luxacin con fractura de la cabeza femoral. CLASIFICACIN DE EPSTEIN DE LAS LUXACIONES ANTERIORES DE CADERA (FIGURA 23.3)

TIPO I: luxaciones superiores, incluidas la pbica y la subespinosa. IA: sin fracturas asociadas. IB: fractura asociada o impactacin de la cabeza del fmur, IC: fractura asociada del acetbulo, TIPO II: luxaciones inferiores, incluidas la obturatriz y la perineal. IIA: sin fracturas asociadas. IIB: fractura asociada o impactacin de la cabeza del fmur, IIC: fractura asociada del acetbulo. CLASIFICACION COMPLETA DE LAS LUXACIONES DE CADERA Esta clasificacin combina las luxaciones anteriores y posteriores e incorpora los signos fsicos previos y posteriores a la reduccin. Tipo I: no hay fracturas importantes asociadas; no existe Inestabilidad clnica tras la reduccin concntrica.

FIGURA 23.3. Clasificacin de Epstein de las luxaciones anteriores de cadera. Tipo II: luxacin irreducible sin fractura importante de la cabeza del fmur ni el acetbulo (la reduccin debe intentarse con anestesia general). Tipo III: cadera inestable tras la reduccin o con fragmentos atrapados de cartlago, rodete o hueso. Tipo IV: fractura acetabular asociada que requiere reconstruccin para devolver la estabilidad o la congruencia articular de la cadera.

Tipo V: lesin asociada de la cabeza y el cuello femoral. CLASIFICACIN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) DE LAS LUXACIONES DE CADERA (FIGURA 23.4) 30-D10: anterior. 30-D11: posterior. 30-D30: obturatriz. TRATAMIENTO La reduccin debe ser rpida para reducir el riesgo de osteonecrosis de la cabeza del fmur; se discute si esto debe realizarse con mtodos cerrados o abiertos. La mayora de autores recomienda un intento inmediato de reduccin cerrada, aunque algunos creen que todas las fracturas-luxaciones deben tratarse mediante ciruga abierta inmediata para eliminar los fragmentos de la articulacin y reconstruir las fracturas. El pronstico a largo plazo empeora de forma significativa si la reduccin (abierta o cerrada) se retrasa ms de 12 horas. Las fracturas acetabulares o de la cabeza femoral asociadas pueden tratarse en la fase subaguda. Reduccin cerrada Independientemente de la direccin de la luxacin, la reduccin puede intentarse utilizando traccin lineal con el paciente en decbito supino. El mtodo preferido es realizar una reduccin cerrada con anestesia general; si no es factible, se puede ntentar la reduccin con sedacin intravenosa. A continuacin aparecen tres mtodos para conseguir una reduccin cerrada. Mtodo de Allis Se aplica traccin en lnea con la deformidad. Al paciente se le coloca en supino con el cirujano situado de pie por encima del paciente sobre el tensor. ;nicialmente, el cirujano aplica una traccin en lnea mientras el ayudante aplica ..na contratraccin para estabilizar la pelvis del paciente. Mientras se aumenta la f jerza de traccin, el cirujano debe incrementar lentamente el grado de flexin has- la aproximadamente 70 grados. Un movimiento de rotacin suave de la cadera y una aduccin ligera ayudarn a la cabeza femoral a saltar el labio del acetbulo. Una fuerza lateral aplicada sobre la porcin proximal del muslo puede ayudar a la reduccin. Un clunk audible es un signo de una reduccin cerrada satisfactoria. Tcnica gravitatoria de Stimson

Al paciente se le coloca en decbito prono sobre el tensor con la pierna afectada :o!gando a un lado del mismo. Esto coloca la extremidad en una posicin en que la ^dera y la rodilla se flexionan 90 grados. En esta posicin el ayudante inmoviliza la pelvis y el cirujano aplica una fuerza de direccin anterior sobre la porcin proximal de la pantorrilla. Una rotacin suave de la extremidad puede ayudar a la reduccin. Maniobras de Bigelow y de Bigelow inversa stas se han asociado a fracturas yatrgenas del cuello del fmur y no se utilizan tanto como las tcnicas de reduccin. En la maniobra de Bigelow, el paciente est en decbito supino y el cirujano aplica una traccin longitudinal sobre la extremidad. El muslo, situado en aduccin y rotacin interna, se flexiona a continuacin al menos 90 grados. La cabeza femoral se introduce en el acetbulo por abduccin, rotacin externa y extensin de la cadera. En la maniobra de Bigelow inversa, que se utiliza en las luxaciones anteriores, la traccin se aplica de nuevo en lnea con la deformidad. Posteriormente, la cadera se aduce, rota en sentido interno y se extiende. Tras la reduccin cerrada Tras la reduccin cerrada de la cadera, deben obtenerse radiografas para confirmar que la reduccin es adecuada. La cadera debe explorarse para comprobar su estabilidad mientras el paciente sigue sedado o bajo anestesia. Si se demuestra una fractura acetabular desplazada extensa, no debe explorarse la estabilidad. La estabilidad se estudia flexionando la cadera 90 grados en posicin neutra. En ese momento se aplica una fuerza posterior intensa. Si se detecta cualquier sensacin de subluxacin, el paciente necesitar estudios diagnsticos adicionales y posiblemente una exploracin quirrgica o traccin. Tras una reduccin cerrada satisfactoria y despus de terminar la exploracin de la estabilidad, se debe realizar una tomografa computarizada al paciente. Si la cadera est inestable, se utiliza traccin sea con un clavo tibial. Reduccin abierta Las indicaciones de la reduccin abierta de una cadera luxada son las siguientes: Luxacin irreducible por mtodos cerrados. Reduccin no concntrica.

Fractura del acetbulo o de la cabeza del fmur que requiere una escisin o una reduccin abierta con fijacin interna. Fractura del cuello femoral Ipsolateral. El abordaje posterior convencional (Kocher-Langenbeck) permite explorar el nervio citico, eliminar los fragmentos posteriores atrapados, tratar las rupturas o inestabilidades de la porcin posterior del rodete y reparar las fracturas posteriores del acetbulo. El abordaje anterior (Smith-Peterson) se recomienda en las fracturas aisladas de la cabeza del fmur. Un aspecto que preocupa al utilizar un abordaje anterior para una luxacin posterior es la posibilidad de provocar una ruptura vascular completa. Evitando cortar la cpsula desde el cuello femoral y los trocnteres (es decir, abordando la cpsula desde el lado acetabular), no se lesiona la arteria circunfleja lateral ni sus ramas. El abordaje anterolateral (Watson-Jones) es til en las luxaciones ms anteriores y en la fractura combinada del cuello y la cabeza del fmur. El abordaje lateral directo (Hardinge) permite realizar una exposicin anterior y posterior con la misma incisin. En el caso de una fractura del cuello femoral ipsolateral, desplazada o no desplazada, no debe intentarse una reduccin cerrada de la cadera. La fractura debe fijarse de forma provisional mediante un abordaje lateral sobre una mesa de fractura. Despus se realiza una reduccin suave y ms adelante puede llevarse a cabo la fijacin definitiva de la fractura del cuello femoral. El tratamiento tras una reduccin abierta va desde perodos cortos de reposo en cama hasta traccin sea o inmovilizacin en espiga de la cadera de duracin variable. No existe ninguna correlacin entre el apoyo en carga precoz y la osteonecrosis. Por tanto, se aconseja un apoyo en carga parcial. Otros consejos son: Si la reduccin es concntrica y estable: un perodo corto de reposo en cama debe seguirse de apoyo en carga protegido durante 4-6 semanas. Si la reduccin es concntrica pero inestable: debe utilizarse la traccin sea durante 6 a 8 semanas para dejar que las fracturas acetabulares consoliden; esto se contina con un apoyo en carga protegido y progresivo posterior.

Pronstico La evolucin funcional tras una luxacin de cadera vara desde una cadera prcticamente normal a una articulacin muy dolorosa y degenerada. En las luxaciones posteriores simples se ha publicado un pronstico bueno o excelente en el 70 % a 80 % de los casos. Sin embargo, cuando las luxaciones posteriores se asocian a fracturas de la cabeza femoral o acetabulares, estas fracturas asociadas generalmente afectan al pronstico. Se ha observado que las luxaciones anteriores de la cadera tienen una elevada incidencia de lesiones asociadas de la cabeza del fmur (tipos transcondral o melladura). Los nicos pacientes con resultados excelentes en estas series son los que no presentan lesiones asociadas de la cabeza femoral. COMPLICACIONES Osteonecrosis: se observa en el 5 % a 40 % de las lesiones, con un mayor riesgo en caso de mayor duracin de la luxacin (>6 a 24 horas), aunque algunos autores sealan que la osteonecrosis puede deberse a la lesin inicial y no a la luxacin prolongada. La osteonecrosis puede dar sntomas hasta 5 aos despus de la lesin. Los intentos repetidos de reduccin tambin pueden aumentar su incidencia. Artrosis postraumtica: la complicacin a largo plazo ms frecuente de la luxacin de cadera; la incidencia es mucho mayor cuando las luxaciones se asocian a fracturas acetabulares o trascondrales de la cabeza del fmur. Luxacin recidivante: rara (<2 %), aunque los pacientes con una reduccin de la anteversin femoral pueden sufrir una luxacin posterior recidivante, mientras que en los que aumenta pueden tender a presentar luxaciones anteriores recidivantes. Lesin neurovascular: las lesiones del nervio citico aparecen en el 10 % a 20 % de las luxaciones de cadera. Suelen deberse a un estiramiento del nervio por una cabeza femoral que ha sufrido una luxacin posterior o un fragmento de fractura desplazado. El pronstico es impredecible, pero la mayora de autores informa de una recuperacin total en el 40 % a 50 % de los casos. Los estudios electromiogrficos y de conduccin nerviosa estn indicados a las 3 4 semanas para obtener informacin basal y una orientacin pronostica. Si no se observa mejora clnica o elctrica al cabo de 1 ao, puede plantearse la Intervencin quirrgica. Cuando la lesin del nervio citico se produce tras

una reduccin cerrada, entonces es probable que el nervio haya sido atrapado y est indicada la exploracin quirrgica. La lesin del nervio femoral y de las estructuras vasculares femorales se ha descrito en las luxaciones anteriores. Fracturas de la cabeza femoral: aparecen en el 10 % de las luxaciones posteriores (fracturas por separacin) y en el 25 % a 75 % de las anteriores (fracturas por melladura). Osificacin heterotpica: aparece en el 2 % de los pacientes; se relaciona con la lesin muscular inicial y la formacin del hematoma. La ciruga aumenta su incidencia. El tratamiento de eleccin es la profilaxis con indometacina durante 6 semanas. Algunos autores recomiendan 1000 cGy de radiacin en una o varias dosis inmediatamente despus de la operacin. Tromboembolia: puede producirse tras la luxacin de cadera debido a la lesin de la ntima vascular por la traccin. Los pacientes deben recibir una profilaxis adecuada mediante medias compresivas, dispositivos de compresin secuencial y quimioprofilaxis (p. ej., heparina de bajo peso molecular), especialmente si estn bajo traccin.

CABEZA FEMORAL
EPIDEMIOLOGA Casi todas las fracturas de la cabeza femoral se asocian a luxaciones de cadera. La fractura complica el 10 % de las luxaciones posteriores de cadera. La mayor parte de las fracturas son de tipo separacin o escisin, aunque recientemente se han visto ms fracturas de tipo melladura o aplastamiento con el mayor uso de la tomografa computarizada. Las fracturas por melladura se asocian con ms frecuencia a luxaciones anteriores de cadera (25 % a 75 %). ANATOMA La cabeza del fmur recibe su aporte sanguneo de tres fuentes (Figura 24.1): Arteria circunfleja femoral medial: irriga la mayor parte de la porcin superior que soporta el peso. Arteria circunfleja femoral lateral y arteria del ligamento redondo: irrigan el resto. El 70 % de la superficie articular de la cabeza femoral participa en la transferencia de la carga; por tanto, la lesin de esta

superficie puede desencadenar el desarrollo de una artritis postraumtica. Mecanismo de lesin La mayora de las fracturas de la cabeza del fmur son secundarias a accidentes de trfico, de modo que se transmite una fuerza axial en sentido proximal a travs del fmur. Si el muslo est en posicin neutra o aducida, puede producirse una luxacin posterior de cadera con o sin fractura de la cabeza del fmur. Estas fracturas pueden deberse a la avulsin del ligamento redondo o a una escisin del borde posterior del acetbulo. En las luxaciones anteriores pueden producirse fracturas impactadas de la cabeza del fmur debido a un golpe directo sobre el borde acetabular. EVALUACIN CLNICA Con frecuencia es necesario realizar una evaluacin traumatolgica completa porque la mayora de las fracturas de la cabeza del fmur se deben a traumatismos de alta energa; las lesiones de otros sistemas corporales son habituales. Adems de la luxacin de cadera, las fracturas de la cabeza del fmur tambin se asocian a fracturas acetabulares, lesiones de los ligamentos de la rodilla, fracturas de la rtula y fracturas de la difisis femoral. Es esencial realizar una exploracin neurovascular cuidadosa porque las luxaciones posteriores de cadera pueden provocar lesiones Neurovasculares. EVALUACIN RADIOLGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposterior y de Judet (oblicua a 45 grados) de la pelvis. Casi siempre hay una luxacin de cadera. La radiografa anteroposterior de la pelvis puede mostrar fragmentos de la cabeza femoral en la fosa acetabular. Si la reduccin cerrada de la articulacin es satisfactoria, puede ser necesaria una tomografa computarizada para evaluar la reduccin de la fractura de la cabeza femoral y excluir la presencia de fragmentos intraarticulares que puedan entorpecer la reduccin. La reconstruccin tomogrfica o mediante tomografa computarizada sagital puede ser til para perfilar la fractura de la cabeza femoral.

CLASIFICACIN DE PIPKIN (FIGURA 24.2) Tipo I: luxacin de cadera con fractura de la cabeza femoral caudal a la fosita de la cabeza femoral. Tipo II: luxacin de cadera con fractura de la cabeza femoral ceflica a la fosita de la cabeza femoral. Tipo III: lesin de tipo I o II asociada a una fractura del cuello femoral. Tipo IV: lesin de tipo 1 o II asociada a una fractura del anillo acetabular. CLASIFICACIN DE BRUMBACK Y COLS. Tipo 1A: luxacin posterior de cadera con fractura de la cabeza del fmur que afecta a su porcin inferomedial (que no soporta peso) y ausencia o mnima fractura del anillo acetabular con una articulacin de la cadera estable tras la reduccin. Tipo 1B: tipo 1A con fractura acetabular importante e inestabilidad de la cadera. Tipo 2A: luxacin posterior de cadera con fractura de la cabeza del fmur que afecta a su porcin superomedial (que soporta peso) y ausencia o mnima fractura del anillo acetabular con una articulacin de la cadera estable tras la reduccin. Tipo 2B: tipo 2A con fractura acetabular importante e inestabilidad de la cadera. Tipo 3A: cualquier luxacin de cadera con fractura del cuello femoral. Tipo 3B: cualquier luxacin de cadera con fractura del cuello y la cabeza femoral. Tipo 4A: luxacin anterior de cadera con melladura de la superficie superolateral que soporta peso de la cabeza femoral. Tipo 4B: luxacin anterior de cadera con fractura por separacin transcondral de la superficie que soporta peso de la cabeza femoral. Tipo 5: luxaciones-fracturas centrales de la cadera con fractura de la cabeza femoral. CLASIFICACIN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) E LAS FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL (FIGURA 24.3) Tipo C1: fractura escindida de la cabeza femoral.

C1.1: avulsin del ligamento redondo. C1.2: con ruptura del ligamento redondo. C1.3: fragmento grande. Tipo C2: fractura con hundimiento de la cabeza femoral. C2.1: posterior y superior. C2.2: anterior y superior. C2.3: hundimiento escindido. Tipo C3: fractura de la cabeza del fmur con fractura del cuello femoral. C3.1: fractura transcervical del cuello y escisin. C3.2: fractura subcapital del cuello y escisin. C3.3: hundimiento y fractura del cuello. TRATAMIENTO Pipkin tipo I Si la reduccin es adecuada (<1 mm de espacio), se recomienda el tratamiento cerrado. Si la reduccin no es adecuada, se recomienda la reduccin abierta y la fijacin interna con pequeos tornillos de hueso esponjoso o tornillos de Herbert utilizando un abordaje anterior. En caso de politraumatismos puede estar Indicada una reduccin abierta con fijacin interna para permitir la movilizacin en un paciente joven. Los fragmentos muy pequeos pueden extirparse si no se altera la estabilidad. Pipkin tipo II En el tratamiento conservador de las fracturas tipo II se aplica el mismo tipo de recomendaciones que en las de tipo I, excepto en que para el tratamiento conservador slo puede aceptarse una reduccin anatmica controlada mediante una tomografa computarizada y radiografas repetidas. La reduccin abierta con fijacin interna suele ser el tratamiento de eleccin. Pipkin tipo III El pronstico de esta fractura es malo y depende del grado de desplazamiento de la fractura del cuello femoral. En pacientes jvenes se realiza una reduccin abierta urgente con fijacin interna del cuello femoral, seguida de una fijacin interna de la cabeza del fmur. Esto se puede hacer utilizando un abordaje anterolateral (Watson- Jones). En pacientes mayores con una fractura del cuello femoral muy desplazada est indicada la artroplastia.

FIGURA 24.1. Anatoma vascular de la cabeza y el cuello del fmur. Arriba: Cara anterior. Abajo: Cara posterior. Abreviatura: CFL, arteria circunfleja femoral lateral.

FIGURA 24.2. Clasificacin de Pipkin de las fracturas de la cabeza del fmur.

FIGURA 24.3. Clasificacin de la Orthopaedic Trauma Association de las fracturas de la cabeza del fmur. COMPLICACIONES Osteonecrosis Las luxaciones posteriores de cadera asociadas a una fractura de la cabeza femoral tienen un riesgo elevado de desarrollar una osteonecrosis y una artritis degenerativa postraumtica. Su pronstico vara. Los tipos I y II de Pipkin tienen el mismo pronstico que una luxacin simple. El tipo IV de Pipkin parece presentar aproximadamente el mismo pronstico que las fracturas acetabulares sin fractura de la cabeza femoral. Las lesiones tipo III de Pipkin tienen un mal pronstico con una frecuencia del 50 % de osteonecrosis postraumtica.

El 10 % de las luxaciones anteriores desarrolla una osteonecrosis. Los factores de riesgo son el retraso en la reduccin y los intentos repetidos de reduccin. Artrosis postraumtica. Los factores de riesgo son la fractura transcondral, la fractura por melladura mayor de 4 mm de profundidad y la osteonecrosis.

FRACTURAS FEMORAL

DEL

CUELLO

EPIDEMIOLOGA En Estados Unidos se producen todos los aos ms de 250 000 fracturas de cadera; se cree que esta cifra se duplicar en el ao 2050. La edad media de aparicin es de 77 aos en las mujeres y de 72 en los varones. El 80 % de estas fracturas se produce en mujeres; la incidencia se dobla por cada dcada de vida despus de la quinta. La incidencia en pacientes jvenes es muy baja y se asocia sobre todo a traumatismos de alta energa. ANATOMA La epfisis femoral superior se cierra a los 16 aos. El ngulo que forman el cuello y la difisis es de 130 7 grados. La anteversin femoral es de 10 + 6 grados. Existe un mnimo periostio en el cuello del fmur; por consiguiente, cualquier callo que se forme debe hacerlo por proliferacin endstica. El calcar femoral es una placa de orientacin vertical de hueso esponjoso denso que se irradia superiormente hacia el trocnter mayor desde la porcin posteromedial de la difisis femoral. La cpsula se inserta anteriormente en la lnea intertrocantrea y posteriormente 1 a 1.5 cm por encima de esta lnea. Los tres ligamentos que se insertan en esta regin son: lliofemoral: ligamento en Y de Bigelow (anterior). Pubofemoral: anterior. Isquiofemoral: posterior. El aporte vascular es el siguiente: En la base del cuello femoral, la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral forma un anillo extracapsular

anterior y la arteria circunfleja femoral medial un anillo posterior. Las ramas cervicales ascendentes de este anillo atraviesan la cpsula de la cadera cerca de su insercin distal, convirtindose en arterias retinaculares que discurren a lo largo del cuello femoral. La mayora de las arterias que irrigan la cabeza del fmur tienen una localizacin posterosuperior. Estas arterias retinaculares forman un anillo arterial intracapsular subsinovial en la base de la cabeza del fmur. Cuando penetran en la cabeza femoral se convierten en ramas epifisarias. Las arterias epifisarias laterales que surgen de las ramas cervicales ascendentes posterosuperiores irrigan la mayor parte de la cabeza femoral. La arteria del ligamento redondo, habitualmente una rama de la obturatriz, ofrece una pequea contribucin complementaria a la cabeza femoral que se limita a la regin situada alrededor de la fosita de la cabeza. Las fuerzas que actan a travs de la articulacin de la cadera son: Elevacin de la pierna recta: 1.5 veces el peso del cuerpo. De pie sobre una pierna: 2.5 veces el peso del cuerpo. De pie sobre ambas piernas: 0.5 veces el peso del cuerpo. Carrera: 5 veces el peso del cuerpo. La anatoma interna del cuello del fmur indica que la direccin de las trabculas es paralela a la direccin del apoyo en carga. Existen grupos compresivos y de tensin primarios y secundarios. Las trabculas seas estn dispuestas a lo largo de las lneas de mxima tensin interna, cruzndose entre s en ngulos rectos. Son perpendiculares a la superficie del hueso o del cartlago articular (Figura 25.1). La asociacin entre la osteoporosis y estas fracturas est clara. El 84 % de los pacientes con fracturas del cuello femoral padece una osteoporosis de leve a grave. Los pacientes con estas fracturas tienen ms osteoporosis que sujetos control emparejados por edad y sexo, aunque no se ha demostrado una relacin causal entre la osteoporosis y las fracturas del cuello femoral. MECANISMO DE LESIN El traumatismo de baja energa es ms frecuente en los pacientes mayores:

Directo: cada sobre el trocnter mayor o rotacin externa forzada de la extremidad inferior que hace chocar un cuello osteoportico contra el labio posterior del acetbulo (es decir, la cada produce la fractura). Indirecto: la contraccin muscular supera la fuerza del hueso (es decir, la fractura causa la cada). Un traumatismo de alta energa (p. ej., accidente de trfico o cada desde una altura importante) es responsable de las fracturas del cuello femoral en pacientes jvenes y ancianos. La fractura por sobrecarga cclica se ve en deportistas, reclutas militares y bailarines; los pacientes con osteoporosis y osteopenia tienen un riesgo especial.

FIGURA 25.1. Anatoma de las trabculas seas del extremo proximal del fmur. En un fmur sin osteoporosis se pueden ver fcilmente los cinco grupos de trabculas seas en la radiografa. El tringulo de Ward (W) es una pequea regin del cuello femoral que slo contiene trabculas finas y muy separadas. EVALUACIN CLINICA Los pacientes con fracturas agudas de cadera suelen ser incapaces de deambular y presentan un acortamiento y una rotacin externa obvios de la extremidad inferior. Los pacientes con fracturas por sobrecarga o impactadas pueden mostrar signos ms sutiles, como dolor a la palpacin de la cpsula anterior, dolor con la compresin axial y ausencia de deformidad, y pueden ser capaces de soportar peso.

El dolor es evidente en la amplitud del movimiento, con posible dolor con la compresin axial y dolor a la palpacin en la ingle. Una anamnesis precisa es ms importante en las fracturas de baja energa que habitualmente se producen en personas mayores. Es esencial recoger los antecedentes de prdida de consciencia, episodios sincpales previos, dolor torcico, dolor de cadera previo (fractura patolgica) y situacin respecto a la deambulacin antes de la lesin, as como los antecedentes mdicos. En los pacientes ms jvenes afectados por sucesos de alta energa, las exploraciones fsica y radiolgica suelen ser ms valiosas. EVALUACIN RADIOLGICA Debe obtenerse una proyeccin anteroposterior con la cadera en rotacin interna y una radiografa lateral cruzada. En la proyeccin lateral puede evaluarse la conminucin posterior y la angulacin. Puede realizarse una resonancia magntica en las primeras 24 horas si las radiografas simples son negativas y hay un ndice de sospecha elevado. Se puede realizar una gammagrafa sea con tecnecio para excluir fracturas ocultas; es mejor hacerla 48 horas despus de la lesin. CLASIFICACIN POR LOCALIZACIN ANATMICA Subcapital. Transcervical. Basicervical. CLASIFICACIN DE PAUWELS (FIGURA 25.2) Se basa en el ngulo de la fractura a partir de la horizontal. Tipo I: 30 grados. Tipo II: 50 grados. Tipo III: 70 grados.

FIGURA 25.2. La clasificacin de Pauwels de las fracturas del cuello femoral se basa en el ngulo que forma la fractura con el plano horizontal. A medida que la fractura progresa desde el tipo I al III, aumenta la oblicuidad de la lnea de fractura y, en teora, tambin aumentan las fuerzas de separacin en la zona de fractura. Las fuerzas de separacin progresivas con aumento del ngulo provocan ms inestabilidad. CLASIFICACIN DE GARDEN (FIGURA 25.3) Se basa en el grado de desplazamiento en valgo. Tipo I: incompleta o impactada. Tipo II: completa no desplazada en las proyecciones anteroposterior y lateral. Tipo III: completa con desplazamiento parcial; el patrn trabecular de la cabeza femoral no est cubierto por el del acetbulo. Tipo IV: completamente desplazada; el patrn trabecular de la cabeza se dispone en una orientacin paralela a la del acetbulo. CLASIFICACIN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION DE LAS FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL (FIGURA 25.4) TIPO B 1: subcapital con desplazamiento leve. B1.1 impactada en valgo >15 grados. B1.2 impactada en valgo <15 grados. B1.3no impactada. TIPO B 2: transcervical. B2.1 basicervical. B2.2 aduccin mediocervical. B2.3 separacin mediocervical. TIPO B 3: subcapital, no impactada y desplazada. B3.1 desplazamiento moderado en varo y rotacin externa. B3.2 desplazamiento moderado con desplazamiento vertical y rotacin externa. B3.3 desplazamiento marcado. CLASIFICACIN ACTUAL Fracturas del cuello femoral impactadas en valgo y no desplazadas: pronstico mucho mejor. Desplazadas: cualquier desplazamiento detectable.

TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son proteger de lesiones adicionales, reducir el dolor al mnimo, restaurar la funcin de la cadera y permitir una movilizacin rpida mediante una reduccin anatmica y una fijacin interna estable precoces o una artroplastia.

RGURA 25.3. Clasificacin de Garden de las fracturas del cuello del fmur.

FIGURA 25.4. Clasificacin de la Orthopaedic Trauma Association de las fracturas del cuello femoral. La fractura del grupo B1 es una fractura subcapital con un desplazamiento mnimo o nulo. El grupo B2 comprende las fracturas transcervicales a travs de la zona media o la base del cuello y el grupo B3 todas las fracturas subcapitales desplazadas sin impactacin. Los subgrupos especifican mejor la geometra de la fractura. Los diagramas representan ejemplos frecuentes del patrn de fractura definido. Para usar este sistema con eficacia debe leerse y aplicarse el texto de la clasificacin.

Fracturas por fatiga/sobrecarga Tensin (se ve en la porcin superolateral del cuello en una proyeccin anteroposterior con rotacin interna): riesgo importante de desplazamiento; se recomienda la fijacin con tornillos in situ. Compresin (se ve como una sombra de callo en la porcin inferior del cuello): riesgo menor de desplazamiento sin traumatismo adicional; se recomienda una deambulacin con muletas hasta que desaparezcan los sntomas. Fracturas impactadas/no desplazadas Aproximadamente el 8 % a 20 % de las fracturas impactadas se desplaza sin tratamiento; es imposible identificar cules se desplazarn. Menos del 10 % de las fracturas desarrolla una ostonecrosls secundaria a un enrollamiento de los vasos epifisarios laterales y a un estiramiento de los vasos mediales en la posicin en valgo. Est indicada la fijacin n situ con tres tornillos de hueso esponjoso; las excepciones son las fracturas patolgicas, la artrosis o artritis reumatoide grave, la enfermedad de Paget y otros trastornos metablicos, todos los cuales requieren una prtesis. Fracturas desplazadas Paciente joven que sufre una lesin de alta energa y presenta hueso normal: reduccin cerrada urgente o abierta con fijacin interna y capsulotoma. Los pacientes ancianos se tratan siguiendo los siguientes criterios: Demandas funcionales elevadas y buena densidad sea: evaluacin mdica adecuada seguida de una reduccin cerrada o abierta con fijacin interna rpida. Longevidad normal a intermedia pero escasa densidad sea, enfermedades crnicas y demandas funcionales menores: hemiartroplastia bipolar o unipolar modular. Baja demanda y escasa calidad sea: hemiartroplastia con una prtesis unipolar de una pieza. Muy enfermo, demente y confinado en cama: considerar el tratamiento conservador, la artroplastia escisional o la prtesis si hay dolor intolerable. Tratamiento quirrgico Reduccin:

La reduccin debe realizarse lo antes posible para evitar la osteonecrosis. El riesgo de osteonecrosis puede aumentar si lo hace el tiempo de reduccin. Maniobra de reduccin: flexin con traccin suave y rotacin externa para desencajar los fragmentos, seguida de extensin y rotacin interna lentas para conseguir la reduccin. sta debe confirmarse en las imgenes anteroposterior y lateral. Normas para obtener una reduccin aceptable: ndice de alineacin de Garden: en la proyeccin anteroposterior, el valgo es ms aceptable desde el punto de vista mecnico; en la lateral, se debe mantener la anteversin mientras se evita cualquier desplazamiento posterior de las superficies de fractura. Debe evaluarse la conminucin posterior. Fijacin interna: La fijacin con mltiples tornillos es el mtodo de fijacin ms aceptado. El roscado debe atravesar la fractura para permitir la compresin. El nmero ptimo para la fijacin consiste en tres tornillos paralelos. Ms tornillos aaden escasa estabilidad y aumentan la posibilidad de penetrar en la articulacin. Placas laterales con tornillo deslizante: no se recomiendan, aunque algunos autores las utilizan. En caso de emplearse, debe Introducirse un segundo clavo o tornillo superiormente para controlar la rotacin durante la introduccin del tornillo. Sustitucin protsica: 1. Las ventajas de la hemiartroplastia sobre la reduccin abierta y la fijacin interna son: Puede permitir un apoyo en carga completo ms rpido. Elimina los riesgos de seudoartrosis, osteonecrosis y fracaso de la fijacin. Es necesaria una segunda operacin en el 18 % de los casos de reduccin abierta y fijacin interna de una fractura del cuello femoral desplazada. m. Los inconvenientes de la hemiartroplastia son: Procedimiento ms largo, mayor hemorragia y ms complicaciones perioperatorias. No es til en pacientes jvenes. n. Las indicaciones de la sustitucin protsica son: Fractura del cuello femoral desplazada en un anciano. Fractura patolgica. Trastorno mdico grave. Incapacidad para andar antes de la fractura.

Trastorno neurolgico (demencia, ataxia, hemipleja, parkinsonismo). o. Las contraindicaciones son: Sepsis activa. Persona joven activa. Enfermedad acetabular preexistente (p. ej., artritis reumatoide). p. Sustitucin bipolar frente a unipolar: La bipolar reduce en teora la erosin acetabular; por tanto, es til en pacientes activos relativamente jvenes. La bipolar es ms barata en el anciano menos activo. q. La artroplastia total de cadera primaria es til en las siguientes situaciones: Enfermedad degenerativa Ipsolateral preexistente. Enfermedad de la cadera contralateral. Metstasis acetabulares ipsolaterales preexistentes. COMPLICACIONES Seudoartrosis: habitualmente se manifiesta a los 12 meses como dolor en la ingle o la nalga, al extender la cadera o al apoyar el peso. Puede complicar hasta el 5 % de las fracturas sin desplazamiento y el 25 % de las desplazadas. Los pacientes ancianos que acuden en la fase de seudoartrosis pueden tratarse adecuadamente mediante artroplastia, mientras que los pacientes jvenes se pueden beneficiar de un injerto de hueso esponjoso, una osteotoma femoral proximal o un injerto pediculado muscular. Osteonecrosis: puede debutar como dolor en la Ingle, la nalga o la porcin proximal del muslo y complica hasta el10 % de las fracturas sin desplazamiento y el 27 % de las desplazadas. No en todos los casos hay signos de colapso radiolgico. La sintomatologa debe determinar el tratamiento. Precoz sin alteraciones radiolgicas: fisioterapia, no apoyar el peso, posible descompresin central. Tarda o alteraciones radiolgicas: los pacientes mayores se tratan con artroplastia, mientras que los jvenes se tratan con osteotoma, posible artrodesis o artroplastia. Fracaso de la fijacin: se relaciona habitualmente con un fracaso del hueso osteoportico alrededor de los implantes o con problemas tcnicos (mala reduccin, implantes cortos, tornillos que atraviesan la fractura). Puede tratarse con una nueva reduccin abierta y fijacin interna o con una artroplastia protsica.

Fenmenos tromboemblicos: presentes en el 30 % a 50 % de los pacientes, pero slo son sintomticos en el 7 % a 12 %. Los pacientes en espera de ciruga deben recibir profilaxis tromboemblica.

FRACTURAS INTERTROCANTEREAS
EPIDEMIOLOGA Las fracturas intertrocantreas son responsables de casi el 50 % de todas las facturas del fmur proximal. La edad media de aparicin es de 66 a 76 aos. La proporcin entre mujeres y varones vara de 2:1 a 8:1, probablemente debido a los cambios metablicos posmenopusicos del hueso. ANATOMA Estas fracturas se producen en la regin existente entre los trocnteres mayor y menor del fmur proximal; en algunas ocasiones se extienden a la regin subtrocantrea. Son fracturas extracapsulares que tienen lugar en el hueso esponjoso con un aporte vascular abundante. Debido a ello, no suelen producirse seudoartrosis ni osteonecrosis, como en las fracturas del cuello femoral. Las fuerzas musculares deformantes producen habitualmente un acortamiento, una rotacin externa y una posicin en varo en la zona de fractura. Los abductores tienden a desplazar el trocnter mayor en sentido lateral y proximal. El psoas ilaco desplaza el trocnter menor en sentido medial y proximal. Los flexores, extensores y aductores de la cadera tiran del fragmento distal en sentido proximal. La estabilidad de la fractura est determinada por la presencia de un contacto seo posteromedial, que acta como un contrafuerte contra el colapso de la fractura. MECANISMO DE LESIN Directo: traumatismo sobre el trocnter mayor. La gran mayora se debe a una cada. Indirecto: fuerzas musculares transmitidas hacia el rea intertrocantrea.

EVALUACIN CLNICA Los pacientes suelen acudir sin poder deambular con la extremidad inferior lesionada muy acortada y en rotacin externa. El movimiento suele ser doloroso y produce una crepitacin variable y la cadera presenta una tumefaccin y equimosis variables. Las lesiones asociadas habituales consisten en fracturas de la porcin distal del radio, la porcin proximal del hmero, las costillas y la columna (fracturas por compresin). Es necesario evaluar con cuidado al paciente para no pasar por alto su diagnstico. Pueden pasar das hasta que se descubre a los pacientes, habitualmente en el suelo y sin haber comido. Por tanto, el mdico debe ser consciente de su posible deshidratacin, de los problemas nutricionales, de las lceras por presin y de la posible inestabilidad hemodinmica, porque las fracturas intertrocantreas pueden asociarse a una unidad completa de hemorragia en la zona de fractura. EVALUACIN RADIOLGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores de la pelvis y la cadera (rotacin interna) y una proyeccin lateral. La gammagrafa sea con tecnecio y la resonancia magntica pueden ser tiles para delimitar las fracturas no desplazadas u ocultas que no se ven fcilmente en las radiografas simples. CLASIFICACIN DE BOYDY GRIFFIN (FIGURA 26.1) Tipo I: fractura simple a lo largo de la lnea intertrocantrea, estable y fcil de reducir. Tipo II: lnea de fractura importante a lo largo de la lnea intertrocantrea con conminucin en el plano coronal. Tipo III: fractura a la altura del trocnter menor con conminucin variable y extensin hacia la regin subtrocantrea (oblicuidad inversa). Tipo IV: fractura que se extiende a la porcin proximal de la difisis femoral en al menos dos planos.

FIGURA 26.1. Clasificacin de Boyd y Grlffin de las fracturas trocantreas. CLASIFICACIN DE EVANS (FIGURA 26.2) Se basa en la estabilidad previa y posterior a la reduccin, es decir, en la posibilidad de convertir una fractura inestable en una reduccin estable.

Tipo I: la lnea primaria de fractura se extiende desde el trocnter menor en direccin proximal y lateral; se subdivide en funcin de la inestabilidad inicial y posterior a la reduccin. Tipo II: fracturas con oblicuidad inversa; son inestables a pesar de una reduccin adecuada debido a la traccin de los abductores sobre el fragmento proximal y de los aductores sobre el distal. CLASIFICACIN DE KYLE Tipo I: sin desplazamiento, estable. Tipo II: desplazada en varo con un fragmento pequeo de trocnter menor; estable. Tipo III: desplazada en varo con conminucin posteromedial, fractura del trocnter mayor; inestable. Tipo IV: tipo III con extensin subtrocantrea. CLASIFICACIN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION DE LAS FRACTURAS INTERTROCANTREAS (FIGURA 26.3) TIPO A1: pertrocantrea simple (la lnea de fractura oblicua tpica se extiende desde el trocnter mayor hasta la cortical medial; la cortical lateral del trocnter mayor permanece Intacta: dos fragmentos), A1.1 a lo largo de la lnea intertrocantrea. A1.2 a travs del trocnter mayor. A1.3 por debajo del trocnter menor. TIPO A2: mltiples fragmentos pertrocantreos (la lnea de fractura oblicua tpica se extiende desde el trocnter mayor hasta la cortical medial; la cortical lateral del trocnter mayor permanece intacta: fragmento posteromedial separado), A2.1: con un fragmento intermedio, A2.2: con varios fragmentos intermedios, A2.3: se extiende ms de 1 cm por debajo del trocnter menor. TIPO A3: intertrocantrea (la lnea de fractura se extiende a travs de las corticales medial y lateral). A3.1: oblicua simple (patrn de oblicuidad inverso), A3.2: transversal simple. A3.3: multifragmentaria.

TRATAMIENTO Tratamiento conservador Indicado slo en pacientes con un riesgo mdico extremo para la ciruga; tambin puede considerarse en personas dementes que no pueden andar. La movilizacin precoz de la cama a la silla es crtica para evitar los riesgos y complicaciones del decbito prolongado, tales como escasa eliminacin de las secreciones pulmonares, atelectasias, estasis venoso y lceras por presin. Es de esperar y se acepta una deformidad de la cadera. Este tratamiento se asocia a una mayor mortalidad que el quirrgico. Tratamiento quirrgico El objetivo es la fijacin interna estable para permitir una movilizacin precoz y un apoyo en carga completo durante la deambulacin. La estabilidad de la fijacin de la fractura depende de lo siguiente.

FIGURA 26.2. La clasificacin de Evans de las fracturas intertrocantreas se divide en dos tipos principales dependiendo de la direccin de la fractura. En la tipo I, la lnea de fractura se extiende hacia arriba y afuera desde el trocnter menor. En la tipo II, la lnea de fractura tiene una oblicuidad inversa. La estabilidad en las fracturas de tipo I se obtiene mediante una reduccin cortical

anatmica mdica. Las fracturas de tipo II tienden al desplazamiento medial de la difisis femoral y por ello mantienen un grado de inestabilidad.

FIGURA 26.3. En la clasificacin alfanumrica de la Orthopaedic Trauma Association (OTA), las fracturas intertrocantreas de cadera son del tipo 31A. Estas fracturas se dividen en tres tipos y

cada uno de ellos se subdivide en funcin de la oblicuidad de la lnea de fractura y del grado de conminucin. Las fracturas del grupo 1 son fracturas simples (dos partes), en que la lnea de fractura oblicua caracterstica se extiende desde el trocnter mayor hasta la cortical medial; la cortical lateral del trocnter mayor queda intacta. Las fracturas del grupo 2 son conminutas con un fragmento posteromedial; sin embargo, la cortical lateral del trocnter mayor queda intacta. Las fracturas de este grupo son generalmente inestables, dependiendo del tamao del fragmento medial. Las fracturas del grupo 3 son aquellas en que la lnea de fractura se extiende a travs de las corticales medial y lateral; en este grupo se incluye el patrn de oblicuidad inversa. Calidad del hueso. Patrn de fractura. Reduccin de la fractura. Diseo del implante. Colocacin del implante. Los tornillos de cadera deslizantes son el dispositivo ms utilizado en las fracturas estables e inestables. Estn disponibles en ngulos de placa de 130 a 150 grados. Proporcionan una distribucin ptima de las fuerzas compresivas a travs del calcar medial y una tensin baja en la cortical lateral. El aspecto tcnico ms importante de la insercin del tornillo es su colocacin a 1 cm del hueso subcondral; proporciona una fijacin segura y una posicin central de la cabeza femoral. Se ha descrito una prdida de la fijacin del 4 % al 12 %, ms frecuente en los patrones de fractura inestables. La mayora de los fracasos de la fijacin son atribuibles a problemas tcnicos en la colocacin del tornillo, a una inadecuada impactacin de los fragmentos de fractura en el momento de colocar el tornillo o a ambos. Tornillo de cadera endomedular: ana las caractersticas de un tornillo de cadera deslizante y de un clavo endomedular. Las ventajas son tcnicas y mecnicas: en teora pueden introducirse de forma cerrada con una exposicin limitada de la fractura, una menor hemorragia y una menor lesin de los tejidos que con un tornillo de cadera deslizante. Adems, estos dispositivos estn sometidos a un menor momento de flexin que el tornillo de cadera deslizante debido a su localizacin endomedular. Los estudios no han demostrado ninguna ventaja clnica del tornillo de cadera endomedular con respecto al tornillo de cadera deslizante.

El uso de tornillos de cadera endomedulares se ha asociado a un mayor riesgo de fractura del fmur en la punta del clavo o distal al punto de insercin del tornillo de bloqueo. La sustitucin protsica se ha utilizado con xito en pacientes en los que la reduccin abierta y la fijacin interna han fracasado y que no son adecuados para una nueva fijacin interna. La hermiartroplastia calcar o la endoprtesis bipolar es el implante de eleccin debido a la altura de la fractura. La sustitucin protsica primaria de las fracturas intertrocantreas inestables conminutas ha obtenido hasta un 94 % de buenos resultados funcionales. Las desventajas son la morbilidad asociada a un procedimiento quirrgico ms extenso y el riesgo de luxacin postoperatoria de la prtesis. Los estudios biomecnicos demuestran claramente la mejora en la distribucin de las fuerzas con la reduccin anatmica respecto a las osteotomas de desplazamiento. Consideraciones especiales Los fragmentos posteromediales grandes en personas jvenes deben fijarse con alambres de cerclaje o un tornillo de bloqueo para restaurar el contrafuerte posteromedial. El desplazamiento del trocnter mayor debe fijarse con tcnicas de obenque. Las fracturas con oblicuidad inversa se tratan mejor como las fracturas sub- trocantreas. Deben excluirse fracturas ipsolaterales de la difisis femoral, aunque se asocian con ms frecuencia a fracturas del cuello femoral, siempre que la lesin se deba a un traumatismo de alta energa. COMPLICACIONES Prdida de la fijacin: suele deberse a un colapso en varo del fragmento proximal con separacin del tornillo de bloqueo de la cabeza femoral; la Incidencia alcanza el 20 % de las fracturas inestables. La salida del tornillo de bloqueo de la cabeza femoral ocurre habitualmente durante los tres meses siguientes a la ciruga y suele deberse a una de las siguientes causas: Colocacin excntrica del tornillo de bloqueo dentro de la cabeza femoral. Fresado inadecuado que crea un segundo conducto. Incapacidad para obtener una reduccin inestable.

Colapso excesivo de la fractura que supera la capacidad de deslizamiento del dispositivo. Acoplamiento inadecuado entre tornillo y tambor, lo que impide el deslizamiento. Osteopenia grave, lo que impide una fijacin segura. Las opciones teraputicas son la aceptacin de la deformidad, la revisin mediante reduccin abierta y fijacin interna, que puede requerir metilmetacrilato y la conversin a una sustitucin protsica. La aceptacin de la deformidad debe considerarse en las personas que casi no andan y presentan un elevado riesgo quirrgico. La reduccin abierta y la fijacin interna estn indicadas en los pacientes jvenes, mientras que el paso a la prtesis (unipolar, bipolar o total) se prefiere en pacientes mayores con hueso osteopnico. Seudoartrosis: rara; se produce en menos del 2 % de los pacientes; se observa a menudo en pacientes con fracturas inestables. El diagnstico debe sospecharse en un paciente con dolor de cadera persistente y radiografas que revelan una radiolucidez persistente en la zona de fractura 4 a 7 meses despus de la fijacin. Con un hueso adecuado puede plantearse repetir la fijacin interna combinada con una osteotoma en valgo y un injerto seo. En la mayora de los individuos mayores se prefiere el paso a una artroplastia protsica calcar. Deformidad por mala rotacin: se debe a una rotacin interna del fragmento distal en el momento de la fijacin interna. Cuando es tan intensa como para interferir la deambulacin, debe considerarse la ciruga con extirpacin de la placa y realizacin de una osteotoma rotacional de la difisis femoral. Osteonecrosis de la cabeza femoral: rara tras una fractura Intertrocantrea. Separacin entre el tornillo de bloqueo y la placa lateral. Migracin del tornillo de bloqueo a la pelvis. Laceracin de la arteria femoral superficial por un fragmento de trocnter menor desplazado.

FRACTURAS TRONCANTEREAS
TROCNTER MAYOR Epidemiologa Las fracturas aisladas del trocnter mayor son raras. Se producen con una distribucin bimodal: Peditrica: de los 7 a los 17 aos; se deben a una avulsin de todo el trocnter mayor. Adulta: ancianos; son consecuencia de traumatismos, habitualmente asociados a fracturas trocantreas de la porcin proximal del fmur. Anatoma La traccin de los abductores provoca un desplazamiento caracterstico del fragmento trocantreo en una posicin abducida desplazada en sentido lateral y proximal. La insercin de los rotadores externos cortos puede ser responsable del desplazamiento rotacional. El desplazamiento se limita habitualmente a las fibras intactas restantes del glteo medio que se insertan distales a la lnea de fractura. Mecanismo de lesin Directo: traumatismo de energa baja (cadas en el anciano) o alta (accidentes de trfico o cadas desde alturas en adultos jvenes). Indirecto: contraccin muscular excntrica y brusca en un sujeto con un esqueleto inmaduro. Evaluacin clnica Los pacientes suelen quejarse de dolor en la cara lateral de la cadera y la nalga, que puede aumentar con el movimiento de la cadera y el apoyo en carga. Puede haber tumefaccin, dolor a la palpacin y equimosis variable, con una posible flexin de la cadera debida al espasmo muscular. Evaluacin radiolgica Proyeccin anteroposterior de la pelvis (para comparar con la cadera opuesta) y proyecciones anteroposterior y lateral cruzada de la cadera afectada.

El trocnter mayor suele estar desplazado como se ha descrito anteriormente. CLASIFICACIN DESCRIPTIVA Fracturas asociadas. Desplazamiento. Angulacin. Rotacin. .Conminucin. Tratamiento Tratamiento conservador .El tratamiento suele ser mdico y consiste en el uso de analgsicos no opiceos y ayuda para el apoyo en carga. El apoyo en carga completo suele conseguirse a las 4 a 6 semanas de la lesin. .Debido a que slo una porcin del trocnter mayor suele estar afectada, suele conservarse la funcin muscular abductora; incluso se puede esperar la consolidacin de fracturas desplazadas >1 cm mediante una unin sea o fibrosa con restauracin de la funcin abductora. Tratamiento quirrgico .El tratamiento quirrgico debe considerarse en pacientes jvenes activos que tienen un trocnter mayor muy desplazado (>1 cm). .A travs de una incisin lateral se puede conseguir la fijacin quirrgica mediante el uso de tornillos, alambres o suturas gruesas. La tcnica preferida es el cerclaje con obenque del fragmento desplazado y de los msculos abductores insertados. .Durante el postoperatorio se permite al paciente apoyar el peso gradualmente con el uso de muletas durante 3 a 4 semanas. Complicaciones .Consolidacin viciosa. Las fracturas muy desplazadas y que han recibido tratamiento conservador pueden consolidar en una posicin proximal o abducida, lo que da lugar a una debilidad residual de los abductores debido a la prdida de su ventaja mecnica. Aunque esto no suele tener importancia clnica, los pacientes con una debilidad intensa y alteraciones de la marcha se pueden tratar mediante osteotoma y fijacin interna. .Seudoartrosis. Es muy rara; se relaciona con un desplazamiento amplio (>1 cm) sin reduccin ni fijacin.

FRACTURAS DEL TROCNTER MENOR Epidemiologa .Las fracturas aisladas del trocnter menor se producen sobre todo en nios y adultos jvenes. .La incidencia mxima es entre los 12 y los 16 aos de edad y el 85 % de los casos se produce antes de los 20 aos. .Son infrecuentes en los ancianos y se relacionan directamente con el grado de osteoporosis y la presencia de lesiones anatomopatolgicas en la porcin proximal del fmur. Anatoma .En los casos de osteoporosis intensa puede producirse una rarefaccin de la estructura trabecular del trocnter menor, lo que disminuye la fuerza mecnica y predispone al fallo por mecanismos de avulsin. .El trocnter menor es el lugar de insercin del psoas ilaco, cuya funcin bsica es la flexin de la cadera. Mecanismo de lesin .Adultos jvenes y adolescentes: secundarias a una contraccin enrgica del psoas ilaco, que origina una avulsin del trocnter menor. Ancianos: asociadas a lesiones anatomopatolgicas de la porcin proximal del fmur, tales como tumores u osteoporosis intensa, que disminuyen la resistencia mecnica, de modo que la fractura se produce con una carga normal. Evaluacin clnica .Los pacientes suelen acudir andando pero con dolor y tumefaccin en el tringulo femoral. .Se utiliza la prueba de Ludloff de insuficiencia del psoas Ilaco; el paciente, que permanece sentado en el borde de la camilla, es incapaz de flexionar la cadera separando la pierna de la camilla contra la gravedad. Puede conservarse cierta flexin activa de la cadera en una fractura completa, ya que las fibras ms distales del ilaco pueden insertarse 2 cm en sentido distal y anterior al trocnter menor. Evaluacin radiolgica .Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales de la cadera afectada. .En los casos de fractura completa, el fragmento del trocnter menor puede estar desplazado en sentido proximal y medial. .En las radiografas deben observarse signos de lesiones anatomopatolgicas u osteopenia generalizada.

CLASIFICACIN DESCRIPTIVA .Desplazamiento. .Angulacin. .Rotacin. Tratamiento .Cuando se identifica un proceso patolgico, el tratamiento se basa en la naturaleza de la lesin y en la extensin de la afectacin. .SI no hay signos de lesin patolgica, el tratamiento debe ser sintomtico y debe dirigirse a recuperar la amplitud del movimiento de la cadera y la deambulacin. .La mayora de los autores estn de acuerdo en que el reposo en cama (sin inmovilizacin) y el apoyo en carga progresivo, en la medida en que se tolere, consiguen una flexin de la cadera activa, indolora y completa a las 3 semanas de la lesin. .Algunos autores han aconsejado la reduccin abierta con fijacin interna en caso de desplazamiento importante, aunque la mayora coinciden en que esto no es necesario. Complicaciones Seudoartrosis: muy rara; no est indicado ningn tratamiento especfico mientras quede suficiente flexin de la cadera para las actividades diarias.

FRACTURAS SUBTROCANTEREAS
EPIDEMIOLOGA .Las fracturas subtrocantreas producidas por traumatismos de alta energa se asocian con frecuencia a lesiones multisistmicas y otras lesiones esquelticas de la pelvis, la columna y los huesos largos. .EMO % de las fracturas subtrocantreas de alta energa se debe a heridas por arma de fuego. ANATOMA .Una fractura subtrocantrea de fmur es aquella que se produce entre el trocnter menor y un punto situado 5 cm distal a ste. .El segmento subtrocantreo del fmur es una zona de sobrecargas biomecnicas muy altas. Las corticales medial y posteromedial son zonas que soportan fuerzas compresivas elevadas, mientras que la cortical lateral experimenta fuerzas de tensin muy importantes. Los estudios de medidas de la tensin han demostrado que las sobrecargas compresivas sobre la cortical medial son significativamente mayores que las sobrecargas tensionales sobre la cortical lateral. Por tanto, a la hora de tratar las fracturas subtrocantreas es importante restaurar la cortical medial. .La regin subtrocantrea del fmur est compuesta sobre todo de hueso cortical. En consecuencia, en esta zona existe menos vascularizacin y disminuyen las posibilidades de consolidacin con respecto a las fracturas intertrocantreas. .Las fuerzas musculares que deforman el fragmento proximal son la abduccin por el glteo, la rotacin externa por los rotadores externos cortos y la flexin por el psoas ilaco. Los aductores tiran del fragmento distal en sentido proximal y varo. MECANISMO DE LESIN .Mecanismos de baja energa: pacientes ancianos que sufren cadas leves en que la fractura se produce a travs de un hueso dbil. .Mecanismos de alta energa: pacientes jvenes con hueso normal que sufren lesiones por accidentes de trfico, heridas por arma de fuego o cadas desde una altura.

.Fracturas patolgicas: suponen del 17 % al 35 % de todas las fracturas subtrocantreas. EVALUACIN CLNICA A los pacientes que han sufrido un traumatismo de alta energa se les debe hacer una evaluacin traumatolgica completa. Los pacientes suelen acudir sin poder andar y con diferentes grados de deformidad de la extremidad inferior. La amplitud del movimiento es muy dolorosa y se acompaa de dolor a la palpacin y tumefaccin en la porcin proximal del muslo. Debido a que son necesarias fuerzas importantes para producir este patrn de fractura en pacientes jvenes, hay que esperar la existencia de lesiones asociadas, que deben evaluarse con atencin, especialmente en la cadera y la rodilla. Deben retirarse completamente todos los vendajes o frulas y debe explorarse la zona lesionada en busca de alteraciones de las partes blandas o lesiones abiertas. El muslo representa un compartimiento con gran capacidad en que la prdida de volumen debido a hemorragia puede ser importante; por consiguiente, deben buscarse signos de choque hipovolmico, con dispositivos de monitorizacin invasiva cuando sea necesario. Deben colocarse frulas provisionales hasta que se realice una fijacin definitiva para limitar las lesiones adicionales de las partes blandas y la hemorragia. Es importante realizar una exploracin neurovascular cuidadosa para excluir lesiones asociadas, aunque no son frecuentes las alteraciones neurovasculares relacionadas con la fractura subtrocantrea. EVALUACIN RADIOLGICA .Debe obtenerse una proyeccin anteroposterior de la pelvis y proyecciones anteroposteriores y laterales de la cadera. .Deben evaluarse las lesiones asociadas; si se sospecha alguna, deben obtenerse las radiografas adecuadas. CLASIFICACIN DE FIELDING (FIGURA 28.1) Se basa en la localizacin de la lnea de fractura primarla en relacin con el trocnter menor.

FIGURA 28.1. Clasificacin subtrocantreas.

de

Fielding

de

las

fracturas

Tipo I: a la altura del trocnter menor. Tipo II: <2.5 cm por debajo del trocnter menor. Tipo III: 2.5 a 5 cm por debajo del trocnter menor. CLASIFICACIN DE SEINSHEIMER (FIGURA 28.2) Se basa en el nmero de fragmentos seos importantes, as como en la localizacin y forma de las lneas de fractura. Tipo I: fractura no desplazada o cualquier fractura con <2 mm de desplazamiento de los fragmentos de fractura. Tipo II: fractura en dos partes. IIA: fractura femoral transversal en dos partes.

FIGURA 28.2. Clasificacin de Seinsheimer de las fracturas subtrocantreas.

IIB: fractura espiroidea en dos partes con trocnter menor unido al fragmento proximal. IIC: fractura espiroidea en dos partes con trocnter menor unido al fragmento distal. Tipo III: fractura en tres partes. IIIA: fractura espiroidea en tres partes en la que el trocnter menor forma parte del tercer fragmento, el cual tiene una punta inferior de cortical de longitud variable. IIIB: fractura espiroidea en tres partes del tercio proximal del fmur, donde la tercera parte es un fragmento en mariposa. Tipo IV: fractura conminuta con cuatro o ms fragmentos. Tipo V: fractura subtrocantrea-intertrocantrea, que incluye cualquier fractura subtrocantrea que se extienda al trocnter mayor. CLASIFICACIN DE RUSSELL-TAYLOR Se cre en respuesta al desarrollo de los clavos bloqueados de primera y segunda generacin. Tipo I: fracturas con una fosa piriforme intacta en que se encuentran: IA: el trocnter menor unido al fragmento proximal. IB: el trocnter menor separado del fragmento proximal. Tipo II: fracturas que se extienden a la fosa piriforme de la siguiente manera: IIA: se observa un fragmento medial (cortical posteromedial) estable. IIB: conminucin de la fosa piriforme y el trocnter menor, asociada a diferentes grados de conminucin de la difisis femoral. CLASIFICACIN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION DE LAS FRACTURAS SUBTROCANTREAS Se basa en el patrn de fractura y en el grado de conminucin; no tiene en cuenta el grado de desplazamiento. Tipo A: fractura en dos partes. A1: espiroidea. A2: oblicua. A3: transversal. Tipo B: fracturas con un fragmento en mariposa. B1: en cua espiroidea. B2: en cua curvada. B3: en cua conminuta. Tipo C: fracturas conminutas complejas. C1: espiroidea conminuta.

C2: segmentaria. C3: patrn irregular. TRATAMIENTO Tratamiento conservador .La traccin sea en la posicin de 90 grados/90 grados se sigue de un yeso en espiga o de una ortesis. .El tratamiento conservador se reserva slo para los pacientes ancianos con un gran riesgo quirrgico. .El tratamiento conservador generalmente da lugar a una mayor morbilidad y mortalidad, as como a seudoartrosis, consolidacin retardada o consolidacin viciosa con angulacin en varo, deformidad rotacional y acortamiento. Tratamiento quirrgico Clavos entrelazados El clavo de primera generacin (centromedular) est indicado en las fracturas subtrocantreas con ambos trocnteres intactos. .El clavo de segunda generacin (cefalomedular; es decir, clavo de reconstruccin) est indicado en las fracturas con prdida de la cortical posteromedial. .Los clavos de segunda generacin tambin pueden utilizarse en fracturas que se extienden a la fosa piriforme, pero son ms difciles de introducir. Placas de ngulo fijo a 95 grados .Las fracturas de Russell-Taylor tipo II son difciles de estabilizar con un dispositivo endomedular y quiz es mejor tratarlas con un tornillo de cadera deslizante o un dispositivo de ngulo fijo a 95 grados. .La placa condlea a 95 grados y el tornillo de compresin dinmica se adaptan mejor en las fracturas que afectan a los dos trocnteres de forma que puede introducirse un tornillo accesorio de hueso esponjoso por debajo de la placa hacia el calcar con objeto de incrementar la fijacin proximal. .Estos dispositivos actan como una banda a tensin cuando se reconstruye la cortical posteromedial. Un tornillo de compresin dinmica es ms fcil de Introducir que una placa. Tornillo de cadera deslizante .Un mecanismo deslizante permite la Impactacin de las superficies de fractura y el desplazamiento medial de la difisis femoral respecto al fragmento proximal, lo que sirve para reducir el momento de curvatura sobre el implante y, de este modo, disminuir la posibilidad de un desplazamiento en varo o un fracaso del dispositivo.

.No obstante, el mecanismo de deslizamiento debe atravesar la fractura y la placa no debe fijarse al fragmento proximal para que se produzca la impactacin, una situacin que slo puede obtenerse en las fracturas subtrocantreas proximales en concreto, en las que hay una afectacin subtrocantrea e intertrocantrea. .La reconstruccin del contrafuerte posteromedial con el fin de reducir al mnimo el riesgo de desplazamiento en varo y el fallo del dispositivo es esencial cuando se utiliza para reducir fracturas ms distales o conminutas. Clavo de Zickel .Se utiliza mucho menos que los anteriores, ya que se ha visto superado por dispositivos mejores. Sus problemas comprenden la conminucin del trocnter mayor y la dificultad para controlar la estabilidad rotacional del fragmento distal. .Se produce una incidencia elevada de refracturas al extraer el clavo, probablemente debido a su geometra. Se utiliza sobre todo en fracturas patolgicas, en pacientes mayores y en algunas seudoartrosis. Clavos condiloceflicos .El clavo de Ender es un tipo representativo. .Complicaciones: migracin distal o proximal del clavo, prdida de fijacin y dolor de rodilla. Injerto seo .Las tcnicas de reduccin cerrada han disminuido la necesidad de hacer injertos seos porque los fragmentos de fractura no se desvascularizan en la misma medida que en una reduccin abierta. .El injerto seo, si es necesario, debe introducirse en la zona de fractura, habitualmente antes de colocar la placa. Fracturas subtrocantreas abiertas .Estas fracturas son raras y casi siempre se asocian a una lesin penetrante o un traumatismo de alta energa por un accidente de trfico o una cada desde una gran altura. .El tratamiento es el desbridamiento quirrgico inmediato y la estabilizacin sea. Se debe utilizar la mnima cantidad de fijacin necesaria para estabilizar la fractura subtrocantrea de forma adecuada. .Con la llegada de los clavos cefalomedulares de menor dimetro se puede utilizar un clavo entrecruzado no fresado para tratar estos tipos de fracturas subtrocantreas abiertas.

COMPLICACIONES .Prdida de la fijacin: Placa y tornillo: el fracaso del implante suele ser secundarlo a que el tornillo se separa de la cabeza y el cuello femoral en pacientes con un hueso osteopnico. Su tratamiento consiste en quitar el dispositivo, revisar la fijacin interna con una placa y tornillos o un clavo bloqueado y realizar un injerto seo. Clavos bloqueados: la prdida de fijacin se relaciona habitualmente con una incapacidad del dispositivo para cerrarse de forma esttica, la conminucin del lugar de entrada o el uso de clavos de dimetro pequeo. .Seudoartrosis: puede ser evidente en un paciente que es incapaz de apoyar todo el peso a los 3 a 6 meses y que sufre dolor incesante en la porcin proximal del muslo y al intentar apoyar el peso. La seudoartrosis suele producirse en la porcin de difisis femoral de la fractura. .Las complicaciones que se producen tras la colocacin de clavos endomedulares pueden tratarse retirando el implante, seguido de un nuevo fresado y la colocacin de un clavo endomedular de mayor dimetro. .Consolidacin viciosa: el paciente se queja de cojera, discrepancia en la longitud de las piernas o deformidad rotacional. El tratamiento de eleccin de una reduccin inadecuada en varo es la osteotoma en valgo y la revisin de la fijacin interna con un injerto seo. La discrepancia en la longitud de las piernas es un problema complejo que es ms probable que aparezca tras una fractura acompaada de una conminucin extensa de la difisis femoral y que se ha estabilizado con un dispositivo con clavos bloqueados de forma dinmica en lugar de esttica. La rotacin inadecuada puede producirse al usar una placa y tornillos o un clavo endomedular cuando el cirujano no est atento a esta posible complicacin.

PELVIS
EPIDEMIOLOGIA La mayora de las fracturas plvicas se deben a un traumatismo de alta energa: 57 %, accidentes de trfico. 18 %, lesiones de peatones. 9 %, accidentes de moto. 9 %, cadas desde altura. 4 %, mecanismos de aplastamiento. ANATOMA .El anillo plvico est compuesto por el sacro y los dos huesos coxales unidos por delante en la snfisis y por detrs en las articulaciones sacroilacas. .El hueso coxal est formado en la madurez por la fusin de tres centros de osificacin: ilion, isquion y pubis, a travs del cartlago trirradiado en la cpula del acetbulo. .El borde de la pelvis es una divisin imaginaria formada por lneas arqueadas que unen el promontorio sacro por detrs y la porcin superior del pubis por delante. Por debajo de ste se encuentra la pelvis verdadera o menor, que contiene las visceras plvicas. Por encima se sita la pelvis falsa o mayor, que representa la cara inferior de la cavidad abdominal. .La estabilidad inherente de la pelvis viene dada por las estructuras ligamentosas, que pueden dividirse en cuatro grupos en funcin de sus inserciones: r. Del sacro al ilion. Las estructuras ligamentosas ms fuertes e importantes se encuentran en la cara posterior de la pelvis y conectan el sacro con los huesos coxales. El complejo ligamentoso sacroilaco se divide en los ligamentos posteriores (corto y largo) y anterior. Los ligamentos posteriores proporcionan la mayor parte de la estabilidad. El ligamento sacrotuberoso discurre desde la cara posterolateral del sacro y la cara dorsal de la espina ilaca posterior hasta la tuberosidad isquitica. Este ligamento, asociado a los ligamentos sacroilacos posteriores, resulta

especialmente importante para ayudar a mantener la estabilidad vertical de la pelvis. El ligamento sacroespinoso es triangular, discurre desde los bordes laterales del sacro y del cccix y se inserta en la espina citica. Es el ms importante para mantener el control rotacional de la pelvis cuando los ligamentos sacroilacos posteriores estn intactos. s. Del sacro al isquion. t. Del sacro al cccix. Del pubis al pubis. Snfisis del pubis. .Las inserciones ligamentosas que hay entre la columna lumbar y el anillo plvico confieren estabilidad adicional: u. Los ligamentos iliolumbares se originan en las apfisis transversas de L-5 y L-4 y se insertan en la cresta Iliaca posterior. v. Los ligamentos lumbosacros se originan desde la apfisis transversa de L-5 hasta el ala del sacro. .Los ligamentos situados en posicin transversal resisten las fuerzas rotacionales y son los ligamentos sacroilaco posterior corto, sacroilaco anterior, ilio- lumbar y sacroespinoso. .Los ligamentos colocados en sentido vertical resisten las fuerzas verticales y son los ligamentos sacroilaco posterior largo, sacrotuberoso y lumbosacro lateral. ESTABILIDAD PLVICA .Una lesin estable se define como la que puede soportar las fuerzas fisiolgicas normales sin deformarse. .Los traumatismos penetrantes pocas veces dan lugar a una desestabilizacin del anillo plvico. .Una lesin inestable puede caracterizarse por el tipo de desplazamiento de la siguiente manera: Inestabilidad rotacional (abierta y con rotacin externa o comprimida y con rotacin interna). Inestabilidad vertical. Resultados del estudio de Mcbroom y Tile Los resultados de la seccin de los ligamentos de la pelvis para determinar las contribuciones relativas a la estabilidad plvica (incluidos los equivalentes seos a las estructuras ligamentosas) fueron como sigue: .Snfisis: distasis pbica <2.5 cm. .Snfisis y ligamentos sacroespinosos: >2.5 cm de distasis pbica (observe que stos son movimientos de rotacin y no verticales ni posteriores).

.Snfisis, sacroespinoso, sacrotuberoso y sacroilaco posterior: inestable en sentido vertical, posterior y rotacional. MECANISMO DE LESIN .Las lesiones pueden dividirse en lesiones de baja energa, que suelen deberse a fracturas de huesos concretos, y fracturas de alta energa, que pueden romper el anillo plvico. Las lesiones de baja energa pueden ser consecuencia de contracciones musculares bruscas en deportistas jvenes, cadas domsticas, lesiones por avulsin y lesiones producidas a horcajadas. Las lesiones de alta energa pueden deberse a accidentes de trfico, golpes a peatones, accidentes de moto, cadas desde alturas y mecanismos de aplastamiento. .Las lesiones por Impacto se producen cuando una vctima en movimiento golpea un objeto estacionario o viceversa. La direccin, magnitud y naturaleza de la fuerza contribuyen al tipo de fractura. .Las lesiones por aplastamiento tienen lugar cuando una vctima queda atrapada entre la fuerza lesiva y un medio rgido, como el suelo o el pavimento. Adems de los factores mencionados anteriormente, la posicin de la vctima, la duracin del aplastamiento y si la fuerza fue directa o rodante (que origina un vector de fuerza cambiante) son importantes para comprender el patrn de fractura. .Los patrones especficos de lesin varan en funcin de la direccin de la fuerza aplicada de la siguiente manera: 1. La fuerza anteroposterior puede provocar: Rotacin externa de la hemipelvis. Apertura de la pelvis, que se apoya en los ligamentos posteriores intactos. 2. La fuerza de compresin lateral es la ms frecuente y da lugar a la impactacin del hueso esponjoso a travs de la articulacin sacroilaca y el sacro. El patrn de lesin depende de la localizacin de la aplicacin de la fuerza como sigue: Mitad posterior del ilion: compresin lateral clsica con mnima rotura de partes blandas. Es una configuracin estable. Mitad anterior del ala ilaca: rotacin de la hemipelvls hacia dentro; puede romper el complejo ligamentoso sacroilaco posterior. Si esta fuerza contina empujando la hemipelvis hacia el otro lado, empujar a la hemipelvis contralateral en rotacin externa, produciendo una compresin lateral del lado ipsolateral y una lesin por rotacin externa del lado contralateral.

Regin del trocnter mayor: puede asociarse a una fractura acetabular transversal. 3. Una fuerza de abduccin y rotacin externa se produce con frecuencia en los accidentes de moto y se aplica del siguiente modo: Aplicacin de la fuerza a travs de la difisis y cabeza femorales cuando la pierna queda atrapada y se rota en sentido externo y abduce. Tiende a separar la hemipelvis del sacro. 4. Una fuerza de cizallamiento acta como sigue: Provoca una fractura completamente inestable con una inestabilidad en tres planos secundaria a la rotura de los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. La fuerza sea es menor que la ligamentosa en las personas mayores, por lo que se caen en primer lugar. La fuerza sea es mayor en los individuos jvenes; por consiguiente, suele producirse una rotura ligamentosa. EVALUACIN CLNICA a. Evaluar al paciente: va respiratoria, respiracin, circulacin, discapacidad. Esto debe incluir una evaluacin traumatolgica completa cuando sea necesario. b. Iniciar la reanimacin: tratar las lesiones potencialmente mortales. c. Evaluar las lesiones de la cabeza, el trax, el abdomen y la columna. d. Identificar todas las lesiones de las extremidades y de la pelvis con una evaluacin cuidadosa del estado neurovascular distal. La inestabilidad plvica puede originar una discrepancia en la longitud de las piernas con un acortamiento en el lado afectado o una rotacin interna o externa marcada de la pelvis. Deben excluirse otras fracturas de la misma extremidad. Debe realizarse la prueba de compresin anteroposteriorlateral al menos una vez en busca de una inestabilidad plvica. El primer cogulo es el mejor cogulo. Una vez roto, es difcil que se forme un trombo posterior en una hemorragia retroperltoneal debido a la hemodilucln por los lquidos intravenosos administrados y el desgaste de los factores de coagulacin por la formacin del primer trombo.

Las contusiones y la tumefaccin con hemorragia extensa en el flanco o las nalgas son indicativos de una hemorragia importante. La palpacin de la cara posterior de la pelvis puede revelar un hematoma extenso, un defecto que representa la fractura o una luxacin de la articulacin sacroilaca. La palpacin de la snfisis tambin puede demostrar un defecto. El perin debe inspeccionarse con atencin en busca de una lesin que represente una fractura abierta. Vigilar el estado hemodinmlco. La hemorragia retroperitoneal puede asociarse a una prdida masiva de volumen intravascular. La causa habitual de la hemorragia retroperitoneal secundaria a una fractura plvica es la rotura del plexo venoso en la pelvis posterior. Tambin puede deberse a la lesin de un gran vaso, como la ilaca interna o externa. En este caso se produce una hemorragia profusa y rpida con prdida frecuente del pulso distal y una marcada inestabilidad hemodinmica, que exige a menudo una exploracin quirrgica inmediata para controlar proximalmente el vaso antes de repararlo. La arteria gltea superior se lesiona en algunas ocasiones y puede tratarse mediante una administracin rpida de lquidos, una estabilizacin adecuada del anillo plvico o una embolizacin. Las opciones para el control inmediato son: Colocacin de prendas neumticas antichoque (MAST). Esto suele hacerse en el lugar del traumatismo. Aplicacin de un fijador externo anterior. Enrollamiento de una sbana alrededor de la pelvis. Colocacin de una pinza en C plvica.

Reduccin abierta y fijacin interna. Puede realizarse si al paciente se le va a someter a una laparotoma urgente por otras indicaciones; con frecuencia estn contraindicadas por s mismas, ya que la prdida del efecto de taponamiento puede facilitar la hemorragia. Traccin femoral distal, si es necesaria. Angiografa/embolizacin. Estas medidas deben considerarse cuando la hemorragia contina a pesar de cerrar el volumen plvico. w. Evaluar las lesiones neurolgicas: puede haber lesiones del plexo lumbosacro y de races nerviosas que no son visibles en un paciente inconsciente. x. Evaluar la presencia de lesiones genitourinarias y gastrointestinales de la siguiente manera: Lesin vesical: Incidencia del 20 % en traumatismos plvicos.

Lesin uretral: incidencia del 10 % en fracturas plvicas; los varones se afectan mucho ms que las mujeres. Para hacerlo, compruebe lo siguiente: Buscar la presencia de sangre en el meato uretral o al sondar al paciente. Explorar una prstata alta o flotante en el tacto rectal. La sospecha clnica debe seguirse de una uretrografa retrgrada. Lesin intestinal: las perforaciones del recto o del ano debido a fragmentos seos son, tcnicamente, lesiones abiertas y deben tratarse como tales. Aunque es infrecuente, el intestino puede verse atrapado en la zona de fractura produciendo una obstruccin gastrointestinal.

EVALUACIN RADIOLGICA Las radiografas traumatolgicas convencionales consisten en las proyecciones anteroposterior del trax, lateral de la columna cervical, anteroposterior del abdomen y anteroposterior de la pelvis.

Radiografa anteroposterior de la pelvis. Observe lo siguiente: Lesiones anteriores: fracturas de las ramas del pubis y desplazamiento de la snfisis. Fracturas de la articulacin sacroilaca y sacras. Fracturas ilacas. Fracturas de la apfisis transversal de L-5. Las proyecciones especiales de la pelvis son: Proyecciones obturatriz y oblicua ilaca: pueden utilizarse en casos de sospecha de fracturas acetabulares (vase el Captulo 30). Radiografa de la entrada plvica (Figura 29.1): Se realiza en decbito supino con el tubo dirigido 60 grados en sentido caudal, perpendicular al borde de la pelvis. til para determinar el desplazamiento anterior y posterior de la articulacin sacroilaca, del sacro y del ala ilaca. Puede determinar las deformidades por rotacin interna del ilion y las lesiones por impactacin sacra.

FIGURA 29.1. Proyeccin de la entrada de la pelvis. A. Tcnica (tras Tile). B. Boceto de artista. Radiografa de la salida plvica (Figura 29.2): Se toma en decbito supino con el tubo dirigido 45 grados en sentido ceflico. til para determinar el desplazamiento vertical de la hemipelvis. Puede permitir la visualizacin de signos sutiles de rotura plvica, como un ligero ensanchamiento de la articulacin sacroilaca, una falta de continuidad de los bordes sacros, discontinuidad de los bordes sacros, fracturas sacras no desplazadas o una rotura de los agujeros sacros. .Tomografa computarizada: revolucion la evaluacin de las estructuras posteriores de la pelvis al mejorar la visualizacin y la resolucin con la posibilidad de hacer reconstrucciones tridimensionales. .Resonancia magntica: utilidad clnica limitada debido al acceso limitado de los pacientes con lesiones crticas, la duracin prolongada del estudio y las limitaciones del equipo. Sin embargo, puede proporcionar imgenes mejores de las estructuras vasculares genitourinarias y plvicas. .Proyecciones en sobrecarga: radiografas con traccin-pulsin realizadas con anestesia general para evaluar la inestabilidad vertical. Tile define la estabilidad como >0.5 cm de movimiento. Bucholz, Kellam y Browner consideran >1 cm de desplazamiento vertical como inestable.

FIGURA 29.2. Proyeccin de la salida de la pelvis. A. Tcnica (tras Tile). B. Boceto de artista.

CLASIFICACIN DE YOUNG Y BURGESS (FIGURA 29.3) Se basa en el mecanismo de lesin: 1. Compresin lateral (CL): implosin de la pelvis secundaria a una fuerza aplicada lateralmente que acorta los ligamentos sacroilaco anterior, sacroespinoso y sacrotuberoso. Puede haber fracturas transversales de las ramas pbicas ipsolaterales o contralaterales a la lesin posterior. Tipo I: impactacin sacra en el lado del impacto; fracturas transversales de las ramas del pubis; estable. Tipo II: fractura del ala ilaca posterior (en forma de semiluna) sobre el lado del impacto con una rotura variable de las estructuras ligamentosas posteriores, que da lugar a una movilidad variable del fragmento anterior respecto a las fuerzas rotacionales internas; mantiene la estabilidad vertical y en rotacin externa; puede asociarse a una lesin por aplastamiento de la porcin anterior del sacro. Tipo III: lesin CL-I o CL-II sobre el lado del impacto; la fuerza continu hacia la hemipelvis contralateral hasta producir una lesin por rotacin externa (pelvis solapada) debido a una rotura de los ligamentos sacroilaco, sacrotuberoso y sacroespinoso. La inestabilidad puede provocar hemorragias y alteraciones neurolgicas secundarias a una lesin por traccin en el lado de la lesin sacroilaca. 2. Compresin anteroposterior: fuerza aplicada anteriormente por un impacto directo o transmitida indirectamente a travs de las extremidades inferiores o de las tuberosidades isquiticas que da lugar a lesiones por rotacin externa, distasis de la snfisis o fracturas de las ramas longitudinales. Tipo I: <2.5 cm de distasis de la snfisis; fracturas verticales de una o ambas ramas pbicas; ligamentos posteriores Intactos. Tipo II: >2.5 cm de distasis de la snfisis; ensanchamiento de las articulaciones sacroilacas debido a una rotura del ligamento sacroilaco anterior; rotura de los ligamentos sacrotuberoso, sacroespinoso y de la snfisis con ligamentos sacroilacos posteriores intactos que da lugar a una lesin en libro abierto con inestabilidad rotacional interna y externa; se mantiene la estabilidad vertical. Tipo III: rotura completa de los ligamentos sinfisarios, sacrotuberoso, sacro- espinoso y sacroilaco que da lugar a una inestabilidad rotacional extrema y un desplazamiento lateral; no hay desplazamiento cefaloposterior; completamente inestable

con la frecuencia ms alta de lesiones neurovasculares y hemorragias asociadas. 3. Fuerza de cizallamiento vertical: fuerzas aplicadas en sentido vertical o longitudinal debido a cadas sobre una extremidad inferior extendida, un impacto desde arriba o un accidente de trfico con una extremidad inferior extendida contra el suelo o el salpicadero. Dichas lesiones suelen asociarse a una rotura completa de los ligamentos sinfisarios, sacrotuberoso, sacroespinoso y sacroilaco, lo que da lugar a una inestabilidad extrema sobre todo en direccin cefaloposterior debido a la inclinacin de la pelvis; hay una elevada incidencia de lesiones neurovasculares y hemorragias. 4. Mecnica combinada: combinacin de lesiones debidas a menudo a mecanismos de aplastamiento; la ms frecuente es el cizallamiento vertical y la compresin lateral.

FIGURA 29.3. Clasificacin de Young y Burgess de las fracturas del anillo plvico. CLASIFICACION DE TILE Tipo A: estable.

A1: fracturas de la pelvis que no afectan al anillo; lesiones por avulsin. A2: estable, mnimo desplazamiento del anillo. Tipo B: Inestable en rotacin, estable en sentido vertical. B1: inestabilidad rotacional externa; lesin en libro abierto. B2: lesin por compresin lateral; inestabilidad rotacional interna; slo ipsolateral. B3: lesin por compresin lateral; inestabilidad rotacional bilateral (en asa de cubo). Tipo C: inestable en rotacin y en sentido vertical. C1: lesin unilateral. C2: lesin bilateral; inestabilidad rotacional en un lado, con inestabilidad vertical en el lado contralateral. C3: lesin bilateral; ambos lados inestables en sentido rotacional y vertical con fractura acetabular asociada. CLASIFICACION DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION DE LAS FRACTURAS PLVICAS Tipo A: fractura del anillo plvico, estable. A1: fractura del hueso coxal, avulsin. A2: fractura del hueso coxal, impacto directo. A3: fractura transversal de sacro y cccix. Tipo B: fractura del anillo plvico, parcialmente estable. B1: rotura unilateral parcial del arco posterior, rotacin externa (lesin en libro abierto). B2: rotura unilateral parcial del arco posterior, rotacin interna (lesin por compresin lateral). B3: lesin bilateral parcial del arco posterior. Tipo C: fractura del anillo plvico, rotura inestable del arco posterior. C1: rotura unilateral completa del arco posterior. C2: rotura bilateral, completa ipsolateral e incompleta contralateral, del arco posterior. C3: rotura bilateral completa del arco posterior. TRATAMIENTO El tratamiento recomendado de las fracturas plvicas vara de una institucin a otra, lo que subraya la dificultad del tratamiento de estas lesiones. Tile: opciones para la estabilizacin i. Estable (A1, A2): las fracturas estables con mnimo desplazamiento y mnima alteracin de la estabilidad sea y ligamentosa del anillo plvico pueden tratarse satisfactoriamente mediante

apoyo en carga protegido y tratamiento sintomtico. ii. Libro abierto (B1): Distasis de la snfisis <2 cm: apoyo en carga protegido y tratamiento sintomtico. Distasis de la snfisis >2 cm: fijacin externa o placa sinfisaria (se prefiere si hay que realizar una laparotoma por lesiones asociadas y no existen lesiones abiertas). Compresin lateral (B2, B3): Slo ipsolateral: la retraccin elstica restaura la anatoma plvica. No es necesaria la estabilizacin. Contralateral (en asa de cubo): complejo sacroposterior comprimido con frecuencia. Discrepancia en la longitud de las piernas <1.5 cm: no es necesaria la estabilizacin. Discrepancia en la longitud de las piernas >1.5 cm: fijacin externa frente a reduccin abierta y fijacin interna (RAFI). Inestable en sentido rotacional y vertical (C1, C2, C3): fijacin externa con o sin traccin sea o RAFI. Opciones teraputicas generales Fijacin externa. Un armazn externo frecuente es una construccin rectangular montada sobre dos o tres clavos de 5 mm separados 1 cm a lo largo de la cresta ilaca anterior. El plan postoperatorio de inmovilizacin es el siguiente: Compresin lateral. Se aconseja una fijacin externa durante 3 a 6 semanas con movilizacin que depende de las otras lesiones del paciente. Compresin anteroposterior. La fijacin externa se mantiene durante 8 a 12 semanas, dependiendo de la integridad de los ligamentos sacroilacos posteriores. Fuerzas de cizallamiento vertical. La fijacin externa se mantiene durante 12 semanas con inmovilizacin guiada por los signos radiolgicos de consolidacin. Puede requerir una combinacin de reduccin abierta y fijacin interna para conseguir una estabilizacin adecuada. Complicaciones. El fijador externo puede quitarse antes de completar el plan teraputico por la infeccin del trayecto del clavo, su aflojamiento o el cambio a una fijacin interna. Fijacin interna. Aumenta de forma significativa las fuerzas que resiste el anillo plvico cuando se compara con la fijacin externa. Los estudios biomecnicos sugieren los siguientes tratamientos:

Fracturas del ala ilaca. Reduccin abierta y fijacin interna con tornillos de compresin interfragmentarios y placas de neutralizacin. Distasis de la snfisis pbica. Fijacin con placa si se realiza laparotoma y no hay lesiones abiertas ni tubos de cistostoma. Fracturas sacras. La fijacin con barras transilacas puede ser inadecuada o provocar una lesin neurolgica compresiva; en estos casos, puede estar indicada la fijacin con placa o tornillo sacroilaco. Luxacin sacroilaca unilateral. Fijacin interna con tornillos de esponjosa o fijacin con placa sacroilaca anterior. Roturas inestables posteriores bilaterales. La fijacin de la porcin desplazada de la pelvis al cuerpo del sacro puede lograrse mediante una fijacin con un tornillo posterior. Fracturas abiertas. Adems de la estabilizacin de la fractura, el control de la hemorragia y la reanimacin, debe prestarse prioridad a la evaluacin del ano, el recto, la vagina y el sistema genitourinario. Las heridas anteriores y laterales generalmente estn protegidas por el msculo y no se contaminan por fuentes internas. Las heridas posteriores y perineales pueden contaminarse por desgarros rectales y vaginales y por lesiones genitourinarias. La colostoma puede ser necesaria en perforaciones intestinales extensas o lesiones de la regin anorrectal. Plan postoperatorio. En general, es deseable una movilizacin precoz. Debe conseguirse una eliminacin eficaz de las secreciones respiratorias mediante espirometra incentivada, movilizacin precoz, realizacin de inspiraciones profundas, tos y aspiracin o fisioterapia torcica cuando sea necesario. La profilaxis de fenmenos tromboemblicos debe realizarse con una combinacin de medias elsticas, dispositivos de compresin secuencial y heparina de bajo peso molecular o heparina subcutnea si el estado hemodinmico lo permite. Puede ser necesaria una ecografa dplex. La formacin de trombos puede necesitar anticoagulacin, colocacin de un filtro de vena cava o ambas. La situacin respecto al apoyo en carga ser como sigue: Apoyo en carga completo sobre la extremidad inferior no afectada a los pocos das. Apoyo en carga parcial sobre la extremidad inferior afectada durante al menos 6 semanas.

Apoyo en carga completo sobre la extremidad afectada sin muletas en 12 semanas. A los pacientes con fracturas plvicas inestables bilaterales se les debe pasar de la cama a la silla y favorecer la eliminacin de las secreciones respiratorias hasta que se observen signos radiolgicos de consolidacin de la fractura. El apoyo en carga parcial sobre el lado menos lesionado suele tolerarse a las 12 semanas. COMPLICACIONES Infeccin. La incidencia es variable, del 0 % al 25 %, aunque la presencia de infeccin de la herida no excluye un resultado satisfactorio. La presencia de contusiones o desgarros de las partes blandas es un factor de riesgo de infeccin cuando se utiliza un abordaje posterior. El riesgo se reduce al mnimo realizando una fijacin percutnea del anillo posterior. Tromboembolia. La rotura de la vascularizacin venosa plvica con inmovilizacin constituye un factor de riesgo importante para la aparicin de trombosis venosas profundas. Los dispositivos de compresin secuencial de las extremidades inferiores pueden reducir este riesgo, aunque la anticoagulacin farmacolgica suele estar contraindicada por el riesgo de hemorragia. Consolidacin viciosa. Puede provocar una incapacidad importante, con complicaciones como dolor crnico, desigualdades en la longitud de los miembros, trastornos de la marcha, dificultades para sentarse, lumbalgias y obstruccin de la salida plvica. Seudoartrosis. Es rara, aunque tiende a ocurrir con mayor frecuencia en pacientes jvenes (media de 35 aos) con secuelas de dolor, alteraciones de la marcha y compresin o irritacin de races nerviosas. Para conseguir la consolidacin suele ser necesaria la fijacin estable con un injerto seo.

ACETABULO
EPIDEMIOLOGA Las fracturas del acetbulo representan un desafo para el cirujano ortopdico. El 40 % de las luxaciones posteriores se asocian a una lesin del nervio citico. ANATOMA Desde la cara lateral de la pelvis, el sostn estructural seo del acetbulo puede conceptualizarse como una estructura de dos columnas (Judet y Letournel) que forman una Y invertida (Figura 30.1) y se describen del siguiente modo: Columna anterior (componente iliopbico): se extiende desde la cresta ilaca hasta la snfisis del pubis y comprende la pared anterior del acetbulo. .Columna posterior (componente ilioisquitico): se extiende desde la escotadura gltea superior hasta la tuberosidad isquitica y comprende la pared posterior del acetbulo. .Cpula acetabular: porcin superior del acetbulo que soporta el peso en la unin de las columnas anterior y posterior, que incluye las contribuciones de cada una de ellas. MECANISMO DE LESIN .El patrn de fractura depende de la posicin de la cabeza femoral en el momento de la lesin, la magnitud de la fuerza y la edad del paciente. .El impacto directo sobre el trocnter mayor con la cadera en posicin neutra puede provocar una fractura acetabular transversal (una cadera abducida origina una fractura transversal baja, mientras que una cadera aducida produce una fractura transversal alta). Una cadera en rotacin externa da

lugar a una lesin de la columna anterior y en rotacin interna produce una lesin de la columna posterior. .En caso de un traumatismo indirecto (p. ej., un traumatismo contra el salpicadero de una rodilla flexionada), a medida que aumenta el grado de flexin de la cadera, la pared posterior se fractura en una posicin cada vez ms inferior. De la misma forma, a medida que se reduce el grado de flexin de la cadera, es ms probable que se afecte la porcin superior de la pared posterior. EVALUACIN CLNICA .Puede ser necesaria una evaluacin traumatolglca, prestando atencin a la va area, la respiracin, la circulacin y la discapacidad, dependiendo del mecanismo de la lesin. Los factores del paciente, como la edad, la Intensidad del traumatismo, la presencia de lesiones asociadas y el estado mdico general son importantes porque afectan a las decisiones teraputicas y al pronstico.

FIGURA 30.1. A. Diagrama de las dos columnas en forma de Y invertida sosteniendo el acetbulo. B. Cara lateral de la hemipelvis y el acetbulo. La columna posterior se caracteriza por un hueso denso en la escotadura citica mayor y sigue la lnea discontinua en sentido distal a travs del centro del acetbulo, el agujero obturador y la rama inferior del pubis. La columna anterior se extiende desde la cresta ilaca hasta la snfisis del pubis y comprende toda la pared anterior del acetbulo. Las fracturas que afectan a la columna anterior suelen salir por debajo de la espina ilaca anteroinferior como muestra la lnea discontinua gruesa.

FIGURA 30.2. A. Diagrama de las referencias anatmicas de la hemipelvis izquierda en la proyeccin iliaca oblicua. B. Esta proyeccin muestra mejor la columna posterior del acetbulo, delimitado por la lnea ilioisquitica, la cresta ilaca y el labio anterior del acetbulo. .Es necesario evaluar con atencin el estado neurovascular porque puede haber una lesin del nervio citico hasta en el 40 % de las roturas de la columna posterior. La afectacin del nervio femoral en la lesin de la columna anterior es rara, aunque se ha descrito la afectacin de la arteria femoral en casos de fractura de la columna anterior. .Debe excluirse la presencia de lesiones ipsolaterales asociadas, prestando una atencin particular a la rodilla ipsolateral en la que son frecuentes la inestabilidad posterior y las fracturas rotulianas. .Las lesiones de las partes blandas (p. ej., abrasiones, contusiones, presencia de hemorragia subcutnea) pueden ofrecer pistas sobre los mecanismos de la lesin.

EVALUACIN RADIOLGICA .Las proyecciones anteroposteriores de la entrada y la salida plvicas pueden ayudar a descartar fracturas plvicas asociadas. .En la proyeccin anteroposterior, las referencias anatmicas son la lnea iliopectnea (lmite de la columna anterior), la lnea ilioisquitica (lmite de la columna posterior), el labio anterior, el labio posterior y la lnea que dibuja la superficie superior de resistencia de fuerzas del acetbulo que termina como la lgrima medial. .La radiografa ilaca oblicua (proyeccin en rotacin externa a 45 grados) es la que mejor muestra la columna posterior (lnea ilioisquitica), el ala Iliaca y la pared anterior del acetbulo (Figura 30.2). .La proyeccin obturatriz oblicua (proyeccin en rotacin interna a 45 grados con una inclinacin ceflica de 15 grados) es la mejor para evaluar la columna anterior y la pared posterior del acetbulo (Figura 30.3). .La tomografa computarizada puede ofrecer informacin adicional sobre el tamao y posicin de las fracturas de las columnas, las fracturas impactadas de la pared acetabular, los fragmentos seos retenidos en la articulacin, el grado de conminucin y la rotura de la articulacin sacroilaca. A veces pueden verse luxaciones que no se aprecian fcilmente en radiografas convencionales. La reconstruccin tridimensional permite realizar una sustraccin digital de la cabeza del fmur, que perfila completamente la superficie acetabular. CLASIFICACIN DE JUDET-LETOURNEL (FIGURA 30.4) Se basa en el grado de lesin de las columnas; existen 10 patrones de fractura (5 elementales y 5 asociadas). Patrones elementales: Pared posterior. Columna posterior. Pared anterior. Columna anterior. Transversal. Patrones asociados: Forma en T. Columna posterior y pared posterior. Transversal y pared posterior. Columna anterior:

Posterior. Hemitransversal. Ambas columnas. Fracturas elementales .Fractura de la pared posterior: Afecta sobre todo a la pared posterior por debajo de la cpula acetabular.

FIGURA 30.3. A. Diagrama de la anatoma de la pelvis en la proyeccin obturatriz oblicua. B. En esta proyeccin, observe en particular el borde superior de la pelvis que indica el borde de la columna anterior y el labio posterior del acetbulo. En las fracturas-luxaciones posteriores a menudo se produce una impactacin marginal (el cartlago articular se impacta en el hueso esponjoso subyacente). En una serie de Brumback se identific una impactacin marginal en el 23 % de las fracturas-luxaciones posteriores que requirieron una reduccin abierta. Esto se observ mejor en la tomografa computarizada.

FIGURA 30.4. Clasificacin de Judet y Letournel de las fracturas del acetbulo. .Fractura de la columna posterior: Suele separar toda la columna posterior en un fragmento. Puede asociarse a una luxacin central de la cabeza femoral. .Fractura de la pared anterior: Se asocia a una rotura de la lnea iliopectnea. Se asocia a menudo con un desplazamiento anterocentral de la cabeza femoral entre la pared anterior y la bisagra de la placa cuadrilateral. La lgrima suele desplazarse en sentido medial con respecto a la lnea ilioisquitica. El fragmento de pared anterior se visualiza mejor en la proyeccin obturatriz oblicua. .Fractura de la columna anterior: Se asocia a una rotura de la lnea iliopectnea. A menudo se asocia a un desplazamiento anteromedial de la cabeza femoral. La fractura se clasifica en funcin de la altura en que el borde superior de la lnea de fractura divide al hueso coxal: bajo, medio o alto. Cuanto ms superior asciende la lnea de fractura, mayor es la afectacin de la superficie del acetbulo que soporte el peso. La tomografa computarizada puede ser til para mostrar el grado de afectacin de la superficie articular. Fractura transversal:

El hueso coxal est separado en dos fragmentos que dividen la superficie articular acetabular en una de las tres formas siguientes: Transtectal: a travs de la cpula acetabular. Yuxtatectal: a travs de la unin de la cpula acetabular y la fosa del acetbulo. Infratectal: a travs de la fosa del acetbulo. Cuanto ms superior es la lnea de fractura, mayor es el desplazamiento de la cpula acetabular. La cabeza femoral sigue al fragmento isquiopbico inferior y puede luxarse en direccin central. La lnea ilioisquitica y la lgrima mantienen una relacin normal. La tomografa computarizada muestra una lnea de fractura anteroposterior. Fracturas asociadas Fracturas de la columna posterior y la pared posterior asociadas: Hay presentes dos patrones de fracturas elementales. La pared posterior suele estar muy desplazada o rotada en relacin con la columna posterior. Esta lesin representa un patrn de luxacin posterior de cadera que se acompaa de una lesin del nervio citico. Fractura en forma de T: Combina una fractura transversal de cualquier tipo (transtectal, yuxtatectal o infratectal) con una lnea de fractura vertical adicional que divide el fragmento Isquiopbico en dos partes. El componente vertical, o tallo, puede salir a nivel anterior, inferior o posterior dependiendo del vector de la fuerza lesiva. El componente vertical se ve mejor en la proyeccin obturatriz oblicua. Fracturas transversal y de la pared posterior asociadas: La proyeccin obturatriz oblicua es la que muestra mejor la posicin del componente transversal y el elemento de la pared posterior. En funcin de la tomografa computarizada, la cabeza femoral se luxa hacia atrs en dos terceras partes de los casos y en un tercio se luxa en direccin central. Puede haber una Impactacin marginal, que se evala mejor mediante una tomografa computarizada. Fracturas de la columna anterior y hemitransversal posterior asociadas: Combina una fractura de la pared anterior o la columna anterior (de cualquier tipo) con una lnea de fractura que divide la columna posterior exactamente como si fuera una fractura transversal. Se

denomina hemitransversal porque el componente transversal afecta slo a una columna. Un hecho importante es que, en esta fractura, un fragmento de superficie articular acetabular permanece sin desplazarse y se convierte en la clave de la reduccin quirrgica de otros fragmentos. Fractura de ambas columnas: Es el tipo ms complejo de fractura acetabular, denominada anteriormente fractura acetabular central. Las dos columnas se separan entre s y del esqueleto axial, lo que da lugar a un acetbulo flotante. El signo del espoln por encima del acetbulo en una radiografa obturatriz oblicua es diagnstico. CLASIFICACIN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION DE LAS FRACTURAS ACETABULARES Tipo A: articular parcial, una columna. A1: pared posterior. A2: columna posterior. A3: anterior. Tipo B: articular parcial, transversal. B1: transversal. B2: forma de T. B3: columna anterior, hemitransversal posterior. Tipo C: articular completa, ambas columnas. C1: alta. C2: baja. C3: afectacin de la articulacin sacroilaca. TRATAMIENTO (FIGURA 30.5) El objetivo del tratamiento es la reconstruccin anatmica de la superficie articular para evitar una artritis postraumtica. Tratamiento inicial Se aplica una traccin sea al paciente durante 2 a 3 das para permitir la cicatrizacin inicial de las partes blandas, tratar las lesiones asociadas, conservar la longitud de la extremidad y mantener la reduccin de la cabeza femoral dentro del acetbulo. Tratamiento conservador Se puede utilizar un sistema de cuantlficacin aproximada de la cpula acetabular tras la fractura aplicando tres medidas: los arcos del techo medial, anterior y posterior, medidos en la proyeccin anteroposterior, obturatriz oblicua e ilaca oblicua, respectivamente. El arco del techo se forma por el ngulo existente entre dos lneas, una trazada en sentido vertical a travs del centro

geomtrico del acetbulo y la otra desde la lnea de fractura hasta el centro geomtrico. Los ngulos del arco del techo tienen una utilidad limitada para evaluar las fracturas de las dos columnas y de la pared posterior. .El tratamiento conservador puede ser adecuado en las siguientes situaciones: Desplazamiento de la cpula menor de 2 a 5 mm, dependiendo de la localizacin de la fractura y de factores del paciente, manteniendo la congruencia de la cabeza femoral en traccin y sin la presencia de fragmentos seos intraarticulares. Fracturas de la columna anterior distal o transversales (infratectales) en las cuales se mantiene la congruencia de la cabeza femoral por la accin del contrafuerte medial restante. Mantenimiento de los arcos del techo medial, anterior y posterior mayores de 45 grados, Tratamiento quirrgico .El tratamiento quirrgico est indicado en los siguientes casos: Reduccin anatmica de una fractura inestable desplazada (>3 mm).