RAQUITISMO NUTRICIONAL*

Hugo R. Mendoza **

El raquitismo por deficiencia de vitamina D es raro en los trpicos por la slntesis de la misma a nivel de la piel por la accin de los rayos ultravioletas del sol, sin embargo, algunos han sido comunicacasos ocasionales y subtropicazonas tropicales do de 1 . les Entre nosotros es posible observar de vez en cuando casosde las formas llamadas resistentesa la vitamina D o hipofosfatmico2, pero hasta ahora ningrln caso autntico de raquitismo por deficiencia de vitamina D ha sido reportado, por lo que la observacin de una nia con signosclfnicos, radiolgicos y bioqulrnicos de raquitismo que sorpresivamente respondi a dosis a las cualesusualme4rte no responden las llamadas forms resistentes nos h:r,o pensar en un posible caso de raquitismo nutricional y que presen-

tamos a continuacin con fines de comentarios y discusin. CASO CLINICO Ana, de 6 aos de edad,fue hospitaltzada por cierta dificultad en la marcha que fue notada desdeaproximadamenteuno y medio mes antes,conjuntamentecon sensacin dolorosa qn el lado derecho de la cadera y cadasocasionales. Producto de un embarazo complicado con toxemia y parto a trmino con atencin mca, pesando7 112 lbs. al nacer.Haba padecido de sarampin, tos ferina, infecqloqes de vps respiratoriassuperioresocaFionales,as como de diarreasespordicas. No haba sido vacunada y su besarrollo psicomotor habfa estado dentro de los lmites,,normales. Fadre de 38 aos, sano, con polidactilia bilateral; madre de 38 aos, saa.No cosanguinidad.Seis hermanos, dos hembras y cuatro varones,uno de los cuales fue hospitalizado conjuntamente que ella, por desnutricin con edemas. Al examen fsico encontramos una nia 'con desarrolloy nutricin pobre, piilida, con expresintriste e indiferente.Pbso 37 lbs. (menosdel 3er. percentil)y talla de 40 3/4 pulgs. (menos del 3er. percentil).Talla sentada23 pulgs.CC t9 1/2 pulgs.Cabeza

* Aprobado para publicacinpor el ConsejoEducativo del Hospitalde Nios de SantoDomingo , R. D. ** Profesorde Pediatra,Jefe de Serviciodel Hospital de Nios de SantoDomingo,R. D.

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H u g oR . M e n d o z a normocfala. ONGO norrnales.Pulmones claros.Cotazn con ritmo regular,no soplos. Abdomen blando, sin palparse rganos ni masas.Genitalesnormales.Extremidades inferiores con genu valgun.Marcha de anade. Sistemanervioso sin alteraciones. Piel prlida y amarillenta (FiS. 1). Exmenesde laboratorio. Hb. g Il2 gm. Ht. 3O%;GB6,400;segm. 6g, linf.42;inves_ tigacinde clulas falsiforrne negativo. VDRL no reactivo. Ex. de orina neg."Ex. de mate_ rias fecalespositivas-gm. para huevosde ascaris. Proteinas totales 6 con 3.7 sm. de albmina y 2.3 gn. e globulinas.irunru_

Fig. 1. Nia con raquitismo nutricionn| '----+ Ntese el genw valgo.

Fig. 2. Radiografa de muecas observan dose los cambios raquitoides en hs * metaftsisdel cubito y radto.

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RAOU I T I S M ON U T RI C I O N A L minasaGO 25 ; Gp 3 u; colesterolsrico 140 mg/100;urea 36 mg/100;glucemia,S0 m g / 1 0 0 ;N a 1 4 0 m E q , C l 1 0 6 m E q . , K , 4 mEq.; CO2 26 mEq. pH urinario 5 (determinacionesseriadas durante una semana). ca1ciurianeg.amino-cidos en orina600 mgi 100. Fosforemia 3.3 mg/100;calcemia 9 mg/l00l Fosfatazaalcalina 6 UB. Depuracinde la creatininaendogena corregida,para la S.C-. 90 ml. Depuracinde P corregida, 20 nrl.

Fig. 3. Radiografa de tns rodillas con cambios raqutcos evidentes.

los signos Fig. 4. Radiografo de la cadera.Obsrvense de raquitismo en lss metafisis.

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Hugo R. Mendoza Los estudios radiogrficosde cadera,rodillas y muecasmostraron signosde raqui.2,3 y 4). tismo(Figs Evolucin. La pacientefu puestaen una dieta normal sin suplementosvitamnicos mientras se realizaban estudios especiales, diagnsticos, con fines de investigarla natuque se raleza de su raquitismo, pensn-dose trataba de una de las formas de raquitismo a la vitaminaD. resistente

derpir.s ie itospitolizada Fig. 5. Radiografade las rodillas.dos sentattas con ligeroscambiosde nteioria.

Fig. 6. Radiografa de las rodillas dos meses despus con evidente mejoria.

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Fig. 7. Radiografa de las rodillas tres mesesdespuscon la casi completa curacin de las lesionesseas. Un mes despus de hospitalizadopersista un fsforo baJo(2.9 mg/100) que conjuntamente con la depuracinfosfrica alta sugera nuestraimpresin diagnsticainicial, sin embargo, una semana despusla cifra de fsforo era normal (a.8 mg/100). A los dos mesesde hospitalizadala fosforemia era de 5.5 mgl100 y los signosraquitoideshaban mejorado en forma considerable.Se administraron entonces tres dosis de 600,000 unidadescadauna de vitamina D, a intervalo de tres das.Un mes mstarde la depuracin fosfrica era normal (la ml) y la fosforemia era de 5.4 mgi 100 y las radiografas de rodillas mostraron la casi total cura de las lesiones raquticas. El Sulkowitch negativo al ingreso se hizo positivo al segundo mes de hospitalizado. Durante su hospitalizacin su pso aument de 37 lbs. a 41 lbs. Durante Xa fase de curacin la fosfataza alcalina se elev a 22 unidadesBodanskv.

COMENTARIOS l-os datos clnicos, radiogrficos y bioqumicos del caso presentado concluyen con la existencia de un raquitismo. La evolucin, que con la dieta

norrnal del hospital sin suplemento vitamnico determina una respuesta bioqumica al elevarseel fsforo sanguneo, as como seaal notarsecambios curativos que se completan con las tres dosis masivasde vitamina D, estabilizaYrdose la fosfatemia con una depuracin fosfrica normal sufieren que el problema raqutico de estania era de origen nutricional. Ahora bien, ante la tareza del problema entre nosotros cabran algunas interrogantes. Cul o culesfueron las causas determinantesdel raquitismo en estania? Un dficit de aportacin, de absorcin? conjuntamente con un defecto de sntesisa nivel de la piel? Creemos existendatos para descartarla segunda posibilidad ya que la curacin se inicia mediante la aportacin de una dieta ms o menos balanceaday se completa con la administracin de vitamina D por va oral sealando una buena absorcin. La posibilidad de un defecto de

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H u g oR . Mendoza sntesis debe ser consideradoya que es muy difcil admitir que nuestros nios campesinos no reciban rayos del sol suficientes, aunque cabta la posibilidad, si bien muy remota. Un defecto de sntesis, sin embargo, no ha sido reportado como causa de raquitismo, y por otra parte, si el aporte diettico hubiera sido suficiente, el defecto de sntesis, de existir, no se hubiera notado como 1o demuestra la misma evolucin del paciente.Estas mismas consideracionesllevan a sealar que el defecto fu mas bien a nivel de aportacin de nutrientes apoyado adems, por el ambiente socioeconmico pobre de donde Proviene el paciente demostrado por existir en el mismo tiempo de su hospitalizacin un hermano hospitalizado Por des nutricin proteico-calica, y ella misma mostraba evidencias de una mala nutricin prolongada al presentar un peso y una talla Por debajo de lo normal. -ttoia bien, el dficit nutricional D o de calcio, Ya que vitamina era de aPortacin de este la en un dficit elemento ltimo Puede ser causa de La raquitismo?. Posibilidad de que paciente, la ingestin de en nuestro es muy posialterada Ca haya estado la dieta considerando ble, sobretodo calcio en ricos pobre en alimentos de nuestros camPesinos,Y Por otra parte, si consideramos que la sintsis e vitamina D a nivel de la Piel era normal. La posibilidad de que tanto la ingestin de calcio como de vitamina D hayan estado alterada conjuntatotalmenmente no prededescartarse te. Otro considerando que debe tenerse en cuenta es aquel en relacin a los llamados raquitismos "insensibles" a la vitamina D que son aquellos que si bien no responden a las dosis normales de vitamina D, lo hace a dosis algomayores3,aunque no tan considerablement'ealtas como las utilizadas en los raquitismos resistentes a la vitamina D, y en nuestro caso, no hay dudas que la mejora se aceler al darle las dosis masivasde vitamina D, sin embargo, no debe dejar de notarse que ya la curacin se haba iniciado antes de administrar las dosis de vitamina D. Cabe sealarsepor su inters patognico los estudios de dePuracin fosfrica en este paciente, que de una depuracinalta al ingresose normaliza durante la curacin, lo cual sealaun efecto evidente de la vitamina D a nivel del tubuli renal, bien directamente o indirectamente al promover la absorcin del calcio que suprimira la accin de la parathormona que favorecera la fosfaturia4'S'6 sin embargo un aumento notorio de la calcemia, aunque si de la calciuria, no Pudo comprobarse en este caso.

RESUMEN Un caso de raquitismo nutricional (deficiencia de vitamina D) es presentado siendo este el primer caso posiblemente diagnosticado entre nosotros; se discuten los posibles factores etio-patognicos.

SUMMARY A case of nutritional rickets (vitamin D deficiency) is presented, being the first diagnosedcaseamong us. The possibles ethio-pathogenics causesare discussed.
BIBLIOGRAFIA 1) Griffel, B., and Winter, S.T. The prevalence

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of rickets at autopsy in a sub.tropicalclinate. J. Trop. Ped.4:13, 1958. Pediatrics. 30:875, 1.962.

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