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ARTIGO E SPECIAL

S PEClAL ARTICLE

Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgiasc*)
Brazil AV, Ximenes Ae, Radu AS, Femades AR, Appel e, Maçaneiro eH, Ribeiro eH, Gomes e, Meirelles ES, Puertas EB, Landin E, Egypto EJP, Appel F, Dantas FLR, Façanha FO FAM, Furtado GE, eameiro FO GS, eecin HA, Defino HL, earrete Jr. H, N atour J, Marques Neto JF, Amaral FOJe, Provenza JR, Vasconcelos JTS, Amaral LLF, Vialle LRG, M asini M , Taricco MA, Brotto MWI, Daniel MM, Sposito M, Morais OJS, Botelho RV, Xavier RM, Radominski se, Daher S, Lianza S, Amaral SR, Antonio SF, Barros FO TE, Viana U, Vieira VP, Ferreira WHR, Stump XMG

DESCRIÇÃ O DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS

R eunião consensual e multidisciplinar para elaboração do texto com inclusão das citações bibliográficas, numa colaboração das especialidades de reumatologia, ortopedia e traumatologia, neurocirurgia, radiologia, m edicina física e reabilitação e patologia da coluna vertebral. A partir de um texto básico referencial elaborado pelo editor médico, os participantes, divididos em cinco grupos de trabalho, geraram , por acréscimos e subtrações ao texto básico, recomendações aprovadas, posteriormente, em plenária, que permitiram a edição de um texto preliminar. O documento do co nsenso fo i veic ul ado pela Internet, para consulta pública, tendo recebido várias sugestões e com entários de especialistas no assunto . As propostas fo ram devidamente avaliadas por uma comissão julgadora e revisora, qu e selecionou as que foram in corporadas ao texto preliminar. O editor médico, a partir da ve rsão revisada, chegou ao texto fin al pu blica do, qu e rece be u da Biblioteca N ac iona l o ISBN nO85-90 1548-1-5. Uma versão resumida do referido con-

senso , com algumas adequações , foi elaborada em trabalh o colaborativo entre o editor m édico e a com..issão técnica do projeto diretrizes AMB / CFM .
GRAU DE RECOMENDA Ç ÃO E FORÇA DE EVIDÊNCI A

A: Grandes ensaios clínicos aleato rizados e m eta-análises. B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e séries de casos clínicos. O: Publicações baseadas em consensos o u opiniões de especialistas.
OBJETIVOS

Oferecer informações sobre o diagnós tico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias.
PROCEDIMENTOS

Diagnósticos e terapêuticos para as lombalgias e lombociatalgias .

INTRODUÇÃO

A dor lomb ar con stitui uma cau sa freqüente d e morbidad e e incapacidade, sendo sobrepujada ap en as pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o home m . No

e ntanto, quando do ate ndime nto priman o por m édicos n ão-esp ecialistas, p ara ap e n as 15% d as lombalgias e lombociatalgias, se en contra uma ca usa esp ecífica(J)(D). A s dificuldad es do estudo e da abordagem das lombalgias e 10l11.bociatalgias d e corre m d e vários fa tores, d entre os

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Tra balho real iza do sob a coordenado ria e edição méd ica de Ceci n HA. por representan tes das segu in tes sociedades médicas: Sociedade Brasilei ra de Reumatologia. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Trauma to logia. Sociedade Brasi lei ra de Neurocirurgia. Colégio Brasileiro de Radiologia. Sociedade Brasileira de Medicina Física e Rea bil itação . Elaboração final: 6 de junho de 2001 O Projeto Diretrizes. iniciativa conjunta da Assoc iação Médica Brasi leira e Conselho Federal de Medicina. tem por objetivo concil iar in fo rmações da área médica a fim de padroniza r condu tas que auxi liem o raciocínio e a to mada de decisão do médico. As info rmações contidas neste pro jeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico. responsável pela conduta a ser seguida. frente à realidade e ao estado cl ínico de cada paciente a ser seguida. frente à realidade e ao estado clínico de cada pacien te.

Endereço para corres pondência: Secretaria editoria l. Av. Brigade iro Lui z An tonio. 2.4 66. co nj. 93. CEP 01402-000. São Paulo. SP. Brasi l. E-mail : sbre@ terra.com .br
Rev Bras Reumatol . v. 44. n. 6. p. 41 9-2 5. nov,fdez .. 2004

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quando se realiza um esforço de fl exão durante o dia. e. em estruturas adjacentes ou m esm o à distância. dando então início. às vezes. em sentido antero-posterior. nov. ser o segm ento lombar in ervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos. enqu anto na hérnia discai po de ser positivo. como congênitas. o N a hérnia de disco. antigamente assim chamada. o N a lo mbalgia m ecânica comu m (a forma m ais prevalente). às vezes unilateral. hábitos posturais. através das fibras do anel fibroso. p . a dor po de ter uma característica especial: uma pseudociatalgia alternante. a dor lombar. 2004 . na m aioria dos casos. há escassas e inadequ adas informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas possivelmente comprometidas. as lombalgias. insatisfaç ão laboral(5 l(B) . por serem raramente cirúrgicas. principalmente ladeira abaixo. e melho ra ladeira acima. Condições emo cionais po dem levar à dor lombar o u agrava r as qu eixas resultantes de outras causas orgânicas preexistentes(! 2l(B) . o No osteoma osteóide. durante as primeiras horas do dia. outras vezes . o m aterial nuclear é imp elido para trás. o qu e torna diflcil a interpretação do fenô meno doloroso. v. A dor se exacerba com os esfo rços(! 3l(C). inflam ató rias. l (B). não se acompanharem de lesão histológica dem onstrável. ou lombalgia in específi ca. que m elhora ao sentar-se. T ais fa tos faze m da caracterização etiológica da síndrom e dolorosa lombar um processo emin entemente clínico . litígios trabalhistas (!°l( B) . o qu e a dife rencia da claudicação vascular. com ou sem tratamento. com ou sem envolvimento neurológico(4l(D). é noturna. m etabólicas. horário de aparecimento e o utras características da dor. as fibras do anel se rompem . durante a noite. N este mo mento po de ainda não aparecer dor. A sacro-iliíte bilateral. durante 30 segundos. um conjunto Rev Bra s Reumatol. realização de trabalhos pesados(8l(B) . m odificações de pressã o atmosféri ca e temp eratura(ll l(B) . N a espondilite anquilosante. se limita à região lombar e nádegas./dez. que são doenças reumáticas inflam ató rias. aqui . grau de escolaridade . Pode aparecer subitam ente pela manhã e aprese ntar-se acompanhada de escoliose antálgica. Os pacientes se qu eixa m de do r n este período. traumáticas. é ca rac terística a exace rbação m atinal dos sintomas. e qu e hoj e é denominada de lombalgia mecânica comum. com irradiação da dor para um o u o utro membro inferi or e com m anobras semió ticas positivas de compressão radicular. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudicação neurogênica intermitente. alterações climáti cas. a dor é desencadeada pela liberação de prostaglandinas pelas células tumorais durante a madrugada. O episódio doloroso tem duração média de três a qu atro dias. qu e pio ra ladeira acima. A manobra de R o mberg é positiva. n . se dentarism o.Brazil et aI. O processo doloroso piora ao caminhar. o paciente volta à completa no rmalidade. R aramente se irradia para as coxas. 6. podem provocar dor lombar. 44 . fato res gen éticos e antro pol ógicos. desencadeia a do r(! 5 o N as espo ndiloartropatias soronegativas. 419-25 . o N o estreitamento do canal raquidiano artrósico. A extensão da coluna lombar. pod em ser m encionados a inexistên cia de um a fidedigna co rrela çã o entre os ach ados clíni cos e os de imagem (2l(B). o besidade(6l(B) . à ela se associa ciatalgia uni o u bilateral intensa. pois não se achava um substrato para sua causa. intenso. hábito de fum ar(7l(B) . Após esse tempo. onde os exam es complem entares devem ser solicitados apenas para confirmação da hipótese diagnóstica . pelo fa to das co ntraturas musculares. de natureza a m ais diversa. 420 DIAGNÓSTICO CLÍNICO OS ELEMENTOS DA ANAMNESE E SUA FISIOPATOLOGIA NORTEIAM O RACiocíNIO DIAGNÓSTICO QUANTO À: Intensidade. degenerativas e fun cio nais. exceto nos acom etimentos radí culo-medulares . Inúmeras circunstân cias co ntribu em para o dese n cadea mento e cro nificação das síndro m es do lo rosas lo mbares (algumas sem uma nítid a co mprovaçã o de relação ca usal) tais como : psicossociais. A lombalgia idiopáti ca. N o entanto. em razão de uma m aior embebição aqu osa do núcleo e conseqü ente elevação da pressão intradiscal. freqü entes e dolorosas. O sinal de Lasegue é negativo. tornando diflcil determinar com precisão o local de o rigem da dor. Por outro lado. afecções localizadas neste segmento. consolida o diagnóstico . qu ais. à sintomatologia de quadro doloroso agudo. subagudas e crônicas(3l(D) .. a fisiopatogenia da dor é influ encia da pelo ritmo circadiano da secreção do cortisol e pelo sistema nervoso autô nom o (!6l(D). lombociatalgias e ciáticas podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos. é a fo rma anatom oclínica inicial de apresentação e a m ais prevalente das causas de natureza m ecânicodegenerativa. síndro m es depressivas (9 l(B) . neoplásicas. infecciosas. N esta doença. ou no com eço do dia(!4 l (D) . As dores lombares podem ser primárias ou secundárias. m as por ele ainda é contido. D o ponto de vista evolutivo.

p. OS ELEMENTOS DO E X AME F í SICO E A SUA FISIOPATOLOGIA . até que a dor apareça. • Sinal das po ntas N ão se co nsegue andar com um dos calcanhares: compressão da raiz Ls. posição onde a pressão intradiscal vai qu ase a zero . nov. po de ser devido à alterações m ecânicas ou degen era tivas. com o na manobra de Lasegu e. aparecendo n'lesm o com o repouso. 421 . n. • Sinais não. dep endentes químicos. tem. um dia num lugar. história de câncer. que não aco ntecia antes(21) (0) . Sua positividade a 60° comprova compressão radicular(22)(O) . a d o r lombar. aneurism a de aorta abdo minal. 2004 posterio r.S I' quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35° a 70° com o plano ho rizontal. quan do pesquisado sentado o u deitado <2S) (D). D e tumor ou Infecção: idade acima de 50 o u abaixo de 20. no traj eto do dermátom o de L4. retroperito niais e outros. N esta situação. distribuição simétrica ou alternante. co luna d o rsa l . Este sin al cos tuma ser positi vo na esten ose do canal(lS)(B).LS' o u Ls./dez. com qu eixa de dor vaga. Infecção bacteriana recente. endom etriose. Há m elhora ao deitar. não ultrap assando o j o elho . 44. acompanhada de rigidez m atinal e melhora com a atividade 6sica. Havendo redução e/ o u desaparecimento da do r. perda de peso. 6. N o estreitamento artrósico do canal raquidiano a dor piora com a extensão<2°) (B). evitando movimentar a coluna. • M anobra de Lasegue É geralmente considerada positiva quando a dor se irradia. o u desencadeada por longos períodos de permanência em pé. geralmente. DOR DE OR I GEM R A QUI DIANA OU E X TRA -RAQUIDIANA A dor de origem extra-raquidiana não tem relação com os movimentos da coluna. • Sinal do arco de corda Levanta-se a perna do paciente. 1. DOR PSICOSSOMÁTICA Pode ser detectada em pacientes que apresentem sensibilidade dolorosa superficial o u de distribui ção não-anatômica.Diagnóst ico e Tratame nto das Lom balgias e Lo mboci ata lgias de cinco informações .25. se o m ovimento compensatório do corpo for necessário para m anter os pés fixos no mesmo lu ga r. N ão se consegue andar com uma das pontas dos pés: compressão da raiz SI(23)(0). sintomas co mo fe bre. processos expansivos abdominais. no sentido ânteroRev Bra s Reumatol. s à o : • Flexão e extensão da coluna lombar O aumento da pressão intradiscal durante a fl exão da coluna lombar impele o disco para trás. imunossu primidos. e pode ser acompanhada de rigidez m atinal de duração superior a trinta minutos(J8) (0) . faz-se uma fl exão do j oel ho. e discrepâncias no sinal de Lasegue. dor com piora no turna. deve-se p en sa r em n e uralgia crural(J 9) (0) . com duração maior do que três m eses. sem relação com o movimento e sem melhora co m o repo uso.. FUNDAMENTA IS PARA O R A Ciocí NIO DIAGNÓ STICO. apresenta sensibilidade de 95% e especifi cidade de 85% para a sua identificação(J7) (0). com irradiação bizarra para peito. • Sinais de alerta Sinais o u sintomas apresentados pelo paciente que possam ser devidos a o utras enfe rmidades sistêmicas qu e não à lombalgia agu da mecânica(26) (D). um começo gradual e progressivo. outro dia em outro . prestadas p elo paciente. piorando a dor na hérnia de disco. antes dos quarenta anos de idade. que inclui lombalgia de ca ráter insidioso. devem ser lembradas a calculose ren al. • M anobra de R omberg É considerada anormal. im precisa. abd o m e n e dram ati zação d o qu adro clínico(J2) (B) . ASSOCIAÇà O DA DOR COM QUEIX AS SISTÊ MICA S Qu and o h o uve r co mprom etime nto sistêmico. o sinal é considerado positivo para o diagnóstico de hérnia discal(24 )(0). TIPO DE IRRADIA Ç Ã O DA DOR : DISTRIBUi Çà O DERMATOMÉRICA OU N à O Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa.o rgânicos de lombalgias psicossomáticas Há simulação de dor lombar ao se fazer compressão axial no topo do crânio o u faze ndo rotação da p elve e ombros. calafrios. sem o utra explicação convincente. 4 19. • M anobra de Valsalva N a compressão radicular a manobra provoca exacerbação da do r o u irradiação dela até o pé. v. nesse m omento. do r com piora em decúbito do rsal. o u se exarceba. RELA ÇÃO E X ISTENTE ENTRE A DOR E A ATIVIDADE CORPORAL OU REPOUSO Dor com o m ovimento corporal ao longo do dia.

menor limitação funcional a lo ngo prazo e menor . É o único método qu e produ z informações sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida. qu e permite boa avaliação dos desarranj os discais. do tipo colapso. de cinco a seis dias(33) (0). O s opióides não são reco mendados na lo mbalgia crônica. A densitom etria óssea não está indicada nas lo mbalgias m ecânicas o u n ão. podend o ser útil naqu eles casos em que o RX simples m ostra a prese nça de deformidade vertebral. O risco da utilização do m edicamento é considerado baixo. São uma opção no tratam ento da lombalgia e ciatalgia agu das e em casos muito restritos. incluindo cone medular. O m édico deve es tar alerta tamb ém para as vá rias situ ações clínicas de osteop o rose sec undária. raízes da cauda eqüina e medula óssea(27) (0). até 4 vezes ao dia(36l(A).Brazi l et aI. O fosfato de codeína na dose de 30 mg. 2004 422 . fundam ental no diagnóstico diferencial das outras doenças do sistema nervoso periférico que possam mimetizar um quadro radicular(28) (B)(29) (0 ). 6. o sim pl es ac h ad o de pe rda de m assa óssea. pois cada caso é um caso(22)(0). obj etivando a retificação da coluna lombar (posição de Z assircho n). Acetaminofen (paracetam ol) na dose de 500 m g. T ambém avalia o ca nal vertebral. A ressonância magnética é m éto do m ulti planar que não utiliza radiação io nizante e com amplo campo de visão. Em média. fraturas. como m éto d o de investigação inicial. cuj a ca u sa n ão fo i determinada ap ós seis sem an as de tratam ento clínico. Dipirona é utilizada com freqüência no nosso m eio. o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar às suas atividades habituais. É particularmente útil na análise do conteúdo do canal vertebral. trauma m enor em idosos o u osteopo róticos. qu ando usados por tempo prolongado. clonixinato de lisina. na dose de 500 mg. sendo. 2. deve ser centrado no controle sinto mático da do r para propiciar a recuperação fun cio nal. tem Rev Bras Re umatol. ele pode ser prolo ngado. p . 41 9 ~ 25. principalmente nas hérnias discais. agudas o u não . 4 a 6 vezes ao dia. DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR TRATAMENTO CONSERVADOR REPOUSO A tom ografia computadorizada e a ressonância m agnética têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolu ção atípica e nas de evolução insatisfató ria. po is a inatividade tem também a sua ação deletéria sobre o aparelho locomoto r. dependendo do tipo da doença e da intensidade da dor. Este aconselh am ento resulta em reto rno mais rápido ao trabalho. N este asp ecto. revelado por este exam e. com j oelh os fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ o u com fl exão das pernas num ângulo de 90° com as coxas e. 44 . disfunção de bexiga. após afastadas causas específi cas com o neoplasias . doen ças infecc iosas e i nflam ató rias. recessos laterais e fo rames intervertebrais. nas qu ais o exam e p ode se r indicado. no máxim o. D e fratura: trauma l11aior. A sua duração é variável. é eficaz na dor de intensidade discreta e moderada. com o n o uso prolo ngado de co rti costeró ides. N estas posições. mas deve ser usado com cautela em hepatopatas e pacientes em uso concomitante de antiinflamatórios(35) (A). o m ais ra pidam ente possível. v. um m esm o ângulo destas com a bacia. flupirtina. etc YO) (O). MEDICAMENTOS O tratam ento m edicam entoso das lombalgias e lombociatalgias. deve ser de três a quatro dias e. Ele não pode ser muito prolongado. pelo risco da dependência química. O rep o u so é efi caz tanto nas lom balgias ./dez. 3.32) (A) . geralmente é feito com o corpo em decúbito supino. taxa de recorrência(3 1 O posicio nam ento em repouso. Assim. segm entar. A eletroneuromiografia não está indicada nas lombalgias agudas e crô nicas e nas lombociatalgias agudas. nov. 3 a 4 vezes ao dia. como n as lombociatalgias e ciáticas. déficit neurológico progressivo ou grave em memb ros inferi ores. n . não indica que a osteopo rose justifiqu e a do r lo mb ar. ou osteopenia radio lógica. o m ais rapidam ente possível<34)(0). hiperparatireoidism o. O utros analgésicos disponíveis no m erca do: ácido acetilsalicílico. ele redu z de fo rma expressiva a pressão sobre os discos intervertebrais e a m usculatura paravertebral lo mbar. que a atividade e a deambulação forem possíveis. entretanto. viminol.. das alterações degenerativas das faces intervertebrais (platôs vertebrais) e arti culações zigapofisárias . A tom ografia computadorizada é um m étodo planar. ajudando a comp or a relevância clínica. Permite boa avaliação dos desarranj os discais e das alterações degenerativas. N os casos em que a do r continua intensa. D e síndro m e de cauda eqüina: anestesia em sela. A sua boa resolução espacial permite m elh or definição dos co ntornos ósseos. os movimentos e a deambulação di6ceis.

N ão existem evidências científicas que comprovem o benefício da acupuntura em pacientes lombálgicos. D ependendo da dose utilizada. p. Antiinflam ató rios não-hormonais (AINHs). lesão axonal e das células de Schwann. A cirurgia também está indicada: na espondilolise. sej a por via parenteral ou epidural. C orticoesteróides. são os m edicam entos mais empregados./dez. REABI LlTAÇÃO A lo mbalgia m ecânica comum é sempre de tratam ento conservador. N a síndr om e da ca uda e qüina (alteração de esfíncter. na hérnia discal. da lo mbalgia aguda. O tratam ento cirúrgico da h érnia discai está indica do nos casos com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 sem anas). O s benzodiazepínicos não parecem úteis e não estão indicados na lombalgia m ecânica comum(44)(O). lombociatalgia e claudicação neurogênica devidas a canal estreito qu e não respo nderam ao pro tocolo de tratam ento conservador(5 1 )(B). Órteses e tração vertebral necessitam de comprovação através de estudos prospectivos. escorregam. do desenho do estudo e o uso de placebos(38) (O).ento vertebral progressivo no jovem (m esm o assintomático) . caso a caso. O cloridrato de tramado 1 é usado na dose de 100 m g a 400 m g diári os e tem os m esm os efeitos acima. em associação com outros analgésicos e antiinflam ató rios. n.50)(B). uma vez que a inibição do referido processo inflam atório é mais completa e eficaz do que com AINHs(38) (O).38) (O). N ão está indicada co m o m edid a ini cial n a lombalgia m ecâ nica aguda(54) (A) . nov. infiltração de po ntos dolo rosos. na lombociatalgia hiperálgica e. m esm o qu ando nã o asso ciadas à depressã o. e espo ndil olistese degenerativa. N ão atuam sobre as causas e sobre a histó ria natural das síndrom es dolorosas lombares(52. Os resultados dos estudos controlados e randomizados sobre a eficácia dos corticoesteróides na 1001balgia aguda m ecânica ou nas não-mecânicas. de m elhor qualidade e consistência m etodológica(56)(A). R elaxantes musculares com o carisoprodol. Complicações p o tenciais inclu em sonolência. assim como a sua interação com outros m edicamentos(39) (A) . com ou sem do r. potência sexual e paresia dos m embros inferiores) a cirurgia está indica da em caráter em ergencial. inftltração perifa cetária. an estésicos (42)(A) e opióides é uma opção no manej o da dor radicular aguda após falha com o tratam ento conservador. déficit de atenção e constipação intestinal(37) (A). Os efeitos adversos destes m edicamentos podem causar séri os problem as para o pa ciente. . Utilização prolongada não é recomendada. Se resistente e existindo um evidente substrato Rev Bra s Reumatol. A infiltração epidural com glicocorticóides(41)(O). 11 ou Ill). T odas as classes de antiinflam atórios po dem ser úteis no tratam ento da lombalgia. devendose considerar na sua escolha. traz benefícios adicionais no alívio da dor(43) (B). 44. podem ser feitas infiltrações nas discopatias (Modic tipo I. TRATAMENTO CIRÚRGICO clínico-patológico para essa evolu ção atlplCa.53) (O). na prática clínica. apenas para os pacientes que não m elhoram após 90 dias de adequado tratamento clínic o . nas lo mbalgias infecciosas (espondiodiscites) com evolu ção desfavorável(47) (B) (48) (A) . como também . 2004 O s m eios físicos de tratam ento (frio e calor nas diversas m odalid ades) são m eros coa dju va ntes no processo de reabilitação. 4 19-25. com dor lo mbar que não m elho ra com tratam ento clínico. a sua utilização pode oferecer vantagens adicionais. considerando qu e a compressão radicular pode se acompanhar de inflamação. v. O s antidepressivos tricíclicos são uma opção nas lo mbalgias crô ni cas. O uso. a tolerabilidade e segurança. porque os resultados das pesquisas não sã o controlados para os fa tores de confusão devido ao tam anh o da am ostra. sonolência. com espo ndilolistese. O s exercícios aeróbi cos e de fortalecimento da musculatura paravertebral são comprovadamente eficazes(55) (O) . na claudicação neurogênica intermitente incapacitante e progressiva e na radiculopatia unilateral que não responde ao tratamento conservado r(49. são conflitantes(40) (O). controlados e randomi zados. denervação face tária e artrose do segm ento vertebral(46) (O). tontura e constipação intestinal. têm efeitos analgésicos e antiinflam atórios(34. Em relação à estimulação elétrica transcutânea (T ens) existem co ntrovérsias sobre sua real eficácia. a curto prazo . nas o utras de m enor intensidade. disfunção urin ária e sexual). O s antidepressivos não são recom endados na lo mbalgia m ecânica aguda. na síndrom e da cauda eqüina (paresia de MMII . demonstrando eficácia superior ao placebo .Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociata lgias como principais efeitos adversos. a intervalos regulares. A indicação de cirurgia no canal lombar estreito é feita em caráter individual. No entanto. 6. Calcitonina é recom endada apenas nos casos de fratura osteopo ró tica rece nte com compon ente dolo roso e nas dores ósseas das m etástases e doença de Paget(45) (O). 4 23 . ciclo benzaprina são também uma opção no tratam ento . desde qu e usadas co m precaução em pacientes de risco como os idosos.

M agni G. 1999. et aI. Mu scle N erve 11:1099.up of metal industry emplo yees . Dolan P. C lini cai hi sto ry as a screening tes t for ankylosin g spondylitis. 3. In: W addeU G . N Engl J M ed 340:418-23. et a!. Vroomen PC.2000.18S.1 999 . W o rthin gto n J . Mu scle N erve 22:1 5 1-5. Po rta]. 1971 . Wi ese l SW et aI. JAMA 11 0: 1650-2. Katz JN . 15. Th e influence of smo kin g and obesity . 8.Brazil et aI. 1992. In t J C lin Pharmaco! Ther 32:204-9. 1980.25. 20. C lin Orthop 279:8-20. 8. Philadelphia: W . Low ba ck pain. Pai n 53:89-94. Ec km eyer J. riscos à saúde dos pacientes. 14. O besity. Spine 21 :1077 -8 1. 1938. N o norga ni c signs of significance in low back pain.. 1996. Nachemson AL. Br M ed] 3 10:929. Freeman BJ . neck-sho ulder pain. 1995. Eur Spin e J 5:2. Bregon CH. p.70. 29 .D olle R . And ersan GB . Arthritis Rh eum 38: 1236-41 . 1989. 1996. J enn er JR . Adams MA . M cCulloch ]A. Heli ovaara M . Preve nti on and manage ment of osteoporosis.204. p. 4 . v. N ewest kn owledge of low bac k pain. 1997 . 6. Hickey RF. R ev Bras R eumatol 32:157-62. n. M étodos de tratamento. 21. T aylor TK. Bigos SJ . sem comprovação científica . R ecife . ]AMA 237 :26 13-4. p. 424 tw in subj ects. 1984. D eSeze S. Diurnal changes in spinal mechani cs and th eir clini ca i significa nce. Fri es JF. et a!. History and ph ysical exa min atio n in pati ents with herniated lumbar di scs. Spine 25 :431 -7. Willb orn AJ . Estudos de meta-análise demostram evidências de que as "Escolas de Coluna" têm a curto prazo melhores resultados que as outras formas de tratamento. editor.1988 . 7.B. 1992. et a!. Nardin RA . 31. REFER Ê NCIAS 19. Cec in HA . et aI. The lumbar spin e. Adams MA .14. Neste aspecto. Chroni c low bac k pain: a co mparison of diflunisal with paracetamol. E cker A. podem representar perda de tempo e prejuízo financeiro . N ewest knowledge of low back pain . 1996. Lack of effec ti ve ness of bed rest for sciatica . Agency for Health Ca re Policy and R esea rch 95-0643./dez . N onorga ni c ph ysical signs in low back pain . Anais. 1992. nov. 3. 391. 34. et a!. quando não. et a!. Patel MR. 2. Sheo n RP . D eyo RA. 33. A educação e o esclarecimento dos pacientes são fundamentais para a sua reabilitação. Kummel E.9. J E merg M ed 16:49-5 6. Spengler DM. 1994. Bass JE. 1996. 17. Phillips WR. Amin o ff MJ. Lombalgies. 199 1. 199 1. 13. Spine 23:2096. D eyo RA . Lander PH. C lin Ortho p 75:195. T ension signs in lumbar disc pro lapse. 10. 1998 . 1998. Co nse nsus statement from th e sc ientifi c adviso ry board of th e osteoporosis soc iety of ca nada. Info rmatio n fro m a populati o n. Kumm el BM . C ros ke rr y P .blind multi center study. Keto ro lac ve rsus acetamin o ph en-codeine in the emergency de partment trea tment of acute low back pain . Feder G. sempre é bom lembrar do preceito de Loeb: "Não faça ao paciente aquilo que não gostaria que fizessem com você mesmo "(59)(0). J Bo ne J oint Surg Br 72: 266. Low bac k pain. 24. D algas M . 1977. AB C of rh eumatology. Effects of backwa rd bending o n lumbar interve rtebral di scs. Spine 5:11 7-25 . Makela M . A cri ticaI loo k. Existem ainda moderadas evidências que as "Escolas de Coluna" em lombalgias por problemas ocupa- cionais são mais efetivas que recursos placebo ou que deixar os pacientes em lista de espera(58)(A) . 2004 1. Spin e 21:1OS. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active fo r acllte low bac k pain . 1997. AAEE Minim o n ograph #32 . Hutto n W C . Soft tissue rh eumatic pain. et aI. Spine 16:608. A prospective stud y of work perce pti ons and psychosocial fa ctors affectin g th e report of back inju ry . discussion 438. 1997. 1994 . Br J Ge n Pract 47: 647-52. Greenspan FS. 5. 1996. Cecin HA.102. 2nd ed . 18. 9. et a!.. 13. 37. 1993. C ongresso B rasileiro de R eumatologia. 28. G udas TF. C lin O rth o p 279:8-20. Dia gnosti c va lu e o f hi story and ph ysica l exa minatio n . et aI. Trea tment: scientifi c ev idence. Parenteral dipyrone ve rsus diclofenac and placebo in patients w ith acute lumbago or sc iati c pain: randami zed observer. Spine 21 : 2826.22. 25. Pro pos ição de uma reserva anato mofun cio nal . no ca nal raquidian o. 15840 BI 0. Woltman WH. Edinburg: C hurchil Li vingstore 16: 263-74. Kyvik KO . 6. et a!. et aI. Lifestyle and low-back pain. Leboeuf-Y de C . 35. 1999. de Krom M C. Nach emson AL. Low back pain and lifestyle. Freytag S. 32. Barry M . and orh er musc uloskeleta l mo rbidity: a 10 yea rs follo w. 4 19. D ege nerati ve lumbar spinal stenosis. 12. Hsiang SM. 1982.32. M eteorological conditia ns and self-repo rt of low back pain. Spine 24: 779-83. 26. Boos N . 5. Basic and clinicai endo crinology. 11 . Babej . 36. M eralgia paraestés ica. 1996. Determinants of sciatica and low-back pain. Batti e M C. T he electro ph ysio logic exa min ation in patients with radi culopathi es . et aI. 16. In: Encycl M ed Chirur Pari s: Appareil Locco moteur. Stucki G . A prim ary ca re chall enge. Calin A. D o r lo mbar e trabalho pesado: aspectos epidemiológicos. 44 . Spine 16:1 -6. R eleva nce to ph ys ica l th erapy trea tments for low bac k pain. R ev Assoc Med Bras 43:295-3 10. 22 .based sa mple of29. 3rd ed. Scham SM . Deyo l'tA . Inn es G D . C lini cai effi cacy of imagin g modaliti es in th e diagnosis of low-back pain diso rders. Snook SH . W addell G . W addell G. Spine 14:501-6. W addell G. 424 . M ay S.1998. A criti cai look. WilminkJ T . Rev Bras Reumatol.114. C an M ed Assoc ] 155:924.32. Part 11. A manipulação somente deve ser realizada em casos específicos e por médicos capacitados para tal procedimento(57)(0). EM G and MRI in th e eva lu ati on ofradi culo pathy. McGorry R W. Acute low back problems in adults. Lewis M. Bruun NH. Sa und ers. 1970. Bigos S]. Co nn ecti cut: Aptl eto n and Lange.ed . Kn ekt P. R eni er J C . 1995. N Z M edJ 95:3 12-4. 30. Lei no P. D epressive and distress symptoms as predi cto rs of low backpain . 23. 27 . como fator interferente na fisiopatologia das lombalgias e lombociatalgias mecâ ni co-degenerati vas. 1996 . 1990.