RECONSTRUCCIN DE INCISIVOS FRACTURADOS CON RESINA NANOHBRIDA: REPORTE DE UN CASO

RECONSTRUCTION OF FRACTURED INCISORS WITH NANOHIBRID RESIN COMPOSITE CASE REPORT

Dra. Irene Valerio Residente de segundo ao, Maestra Profesional en Operatoria Esttica, UCR Dr. Luis Fernando Murillo Docente asociado. Coordinador Maestra Profesional en Operatoria Esttica, UCR
Fecha de ingreso: 14-01-2010 / Fecha de aceptacin: 03-03-2010

RESUMEN
Reconstruccin de 1.1, 2.1 y 2.2 fracturados a nivel del tercio medio coronal con tratamiento de endodoncia previo. El procedimiento se efectu utilizando una resina compuesta de tipo nano hbrida (Miris2, Coltene Whaledent) por medio de la tcnica de multicapa. Se resaltan las caractersticas de esta resina.

ABSTRACT
Reconstruction of 1.1, 2.1 and 2.2 middle third coronal fractured teeth and with previous endodontic treatments. A nanohybrid composite (Miris2, Coltene Whaledent) with the multi layer technique was used to restore them. The characteristics and the properties of this composite are highlight.

PALABRAS CLAVE: Fracturas coronales, tcnica

multicapa, resina nanohdrida, color.

KEY WORDS: Coronal fractures, multilayer technique,

nanohybrid composites, color.

INTRODUCCIN A nadie le cabe duda que los traumatismos dentales se pueden considerar como una de las causas ms urgentes de asistencia a la consulta dental por parte de la poblacin infantil (Lieger y cols 2009, Oliveira 2009). Las cadas son mencionadas como los factores etiolgicos ms comunes de los traumatismos alvelodentarios en ambas denticiones, al lado de la prctica de deportes, accidentes de trnsito y dems formas de violencia (Moura y cols 2008). Dentro de ellos, las fracturas que afectan al sector anterior son de las que ms ansiedad crea tanto en los nios como en los padres, por el compromiso esttico que representan. La frecuencia de fracturas de los incisivos permanentes en nios es reportada en un rango del 5% hasta 20% y la prdida de estructura dentaria en estas situaciones es probable que sea ms horizontal que vertical. (Schwartz 1999). Las fracturas no complicadas de las coronas son las lesiones prevalentes en ambas denticiones y los incisivos centrales superiores se presentan como los dientes ms comprometidos (Moura y cols. 2008). En estos casos, la solucin esttica del caso centra la atencin y debe ser por lo tanto un factor vital a Rev. Cient. Odontol., Vol.6 N1, Abril 2010.

considerar dentro de nuestro tratamiento (Moura y cols 2008, Nash 2007). Existen algunos protocolos propuestos por la International Association of Dental Traumatology, cuyo objetivo es orientar al clnico en los procedimientos que deben ser realizados ante los cuadros de traumatismos alvelo-dentarios en ambas denticiones. Estos documentos buscan establecer consensos y representan la corriente que presenta mejor evidencia cientfica, basadas en investigaciones y opiniones de profesionales clnicos (Moura y cols 2008). Devolver la forma anatmica respetando el tamao y la textura de la superficie, teniendo en cuenta las referencias dadas por los dientes vecinos, su alineacin tridimensional en el arco dentario, su posicin ubicando los mrgenes gingivales en altura correcta son slo algunas de las consideraciones a la hora de restaurar. Las caractersticas de las fracturas vienen dadas por la lesin las cuales sern restauradas segn la forma dada por la lesin, si presentan o no socavados, si tienen los ngulos redondeados y si sobre ellos se considera la preparacin de un bisel sobre la cara libre para mejorar la esttica y ampliar y mejorar el rea de adhesin. (Lanata E 2003, Nash 2007) Por lo anterior al restaurar este tipo de lesiones se debe tomar en cuenta los tejidos y las caras que abarcan para la seleccin adecuada del tipo de material y la tcnica de adhesin. De acuerdo con la exigencia esttica y mecnica se debe optar por resinas que logren una armona ptica adecuada (translucidez, fluorescencia y opalescencia propios de los tejidos naturales), es decir que logren una mimetizacin y un comportamiento mecnico aceptable (Lanata E 2003, Oliveira 2009). Las recientes resinas tipo hbridas Imagen curadas permiten que las restauraciones directas anteriores sean hechas con mejor prediccin del xito y de sus efectospticos. El mayor avance esttico est basado en el desarrollo de masas con diferentes opacidades y un mejor asocie con las propiedades pticas de la sustancia dental que est intacta (Magne P., 2008) DESCRIPCIN DEL CASO

Paciente masculino de 12 aos de edad, estudiante. Se present a la consulta de la clnica de la Maestra en Operatoria Esttica de la Universidad de Costa Rica con las piezas 1.1, 2.1 y 2.2 tras el uso de una patineta. Imagen 1.

Las fracturas eran a nivel de tercio medio coronal, incluan los ngulos mesiales y dista les de las piezas 1.1 y 2.1 Y slo el ngulo mesial de la pieza 2.2, todas las fracturas eran horizontales y con una prdida considerable de tejido dental. Las tres piezas presentaban tratamiento endodntico previo sellado con resina por palatino. Imagen 2

El examen radiogrfico corrobor los tratamientos endodnticos y la ausencia de cualquier otro tipo de patologa. Se tomaron modelos y se procedi a hacer el encerado diagnstico de las tres piezas involucradas. Imagen 3.

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Se escogi el color con la gua de resina Miris2([M2] Coltene Whaledent, Altstatten/Switzerland), los colores escogidos fueron: S4, S3, IR. Imagen 4 y 5. El color seleccionado fue confirmado con una pequea cantidad de resina colocada directamente o adyacente al diente e imagen polimerizada. En este caso se coloc segn la cantidad aproximada de estructura dentaria a ser reemplazada para asegurar una adecuada opacidad (Schwartz 1999). Imagen 6. Se comprob el correcto asentamiento de la matriz de silicona Express TMSTD (3M ESPE, MN, USA) que se confeccion a partir del encerado diagnstico. Imagen 7.

Se colocaron bandas de tefln en 12 y 23. Para adherir las resinas reforzadas a los tejidos se seleccion un sistema adhesivo de ltima generacin con una tcnica de grabado cido total (simultneo al esmalte y la dentina) de cido fosfrico al 35% (ETCHANT GEL S, Coltene Whaledent, Altstatten/Switzerland) en las superficies vestibulares y palatinas de las tres piezas involucradas por 15 seg (Nash 2007, Baratieri L.N 2002). Imagen 8 y 9.

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Seguidamente se aplic el sistema primer-adhesivo de mono envase (Adper Single Bond 2 3M ESPE, M, USA) por cuatro veces en superficies vestibulares y palatinas, se sopl despus de cada una, se corrobor el espacio interproximal con bandas Mylar entre cada pieza. Se Imagencur por separado cada superficie por 20 segs, para lograr de este modo la generacin de una capa hbrida o zona de hibridacin con la que se obtenga una unin o adhesin micromecnica de las resinas a las estructuras dentarias (Lanata E 2003, Baratieri L.N 2002). Con matriz de silicona se coloc la capa de resina palatina IR en pieza 12, se Imagencuro 30 segs por palatino, se aplicaron capas incrementales de S4 y S3, se Imagencur cada una por un mnimo de 40 segs (Schwatz 1999). Imagen 13 y14.

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Cuando se lleg a interproximal se coloc la banda Mylar y se aplic capa de resina IR, creando los ngulos lnea y el contorno de la corona. Se Imagencur por 40 segs (Baratieri L. 2002). Imagen 15.

On XT No 2381M, 3M ESPE) de 3 colores (Baratieri L.N 2002). Imagen 19.

Se coloc resina IR en esmalte y se di anatoma y textura con pincel (lengua de sapo) ( Baratieri L. 2002). Imagen 16.

El borde incisal se realiz tambin con resina IR. Igual se Imagencur por 40 segs. Todos los pasos anteriores se realizaron de la misma forma para las otras dos piezas fracturadas. Imagen 17 y 18. Seguidamente, se quit el aislamiento, se puli con discos secuencia les de plstico soflex (Sof-Lex Pop-

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Se aplic pasta de pulido (Polishing paste SDI Australia), se chequearon los contactos interproximales, y se pulieron las superficies palatinas (Baratieri L.N 2002, Oliveira 2009). Imagen 20.

En una cita posterior de control, se tomaron Imagengrafas para el anlisis. Se revis anatoma, color y textura. (Imagen 21). Se tomaron las Imagengrafas finales. Imagen 22 y 23.

Se orient nuevamente al paciente en cuanto a la necesidad de volver para darle mantenimiento al tratamiento y se cit para un control posterior a los 3 meses (Baratieri L. 2002). Imagen 24.

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DISCUSIN Las fracturas tipo IV de dientes anteriores pueden ser devastadoras en la vida de una persona. Una resina nanohdrida puede ser utilizada para restaurar dicha fractura tanto en funcin como en esttica. Los resultados estticos estn en la habilidad del operador (Nash 2007, Oliveira 2009). Algunos son ms artistas que otros, en mi caso es un arte que estudio para perfeccionar cada da. Existe una falta de estudios clnicos bien controlados, independientes y a largo plazo de las restauraciones de dientes anteriores fracturados con los adhesivos y resinas modernas. An as, considerar las restauraciones de resina compuesta o la adhesin del fragmento, es una manera muy conservadora y un procedimiento relativamente simple que sigue siendo popular entre las restauraciones de dientes anteriores fracturadas especialmente en nios y adolescentes (Oliveira 2009). Para este caso en particular se escogi la resina MIRIS 2 (Coltene Whaledent ) que es presentada como una evolucin del sistema Miris anterior. Esta es una resina Imagenpolimerizable, nano hbrida de alto relleno, radiopaca, cuyo sistema se basa en tres componentes: MIRIS Dentin los cuales son 8 tonalidades, con una alta saturacin de color; MIRIS Enamel con 5 tonalidades, ms baja opacidad que las tonalidades de la dentina y con 2 equilibradas translucideces y MIRIS Effect, con 4 tonalidades, alta opacidad para caractersticas individualizadas. Su composicin se basa en Metacrilatos, vidrio de bario silanizado, cido silcico amorfo hidrofobizado y segn ISO 4049: 2000 un dimetro de partculas de relleno de 0.6f.1m. Segn el fabricante se pueden aplicar en resinas directas e indirectas siendo el MIRIS Dentin especialmente indicado para la reconstruccin natural de la dentina, el MIRIS Enamel para el esmalte y los MIRIS Effect para caractersticas individualizadas. La toma de color base se realiza como de costumbre bajo una buena luz diurna usando la gua de colores MIRIS Shade Guide recordando que los colores concordarn con los de la gua tan solo 24 horas despus del endurecimiento. El uso de la gua especial de color requiere de conocimiento por parte del operador, una vez seleccionado el cuerpo de la dentina y el esmalte, el siguiente paso consiste en insertar el ncleo de la dentina en el caparazn de la gua del esmalte. Aplicar una gota de agua entre ambas partes es recomendado para una mejor simulacin. En estudios recientes sobre la integracin ptica de las restauraciones inciso proximales usando el concepto de multicapas con varios tipos de resinas evaluados bajo la escala de integracin ptica (OIS por sus siglas en ingls) bajo tres tipos diferentes de luz (directa, indirecta y fluorescente) se obtuvo con la resina Miris2 los valores de integracin ptica ms altos; concluyendo que los sistemas de un nico hue logran una mejor integracin ptica que aquellos sistemas multihue, (Magne P 2008). Mientras los dientes estn mojados e hidratados, el color de dentina debe ser seleccionado del tercio cervical del diente afectado o su adyacente, mientras que el color de esmalte se debe seleccionar del tercio incisal del dientes afectado o de su adyacente. (Oliviera 2009). Adems con el kit de la resina MIRIS 2 viene una tabla que permite una preseleccin de la dentina, del esmalte y de los materiales de los efectos especiales conforme a la situacin clnica, al tipo y a la edad del paciente que orientan al clnico y no son de gran ayuda. El aislamiento relativo en este caso fue debido a los posibles inconvenientes del uso de dique de goma en las restauraciones de dientes anteriores mltiples por el hecho de que el diente sufre de una gran deshidratacin, lo que lo vuelve ms blanco que los dientes no aislados y esta deshidratacin adems de dificultar las caracterizaciones de colores en la restauracin hace que quede posteriormente ms oscura que el diente y dificulta la visualizacin de la relacin del diente a ser restaurado con los dientes y tejidos gingivales adyacentes . Sin embargo, sea cual sea la tcnica de aislamiento que escoja (absoluto o relativo) lo importante es realizar un aislamiento adecuado que evite la contaminacin y facilite los procedimientos restauradores (Baratieri L. 2002). La matriz de silicona provee un excelente mtodo para la colocacin de resinas a la hora de restaurar Rev. Cient. Odontol., Vol.6 N1, Abril 2010.

Clases IV ya que ahorra tiempo y ofrece un total control del material. (Denehy G 2005, Magne P 2008, Oliveira 2009). El nmero de incrementos por restauracin vara de acuerdo con la amplitud de la fractura, el tipo de resina utilizada, la experiencia y preferencia del operador; mientras tanto en la mayora de las veces son necesarios tres incrementos de resina hdrida y uno de resina de micropartculas. (Baratieri L.N 2002). Finalmente, el objetivo del acabado y pulido es reconstruir la textura y el brillo de la superficie (sobre todo en los pacientes ms jvenes). Por lo que se recomienda el uso de fresas de fisura de grano medio (con anillo amarillo) (Diatech, Coltene, Whaledent) para reproducir la textura. Seguidamente las de fisura de grano fino y los discos en forma secuencial para nivelar y suavizar la textura. El brillo se logra con las puntas de silicona, el disco extra blando (color amarillo) y cepillos para pulir. CONCLUSIONES La resina Miris 2 y su sistema de seleccin de color es una opcin bastante confiable para restauraciones anteriores en las que la esttica sea primordial. Las resinas de nanopartcula al pulirlas presentan un brillo y textura excepcional. La tcnica de grabado cido y la aplicacin del sistema adhesivo le dan a este tipo de restauraciones una alternativa conservadora con proteccin al tejido remanente. ACLARACIN La autora no tiene intereses financieros en las compaas de los materiales presentados en este artculo BIBLIOGRAFA 1. De libro: Baratieri L.N y cols. Odontologa Restauradora: Fundamentos y posibilidades, Livraria Samos Editora, 2da impresin, 2002 cap 9 450-468

2. De revista: Denehy G. Masters of Estheric Demisrry. Simplifying the Class IV lingual matrix . Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. Vol 17, n 5,312-319,2005 3. De libro: Lanata E, Tamini L, Lombardo N. Operatoria Dental/ Esttica y Adhesin. Cap Restauraciones de clase 4 de Black o 2.4 de Mount. 2003. pp 127-135 4. De revista: Lieger y cols. Demal Injuries in Association with Facial Fractures. J Oral Maxillofac surg 67: 1680-1684,2009 5. De revista: Magne P. So WS. Optical integration of inciso proximal restorations using the natural layering concep. Qunitessence Int, Vol 39, no 9", Sept 2008

6. De revista: Moura y cols. Injrias Traumticas em Criancas, Pesq Bras Odomoped Clin Integr, joo Pessoa, 8 (3): 341- 345, set7 dez.2008 7. De revista: Nash R. 1he Class IV Fracture Function and Esthetics. Comtemporary Esthetics, March 2007 8. De revista: Oliveira G.M, Ritter AV. Composite Resin Restorations of Permanent Incisors with Crown Fractures. Pediatric Dentistry, V 31, No 2, Mar-apr 2009, pp104-I08 9. De libro: Schwartz R y cols. Fundamenrals of Operative Dentistry A contemporary Approach. Quintessence Publishing Co, nc. 1999 10. De material electrnico: www.coltene.com/de/products/ll/detailsI269/Miris"2. html (2008)

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