ANAMNESE

INFORMAO INICIAL Data e hora sempre importante localizar temporalmente a entrevista, especialmente em ambientes de emergncia hospitalar. Identificao Nome, idade, sexo, raa, estado civil, naturalidade, residncia, profisso. Fonte e fiabilidade da informao Deve-se indicar se a fonte de informao foi o doente (ou outra qualquer) e se este foi cooperante. Isto importante na anlise da informao recolhida e ajuda a perceber se h a possibilidade de eventuais vieses. A fiabilidade varia de acordo com a memria, confiana e estado de esprito do doente. Deve-se anotar se o doente confuso, vago e incoerente na descrio dos seus sintomas. Mais uma vez, isto permite a avaliao da informao recolhida. QUEIXA PRINCIPAL O sintoma ou conjunto de sintomas e/ou preocupaes que levam o doente a procurar ajuda. Se necessrio, usar as prprias palavras do doente. Deve conter o essencial, contendo apenas algumas palavras-chave que descrevam a generalidade do problema. Ex: Dispneia agravada pelo esforo; Dor torcica. Se o doente no tem uma queixa especfica, deve-se indicar o seu objectivo. Ex: Vim para um exame a fundo do
corao.

HISTRIA DA DOENA ACTUAL importante fazer um relato completo, detalhado, claro e localizado cronologicamente dos problemas que levaram o doente a pedir ajuda, amplificando o que foi indicado na queixa principal. Deve incluir o incio do problema, o contexto em que se desenvolveu, as suas manifestaes e quaisquer tratamentos realizados. Cada sintoma deve ser bem caracterizado, quando adequado/possvel, pelos 7 pontos cardinais: Localizao Qualidade Quantidade/Severidade Localizao temporal, incluindo o incio, durao e frequncia Contexto em que ocorre Factores que agravam ou aliviam o sintoma Outras manifestaes associadas

Deve-se incluir aqui os positivos e negativos pertinentes da seco referente reviso por sistemas que se relacionem com a queixa principal. Isto indica a presena ou ausncia de sintomas que podem depois ser uma mais-valia para o diagnstico diferencial. Outros tipos de informao so muitas vezes revelantes, como determinados factores de risco ( Ex: doente
fumador), e certas medicaes actuais (Ex: plula contraceptiva, que sabe que aumentam o risco de trombose).

Nesta seco deve tambm ficar includa a descrio de como o problema afectou o doente e o impacto que teve na sua vida. Por fim, os doentes tm frequentemente mais que um sintoma ou preocupao. Cada sintoma merece o seu prprio pargrafo e descrio detalhada. HISTRIA MDICA PRVIA Doenas da infncia Deve incluir tambm as doenas crnicas da infncia.
Algumas doenas de infncia: sarampo, varicela, rubola, parotidite, escarlatina, febre reumtica, poliomielite.

Doenas anteriores Deve-se tentar localizar no tempo a doena assim como o seu desenvolvimento/resoluo. Procurar saber o nmero e o motivo das hospitalizaes, no caso de o doente as ter tido no passado. Doenas crnicas importante saber quando e como estas foram diagnosticadas, assim como/se esto a ser controladas. (Ex: Diabetes, DPOC, HTA) Historial Cirrgico necessrio indicar os tipos de procedimentos e os seus objectivos, e tambm a data e o local em que estes aconteceram. Historial Traumtico Indicar aqui acidentes e acontecimentos traumticos, procurando saber a sua data especfica, eventuais hospitalizaes e mazelas decorrentes. Alergias Deve incluir as reaces especficas a cada medicao, como rashs ou nuseas, assim como as relativas a comidas, insectos e outros factores ambientais. Antecedentes transfusionais Deve ser indicado quando e onde se realizou a transfuso e a razo para o fazer.

Antecedentes ginecolgicos e obsttricos Mulheres: Indicar a idade da menarca, interlnios (perodos entre menstruaes) e qualidade dos catamnios (menstruaes). Funo sexual. Se aplicvel, questionar sobre ltima menstruao, para definir a data da menopausa. Caracterizar o uso de contracepo Indicar o nmero de gravidezes, complicaes durante as gestaes/ abortamentos, e o tipo de parto. Homens: Historial obsttrico e funo sexual. Caracterizar o uso de contracepo. Historial Psiquitrico Caracterizar a doena e a sua progresso, diagnsticos, hospitalizaes e tratamentos. PAGINA 9 CUIDADOS DE SADE HABITUAIS Hbitos e factores de risco Alimentao (refeies/dia, consumos preferenciais, consumo de sal) Tabaco (maos/dia, nmero de anos, UMA) lcool (gramas/dia) Actividade Fsica Drogas ilcitas Medicaes actuais (regulares e irregulares) Vacinas (constantes do Plano Nacional de Vacinao e outras: gripe, pneumoccica, hepatite B)

HISTRIA SOCIAL E PROFISSIONAL Escolaridade Religio Habitao: luz, gua canalizada, saneamento bsico, aquecimento, ventilao/humidade, animais domsticos. Estrutura familiar - com quem vive; apoio familiar Nvel socio-econmico: reforma/salrio, casa prpria. Profisso actual Profisses prvias HISTRIA MDICA FAMILIAR (ANTECEDENTES FAMILIARES) Estado de sade ou causa de morte de pais, filhos e irmos (diabetes mellitus, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares, renais, respiratrias, alergias, neoplasias)

INTERROGATRIO REFERENTE AOS DIVERSOS APARELHOS/SISTEMAS Geral: fadiga, mau estar, febre, sudurese nocturna, peso, apetite, Disturbios do sono; pele: rash, hematomas. Cardiovascular: dor torcica, dispneia, ortopneia, DPN Palpitaes, edemas perifricos. Respiratrio: pieira, tosse, expectorao, hemoptise. Gastrointestinal: disfagia, hematemeses, nausea, vomito, indegesto, enfartamento. Ictrcia, dor abdominal, alteraes transito intestinal Genito-urinrio: disuria, nocturia, frequencia, poliuria, oliguria Hematria, incontinncia, urgncia. Neurolgico: Cefaleias, perda conscincia, quedas, tonturas; Viso: diplopia, acuidade. Acuidade auditiva. Parestesias, Alteraes memria, alteraes de personalidade, ansiedade, depresso. Musculoesqueltco: edema, rigidez, dor articular/muscular Capaz de se lavar e limpar sem dificuldade Capaz de subir e descer escadas

A Histria clnica dinmica, cada histria diferente. A todos os doentes devemos realizar as mesmas questes mas cada doente deve ser avaliado individualmente. No existe limite ao nmero de questes a ser colocada. O registo da histria clnica um documento legal da histria de sade do doente. A informao registada deve ser precisa e objectiva.

EXAME FSICO
Estado geral Estado de conscincia e colaborao. Cooperao para o exame. Estado geral. Estado de nutrio. Idade real versus idade aparente. Sinais de sofrimento agudo versus aspecto de doente crnico. Posio preferencial no leito. Fcies caracterstica. Bitipo (atltico, brevilneo, longilneo).

Sinais vitais Temperatura, frequncia cardaca/pulso radial, frequncia respiratria, tenso arterial (brao esquerdo/direito, sentado/deitado).

Parmetros antropomtricos: peso, altura, ndice de massa corporal, permetro de cintura. Pele e faneras: Cor, integridade, textura, temperatura e hidratao da pele; presena de edema, sudorese excessiva ou odor Presena e descrio de leses: Leses primrias: planas; elevadas; slidas ou com fluido. Mculas, ppulas, ndulo, tumor e placas. Vesculas, bolhas e pstulas. Leses secundrias: eroses, lceras, fissuras, escoriaes, atrofia, esclerose. Descamao. Leses vasculares: eritema, petquias, prpura, equimose, talangiectasias, angiomas. Cicatrizes. Distribuio pilosa e textura (hirsutismo, hipertricose). Unhas: configurao das unhas, cor do leito ungueal, textura, linhas de Beau; coilonoquia; dedos em baqueta de tambor. Cabea Inspeco: Configurao do crneo, dismorfias, tumefaces; linha de implantao do cabelo, alopcia. Configurao da face e conservao da mmica facial Palpao: Caractersticas do cabelo. Leses no couro cabeludo, pontos dolorosos. Artrias temporais: simetria, consistncia, dor palpao. Adenomegalias (occipitais, retroauriculares, prauriculares, submandibulares e submentonianas). Olhos Plpebras: simetria, mobilidade, ptose/retraco, edema, sinais inflamatrios, xantelasmas. Exoftalmia/enoftalmia Arcada supraciliar: configurao e distribuio pilosa Conjuntiva: colorao, sinais inflamatrios. Esclera: ictercia. Crnea e cristalino: presena de opacidades. Ouvidos Configurao e implantao dos pavilhes auriculares, otorreia. Presena de ndulos na cartilagem. Adenomegalias retroauriculares. Dor palpao da regio mastoideia. Audio. Testes de Weber e Rinne. Fossas Nasais Configurao da pirmide nasal; alinhamento/desvio do septo nasal; permeabilidade das fossas nasais; rinorreia; epistaxis; edema ou dor sobre os seios perinasais. Adejo nasal.

Cavidade oral e faringe Nmero, ocluses e estado dos dentes; prteses. Alteraes do hlito Lbios: colorao e hidratao; leses; simetria das comissuras labiais; fissuras ou lceras. Lngua: tamanho, colorao, hidratao; distribuio das papilas; presena de exsudados ou ulceraes. Mucosa oral: Colorao; hidratao; ulceraes; palpao do pavimento da boca. Gengivas: colorao; exsudados; gengivorragias. vula: colorao; posio centrada. Orofaringe: colorao, exsudados. Amgdalas: tamanho, colorao, exsudados. Arcos palatoglosso e palatofaringeo. Pescoo Configurao, deformidades, tumefaces visveis. Mobilidade passiva e activa. Adenomegalias (cervicais, supraclaviculares). Glndulas partidas e submaxilares dimenses, consistncia, ndulos, dor palpao. Posio da traqueia e mobilidade. Tamanho e forma da tiride, presena de ndulos ou pontos dolorosos e mobilidade com movimentos de deglutio. . Trax Alteraes da configurao: simetria, deformidade ou alterao da relao dos dimetros anteroposterior/transverso Tumefaces visveis ou massas palpveis; circulao venosa superficial; ginecomastia. Pontos dolorosos. Mamas: simetria, ndulos, cicatrizes, dor, espessamento, escorrncia, ulceraes. Adenomegalias axilares Respiratrio Inspeco: Tipo de respirao. Expansibilidade; simetria dos movimentos respiratrios, frequncia e ritmo respiratrio (profundidade, regularidade). Retraces; Tiragem supraclavicular, intercostal, subcostal; uso de msculos acessrios. Palpao: Simetria dos movimentos, frmito tctil e respectiva simetria. Transmisso das vibraes vocais. Presena de crepitaes. Percusso: ressonncia; hiperresonncia, macicez; reas de macicez; bordo superior do fgado. Auscultao: simetria e caractersticas dos sons respiratrios. Primeiro e segundo som. Sons adicionais: sibilos, roncos, crepitaes modificaes com a tosse. Atrito pleural, egofonia, relao inspirao/expirao. Vibraes vocais.

Sistema Cardiovascular: Determinao da presso arterial tcnica (palpao, auscultao). Pulsos arteriais. Caractersticas do pulso arterial (frequncia, ritmo, amplitude, simetria). Pulso carotdeo, braquial, radial, femoral, poplteo, tibial posterior, pedioso. Frmitos e sopros carotideos, temporal, renal, femoral, aorta abdominal Frequncia cardaca. Turgescncia venosa jugular, medio, Refluxo hepato-jugular. Corao: Inspeco: Pulsatilidades, rea de impulso mximo. Palpao: rea de impulso mximo. Frmitos. Lifts paraesternais Auscultao: Focos de auscultao. Caractersticas do primeiro e segundo sons. Sons adicionais. Sopros. Atrito pericrdico. Edemas - Sinal de Godet. Membros inferiores: temperatura, cor, distribuio pilosa, textura da pele, leitos ungueais, distenso venosa, dor palpao. Abdmen Inspeco: Configurao; pancula adiposa; simetria; mobilidade respiratria; circulao venosa colateral visvel; peristaltismo visvel; pulsatilidades; massas; hrnias; cicatriz umbilical; alteraes cutneas (estrias, cicatrizes); pigmentao anormal. Palpao: Superficial e profunda. Dor palpao, contractura; Tumefaces palpveis; Hrnias umbilicais ou inguinais. Adenomegalias inguinais. Palpao do anel umbilical. Fgado, bao e rins. Sinal Murphy vesicular. Sinal de Blumberg. Sinal da onda asctica. Percusso: reas com sonoridades diferentes. Timpanismo, macicez. Auscultao: Presena e caractersticas dos rudos hidroareos (localizao, intensidade e frequncia). Sopros. Dorso Configurao, presena de tumefaces. Desvios do eixo da coluna vertebral. Amplitude e dor associada aos movimentos de flexo anterior, lateral e extenso. Pontos dolorosos palpao das apfises espinhosas e goteiras paravertebrais. Dor percusso do ngulo costovertebral (Murphy renal). Edema sagrado. Genital masculino Inspeco pnis e escroto; implantao do meato uretral; corrimento uretral; leses do prepcio, glande ou sulco balano-prepucial; distribuio dos pelos pbicos. Alteraes na forma e volume das bolsas escrotais (presena de hrnias ou edema escrotal).

Palpao: pnis, testculos, epiddimo, vas deferens: consistncia, dor. Genital feminino Inspeco: grandes lbios, clitris, meato urinrio. Glndulas de Bartholin; distribuio dos plos pbicos. Toque vaginal: dor, tumefaces da parede vaginal; dimenses, forma consistncia e mobilidade do tero; palpao dos anexos. Recto Inspeco: hemorrides, fissuras, inspeco da pele da margem anal. Toque rectal: contorno da parede, dor, tonicidade do esfncter. Tamanho da prostata, contorno e consistncia. Dedo da luva (cor e consistncia das fezes). Membros Deformidades ou assimetrias. Tumefaces e adenopatias. Varicosidades ou ndulos subcutneos. Amplitude e simetria dos movimentos. Dor mobilizao activa ou passiva. Simetria e desenvolvimento das massas musculares - graduao da fora muscular. Atrofias musculares. Articulaes: edema; sinais inflamatrios; ressaltos; crepitaes. Neurolgico Conscincia (acordado, sonolento, letrgico, comatoso) Orientao espacio-temporal Funes intelectuais superiores - ateno, compreenso e memria (ou mini-exame do estado mental) Linguagem - normal, disfasia, disartria, afasia. Marcha (parkinsoniana, espstica, atxica). Funo cerebelosa: dismetria - prova dedo nariz, calcanhar-joelho; movimentos rpidos alternativos; Romberg. Sinais de irritao menngea: rigidez da nuca, Kernig e Brudzinsky. PARES CRANEANOS I - Olfactivo: alteraes do olfacto. II - ptico: acuidade visual; perimetria de confrontao. III, IV e VI - Oculomotor, troclear e abducente: ptose; estrabismo; movimentos conjugados dos olhos; dimetro e simetria das pupilas e reactividade directa e consensual luz. V- Trigmeo: Atrofia masseteres e temporais; abertura da boca, sem e contra resistncia; alteraes da sensibilidade da face. VII - Facial: simetria dos movimentos faciais; desvio da comissura labial; apagamento do sulco nasolabial; fora muscular dos orbiculares; sensibilidade gustativa nos 2/3 anteriores da lngua.

VIII - Vestibulococlear: identificao da voz ciciada a um metro de distncia; nistagmo. IX e X - Glossofarngeo e vago: dificuldades de deglutio; simetria da elevao da vula e palato mole fonao. XI - Acessrio: elevao dos ombros e rotao do pescoo (simetria, fora e amplitude). XII - Hipoglosso: Desvios da lngua protruso. MEMBROS Tnus muscular (hipotonia, hipertonia, rigidez, espasticidade). Fora muscular (paresia, plegia) - graduao. Fasciculaes, movimentos anormais (tremor, mioclonias, tiques). Reflexos tendinosos: simetria, rea reflexognica e graduao: bicipital, estiloradial, braquiradial, tricipital, rotuliniano, aquiliano. Reflexo cutneo-plantar sinal de Babinsky. Sensibilidades superficial (tctil e dolorosa) e profunda (vibratria e postural).