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Sndrome de Abstinncia Alcolica

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Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

ltima reviso: 25/03/2013 Estabelecido em: 23/11/2007

Responsveis / Unidade Helian Nunes de Oliveira Psiquiatra | IRS Vanuza Fortes Ribeiro Psiquiatra | CCPC

Colaboradores Adriana Carvalho Valadares Vargas Farmacutica | IRS Alexandre de Aguiar Ferreira Psiquiatra | IRS Ana Carolina Sarkis Salgado Residente em Psiquiatra | IRS Marco Tlio Paolinelli Pellegrini Psiquiatra | IRS Roberta Aparecida Gonalves Infectologista | IRS Srgio Passos Ribeiro Campos Psiquiatra | IRS

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br e intranet

INTRODUO / RACIONAL
Segundo a Organizao Mundial de Sade 2,5 milhes de pessoas morrem anualmente por problemas relacionados ao uso de lcool que causa de cerca de sessenta tipos de doenas. O lcool figura entre as quatro doenas mais incapacitantes. Na faixa etria dos 15 aos 29 anos a taxa de mortes relacionadas ao lcool pode atingir 9%. A ltima pesquisa por domiclio, 2005 demonstrou que o Brasil apresenta 12,3% de dependentes ao lcool e pesquisas do Ministrio da Sade relatam aumento do consumo de lcool entre as mulheres nos ltimos anos: 2006 8,1%, 2007 9,3% e 2008 10,5%. No mesmo ano 29% dos homens relataram consumo de lcool. Em torno de 60% dos acidentados no transito apresentam ndices de alcoolemia superiores aos permitidos pelo Cdigo Brasileiro de Trnsito. Esses dados justificam que a investigao sobre o uso de lcool seja realizada em todos os atendimentos. A Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA vide texto subsidirio) um estigma da Sndrome de Dependncia Alcolica (SDA) (Bertolote, 1997), sendo um indicador da existncia de dependncia, sinalizando consumo crnico e abusivo. desencadeada quando o indivduo diminui ou cessa a ingesto abruptamente (Scivoletto & Andrade, 1997). Os sinais e sintomas mais comuns da SAA so: Agitao, ansiedade, alteraes de humor (irritabilidade, disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertenso arterial, entre outros. Ocorrem complicaes como: Alucinaes, Delirium Tremens (DT) e convulses. O manejo da SAA frequentemente o primeiro passo no tratamento da dependncia do lcool e representa um momento privilegiado para motivar o paciente a permanecer em seguimento. Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil (muitas delas sem evidncias cientficas), contrastando com o slido conhecimento internacional sobre o que fazer e o que no fazer na SAA, a Associao Brasileira de Psiquiatria dentro do Projeto Diretrizes desenvolvido em cooperao com a Associao Mdica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina organizou a Diretriz sobre Abuso e Dependncia do lcool, 2002. com base nessa Diretriz e em evidncias cientficas relevantes sobre o assunto que organizamos este protocolo.

OBJETIVOS
Orientar o profissional de sade no diagnstico, avaliao e tratamento da SAA e tambm das complicaes clnicas e psiquitricas associadas, contextualizando as necessidades da clientela dos hospitais da rede FHEMIG e o encaminhamento para acompanhamento da Dependncia Qumica.

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SIGLAS
ABP: Associao Brasileira de Psiquiatria BDZ: Benzodiazepnicos CIWA-AR: Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-revisto DT: Delirium Tremens SAA: Sndrome de Abstinncia Alcolica CAGE: Cut down, Annoyed by criticism, Guilty e Eye-opener

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO


Mdico; Equipe de enfermagem; Psiclogo; Assistente Social; Leitos de observao; Leitos de internao clnica e leitos de CTI; Equipamento e material para soroterapia; Psicofrmacos, tiamina e outros sintomticos conforme descritos no protocolo; Apoio de laboratrio de anlises clnicas.

ATIVIDADES ESSENCIAIS
As etapas bsicas para a abordagem do paciente na SAA so: 1. Histria completa do uso de lcool (aplicar CAGE); 2. Histria clnica e psiquitrica; 3. Diagnstico da SAA e suas complicaes clnicas e psiquitricas; 4. Avaliao do paciente; 5. Exame fsico e psiquitrico (Escala de CIWA-AR) e encaminhamentos; 6. Tratamento da SAA e das complicaes clnicas e psiquitricas; 7. Exames laboratoriais; 8. Encaminhamento para tratamento da dependncia ao lcool. Diagnstico 1) Suspeitar da SAA em diversas situaes clnicas e especialidades e aplicar o CAGE.

Quadro I
O consumo de lcool considerado de risco a partir de duas 0 - No respostas afirmativas 1. Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? 2. As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? 3. O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo) pela maneira como costuma beber? 4. O (A) Sr. (a) costuma beber pela manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca? 0 0 0 0 1 - Sim 1 1 1 1

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1.1 Critrios diagnsticos para a sndrome de abstinncia ao lcool (SAA) OMS Estado de abstinncia: A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso de lcool, aps uso repetido, usualmente prolongado e/ou em altas doses; B. Trs dos sinais devem estar presentes: (1) Tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas; (2) Sudorese; (3) Nusea, nsia de vmitos ou vmitos; (4) Taquicardia ou hipertenso; (5) Agitao psicomotora; (6) Cefalia; (7) Insnia; (8) Mal-estar ou fraqueza; (9) Alucinaes visuais, tteis ou auditivas transitrias; (10) Convulses tipo grande mal. Delrium Tremens a mais severa forma da SAA, uma emergncia mdica. AApresenta: . Confuso mental e desorientao; Agitao extrema s vezes requerendo conteno (Vide Protocolo Clnico de Conteno); Tremores grosseiros, instabilidade autossmica (flutuaes de pulso, PA), distrbios hidreletrolticos e hipertermia, ideao paranide, distraibilidade, alucinaes visuais (zoopsias) intensas e sensoriais podendo ou no apresentar convulses. 2) Lembrar das diversas co-morbidades e doenas causadas pelo uso crnica lcool; 3) Avaliar a interrelao entre elas e o consumo de lcool; 4) Avaliar a superposio de eventos de libao alcolica, doenas agudas, estados de desnutrio associados ao lcool, agudizao de doenas crnicas, sndrome de abstinncia por outras drogas e diagnsticos diferenciais: Nos ambulatrios de atendimento primrio quadros de ansiedade, insnia, hiperventilao, sudorese, tremor, taquicardia, hipertenso arterial, nuseas, refluxo gastro-esofgico, diarrias, gastrites entre outros sugerem avaliao adequada do uso de lcool( CAGE Quadro I); Nas enfermarias, pacientes em observao por vrias doenas, pneumonias, gastrites, pancreatite aguda, ps-cirrgicos, especialmente AIDS onde o ndice de dependentes qumicos muito elevado preciso avaliar o consumo de lcool (CAGE-Quadro I) Emergncias Mdicas: importante lembrar que o alcoolismo premanece associado a acidentes de trfego, de trabalho e domsticos e nos diversos episdios violentos e suas vtimas podem desenvolver SAA durante o acompanhamento

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Clnica Mdica: Crise hipertensiva, taquiarritimias, fibrilao atrial paroxstica, vmitos, dor abdominal e cefalia; Neurologia: Convulses aps perodo de libao, crise isolada, sem complicaes; Convulses durante evoluo da sndrome de abstinncia, complicada com disautonomia, distrbios hidreletrolticos, hipertenso grave, rabdomilise; Psiquiatria: Ansiedade, crises de pnico, alucinose, alucinaes, parania, delrios e agitao psicomotora; Ortopedia: Fraturas por quedas durante intoxicao aguda, com evoluo subsequente, quedas por convulso, j durante sndrome de abstinncia alcolica em desenvolvimento; Cirurgia buco-maxilo-facial: Fraturas de face; Cirurgia Geral: Quedas, contuses, leses cortantes, queda-da-prpria-altura (convulses so causa frequente); Toxicologia: A SAA inicia nas primeiras 24 horas de interrupo/diminuio da ingesto de lcool em 90% dos pacientes; Em geral apresenta sintomas leves a moderados(Anexo II e Anexo III) ; A aplicao da escala de CIWA-Ar orienta sobre o manejo adequado do paciente que deve ser realizada a cada hora at ndices de menor gravidade quando podemos espaar as avaliaes; Cerca de 5% dos pacientes evoluem para SAA grave nas 48 horas seguintes e destes 3% podem evoluir para Delrium Tremens aps 72 horas ou apresentar convulses (cerca de 10 a 15% das SAA); Escores iguais ou superiores a 20 devero ser encaminhados s Unidades Clnicas (Fluxograma). As internaes so necessrias devido confuso mental, a presena frequente de complicaes clnicas e a necessidade de monitoramento de exames laboratoriais de controle.

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Figura 1. Gravidade e Durao dos Sinais e Sintomas da SAA

Fonte: Freeland et al., 1993; Projeto Diretrizes-ABP-Abuso e dependncia de lcool, 2002.

Objetivos do tratamento 1. Aliviar os sintomas existentes; 2. Previnir o agravamento do quadro com convulses e delirium; 3. Vincular o paciente ao tratamento da dependncia propriamente dito; 4. Previnir a ocorrncia de sndromes mais graves no futuro.

Tratamento no Farmacolgico

Atitude receptiva, sem julgamento moral, acolhedora; Tranquilizao do paciente ,evitar gestos ameaadores e oferecer segurana: Oferecer local seguro, cadeira, maca com proteo lateral, maca com cabeceira elevada ou mesmo o cho, para evitar quedas; Manuteno de ambiente iluminado, evitar rudos; Estimular a hidratao oral; Monitorar pulso, presso arterial, nvel de conscincia e hidratao; Fornecer acesso a data, hora, e informaes mdicas e de enfermagem; Suporte do servio social e psicologia, sensibilizao dos familiares e orientaes sobre a doena, os riscos de agravamento e encaminhamento para servios de Tratamento de Dependentes Qumicos. Quadros clnicos leves (>8 escala CIWA-AR) a moderados (<20 escala CIWA-AR) podem ser tratados ambulatorialmente (recomendao A).

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Tratamento Farmacolgico
O que no se deve fazer: Oferecer lcool. Alm de no ser opo teraputica ainda pode levar o paciente e familiares a crer que lcool remdio; Hidratar indiscriminadamente, ateno aos pacientes cardiopatas que podem descompensar; Aplicar difenilhidantona e clorpromazina; Utilizar diazepam endovenoso sem suporte ventilatrio; Aplicar glicose sem a utilizao prvia de Tiamina. ESTRATGIAS PARA USO DE BENZODIAZEPNICOS NA SAA (A) Benzodiazepnicos de longa ao so os preferidos (Mayo-Smith 1997) Benzodiazepnicos: A prescrio baseada em sintomas diminui as doses necessrias e a durao do perodo de hospitalizao. Avaliar inicialmente de hora/ hora (aplicar escala CIWA-Ar). Havendo melhora do quadro, at de 8/8h. O objetivo minimizar o desconforto do paciente,portanto, a sedao leve em que possvel despertar o paciente. Pontuao maior que 8 ou 10; Diazepam: 10 a 20 mg VO de 1/1 hora; Clordiazepxido 50 100 mg VO de 1/1 hora; Hepatopatias graves; Lorazepam 2-4 mg VO de 1/1 hora. Reduzir os benzodiazepnicos gradualmente de acordo com quadro clnico, pois sua manuteno acarreta riscos. Perigo de tolerncia cruzada com lcool; Risco de desenvolvimento de dependncia e/ou uso abusivo alternado com o lcool; Agravamento dos transtornos ansiosos durante o acompanhamento ambulatorial.

Na presena de convulses o uso de anticonvulsivantes no demonstrou benefcios superiores ao uso de Benzodiazepnicos e, portanto, no h indicao de seu uso. (NSW, 2008). Tiamina (A) Jamais administrar glicose sem uso prvio de Tiamina devido ao elevado risco de desenvolvimento de Encefalopatia de Wernicke. No h evidncias cientficas suficientemente fortes sobre as doses adequadas de Tiamina ou de polivitamnicos nos quadros de SAA e mesmo de Encefalopatia de Wernicke. Em pacientes desnutridos, adolescentes, hepatopatas, idosos e alcolatras crnicos a Tiamina deve ser mantidas mesmo aps alta. Doses de 200 mg IM ou EV por at 3 dias ou 300 mg VO conforme avaliao clnica.

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Nos casos graves que requerem internao a Tiamina 200 mg ao dia deve ser mantida injetvel nos trs primeiros dias e pode ser administrada oralmente assim que possvel( ausncia de vmitos) na mesma dose. A manuteno do uso de Tiamina aps a alta depender da avaliao clnica do paciente. Doses superiores sero utilizadas caso haja evoluo de Encefalopatia de Wernicke. Em presena de quadros severos, com escores acima de 20 na Escala CIWA-Ar ou presena de convulses est indicada internao em Unidades Clnicas, monitoramento e controle dos distrbios hidreletrolticos, funo heptica e renal . Medicao sintomtica e de suporte para as complicaes clnicas conforme quadro clnico apresentado. Uso de Haloperidol 5mg oral em presena de alucinaes. Uso de Clonidina em caso de hipertenso. Doses de 200 mg de tiamina via IM ao iniciar a infuso de glicose

Delrium Tremens (DT) um evento infrenquente com risco de bito que indica internao em unidade clnica. A frequncia de DT aumenta com a repetio de episdios de SAA. Trata-se de quadro grave em algumas ocasies necessitando at de cuidados intensivos. Exige diagnstico diferencial com as seguintes condies: hematoma subdural, TCE, Encefalopatia de Wernicke, encefalopatia heptica, hipxia, sepse, distrbios metablicos, intoxicaes associadas por outras drogas . Durao em geral de 2-3 dias, porm, pode se prolongar por semanas. Desordens psicticas graves podem mimetizar este quadro. necessria ateno especial ao momento social em que vivemos onde a possibilidade de dependncia cruzada com outras drogas particularmente com o crack vem se tornando cada vez mais frequente e exige cuidados adicionais. Quadros psiquitricos podem frequentemente associar-se, entretanto, necessrio a recuperao completa da SAA a fim de abordar a patologia psiquitrica. Portanto, preconiza-se o encaminhamento para atendimento ambulatorial que reavalie o paciente aps 2 semanas. (NSW Guideline- Drug and alcoholwithdrawal clinical practices guidelines-2008).

ITENS DE CONTROLE
1. Nmero total de pacientes com SAA com aplicao da escala CIWA / Nmero total de pacientes com SAA; 2. Nmero total de pacientes que usaram Tiamina 200mg IM por trs dias.

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REFERNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de Hipertenso/Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1): 151. 2. MINAS GERAIS. Linha Guia da Hipertenso Arterial, Belo Horizonte, Minas Gerais. Secretaria de Estado de Sade. Ateno a sade do adulto: hipertenso e diabetes. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 198 p. Disponvel em www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhasguias/LinhaGuia.pdf. 3. Brasil. Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica/Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.58p. (Cadernos de Ateno Bsica; 15) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em www.saude.gov.br/bvs. 4. Brasil. Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica/Hipertenso Arterial e Diabetes para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. (Cadernos de Ateno Bsica; 7) (Srie A-Normas e Manuais Tcnicos) www.saude.gov.br/bvs. 5. Brasil. Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicaPreveno Clnica de Doena cardiovascular cerebrovascular e Doena Renal Crnica para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 56p. (Caderno de Ateno Bsica; 14) (Srie A-Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em www.saude.gov.br/bvs. 6. Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica, Secretaria Municipal de Sade de Campinas, So Paulo, 2000. Disponvel em www.campinas.sp.gov.br/saude/.../protocolos/ protocolo_hipertensao/protocolo_hipertensao.ht...-9k.

Bibliografia Adicional Recomendada 1. http://www.who.int/gho/alcohol/en/index.html. 2. II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do Brasil- IBGE. 3. http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/area/9/servicos.html. 4. Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas-Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de MedicinaCEBRID.

5. Castro, L. A.; Baltieri, D. A.Intervenes farmacolgicas no tratamento da dependncia do lcool.SNC em foco.8132006. 6. Zaleski M, Laranjeira RR, Marques AC, Ratto L, Romano M, Alves HN, SoaresMB, Abelardino V, Kessler F, Brasiliano S, Nicastri S, Hochgraf PB, GigliottiAde P, Lemos T; Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs.[Guidelines of the Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs(ABEAD) for diagnoses and treatment of psychiatric comorbidity with alcohol and other drugs dependence]. Rev Bras Psiquiatr. 2006 Jun;28(2):142-8. Epub2006 Jun 26. Portuguese. 7. Laranjeira R, Duailibi SM, Pinsky I. [Alcohol and violence: psychiatry andpublic health] Rev Bras Psiquiatr. 2005 Sep; 27 (3): 176-7. Epub 2005 Oct 4. Portuguese.

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8. Laranjeira R, Romano M. [Brazilian consensus on public policies on alcohol]RevBras Psiquiatr. 2004 May; 26 Suppl 1:S68-77. Epub 2005 Jan Portuguese. 9. Pinsky I, Laranjeira R. Alcohol in Brazil: recent public health aspects. Addiction. 2004 Apr; 99 (4): 524. No abstract available. Erratum in: Addiction. 2005 Feb; 100 (2): 264. 10. Bayard, Max; Mcintyre, Jonah; Hill, Keith R. and Woodside JR, Jack.Alcohol Withdrawal Syndrome. Journal of the American of Family Physicians, 2004; 69: 1443-50 http://www.aafp.org/afp/20040315/1443.html. 11. Bjorkqvist Se, Isohanni M, Makela R, Malinen L. Ambulant treatmentof alcohol withdrawal symptoms with carbamazepine: a formal multicentredouble-blind comparison with placebo. Acta Psychiatr Scand 1976; 53: 333-42. 12. Hoes M. J. A. J. M. B-vitamins and magnesium in delirium tremens and alcoholism.In: Clin Psychiatry, 40(11): 476-9 3-2, Nov. 1979. 13. Holbrook Am, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysisof benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal. CMAJ 1999; 160: 649-55. 14. Koste TR, OConnor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. p. 252. Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.Engl J Med 2003; 348: 1786-95. 15. Rey E, Treluyer JM, Pons G. Pharmacokinetic optimization of benzodiazepine therapy for acute seizures: focus on delivery routes. Clin Pharmacokinet. 1999; 36: 409-24. 16. Sullivan JT, Swift RM, Lewis DC- Brown University Department of Medicine, Roger Willians General Hospital, Providence Rhode Island: Benzodiazepines requirements during alcohol withdrawal sybdrome: clinical implications of using a stardadied withhdrawal scale. J Cli Psychopharmacol, 1991: 11(5): 291. 17. NSW Drug and Alcohol Withdrawal Clinical Practice Guidelines Mental Health and Drug & Alcohol Office, NSW Department of Health, 2008. 18. Marques ACPR, Ribeiro M.Grupo Assessor: Laranjeira R. - coordenador. Alves, Arajo MR, Baltieri DA, Bernardo WM, Castro LAGP, Karniol IG, Kerr-Corra F, Nicastri S, Nobre MRC, Oliveira RA,Romano M, Seibel SD, Silva CJ.Abuso e Dependncia do lcool-Projeto DiretrizesAssociao Brasileira de Psiquiatria, 21 de agosto de 2002. 19. Day E., Bentham P, Callaghan R, et al. Thiamine for Wernicke-Korsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse.Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.

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ANEXO I
Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA Ar)

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ANEXO II
Conjunto de Sintomas e Sinais da SAA nvel I

Nvel I Leve/Moderada Leve agitao psicomotora; Tremores finos de extremidades; Sudorese facial discreta; Relata episdios de cefelia; Nusea sem vmitos; Sensibilidade visual; Sem alterao da sensibilidade ttil e auditiva. O contato com o profissional de sade est preservado; Encontra-se orientado no tempo e espao; O juzo crtico da realidade est mantido; Apresenta uma ansiedade leve; No relata qualquer episdio de violncia dirigido a si ou a outrem. Refere-se estar morando com familiares ou amigos, com os quais se relaciona regular ou moderadamente; atividade produtiva moderada, mesmo que atualmente esteja desempregado; a rede social ativa.

Ambulatrio

Regular

Domiciliar

COMORBIDADES

SOCIAL
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PSICO

BIO

Sem complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.

Fonte: Projeto Diretrizes-ABP-Abuso e dependncia de lcool

ANEXO III
Conjunto de Sintomas e Sinais da SAA nvel II
Nvel I Grave Agitao psicomotora intensa; tremores generalizados; sudorese profunda com: cefalia, nuseas com vmitos, hipersensibilidade visual; quadro epilepformes recentes ou descritos a partir da histria pregressa. O contato com o profissional de sade est alterado; encontra-se desorientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade est comprometido; apresenta uma ansiedade intensa com episdio de violncia contra si ou outrem; apresenta-se delirante com pensamento descontnuo, rpido e de contedo desagradvel; observam-se alucinaes tteis e/ou auditivas. Refere-se estar morando s ou com familiares ou amigos, mas esse relacionamento est ruim; tem estado desempregado ou impossibilitado de exercer atividade produtiva; a rede social inexistente ou apenas se restringe ao ritual de uso da substncia. Com complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.

Hospital

Integral

COMORBIDADES

SOCIAL

Dia

PSICO

BIO

Fonte: Projeto Diretrizes-ABP-Abuso e dependncia de lcool

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ANEXO IV
Fluxograma para o Atendimento da Sndrome de Abstinncia ao lcool

*Projeto Diretrizes - Associao Brasileira de Psiquiatria - Uso e Dependncia do lcool www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/002.pdf

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Governador do Estado de Minas Gerais Antnio Augusto Junho Anastasia Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais Antnio Jorge de Souza Marques Presidente da FHEMIG Antnio Carlos de Barros Martins Chefe de Gabinete Fernando Eduardo Guimares de Carvalho Procurador Jlio Csar Pinto Auditor Seccional Alexandre Gorgulho Cunningham Assessora de Comunicao Social Christina Guimares Marndola Diretor de Planejamento, Gesto e Finanas Cludio Rodrigues Damasceno de Andrade Diretor Assistencial Henrique Timo Luz Diretora de Gesto de Pessoas Flvia de Queiroz Lima Diretora de Desenvolvimento Estratgico Hilda Maria Silveira Mesquita Zschaber Coordenador da Comisso Central de Protocolos Clnicos da FHEMIG Guilherme Freire Garcia

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