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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(UNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMERICA) FUNDADA EN 1551 FACULTAD DE MEDICINA E. A. P. MEDICINA HUMANA HOSPITAL NACIONAL 2 DE MAYO

HISTORIA CLÍNICA

CURSO: MEDICINA INTERNA

ROTACIÓN: MI6

ALUMNO: SOLIS QUISPE, Walter Omar

DOCENTE: Dra. MARGARITA CHAUCA

LIMA – PERU

2010

UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

HISTORIA CLÍNICA
Sala San Pedro Cama Nº 8 1. Ectoscopía: Varón de aproximadamente 60 años de edad en aparente estado de no gravedad, adelgazado, presenta fascies ictérica. 2. Filiación: Nombre: Segundo Emiterio Ayay Briones Sexo: Masculino Edad: 64 años Lugar de nacimiento: Cajamarca Grado de instrucción: Secundaria incompleta Ocupación: Carpintero Religión: Católico Raza: Mestiza Estado civil: Conviviente Procedencia: San Juan de Lurigancho Modo de ingreso: Consultorio Externo – Servicio de Gastroenterología Persona responsable: Irma Ayay (Hija) Nro. De Historia Clínica: 2023568 3. Enfermedad Actual: Tipo de anamnesis: Directa Tiempo de enfermedad: 20 días Forma de inicio: Insidioso Curso: progresivo Signos y síntomas principales: - Distensión abdominal - Dolor tipo punzada en hipocondrio derecho - Ictericia - Hipocolia - Coluria - Pérdida de peso Relato cronológico: Paciente refiere que inicia cuadro clínico actual hace aproximadamente 20 días en forma insidiosa presentando malestar general y distensión abdominal durante la noche luego de haber ingerido una comida bastante copiosa. Debido a tales

MEDICINA INTERNA

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Al día siguiente presentó dolor tipo punzada en hipocondrio derecho que no lo dejaba respirar. de un nivel. Sueño: Disminuido. Residencia anteriores: En Tingo María (hasta hace siete meses). tallarines. té ocasionalmente. MEDICINA INTERNA -2- .  Almuerzo: En poca cantidad. Sed: Disminuida. en poca cantidad.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO afecciones. Hace tres días llega a este nosocomio por consultorio externo recomendado del centro de salud antes mencionado. Alergias: No alergias a algún tipo de medicamento o alimentación en particular. Cuenta con una habitación. Funciones biológicas: Apetito: Disminuido. 4. con la cual cede la distensión abdominal. Luego de cuatro días refiere que familiares notaron que éste empezaba a tomar una coloración de piel y escleras amarillentas. el cual calmaba al adoptar una postura en decúbito ventral y también en decúbito lateral. Desde hace una semana presenta pérdida de apetito. menestras. Bebe café esporádicamente. blancas. no fuma. Inmunizaciones: Paciente refiere que ha sido inmunizado con todas las vacunas en su niñez. Alimentación: Variada. Medicación recibida durante su enfermedad: Paciente refiere haber consumido pastilla cuyo nombre no recuerda. Peso habitual: Su peso habitual era de 64 Kg. Antecedentes: Antecedentes personales generales: Vivienda: De material noble. y orina como “té cargado” que a su vez presenta precipitado. Con frecuencia: Cau – cau.  Desayuno: 1 taza de leche más 2 a 3 panes con pollo sancochado o camote frito. Viven dos personas. refiere que perdió seis kilos en dos semanas. se automedica con pastilla cuyo nombre no recuerda. Marcha: Ingreso caminando solo por sus propios medios. Transfusiones sanguíneas: Paciente niega haber sido sometido a transfusiones sanguíneas. agua y desagüe.  Cena: Alimentos del almuerzo. deposiciones sólidas delgadas de poca cantidad sin moco ni sangre. Orina: Coluria. Hábitos nocivos: Consume alcohol sólo durante reuniones. Posteriormente acude a centro de salud Piedra Liza en donde el médico de dicho establecimiento le solicita que se realice una prueba de perfil hepático y una ecografía abdominal. Vestimenta: Adecuada para la estación. estreñimiento. Deposiciones: Acolia. poliaquiuria. sexo y edad. Peso: Disminuido. cuenta con los servicios de luz. Niega crianza de animales. Niega haber consumido drogas en alguna oportunidad. además refiere la sensación de ir al baño pero que sin embargo el volumen evacuado es escaso y a veces nulo.

Empezó a hablar y caminar a los 2 años. no especifica naturaleza de la neoplasia. Viajes realizados: No ha realizado ningún viaje recientemente. Sin problemas para el aprendizaje durante etapa escolar. Examen Clínico: . bronquitis. desconoce la causa de la defunción.5 ºC Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto MEDICINA INTERNA . no hubo complicaciones en la salud de la madre durante la gestación. Dentición: Al año y medio aparecieron los primeros dientes. Madre falleció a los 71 años a causa de una intoxicación. varicela. . Enfermedades médicas: HTA (–) DM (–) Hepatitis (–) TBC (–) ITU (–) ETS (–) Hospitalizaciones previas: Niega hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas previas.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO Grupo Sanguíneo: O+ Ocupaciones anteriores: Trabajos eventuales. Contacto con enfermedades infectocontagiosas: Ignora si los hubo. 5. Natales: Parto eutócico y hospitalario. asma. Tía falleció a causa de cáncer. rubeola. Hijos: Refiere que no tiene hijos. Esposa padece de hipertensión arterial.Examen General Signos vitales: Temperatura: 36. Radiografía y exámenes complementarios: Refiere que sólo por motivo de su internamiento actual ha sido sometido a estudios imagenológicos. Antecedentes personales patológicos: Enfermedades de la infancia: Niega haber padecido sarampión. Escolaridad: Inició primaria a los 6 años. Desarrollo psicomotor: Adecuado. Antecedentes epidemiológicos: Procedencia: Lima. Lactancia y ablactancia: No recuerda hasta qué edad recibió lactancia materna.3- . 1 Hermana aparentemente sana.Antecedentes personales fisiológicos: Pre – natales: Tiempo de gestación de 9 meses. A los 14 años evidenció cambios sexuales secundarios. Antecedentes familiares: Padre fallecido. Traumatismo: Niega haber sufrido algún accidente o secuela de traumatismo.

4- . Uñas de superficie lisa. contornos regulares. rodillas y tobillos y pies conservados. seborreico. en posición decúbito dorsal pasivo. regular estado de nutrición y regular estado de hidratación. con motilidad normal. motilidad normal. dorsal y lumbar. Cejas: Escasas. elástica. corto. caderas. Sistema linfático: Ganglios cervicales. Aparato locomotor: Columna vertebral: A la inspección de frente y de perfil: Curvaturas fisiológicas cervical. No deformidades esqueléticas presentes.  Examen Regional: Cabeza: Cráneo: Normocéfalo. hidratada. Párpados: No edema. hombros. [Signo del pliegue (-). orientado en tiempo. Piel y faneras: La piel es tibia. normosómico. No edema. No limitación funcional en la marcha. Piel y mucosas ictéricas (Ictericia verdínica). sin presencia de cuerpos extraños o lesiones.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO Pulso: 96 latidos por minuto Presión arterial: 120/80 mmHg Peso: 48. no frágiles.8 Kg Talla: 1. manos. muñecas. dorsal y lumbar normales. no existencia de tumoraciones ni nódulos. MEDICINA INTERNA . no quebradizo. presencia entradas en cuero cabelludo.4 Estado General: Paciente en regular estado general. de fascies ictérica. Rangos articulares de cuello.51 m IMC: 21. axilares e inguinales no palpables. adelgazado. de convexidad longitudinal. espacio y persona. en regular cantidad. de buena implantación. Ausencia de dolor y limitación de movimientos. Pestañas: De buena implantación. fuerza conservada. Músculos: Simétricos. Ojos: Simétricos. Ubicación orbitaria norma. Cabello negro. No estrabismo. simétricas. codos. Vello axilar y pubiano de distribución normal. TCSC: Escaso. No adenopatías. de tonalidad trigueña. movilidad conservada de músculo frontal. colabora con el examen. Signo de Godet (-)]. lúcido. Movilidad normal de los segmentos vertebrales cervical. Frente: Amplia. llenado capilar menor de dos segundos.

tabique nasal recto y completo. Córnea: No presencia de cicatrices ni ulceraciones. simétrico. ausencia de secreciones. Sin ulceraciones. saburral. Percusión: Sonoridad normal en ambos campos pulmonares. no tiraje supraesternal.  MEDICINA INTERNA . secos y con palidez moderada. Amplexación de vértices y bases simétrica y adecuada en ambos hemitórax. no circulación colateral. las fosas nasales son permeables. no se palpa grupos ganglionares cervicales. Arcadas dentarias incompletas. no retracciones ni abovedamientos. sin ingurgitación venosa. Palpación: No se palpa glándula tiroides. ausencia de dolor al retraer los pabellones auriculares. Signo del trago (-).UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO Conjuntivas: Pálidas. normopnea. no danza arterial. Amígdalas y faringe: No hiperemia. no presenta soplo carotídeo. Función auditiva conservada. Función olfatoria conservada. motilidad normal. No presencia de aleteo nasal. sin presencia de secreciones. de 3 mm. Nariz: Forma aguileña. no cicatrices. Escleras: Ictéricas. Labios: Labios de tamaño mediano. cilíndrico. Elasticidad torácica normal en ambos hemitórax. isocóricas. Gusto conservado. Paladar: Morfología aparentemente normal sin fisuras o perforaciones. vibraciones vocales normales en partes anterior y posterior del tórax.  Cuello: Inspección: Cuello de longitud mediana. Auscultación: Soplo laringotraqueal normal. Expansión torácica simétrica. Lengua: Macroglosia con impresiones dentarias. encías y dientes en regular estado de conservación e higiene. Palpación: No dolorabilidad en caja torácica. Mucosa oral ictérica. Inspección dinámica: Respiración predominantemente abdominal. Boca: Apertura disminuida. Aparato Respiratorio: Inspección: Inspección estática: Tórax de adulto normal. rítmica. No se observa glándula tiroides ni tumoraciones. Sin lesiones evidentes. TCSC disminuido. reactivas a la luz y a la acomodación. Conducto auditivo externo permeable.5- . morfología y motilidad normales. tráquea central. Espiración con menor duración que la inspiración. Pupilas: Céntricas. Oído: Pabellón auricular no presenta deformaciones marcadas o lesiones. Úvula: Central. no tirajes. circulares. delgado. simetría anatómica.

móvil con la respiración. simétrico. se palpa el choque de punta rítmico. dentro de la línea medio clavicular. Espacio de Traube timpánico. No se percibe frémito. no presencia de cicatrices ni de circulación colateral.6- . No  MEDICINA INTERNA .UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO Auscultación: Se ausculta murmullo vesicular normal en ambos tiempos respiratorios en partes posterior y anterior de ambos campos pulmonares. No ruidos agregados. doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio e hipocondrio derecho. Percusión: Se percute el borde superior del hígado a nivel del cuarto espacio intercostal derecho. de amplitud normal en el quinto espacio intercostal izquierdo. Span hepático: 14 cm. tamaño conservado. Auscultación: Ruidos hidroaéreos incrementados en número e intensidad. Palpación: En decúbito dorsal. Percusión: Matidez cardíaca por dentro de la línea medio clavicular entre el segundo y quinto espacio intercostal izquierdo. Signo de la oleada (–). No presencia de soplos. Ruidos laringotraqueal y traqueobronquial conservados. No deformaciones a nivel precordial. No se observa choque de punta. Región Precordial: Inspección: No presenta abovedamientos ni retracciones. Evaluación del Pulso: Pulso Radial: Frecuencia: 96 pulsaciones/min Ritmo: Rítmico Amplitud: Alta Simetría: Simétrico Elasticidad arterial: Pared depresible Sincronía: Sincrónico II.  Aparato Cardiovascular: I. Palpación: El abdomen a la palpación exhibe resistencia. mientras que el borde inferior se percute tres centímetros por debajo del reborde costal derecho. Abdomen: Inspección: Se observa un abdomen distendido. Auscultación: Se ausculta el primer y segundo ruido cardiacos rítmicos de regular intensidad en todos los focos de auscultación. No matidez desplazable. No se ven protrusiones. No se observa circulación colateral. Signo de Courvoisier (+).

Signo de Rombert Laberíntico (-). temporales y pterigoideos conservada. sin temblores ni fasciculaciones. Presencia de reflejo nauseoso. úvula central y de tamaño normal. IX y X: Contracción de la pared posterior de la faringe conservada. Fuerza de los músculos maseteros. consensual. III. Tono muscular conservado en MMSS. VIII par: Rama coclear: No déficit auditivo. Examen de nervios craneales: Olfatorio: Reconocimiento de olores. XII: Lengua central. Sensibilidad: Sensibilidad superficial (Táctil. Pupilas isocóricas. elevación del velo del paladar conservada. XI: Motilidad de músculo esternocleidomastoideo y trapecio conservada. Puntos renoureterales superiores y medios indoloros.  Aparato Urogenital Puntos costovertebrales y costomusculares indoloros. acomodación y convergencia conservados. Reflejos: Reflejos osteotendinosos ++/+++ Reflejos cutaneomucosos conservados. Motilidad normal.7- . Sensibilidad profunda conservada. térmica y dolorosa) conservada. disminuido en MMII. Sensación del gusto normal. espacio y persona. Examen del sistema motor: Maniobra de Barré y Mingazzini normales. Fondo de ojo no evaluado. No presencia de otros reflejos patológicos. Examen Neurológico: Estado de conciencia: Lúcido y orientado en tiempo. Equilibrio y Coordinación:  MEDICINA INTERNA . Ambas zonas lumbares indolorosas a la puño – percusión. No se encuentran movimientos involuntarios. Hígado: se palpa el borde inferior tres centímetros debajo del reborde costal derecho. de 3 mm de diámetro. V par: Función sensitiva conservada y simétrica. VII par: Músculos de la mímica facial están conservados. Reflejo de Babinski y sucedáneos negativos en ambos miembros inferiores. los campos visuales están normales. Reconoce los colores. deglución normal. ni eventraciones. Óptico: Agudeza visual es normal. tono y trofismo conservados. Fuerza muscular conservada en MMSS y MMII.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO presencia de tumoraciones. grafestesia y discriminación táctil de dos puntos normales. Reflejo motor. IV y VI par: Movimientos oculares normales. Rama vestibular: No vértigos ni mareo. Discriminación cortical de la sensibilidad: Estereognosia. Bazo: No palpable.

o Prueba índice nariz: Sin alteraciones. o Prueba talón rodilla: Sin alteraciones. Marcha normal.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO Equilibrio conservado. Signos Meníngeos: No rigidez de nuca. Sign os de Focalización: No se encuentran. Funciones Superiores Gnosia: Normal Praxia: Conservada Lenguaje: Normal Memoria: Conservada MEDICINA INTERNA . Pruebas para la coordinación segmentaria: o Prueba dedo pulgar: Sin alteraciones. Signo de Brudzinski (-). o Diadococinesia: Sin alteraciones.8- . Signo de Kernig (-).

5)  Real.: 216.0 U/L (21 – 70) 07/06/2010 MEDICINA INTERNA . Dir.O.2 – 1. Totl.5 – 3. Tot.: 284.: 5. Alb/Glo: 0.90  Bil.0 – 0.9 mg/dL Úrea (Sérico): 20. NORMALES Eosinófilos: 1% Basófilos: 0% Abastonados: 1% Segmentados: 78% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% VN: 1 – 4% VN: 0 – 2% VN: 0 – 5% VN: 55 – 65% VN: 25 – 35% VN: 4 – 8% 86 0 86 6 739 1 209 518 20 – 400 / mm3 0 – 150 / mm3 0 – 700 / mm3 1 800 – 7 500 / mm3 1 300 – 4 000 / mm3 0 – 800 / mm3 RDW: 17.5% Plaquetas: 463 000 x mm3 VN: 150 000 – 450 000 x mm3 Observaciones: Anisocitosis + Hipocromía ++ Hipocromía + Dianocitos + Glucosa (Basal): 226.00 mg/dL Creatinina: 0.80 mg/dL Perfil Hepático:  Prot.90 gr/dL (6.0)  Albúmina: 2.10 gr/dL (1.0)  Globulina: 3.3)  Bil.10 mg% (0.7 pg VAL.0 – 8.0 U/L (17 – 59)  T.5 – 5.0)  Fosfatasa Alcalina: 1 700 U/L (38 – 126)  T.50 mg% (0.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO EXÁMENES AUXILIARES: 06/06/2010 Hemograma Hematíes: 3 560 000 x mm3 Hemoglobina: 9.: 20.G. Ind.9- .P.G.3)  Bil.4% HCM: 27.9 g/dL VCM: 84.60 mg% (0.9 fL Leucocitos: 8 640 x mm3 Hematocrito: 30.: 1.: 18.80 gr/dL (3.2 – 1.

– I y II: No reactivo 12/06/2010 Úrea (Sérico): 15.38  TTPa: 41. Epiteliales: Cilindros: Trichomonas: Espermatozoides: Cristales: Ácida Amarillo 3–4xc 0–1xc 4–6xc Negativo x c Negativo x c Negativo x c Negativo - - 08/06/2010 Hemoglobina Glicosada A1C: 6.V.H.10 - .  Fibrinógeno: 55. turbio Trazas Negativo Negativo Negativo ++ Negativo Negativo pH: Color: Leucocitos: Hematíes: Cel.80  INR: 1. – Anticuerpos IgG para H. Cetónicos: Urobilinógeno: Bilirrubina: Sangre: Hongos: Comentarios: 1015 Liq.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO - Perfil de coagulación:  Tiempo de sangría: 1’30’’  TP: 17.7 mg/dL MEDICINA INTERNA .I.70 U/mL (Valor Referencial:  37 U/mL) Grupo Sanguíneo y RH:  Grupo Sanguíneo: “O”  Factor RH: Positivo Examen de Orina Orina Completa Densidad: Aspecto: Proteínas: Glucosa: C.0 mg/dL Hepatitis Viral A IgM: No reactiva Antígeno Superficie Hep. B: No reactivo Marcador Tumoral CA 19 – 9: 603.9 seg.I.40 mg/dL Creatinina: 0.30% 09/06/2010 Prueba V.

Mide: 60 x 30 mm  Renal: Ambos riñones de forma y volumen normal. Vena porta: 10 mm  Vesícula biliar: Hidrópica. no lesiones focales ni difusas. contornos lisos. Riñón derecho: Mide 100 x 43 mm Parénquima: 16 mm Riñón Izquierdo: Mide 90 x 52 mm Parénquima: 20 mm  Retroperitoneo: sin alteraciones.  DILATACIÓN DEL COLÉDOCO Y LAS VÍAS BILIARES INTRAHEPÁTICAS. seno renal ecogénico sin hidronefrosis ni cálculos. COMPLEMENTAR CON TOMOGRAFÍA. ecogenicidad incrementada. Con adecuada diferenciación cortico medular. MEDICINA INTERNA . Dilatación de vía biliar intrahepática. Resto de órgano de volumen y ecogenicidad normal. LHD: 145 mm LHI: 92 mm Colédoco: Dilatado de 11 mm.11 - . con barro biliar y contenido ecorrefringente.  Bazo: De morfología y ecogenicidad normal. DAP: 15 mm a nivel del cuerpo.  Páncreas: Presencia de tumoración hipoecoica heterogénea bien definida que mide 35 x 32 mm a nivel de la cabeza de páncreas. volumen aumentado.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO 14/06/2010 Ecografía Abdominal Total  Hígado: Forma normal. no lesiones focales. No se observa líquido libre en cavidad abdominal. ecogenicidad conservada.  HEPATOMEGALIA DE EAD. parénquima homogéneo. Conclusión:  TUMORACIÓN EN CABEZA DE PÁNCREAS A CONSIDERAR ADENOCARCINOMA.

Epiteliales: 1–2xc Cilindros: Granul 2 – 3 x c Trichomonas: Negativo x c Espermatozoides: Negativo x c Cristales: Positivo MEDICINA INTERNA .4% VAL.9 g/dL VCM: 80. Ind.90 mg%  Bil.30 mg%  Bil.: 18. Dir.12 - . NORMALES Eosinófilos: 1% Basófilos: 0% Abastonados: 0% Segmentados: 80% Linfocitos: 14% Monocitos: 5% VN: 1 – 4% VN: 0 – 2% VN: 0 – 5% VN: 55 – 65% VN: 25 – 35% VN: 4 – 8% 94 0 0 7 568 1 324 473 20 – 400 / mm3 0 – 150 / mm3 0 – 700 / mm3 1 800 – 7 500 / mm3 1 300 – 4 000 / mm3 0 – 800 / mm3 Plaquetas: 465 000 x mm3 VN: 150 000 – 450 000 x mm3 Observaciones: Anisocitosis + Hipocromía ++ Poiquilocitosis ++ Macroplaquetas + 16/06/2010 Orina Completa Densidad: Aspecto: Proteínas: Glucosa: C. Cetónicos: Urobilinógeno: Bilirrubina: Sangre: Hongos: Comentarios: Fosfatos amorfos ++ 17/06/2010 Bilirrubinas totales y fraccionadas:  Bil.40 mg% 1010 turbio + ++ Negativo + +++ Negativo Negativo pH: Alcalina Color: Ámbar Leucocitos: 1–2xc Hematíes: 0–1xc Cel. Tot.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO 15/06/2010 Hemograma: Hematíes: 3 250 000 x mm3 Hemoglobina: 8.: 20.9 fL Leucocitos: 9 460 x mm3 Hematocrito: 26.: 1.3% HCM: 27.4 pg RDW: 18.

: 1 – 2 x c  Gram: No se observa gérmenes  Cultivo: Negativo 22/06/2010 Endoscopía Digestiva Alta Toda la mucosa tiene tinte ictérico.  Píloro: Normal.00 mg/dL Rx. no se aprecia flujo de bilis. 18/06/2010 Glucosa (Basal): 111. Pulmones frontal: Radiografía de tórax normal.00 mg/dL Glucosa (Basal 21:06): 163.  Esófago: Normal Z: 37 cm UEG: 38 cm  Estómago: Lago mucoso limpio.  2º porción: Papila de aspecto normal. Directo: Leucocitos: 0 – 1 x c Hematíes: 0 – 1 x c Cel.  Fondo: Dilataciones venosas notorias (várices).13 - . Diagnóstico endoscópico: 1) Dilatación venosa en fondo gástrico (Várices). aplanada.  Antro: Hiperemia leve. 23/06/07 TEM Abdomen Imagen nodular en cabeza de páncreas y adenopatías en hilio hepático y peripancreáticas.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO - Glucosa (Basal 17:23): 159. MEDICINA INTERNA . sugerente de neoplasia de cabeza de páncreas.  Duodeno:  Bulbo: Normal. Epitel.00 mg/dL Urocultivo y Antibiograma:  Ex.  Cuerpo: Normal.

UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO MEDICINA INTERNA .14 - .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: La ictericia. este conjunto significa neoplasia maligna. coluria y acolia denotan un cuadro de síndrome ictérico a predominio de bilirrubina directa. Procesos linfoproliferativos en hilio hepático. Lo anterior nos orienta a plantear como diagnóstico sindrómico: Síndrome colestásico extrahepático obstructivo de intensidad moderada.15 - . MEDICINA INTERNA . podríamos entonces pensar en un proceso obstructivo que se localizaría en el colédoco. En un buen número de casos. Síndrome neoplásico maligno activo severo. - Pérdida de peso Anorexia Se considera síndrome consuntivo a la pérdida de > 10% del peso corporal en 60 días o más de 3 Kg. Este síndrome puede darse tanto en alteraciones neoplásicas como en infecciosas. - Adelgazamiento Anorexia Anemia Astenia Estos síntomas y signos son considerados como la “constelación de las cuatro A”. ya que también existe bloqueo de enzimas que intervienen en la digestión. en 30 días. Síndrome consuntivo constitucional activo severo. - Acolia Dispepsia El bloqueo del flujo biliar hacia el duodeno trae como consecuencia la esteatorrea y malaabsorción. pudiendo ser:     Proceso neoplásico de vías biliares. Neoplasia maligna de la ampolla de vater. Coledocolitiasis.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: El paciente presenta los siguientes síntomas y signos: Ictericia Coluria Esto implica regurgitación a la sangre de elementos que normalmente se excretan por la bilis.

.  Imagen nodular en cabeza de páncreas.  Signo de Courvoisier (+).70 U/mL (Valor Referencial:  37 U/mL).  Marcador Tumoral CA 19 – 9: 603. TGO.16 - . . no es específica.  Adenopatías en hilio hepático y peripancreáticas. GGT y FA) Éstas se elevan en caso de obstrucción de la vía biliar principal en los pacientes con carcinoma de cabeza de páncreas.  Hepatomegalia.Urea y Creatinina . sobre todo las tres últimas que indican colestasis. PLAN DE TRABAJO: . TGP.Perfil de coagulación MEDICINA INTERNA . Proporciona una idea del compromiso de las vías biliares.Perfil hepático (Bilirrubinas.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA: .Eritrosedimentación Acelerada en muchos tipos de cáncer.Glicemia .  Dilatación de la vía biliar.Hemograma .  Síndrome consuntivo.Neoplasia maligna de cabeza de páncreas:  Ictericia obstructiva.

el páncreas y el hígado. y con ella se estudian las vías biliares. Contenido de ADN nuclear: Algunos trabajos asocian aneuploidia con una peor diferenciación histológica.Tomografía computarizada La TC es mejor para explorar la cabeza del páncreas y para diagnosticar coledocolitiasis de la porción distal del colédoco. 6. 5. 2. Invasión vascular. costos. o un deterioro importante de la función hepática. Afectación de los márgenes de resección. . Su límite superior normal es de 37 U por mL. pero por desgracia. debida a ictericia prolongada o a malabsorción de la vitamina K. inocuidad y disponibilidad.CA (antígeno carbohidrato) 19 – 9 El marcador sérico más utilizado en el cáncer pancreático es el antígeno 19 – 9 (CA 19 – 9). ya que el único tratamiento potencialmente curativo es el quirúrgico. . Además nos ayudan a predecir la evolución clínica y supervivencia. La ecografía se utiliza como método inicial es sujetos con ictericia o con síntomas menos específicos como molestias en la mitad superior del vientre. así como a estratificar a los pacientes en subgrupos para evaluar comparativamente la eficacia de los distintos tratamientos. Tamaño tumoral: Aquellos tumores menores de 2 cm presentan supervivencias más favorables. Anatomopatológicos Los caracteres tumorales con mayor fuerza pronóstica son los siguientes: 1. es mucho menos frecuente que el adenocarcinoma. la vesícula. Grado de diferenciación: Sólo algunos autores han evidenciado influencia significativa del grado de diferenciación en el pronóstico. FACTORES PRONÓSTICOS: El conocimiento de los factores pronósticos del cáncer de páncreas (CP) es necesario para la correcta selección del tratamiento multidisciplinario. Afectación ganglionar linfática. aunque su utilidad fundamental es como índice pronóstico. y su presencia sugiere (no confirma) el diagnóstico de cáncer pancreático. con el fin de obtener el mejor beneficio curativo y/o paliativo con la menor morbimortalidad. 4. 3.Ecografía abdominal La ultrasonografía es el método de screening más utilizado por sus resultados. Marcadores serológicos   MEDICINA INTERNA .17 - . 7. Su sensibilidad y especificidad publicadas son de 80 a 90%.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO Evalúa la función hepática. . FACTORES PRONÓSTICOS DEPENDIENTES DEL TUMOR:  Resecabilidad Es el factor pronóstico de supervivencia más importante. perineural y linfática. con la presencia de metástasis al diagnóstico y con una peor supervivencia. Su sensibilidad es de 94% y la especificidad del 96%. Histología: El cistoadenocarcinoma es la variante histológica de mejor pronóstico. El tiempo de protrombina prolongado indica deficiencia de vitamina K.

ya que los estadios no se correlacionan directamente con el tratamiento o el pronóstico. definiéndose la enfermedad como diseminada e irresecable. la mayoría de los autores coinciden en que la mutación de p53 es un factor pronóstico adversindependiente. Marcadores moleculares En los últimos años se han identificado alteraciones moleculares en el CP. además evalúa los ganglios regionales de forma clínica y no quirúrgica (la mayoría de los ganglios metastásicos son de pequeño tamaño. este sistema de clasificación es poco utilizado. clásicamente se ha empleado el sistema modificado por el American Joint Committee on Cancer and the TNM Committee of the International Union Against Cancer. por lo que son diagnosticados en estudios iniciales. el estado general y la pérdida de peso superior al 10% son factores pronósticos establecidos. MEDICINA INTERNA . La ictericia suele ser un síntoma precoz en los tumores ubicados en la cabeza del páncreas. Para definir esta última.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO  Niveles muy altos de CA 19. ya que su elevación puede anteceder a la aparición de una recaída. y en consecuencia. Pero a nivel práctico.18 - . apareciendo sólo en un tercio de estos últimos. Además este marcador tumoral es un indicador fiable de respuesta al tratamiento con QT y RT y es extremadamente útil en el seguimiento. FACTORES PRONÓSTICOS DEPENDIENTES DEL PACIENTE: La ictericia y el dolor son los síntomas más frecuente en el CP. no detectables por estudios radiológicos).9 orientan habitualmente a la irresecabilidad. ESTADIAJE: La supervivencia del paciente con CP viene determinada en el momento diagnóstico principalmente por dos factores: el estado general del paciente y la extensión de la enfermedad tumoral. la ictericia suele ser secundaria a metástasis ganglionares con obstrucción de la vía biliar o metástasis hepáticas. y ambos se relacionan con el pronóstico. En los tumores de cuerpo – cola. y aunque la mayoría se desconoce su valor pronóstico. mientras que la edad y el sexo no parecen influir en la supervivencia. Asimismo. lográndose la resección quirúrgica en un alto porcentaje. La presencia de dolor se asocia con más frecuencia a tumores irresecables (80%) o metastásico (85%) que a resecables.

han permitido que la mortalidad operatoria actual sea inferior al 5%. Destaca por su importancia la cirugía curativa y también se consideran otras posibilidades de tratamiento adyuvantes. vena cava inferior y vena renal inferior. Disección retroperitoneal mediante la eliminación de todo el tejido a la derecha de la arteria mesentérica superior y ligadura de la arteria pancreatoduodenal izquierda. lo que conlleva un mejor control y probablemente un incremento en la supervivencia. la sepsis abdominal y las fístulas pancreáticas son las causas de mortalidad más frecuentes tras la intervención quirúrgica. que consta de 6 etapas claramente definidas seguidas de 4 de reconstrucción y difiere de la pancreatoduodenectomía estándar o intervención de Whipple en 3 aspectos: 1. Las hemorragias. así como la mejor selección de los pacientes que cumplen los criterios de resecabilidad. Estos 3 aspectos de ampliación a la pancreatoduodenectomía estándar se fundamentan en la alta incidencia de afectación metastásica a estos niveles.19 - . anestésicas y cuidados intensivos. Solamente cuando la resección tumoral es completa y los márgenes quirúrgicos son negativos se obtiene un beneficio en la supervivencia. Resección venosa segmentaria en los pacientes con infiltración tumoral de la vena mesentérica superior o de la confluencia de la vena mesentérica superior y la vena porta.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO TRATAMIENTO: TUMOR RESECABLE Estos tumores constituyen la gran posibilidad terapéutica del cáncer de páncreas en la actualidad. Cirugía Curativa La intervención quirúrgica de elección en el adenocarcinoma de la cabeza pancreática localizado es la pancreatoduodenectomía ampliada. 2. 3. ya que el resto se MEDICINA INTERNA . De los pacientes sometidos a laparotomía con intervención curativa (por cumplir criterios de resecabilidad por TAC) únicamente en el 16% al 30% se consigue una resección satisfactoria. Técnica ampliada de Kocher: Es la maniobra de resección del tejido linfático por encima del riñón izquierdo. Los recientes avances en las técnicas quirúrgicas.

Con el objetivo de incrementar esta última se han realizado múltiples ensayos fase II y III añadiendo tratamiento complementario. Puede prevenir la diseminación peritoneal provocada por la manipulación quirúrgica.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO evidencia metástasis hepáticas o peritoneales e invasión de la arteria mesentérica superior in apreciables previamente en la TAC. 3. 4. 2. La RT es más efectiva frente a células tumorales bien oxigenadas que no han sido desvascularizadas por la cirugía. Puede disminuir la alta frecuencia de resecciones con margen positivo. Se puede administrar en casi todos los pacientes. 5. Las ventajas de estos procedimientos frente al adyuvante se basan en los siguientes aspectos: 1. La mayoría de los oncólogos europeos consideran que aún no existen suficientes datos de beneficio en la supervivencia con la terapia adyuvante.20 - . mientras que el tratamiento adyuvante está restringido a pacientes sin postoperatorio tórpido. por lo que no consideran este tratamiento estándar. MEDICINA INTERNA . Evita laparotomía a los pacientes que evidencian metástasis a distancia tras el tratamiento neoadyuvante (un 25% de los pacientes revelan metástasis hepáticas radiológicas tras la terapia preoperatoria. la supervivencia a 5 años de los casos con cirugía satisfactoria sólo es del 5% . Tratamiento Neoadyuvante Otro de los planteamientos multidisciplinarios dirigido a incrementar la supervivencia de los CP potencialmente resecables es la QT y la RT concomitante neoadyuvante o preoperatoria. siendo los más significativos los señalados en la siguiente tabla.25%. Los resultados de ensayos actualmente en marcha quizás nos indiquen lo contrario. Tratamiento Adyuvante A pesar de la mayor selección radiológica de pacientes con tumor resecable. que probablemente fuesen subclínicas al diagnóstico y responsables de la progresión hepática inmediatamente después de la cirugía).

es de crucial importancia conocer el proceder diagnóstico – terapéutico de esta entidad. algunos de ellos con propiedades radiosensibilizantes (por ejemplo. etc.21 - . pero no modifica significativamente las recaídas a distancia ni la supervivencia.UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO Los estudios realizados con esta estrategia multidisciplinaria reflejan un mejor control regional en relación con la cirugía sola. ya que de esta dependerá el pronóstico del paciente. ALGORITMO DIAGNÓSTICO – TERAPÉUTICO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS CONCLUSIÓN: El cáncer de páncreas constituye uno de los procesos oncológicos con peor pronóstico. MEDICINA INTERNA . Pero hasta que ellas no se desarrollen favorablemente. Entre las medidas en estudio dirigidas a lograr una mayor supervivencia están el diagnóstico precoz y el tratamiento más eficaz. gemcitabina. paclitaxel.). Los estudios de neoadyuvancia se han puesto en marcha con nuevos QT activos en el CP.

22 - .UNMSM – FACULTAD DE MEDICINA – HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO MEDICINA INTERNA .